Page 1

весна 2013 № 1 [26] М О О « Гл а у к о м н о е о б щ е с т в о »

ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛО-

ISSN 2227-8281

Ru

РФ

№2 [26] весна 2013

ИНФО

23+

Фейсбук http://www.facebook.com/ GlaucomaNews Твиттер http://twitter.com/EyeNews_ru

В ЭТОМ НОМЕРЕ

Пульс Ассоциации офтальмологов Новые печатные публикации РГО: диагностика и динамическое наблюдение за пациентами с глаукомой Новости и бизнес-новости Книжные новинки Использование комбинированной медикаментозной терапии у пациентов с неоваскулярной глаукомой Зимние голосования АйНьюс Эволюция знаний о глаукоме Коррекция функционального состояния сетчатки при начальной и промежуточных стадиях возрастной макулярной дегенерации Американская академия офтальмологии: из года в год Эксперимент Исследование угла передней камеры с использованием гониоскопии и оптической когерентной томографии Комментарий редактора: дисциплина и организация профессиональных мероприятий Результаты исследования группы «Научный авангард» - все о синустрабекулэктомии (абстракт) История кафедры глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета (окончание) Юбилеи

П р и л оже н и е Стр. 21-24

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце...

Тема номера: Инвалидность вследствие глаукомы Пароль? Первая пятница декабря! «…это не конец. И это даже не начало конца. Но возможно, это конец начала». У. Черчилль Каждый раз, садясь за написание отчета о прошедшем мероприятии (конгрессе, форуме, семинаре и др.), я думаю: как сделать так, чтобы информация, которую я в очередной раз осмысливаю, стала понятной и нашим читателям. На этот раз все оказалось значительно проще. На выручку пришли коллеги из группы молодых ученых «Научный авангард», которые, каждый по-своему, передали атмосферу, царившую во

время проведения ежегодного заседания Российского глаукомного общества (РГО). Каждый российский офтальмолог знает, что в первую пятницу декабря вот уже десятый год подряд проходит конгресс «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб Россия». Конгресс можно сравнить с бурно развивающимся организмом. Ежегодный форум, который проводится под эгидой РГО, Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов, МУНКЦ им. П.В. Мандрыка и РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Пульс Ассоциации Гранты Российского глаукомного общества вручены! Уважаемые коллеги! С удовлетворением сообщаем, что гранты РГО за 2012 год вручены 15 марта 2013 года во время проведения XII Всероссийской школы офтальмолога. Компетентная комиссия, рассмотрев на своем очередном заседании представленные работы, постановила вручить ценные подарки и дипломы следующим номинантам: В категории «Общеэпидемиологические и фундаментальные исследования при глаукоме» – группе «Научный авангард»: 1Авдеев Р.В., 2Александров А.С., 3 Басинский  А.С., 4Блюм  Е.А., 5Брежнев  А.Ю., 6 Волков  Е.Н., 7Гапонько  О.В, 2Городничий  В.В., 8Дорофеев  Д.А., 9Завадский  П.Ч., 10 Зверева  О.Г., 11Каримов  У.Р., 12Кулик  А.В., 2,13 Куроедов  А.В., 14Ланин  С.Н., 15Ловпаче  Дж.Н., 16Лоскутов  И.А., 16Молчанова  Е.В., 2,13 Огородникова  В.Ю., 17Онуфрийчук  О.Н., 18 Петров  С.Ю., 19Рожко  Ю.И., 20Сиденко  Т.А., 21 Тажибаев Т.Дж., 22Шепелева А.В., из: 1МБУЗ ГО ГКБ №  17, Воронеж; 2ФКГУ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ, Москва; 3ООО Офтальмологический центр проф. Басинского  С.Н., Орел; 4КДП Областной офтальмологической больницы, Шымкент, Казахстан; 5ГОУ ВПО КГМУ, Курск; 6ГОБУЗ ОКБ им. П.А. Баяндина, Мурманск; 7ГОБУЗ ККБ № 2, Владивосток; 8 ГБУЗ ОКБ № 3, Челябинск; 9УО ГГМУ, Гродно, Беларусь; 10ГАУЗ РКОБ МЗРТ, Казань; 11Сырдарьинская областная офтальмологическая больница, Гулистан, Узбекистан; 12ОАО Меg на стр. 2

g на стр. 5 Самые «полезные» конференции 2013 года. Смотри стр. 23

Дореволюционные медицинские съезды Смотри стр. 31 и 32

Все конкурсы «АйНьюс» Смотри стр. 40

Офтальмологическая карта России Смотри стр.25 и 26

1


весна 2013 № 2 [26]

ЮБИЛЕИ

ЮБИЛЕИ

НОВОСТИ

НОВОСТИ Окончание, начало на стр. 1

Поздравляем нашего коллегу – шеф-редактора бюллетеня «Новости глаукомы», замечательного доктора, интеллигентного и порядочного человека д.м.н. Игоря Анатольевича Лоскутова с юбилеем! Благодарим за возможность сотрудничества и общения, как в рамках этого проекта, так и лично! Желаем успехов в работе и личной жизни. Коллектив «Новостей глаукомы», коллеги, друзья, декабрь 2012

дицина, Москва; 13ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва; 14КГБУЗ ККОКБ им. П.Г. Макарова, Красноярск; 15 ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва; 16НУЗ ДКБ им. Н.А. Семашко, Москва; 17МБ ЛПУ ГБ, Когалым; 18ФГБУ НИИ ГБ РАМН, Москва; 19ГУ РНПЦ РМ и ЭЧ, УО ГомГМУ, Гомель, Беларусь; 20МБУЗ ГКП № 5, Пермь; Национальный госпиталь МЗ Кыргызской Республики, Бишкек, Кыргызстан; ММАУ ГП № 12, Тюмень – за мультицентровое исследование «Клинико-эпидемиологическое исследование факторов риска развития и прогрессирования глаукомы». В категории «Диагностика глаукомы» – С.В. Балалину и В.П. Фокину (Волгоградский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, г. Волгоград) за работу «Современные представления о понятии «давление цели»» В категории «Лечение глаукомы» – М.М. Бикбову, А.Э. Бабушкину, О.И. Оренбуркиной (ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ», Уфа) за работу «Ингибиторы ангиогенеза в хирургическом лечении неоваскулярной глаукомы». Подробности о новом гранте 2013 года ищите в следующем номере «Новостей глаукомы» и на сайте www.GlaucomaNews.ru Оперативные научные новости http://journals.lww.com/glaucomajournal/pages/default.aspx

2


весна 2013 № 2 [26]

ТЕМА НОМЕРА

ТЕМА НОМЕРА

Статистические данные об инвалидности вследствие глаукомы Показатель инвалидности относится к основным социально-гигиеническим характеристикам общественного здоровья. Высокая заболеваемость и распространенность глаукомы коррелируют с неблагоприятными показателями инвалидности. Нозологическая структура причин слепоты и слабовидения варьирует в разных возрастных группах и территориях проживания и за последние два десятилетия значительно поменялась. Так, в 1991 году на первом ранговом месте были последствия травм органа зрения (22,8%), на втором - глаукома (21,6%), на третьем - катаракта (18,9%). В настоящее время у незрячих лиц старшего возраста преобладает глаукома, далее следует атрофия зрительного нерва и заболевания сетчатки. На ограничение категорий жизнедеятельности у пациентов с глаукомой, несомненно, оказывает влияние сопутствующая патология [71]. К сожалению, недостаточно остаются изученными аспекты социально-трудовой защиты инвалидов в связи с глаукомой, по некоторым данным, от 52 до 79,8% которых составляют лица пенсионного возраста [32, 45, 47]. При этом численность инвалидов вследствие заболевания глаукомой неуклонно увеличивается. На протяжении последних десятилетий распространенность первичной инвалидности вследствие глаукомы возросла с 0,04 до 0,35 на 1000 взрослого населения, а сами показатели значительно варьируют на различных территориях РФ, особенно в Южном и

ТЕМА НОМЕРА

Северо-Кавказском федеральных округах. Значительная часть инвалидов с глаукомой болеет ПОУГ (80,9%) [11, 40, 41, 43]. В контингенте инвалидов мужчины составляют 58,2%, женщины - 41,8%. При первичном освидетельствовании инвалидами I группы признаются 35,4%, II группы - 45,8%, III группы - 18,8% пациентов с глаукомой [38-40]. Основными причинами высокого уровня инвалидности вследствие глаукомы являются: ликвидация глаукомных кабинетов и отсутствие реабилитационных центров, низкий уровень диспансеризации населения и поздняя обращаемость за медицинской помощью, значительный рост цен на необходимые лекарственные препараты, а также недостаточный уровень информированности населения о проблеме глаукомы [55]. В таблице 7 представлены данные об инвалидности вследствие глаукомы по данным отдельных источников за период 20012012 гг. [11, 13, 14, 17, 19, 20, 28, 29, 31, 44-46, 49, 51, 53, 55, 58, 64, 66, 69]. Заключение Медико-социальное значение глаукомы определяется ее ведущей долей в формировании неизлечимой слепоты. Следует признать, что глаукома сегодня стала одной из первых причин слепоты и слабовидения в нашей стране. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения наблюдается неуклонный рост пациентов, болеющих глаукомой. Такое положение может быть связано с отсутствием регулярных профилактических осмотров, их качеством, а также общей тенденцией к старению населения страны. Структура населения современной России такова, что самой быстрорастущей группой являются люди в возТаблица 7

Доля глаукомы в структуре первичной инвалидности у взрослого населения в отдельных территориях Российской Федерации за период с 2004 по 2012 гг.

Регион обследования

Удельный вес больных с глаукомой в общей структуре первичной инвалидности, %

Автор (ы), год публикации

Ростовская область

31,2

Должич Г.И., Рачевская А.Ф., Акулов С.Н., Чугунова И.И., 2004

Москва

40

Чигованина Н.П., Курышева Н.И., Рябцева А.А. и др., 2004

Новосибирск

31

Гусаревич О.Г., Бурдина Г.В., Малышев В.Е., 2004

Республика Башкортостан

33

Даутова З.А., Саяпов Н.Г., Шаммасова Э.Р., 2005

Республика Удмуртия

23,7 - общая

Малых Н.В., Жаров В.В., Кузнецова Г.Е., 2005

Республика Хакасия

39,2

Карамчакова Л.А., 2006

Российская Федерация

29

Либман Е.С., 2006

Республика Башкортостан

38

Суркова В.К., Сафина А.З., Саяпов Н.Г., Булатова Л.К., 2007

Российская Федерация

28

Либман Е.С., 2007

Свердловская область

36,2

Коротких С.А., Михеева Е.Г., Яблонская Л.Я., 2009

Калининградская область

57,1

Русина Е.В., 2010

Республика Башкортостан

31,7 - первичная 20,34 - общая

Бикбов М.М., Мурова Л.Х., Кагиров И.М., 2011

Республика Башкортостан

36,6

Бабушкин А.Э., 2011

Самарская область

31,1 - общая

Никифорова Е.Б., Карлова Е.В., Золотарев А.В., Золотарева А.И., 2011

Санкт-Петербург

38,9 - первичная

Малеванная О.А., Афонина Е.А., Салахова Н.Э., 2012

Санкт-Петербург

30,8 - общая

Разумовский М.И., Разумовская А.М., Коровянский Ю.А. и др., 2012

Омская область

34,3

Трещеткина Л.А., Опанасенко Е.Л., Волчкевич Л.А., 2012

Рязанская область

39

Колесникова М.А., Бурнашева Д.Р., 2012

3


весна 2013 № 2 [26]

ТЕМА НОМЕРА

ТЕМА НОМЕРА

расте старше 60 лет, что, в свою очередь, прогнозирует и увеличение числа больных с глаукомой. Глаукому относят к мультифакторным заболеваниям с пороговым эффектом. Многочисленные факторы риска, отвечающие за возникновение глаукомы и сопровождающие ее на всем протяжении, зачастую не позволяют провести детальную оценку состояния отдельно взятого пациента, учитывая прогредиентно текущий характер заболевания. Не менее важной составляющей является пока еще недостаточная санитарно-просветительная работа, должное отсутствие которой приводит к слабой информированности населения о симптомах и клинических проявлениях болезни и необходимости прохождения обследования на глаукому в обязательном порядке. Наконец, изучение результа-

тов клинико-эпидемиологических исследований имеет вполне определенную практическую направленность [68]. Такие исследования должны стать основанием для теоретической разработки принципов и практической реализации мер по предотвращению слепоты вследствие глаукомы. Проф. Е.А. Егоров, проф. В.Н. Алексеев, д.м.н. А.В. Куроедов, январь 2013 © Полный текст и список литературы доступны на сайте www.EyeNews.ru и в новом издании «Глаукома. Национальное руководство», которое выйдет из печати в марте 2013 года. Ссылки указаны в хронологическом порядке, как в оригинале

UNIVADIS: ведущий интернет-сайт для специалистов здравоохранения теперь и на русском языке!

пути улучшения качества лечения российских пациентов. Это обеспечило российским врачам возможность бесплатного доступа к уникальным мировым медицинским ресурсам, включая такие авторитетные источники, как BMJ и The Lancet. Портал содержит ежедневно обновляемую новостную ленту и архив новостей в области медицины; публикации из журнала The Lancet; подробные отчеты с крупнейших медицинских конгрессов; реестр лекарственных средств; интерактивный атлас 3D-анатомии, включающий 5000 анатомических структур, рентгенограммы, КТ, МРТ и видеозаписи операций; а также библиотеку изображений, предоставленную издательством Springer - карты, схемы, таблицы и фотографии высокого разрешения как распространенных, так и редких болезней и многое другое. Одно из ключевых преимуществ и уникальность портала заключается в том, что он предлагает зарегистрированным пользователям – специалистам здравоохранения – доступ не только к информационным ресурсам, но и к базе переведенных на русский язык образовательных модулей для дистанционного обучения, представленных BMJ Learning. Все эти ресурсы делают Univadis важным инструментом, необходимым для принятия врачами оптимальных клинических решений, подготовки к лекциям, выступлениям и презентациям. Univadis не содержит рекламы и основан на исключительном партнерстве с ведущими мировыми медицинскими изданиями, такими как The Lancet и Springer.

Вот уже более века компания MSD предоставляет специалистам здравоохранения непредвзятую медицинскую информацию, проверенную независимыми экспертами. Врачи во всем мире имеют возможность оставаться на передовом рубеже в своих специальностях благодаря доступу к информационным и образовательным медицинским ресурсам, который обеспечивает им Univadis. Проект Univadis помог MSD выделиться среди конкурентов, повысив воспринимаемую ценность и доверие клиентов. О портале Univadis Univadis - это авторитетный и популярный среди специалистов здравоохранения во всем мире специализированный интернет-портал, который содержит регулярно обновляемую базу уникальных информационных и образовательных медицинских ресурсов по более чем 24 терапевтическим областям. В 2012 году по инициативе фармацевтической компании MSD и при поддержке Российской академии медицинских наук (РАМН) в России состоялся официальный запуск русскоязычной версии портала Univadis. В условиях возросшей потребности российских врачей в высококачественной медицинской информации это может стать серьезным шагом на

4

ТЕМА НОМЕРА


весна 2013 № 2 [26]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Окончание, начало на стр. 1 в этом году стал рекордным по числу зарегистрированных участников и представленных докладов. Почти 1100 врачей из 118 городов России, стран СНГ и дальнего зарубежья стали свидетелями грандиозного действия, развернувшегося «на подмостках» отеля Холидей Инн Сокольники. Почему так происходит? Все очень просто: в научную программу заложена концепция дискуссии, конкурентного диалога выступающих, а у слушателей появляется возможность анализа, выбора аргументов, высказанных с разных сторон. И аудитория отвечает взаимным вниманием, активно участвуя в обсуждении. Зачастую именно ответы на вопросы являются самым интересным этапом. Конгресс этого года впервые проходил два дня. Симпозиумы, разделенные по «группам интересов», одновременно проводились в пяти залах первый день и двух залах во второй, что позволило каждому участнику индивидуально выбирать для себя наиболее актуальные темы. Предваряя научную программу, докладом открытия стало сообщение Президента РГО проф. Е.А. Егорова (Москва), который подробно остановился на целях и задачах общества. Действительно, кто, если не мы сами, будет содействовать поддержке и разработке федеральных и региональных программ развития глаукоматологии, повышению квалификации офтальмологов и глаукоматологов, проводить многоцентровые научные исследований в области эпидемиологии, патогенеза, диагностики и лечения глаукомы, защищать права и законные интересы наших членов и больных глаукомой? После этого Евгений Алексеевич доложил о деятельности РГО за прошедший период, рассказав о научно-информационной деятельности общества. В течение года при содействии РГО проходят несколько мероприятий. Среди них Российский и межнациональный экспертные советы по глаукоме, а также проект для молодых ученых «Научный авангард». Кульминацией выступления стало вручение двух медалей «Академик А.П. Нестеров», специально утвержденных РГО в этом году. Первая награда была торжественно вручена семье академика (ее получила академик РАМН Алевтина Федоровна Бровкина), вторую передали кафедре офтальмологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Это очень символичный шаг, сочетающий дань уважения знаменитому ученому и прекрасный стимул для ныне работающих последователей. Не зря говорят: без прошлого нет настоящего и будущего, нельзя забывать наших учителей. На открытии также выступили академик РАМН С.Э. Аветисов, член-корр. РАМН В.Б. Симоненко (оба - Москва),

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

проф. В.В. Волков и проф. Э.В. Бойко (оба - Санкт-Петербург). Оргкомитет конгресса тоже не остался в стороне, «разбавив» официальную часть открытия монологами в стиле «Шерлок Холмс и доктор Ватсон». Научная программа этого года была отмечена разносторонне подобранным контентом семинаров (всего за два дня их состоялось 25). Наряду с «классическими», принятыми в таких случаях сообщениями о патогенезе глаукомы и докладами, посвященными проблемам диагностики, рациональной терапии и хирургическому лечению, были представлены совсем новые направления. Например, состоялся симпозиум «Занимательные страницы истории глаукоматологии». Доклады на исторические темы на конгрессе вообще были представлены впервые. Нововведением прошедшего мероприятия стало и заседание «Юридические аспекты офтальмологической практики», что, согласитесь, также является весьма актуальной темой. Успехи фармацевтических компаний в создании высокоэффективных препаратов для снижения уровня внутриглазного давления привели к неоправданному, на наш взгляд, снижению количества выполняемых антиглаукомных операций. Именно поэтому следует отметить, что в рамках конгресса состоялись сразу 4 (четыре) семинара, посвященных хирургии глаукомы. Сложно выделить наиболее удачный, но один из них заслуживает более подробного описания. На заседании «Проникать или не проникать? Вот в чем вопрос…» докладчиков разделили на сторонников проникающей хирургии (красный угол) и сторонников непроникающей хирургии (синий угол). Общепризнанно, что основным методом лечения глаукомы был и есть хирургический метод, а консервативный метод – это лишь временный метод лечения. «Борцы» из красного угла, «смельчаки», выступали за проникающую хирургию, сообщив о преимуществах и сделав акцент на эффективности проникающей хирургии. «Борцы» из красного угла, «скептики», сделали ставки на безопасность непроникающей хирургии. Как отметил рефери данного поединка, «ударов ниже пояса» не было, а участники пришли к консенсусу. Хотя… Споры были как между выступающими, так и на «галерке». Каждый отстаивал свой метод лечения, основываясь на результатах собственной и мировой статистики. Полезным, на наш взгляд, стал семинар, посвященный лазерному лечению глаукомы, где коллега из Великобритании сумел наконец-то объяснить роль селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) и ее значение в сравнении с терапией с применением препаратов простагландинового ряда. В то же время, следует отметить,

5


весна 2013 № 2 [26]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

многие из опрошенных коллег имеют очень поверхностные знания о лазерной хирургии и глаукоме и, конечно, не видят никакой разницы между аргонлазерной трабекулопластикой (АЛТ) и СЛТ. Отрывочные сведения о непродолжительности эффекта лазерных вмешательств и их высокой стоимости складываются в представление о лазерной хирургии как средстве «выкачивания денег» из пациентов. Не менее интересными стали т.н. «узкие» направления в глаукоматологии, например псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) и псевдоэксфолиативная глаукома. На семинаре подробно освещались вопросы эпидемиологии и нейропротекции, обсуждался системный характер ПЭС, связь синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний, болезни Альцгеймера, сенсоневральной глухоты и сахарного диабета. Кураторы этого семинара пообещали в новом году обеспечить нас продолжением данной тематики. Организаторы не обошли вниманием и смежные направления офтальмологии. Так, весьма полезной оказалась дискуссия об имплантации мультифокальных интраокулярных линз пациентам с глаукомой, а также обсуждений проблем возрастной макулярной дистрофии. В настоящее время не до конца решены вопросы целесообразности имплантации таких линз даже пациентам с изолированной катарактой из-за большого количества побочных явлений, а здесь поднимался вопрос об имплантации таких хрусталиков пациентам с глаукомой и другими сопутствующими заболеваниями, в том числе тяжелыми соматическими. И во многих случаях это действительно необходимо, хотя, конечно, необходимо проводить тщательный отбор и множество дополнительных обследований таким пациентам. Скажу по секрету, мне лично не удалось попасть в эти залы - докторов там набилось под завязку… Я думаю, что главным остатком мероприятия должны быть те практические советы, которые каждый присутствующий выносит для себя из массы прослушанных докладов. Лично для меня таким сухим остатком стали рекомендации по фармакологическому обеспечению операции и месте фармакологии в офтальмохирургии, характеристика изменений переднего отрезка глаза и диска зрительного нерва у больных глаукомой и возможность «прикоснуться» к современным методам диагностики и динамического наблюдения за пациентами с глаукомой. Доклады, представленные на т.н. «диагностическом» семинаре и посвященные дополнительному направлению в диагностике глаукомы, несомненно, актуальны. Многие практические врачи либо не знают о возможностях данных методик, либо переоценивают их значение. Дополнительная

6

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

информация, такая как оценка состояния макулярного слоя ганглиозных клеток в диагностике начальной глаукомы, часто не принимается во внимание. Представленные возможности спектральной когерентной оптической томографии в диагностике глаукомы вызвали большой интерес. Конечно, это связано с возрастающей доступностью данной методики в России. Вместе с тем, следует обратить внимание и на то, что высокая чувствительность метода, как правило, снижает его специфичность, так как слишком много факторов влияют на показатели сверхчувствительных приборов. Не могу обойти стороной и два состоявшихся заседания группы «Научный авангард». По своей главной идее, набору участников, спектру и масштабности исследований, оперативности сбора, анализа и подачи информации (от разработки концепции, научного плана, дизайна исследования, сбора информации одномоментно на громаднейшей территории стран СНГ), использования современнейших технологий коллективного творчества в виде «облачных» сервисов до публикации материала, регистрации информационного продукта, подготовки и подачи материала в форме единой презентации авторами из разных государств, выступающими единой слаженной командой, - все это позволяет считать ее уникальным проектом. В рамках прошедших дискуссий следует выделить сделанное сообщение о факторах риска развития и прогрессирования глаукомы и информацию об эффективности синусотрабекулэктомии, объединившие коллективный труд 25 молодых врачей из России и СНГ. Прочитал, что написано выше. Понял, что смог рассказать только о небольшой части того, что было сделано. Конечно, это нужно было видеть… Судя по всему, наш потенциал велик. За находящимися на первом плане выступлениями стоят рождающиеся идеи в ходе прослушивания и обсуждения, образуются новые знакомства в кулуарах, намечаются большие проекты. Окунувшись однажды в эту атмосферу, хочется вернуться сюда опять. Авдеев Р., Александров А., Басинский А., Блюм Е., Брежнев А., Волков Е., Галимова А., Гапонько О., Гарькавенко В., Гетманова А., Городничий В., Гусаревич А., Дорофеев Д., Завадский П., Жаворонков С., Зверева О., Каримов У., Кулик А., Куроедов А., Ланин С., Ловпаче Дж., Лоскутов И., Молчанова Е., Огородникова В., Онуфрийчук О., Петров С., Рожко Ю., Сиденко Т., Тажибаев Т., Шепелева А., Москва, 7-8 декабря 2012 года ©


весна 2013 № 2 [26]

ОБЗОРЫ

ОБЗОРЫ

ОБЗОРЫ

Эволюция знаний о глаукоме (почти 150 лет с глаукомой) Эволюция знаний о глаукоме тесно связана с историей развития методов исследований, позволивших систематизировать представления о глаукомном процессе, и именами ученых, усилиям которых мы обязаны современными сведениями о ее патогенезе и лечении. Выделение глаукомы как отдельной нозологической единицы, этапы становления основных методик, позволяющих оценивать состояние наиболее значимых при этом заболевании показателей, отмечены вехами, уходящими вглубь тысячелетий. Однако только развитие естествознания и технический прогресс последних полутора веков создали предпосылки для формирования современных взглядов на особенности глаукомы. До сегодняшнего дня в диагностике и контроле прогрессирования патологического процесса наиболее актуальными остаются методы фиксации уровня офтальмотонуса, структурных изменений зрительного нерва и зрительных функций.

