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29-05-2012
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73° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC
Non esiste in medicina veterinaria una classificazione delle patologie dell’apparato discale, al contrario esiste in medicina umana, è stata redatta una decina di anni fà negli Stati Uniti e descrive norme di classificazione e denominazione accettate e condivise dalle più importanti associazioni scientifiche statunitensi di radiologia, neuroradiologia e neurochirurgia. La lesioni del disco intervertebrale vengono divise in sei gruppi di appartenenza: il primo gruppo disco normale a cui segue la patologia con le varianti congenite e di sviluppo, lesioni degenerative e traumatiche, infiammazioni infezioni, neoplasie ed infine varianti morfologiche di significato incerto. Prenderemo a modello di denominazione e classificazione per la trattazione odierna parte delle lesioni degenerative e traumatiche della classificazione umana con la descrizione delle fissurazioni dell’annulus (annular tear), degenerazioni discali, bulging, protrusioni ed estrusioni discali. La fessurazione dell’annulus ha un incerto significato clinico e patologico, si tratta di una separazione tra le varie fibre che lo compongono ed avulsione delle stesse dalla normale inserzione sul corpo vertebrale può rappresentare spesso in modo asintomatico il normale processo di invecchiamento. Una classificazione riguardante la degenerazione discale lombare, mediante utilizzo di immagini di risonanza magnetica a basso campo, è stata descritta per la prima volta in veterinaria nel 2003 e poi riconsiderata più recentemente da altri lavori scientifici; tutte queste pubblicazioni ripresentano le caratteristiche di degenerazione già descritte in umana nel rachide lombare e adottano simili criteri di stadiazione delle lesioni basati sull’integrità di segnale T2 del nucleo polposus, integrità dell’annulus fibrosus, integrità e spessore delle cartilagini, intensità di segnale dei corpi vertebrali e la presenza di osteofiti ai bordi dei piatti terminali. Parlando di estrusioni, protrusioni e bulging discale le caratteristiche della paratopia discale sono descritte mediante precisi criteri di morfologia, contenimento, continuità, relazione con il legamento longitudinale dorsale, volume, composizione e localizzazione. Per meglio chiarire il concetto di bulging discale dobbiamo considerare le caratteristiche di volume dell’ernia discale, utilizzando un arbitraria divisione in comparti del disco in percentuale, un erniazione può essere focale quando è inferiore al 25% della circonferenza del disco, a base ampia tra il 25-50%, bilaterale focale; quando la dislocazione assiale del tessuto discale è tra il 50-100% allora si parla di bulging discale simmetrico o asimmetrico che non è considerata una forma di ernia discale, situazione patologica frequente a livello lombosacrale. La morfologia dell’ernia discale prevede tre tipi di discopatia: estrusione, protrusione ed ernia intravertebrale, quest’ultima non verrà presa in considerazione vista la rarità di comparsa della stessa. Si parla di protrusione quando la massima distanza in ogni piano tra i margini del tessuto discale ectopico è inferiore alla distanza tra i margini alla base dello stesso piano, mentre si parla di estrusione discale quando in almeno un piano
(assiale o sagittale) una distanza tra i margini del tessuto discale dislocato oltre lo spazio discale è più grande della distanza alla base della lesione, oppure quando non esiste continuità tra il tessuto discale entro lo spazio discale e al di fuori dello stesso, questo materiale discale migrato può essere chiamato sequestrato. Le protrusioni di più frequente riscontro sono quelle presenti nella spondilomielopatia cervicale caudale disco associata, nelle sindromi della cauda equina spesso associate a stenosi foraminali L7-S1 e a livello toracolombare nelle razze di taglia grande o gigante, anche se relativamente rare sono da considerare come sito di compressione spinale le proto-estrusioni a livello di prime vertebre toraciche in soggetti paraparetici subacuti cronici. Nel pastore tedesco comunemente di parla di protrusioni multiple toracolombari ma in realtà in base a questo tipo di classificazione sarebbe più corretto definirle come forme miste proto-estrusioni; la protrusione di tipo 2 nella classificazione di Hansen prevede l’ipertrofia delle fibre esterne dell’annulus e la rottura di quelle più interne con incuneamento tra queste ultime di parte di nucleo polposo degenerato, in sede chirurgica invece spesso assistiamo a una vera e propria estrusione di tessuto discale nel canale rachidiano. Importante risulta anche stabilire con criteri certi se queste proto-estrusioni spesso multiple sono attivamente compressive sul midollo spinale, la discriminante risulta l’obliterazione o meno degli spazi sub aracnoidei ben evidenziabile specialmente nelle immagini assiali T1, soltanto quelle con queste caratteristiche di risonanza saranno da considerarsi attivamente compressive e candidate di asportazione chirurgica. Considerando la localizzazioni spaziale delle discopatie siano esse estrusioni o protrusioni questa deve essere riferita al soma ed ai pedicoli vertebrali, sul piano assiale di descrive come zona a localizzazione centrale, paracentrale dx-sx, subarticolare, foraminale ed extraforaminale, mentre sul piano sagittale e dorsale parleremo di livelli a localizzazione discale, infrapedicolare, peduncolare e sovrapedicolare. Le estrusioni discali a livello cervicale nei cani condrodistrofici sono estremamente comuni, statisticamente la più frequente interessa il disco intervertebrale C2-C3, se il tessuto erniato risulta di composizione calcifica presenta caratteri di ipointensità T2 e T1 e la diagnosi risulta estremamente agevole, la compressione se lateralizzata coinvolge spesso anche le radici spinali a volte in casi acuti-ipercuti è associata emorragia epidurale, il segnale in questo caso è variabile in T2-T1 e GE e non rispecchia lo schema classico delle emorragie del parenchima nervoso presente in letteratura. Sono state descritte negli ultimi anni alcune forme estrusive che non rispecchiano i canoni “tradizionali”, la scuola Inglese del Trust che fa capo a Ruth Dennis ha pubblicato molto recentemente le caratteristiche di risonanza delle estrusioni cervicali di nucleo polposo idratato, le immagini di risonanza identificano una tipica banda di iperintensità T2 isointensa in T1 alla base del canale vertebrale che in genere non si estende oltre due spazi intervertebrali, mancanza del segnale del liquido cefalo rachidiano dorsale e compressione spinale variabile.
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