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Ovariectomy: laparotomy versus laparoscopy? Jolle Kirpensteijn DVM, PhD, Dipl ECVS, Utrecht, Olanda

Indications Routine endoscopic surgical procedures have been developed and have become the standard in the treatment of many human disease processes. Companion animal endoscopic surgery is slowly progressing and often remains in an experimental phase. Celioscopic ovariectomy (celOVE) is the most common endoscopic procedure performed at the major veterinary institutions and gains more popularity in local veterinary practice. CelOVE has the advantage that it is minimally invasive and that it allows a perfect visualization of the genitourinary tract. Additionally, a fast abdominal exploratory is possible on every patient before closure. Laparoscopic surgery is a additionally perfect tool to teach veterinary students the normal anatomy of the canine abdomen and augments the understanding of the ovariectomy technique.

Surgical technique The abdomen is approached through three portals inserted in the midline of the abdomen. The exact location of the 10 mm caudal portal is in between the pubis and the umbilicus, the middle 5 mm portal is located just behind the umbilicus and the cranial 5 mm portal just cranial to the umbilicus. The most caudal portal is inserted using the open pediatric technique. After trocar insertion, the proper location of the portal is checked and the abdomen is insufflated with CO2 to an intra-abdominal pressure of 8 mm Hg. The two other trocars and portals are inserted under endoscopic guidance. With a 5 mm 0 degree optic the abdomen is inspected through the middle portal and two grasping forceps are used to locate and mobilize the left bursa ovarica. A bipolar electrocoagulation forceps is used to coagulate the proper and suspensory ligaments. After sharp dissection of these ligaments the ovarian pedicle is coagulated and severed. The ovary is placed to the right of the bladder and the procedure is repeated for the right ovary. Both ovaries are removed gently through the most caudal portal. The CO2 is evacuated and the incisions are closed routinely.

Results Four studies were recently performed at Utrecht University. The first study evaluated the effect of using monopolar

(MEC) or bipolar electrocoagulation (BEC) on surgical time variables during celOVE in a prospective, non-randomized clinical trial in 103 dogs. Mean surgical time was 47 minutes (range, 27 - 110 min). With BEC, surgical time was significantly shorter (41 minutes; P <.001) than with MEC (53 minutes). Obesity (P <.001) and intraoperative mesovarial bleeding (P =.03) increased surgical time. BEC decreased laparoscopic ovariectomy time, decreased intraoperative hemorrhage, and with the technique used, facilitated exteriorization of the ovaries. The effect of neuromuscular blockade (NMB) was tested in study II, a prospective, double-blinded, randomized clinical trial. Laparoscopic ovariectomy was performed in forty female dogs with bipolar electrocoagulation by one surgeon using a standard protocol, in which one ovary was removed under NMB, and the other without NMB. With NMB, mean duration of surgical excision of the ovary (5.7 ± 2.3 minutes) was not significantly changed compared to the situation without NMB (5.9 ± 1.9 minutes). Arterial blood pressure (both mean and diastolic) was the only parameter that changed (a mean decrease of 5%) significantly under NMB. The use of NMB as a standard part of the anaesthetic protocol in canine laparoscopic ovariectomy can not be recommended. The use of a Nd:YAG surgical laser for laparoscopic ovariectomy in dogs was investigated in study III through comparison with laparoscopic bipolar electro-surgery. Laser-surgery resulted in a higher occurrence of intra-operative mesovarial bleeding and caused a 2 minute delay for transection of the left ovary compared to bipolar electro-surgery. Therefore it was concluded that bipolar electro-surgery is still the method of choice for laparoscopic ovariectomy, also considering investments and safety-precautions accompanying the use of a surgical laser. In study IV, 14 DSH cats received celOVE using paediatric coelioscopic equipment, a Nd:YAG laser with Ø 600 _m flexible optical fiber and bipolar electrocoagulation forceps. Overall surgery duration was 30.0 ± 5.6 min and duration of laserOVE (4.1 ± 2.5 min) was significantly increased compared to becOVE (2.2 ± 1.0 min). Both methods were successful and without complications, but the right ovary was more difficult to access, however. Both ovaries were easy to manipulate because of the relatively long suspensory ligament. The ovarian ligaments contained minimal amounts of fat and thus in contrast to celOVE in dogs obesity did not influence surgery duration. Convalescence period was short (0.9 ± 0.4 days) and owner satisfaction high.


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Pitfalls LapOVE can be performed rapidly and with a smaller incision than required for conventional OVE, but requires expensive equipment and a brief interval of training to use the equipment properly. The abovementioned studies showed a rapid postoperative recovery and wound healing for both dogs and cats which is highly appreciated by de dog owners. Surgery times and complications, such as incontinence and wound swelling are comparable to OVE per laparotomy. Bipolar coagulation decreases the overall surgery time and the times to resect the individual ovaria. Also, coagulation of peroperative bleeders is facilitated by the bipolar technique.

References Brenner W.E., Edelman D.A., Black J.F., Goldsmith A. Laparoscopic sterilization with electrocautery, spring-loaded clips, and silastic bands: Technical problems and early complications. Fertility and Sterility 1976; 27:256-266. Brugmans F., Thiele S., Koehler L. Minimaal invasieve chirurgie door middel van laparoscopische en thoracoscopische technieken. Vlaams Diergeneesk Tijdscr, 1996; 65:72-81. Freeman L.J., Hendrickson D.A. Minimally invasive surgery of the reproductive system. In: Veterinary Endsurgery. Ed: Freeman LJ. Mosby, St Louis 1998. pp. 205-17.

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Hulka J.F., Thweatt D., Ulberg L.C. Contained cautery: studies toward safer laparoscopic sterilization technics. Fertility and Sterility 1973; 24:912-920. Van Goethem BEBJ, Rosenveldt KW, Kirpensteijn J. Comparison of two surgical techniques in canine celioscopic ovariectomy. Vet Surg 2003; 32:464-471. Thiele S, Kelch G, Frank KG. Endoskopie der Korperhohlen und minimal invasive chirurgie (MIC) bei Kleintieren. Berl Munch Tierarztl Wochenschr 1996; 109:288-291. Thiele S., Kelch G., Gerlach K. Kastration der H체ndin durch laparoskopische Ovarektomie. Kleintierpraxis 1993; 38:463-466. Van Nimwegen SA, Kirpensteijn J. Comparison of Nd:YAG surgical laser and Remorgida bipolar electrosurgery forceps for canine laparoscopic ovariectomy. Vet Surg. 2007 Aug; 36(6):533-40. van Nimwegen SA, Kirpensteijn J. Laparoscopic ovariectomy in cats: comparison of laser and bipolar electrocoagulation. J Feline Med Surg. 2007 Oct; 9(5):397-403. Van Nimwegen SA, Van Swol CF, Kirpensteijn J. Neodymium: yttrium aluminum garnet surgical laser versus bipolar electrocoagulation for laparoscopic ovariectomy in dogs. Vet Surg. 2005 Jul-Aug; 34(4):353-7.

Address for correspondence: Jolle Kirpensteijn Department of Clinical Sciences of Companion Animals Utrecht University, Faculty of Veterinary Medicine Utrecht, The Netherlands E mail j.kirpensteijn@uu.nl


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Ovariectomia: laparoscopia o celiotomia? Jolle Kirpensteijn DVM, PhD, Dipl ECVS, Utrecht, Olanda

Indicazioni

Risultati

Le procedure chirurgiche endoscopiche di routine sono state sviluppate e sono diventate lo standard nel trattamento di molti processi patologici nell’uomo. La chirurgia endoscopica negli animali da compagnia è in lenta progressione e spesso rimane in fase sperimentale. L’ovariectomia mediante celioscopia (celOVE) è la procedura endoscopica più comunemente effettuata presso le principali istituzioni veterinarie e sta acquisendo sempre più popolarità anche presso le strutture locali. La celOVE ha il vantaggio di essere caratterizzata da un’invasività minima e di consentire una visualizzazione perfetta del tratto genitourinario. Inoltre, in ogni paziente è possibile effettuare prima della chiusura una rapida esplorazione dell’addome. La chirurgia laparoscopica è un mezzo aggiuntivo perfetto per insegnare agli studenti di veterinaria la normale anatomia dell’addome del cane ed aumentare la conoscenza della tecnica di ovariectomia.

Recentemente, presso la Utrecht University sono stati condotti quattro diversi studi. Il primo ha valutato l’effetto dell’impiego della elettrocoagulazione monopolare (MEC) o bipolare (BEC) sulle variabili relative alla durata dell’intervento nel corso della celOVE durante una prova clinica non randomizzata su 103 cani. La durata media dell’intervento è stata di 47 minuti (con limiti compresi fra 27 e 110 minuti). Con la BEC, la durata dell’intervento è risultata significativamente più corta (41 minuti; P < 0,001) che con la MEC (53 minuti). L’obesità (P < 0,001) e il sanguinamento mesovarico intraoperatorio (P = 0,03) hanno determinato un prolungamento del periodo di tempo richiesto dall’intervento. La BEC ha diminuito la durata dell’ovariectomia laparoscopica, ridotto il sanguinamento intraoperatorio e, con la tecnica utilizzata, facilitato l’esteriorizzazione delle ovaie. Nello studio II, costituito da una prova clinica randomizzata in doppio cieco, è stato valutato l’effetto del blocco neuromuscolare (NMB). In quaranta cagne, è stata eseguita un’ovariectomia laparoscopica mediante elettrocoagulazione bipolare da parte di un chirurgo che utilizzava un protocollo standard, in cui un’ovaia veniva rimossa sotto NMB e l’altra senza NMB. Con l’NMB, la durata media dell’escissione chirurgica dell’ovaia (5,7 ± 2,3 minuti) non era significativamente variata rispetto alla situazione senza NMB (5,9 ± 1,9 minuti). La pressione arteriosa (sia media che diastolica) era l’unico parametro che variava (con una diminuzione media del 5%) significativamente sotto NMB. L’uso del NMB come componente standard del protocollo anestetico nell’ovariectomia laparoscopica del cane può non essere raccomandato. Nello studio III è stato preso in esame l’impiego di un laser chirurgico Nd:YAG per l’ovariectomia laparoscopica nel cane mediante confronto con l’elettrochirurgia laparoscopica bipolare. La chirurgia laser è esitata in un’occorrenza più elevata di sanguinamento mesovarico intraoperatorio ed ha causato un ritardo di due minuti per la resezione dell’ovaia di sinistra rispetto all’elettrochirurgia bipolare. Di conseguenza, si è giunti alla conclusione che quest’ultima è ancora il metodo d’elezione per l’ovariectomia laparoscopica, anche considerando gli investimenti e le precauzioni di sicurezza che accompagnano l’uso del laser chirurgico. Nello studio IV, quattordici gatti domestici a pelo corto sono stati sottoposti a celOVE utilizzando apparecchiature

Tecnica operatoria Si accede all’addome attraverso tre portali inseriti in corrispondenza della linea mediana. La sede esatta del portale caudale da 10 mm è situata in un punto fra il pube e l’ombelico, il portale medio da 5 mm si trova appena dietro all’ombelico e quello craniale da 5 mm appena cranialmente all’ombelico. Il portale più caudale viene inserito utilizzando la tecnica pediatrica aperta. Dopo l’inserimento del trequarti, si controlla la corretta localizzazione del portale e si insuffla l’addome con CO2 arrivando ad una pressione endoaddominale di 8 mm Hg. Gli altri due trequarti ed i portali vengono inseriti sotto guida endoscopica. Con uno strumento ottico da 5 mm e 0° si ispeziona l’addome attraverso il portale medio e si utilizzano due pinze per localizzare e mobilizzare la borsa ovarica di sinistra. Impiegando una pinza da elettrocoagulazione bipolare si coagulano i legamenti proprio e sospensore. Dopo aver dissezionato con strumenti taglienti questi legamenti, si coagula il peduncolo ovarico e lo si recide. L’ovaia viene posizionata alla destra della vescica e si ripete la procedura per quella di destra. Entrambe vengono poi rimosse delicatamente attraverso il portale più caudale. La CO2 viene evacuata e l’incisione viene chiusa con le procedure di routine.


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celioscopiche pediatriche, un laser Nd:YAG con diametro di 600 μ a fibre ottiche flessibili e pinza da elettrocoagulazione bipolare. La durata complessiva dell’intervento è stata di 30,0 ± 5,6 minuti e quella della OVElaser (4,1 ± 2,5 min) era significativamente aumentata in confronto alla becOVE (2,2 ± 1,0 minuti). Entrambi i metodi hanno avuto successo e non sono stati associati a complicazioni, ma l’accesso all’ovaia di destra risultava più difficile. Entrambe le ovaie erano facili da manipolare grazie alla relativa lunghezza del legamento sospensore. I legamenti ovarici contenevano quantità minime di grasso e quindi, in contrasto con la celOVE, l’obesità del cane non ha influenzato la durata dell’intervento. Il periodo di convalescenza è stato più breve (0,9 ± 0,4 giorni) e il livello di soddisfazione dei proprietari è risultato elevato.

Controindicazioni La lapOVE può essere eseguita rapidamente e con un’incisione più piccola di quella necessaria con l’ovariectomia convenzionale, ma richiede un’apparecchiatura costosa ed un breve periodo di addestramento per utilizzarla in modo appropriato. Gli studi sopracitati hanno dimostrato un rapido recupero postoperatorio ed una pronta guarigione delle ferite sia nei cani che nei gatti che sono stati ampiamente apprezzati dai proprietari di cani. La durata dell’intervento e le complicazioni, come l’incontinenza e il gonfiore della ferita sono paragonabili a quelli della ovariectomia mediante laparotomia. La coagulazione bipolare riduce la durata complessiva dell’intervento e la durata della resezione delle singole ovaie. Inoltre, la coagulazione dei sanguinamenti perioperatori risulta facilitata dalla tecnica bipolare.

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Bibliografia Brenner W.E., Edelman D.A., Black J.F., Goldsmith A.. Laparoscopic sterilization with electrocautery, spring-loaded clips, and silastic bands: Technical problems and early complications. Fertility and Sterility 1976; 27:256-266. Brugmans F., Thiele S., Koehler L. Minimaal invasieve chirurgie door middel van laparoscopische en thoracoscopische technieken. Vlaams Diergeneesk Tijdscr, 1996;65:72-81 Freeman L.J., Hendrickson D.A. Minimally invasive surgery of the reproductive system. In: Veterinary Endsurgery. Ed: Freeman LJ. Mosby, St Louis 1998. pp. 205-17. Hulka J.F., Thweatt D., Ulberg L.C. Contained cautery: studies toward safer laparoscopic sterilization technics. Fertility and Sterility 1973; 24:912-920. Van Goethem BEBJ, Rosenveldt KW, Kirpensteijn J. Comparison of two surgical techniques in canine celioscopic ovariectomy. Vet Surg 2003; 32:464-471. Thiele S, Kelch G, Frank KG. Endoskopie der Korperhohlen und minimal invasive chirurgie (MIC) bei Kleintieren. Berl Munch Tierarztl Wochenschr 1996; 109:288-291. Thiele S., Kelch G., Gerlach K. Kastration der Hündin durch laparoskopische Ovarektomie. Kleintierpraxis 1993; 38:463-466. Van Nimwegen SA, Kirpensteijn J. Comparison of Nd:YAG surgical laser and Remorgida bipolar electrosurgery forceps for canine laparoscopic ovariectomy. Vet Surg. 2007 Aug; 36(6):533-40. van Nimwegen SA, Kirpensteijn J. Laparoscopic ovariectomy in cats: comparison of laser and bipolar electrocoagulation. J Feline Med Surg. 2007 Oct; 9(5):397-403. Van Nimwegen SA, Van Swol CF, Kirpensteijn J. Neodymium: yttrium aluminum garnet surgical laser versus bipolar electrocoagulation for laparoscopic ovariectomy in dogs. Vet Surg. 2005 Jul-Aug; 34(4):353-7.

Indirizzo per la corrispondenza: Jolle Kirpensteijn Department of Clinical Sciences of Companion Animals Utrecht University, Faculty of Veterinary Medicine Utrecht, The Netherlands - j.kirpensteijn@uu.nl


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Antibiotics in surgery. Is more really better? Jolle Kirpensteijn DVM, PhD, Dipl ECVS, Utrecht, Olanda

Introduction Wound infections are common, potentially serious and often expensive complications of surgery. Around 5% of all companion animals undergoing an operation will develop post-operative wound infections in spite of extensive measures limiting bacterial contamination during surgery and the widespread use of antibiotics. The impact of these infections may vary from minor and rapidly overcome by the animal’s immune system to life threatening with disastrous consequences. An understanding of all factors that play a role in the origin of wound infection is essential, in particular since the increase of anaesthesia and surgery in patients with a high risk of postoperative infections. The issue of antibiotic resistant micro-organisms has become a serious problem as these drugs can no longer be relied upon as a solution for every surgical infection. In that regard, the strict observance of aseptic techniques to minimise wound contamination and to prevent infection are still the mainstays of successful surgery.

Asepsis An aseptic technique can be defined as those methods and actions that prevent wound contamination during surgery. This does not only include the appropriate preparation of the surgical environment, but also of the surgical field (on the body) itself, the operating team and the surgical instruments. In order to achieve this, it is important to work according to a strict protocol. It is impossible to eliminate all microorganisms from the operating wound and the surgical field; however, an aseptic technique will limit the exposure of the patient to low numbers of micro-organisms which are not harmful under normal circumstances.

Rules for aseptic techniques Working with disinfected or sterilised instruments at the start of an operation is no guarantee for contamination-free surgery. In order to ensure that the used instruments and the wound remain sterile, a number of rules need to be observed. These rules ideally should be laid down in a standard operating protocol (SOP) for each operating room (OR). The main rules are: • members of the surgical team need to stay within the sterile field at all times;

• talking during an operation should be limited to a minimum, as talking causes the release of moisture droplets loaded with bacteria; • movements in the OR should be restricted to the required staff, as movements create air turbulence which may cause contamination. This also means that only those people strictly necessary to the operation should be inside the OR; • all material should be sterilised and may only be handled by ‘scrubbed’ team members. And vice versa, ‘scrubbed’ team members should only handle sterile material; • when there is doubt about the sterility of material or an instrument, it should be considered contaminated; • operating tables are considered sterile only on table-top level; everything that hangs over the edge is to be considered as contaminated since the surgeon cannot control what happens to it; • operating gowns are sterile when they are unwrapped, but once donned, only the following areas are considered sterile: from hip level to mid-thorax and from the gloved hand to about 10 cm above the elbow. In large animal surgery, extra care should be taken to keep the gown sterile higher up the arm; • sterile objects presented in a broken or wet wrapping should be considered contaminated.

Desinfectants Alcohols are widely used in veterinary practice, although they are only effective against certain vegetative bacteria (by protein denaturation) and have a poor action against spores, fungi and viruses. They are mildly degreasing, are inactivated by organic debris and have no residual action after evaporation. Ethanol (= ethyl alcohol) is commonly used at a concentration of 70 to 80%. This allows a very rapid and effective reduction in pathogens. The resident flora is also reduced considerably. Chlorhexidine diacetate and chlorhexidine gluconate have a rapid and lasting action against bacteria, but a variable and inconsistent efficacy against viruses and fungi. Chlorhexidine binds to the protein of the stratum corneum of the skin, creating a persisting residue and killing the bacteria that may emerge from the sebaceous glands or hair follicles during the operation. This makes chlorhexidine highly suitable as a disinfectant for the surgeon’s hands. Chlorhexidine has a low toxicity when used as a skin cleaner or as an aqueous solution for wound asepsis, rinsing of the mouth or the mucosa of the urinary tract. Even though it may


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be toxic for fibroblasts in vitro, rinsing with diluted chlorhexidine (0.05%) has no negative effects on wound healing. Inorganic iodine has a very wide antimicrobial range when compared to other substances. It kills bacteria, fungi and viruses although it is a poor sporicide. It is active at low concentrations to these organisms, which do not develop resistance to these compounds. Less desirable properties of iodine are its odour, tissue irritability, staining and corrosiveness. Iodophores are complexes of inorganic iodine and a carrier substance, such as polyvinyl-pyrrolidone (PVP), together creating povidone-iodine (as used in Betadine solution and shampoo). This complex has the bactericidal action of iodine but lower tissue irritability and staining properties. The iodine in this compound is strongly bound, which may make the standard 10% solution insufficiently bactericidal. Dilution of this standard solution will lead to the release of more free active iodine and a higher bactericidal action. The skin should be thoroughly cleaned prior to iodine application as organic debris may reduce the bactericidal action of iodine. Washing with a povidone iodine solution should take several (at least two) minutes in order to allow the release of sufficient free iodine. The toxicity of iodine compounds is low, although individual hypersensitivities (allergy) may exist.

Infection Infection of a wound following a surgical intervention is a serious complication and may cause failure of the procedure. In addition, the healing time may be prolonged and the wound may break down (dehiscence). The chance of infection is increased when implants (such as orthopaedic plates or hernia repair mesh) are used in the procedure and the subsequent infection can lead to rejection of the implant. Wound infection in the presence of implants is very difficult to treat. Wound infections contribute to an exacerbation of the local inflammation (pain, redness and swelling) associated with the primary surgery and may cause systemic illness (fever, anorexia and lethargy). On occasion, generalised infection can lead to septic shock affecting the function of the vital organs: liver, kidneys, heart and lungs and this may even cause mortality. Animals with decreased immunocompetence are particularly vulnerable. The causal factor of wound infection is contamination of the tissues around the wound surface by micro-organisms. Any surgical procedure leads to a certain degree of contamination but in most circumstances this does not result in wound infection. A surgical infection occurs when the micro-organisms establish themselves in the tissues and begin to multiply, usually 4-6 hours after contamination; there will be a concurrent response to colonisation by the animalâ&#x20AC;&#x2122;s immune system. The colonisation of the tissues can result in local cell damage, inflammation and the presence of a purulent exudate (degenerated leukocytes with bacteria that have been phagocytised). The likelihood of developing surgical infection depends on the level of contamination of micro-organisms (>105 organisms per gram of tissue), the pathogenic characteristics of the micro-organisms and their virulence. Additionally,

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other factors play an important role including the wound (local), the patient (systemic) and the circumstances during the surgical procedure. Local conditions in the wound increase the chance of infection if these conditions create an environment that is favourable to the growth of micro-organisms and unfavourable to the immune response. The presence of damaged or necrotic tissue, foreign objects, cavities filled with serous fluid or blood (seroma, haematoma), dead space, and a reduced blood (oxygen) supply will all contribute to favourable conditions for colonisation of the tissues. Patient-related factors that increase the chance of infection include: very young or old age, poor body condition (due to malnutrition), hypothermia, obesity, the presence of infection elsewhere in the body and metabolic disorders. Because of their incomplete immunological response, young and old animals are predisposed to infection. Additionally, other disorders, such as hyperadrenocorticism, diabetes mellitus, tumours or other illnesses that result in protein loss through the urine or the bowels, may cause slow healing wounds with an increased potential for wound infection. Other factors that significantly play a role include: previous immunosuppressive treatments (corticosteroids, chemotherapy, and radiation therapy), long-term hospitalisation in the practice, previous therapies with antibiotics, the use of propofol during anaesthesia, and the amount of time required for the operation. In general, approximately 5% of wounds are infected after an operation. According to various publications, clean wounds (Category I) are said to have an infection percentage of 0 to 5%. Operations with extensive tissue damage caused during the surgery or with the use of implants introducing foreign material into the wound have the highest risk of infection. In Category II clean-contaminated wounds, the average chance of wound infection lies between 5 and 10%. Category III contaminated wounds fall into the 6 to 20% chance group, and Category IV dirty wounds have the greatest risk of infection (30%). Since the discovery of penicillin, the use of antimicrobial therapy has made great advances and this has lead to the prevention and cure of potentially fatal infections. However, the widespread use of antibiotics has also allowed the development of resistance, which allows the proliferation of antibiotic resistant bacteria. Undesirable side-effects in the patient may cause further complications and could result in extra costs for the owner. It is important to know when to use antibiotics and they should be employed in a responsible manner: by selecting the correct antibiotic and administering it via the appropriate route, at the prescribed dosage and for the correct length of time. Although antimicrobial substances play an important role in the prevention and treatment of surgical infections; good surgical technique remains the most important objective, with strict adherence to proper aseptic techniques, therefore minimising contamination by pathogens. Measures must also be taken to limit other risk factors as much as possible to improve the condition of the patient. Successful surgery depends on an atraumatic surgical technique and minimising the duration of anaesthesia. Mistakes in the basic surgical approach can never be corrected by antibiotics!