Во второй половине ХIХ в. в развитии офтальмологии отмечается бурный подъем, вызванный рядом открытий. В 1851 г. Г. фон Гельмгольц, реализовав предложенную Яном Пуркинье в 1823 г. концепцию офтальмоскопии, описал изобретенное им глазное зеркало, благодаря которому стало возможным видеть глазное дно. Новый инструмент дал офтальмологам возможность прижизненного осмотра глазного дна и позволил А. фон Грефе описать «амавроз с экскавацией зрительного нерва». Клинико-патологические корреляции офтальмоскопических находок и патогистологических исследований позволили значительно расширить представления о природе глаукомы. Основные открытия связаны главным образом с именами крупных ученых Альбрехта фон Грефе и Франка Корнелиуса Дондреса. На протяжении длительного времени в рутинной практике использовалась субъективная оценка состояния зрительного нерва и размеров экскавации. В начале ХХ в. стали популярны офтальмологические зарисовки диска зрительного нерва (ДЗН) и пучков ретинальных волокон, что отнимало много времени и было малоэффективным с точки зрения динамического наблюдения за глаукомным процессом. Возможность объективной оценки изменений ДЗН появилась только в середине 60-х г. прошлого века. С помощью фундус-камер стало возможным фиксировать состояние ДЗН в динамике в виде фотографий и слайдов, как в моно-, так и в стереоизображении. Около 20 различных признаков, характерных для ранней глаукомы, были установлены благодаря новым стандартам документирования состояния ДЗН. Однако полученные показатели являлись линейными, а сложность архитектуры диска зрительного нерва требовала введения в клиническую практику целой группы трехмерных показателей формы нейроретинального пояска и экскавации. В 70-80-х гг. прошлого века Heidelberg Engineering объединяет достижения физики, компьютерных технологий и медицины для получения трехмерного изображения ДЗН высокого качества разрешения, используя методику сканирования тканей при помощи специально сфокусированного лазерного луча. Компьютерная база прибора позволила определить набор информативных признаков, который может быть использован в качестве маркеров начальной глаукомной оптической нейропатии (ГОН). В конце 80-х гг. ХХ в. в Массачусетском технологическом университете разработан качественно новый метод диагностики заболеваний глаз - спектральная оптическая когерентная томография. Метод позволяет получить исчерпывающее пред-

ОБЗОРЫ

ОБЗОРЫ

ставление об ультраструктуре произвольного участка сетчатки и головки зрительного нерва. Несомненно, что методики, включающие лазерную сканирующую офтальмоскопию, не исчерпали своих возможностей, и, по-видимому, преподнесут офтальмологам еще немало сюрпризов и открытий. Роль повышения внутриглазного давления (ВГД) как этиологического фактора в развитии глаукомы была установлена во второй половине XIX в. Пальпаторное определение ВГД стало основным умением офтальмолога. Целый ряд знаменитых ученых - А. Грефе, А. Вебер, Ф.К. Дондерс - предложили свои тонометры, основываясь на принципе вдавления роговицы. Однако эти тонометры были сложны и громоздки. В 1884 г. А.Н. Маклаков изложил принцип работы своего аппланационного тонометра в русском журнале «Медицинское обозрение» и французском «Архив офтальмологии». Однако разработанный им тонометр в то время не нашел широкого применения. Только исследования представителя Одесской офтальмологической школы профессора С.Ф. Кальфа способствовали распространению аппланационной тонометрии Маклакова в России. Ему также принадлежит разработка метода эластотонометрии (исследования реакции оболочек глаза на нагрузку тонометрами разного веса). Попытки сделать импрессионный тонометр увенчались успехом только в 1905 г., когда Н. Schiotz представил свой тонометр, который в течение 50 лет широко использовался в Европе и Америке. На основании тонометра Шиотца М. Грант и Б. Беккер в 1950 г. разработали метод тонографии. В 1955 г. Х. Гольдман представил аппланационный тонометр, который устанавливается на щелевой лампе и позволял стандартизировать процедуру измерения уровня ВГД. Через 10 лет был разработан пневматический тонометр, давший возможность измерения офтальмотонуса без анестезии. В последние годы установлено наличие положительной корреляционной связи между толщиной роговицы и уровнем ВГД при тонометрии по Гольдману, что привело к созданию алгоритмов для пересчета «истинного» ВГД на основании данных пахиметрии. Чем тоньше роговица, тем более высокое значение поправки необходимо прибавить к измеренному по Гольдману ВГД, и наоборот, чем она толще, тем большее значение необходимо вычесть. Однако многие авторы сходятся во мнении о том, что источником ошибки при аппланационной тонометрии является не только толщина роговицы, но и ее биомеханические свойства. Несколько лет тому назад фирмой Reichert (США) был разработан приборанализатор биомеханических свойств роговицы (Ocular Response Analyzer, ORA), позволяющий учитывать эти свойства при тонометрии. В настоящее время ограниченное распространение как в России, так и за рубежом получил метод динамической контурной тонометрии (прибор Pascal, Швейцария). Принципиальное отличие его от других методов - это отсутствие аппланации, следовательно, свойства роговицы теоретически не влияют на показания прибора. Считается, что периметрия известна со времен Гиппократа. Однако только в 1825 г. член-корреспондент Петербургской академии наук, чешский ученый Ян Эвангелиста Пуркинье впервые применил дугу для исследования поля зрения, он измерил границы поля зрения в горизонтальном и вертикальном меридианах и показал клиническую ценность периметрии. В 1856 г. Альбрехт фон Грефе исследовал поля зрения на плоскости, используя для поиска и регистрации скотом обычную школьную доску и кусочек мела. Впоследствии наибольшее распространение для клинической практики получил дуговой периметр, созданный в 1857 г. Аубертом и Ферстером. В 1889 г. в истории диагностики и патогенеза глаукомы был сделан значительный шаг - Бьеррум вновь возвратился

7


весна 2013 № 2 [26]

ОБЗОРЫ

ОБЗОРЫ

ОБЗОРЫ

к кампиметру и, описав характерную для глаукомы арочную скотому, показал важность исследования центрального поля зрения (ЦПЗ) на плоскости при этом заболевании. В 1945 г. Гольдман создал полусферический периметр, который быстро завоевал признание в мировой офтальмологической практике благодаря достаточно высокой стандартизации условий периметрии для того времени. Новый этап периметрии при глаукоме наступил в конце 70-х гг. прошлого века, когда научные исследования Фанкхаузера, Хейли, Кракау привели к созданию автоматизированной или компьютеризированной периметрии, которая базировалась на стандартах площади и яркости стимулов, введенных Гольдманом в его полусферический периметр. Современные анализаторы поля зрения позволили поднять периметрию на новый уровень, совместив в одном приборе как возможности исследования периферических границ поля зрения, так и определение глубины и локализации дефектов внутри него. Пороговые стратегии современных периметров наиболее значимы для диагностики глаукомы и контроля за ее лечением, поскольку являются практически единственным методом, позволяющим выявлять наиболее тонкие функциональные нарушения и регистрировать их на самых ранних этапах развития заболевания. Перспективными направлениями последних лет следует признать сочетание периметрических и электрофизиологических исследований. Медикаментозное лечение глаукомы в течение почти 150 лет направлено почти исключительно на снижение ВГД. Методики, имеющие целью улучшить кровообращение и обменные процессы в глазу, носят вспомогательный характер и их эффективность до последнего времени представляется не вполне ясной. В 1886 г. Лакзер установил, что атропин может вызывать острый приступ глаукомы, а пилокарпин - снимать его. С этого времени и на протяжении более 50 лет препаратом выбора для лечения глаукомы был пилокарпин, несмотря на его выраженные побочные эффекты, особенно катарактогенный. Только с середины XX в. появились новые классы гипотензивных средств. В 1954 г. Грант и Беккер опубликовали статьи о гипотензивном действии приема внутрь ацетазоламида, связанном со способностью снижать секрецию ВГЖ. Позже, в 70-е годы, появились бета-блокаторы, полностью заменившие пилокарпин при лечении ОУГ. В 1955 г.

8

ОБЗОРЫ

ОБЗОРЫ

доктор Амбах впервые обнаружил влияние субстанции, содержащей простагландины группы F, на препарат радужной оболочки глаза. Первыми простагландины для лечения глаукомы стали применять в Японии в 1994 г., когда появился лекарственный препарат «Рескула». В настоящее время при лечении глаукомы применяют бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, аналоги простагландинов, а также комбинированные препараты. Большинство глаукоматологов рекомедует местное гипотензивное лечение дополнять назначением нейропротекторных препаратов. Хирургия глаукомы имеет более чем вековую историю. Операции при глаукоме развивались и изменялись в первую очередь в зависимости от представлений о механизме повышения ВГД и его месте в патогенезе заболевания. Основные варианты современных антиглаукоматозных операций были предложены во второй половине XIX – начале XX в. Сведения о патогенезе глаукомы тогда были скудными и попытки хирургического лечения глаукомы носили во многом эмпирический характер. Необходимо отметить приоритет и выдающееся научное значение «косой склерэктомии» по Маклакову. Эта операция заложила основы фистулизирующей хирургии, которая определила главное направление в хирургическом лечении глауком на многие десятилетия. Теоретическое обоснование гипотензивного действия этих операций было дано значительно позже. Первые теоретические концепции о циркуляции жидкости в глазу были представлены в классических работах Leber в конце XIX в. Однако только в конце 40-х – начале 50-х гг. XX в. были получены убедительные доказательства морфологических изменений в путях оттока. Методами, заслужившими к этому времени широкое признание, можно отнести, например, операцию Лагранжа-Филатова-Кольта, иридэктомию по Покровскому, фильтрующую иридэктомию по Шайе. С середины XX в. широкое распространение получили операции под микроскопом, с использованием лазеров, был разработан принципиально новый хирургический инструментарий. Иридэктомию выполняли только хирургически вплоть до 1973 г., когда Краснов предложил использовать с этой целью рубиновый лазер, позволивший безоперацион-


весна 2013 № 2 [26]

ОБЗОРЫ

ОБЗОРЫ

ОБЗОРЫ

но лечить закрытоугольную глаукому. Возникла совершенно новая область лазерной микрохирургии глауком, открывшая ранее недоступные перспективы лечения некоторых форм болезни без вскрытия полости глаза. В 1979 г. Вайс и Виттер предложили лазерную трабекулопластику - новый метод лазерного лечения глаукомы. В 2001 г. Латина разрабатывает селективную трабекулопластику, при которой механизмом воздействия на трабекулу является избирательный фототермолизис. Трабекулэктомия - микрохиругическая операция, предложенная Кернсом в 1968 г., до настоящего времени остается самой распространенной фистулизирующей операцией при глаукоме благодаря хорошей гипотензивной эффективности. Однако осложнения классической трабекулэктомии заставили исследователей начать поиск неперфорирующих вмешательств. В 1974 г. проф. Б.Н. Алексеевым была предложена одна из первых непроникающих антиглаукомных операций - синусоаффинаж и трабекулокюретаж. Принципы и серия методик для непроникающей хирургии глаукомы были разработаны проф. В.И. Козловым. Они были положены в основу непроникающей глубокой склерэктомии, предложенной им в 1987 г. совместно с С.Н. Федоровым. Другим подходом, также направленным на улучшение оттока водянистой влаги, были попытки создания искусственных дренажей, обеспечивающих направленный отток водянистой влаги под конъюнктиву (реже - в супрахориоидальное пространство). Для достижения более длительного и стойкого снижения внутриглазного давления были использованы шунты -трубочки, обеспечивающие пассивный отток водянистой влаги. В 1959 г. Эпштейн продемонстрировал возможность имплантации капиллярной трубочки, просвет которой оставался открытым со стороны передней камеры. В 1968 г. Молтено предложил соединить дренажную трубочку с акриловой «тарелкой» диаметром 13 мм, которая гарантировала, что фильтрационная подушка не будет меньше, чем ее площадь. В 1993 г. Ахмед разработал клапанное устройство, состоявшее из трубочки, соединенной с силиконовым клапаном, заключенным в полипропиленовый корпус-резервуар. Одним из кардинальных вопросов в изучении патогенеза глаукомного процесса является выяснение механизма

ОБЗОРЫ

ОБЗОРЫ

нарушения регуляции ВГД. Одним из основателей нового направления в офтальмологии – гидростатики и гидродинамики глаза – является академик Аркадий Павлович Нестеров, которым разработана новая теория патогенеза глаукомы, описаны ее редкие клинические формы, создана новая классификация глаукомы, принятая в России и получившая признание за рубежом. Особый вклад в изучение проблемы глаукомы внесли многие сотрудники глазного института им. Гельмгольца. Акад. Михаил Иосифович Авербах, который в течение 41 года был его директором, в «Офтальмологических очерках» 1940 г. всесторонне описал острый приступ глаукомы. В 1954 г. в институте им. Гельмгольца было открыто первое специализированное научно-клиническое отделение, деятельность которого была направлена на изучение и лечение глаукомы. В первые же годы выходят работы проф. Фрадкина Михаила Яковлевича по диэнцефальной глаукоме, Зарубина Георгия Семеновича по клинической гониоскопии и многих других. Аркадий Яковлевич Бунин – один из крупнейших теоретиков в области фундаментальных исследований, касающихся вопросов патогенеза глаукомы. В соавторстве с А.П. Нестеровым и Л.А. Кацнельсоном Буниным написаны две фундаментальные монографии: «Гемодинамика глаз и методы ее исследования» и «Внутриглазное давление: физиология и патология». В дальнейшем сотрудниками института и отдела глаукомы исследовались и подробно изучались практически все направления патогенеза, диагностики и лечения глаукомы. Результаты этих исследований неоднократно докладывались на российских и международных научных форумах. В настоящее время обозначился новый виток фундаментальных исследований, направленных на раннее выявление глаукомы, результаты которых позволят понять, пересмотреть и своевременно применить новые достижения на практике. Д.м.н. О.А. Киселева, к.м.н. Л.В. Якубова, д.м.н. А.М. Бессмертный, к.м.н. О.М. Филиппова, к. пед.н. Н.А. Емельянова, ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ, Москва, 2012 © с сокр.

9


весна 2013 № 2 [26]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Военные офтальмологи В то время как все прогрессивное человечество ожидало конца света, 21 декабря 2012 года 36 военных офтальмологов из 14 центральных военно-медицинских учреждений Московского региона по плану НИР МУНКЦ им. П.В. Мандрыка собрались на круглый стол, посвященный проблеме инфекционных кератоконъюнктивитов. Ведение этого ответственного мероприятия было поручено авторитетному ученому, одному из ведущих специалистов России и Европы в области инфекционных поражений глаз, заведующему отделом инфекционных заболеваний глаз МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» д.м.н. Майчуку Д.Ю. И следует заметить, что с этим общественным поручением Дмитрий Юрьевич блестяще справился. Более двух часов продолжалось это увлекательное мероприятие. Сначала д.м.н. Майчук Д.Ю. доложил о современных методах диагностики и лечения наиболее часто встречающихся инфекционных воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза. На основании личных наблюдений и клинического опыта были наглядно и убедительно представлены варианты течения кератоконъюнктивитов при синегнойной инфекции, герпесе, аденовирусном поражении. Приведены особенности дифференциальной диагностики и лечения бактериальных кератоконъюнктивитов различной этиологии в свете современных достижений клинической фармакологии. Убедительно показано, что лечение должно быть своевременным и комплексным. Дмитрий Юрьевич поделился опытом и представил оптимальные схемы ведения пациентов и медикаментозного сопровождения на различных этапах болезни. В офтальмологии не бывает мелочей и важны все нюансы. Не все случаи из практики описаны

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

в учебниках и руководствах, требуется индивидуальный подход к фармакотерапии при соблюдении стандартов лечения. В докладе было много познавательной информации о современных антибиотиках различных групп, противовирусных средствах, препаратах гиалуроновой кислоты. Отмечено, что при концентрации гиалуроновой кислоты 0,15-0,3% ее действие наиболее эффективно и не происходит привыкания к препарату. Отдельным блоком была представлена проблема блефаритов и клинические рекомендации по их комплексному лечению, включающие гигиену век, курсовое применение антибиотиков, противовоспалительных препаратов, массаж век. После доклада состоялась оживленная дискуссия, в ходе которой были заданы более 20 вопросов, на которые были даны обстоятельные ответы. Состоялся обмен мнениями. После окончания мероприятия врачи-офтальмологи смогли обсудить практические вопросы с ведущим круглого стола и другими коллегами. Кроме того, все участники сборов получили методические материалы по применению современных офтальмологических препаратов при инфекционных поражениях глаз. Программа круглого стола была выполнена полностью, надеемся, что полученные знания пригодятся в практической работе офтальмологам, принявшим участие в мероприятии, и будут способствовать улучшению лечебной работы. По итогам работы круглого стола были намечены темы сборов военных офтальмологов на 2013 год. До новых встреч! Спасибо организаторам и участникам за плодотворную работу! Перед уходом организаторам круглого стола пришлось сделать конец света самим (выключили свет в зале в связи с завершением мероприятия)… Д.м.н. А.С. Александров, декабрь 2012 ©

ВТОРАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАТАРАКТАЛЬНЫХ И РЕФРАКЦИОННЫХ ХИРУРГОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 26.05.2013 WWW.RSCRS.ORG

10


весна 2013 № 2 [26]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Применение бримонидина 0,15% для профилактики гипертензионного синдрома после селективной трабекулопластики В выборе метода гипотензивного лечения глаукомы решающее значение имеет не только его эффективность, но и безопасность. Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ), одобренная для клинического применения в 2001 г., стала щадящей альтернативой традиционно применявшейся аргонлазерной трабекулопластики [4]. Большинство исследований, посвященных СЛТ, свидетельствуют о сравнительно низкой частоте послеоперационных осложнений. К  числу наиболее часто наблюдаемых побочных явлений относят повышение внутриглазного давления (ВГД) в первые часы после вмешательства [2, 3, 5, 6]. Хотя это повышение носит кратковременный характер, оно может привести к значимой потере поля зрения при далеко зашедшей глаукоме [8, 9]. Негативное воздействие послеоперационных пиков уровня ВГД при начальных стадиях глаукомы не доказано, но теоретически возможно, так как установленный диагноз глаукомы предполагает уже имеющееся повреждение значительной части аксонов [7]. Таким образом, представляется актуальной задача минимизировать риск повышения уровня ВГД в послеоперационном периоде. Цель. Сравнительная оценка эффективности селективного альфа-2-адреномиметика бримонидина 0,15% (Альфаган®Р) в профилактике гипертензионного синдрома после операции селективной лазерной трабекулопластики. Материал и методы. Проанализированы ближайшие послеоперационные результаты СЛТ, выполненной пациентам с первичной, псевдоэксфолиативной и нормотензивной открытоугольной глаукомой в качестве первоначального лечения или дополнительного к медикаментозному. Только один глаз каждого пациента включался в исследование. В основную группу вошло 30 пациентов (30 глаз), которым в качестве предоперационной подготовки инстиллировали одну каплю бримонидина 0,15% (Альфаган® Р) за 30 минут до CЛТ. В группу сравнения вошло 30 пациентов (30 глаз), которым СЛТ выполнена до февраля 2012 г. (до появления в России Альфагана® Р) и в качестве предоперационной подготовки применялись местные и пероральные ингибиторы карбоангидразы и /или β-блокаторы (при отсутствии противопоказаний). Все лазерные процедуры были выполнены одним хирургом на лазерной установке OptoYag&SLT производства Optotek-medical. Параметры лечения - суммарная мощность, количество импульсов – были идентичны в обеих группах. Послеоперационный контроль ВГД осуществлялся при помощи бесконтактного тонометра Nidek NT 2000 в течение 2-х часов с интервалом 15-30 минут. В анализ включены максимальные послеоперационные цифры ВГД. Результаты. Уровень ВГД в послеоперационном периоде повысился у 2 пациентов основной группы (6,7%) и у 8 пациентов группы сравнения (26,7%). Различия статисти2 чески значимы (р=0,038, критерий χ ) [1]. В группе сравнения отмечено повышение ВГД на 5 мм ртст. и выше у 5 пациентов (16,6%). В группе Альфагана таких пациентов не оказалось. Различия статистически значимы (Р = 0,02, критерий хи-квадрат) [1]. Среднее снижение ВГД от исходного уровня составило 7,7±4,2 мм рт.ст. в основной группе и 3,4±6,7 мм рт.ст. в группе сравнения (р=0,004, t-критерий Стьюдента) [1]. В группах наблюдения не было зафиксировано системных побочных эффектов гипотензивных препаратов.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Обращает на себя внимание, что в группе применения Альфаган®Р отмечена меньшая частота жалоб (20% против 47% в группе сравнения, различия статистически значимы, 2 р=0,028, критерий χ ) на субъективный дискомфорт в виде чувства инородного тела, характерный для раннего послеоперационного периода СЛТ, что может быть объяснено лучшей переносимостью бримонидина 0,15% с мягким консервантом Пурит (Purite). Выводы 1. Применение Альфагана® Р однократно перед операцией СЛТ достоверно снижает риск послеоперационного повышения ВГД. 2. Отсутствие значимых пиков повышения ВГД позволяет шире применять СЛТ в клинической практике. Литература

1. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA.- М.: МедиаСфера.- 2002.- 312 с. 2. Damji K.F., Shah K.C., Rock W.J. et al. Selective laser trabeculoplasty v argon laser trabeculoplasty: a prospective randomised clinical trial. ⁄⁄ Br. J. Ophthalmol.- 1999.- Vol.83.- Р.718-722. 3. Lai J.S., Chua J.K., Tham C.C. et al. Five-year follow up of selective laser trabeculoplasty in Chinese eyes ⁄⁄ Clin. Experiment. Ophthalmol.- 2004.- Vol.32.- Р.368-372. 4. Latina M.A., Park C. Selective targeting of trabecular meshwork cells: in vitro studies of pulsed and CW laser interactions ⁄⁄ Exp. Eye Res.- 1995.- Vol.60.- Р.359-371. 5. Latina M.A., Sibayan S.A., Shin D.H. et al. Q-switched 532-nm Nd:YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty): a multicenter, pilot, clinical study ⁄⁄ Ophthalmology.- 1998.- Vol.105.Р.2082-2088. 6. Nagar M., Ogunyomade A., O’Brart D.P. et al. A randomised, prospective study comparing selective laser trabeculoplasty with latanoprost for the control of intraocular pressure in ocular hypertension and open angle glaucoma ⁄⁄ Br. J. Ophthalmol.- 2005.Vol.89.- Р.1413-1417. 7. Quigley H.A., Addicks E.M., Green W.R. Optic nerve damage in human glaucoma, III:quantitative correlation of nerve fiber loss and visual field defect in glaucoma, ischemic neuropathy, papill edema, and toxic neuropathy ⁄⁄ Arch. Ophthalmol.- 1982.- Vol.100.- Р.135146. 8. Thomas JV, Simmons RJ, Belcher D III. Argon laser trabeculoplasty in the presurgical glaucoma patient ⁄⁄ Ophthalmology.- 1982.Vol.89.- Р.187-197. 9. Weinreb R.N., Ruderman J., Juster R., Zweig K. Immediate intraocular pressure response to argon laser trabeculoplasty ⁄⁄ Am. J. Ophthalmol.- 1983.- Vol.95.- Р.279-286.

И.И. Штейнер, С.Л. Бранчевский, Региональный медицинский центр, г.Самара, февраль 2013 ©

11


весна 2013 № 2 [26]

ГОЛОСОВАНИЯ АЙНЬЮС!

ГОЛОСОВАНИЯ АЙНЬЮС!

* В данном случае можно было выбирать несколько вариантов ответов.

Коллеги! Вышел в свет очередной (№1, 2013) номер журнала «Клиническая офтальмология». Среди тем этого номера, вы найдете такие, как: «Лимфомы органа зрения: особенности течения и прогноз», «Дифференцированный выбор способа введения прямых антикоагулянтов при окклюзионных поражениях сосудов сетчатки и зрительного нерва», «Анализ частоты развития и тяжести осложнений при ревматических увеитах», «Анализ влияния антиангиогенной терапии на диабетический макулярный отек при сахарном диабете 2-го типа», «Эффективность и безопасность интравитреального введения гемазы у пациентов с посттравматическим гемофтальмом», «О тактике лечения приобретенной миопии, основанной на теории адаптации», «Сравнительный анализ размера передне-задних осей глаз с врожденной глаукомой и здоровых глаз в возрастном аспекте», «Факторы, осложняющие проведение факоэмульсификации возрастной катаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой со стойкой нормализацией внутриглазного давления», «Эффективность фиксированной комбинации травопроста 0,004% с тимолола малеатом 0,5% у пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой в динамике», «Оценка эффективности препарата Витрум Мемори в лечении глаукомной оптической нейропатии», «Клинические, диагностические и терапевтические аспекты хронической аденовирусной инфекции глаз», «Изучение эффективности модифицированной микроэндоскопической энодоназальной дакриоцисториностомии», «Современные возможности терапии дисфункции мейбомиевых желез: практические рекомендации», «Диабетическая ретинопатия. Клиника, диагностика, классификация, лечение», «Оценка числа послеоперационных осложнений при трабекулэктомии путем наложения регулируемых и лизируемых швов (обзор)», «Каталин - лекарственный препарат для профилактики прогрессирования начальной стадии возрастной катаракты». Напоминаем, что журнал является официальным изданием Межрегиональной общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов» и распространяется бесплатно для медицинских учреждений. Главный редактор журнала «Клиническая офтальмология» профессор Е.А. Егоров

Дорогие коллеги-читатели!

Закончился еще один календарный год. Год очень непростого времени, в котором жила наша страна. Пусть все плохое, что было в уходящем году, останется в прошлом, а все хорошее сохранится и преумножится! Хочу пожелать вам успехов в Новом 2013 году, крепкого здоровья, профессионального роста, мира и благополучия вашему дому, всего самого светлого и доброго! Главный редактор журнала «Офтальмологические ведомости» д.м.н., профессор Ю.С. Астахов

12


весна 2013 № 2 [26]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Использование комбинированной медикаментозной терапии у пациентов с неоваскулярной глаукомой Актуальность. Являясь одной из самых драматичных страниц современной медицины, сахарный диабет (СД) характеризуется исключительно ранней инвалидизацией и высокой смертностью прежде всего из-за сердечно-сосудистых осложнений [1]. По данным Международной диабетической ассоциации [2] к началу 2012 года в мире насчитывалось около 366.000.000 пациентов с СД. Данные статистики показывают, что каждые 7 секунд в мире умирает один больной СД и вновь заболевают два человека, а ежегодно - умирает около 4.600.000 больных, производится более 1.000.000 ампутаций нижних конечностей, более 600.000 больных полностью теряют зрение, около 500.000 пациентов начинают получать заместительную почечную терапию - гемодиализ. С другой стороны, глаукома занимает одно из лидирующих мест среди глазных заболеваний, в большом проценте случаев приводящих к развитию слепоты. Вторичная неоваскулярная (диабетическая) глаукома при

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ НГ и СД. В качестве препарата выбора был использован комбинированный препарат Ганфорт®. Материал и методы. Проанализированы результаты применения комбинированного препарата Ганфорт® у 23 пациентов (25 глаз) с вторичной болящей некомпенсированной НГ и СД. Среди них было 13 женщин и 10 мужчин. Средний возраст пациентов составил 64,4±4,5 лет. У всех больных диагносцирован субкомпенсированный СД 2 типа средней тяжести на инсулинотерапии, средняя продолжительность которого составляла 13,7±3,8 лет. Средний уровень гликированного гемоглобина - 8,5±1.9 ммоль/л. У всех пациентов были выполнены обычные эндокринологическое и офтальмологическое обследования. Среднее значение внутриглазного давления (ВГД) по Маклакову при обращении – 46.1±2.5 мм рт. ст., по данным пневмотонометрии - 44.1±2.7 мм рт. ст. До обращения к врачу 11 пациентов (48%) получали монотерапию b-блокаторами, 7 пациентов (30%) - комбинированную терапию b-блокаторами с ингибиторами карбоангидразы или аналогами простагландина F2α и 5 (22%) - без гипотензивного режима. Всем пациентам было предложено изменение гипотензивного режима, а при отсутствии эффекта - проведение хирургического вмешательства. Таблица 1

Средний уровень ВГД на фоне терапии препаратом Ганфорт® у пациентов первой группы

ВГД (мм рт. ст) кол-во пациентов (глаз) p*

При обращении 44.0±2.7 15 (17)

через 7 дней

через 14 дней

через 30 дней

через 60 дней

через 90 дней

22,7±3,1 15 (17) p<0.05

18.7±1.7 15 (17) p<0.05

18,5±2,1 15 (17) p>0.05

17,9±2,0 14 (16) p>0.05

17,7±2,1 13 (15) p>0.05

* - статистическая достоверность рассчитывалась в сравнении с предыдущим измерением уровня ВГД.

