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International Headache Congress Boston, 27-30 juin 2013 Christian Lucas*, Anne Donnet** et Dominique Valade***

Introduction L’International Headache Congress (IHC) dévolu aux céphalées a lieu tous les 2 ans, et s’est tenu cette année à Boston. Cette ville avait été le siège d’événements tragiques quelques semaines plus tôt. C’est dans une atmosphère très pacifiée et aux accents de Boston strong que se sont réunis les ”céphalologues” du monde entier… Nous avons choisi, parmi de très nombreuses communications, de retenir les plus marquantes et de faire un petit flash sur l’entité migraine chronique. Bonne lecture !

Prodromes migraineux et IRM Peu de travaux cliniques sont consacrés aux prodromes de la crise de migraine, et les travaux en imagerie des dernières années avaient fait émerger deux générateurs potentiels : le tronc cérébral et l’hypothalamus. Maniyar et al. [1] ont sélectionné des patients qui présentaient une migraine épisodique et qui avaient des prodromes systématiques : sur les 142 patients recrutés, 25 ont été inclus dans cette étude et ont eu une injection de nitroglycérine, laquelle a entraîné une céphalée chez 16 patients, et des prodromes chez 11. L’imagerie a été réalisée au stade de prodrome, de la céphalée et en dehors de tout épisode *Service de Neurologie et Pathologie neurovasculaire, Hôpital Roger Salengro, CHRU de Lille **Pôle de Neurosciences cliniques, Hôpital la Timone, Marseille ***Centre Urgences céphalées, Hôpital Lariboisière, Paris

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migraineux. Les patients étaient interrogés toutes les 10 minutes sur leurs symptômes après l’injection. L’imagerie démontre, au stade des prodromes, une hyperactivation de l’hypothalamus, du tegmentum, de la substance grise périaqueducale et de la partie dorsale du pont du côté droit. Cette étude a également démontré que, chez des patients présentant des nausées ou une photophobie au stade des prodromes, et en l’absence de toute céphalée, il existait respectivement une activation du tronc cérébral et des régions occipitales, démontrant ainsi l’existence d’une activation des zones cérébrales en dehors de toute douleur et de toute activation trigéminale. Ce très beau travail de l’équipe de Peter Goadsby a été récompensé par le Harold G. Wolff Award. Cette étude apporte la

confirmation du rôle majeur de l’hypothalamus au stade des prodromes (bâillement, soif, besoins mictionnels, changement de l’humeur…). Elle devra être confirmée par un enregistrement de crises de migraine spontanées.

Anticorps monoclonaux antiCGRP : nouvelle approche dans le traitement de fond de la migraine ? Beaucoup de communications [2] ont été consacrées à une nouvelle approche pharmacologique du traitement de fond de la migraine, à savoir les anticorps monoclonaux ciblant le CGRP (LY 2951742). En effet, ce neuropeptide, bien connu des migrainologues, joue un rôle clé dans la physiopathologie de Neurologies • Octobre 2013 • vol. 16 • numéro 161


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la migraine. Des études de phase I viennent d’être menées chez l’Homme avec injection sous-cutanée de différentes doses de LY versus placebo, soit en administration unique, soit en 4 administrations espacées de 15 jours. Ces études ont permis de montrer le bon profil de tolérance et d’établir les propriétés pharmacocinétiques de LY. Des études de phase II sont déjà programmées avec cette molécule pour avoir une idée du profil d’efficacité. Une injection mensuelle en SC est prévue. On voit donc poindre l’immunologie dans le traitement de fond de la migraine et avec une voie d’administration inusuelle (mais qui permet de vérifier et de simplifier l’observance). Reste à savoir s’il n’y aura pas de problème de tolérance en administrations répétées au long cours…