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Antibiotics are often classified according to the mechanism by which they work. In general, the effect of an antibiotic is to inhibit or damage the micro-organism by affecting either the bacterial cell membrane, the protein synthesis, or the DNA in the bacteria. Kirpensteijn J and Klein W. The cutting edge. Basic operating skills for the veterinary surgeon. Roman House Publishers 2006.

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Address for correspondence: Jolle Kirpensteijn Department of Clinical Sciences of Companion Animals Utrecht University, Faculty of Veterinary Medicine Utrecht, The Netherlands E mail j.kirpensteijn@uu.nl


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Antibiotici in chirurgia: di più è meglio? Prevenire le infezioni o combattere le contaminazioni nella pratica quotidiana Jolle Kirpensteijn DVM, PhD, Dipl ECVS, Utrecht, Olanda

Introduzione Le infezioni delle ferite sono complicazioni comuni, potenzialmente gravi e spesso costose della chirurgia. Il 5% circa della totalità degli animali da compagnia sottoposti ad intervento chirurgico sviluppa infezioni postoperatorie della ferita nonostante l’adozione di ampie misure volte a limitare la contaminazione batterica durante l’intervento e l’uso su larga scala di antibiotici. L’impatto di queste infezioni può variare da eventi di minore entità al rapido travolgimento del sistema immunitario dell’animale fino a situazioni potenzialmente letali con conseguenze disastrose. È essenziale conoscere tutti i fattori che svolgono un ruolo nell’origine dell’infezione della ferita, con particolare riguardo all’aumento dell’anestesia e della chirurgia nei pazienti con un alto rischio di infezioni postoperatorie. L’antibioticoresistenza dei microrganismi è diventato un problema grave, poiché non si può più fare affidamento su questi farmaci come soluzione per tutte le infezioni chirurgiche. Da questo punto di vista, il rigoroso rispetto della tecnica asettica per ridurre al minimo la contaminazione della ferita ed evitarne l’infezione è ancora il caposaldo del successo dell’intervento chirurgico.

Asepsi Si può definire come tecnica asettica l’insieme di quei metodi ed azioni che evitano la contaminazione della ferita durante l’intervento. Ciò non comprende soltanto l’appropriata preparazione dell’ambiente chirurgico, ma anche del campo operatorio stesso (sul corpo dell’animale), del team operatorio e degli strumenti impiegati. Al fine di ottenere questo risultato è importante lavorare rispettando un rigido protocollo. È impossibile eliminare tutti i microrganismi dalla ferita operatoria e dal campo chirurgico; tuttavia, una tecnica asettica limita l’esposizione del paziente ad un basso numero di agenti che, in circostanze normali, non risultano dannosi.

Regole di tecnica asettica Lavorare con strumenti disinfettati o sterilizzati all’inizio dell’intervento non è una garanzia di assenza di contaminazioni in sede operatoria. Al fine di assicurare che gli stru-

menti utilizzati e la ferita restino sterili, bisogna rispettare una serie di regole. Queste dovrebbero idealmente essere elencate in un protocollo operativo standard (SOP) per ciascuna sala operatoria. Le regole principali sono: • i membri del team chirurgico devono rimanere nel campo sterile per tutto il tempo; • parlare durante un’operazione deve essere limitato al minimo, dal momento che ciò provoca il rilascio di gocce di umidità cariche di batteri; • i movimenti nella sala operatoria devono essere limitati a quelli indispensabili dello staff, dal momento che ogni spostamento provoca delle turbolenze d’aria che possono essere causa di contaminazione. Ciò significa anche che all’interno del locale devono essere presenti soltanto le persone strettamente necessarie per l’operazione; • tutti i materiali devono essere sterilizzati e possono essere manipolati soltanto da membri del team che abbiano eseguito la preparazione chirurgica. Viceversa, queste persone devono venire a contatto solo con materiali sterili; • quando vi è un dubbio sulla sterilità del materiale o di uno strumento, questo va considerato come contaminato; • i tavoli operatori sono ritenuti sterili soltanto a livello del piano di appoggio; tutto ciò che sporge fuori dal bordo deve essere considerato contaminato, perché il chirurgo non può avere il controllo di ciò che gli succede; • i camici operatori sono sterili quando sono ancora ripiegati, ma una volta aperti si devono considerare sterili solo le seguenti aree: dal livello dell’anca sino a metà del torace e dalla mano guantata sino a 10 cm al di sopra del gomito. Nella chirurgia dei grossi animali, bisogna prestare ulteriore attenzione a mantenere sterile il camice anche in una parte più elevata del braccio • gli oggetti sterili che vengono presentati in una confezione lacerata o umida devono essere considerati come contaminati.

Disinfettanti Gli alcool sono ampiamente utilizzati nella pratica veterinaria, benché siano efficaci soltanto contro certe forme batteriche vegetative (mediante denaturazione delle proteine) ed abbiano una scarsa azione nei confronti di spore, miceti e virus. Hanno una debole azione sgrassante, vengono inattivati dai detriti organici e non presentano un’azione residua dopo l’evaporazione. L’etanolo (alcool etilico) viene comu-


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nemente utilizzato alla concentrazione del 70-80%. Ciò consente una riduzione molto rapida ed efficace degli agenti patogeni. Si ha anche una considerevole riduzione della flora residente. La clorexidina diacetato e la clorexidina gluconato hanno un’azione rapida e duratura nei confronti dei batteri, ma un’efficacia variabile ed incostante contro virus e miceti. La clorexidina si lega alle proteine dello strato corneo della cute, determinando un residuo persistente ed uccidendo i batteri che possono emergere dalle ghiandole sebacee e dai follicoli piliferi durante l’operazione. Ciò la rende molto adatta come disinfettante per le mani del chirurgo. La clorexidina ha una bassa tossicità quando viene utilizzata come detergente per la cute oppure in soluzione acquosa per l’asepsi delle ferite e per risciacquare la bocca o la mucosa del tratto urinario. Anche se può essere tossica per i fibroblasti in vitro, i risciacqui con clorexidina diluita (0,05%) non determinano effetti negativi sulla guarigione delle ferite. Lo iodio inorganico è caratterizzato da una gamma di azione antimicrobica molto ampia in confronto ad altre sostanze. Determina la morte di batteri, miceti e virus, pur avendo una scarsa attività sporicida. È attivo a basse concentrazioni nei confronti di questi microrganismi, che non sviluppano resistenze a questi composti. Proprietà meno desiderabili dello iodio sono l’odore, l’irritabilità tissutale, la colorazione conferita e la capacità di corrosione. Gli iodofori sono complessi formati da iodio inorganico ed una sostanza trasportatrice, come il polivinilpirrolidone (PVP), che insieme formano il polivinilpirrolidone iodio (come quello utilizzato negli shampoo e nella soluzione a base di Betadine). Questo complesso è caratterizzato dall’azione battericida dello iodio, ma ha minori proprietà di irritazione tissutale e di colorazione. Lo iodio in questo composto è fortemente legato, il che può far sì che la soluzione standard al 10% abbia un’azione battericida insufficiente. La diluizione di questa soluzione standard porta al rilascio di una maggior quantità di iodio libero attivo e ad un’azione battericida più elevata. La cute deve essere pulita a fondo prima dell’applicazione dello iodio, dato che i detriti organici possono ridurre la sua azione battericida. Il lavaggio con una soluzione di polivinilpirrolidone iodio deve durare per parecchi minuti (almeno due) al fine di consentire il rilascio di una quota sufficiente di iodio libero. La tossicità dei composti iodati è bassa, benché possano essere presenti ipersensibilità individuali (allergie).

Infezione L’infezione di una ferita in seguito ad un intervento chirurgico costituisce una grave complicazione e può causare il fallimento dell’operazione. Inoltre, si può avere un prolungamento del periodo di guarigione e la ferita può andare incontro a deiscenza. Le probabilità di infezione sono aumentate quando nel corso dell’operazione si utilizzano degli impianti (come quelli ortopedici o le reti per la riparazione delle ernie), che a loro volta possono andare incontro a rigetto a causa della successiva infezione. L’infezione di una ferita in presenza di impianti è molto difficile da trattare. Le infezioni delle ferite contribuiscono ad esacerbare l’in-

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fiammazione locale (dolore, rossore e gonfiore) associata all’intervento chirurgico primario e possono causare una malattia sistemica (febbre, anoressia e letargia). Occasionalmente, l’infezione generalizzata può portare a shock settico che colpisce le funzioni degli organi vitali (fegato, reni, cuore e polmoni) e può persino essere causa di mortalità. Risultano particolarmente vulnerabili gli animali con immunocompetenza diminuita. Il fattore eziologico dell’infezione della ferita è la contaminazione dei tessuti intorno alla superficie della lesione da parte di microrganismi. Qualsiasi intervento chirurgico porta ad un certo grado di contaminazione, ma nella maggior parte dei casi questo non esita nell’infezione della ferita. Si ha un’infezione chirurgica quando i microrganismi si instaurano nei tessuti ed iniziano a moltiplicarsi, di solito dopo 46 ore dalla contaminazione; si avrà una concomitante risposta alla colonizzazione da parte del sistema immunitario dell’animale. La colonizzazione dei tessuti può esitare in danno cellulare locale, infiammazione e presenza di un essudato purulento (leucociti degenerati con batteri fagocitati). La probabilità di un’infezione chirurgica dipende dal livello di contaminazione dei microrganismi (> 105 microrganismi per grammo di tessuto), dalle caratteristiche patogene dei microrganismi stessi e dalla loro virulenza. Inoltre, svolgono un ruolo importante altri fattori come la ferita (locale), il paziente (sistemico) e le circostanze durante la procedura operatoria. Le condizioni locali nella ferita aumentano le probabilità di infezioni se determinano la formazione di un ambiente favorevole alla crescita dei microrganismi e sfavorevole alla risposta immunitaria. La presenza di tessuto danneggiato o necrotico, i corpi estranei, le cavità colme di fluido sieroso o sangue (sieromi, ematomi), lo spazio morto e la riduzione dell’apporto ematico (ossigeno) sono tutti elementi che contribuiscono a determinare le condizioni favorevoli per la colonizzazione dei tessuti. I fattori correlati al paziente che aumentano le probabilità di infezione sono rappresentati da età molto giovane o anziana, cattive condizioni corporee (da malnutrizione), ipotermia, obesità, presenza di infezioni in altre sedi dell’organismo e disordini metabolici. A causa della loro risposta immunologica incompleta, gli animali giovani e quelli anziani sono predisposti alle infezioni. Inoltre, altri disordini come l’iperadrenocorticismo, il diabete mellito, i tumori o altre malattie che esitano in una perdita di proteine attraverso l’urina o l’intestino possono causare un rallentamento della guarigione delle ferite con un incremento dei rischi di infezione. Altri fattori che svolgono un ruolo significativo sono rappresentati da precedenti trattamenti immunosoppressori (corticosteroidi, chemioterapia e radioterapia), ospedalizzazione prolungata all’interno della struttura, precedenti terapie con antibiotici, uso di propofolo durante l’anestesia e quantità di tempo richiesta dall’intervento. In generale, il 5% circa delle ferite risulta infetto dopo un’operazione. A seconda dei vari lavori pubblicati in letteratura, la percentuale di infezione delle ferite pulite (categoria I) sarebbe compresa fra 0 e 5%. Gli interventi con esteso danno tissutale causato in sede intraoperatoria o che prevedono l’impiego di impianti che introducano materiali estranei nella ferita sono quelli con il massimo rischio di infezio-


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ne. Nella categoria II, quella delle ferite pulite-contaminate, la probabilità media di infezione è compresa fra il 5 ed il 10%. Le ferite di categoria III, contaminate, rientrano nel gruppo fra il 6 ed il 20% e quelle di categoria IV, sporche, hanno il massimo rischio di infezione (30%). Dopo la scoperta della penicillina, l’uso della terapia antimicrobica ha compiuto grandi progressi ed ha portato alla prevenzione ed alla cura di infezioni potenzialmente fatali. Tuttavia, l’impiego su vasta scala degli antibiotici ha anche consentito lo sviluppo di fenomeni di resistenza, che consentono la proliferazione di batteri antibioticoresistenti. Effetti collaterali indesiderabili nel paziente possono causare ulteriori complicazioni e possono esitare in un aumento dei costi per il proprietario. È importante sapere quando utilizzare gli antibiotici e quali impiegare in maniera responsabile scegliendo quelli corretti e somministrandoli per la via più appropriata, al dosaggio prescritto e per il giusto periodo di tempo. Benché le sostanze ad azione antimicrobica svolgano un ruolo importante nella prevenzione nel trattamento delle infezioni chirurgiche, la buona tecnica operatoria resta l’obiettivo più importante, con un rigoroso rispetto delle corrette tecniche asettiche, riducendo quindi al minimo la contaminazione da parte dei patogeni. Bisogna anche adottare le misure volte a limitare il più possibile altri fattori di rischio

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in modo da migliorare le condizioni del paziente. Il successo dell’intervento dipende dalla tecnica operatoria atraumatica e dalla riduzione al minimo della durata dell’anestesia. Gli errori nell’approccio chirurgico di base non potranno mai essere corretti dagli antibiotici! Gli antibiotici vengono spesso classificati in funzione del loro meccanismo di azione. In generale, il loro effetto è quello di inibire o danneggiare i microrganismi agendo sulla membrana cellulare batterica, sulla sintesi proteica o sul loro DNA.

Bibliografia Kirpensteijn J and Klein W. The cutting edge. Basic operating skills for the veterinary surgeon. Roman House Publishers 2006.

Indirizzo per la corrispondenza: Jolle Kirpensteijn Department of Clinical Sciences of Companion Animals Utrecht University, Faculty of Veterinary Medicine Utrecht, The Netherlands j.kirpensteijn@uu.nl


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Ipotermia accidentale intra e postoperatoria Adriano Lachin Med Vet, Venezia

INTRODUZIONE

RISOSTE EFFERENTI

Le condizioni in cui viene a trovarsi il paziente sottoposto ad anestesia chirurgica causano una profonda alterazione delle normali funzioni del sistema termoregolatorio, favorendo inevitabilmente l’insorgenza di ipotermia: il paziente si trasforma da omeotermo, cioè in grado di mantenere costante la temperatura corporea, a poikilotermo, ossia dipendente dalla temperatura esterna, ciò significa che la temperatura corporea tende, passivamente, ad avvicinarsi a quella ambientale. Tra tutti i presidi di monitoraggio disponibili attualmente in anestesia, quello della temperatura corporea è probabilmente quello più trascurato; personalmente, considero l’ipotermia intraoperatoria, ma soprattutto postoperatoria, come una delle più pericolose complicanze anestesiologiche, non solo per le numerose implicazioni clinico-chirurgiche che può scatenare o esacerbare, ma soprattutto perché rappresenta la più frequente causa di risveglio postoperatorio ritardato, potenzialmente in grado di causare il decesso del paziente se non rapidamente ed efficacemente risolta.

Le principali risposte neurovegetative volte sia ad incrementare la produzione di calore dal metabolismo che a modificarne la perdita ambientale sono rappresentate da: a) Vasocostrizione cutanea Rappresenta la risposta neurovegetativa primariamente utilizzata: la vasocostrizione cerca, di invertire il trasferimento di calore dal centro dell’organismo alla periferia. b) Brivido prolungato La sua insorgenza avviene per temperature soglia inferiori a quelle della vasocostrizione ed è comunque in grado, una volta attivato, di aumentare la produzione di calore metabolico, nell’uomo adulto, del 50-100%. L’eziologia del brivido conseguente all’anestesia rimane in gran parte ancora da chiarire, sembra comunque che, sia lo stress chirurgico che il dolore, possano esercitare un ruolo chiave. La principale conseguenza del brivido termoregolatorio è l’aumento della richiesta metabolica di ossigeno e del lavoro cardiaco; altre conseguenze non trascurabili sono rappresentate da un aumento del disagio da parte del paziente ed una diminuita tolleranza al dolore.

MECCANISMI DI PERDITA DI CALORE I meccanismi responsabili di perdita di calore nel paziente anestetizzato, sono sostanzialmente quattro: 1) Irradiamento Consiste nella perdita di calore sottoforma di radiazioni elettromagnetiche verso oggetti più freddi nell’ambiente, può causare fino al 70% della perdita totale di calore corporeo. 2) Convenzione Consiste nella perdita di calore causata dal flusso di aria più fredda che circola attorno al corpo del paziente, viene di norma considerato come il secondo più importante meccanismo di trasferimento di calore dal paziente all’ambiente 3) Conduzione Rappresenta la perdita di calore verso oggetti più freddi con cui il corpo del paziente resta a contatto, strettamente correlato al grado di umidità del paziente ed al suo posizionamento sul tavolo operatorio. 4) Evaporazione Per umidificazione di gas secchi da parte delle vie aeree ed evaporazione da ampie brecce operatorie.

MECCANISMI DI FORMAZIONE DI IPOTERMIA IN ANESTESIA Fase I: distribuzione Rappresentata dalla prima ora di anestesia, caratterizzata da un rapido e lineare diminuzione della temperatura centrale (fino 1,5°C), principalmente causata da: 1) Vasodilatazione indotta dalla maggior parte dei farmaci utilizzati in anestesia 2) Progressivo trasferimento del calore dal centro ai tessuti periferici 3) Diminuzione del tono muscolare e del metabolismo

Fase II: poikilotermia La temperatura corporea tende passivamente ad avvicinarsi a quella ambientale: la diminuzione della temperatura è progressiva, ma meno incisiva e molto più lenta, fino a raggiungere, nell’uomo, i 34°C circa.


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Fase III: ritorno alla termoregolazione, fase di plateau Passata la terza-quarta ora di anestesia, quando la temperatura centrale scende a valori oltre i quali il SNA riattiva l’attività termoregolatoria, generalmente si stabilizza rimanendo invariata per tutta la durata dell’intervento ed anzi, se l’anestesista ha posto in essere tutti gli accorgimenti di termoprotezione attiva e passiva, si può persino assistere ad un lieve rialzo termico.

CLASSI DI PAZIENTI A MAGGIOR RISCHIO DI IPOTERMIA • Neonati e razze toy: Sono a maggiore rischio di ipotermia a causa dell’elevata superficie corporea in relazione alla piccola massa corporea e alla scarsità di grasso sottocutaneo come isolante termico. • Razze magre a pelo raso A causa dell’assenza di pelo folto e della scarsità di grasso sottocutaneo come isolante termico. • Anziani Per minore efficienza dei meccanismi autonomici di termoregolazione ed una riduzione del metabolismo basale, sono inoltre più esposti alle conseguenze fisiologiche dell’ipotermia. • Traumatizzati acuti Possono arrivare in sala operatoria già gravemente ipotermici inoltre, l’infusione di elevate quantità di fluidi non riscaldati può aggravare il loro raffreddamento.

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ne del 5% circa, per ogni grado di temperatura corporea in meno. d) Anche il propofol vede aumentata la sua concentrazione plasmatica in corso di ipotermia. L’effetto complessivo dell’ipotermia intra- e postoperatoria è, in definitiva, quello di provocare un approfondimento dell’anestesia e/o di un suo prolungamento a sospensione avvenuta. L’ipotermia è inoltre in grado inoltre di influenzare negativamente la curva di dissociazione dell’ossigeno (diminuita disponibilità di ossigeno per i tessuti). 4) Ripercussioni a carico delle ferite chirurgiche È dimostrato nell’uomo un aumento della frequenza delle infezioni e ritardi di cicatrizzazione. 5) Sistema immunitario L’ipotermia moderata perioperatoria (-2°C) può direttamente alterare le funzioni immunitarie dei leucociti, come: fagocitosi, chemiotassi, motilità e produzioni di anticorpi.

MONITORAGGIO INTRAOPERTORIO DELLA TEMPERATURA I siti di misurazione più attendibili, sono quelli che sono in grado di valutare accuratamente e rapidamente la temperatura centrale, in pratica quelli più vicini al cervello, cuore, arterie di grosso calibro.

PRINCIPALI CONSEGUENZE CLINICHE DELL’IPOTERMIA

1) Misurazione esofagea È la misurazione più utilizzata in anestesia veterinaria, sia per la sua affidabilità, che per la sua praticità di utilizzo; la sonda deve essere posizionata nel terzo inferiore dell’esofago per rilevare la temperatura del sangue aortico.

1) Alterazioni cardiovascolari È dimostrato, nell’uomo, un aumento della morbilità cardiaca postoperatoria nei pazienti ipotermici, anche se nella maggior parte dei casi, ripercussioni severe a carico del cuore avvengono per lo più in situazioni di grave ipotermia ed in soggetti predisposti.

2) Misurazione timpanica La sua attendibilità è pari a quella delle sonde esofagee, il suo utilizzo non risulta però, altrettanto pratico in corso di anestesia, inoltre, la lettura della temperatura è affidabile solo rispettando un corretto posizionamento della sonda, a contatto con la membrana timpanica.

2) Alterazioni della coagulazione L’ipotermia sembra essere in grado di compromettere l’attività coagulativa, con conseguente aumento delle perdite ematiche intraoperatorie: a) Sequestro temporaneo di piastrine da parte del fegato. b) Alterazione temporanea della funzionalità piastrinica a livello della ferita. c) Alterazione della funzione degli enzimi della cascata coagulativa.

3) Misurazione rettale Rischia di essere scarsamente affidabile a causa del ritardo con cui vengono rilevate le variazioni di temperatura principalmente a causa delle feci che agiscono da isolante.

3) Alterazioni metaboliche Come conseguenza dell’ipotermia si può osservare: a) Diminuzione del flusso epatico b) Riduzione della velocità delle reazioni enzimatiche. Inoltre: c) La MAC degli anestetici inalatori diminuisce in ragio-

4) Misurazione vescicale Rappresenta una misurazione affidabile della temperatura centrale, senza però riuscire a raggiungere l’efficienza della misurazione esofagea; permette un monitoraggio continuo della temperatura anche nel periodo post-operatorio. 5) Misurazione cutanea Viene considerata una misurazione scarsamente affidabile, troppo legata alle influenze ambientali e allo stato vasomotorio locale.


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PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELL’IPOTERMIA Il problema dell’ipotermia intra- e perioperatoria è scarsamente sentito da parte del personale sanitario, l’anestesista deve intraprendere, a riguardo, un incessante quanto paziente e diplomatica opera di educazione e sensibilizzazione nei confronti di assistenti e colleghi che collaborino direttamente od indirettamente con il suo operato. 1) Riscaldamento della sala operatoria È tra gli interventi più efficaci ma anche meno tollerato dai chirurghi: sono infatti necessarie temperature ambientali pari o superiori ai 23°C, per cercare di contrastare le perdite di calore corporeo. 2) Riscaldamento del paziente a) Riscaldamento passivo Consiste nel ricoprire il paziente, il meccanismo con cui si riducono le perdite cutanee è rappresentato dallo strato di aria che resta intrappolato tra il paziente e la coperta. L’isolamento passivo raramente riesce da solo a mantenere la normotermia. b) Riscaldamento attivo interno Per infusione endovenosa di fluidi riscaldati. Il solo riscaldamento dei fluidi alla sorgente è scarsamente utile: la relativamente lenta discesa lungo il deflussore ne comporta un rapido raffreddamento. I riscaldatori in linea permettono, di far arrivare i fluidi alla temperatura desiderata direttamente nel torrente circolatorio. Comunque, il riscaldamento garantito dalla normale fluidoterapia intraoperatoria è di scarsa rilevanza clinica; diversa l’utilità quando vi sia la necessità di infondere velocemente grandi quantità di fluidi.

Indirizzo per la corrispondenza: Adriano Lachin - E-mail adriano_lachin@virgilio.it

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c) Riscaldamento attivo esterno Il riscaldamento del paziente va eseguito il più precocemente possibile, se è possibile ancora prima dell’induzione, prolungandolo nel periodo postoperatorio fino a ripristino della normotermia. 1. Sistemi di riscaldamento ad aria calda Sono costituiti da manicotti sagomati o da coperte in materiale sintetico monouso, all’interno delle quali viene fatta circolare aria calda. È considerato il sistema di riscaldamento più efficace, tanto da rappresentare il gold standard in sala operatoria. 2. Materassini a circolazione di acqua calda e a resistenza elettrica • I materassini ad acqua calda risultano efficaci solo se posti sopra il paziente, il posizionamento al di sotto del paziente limita notevolmente la loro efficacia. • L’efficienza dei materassini o coperte a resistenza elettrica, è di poco inferiore ai sistemi a circolazione d’aria calda, con il vantaggio di essere meno costosi e di maggior durata nel tempo. La scelta deve ricadere su sistemi di buona qualità, dotati di termostati affidabili ed in grado di consentire una regolazione accurata delle temperature d’esercizio. d) Filtri scambiatori di calore e di umidità (HME) Consentono il riscaldamento e l’umidificazione dei gas inspirati, ma sono di scarsa utilità nel contenere le perdite di calore corporeo durante anestesia, per lo meno nell’adulto, Diverso è il contributo che possono dare nei neonati e nelle razze toy. Nel novero degli accorgimenti volti a contenere le perdite di calore attraverso gli scambi ventilatori, un ruolo di primo piano è sicuramente rappresentato dall’utilizzo di: a) Circuiti rotatori con calce sodata b) Tecniche di anestesia a bassi flussi.


