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P.29

Obésité des adolescents Enjeux et perspectives de prise en charge La revue de la médecine pour les adolescents

Juillet 2012 - vol. 2 - n°4 - 8 e

P. 19

société

Scolarité des élèves-patients MODE d’emploi

P.23

Dermatologie L’herpès orofacial : du diagnostic au traitement

P.26

Cas clinique L’encéphalite à anticorps anti-récepteur au NMDA

P.10

Endocrinologie Gynécomastie de l’adolescent

SOMMAIRE

Juill et 2012 - vo l . 2 - n°4 - 8 e

L a

r e v u e

d e

l a

m e d e c i n e

p o u r

l e s

a d o l e s c e n t

Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédacteur : Sébastien Cuvier • Secrétaire de rédaction : Annaïg Bévan • Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Chef de studio : Laurent Flin • Maquette : Elodie Lecomte • Illustration : Antoine Orry • Chef de publicité : Catherine Colsenet • Service abonnements : Claire Lesaint • Impression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne Rédacteur en chef Dr Hervé Lefèvre (Paris) • Conseiller scientifique de la rédaction : Dr Thomas Girard (Paris) • Comité scientifique : Dr Sophie Lemerle-Gruson (Créteil), Pr Claude Griscelli (Paris), Pr Régis Coutant (Angers), Pr François Doz (Paris), Pr Jean Wilkins (Montréal) • Comité de rédaction : Dr Emmanuelle Mimoun (Toulouse), Dr Paul Jacquin (Paris), Dr Arnaud Chalvon (Lagny) Dr Chantal Steinhert (Boulogne), Dr François Pinabel (Paris), Dr Claire Bouvattier (Paris) Dr Anne Allemandou (Paris). • Comité de lecture ; Dr Catherine Naret (Paris) Dr Florence Moulin (Paris), Dr Chantal Deslandre (Paris), Dr Marie Noelle Lebras (Paris), Dr Dominique Cassuto (Paris), Dr Edith Gatbois (Paris), Dr François Bernard (Paris), Dr Chloé Lacoste (Paris), Dr Bertrand Vachey (Paris), Dr Sophie Gaudu (Paris), Dr Françoise Raynaud (Paris), Dr Delphine Martin (Paris).

Vaccination

P. 5

Rougeole : vers une 4e vague épidémique ? La vulnérabilité des 15-30 ans non protégés Dr Hervé Lefèvre

Endocrinologie

P. 10

Gynécomastie de l’adolescent

Diagnostic et traitement médicochirurgical Dr Claire Bouvattier, Dr Marc Mitrofanoff

Diabétologie

P. 15

L’insulinothérapie chez l’adolescent diabétique de type 1 Quelles sont les modalités existantes ? Dr Hervé Lefèvre

Société

P. 19

Scolarité des élèves-patients Mode d’emploi

Dr Anne Allemandou, Christine Baveux

Dermatologie

P. 23

L’herpès orofacial

Du diagnostic au traitement Dr Françoise Raynaud

Cas clinique

P. 26

L’encéphalite à anticorps anti-récepteur au NMDA Une cause sous-estimée de psychose aiguë chez l’enfant et l’adulte jeune

Dr Frédérique Beaudonnet, Dr Nathalie Garrec, Dr Annie Sfez, Dr Arnaud Chalvon-Demersay

nutrition

P. 29

Adolescence & Médecine est une publication © Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette, Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : adomed@expressions-sante.fr RCS Paris B 394 829 543 ISSN : en cours 3 numéros par an

Obésité des adolescents

Les articles de “adolescence et médecine” sont publiés sous la r esponsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal.

Une revue de presse de l’actualité scientifique Dr Elodie Morrison

Enjeux et perspectives de prise en charge Dr Béatrice Jouret

On en parle

Abonnement

Crédit de couverture : Montage : © pink_cotton_candy - © Tony Tremblay- © Roman Antonov - istockphoto En haut à droite : © maska82 - Fotolia En bas de gauche à droite : © CDC/ Dr. Herrmann - © DR - © DR

P. 9, p. 22, p. 25, P, 28

P. 13

éditorial

Pour une prescription apaisée !