Antécédents de migraine : des infarctus cérébraux plus étendus… L’équipe d’Ayata [3], connue mondialement pour ces travaux sur la dépression corticale envahissante, a réalisé une étude rétrospective en IRM de diffusion-perfusion chez des patients consécutivement inclus entre 2003 et 2012 pour infarctus cérébral au Massachusetts Hospital. Les antécédents de migraine avaient été relevés. Les patients migraineux (n = 155) ayant eu un infarctus cérébral étaient plus jeunes, plus souvent des femmes, avec moins de maladie coronaire ou de diabète et avec plus souvent des accidents vertébro-basilaires. Les migraineux avaient moins de mismatch en IRM (différence IRM de diffusion-perfusion) voire pas de mismatch, indiquant que le défect de perfusion était infarci très précocement chez les migraineux. Neurologies • Octobre 2013 • vol. 16 • numéro 161

Cette étude rétrospective mérite confirmation lors d’une étude castémoin prospective. Elle suggère une fenêtre thérapeutique plus courte chez le migraineux lors d’une ischémie cérébrale, du fait de la précipitation plus rapide de la zone d’ischémie-pénombre vers la nécrose liée au phénomène de dépression neuronale envahissante facilité chez le migraineux. Des études expérimentales animales ont récemment confirmé ce fait.

Traitements de fond : infarctus cérébraux moins graves… au moins chez la souris Des modèles de souris mutées génétiquement sont disponibles. Ces animaux sont susceptibles de développer beaucoup plus facilement des phénomènes de dépression corticale envahissante (DCE) et ont des infarctus cérébraux plus graves et plus étendus (Circulation 2012 ; 125 : 803-12). L’équipe d’Ayata [4] a traité, préalablement à l’infarctus expérimental (occlusion de la carotide interne par un fil de nylon) pendant 6 semaines, des souris mutées (C57BL6/J) par du topiramate, de la lamotrigine ou du placebo, et ont ensuite mesuré la susceptibilité à la DCE et le volume de l’infarctus à 24h. L’imprégnation par topiramate ou lamotrigine supprime la plus grande susceptibilité à la DCE des souris mutées, diminue la taille de l’infarctus cérébral et améliore le pronostic fonctionnel des animaux. Ces résultats expérimentaux laissent supposer que les traitements de fond de la migraine de type antiépileptique peuvent avoir un effet neuroprotecteur lors d’une ischémie cérébrale du fait d’une moindre susceptibilité à la DCE. Si ces résultats pouvaient être démontrés chez l’Homme, les retombées seraient très conséquentes

pour le risque vasculaire lié à la migraine.

Infarctus silencieux de la fosse postérieure : non liés à la fréquence des crises Nos collègues espagnols de l’équipe de Julio Pascual [5] rapportent un travail intéressant sur l’infarctus silencieux en IRM et la fréquence des crises. En effet, l’étude néerlandaise Caméra et l’étude islandaise de Sher suggéraient que la prévalence des infarctus silencieux cérébraux soit plus élevée chez les patientes ayant des crises, notamment avec aura, à haute fréquence. Ils ont donc réalisé une étude IRM, mais chez 87 migraineuses chroniques (et non épisodiques comme dans les études précédentes). Ils n’ont trouvé des infarctus silencieux de fosse postérieure que chez 3 patientes (dont 1 fumeuse et 2 ayant un shunt droit-gauche). La prévalence des lésions d’allure ischémique de fosse postérieure (car en réalité on ne sait pas trop à quoi elles correspondent) est donc très faible dans cette population de migraineuses chroniques. On rappelle que, dans l’étude Caméra 2, le nombre “d’infarctus” augmentait avec le temps (avec 2 IRM sur 10 ans), mais sans aucune traduction clinique ou neuropsychologique.