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Aggiornamenti sulle enteropatie croniche del cane Ugo Lotti Med Vet, Monsummano T. (PT)

ASPETTI GENERALI

REAZIONI AVVERSE AL CIBO

Nella gastroenterologia moderna, quando parliamo di “enteropatie croniche” non dobbiamo pensare a malattie generiche ed aspecifiche del tubo gastroenterico, bensì si dovrebbero intendere un gruppo preciso di stato morbosi cronici che hanno in comune uno o più sintomi come diarrea, dimagramento, nausea/scialorrea, vomito, anoressia, flatulenza, dolore addominale, tenesmo, melena/ematochezia ecc. Prima di eseguire prelievi istologici intestinali, con le modalità che verranno spiegate successivamente, è imperativo escludere altri motivi dei sintomi suddetti come: malattie parassitarie, malattie batteriche specifiche (infezioni da Salmonella spp., Yersinia spp., Campylobacter spp.,Clostridia, Escherichia coli enteropatogena), l’insufficienza del pancreas esocrino (EPI) e cause anatomiche e/o metaboliche. Nel dettaglio, quindi, i pazienti sospettati di essere affetti da un’enteropatia cronica, prima di essere sottoposti a prelievi istologici gastrointestinali, dovrebbero: 1) eseguire un emogramma, profilo biochimico esteso, profilo coagulativo esteso ed esame delle urine e delle feci, 2) eseguire una ecografia addominale, 3) essere trattati con fenbendazolo (50mg/Kg al dì per 5 giorni), 4) effettuare un dosaggio di TLI, Folati, B12, 5) eseguire una citologia fecale, 6) Eseguire uno o più test per la ricerca di Giardia spp. Le forme più comuni di enteropatie croniche sono quelle legate a reazioni avverse al cibo (allergia ed intolleranza al cibo), alla malattia infiammatoria intestinale (IBD) con tutte le sue varianti e alla diarrea che risponde agli antibiotici (ARD oppure SIBO), cause meno comuni sono la deficienza di IgA, la linfangectasia intestinale e le varie enteropatie specifiche di una determinata razza.

Una reazione avversa al cibo è una risposta ripetibile e spiacevole dell’organismo verso un componente della dieta. Questa reazione può essere rivolta: 1)ad un antigene del cibo e quindi coinvolgere il sistema immunitario ed in questo caso si parlerà di allergia da cibo,dove i sintomi si palesano, di solito, dopo due o più esposizioni all’antigene stesso 2) verso una sostanza della dieta che scateni una reazione che non coinvolga il sistema immunitario, come nel caso dell’intolleranza al lattosio, quindi con i sintomi che si manifestano anche solo dopo la prima esposizione ed in questo caso si parlerà di intolleranza al cibo. Nel caso delle enteropatie croniche è coinvolto il sistema immunitario quindi si parlerà di allergia da cibo.

Allergia da cibo Gli antigeni della dieta capaci di provocare allergia sono, generalmente, proteine che attraverso meccanismi che portano ad una rottura della tolleranza antigenica gastroenterica diventano allergeniche e quindi stimolano il sistema immunitario a rispondere in maniera patologica con un processo infiammatorio. I segni clinici possono essere immediati in caso di reazioni mediate da IgE quindi si tratta di ipersensibilità di tipo I, ma più spesso sono di tipo ritardato e coinvolgono la cute e l’apparato gastroenterico con anche segni sistemici (Tab. 1). La diagnosi di allergia da cibo è confermata da tentativi dietetici che vengono fatti dopo un’accurata anamnesi che ci permetta di stabilire cosa il cane ha mangiato in precedenza. Se un paziente in cui si sospetta un’allergia da cibo è stato

Tabella 1 - Segni clinici riferibili ad allergia da cibo Segni sistemici

Segni gastroenterici

Segni cutanei

Anoressia Letargia Urticaria/angioedema Anafilassi

Vomito Diarrea Ematemesi Sintomi P.I. Sintomi G.I. Dolore addominale/coliche Dimagramento Alterazioni dell’appetito

Papule Eritroderma Prurito Piodermite IIaria Forfora Otite esterna


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alimentato con manzo, pollo, pesce ed agnello, anche in periodi diversi, gli farò eliminare dalla dieta gli alimenti suddetti e la cosiddetta dieta ad eliminazione avrà come fonte proteica, la carne di cavallo o di quaglia o magari di struzzo ecc. comunque un unico tipo di carne e come unica fonte di carboidrati patate, tapioca, polenta ecc. cercando di evitare il glutine. Come alternativa alle diete casalinghe ci sono dei prodotti commerciali a base di proteine idrolisate quindi con peso molecolare inferiore ai 10kD, limite oltre il quale si manifesta il potere antigenico. La dieta ad eliminazione, relativamente ai problemi gastroenterici, dovrebbe fare scomparire i sintomi dopo 2-3 settimane a questo punto, per una conferma diagnostica, si dovrebbe somministrare di nuovo la dieta precedente e quindi attendersi una ricaduta dei sintomi clinici. Una volta che siamo sicuri della diagnosi di reazione avversa al cibo, si dovrebbe introdurre un alimento alla volta allo scopo di scoprire quelli colpevoli dei sintomi e quindi scegliere una dieta che li escluda.

MALATTIA INFIAMMATORIA INTESTINALE (IBD) Molti degli studi sperimentali sui processi infiammatori gastrointestinali sono stati eseguiti su animali da laboratorio e da questi modelli di studio si evince che un danno ad una o più di queste tre aree critiche, segnatamente 1) barriera mucosale, 2) sistema immunitario gastrointestinale ben funzionante, 3) microflora endogena, porta ad un’infiammazione cronica. Studi eseguiti sui topi hanno dimostrato che nelle aree mucosali dove c’è carenza di una proteina, l’E-Caderina, che favorisce l’adesività e l’integrità delle cellule avviene un’infiammazione cronica, viceversa nelle aree dove questa proteina è presente. Allo stesso modo in zone mucosali di topi dove le cellule immunitarie non sono in grado di produrre citochine avviene un’infiammazione cronica. Infine, sempre da studi sui topi, si è visto che un’infiammazione cronica intestinale non si sviluppa quando i topi sono “germ-free” anche usando sostanze chimiche, come il trinitrobenzene, che provocherebbero l’IBD nei topi con flora batterica endogena, inoltre una risposta immunitaria aberrante alla flora batterica endogena dell’intestino, causa infiammazione cronica. Questi dati ci spiegano perché, nella terapia delle enteropatie croniche, si ottengano risultati usando antibiotici e/o farmaci antinfiammatori/immunosoppressivi e terapie dietetiche. L’IBD rappresenta un gruppo di malattie caratterizzate da segni clinici gastroenterici cronici, quindi presenti da più di 3 settimane, da cause sconosciute ed associati ad un’evidenza istologica di infiltrato infiammatorio ed alterazioni strutturali delle cellule a carico di stomaco e/o piccolo intestino e/o grosso intestino. Queste malattie vengono, di solito, classificate in base al tipo di infiltrato presente e la zona del gastroenterico affetta che influenza anche i sintomi. Ci sono varie forme istologiche di IBD ma la più comune resta la (gastro)enterite linfoplasmocitica(LPE), meno comuni sono la varianti eosinofilica(EE) e granulomatosa (GE). Si pensa che l’IBD sia più frequente in alcune razze come il pastore tedesco. Nell’uomo, invece, ci sono solo due tipi di IBD uno è il morbo di Crohn caratterizzato da lesioni granulomatose

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e focali principalmente a carico dell’ileo ma, occasionalmente, anche di altre parti del tubo gastroenterico con l’esclusione del retto e l’altra è la colite ulcerativa che è una malattia diffusa e superficiale con ulcere che interessano il colon-retto ed occasionalmente l’ileo.

DIARREA CHE RISPONDE AGLI ANTIBIOTICI (ARD/SIBO) Il termine SIBO (Small Intestine Bacterial Overgrowth) si definisce come un aumento del numero dei batteri nel piccolo intestino che causa sintomi clinici come dimagramento, diarrea, borborigmi e flatulenza, secondario ad altre patologie sottostanti come l’insufficienza del pancreas esocrino e l’IBD. Il problema è che questo termine era stato creato quando le tecniche colturali del succo duodenale non erano così sofisticate come lo sono oggi quando si è visto che valori di carica batterica considerati patogeni, in realtà erano presenti anche in cani sani. Per questo motivo si preferisce usare il termine ARD (Antibiotic-Responsive Diarrhea) per definire condizioni morbose idiopatiche in cui un antibiotico controlli i sintomi suddetti, anche senza diminuire la conta batterica totale a dimostrazione del fatto che, probabilmente, la terapia antibiotica seleziona i batteri più che diminuirne il numero. Inoltre i test disponibili nella clinica per identificare questa patologia, segnatamente il dosaggio di folati e cobalamina, il dosaggio degli acidi biliari non coniugati ed il dosaggio dell’idrogeno espirato oltre che la coltura quantitativa del succo duodenale, in realtà non sono affidabili nel distinguere i cani malati da quelli sani per cui l’unico modo per diagnosticare questa malattia è valutare la risposta alla terapia antibiotica dopo avere accuratamente escluso altre possibili cause di enteropatia cronica. La patologia colpisce, in genere, giovani cani spesso di razza pastore tedesco forse a causa di una deficienza di IgA mucosali anche se questa teoria è stata messa in discussione recentemente da lavori in cui viene data più importanza all’immunità cellulare nella manifestazione di questa malattia. I sintomi clinici dei cani affetti sono diarrea del piccolo intestino, dimagramento e flatulenze comunque non sono infrequenti anche la colite ed il vomito. Il livello di attività fisica è normale e l’appetito varia da disoressia a pica inoltre, spesso la somministrazione di corticosteroidi aggrava il quadro clinico a differenza dell’IBD. La terapia antibiotica tradizionale consigliata per l’ARD è l’ossitetraciclina (1020mg/Kg per bocca ogni 8 ore) oppure il metronidazolo alla stesso dosaggio. Studi recenti hanno dimostrato l’efficacia della tilosina alla dose di 20mg/Kg ogni 8-12 ore per bocca associata ad una dieta altamente digeribile con l’aggiunta di prebiotici come i FOS (fruttoligosaccaridi) e la somministrazione, per via parenterale, di cobalamina.

LINFANGECTASIA (LE) La linfangectasia intestinale è una malattia causata da un’anomala dilatazione dei vasi linfatici mucosali e submucosali dell’intestino. La forma primaria, causata da anomalie congenite del flusso linfatico è molto rara, mentre la for-


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ma acquisita, dovuta ad un blocco della circolazione linfatica all’interno della parete intestinale secondario ad infiltrazione infiammatoria e più raramente neoplastica, è più comune. Il drenaggio linfatico intestinale è compromesso dall’ostruzione per cui i vasi lacteali si dilatano e riversano la linfa contenente proteine, grassi e linfociti, nel lume intestinale. La malattia può colpire qualsiasi razza anche se gli yorky ed i lundehunds sono più numerosi. I sintomi clinici sono la diarrea acquosa del piccolo intestino, la steatorrea, nei casi più gravi ascite ed edema delle estremità. Qualche volta sono presenti segni del grosso intestino e vomito. L’alterazioni di laboratorio più comuni sono la conseguenza di tutto ciò quindi la panipoproteinemia, ipoalbuminemia, ipoglobulinemia, malassorbimento dei grassi, linfopenia, ipocolesterolemia ed ipocalcemia. Si dovrebbe sospettare una LE in presenza di diarrea ed ipoproteinemia escludendo prima tutte le cause non-intestinali e poi le altre possibili malattie che provochino un’enteropatia proteino-disperdente come il linfosarcoma intestinale. La diagnosi viene fatta mediante l’esame istologico dei prelievi bioptici endoscopici che evidenzia i villi ingrossati con all’interno, il vaso linfatico dilatato in caso di chirurgia/laparoscopia sono evidenti i lipogranulomi. La terapia consiste in un’alimentazione priva di grassi, in genere meglio se casalinga (v. Tab. 2), un olio speciale fatto di trigliceridi a media-catena denominato olio MCT, se è presente un processo infiammatorio si possono somministrare corticosteroidi a dosaggi antinfiammatori. La prognosi è buona, a seconda della causa sottostante, se non è presente ipoproteinemia grave (Prot Tot <3mg/dl) nel qual caso diventa da riservata ad infausta Ci può essere anche una perdita, assieme all’albumine, di antitrombina III con conseguente predisposizione all’insorgenza di tromboembolismo polmonare.

ENTEROPATIA PROTEINO-DISPERDENTE (PLE) La PLE è una sindrome nella quale la patologia intestinale sottostante provoca una perdita non-selettiva e superiore al normale di proteine nel lume intestinale. Noi riusciamo a diagnosticare solo i casi in cui la perdita di proteine è così marcata che va oltre le capacità del fegato di produrre albumine e quindi, di fatto, si trova un’ipoalbuminemia. Numerose malattie intestinali e con diversi meccanismi patogenetici Tabella 2 - Dieta per cane di circa Kg. 10 affetto da linfangectasia TIPO DI ALIMENTO

QUANTITÀ

Riso bollito Olio MCT Latticino tipo Jocca® Patate al forno o bollite Integratori vitaminici e minerali

Due tazze 35 grammi 500 gr Due di medie dimensioni Due compresse

Cibi sostitutivi: pollo senza pelle in brodo. Fonti di carboidrati: pane e/o pasta.

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possono causare PLE a patto che siano gravi e diffuse, come infiammazione, erosione, ulcerazione, distruzione neoplastica della mucosa, rottura endoluminale di vasi linfatici. Il digiuno da solo non può provocare un’ipoalbuminemia grave (<2g/dl) a meno che non avvenga in animali molto giovani o con una grave malattia intestinale non diagnosticata o per lunghi periodi di tempo. La diagnosi si basa sui segni clinici gastroenterici, sulla conferma di un valore dell’albumina serica inferiore a 2mg/dl, associata spesso ad una panipoproteinemia e sull’esclusione di altre cause di ipoalbuminemia come la nefropatia proteino-disperdente (PLN) e l’insufficienza epatica. L’esclusione di una PLN è abbastanza semplice eseguendo un esame delle urine (con Pu/Cu) mentre l’insufficienza epatica è più difficile da escludere per cui in taluni casi si consiglia un dosaggio di acidi biliari ed ammoniaca pre e post-prandiali. I segni clinici dipendono, ovviamente, dalla patologia sottostante ma i più comuni sono la diarrea (>90%), il vomito (56%), il dimagramento (52%), ascite (40%), edema arti /ascite/versamento pleurico(5-7%), tromboembolismo per deficit di ATIII (10%), PU/PD (5%), convulsioni (4%). Qualche volta si può avere un cane con dispnea che potrebbe essere causata sia dal tromboembolismo polmonare che dal versamento pleurico. Le convulsioni potrebbero essere spiegate con un tromboembolismo cerebrale oppure con l’edema cerebrale o l’ipocalcemia, infatti si dovrebbe sempre misurare il calcio ionico oltre che la calcemia totale nei pazienti con PLE. Le malattie che possono essere alla base della PLE nel cane sono, in ordine di frequenza: linfangectasia, IBD grave e refrattaria alle terapie, linfoma intestinale, adenocarcinoma intestinale, ulcera od erosione gastrointestinale anche secondaria a somministrazione di FANS oppure ad un gastrinoma od anche ad un mastocitoma. Altre cause meno frequenti sono un invaginamento intestinale cronico (ceco-colico / ileo-colico) e lesioni delle cripte intestinali. La PLE è un fattore di rischio in caso di procedure chirurgiche anche diagnostiche come l’esecuzione di biopsie a tutto spessore dell’intestino ed è un fattore prognostico negativo per l’IBD e per l’enteropatie croniche in generale. La terapia va diretta verso la causa sottostante.

APPROCCIO ORIENTATO ALLA RAZZA DELLE ENTEROPATIE CRONICHE NEL CANE Il fondamento su cui si basa l’approccio orientato alla razza in queste patologie è l’alta incidenza di cani di razza pura che ne sono affetti, infatti in tutti gli studi pubblicati relativi alle enteropatie croniche la componente dei cani di razza meticcio è largamente minoritaria.

Pastore tedesco Questa razza, soprattutto se di giovane età, è largamente rappresentata in vari problemi che riguardano l’apparato gastroenterico, nota è la predisposizione verso l’insufficienza del pancreas esocrino. L’enteropatia cronica che, dalla letteratura, sembra coinvolgere soprattutto i giovani pastori tedeschi è la carenza di IgA mucosali che diminuendo le difese


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immunitarie favorirebbe una crescita batterica eccessiva causando sintomi come diarrea, dimagramento, flatulenza. Studi più recenti hanno messo in discussione questa patologia in quanto non solo non sappiamo qual è la carica batterica del piccolo intestino patologica (un tempo si credeva 100.000CFU/ml di batteri aerobi e 10.000CFU/ml di anaerobi ma oggi con le più sofisticate tecniche di isolamento e coltura si è visto che questi numeri sono presenti anche in cani sani) ma anche il dosaggio delle IgA sia che venga eseguito sulle feci che sulla saliva o lacrime non ha valenza assoluta in quanto ci possono essere delle ampie variazione tra le varie razze ed inoltre non è semplice stabilire un valore normale oltre il quale si presenta la patologia. Attualmente il ruolo delle IgA nell’insorgenza della ARD o SIBO è sconosciuto. Il pastore tedesco è anche una delle razze più rappresentate negli studi sulla IBD per cui si può considerare una razza a rischio di patologie gastroenteriche, rendendo necessario una corretta alimentazione con diete dedicate allo scopo di prevenire, per quanto possibile, il problema.

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ca. Vanno usati in varia misura cortisonici, azatioprina, antiemetici ed antibiotici a seconda delle varie presentazioni cliniche.

Soft-coated Wheaten terrier Questi cani soprattutto le femmine di mezza età sono soggetti ad una sindrome caratterizzata da enteropatia proteinodisperdente (PLE) e da nefropatia proteino-disperdente (PLN). I sintomi clinici più frequenti sono il vomito e la diarrea e spesso la PLE viene prima della PLN, al profilo biochimico appare subito evidente la panipoproteinemia. I cani affetti sembrano essere molti sensibili agli antigeni alimentari, ed uno studio su test allergici gastrici eseguiti intramucosali, ha dimostrato risposte positive verso il mais, latte, formaggio tofu, Jocca® e farina. La terapia consiste in una dieta ipoallergenica a proteine idrolisate che spesso risolve il problema. In ogni caso in questi soggetti si dovrebbero eseguire periodicamente controlli sulle urine per monitorizzare la proteinuria, magari eseguendo il test sulla microalbuminuria.

Boxer Questa razza è sempre stata sempre considerata come l’unica in cui si manifestasse la colite istiocitica- ulcerativa malattia diagnosticata, pur raramente, anche in altre razze. Sono più affette le femmine dei maschi e sembrano più colpiti i soggetti a mantello tigrato. Il segno clinico predominante è la diarrea del grosso intestino grave e che provoca anche dimagramento. L’esame istologico della mucosa rivela la presenza di numerosi istiociti. Storicamente questa malattia veniva trattata con alte dosi di antinfiammatori ed immunosoppressivi con scarsi risultati esitando poi, quasi sempre, nell’eutanasia dei soggetti ammalati. Studi recenti anche se eseguiti su pochi casi dimostrano che la terapia con enrofloxacina risolve la sintomatologia in pochi giorni anche con la scomparsa dell’infiltrazione istiocitaria dalla mucosa, visibile da biopsie successive al trattamento. Da uno studio recente è stato dimostrato che l’agente eziologico sarebbe un ceppo patogeno di Escherichia Coli. Questa razza è anche affetta da IBD ma, secondo l’esperienza dell’autore, con sintomi più frequentemente riferibili al grosso intestino.

Lundehund Si tratta di una razza molto particolare, poco diffusa in Italia, con circa 2000 esemplari nel mondo, ma interessante dal punto di vista gastroenterologico perché è affetta nel 100% dei casi, anche se alcuni sono asintomatici, da una malattia chiamata sindrome intestinale del lundehund che è un “mix” di varie patologie come l’IBD, linfangectasia, SIBO/ARD, PLE e malassorbimento che con la crescita possono trasformarsi in un linfoma intestinale oppure in un carcinoma gastrico. Molti cani si ammalano prima dell’anno di età e a 2-4 anni sono morti, la vita media, gestendo il problema è di 7-8 anni solo pochi superano i 10. Non esiste una cura per questa malattia, si può solo gestire la terapia usando alte dosi di vitamina B12 iniettabile, somministrare una dieta con pochi grassi e poche proteine oppure una dieta ipoallergeni-

Setter irlandese In alcune famiglie di setter irlandesi è stato riportato un’enteropatia sensibile al glutine che sembra essere ereditaria in modo autosomico recessivo, nell’uomo succede la stessa cosa nella sindrome celiaca anche se le lesioni intestinali ed i sintomi sono più gravi e la patogenesi è diversa.. Questa malattia, che può colpire anche altre razze di cani, ma non i gatti, inizia verso l’anno di età con diarrea e perdita di peso. Le lesioni istologiche intestinali mimano quelle della LPE. La terapia di questa affezione consiste nel nutrire i soggetti ammalati con diete a base di orzo, segale o comunque cibi privi di glutine come quelli che si trovano in farmacia per i celiaci.

Basenji Questa razza è portatrice di una forma ereditaria e grave di enteropatia proteino-disperdente sebbene il tipo di ereditarietà non sia ben definito, questa patologia è stata paragonata alla malattia immunoproliferativa del piccolo intestino (IPSID) dell’uomo che è caratterizzata da una gammopatia, presente anche nel basenji e dalla tendenza a sviluppare un linfoma intestinale, descritta anche nei basenji in età avanzata. I sintomi clinici sono dimagramento, diarrea intrattabile, anoressia e vomito, si può avere anche un aggravamento acuto della malattia in conseguenza di perforazioni intestinali spontanee. La patologia clinica evidenzia una grave ipoalbuminemia ed un iperglobulinemia per cui il valore delle proteine totali è spesso nei limiti della norma. L’esame ecografico addominale evidenzia un ispessimento della parete di stomaco ed intestino con perdita della stratificazione caratteristica. La diagnosi si basa sul segnalamento e, soprattutto, sulle caratteristiche istopatologiche delle lesioni che appaiono più gravi nel duodeno e nello stomaco. La mucosa gastrica appare ipertrofica con infiltrato linfocitario


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ed iperplasia delle cellule secretorie a carico del piccolo intestino si nota una LPE. La presenza di immunocomplessi circolanti porta anche ad una glomerulonefrite in alcuni casi. La terapia si basa su una dieta iperdigeribile, antibiotici come tilosina, metronidazolo, terapia immunosoppressiva con steroidi ed antiacidi gastrici per alleviare la sintomatologia. In genere all’inizio si nota un miglioramento ma dopo pochi mesi i sintomi si ripresentano. Il tempo di sopravvivenza va da pochi mesi a 2 anni.

Yorkshire terrier Questa razza, abbastanza diffusa in Italia, risulta essere a rischio di PLE che è causata soprattutto da IBD e da linfangectasia. Gli yorky affetti da queste patologie sono spesso ipocalcemici ed ipomagnesiemici. Interessante una pubblicazione di Willard e coll. in cui la PLE in sei cani yorky era associata a lesioni idiopatiche delle cripte intestinali diagnosticate solo con un prelievo bioptico a tutto spessore.

Shar-Pei Questa razza è colpita da un’enteropatia poco definita appunto denominata enteropatia dello shar-pei. I segni clinici vanno da una diarrea persistente e spesso del piccolo intestino, ma anche del grosso, ad un dimagramento evidente. Si pensa che sia causata da un immunodeficienza ma non è ben chiara la causa sebbene dall’approccio comune all’enteropatie croniche vengono fuori diagnosi di LPE ed ARD. Altra area di studio in questa razza è il dosaggio della cobalamina serica, infatti da rilevamenti in corso al - GI Lab presso la Texas A&M university College Station Tx USA – il 70% degli shar pei con sintomi gastroenterici mostra una concentrazione serica di B12 inferiore al normale mantenendo la funzione pancreatica normale ed il 50% di questi hanno una cobaliminemia non-dosabile, ancora non sono state chiarite le cause di questi reperti.

