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29-05-2012
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73° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC
come non chirurgici, per aiutare a migliorare la qualità di vita del paziente (ad esempio: singolo mastocitoma ulcerato sanguinante con segni di Darrier positivi) in associazione a terapie complementari come la chemioterapia e la radioterapia. Va sottolineato che il trattamento chirurgico dei mastocitomi multipli ha comunque dei limiti: elimina solo i mastocitomi macroscopiamente individuabili e non ha alcun valore protettivo sulla formazione di nuovi mastocitomi. Queste informazioni vanno sempre chiaramente espresse al proprietario prima dell’inclusione nel piano terapeutico. Opzione chemioterapica. Rientrano in questa tipologia di pazienti i cani con metastasi a distanza, pazienti non chirurgici (dimensione dei mastocitomi, numero di mastocitomi), pazienti che dopo chirurgia e istologia hanno fattori istopatologici negativi (grado istologico, indice mitotico, qualità dei margini di escissione) e pazienti con metastasi al linfonodo regionale. I protocolli chemioterapici più riportati in letteratura sono: vinbalstina + prednisone, vinbalstina + ciclofosfamide + prednisone, vinblastina + prednisone + lomustina, lomustina da sola e clorambucile + cortisone.13-17 L’utilizzo della chemioterapia nel trattamento del mastocitoma multiplo si è rilevata efficace tuttavia non è disponibile una stratificazione in funzione dello stadio clinico o meglio non sono disponibili dati su mastocitomi multipli trattati solo ed esclusivamente con chemioterapia. Infatti sono spesso riportati studi in cui la chemioterapia è stata somministrata nel setting postoperatorio (margini infiltrati, terzo grado istologico elevato, indice mitotico elevato), tanto che il suo utilizzo come protocollo di salvataggio o in aiuto alla chirurgia, e quindi applicato ad una popolazione selezionata di pazienti, risulta nell’analisi statistica riportata nello studio di O’Collins 2011 come un fattore prognostico negativo. Come già accenato questo è un confondimento dovuto alle scelte del clinico. Tuttavia in questo studio il protocollo di chemioterapia con maggior influenza positiva sul tempo di sopravvivenza si è rilevato essere la combinazione di vinblastina e lomustina.4 Pur non disponendo di dati oggettivi la chemioterapia potrebbe rappresentare l’unico presidio antiblastico da utilizzare in mastocitomi multipli contemporanei (>6) anche in assenza di secondarismi loco-regionali e a distanza. In questa tipologia specifica di pazienti il protocolli chemioterapici tradizionali svolgono sicuramente un azione di contrasto che tuttavia deve confrontarsi con la sua incapacità di eradicare completamente la malattia oncologica e con la necessità di favorire una somministrazione prolungata nel tempo o nella necessità del ripetersi in cicli di chemioterapia nell’arco della vita. Infatti non esistono dati relativi al controllo della malattia e al tempo medio di sopravvivenza di cani con mastocitomi multipli contemporanei non chirurgici e di stadio III senza linfonodo positivo trattati con sola chemioterapia, anche se nell’esperienza dell’autore si evidenzia sempre più spesso un contenimento della malattia (cosidetta malattia stabile) e non una cura per mezzo di trattamenti chemioterapici con somministrazione prolungata. Nel caso di trattamenti cronici è importante valutare non solo la malattia cutanea per giudicare il risultato terapeutico ma monitorare anche l’assenza di secondarismi a distanza mediante ecogra-
fia addominale associata a citologie ecoguidate, citologie del midollo osseo, radiogramma diretti del torace e ove necessario tomografie computerizzate a raggi X e risonanza magnetica. Poca esperienza è al momento disponibile relativa al trattamento dei mastocitomi multipli con inibitori tirosinchinasici (masitinib e toceranib)4,18,19 anche se i risultati disponibili dimostrano un’ottima capacità di mantenere la malattia stabile, risultato tutt’altro che insoddisfacente in una malattia che può avere un andamento cronico e progressivo. Si rammenta inoltre che l’azione dei chemioterapici tradizionali, rispetto alle terapie bersaglio, sembrano non avere alcun ruolo preventivo sulla formazione di nuovi mastocitomi, attività invece potenzialmente possibile per gli inibitori delle tirosin chinasi, soprattutto nelle fasi inizialissime della trasformazione neoplastica dei mastociti. Infine limitatissimi risultati sono disponibili in letteratura circa l’influenza della radioterapia sul tempo di sopravvivenza dei cani con mastocitomi multipli contemporanei dove spesso l’applicazione è in associazione alla chemioterapia e come protocollo di salvataggio. Il suo ruolo terapeutico non è comunque da ascrivere solo a pazienti terminali e il suo utilizzo per mastocitomi multipli poco responsivi alla chemioterapia va tenuto in debita considerazione. Concludendo il mastocitoma multiplo ha generalemente una prognosi favorevole soprattutto in assenza di fattori prognostici negativi. La terapia chirurgia verificata la sua fattibilità sembra essere quella più impiegata e quella più dotata di potere terapeutico soprattutto in associazione alla chemioterapia. Nei casi in cui la chemioterapia sia l’unica opzione terapeutica disponibile bisogna valutare con attenzione la sua efficacia terapeutica, la sua durata e la possibile ricaduta sul paziente soprattutto per periodi di somministrazione prolungati di prodotti antiblastici sia di nuova e vecchia generazione.20
CITAZIONI BIBLIOGRAFICHE 1.
2.
3.
4.
5. 6.
7.
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Kiupel M, Webster JD, Miller RA et al.,(2005), Impact of tumour depth, tumour location and multiple synchronous masses on the prognosis of canine cutaneous mast cell tumours. Vet Med A Physiol Pathol Clin Med, 52: 280–286. Murphy S, Sparkes AH, Blunden AS, et al., (2006), Effects of stage and number of tumours on prognosis of dogs with cutaneous mast cell tumours, Veterinary Record, 158: 287–291. Mullins MN, Dernell WS, Withrow SJ, et al., (2006), Evaluation of prognostic factors associated with outcome in dogs with multiple cutaneous mast cell tumors treated with surgery with and without adjuvant treatment: 54 cases (1998–2004), J Am Vet Med Assoc, 228:91–95 O’Connell K, Thomson M, (2011), Evaluation of prognostic indicators in dogs with multiple, simultaneously occurring cutaneous mast cell tumours: 63 cases, Vet Comp Oncol doi: 10.1111/j.14765829.2011.00301.x Owen LN, ed. (1980),TNM Classification of Tumours in Domestic Animals, 1st ed. Geneva, World Health Organization,14–15. Thamm DH, Vail DM, (2007), Mast cell tumors. In: Withrow SJ,MacEwen EG, eds. Small Animal Clinical Oncology, 4th ed. Philadelphia, PA, WB Saunders Co, 402–424. Zavodovskaya R, Chien MB, London CA, (2004), Use of kit internal tandem duplications to establish mast cell tumor clonality in 2 dogs, J Vet Intern Med,18:915-917.