Traitement de la crise migraineuse aux urgences Frieman et al. [6] ont comparé l’efficacité et la tolérance d’injections IV de 1 g de valproate, de 10 mg de métoclopramide et de 30 mg kétorolac (qui est un AINS), chez des patients se présentant en urgence pour une crise de migraine dans une étude randomisée en double aveugle. 297


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Le critère principal était le score à une heure de l’effet sur la douleur mesurée par une EVA de 0 à 10. Les critères secondaires incluaient un recours à un médicament de secours, le soulagement au long cours (24 heures) sans médicament de secours et la satisfaction du patient. 320 patients ont été inclus. Pour le critère principal, l’amélioration était de 2,8 points pour le valproate, 3,9 points pour le kétorolac et 4,7 pour le métoclopramide. Pour les critères secondaires, 69 % des patients sous valproate ont nécessité un traitement de secours contre 52 % pour le kétorolac et 33 % pour le métoclopramide. 4 % des patients sous valproate ont eu un soulagement durable durant 24 heures contre 16 % pour le kétorolac et 11 % pour le métoclopramide. Enfin, 26 % du groupe valproate, 40 % du groupe kétorolac et 61 % du groupe métoclopramide acceptèrent le principe de bénéficier à nouveau du même traitement si besoin. En conclusion, le valproate IV est cliniquement et statistiquement moins efficace que le kétorolac ou le métoclopramide pour le traitement de la crise migraineuse aux urgences.

Contre-indications aux triptans en population générale américaine Les triptans sont devenus le traitement de crise à plus haut niveau de preuves. Ils sont contre-indiqués dans les affections vasculaires. Buse et al. [7] ont donné, en session plénière, les résultats de la vaste étude AMPP (American Migraine Prevalence and Prevention) en population générale américaine (n = 11 799) sur les patients migraineux épisodiques (n = 6 723) ayant une contre-indication théorique aux 298

triptans. Des antécédents avérés de maladie vasculaire ou de procédures vasculaires ont été notés chez 11,1 % des patients de moins de 40 ans, 18,7 % dans la tranche d’âge 40-59 ans et 33,6 % chez les plus de 60 ans ; ce qui représente en projection 4,7 millions d’Américains migraineux ayant une contre-indication aux triptans. Cette étude a le mérite, à l’heure du vieillissement de la population occidentale, de rappeler qu’un tiers des migraineux de plus de 60 ans a des contre-indications aux triptans. Le développement d’autres traitements de crise non vasoconstricteurs (gépans, agonistes 5 HT1D) n’est donc pas inutile…

Migraine épisodique à haute fréquencemigraine chronique : quelles différences ? L’équipe de Richard Lipton [8], dans le cadre de l’étude AMPP, s’est intéressée à la zone frontière entre migraine à haute fréquence définie par un nombre de jours de céphalée entre 10-14 jours par mois et la migraine chronique (> 15 jours/ mois). Parmi la cohorte de 18 500 patients inclus dans cette étude, 10 609 avaient une migraine à basse fréquence (0-9 jours/mois), 640 une migraine à haute fréquence, et 655 une migraine chronique. Les patients ayant une migraine à haute fréquence avaient un profil socio-économique, ainsi qu’un impact professionnel et social identiques à ceux ayant une migraine chronique. Par ailleurs, il est reconnu que la migraine chronique est associée à une comorbidité psychiatrique et à des syndromes douloureux chroniques. Cette comorbidité psychiatrique est également retrouvée au cours de la migraine à haute fréquence, mais l’association

à un syndrome douloureux chronique n’est retrouvée que chez les patients souffrant d’une migraine chronique. Les patients migraineux ayant une haute fréquence de crises et les migraineux chroniques partagent une association avec des pathologies cardiovasculaires (AVC, angine de poitrine, HTA) et respiratoires (allergie, asthme, bronchite chronique). Il existe donc un profil clinique très similaire entre migraine à haute fréquence et migraine chronique faisant suspecter une prédisposition biologique à l’origine de deux génotypes différents. Enfin, cette même équipe s’est intéressée à la nausée, et leur étude fait apparaître qu’au-delà d’un marqueur de sévérité de la maladie migraineuse, la nausée pourrait être un marqueur de chronicisation de la migraine, alors que d’autres éléments cliniques, tels que la phonophobie ou la photophobie, ne ressortent pas de manière significative.