AGGIORNAMENTI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI SULL’IBD, L’ENTEROPATIA CRONICA PIÙ FREQUENTE Introduzione Varie malattie dell’apparato digerente e non, possono provocare una reazione infiammatoria intestinale come la linfangectasia, infezioni croniche (Giardia, Histoplasma ecc), l’insufficienza del pancreas esocrino, un’epatopatia, il morbo di Cushing atipico, alcune neoplasie come il linfoma ecc. ma quando parliamo di malattia infiammatoria intestinale o IBD si intende una reazione infiammatoria della mucosa gastrointestinale da causa sconosciuta per cui si può diagnosticare un’IBD solo dopo avere escluso tutte le altre cause possibili di infiammazione. L’epitelio intestinale normale non deve essere infiammato nonostante lo stretto contatto con un’alta densità di microrganismi commensali che se fossero trasportati in altri organi interni provocherebbero delle

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gravi reazioni infiammatorie. Le cellule epiteliali intestinali sono una barriera fra il resto del corpo e batteri, virus, parassiti presenti nel lume intestinale ma invece di una barriera passiva, l’epitelio è un partecipante attivo nella risposta immune mucosale nel processare e presentare un antigene, secernere citochine, reclutare cellule infiammatorie in risposta ai patogeni ed ai loro prodotti. Il tessuto linfoide connesso all’apparato gastroenterico o GALT è l’organo immunitario più grande e complesso del corpo e deve essere capace di attivare una risposta immune adeguata contro i patogeni mentre deve tollerare gli antigeni ambientali, come il cibo e la flora batterica commensale. La perdita di questa tolleranza è la causa principale che porta allo sviluppo di un’infiammazione cronica intestinale.

Diagnosi Secondo le prescrizioni del “Gruppo di Standardizzazione Gastrointestinale della WSAVA” la diagnosi clinica di IBD si può fare quando gli animali affetti hanno: 1) Sintomi gastroenterici (vomito,diarrea, dimagramento anoressia, ematochezia, coliche, muco nelle feci) da più di tre settimane, 2) Mancanza di risposta a terapie sintomatiche (antiparassitari, antibiotici, protettivi gastroenterici), 3) Esclusione, con esami estesi, di altre possibili cause dei sintomi suddetti (v. sopra), 4) diagnosi istologica di infiammazione intestinale benigna. L’IBD può colpire stomaco e piccolo intestino sia nel cane che nel gatto, mentre il grosso intestino viene colpito principalmente nel cane. La diagnosi istologica si deve basare non solo sull’aumento dell’infiltrazione, in genere linfoplasmocitica, della mucosa ma anche sui cambiamenti della struttura mucosale come atrofia/arrotondamento e fusione dei villi, edema della mucosa, dilatazione dei linfatici, presenza di un aumento dei linfociti intraepiteliali, la fibrosi è un fattore prognostico negativo.

Aspetti fisiopatologici La causa dei sintomi clinici in corso di IBD deriva da due aspetti: 1) il malassorbimento e l’ipersecrezione sono secondari al processo infiammatorio che provoca anche ipermotilità e quindi troppo breve contatto dei nutrienti con le superfici assorbitive, 2) Studi sperimentali sul colon canino hanno dimostrato che molti dei segni clinici (diarrea, presenza di muco e sangue nelle feci, dolore addominale e tenesmo) sono secondari ad anomalie nella motilità del colon dovute al processo infiammatorio.

AGGIORNAMENTI DIAGNOSTICI CIBDAI –Canine IBD Activity IndexCCECAI – Canine Chronic Enteropathy Activity IndexIn medicina umana sono stati studiati vari tipi di indici di attività clinica dell’IBD che vengono calcolati prima,durante e dopo la terapia e che rendono possibile il confronto nel tem-


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po e fra i differenti pazienti, sull’efficacia del trattamento. Questi indici vengono calcolati sulla base dei sintomi clinici (frequenza della diarrea, sangue nelle feci, dolore addominale ecc.) ed anche di “markers” serici come la proteina C reattiva e le albumine. Uno studio del 2003 descrive l’applicabilità di un indice clinico di malattia infiammatoria intestinale per il cane (CIBDAI), in cui vengono presi in esame sei parametri gastroenterici (vivacità, appetito, vomito, consistenza delle feci, frequenza della defecazione e dimagramento) che vengono valutati da 0 a 3 ciascuno, nel senso che 0 rappresenta il massimo del risultato positivo, mentre 3 è molto negativo. Mettendo assieme i voti di tutti i 6 parametri si ottiene il seguente risultato: 1) voto complessivo da 0 a 3 = malattia insignificante, 2) votodi 4-5 = leggera IBD, 3) voto da 6 a 8 = IBD moderata, 4) voto sopra il 9 = grave IBD. Da uno studio su 70 cani con IBD pubblicato nel 2007, usando lo stesso principio è stato ipotizzato un altro indice di attività dell’enteropatie croniche chiamato CCECAI che avrebbe anche un valore prognostico in quanto aggiunge ai precedenti parametri l’albuminemia, la presenza di ascite e la presenza del prurito quindi di sintomi cutanei come accade qualche volta nei cani con IBD, che, secondo altri studi recenti, avrebbero un valore prognostico negativo. Infatti cani con IBD soprattutto se grave quindi con CIBDAI > di 9 se sono anche ipoalbuminemici magari con ascite e/o prurito hanno molte meno possibilità di sopravvivere rispetto a cani senza questi sintomi.

Esame istologico L’esame istopatologico dei campioni di mucosa rappresenta la conferma diagnostica che si tratti di IBD, tuttavia la valutazione della gravità delle lesioni istologiche è soggettiva all’istopatologo che esamina i preparati anche se il gruppo di standardizzazione della WSAVA ha elaborato un indice di valutazione che riunisce, secondo criteri morfologici e criteri di infiltrazione infiammatoria, i vari aspetti di aree diverse del gastroenterico cioè fondo gastrico, antro pilorico, duodeno e colon. Vari studi hanno dimostrato che c’è poca correlazione tra l’efficacia del trattamento ed il miglioramento delle lesioni istologiche, quindi anche se dopo il trattamento il CIBDAI diminuisce, le lesioni istologiche della mucosa spesso rimangono invariate.

Proteina C reattiva (CRP) La CRP è una proteina della fase acuta che aumenta in corso di un processo infiammatorio, nel cane viene considerata molto più sensibile del fibrinogeno. Nelle persone affette da IBD il dosaggio della CRP si correla bene con la gravità della malattia e delle sue caratteristiche istologiche. Gli studi eseguiti nel cane hanno parere discordante, in uno studio di Jergens del 2003 su 58 casi veniva dimostrata tale correlazione, invece in uno studio successivo della Allenspach questa correlazione era presente solo in 6 cani su 21 affetti da IBD. Basandosi sui dati pubblicati il dosaggio della CRP potrebbe essere utile nella valutazione di un soggetto affetto da IBD anche se una larga percentuale di cani malati hanno la CRP normale.

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Albumina Il dosaggio dell’albumina serica viene fatto di routine nei cani affetti da enteropatie croniche, quindi non è certo una novità, tuttavia studi recenti hanno dimostrato che l’ipoalbuminemia, soprattutto se grave (valore medio uguale o inferiore a 1,5g/dl), ha un fattore prognostico altamente negativo ed è presente in circa il 20% dei cani affetti, questo prognostico negativo non si correla allo stesso modo con la panipoproteinemia.

Cobalamina (B12) La cobalamina serica è stata associata ad una scarsa sensibilità alla terapia in gatti con IBD, da uno studio prospettivo recente cani con valore di B12 inferiore a 200ng/L avevano 10 volte più probabilità di avere un prognostico negativo rispetto a cani con valore di cobalamina superiore a 200ng/L. La somministrazione parenterale di cobalamina è, quindi, indicata sia nei cani che nei gatti affetti da enteropatie croniche. I dosaggi proposti sono di 250mcg nei cani fino a kg 5 di peso, 500mcg nei cani fino a 15 Kg e 1000 mcg per i cani sopra i 15 Kg, da somministrare una volta alla settimana per sei mesi quindi ogni due settimane per altri 6 mesi e quindi una volta al mese. A questo scopo si dovrebbero usare i prodotti contenenti solo o principalmente vitamina B12 perché i prodotti multivitaminici parenterali non ci permettono di raggiungere tali dosaggi se non utilizzando volumi notevoli e provocando notevole dolore durante la somministrazione parenterale.

cPLI (cPL disponibile in Italia) Un’evidenza di pancreatite è riportata in circa il 2% delle persone affette da IBD inoltre alcuni cani con IBD possono presentare segni clinici che potrebbero anche essere attribuiti a pancreatite cronica, come dolore addominale, sospetto ecografico di pancreatite o neutrofilia sinistra. La relazione tra pancreatite cronica ed IBD non è ancora stata riportata in letteratura, tuttavia uno studio del 2007 presentato all’ACVIM forum di Seattle, Kathrani e coll. hanno misurato la cPLI a 48 cani con IBD. 16/48 avevano la cPLI aumentata significativamente di valore (8/48 sopra l’intervallo di riferimento normale e 8/48 sopra il valore considerato cut-off per la diagnosi di pancreatite) mentre 32/48 avevano tale valore normale. I sedici casi positivi avevano un’età media più alta ed inoltre un rischio statisticamente significativo più alto di essere sottoposti ad eutanasia per IBD intrattabile. Quidni in un cane affetto da IBD il dosaggio di cPLI oltre gli intervalli di riferimento potrebbe rappresentare un indice prognostico negativo per la risposta alla terapia.

P-Glicoproteina (PGP) La PGP è una proteina transmembranaria che serve come pompa di scarico per i farmaci, quindi è una specie di protezione per un’ipotetica intossicazione da farmaci ma, di


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contro, rende resistente verso determinate terapie come gli antitumorali. Le persone con IBD in cui le biopsie mucosali intestinali esprimano alti livelli di PGP, manifestano una resistenza alla terapia con steroidi. Allenspach e coll. hanno valutato 48 biopsie duodenali di 48 cani con enteropatia cronica, 24 cani erano sensibili alla dieta (FR) e 24 agli steroidi (SR), usando l’immunoistochimica per l’espressione della PGP nei linfociti della lamina propria. I cani trattati con prednisone (SR) mostravano una PGP più alta dopo il trattamento rispetto a prima, mentre quelli FR avevano i valori della PGP inalterati prima e dopo. Veniva evidenziata, inoltre, un’associazione statisticamente significativa tra una risposta positiva al trattamento con cortisone ed un valore basso della PGP misurata prima del trattamento stesso. Questo dato potrebbe servire, ove fosse disponibile il dosaggio in immunoistochimica della PGP dalle biopsie della mucosa duodenali, a stabilire i cani sensibili al cortisone e quindi con PGP bassa e quelli in cui ci potrebbe volere una terapia più aggressiva con azatioprina o ciclosporina quindi con PGP alta.

AGGIORNAMENTI TERAPEUTICI Introduzione Purtroppo non ci sono molti studi clinici randomizzati che validino un protocollo dietetico/terapeutico rispetto ad un altro, spesso è demandato alla pratica di ciascun specialista o centro clinico. Una volta eseguito il corretto protocollo per la diagnosi di IBD e quindi esclusi i casi FR-food responsive, la terapia dietetica ad eliminazione non è dimostrato che sia la più appropriata anche se tutti i testi la riportano. In aggiunta alla terapia dietetica si possono usare vari tipi di farmaci antinfiammatori e/o immunosoppressivi, inoltre c’è qualche “report” che dimostrerebbe l’efficacia terapeutica dei prebiotici e/o probiotici ed è da valutare anche l’eventuale somministrazione della cobalamina in alcuni casi. Nell’uomo con colite ulcerativa i protocolli terapeutici più accreditati si basano sull’utilizzo degli aminosalicilati e degli steroidi e nei casi refrattari viene sempre di più utilizzata la ciclosporina, anche l’azatioprina e la 6-mercaptopurina vengono usate come terapia di mantenimento della remissione dei sintomi steroido-indotti, di solito non vengono usati antibiotici e nemmeno integratori a meno che non ci siano specifiche carenze. La terapia del morbo di Crohn è senza dubbio più codificata e viene stabilita in modo progressivo a seconda dei sintomi. Inizia con gli aminosalicilati come la sulfosalazina e la mesalamina aggiungendo il cortisone, magari il Budesonide che è più efficace. L’azatioprina o la 6-Mp vengono usate solo per diminuire la dose di steroidi. Non c’è nessuna tendenza ad usare la dieta ad eliminazione come spesso facciamo nella colite da IBD del cane.

Terapia dietetica Ci sono dati limitati ma basati sull’evidenza che la terapia dietetica sia importante nella gestione di un paziente con

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IBD, anche se non ci sono studi documentati né osservazionali né randomizzati, tanto meno in doppio cieco, dove i vari trattamenti dietetici siano valutati e confrontati per vedere quale sia il più efficace nelle diverse situazioni cliniche. La scelta di una dieta si basa, quindi, oltre che sulla letteratura scientifica ma con i limiti suddetti, sull’esperienza personale, sull’appetibilità, sulla reperibilità ed anche sul costo, fattore non trascurabile visto che la collaborazione del proprietario è indispensabile per raggiungere il risultato del miglioramento clinico.

Diete commerciali ipoallergeniche Dai dati della letteratura, tra le diete commerciali, sono da considerare ipoallergeniche solo quelle a proteine idrolisate cioè predigerite per cui le proteine sono divise in peptidi a più basso peso molecolare che, idealmente, dovrebbero avere un minor potere antigenico. Le uniche tre diete disponibili in Italia che rispondono ai requisiti suddetti sono. 1) Hill’s Z/D®, 2) Royal Canin Hypoallergenic®, 3)Purina HA®. Ridurre le dimensioni delle proteine, purtroppo, non previene che gli epitopi, parti della molecola proteica responsabili dell’attivazione della risposta immune, rimangano esposti all’adesione a determinati anticorpi. Infatti nella specie umana, gli idrolisati sono perfino più antigenici provocando anafilassi ed altre reazioni allergiche soprattutto nel bambino. Oltre i problemi di persistenza del potere antigenico, gli idrolisati per cani sono, spesso, poco appetibili per cui limitano la “compliance” del proprietario. Altro problema è che le proteine idrolizzate in parti sempre più piccole, aumentano l’osmolarità della dieta e potrebbero essere causa di diarrea sia nell’uomo che negli animali alimentati con questi cibi. L’utilizzo di queste diete, tuttavia, si è dimostrato efficace nella gestione dei pazienti con IBD per cui il loro utilizzo è corretto anche se le limiterei o ai casi di allergia multipla quindi verso vari antigeni oppure quando non è possibile ricostruire un’anamnesi dietetica corretta del soggetto con IBD.

Diete commerciali a proteine selezionate Tra le diete commerciali, utilizzabili nell’IBD, sono disponibili anche quelle a singola fonte proteica di tipo insolito quindi non usualmente utilizzata nei cibi per animali. Per correttezza questo tipo di dieta non dovrebbe essere definito “ipoallergenico” perché nessuna proteina intatta può essere considerata meno allergenica di un’altra quindi il coniglio non è meno allergenico del manzo. Il termine corretto per queste diete è “a proteina selezionata”. Esempio di fonti proteiche insolite potrebbero essere il cervo, la quaglia, il coniglio ecc. attualmente sulla base dell’articolo apparso su “Veterinaria” sull’utilizzo del Soloquaglia® nella diagnosi delle dermatite allergiche, l’autore sta utilizzando questa dieta a base di quaglia nella diagnosi delle enteropatie croniche che rispondono alla dieta con risultati incoraggianti, soprattutto in quei casi con sintomi del grosso intestino.


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Diete casalinghe ad eliminazione L’utilizzo di una dieta casalinga potrebbe essere consigliata nei casi in cui sia possibile ricostruire correttamente l’anamnesi dietetica del soggetto oppure quando altri tipi di diete commerciali non sono gradite. Il principio su cui si basa l’impiego di una dieta ad eliminazione è di fornire una fonte proteica nuova che il cane con IBD non abbia mai mangiato prima per periodi prolungati di tempo. A questa fonte proteica si associa un tipo carboidrati come le patate il riso o la polenta, perché contengono meno proteine derivate dal glutine quindi una fonte di grassi come un olio vegetale e degli integratori vitaminici. Questo tipo di dieta ha degli inconvenienti che sono 1) la scarsa disponibilità da parte del proprietario del tempo necessario per la preparazione, 2) la difficoltà di supportare una dieta casalinga di tutti i fabbisogni nutritivi necessari, 4) la difficoltà di preparazione quando l’animale è in viaggio con il proprietario. Questi motivi rendono l’utilizzo di diete casalinghe poco pratico e consigliabile solo in casi selezionati.

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I probiotici sono microrganismi vivi e vitali che conferiscono benefici alla salute dell’ospite quando consumati in adeguate quantità come parte di un alimento o di un integratore. Per esercitare queste funzioni un probiotico dovrebbe essere 1)in numero sufficientemente elevato, 2)essere in grado di passare più o meno indenne l’ambiente gastrico e resistere ai sali biliari ed arrivare all’intestino,3) non essere dannoso, 4)essere in grado di moltiplicarsi nell’ambiente intestinale e quindi portare effetti benefici. Per inciso i microrganismi presenti nella maggior parte degli yogurt non resistono all’ambiente acido ed ai sali biliari per cui non sono probiotici. Esempi di probiotici sono il Lactobacillus acidophilus, il Lactobacillus casei ed il Bifidobacterium. Gli studi pubblicati nella letteratura internazionale circa l’efficacia dei probiotici nella terapia delle enteropatie croniche non sono molti, tuttavia un paio di lavori pubblicati recentemente dimostrano che la somministrazione di probiotici in cani con enteropatie croniche avrebbe un effetto benefico sui sintomi clinici anche riducendo le citochine infiammatorie. Ci sono, tuttavia, numerosi lavori sulla terapia con prebiotici e probiotici nell’IBD dell’uomo che dimostrano la loro efficacia nella riduzione dei sintomi clinici.

Diete altamente digeribili tipo “Intestinal” Sono numerose le diete commerciali pubblicizzate come altamente digeribili o a basso residuo che vuol dire con poche fibre insolubili che sono non digeribili e quindi che aumentano la massa fecale. Tutte queste diete sono generalmente formulate con moderati livelli di proteine e carboidrati altamente digeribili per ridurre l’effetto osmotico e migliorare la disponibilità dei nutrienti. Sono diete povere di grassi per ridurre la steatorrea e diminuire le secrezioni, contengono ridotti livelli di fibra non digeribile come detto, sono senza lattosio e glutine e possono contenere antiossidanti, prebiotici come i FOS o i MOS ed anche acidi grassi omega3. Come detto in precedenza, queste non sono diete ipoallergeniche, tuttavia per le loro caratteristiche vengo usate spesso in cani con enteropatie croniche e quindi anche con IBD.

Prebiotici e/o probiotici I prebiotici sono sostanze non digeribili che, se assunti in quantità adeguata, portano beneficio grazie alla promozione selettiva della crescita e/o dell’attività di uno o più batteri già presenti nel tratto intestinale o assunti contestualmente al prebiotico stesso, in genere favoriscono la crescita di batteri utili nel colon. Sono quindi in grado di arrivare intatti nell’intestino crasso ed essere trasformati, dai batteri della flora intestinale ivi residente in acidi grassi a corta catena. Questi acidi grassi provocherebbero un calo del pH nell’intestino crasso con una presunta riduzione della crescita di batteri ad azione patogena, altri effetti positivi dei prebiotici sarebbero 1)l’aumento dell’assorbimento di alcuni micronutrienti 2)una miglior “funzionalità” intestinale aumentando questi acidi grassi a catena corta che sono una fonte energetica per le cellule del colon. I principali prebiotici sono i FOS-fruttooligosaccaridi, i MOS-mannosooligosaccaridi, il lattulosio e le inuline.

Terapia farmacologica La maggioranza dei cani con IBD, soprattutto se di livello da moderato a grave richiedono, oltre la dieta anche una terapia farmacologica che, tuttavia, non è mai stata codificata da studi randomizzati e/o in doppio cieco per cui rimane largamente empirica, essendo influenzata dalla rapidità della remissione dei sintomi, dalla gravità degli effetti collaterali, da quanto i pazienti e/o i clienti la accettano e non ultimo dal costo.

Corticosteroidi orali Sono la pietra miliare della terapia per l’IBD, anche se non ci sono a tutt’oggi prove cliniche che ne dimostrino l’efficacia “istologica” anche se è indubbio che molti casi migliorano clinicamente ed anche il CIBDAI diminuisce sensibilmente. L’indicazione principale per l’utilizzo dei corticosteroidi sembra essere la gastroenterite linfoplasmocitica ed eosinofilica, nei casi di colite si preferisce usare prima una terapia dietetica e quindi la sulfasalazina e/o antibiotici come la tilosina o il metronidazolo. La dose è variabile in genere si inizia con 2mg/Kg die quindi si diminuisce il dosaggio progressivamente a seconda della risposta clinica e degli effetti collaterali fino ad arrivare ad una terapia a giorni alterni fino alla durata totale di 10 settimane.

Budesonide Il Budesonide è un cortisonico a basso assorbimento sistemico che esplica la sua azione soprattutto a livello locale, almeno nell’uomo, perché nel cane non ci sono studi relativi alla sua efficacia, mentre c’è un articolo che dimostra l’impatto sull’asse ipofisi-surrene del budenosonide. La dose proposta, anche se empirica, è di 1 mg/die per i cani piccoli e di 2 mg/die per i cani più grossi.


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Azatioprina

Metronidazolo

L’azatioprina è un farmaco antimetabolita con metabolismo epatico che danneggia la sintesi delle purine. Si tratta di un immunosoppressivo soprattutto dell’immunità cellulare ed è, attualmente, il farmaco di seconda scelta nei casi di IBD che non rispondono al cortisone oppure quando i corticosteroidi causano effetti collaterali non accettabili. Anche in questo caso non ci sono studi di efficacia nell’IBD, tuttavia è opinione comune tra i gastroenterologi che l’effetto clinico sia buono e quindi è un farmaco molto usato. La comparsa degli effetti benefici richiede diverse settimane, quindi prima di giudicarne l’efficacia si deve aspettare. Gli effetti collaterali più importanti sono una mielosoppressione ed una tossicità epatica che, però, si manifestano quasi subito quindi si consiglia di eseguire test sul sangue dopo una settimana di terapia e ripeterli abbastanza spesso. Seguendo questi consigli, tuttavia, è da considerarsi un farmaco sicuro, infatti sospendendo subito la somministrazione, gli effetti collaterali scompaiono. La dose proposta è di 2mg/kg/die per due settimane quindi 2mg/Kg a gg alterni per ancora 2-4 settimane quindi 1mg/kg a giorni alterni.

L’utilizzo del metronidazolo nella terapia dell’IBD trova la sua ragione nelle benefiche attività di questo farmaco che sono 1)azione antibatteri anaerobi, spesso dannosi a livello gastroenterico, 2) antiprotozoi per cui è efficace per la giardiasi 3) inibitore dell’immunità cellulo-mediata per cui potrebbe essere usato anche assieme ai corticosteroidi per ridurne il dosaggio. Il dosaggio consigliato è di 10-15mg/Kg ogni 8-12 ore, dosaggi superiori ai 40mg/Kg possono provocare sintomi neurologici. Essendo amaro potrebbe provocare scialorrea per cui bisogna somministrarlo mascherato nel cibo.

Antibiotici La terapia antibiotica si basa sul principio che una parte delle cause che portano ad IBD coinvolgono in qualche modo la flora batterica intestinale, tuttavia, escludendo l’ARD o SIBO che dir si voglia, il numero maggiore di batteri è presente nel colon-retto, quindi gli antibiotici esplicano la loro maggiore attività nelle coliti dove, in alcuni casi, la dieta associata ad una terapia antibiotica di lunga durata determina un risoluzione dei segni clinici.

