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La peau du sujet âgé 

Pr Philippe Humbert *

Le vieillissement de la peau est un phénomène causé par des facteurs intrinsèques et extrinsèques. Ces derniers, liés au mode de vie et à l’environnement, peuvent avoir une forte influence sur le processus de vieillissement cutané. L’un des problèmes récurrents observés chez les personnes âgées est celui de la peau sèche. Ce trouble peut être un symptôme pouvant révéler une affection grave, à prendre en compte et à traiter.

1 Les spécificités de la peau âgée Les raisons du vieillissement cutané n Le vieillissement exponentiel de la population est un phénomène mondial. Selon l’Organisation des Nations unies, les personnes de plus de 60 ans seront plus nombreuses que les personnes plus jeunes dès 2050, ce qui sera un fait historique de premier ordre. Cette tendance vers un monde de personnes âgées est véritablement irréversible. Le vieillissement de la peau est certainement l’élément le plus visible du phénomène et c’est pourquoi autant d’attention se trouve portée aux signes du vieillissement, à ses mécanismes et à ses moyens de correction.



L

e vieillissement cutané est un processus physiologique génétiquement programmé mais qui peut s’accélérer par la combinaison d’événements biologiques qui interviennent au cours de la vie. Il est ainsi influencé par le comportement, l’environnement. On décrit classiquement deux processus biologiques du vieillissement de la peau : le vieillissement intrinsèque, chronologique, génétiquement déterminé, et le vieillissement extrinsèque influencé par des facteurs d’environnement, les plus connus étant l’exposition aux ultraviolets, mais

aussi à la pollution atmosphérique, au tabagisme, à la malnutrition, à l’addiction à l’alcool…

Principaux facteurs du vieillissement intrinsèque Le vieillissement intrinsèque est un processus lent qui résulte des modifications structurelles et fonctionnelles de la peau. Les principales causes du vieillissement intrinsèque sont le stress oxydatif, le raccourcissement des télomères, les modifications de l’activité hormonale.

Le stress oxydatif * Service de dermatologie, CHU de Besançon

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L’oxygène est au centre d’un pa-

radoxe puisque d’une part, c’est un élément nécessaire à la vie et d’autre part, il génère des composés appelés espèces réactives de l’oxygène qui sont impliqués dans des réactions d’oxydation physiologique, mais qui peuvent, sous certaines conditions, contribuer à la sénescence et à des maladies cardio-vasculaires, neurologiques, rhumatismales. Pour se protéger des effets délétères de ces composés, les organismes vivants ont développé un système de défense anti-oxydant très sophistiqué (enzymes et molécules anti-oxydantes, enzymes de réparation de l’ADN, protéases et anti-protéases, phospholipases, acyltransférases…).

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Il faut néanmoins savoir que la production de ces espèces prooxydantes est normale pour tous les organismes vivant en aérobie et qu’elle joue un rôle physiologique important : • dans le phénomène d’apoptose conduisant à la mort cellulaire ; • dans l’activation des facteurs de transcription, eux-mêmes responsables de l’activation des gènes impliqués dans la réponse immunitaire (phagocytose) ; • dans la modulation de l’expression des gènes codant pour les structures enzymatiques antioxydantes. Cependant, une production accrue de ces espèces prooxydantes par l’organisme entraîne des dégâts cellulaires irréversibles tels que : • cassure et mutation de l’ADN ; • inactivation de protéines et d’enzymes ; • oxydation de sucres ; • peroxydation lipidique.

Le raccourcissement des télomères Un autre processus du vieillissement chronologique est lié aux télomères. Les télomères forment l’extrémité des chromosomes et leur rôle est de stabiliser ces derniers. Ils sont constitués d’une courte séquence de l’ADN, faite de six nucléotides répétés plusieurs centaines de fois et associés à un complexe protéique spécifique. Lors des divisions cellulaires, il y a une érosion régulière de l’ADN des télomères (50 à 100 paires de base par mitose), à moins que la télomérase compense cette perte en restaurant la séquence perdue. Dans l’organisme, la télomérase est hautement exprimée dans les cellules germinatives, dans les cellules souches et les cellules cancéreuses. Les tissus somatiques compor-

tant des cellules régénératives (système hématopoïétique ou épiderme) expriment la télomérase mais de plus faible activité. Notons que les fibroblastes n’ont pas de télomérase, ce qui explique que la perte progressive des télomères dans ces cellules du derme conduit à une perte progressive de leur potentiel prolifératif et de leur capacité à synthétiser de la matrice extracellulaire. Dans ce milieu, d’ailleurs, l’augmentation de synthèse des protéases aggrave la dégradation de la matrice extracellulaire.