Mieux traiter la crise permet-il de limiter les risques de chronicisation ? L’équipe de Richard Lipton [9] a fait l’hypothèse que, chez des patients dont les crises sont traitées de manière non satisfaisante, le risque d’évolution vers une migraine chronique était plus important. Ils ont donc interrogé, dans le cadre de l’étude AMPP, 4 625 patients présentant une migraine épisodique, qui ont répondu à 4 questions concernant l’efficacité de leurs traitements de crise. En fonction du résultat à ce questionnaire, la réponse au traitement de crise était jugée très mauvaise, mauvaise, partielle ou optimale. Ces mêmes patients ont été réévalués à 1 an pour juger de l’évolution de leur migraine. Neurologies • Octobre 2013 • vol. 16 • numéro 161


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Pour les patients ayant un traitement de crise évalué très mauvais, le risque de progression vers une forme chronique est de 8,1 %, alors qu’il est de 2,5 % si le traitement de crise est jugé optimal. On rappelle que le risque de transformation de migraine épisodique en migraine chronique est de 2 à 3 % par an. Avoir un traitement de la crise peu efficace majore ce risque de plus de 3 fois. Une idée originale à vérifier, qui devrait nous conduire à optimiser le traitement de crise de nos patients.

Surconsommation de triptans en population générale française Nos collègues de la région PACA et de Corse [9] ont réalisé une étude sur 5,3 millions de personnes (8 % de la population française) avec la Caisse d’Assurance maladie sur les surconsommateurs de triptans dans ces régions, sur 18 mois. Les triptans ont été consommés par 1,8 % de la population. Parmi eux, relativement peu (2,4 % des consommateurs de triptans) étaient surconsommateurs. Ces derniers représentaient un quart de la consommation totale de triptans. Cette étude est la première en France établissant la prévalence de surconsommateurs de triptans avec un chiffre peu élevé (0,04 % de la population générale). Cependant ces patients consomment un quart des triptans…

Toxine botulique et migraine chronique : une efficacité prolongée? La toxine botulique de type A (Botox®) a une autorisation de mise sur le marché dans quasiment Neurologies • Octobre 2013 • vol. 16 • numéro 161

Flash sur la migraine chronique La troisième classification de l’IHS, publiée très récemment dans sa forme bêta, a individualisé la migraine chronique comme une entité à part dans le chapitre Migraine au sein des céphalées primaires. Il s’agit, d’après Jes Olesen qui présentait la nouvelle classification en séance plénière, de la modification la plus remarquable de cette nouvelle classification. C’est ainsi la reconnaissance d’une entité largement débattue et controversée au cours des dernières années, qui jusqu’à maintenant était considérée comme une complication de la migraine. La migraine chronique correspond donc à la définition suivante : A. céphalées de type migraineux ou de tension ≥ 15 j/mois depuis plus de 3 mois avec les critères B et C ; B. survenue chez un patient ayant eu au moins 5 crises avec les critères B-D de migraine sans aura ou les critères B-C de migraine avec aura ; C. ayant au moins 8 jours/mois depuis plus de 3 mois les critères suivants : 1. critères C et D pour la migraine sans aura, 2. critères B et C pour la migraine avec aura, 3. traité efficacement pour une crise supposée migraineuse par le patient par un triptan ou un dérivé de l’ergot ; D. n’entrant pas dans un autre cadre nosologique de l’IHCD.

