59° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC
396
Le più recenti strategie per il trattamento delle cardiomiopatie feline e l’insufficienza cardiaca congestizia Kristin MacDonald DVM, PhD, Dipl ACVIM (Cardiology), California, USA
Una volta formulata ecograficamente la diagnosi di una specifica cardiopatia, il clinico si trova di fronte alla scelta fra trattare o monitorare la condizione. Nei gatti con cardiopatia significativa, per identificare la presenza di un’insufficienza cardiaca congestizia è essenziale effettuare l’esame radiografico del torace. Il trattamento dell’insufficienza cardiaca congestizia è simile indipendentemente dalla specifica cardiopatia presente e comprende la somministrazione di furosemide e, probabilmente, di un inibitore dell’enzima angiotensina-convertente (ACE). La furosemide può essere somministrata per via paraenterale (1-2 mg/kg per 1-4 ore) nei gatti con insufficienza cardiaca congestizia fulminante ed il suo dosaggio deve essere rapidamente e gradualmente ridotto quando la frequenza e lo sforzo della respirazione iniziano a migliorare. Benché l’efficacia sia sconosciuta, si può applicare a livello transdermico la nitroglicerina come dilatatore venoso ogni sei ore per due giorni, fino a che non insorge una tolleranza. Nei casi gravi è necessaria l’ossigenoterapia, e la percentuale della frazione inspirata deve essere diminuita fino al 50%, o meno se possibile, entro dodici ore per evitare un ulteriore barotrauma. Il trattamento con ACE-inibitori non va iniziato finché il gatto non è in grado di mangiare e bere e non è disidratato, dato che in caso contrario questi farmaci possono potenziare l’insufficienza renale. La somministrazione a lungo termine della furosemide per via orale può essere iniziata alla posologia di 1 mg/kg PO ogni 24 ore bid ed aumentata nel tempo man mano che la gravità dell’insufficienza cardiaca congestizia peggiora, fino a raggiungere una “dose tetto” massima di 4 mg/kg PO tid. Nei gatti trattati con la furosemide a dosi massime che presentano un’insufficienza cardiaca congestizia refrattaria alla terapia si può aggiungere un altro diuretico, come l’idroclorotiazide (1-2 mg/kg PO ogni 24 ore bid). In quelli sottoposti ad una terapia diuretica aggressiva ci si attende un certo grado di iperazotemia.
TERAPIA ANTICOAGULANTE La terapia anticoagulante è necessaria nei gatti che sono stati colpiti da tromboembolismo arterioso o che presentano segni ecocardiografici di contrasto spontaneo all’interno dell’atrio sinistro e può essere presa in considerazione in quelli con dilatazione moderata o grave di questa camera cardiaca. Ai fini della prevenzione del tromboembolismo l’acido acetilsalicilico (581 mg PO ogni tre giorni) ha un successo relativamente irrilevante e variabile. Nei gatti che sono stati colpiti da tromboembolismo arterioso, la sopravvivenza con o senza terapia trom-
bolitica è solo del 30-40%. La percentuale di recidiva con l’acido acetilsalicilico (a dosi standard o basse) è variabile dal 28% al 90%1; 2. Il clopidogrel è un nuovo agente antipiastrinico che inibisce in modo irreversibile i recettori ADP sulle membrane dei trombociti. Questo farmaco si è dimostrato capace di inibire l’aggregazione piastrinica, aumentare il tempo di sanguinamento della mucosa orale e ridurre la concentrazione plasmatica di serotonina in gatti normali a dosi basse fino a 18,75 mg PO ogni 24 ore.3 Le eparine a basso peso molecolare (LMWH, low molecular weight heparins) come la dalteparina e l’enoxaparina sono interessanti alternative all’eparina non frazionata data la loro aumentata biodisponibilità e la prolungata emivita. In confronto all’eparina non frazionata, le LMWH agiscono in modo più specificamente controcorrente nella cascata della coagulazione, contrastando il fattore X e mostrando un’attività molto più bassa contro la trombina (fattore II). Dal momento che esiste una minore attività anti-II, le LMWH non alterano i valori di PT ed APTT e la loro efficacia terapeutica deve essere valutata misurandone l’attività anti-Xa. Sono stati condotti solo pochi studi pilota per valutare gli aspetti farmacocinetici della dalteparina e della enoxaparina nei gatti sani. La somministrazione di 1,5 mg/kg di enoxaparina SC sembra determinare una soppressione adeguata dall’attività del fattore Xa, ma l’intervallo ottimale fra i vari trattamenti è stato definito con minore chiarezza.4 Per un’attività anti-Xa protratta sono probabilmente necessarie frequenze di somministrazioni di due o tre volte al giorno (BID o TID). Nei gatti colpiti da tromboembolismo arterioso, la terapia tromboembolitica con streptochinasi, attivatore del plasminogeno tissutale o urochinasi generalmente non viene raccomandata, perché questi agenti sono associati ad una mortalità del 50% circa, la stessa riscontrata con la terapia di supporto conservativa.
TRATTAMENTO DI MIOCARDIOPATIE SPECIFICHE Miocardiopatia ipertrofica Il trattamento dei gatti asintomatici è discutibile. Lo stesso quadro si presenta in medicina umana e la terapia della popolazione asintomatica viene effettuato “su base empirica senza dati controllati che possano sostenerne o contraddirne la potenziale efficacia”. Gli scopi del trattamento sono rappresentati da riduzione dell’ipertrofia del ventricolo sinistro, diminuzione del movimento anteriore sistolico (SAM) della