Vieillissement et statut hormonal Le vieillissement cutané est affecté par des modifications des facteurs de croissance et des activités hormonales qui baissent avec l’âge. C’est le cas des stéroïdes sexuels tels que la testostérone, les œstrogènes et la déhydroépiandrostérone et son ester sulfaté (DHEA et SDHEA). A la ménopause chez la femme, la perte de la sécrétion des œstrogènes s’accompagne de modifications cutanées caractéristiques avec amincissement de l’épiderme, diminution de la quantité de collagène dermique, perte d’hydratation cutanée et d’élasticité… D’autres hormones telles que la mélatonine, l’insuline, le cortisol, la thyroxine, l’hormone de croissance, diminuent aussi avec l’âge. Il en est de même de certaines molécules de signalisation telles que les cytokines ou les chémokines et de leurs récepteurs. A contrario, certaines molécules de signalisation augmentent avec l’âge. Si on examine la structure de la peau, on observe une diminution du flux sanguin, une surface ridée en relation avec l’activité mus-

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culaire sous-jacente, une perte du tissu adipeux sous-cutané, l’intervention des forces gravitationnelles, la perte de substance fondamentale.

Les facteurs du vieillissement extrinsèque Les signes les plus marquants du vieillissement extrinsèque sont les rides, les lésions pigmentées, les hypopigmentations en gouttes et la kératose actinique. Le vieillissement extrinsèque résulte de plusieurs facteurs : les radiations ionisantes, différents stress physiques et psychologiques, la prise d’alcool, la malnutrition, la suralimentation, la pollution environnementale et les radiations ultraviolettes. Chez la plupart des individus, le vieillissement extrinsèque est localisé essentiellement au visage, au décolleté, aux faces d’extension des membres.

Les radiations ultraviolettes Parmi les facteurs environnementaux, les radiations ultraviolettes contribuent au vieillissement extrinsèque pour plus de 80 %. C’est le facteur le plus important du vieillissement de la peau. Les UVB (290-320 nm) et les UVA (320-400 nm) sont responsables des altérations cutanées qui seront d’autant plus importantes que le phénotype du sujet est faible. Le photovieillissement est avant tout caractérisé sur le plan histopathologique par des altérations du tissu conjonctif dermique. En effet, les rayons ultraviolets affectent non seulement l’épiderme, mais aussi le collagène et l’élastine. De plus, l’irradiation ultraviolette augmente la production des 143


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métalloprotéases matricielles qui sont les enzymes de dégradation de la matrice extracellulaire dermique.

Le tabagisme et l’alimentation Ils représentent aujourd’hui un facteur environnemental bien connu du vieillissement, notamment du visage, avec des aspects caractéristiques. Les déficiences nutritionnelles

sont responsables de certaines formes de vieillissement cutané. Il semblerait qu’une nourriture basée sur des légumes et de l’huile d’olive limite l’importance des rides. En revanche, la consommation de viande rouge, de sucres d’absorption rapide, de graisses saturées, est associée à des rides plus importantes. Les déficiences vitaminiques doivent être considérées du fait de leur forte prévalence. Elles in-

fluencent le vieillissement et plus particulièrement dans les zones photo-exposées.  n

Mots-clés : Mots-clés : Vieillissement cutané, Peau âgée, Stress oxydatif, Télomère, Activité hormonale, Pollution atmosphérique, Ultraviolet, Tabagisme, Malnutrition, Alcool

2 La peau sèche du sujet âgé Quel traitement choisir ? n La peau sèche est un problème habituel observé chez les personnes âgées. Ce phénomène résulte de modifications physiologiques liées au processus de vieillissement, mais aussi aux maladies intercurrentes. Pour rester simple, nous pourrions définir la sécheresse de la peau comme une perturbation de la surface cutanée due à une inadéquation entre le contenu en eau et le contenu lipidique de la peau.