tous les pays développés - hormis la France, la Suisse et la Norvège dans l’indication « migraine chronique sans ou avec abus en antalgiques ». Cette AMM a été obtenue après les études PREEMPT, avec un suivi de 6 mois. Les auteurs [10] ont voulu savoir si l’efficacité se maintenait sur une période prolongée en réalisant une étude sur le maintien de la réduction du handicap dû à la migraine sur une période de 24 mois, dans un centre tertiaire de consultation céphalées. Les patients présentaient tous une MC et avaient été traités par la toxine botulique de type A sur 8 périodes consécutives, à 12 ou 13 semaines d’intervalle chacune. Ils avaient été injectés selon le protocole PREEMPT, et les scores MIDAS avaient été passés à chaque traitement et comparés aux scores avant traitement. Dès le premier traitement de toxine botulique de type A, la moyenne du score MIDAS (qui reflète la gravité

du handicap) était passée de 65 à 39. Après 2 ans de traitement, la moyenne du score MIDAS était descendue à 23. Cette étude suggère que les effets de la toxine botulique de type A sur le handicap lié à la MC se maintiennent, voire s’améliorent si l’on continue régulièrement le traitement à intervalles réguliers de 12 à 13 semaines.  n Correspondance : Dr Christian LUCAS Service de Neurologie et Pathologie neurovasculaire Hôpital Roger Salengro CHRU de Lille - 59037 Lille Cedex E-mail : clucas@chru-lille.fr

Mots-clés : Migraine, Migraine chronique, Migraine épisodique à haute fréquence, Prodromes, Infarctus cérébral, Imagerie, Anticorps monoclonaux anti-CGRP, Urgences, Triptans, Toxine botulique

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retour de Congrès Bibliographie 1. Maniyar FH. Investigating the premonitory phase of migraine with H215O PET. International Headache Congress (IHC), Boston, 27-30 juin 2013 : ORWA. 2. de Hoon J, Montieth D, Vermeersch S et al. Safety, pharmacokinetics, and pharmacodynamics of LY2951742: a monoclonal antibody targeting CGRP. International Headache Congress (IHC), Boston, 27-30 juin 2013 : P367. 3. Eikermann-Haerter K, Park KY, Helenius J et al. A history of migraine accelerates infarct growth in stroke patients. International Headache Congress (IHC), Boston, 27-30 juin 2013 : P335. 4. Lee JH, Eikermann-Haerter K, Daneshmand A et al. Migraine prophylactic drugs suppress peri-Infarct depolarizations and improve stroke outcomes. International Headache Congress (IHC), Boston, 27-30 juin 2013 : P374. 5. Santamarta E, Meila´n A, Saiz A et al. The presence of posterior circulation territory (PCT) infarct-like lesions in migraine does not depend on attack frequency: an MRI study in 87 chronic migraine (CM) women. International Headache Congress (IHC), Boston, 27-30 juin 2013 : OR29. 6. Frieman BW, Garber L. A randomized double-blind comparison of three different intravenous treatments for patients who visit an emergency department with acute migraine. International Headache Congress (IHC),

Boston, 27-30 juin 2013 : LBP23. 7. Lipton RB, Buse DC, Fanning KM, Reed ML. Cardiovascular contraindications to triptans in the migraine population: results from the American Migraine Prevalence and Prevention (AMPP) Study. International Headache Congress (IHC), Boston, 27-30 juin 2013 : OR 28. 8. Lipton RB, Buse DC, Serrano D et al. Exploring the border-zone between episodic migraine (EM) and chronic migraine (CM): an examination of sociodemographics and headache-related disability in the US population. International Headache Congress (IHC), Boston, 27-30 juin 2013 : P46. 9. Lipton RB. Suboptimal acute treatment of episodic migraine is associated with an increased risk of progression to chronic migraine. International Headache Congress (IHC), Boston, 27-30 juin 2013 : LP02. 9. Donnet A, Braunstein D, Micallef J et al. Triptan use and overuse in the French general population: a regional pharmaco-epidemiology database analysis in 5.3 million people. International Headache Congress (IHC), Boston, 27-30 juin 2013 : P169. 10. Turner IM, Harding TM, Lio R, Regnerus J. Prolonged efficacy of onabotulinumtoxin A on migraine-related disability over 8 consecutive treatment cycles. International Headache Congress (IHC), Boston, 27-30 juin 2013 : P 67.