Dr Hervé Lefèvre Rédacteur en chef Pédiatre, Paris

« Le travail entre patient, médecin et industrie doit se poursuivre selon les règles établies pour garantir l’intérêt de tous en restituant celui de chacun. »

n écrivant l’article sur la récidive de l’épidémie de rougeole et sa possible prévention par 2 doses chez tout sujet né après 1980, je pensais à la simplicité du message transmis, au résultat à attendre plutôt clair avec un vaccin connu et safe, mais aussi à comment cette campagne de rattrapage pourrait-elle être acceptée par les adolescents, les jeunes adultes et les médecins concernés ? Y aura-t-il, comme avec la vaccination H1N1, résistance passive et populaire, où la crainte individuelle d’un effet secondaire ou d’une manipulation a été plus contagieuse que celle d’être infectée, et ce malgré les annonces cash et parfois chocs véhiculées par les reportages, interview et articles en tout genre. Ainsi, la question des rapports bénéfice/risque individuel et bénéfice/ risque collectif est sans cesse posée et oscille selon les situations, entre relation et crise de confiance. Cette crise, encore une, volontiers collective est actuellement amplifiée par la révélation de scandales “médico-financiers” à répétition. Pourtant, il serait bien naïf de penser possible, à l’heure où un grand nombre de nos adolescents vivront centenaires, de s’affranchir des investissements, du rôle moteur pour la recherche, et de l’innovation thérapeutique de l’industrie. Le travail entre patient, médecin et industrie doit se poursuivre selon les règles établies et progresser vers plus de clarté et transparence pour garantir l’intérêt de tous en restituant celui de chacun. Et bonne lecture !

Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4

Vaccination

Rougeole : vers une 4e vague épidémique ? La vulnérabilité des 15-30 ans non protégés Aujourd’hui, la rougeole n’est plus seulement une maladie de l’enfance. On observe une recrudescence des cas de rougeole avec un décalage d’âge

Dr Hervé Lefèvre Pédiatre, Paris

au dépend des adolescents et des jeunes adultes. Ainsi, la moitié des cas en 2010 concernait les 15 ans et plus. Près d’un cas sur deux chez les 20-29 ans était hospitalisé. Au cours des dernières semaines de décembre 2011, l’augmentation du nombre de cas déclarés de rougeole a fait évoquer la survenue d’une possible 4e vague épidémique en ce début d’année. La vigilance s’impose donc pour lutter contre, en vérifiant que toute personne née après 1980 est bien protégée par 2 doses de ROR, et en ciblant tout particulièrement les 15-30 ans.

Données épidémiologiques La rougeole est une infection à Morbillivirus dont l’homme est le seul réservoir. Elle atteint dans le monde plus de 30 millions d’enfants, et reste la principale cause de décès (875 000 décès par an) par maladie à prévention vaccinale. En 2000, en Europe, 959 000 cas, dont 7 000 décès, étaient rapportés. La rougeole est une des maladies virales les plus contagieuses. Une personne atteinte peut en contaminer de 10 à 15, par comparaison à une personne grippée qui en contaminera de 1 à 3. En 1985, soit 2 ans après le début de la vaccination antirougeoleuse, l’incidence de la rougeole en France était 16 000

d’environ 300 000 cas par an. Elle a progressivement diminué pour atteindre environ 10 000 cas en 2003 et moins de 4 500 en 2004. Depuis le 1er janvier 2008, plus de 22 000 cas de rougeole ont été déclarés en France (Fig. 1). La 3e vague épidémique de grande ampleur a atteint son pic en mars 2011. Pour l’année 2011, près de 15 000 cas ont été notifiés (soit le double du nombre de cas de l’année précédente), parmi lesquels 16 ont présenté une complication neurologique, 650 une pneumopathie grave et 6 sont décédés. Ces années-là, près d’un cas déclaré sur 3 était hospitalisé, et concernait alors dans plus de 8 cas sur 10 les moins de 1 an et surtout les plus de 20 ans. C’est aussi pour ces deux catégories d’âge que le nombre de cas a augmenté.