Таблица 2

Средний уровень ВГД на фоне терапии препаратом Ганфорт® у пациентов второй группы

ВГД (мм рт. ст) кол-во пациентов (глаз) p* * - ** - *** - **** -

При обращении 44.2±2.6 8 (8)

через 7 дней 39,1±2,1 8 (8) p>0.05

через 14 дней 34,7±1.9 8 (8) p>0.05

через 30 дней** 18,5±2,1 8 (8) p<0.05

через 60 дней*** 17,9±2,0 7 (7) p<0.05

через 90 дней**** 17,7±2,1 6 (6) p<0.05

статистическая достоверность рассчитывалась по сравнению с предыдущим измерением уровня ВГД. через 2 недели после дренажной хирургии. через 6 недель после дренажной хирургии. через 10 недель после дренажной хирургии.

СД является одной из наиболее тяжелых форм её проявления и считается одной из терминальных форм пролиферативной диабетической ретинопатии (ДР). По нашим данным [3] она диагностируется у 0.3% пациентов, обратившихся за консультацией к окулисту по поводу глазных проявлений СД. До настоящего времени дренажная хирургия вторичной неоваскулярной глаукомы (НГ) считается «золотым стандартом» лечения этой патологии, потому что медикаментозная и лазерная терапии были неэффективны, особенно у пациентов с СД. Однако появившиеся в последнее время комбинированные гипотензивные препараты открыли перед офтальмологами новые возможности для консервативного лечения этой тяжелой патологии. Цель. Целью данной работы стала оценка эффективности гипотензивного эффекта комбинированного препарата Ганфорт® (Ganfort®, «Аllergan», Inc., USA) у пациентов с вторичной болящей некомпенсированной

Для этого была отменена предыдущая терапия и назначен комбинированный препарат Ганфорт® один раз в день утром по одной капле в конъюнктивальный мешок. Плановые осмотры проводились на 1, 7, 14, 30, 60 и 90 день после начала использования препарата. Результаты. У всех пациентов был купирован болевой синдром и в 68% (группа 1) случаев получено стойкое снижение ВГД. У этих пациентов (15 пациентов - 17 глаз) среднее значение ВГД на 14-й день использования препарата было 18.7±1.7 мм рт. ст. Уровень ВГД (таблица 1) в этой группе через три месяца снизился более чем в 2.5 раза по сравнению с исходным и составил 17,7±2,7 мм рт. ст. Во второй группе (8 пациентов – 8 глаз) уровень ВГД также значительно снизился (таблица 2), но к 14-му дню не достиг целевого значения, поэтому была выполнена дренажная хирургия глаукомы с использованием клапанов Ахмеда (6 случаев) и Мольтено (2 случая). После ис-

13


весна 2013 № 2 [26]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ пользования дренажной хирургии во всех случаях была достигнута компенсация ВГД и исчезновение болевого синдрома. В настоящее время все указанные выше пациенты находятся под динамическим наблюдением (офтальмолога и эндокринолога) и случаев повышения уровня ВГД не зафиксировано. Количество геморрагических осложнений (гифема, гемофтальм) в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов было сопоставимо с пациентами, не получавшими Ганфорт® до операции – 25% и 29.4% [4] соответственно, что показывает отсутствие отрицательного влияния синтетического простамида Биматопроста на сосудистую проницаемость. Общая частота возникновения нежелательных явлений, связанных с терапией Ганфортом, составила 7 случаев (28%). Среди них случаи гиперемии конъюнктивы – 4 (16%) пациента, ощущение жжения в глазу – 1 (4%) и гиперемия конъюнктивы по данным биомикроскопии – 2 (8%) случая. Выводы. Комбинированный препарат Ганфорт® («Аллерган», США) эффективно снижает ВГД у пациентов с неоваскулярной глаукомой и сахарным диабетом. Даже в случаях отсутствия достижения давления цели, Ганфорт® существенно снижает ВГД и не увеличивает

Клинико-эпидемиологическое исследование эффективности синусотрабекулэктомии (абстракт) Цель. Изучить клинико-эпидемиологические характеристики развития и прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) у пациентов, которым была выполнена синусотрабекулэктомия. Материал и методы. Проанализированы результаты комплексного клинического обследования и лечения 184 пациентов (73 женщины, 79 глаз; 111 мужчин, 124 глаза) с различными стадиями ПОУГ. Средний возраст пациентов составил 67,96±9,8 лет (женщины - 67,9±8,94 лет, мужчины - 67,94±10,35 лет), p>0,05. Исследованию был подвергнут анамнез, офтальмологический статус, гипотензивный режим, сопутствующая патология, непосредственные и отдаленные результаты синусотрабекулэктомии. Результаты. Анамнез болезни от момента установления диагноза до финального исследования составил 5,39±4,87 лет (мин. 6 мес., макс. 34 года). Пациенты с начальной глаукомой болели 7,2±3,8 лет, с развитой 6,5±5,95 лет, с далеко зашедшей - 3,8±3,6 лет. Продолжительность периода наблюдения от момента установления диагноза до проведения операции составила 2,5±3,02 лет (мин. 1 мес., макс. 16 лет). Пациенты с начальной глаукомой находились под наблюдением 3,4±3,5 лет, с развитой - 3,1±3,03 лет, с далеко зашедшей - 1,5±2,4 лет. Период наблюдения после выполнения операции составил 2,97±3,93 лет (мин. 6 мес., макс. 33 года). Пациенты с начальной глаукомой наблюдались 3,1±3,6 лет, с развитой - 2,9±5,3 лет, с далеко зашедшей - 1,8±2,8 года. Средние сроки (общий, до- и после операции) не различались в группах пациентов с I и II стадиями глаукомы (p>0,05) и были продолжительнее по отношению к срокам больных с III ст. (p<0,0003, p<0,0007, p<0,02 соответственно). На момент постановки диагноза ПОУГ в развитой и далеко

14

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ количество геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде. Литература 1. Дедов И.И., Липатов Д.В. Офтальмохирургия у пациентов с эндокринными нарушениями: современное состояние и перспективы развития // Сахарный диабет – 2006. - №3. – С.28-31. 2. IDF Diabetes Atlas (fifth edition). - 2011. 3. Липатов Д.В., Чистяков Т.А., Кузьмин А.Г. Гипотензивная эффективность комбинированной терапии в лечении вторичной неоваскулярной глаукомы // Глаукома. – 2010. - №4. – С.29-31. 4. Дедов И.И., Шестакова М.В., Липатов Д.В. и др. Способ дренажной хирургии рубеозной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом // Патент РФ №2454979 от 10.07.2012. Д.м.н. Д.В. Липатов, Т.А. Чистяков, А.Г. Кузьмин, А.А. Толкачева, Я.А. Соловьева, ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава Российской Федерации, Москва, январь 2013 ©

зашедшей стадиях была выявлена у 80,3% пациентов, в конце исследования их доля увеличилась до 86,2% (p<0,05). До операции прогрессирование заболевания у пациентов с I стадией глаукомы было установлено в 80% случаев; с развитой стадией - в 50,65% случаев, а у пациентов с III стадией терминальная глаукома развилась в 6,59% случаев наблюдений. После операции I стадия перешла в развитую и последующие в 28,58% случаев, II стадия изменилась на далеко зашедшую и терминальную в 27,32%, наконец, III стадия прогрессировала до терминальной в 8,89% наблюдений. После операции гипотензивные назначения не использовали 42,9% больных с начальной глаукомой, 58,2% пациентов со II стадией и 47,8% пациентов с далеко зашедшей глаукомой. Основными показаниями к проведению оперативного лечения стали: повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД) - в 58,62%, а также высокий уровень ВГД в комбинации с прогрессированием глаукомной оптической нейропатии (ГОН) (22,66%) и высокая стоимость препаратов, которая стала ограничением в продолжении медикаментозного лечения в 5,91% случаев. Во всех случаях наблюдения было установлено статистически значимое понижение уровня ВГД у оперированных больных с глаукомой (p<0,00001). Заключение. Более половины оперированных пациентов (50,74%) при сроке наблюдения 2,97±3,93 лет не нуждаются в антиглаукомной гипотензивной терапии. Хирургическое лечение глаукомы является эффективным способом лечения заболевания, позволяющим замедлить прогрессирование ГОН. Группа «Научный авангард», февраль 2013 ©


весна 2013 № 2 [26]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Как это проходило? В июле 2012 г. группой «Научный авангард» Российского глаукомного общества (РГО) была начата работа, в которой основное внимание было уделено сравнению методик и результатов синустрабекулэктомии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Критерием включения в исследование было решено выбрать пациентов с ПОУГ вне зависимости от продолжительности и стадии заболевания, а также уровня ВГД, у которых в анамнезе была выполнена синустрабекулэктомия. Каждым из участников многоцентрового исследования в первой части исследования вносились данные о показаниях, предоперационной подготовке, методике выполнения синустрабекулэктомии и особенностях ведения пациента в послеоперационном периоде, включая профилактику и лечение возможных осложнений. Во второй части исследования заполнялись общие данные пациентов (Ф.И.О., возраст, пол, сопутствующая патология, даты диагностирования глаукомы, выполнения операции и последнего обследования); данные офтальмологических осмотров (острота зрения, внутриглазное давление, гипотензивный режим, стадия заболевания и др.); данные о кратко- и долгосрочных результатах операции и наблюдаемые осложнения. Сбор данных, создание электронной базы данных и их статистическая обработка были завершены в ноябре 2012 г. О полученных результатах работы 8 декабря развернутый доклад сделал д.м.н. Куроедов А.В. Демонстрация доклада сопровождалась дискуссией. Среди положительных моментов следует отметь причины, которые повлияли на исключение ряда анкет из анализа. Несмотря на то что многоцентровое исследование предполагает исключение некоторого объема данных из итогового анализа (в связи с большим количеством участников и отличиями в подходах к работе), были сделаны организационные выводы, которые позволили повысить его эффективность и качество. Среди организационных недостатков следует отметить тот факт, что в исследование были включены слишком большие массивы непараметрических данных (например, сопутствующая патология, группы препаратов). Некоторые данные, включенные в исследования, требовали неоднозначного ответа, в связи с чем их кодировка в дальнейшем была затруднена, а обработка невозможна. Предполагается, что новая работа, старт которой был дан в этот же день, учтет указанные замечания, что позволит оптимизировать ее выполнение. В общих выводах исследования было также отмечено, что выполненная работа была одной из крупнейших на постсоветском пространстве, в связи с тем, что изучаемые данные были получены в 19 клинических центрах. Результаты работы решено опубликовать в одном из профессиональных офтальмологических журналов России. В итоге встречи было единогласно поддержано мнение о том, что группа «Научный авангард» находится на пути к формированию организованного научного сообщества единомышленников, а качество выполняемой работы с каждым исследованием становится выше. П.Ч. Завадский, ассистент кафедры офтальмологии ГрГМУ, декабрь 2012 ©

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Welcome to 7th European residents glaucoma course! С 18 по 19 января 2013 года в одном из прекрасных живописных городов в Женеве (Швейцария) в рамках ежегодного конгресса состоялся 7-й европейский курс-обучение по глаукоме для молодых специалистов. Курс проходил в одном из зданий медицинского университета Женевы, в большой аудитории которого собрались более 100 резидентов из разных европейских стран. Председателем конференции был президент Европейского глаукомного общество (ЕГО) проф. С. Traverso (Италия). Первый день начался с приветственного слова, которое было предоставлено проф. T. Shaarwy (Швейцария). В своем выступлении он рассказал об истории курса. Следует отметить, что все последующие выступления носили лекционный формат, после которых резидентам предоставлялась возможность задать интересующие вопросы, вступить в дискуссию. Следующее выступление было за проф. F. Topouzis (Греция), в котором он обратил внимание на патофизиологические особенности открытоугольной глаукомы. Не менее интересным был доклад проф. J. Thygensen (Дания) о диагностике и ведении закрытоугольной глаукомы. Доклад проф. С. Traverso был посвящен рекомендациям по диагностике вторичной глаукомы. В частности, он остановился на многочисленных факторах риска, патогенетических механизмах и клинических проявлениях разнообразных форм, в том числе эксфолиативной, пигментной, увеальной, посттравматической глауком и гетерохромии Фукса. Перерыв на кофе-брейк позволил в дружеской обСообщения о нежелательных явлениях следует отправлять становке пообщаться участв адрес компании ООО «Аллерган СНГ САРЛ» Россия по телефону +7 (495) 778-98-25 или по электронной почте: никам, поделиться друг с MW-MedInfo@Allergan.com другом опытом, приобрести Комбиган® (бримонидин 2 мг/мл + тимолол 5 мг/мл), капли глазные – ЛСР-007279/10,«Аллерган Фармасьютикэлз Айэрлэнд», Ирландия методические пособия. ДаГанфорт® (биматопрост 0,3 мг/мл + тимолол 5 мг/мл), капли глазные – лее проф. R. Hitchings (ВеЛСР-007278/10, «Аллерган Фармасьютикэлз Айэрлэнд», Ирландия Альфаган® Р (бримонидин, 0,15%), капли глазные – ликобритания) в своем доЛСР-008980/10, «Аллерган, Инк», США ООО «Аллерган СНГ САРЛ»: 109004, г. Москва, ул. Станиславского, дом 21, кладе подчеркнул важность строение 2,тел.: +7 (495) 974 03 53, www.allergan.ru наблюдения за пациентами Перед назначением препарата, пожалуйста, ознакомьтесь с полной инструкцией по медицинскому применению глаукомой нормального давления. Не менее интересным было выступление проф. F. Grehn (Германия), в котором он еще раз обратил внимание на важность и необходимость проведения гониоскопии всем пациентам с глаукомой. Второй день курса начался программной лекцией проф. G. Feijoo (Испания) «Принципы ведения глаукомы». В рамках другого доклада (I. Januleviciene, Литва) были рассмотрены общие принципы выбора местной гипотензивной терапии, характеристика препаратов: простагландинов, бета-адреноблокаторов, парасимпатомиметиков. В других сообщениях этого дня были освещены принципы лазерного лечения глаукомы, рассмотрены существующие осложнения в раннем послеоперационном периоде антиглаукомных операций, а также социальные и психологические составляющие качества жизни пациентов с глаукомой. Подводя итоги прошедшего курса, следует отметить познавательные лекции, достаточно насыщенную и интересную программу, необычайно большой интерес участников к мероприятию. Дружеская обстановка способствовала общению, появлению новых знакомств. Очевидно, что мероприятия такого рода необходимы для повышения профессиональных навыков.

������� ���������

*Высокоселективный альфа2-адреномиметик – единственный в Росии (www.rlsnet.ru) 1. Schwartzenberg, Buys. Ophthalmol 1999;106:1616-20; 2. Goci et al. Eur J Ophthalmol 2005;15(5):581-590; 3. EGS Guidelines, III Edition, 2008.; 4. Konstas AG et al. Br J Ophthalmol, 2010;94:209-13; 5. EGS Guidelines, III Edition, 2008. RU/0013/2013

Д. Гараева, февраль 2013 © с сокр.

15


весна 2013 № 2 [26]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Фармакотерапия препаратом «Азарга» в коррекции гидродинамических нарушений у больных с патологией роговицы и открытоугольной глаукомой после сквозной трансплантации роговицы Актуальность. Выбор адекватной гипотензивной фармакотерапии при коррекции гидродинамических нарушений у больных с патологией роговицы и открытоугольной глаукомой, перенесших сквозную трансплантацию роговицы является одной из важных и актуальных проблем офтальмологии. При назначении гипотензивного препарата этим пациентам следует учитывать целый ряд субъективных и объективных факторов, касающихся не только его переносимости и удобства применения, но и не оказывающих отрицательного влияния на биологические и оптические результаты операции и, в конечном счете, на прозрачность приживления деэпителизированного донорского трансплантата роговицы после операции. Определяющее значение при выборе гипотензивного препарата имеет, безусловно, его способность надежно снижать уровень офтальмотонуса и не оказывать тормозящего действия на сроки эпителизации и репарации сквозного трансплантата, на фоне необходимой и достаточно продолжительной в таких случаях кортикостероидной терапии. Применение одного препарата (монотерапия) в большинстве случаев не может обеспечить необходимого гипотензивного эффекта. Одним из наиболее рациональных выходов является использование фиксированной комбинации гипотензивых средств (два в одном), которые сочетают в себе аддитивный терапевтический эффект. В последнее время перспективная роль отводится комбинированным препаратам, сочетающим ингибиторы карбоангидразы и бета-блокаторы. При этом немаловажную роль играет режим дозирования и отсутствие побочных эффектов у выбранного лекарственного средства. Следует учитывать, что нежелательные явления при использовании глазных капель, такие как жжение, обусловленное разностью pH со слезной жидкостью, дисгезия, замутненность зрения, субклинический конъюнктивит, вызванный консервантами, имеют определяющее значение при отказе пациента от предложенного лечения. Цель. Изучение эффективности и комфортности применения комбинированного препарата АЗАРГА (бринзоламид 1,0%, тимолол 0,5%) в коррекции гидродинамических нарушений у больных с патологией роговицы и открытоугольной глаукомой, перенесших сквозную трансплантацию роговицы. Материал и методы. В исследовании приняли участие 32 пациента (64 глаза). Были сформированы две группы по 16 больных. У пациентов основной группы были установлены осложненные бельма роговицы II-III категории и открытоугольная глаукома. У остальных больных (контрольная группа) имела место только открытоугольная глаукома. Всем 16 больным основной группы выполнена сквозная кератопластика (СКП) диаметром 7,5-8,0 мм (использована неконсервированная донорская роговица с ПЭК не менее 2000 клеток в 1 кв. мм). В качестве гипотензивной терапии назначался препарат АЗАРГА 2 раза в день в течение 3 месяцев. В ходе офтальмологического обследования проводилась визометрия, тонометрия по методу Маклакова, биомикроскопия, офтальмоскопия, статическая периметрия, оптическая когерентная томография, кератотопография, эндотелиальная биомикроскопия. В разработку в обеих группах были включены только пациенты с начальной и развитой

16

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ стадией открытоугольной глаукомы с нормальным или субкомпенсированным с помощью гипотензивных препаратов (бетаблокаторы) уровнем ВГД. Результаты. Исходный уровень тонометрического давления у больных основной группы составлял 28,5±2,5 мм рт.ст., контрольной группы - 27,5±3,3 мм рт.ст. После назначения АЗАРГА отмечено достоверное снижение офтальмотонуса в обеих группах (р<0,05). Следует отметить хорошую переносимость двухкратного применения АЗАРГА как в основной, так и в контрольной группах. Кроме того, что было особо значимым, при проведении анализа клинического материала больных основной группы не выявлены достоверные данные о влиянии АЗАРГА на среднестатистические показатели скорости эпителизации и репарации пересаженного сквозного трансплантата роговицы и, в целом, на благоприятное течение посттрансплантационного периода. Снижение тонометрического ВГД при переходе на АЗАРГА через 1 месяц составило в основной группе 9,6±1,8 мм рт.ст., в контрольной 10,1±1,2 мм рт. ст. Через 2 месяца оно составило соответственно 9,1±2,2 и 9,4±1,7 мм рт.ст., через 3 месяца - 8,9±1,8 и 9,8±2,5 мм рт.ст. Максимальный гипотензивный эффект наблюдался у больных в начальной стадии заболевания со средним снижением на 28,1% в основной группе и на 32,5% в группе контроля. Глазные капли АЗАРГА, содержащие бринзоламид 1,0% (АЗОПТ; Alcon Research, Ltd.) и бринзоламид 1,0%/ тимолол 0,5% (АЗАРГА; Alcon Research, Ltd.), выпускаются в виде суспензий, а не растворов, а их соответствующие значения pH (7,5 и 7,2) близки к физиологическому уровню, то есть к физиологическому pH слезной жидкости (6,6 - 7,8). Этим, по нашему мнению, объясняется практически полное отсутствие субъективных жалоб на плохую переносимость препарата (жжение, зуд, чувство жара или тепла, острая или тупая боль) пациентами обеих групп, применявшими комбинированный препарат АЗАРГА. В ходе исследования также было установлено, что 75-85% пациентов обеих групп в целом отметили заметное улучшение по качественности и комфортности лечения после перехода на инстилляции глазных капель АЗАРГА. Выводы 1. Комбинированная лекарственная форма АЗАРГА (бринзоламид 1,0%/тимолол 0,5%) является безопасным вариантом послеоперационной коррекции гидродинамики у больных с патологией роговицы (бельма II-III категории) и открытоугольной глаукомой в начальной и развитой стадии, с компенсированным и субкомпенсированным уровнем ВГД, перенесших сквозную кератопластику, так как АЗАРГА не оказывает значимого отрицательного влияния на эпителизацию и репарацию сквозного кератотрансплантата, течение послеоперационного периода. 2. Зарегистрированный в основной и контрольной группах выраженный гипотензивный эффект глазных капель АЗАРГА позволяет рекомендовать АЗАРГА в качестве препарата выбора, как для лечения пациентов с открытоугольной формой глаукомы, так и больных c открытоугольной глаукомой, сочетающейся с патологией роговицы, которым предстоит сквозная кератопластика. 3. Отсутствие субъективных жалоб после закапывания АЗАРГА, а также удобный двукратный режим инстилляций во многом определяют приверженность пациентов рекомендуемой терапии. В.В. Науменко, Н.В. Бондаренко, И.Б. Литвин, Т.К. Чураков, филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», Санкт-Петербург, январь 2013 ©


весна 2013 № 2 [26]

ЛЕКЦИИ

ЛЕКЦИИ

ЛЕКЦИИ

«Глаукома: Почему важен индивидуальный подход?» («Прямая речь» - проект компании Алкон и «Новостей глаукомы») (окончание, начало в «Новостях глаукомы» №1, 2013) Мы продолжаем публиковать избранные лекции симпозиумов компании Алкон, собирающих в свои аудитории ведущих специалистов по различным аспектам глаукомной проблематики. Сегодня наши лекторы охотно поделятся последней информацией о роли офтальмотонуса в развитии глаукомной нейропатии, сравнительных характеристиках различных гипотензивных препаратов, роли фиксированных комбинаций и индивидуальных подходах в их назначении, а также о современных разработках в глаукомной микрохирургии. Евгений Алексеевич ЕГОРОВ, профессор, д.м.н (Москва)

кафедра офтальмологии имени акад. А.П. Нестерова лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ

«Роль фиксированных комбинаций в лечении глаукомы»

Целью лечения глаукомы является сохранение зрительных функций и приемлемое качество жизни пациента с замедлением скорости прогрессирования глаукомной оптической нейропатии. На сегодня единственно доказанной стратегией считается снижение внутриглазного давления с достижением т.н. «давления цели». «Давление цели», переносимое или толерантное давление – уровень ВГД, при котором прекращается прогрессирование структурных и функциональных дефектов. Согласно данным «Национального руководства по глаукоме для практикующих врачей», верхний уровень тонометрического давления цели (Pt) при начальной глаукоме должен быть не выше 22-24 мм рт.ст., при развитой - 19-21 мм рт.ст., при далеко зашедшей - 16-18 мм рт.ст. и, увы, назначение 1-2 препаратов часто не способно вернуть ВГД в требуемые рамки. Размышляя о возможности назначения комбинированных препаратов, клиницисты задаются серией вопросов о необходимости комбинированной терапии, причинах ее выбора, ее эффективностью, переносимостью и сроках назначения. В действительности, комбинированная терапия показана многим пациентам и имеет ряд преимуществ: более выраженный гипотензивный эффект (синергизм действия компонентов); отсутствие

ЛЕКЦИИ

ЛЕКЦИИ

эффекта вымывания; удобство применения; уменьшение побочных эффектов. Важной отрицательной чертой инстилляции н е с к ол ь к и х препаратов в течение суток является эффект вымывания, когда капля следующего лекарства вымывает из конъюнктивальной полости предыдущий препарат. Таким образом, короткий интервал между закапываниями уменьшает эффективность терапии. Так, 30-секундный интервал способен снизить гипотензивный эффект до 45%. Использование комбинаций позволяет добиться необходимого гипотензивного эффекта с минимальным риском развития нежелательных явлений, поскольку снижает частоту инстилляций, а значит и консерванта, способствующего ухудшению переносимости препарата. Наиболее часто назначаемыми фиксированными комбинациями в мировой практике являются комбинации бета-адреноблокатора (ББ) с простагландином и ББ с местным ингибитором карбоангидразы. Проф. Егоров рассмотрел преимущества первой комбинации на примере Дуотрава® (травопрост и тимолол), гипотензивная эффективность которого существенно превышает эффект каждого из его компонентов. Согласно данным представленного исследования, как пациенты, так и врачи предпочитали всем вариантам предшествующего лечения (как моно-, так и комбинированной терапии) использование фиксированной комбинации Травопрост/Тимолол. Следует также учесть, что именно применение данной комбинации позволяет сократить инстилляцию ББ в 2 раза, снижая выраженность его системных побочных эффектов. Также хорошо зарекомендовала себя фиксированная комбинация бринзоламида и тимолола. Ее гипотензивный эффект не настолько хорош, как у предыдущей комбинации, однако она приходит на помощь в случаях противопоказаний к простагландинам. Учитывая нейтральный уровень рН, данный препарата характеризуется хорошей переносимостью. А поскольку прогрессирование глаукомы может быть связано с местными побочными реакциями, которые влияют на уменьшение приверженности к лечению и, как следствие, снижению эффективности терапии, этот фактор немаловажен. В целом, комбинированную терапию следует назначать при недостаточной гипотензивной эффективности монотерапии. У пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы комбинации могут быть рассмотрены в качестве стартовой терапии. Таким образом, цель лечения глаукомы – сохранить зрительные функции и приемлемое качество жизни пациента. Для достижения «целевого» уровня ВГД большинству пациентов требуется комбинированная терапия. Дополнительная терапия усложняет режим и повышает риск развития побочных эффектов. Все это влияет на приверженность пациента лечению. Если показано назначение комбинированного

17


весна 2013 № 2 [26]

ЛЕКЦИИ

ЛЕКЦИИ

ЛЕКЦИИ

препарата, прежде всего, должна быть рассмотрена терапия комбинацией простагландина и тимолола в силу ее выраженной гипотензивной эффективности, простого режима дозирования 1 раз в день и хорошей переносимости. Если простагландины противопоказаны, то возможно рассмотрение комбинации ингибитора карбоангидразы и тимолола. Сергей Юрьевич ПЕТРОВ, старший научный сотрудник, к.м.н. (Москва) ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН» «Индивидуальный подход в лечении глаукомы»

Несмотря на снижение численности населения в России, распространенность глаукомы уверенно продолжает расти. И, что самое неутешительное, более 60% пациентов находятся на продвинутых стадиях. Тем не менее, у отечественных офтальмологов в настоящее время есть полный спектр современных местных гипотензивных препаратов. Однако наибольшей популярностью продолжают пользоваться миотики (с 1875) и ББ (с 1977). Согласно общеевропейской статистике процент назначения ББ неуклонно снижается, не превышая 30%, в то время как аналоги простагландинов уже перешли этот рубеж и уверенно закрепляют позиции лидера. В России ББ назначают приблизительно в 60%, миотики - в 30%, аналоги простагландинов, по разным данным, - несколько превышают 5%. К уверенным евротрендам стоит отнести рост назначений фиксированных комбинаций тимолола с простагландинами и местными ингибиторами карбоангидразы, постепенно завоевывающих популярность и в нашей стране. В то же время, результаты мультицентрового исследования стран СНГ и Грузии (2010) продемонстрировали более чем пессимистичные показатели офтальмотонуса, с которым «существуют» наши пациенты (см. слайд). Оценивая эти показатели, мы понимаем, почему у нас встречается такой катастрофический процент продвинутых стадий болезни. Старт гипотензивной терапии с аналогов простагландинов, как наиболее эффективных и безопасных препаратов, позволяет удерживать большой процент больных на начальных стадиях. В качестве монотерапии их рекомендуют не только при первичной открытоугольной глаукоме I-II стадии, но и при офтальмогипертензии и подозрении на глаукому, если в этих случаях доказана клиническая необходимость снижения ВГД. Также возможен переход на монотерапию простагландинами в случае неэффективности другой монотерапии, при низкой комплаентности другой монотерапии, а также при недостижении целевого ВГД. В этом случае возможно устойчивое снижение ВГД до 33% от исходного уровня с нормализованными суточными колебаниями и повышение комплаентности за счет однократной инстилляции препарата.

