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29-05-2012
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73° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC
mento della saturazione di O2 causa la vasodilatazione delle arteriole polmonari e la contrazione del dotto arterioso entro il primo giorno di vita (mentre la chiusura completa avviene nei primi 5 giorni); l’aumento della pressione nella parte sinistra del cuore che ne deriva porta alla chiusura del forame ovale. Dopo aver stimolato il riflesso respiratorio si può recidere il cordone ombelicale, previa allacciatura a circa 2 cm di distanza dalla parete addominale; personalmente preferisco il metodo “a strappo” che prevede la clampatura del cordone e la recisione a strappo utilizzando 2 kocher e avendo massima cura di evitare trazioni sull’addome del neonato. In questo modo le arterie spiralate ombelicali collabiscono in modo fisiologico e non è necessario l’uso di fili che potrebbero indurre eccessivo lambimento dell’area ombelicale da parte della madre. È inoltre importante la disinfezione del moncone ombelicale con soluzioni non irritanti. Se è presente bradicardia bisogna ricordare che nella quasi totalità dei casi è indotta dalla depressione miocardica causata da ipossia. Infatti, diversamente dall’adulto, il neonato risponde all’ipossia non con aumento della frequenza cardiaca ma con bradicardia e ipotensione, ciò dipende probabilmente da un meccanismo protettivo nei confronti dell’ipossia che salvaguarda organi e cervello riducendo la richiesta di O2. In caso di bradicardia è pertanto necessario intervenire per correggere lo stato ipossico, ma non utilizzando farmaci simpatico mimetici perché nelle prime 3 settimane l’attività vagale è immatura e l’impiego di questi farmaci può risultare poco efficace se non addirittura dannoso. È quindi utile somministrare O2 e continuare con il controllo del respiro sino a quando il cucciolo non avrà un ritmo respiratorio corretto e la frequenza cardiaca sarà tornata ai valori normali. In caso di arresto cardiaco è necessario effettuare un massaggio cardiaco comprimendo latero-lateralmente il torace tra indice e medio da un lato e pollice dall’altro e somministrare adrenalina (in questi caso è possibile sfruttare ancora la vena ombelicale o la via intraossea). I neonati di normale vitalità o dopo le procedure di rianimazione, devono essere pesati perché sia il sottopeso sia il sovrappeso sono riconosciuti fattori di rischio per numerose patologie neonatali: il sottopeso predispone, ad esempio, a ipotermia e ipoglicemia mentre il sovrappeso può predisporre ad esempio alla sindrome del cucciolo nuotatore. Il peso iniziale è inoltre fondamentale per poter valutare la curva di crescita neonatale. Tutte le manovre andranno sempre eseguite con l’attenzione di evitare di far perdere calore poiché i neonati non sono in grado di mantenere l’omeostasi termica. Dopo la nascita il mantenimento della temperatura corporea costante diventa di pertinenza del neonato e non più della madre. Subito dopo la nascita la temperatura è compresa tra i 32 e i 35°C anche a causa dell’evaporazione dei liquidi fetali dalla cute, e sale gradualmente sino ai 37°C nel corso della prima settimana. Il sistema di termoregolazione è però immaturo poiché il neonato ha una scarsissima capacità di vasocostrizione in risposta al freddo, è scarsamente provvisto di grasso sottocutaneo termoisolante e soprattutto non ha ancora il riflesso del rabbrividimento per produrre calore. La termogenesi è quindi quasi totalmente a carico del rilascio di noradrenalina da parte delle surrenali che attiva le lipasi nel grasso bruno (praticamente assente nell’adulto); nel neo-
nato, inoltre, il rapporto tra la superficie cutanea disperdente e la massa corporea è sfavorevole. Per questi motivi il neonato ha bisogno di fonti di calore esterne per non andare incontro a ipotermia grave o prolungata e di un ambiente che non permetta la termodispersione. Il neonato ipotermico perde il riflesso di suzione per evitare la bronco-aspirazione di latte e l’enterite necrotizzante conseguente all’ileo paralitico, ma ciò predispone ad ipoglicemia sia per consumo energetico sia per mancata assunzione di alimento. L’ipotermia prolungata comporta il rischio di bradicardia, danni neurologici e ileo. Se da una parte, quindi, il mantenimento di una breve ipotermia costituisce un meccanismo difensivo del neonato, dall’altra l’ipotermia prolungata rende poco efficace ogni procedura di rianimazione neonatale. Immediatamente dopo la visita, che deve essere condotta in modo accurato ma nel più breve tempo possibile, e l’eventuale rianimazione, il neonato va riaffidato alle cure materne per permettere l’immediata assunzione di colostro, il contatto con la madre e i fratelli per mantenere l’omeostasi termica e il corretto rapporto materno-neonatale. La pronta assunzione di colostro è infatti importantissima per i cuccioli poiché nascono con scarsissime riserve di glicogeno e con immaturità del sistema epatico di gluconeogenesi e sono quindi facilmente esposti all’ipoglicemia. Anche le restanti funzioni epatiche sono limitate nel neonato poiché gli enzimi microsomiali epatici non sono ancora completamente attivi almeno sino alla quarta settimana di vita per tale motivo risultano insufficienti le capacità di metabolizzazione ed è questo un dato di cui bisogna assolutamente tener conto nell’eventuale utilizzo di farmaci. L’assunzione precoce di colostro è inoltre necessaria per il trasferimento dell’immunità passiva materna. Anche a livello immunitario il neonato risulta immaturo poiché il timo non è attivo in modo completo almeno sino alla dodicesima settimana di età e la risposta immunitaria è quindi solamente aspecifica. La placenta dei carnivori è di tipo endotelio-coriale e ed è quindi difficilmente attraversabile dalle immunoglobuline che il neonato dovrà assolutamente assumere con il colostro. La permeabilità intestinale alle grosse molecole è però totale solo entro le prime 8 ore di vita e la mucosa intestinale risulta completamente impermeabile alle immunoglobuline dopo 48 ore. Poiché le proteine verrebbero inattivate a livello gastrico dalla tripsina, il colostro contiene inoltre un inattivatore di tale enzima; è quindi evidente come sia importante che il neonato possa avere il prima possibile l’accesso al colostro materno.
COSA FARE E COSA NON FARE NEL PERIODO NEONATALE Durante il periodo neonatale le cucciolate andrebbero visitate con regolarità per valutare il corretto accrescimento, lo sviluppo motorio e sensoriale, l’ambiente della nursery e evidenziare precocemente l’insorgenza di eventuali patologie. Il primo controllo deve essere previsto già al primo giorno dopo la nascita e deve includere il controllo della vitalità del neonato, dell’attività cardiorespiratoria, del peso e la
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