14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 2007

2008

2009

2010

2011

Figure 1 - Nombre de cas de rougeole par an en France depuis 2007.

Le réseau sentinelle a, en ce sens, observé que la proportion de patients de plus de 10 ans est passée de 13 % en 1985 à 62 % en 2002. L’âge médian des cas était de 13 ans en 2008, et le nombre de cas chez les plus de 30 ans était quant à lui de 6 %. Cette recrudescence en France est secondaire à l’insuffisance de la couverture vaccinale. En ce sens, l’enquête sérologique nationale réalisée en 1998 a montré

Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4

que 5 % de la population âgée de 15 à 19 ans n’était pas protégée contre la rougeole à cette période. L’étude des cas déclarés en 2008 et 2010 chez des sujets dont l’état vaccinal est connu montre (Tab. 1) que la proportion de cas de rougeole chez des sujets vaccinés avec une dose, variait significativement avec l’âge et concernait 22 % des adultes âgés nés entre 1980 et 1991.

L’histoire des recommandations vaccinales antirougeole bb1983-2005 • 1983 signe le début de la couverture vaccinale par une dose, diminution de la circulation virale. Il y a constitution d’une population réceptive. • 1996, on recommande une seconde dose de ROR dans le calendrier vaccinal, rattrapage des 5 à 10 % des enfants vaccinés non répondeurs à la première dose. • 1997, il y a abaissement de l’âge de vaccination entre 3 et 6 ans. • 2005, la France participe au plan d’élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale (OMS). On recommande une administration plus précoce des 5

Endocrinologie

Gynécomastie de l’adolescent Diagnostic et traitement médicochirurgical La gynécomastie désigne la prolifération bénigne du tissu glandulaire mammaire chez l’homme. Elle se manifeste cliniquement par l’apparition d’un développement mammaire chez les garçons (Fig. 1 et 2). C’est un symptôme dont le mécanisme et la cause doivent être recherchés. Uni ou bilatérale, la gynécomastie peut être physiologique à certaines périodes de la vie (nouveau-né,

Dr Claire Bouvattier, Endocrinologie pédiatrique, Hôpital Bicêtre

Dr Marc Mitrofanoff, Service de Chirurgie Plastique Pédiatrique, Hôpital Necker Enfants Malades

adolescent). Plutôt qu’une revue exhaustive des causes de gynécomastie, nous tenterons de définir une approche diagnostique simple et claire des gynécomasties de l’adolescent.

Figure 2 - Enfant atteint de Figure 1 - Sein normal chez l’homme vs gynécomastie.

Affirmer la gynécomastie est en général facile L’augmentation de volume de la région péri-aréolaire et/ou une sensibilité locale accrue alertent le patient et l’amènent à consulter. Le médecin retrouve alors cliniquement une augmentation de volume de la glande mammaire, qui va d’un soulèvement isolé du mamelon au développement d’un sein d’aspect “féminin“. La glande mammaire est palpée comme une masse ferme, mobile sur les plans profonds, centrée par l’aréole. 10

gynécomastie.

La sensibilité et l’aspect de la peau locale sont notés. Il n’y a le plus souvent ni adénopathie satellite, ni écoulement. La gynécomastie peut être parfois difficile à différencier d’une adipomastie chez les adolescents obèses (qui doit aussi être prise en charge). Les tumeurs du sein sont exceptionnelles à cet âge, le plus souvent bénignes et responsables d’une gynécomastie unilatérale. La mammographie et l’échographie mammaire ne sont pas des examens indiquées en première intention devant une gynécomastie de l’adolescent.

Faut-il rechercher l’étiologie de la gynécomastie ? Et quand ? bbGynécomastie bilatérale Le plus souvent, la gynécomastie bilatérale de l’adolescent est physiologique. En effet, presque la moitié des adolescents présentent une gynécomastie pubertaire, autour de l’âge de 13-14 ans, le plus souvent très modérée (surélévation de l’aréole) et spontanément régressive en 6 mois environ dans 90 % des cas.

Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4

Gynécomastie de l’adolescent

Les autres complications sont celles inhérentes à toute intervention chirurgicale à l’exception de la repousse glandulaire rare, mais qui peut parfois être observée essentiellement dans les gynécomasties iatrogènes ou pathologiques.

Les suites opératoires Elles sont le plus souvent simples, limitées à des troubles de la sensibilité au niveau aréolaire qui s’estomperont avec le temps. Les cicatrices sont discrètes et pour lesquelles des massages sont habituellement conseillés, d’autant plus qu’il peut exister des invaginations transitoires du mamelon. Ces

ddPoint important Les gynécomasties de l’enfance et pré-pubertaires doivent systématiquement être explorées, elles sont presque toujours organiques.

massages permettent d’éviter les adhérences au plan profond.

Conclusion La chirurgie constitue le plus souvent le seul traitement des gynécomasties qui doit être entrepris le plus rapidement possible afin d’éviter les troubles psychologiques et sociaux chez des adolescents en pleine mutation morpho-

logique. Les séquelles cicatricielles sont le plus souvent minimes ou modérées même dans les grandes gynécomasties, ce qui explique l’indice de satisfaction à 1 an particulièrement élevé. l

Mots-clés : Gynécomastie, Diagnostic, Traitement médicamenteux, Chirurgie

pour en savoir plus • Wikström AM, Dunkel L. Klinefelter syndrome. Best Pract Res Clin

• Rudel RA, Fenton SE, Ackerman JM et al. Environmental exposures

Endocrinol Metab 2011 ; 25 : 239-50.

and mammary gland development: state of the science, public health

• Krause W. Drug-inducing gynaecomastia-a critical review. Andrologia

implications, and research recommendations. Environ Health Perspect

2011 [Epub ahead of print]

2011 ; 119 : 1053-61.

• Heckmann A, Leclère FM, Vogt PM, Steiert A. Surgical therapy of

• Maidment SL. Which medications effectively reduce pubertal

gynecomastia. Chirurg 2011 ; 82 : 789-94, 796.

gynaecomastia? Arch Dis Child 2010 ; 3 : 237-9.

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Diabétologie

L’insulinothérapie chez l’adolescent diabétique de type 1 Quelles sont les modalités existantes ? La découverte et la purification de l’insuline par Banting, Best, Collip et Macleod, en 1921, fut l’une des découvertes médicales les plus importantes du XXe siècle et récompensée par le prix Nobel de médecine en 1923. Depuis, la possibilité de soigner le diabète insulinodépendant n’a pas permis de préve-

Dr Hervé Lefèvre, Pédiatre, Maison des Adolescents-Maison de Solenn, CHU Cochin Saint Vincent de Paul, Paris

nir suffisamment le risque de complications futures. Cet objectif reste un défi malgré les innovations thérapeutiques et l’amélioration de la définition des moyens pour y parvenir.

Les modifications de structure de l’insuline sont associées à des cinétiques d’insuline différentes qui tendent de s’en approcher selon l’âge et les besoins. Cela explique aussi la nécessité de réaliser des injections plusieurs fois par jour pour mieux s’adapter aux besoins et à leurs variations. Le temps de la prescription d’insuline est donc associé à celui de l’explication des modalités d’action et de surveillance des types d’insuline prescrits. La bonne compréhension du traitement est une condition nécessaire pour améliorer et maintenir un équilibre glycémique associé à une bonne qualité de vie au quotidien (hypoglycémie, hyperglycémie) et à la prévention des complications de la maladie.

L’insulinothérapie (5)

Les différentes insulines (6,7)

Le traitement du diabète de type 1 a pour objectif d’approcher les conditions de l’homéostasie glucidique physiologique en associant une administration d’insuline adaptée aux apports et aux besoins glucidiques répartis sur le nycthémère. L’insulinosécrétion est composée pour moitié d’une sécrétion de base et pour l’autre d’une sécrétion post-prandiale.