18

ЛЕКЦИИ

ЛЕКЦИИ

Говоря о начальной терапии, также возможно рассмотрение вопроса о старте лечения с фиксированной комбинации тимолола с бринзоламидом. Это также позволяет снизить исходное ВГД до 33%, однако основное показание может звучать как невозможность инстилляции простагландинов при различных формах вторичной глаукомы, при подготовке к глазной хирургии, а также при неэффективности простагландинов. Данную комбинацию вполне возможно рекомендовать пациентам с I-II стадией глаукомы. Рост назначений фиксированных комбинаций в мире обусловлен рядом их преимуществ: снижению частоты инстилляций, ведущее к уменьшению числа местных и системных побочных эффектов, и повышению уровня комплаентности. Согласно исследованию под руководством проф. В.Н. Алексеева, отсутствие денег на лечение явилось причиной низкой комплаентности лишь в 22%, отсутствие мотивации к лечению - в 55%, отсутствие информации о глаукоме - в 65% и кажущее отсутствие эффекта от лечения - в 74%, что показывает не самую высокую значимость материального фактора. С другой стороны, больные, применяющие несколько препаратов ежедневно, признались в низкой комплаентности в 89%, только ББ - в 50%, фиксированные комбинации - в 34% и простагландины - в 15%. Бесспорно, наиболее эффективными являются комбинации простагландина с тимолом. Чаще всего их назначение является следующим шагом после монотерапии или нефиксированных комбинаций. Показаниями в данном случае служат наличие развитой и далеко зашедшей глаукомы, невозможность достичь целевого ВГД на предыдущих препаратах, а также неудовлетворенность нефиксированными комбинациями. Отдельно оговаривается комплекс показаний для старта с данной комбинации. Это, как правило, случаи быстро прогрессирующей глаукомы, а также псевдоэксфолиативная и пигментная формы. В эту же группу относят пациентов, нуждающихся в низком целевом ВГД, т.е. с глаукомной нейропатией II-III стадий, быстрой скоростью прогрессии, долгой продолжительностью жизни и с нормальным или низким исходным ВГД. Терапия «третьей линии» с применением либо фиксированной комбинации простагландина с тимололом с добавлением ингибитора карбоангидразы 2 раза в сутки, либо комбинации ингибитора карбоангидразы с тимололом с добавочной однократной инстилляцией простагландина применяется для максимального снижения ВГД в случаях далеко зашедшей глаукомы, глаукомы нормального давления, а также при псевдоэксфолиативной и пигментной глаукомах. Активное назначение современных препаратов и информирование больных о сути заболевания и его терапии призвано остановить данную неутешительную статистику. Информация предоставлена компанией ООО «Алкон Фармацевтика», июнь 2012 ©


весна 2013 № 2 [26]

ОПТОМЕТРИЯ

ОПТОМЕТРИЯ

ОПТОМЕТРИЯ

• Ионообменные контактные линзы - изобретение назначен для ухода за силиконгидрогелевыми и обычныученых из Кемерова. Ученые из Кемерова разработали ми гидрогелевыми контактными линзами. Благодаря своей контактные линзы, помогающие восстановить зрение после формуле раствор эффективно очищает и дезинфицирует серьезных ожогов и других травм. Впереди токсикологичелинзы, в то же время обеспечивая комфортное ношение. ская экспертиза и полтора года клинических испытаний. В Наличие в составе Complete RevitaLens буферной системы случае успеха новые линзы будут использоваться при дои поверхностно-активного вещества позволяет ему удалять врачебной медицинской помощи и станут обязательным с поверхности контактных линз более 90% белков и 85% инструментом спасателей, врачей медицины катастроф и липидов. Последнее особенно важно для ухода за силиконвоенных на месте аварий и боевых действий. Новые лингидрогелевыми линзами, которые притягивают липидные зы - «скорая помощь» для глаз. В основу легло изобретение, отложения. сделанное кузбасскими учеными еще в 90-е годы прошлого Complete RevitaLens сочетает в себе удобство многоцелевека. По словам специалистов, эта разработка - настоящий вого раствора с качеством дезинфекции на уровне пероксидпрорыв в отечественной офтальмологии. Елена Громанина, ной системы, уничтожая до 99,99% бактерий и грибков. Он заведующая кафедрой высокоэффективен промедицинской академии, тив всех форм акантамеакадемик РАЕН, говорит: бы, а также устойчивых «Какие-то прототипы суформ микроорганизмов, ществовали до этого, но которые могут встречатьсама разработка технося под крышкой контейлогии и изготовление нера для хранения линз. действительно новые». Новый раствор долго соУникальность линхраняет противомикробзы состоит в идеальном ную активность даже в сочетании основного неблагоприятных усломатерила, гидрогеля, и виях, например, при надобавки - ионообменной рушении правил ухода за смолы. Основной принконтактными линзами, цип работы - извлечение поэтому использование посторонних раздражаComplete RevitaLens знающих веществ. Ионообчительно повысит безоменная линза работает пасность ношения. как «стерильная повязка •Ningaloo Colorblinds для глаз», способная вса- уникальные контактсывать попавшие в них ные линзы для корвирусы, бактерии, токсирекции дальтонизма. ны, любые обжигающие В 2012 году ООО «ОаОбъем – 48�56 стр., цветной, периодичность – 6 номеров в год. вещества. В результате зис» представило в РосОформить подписку на журнал «Глаз» можно в любом отделении связи. восстановление после сии очень интересную Подписной индекс: 47926 – в каталоге «Роспечати». ожогов и травм идет нановинку - первые в мире Возможно оформление подписки через редакцию путем перечисления много быстрее. Главное контактные линзы для денег на расчетный счет редакции или за наличный расчет. Стоимость годовой подписки (6 номеров) – 960 рублей. - как можно раньше накоррекции аномалий После оплаты, пожалуйста, отправьте нам письмом или по факсу копию деть линзу на поврежденцветового зрения. Десядокумента об оплате и свои точные почтовый адрес и телефон. ный глаз, чтобы она не тилетняя исследовательНаш адрес: позволила агрессивному ская работа австралийРоссия, 107241, Москва, Щелковское шоссе, д.47, к.2, пом.73. веществу проникнуть ских компаний Gelflex Тел.: (495) 795�41�24; e�mail: mag_glaz@yahoo.com http://glazmag.ru вглубь ткани. По словам Laboratories и iRoLenses Банковские реквизиты журнала «Глаз»: ООО «Последнее слово», ИНН 7707179683, КПП 770701001, Ю.  Хатминского, д.м.н. и увенчалась успехом. Р/cч. 40702810838170108263 профессора КГМА, «блаNingaloo Colorblinds - 5 в Московском банке Сбербанка России, ОАО, г. Москва; годаря ионообменным различных типов цветБИК 044525225, к/cч. 30101810400000000225. линзам излечиваются ных контактных линз, ранее неизлечимые сокоторые позволят дальстояния глаз». Линза одноразовая, поэтому нужно было удетоникам видеть окружающий мир во всей цветовой гамме. шевить ее производство. Сначала линзы изготавливались В настоящее время линзы изготавливаются в синем и карем из болванок методом точения, и это был довольно долгий и цвете (как темного, так и светлого оттенка). Производитель затратный процесс. После изобретения специального модутакже поставляет набор цветных светофильтров для подболя удалось поставить производство на поток и снизить стоира контактных линз в зависимости от вида аномалии цветомость изделия до 40 рублей. Теперь малое инновационное вого зрения. предприятие, созданное на базе Кемеровского университета, может выпускать до полутора миллионов линз в год. Данная публикация стала возможной благодаря со• Complete RevitaLens - новый многоцелевой раструдничеству между Российским глаукомным общетвор от AMO. В 2012 году компания «Гранд Ленз» предством (www.GlaucomaNews.ru) и ставила на российском рынке Complete RevitaLens - множурналом «Глаз», Москва гоцелевой раствор нового поколения, производимый (журнал для офтальмологов компанией Abbott Medical Optics. Complete RevitaLens преди оптометристов, http://glazmag.ru)

19


весна 2013 № 2 [26]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Американская академия офтальмологии о диагностике глаукомы Заседание Американской академии офтальмологии (AAO) совместно с Азиатско-Тихоокеанской академией офтальмологии (AТAO) состоялось 10-13 ноября 2012 г. в McCormick Place в Чикаго (США). Накануне открытия Академии проходил традиционный Глаукомный день, в рамках которого были рассмотрены все аспекты глаукомы. Каждая сессия (а их было всего четыре) начиналась с интерактивного голосования, которое мгновенно позволяло выяснить как уровень знаний, так и предпочтений аудитории. Сессии завершались обсуждением экспертов в президиуме всех выдвинутых на голосование вопросов. Примечательно, что консенсус при данном обсуждении был найден далеко не во всех случаях, что еще раз подчеркивает большой спектр противоречивых проблем, касающихся глаукомы, на современном этапе. Первая сессия была посвящена диагностике. На вопрос, какой метод диагностики сегодня предпочитают глаукоматологи, большинство отдали предпочтение оптической когерентной томографии (ОКТ). Как подчеркнул в своем докладе K. Martin, действительно, если ориентироваться на периметрию, которая долгое время являлась золотым стандартом диагностики глаукомы, то на сегодня очевидны две вещи: во-первых, изменения светочувствительности сетчатки хотя и отражает потерю ганглиозных клеток (ГКС), но значительно отстает от нее, во-вторых, благодаря большой вариабельности плотности ГКС в популяции, даже заметный дефект поля зрения может соответствовать норме. На сегодня решающее значение имеет объединение методов структурной и функциональной диагностики. Было замечено, что в некоторых случаях первые дефекты полей зрения появляются очень близко от центра (в зоне 10°). Исследования D. Hood и соавт., объединившие периметрию со спектральной ОКТ, показали, что самые ранние дефекты полей зрения локализованы в тех зонах, которые, как правило, не входят в пакет стандартного обследования на глаукому (в частности, по программе 24-2, по Humphrey). Эти изменения представляют собой небольшой аркуатный дефект, расположенный близко от центра в пределах 6° кверху от горизонтального меридиана в назальной области. Подобный дефект может быть выявлен при более детальном обследовании центрального поля зрения (например, по программе 10-2) в то время, когда поле зрения, исследованное в стандартных условиях, остается нормальным, а периметрический индекс MD <5,5 dB. Происхождение указанного дефекта поля зрения объясняется ранними изменениями в ганглиозных клетках сетчатки, расположенных вблизи от fovea, книзу от горизонтального меридиана в пределах тех же 6°. Именно здесь начинаются пучки нервных волокон, которые далее направляются в нижние отделы ДЗН, как известно, наиболее уязвимые при глаукоме. Пучки нервных волокон, идущие

20

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

от ГКС, расположенных в верхних отделах макулярной зоны, далее локализуются в височных отделах ДЗН, которые, как известно, страдают при глаукоме в последнюю очередь. Известно также, что в норме наиболее толстые пучки нервных волокон расположены в нижнем и верхнем отделах ДЗН. Именно они страдают в первую очередь при глаукомном поражении. Почему это так, точно не известно. H. Quigley и Е. Addicks объяснили это тем, что нижние и верхние отделы решетчатой мембраны склеры имеют наиболее широкие поры, в которых содержится наименьший объем соединительной (поддерживающей нервные волокна) ткани, а потому в этих отделах нервные волокна наиболее уязвимы. D. Hood et al. подтвердили результаты других наблюдений, посвященных периметрическим исследованиям макулярной зоны при глаукоме, в которых было показано, что дефекты поля зрения, расположенные близко к центру выше горизонтального меридиана, имеют более глубокий характер и дают худший прогноз по сравнению с дефектами, расположенными ниже горизонтального меридиана. Примечательно, что C. Landgerhorst еще в 1996 г. опубликовал данные, которые обосновывали важность исследования макулярной зоны при периметрической диагностике глаукомы. Однако эти наблюдения остались незамеченными. На сегодня, когда детально глаукомный процесс может быть изучен с применением спектральных ОКТ, становится понятным, что введение обязательного исследования центральных отделов поля зрения (до 10°), особенно в начальную стадию глаукомы, является вполне обоснованным. Важный аспект диагностики глаукомы и определения скорости прогрессирования - анализ возможных артефактов, которые случаются при обследовании больных. Это касается как функциональных исследований (периметрии), так и структурных. Например, наличие эпиретинальных мембран искажает результат измерения толщины СНВС. Подчеркивалось, что ГОН - необратимый процесс, поэтому никогда не может происходить увеличения толщины СНВС. Подобные изменения всегда заставляют задуматься об их причине. В качестве примера был приведен случай заднего увеита, где изменения в стекловидном теле оказывали влияние на результат измерения толщины СНВС. Задняя отслойка стекловидного тела также может вызвать временное увеличение толщины СНВС, что следует принимать во внимание. Все подобные состояния получили название “green disease”, где подразумевается, что на протоколах исследования СНВС кривая толщины волокон сетчатки находится в зеленой (нормальной) зоне. В противоположность этому существенные искажения, которые происходят при исследовании глаз с высокой миопией, составляют так называемую группу “red disease” (кривая толщины СНВС находится в красной, патологической зоне). Насыщенная заседаниями Американская академия офтальмологии являет собой пример форума с высоким научным и техническим уровнем, но особенно впечатляет образовательная направленность этого ежегодного форума. Проф. Н.И. Курышева, 2012 © с сокр.


• Офтальмологи из Германии Scheler A., Spoerl E. оставался прозрачным на фоне сопутствующей глаукомы и Boehm A.G. оценили влияние сахарного диабета в 59% случаев. Среди хирургических методов лечения на биомеханические свойства роговицы и точность глаукомы наилучшие результаты (гипотензивный эффект измерения внутриглазного давления. Сравнив покаи оптические свойства трансплантата) достигнуты при исзатели 31 пациента, страдающего диабетом, с данными пользовании операций проникающего типа. 35 здоровых индивидов, авторы установили, что показа• Индийские офтальмологи Raghu N., Pandav S.S. тель роговичного гистерезиса и фактор резистентности проанализировали влияние трабекулэктомии на роговицы был достоверно выше у лиц с декомпенсиротолщину слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) ванным сахарным диабетом (уровень гликозилировани параметры диска зрительного нерва. Средний ного гемоглобина более 7%). При достаточной компенуровень ВГД до операции составил 30,23±9,02 мм рт.ст., сации заболевания различий с контрольной группой не через 1 неделю после операции – 9,52±2,42 мм рт.ст., наблюдалось. Статистически значимой оказалась также через 1 месяц – 12,35±4,59 мм рт.ст., через 3 месяца – разница в уровне ВГД (тонометрия по Гольдману и Pascal), 13,6±2,31 мм рт.ст. Выявлено достоверное возрастание в отличие от показателя центральной толщины роговитолщины СНВС (преимущественно в нижнем квадранте) цы. При этом параметры биомеханических свойств рогоспустя неделю после трабекулэктомии, через 3 месяца вицы при диабете достоверно коррелировали с уровнем показатели вернулись к исходным предоперационным гликозилированного гемоглобина. Результаты свидетельзначениям. Изменение СНВС не коррелировало с уровствуют о существенных изменениях изучаемых показанем снижения ВГД. Величина экскавации ДЗН уменьшителей в зависимости от выраженности диабетических изменений, что необходимо учитывать в практической деятельности офтальмолога. • Shousha S.M., Abo Steit M.A. и соавт. (Египет) сравнили особенности тонометрии у пациентов, перенесших различные варианты кераторефракционных операций (Lasik и Epi-Lasik). Исследовались тонометрия по Гольдману, пневмото105120, г. Москва, Хлебников пер., д. 5 нометрия, роговичнотел./факс: (495) 785-76-66 e-mail: medopttorg_m@mail.ru компенсированное давление (Ocular 603000, г. Н.Новгород, ул. Родионова, д. 198Б тел.: (495) 411-80-62, (831) 418-55-80 Response Analyzer, e-mail: medopttorg@mail.ru ORA), скорректированный уровень ВГД (Pentacam). Уровень послеоперационного ВГД при всех лась с 2,39±0,52 мм² перед операцией до 2,14±0,52 мм² видах тонометрии был достоверно ниже. Наиболее значерез 1 неделю (P=0,022), 2,22±0,53 мм² через 1 месяц чимые различия наблюдались при использовании пнев(P=0,038), и 2,27±0,60 мм² через 3 месяца (P=0,071). Друмотонометра и тонометра Гольдмана. Более существенгие параметры ДЗН оставались без изменений. ная погрешность имела место после операции Lasik в • Arita R., Itoh K. и соавт. (Япония) представили сравнении с Epi-Lasik. результаты исследования о влиянии местных анти• В крупномасштабном ретроспективном исслеглаукомных препаратов на состояние мейбомиедовании Huber K.K., Maier A.K. и соавт. (Германия) вых желез. Длительное использование гипотензивных изучены клинико-эпидемиологические характерисредств приводило к морфологическим и функциональстики глаукомы после перенесенной сквозной кераным изменениям изучаемых структур. Не установлено топластики. Среди более чем 1800 прооперированных статистически значимых различий в характере и степени пациентов декомпенсация ВГД и развитие глаукомы имеподобных изменений в зависимости от группы препарала место в 8,7% случаев. Наиболее значимым фактором тов (аналоги простагландинов и бета-адреноблокаторы) риска оказалось наличие глаукомы в предоперационном и количества используемых препаратов. периоде. У половины пациентов удалось добиться снижения ВГД медикаментозно, остальным понадобилось Информация предоставлена по итогам хирургическое лечение, в т.ч. циклодеструктивные операреферирования оригинальных работ ции. Спустя 1 год наблюдения роговичный трансплантат к.м.н. А.Ю. Брежневым, февраль 2013 ©

21


весна 2013 № 2 [26]

БИЗНЕС

НОВОСТИ

• Jim Mazzo назначен председателем совета директоров AcuFocus. Mazzo уволился с поста президента Abbott Medical Optics в конце 2012 г. Mazzo провел более 2 десятилетий в компании Allergan на различных руководящих должностях, прежде чем стал председателем и президентом Advanced Medical Optics, когда она отделилась от Allergan в 2002 г. Он остался президентом AMO в 2009 гю, когда компания была приобретена Abbott и также служил старшим вице-президентом Abbott до своей отставки. После объявления об отставке Mazzo сказал: «На личном уровне я хочу двигаться дальше и быть в состоянии достигнуть еще некоторых высот, как мы сделали с AMO». • Технологическая группа Halma приобрела производителя офтальмологических хирургических инструментов MicroSurgical Technology. Начальная цена составила $57 млн за акционерный капитал плюс $2 млн за оборотный капитал. MicroSurgical Technologies станет частью подсектора Halma’s Health Optics, которое также включает Accutome, Keeler, Medicel, Riester и Volk. Halma должна будет дополнительно $43 млн, если доход до марта 2015 г. превысит ожидания. MicroSurgical Technologies приобретается у менеджмента и частных акционеров, и текущее руководство останется в компании. • Carl Zeiss Meditec сообщила о доходе €861,9 млн за финансовый год, закончившийся 30 сентября, что на 13,6% больше, чем за предыдущий год, и немного выше прогноза. Рост дохода составил 18,7% до выплаты процентов и налогов, достигая €122,9 млн. Рентабельность выросла за счет увеличения доходов до

22

БИЗНЕС

НОВОСТИ

14,3%, по сравнению с 13,6% год назад. Компания сообщила об увеличении дохода за предыдущий год на 8,7% в офтальмологических системах, на 17,5% – в хирургической офтальмологии и на 17,8% – в микрохирургии. В Азиатско-Тихоокеанском регионе увеличение дохода за предыдущий год составило 15,8%, в Америке - 14,2%, и в регионе Средняя Европа – Восточная Африка - 11%. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ С.А. Жаворонковым, февраль 2012 ©

Фотофакт!


весна 2013 № 2 [26]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Самые «полезные» конференции первой половины 2013 года! "

вырежи и сохрани

Успеть увидеть с февраля по июль! (окончание в следующем номере, полный список доступен на сайте АйНьюс.рф)

VI Российская глаукомная школа (21-22 февраля, СанктПетербург, Россия) Подробности по www.congress-ph.ru www.oculus. mechnik.spb.ru, www.EyeNews.ru и www.facebook.com/GlaucomaNews * Ехать! Обязательно! Современные технологии в офтальмологии. Научнопрактическая конференция офтальмологов ФМБА России. Российское общество катарактальных и рефракционных хирургов, RSCRS (28 февраля, Москва, Россия) Подробности на www. rscrs.org Испанское глаукомное общество (28 февраля - 2 марта, Кордоба, Испания) Подробности на www.oftalmo.com/seg Американское глаукомное общество (28 февраля - 3 марта, Сан-Франциско, США) Подробности на http://www. americanglaucomasociety.net/meeting Поехали! Актуальные вопросы офтальмологии. Семинар врачей центральных госпиталей, лечебно-диагностических центров и поликлиник МО РФ (1 марта, Москва, Россия) Подробности на www. EyeNews.ru Датское глаукомное общество (1 марта, Колдинг, Дания) Подробности на www.glaukomforum.dk V Ежегодная конференция британских нейроофтальмологов (5 марта, Глазго, Шотландия) Подробности на www.uknosig.com/ home.html Заседание Итальянской ассоциации глаукоматологов (7-9 марта, Торино, Италия) Подробности на www.worldglaucoma.org Международный конгресс офтальмофармакологов, ISOPT - 2013 (7-10 марта, Париж, Франция) Подробности на www.isopt.net До распродаж еще далеко :) Международная Неделя борьбы с глаукомой (10-16 марта, во всем мире) Подробности на www.wgweek.net Дружно участвуем всем миром!* XII Всероссийская школа офтальмолога (ВШО) (15-16 марта, п. Снегири, Московская область) Подробности и информационная поддержка только официальных веб-сайтов www.EyeNews.ru, www. GlaucomaNews.ru и www.facebook.com/GlaucomaNews * Ехать! Обязательно! XI Научно-практическая конференция «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (21-22 марта, Москва, Россия) Подробности на www.mntk.ru IV Конгресс по обмену мнениями в офтальмологии («за» и «против») (4-7 марта, Будапешт, Венгрия) Подробности на http:// www.comtecmed.com/cophy/2013/ Американская ассоциация офтальмопедиатров (3-7 апреля, Бостон, США) Подробности на www.aapos.org Научно-практическая конференция с международным участием «Ретинопатия недоношенных» (11, 12 апреля, Москва, Россия) Подробности на www.helmholtzeyeinstitute.ru Юбилейный XX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (15-19 апреля, Москва, Россия) Подробности на www.medlife.ru Для любителей постоянства! Ежегодная научно-практическая конференция «Новые технологии в офтальмологии» (19 апреля, Казань, Россия) Подробности на www.rkob.ru или www.EyeNews.ru или www.facebook.com/ GlaucomaNews Традиции, проверенные временем! Ежегодное заседание Американской ассоциации катарактальных и рефракционных хирургов, ASCRS, включающий «День Глаукомы» и «День Роговицы» (19-23 апреля, СанФранциско, США) Подробности на www.ascrs.org Поехали! Словацкое общество глаукоматологов (26, 27 апреля, Кошице, Словакия) Подробности на www.worldglaucoma.org Retina cаммит (3 мая, Сиэттл, США) Подробности на http://www. retinasummit.com/ Ежегодная конференция исследователей органа зрения, ARVO (5-9 мая, Сиэттл, США, заседание исследователей зрения и офтальмологов, вероятно, вторая по объему представленных знаний в мире конференция после ежегодного заседания Американской академии офтальмологии) Подробности на www.arvo.org Поехали! Традиционный научно-клинический конгресс, представлено много перспективных разработок!