15e rencontres de neurologies • Paris • 16 - 18 décembre 2013

Les coordinateurs vous présentent leurs ateliers ATELIER « NEURO-OPHTALMOLOGIE » - Mardi 17 décembre 2013 - de 9h30 à 12h00 Coordination : Laurent Laloum (Paris) Le mardi 17 décembre, une nouvelle matinée de Neuro-Ophtalmologie vous sera proposée. Elle abordera des sujets de pratique quotidienne, essentiels parce que votre façon de les aborder déterminera l’avenir de votre patient. • Sylvie Chokron traitera des troubles neuro-visuels du traumatisé crânien parce que ces patients peuvent avoir 10/10 et être handicapés visuels. Méconnaître leurs troubles visuels, c’est les priver d’une rééducation aux effets souvent spectaculaires. • Luc Jeanjean rappellera les bons réflexes devant une urgence neuro-ophtalmologique et les pièges derrière lesquels ces urgences peuvent se cacher. • Laurent Laloum soulignera que, devant une diplopie, seule une démarche rigoureuse peut conduire au diagnostic.

Et la première étape de cette démarche est de déterminer les muscles oculomoteurs impliqués. Sans cela, il est impossible de poursuivre rationnellement l’enquête étiologique. • Olivier Gout enchaînera justement en exposant la stratégie d’un bilan efficace à partir d’un diagnostic oculomoteur précis : quels pièges cliniques ? Quels examens demander ? Dans quel ordre ? Et jusqu’où aller ? Et lorsqu’il n’y a pas d’étiologie retrouvée, quelle information donner au patient, quelle conduite adopter ? • Pascal Laforêt reviendra sur les myasthénies à révélation oculaire, qu’il s’agisse d’un ptôsis ou d’une diplopie. Parce qu’il s’agit d’un diagnostic qui peut résister à 3 000 € d’examens et jaillir en une minute d’un test clinique judicieux. Parce qu’il s’agit parfois d’un diagnostic qui résiste à la clinique et à nombre d’examens. Il précisera ainsi les moyens diagnostiques et la prise en charge pour 2014.

ATELIER « Neuropsychologie et syndromes démentiels » - Lundi 16 décembre – de 14h00 à 17h45 Coordination : Bernard Croisile (Lyon) Cette année encore, Bernard Croisile et ses intervenants vous proposent un atelier très pratique assorti d’exemples précis sous la forme notamment de vignettes vidéos et de cas cliniques. • A côté de l’examen du langage réalisé par l’orthophoniste, l’examen neuropsychologique se révèle utile pour l’évaluation des aphasies progressives dégénératives (démence sémantique et aphasie logopénique). Cet exposé de Karine Collomb soulignera les interactions entre les troubles du langage et ceux des autres fonctions cognitives. • Les troubles de la compréhension dans l’aphasie sont difficiles à évaluer ou reconnaître, alors qu’ils 300 peuvent avoir des conséquences non négligeables sur

la communication et l’autonomie des patients. Selon les mêmes modalités que l’année dernière, Anne Peillon abordera les troubles de la compréhension en s’aidant de vignettes vidéos. • Pour Bernard Croisile, l’objectif est, au travers de quelques cas cliniques, de montrer que pour porter un diagnostic correct il est nécessaire de ne pas se précipiter, de bien écouter le patient ou le bon interlocuteur, de connaître quelques notions de base. Comme toujours, ce qui compte, ce n’est pas d’accumuler les conclusions des comptes rendus, mais d’en extraire les données pertinentes. En bref, tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur les Neurologies • Octobre 2013 • vol. 16 • numéro 161 troubles du langage….

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