Depuis une dizaine d’années, l’industrie pharmaceutique propose des analogues d’insuline qui se caractérisent par des propriétés cinétiques différentes des insulines “normales”. Ces dernières se trouvent sous forme d’hexamères dans les solutions injectables, mais n’agissent que sous forme de monomère. Les temps de dilution permettant le passage d’hexamères en

Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4

i le diabète auto-immun, insulinodépendant, est la cause de seulement 5 à 10 % des cas de diabète sucré, il correspond chez l’adolescent à la quasi totalité des cas (1, 2). La prévalence du diabète de type 1 progresse mais les perspectives thérapeutiques n’ont pas bousculé le tandem thérapeutique qui associe l’insulinothérapie sous cutanée et régime diabétique, adapté à la surveillance glycémique pluriquotidienne. Si aucun système n’est capable de se substituer à l’insulinosécrétion physiologique, les différentes pharmacocinétiques des insulines synthétiques disponibles sur le marché tentent de s’en approcher. Elles participent ainsi à l’amélioration de la qualité de vie et à l’équilibre glycémique des adolescents (3, 4).

dimères puis en monomères sont responsable d’une latence d’action élevée. C’est la raison pour laquelle des analogues d’insuline ont été mis au point par modification génique. Ils se trouvent en solution, sous forme d’hexamères, mais présentent une capacité de dissociation très élevée et donc de résorption rapide avec une moindre variabilité intra-individuelle. L’ordre de grandeur de la cinétique des insulines les plus utilisées sont résumées dans le tableau 1. 15

Société

Scolarité des élèves-patients Mode d’emploi L’école, sujet de société délicat, enjeu politique, conserve malgré tous ses problèmes, les critiques, une image noble dans la mesure où elle est l’instrument de l’avenir de nos adolescents : autre lieu de transmission après la famille, elle offre de multiples connaissances, forme le citoyen, prépare le futur adulte à faire ses choix

Dr Anne Allemandou Médecin Education Nationale, Académie de Paris

Christine Baveux Professeure de lettres classiques, Responsable de la scolarité à la Maison de Solenn-Maison des adolescents, Paris

de vie.

Demande de soins  Soins  Retentissement scolaire  Coconstruction : famille + soins + école

Démarches et déroulement bbUne démarche nécessaire Quand l’adolescent souffre d’une pa-

e rôle de l’école est considéré comme fondamental dans le monde entier : c’est une chance d’aller à l’école ! Ceux qui n’y vont pas le savent bien : aucun adolescent n’assume vraiment sa déscolarisation et tous ceux qui ont fait l’école buissonnière le regrettent. D’ailleurs, les parents les plus exigeants n’ont pas toujours été les plus assidus. Mais aujourd’hui, ils savent, et veulent que leur enfant ait toutes ses chances ! C’est pourquoi, la question scolaire demeure cruciale dans le milieu médical qui traite l’adolescent. Et le partenariat éducation Nationale-médecine en est la preuve. Depuis 1975, date de la première rédaction de la loi du handicap, dont la dernière de 2005 permet de scolariser tout patient en milieu ordinaire. Par ailleurs, on observe dans les hôpitaux, que suivre des cours s’avère très souvent thérapeutique pour un patient qui ne se croyait plus capable de se rendre disponible aux apprentissages.

thologie quelle qu’elle soit, psychique ou somatique, l’accès à l’apprentissage et le retour à l’école ont une fonction thérapeutique tant par la restitution de l’estime de soi que par l’aide à l’élaboration mentale nécessaire pour apprendre à gérer sa pathologie. Il est donc important de chercher à réinstaller un jeune malade ou handicapé dans sa place d’élève. Nous avons à disposition pour

cela plusieurs outils définis par la loi du handicap de 2005 pour mettre en place une rescolarisation ou un aménagement de la scolarité.

Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4

bbMontage du projet Les médecins et les services de soins attachés au jeune et à sa famille prennent contact avec le médecin scolaire de l’établissement où est inscrit et scolarisé le jeune afin d’élaborer, en concertation avec le chef d’établissement, un projet adapté à une poursuite des études. Ce partenariat entre Education Nationale et santé se développe de plus en plus fort heureusement. Tout projet doit être individualisé et il faut savoir se montrer créatif quant 19

Dermatologie

L’herpès orofacial Du diagnostic au traitement L’herpès orofacial est une infection commune bénigne, affectant 14,8 % de la population française. Il est plus fréquent chez la femme que chez l’homme (1). Plus de 80 virus herpétiques sont connus, mais seulement huit ont été identi-

Dr Françoise Raynaud Dermatopédiatre, Maison de Solenn, Paris

fiés comme pathogènes. Ce sont les virus herpès simplex 1 et 2 (HSV), le virus de la varicelle, le cytomégalovirus, le virus d’Epstein-Barr, les virus humains herpétiques de type 6 et 7 ainsi que de type 8, qui forment la famille Herpès viridae. L’herpès labial est dû au HSV1. Cependant, l’épidémiologie a récemment changé. En effet, les infections à HSV1 sont traditionnellement contractées dans l’enfance et l’adolescence lors de contacts non sexuels. Aujourd’hui, le virus devient la première cause d’infections herpétiques génitales.

Transmission Un contact direct est nécessaire avec les sécrétions infectées. L’infectiosité est maximale pendant les 24 premières heures d’apparition des lésions (2).

Manifestations cliniques (2) bbGénéralités Les primo-infections HSV1 sont le plus souvent asymptomatiques ou se limitent à des gingivostomatites chez le sujet immunocompétent. Le virus est responsable d’une latence dans le ganglion sensoriel et ensuite se réactive pour donner les signes cliniques d’herpes orofacial. Les causes de ces réactivations sont : • l’exposition solaire, • la fièvre, • le stress psychologique, • les menstruations, • un traumatisme, • une injection d’anesthésique local, • une extraction dentaire, • la chirurgie régionale. Les épisodes de récurrences peuvent être fréquents, douloureux et défigurant. Chez les patients immunodéprimés, les épisodes d’herpès sont plus longs en durée, plus sévère pouvant s’étendre à la cavité buccale ou sur le visage. Les vésicules sont groupées douloureuses sur une base érythéma-

teuse, associées à des lésions ulcérées et croûteuses.

bbLa primo-infection La gingivostomatite est la plus commune des manifestations orofaciales de l’infection par HSV1. Elle est caractérisée par des lésions orales et periroales vésiculo-ulcératives. Elle survient le plus souvent chez l’enfant entre 1 et 5 ans, mais affecte occasionnellement les adolescents et les adultes. La gingivostomatite est typiquement précédée par une sensation de brûlures ou de paresthésies sur le lieu d’inoculation associées à des adénopathies cervicales et sous-mandibulaires. La fièvre dépasse dépasse souvent 39° C accompagnée d’un malaise général avec céphalées, de myalgies, d’une perte de l’appétit ainsi que d’une dysphagie. Au bout de 24 à 48 h, de nombreuses vésicules apparaissent sur la muqueuse buccale qui se rompent et devenant une source de douleurs et d’ulcérations, autour et dans la cavité buccale. La présentation la plus typique est une gingivite généralisée, marginale et œdémateuse. Chez les adolescents, la pharyngite et le syndrome type mononucléose-like peut être un mode de début de l’herpès oral. Chez les individus immunocompétents, c’est-à-dire en bonne santé, cette primo-infection orale est

Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4

de bon pronostic, la guérison est obtenue au bout d’une dizaine de jours. Le virus persiste pendant quelques semaines après la guérison clinique. Les anticorps sériques augmentent en 2 à 3 semaines, mais ne protègent pas lors de réactivation virale.

bbHerpès orofacial avec récurrence Après la première infection, le virus herpétique latent se réactive périodiquement migrant du ganglion sensoriel du territoire correspondant, responsable de récurrence. Bien que la prévalence de HSV1 soit élevée, uniquement 10 à 40 % des patients séropositifs auront des récurrences cutanéomuqueuses. Les récurrences sont rares après 35 ans. Les épisodes de récurrences sont plus courts et moins intenses avec peu de symptômes généraux. La sévérité de l’herpès facial varie du désagrément à la forme étendue atteignant les lèvres, les joues, le nez et le septum nasal. Chez les patients bien portants, la récurrence se limite au neurotome où a siégé la primoinfection avec peu de gêne. Cependant, lors de certaines circonstances, les récurrences sont nombreuses au cours d’une année, les lésions sont douloureuses, et elles peuvent durer de façon accrue. Le plus souvent, le 23

