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29-05-2012
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73° CONGRESSO INTERNAZIONALE MULTISALA SCIVAC RIMINI, 8-10 GIUGNO 2012
Shunt Portosistemico (PSS): opzioni terapeutiche Roberto Bussadori Med Vet, Milano
I cani o i gatti con shunt porto sistemico congenito presentano molteplici segni clinici, alcuni aspecifici (minor crescita, perdita di peso, febbre, intolleranza a farmaci ed anestetici), altri correlati ad encefalopatia epatica (letargia, depressione, atassia, disorientamento, crisi convulsive), altri ancora gastroenterici e urinari (anoressia intermittente, pica, disfagia, vomito, diarrea, poliuria-polidipsia, urolitiasi, pollachiuria, disuria, ematuria). L’encefalopatia epatica è provocata dalle sostanze di scarto, le quali, causa la diversione del flusso, vengono riversate direttamente nella circolazione sistemica. Gli esami di laboratorio dei pazienti affetti da shunt porto sistemico, evidenziano le seguenti alterazioni:
Si definiscono Shunt Portosistemici (PSS) un gruppo di anomalie vascolari consistenti nella diversione del flusso ematico di origine splancnica, direttamente nella circolazione sistemica, con bypass della rete sinusoidale epatica e mancato metabolismo dei prodotti di assorbimento intestinale. Durante lo sviluppo embrionale, la persistenza di un’anastomosi tra la porzione caudale delle vene vitelline, che formano il sistema portale e, una qualsiasi delle vene cardinali del tronco, può esitare nella formazione di una derivazione o shunt porto-sistemico. In questi casi uno o più vasi collegano la vena porta alla cava caudale o alla vena azygos, così buona parte del sangue che dovrebbe di norma entrare nel plesso capillare del parenchima epatico, portando con sé un alto livello di tossine prodotte dall’attività metabolica dell’organismo e dalla flora intestinale, raggiunge direttamente il circolo sistemico1. Gli PSS possono essere classificati come congeniti o acquisiti, singoli o multipli, intraepatici o extraepatici. Gli shunt intraepatici sono congeniti e singoli; possono interessare i lobi sinistri (shunt divisionale sinistro), destri (shunt divisionale destro) e centrali (shunt divisionale centrale) del fegato e si osservano più frequentemente nei cani di taglia grande (Doberman, Pastore Tedesco, Labrador). La presenza di shunt vascolare intraepatico è rara nel gatto. Gli shunt extraepatici congeniti sono solitamente singoli e dovuti alla presenza di un vaso anomalo che collega la vena porta (o una vena splancnica tributaria) alla vena cava caudale e sono più frequenti nei cani di piccola taglia (Yorkshire, Barboncino, Bassotto), ma si possono riscontrare anche nel gatto. Gli shunt extraepatici acquisiti sono spesso multipli e rappresentano l’esito di una patologia epatica responsabile di ipertensione portale. Degli shunt porto sistemici descritti, l’80% sono singoli, il 72% sono extraepatici e il 95% sono tra la vena porta e la vena cava caudale. I condizioni non patologiche la crescita e le dimensioni epatiche sono garantite e mantenute dal normale flusso portale (80% del flusso sanguigno epatico totale) e dagli ormoni epatotrofici (insulina e glucagone). La diversione del sangue portale esita in atrofia epatica causando un ulteriore deterioramento delle funzioni dell’organo.
Ematologia • Lieve anemia non rigenerativa microcitica normocromica • Presenza di cellule a bersaglio (codociti)
Ematochimica • Alterazione dei livelli plasmatici degli enzimi epatici: aumento della concentrazione di ALT, AST, ALP e degli acidi biliari pre e post prandiali • Diminuzione della concentrazione di Urea • Ipocolesterolemia e ipoglicemia a digiuno • Ipoalbuminemia (non in tutti) • Profilo coagulativo
Esame urine • Cristalli di biurato di ammonio • Urine ipostenuriche
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI L’esame ecografico dell’addome rileva atrofia del fegato con diminuzione del numero e del calibro delle vene epatiche. A carico di reni e cistifellea si può rinvenire urolitiasi da urati di ammonio. L’ecografia può inoltre individuare la presenza di ipertensione portale. Gli shunt intraepatici appaiono come vasi tortuosi che connettono la vena porta alla vena cava caudale. Gli shunt extraepatici si identificano come vasi anomali, il cui sbocco nella vena cava caudale, si localizza tra la vena renale destra e le vene epatiche.
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