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e terme de xérose est le terme médical utilisé pour qualifier la peau sèche chronique. La principale caractéristique clinique de la peau sèche est la sensation de rugosité : la peau sèche est dite rêche. Elle apparaît relâchée et les lignes cutanées sont accentuées. Certaines zones peuvent subir des processus inflammatoires et apparaître rouges, des symptômes de prurit ou des sensations de brûlure peuvent être présents.

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La peau sèche affecte un tiers à deux tiers des adultes, ce qui n’est pas sans relation avec la diminution de l’activité des glandes sébacées et des glandes sudorales et avec l’amincissement de l’épiderme.

La peau sèche : un symptôme La peau sèche n’est pas en ellemême un trouble isolé. Elle peut être le symptôme d’une maladie

intercurrente comme l’hypothyroïdie, le diabète sucré, les maladies rénales, les maladies hépatiques, le SIDA… Certains médicaments, et tout particulièrement les diurétiques, les agents anticholestérolémiques, les anti-androgènes, la cimétidine, contribuent à la xérose. Ainsi la prise en charge d’un patient consultant pour peau sèche passe par l’interrogatoire, l’examen clinique, la prise de connaissance des examens biologiques pour établir

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Tableau 1 - Liste des principaux médicaments pouvant induire un prurit sine materia (4). Médicaments anti-hypertenseurs

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine Antagonistes de l’angiotensine II (sartans) Bêtabloquants Inhibiteurs calciques

Médicaments anti-arythmiques

Amiodarone

Médicaments anticoagulants

Ticlopidine Héparine fractionnée

Médicaments anti-diabétiques

Biguanides Dérivés de la sulfonylurée

Médicaments hypolipémiants

Statines

Antibiotiques

Pénicilline Céphalosporine Macrolides Quinolone Tétracyclines Antipaludéens

Médicaments psychotropes

Antidépresseurs tricycliques Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine Neuroleptiques

Anti-épileptiques

Carbamazépine

le cas échéant le diagnostic d’une maladie qui en est la cause.

Les facteurs prédisposant à la survenue de peau sèche Les modes de vie contribuent à l’apparition d’une peau sèche, qu’il s’agisse de la qualité et de la quantité de nourriture ou des fluides ingérés, de l’exposition au soleil ou à des climats secs, ou encore de l’utilisation de produits d’hygiène irritants.

Le prurit du sujet âgé Le prurit est défini comme une sensation déplaisante qui peut conduire à un grattage intensif. C’est un symptôme extrêmement répandu en dermatologie, qui peut apparaître en présence ou en l’absence de manifestations dermatologiques visibles. Il sera considéré comme aigu si sa durée est inférieure à six semaines et chronique

au-delà. Il peut être localisé ou généralisé. Le prurit chez la personne âgée doit bien entendu faire rechercher une affection sous-jacente ou une prise médicamenteuse. Ce sont tout particulièrement les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les morphiniques qui sont les plus grands pourvoyeurs de prurit sine materia chez l’adulte, même si ces médicaments sont pris depuis plusieurs mois, voire plusieurs années. La liste des médicaments pouvant induire un prurit est longue (Tab. 1). Il ne saurait être question de prendre en charge un patient présentant un prurit sine materia sans avoir réalisé un examen clinique complet et effectué une radiographie pulmonaire et une échographie abdomino-pelvienne. En effet, nous devons nous rappeler que le prurit sine materia peut être révélateur d’un lymphome

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malin ou de toute autre maladie néoplasique. L’observation d’une hyperéosinophilie sur la biologie, la notion éventuelle de prise d’IEC (mais pas toujours), devront faire envisager la possibilité d’une pemphigoïde pré-bulleuse et conduire à la recherche des anticorps circulants et à la réalisation d’une biopsie cutanée avec immunofluorescence directe. La liste des maladies sous-jacentes au prurit chez la personne âgée est longue (Tab. 2). Il apparaît que conclure à un prurit psychogénique (Tab. 3) est le témoignage d’un échec car, si tel était le cas, il devrait s’accompagner du diagnostic précis de la maladie psychiatrique sous-jacente (syndrome d’Ekbom, état dépressif, psychose, démence…).