Cas clinique

L’encéphalite à anticorps anti-récepteur au NMDA Une cause sous-estimée de psychose aiguë chez l’enfant et l’adulte jeune L’encéphalite à anticorps anti-récepteur au NMDA est d’origine auto-immune, parfois paranéoplasique, et touche essentiellement le sujet jeune. Elle se présente initialement sur un mode psychiatrique ou neurologique et son évolution peut aller jusqu’à un état catatonique avec état de mal convulsif et dysautonomie. Son pronostic est, dans la majorité des cas, favorable sous traitement

Dr Frédérique Beaudonnet, Dr Nathalie Garrec, Dr Annie Sfez, Dr Arnaud Chalvon-Demersay Service de pédiatrie, Centre Hospitalier de Lagny, Marne-laVallée

par immunoglobulines ou anticorps anti-CD20. Nous rapportons ici l’histoire clinique d’une adolescente de 14 ans ayant présenté une forme essentiellement psychiatrique d’encéphalite.

Introduction L’encéphalite à anticorps anti-récepteur au N-Méthyl-D-Aspartate (NMDA-R) est une entité récemment décrite, associée à la présence d’anticorps dirigés contre les hétéromères NR1 et NR2 des récepteurs au NMDA et dont le tableau clinique est essentiellement neuro-psychiatrique. Initialement rapportée en association à des tératomes matures de l’ovaire, plusieurs cas (notamment pédiatriques) ont ensuite été décrits de façon isolée.

Observation Une adolescente de 14 ans était admise en janvier 2010 pour des troubles du sommeil et du comportement avec hallucinations. Issue de parents d’origine marocaine non consanguins, l’adolescente n’avait pas d’antécédent médical et menait une scolarité normale.

bbHospitalisation en psychiatrie L’histoire débutait en novembre 2009 par des troubles du sommeil et une attitude de la jeune fille décrite comme “renfermée”. Fin décembre, elle présentait une crise convulsive tonico26

clonique généralisée sans fièvre suivie 24 h après d’hallucinations visuelles et auditives. La jeune fille était hospitalisée en psychiatrie pendant 2 semaines, avec persistance d’hallucinations et de troubles du comportement (jusqu’à ingestion de ses matières fécales et refus alimentaire avec perte de 6 kg en 3 semaines) malgré un traitement neuroleptique. Après récidive d’une 2e crise convulsive généralisée, un traitement par valproate de sodium était débuté et la jeune fille était transférée en pédiatrie.

tabolique était infructueuse. On retrouvait des anticorps anti-nucléaires faiblement positifs à 1/160, sans spécificité. La recherche d’anticorps antirécepteur au NMDA s’avérait positive dans le LCR et le sang (taux non quantifié). L’IRM cérébrale était normale et l’EEG retrouvait une activité lente delta diffuse, prédominant à droite, sans anomalie paroxystique (Fig. 1). La recherche de tumeur primitive par échographie et scanner thoraco-abdomino-pelvien était négative.

bbTraitement et suites bbTransfert au service de pédiatrie Elle présentait alors un syndrome confusionnel avec une alternance de phases calmes et agitées, une insomnie avec inversion du rythme nycthéméral, et des troubles du langage à type d’écholalie. Du point de vue cognitif, elle avait perdu la lecture et l’écriture. L’examen clinique retrouvait des dyskinésies oro-faciales sans autre anomalie. Il n’y avait pas de syndrome inflammatoire biologique. L’analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) était strictement normale. La recherche d’infection virale et de maladie mé-