Ciclosporina Tilosina Recentemente sono comparsi un paio di articoli sull’efficacia della ciclosporina nei cani con IBD refrattari ai corticosteroidi. Per uno di questi studi sono stati considerati 14 soggetti con IBD in cui la terapia con corticosteroidi non funzionava, di questi, 3 cani sono stati sottoposti ad eutanasia, 8 cani hanno avuto un miglioramento duraturo e in 3 cani ci sono state ricadute ma comunque hanno risposto alla terapia. La dose consigliata è di 5mg/Kg/ die per 10 settimane di terapia e poi si sospende. Gli effetti collaterali, di solito transitori e nelle prime due settimane di terapia, sono vomito, anoressia e più raramente alopecia ed ulcerazioni gengivali.

Attualmente la tilosina è l’antibiotico più usato in corso di enteropatie croniche, soprattutto se con sintomi da grosso intestino e ci sono un paio di lavori scientifici, pubblicati recentemente, che ne dimostrano l’efficacia. Il dosaggio consigliato è di 20-40mg/Kg ogni 12 ore, il dosaggio usato dall’autore è di 20mg/Kg ogni 12 ore. Il farmaco si trova sottoforma di polvere destinata ai polli, per cui usiamo farla incapsulare da un farmacista al dosaggio che ci serve per quel soggetto. Essendo priva di effetti collaterali, si utilizza anche per lunghi periodi.

Ossitetraciclina È il farmaco consigliato tradizionalmente per l’ARD, anche se è stato soppiantato dalla tilosina. Il dosaggio consigliato è di 20mg/Kg ogni 12 ore per 4 settimane.

Sulfasalazina Il farmaco è un composto dell’acido acetilsalicilico che viene assorbito in minima parte dall’app. gastroenterico e quindi arriva, quasi non assorbito, nel colon, dove i batteri lo trasformano nella molecola attiva che è la mesalamina. Questa mesalamina è assorbita dai colonociti su cui esercita le sue proprietà antinfiammatorie, quindi la sulfosalazina non ha nessun effetto nelle malattie del piccolo intestino dovendo arrivare nel colon per essere attiva. La dose consigliata è di 20-40mg/Kg ogni 8 ore per 3 settimane seguita da 2040mg/Kg ogni 12 ore per ancora 3 settimane e quindi si sospende il farmaco. Gli effetti collaterali descritti comprendono vomito, diarrea, ittero colestatico e cheratocongiuntivite secca, quindi dopo due settimane di terapia si dovrebbe controllare la secrezione lacrimale. I problemi suddetti sono dovuti alla frazione sulfamidica del farmaco per cui negli ultimi anni sono stati sviluppate molecole che non la comprendono come l’osalazina oppure l’asacol che si possono comunque usare ad un dosaggio dimezzato.

Prognosi e fattori prognostici Da quanto pubblicato in letteratura ma anche dall’esperienza personale, si può dire che circa il 20% dei cani affetti da IBD sono, a diversi livelli nel senso che possono anche rispondere alla terapia inizialmente, affetti da una malattia refrattaria a qualsiasi terapia conosciuta. Vari fattori prognostici, tuttavia, ci possono fare capire se quel soggetto, appartiene all’80% che risponderà alle cure o al 20% refrattario a qualsiasi terapia. Anzitutto il settore interessato infatti se la sintomatologia coinvolge principalmente il grosso intestino la prognosi sarà buona. Un fattore con significato prognostico altamente negativo è l’ipoalbuminemia, circa il 50% dei cani ipoalbuminemici sono intrattabili, questa percentuale sale anche all’80% se il valore delle albumine scende sotto l’1,2g/dl. Altro fattore prognostico negativo è il valore di cobalaminemia < 200ng/L anche qui con una percentuale di resistenza alla terapia (e quindi eutanasia) di circa il 50%. Non sembra avere significa-


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to prognostico il valore più o meno elevato della CRP-proteina C reattiva- e nemmeno la gravità istologica delle lesioni a meno della presenza di una diffusa fibrosi, peraltro reperto abbastanza raro anche nelle forme croniche. Altro fattori con significato prognostico negativo sono: 1) l’età avanzata dell’animale al momento della visita, 2) l’ascite/edema delle estremità, 3) la presenza o meno di prurito, quindi di segni dermatologici che non si correla con una refrattarietà alla terapia bensì a frequenti ricadute nella sintomatologia e quindi nel ripetuto utilizzo di corticosteroidi, in questo caso sarebbe da valutare l’eventuale utilizzo di ciclosporina, 4) l’aumento della CPL che significa pancreatite associata all’IBD.

RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NELLA DIAGNOSI DELL’IBD: TRUCCHI ED ERRORI PIÙ COMUNI Introduzione La diagnosi di IBD è possibile, dopo avere escluse altre cause di enteropatia cronica, solo mediante la valutazione istopatologica di campioni bioptici gastrointestinali. Le modalità di raccolta di questi campioni potrebbero essere differenti, ma il modo più utilizzato è mediante endoscopia digestiva flessibile anche se si sta diffondendo un metodo laparo-assistito per prelevare biopsie da organi addominali.

Strumentario Sebbene si potrebbe scegliere tra endoscopi rigidi e flessibili, se parliamo di gastroenterologia si deve pensare solo a strumenti flessibili. Si può dire, purtroppo, che è molto difficile trovare un unico endoscopio che vada bene per i gatti, per i cani piccoli e per i cani giganti infatti le dimensioni ideali dovrebbero essere intorno ai 6mm di diametro, per passare in sicurezza attraverso il piloro di un gatto ed oltre i 130-140 cm di lunghezza che servono a raggiungere e passare il piloro in un cane grande.

Gastroduodenoscopia Quando sospettiamo una IBD, è la procedura diagnostica più eseguita anche perché, a differenza della coloscopia, richiede una preparazione del paziente più semplice da eseguire anche se la tendenza attuale della gastroenterologia moderna è, nella diagnosi delle enteropatie croniche, di eseguirle entrambe per potere ispezionare e prelevare campioni bioptici dalla maggior parte di apparato gastroenterico possibile. Il punto cardine di questo esame, nella conferma diagnostica di una IBD, è che si deve passare il piloro sempre altrimenti l’esame non potrà essere completo.

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potrà essere eseguito correttamente. Il paziente dovrà essere posizionato in decubito laterale sinistro a meno che non si voglia inserire un tubo da gastrostomia, in questo caso il decubito dovrà essere laterale destro.

Tecnica endoscopica L’esame inizia passando dallo sfintere esofageo prossimale quindi si esamina attentamente la mucosa esofagea che dovrebbe essere da pallida a lievemente rosata e rifrangente e non si dovrebbero vedere i vasi capillari sottostanti. Normalmente, nei casi di enteropatie croniche, non si eseguono biopsie esofagee. Lo sfintere esofageo distale appare come un anello rossastro che, in genere, è chiuso ma facilmente penetrabile. Nello stomaco si dovrebbe eseguire un accurato esame della mucosa tenendo presente che, con il cane in decubito laterale sinistro, la grande curvatura ci rimane sulla destra. Insufflando leggermente l’organo dobbiamo seguirla per raggiungere il piloro, prendendo come punto di repere l’incisura angolare della piccola curvatura (manovra a J) che separa l’antro piloro a destra dalla zona cardiale a sinistra. Un volta raggiunto il piloro si dovrà gentilmente forzare la punta dell’endoscopio contro l’apertura e contemporaneamente insufflare aria così da aprirla e permetterci il passaggio. Il duodeno va accuratamente ispezionato almeno fino alla lunghezza massima possibile dello strumento usando la tecnica di “scorrimento” che significa insufflare l’organo quindi guardare la direzione della curva che fa il duodeno quindi si piega nella medesima direzione la punta dell’endoscopio e si spinge in avanti e così via. Spesso riusciamo ad ispezionare la flessura craniale, il duodeno discendente e la flessura caudale, quindi circa 20-25cm di organo, talvolta possiamo passare la flessura caudale, il duodeno ascendente e vedere la prima parte dell’ileo. A questo punto si comincia ad eseguire le biopsie ritraendo lo strumento fino allo stomaco.

Mucosa normale La mucosa gastrica normale appare opalescente e rosata con pliche uniformi in dimensioni, forma e distensione. Insufflando l’aria si dovrebbero vedere i vasi della sottomucosa a livello del corpo dello stomaco. L’antro pilorico è delineato dalla presenza dell’incisura angolare ed è caratterizzato da una mucosa più pallida e dall’assenza o quasi di pliche. Si possono vedere movimenti peristaltici dell’antro pilorico e qualche volta il piloro è ben visibile ed aperto soprattutto se non insuffliamo troppo lo stomaco. La mucosa duodenale ha una tessitura regolare con i villi che si devono vedere sottili e sempre in movimento.

Mucosa patologica Preparazione del paziente Si deve raccomandare il digiuno da almeno 24 ore perché se rimangono residui di cibo nello stomaco, l’esame non

Le anomalie endoscopiche della mucosa sono abbastanza comuni anche se spesso sono appena visibili. I termini endoscopici corretti per descrivere anomalie mucosali dovrebbero essere 1) Eritema che descrive un arrossamento che potrebbe


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essere patologico ma anche una risposta fisiologica al passaggio dell’endoscopio o a cambiamenti del circolo locali associati alle procedure anestetiche 2) Friabilità descrive il facile sanguinamento della mucosa in conseguenza del passaggio dell’endoscopio o della pinza da biopsia 3) Granulosità della mucosa intestinale descrive l’aspetto esterno della mucosa che è influenzato dall’altezza delle ghiandole e delle cripte. Questo aspetto, presente frequentemente nell’IBD, va valutato con il duodeno insufflato al massimo 4) Ulcera lesione localizzata, crateriforme con lesioni ben circoscritte che si estendono in profondità nella mucosa e contengono un essudato fibrinoso centrale 5) Erosione lesione localizzata e superficiale, senza cratere attorno e senza centro necrotico. Le ulcere devono essere campionate sui margini evitando il centro anche per non perforare l’organo, mentre le erosioni si possono campionare in sicurezza.

Coloscopia Questa procedura sta diventando sempre più di routine nella diagnosi di IBD associandola alla gastroduodenoscopia, anche se ha delle limitazioni nei paziente ipoalbuminemici o molto magri perché l’esecuzione corretta dell’esame prevede un’accurata preparazione con 36-48 ore di digiuno e somministrazione di soluzioni di lavaggio intestinale.

Strumentario Si potrebbero utilizzare sia strumenti rigidi che flessibili ma dovendo esaminare tutto l’organo arrivando alla giunzione ileo-ceco-colica ed anche oltre è indispensabile uno strumento flessibile che, per questo tipo di esame, potrebbe essere anche più corto rispetto a quello necessario per la gastroduodenoscopia, infatti il colon di un cane, anche se di razza gigante è lungo circa 35-40cm. Il diametro non è un problema perché si possono usare strumenti di 10-12mm anche in un gatto.

Preparazione del paziente Il grosso intestino, come sappiamo, contiene il materiale fecale per cui l’esecuzione di una corretta coloscopia prevede una pulizia accurata dell’organo, pena l’impossibilità di

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eseguire un esame accurato e soprattutto diagnostico. Il paziente dovrebbe essere messo a digiuno per 36-48 ore, quindi si dovrebbe somministrare una soluzione di lavaggio gastrointestinale chiamata Isocolan® che consiste in bustine da diluire ciascuna in 500 ml di acqua. La dose di questa soluzione dovrebbe essere di 25 ml/Kg da somministrare per bocca. Ci sono vari modi di somministrarla un protocollo consiglia quattro somministrazioni cioè 1h, 12h, 18h,24h prima della coloscopia usando una sonda gastrica e quindi uno o due clisteri con acqua tiepida prima di eseguire l’esame. L’autore consiglia un protocollo da consegnare al proprietario (v. Tab. 3), anche se spesso preferiamo ricoverare i cani nei due giorni prima della coloscopia somministrando l’Isocolan® con una sonda gastrica perché, spesso, è difficile per il proprietario somministrare 700-800cc di liquido per volta. A completamento della preparazione consigliata, l’autore preferisce lavare il colon retto, in anestesia e sotto controllo endoscopico, con uno o più clismi tiepidi per evitare lesioni iatrogene al colon.

Tecnica endoscopica Il paziente si posiziona in decubito laterale sinistro e prima di iniziare l’esame si esegue un’esplorazione digitale per accertarsi se ci sono stenosi, masse o diverticoli e quindi evitare perforazioni iatrogene. A questo punto l’autore inserisce l’endoscopio flessibile assieme ad una sonda di lavaggio per eseguire un clisma in anestesia e pulire ulteriormente l’organo. Si procede con lo strumento insufflando il retto e progredendo solo se il lume è aperto senza forzare, al limite si torna un poco indietro si insuffla di nuovo e si progredisce. Si può anche chiudere manualmente l’ano per permettere una migliore insufflazione. Dopo avere superato il retto si entra nel colon discendente che rappresenta la parte più lunga, e si continua a progredire insufflando quindi si arriva alla flessione splenica da cui inizia il colon trasverso e qui potrebbe essere necessario progredire usando la tecnica di scorrimento descritta prima in cui si evidenzia il senso della piegatura dell’organo quindi si piega nella stessa direzione l’endoscopio e poi si progredisce alla ceca e così via attraverso la flessura epatica quando si entra nel colon ascendente, più corto che termina alla valvola ileo-ceco-colica, si ispeziona il ceco e si prova ad entrare nella parte terminale dell’ileo, ove non fosse possibile, si possono eseguire biopsie ileali alla ceca entrando delicatamente solo con la pinza.

Tabella 3 - Preparazione consigliata dall’autore per l’esecuzione di una coloscopia 1. Procurarsi un farmaco che si chiama Isocolan® 8 buste da 34,8 gr da diluire ciascuna busta con 500 ml di acqua (con la bottiglia inclusa) ed un alimento che si chiama Eukanuba® High Calorie®. 2. Giorno uno digiuno dalla mattina e somministrazione per bocca alla sera dell’Isocolan alla dose di 25cc/Kg di peso corporeo usando una siringa da 60 cc. 3. Giorno due digiuno e somministrazione al mattino e alla sera dell’Isocolan alla dose di 25cc/Kg di peso corporeo. 4. Giorno 3 portare il cane al mattino in clinica per l’esecuzione della coloscopia (Quando gli somministriamo un’ulteriore dose di Isocolan®.) 5. Nei 3 giorni precedenti il giorno uno somministrare come unico cibo, oltre all’acqua da bere, Eukanuba® High Calorie® in scatolette alla dose di mantenimento proporzionale al peso corporeo.


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Mucosa normale

Bibliografia

La mucosa del colon appare rosata, liscia ed opalescente e con una insufflazione adeguata si devono vedere i vasi sottomucosali soprattutto nel colon trasverso e discendente. Si dovrebbe valutare l’aspetto esteriore come la tessitura tipica dell’organo e le numerose piccole depressioni di 3-5mm che rappresentano i follicoli linfatici che, nelle malattie infiammatorie, potrebbero essere ancora più evidenti. Valutiamo anche il colore, la friabilità della mucosa, la distensione ed il diametro dell’organo.

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Mucosa patologica Gli aspetti patologici della mucosa del colon sono come quelli descritti per il duodeno. Si deve valutare attentamente anche la sua vascolarizzazione una volta che l’organo è stato correttamente insufflato, la scomparsa dei vasi sottomucosali significa ispessimento della parete del colon come avviene in caso di infiammazione e/o neoplasia.

Tecnica di esecuzione delle biopsie intestinali L’esecuzione di un’endoscopia digestiva, nell’iter diagnostico di una sospetta IBD, non può prescindere, anche in presenza di una mucosa apparentemente normale, dall’esecuzione di numerose biopsie dei vari organi ispezionati. La pinza bioptica dovrebbe essere di dimensioni e forma adeguate a prelevare campioni istologici comprendenti mucosa e lamina propria altrimenti l’esito dell’esame istologico ne sarà inficiato. Anche il numero dei campioni dovrebbe essere congruo, l’autore consiglia almeno 8-10 campioni da ciascun organo. Nell’esecuzione della biopsia la pinza dovrebbe essere aperta e disposta, sotto controllo visivo, a 90° con la mucosa da campionare e quindi si afferra la mucosa stessa si stringe la pinza e si strappa con un movimento rapido. Si dispone la pinza su di un cartoncino sottile o su carta da filtro, si apre e si estrae il campione prelevato usando un ago da insulina di 25-27G cercando di danneggiarlo il meno possibile disponendolo con l’orientamento giusto. Dopo qualche minuto la mucosa prelevata aderirà al cartoncino ed il tutto sarà immesso in formalina tamponata al 10%. Le biopsie gastriche dovrebbero essere eseguite in numero di 3-4 per ogni area quindi a livello dell’antro pilorico, della piccola curvatura, del corpo dello stomaco e della zona cardiale dove è più facile trovare l’Helicobacter. Le biopsie duodenali più significative sono quelle eseguite a livello della flessura caudale da cui inizia il duodeno ascendente e quindi l’ileo. Le biopsie della mucosa del colon si eseguono in tutta l’estensione dell’organo esaminato.Solo un’istopatologo esperto di biopsie digestive sarà in grado di interpretarle correttamente ed anche di dirci se ben eseguite.


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Indirizzo per la corrisponenza: Ugo Lotti Clinica Veterinaria “Valdinievole” - Monsummano T. (PT) E-mail lottiugo@clinicavaldinievole.com


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Il gatto obeso e patologie ortopediche correlate Gian Luigi Manara Med Vet, Trento

L’obesità nel gatto domestico è una condizione sempre più diffusa soprattutto in Europa e nel Nord America. Tale patologia si associa spesso ad altre,come dimostrato da recenti studi, quali diabete mellito,tumori mammari,ipotiroidismo ed altre ancora.1 Anche l’apparato muscolo-scheletrico risente in maniera importante del sovrapeso.2 Studi internazionali dimostrano infatti che nei gatti obesi l’incidenza di patologie osteoarticolari è notevolmente aumentata con particolare riferimento a lesioni a carico3 del legamento crociato craniale e dell’articolazione coxofemorale. Il sovrapeso condiziona negativamente inoltre il trattamento e la guarigione di fratture poiché le dimensioni dei mezzi di sintesi sono proporzionate al segmento osseo interessato e non al reale peso del soggetto. Il trattamento dell’obesità risulta quindi importante per garantire una buona qualità di vita all’animale e prevenire eventuali patologie ortopediche.Tale trattamento si basa essenzialmente sulla modificazione dello stile di vita dell’animale, sul correggere l’alimentazione, aumentare il movimento ed eventualmente utilizzare la fisioterapia.

Risulta inoltre fondamentale motivare il proprietario facendo comprendere che il raggiungimento del peso corporeo ideale del proprio gatto coincide con un miglioramento della qualità di vita dello stesso ed una aspettativa di vita più lunga.

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Indirizzo per la corrispondenza: Gian Luigi Manara Via S.S. Cosma e Damiano, 64 - 38100 Trento Tel. 0461982061 - Fax 0461981574 E-mail: gudebia@tin.it


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Bacterial associated enteritis in dogs and cats Stanley L. Marks BVSc, PhD, Dipl ACVIM (Internal Medicine, Oncology), Dipl ACVN, Professor California, USA

Infectious diarrhoea in dogs and cats is one of the most common maladies facing small animal veterinarians today, but the role of enteropathogenic bacteria is poorly understood. Clostridium perfringens, C. difficile, Campylobacter spp., and Salmonella spp. are four of the most commonly incriminated enteropathogenic bacteria in canine and feline diarrhoea;1,2,3 however, the clinical documentation of these bacteria in dogs and cats is clouded by their presence as normal constituents of the indigenous intestinal microflora in many animals. The indications for performing faecal enteric panels on diarrhoeic dogs and cats are poorly defined, resulting in indiscriminate testing, and misinterpretation of results.

can involve both the small and large intestine. C. perfringens-associated diarrhoea can also cause an acute hemorrhagic diarrhoea in dogs.1

Culture Because C. perfringens is a normal commensal of the intestinal microflora, the mere culture of an isolate from the stool is of little clinical significance.3,4 In addition, isolation rates for C. perfringens are similar in diarrhoeic and nondiarrhoeic dogs.3

Faecal Endospores CLOSTRIDIUM PERFRINGENS Clostridium perfringens is an anaerobic, spore-forming, gram-positive bacillus that has been associated with outbreaks of acute, often severe diarrhoea in humans, horses, dogs, and cats. The elaboration of four major toxins (_, _, _, and _) is the basis for typing the organism into five toxigenic phenotypes, A-E. Each type may also express a subset of at least 10 other established toxins, including C. perfringens enterotoxin (CPE), a well-characterized virulence factor whose production is co-regulated with sporulation. A recently published study evaluating 843 C. perfringens isolates collected from 103 dogs revealed that all isolates tested were type A, with 15% harboring the enterotoxin gene.3 The role of CPE in the development of diarrhoea is clouded because CPE is detected in up to 34% of diarrhoeic dogs, and in 5 to 14% of nondiarrhoeic dogs.3

Several studies have reported no association between faecal endospore counts and the presence of diarrhoea, or between spore counts and the detection of CPE in faecal specimens.3-5 The diagnostic value of finding increased endospores in a faecal smear from a diarrhoeic dog is virtually zero.

Faecal Enterotoxin Immunodetection Detection of CPE via ELISA in faecal specimens is the most widely used diagnostic tool for C. perfringens in humans and animals; however, the performance characteristics of this human-based assay have not been validated in dogs or cats.

Molecular Techniques DIAGNOSIS There is currently no gold standard for the diagnosis of canine C. perfringens-associated diarrhoea. The optimal diagnostic approach utilizes a combination of faecal CPE immunodetection and PCR for detection of the enterotoxin gene (cpe).

PCR performed on faecal specimens or isolates collected via culture is of diagnostic value. A recently published study showed that nondiarrhoeic dogs were far less likely to be positive for both CPE and the enterotoxin gene (cpe) (4%), compared to diarrhoeic dogs (28%).3

THERAPY Clinical Signs There are no pathognomonic clinical sign indicative of C. perfringens-associated diarrhoea in the dog, and the spectrum of disease attributed to this organism varies greatly, and

Optimal antibiotics for the treatment of canine C. perfringens-associated diarrhoea include ampicillin, metronidazole, and tylosin.2 Recent evidence has shown a high rate (21%) of in vitro resistance to tetracycline,6 and its routine use in dogs should be discouraged.


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CLOSTRIDIUM DIFFICILE Clostridium difficile is a gram-positive, anaerobic sporeforming bacillus, and is the major cause of antibiotic-associated pseudomembranous colitis in human patients. Clostridium difficile-associated diarrhoea is less common in cats, and a recent study by the author documented an incidence of 5% in diarrhoeic cats. To date, three toxins produced by C. difficile have been described: toxin A (an enterotoxin), toxin B (a cytotoxin), and CDT (an ADP-ribosyltransferase). There are increasing reports of variant strains isolated from human, canine, and equine clinical cases of C. difficile-associated disease (CDAD) that produce only toxin A or toxin B.7 Antibiotic administration, especially in hospital environments, is the most commonly reported predisposing factor for the development of CDAD in people. In contrast, administration of antibiotics does not appear to predispose dogs to CDAD.3,5

DIAGNOSIS Clinical signs Clinical signs that have been associated with canine C. difficile infection range from asymptomatic carriage to a potentially fatal acute haemorrhagic diarrhoeal syndrome.3 There does not appear to be a specific anatomic intestinal localization of clinical signs.3

Culture Isolation of C. difficile from diarrhoeic specimens is of little diagnostic value, as isolation rates are similar between nondiarrhoeic and diarrhoeic dogs (0 to 40%);3 however, a negative culture result in a diarrhoeic animal virtually excludes C. difficile as a causative enteropathogen.

Faecal toxin detection The current gold standard assay is the cell culture cytotoxicity assay, which detects toxin B activity; however, this assay is expensive and requires up to 48 hours for conformation of a negative result.8 Routine diagnosis of C. difficile-associated diarrhoea has been made based on positive faecal ELISA assays for toxins A or B; however, the performance characteristics of the human-based immunoassays is unacceptably low in dogs.9

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choice is vancomycin; however, it is used only in cases of nonresponsive CDAD or when metronidazole-resistant strains have been demonstrated.

CAMPYLOBACTER SPP. Campylobacter spp. are small (0.2 to 0.5 μm x 0.5 to 5 μm), microaerophilic, gram-negative, curved rod-shaped bacteria. Campylobacter species that have been implicated in canine enteric disease include C. jejuni, C. coli, C. helveticus, and C. upsaliensis. Faecal shedding of C. jejuni is significantly greater in dogs < 6 months old and during the summer and autumn.10 The higher prevalence of infection in pups versus adult dogs may reflect increased exposure of young animals to faecal excrement and confinement to a limited space. In addition, the unexposed immune system of the pups may increase the susceptibility to intestinal colonization by C. jejuni. Several authors’ have concluded that Campylobacters are not a primary pathogen in dogs because of similar isolation rates between nondiarrhoeic (0 to 49%) and diarrhoeic animals (0 to 74%).11,12 Campylobacter jejuni secretes a cytotoxin which destroys the mucosal epithelium, and a heatlabile-like toxin which is thought to deregulate the adenyl cyclase system, similar to that described for E. coli.

