Interspécialités
En périopératoire de la chirurgie de l’obésité Traitement du diabète de type 2 Dr Ana Estrade*
Introduction La chirurgie bariatrique fait désormais partie de l’arsenal thérapeutique du diabète de type 2 : la perte de poids qu’elle induit permet une amélioration voire une rémission du diabète. D’autres facteurs que nous évoquerons sont, indépendamment de la perte de poids, également impliqués dans l’amélioration de la glycorégulation. Malgré tout, la rémission du diabète en postchirurgie n’est pas systématique et les récidives peuvent être fréquentes.
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n préopératoire, chez un patient diabétique, il paraît indispensable d’équilibrer au mieux le diabète en vue d’une chirurgie bariatrique. En postopératoire, la prise en charge du diabète persistant est encore actuellement mal codifiée et il n’existe pas à l’heure actuelle de recommandations françaises sur le sujet. Les études concernant les traitements antidiabétiques en postchirurgie font l’objet de quelques publications récentes.
*CHU de Toulouse
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Enfin, les antidiabétiques sont aussi étudiés pour leurs potentiels effets sur les hypoglycémies qui peuvent être rencontrées en postchirurgical.
Impact de la chirurgie bariatrique sur le diabète de type 2 La chirurgie de l’obésité permet des taux de rémission du diabète d’environ 57 % chez les patients bénéficiant d’une chirurgie par anneau gastrique, de 66 % pour les patients opérés de sleeve gastrectomy, de 80 % chez les patients opérés d’un by-pass et de 95 % dans les cas de dérivation biliopancréatique (1). Plus la chirurgie est malabsorptive, plus ce taux de rémission est important. Les mécanismes d’action de la chirurgie impliqués dans la rémission du diabète de type 2 sont multiples et encore imparfaitement connus (2). • En premier lieu, la restriction calorique, par la perte de poids qu’elle entraîne, permet une amélioration de l’équilibre glycémique. Cette restriction est liée à des phénomènes mécaniques (taille de la poche gastrique) mais également à l’augmentation de signaux satiétogènes (augmentation du peptide YY, de l’oxyntomoduline) et à
la possible diminution de peptides orexigènes (ghréline). Par ailleurs, l’éviction sélective d’aliments sucrés pour éviter le dumping syndrome peut participer, dans une moindre mesure, à l’amélioration glycémique. La perte de poids diminue ainsi l’insulinorésistance et il existe une plus grande efficacité de l’insuline dans le muscle. • Il existerait, parallèlement à cette diminution de l’insulinorésistance, une amélioration de la sécrétion d’insuline, notamment dans les chirurgies malabsorptives. Ce phénomène survient avant même la perte de poids et serait induit par l’augmentation, entre autres, du GLP1. Enfin, l’augmentation de la sécrétion d’insuline pourrait également être attribuée à une augmentation de la masse des cellules bêta, comme en témoignent les quelques cas discutés de nésidioblastoses après la pose d’un by-pass. Pour autant, la chirurgie ne permet pas la rémission de tous les diabètes et les taux de récidive de diabète postchirurgie ne sont pas anecdotiques. Ils sont évalués à environ 17 à 45 % à 5 ans. Dans l’étude SOS (Swedish Obesity Study) (3), si les taux de rémission à 2 ans s’élèvent à 72 %, ils ne sont plus qu’à 36 % à 10 ans soit une récidive dans 1 cas sur 2. Diabète & Obésité • Février 2014 • vol. 9 • numéro 76