Un traitement par anticorps antiCD20 (rituximab) était débuté après 8 semaines d’évolution (2 injections à 14 jours d’intervalle). Les dyskinésies oro-faciales avaient disparu lors de la 2e injection. Les hallucinations commençaient à régresser 15 jours après la 2e injection pour disparaître complètement par la suite. Elle recommençait à écrire quelques phrases simples après 3 semaines et pouvait reprendre sa scolarité après 5 semaines. Il persistait, à 1 an d’évolution, une amnésie lacunaire. L’EEG contrôlé 2 mois après la fin du traitement était normal ainsi que l’IRM à 4 mois. A 6 mois d’évolu-

Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4

nutrition

Obésité des adolescents Enjeux et perspectives de prise en charge « L’adolescence est une période de mutation spectaculaire du corps : construction d’un nouveau corps, d’une identité sexuelle, d’une nouvelle image de soi avec acquisition de nouveaux comportements alimentaires. Tout cela se joue

Dr Béatrice Jouret Unité d’Endocrinologie, Hôpital des Enfants, CHU de Toulouse

sur fond d’enjeux de séparation-individuation, où, pour acquérir son autonomie, l’adolescent va se détacher de ses parents et s’identifier au groupe de pairs. L’obésité peut pulvériser ses enjeux narcissiques, entraînant une souffrance psychique, complication la plus redoutable de la maladie. » (1)

Contexte bbMotif de consultation Le motif de consultation est en général une préoccupation esthétique, des moqueries des camarades, qui provoquent une grande souffrance et de la gêne en sport lors des exercices physiques.

bbUn excès pondéral ancien Dans la quasi-totalité des cas, l’excès pondéral s’est constitué longtemps avant, le plus souvent vers l’âge de 4 ans. Il se majore à la faveur de la poussée de croissance pubertaire en même temps qu’il est moins bien toléré.

bbUn lien avec la famille ? Le contexte familial dans lequel vit l’adolescent peut être compliqué : le parent peut être seul à l’élever ou il peut s’agir de familles recomposées et sa vie se partagera alors entre les deux parents, dont la situation peut être très différente, ce qui pourra le mettre en difficulté. Le milieu social est souvent défavorisé, avec un faible revenu. Il existe un excès de poids parental chez pratiquement 50 % des enfants et, dans 30 % des cas, chez les deux

parents. Les frères et sœurs ne sont pas

forcement obèses.

bbUne énième consultation Pour la plupart, il ne s’agit pas de la première prise en charge : beaucoup d’entre eux ont un passé de consultations diététiques, souvent mal vécues et inefficaces. Le parent n’en est donc souvent pas à sa première démarche. Il attend de notre part une solution radicale et est souvent en demande d’un placement en maison diététique afin que son enfant arrive enfin à un résultat. Il pense avoir tout essayé et n’est pas toujours prêt à réentendre un discours diététique qu’il connaît déjà (la prise en charge se situant pour lui essentiellement à ce niveau). Culpabilisé par les différents discours des soignants rencontrés, le parent se sent le plus souvent incapable d’agir pour aider son enfant, voire même, ne se sent parfois plus du tout concerné.

Les enjeux à l’âge adulte L’adolescent présente, à l’examen clinique, un excès de graisse abdominale qui s’associe à un risque cardiovasculaire augmenté. Il est en effet bien démontré un risque de mortalité accru chez les enfants et adolescents en surpoids ou obèses avec une augmentation significative de la morbidité cardio-métabolique à l’âge adulte (diabète, HTA, maladie cardiaque

Adolescence & Médecine • Juillet 2012 • numéro 4

cette période de la vie, les parents jouent un rôle fondamental. Ils sont les garants de l’alliance et du succès thérapeutique. L’étiologie du surpoids et de l’obésité commune reste complexe et multifactorielle.

« Dans la quasi-totalité des cas, l’excès pondéral s’est constitué longtemps avant, le plus souvent vers l’âge de 4 ans. »

ischémique, accident vasculaire cérébral). Il existe, de plus et de façon significative, à l’âge adulte, une augmentation du nombre de pensions d’invalidité, d’asthme et de syndrome des ovaires polykystiques alors que l’augmentation de la morbidité par cancer n’a pas fait ses preuves (2).

L’entretien de compréhension (3) L’entretien de compréhension sera centré sur l’enfant et sa famille et 29