DIAGNOSIS Clinical signs Clinical signs include mucus-laden or watery diarrhoea, with or without blood and leukocytes, partial anorexia, occasional vomiting, and slight fever of 3 to 7 days duration.13

Stained faecal smears Campylobacter-like organisms (CLO’s) can be identified by examining stained smears (Gram stain or Romanovskytype stain) of fresh feces from the patient. The organism’s characteristic morphology (slender, curved rods with an “S” shape or sea gull-shaped appearance) allows it to be identified relatively easily. The major limitation of direct examinations is that the procedure fails to differentiate between Campylobacter spp., and the mere identification of CLO’s is not sufficient to warrant a diagnosis of Campylobacter-associated diarrhoea, as many healthy dogs and cats can harbor CLO’s in their intestinal tract.

Molecular Techniques The detection rates of toxigenic C. difficile strains following culture is similar in diarrhoeic and nondiarrhoeic dogs reducing the diagnostic value of PCR studies.

THERAPY Metronidazole is the drug of choice for dogs with suspected C. difficile-associated diarrhoea. The second drug of

Faecal culture For optimal recovery of Campylobacter spp., feces or faecal swabs should be fresh or placed immediately into anaerobic transport medium before refrigeration at 4 C. For isolation, the use of a formulated selective medium containing antimicrobial agents (e.g., Campy-CVA containing cefoperazone, vancomycin, and amphotericin B) gives better recovery than other direct-plating selective media.14 Microaerophilic


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incubation conditions should be maintained, and the plates should be incubated at 37 C or at 42 C. Biochemical tests complimented with multiplex PCR assays are used to speciate Campylobacter-like organisms isolated.15

THERAPY Although diarrhoea produced by Campylobacter organisms is usually self-limiting, the zoonotic potential of the organism often necessitates medical therapy. The drugs of choice are the macrolides (erythromycin at 10 to 15 mg/kg TID) or quinolones (enrofloxacin at 5 mg/kg BID), although the macrolides are preferred due to the high rate of mutational resistance the campylobacters have to the quinolones.16 The duration of excretion in infected dogs and cats can be as long as 4 months and restriction of high risk contact should be implemented with appropriate hand hygiene.

SALMONELLA SPP. Salmonellae are primarily motile, non-spore-forming, gram negative aerobic bacilli. Salmonella spp. are one of the most common causes of human food-borne disease, with an estimated 1.4 million cases occurring annually in the United States.17 Clinical salmonellosis in dogs and cats is rare, although prevalences are higher in puppies and kennel populations. Isolation of Salmonella spp. from adult dogs and cats ranges from 0 to 2% in non-diarrhoeic animals, and from 0 to 1% in diarrhoeic animals.18,19 The prevalence of Salmonella is much higher among dogs fed raw food diets.20 Faecal shedding of Salmonella in naturally occurring infections can continue for a period of at least 6 weeks, but may persist for longer due to the harboring of the organism in the lymph nodes.

DIAGNOSIS The traditional diagnosis of salmonellosis is made based on isolation of the organism in conjunction with clinical signs and assessment of potential risk factors such as hospitalization, age, environmental exposure, and antibiotic administration. However, isolation of Salmonella is not necessarily indicative of involvement in disease, as similar isolation rates can be detected in healthy non-diarrhoeic animals. Haematological abnormalities are variable, and include a non-regenerative anemia, lymphopaenia, thrombocytopaenia, and neutropaenia with a left shift.

Clinical signs Signs of clinical salmonellosis in dogs include fever, anorexia, diarrhoea (which may be bloody), vomiting, weight loss, nasal discharge, pelvic limb paresis, and abortion. Most salmonella-infected dogs and cats are asymptomatic, although some animals may manifest clinical signs of systemic sepsis.

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Faecal culture There are a number of different protocols for the isolation of Salmonella spp. Fresh faecal specimens are typically placed onto one or more selective media, including MacConkey agar, XLD agar, and brilliant green agar. For enrichment, selenite F, tetrathionate, or gram negative broth (GN) is recommended.

Therapy The treatment of Salmonella in diarrhoeic dogs and cats is a controversial topic, with many microbiologists and infectious disease specialists arguing that antibiotics are not advocated for treating animals with uncomplicated Salmonella gastroenteritis. Instead, antibiotics should be reserved for animals with concurrent signs of systemic infection or a history of immunosuppression. Faecal shedding can be prolonged with the injudicious administration of antibiotics, and infecting organisms may acquire transferable (plasmidmediated) resistance.21 For septic dogs and cats, antibiotics reported to be effective against Salmonella include fluoroquinolones, chloramphenicol, trimethoprim-sulfonamide, and amoxicillin. Determination of a susceptibility profile is recommended for selection of optimal antimicrobials.

PUBLIC HEALTH CONSIDERATIONS Salmonella spp., Campylobacter spp., and C. difficile have zoonotic implications, and the importance of documenting infections in diarrhoeic dogs and cats allows one to minimize risk of transmission to people by implementing appropriate strategies in the household. These strategies include the restriction of high risk contact, the prompt cleaning and disinfection of “accidents” in the house, and the rigorous practice of hand hygiene. Infected animals should not be walked in public places for at least one month beyond the clinical resolution of diarrhoea.

References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

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Le enteriti di origine batterica nel cane Le enteriti di origine batterica nel gatto Stanley L. Marks BVSc, PhD, Dipl ACVIM (Internal Medicine, Oncology), Dipl ACVN, Professor California, USA

La diarrea infettiva nel cane e nel gatto è una delle più comuni malattie che oggi si trovano ad affrontare i veterinari per piccoli animali, ma il ruolo dei batteri enteropatogeni è scarsamente compreso. Clostridium perfringens, C. difficile, Campylobacter spp. e Salmonella spp. sono quattro dei batteri enteropatogeni più comunemente ritenuti responsabili della diarrea del cane e del gatto; 1,2,3 tuttavia, la dimostrazione clinica di questi microrganismi nel cane e nel gatto è ostacolata dalla loro presenza come costituenti normali della microflora enterica indigena in molti animali. Le indicazioni per eseguire gli esami enterici nei cani e nei gatti con diarrea sono mal definite il che porta ad un’esecuzione indiscriminata di test e ad una interpretazione errata dei risultati.

CLOSTRIDIUM PERFRINGENS Clostridium perfringens è un bacillo anaerobico sporigeno Gram-positivo che è stato associato ad epizoozie di diarrea acuta, spesso grave, nell’uomo, nel cavallo, nel cane e nel gatto. L’elaborazione delle quattro tossine principali (α, β, ι ed ε) è la base della tipizzazione che consente di distinguere questi microrganismi in cinque fenotipi tossigeni, individuati con le lettere da A ad E. Ciascun tipo può anche esprimere un sottogruppo di almeno dieci altre tossine accertate, compresa l’enterotossina da C. perfringens (CPE), un fattore di virulenza ben caratterizzato la cui produzione è co-regolata con la sporulazione. Uno studio pubblicato di recente ha valutato 843 isolati di C. perfringens raccolti da 103 cani ed ha rivelato che tutti gli isolati esaminati erano di tipo A, con un 15% che ospitava il gene dell’enterotossina.3 Il ruolo di CPE nello sviluppo della diarrea è poco chiaro, perché questo microrganismo viene individuato in una percentuale di cani diarroici che può arrivare al 34%, ma anche nel 5-14% dei cani non diarroici.3

Segni clinici Non vi sono segni clinici patognomonici che indichino la diarrea da C. perfringens nel cane e lo spettro della malattia attribuito a questo microrganismo varia notevolmente e può coinvolgere sia il piccolo che il grosso intestino. C. perfringens può anche causare una diarrea emorragica acuta nel cane.1

Esami colturali Poiché C. perfringens è un normale commensale della microflora enterica, il suo semplice isolamento in coltura dalle feci ha scarso significato clinico.3,4 Inoltre, le percentuali di isolamento di C. perfringens sono simili fra cani diarroici e non diarroici.3

Endospore fecali Parecchi studi non hanno segnalato alcuna associazione fra il conteggio delle endospore fecali e la presenza di diarrea e fra il conteggio delle spore e l’identificazione di CPE nei campioni di feci.3-5 Il valore diagnostico del riscontro di un aumento di endospore in uno striscio fecale allestito con materiale prelevato da un cane diarroico è praticamente pari a zero.

Immunoidentificazione dell’enterotossina nelle feci L’individuazione di CPE mediante test ELISA su campione di feci è il mezzo diagnostico più ampiamente utilizzato per identificare C. perfringens nell’uomo e negli animali; tuttavia, le caratteristiche di rendimento di questo saggio messo a punto per l’uomo non sono state validate nel cane e nel gatto.

DIAGNOSI Al momento attuale, non esiste uno standard aureo per la diagnosi della diarrea associata a C. perfringens nel cane. L’approccio diagnostico ottimale si basa su una combinazione di immunoidentificazione di CPE nelle feci e PCR per individuare il gene dell’enterotossina (CPE).

Tecniche molecolari La PCR eseguita su campioni di feci o su isolati ottenuti con metodi colturali ha valore diagnostico. Uno studio pubblicato di recente ha dimostrato che i cani non diarroici ave-


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vano molte meno probabilità di essere positivi sia per CPE che per il gene dell’enterotossina (cpe)(4%) in confronto a quelli diarroici (28%).3

TERAPIA Gli antibiotici ottimali per il trattamento della diarrea da C. perfringens nel cane sono l’ampicillina, il metronidazolo e la tilosina.2 Recenti dati hanno dimostrato un’elevata percentuale (21%) di resistenza in vitro alla tetraciclina,6 ed il suo impiego di routine nel cane deve essere scoraggiato.

CLOSTRIDIUM DIFFICILE Clostridium difficile è un bacillo Gram-positivo anaerobico e sporigeno e rappresenta la principale causa di colite pseudomembranosa associata ad antibiotici nell’uomo. La diarrea da Clostridium difficile è meno comune nel gatto ed un recente studio condotto dall’autore ha documentato un’incidenza del 5% nei felini diarroici. Sino ad oggi, sono state descritte tre tossine prodotte da C. difficile: la tossina A (un’enterotossina), la tossina B (una citotossina) e la CDT (una ADP-ribosiltransferasi). Esistono sempre più segnalazioni di vari ceppi, isolati da casi clinici di diarrea associata a C. difficile (CDAD) nell’uomo, nel cane e nel cavallo, che producono soltanto la tossina A o la tossina B.7 La somministrazione di antibiotici, in particolare negli ambienti ospedalieri, è il fattore predisponente più comunemente segnalato per lo sviluppo della CDAD nell’uomo. Al contrario, il trattamento con antibiotici non sembra predisporre i cani alla CDAD.3,5

DIAGNOSI Segni clinici I segni clinici che sono stati associati all’infezione da C. difficile nel cane variano dallo stato di portatore asintomatico ad una sindrome diarroica emorragica acuta potenzialmente fatale.3 Non sembra esistere una specifica localizzazione anatomica intestinale delle manifestazioni della malattia.3

Esami colturali L’isolamento di C. difficile da campioni ottenuti da soggetti diarroici ha scarso valore diagnostico, dal momento che le percentuali di isolamento sono simili fra cani con e senza diarrea (dallo 0 al 40%);3 tuttavia, l’esito negativo di un esame colturale in un animale diarroico esclude praticamente C. difficile come agente enteropatogeno responsabile.

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duare l’attività della tossina B; tuttavia, questo test è costoso e richiede fino a 48 ore per la conferma di un esito negativo.8 La diagnosi di routine della diarrea associata a C. difficile è stata formulata sulla base dell’esito positivo del test ELISA per le tossine A e B condotto su campioni di feci; invece, le caratteristiche di rendimento dell’immunodeterminazione messa a punto per l’uomo sono inaccettabilmente basse nel cane.9

Tecniche molecolari Le percentuali di identificazione dei ceppi tossigeni di C. difficile dopo una coltura sono simili nei cani diarroici e non diarroici, il che riduce il valore diagnostico della PCR.

TERAPIA Il farmaco d’elezione per i cani con sospetta diarrea da C. difficile è il metronidazolo. L’agente di seconda scelta è la vancomicina; tuttavia, è stata utilizzata soltanto nei casi di CDAD che non rispondeva al trattamento o quando sono stati dimostrati ceppi imidazolo-resistenti.

CAMPYLOBACTER SPP. I microrganismi del genere Campylobacter sono piccoli batteri (da 0,2 a 0,5 μ x 0,5-5 μ) di forma bastoncellare, curvi, Gram-negativi e microaerofili. Le specie di Campylobacter che sono state implicate nell’enteropatia del cane sono rappresentate da C. jejuni, C. coli, C. helveticus e C. upsaliensis. L’eliminazione con le feci di C. jejuni è significativamente più elevata nei cani con meno di 6 mesi di vita e durante l’estate e l’autunno.10 La maggiore prevalenza dell’infezione nei cuccioli rispetto ai cani adulti può riflettere un aumento dell’esposizione degli animali giovani agli escrementi fecali ed il confinamento in uno spazio limitato. Inoltre, il sistema immunitario di questi cuccioli non ancora esposto può aumentare la suscettibilità alla colonizzazione intestinale da parte di C. jejuni. Diversi autori sono giunti alla conclusione che Campylobacter non sia un agente patogeno primario del cane, perché sono state riscontrate percentuali di isolamento simili fra cani non diarroici (0-49%) e diarroici (0-74%).11,12 Campylobacter jejuni secerne una citotossina che distrugge l’epitelio della mucosa ed una tossina simil-termolabile che è ritenuta capace di determinare la perdita di regolazione del sistema dell’adenilciclasi, analogamente a quanto descritto per E. coli.

DIAGNOSI Segni clinici

Identificazione della tossina nelle feci Attualmente, lo standard aureo è la determinazione della citotossicità in coltura cellulare, che permette di indivi-

I segni clinici sono rappresentati da diarrea carica di muco o acquosa, con o senza sangue o leucociti, anoressia parziale, occasionale vomito e lieve febbre per 3-7 giorni.13


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Strisci fecali colorati I microrganismi Campylobacter-simili (CLO, Campylobacter-like organisms) possono essere identificati esaminando strisci colorati (con il metodo di Gram o di tipo Romanovsky) di feci fresche prodotte dal paziente. La caratteristica morfologia del microrganismo (forme bastoncellari sottili e curve con una forma ad “S” o ad ala di gabbiano) consente di identificarlo con relativa facilità. Il principale limite degli esami diretti è che la metodica non riesce a differenziare le varie specie di Campylobacter e la semplice identificazione di CLO non è sufficiente a giustificare una diagnosi di diarrea da Campylobacter, dal momento che molti cani e gatti sani possono ospitare questi batteri nel loro tratto intestinale.

Coprocoltura Per un recupero ottimale di Campylobacter spp. dalle feci o dai tamponi fecali è necessario che il campione sia fresco o posto immediatamente in un terreno di trasporto anaerobico prima di essere refrigerato a 4°C. Per l’isolamento, l’impiego di un terreno selettivo specificamente formulato e contenente agenti antimicrobici (ad es., Campy-CVA che contiene cefoperazone, vancomicina ed amfotericina B) consente di ottenere un recupero migliore di altri terreni selettivi su piastra.14 Bisogna mantenere condizioni di incubazione microaerofile e le piastre devono essere incubate a 37°C o a 42°C. Per individuare la specie dei microrganismi Campylobacter-simili isolati si utilizzano i test biochimici integrati dalla multiplex PCR.15

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e dallo 0 all’1% in quelli diarroici.18,19 La prevalenza di Salmonella è molto più elevata fra i cani alimentati con diete a base di cibi crudi.20 L’eliminazione con le feci di salmonelle nelle infezioni ad insorgenza spontanea può continuare per un periodo di almeno sei mesi, ma può persistere anche più a lungo perché il microrganismo viene ospitato nei linfonodi.

DIAGNOSI La diagnosi tradizionale di salmonellosi viene formulata sulla base dell’isolamento del microganismo in associazione con i segni clinici e la valutazione di potenziali fattori di rischio come l’ospedalizzazione, l’età, l’esposizione ambientale e la somministrazione di antibiotici. Tuttavia, l’isolamento di Salmonella non è necessariamente indicativo del suo coinvolgimento nella malattia, dal momento che si possono riscontrare percentuali di isolamento simili in animali sani e non diarroici. Le anomalie ematologiche sono variabili e comprendono anemia non rigenerativa, linfopenia, trombocitopenia e neutropenia con spostamento a sinistra.

Segni clinici I segni della salmonellosi clinicamente manifesta nel cane sono rappresentati da febbre, anoressia, diarrea (che può essere emorragica), vomito, perdita di peso, scolo nasale, paresi degli arti pelvici ed aborto. La maggior parte dei cani e dei gatti con infezione da Salmonella è asintomatica, benché alcuni animali possano presentare manifestazioni riferibili a sepsi sistemica.

TERAPIA Benché la diarrea determinata dai microrganismi del genere Campylobacter sia solitamente autolimitante, il potenziale zoonosico di questi batteri impone spesso una terapia medica. I farmaci d’elezione sono i macrolidi (eritromicina a 10-15 mg/kg TID) oppure i chinoloni (enrofloxacin a 5 mg/kg BID), benché i primi siano da preferire a causa dell’elevata frequenza di mutazioni di resistenza manifestata da Campylobacter nei confronti dei secondi.16 La durata di escrezione nei cani e nei gatti infetti può arrivare fino a quattro mesi e bisogna limitare drasticamente i contatti ad alto rischio instaurando un’appropriata igiene delle mani.

SALMONELLA SPP. Le salmonelle sono bacilli aerobi Gram-negativi non sporigeni dotati di mobilità primaria. Salmonella spp. è una delle cause più comuni di malattie di origine alimentare nell’uomo, con 14 milioni di casi stimati che si verificano annualmente negli Stati Uniti.17 La salmonellosi clinicamente manifesta nel cane e nel gatto è rara, benché le prevalenze siano più elevate nei cuccioli e nelle popolazioni dei canili. L’isolamento di Salmonella spp. dai cani e dai gatti adulti varia dallo 0 al 2% negli animali non diarroici

Coprocoltura Esistono numerosi protocolli differenti per l’isolamento di Salmonella spp. Di norma, si pongono campioni di feci fresche su uno o più terreni selettivi, come l’agar MacConkey, l’agar XLD e l’agar verde brillante. Per l’arricchimento, si raccomanda l’impiego di selenito F, tetrationato o brodo Gram-negativo (GN).

Terapia Il trattamento di Salmonella nei cani e nei gatti con diarrea è un argomento controverso, dal momento che molti microbiologi e specialisti in malattie infettive affermano che gli antibiotici non sono adatti alla terapia di animali con gastroenterite da Salmonella non complicata. Piuttosto, questi farmaci dovrebbero essere riservati agli animali con concomitanti segni di infezione sistemica o con un’anamnesi di immunosoppressione. L’eliminazione con le feci può essere prolungata con una somministrazione non oculata di antibiotici ed i microrganismi infettanti possono acquisire una resistenza trasferibile (mediata da plasmidi).21 Nei gatti settici, gli antibiotici segnalati come efficaci nei confronti di


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Salmonella sono i fluorochinoloni, il cloramfenicolo, il trimethoprim-sulfamidico e l’amossicillina. Per la scelta degli agenti antimicrobici ottimali si raccomanda l’esecuzione di un antibiogramma.

CONSIDERAZIONI DI SALUTE PUBBLICA Salmonella spp, Campylobacter spp. e C. difficile hanno implicazioni zoonosiche e l’importanza di documentare infezioni nei cani e nei gatti con diarrea consente di ridurre al minimo il rischio di trasmissione alla popolazione umana mettendo in atto appropriate strategie di profilassi nell’ambiente familiare. Queste strategie comprendono la restrizione dei contatti ad alto rischio, la pronta pulizia e disinfezione degli “incidenti” in casa e il rigoroso rispetto dell’igiene delle mani. Gli animali infetti non devono essere portati a passeggio in luoghi pubblici per almeno un mese dopo la risoluzione clinica della diarrea.

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Protein-losing enteropathies. Diagnosis and management Stanley L. Marks BVSc, PhD, Dipl ACVIM (Internal Medicine, Oncology), Dipl ACVN, Professor California, USA

Protein-losing enteropathy (PLE) is a syndrome caused by a variety of gastrointestinal diseases causing the enteric loss of albumin and globulin.1,2 Intestinal inflammation, infiltration, ulceration, blood loss, and primary or secondary lymphangiectasia are well documented causes of PLE (Table 1). If left untreated, the final outcome of PLE is panhypoproteinemia with decreased intravascular oncotic pressure and the development of abdominal and pleural effusion, peripheral oedema, and death. An important sequel to PLE includes thromboembolic disease secondary to the loss of antithrombin. Protein-losing enteropathy is uncommon in cats, and most cats with PLE are diagnosed with intestinal lymphoma or severe IBD.

DIAGNOSTIC APPROACH In some animals, weight loss is the only initial symptom of PLE because the syndrome can also occur in dogs without clinical signs of gastrointestinal disease.1 The signalment of the animal is important as certain breeds such as the Yorkshire Terrier, Soft-Coated Wheaton Terrier, Norwegian Lundehund, and Basenji are predisposed to PLE. Standard laboratory investigations include a complete blood count (CBC), serum biochemistry profile, and urinalysis. Lymphopenia is often associated with PLE secondary to lymphangiectasia. Serum albumin and total protein should be carefully evaluated in all patients with a history of weight

Table 1 - Causes of Protein-Losing-Enteropathy (PLE) A. Diseases affecting intestinal lymphatic drainage Primary lymphangiectasia • Congenital or idiopathic acquired • Breed predisposition ο Yorkshire Terrier ο Maltese Terrier ο Norwegian Lundehund ο Soft Coated Wheaton Terrier* ο Poodle Secondary lymphangiectasia • IBD • Neoplasia • Congestion secondary to right-sided heart failure or portal hypertension B. Acute or chronic inflammatory diseases that result in increased mucosal permeability to protein • Inflammatory bowel disease (eosinophilic or lymphoplasmacytic enteritis) • Granulomatous enteritis (histoplasmosis, Pythiosis) • Intestinal neoplasia, (lymphoma, carcinoma) • Immunoproliferative enteropathy of Basenjis • Parasitic enteritis in young animals • Villous atrophy, gluten enteropathy, certain viral and bacterial enteritides • Chronic obstruction or intussusception C. Gastrointestinal Blood Loss • Bleeding tumors • Ulceration/erosion • Intestinal parasites (Hookworms) • Soft Coated Wheaton Terriers develop PLE and PLN (protein-losing nephropathy).