Intervention thérapeutique La prise en charge de la peau sèche inclut des recommandations d’ordre environnemental, alimentaire et l’application de produits topiques. Les objectifs sont de recouvrer une douceur de peau, de diminuer la laxité et la desquamation, de réparer la peau craquelée (eczéma hiemalis), de réduire l’hyperkératose et de faire disparaître le prurit.

Les traitements topiques ❚❚Les émollients Les émollients constituent des produits, complexes dans leur formulation, qui ont plusieurs objectifs : • réduire la perte en eau transcutanée ; • rétablir et maintenir le contenu en eau de la peau. Les émollients contiennent un certain nombre d’ingrédients et se présentent sous différentes formulations (lotion, crème, pommade, pâte…). 145


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Certains constituants retiennent l’eau dans la peau, tels que le glycérol, certains produits ont des effets occlusifs, comme la diméticone ou la vaseline, pour aider la peau à maintenir son contenu en eau. Ces ingrédients sont surtout utiles dans des climats froids et secs.

Parmi les ingrédients particulièrement utiles, citons l’urée à des concentrations inférieures à 10 %, le glycérol sous forme, par exemple, de glycérolé d’amidon. ❚❚Les substances rafraîchissantes Les substances rafraîchissantes :

❚❚Les anesthésiques Des formulations faites avec de la benzocaïne ou de la lidocaïne sont parfois utilisées. Elles seront utiles dans les prurits localisés et notamment en cas de prurit en relation avec une neuropathie (notalgia paresthetica…). Un autre composant avec des propriétés anesthésiques est le polidocanol à 3 %.

Tableau 2 - Maladies systémiques s’accompagnant d’un prurit généralisé. Maladies hépatiques

Cirrhose biliaire primitive Colangite sclérosante Cholestase extra-hépatique Hépatite B Hépatite C

Maladies rénales

Insuffisance rénale chronique

Maladies hématologiques

Maladie de Hodgkin Lymphome non hodgkinien Polyglobulie Leucémie Myélome Mastocytose systémique Syndrome hyperéosinophilique Syndrome myélodysplasique Mastocytose

Maladies endocriniennes

❚❚Les antihistaminiques La doxépine (5 %), encore peu utilisée en France, peut être appliquée sur 10 % de la surface corporelle au maximum. Son effet antiprurigineux est observé 15  minutes après application.

Hyperthyroïdie Hypothyroïdie Hyperparathyroïdie Diabète sucré

Maladies neurologiques

Tumeur cérébrale Neuropathie

Maladies infectieuses

SIDA Gale Toxocarose

Maladies auto-immunes

Pemphigoïde Lupus

certaines substances, comme le menthol, diminuent l’intensité du prurit par un effet de sensation de rafraîchissement. Malheureusement, ces produits sont d’efficacité courte et peuvent avoir un potentiel irritant.

❚❚La capsaïcine La capsaïcine possède des propriétés antiprurigineuses basées sur la désensibilisation des fibres nerveuses sensitives, interrompant ainsi la conduction du prurit cutané et de la sensation de brûlure. Pendant les premiers jours d’utilisation de la capsaïcine, le patient perçoit une sensation de brûlure. La capsaïcine

Tableau 3 - Eléments diagnostiques pour retenir un prurit psychogène. Critères obligatoires Critères optionnels

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Prurit localisé ou généralisé sans lésion dermatologique primitive Prurit durant plus de six semaines Aucune cause somatique de prurit (cela signifie qu’un examen clinique et des examens complémentaires ont écarté une des maladies citées dans le tableau précédent) Relation chronologique entre le prurit et un ou plusieurs événements de la vie pouvant avoir des répercussions psychologiques Variations dans l’intensité associées au stress Variations nocturnes Prédominance pendant le repos ou l’inaction Association à un trouble psychologique Prurit amélioré par les psychotropes Prurit amélioré par la psychothérapie