"

Французское общество глаукоматологов (11 мая, Париж, Франция) Подробности на http://www.leglaucome.fr До распродаж все еще далеко :) Американское общество офтальмологов (16-19 мая, Ла Джолла, США) Подробности на http://www.aosonline.org/annualmeeting/ annualmeeting.html XVIII Международный Конгресс общества фармакоэкономистов (18-22 мая, Новый Орлеан, США) Подробности на www.ispor. org Для ценителей стоимости лечения! «Филатовские чтения» (23-24 мая, Одесса, Украина) Подробности на www.filatov.md Ехать и поддержать колег! Актуальные вопросы офтальмологии. Семинар врачей центральных госпиталей, лечебно-диагностических центров и поликлиник МО РФ (24 мая, Москва, Россия) Подробности на www. EyeNews.ru Южно-Африканское глаукомное общество (24-26 мая, Oubaai (простому переводу это слово не поддается), ЮАР) Подробности на http://www.sags.co.za Жарко? Еще как! Ежегодное заседание Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов, RSCRS (26 мая, Санкт-Петербург, Россия) Подробности на www.RSCRS.org Поехали! I Междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи (27-29 мая, Москва, Россия) Подробности на www. headneck.pro XIX Международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» (27-31 мая, Санкт-Петербург, Россия) Подробности на официальных веб-сайтах www.ocwn.org, www.EyeNews.ru, www. GlaucomaNews.ru и www.facebook.com/GlaucomaNews * Ехать! Обязательно! Самый представительный конгресс в России! Ежегодная конференция «Восток - Запад 2013» (6,7 июня, Уфа, Россия) Подробности на www.ufaeyeinstitute.ru Традиции, проверенные временем! Конференция Европейских профессоров-офтальмологов – EUPO 2013 (7, 8 июня, Копенгаген, Дания) Подробности на www.eupo.eu Европейское общество офтальмологов, SOE (8-11 июня, Копенгаген, Дания) Подробности на www.soe2013.org Польское глаукомное общество (13-15 июня, Варшава, Польша) Подробности на www.worldglaucoma.org Канадское глаукомное общество (14-17 июня, Монреаль, Канада) Подробности на http://www.eyesite.ca/annualmeeting/index_e.php Региональная конференция «Офтальмоэндокринология. Сахарный диабет и орган зрения» (19 июня, Краснодар, Россия) Подробности на www.okocentr.ru VIII Всероссийская научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (20 июня, Москва, Россия) Подробности на www.mntk.ru XI Всероссийская научно-практическая конференция «Федоровские чтения – 2013» (21-22 июня, Москва, Россия) Подробности на www.mntk.ru Заболевания зрительного нерва. Клуб офтальмологов ТРИ-З (21 июня, Краснодар, Россия) Подробности на www.tri-z.info XVI Ежегодное заседание Азиатско-Тихоокеанской ассоциации карактальных и рефракционных хирургов, APACRS (11-14 июля, Сингапур) Подробности на www.cvent.com/events/26th-apacrsannual-meeting V Конгресс Всемирной глаукомной ассоциации (17-20 июля, Ванкувер, Канада) Подробности на www.worldglaucoma.org Очень далеко и дорого! Май-июнь. Дата и место уточняются! IV Специальное заседание группы молодых ученыхисследователей проблем глаукомы «Научный авангард» Российского глаукомного общества Подробности на www.EyeNews. ru, www.GlaucomaNews.ru и www.facebook.com/GlaucomaNews Только для приглашенных! * Команда EyeNews (АйНьюс) и GlaucomaNews (ГлаукомаНьюс) приветствует Ваши дополнения к этому списку! Они будут опубликованы дополнительно в следующем номере бюллетеня вместе с расписанием второго полугодия! Пишите нам eye@eyenews.ru *Основные мероприятия при поддержке Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов и Российского глаукомного общества.

23


весна 2013 № 2 [26]

ЭКСПЕРИМЕНТ

ЭКСПЕРИМЕНТ

• Быстрое прогрессирование глаукомы может быть связано с сопутствующей наследственной оптической нейропатией Лебера. Nucci C., Martucci A., Mancino R., Cerulli L. (University of Rome «Tor Vergata», Rome, Italy) описали случай прогрессирующей открытоугольной глаукомы, связанной с наследственной оптической нейропатией Лебера. Прогрессирующее ухудшение полей зрения у 53-летней пациентки первоначально связывали с глаукомой, т. к. полное офтальмологическое обследование и анализы крови не выявили сопутствующих заболеваний. Однако генетическое обследование обнаружило мутацию митохондриальной ДНК, характерную для наследственной оптической нейропатии Лебера. Авторы

выдвинули гипотезу, что быстрое прогрессирование ухудшения полей зрения при открытоугольной глаукоме с сопутствующей оптической нейропатией Лебера может объясняться кумулятивным эффектом оксидативного стресса, приводящим к гибели ганглиозных клеток сетчатки. Предлагается скрининг на мутации митохондриальной ДНК пациентам глаукомой с быстрым прогрессированием ухудшения зрительных функций, несмотря на фармакологический контроль уровня ВГД. Int. Ophthalmol.- 2012.- Sep 17. [Epub ahead of print]. • Глаукома повреждает не только ганглиозные клетки сетчатки, но и центральные отделы зрительной системы. Nucci C., Martucci A., Cesareo M., Mancino R. et al. (University of Rome «Tor Vergata», Rome, Italy) на основе многочисленных экспериментальных данных пришли к выводу, что при глаукоме повреждаются не только ганглиозные клетки сетчатки, но и центральные области зрительной системы. Механизмы, лежащие в основе вовлечения центральных областей при глаукоме, неизвестны. Наиболее вероятная гипотеза, что это результат антероградной транссинаптической нейродегенерации, вызванной гибелью ганглиозных клеток сетчатки. Не исключено, что в некоторых случаях это может быть следствием нейродегенеративного заболевания ЦНС. Возможны и новые механизмы, приводящие к гибели клеток. Развитие мощных методов нейровизуализации в сочетании со сложными методами анализа позволили недавно получить доказа-

24

ЭКСПЕРИМЕНТ

тельства вовлечения центральных отделов зрительного пути в патологический процесс у больных глаукомой. Диффузионная тензорная МРТ позволяет давать количественную оценку центральных повреждений и эффективности терапевтических воздействий при глаукоме. Curr. Opin. Pharmacol. - 2012.- Sep 12. [Epub ahead of print]. • Глаукома - проявление общего нейродегенеративного состояния организма. O'Hare F., Rance G., McKendrick A.M., Crowston J.G. (University of Melbourne, Victoria, Australia) опубликовали обзор об изменениях различных сенсорных систем при глаукоме и пришли к выводу, что глаукома является проявлением общего нейродегенеративного состояния организма, предложены направления будущих исследований. Первичная открытоугольная глаукома - оптическая нейропатия с мультифакторной этиологией. Появляющиеся теории предполагают, что группа факторов вызывает повреждение зрительного нерва на фоне врождённой восприимчивости и возраста. Эти факторы могут воздействовать на функцию других уязвимых нейронов центральной нервной системы пациентов старшего возраста. Хотя изменения в пределах зрительного проводящего пути вследствие дисфункции и гибели ганглиозных клеток сетчатки хорошо известны, исследование состояния других сенсорных систем у больных глаукомой ограничено. Clin. Experiment. Ophthalmol. - 2012. - May 18. [Epub ahead of print]. • При глаукоме поражаются все отделы головного мозга. Zikou A.K., Kitsos G., Tzarouchi L.C., Astrakas L. et al. (Department of Radiology, Medical School, University of Ioannina, Greece) исследовали возможности воксельной морфометрии и диффузионной тензорной МРТ в выявлении дегенеративных изменений зрительного пути при ПОУГ. Исследовали 18 пациентов в возрасте 57±11 лет с ПОУГ при длительности заболевания 8,3±5,1 лет и 18 человек группы контроля. Выявлены значимые дегенеративные изменения зрительной коры головного мозга, ядер латеральных коленчатых тел, внутричерепной части зрительных нервов, хиазмы, нижнего фронто-окципитального пучка, продольного и нижнего фронтального пучка, скорлупы, хвостатого ядра, передней и задней таламической радиации, передней и задней ножки внутренней капсулы (p<0,05). Авторы относят глаукому к сложным неврологическим заболеваниям. AJNR. Am. J. Neuroradiol. - 2012. - Vol.33. №1.- P.128-134. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ к.м.н. О.Н. Онуфрийчуком, февраль 2013 ©


весна 2013 № 2 [26]

О ФТА Л Ь М О Л О Г И Ч Е С К А Я Камчатский край

К А Р ТА

РОССИИ

тативной поликлиникой, сетью офтальмологических кабинетов городских и районных медицинских учреждений, в том числе 2 детских. Число штатных должностей по краю составляет 37,5 ставок, занято 33,5, причём физических лиц офтальмологов всего 20, в том числе амбулаторно-поликлиническое звено - 14. В среднем занятость офтальмолога составляет более 1,5 ставок. В последние годы получила развитие частная офтальмологическая практика в виде кабинетов диагностики и амбулаторного консервативного лечения глазной патологии, с конца 2012 г. начал работу частный офтальмологический кабинет лазерной хирургии патологии сетчатки и глаукомы.

Камчатский край входит в состав Дальневосточного федерального округа. Административный центр — город ПетропавловскКамчатский. Граничит на северозападе с Магаданской областью, на севере — с Чукотским автономным округом, на юге через Первый Курильский пролив – c Сахалинской областью. Камчатский край занимает территорию полуострова Камчатка, прилегающую часть материка, остров - Расскажите об истоках офтальмологической Карагинский и Командорслужбы полуострова. ские острова. Омывается с - Открытие глазного отделения областной Камчатвостока Беринговым морем ской больницы произошло в 1954 году, организатор Тихого океана, с запада — Охотским морем. Камчатка оти первая заведующая отделением - заслуженный врач носится к зоне активной вулканической деятельности, РСФСР и Нахичеванской АССР Иванова А.С. До 2000 г. имеется около 300 крупных и средних вулканов, 29 из отделением руководила Каптёрова М.А., под её руководних являются действующими. Самый большой вулкан Евством произведена первая имплантация ИОЛ в 1991 г. разии — Ключевская сопка (высота 4750 м). Большой вклад в развитие офтальмологической поПлощадь края - 464 275 км2 (10-е место среди субъмощи населению Камчатского края внёс заслуженный ектов РФ), население - 320 596 (76-е место из 83 в РФ), врач РСФСР, отличник здравоохранения, Золотовский плотность населения – 0,7 чел./км2 (в среднем по РФ – О.А., в настоящее время он продолжает работу в должно8,4). сти врача лазерного кабинета, в том числе по программе Самый восточный регион РФ. Часовой пояс: +8 по от«Сахарный диабет», используя в работе современные ношению к Москве. методы диагностики и Главный офтальлазерного лечения памолог Министерства тологии сетчатки, глауздравоохранения комы. Камчатского края Михаил Степанович - Какова специфиСорокин. ка региона? Родился в 1961 г. в г. Петропавловск- Отдалённые райоКамчатский. ны не обеспечены каВ 1985 г. окончил драми, для частичного Хабаровский государрешения проблемы ственный медицинАгентством региональский институт. 1987  г. ной политики и Мини– специализация по стерством здравоохофтальмологии, 1989ранения Камчатского 1991  гг. - клиническая края организованы и ординатура 2-й МОЛосуществляются соГМИ им. Н.И. Пирогова. Главный офтальмолог Министерства здравоохранения Камчатгласно графику социС 2000 г. - заведующий ского края М.С. Сорокин альные командировки. отделением Камчатской В составе выездных краевой больницы, главный внештатный офтальмолог, бригад - сотрудники отделов ОВИР, ГИБДД, учреждений председатель регионального общества офтальмологов образования, социальной службы и медицинские раКамчатского края, имеет высшую квалификационную ботники (в т.  ч. офтальмолог). Комплектование бригад категорию. производится с учетом предварительных заявок руководителей районов края. Офтальмолог имеет в своем - Михаил Степанович, что представляет собой распоряжении ручную щелевую лампу, бесконтактный офтальмология Камчатского края? тонометр, электроофтальмоскоп, набор линз, таблицу для проверки остроты зрения. Каждый из 6 врачей един- Структура офтальмологической службы региона ственного в крае стационара ежегодно выезжает на срок представлена офтальмологическим отделением Камчатот двух недель до месяца. Приходится осматривать пракской краевой больницы на 45 коек (в том числе 9 деттически всё население пункта командировки. При выявских), 10 коек дневного стационара, краевой консульлении патологии и отсутствии возможности лечения на

25


весна 2013 № 2 [26]

О ФТА Л Ь М О Л О Г И Ч Е С К А Я месте оформляется направление в лечебное учреждение района или краевого центра. Наиболее частая патология органа зрения в регионе – катаракта, затем различные виды глаукомы. Среди коренного населения нередко встречается закрытоугольная форма. - Какие изменения прослеживаются в последние годы?

К А Р ТА

РОССИИ

безусловно, приводит к росту патологии. А столь необходимое детское офтальмологическое отделение на базе детской краевой больницы отсутствует. Не могу не отметить, что уровень подготовки молодых специалистов оставляет желать лучшего. - Предпринимаются ли усилия для изменения ситуации?

- Правительство края и Министерство здравоохране- С 2005 г., при теоретической и практической пония реализует программу привлечения молодых специамощи Уфимского НИИ глазных болезней, лично проф. листов с предоставлением жилья и финансовых грантов Азнабаева Б.М., в практику работы отделения внедрена для работы в сельской местности. Надеемся, она принефакоэмульсификация катаракты. сёт свои плоды. Пока же приходится уповать на социальС 2009 г. оказывается круглосуточная экстренная ные командировки, о чём я рассказывал выше. офтальмологическая помощь на базе отделения краеВ МЗ Камчатского края в 2011 г. была представлена вой больницы, ранее помощь в вечернее и ночное время программа оснащения отделения и кабинета консультабыла организована в виде «дежурств на дому». тивной поликлиники краевой больницы необходимым В 2011 г. произошло оборудованием. Ранее по сокращение количества предложению внештатного коек офтальмологическоофтальмолога произведено го отделения с 50 до 45 оснащение кабинетов мупо требованиям СанПина, ниципальных и районных т.к. отделение размещено в учреждений. Внедрение приспособленном здании. последних стандартов треДальнейшее развитие бует новых усилий в этом техники хирургических направлении. Радует, что вмешательств достигнуначата работа по компьюто в минувшем году: протеризации рабочих мест. изведено 5 имплантаций минишунтов Ex-PRESS, от- Какие векторы разработана имплантация товития Вы видите? рических и мультифокальных ИОЛ. Большим шагом - Основная задача - совперёд стало оснащение хранение и дальнейшее содиагностического кабинета вершенствование офтальконсультативной поликли- Заслуженный врач РФ О.А. Золотовский мологической службы ники краевой больницы региона. Будем стараться прибором для ОКТ, А/В-сканом. использовать положительный опыт других субъектов Российской Федерации. - Какая работа ведётся по повышению професНужна реорганизация и оснащение кабинета охраны сионального уровня офтальмологов, профилактике зрения на базе детской поликлиники города. Территорироста офтальмопатологии? альная специфика диктует необходимость обучения медицинских сестер отдаленных районов основам оптоме- Ежеквартально проводятся заседания региональнотрии и первой офтальмологической помощи, оснащение го общества офтальмологов, ежегодно проходят совместкабинетов здоровья оптометристами. ные заседания общества с коллегами из Хабаровского Мы намерены улучшать качество и увеличивать объфилиала МНТК «Микрохирургия глаза», что является ём оказываемых услуг в сфере офтальмологии. Планирукрайне важным в деле повышения профессиональноем поднимать на новый уровень диагностику и лечение го опыта офтальмологов региона. Согласно планам подвитреоретинальной патологии. Существует крайняя неготовки специалистов, в учреждениях здравоохранения обходимость в приобретении операционного микроскоКамчатского края проводятся выездные циклы обучепа и второго аппарата для ФЭК. ния и сертификации с привлечением преподавательскоНадеюсь, обещанное Правительством Камчатского го состава медицинских институтов гг. Владивостока, края и начатое строительство новой краевой больницы Хабаровска. закончится в установленные сроки (декабрь 2018 г.), что позволит рассматривать перспективы дальнейшего раз- В чём заключаются главные проблемы на севития службы более радужно. годняшний день? - Михаил Степанович, желаем осуществления - В первую очередь, это кадровый вопрос. Имеется Ваших планов! большая нехватка офтальмологов. В силу этого фактора Материал подготовил крайне ослаблено звено детской офтальмологии, что, к.м.н. Р.В. Авдеев, январь 2013 ©

26


весна 2013 № 2 [26]

ЮБИЛЕИ

ЮБИЛЕИ

ЮБИЛЕИ

ЮБИЛЕИ

ЮБИЛЕИ

История кафедры глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета (окончание, начало в «Новостях глаукомы», №1, 2013) Александра Федоровна Корнилова в 1947 г. окончила с отличием Саратовский мединститут (фото 7). После окончания ординатуры Александра Федоровна работала в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, в патогистологическом отделении у проф. Э.Ф. Левкоевой, где завершила научную работу на тему «Клинико-морфологические изменения глаза и состояние нервного аппарата цилиарного тела при травматических повреждениях». В 1969 г. Александра Федоровна защитила диссертацию на степень доктора медицинских наук «Проникающие ранения глаз, осложненные гнойным воспалением». Ею были разработаны ранние реконструктивные операции при ранениях глазного яблока, методика наложения швов на роговицу и склеру; пути подхода к внутренним тканям глаза, внедрены реконструктивные операции при последствиях травм глаза и микрохирургическая техника при выполнении полостных операций на глазном яблоке. Под руководством А.Ф.  Корниловой в 1973 г. был создан межрайонный травматологический центр с круглосуточным оказанием специализированной помощи лицам с повреждением органа зрения. Были организованы новые лаборатории: бактериологическая, электрофизиологическая, ультразвуковая; с о в е р ш е н ст в у ю т ся рентгенологические, патогистологические исследования. Под руководством проф. Корниловой на кафедре работали доценты Е.С.  Ханапетова, А.П. Дронова, ассистенты Г.М. Мазепа, М.С. Маслова, А.Н. Герасимов, С.В. Конобеева, Л.И. Штырова, Л.В. Варыпаева, С.М.  Макарова, Л.Е.  Федорищева. А.Ф.  Корнилова - автор 70 печатных работ. В это время сотрудники кафе-

Фото 7. Корнилова А.Ф.

Фото 8. Сапрыкин П.И.

дры и клиники изучают особенности промышленного травматизма на предприятиях Саратова (Ю.М. Симонов); устанавливают сроки хирургического лечения травматической катаракты (доц. А.П.  Дронова); определяют влияние гемофтальма на ткани глаза и разрабатывают схему лечения фибринолизином (асс. Л.И. Штырова); эффект фуракрилина в лечении гнойных кератитов, язв роговицы (асс. С.В.  Конобеева); солафура - в лечении эндофтальмитов (асс. Л.Е.  Федорищева); изучают посттравматический воспалительный процесс с точки зрения патологической физиологии (асс. С.М. Макарова); разрабатывают сроки и показания для послойной пересадки роговицы при гнойных язвах роговицы (Н.А.  Полозова); определяют роль энтоптических феноменов в диагностике посттравматической отслойки сетчатки (Ю.С.  Самсонов); предлагают меры, предупреждающие швартобразование в стекловидном теле у больных с травмой глаза (асс. А.В.  Борисов). Под руководством А.Ф.  Корниловой были выполнены диссертационные работы по офтальмоонкологии (Л.В.  Шульга, А.Г.  Мухин) и на тему: «Диагностика и лечение увеитов туберкулезной этиологии» (асс. М.С. Маслова).

g на стр. 33 27


весна 2013 № 2 [26]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Влияние комбинации «дорзопт и глаупрост» на гидро- и гемодинамику глаза у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой

комбинация дорзопта и глаупроста использовалась на 45 глазах. Повторное обследование выполнялось через 1 неделю после назначения указанной медикаментозной комбинации. Третье исследование проводилось спустя 1 месяц после начала лечения, четвертое – через 3 месяца и пятое – через 6 месяцев применения дорзопта и глаупроста. Состояние глазной гидродинамики оценивалось по уровню тонометрического ВГД (тонометрия по Маклакову) и истинного ВГД (Po), регистрируемого методом динамической контурной тонометрии (Pascal, США). Гемодинамика глаз исследовалась с применением офтальмоплетизмографии (Офтальмоплетизмограф ОП-А, СКТБ «Оптимед»). Величина объемного кровотока оценивалась по 3 показателям: амплитуда пульсового объема, пульсовой и минутный объем глаза. Амплитуда пульсового объема (А) представляет собой величину колебаний переднего сегмента глазного яблока во время сердечного цикла. Пульсовой объем (ПО) отражает систолический прирост объема глазного яблока в течение одного сердечного цикла. Минутный объем (МО) – объем крови, протекающей через гемодинамическое русло глаза за 1 минуту. Временной профиль пульсовой волны характеризовали показатели времени анакроты, времени катакроты и анакротокатакротического отношения. Время анакроты (ta) – время нарастания объема глаза за счет притока систолической порции крови. Время катакроты (tk) – период преобладания оттока крови над ее притоком в глазное яблоко. Анакротокатакротическое отношение (ta\tk) – показатель, отражающий соотношение указанных периодов в течение сердечного цикла. Кроме того, для оценки стабилизации зрительных функций всем пациентам в ходе исследования дважды выполнялась статическая компьютерная периметрия на периграфе «Периком» (СКТБ «Оптимед», Москва). Первый раз – после двухнедельного «отмывания» антиглаукомных капель, до назначения дорзопта и глаупроста, второй раз – через 6 месяцев применения препаратов. Результаты и обсуждение В целом комбинация дорзопта и глаупроста достаточно хорошо переносилась пациентами. Незначительные негативные эффекты, такие как дискомфорт после инстилляций, горечь во рту, ощущение покалывания, умеренного зуда век отмечено у 12 пациентов на применение дорзопта. Умеренная гиперемия конъюнктивы, жжение после закапывания проявились в ответ на использование глаупроста у 2 пациентов. Указанные явления были неинтенсивными и кратковременными, проявлялись только в момент инстилляций и несущественно влияли на качество жизни пациентов. Из серьезных побочных эффектов лишь у одной пациентки была отмечена выраженная аллергическая реакция в виде интенсивной гиперемии век и конъюнктивы, зуда век, что потребовало

Ведущим направлением в медикаментозном лечении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) является гипотензивная терапия. Снижение ВГД устраняет основное патогенетическое звено заболевания – патологическую компрессию волокон зрительного нерва в области решетчатой пластинки, замедляет процесс апоптоза ганглиозных клеток сетчатки и способствует стабилизации зрительных функций. В настоящее время наиболее эффективными и безопасными препаратами, снижающими офтальмотонус, признаны аналоги простагландинов и ингибиторы карбангидразы. Помимо основного гипотензивного эффекта у этих лекарственных средств отмечается возможное влияние на локальную гемодинамику [1, 2, 4-8]. Одним из биохимических эффектов ингибиторов карбангидразы является повышение концентрации в тканях углекислого газа, вызывающего вазодилятацию. Простагландины представляют собой медиаторы воспаления, применение их аналогов способствует возникновению реактивной гиперемии. Препараты указанных групп широко применяются в офтальмологической практике. Различие механизмов снижения офтальмотонуса позволяет комбинировать их при лечении пациентов с ПОУГ. Целью нашего исследования было изучить влияние комбинации аналога простагландина и ингибитора карбангидразы на гидро- и гемодинамику глаза, оценить состояние зрительных функций при использовании медикаментозной комбинации у пациентов с ПОУГ. Материал и методы Нами было обследовано 30 пациентов с ПОУГ с различной степенью компенсации ВГД и на различных стадиях заболевания. Средний возраст составил 67,3±2,9 лет. Исследование проводилось в течение 6 месяцев. За указанный период пятикратно оценивалось состояние гидро- и гемодинамики глаз. До начала исследования каждый из пациентов проходил двухнедельный период «отмывания» медикаментозных препаратов, в течение которого в оба глаза прекращалось закапывание антиглаукомных капель, применявшихся ранее. После этого проводилось первичное обследование. Затем в глаза с недостаточной компенсацией ВГД назначалась комбинация ингибитора карбангидразы дорзопт по 1 капле 2 раза в день и аналога простагландинов глаупрост по 1 капле 1 раз в день. 15 пациентам потребовалось применение препаратов в оба глаза (30 глаз), 15 использовали капли только в один глаз (15 глаз). Таким образом,

Динамика офтальмотонуса на фоне применения комбинации дорзопта и глаупроста (M±m).

1

28

Таблица 1

Время наблюдения

До применения препаратов

Через 1 неделю

Через 1 месяц

Через 3 месяца

Через 6 месяцев

ВГД по Маклакову, мм рт.ст.

27,36±0,82

21,11±0,621

21,05±0,651

20,93±0,501

21,02±0,481

Po (Pascal), мм рт.ст.

23,66±1,11

17,76±0,611

18,20±0,651

18,71±0,711

18,50±0,601

– p<0,001 при сравнении с начальным исследованием.


весна 2013 № 2 [26]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Таблица 2 Динамика офтальмоплетизмографических параметров на фоне применения комбинации дорзопта и глаупроста (M±m).

Время наблюдения

Через 1 неделю

Через 1 месяц

Через 3 месяца

Через 6 месяцев

ta, сек.

