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29-05-2012
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73° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC
Misurazione della pressione arteriosa: con metodi rapidi, non invasivi quali flussimetro Doppler o metodo oscillometrico. Utile per rilevare gravi stati ipotensivi o ipertensivi che richiedono terapie appropriate. Pulsossimetria: consente una stima approssimativa non invasiva della pressione parziale di ossigeno (SaO2 > 90% all’aria ambientale corrisponde a PaO2 > 60 mmHg), ma non è attendibile in caso di vasocostrizione, ipotermia, artefatti dovuti al movimento o a tremori. Valuta l’ossigenazione arteriosa ma non la ventilazione (ovvero l’eliminazione di CO2). Se necessario ottenere un campione di sangue arterioso per emogasanalisi.
3. Venodilatatori: Nitroglicerina può essere applicata topicamente su un’area glabra (solitamente la parte interna del padiglione auricolare) per ridurre il precarico: 2,5-10 mg/cane/24 ore; 2,5-5 mg/gatto/24 ore. Il picco di effetto si ha dopo 1 ora e dura 2-12 ore. 4. Ambiente non stressante o sedazione Terapie addizionali in base alla fisiopatologia sottostante: 1. Inotropo-positivi: sono indicati nelle situazioni in cui lo scompenso congestizio è accompagnato anche da segni di bassa portata cardiaca come in caso di insufficienza miocardica/shock cardiogeno: a. Dobutamina: i. CRI 2,5 - 10 μgr/kg/min nel cane (in bibliografia riportati valori da 2,5 a 20 μgr/kg/min, a seconda degli autori). Iniziare con il dosaggio minimo e poi incrementare la dose in base alla risposta clinica. L’azione si manifesta in 1-2 minuti. Dopo 48 ore ridurre la dose del 50% ogni 2 ore fino a sospensione. ii. CRI 0,5 -3 μgr/kg/min non oltre 24 ore nel gatto (in bibliografia riportati valori da 0,5 a 5 μgr/kg/ min, a seconda degli autori). Attento monitoraggio di eventuali effetti avversi (tachicardia, aritmie, convulsioni). 2. Vasodilatatori: sono indicati nei casi in cui è necessario ottenere una rapida diminuzione di precarico e/o postcarico per ridurre le pressioni di riempimento sinistre ed aumentare il flusso anterogrado. a. Nitroprussiato sodico: i. CRI da 0,5 a 10 μgr/kg/min nel cane fino a 48-72 ore. Iniziare con il dosaggio minimo e titolare ad effetto. ii. CRI da 0,5 a 2 μgr/kg/min nel gatto fino a 12-24 ore. Iniziare con il dosaggio minimo e titolare ad effetto. È un vasodilatatore misto ad azione rapida (1-2 minuti dalla somministrazione EV) e riduce precarico e postcarico. Può provocare anche a dosi molto basse grave ipotensione, va utilizzato in casi selezionati, richiede monitoraggio invasivo della pressione con catetere arterioso (pressione arteriosa media non inferiore a 65-75 mmHg nel cane e 90 mmHg nel gatto), può essere usato in associazione a dobutamina. Tossicità in caso di somministrazioni prolungate nel tempo. b. Idralazina: è un potente dilatatore arterioso. La posologia è di 0,5-3 mg/kg PO/12 ore: non in commercio in Italia. c. Amlodipina: 0,2-1 mg/kg nel cane; 0,625-1,25 mg/ gatto. Può rappresentare un’alternativa nei casi in cui non sia possibile attuare un monitoraggio invasivo della pressione arteriosa o la somministrazione CRI. Occorrono da 6 a 24 ore perché compaia l’effetto. 3. Inodilatatori: Pimobendan rappresenta un’alternativa alla terapia finalizzata alla riduzione delle pressioni di riempimento in quanto dotato di effetti inotropo positivo e di vasodilatazione venosa e arteriosa. È in grado di agire su precarico, postcarico e contrattilità. È somministrato per os alla dose di 0,25-0,3 mg/kg/12 ore. Gli effetti positivi si manifestano nell’arco di alcune ore dalla somministrazione.
APPROCCIO TERAPEUTICO ALLE PRINCIPALI EMERGENZE CARDIACHE Edema polmonare cardiogeno acuto: si verifica per aumento della pressione idrostatica nelle vene e nei capillari polmonari a causa dell’incremento delle pressioni di riempimento nel ventricolo e/o atrio sinistro per sovraccarico volumetrico (insufficienza mitralica o aortica, insufficienza miocardica, shunt congeniti sinistra-destra) e/o disfunzione diastolica (cardiomiopatia ipertrofica, restrittiva). Può evolvere rapidamente e portare a morte il paziente. Richiede un riconoscimento rapido e terapia tempestiva. La terapia iniziale prevede: 1. Ossigenoterapia: fondamentale nei pazienti con distress respiratorio conseguente a edema polmonare. Ha lo scopo di “mantenere in vita il paziente” in attesa che abbia effetto la terapia farmacologica. Può essere effettuata in gabbia, con maschera, flow by, con collare elisabettiano o con metodi invasivi quali catetere nasale, nasofaringeo, transtracheale. Occorre avere a disposizione tubi endotracheali di varie dimensioni per procedere a ventilazione assistita in caso di arresto respiratorio indotto da grave ipercarbia. 2. Diuretici: Furosemide deve essere somministrato al più presto in boli endovenosi (2-6 mg/kg per dose ad intervalli di 1-2 ore fino a risposta nel cane; 1-2 mg/kg per dose a intervalli di 1-4 ore fino a risposta nel gatto) o in infusione endovenosa continua (CRI: 0,66 mg/kg EV come dose di attacco seguita da 0,66 mg/kg/ora). In alternativa utilizzare la via intramuscolare. Il tempo di insorgenza d’azione varia da 5 a 15 minuti. In caso di mancata urinazione entro 30-60 minuti devono essere prese in considerazione diverse possibilità: - Palpare la vescica urinaria: molti pazienti non urinano in gabbia o in assenza di una lettiera idonea: questo può costituire una ulteriore fonte di stress per il paziente. - Indicazione alla somministrazione di una dose ulteriore di furosemide. - Errore diagnostico: edema polmonare non cardiogeno, emorragia polmonare, neoplasia polmonare. - Misurare la pressione arteriosa: associazione di shock cardiogeno con inadeguata filtrazione glomerulare. Una diuresi aggressiva può provocare grave disidratazione, insufficienza renale, turbe elettrolitiche, shock ipovolemico.
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