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29-05-2012
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73° CONGRESSO INTERNAZIONALE MULTISALA SCIVAC RIMINI, 8-10 GIUGNO 2012
Aspetto citologico, grado istologico, margini chirurgici e immunoistochimica del mastocitoma canino: in aiuto al clinico Giuliano Bettini Med Vet, Bologna con la collaborazione di Silvia Sabattini e Filippo Scarpa
L’attività proliferativa delle cellule tumorali può essere apprezzata in modo più sensibile evidenziando con tecniche immunoistochimiche le cellule in ciclo. Il metodo più diffuso riguarda Ki67, una proteina nucleare espressa in tutte le fasi attive del ciclo cellulare (G1, S, G2 e fasi-M), ma assente nelle cellule quiescenti (G0), dimostrabile attraverso l’impiego dell’anticorpo monoclonale MIB-1. Il Ki67index (percentuale di cellule positive) si è dimostrato correlato alla prognosi in diverse indagini,13–15 e studi recenti hanno fissato a 1,8% il cut-off per separare i MCT di grado II meno aggressivi dai più aggressivi (probabilità di sopravvivenza di MCT grado II a 1, 2, 3 anni; Ki67-index ≤ 1,8%: 96%, 95%, 95%; Ki67-index > 1,8%: 50%, 46%, 33%).16 Un altro marker di proliferazione che in un primo studio si è dimostrato correlato alla prognosi e potenzialmente molto efficace nella stratificazione dei MCT di grado intermedio è MCM7 (mini-chromosome maintenance protein 7), un complesso proteico che svolge un ruolo essenziale nel controllo della replicazione del DNA, ancora più sensibile di Ki67 nel marcare le cellule proliferanti.17 Il limite pratico di queste metodiche risiede, oltre che nei costi aggiuntivi, in una certa laboriosità dell’indagine, in quanto è necessario procedere alla conta manuale o semiautomatica di centinaia di cellule. Per lo stesso motivo è poco applicata, sebbene efficace, anche la metodica che permette di evidenziare gli AgNOR (proteine argirofile associate agli organizzatori nucleolari), regioni nucleari evidenziabili con una colorazione istochimica di impregnazione argentica implicate nella rapidità con cui si compie il ciclo cellulare.14,15,18 Nell’intento di superare queste difficoltà e le ambiguità del grading di Patnaik,8 un gruppo di oncopatologi veterinari coordinati da Kiupel ha proposto nel 2011 un nuovo sistema di grading istologico, che divide i MCT in due soli gradi basandosi su parametri morfologici meno soggettivi.19 Il nuovo sistema di grading, che propone di classificare come “alto grado” i MCT in cui in 10 campi a forte ingrandimento siano evidenti almeno 7 mitosi o 3 cellule multinucleate o 3 nuclei di forma bizzarra oppure cariomegalia nel 10% delle cellule neoplastiche, ha dimostrato in un primo studio elevata riproducibilità e ottime capacità prognostiche (sopravvivenza mediana, MCT basso grado: 23 mesi; MCT alto grado: 3,6 mesi).19 Molti laboratori hanno già iniziato a refertare i MCT riportando entrambi i grading, e presso diverse istituzioni sono in corso studi di confronto.
DIAGNOSI CITOLOGICA E ISTOLOGICA Il mastocitoma (MCT) del cane non pone a citologo e patologo grossi problemi diagnostici. I mastociti sono generalmente ben riconoscibili sia negli strisci che nelle sezioni per il loro aspetto di cellule rotonde con citoplasma stipato di granuli metacromatici, e un campione ricco di mastociti ottenuto da un nodulo cutaneo non ha significative alternative diagnostiche rispetto al mastocitoma. Più problematico può essere invece, in corso di stadiazione, il giudizio sull’interessamento secondario di linfonodi, milza, fegato e midollo osseo.1–7
GRADO ISTOLOGICO Il grading istologico è considerato il più efficace ed economico mezzo di predizione del comportamento biologico del MCT. Il metodo tradizionalmente utilizzato fa riferimento allo schema proposto nel 1984 da Patnaik8 che, in base a differenziazione, pleomorfismo nucleare, numero di mitosi e infiltrazione dei tessuti circostanti, suddivide i MCT in tre gradi che, secondo la pubblicazione originale, correlavano molto bene con la sopravvivenza a 1500 giorni (grado I = 83%, grado II = 44%, Grado III = 6%). Studi successivi ne hanno confermato la validità,9 rendendolo il grading istologico più applicato in oncologia veterinaria; tuttavia il grading di Patnaik8 soffre il grosso limite della soggettività interpretativa: diversi studi hanno infatti evidenziato un’elevata discordanza interoperatore (fino al 50%),1011 soprattutto nell’attribuzione del grado II, alla cui espressione corrisponde pertanto un’elevata incertezza prognostica. Per questo motivo molta ricerca si è concentrata sull’individuazione di elementi che permettano di discriminare i MCT di grado II a comportamento benigno (che potrebbero essere considerati analoghi ai MCT di grado I) dai MCT di grado II a comportamento maligno (assimilabili quindi ai MCT di grado III). La conta delle mitosi, anche se in qualche modo già compresa nella formulazione del grading di Patnaik, si è dimostrata utile a questo scopo: nei MCT di grado II un indice mitotico (IM, numero di mitosi in 10 campi a forte ingrandimento) superiore a 5 sarebbe indicativo di una prognosi sfavorevole (5 mesi) rispetto ai MCT di grado II con IM<5 (sopravvivenza mediana 70 mesi).12
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