0,34±0,03

0,32±0,02

0,33±0,02

0,33±0,02

0,35±0,02

tk, сек.

0,56±0,02

0,59±0,021

0,59±0,03

0,61±0,031

0,58±0,02

ta\tk

0,64±0,08

0,54±0,03

0,56±0,03

1

0,55±0,04

0,61±0,04

3

A, мм

0,52±0,04

0,57±0,04

0,55±0,05

0,54±0,04

0,55±0,05

ПО,мм

5,24±0,44

5,77±0,38

5,55±0,54

5,46±0,45

5,63±0,52

347,7±27,9

385,4+27,1

361,2+32,5

345,1+26,5

358,3+30,7

3

МО,мм 1

До применения препаратов

3

1 1 1 1

– p<0,05 при сравнении с начальным исследованием.

отмены препаратов через 1 неделю использования. Однако аллергическая реакция у этой пациентки проявлялась и на все прочие гипотензивные капли, в связи с чем ей была выполнена лазерная трабекулопластика. Комбинация дорзопта и глаупроста достаточно эффективно снижала офтальмотонус. Из 45 глаз только в 1 случае снижение ВГД оказалось недостаточным и потребовало выполнения лазерной трабекулопластики, в связи с чем пациент выбыл из исследования через 1 месяц использования препаратов. Динамика средней величины ВГД в группе исследования на протяжении всего исследования представлена в табл. 1. Уровень ВГД до начала исследования характеризовался умеренной гипертензией и в среднем составил 27,36±0,82 мм рт.ст. по данным тонометрии по Маклакову и 23,66±1,11 мм рт.ст. по результатам динамической контурной тонометрии. Через 1 неделю применения медикаментозной комбинации отмечен выраженный гипотензивный эффект. Тонометрическое ВГД в среднем снизилось на 6,25 мм рт.ст. (23% от исходной величины), Po (тонометрия по Pascal) – на 5,9 мм рт.ст. (25% от начального значения). Снижение ВГД оказалось существенным, статистически значимым (p<0,001). Достигнутый гипотензивный эффект сохранялся на протяжении всего периода наблюдения. Колебания средних значений офтальмотонуса на всех последующих точках исследования не превышали 1 мм рт.ст. и не достигали статистически достоверных различий. Снижения гипотензивного эффекта препаратов отмечено не было. Таким образом, применение комбинации препаратов дорзопт и глаупрост оказывает существенный и стабильный гипотензивный эффект. Снижение офтальмотонуса сопровождалось изменением условий объемного внутриглазного кровообращения на фоне инстилляции дорзопта и глаупроста (табл. 2). Изменения временного профиля пульсовой волны характеризовались тенденцией к сокращению времени анакроты, удлинению времени катакроты и снижению анакротокатакротического отношения. Выявленные изменения отражают снижение резистентности сосудистого русла глаза, облегчение доступа систолической порции крови в глаз. Указанные изменения оказались наиболее выраженными при исследовании спустя 1 неделю после начала инстилляций. В дальнейшем величина временных параметров постепенно возвращалась к изначальным значениям.

Через 1 неделю применения капель было отмечено существенное нарастание объемных показателей офтальмоплетизмографии: амплитуда пульсового объема увеличилась на 0,05 мм3 (10% от первоначального значения), пульсовой объем возрос на 0,53 мм3 (10% от начальной величины), минутный объем – на 37,7 мм3 (11%). Увеличение объемных показателей офтальмоплетизмографии спустя 1 неделю инстилляций оказалось статистически достоверным (p<0,05). При последующих обследованиях отмечалось некоторое уменьшение объемных показателей кровотока. При этом их величина в среднем продолжала оставаться выше начальной. Однако разница между значением параметров до применения медикаментозной комбинации и спустя 1, 3 и 6 месяцев инстилляций не достигала статистически значимого уровня (p>0,05). Таким образом, совместное применение дорзопта и глаупроста вызывает улучшение условий внутриглазной гемодинамики. Увеличение объемного внутриглазного кровотока оказалось максимальным в ранний период начала медикаментозной терапии. В дальнейшем гемодинамические параметры имеют тенденцию к некоторому снижению, однако продолжают оставаться выше первоначальной величины. Вероятно, улучшение внутриглазного кровотока на фоне применения комбинации дорзопта и глаупроста было обусловлено снижением ВГД. Уменьшение экстравазальной нагрузки способствует расширению внутриглазного гемодинамического бассейна и облегчает доступ крови в сосудистое русло глаза. Ранее проведенные исследования указывают на существование обратной зависимости между величиной офтальмотонуса и объемным внутриглазным кровотоком [3]. Вместе с тем, в рамках данного исследования не было выявлено достоверных корреляционных связей между уровнем ВГД и величиной офтальмоплетизмографических параметров. Этот факт может быть обусловлен относительно небольшим объемом выборки и влиянием иных факторов, помимо офтальмотонуса, на объемный кровоток глаза. Такими факторами, наиболее вероятно, являются биохимические эффекты применявшихся препаратов. В частности, вазодилятирующий эффект локального накопления CO2 при использовании ингибиторов карбангидразы, отмеченный рядом исследователей ранее [1, 4-8]. Последующее снижение объемного кровотока на фоне стабильно нормализованного ВГД объясняется адаптацией тканей глазного яблока к гиперкапнии и снижением чувствительности сосудов к уровню СО2, вследствие чего вазодилятирующий эффект препарата ослабевает.

29


весна 2013 № 2 [26]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Таблица 3

Периметрическая динамика на фоне применения комбинации дорзопта и глаупроста (M±m).

Время наблюдения

До применения препаратов

Через 6 месяцев

Нормальные ответы

109,55±5,24

109,90±5,29

Относительные скотомы 1 порядка

2,09±0,95

1,76±0,62

Относительные скотомы 2 порядка

1,07±0,56

1,49±0,68

Абсолютные скотомы

4,27±1,64

4,68±2,05

p>0,05 для всех параметров при сравнении с начальным исследованием.

Снижение офтальмотонуса и нарастание объемного внутриглазного кровотока при ПОУГ являются благоприятными факторами, способствующими стабилизации глаукомного процесса. Сравнительный анализ состояния полей зрения до и спустя 6 месяцев применения комбинации дорзопта и глаупроста не показал отрицательной динамики в пределах изучаемого временного отрезка (табл. 3). Достоверных различий ни по одному из периметрических показателей выявлено не было, что свидетельствует о стабилизации зрительных функций.

бращения. Увеличение объемного кровотока достигает своего максимума в течение первой недели инстилляций дорзопта и глаупроста. В дальнейшем гемодинамические показатели несколько уменьшаются, продолжая оставаться выше первоначальных значений. 3. За счет выраженного снижения ВГД в сочетании с улучшением внутриглазной гемодинамики применение ингибитора карбангидразы и аналога простагландина позволяет рассчитывать на стабилизацию зрительных функций у пациентов с ПОУГ.

Выводы 1. Применение комбинации дорзопта и глаупроста в лечении пациентов с ПОУГ позволяет добиться существенного и стабильного снижения офтальмотонуса в среднем на 6 мм рт.ст. или на 23-25% от начальной величины ВГД. 2. Использование указанных препаратов приводит к достоверному улучшению условий внутриглазного кровооУВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! Предлагаем Вам принять участие в работе конференции и выставки «СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ОРГАНА ЗРЕНИЯ», посвященной 195-летнему юбилею основания кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова и 30-летнему юбилею научно-исследовательской лаборатории «Контактной коррекции зрения и микрохирургии глаза»

30

В.В. Алексеев, проф. В.В. Страхов, Н.В. Корчагин, С.Ю. Казанова, Н.А. Воронин, ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава Российской Федерации, ГУЗ ЯО МСЧ ОАО ЯШЗ, ООО ПЦ «Будь Здоров!», Ярославль, 2012 © Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru

Дата проведения - 12–13 сентября 2011 года. Место проведения - Санкт-Петербург, клуб Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, Большой Сампсониевский пр., д.1 (станция метро «Площадь Ленина»). На пленарных и секционных заседаниях предполагается обсудить следующие темы: травмы и ожоги органа зрения: диагностика, лечение, реабилитация, организация специализированной офтальмологической помощи; витреоретинальная и

лазерная хирургия; офтальмоконтактология; проблемы инфекции в офтальмологии; физиология органа зрения; антиангиогенная терапия в офтальмологии; глаукома и катаракта; история офтальмологии. Срок подачи тезисов до 10 июня 2013 г. Организационный комитет: ООО «Ком-Форум» Тел./факс (812) 310-11-97, +7 (921) 959-00-89 E-mail: info@baltika21.ru, it-med@inbox.ru Сайт: www.baltika21.ru


весна 2013 № 2 [26]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС Дореволюционные медицинские съезды. Проблема глаукомы: споры и решения В дореволюционной России насчитывалось около 300 окулистов. Они работали преимущественно в крупных городах. Остальные оказались разобщены и, выражаясь современным языком, «испытывали информационный голод». Поэтому большое значение имело научное общение специалистов, чему во многом служили научные съезды (конгрессы). Съезды глазных врачей в России систематически проводились с 1885 г. в виде глазных секций Пироговских съездов1. На 12-ти съездах было сделано около 200 докладов и демонстраций, касавшихся офтальмологических проблем. Тематика заседаний секций отличалась разнообразием. Председателями секций избирались выдающиеся представители офтальмологической науки в России – В.И. Добровольский, Л.Г. Беллярминов, А.В. Ходин, Е.В. Адамюк, А. А. Крюков, Г.Е. Выгодский и др. Глазная секция, образованная на I съезде МосковскоПетербургского медицинского общества (1885 г.), явилась первой самостоятельной в России и, ввиду открытия непосредственно во время его работы, была немногочисленной. В своем докладе женщина-врач М.К. Эрнрот продемонстрировала целый ряд микро- и макроскопических препаратов различных патологических состояний глаза, в том числе и «глявкомы» (так в то время обозначался термин «глаукома»). Доктор А.Н. Маклаков2 сделал сообщение об офтальмотонометрии. Он указал на сложность и неточность существующих тонометров, а способ определения плотности глаза с помощью пальцев назвал субъективным. Маклаков продемонстрировал различные модификации своего инструмента. Он также представил результаты собственных исследований внутриглазного давления на 1150-ти глазах. Как известно, тонометр Маклакова первоначально не вызвал одобрения у специалистов. Так, профессор А.В. Ходин в ходе дискуссии усомнился в практическом значении этого инструмента и в достоверности получаемых результатов площади сплющивания. В редакторских примечаниях к докладу А.Н. Маклакова сообщалось: «Инструмент продается у Швабе в Москве и стоит дорого – 20 р.»3. А.Н. Маклаков сделал еще одно сообщение - о корнеосклеральной иридэктомии при глаукоме. Он уточнил, что выполнял эту операцию с помощью ланцетовидного ножа на краю роговицы косо, при этом разрезая и склеру. Образование фильтрационного рубца, по его утверждению, и составляло «главный момент» в понижении давления глаза. Операция «косой склеротомии», предложенная А.Н. Маклаковым, заложила основы фистулизирующей хирургии, которая определила главное направление в хирургическом лечении глауком на многие десятилетия. II Пироговский съезд проведен в 1887 г. под названием «Съезд русских врачей в Москве». На нем также действовала офтальмологическая секция. Заметных сообщений по проблеме глаукомы не было. Наиболее полно доклады по этой теме представлены на III Пироговском съезде (1889 г.). Среди них - доклад С.Н. Ложечникова, врача Московской глазной больницы на тему «О показаниях к иридэктомии и склеротомии при глаукоме». По его 1  Съезды общества русских врачей в память Н.И. Пирогова. Первоначально – МосковскоПетербургское медицинское общество. 2  А.Н. Маклаков, А.А.Крюков и другие офтальмологи во время работы съезда не имели профессорского звания. Из присутствовавших профессором был А.В. Ходин, представитель Киевской офтальмологической школы, основатель и главный редактор «Вестника офтальмологии». 3  Вестн. офтальмол. – 1886. – Т. 3. – С. 79.

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС мнению, первая операция являлась более надежной. Тогда как склеротомия имела преимущество в начальном периоде заболевания, а также при простой невоспалительной глаукоме. С мнением С.Н. Ложечникова согласились некоторые из присутствовавших врачей. А.Н. Маклаков также отметил, что различные воззрения на эти операции, повидимому, разрешатся, когда прояснится сущность глаукомы, которую надо искать, как он полагал, не в переднем отрезке глаза, а в заднем. Доктор А.А. Крюков ознакомил участников с собственной статистикой случаев глаукомы. В течение его 12-летней практики было 1430 больных с глаукомой, т.е. 2,92%. Средний процент больных глаукомой в России в то время - 1,8. Другие врачи поставили этот диагноз у пациентов от 2,3 до 5% случаев. Важным моментом III-го съезда явилось предложение деятеля земской медицины Д.Н. Жбанкова о необходимости иметь в каждом уезде России квалифицированных врачей. Среди прочих он назвал окулистов. В «Дневниках» IV-го и V-го съездов не нашли сообщений по теме. VI Пироговский съезд состоялся в Киеве в 1896 г., на нем присутствовало около 1000 делегатов. На офтальмологической секции выступил доктор В.А. Хвалынский со сравнительным анализом точности и годности тонометров Маклакова и Fick’a. Исследования проводились им на энуклеированных свиных глазах, опорожненных и наполненных водой. Докладчик сделал вывод, что при давлении до 16 мм Hg тонометр Fick’a дает более точные результаты. При среднем давлении оба тонометра одинаково точны. При высоком внутриглазном давлении удобнее использовать тонометр Маклакова. Важным событием в офтальмологическом сообществе явилось принятие IX съездом (1904 г.) классификации первичной глаукомы. За основу принято предложенное ранее С.-Петербургским офтальмологическим обществом «разделение первичной глаукомы»4. Единственным «патогмоническим» признаком глаукомы считалось повышение внутриглазного давления5. Прошедший в Москве X Пироговский съезд (1907 г.), вероятно, запомнился присутствовавшим развернувшейся на нем научной дискуссией. А именно: врач Б.А. Гурвич из Москвы выступил с докладом «Показания к операции при глаукоме». Он подчеркнул, что к антиглаукоматозной операции нужно прибегать лишь тогда, когда предварительное лечение миотиками не приносит пользы. После операции в каждом случае, считал он, назначать миотики не следует, за исключением случаев повышения давления, что даст возможность проследить «чисто оперативный метод». Это, в конечном итоге, позволит выяснению «терапии глаукомы». Доводы в пользу миотического лечения он подтвердил клиническими случаями из Московской глазной больницы. В прениях по докладу выступили многие специалисты. Доктор Г.Е. Выгодский из С.-Петербурга указал докладчику на «…отсутствие объективизма в оценке его результатов, которое недопустимо в научно-статистической работе»6. Выступивший М.И. Авербах был сторонником раннего хирургического вмешательства. Он считал, что наиболее рациональным лечением глаукомы является иридэктомия с последующим применением миотических средств. Доктор Е.Г. Лазарев из Тулы отметил, что «при лечении миотическими средствами болезнь все-таки прогрессирует, поэтому желательно комбинированное лечение – оперативное с 4  Вестн. офтальмол. – 1903. – Т. 20. – С. 298-300; С. 442-445. 5  Там же. – С. 298. 6  Вестн. офтальмол. – 1907. – Т. 24. - С. 539.

31


весна 2013 № 2 [26]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС миотическим»7. Таким образом, против выводов докладчика высказались почти все оппоненты. В мае-июне 1913 г. в Москве состоялся XII8 Пироговский съезд. На нем земский врач-окулист из Самарской губернии Б.Б. Оречкин выступил с докладом «Об организации окулистической помощи в России». Важным выводом стало утверждение: «Только постоянная и притом бесплатная медицинская помощь рациональна»9. Он настаивал на помощи окулистов населению на местах, для чего предлагал организовать бесплатные специализированные лечебницы в каждом уезде (городе). Считал метод «летучей борьбы» с глазными болезнями неэффективным и даже вредным. Этим же докладчиком на Съезде предложено применение в глазной хирургии смазывания операционного поля йодной настойкой (способ Grossich’a). Каждый съезд русских врачей в память Н.И. Пирогова становился большим событием в жизни русских медиков. Анализ всех докладов, высказывание собственного мнения – отличительная черта этих съездов, при организации которых было предопределено заниматься «чтением, выслушиванием и разбором научных трудов и других сообщений»10. С 28 по 30 декабря 1913 г. состоялся I съезд русских глазных врачей, созванный Обществом глазных врачей в Москве. В нем принимали участие свыше 200 специалистов. В ходе работы съезда сделаны доклады по различным проблемам, в том числе и по глаукоме. Врач С.Н. Иванов, ординатор глазной университетской клиники, представил доклад «Операция Elliot’a на кроликах в клиническом и анатомическом отношении». В докладе, в частности, доказывалось некоторое преимущество данной операции по сравнению с другими антиглаукоматозными вмешательствами. Изучив анатомические изменения после корнео-склеральной трепанации по Эллиоту на глазах кроликов и в ходе собственных клинических наблюдений, автор убедился в небольшом количестве послеоперационных осложнений. По поводу той же операции своими соображениями делилась женщина-врач Е.А. Буйвид из Алексеевской глазной больницы. По данным больницы операция 7  Там же. – С. 542. 8  «Дневники» тех Пироговских съездов, которые не содержали, на наш взгляд, интересных материалов по проблеме глаукомы, нами не рассмотрены. 9  Двенадцатый Пироговский съезд. - С. - Петербург, 1913. – С. 80. 10  Дневник I съезда Московско-Петербургского медицинского общества. – М., 1885. – С. 2.

32

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС Elliot’a приводила к улучшению остроты зрения при воспалительной глаукоме в 35,7 % случаев, при простой глаукоме – в половине случаев. В прениях по докладу отмечалось о случаях поздней инфекции (спустя 6 месяцев и позже) после операции Эллиота. Вспоминая подобный случай, главный врач вышеназванной больницы, М.И. Авербах, сказал, что я «трепанации боюсь больше, чем иридэктомии»11. На том же съезде Л.И. Сергиевский, ассистент глазной клиники Московского университета, впоследствии известный профессор, познакомил коллег с тонометром собственной конструкции. Предлагаемый им тонометр представлял собой измененный по форме тонометр Маклакова, одна из площадок которого была заменена призмой, предложенной Лившицем для тонометра Fick’a12. Тонометрия с помощью представленного Л.И. Сергиевским инструмента проводилась без окрашивания роговицы пациента. Выступившие в прениях по данному докладу окулисты подчеркнули полезность данного изобретения. Важным решением I съезда русских глазных врачей явилось утверждение проекта Устава Всероссийского Общества глазных врачей. К сожалению, объединению окулистов страны помешали последовавшие общественнополитические события. Как видно, офтальмологическую общественность России в дореволюционное время волновали разнообразные научные и клинические вопросы, в т.ч. и организационные. Российские офтальмологии принимали активное участие в работе международных съездов. В 1898 г. в Москве состоялся XII Международный медицинский конгресс, в ходе работы которого русскими окулистами сделаны 16 докладов13. В 1914 г. в России в С.-Петербурге планировалось провести XII Международный конгресс офтальмологов. Он был назначен на 10-12 августа и не состоялся из-за событий Первой мировой войны. Отечественные врачи-окулисты сто лет назад на совместных научных мероприятиях рассматривали важные проблемы, что способствовало прогрессу в офтальмологии. К. пед. н. Н.А. Емельянова, Москва, 2013 © ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России 11  Отчет о заседаниях 1-го съезда русских глазных врачей. – М., 1914. – С. 50. 12  Емельянова Н.А. Методы исследования внутриглазного давления. Тонометр Фика-Лившица // Новости глаукомы. – 2009. - № 4 (12). – С. 32-33. 13  Текст на французском языке.


весна 2013 № 2 [26]

ЮБИЛЕИ

ЮБИЛЕИ

ЮБИЛЕИ

ЮБИЛЕИ

ЮБИЛЕИ

Окончание, начало на стр. 27

дующим кафедрой, проф. В.В. Бакуткин, с одной стороны, сохранял преемственность в научных исследованиях: С сентября 1987 г. кафедру возглавил проф. П.И. Саофтальмотравматология, глаукома, - с другой стороны, разпрыкин (фото 8). Павел Иванович окончил Саратовский мерабатывал и другие направления: применение современдицинский институт, длительное время работал в Москве, ных методов в диагностике и лечении катаракты, атрофии где в 1974 г. защитил докторскую диссертацию «Изучение зрительного нерва. Под руководством проф. В.В.  Бакутвозможностей и определение оптимальных параметров кина выполнены и защищены 13 кандидатских диссерлазерного вмешательства на переднем и заднем сегментаций, посвященных изучению лазерного воздействия тах глаза». Возвратившись в Саратов, Павел Иванович орна переднюю капсулу хрусталика как подготовительного ганизует межобластной центр лазерной микрохирургии этапа перед хирургическим лечением катаракты (Н.Р. Нуглаза. Разрабатываются и внедряются новые лазерные гаева), применению системы «Диакомс» с целью ранней методы, изучаются эффективность лазерной коагуляции диагностики глаукомы и в предоперационном периоде у в лечении острой непроходимости центральной артерии больных с катарактой (А.А. Карпенко, Е.В. Ляхович), опресетчатки, терминальной и злокачественной глаукомы, делению роли электрофизиологических исследований вторичных катаракт. Полученные результаты в диагностике атрофии зрительного нерва и легли в основу кандидатских диссертаций асс. разработке схемы комплексного патогенетичеЕ.С. Сумароковой, асс. Н.Н. Александровой, асс. ского лечения данного заболевания (И.О. КолТ.Н. Семеновой, асс. О.Ю. Южаковой. В 1993 г. бенев, Т.Г.  Каменских). В работе И.Л.  Кон исассистентом В.В.Бакуткиным успешно защищаследованы возможности светопропускания ется диссертация на соискание ученой степени склеры. Е.Ю. Радченко внедрила определение доктора медицинских наук на тему: «Лазерная РОЗ при обследовании больных с катарактой. коррекция осложнений в переднем сегменте Л.В.  Максимовой разработан новый способ глаза при хирургическом лечении катаракт». хирургического лечения глаукомы. Е.В. Гилева При проф. Сапрыкине проводится большая и внедрила электростимуляцию в лечение больпланомерная работа по широкому внедрению ных глаукомой, В.А.  Галанжа определил эфлазеров и переменного магнитного поля в диафективность интраокулярной коррекции при гностику и лечение основных глазных заболеимплантации ИОЛ различных типов, Т.В.  Ваваний, а также реконструктивных и рефраксильева разработала метод транссклеральной ционных микрохирургических вмешательств. Фото 9. Бакуткин В.В. лазерной циклокоагуляции в лечении далеко Под редакцией П.И. Сапрыкина издана первая зашедшей глаукомы, Мададхех определил роль в РФ монография по лазерному лечению глазофтальмогипертензии в развитии послеопераной патологии (1982г.). ционных осложнений у больных с катарактой. В 1994 г. в Москве защищаются две докНа кафедре также выполнена и успешно заторские диссертации: Л.Е. Федорищевой «Прощищена кандидатская диссертация О.А.  Ангнозирование инфекционных осложнений при дрейченко (науч. рук. проф. Л.Е.  Федорищева) прободных ранениях глаза» и А.Н.  Герасимопо изучению иммунного статуса и иммуновым «Расчеты локализации внутриглазного коррекции у больных с послеоперационными инородного тела». Андрей Николаевич Гераувеитами. Сотрудниками клиники и кафедры симов родился 30 сентября 1930 г. в семье в те годы были опубликованы 325 статей, 10 известного хирурга Николая Васильевича учебно-методических пособий, создан комГерасимова, доцента, заведующего кафедрой пьютерный учебник по глазным болезням. общей хирургии СМИ. Андрей Николаевич В 2005 г. на должность заведующей кафезакончил его с отличием в 1954 г., после чего дрой глазных болезней СГМУ была назначена был ординатором кафедры глазных болезней; Фото 10. Каменских Т.Г. Т.Г. Каменских (фото 10). Татьяна Григорьевна с 1964 г. он ассистент кафедры. В 1965 г. заКаменских окончила Саратовский государщищает диссертацию на соискание ученой ственный медицинский институт в 1985  г. степени канд. мед. наук на тему: «Изучение сосудов глаза После прохождения интернатуры она работала врачому больных ревматизмом с использованием фотографиофтальмологом глазного отделения 2-й гор. больницы рования и калиброметрии». В клинике А.Н.  Герасимов г.  Энгельса, а в 1989-1991 гг. обучалась в клинической успешно внедрял методику стереорентгенографии, а такординатуре на кафедре глазных болезней СГМУ. С 1991 г. же электронно-телевизионное усиление рентгеновского работала офтальмологом хирургического отделения для изображения. Много внимания он уделял оборудованию лечения больных близорукостью и сосудистой патологинового травматологического отделения, организовал опеей клиники глазных болезней СГМУ. В 1995 г. она оргарационный блок, ультразвуковой кабинет. Андрей Никонизовала центр по лечению атрофии зрительного нерва. лаевич являлся автором 45 научных работ, основная тема В 1997 г. защитила кандидатскую диссертацию на тему которых «Диагностика, локализация и извлечение ино«Клинико- функциональные результаты комплексной родных тел из глаза». В декабре 1994 г. А.Н.  Герасимов терапии частичной атрофии зрительного нерва различстал проф. кафедры, продолжая успешно заниматься леного генеза». С 2004 г. работала заведующей консультачебной, учебной и методической работой. тивной поликлиникой клиники глазных болезней СГМУ. В 1998 г. кафедру глазных болезней возглавил В.В. БаТ.Г.  Каменских ведет активную научную работу, разрабакуткин (фото 9). Валерий Васильевич Бакуткин - выпусктывая и внедряя в клиническую практику новые метоник Саратовского медицинского института. Работая заведы диагностики и лечения атрофий зрительного нерва.