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loss, anorexia, vomiting or diarrhoea. Although PLE is typically associated with panhypoproteinemia, the absence of hypoglobulinemia does not preclude a diagnosis of PLE because there are numerous reasons for increased production of globulin in dogs (e.g., intestinal histoplasmosis or pythiosis). Additional abnormalities found on the serum biochemistry profile in association with PLE include hypocholesterolemia (secondary to malabsorption) and hypocalcemia. The causes for the hypocalcemia are multifactorial and include hypoalbuminemia (affects total calcium), decreased absorption of vitamin D, and malabsorption of magnesium. Magnesium has been shown to be pivotal for the activation of PTH in the parathyroid gland, increasing the renal and skeletal tissue responsiveness to PTH, and activation of vitamin D.3 Yorkshire terriers with PLE are apparently 9.2 X more likely to develop hypomagnasemia and hypovitaminosis D compared to other canine breeds.3 Measurement of total and ionized serum magnesium is recommended in animals with gastrointestinal disease and hypocalcemia. A faecal flotation should be routinely performed in all diarrheic animals to help rule out intestinal parasites (e.g., Hookworms) which may contribute to the loss of protein. Once hypoalbuminemia has been documented, the cause must be identified. Important considerations for hypoalbuminemia include protein-losing enteropathy, hepatic insufficiency, protein-losing nephropathy (PLN), vasculitis, exudative skin lesions, exocrine pancreatic insufficiency (EPI), and Addisons disease. Dogs with concurrent liver disease and intestinal disease can prove challenging, in that disorders of both organs can be associated with hypoalbuminemia. Protein-losing nephropathy can be easily eliminated from the differential list by performing a urinalysis and determining the urine protein:creatinine ratio if the animal is proteinuric. Caution should be heeded in the interpretation of mild increases in the UPC ratio, as animals with active urine sediment can also have a mild increase in the UPC ratio in the absence of glomerular disease. In addition, most patients with proteinuria tend to exhibit hypoalbuminemia in the presence of normo-or mild hyperglobulinemia. Dogs with Cushings disease or dogs receiving exogenous steroids can also have abnormal UPC ratios. Once PLN has been ruled out based on the urinalysis, further evaluation of hepatic function should be determined to help rule out hepatic insufficiency as the cause for the hypoalbuminemia. Careful evaluation of hepatocellular function parameters (BUN, cholesterol, glucose, albumin, and bilirubin) on the chemistry panel should be performed before measurement of serum bile acids. Interpretation of liver enzyme values (ALT, AST, GGT, and ALP) should be done with caution as many dogs with severe liver disease do not have marked elevations in hepatocellular enzymes. Elevations in serum bile acid concentrations are not pathognomonic for hepatic insufficiency, as nonhepatic diseases are well documented at increasing serum bile acids (intestinal disease, pancreatitis, anemia, diabetes mellitus, etc). Occasionally, biopsy of the liver and intestinal tract is required to differentiate primary liver disease from reactive hepatopathies. Laboratory assessment of EPI can be performed by measuring concentrations of canine tryspinogen-like immunoreactivity (cTLI), and evaluation of the small intestinal absorptive function can be

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evaluated by measuring concentrations of serum cobalamin and folate. Dogs that are severely hypocalcemic should be further evaluated to determine the cause for the low calcium. Measurement of faecal _1-proteinase inhibitor (_1-PI) can be used to further support a diagnosis of PLE in animals with concurrent liver disease or PLN, although this test is limited by logistical constraints in that samples must be shipped frozen, and there is currently only one laboratory that performs the ELISA at Texas A & M University.4 _1proteinase inhibitor is the same size as albumin and is lost in the intestinal tract and excreted via the feces where it can be measured as a marker for PLE. Three separate voided faecal specimens are collected into special volume-calibrated cups available from the laboratory. It is important that the faecal specimens be naturally voided as digital extraction of the faecal specimen can result in microscopic blood loss and false elevations in faecal _1-PI. The faecal specimens should be immediately frozen after collection and shipped on ice via overnight mail to the laboratory. Abdominal imaging via ultrasonography can be particularly helpful to further elucidate the cause of PLE, as many dogs with intestinal lymphangiectasia show evidence of hyperechoic mucosal striations secondary to lacteal dilation.5 In addition, abdominal ultrasonography can be helpful for aspirating abdominal fluid for cytological characterization. Most dogs with PLE require intestinal biopsies to confirm the diagnosis, and empiric dietary and medical trials that are commonly utilized for dogs with no evidence of panhypoproteinemia are typically avoided in an effort to procure a specific diagnosis as soon as possible. Gastroduodenoscopy and biopsy can be used to diagnose lymphangiectasia in most patients if appropriate biopsy technique is utilized and biopsies of the duodenum and ileum are obtained. Gastroduodenoscopy also affords one the opportunity to evaluate the intestinal mucosa for erythema and dilated lacteals that are filled with chyle. Occasionally the dilated lymphatics are located below the mucosal layer and can be missed endoscopically despite the implementation of appropriate biopsy technique. Exploratory laparotomy and biopsy affords one the luxury of full-thickness biopsies that are usually easier for pathologists to interpret; however, the disease can be patchy or multifocal underscoring the importance of obtaining multiple full-thickness biopsies from the duodenum, jejunum, and ileum. Lipogranulomas are commonly seen on the serosal aspect of the intestine in dogs with lymphangiectasia. Caution should be heeded when performing full-thickness biopsies in animals that are hypoproteinemic with ascites. These patients are at increased risk for dehiscence, and implementation of nonabsorbable or poorly absorbable suture should limit the risk of suture line leakage.

MANAGEMENT OF PLE The goal of therapy for intestinal lymphangiectasia is to decrease the enteric loss of plasma protein, resolve associated intestinal or lymphatic inflammation, and control effusion or oedema. The prognosis for PLE is guarded because of the variable underlying causes and severity of the disease when diagnosed.


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Medical Management Parenteral fluid therapy: Administration of colloids such as Dextran 70 or Hetastarch can be used to increase the plasma oncotic pressure in animals that are severely hypoalbuminemic. This is typically administered prior to surgery in an effort to minimize complications associated with low plasma colloidal oncotic pressure. The administration of fresh frozen plasma is an expensive and less efficient means of increasing the COP in dogs that are severely hypoalbuminemic. Parenteral fluid therapy can be discontinued when the albumin is > 1.5 g/dl and any ascites or peripheral oedema has resolved. Loop diuretics such as furosemide (1-2 mg/kg, SC or PO) can be used to decrease abdominal or pleural effusions, although caution should be heeded in monitoring the patient’s hydration status and serum potassium concentrations. Potassium sparing diuretics such as spironolactone (2-4 mg/kg PO or IV) can be used together with furosemide to decrease the likelihood of hypokalemia arising. Most dogs with lymphangiectasia do not warrant antiinflammatory therapy, unless the intestinal biopsies show evidence of moderate to severe intestinal inflammation with the lymphangiectasia. In these animals a tapering dose of prednisone or prednisolone can be administered starting at 1-2 mg/kg BID with a gradual taper over the ensuing 8-12 weeks. Large-breed dogs can be started on azathioprine concurrent with the prednisone in an effort to reduce the amount of steroid administered and decrease adverse effects. Azathioprine is administered to dogs at a dosage of 1-2 mg/kg SID for 10-14 days, followed by 1-2 mg/kg every second day. Prednisone dosage is typically reduced by 50% if administered concurrently with azathioprine. In dogs with severe malasimmilation, orally administered prednisone is unlikely to be absorbed properly, and one should administer the prednisone parenterally for the first week before switching to oral administration. A recently published study documented the therapeutic benefit of cyclosporine (5 mg/kg SID for dogs with IBD refractory to prednisone therapy.6 Cobalamin (vitamin B12) should be administered parenterally in all dogs with subnormal serum cobalamin concentrations. The author administers cobalamin at a dose of 500 to 1000 _g per dog SC once weekly for 6 weeks. Readministration of cobalamin should be based on reevaluation of serum cobalamin concentrations and resolution of clinical signs. Patients that are severely hypocalcemic (despite attempted correction for the hypoalbuminemia) should be considered for parenteral magnesium supplementation in the form of magnesium sulphate at 1 mEq/kg/day. Magnesium can also be supplemented orally as magnesium hydroxide

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(milk of magnesia) at a dosage of 5-15 ml per dog/24 hrs. Antibiotics such as metronidazole (10 mg/kg BID) or tylosin (20 mg/kg BID) both for 3 weeks are often administered to dogs with IBD.

Dietary Management Severe dietary fat restriction is one of the most important aspects in the management of dogs with intestinal lymphangiectasia. Diets that are highly digestible and that contain < 20% fat calories on an ME basis are recommended.7 The author recommends the feeding of a premium commercial-based diet if possible; however, there are a small number of dogs with severe lymphangiectasia that will need further fat restriction than that provided in commercial diets, and home-cooked diets are warranted. These home-cooked diets should be made up by a veterinary nutritionist to ensure that the diets are complete and balanced. Dogs with concurrent IBD and lymphangiectasia are more challenging to manage from a dietary perspective, because these animals need a novel, select protein source diet that is also markedly fat restricted and virtually all commercial diets do not fit these criteria. An alternative to consider is the use of hypoallergenic diets containing hydrolyzed protein sources and moderate amounts of dietary fat. Failure to respond favorably to these diets warrants a home-cooked diet that is more fat-restricted and contains a novel, select protein source. Administration of medium chain triglycerides (MCT’s) to enhance the caloric density of the diet are not recommended due to their unpleasant taste and potential for inducing diarrhoea. Recent evidence also suggests that MCT’s are not transported entirely via the portal circulation to the liver, and can exacerbate the lymphangiectasia. Total parenteral nutrition can be administered to cachectic animals with severe hypoalbuminemia and intractable vomiting or diarrhoea.

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Enteropatie proteino-disperdenti nel cane: dalla diagnosi alla terapia Stanley L. Marks BVSc, PhD, Dipl ACVIM (Internal Medicine, Oncology), Dipl ACVN, Professor California, USA

L’enteropatia proteino-disperdente (PLE) è una sindrome causata da una varietà di malattie gastroenteriche responsabili di una perdita enterica di albumina e globulina.1,2 L’infiammazione intestinale, l’infiltrazione, l’ulcerazione, la perdita di sangue e la linfangectasia primitiva o secondaria sono cause ben documentate di PLE (Tab. 1). In assenza di trattamento, l’esito finale della condizione è una panipoproteinemia con diminuzione della pressione oncotica intravascolare e sviluppo di versamento addominale e pleurico, edema periferico e morte. Un’importante sequela della PLE è rappresentata dalla malattia tromboembolica secondaria alla perdita di antitrombina. L’enteropatia proteino-disperdente è poco comune nel gatto e nella maggior parte dei felini colpiti da questa condizione viene diagnosticato un linfoma intestinale o una grave IBD.

APPROCCIO DIAGNOSTICO In alcuni animali, la perdita di peso è l’unico segno clinico iniziale della PLE, perché la sindrome si può verificare anche in cani senza manifestazioni di malattia gastroenterica.1 Il segnalamento dell’animale è importante, dal momento che certe razze come Yorkshire terrier, soft-coated wheaton terrier, norwegian lundehund e basenji sono predisposte alla PLE. Gli esami di laboratorio standard comprendono l’esame emocromocitometrico completo, il profilo biochimico e l’analisi dell’urina. La linfopenia è spesso associata alla PLE secondaria alla linfangectasia. In tutti i pazienti con un’anamnesi di perdita di peso, anoressia, vomito o diarrea bisogna valutare accuratamente i livelli sierici di albumina e proteine totali. Benché la PLE sia tipicamente associa-

Tabella 1 - Cau se di enteropatia proteino-disperdente (PLE) A. Malattie che colpiscono il drenaggio linfatico intestinale Linfangectasia primaria • Congenita o idiopatica acquisita • Predisposizione di razza ο Yorkshire terrier ο terrier maltese ο norwegian lundehund ο soft coated wheaton terrier ο barbone Linfangectasia secondaria • IBD • Neoplasia • Congestione secondaria ad insufficienza cardiaca destra o ipertensione portale B. Malattie infiammatorie acute o croniche che esitano in un incremento della permeabilità della mucosa alle proteine • Infiammazione intestinale (IBD, enterite eosinofilica o linfoplasmocitaria) • Enterite granulomatosa (istoplasmosi, pitiosi) • Neoplasia intestinale (linfoma, carcinoma) • Enteropatia immunoproliferativa del Basenji • Enterite parassitaria negli animali giovani • Atrofia dei villi • Enteropatia da glutine, certe enteriti virali e batteriche • Intussuscezione o ostruzione cronica C. Perdita ematica gastroenterica • Tumori sanguinanti • Ulcerazione/erosione • Parassitosi intestinali (anchilostomi) • I soft coated wheaton terrier sviluppano PLE e PLN (nefropatia proteino-disperdente)


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ta a panipoproteinemia, l’assenza di ipoglobulinemia non preclude la diagnosi di PLE perché esistono numerose ragioni di aumentata produzione di globuline nel cane (ad es., istoplasmosi intestinale o pitiosi). Anomalie aggiuntive riscontrate nel profilo biochimico in associazione con la PLE sono rappresentate da ipocolesterolemia (secondaria a malassorbimento) ed ipocalcemia. Le cause di quest’ultima sono multifattoriali e comprendono ipoalbuminemia (che influisce sul calcio totale), diminuito assorbimento di vitamina D e malassorbimento del magnesio. È stato dimostrato che quest’ultimo elemento svolge un ruolo cardine per l’attivazione del PTH nella paratiroide, aumentando la capacità di risposta dei tessuti renali e scheletrici al PTH stesso e l’attivazione della vitamina D.3 Negli Yorkshire terrier con PLE la probabilità di sviluppare ipomagnesiemia ed ipovitaminosi D è 9,2 volte maggiore rispetto a quella delle altre razze canine.3 Negli animali con malattia gastroenterica ed ipocalcemia si raccomanda la misurazione dei livelli sierici di magnesio totale e ionizzato. In tutti gli animali diarroici si deve eseguire di routine l’esame delle feci mediante flottazione per contribuire ad escludere le parassitosi intestinali (ad es., anchilostomi) che possono concorrere a determinare la perdita di proteine. Una volta che sia stata documentata l’ipoalbuminemia, bisogna identificarne la causa. Le condizioni importanti da prendere in considerazione nell’ipoalbuminemia sono rappresentate da enteropatia proteino-disperdente, insufficienza epatica, nefropatia proteino-disperdente (PLN), vasculite, lesioni cutanee essudative, insufficienza del pancreas esocrino (EPI) e morbo di Addison. I cani con epatopatia ed enteropatia concomitanti possono costituire un problema, dal momento che i disordini di entrambi questi organi possono essere associati a ipoalbuminemia. La nefropatia proteinodisperdente può essere facilmente eliminata dall’elenco delle possibili diagnosi differenziali ricorrendo all’analisi dell’urina ed alla determinazione del rapporto proteine:creatinina nell’urina se l’animale è proteinurico. Nell’interpretazione dei lievi incrementi del rapporto UPC è necessario operare con cautela, dato che gli animali con sedimento urinario attivo possono anche presentare un lieve incremento del rapporto UPC in assenza di glomerulopatia. Inoltre, la maggior parte dei pazienti con proteinuria tende ad esibire ipoalbuminemia in presenza di normo- o lieve iperglobulinemia. Anche i cani con morbo di Cushing o quelli trattati con steroidi esogeni possono far riscontrare rapporti UPC anormali. Una volta esclusa la PLN sulla base dei risultati dell’analisi dell’urina, bisogna condurre un’ulteriore valutazione della funzione epatica per eliminare l’insufficienza del fegato come possibile causa dell’ipoalbuminemia. Prima della misurazione dei livelli sierici di acidi biliari è necessario effettuare un’accurata valutazione dei parametri di funzione epatocellulare (azotemia, colesterolo, glucosio, albumina e bilirubina) nel profilo biochimico. L’interpretazione dei valori degli enzimi epatici (ALT, AST, GGT ed ALP) va effettuata con cautela, dal momento che molti cani con grave epatopatia non mostrano marcati innalzamenti degli enzimi epatocellulari. Gli incrementi delle concentrazioni degli acidi biliari sierici non sono patognomonici dell’insufficienza epatica, dal momento che

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sono state documentate anche delle malattie non epatiche capaci di determinare lo stesso effetto (affezioni enteriche, pancreatite, anemia, diabete mellito ecc..). Occasionalmente, per differenziare l’epatopatia primaria da quelle reattive è necessaria la biopsia del fegato e del tratto intestinale. Si può eseguire una valutazione di laboratorio dell’EPI attraverso la misurazione delle concentrazioni della immunoreattività tripsino simile del cane (cTLI) e si può esaminare la funzione di assorbimento del piccolo intestino misurando le concentrazioni sieriche di cobalamina e folati. I cani gravemente ipocalcemici devono essere sottoposti ad ulteriori indagini per determinare le cause dei bassi livelli di calcio. Anche la misurazione dell’inibitore della α1-proteinasi fecale (α1-PI) può essere utilizzata per sostenere ulteriormente la diagnosi di PLE negli animali con concomitante epatopatia o PLN, benché questo test sia limitato da vincoli logistici perché i campioni devono essere spediti congelati ed al momento attuale esiste un solo laboratorio che effettui i test ELISA, alla Texas A&M University.4 L’iα1-proteinasi ha le stesse dimensioni dell’alnibitore dell’α bumina e viene eliminato nel tratto intestinale ed escreto attraverso le feci, dove può essere misurato come un marcatore della PLE. In speciali coppette a volume precalibrato fornite dal laboratorio, si raccolgono tre distinti campioni di feci deposte dall’animale. È importante che i campioni di feci siano stati emessi naturalmente, dato che la loro estrazione digitale può esitare in microscopiche perdite ematiche e falsi innalzamenti dei livelli fecali di α1-PI. I campioni di feci devono essere immediatamente congelati dopo il prelievo e spediti sotto ghiaccio con consegna entro 24 ore al laboratorio. La diagnostica per immagini mediante ecografia può essere particolarmente utile per chiarire ulteriormente le cause della PLE, dal momento che molti cani con linfangectasia intestinale mostrano segni di striature di mucosa iperecogena secondarie a dilatazione dei vasi chiliferi.5 Inoltre, l’esame ecografico della regione interessata può servire ad aspirare fluido addominale da destinare alla caratterizzazione citologica. La maggior parte dei cani con PLE necessita di biopsie intestinali per confermare la diagnosi; le prove empiriche mediante dieta e farmaci che vengono comunemente utilizzate per i soggetti che non mostrano alcun segno di panipoproteinemia sono tipicamente da evitare nel tentativo di giungere ad una diagnosi specifica il più rapidamente possibile. La gastroduodenoscopia e la biopsia possono venire utilizzate per diagnosticare la linfangectasia nella maggior parte dei pazienti impiegando una tecnica bioptica appropriata ed ottenendo dei campioni di duodeno ed ileo. Inoltre, la gastroduodenoscopia offre l’opportunità di valutare la mucosa intestinale alla ricerca di eritemi e dilatazione dei vasi chiliferi pieni di chilo. Occasionalmente, i vasi linfatici dilatati sono localizzati al di sotto dello strato della mucosa e possono sfuggire all’osservazione endoscopica nonostante la messa in atto di una tecnica bioptica appropriata. Con la laparotomia esplorativa è possibile effettuare biopsie a tutto spessore, che di solito sono più facili da interpretare per i patologi; tuttavia, la malattia può avere una distribuzione a chiazze o multifocale, il che sottolinea


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l’importanza di prelevare molteplici campioni a tutto spessore da duodeno, digiuno ed ileo. Nei cani con linfangectasia, sulla faccia sierosa dell’intestino si osservano comunemente dei lipogranulomi. Quando si eseguono biopsie a tutto spessore negli animali ipoproteinemici con ascite è necessario agire con cautela. Questi pazienti sono maggiormente esposti al rischio di deiscenza e la realizzazione di una sutura in materiale non assorbibile o scarsamente assorbibile dovrebbe limitare il rischio di filtrazione a livello della linea di sutura.

TRATTAMENTO DELLA PLE Lo scopo della terapia per la linfangectasia intestinale è quello di diminuire la perdita enterica delle proteine plasmatiche, risolvere l’infiammazione intestinale o linfatica ad essa associata e controllare il versamento o l’edema. La prognosi per la PLE è riservata a causa della variabilità delle eziologie sottostanti e della gravità della malattia al momento della diagnosi.

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na. Nei cani con grave malassimilazione, è improbabile che il prednisone assunto per os venga assorbito in modo appropriato, per cui è necessario somministrarlo per via paraenterale per la prima settimana prima di passare alla terapia orale. Uno studio recentemente pubblicato ha documentato i benefici effetti terapeutici della ciclosporina (5 mg/kg SID nei cani con IBD refrattaria alla terapia con prednisone).6 La cobalamina (vitamina B12) va somministrata per via paraenterale in tutti i cani con livelli sierici di tale vitamina inferiori alla norma. L’autore la utilizza alla dose di 500-1000 μg per cane SC una volta alla settimana per 6 settimane. La risomministrazione della cobalamina va basata sulla rivalutazione dei suoi livelli sierici e sulla risoluzione dei segni clinici. Nei pazienti gravemente ipocalcemici (nonostante i tentativi di correzione dell’ipoalbuminemia) si deve prendere in considerazione l’integrazione per via paraenterale con magnesio sotto forma di solfato alla dose di 1 mEq/kg/die. Il magnesio può anche essere integrato per os come idrossido di magnesio (latte di magnesia) alla dose di 5-15 ml per cane/24 ore. Nei cani con IBD si somministrano spesso antibiotici come il metronidazolo (10 mg/kg BID) o la tilosina (20 mg/kg BID), entrambi per tre settimane.

Trattamento medico Fluidoterapia paraenterale: per aumentare la pressione oncotica plasmatica negli animali gravemente ipoalbuminemici si possono somministrare dei colloidi come il Destrano 70 o l’amido eterificato. Questa infusione viene tipicamente effettuata prima dell’intervento chirurgico nel tentativo di ridurre al minimo le complicazioni associate alla bassa pressione colloido-oncotica del plasma. La somministrazione di plasma fresco congelato è un mezzo costoso e meno efficiente per aumentare la COP nei cani gravemente ipoalbuminemici. La fluidoterapia paraenterale può venire sospesa quando l’albumina risulta > 1,5 g/dl ed ogni segno di ascite o edema periferico si è risolto. Per diminuire i versamenti addominali o pleurici si possono utilizzare i diuretici dell’ansa come la furosemide (1-2 mg/kg SC o PO), anche se bisogna procedere con cautela monitorando lo stato di idratazione del paziente e le concentrazioni sieriche di potassio. Per ridurre la probabilità di insorgenza di una ipokalemia, insieme alla furosemide si possono utilizzare i diuretici antikaliuretici come lo spironolattone (2-4 mg/kg PO o IV). La maggior parte dei cani con linfangectasia non necessita di terapia antinfiammatoria, a meno che le biopsie intestinali non mostrino i segni di una infiammazione enterica moderata o grave con linfangectasia. In questi animali si può somministrare una dose progressivamente decrescente di prednisone o prednisolone iniziando da 1-2 mg/kg BID con una riduzione graduale nell’arco delle successive 8-12 settimane. Nei cani delle razze di grossa taglia si può iniziare un trattamento con azatioprina in concomitanza con il prednisone, al fine di ridurre la quantità di steroidi somministrati e diminuire gli effetti indesiderati. L’azatioprina viene impiegata nel cane alla dose di 1-2 mg/kg SID per 10-14 giorni, seguiti da 1-2 mg/kg a giorni alterni. Il dosaggio del prednisone viene tipicamente ridotto del 50% in caso di somministrazione concomitante con l’azatiopri-

Trattamento dietetico La drastica restrizione dei grassi nella dieta è uno degli aspetti più importanti nel trattamento dei cani con linfangectasia intestinale. Si raccomandano le formulazioni altamente digeribili e che contengono meno del 20% di calorie ricavate dai grassi sulla base dell’energia metabolizzabile (EM).7 L’autore suggerisce di alimentare se possibile gli animali con un prodotto commerciale di tipo premium; tuttavia, esiste un piccolo numero di cani con grave linfangectasia che necessita di un’ulteriore restrizione dei grassi che vengono apportati dalle diete commerciali, per cui si deve ricorrere alle formulazioni fatte in casa. Queste ultime devono essere messe a punto da un nutrizionista veterinario per assicurarsi che siano complete e bilanciate. I cani con concomitante IBD e linfangectasia sono più difficili da trattare dal punto di vista dietetico perché questi animali necessitano di una fonte di proteine selezionata e mai assunta in precedenza e che sia anche caratterizzata da una marcata restrizione dei grassi, e praticamente tutte le diete commerciali non soddisfano questi criteri. Un’alternativa da prendere in considerazione è l’uso delle diete ipoallergiche contenenti fonti proteiche idrolisate e moderate quantità di grassi. La mancata risposta favorevole a queste diete impone il ricorso alle preparazioni fatte in casa caratterizzate da una maggiore restrizione di grassi e dall’uso di una fonte proteica selezionata e del tutto nuova. La somministrazione di trigliceridi a catena media (MCT) per accrescere la densità calorica della dieta non viene raccomandata a causa del loro sapore sgradevole e della potenziale capacità di indurre diarrea. Recenti dati suggeriscono anche che gli MCT non vengano trasportati interamente attraverso la circolazione portale fino al fegato e possano esacerbare la linfangectasia. Negli animali cachettici con grave ipoalbuminemia e vomito e diarrea incoercibili si può ricorrere alla nutrizione paraenterale totale.


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Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

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Selection of optimal tests for the diagnosis of canine diarrhea Stanley L. Marks BVSc, PhD, Dipl ACVIM (Internal Medicine, Oncology), Dipl ACVN, Professor California, USA

Diarrhea and vomiting are generally regarded as the most consistent clinical sign of gastrointestinal disease in dog and cats, and one of the most frustrating maladies for many veterinarians to diagnose and manage. Incomplete resolution of the problem can result in frustration and dissatisfaction for the owner and potential suffering for the animal. Antibiotics are commonly administered injudiciously to diarrheic animals, with resolution of clinical signs often wrongly equated with eradication of a “putative” infectious pathogen. This seminar will focus on the fundamental issues that need to be addressed when dealing with vomiting or diarrheic dogs and cats, including the recognition of the benefits and limitations of different diagnostic tests, and common pitfalls that should be avoided when obtaining a history and performing a physical examination.