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a été montrée efficace dans le traitement de la notalgia paresthetica, dans le prurigo nodulaire et dans le prurit de l’insuffisance rénale chronique. ❚❚Les dermocorticoïdes Les dermocorticoïdes ont une place limitée dans le traitement du prurit. Ils devront être utilisés préférentiellement sur des lésions inflammatoires. ❚❚Les inhibiteurs de la calcineurine Les inhibiteurs de la calcineurine (pimécrolimus, tacrolimus) ont potentiellement des propriétés antiprurigineuses, notamment dans la dermatite atopique. Certains ont pu les utiliser avec succès dans le prurit sine materia. ❚❚Les endocannabinoïdes Les endocannabinoïdes sont des molécules prometteuses qui activent les récepteurs cannabinoïdes de la peau. Ils pourraient être intéressants dans des cas de prurit de l’insuffisance rénale, de la dermatite atopique, du prurigo nodulaire et du prurit anal.

Les traitements systémiques ❚❚Les antihistaminiques Ce sont les médicaments de choix des prurits liés à la libération d’histamine. On leur connaît peu d’efficacité dans des prurits ayant un autre mécanisme. ❚❚Les antagonistes/agonistes des récepteurs opioïdes Les produits tels que la naltrexone et la naloxone, qui sont des antagonistes des récepteurs opioïdes, ont été utilisés avec succès dans un certain nombre de prurits. Ces produits sont utilisés par voie orale ou en intraveineuse. Par ailleurs, des activateurs d’autres récepteurs opioïdes peuvent avoir un effet bénéfique sur le prurit. Il en est ainsi de la

nalfurafine, approuvée au Japon pour le traitement du prurit de l’insuffisance rénale. ❚❚L’ondansétron L’ondansétron est un antagoniste des récepteurs sérotoninergiques de type 3. Quelques publications rapportent son effet dans les prurits liés à la cholestase. ❚❚La cholestyramine La cholestyramine peut être utile dans les prurits liés à une cholestase. Son utilisation chronique peut néanmoins induire des déficits en vitamines liposolubles. ❚❚La gabapentine La gabapentine, agent antiépileptique, réduit la transmission neuronale. Dans les prurits neuropathiques (prurit post-herpétique, prurit brachioradial) et dans les prurits sévères de l’insuffisance rénale chronique, de la cholestase, ces médicaments dont la posologie sera augmentée progressivement, sont certainement utiles. ❚❚Les antidépresseurs Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, tels que la paroxétine ou la fluvoxamine, ont des effets antiprurigineux intéressants, non seulement en présence d’un état dépressif, mais aussi au cours de la polyglobulie, des prurits paranéoplasiques, des prurits de cholestase et des prurits nodulaires.

Autres traitements ❚❚La photothérapie UVB La photothérapie UVB est le traitement de choix du prurit urémique, mais peut être utile dans les prurits de la cholestase ou associés au VIH. La photothérapie UVB diminue le nombre des cellules mastocytaires ainsi que des terminaisons nerveuses libres dans la peau. On citera aussi l’intérêt de la

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puvathérapie moins souvent utilisée de nos jours. Nous citerons pour mémoire la psychothérapie et l’acupuncture.

Conclusion La peau sèche du sujet âgé est un symptôme fréquent qui est le plus souvent associé à une cause intrinsèque ou dermatologique. La prise en charge ne doit pas se réduire au traitement des symptômes, mais à la recherche d’une cause concomitamment au soulagement des symptômes par l’utilisation d’émollients, de formulations hydratantes, de médicaments le cas échéant. La prise en charge de la peau sèche comme du prurit sine materia qui y est souvent associé, est essentielle dans ce sens où elle améliore la qualité de vie des personnes âgées.  n

Mots-clés : Peau sèche, Xérose, Prurit, Traitement topique, Traitement systémique, Sujet âgé.

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