33


весна 2013 № 2 [26]

ЮБИЛЕИ

ЮБИЛЕИ

ЮБИЛЕИ

В 2008 г. ею успешно защищена докторская диссертация «Экспериментально-клиническое обоснование комплексной терапии больных частичной атрофией зрительного нерва». Она является автором 4-х монографий и более 200 научных работ. Татьяна Григорьевна принимала активное участие в разработке аппаратов для физиотерапевтического лечения глазной патологии, на которые получены 11 патентов. Т.Г. Каменских руководит выполняемыми на кафедре диссертационными исследованиями 7 аспирантов. В 2010 г. под ее руководством защищены 2 кандидатские диссертации: Веселова Е.В. «Электростимуляция с биологической обратной связью и магнитная симпатокоррекция в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой», Дубинина Ю.А. «Комплексная система оценки состояния ДЗН при ПОУГ». Сегодня на кафедре глазных болезней под руководством Т.Г.  Каменских успешно работают высокопрофессиональные сотрудники кафедры глазных болезней СГМУ: проф. Л.Е.  Федорищева, доц. Н.Н.  Александрова, доц. Т.В.  Рязанцева, ассистенты кандидаты мед. наук Е.С.  Сумарокова, Е.Ю.  Мышкина, А.В.  Борисов, В.А.  Галанжа, И.О.  Колбенев, О.А.  Андрейченко, Е.В.  Веселова, К.Ю.  Еременко. На кафедре обучаются студенты всех факультетов СГМУ, ординаторы и интерны. Кроме того, на базе кафедры глазных болезней проходят усовершенствование врачи города, области и других городов и областей России. Методическое обеспечение учебного процесса обеспечивают компьютерный учебник, компьютерный атлас практических навыков, обучающая и тестирующая программа (с грифом УМО), организован компьютерный класс, центр практических навыков. В 2000-2012 гг. издано 18 учебно-методических пособий (7 - с грифом УМОРФ). Научные интересы сотрудников кафедры достаточно широки: разрабатываются проблемы катарактальной микрохирургии, диагностики и лечения глаукомы, заболеваний сетчатки и зрительного нерва, разнообразных лазерных методик. Детально изучается травматизм органа зрения, ведется большая работа в области детской офтальмологии. За последние 10 лет на кафедре защищены 2 докторские и 17 кандидатских диссертаций, готовятся к защите 7 кандидатских и 2 докторские диссертации. Получено 23 патента, сделано 62 научных доклада на российских и международных конференциях, опубликованы 4 монографии и более 450 статей. В 2006-2008 гг. под руководством Т.Г.  Каменских проводилась научноисследовательская работа по контракту МЗ РФ в рамках Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» (подпрограмма «Сахарный диабет»). Контракт позволил провести биохимические и иммунологические исследования крови по 20-30 позициям у больных диабетической ретинопатией, что дало возможность прогнозировать варианты изменения на глазном дне и своевременно оказывать помощь при этой патологии, предупреждая слепоту. Итоги исследования саратовских офтальмологов получили одобрение и поддержку у федерального агентства и у специалистов ведущих клиник России. Результаты исследований легли в основу методических рекомендаций, изданных совместно с МЗ РФ для врачейофтальмологов и эндокринологов.

34

ЮБИЛЕИ

ЮБИЛЕИ

Катарактальная хирургия - это та отрасль офтальмологии, которая наиболее динамично развивается и в нашей стране, и во всем мире. Специалисты кафедры глазных болезней идут в ногу со временем. Так, асс. В.А. Галанжа в качестве ведущего хирурга неоднократно участвовал в мастер-классах по факоэмульсификации катаракты, которые проводились в Москве для повышения профессионального уровня российских и зарубежных хирургов. Внедрена в работу и лазерная экстракция катаракты, особенно применимая при «плотных» катарактах. Сотрудники кафедры глазных болезней производят высокотехнологичные малоинвазивные хирургические вмешательства: факоэмульсификацию и лазерную экстракцию катаракты с имплантацией мягких интраокулярных линз, витреоретинальные операции на стекловидном теле по поводу отслойки сетчатки, диабетической ретинопатии и патологии стекловидного тела, патогенетически ориентированные антиглаукоматозные операции, реконструктивные операции при травмах органа зрения, кератопластику. Широко используются интравитреальное введение лекарственных препаратов, введение лекарственных препаратов через инфузионные системы при миопии, физиотерапевтические методы лечения атрофии зрительного нерва и дистрофий сетчатки. При участии сотрудников кафедры постоянно внедряются новые методы диагностики заболеваний сетчатки и зрительного нерва. Это ретинотомография лазерным сканирующим ретинотомографом (HRT-II), которая перевела качество проводимой диагностики на принципиально новый уровень. Внедрение в клиническую практику когерентной томографии томографом Topcon 3D ОСТ-1000 дало возможность при минимальной нагрузке на глаз пациента проводить обследование даже при помутнениях оптических сред в 50 раз быстрее классических ОСТ. Внедрение в работу ультразвукового сканера Voluson 730 PRO позволило проводить допплерографию сосудов орбиты и глазного яблока, а также осуществлять ультразвуковую диагностику глазных заболеваний. С помощью конфокальной микроскопии и когерентной томографии роговицы изучается состояние роговой оболочки при различной ее патологии. Сотрудники кафедры глазных болезней постоянно оказывают помощь лечебно-профилактическим учреждениям города, консультируют больных, при необходимости проводят комплексное обследование и лечение, регулярно ведут семинары с врачами-окулистами поликлиник Саратова и области. Коллектив кафедры глазных болезней СГМУ был зарегистрирован как региональное представительство «Межрегиональная ассоциация офтальмологов» по Саратовской области. 2012 г. – стал юбилейным для кафедры глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета. Сотрудники кафедры не собираются останавливаться на достигнутом: впереди - новые свершения на благо науки и человеческого здоровья! Проф. Т.Г. Каменских, Е.С. Сумарокова ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов, 2012 © с сокр. Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru


весна 2013 № 2 [26]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Исследование угла передней камеры с использованием гониоскопии и оптической когерентной томографии Введение. Гониоскопия - стандартный метод исследования размеров и конфигурации угла передней камеры (УПК) у пациентов с глаукомой. Однако ряд авторов отмечают, что компрессия роговицы гониолинзой и различия в уровне освещения при исследовании влияют на размеры угла передней камеры. Это может стать причиной диагностических ошибок и неверной интерпретации наблюдаемой гониоскопической картины. В проведённых исследованиях было установлено, что гониоскопия обладает умеренной воспроизводимостью [1, 2]. В результате этого заключения разных специалистов могут не совпадать, что может привести к дефектам в лечении. Оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет быстро и бесконтактно получать изображение поперечного среза переднего сегмента глаза (ПСГ) с высоким разрешением (аксиальное - 18 мкм, поперечное - 60 мкм) без использования анестезии и применения сложной иммерсионной техники. Программное обеспечение прибора позволяет проводить количественный анализ полученных томограмм и определять размеры структур ПСГ [3, 4]. ОКТ также может использоваться при определении размеров угла передней камеры у пациентов с глаукомой. Учитывая бесконтактность метода и отсутствия его влияния на диаметр зрачка (не требуется дополнительного освещения) получаемые данные обладают высокой точностью. Размер сканируемой области составляет 16*6 мм, что позволяет получать панорамные изображения всего ПСГ и определять размеры УПК в 2-х сегментах. Точное позиционирование области сканирования – важное преимущество метода, которое даёт возможность наблюдать за изменениями в динамике.

Группа К включала 52 добровольца (100 глаз) из числа сотрудников и пациентов соматических отделений с остротой зрения с коррекцией более 0,5, с ПЗО глаза от 20 до 25 мм, с естественной шириной зрачка, с нормальным уровнем ВГД и без семейного анамнеза глаукомы. Из них 19 мужчин и 33 женщины. Средний возраст здоровых обследуемых составил 55,4±1,4 года. В группу ПОУГ вошли 39 пациентов (77 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой (средний возраст 60,7±1,7 года), состоящих на учёте в городском консультативном глаукомном центре: 25 глаз – с начальной стадией глаукомы, 52 – с развитой. Среди них мужчин было 9 (23,1%), женщин – 30 (76,9%). Диагноз был выставлен впервые 13 больным (33,3%). Критериями включения пациентов в исследование были: возраст – от 35 до 85 лет, острота зрения с коррекцией – более 0,1, ПЗО глаза – от 20 до 25 мм. Критериями исключения пациентов из исследования были: диабетическая ретинопатия, окклюзия ретинальных сосудов, псевдоэксфолиативный синдром, травмы органа зрения или офтальмохирургические вмешательства в анамнезе. У всех пациентов с глаукомой была выполнена гониоскопия с использованием трёхзеркальной линзы Гольдмана. Определяли ширину угла передней камеры по Ван-Бойнингену при прямом взгляде пациента, не наклоняя линзу, используя минимальный уровень освещения для визуализации зон УПК. В зависимости от визуализируемых зон УПК, он классифицировался на широкий, средней ширины, узкий и закрытый [5]. Оптическая когерентная томография переднего сегмента глаза проводилась на приборе Visante OCT (Carl Zeiss Meditec, Германия). Использовался протокол исследования Anterior Segment Single. Томография выполнялась в горизонтальном меридиане (0-180°) на уровне и параллельно анатомической оси глаза. Определяли размер угла передней камеры в височном (УПК Т) и носовом сегментах (УПК N). При определении УПК вершиной его Таблица 1

Оценка УПК по данным гониоскопии и ОКТ в исследуемых группах

Наименование показателя

Группа обследованных p

К (n=100)

ПОУГ (n=77)

ПУУГ (n=67)

ПЗУГ (n=65)

Размер УПК по данным гониоскопии

-

Средней ширины или широкий

Узкий

Закрытый

УПК Т, градусы

32,27±1,26#

32,05±1,15#

11,72±0,99*#

6,45±0,85*

0,000

УПК N, градусы

33,16±1,19#

31,94±1,09#

14,16±0,86*#

7,97±0,91*

0,000

Примечание: * - p<0,05 при сравнении с контрольной группой, # - p<0,05 при сравнении с группой ПЗУГ.

Цель. Сравнить данные гониоскопии и оптической когерентной томографии переднего сегмента глаза у здоровых лиц и пациентов с глаукомой. Материал и методы. Всего под наблюдением находилось 52 пациента (102 глаза) с первичной закрытоугольной глаукомой (группа ПЗУГ) и 44 больных (86 глаз) со смешанной глаукомой (группа ПУУГ) в возрасте от 35 до 82 лет (средний возраст 64,9±1,0 года). Среди них было 64 глаза – с начальной стадией заболевания, 112 – с развитой, 12 – с далеко зашедшей.

служила точка склеральной шпоры. Один из лучей проходил через точку в 750 мкм от склеральной шпоры корнеосклеральной стенке, второй луч проходил через точку на передней поверхности радужки также в 750 мкм от склеральной шпоры. Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программы Statistica 6.0 (Stat Soft, 2001). Данные, имеющие нормальное распределение, представлены в формате M±m. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным <0,05.

35


весна 2013 № 2 [26]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Литература

Результаты. Средние значения УПК в зависимости от наблюдаемой гониоскопической картины у пациентов с естественной шириной зрачка в исследуемых группах представлены в табл. 1. Размеры УПК у больных ПОУГ и здоровых лиц по данным ОКТ достоверно не отличались. У пациентов с ПУУГ размеры УПК были достоверно меньше, чем у здоровых лиц на 20,5±1,75° (95% ДИ 17,10-24,0°) в височном и на 19,00±1,62° (95% ДИ 15,8-22,2°) в носовом сегментах. УПК, который был классифицирован как закрытый по данным гониоскопии, при томографическом исследовании варьировал в пределах от 0° до 28°. Его значения у пациентов с ПЗУГ достоверно были меньше, чем у больных ПУУГ на 5,27±1,31 (95% ДИ 2,68°-7,87°) в височном и на 6,18±1,25° (95% ДИ 3,70°-8,66°) в носовом сегментах. Выводы. Таким образом, оптическая когерентная томография позволяет количественно оценить УПК. Средние значения УПК по данным ОКТ у пациентов с широким или среднешироким УПК по данным гониоскопии составили соответственно в височном и носовом сегментах 32,27±1,26° и 33,16±1,19°, с узким – 11,72±0,99° и 14,16±0,99°, с закрытым – 6,45±0,99° и 7,97±0,99°.

1. Nolan W.P. YAG laser iridotomy treatment for primary angle closure in east Asian eyes / W.P. Nolan [et al.] // Br. J. Ophthalmol. – 2000. – Vol. 84, №11. – P. 1255-1259. 2. Foster P.J. Detection of gonioscopically occludable angles and primary angle closure glaucoma by estimation of limbal chamber depth in Asians: modified grading scheme / P.J. Foster [et al.] // Br. J. Ophthalmol. – 2000. – Vol. 84, №11. – P. 186-192. 3. Real-time optical coherence tomography of the anterior segment at 1310 nm / S. Radhakrishnan [et al.] // Arch. Ophthalmol. – 2001. – Vol. 119. – P. 1179-1185. 4. Radhakrishnan S. Optical coherence tomography imaging of the anterior chamber angle/ S. Radhakrishnan, D. Huang, S.D. Smith // Ophthalmol. Clin. North Am. – 2005. – Vol. 18, № 3. – P. 375-381. 5. Ван Бойнинген Е. Атлас гониобиомикроскопии / Е. Ван Бойнинген. – М.: Медицина, 1965. – 162 c.

П.Ч. Завадский П.Ч., проф. Т.А. Бирич, Гродненский государственный медицинский университет, Гродно, Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Республика Беларусь, 2012 ©

• О Ф И Ц И А Л Ь Н О Стандарт от 30 января 2013 г. Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при глаукоме В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодатель-

ХИЛОМАКС-КОМОД

®

ства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) приказываю: Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при глаукоме согласно приложению. Министр В.И. Скворцова Приложение можно скачать здесь http://www.rosminzdrav.ru/docs/mzsr/standards/projects/528

раствор увлажняющий офтальмологический для лечения хронического и тяжелого течения ССГ (синдрома «сухого глаза»), для ускорения регенерации тканей в послеоперационном периоде

MAXимальное увлажнение для Ваших глаз! Повышенная концентрация гиалуроновой кислоты 0,2% Значительное увеличение вязкости раствора ХиломаксКомод для более интенсивного и длительного увлажнения Многоразовое использование, отсутствие консервантов (система «Комод»)

УРСАФАРМ Арцнаймиттель ГмбХ: 107996, Москва, ул. Гиляровского, д. 57, стр. 4. Для корреспонденции: 129110, Москва, а/я 5. Тел./факс: (495) 684-34-43. www.ursapharm.ru E-mail: ursapharm@ursapharm.ru

36


весна 2013 № 2 [26]

БЛОГИ

БЛОГИ

БЛОГИ

БЛОГИ

БЛОГИ

Сегодня мы уже не представляем своей жизни без Интернета, всевозможных чатов, форумов и блогов. С помощью Сети можно в удобное время пообщаться с интересными людьми и обсудить важные вопросы, в том числе вопросы офтальмологии. На страницах «Новостей глаукомы» мы попытались создать раздел, который бы являлся своего рода мостом между Интернетом и читателем, лишенным возможности проводить много время в Сети. Цель данного раздела - показать самые интересные и живые дискуссии по вопросам офтальмологии. Итак, продолжим. Все больше и больше офтальмологов «обзаводятся» личными страничками в Интернете, приводим некоторые из них. Страницы офтальмохирургов А. Расческова http://rascheskov.ucoz.ru и Д. Дементьева http://www.kremlinvision.ru/, глазного врача Э. Долгатовой http://eyelab-life. blogspot.ru/. Детский офтальмохирург П.П. Скрипец создал интересный сайт http://petrs.mccinet.ru/index.html, на котором можно ознакомиться с информацией по ретинопатии недоношенных, также автор создал подборку на медицинские интернет-ресурсы http://petrs.mccinet.ru/medsite. htm. Прекрасный Блог А. Вургафта http://terra-ophthalmica. blogspot.ru/, который регулярно обновляется, содержит массу полезной и увлекательной информации. Большой популярностью пользуется замечательная страница детского офтальмолога В. Бондаря http://www.vadimbondar.ru/. Если же на создание блога нет времени или чего-то еще, можно зарегистрироваться, например, на Facebook, где чего только нет! От страницы Американского общества офтальмологических медсестер http://www.facebook.com/pages/ Asorn/125073274237453. до Ближневосточного Африканского офтальмологического общества http://www.facebook. com/pages/Middle-East-Africa-Council-of-OphthalmologyMEACO/162836870437990?fref=ts. Самая же интересная страница на Facebook - страница Российского глаукомного общества (РГО) http://www. facebook.com/GlaucomaNews. На странице вы найдете полезные статьи, представления сложных клинических случаев, нужные ссылки, информацию о конференциях, актуальные голосования и живое общение с коллегами, у РГО много друзей, в том числе ведущие офтальмологи России. Ко многим статьям имеются комментарии, которые делают их еще более интересными, например: Леонид Федоров: Мы когда-то провели исследование по прогнозированию сроков проведения лазерной десцеметопунктуры, или трабекулотомии. По нашему мнению, не надо дожидаться повышения уровня ВГД после выполнения НГСЭ, а в случаях, когда есть органический блок Шлеммова канала, подтверждением которого является отсутствие рефлюкса крови из канала на первой минуте после удаления глубокого лоскута и юкстаканаликулярной ткани, второй этап нужно выполнять в первые 3-4 недели после операции. Комментарий к статье «Длительность гипотензивного эффекта непроникающей глубокой склерэктомии и вискоканалостомии в хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы», Мирошник Д.М., Орехова Е.Н., Храмова Т.А., г. Харьков. Материал подготовлен к.м.н. А.Е. Яворским (Омск), февраль 2013 ©

Юмор офтальмологов (Найди три отличия?)

Юмор офтальмологов (Один мой приятель…)

Иллюстрации клинических примеров

Самые посещаемые мероприятия офтальмологов в 2012 году

37


весна 2013 № 2 [26]

АБСТРАКТЫ

АБСТРАКТЫ

• Вероятность соблюдения местного гипотензивного режима выше при утренних инстилляциях. По данным проспективного, рандомизированного, перекрестного исследования Bryce A. (Канада), степень комплаентности пациентов с глаукомой можно повысить, если перенести инстилляции на утренние часы. В исследование были включены данные 30 пациентов с глаукомой и офтальмогипертензией, получавшие травопрост. Пациенты были в случайном порядке разделены на две группы - получающих инстилляции в утренние или вечерние часы. Через месяц состав групп меняли между собой (соответственно у пациентов изменялось время получения препарата) и наблюдение продолжали еще в течение месяца. Главным критерием оценки считали приверженность назначенному режиму. По завершении исследования все пациенты заполняли анкету, оценивающую степень комфорта утренних и вечерних инстилляций. В целом, комплаентность составила 89,3% и статистически достоверной разницы между утренним и вечерним назначением препарата выявлено не было. Тем не менее, большинство пациентов предпочитали утренний режим инстилляций. Кроме того, у лиц мужского пола вероятность соблюдения режима была выше при назначении препарата в утренние часы. Статистически значимого влияния времени инстилляций на уровень офтальмотонуса выявлено не было. • Антиглаукомные препараты провоцируют изменения в мейбомиевых железах. По данным Reiko A. и соавт. (Япония), длительное применение местных антиглаукомных препаратов ведет к изменению морфологии и функции мейбомиевых желез. В рамках проведенного исследования пациентов разделили на три группы: в первой группе (71 пациент, 71 глаз) пациенты инстиллировали только один препарат, во второй (61 пациент, 61 глаз) - два, а в третьей (30 пациентов, 30 глаз) - три препарата. Контрольная группа включала в себя 75 здоровых добровольцев (75 глаз). Для визуализации и подсчета мейбомиевых желез на верхнем и нижнем веках использовали бесконтактную мейбографическую систему. Состояние краев век и наличие поверхностной точечной кератопатии оценивали при осмотре за щелевой лампой, субъективные ощущения фиксировали с помощью анкетирования пациентов. Также определяли время разрыва слезной пленки и состав секрета мейбомиевых желез. У пациентов с глаукомой значительно чаще выявляли аномалии краев век, точечную кератопатию и изменение секрета мейбомиевых желез. Состояние мейбомиевых желез статистически значимо коррелировало с наличием аномалий краев век, а также со временем разрыва слезной пленки в первой группе, со временем разрыва слезной пленки, наличием субъективной симптоматики и возрастом пациентов во второй группе и с состоянием краев век в третьей группе. • Предварительные данные применения «тяжелого» Brilliant Blue G для окрашивания внутренней пограничной мембраны при хирургии макулярных отверстий. Учеными Shukla D., Kalliath J., Patwardhan А., Kannan N.B. и Thayyil S.B. (Индия) проведено проспективное исследование серии случаев использо-

38

АБСТРАКТЫ

АБСТРАКТЫ

вания «тяжелого» красителя Brilliant Blue G (BBG) для окрашивания внутренней пограничной мембраны (ВПМ); в исследование включено 19 пациентов (20 глаз) с идиопатическим макулярным отверстием; всем пациентам провели витрэктомию с удалением ВПМ. «Тяжелым» BBG делали за счет добавления 10% декстрозного раствора (DNS) в соотношении 2:1. Степень удаления ВПМ оценивали интраоперационно; в дальнейшем оценивали частоту закрытия макулярных отверстий и итоговую остроту зрения. Период наблюдения в среднем составил 6,15±2 мес. Осмотры осуществляли в первые сутки после операции, через 1 неделю, через 1, 3 и 6 месяцев и далее каждые 6 месяцев. Исходная острота зрения варьировала от 0,02 до 0,3. Интраоперационно отмечено хорошее прокрашивание ВПМ, способствовавшее ее полноценному удалению, при этом требовалось меньшее количество красителя. В постоперационном периоде у всех пациентов зарегистрировано закрытие макулярных отверстий. Итоговая острота зрения повысилась до 0,2-1,0. • Кофеин повышает офтальмотонус и глазное перфузионное давление у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Учеными Гарвардской медицинской школы (США) во главе с доктором Jiwani A.Z. проведено проспективное, двойное маскированное, перекрестное, рандомизированное контроллируемое исследование на 106 пациентах (22 с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) с высокими цифрами офтальмотонуса, 18 - с глаукомой с псевдонормальным давлением, 21 пациент - с подозрением на глаукому и 25 здоровых добровольцев). Каждому участнику давали 237 мл кофе; при этом, если при первом посещении пациент выпивал кофе с кофеином, то при повторном - декафеиновый и наоборот. Оценивали уровень артериального давления (АД), внутриглазное давление (ВГД) и амплитуду глазного пульса (АГП) с помощью динамического контурного тонометра, а также частоту сердечных сокращений (ЧСС). Приведенные показатели оценивали до, а также спустя 60 и 90 минут после употребления кофе. В ходе исследования не выявлено статистически значимых отличий между исходным уровнем ВГД, глазного перфузионного давления (ГПД) и АГП у пациентов, употреблявших кофе с кофеином и без него. В среднем изменения показателей через 60 минут от начала исследования составили: ВГД - 0,99, ГПД -1,57 и АГП - 0,23. Через 90 минут: ВГД - 1,06, ГПД - 1,26 и АГП - 0,18. Таким образом, одна чашка кофе, содержащего кофеин, статистически достоверно повышает ВГД, ГПД и АГП, но клинически значимого влияния на эти показатели не оказывает. Данная публикация стала возможной благодаря сотрудничеству между Российским глаукомным обществом (www.GlaucomaNews.ru), Ophthalmology Times Europe (www.oteurope.com) и Индийским глаукомным обществом (J. GlaucomaCataract) Публикации реферированы к.м.н. А.Е. Дугиной, Москва, февраль 2013 ©


весна 2013 № 2 [26]

ИНТЕРНЕТ

ИНТЕРНЕТ

ТОЧКА ЗРЕНИЯ Дисциплина и организация профессиональных мероприятий

Сайт Общества хирургов-глаукоматологов (www.isgs.info) начал планомерную подготовку к проведению нового Конгресса, который стоится в 2014 году в Сингапуре. Пользуясь случаем, поздравляем их нового Президента – проф. Айвана Голдберга (Австралия), который «заступил на вахту» и должен там «задержаться» до конца февраля следующего года.

Специальный портал для молодых ученых-офтальмологов и исследователей других специальностей (www.vision-research.eu) поддерживает начинания молодых исследователей за счет грантов! Не пропустите его!

Ох! Интересный сайт, на котором Вы можете отправить письмо самому себе или кому-то еще в тот момент, когда Вам это действительно нужно! Мы оставили себе напоминание о предстоящем Конгрессе РГО, и получим его накануне мероприятия! Ничего не будет забыто!

«Оранжевая» книга дженериков на сайте FDA! Скачать можно здесь http:// www.fda.gov/Drugs/InformationsOnDrugs Дополнительная информация из первых рук никогда не помешает

Пожалуй, пришло время поговорить об организации профессиональных офтальмологических мероприятий (конгрессов, конференций, школ, семинаров, круглых столов…) в нашей стране. Сегодня я расскажу, как готовится ежегодный конгресс Российского глаукомного общества. Очевидно, что дисциплина и организация дела являются важнейшими составляющими любого научного форума. Почему? Только организаторы и им сочувствующие знают, сколько сил приходится прикладывать, чтобы получить результат, который видят все остальные. Что стоит за красивой «обложкой» конференции? Во-первых, нужна идея, которую затем следует донести до партнеров и коллег, чтобы они ее поняли, поддержали. Во-вторых, следует озадачиться составлением актуальной научной программы, которая действительно будет интересной большинству. В-третьих, нужно найти средства, чтобы осуществить задуманное. Наконец, все это нужно свести в единое целое, т.е. провести уйму согласований и утверждений. Например, нужно разместить симпозиумы и доклады в их рамках так, чтобы одно логично следовало за другим, а лекторы не пересекались в разных залах. Нужно обзвонить уважаемых коллег с тем, чтобы они не забыли, когда и где выступают. Нужно подготовить огромное количество бейджей, при этом не запутаться в написании ФИО и званий, напечатать множество табличек, заказать кофе литрами и не забыть вовремя позвонить уважаемым партнерам и сообщить им, когда приезжать и где ставить стенд (обычно это все заканчивается за полночь накануне Конгресса). По мере того как близится мероприятие, интенсивность работы многократно увеличивается: кто-то из нас готовит списки участников, кто-то ворчит по поводу недостаточного количества сборников статей, а кто-то эти статьи перечитывает и в изнеможении удаляет как стилистические, так и орфографические ошибки. Кто-то бьется со студией, которая готовит ролик открытия. Еще мы «боремся» с десятками звонков, раздающихся по «горячей линии». Коллеги интересуются: когда лучше приехать, дошли ли их статьи, а можно ли зарегистрироваться после того, как уже нельзя? И почему это нельзя, если они не успели? Все время приезжают какие-то курьеры, которые привозят стопки футболок и бейсболок, пачки бейджей, коробки с журналами и блокнотами. Приходят многочисленные волонтеры, которые каждый год меняются, и нам каждый раз приходится все по-новому объяснять. А еще, все это приходится ежеминутно проверять и стимулировать процесс, чтобы все было своевременно, качественно и не очень дорого. Кстати, наши партнеры всегда удивляются, почему у нас такие небольшие взносы? Да потому, что мы всегда сравниваем цену у поставщиков, и, если где-то можно заказать ручки дешевле - делаем именно так. Ну, а еще мы всегда переживаем, что коллегам что-то не понравится и останутся недовольные. В общем, мы работаем. Кстати, мы работаем бесплатно, и все это знают. Взносы врачей не покрывают и 10% расходов Конгресса. А еще, мы делаем это для себя и своих знакомых. Ну, а когда делаешь это для таких близких лиц - то делаешь это хорошо! И в этом году тоже будет именно так. Зам. главного редактора «Новостей глаукомы» д.м.н. А.В. Куроедов, март 2013 ©

39


весна 2013 № 2 [26]

КОНКУРСЫ

КОНКУРСЫ

Новый конкурс «Анатомия - царица полей» Коллеги! Между Всероссийской школой офтальмолога и Конгрессом «Белые Ночи» «разместилось» отличное время, чтобы потренироваться в ответах на очередные 3 вопроса от АйНьюса! На этот раз мы подготовили очень достойные и сложные вопросы и, конечно, надеемся получить ответы до 20 мая 2013 года по хорошо известному вам адресу eye@eyenews.ru. Подарок: очередной легендарный плеер IPod отдадим тому, кто пришлет правильный ответ. Поощрительные призы не предусмотрены. В случае нескольких одинаковых правильных ответов - всё решит жребий. 1) Какой глаз заболевает глаукомой нормального давления в первую очередь и почему это становится возможным? 2) В какую сторону один известный француз «закрутил» спираль экстраокулярных прямых глазных мышц глаза и как она называется? (вопрос придуман и любезно предоставлен на конкурс к.м.н. С.Ю. Петровым, Москва) 3) Осмотр какой структуры глаза позволил академику М.И. Авербаху с гордостью говорить, что мы видим частичку мозга человека? (вопрос придуман и любезно предоставлен на конкурс к.м.н. А.Ю. Брежневым, Курск) Ждем Ваши ответы и желаем успехов в поисках информации. Приоритет получат авторы, которые используют традиционную литературу, а не Интернет. Ответы без ссылок не принимались, не принимаются и не будут приниматься! Правильные ответы будут опубликованы в Сети (www.EyeNews.ru) и в бюллетене «Новости глаукомы», №3, 2013! Команда EyeNews (АйНьюс) - GlaucomaNews (ГлаукомаНьюс), 15 марта 2013 ©

XIX Конгресс «Белые Ночи» Международный офтальмологический конгресс «Белые Ночи» посвящен новейшим достижениям в области диагностики и лечения глаукомы, хирургического лечения катаракты, нейроофтальмологии, лечения воспалительных и дистрофических заболеваний роговицы и конъюнктивы, медикаментозного и хирургического лечения сосудистых заболеваний сетчатки и хориоидеи, лечения патологии орбиты, рефракции, очковой и контактной коррекции, рефракционной хирургии и другим актуальными вопросами современной офтальмологии. Очередной Конгресс «Белые Ночи» будет проходить с 27 по 31 мая 2013 года в конгресс-центре отеля «Санкт-Петербург», расположенного по адресу: Пироговская набережная, 5/2. Ближайшая станция метро - «Площадь Ленина». Регистрация участников будет осуществляться на официальном сайте www.OCWN.org через личный кабинет с 17-00 21 февраля 2013 года. Участие в конгрессе для врачей - бесплатное. Оргкомитет Конгресса, февраль 2013 ©

40

КОНКУРСЫ

КОНКУРСЫ

Результаты конкурса «Теория и практика» Коллеги! Что ж, жизнь удалась! Мы довольны количеством и качеством полученных ответов! Спасибо всем, кто участвовал. Ниже приведены ответы на конкурс и имя победителя. 1.) Флаг какого государства напоминает диск зрительного нерва? Ниже приведены только несколько полученных от Вас вариантов, напоминающих это анатомическое образование (Македония, Киргизстан, Тунис, Япония, Ю. Корея, Лаос, Казахстан, Бангладеш, Бразилия …)

Источники: Сеть и Ваши персональные ассоциативно-географические знания 2) Кто и когда выполнил первую иридэктомию в России с целью лечения глаукомы? В России первую иридэктомию в 1858 году провел Иван Иванович Кабат, тайный советник, почетный член Военно-медицинской академии и непременный член военно-медицинского ученого комитета. Источники: Протоколы заседаний Общества русских врачей.- СПб., 858/1859.- С.411-418; Вестн. офтальмол.- 1967.- №1.- С.85; Вестн. офтальмол.- 2001. - №6.- С.54-55. 3) Перечислите системные факторы, влияющие на состояние офтальмотонуса? 1) Нейроэндокринные факторы: дисфункция гипоталамуса и гипофиза- усиление выработки АКТГ; стимуляция синтеза глюкокортикоидов; сахарный диабет; гипофункции щитовидной железы. 2) Гемодинамические нарушения: гипертоническая болезнь; атеросклероз; повышение венозного давления; нарушение проницаемости капилляров. 3) Обменные нарушения: изменения углеводного обмена с наклонностью к гипергликемии; нарушение белкового обмена с уменьшением альбуминов и увеличением глобулинов; увеличение остаточного азота крови. 4) Гиперкапния и гипоксия: респираторный алкалоз; метаболический алкалоз (опосредованно); хронический психоэмоциональный стресс. Источники: (много, отобрали только часть) Зайко Н.Н., Минц С.М. Внутриглазное давление и его регуляция.- Киев, - 1966.- 295 с.; Нестеров А.П. Гидродинамика глаза // М.: Медицина.- 1967.С.84-93; Дронов М.М., Коровенков Р.И. Глазное давление в норме и при патологии. Книга 1. Анатомо-физиологические характеристики. - СПб.: Нестор-История.- 2011.- С.81 Итак! До последнего момента мы думали над тем, кто же станет обладателем легендарного плеера. И вот почему. Дело в том, что Вы забываете - мы негативно относимся к ссылкам из Интернета. В итоге победителем выбрана Юлия Дедова (Воронеж). Свой приз она сможет получить, как только сообщит нам правильный почтовый адрес. Кстати, не пропустите новый конкурс, он слева на странице! Команда EyeNews - GlaucomaNews, 1 марта 2013 ©


весна 2013 № 2 [26]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Коррекция функционального состояния сетчатки при начальной и промежуточной стадиях возрастной макулярной дегенерации

Материал и методы. Было обследовано 62 пациента в возрасте от 52 до 74 лет с неэкссудативной формой ВМД. Они были распределены на 2 группы: с начальной стадией ВМД (AREDS 2) - 30 пациентов, и с промежуточной стадией ВМД (AREDS 3) - 32 пациента. Каждая из групп, в свою очередь, была разделена также на 2 группы: контрольную, где в качестве консервативной терапии ВМД пациенты получали лютеин, витамины, дезагреганты, и основную, в которой пациенты получали дополнительно к базовому лечению препарат комплексного действия Танакан (антиоксидантный, гемореологический, нейрометаболический эффекты) по 40 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 3 месяцев (табл. 1).

Одной из ведущих причин необратимой слепоты и слабовидения в возрасте старше 60 лет является возрастная макулярная дегенерация (ВМД). ВМД - прогрессирующее заболевание, проявляющееся хроническим дегенеративным процессом в центральной зоне сетчатки, обеспечивающей максимальную остроту зрения [2-4, 20]. Распространенность возрастной макулярной дегенерации среди населения старше 45 лет варьирует от 6,8 до 25,5% случаев. С возрастом частота ВМД увеличивается, достигая 25-30% в возрасте старше 70 лет [1, 2, 12]. В 8090% случаев наблюдается неэкссудативная форма ВМД, в патогенезе которой ведущая роль отводится старению (замедлению обновления) пигментного эпителия сетчатки и мембраны Бруха, нарушению микроциркуляции в капиллярах хориоидеи, активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), снижению активности антиоксидантной защиты, возрастному снижению биоэлектрической активности сетчатки, а также первичным генетическим дефектам и иммунопатологическим реакциям тканей глаза [5, 7, 11, 13, 15]. Без лечения ВМД неуклонно прогрессирует, что делает прогноз для зрения неблагоприятным. Существующие методы консервативного и хирургического лечения ВМД во многих случаях не дают удовлетворительного результата [10, 14]. Одной из причин этого является несвоевременная диагностика и, как следствие, позднее начало лечения [1-7, 18]. Таким образом, приоритетом в терапии неэкссудативной формы ВМД должно стать назначение комплексного патогенетически ориентированного лечения на ранних стадиях - начальной, или промежуточной ВМД (AREDS 2 и 3). Лечебный комплекс должен быть направлен на улучшение трофики сетчатки, нейтрализацию повреждающего действия продуктов ПОЛ и, как следствие, восстановление функционального состояния сетчатки. В связи с этим целью настоящей работы явилось определение эффективности коррекции функционального состояния сетчатки при лечении начальной и промежуточной стадии возрастной макулярной дегенерации.

Всем пациентам было проведено полное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, офтальмоскопию, флюоресцентную ангиографию, компьютерную периметрию. Для оценки функционального состояния сетчатки были проведены электрофизиологические исследования функций сетчатки и зрительного нерва. Результаты наблюдения в основной и контрольной группах оценивали после проведения курса лечения (90 дней). Результаты Электрофизиологические исследования функций сетчатки и зрительного нерва У пациентов с начальной ВМД при первичном обследовании (до начала курса лечения) и в основной, и в контрольной группе было отмечено умеренное снижение фовеальной пороговой светочувствительности (ФПС) (рис. 1а). Это свидетельствовало о начальных признаках ухудшения функционального состояния центральной зоны сетчатки, которая поражается при ВМД. По завершении курса лечения в обеих группах

1а 1б Рис. 1. Динамика показателей ЭФИ у пациентов с начальной ВМД (а. фовеальная пороговая светочувствительность; б. порог электрической чувствительности). Примечание: знаком ** выделены значения, имеющие достоверное различие с данными до лечения (р≤0,05)

2а 2б Рис. 2. Динамика показателей ЭФИ у пациентов с промежуточной ВМД (а. фовеальная пороговая светочувствительность; б. порог электрической чувствительности). Примечание: знаком ** выделены значения, имеющие достоверное различие с данными до лечения (р≤0,05)

Таблица 1 Распределение пациентов по группам в зависимости от стадии ВМД и проводимого лечения

Стадия ВМД Начальная ВМД – AREDS 2 Промежуточная ВМД – AREDS 3

Группа

Проводимое лечение

Контрольная 1

Базовое лечение

Основная 1

Базовое лечение + Танакан

Контрольная 2

Базовое лечение

Основная 2

Базовое лечение + Танакан

41


весна 2013 № 2 [26]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Состояние зрительных была отмечена положительная функций. Визометрия динамика ФПС, однако в основУ пациентов с начальной ной группе 1, дополнительно приВМД в основной группе 1 после нимавшей препарат Танакан, покурса лечения произошло достоложительные сдвиги были более верное увеличение максимально выраженными. Так, в контролькорригированной остроты зрения с ной группе 1 ФПС повысилась в 0,46 до 0,68 (р≤0,05), в отличие от среднем до 33 дБ, оставаясь при контрольной группы 1, получавшей этом ниже нормальных значений базовое лечение, где изменения (норма - 36-37 дБ). В основной были недостоверны (рис. 3). У пагруппе 1 ФПС достоверно повыциентов с промежуточной ВМД силась до нормальных значений разница в динамике максимально (р≤0,05), в среднем – до 36,5 дБ, в отличие от контрольной группы Рис. 3. Динамика остроты зрения у паци- корригированной остроты зрения ентов с начальной и промежуточной ВМД. (рис. 1а). Более выраженное сни- Примечание: знаком ** выделены значения, не достигла достоверных различий жение порога электрической чув- имеющие достоверное различие с данными в основной и контрольной группах (рис. 3). ствительности (ПЭЧ) отмечалось до лечения (р≤0,05) Выводы в основной группе 1 1. Электрофизио(с 68,1 до 52,7 мкА, логические исследо(р≤0,05), (рис. 1б). вания функций сетУ пациентов с чатки и зрительного промежуточной нерва показали улучВМД при первичном шение фовеальной обследовании до пороговой светочувначала курса лечеÄîêàçàííàÿ ствительности и пония в основной и в êëèíè÷åñêàÿ рога электрической контрольной группе 1,2 ýôôåêòèâíîñòü чувствительности по было отмечено выÓëó÷øåíèå è ñòàáèëèçàöèÿ сравнению с покараженное снижение çðèòåëüíûõ ôóíêöèé3 зателями до лечения ФПС (рис. 2а). По в основной и конзавершении курса Ïîäòâåðæäåííàÿ трольной группах. лечения (через 3 меâûñîêàÿ áåçîïàñíîñòü2,3 2. Положительная сяца) в обеих группах динамика показатебыла отмечена полей ЭФИ и зрительложительная динаных функций была мика ФПС, однако в более выраженной у основной группе 2, пациентов, получавдополнительно приших дополнительно нимавшей препарат к базовому лечению комплексного дей(лютеин, витамины, ствия Танакан, подезагреганты) преложительные сдвиги парат комплексного были более выражендействия Танакан ными. В контрольной (антиоксидантный, группе 2 ФПС повыгемореологический, силась в среднем до нейрометаболиче29,7±2,2 дБ, оста1. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Танакан (EGb 761) в терапии умеренных когнитивных нарушений (мультицентровое исследование)// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2006. -№12. -С.41-45. ский эффекты). ваясь при этом зна2. Birks J., Grimley Evans J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. 3. Шилкин Г.А., Колединцев М.Н. Опыт применения препарата Танакан (EGb 761) в офтальмологии (обзор литературы)// 3. Применение чительно ниже норКлиническая офтальмология. -2008. -№2. -С.63-66. Танакана за счет мальных значений Имеются противопоказания. Ознакомьтесь с инструкцией по применению или обратитесь к лечащему врачу. комплексного пато(36-37 дБ). В основРегистрационные номера: П №011709/01 от 01.11.2011, П №011709/02 от 15.08.2011 генетически направной группе 2 ФПС поленного механизма высилась более знадействия способствучительно в среднем ет коррекции функдо 33,3±2,0 дБ (рис. ционального состояния сетчатки при лечении начальной 2а). Разница с показателем до начала лечения была стаи промежуточной стадии возрастной макулярной дегенетистически достоверной (р≤0,05). Порог электрической рации. чувствительности после лечения понизился в обеих группах пациентов с начальной ВМД (рис. 2б). Более выПроф. М.Н. Колединцев, А.С. Семакина, раженное снижение ПЭЧ отмечалось в основной группе кафедра глазных болезней МГМСУ, Москва, 2013 © 2 (с 78,2±6,7 мкА до 63,7±7,6 - разница статистически не Список литературы доступен на сайте www.EyeNews.ru достоверна (р≥0,05)).

42


весна 2013 № 2 [26]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Книжные новинки Межнациональное руководство по глаукоме. Т. 1. Диагностика и динамическое наблюдение за пациентами с глаукомой / Е. А. Егоров [и др.].- Минск: «АЛЬТИОРА - ЖИВЫЕ КРАСКИ», 2013.- 110 с.: ил. ISBN 978-985-6831-81-5 УДК 617.7 - 007.681(083.13) ББК 56.7 Руководство издано и одобрено Межнациональным экспертным советом по проблемам глаукомы. Руководство разработано на основе консенсуса всех авторов. Том 1 содержит информацию о традиционных, новых и перспективных методиках диагностики и динамического наблюдения за пациентами с глаукомой, применяющихся в настоящее время в наших странах. Руководство предназначено для обучающихся в системе послевузовского профессионального образования, студентам медицинских вузов, врачам общей практики и офтальмологам. Предлагаем вашему вниманию очередную серию пособий для врачей, интернов, клинических ординаторов, которая объединяет сегодня очередные 4 (четыре) публикации: «Современные представления о «compliance» при первичной глаукоме (В.Н. Алексеев, О.А. Малеван-

ная), «Цифровые технологии в дистационном обучении в офтальмологии» (В.П. Еричев, И.А. Новиков, А.И. Бурсов), «Интраокулярные офтальм о г и п е рте н з и и » (В.В. Волков), «Межокулярная асимметрия тонометрических и биоретинометрических параметров в ранней диагностике первичной глаукомы» (В.В. Страхов, А.В. Ермакова). Методологические пособия в формате лекций, рассчитанные на врачей, интернов, клинических ординаторов специализирующихся или повышающих свою квалификацию в области офтальмологии, нейроофтальмологии, офтальмофизиологии и нейрохирургии. Серия пополняется новыми публикациями ежегодно! Издание данной серии было поддержано компанией Алкон. Заявки по: эл. почте: oftalmbook@mail.ru, тел.: (495) 798-40-87, почте: 194356, Санкт-Петербург, а/я 48 Все книги высылаются наложенным платежом и только в пределах России (оплата книг происходит при получении бандероли на почте)

НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ (Glaucoma News) © Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-49265 от 4 апреля 2012 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия (перерегистрировано в связи со сменой учредителя).

Главный редактор: профессор Е.А. Егоров (Москва) Зам. главного редактора: д.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, eye@eyenews.ru Шеф-редактор: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва) Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва) Тел.: 8 (909) 644 55 55, ophthalm@eyenews.ru Обозреватели: к.м.н. Р.В. Авдеев (Воронеж), д.м.н. А.С. Александров (Москва), к.м.н. А.Ю. Брежнев (Курск), к.м.н. А.Е. Дугина (Москва), С.А. Жаворонков (Москва), В.Ю. Огородникова (Москва), к.м.н. О.Н. Онуфрийчук (Санкт-Петербург), к.м.н. И.А. Романенко (Москва), к.м.н. А.Е. Яворский (Омск) Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж) Тел.: 8 (910) 732 15 00, admin@eyenews.ru Корректор: И.И. Пронина (Москва)

Зарегистрированный товарный знак

Интернет-версия – ЭПИ «Новости Глаукомы точка Ру» («GlaucomaNews.RU») ©

Российская редакционная коллегия Проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург) Проф. И.Б. Алексеев (Москва) Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург) Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) Академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва) Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург) Проф. Л.П. Догадова (Владивосток) Проф. Н.И. Курышева (Москва) Проф. О.И. Лебедев (Омск) Проф. Е.С. Либман (Москва) Проф. И.Б. Максимов (Москва) Проф. Б.Э. Малюгин (Москва) Проф. В.А. Мачехин (Тамбов) Академик РАМН Л.К. Мошетова (Москва) Проф. В.В. Нероев (Москва) Проф. А.А. Рябцева (Москва) Проф. В.Н. Трубилин (Москва) Проф. Н.С. Ходжаев (Москва) Проф. А.А. Шпак (Москва) Проф. А.Г. Щуко (Иркутск) Проф. В.Ф. Экгардт (Челябинск)

Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия.

Международная редакционная коллегия Проф. Т.К. Ботабекова (Казахстан) Проф. Т.А. Бирич (Беларусь) Проф. О.Г. Головачев (Грузия) Член-корр. АМН Г.Д. Жабоедов (Украина) К.м.н. С.С. Иманбаева (Кыргызстан) Проф. Э.М. Касимов (Азербайджан) Проф. К.С. Каранов (Туркменистан) Проф. В.Н. Кушнир (Молдова) Проф. А.С. Малаян (Армения) Проф. Л.Н. Марченко (Беларусь) К.м.н. З.У. Сидиков (Узбекистан) Assist. Prof. B. Anguelov (Болгария) Prof. T. Dada (Индия) Prof. V. Dayanir (Турция) Prof. I. Januleviciene (Литва) Assist. Prof . G. Shafranov (США)

Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru ©, www.rosintek.ru ©, www.homestyle.ru © Идея оформления: А.В. Куроедов © Учредитель: А.В. Куроедов Адрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19 Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, ФГКУ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ, А.В. Куроедову Дизайн и печать: Издательство «Офтальмология» e-mail: stbusiness@mail.ru Тел.: (495) 916-32-11, 916-39-84 Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 1 марта 2013 года. Все права защищены. Охраняется Гражданским кодексом Российской Федерации. Незаконное использование результатов интеллектуальной деятельности либо иное нарушение, предусмотренное действующим законодательством Российской Федерации, влечет за собой гражданскоправовую, административную и уголовную ответственность. Ни одна часть издания не может быть публично воспроизведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительного письменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут авторы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера.

Этот номер вышел в свет благодаря помощи партнеров: Алкон, Аллерган, Аскин и Ко, Атон, Вартамана Инт. Тредерс, Ипсен Фарма, Кадила, МедОптТорг, МедЛаб, Мерк Шарп и Доум, О.М.Г., Промед Экспортс, Ромфарма, Сантэн, Урсафарм, Хейдельберг Инжиниринг, Эр-оптикс, bvi Beaver Visitec, TRB Chemedica. Наши информационные партнеры: Глаз, Клиническая офтальмология, Оптометрия, Офтальмология, Офтальмологические ведомости, EyeWorld Россия, Европейское глаукомное общество, Всемирная Глаукомная Ассоциация, OSN SuperSite, Journal of Current Glaucoma Practice (Индия), Journal of Glaucoma-Cataract (Турция)

П о л и ста т ь

« Н о в о ст и

гл ау к о м ы »

м о ж н о

з д е с ь :

h t t p : / / i s s u u . c o m / e y e n e ws

43


весна 2013 № 2 [26]

РАЗНОЕ

РАЗНОЕ

РАЗНОЕ

ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ КОНГРЕССА � (909) 644-1111/5555/9696 � www.GlaucomaNews.ru �

РАЗНОЕ

/GlaucomaNews �

П Р Е Д В А Р И Т Е Л Ь Н О Е

/EyeNews_ru

С О О Б Щ Е Н И Е

XI МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕСС

РАЗНОЕ ТОЛЬКО ЛУЧШИЕ ЛЕКТОРЫ

2500 ПОРЦИЙ КОФЕ

6 iPad + 36 iPod

Теории · Тенденции · Технологии · *HRT Клуб Россия

ПЕРВАЯ ПЯТНИЦА И СУББОТА ДЕКАБРЯ. МОСКВА 2013 Ежегодное заседание Российского глаукомного общества совместно со странами СНГ, Грузии и Балтии

В ПОДАРОК!

1000 УЧАСТНИКОВ

БЕСПЛАТНЫЙ

25 СИМПОЗИУМОВ

2 дня Главное военно-медицинское управление МО РФ МОО «Ассоциация врачей-офтальмологов» ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Технический провайдер «Ортомедиа»

МОО «Глаукомное общество» Российское Глаукомное Общество Центр офтальмологии ФМБА России ФГБУ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ

ОБЩЕНИЯ

ДЕБАТЫ И СВОБОДНЫЕ ЧТЕНИЯ

ВНИМАНИЕ! Уже десятый год издается научно-медицинский журнал «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ», издается Международным Информационным Агентством «НОВЫЙ ВЗГЛЯД». Журнал выходит ежеквартально. Вышел из печати № 1, Том 10, 2013 г. Регистрационный номер ПИ 77-17282. ISSN 1816-5095. Журнал «Офтальмология» включен в список изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов, предоставляемых к защите на соискание ученой степени. Подписку на журнал можно оформить в любом отделении связи на территории России по каталогу агентства «Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 – «Здравоохранение. Медицина», а также по безналичному расчету или почтовым переводом по адресу редакции. ВНИМАНИЕ! Более полную информацию о журнале и о наших новых проектах ищите на порталах: www.ophthalmo.ru www.ophthalmology.ru, www.EyeNews.ru По вопросам размещения рекламы обращаться в редакцию. Телефон редакции в Москве: +7 (495) 613 48 58, e-mail: visus-novus@mail.ru Полный почтовый адрес: 125284, Россия, г. Москва, ул. Скаковая аллея, 9-39, для Мартиросовой Н.И.

Анонс следующего номера

27

• Пульс Ассоциации офтальмологов: отчет о проделанной работе за 2012-2013 гг. • Новые печатные публикации РГО: Глаукома. Национальное руководство (монография) • Как в России прошла неделя борьбы с глаукомой? Отчеты коллег из регионов! • Новости и бизнес-новости • Книжные новинки • Все конференции весны: наши отчеты и комментарии • Тема номера: Клиническая картина неоваскулярной глаукомы • XII Всероссийская школа офтальмолога: промежуточные итоги • Весенние голосования АйНьюс • Сравнительная оценка течения первичной глаукомы при различных методах лечения • Блоги (что обсуждают и чем интересуются офтальмологи в Интернете?) • Эксперимент • Бензалкония хлорид: механизмы токсического действия • Омская династия врачей Чуловских • Лучшие абстракты сборника статей Школы офтальмолога 2013 • Старт ежегодного Гранта Российского глаукомного общества •

44

Вышел в свет новый номер (том 5, номер 4) Международного журнала для офтальмологов «ЕуеWorld Россия». Основная тема очередного номера: «Глаукома». В издании публикуются переводы наиболее интересных материалов из журнала Американского общества катарактальной и рефракционной хирургии «EyeWorld». Распространение: целевая рассылка по ведущим офтальмологическим научным институтам, кафедрам, клиникам; распространение на конференциях, симпозиумах, съездах; подписка. Главный редактор – профессор В.Н. Трубилин. Адрес редакции: 123098, г. Москва, ул. Академика Бочвара, д. 10А, тел./факс 8(499)196-08-86 Веб-сайты: www.eyeworld.ru, www.ophthalmo.ru E-mail: eyeworld@mail.ru, ophthalmo@mail.ru

GlaucomaNews_2_2013 Новости Глаукомы  

Russian Glaucoma Socirty News. Info about Glaucoma (News, Surgery, Theraphy...) from Russia

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you