SIGNALMENT An awareness of the importance of the patient’s signalment and breed predilections for gastrointestinal disease can facilitate the development of a differential diagnosis for the particular animal. A 3-year Yorkshire terrier presenting with a 2-month history of small intestinal diarrhea, weight loss, and progressive abdominal distention secondary to abdominal effusion has a signalment and history suggestive of intestinal lymphangiectasia, and one needs to recognize the specific criteria that need to be evaluated to confirm this suspicion. Likewise, a 4-year Boxer with a 3-month history of tenesmus, hematochezia, increased stool frequency, and mucoid stools suggests a diagnosis of histiocytic colitis, and the decision to obtain colonic biopsies to confirm the diagnosis or treat empirically with a fluoroquonolone must be decided. The problem arises when a certain breed at increased risk for a breed-associated disease has a disorder that is not commonly seen in that particular animal. Veterinarians cannot afford to be complacent in history taking and decision making, and tunnel vision must be avoided.

HISTORY Despite the importance of the history, physicians and veterinarians today are often too rushed to develop a comprehensive history, and pivotal pieces of background informa-

tion are often missed. In addition, failure to consider the role of the diet or dietary supplements in precipitating or alleviating the gastrointestinal disorder can result in delayed diagnosis or improper dietary recommendations for the animal. A careful history should also identify important predisposing factors, such as exposure to parasites, infectious agents, drugs or toxins. It is equally important to fully characterize the nature of diarrhea and appearance of the stool. Fecal volume, frequency and consistency, presence or absence of mucous and blood, and the presence of signs of tenesmus and dyschezia are important to determine. For dogs with a history of tenesmus, it is pivotal to determine whether the animal has tenesmus secondary to colitis or secondary to a discrete mass or polyp in the descending colon or rectum. The latter is often associated with a change in the appearance of the stool (“ribbon-like”, “pencil-thin”) in the absence of a marked increase in frequency or increased mucous as seen with colitis. Likewise, the absence of clinical signs of diarrhea or vomiting do not rule out severe underlying intestinal disease, and dogs with protein-losing enteropathies (PLE) secondary to lymphangiectasia or dogs and cats with IBD can present with anorexia and weight loss in the absence of vomiting and diarrhea. Veterinarians should be cautious in their questioning of the client in order to not lead their client to answer a particular question incorrectly. For example, a review of the animal’s water consumption should be determined by asking the owner how much the dog or cat actually drinks and asking the owner to describe the size of the container(s) from which the dog or cat drinks. An owner who is simply asked whether his/her pet is drinking more water will frequently answer in the affirmative to “appease” the veterinarian.

PHYSICAL EXAMINATION Physical examination should initially take place with the animal on the floor to observe its behavior and movements. The physical examination should emphasize the detection of fever, cachexia, dehydration, weakness or lethargy, pallor, and effusions or edema. Intestinal loops should be carefully palpated for masses, thickening (inflammatory or neoplastic infiltration), distension, pain, or associated lymphadenopathy. Palpation of the rectum in dogs may reveal rectal masses or thickening of the rectal wall.


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PEARLS AND PITFALLS IN DIAGNOSTIC TESTING FECAL EXAMINATION The diagnosis of gastrointestinal parasites in dogs and cats is an integral component of small animal practice and the guidelines below should be followed to maximize the diagnostic yield of fecal examinations. 1. Examine fresh fecal specimens: Fecal flotations should be performed on fresh fecal specimens (< 1 hour old) whenever possible to ensure that eggs, oocysts, and larvae do not develop beyond their diagnostic stages.1 Fresh fecal specimens can be refrigerated for up to 96 hours to facilitate preservation of eggs, oocysts, and cysts if immediate examination cannot be performed. Fecal specimens can be placed in 10% buffered formalin if more than one hour will elapse before analysis or refrigeration. Specimens fixed in formalin are suitable for concentration techniques, acid fast stains, and immunoassays. 2. Perform direct wet smears: Direct wet smears are indicated for recovery of trophozoites of Giardia and other trichomonads such as Tritrichomonas foetus and Pentatrichomonas hominis. They must be done with saline and performed using fresh feces (body temperature, < 1 hour old). Trophozoites in older specimens will lose their motility and degenerate, becoming unrecognizable. The main limitation of direct wet smears is sample size, with the result that negative smears are not uncommon with low parasite burdens. 3. Perform centrifugation fecal flotations: Fecal flotations are excellent for recovering common nematode ova, oocysts of coccidia (including Cryptosporidium spp.), and Giardia cysts. The most important considerations for fecal flotations include: 1) choice of flotation solution and its specific gravity, 2) selection of standing versus centrifugal flotation, and 3) transfer of the meniscus. Flotation solutions: The flotation solution must have a specific gravity high enough to float most common parasite ova and low enough to avoid distortion of protozoal cysts. Three solutions in common use are zinc sulfate (s.g. 1.18 to 1.2); Sheather’s sugar (s.g. 1.27); and sodium nitrate (s.g. 1.2). Sodium chloride is an unacceptable flotation medium, even when used with centrifugation, as it will not float Trichuris ova. Aqueous zinc sulfate (ZnSO4) with a specific gravity of 1.18 to 1.2 has been widely recommended because it will float cysts, oocysts, and most helminth eggs with a minimum of distortion and fecal debris. Centrifugation vs Gravity (Standing) flotation: Gravitational (standing) flotation is the mainstay of many veterinary clinics. The use of this method has been perpetuated by the advent of commercial devices (e.g., Ovassay®, Fecalyzer®, Ovatector®) which allow the collection and processing of specimens with a minimum of handling by the client and technician. Flotation with centrifugation is considerably more efficient than standing flotations, which may not detect parasite stages shed in low numbers. Quantitative compar-

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isons have shown that egg counts achieved using flotation with centrifugation was 2.4 to 6.0 times higher compared to standing flotation. Meniscus transfer: Once the flotation procedure is complete, the meniscus containing the parasite stages should be transferred by coverglass to a clean glass slide after approximately 10 minutes. The meniscus should be transferred by lifting the coverslip directly off the fluid surface and placing it on a slide. Meniscus transfer using a loop or glass rod is the poorest method of meniscus transfer and reduces the sensitivity of any flotation technique because only a small portion of the parasites recovered is actually transferred to the slide for examination. 4. Understand benefits and limitations of immunoassays: Giardia infections in adult dogs and cats are often subclinical2 or associated with a transient softening of the stool early in the infection; however, acute diarrhea tends to occur in puppies and kittens shortly after infection. Feces are often malodorous and pale, and may contain mucus. Cryptosporidium spp. infection of puppies and kittens or immunosuppressed animals can cause a spectrum of severity of disease, ranging from a nonclinical carrier state to mild, transient diarrhea, cholera-like illness, or prolonged severe life-threatening malabsorption syndrome. The diagnosis of Giardia infection traditionally has depended on microscopic identification of trophozoites or cysts in feces from affected animals. However, microscopic diagnosis of Giardia infection can be difficult, because cysts may be shed intermittently and because cysts are so delicate.1 Many artifacts (grass pollen, yeast, etc.) mimic to varying degrees the morphology of Giardia cysts, and care must be exercised in differentiating these from Giardia. A recent survey evaluating the sensitivity of fecal flotation for detection of Giardia in dogs confirmed the poor performance of current inhouse microscopy testing for Giardia compared to ELISA.3 Microscopy following fecal flotation only identified half of infected dogs, and falsely diagnosed up to 25% of uninfected patients. The need for accurate identification of these parasites in diarrheic animals is important when one considers that the organism is a zoonosis, and that failure to detect these parasites in diarrheic animals often leads to injudicious antibiotic therapy, which can exacerbate the diarrhea. Direct immunofluorescence (DIF) is often the standard against which other tests for Giardia are measured. The Merifluor® Cryptosporidium/Giardia assay (Meridian Diagnostics, Inc., Cincinatti, Ohio) uses a fluorescein isothicyanate (FITC)-labeled monoclonal antibody directed against cell wall antigen of Giardia cysts (not trophozoites) in the feces. A positive result is indicated by apple green fluorescence of the cyst. Morphologic identification is necessary for this technique. The test has been shown to have excellent specificity and sensitivity in humans, although it requires a fluorescent microscope which is typically available in large reference laboratories or Universities. Specimens sent to commercial laboratories for DIF should be fixed in 10% buffered formalin. Meridian’s DIF combines the Giardia-specific and Cryptosporidium-parvum-specific antibodies in one reagent, so specimens can be examined for both parasites with a single test.


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Enzyme immunoassays (EIA): Many veterinarians and reference laboratories have resorted to using ELISA tests that rely upon detection of Giardia cyst wall protein I (GCWP 1). The ELISA tests are advantageous because they are generally easy to perform and results are easy to interpret. In addition, the test does not rely upon morphological identification of cysts or oocysts via microscopy, thus saving technician time and potentially avoiding false negative interpretations. The EIA tests can also detect GCWP 1 in the absence of detectable cysts. However, virtually every commercially available EIA is marketed for human use, and there is a paucity of studies appraising their performance characteristics in diarrheic animals. Recently, a novel SNAP® Giardia Test Kit (IDEXX Laboratories, Inc., Westbrook, Maine) for detection of GCWP 1 in canine and feline feces was released. The SNAP® Giardia Test is a rapid in-house enzyme immunoassay that can be performed on fresh feces, previously frozen feces, or feces stored at 2-7 C for up to 7 days. This test represents the first commercially available EIA designed specifically for dogs and cats, and has the added advantages of simplicity, rapid availability of results (8 minutes following mixing of the conjugate solution with feces), and low cost. Despite the impressive performance characteristics of this rapid assay, it should not be used as a test to assess response to therapy in dogs that have completed a recent course of anthelminthic therapy for their infection, because dogs can remain positive for Giardia on the SNAP ELISA for up to 2 weeks following successful eradication of the parasite.

FECAL ENTERIC PANEL Fecal culture is typically a low-yield diagnostic procedure in dogs with diarrhea because the clinical documentation of enteropathogenic bacteria causing diarrhea is clouded by the presence of these organisms in apparently healthy animals. If bacterial enteritis or enterocolitis is suspected, the feces should be cultured for specific pathogens such as Salmonella, Campylobacter jejuni, and Clostridium difficile. In addition, commercially available ELISAs for the detection of C. perfringens and C. difficile toxins should be routinely performed in all fecal enteric panels. The author strongly discourages the implementation of partial enteric panels (e.g., culture only for C. perfringens and C. difficile), and veterinarians should routinely request a comprehensive enteric panel whenever the concern exists for enteropathogenic bacterial diarrhea in a dog. Fecal enteric panels should be reserved for animals developing diarrhea after kenneling or show attendance, in animals with an acute onset of bloody diarrhea in association with evidence of sepsis, or in diarrhea outbreaks occurring in more than one pet in a household. Lastly, Campylobacter spp. Salmonella spp., and C. difficile are potentially zoonotic organisms, and can cause disease in immunocompromized people.

FECAL CYTOLOGY ON STAINED FECAL SMEARS Stained fecal smears are commonly evaluated by veterinarians and veterinary technicians in an effort to identify

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the underlying cause of the diarrhea by looking for the presence of spiral-shaped bacteria, white blood cells, and fecal endospores associated with Clostridium perfringens. Unfortunately, the diagnostic yield of stained fecal smears is extremely low, and the author does not recommend their routine use in practice for several important reasons: 1) Fecal endosopores are of no diagnostic value whatsoever, and 3 separate studies have documented the lack of association between the presence of the endospores and the presence or absence of diarrhea, and between the endospore count and enterotoxin results.4-6 Caution should be heeded in counting these endospores because healthy dogs with well formed stools can commonly have > 2-3 endospores / HPF; 2) Spiral-shaped bacteria are commonly found in fecal smears from healthy and diarrheic dogs, and the spiral-shaped bacteria are likely representative of a Campylobacter-like organism or even Helicobacter. The problem is that there are over 18 different species of Campylobacter, many of which are non-pathogenic. The mere presence of spiral shaped organisms among other bacterial forms is of no clinical relevance whatsoever, and is not sufficient for a diagnosis of Campylobacter; 3) the author has recently completed a study evaluating the utility of stained fecal smears in diarrheic and non-diarrheic dogs at UC Davis, and was unable to find any correlation between the white blood cell count and fecal culture or toxin assay results.

CYTOLOGY OF RECTAL SCRAPINGS Rectal scrapings followed by cytology can be helpful for diagnosing infiltrative disorders involving the rectum in dogs, and this procedure is far more informative than looking at fecal specimens for inflammatory cells. This procedure is relatively simple to perform, is cheap and non-invasive, and should be performed in dogs with suspected colonic or rectal lymphoma, rectal carcinoma, Pythiosis, Histoplasmosis, Protothecosis, and eosinophilic colitis or proctitis.

FECAL STAINS TO ASSESS MALASSIMILATION Tests for malabsorption do not give a specific causal diagnosis for the diarrhea, and many of these tests are limited by relatively poor sensitivity and specificity. In contrast to the endoscopic procedure that typically diagnoses abnormal mucosal morphology, malabsorption tests evaluate intestinal function. They identify abnormal carbohydrate or fat assimilation secondary to motility disorders, “bacterial overgrowth”, or brush border enzyme deficiencies. Screening tests of malassimilation include the indirect quantitative analysis of fecal fat; the breath hydrogen analysis, and the direct/indirect Sudan stain for fecal fat. The use of the fat absorption test and Sudan stain for fecal fat are not recommended due to the insensitivity of the tests and frequency of misleading results.


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OTHER TESTS OF INTESTINAL FUNCTION Measurement of serum B12 (cobalamin) and folate is commonly performed by veterinarians to evaluate the absorptive capacity of the ileum and jejunum, respectively, and to detect abnormal changes in the intestinal microflora. Serum measurement of cobalamin is useful in animals at risk for decreased absorption via the ileum. Dogs with severe IBD, lymphoma, or infiltrative fungal disease involving the ileum, or dogs with resection of the ileum can be deficient in B12, and parenteral supplementation of cobalamin for these animals is warranted. Measurement of serum cobalamin and folate concentrations is also commonly utilized to diagnose “small intestinal bacterial overgrowth” (SIBO) in dogs, although several studies have highlighted the relative insensitivity of this assay for “SIBO”.7,8

SIBO VERSUS ANTIBIOTIC-RESPONSIVE DIARRHEA (ARD) There have been few topics in veterinary gastroenterology that have instigated as much controversy as the syndrome of small intestinal bacterial overgrowth (SIBO). In contrast to dogs, the syndrome of SIBO in humans is relatively well defined, and is characterized by a variety of clinical features, including macrocytic anemia, steatorrhea, and weight loss. The sine qua non for the diagnosis of bacterial overgrowth in humans is a properly collected and appropriately cultured aspirate from the proximal small intestine. 9 Although quantitative culture of duodenal juice is the current gold standard for the diagnosis of SIBO in dogs, this technique has major limitations, which may partly explain the variability between different studies. The limited diagnostic utility of measurement of serum folate and cobalamin concentrations for diagnosing SIBO in dogs was underscored in German and colleagues’ study.8 These findings are in agreement with those of an additional study that failed to show a correlation between bacterial counts and serum vitamin concentrations.7 In addition, dietary levels of folate and cobalamin in commercially available pet foods can influence fasting serum levels in healthy dogs, leading to an increase in fasting serum levels.10 The diagnostic utility of measurement of serum folate and cobalamin concentrations is further compromised because serum folate concentrations can be normal or decreased in dogs with SIBO due to decreased absorption secondary to proximal small intestinal pathology, whereas serum cobalamin concentrations can be decreased by diseases other than SIBO, including exocrine pancreatic insufficiency and severe mucosal disease in the ileum. It appears that it is time to relinquish the current definition of SIBO based on quantitative culture of total bacteria, and instead focus on studying host-bacteria interactions and the immunopathologic effects of various enteric bacteria populations on the induction and perpetuation of disease. Gastroenterologists prefer to use the term, “antibiotic-responsive diarrhea” (ARD) in place of SIBO, and a recent study documented the benefits of the macrolide, tylosin, in dogs with apparent ARD.11

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PEARLS IN INTERPRETING THE CBC AND SERUM BIOCHEMISTRY PANEL The complete blood count may reveal an eosinophilia secondary to endoparasitism, eosinophilic enteritis, or abdominal mast cell neoplasia. Anemia may result from enteric blood loss or from depressed erythropoiesis caused by systemic disease or chronic inflammation. The serum biochemistry panel can provide additional information pertaining to the likely cause of diarrhea and helps rule out extra-GI causes of diarrhea in dogs. Both the serum albumin and globulin concentrations should always be carefully interpreted, because abnormally decreased values in both parameters are supportive of a protein-losing enteropathy (PLE). Protein-losing enteropathies represent a syndrome of intestinal disorders that typically manifest with abnormal loss of serum proteins across an inflamed or abnormally leaky intestinal mucosal barrier. The cholesterol concentration should always be interpreted in dogs with gastrointestinal disease, because hypocholesterolemia can be seen in association with abnormal loss across the intestinal wall (as with PLE), secondary to decreased production by the liver (liver failure), or with Addison’s disease. The latter association is particularly important, because Addisonian dogs with only a glucocorticoid deficiency will have normal electrolytes on the serum chemistry panel, and can have clinical signs of lethargy, diarrhea, and vomiting. The BUN should always be interpreted in the context of the creatinine and a urine SG before the administration of intravenous fluids to the animal. A discordant BUN:creatinine ratio can be seen secondary to dehydration (pre-renal azotemia), gastrointestinal bleeding, a high protein meal, and cachexia. Lastly, elevated liver enzymes should be interpreted with caution in dogs with gastrointestinal disease, because drainage of bacteria or endotoxin via the portal circulation can precipitate a reactive hepatopathy with elevations of hepatocellular leakage enzymes.

ABDOMINAL RADIOGRAPHS Survey abdominal radiographs are a relatively low yield procedure in most dogs with chronic diarrhea, but are indicated in dogs suspected of having partial obstructions due to foreign bodies, intussusceptions, or masses. Abdominal ultrasound is complimentary to survey abdominal radiographs and is more sensitive for the detection of abdominal masses, intestinal mural thickening, intussusceptions, and mesenteric lymphadenopathy. In addition, ultrasound-guided percutaneous biopsy or aspiration of masses is an effective diagnostic procedure. Contrast radiography and fluoroscopy are occasionally indicated for identification of partial obstructions and intestinal motility disorders, respectively.

ENDOSCOPY AND BIOPSY – PITFALLS AND RECOMMENDATIONS Endoscopy is a valuable procedure for the diagnosis of intestinal mucosal disorders that are associated with mor-


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phologic changes. Endoscopy, however, does not differentiate intestinal motility disorders, secretory diarrheas, or brush border enzyme defects, and is likely to miss lesions in the intestinal submucosa and muscularis. In addition, endoscopy is limited by the working length of the scope, precluding endoscopic examination of the jejunum. Rigid proctoscopy is preferred over flexible colonoscopy for the initial evaluation of large bowel disease. Rigid proctoscopy entails less risks, time, and cost than colonoscopy, and is able to diagnose the majority of large bowel disorders because of the diffuse nature of the disease. Flexible colonoscopy is indicated for evaluation of upper colonic disease, including cecal inversion, ileocolic neoplasia, and occult Trichuris infection. Regardless, of the method used to procure intestinal biopsies (endoscopy, laparotomy, laparoscopy), the interobserver variation among histopathologic evaluations of intestinal tissues from dogs and cats is unacceptably high, and an intestinal biopsy sent to four different pathologists may result in four different biopsy reports.12 With the support of the WSAVA, the Gastrointestinal Standardization Group has proposed to develop a standardized histologic evaluation system that will be applied to all companion animal gastroenterologic disorders. Standardization will yield several obvious benefits including uniform diagnosis of disease, staging of disease, and the subsequent development of controlled clinical trials for the treatment of canine and feline gastrointestinal disorders. This should facilitate the diagnosis of the complex syndrome, IBD, in dogs and cats which will be a tremendous benefit for pathologists and veterinarians alike.

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I test di laboratorio utili nell’approccio diagnostico alla diarrea del piccolo intestino Stanley L. Marks BVSc, PhD, Dipl ACVIM (Internal Medicine, Oncology), Dipl ACVN, Professor California, USA

La diarrea ed il vomito sono generalmente considerati come i segni clinici più costanti delle malattie gastroenteriche del cane e del gatto ed una delle condizioni più frustranti da diagnosticare e trattare per molti veterinari. La risoluzione incompleta del problema può esitare in delusione ed insoddisfazione da parte del proprietario e in una potenziale sofferenza per l’animale. I soggetti diarroici vengono comunemente sottoposti ad una somministrazione poco oculata di antibiotici, per cui la risoluzione dei segni clinici viene spesso considerata come indice di eradicazione di un “presunto” patogeno infettivo. La presente relazione sarà incentrata sugli argomenti fondamentali che è necessario considerare quando ci si trova di fronte a cani e gatti con vomito o diarrea, come il riconoscimento dei benefici e dei limiti dei differenti test diagnostici ed i comuni errori da evitare nella raccolta dell’anamnesi e nell’esecuzione dell’esame clinico.

SEGNALAMENTO La consapevolezza dell’importanza del segnalamento del paziente e delle predilezioni di razza per le malattie gastroenteriche può facilitare la messa a punto di una diagnosi differenziale per ogni particolare animale. In uno Yorkshire terrier di tre anni che presenta un’anamnesi di diarrea del tenue che dura da due mesi, perdita di peso e progressiva distensione addominale secondaria a versamento peritoneale i dati segnaletici ed anamnestici sono indicativi di linfangectasia intestinale ed è necessario riconoscere gli specifici criteri che occorre valutare per confermare questo sospetto. Analogamente, in un cucciolo di boxer di quattro anni un’anamnesi di tre mesi di tenesmo, ematochezia, aumentata frequenza delle defecazioni ed emissione di feci mucoidi suggerisce una diagnosi di colite istiocitaria ed è necessario decidere se effettuare delle biopsie del colon per confermare la diagnosi oppure ricorrere alla terapia empirica con un fluorochinolone. Il problema insorge quando una certa razza considerata maggiormente a rischio per una malattia razza-associata presenta un disordine che non si osserva comunemente in quel particolare animale. I veterinari non possono permettersi di essere compiacenti nell’indagine anamnestica e nel processo decisionale ed è necessario evitare di guardare le cose con i paraocchi.

ANAMNESI Nonostante l’importanza dell’anamnesi, oggi capita frequentemente che medici e veterinari abbiano troppa fretta per riuscire a portare a termine un’indagine completa, trascurando spesso alcuni elementi cardine delle informazioni di fondo. Inoltre, la mancata considerazione del ruolo della dieta o degli integratori nello scatenare o nell’alleviare i disordini gastroenterici può portare ad un ritardo della diagnosi oppure alla formulazione di raccomandazioni dietetiche non corrette per l’animale. Un’accurata anamnesi dovrebbe anche identificare gli importanti fattori predisponenti come l’esposizione a parassiti, agenti infettivi, farmaci o tossine. È ugualmente importante caratterizzare pienamente la natura della diarrea e l’aspetto delle feci. Il volume, la frequenza e la consistenza di queste ultime, la presenza o assenza di muco e sangue ed il riscontro di segni di tenesmo e dischezia sono elementi importanti da determinare. Per i cani con un’anamnesi di tenesmo, è fondamentale stabilire se questo sia secondario ad una colite oppure ad una massa isolata o ad un polipo nel colon discendente o nel retto. Quest’ultima condizione è spesso associata ad una modificazione dell’aspetto delle feci (“nastriformi”, “a matita”) in assenza di un marcato incremento della frequenza o in caso di aumento di muco, come si osserva nella colite. Analogamente, la mancanza dei segni clinici della diarrea o del vomito non consente di escludere l’esistenza di una grave malattia intestinale sottostante ed i cani con enteropatie proteinodisperdenti (PLE) secondarie a linfangectasia o i cani o i gatti con IBD possono essere portati alla visita con anoressia e perdita di peso in assenza di vomito e diarrea. I veterinari devono stare attenti ad interrogare i clienti al fine di non guidarli a fornire risposte non corrette a certe particolari domande. Ad esempio, la valutazione del consumo di acqua dell’animale deve essere determinata chiedendo al proprietario quanto beve davvero il cane o il gatto oppure chiedendogli di descrivere le dimensioni dei contenitori da cui gli animali assumono i liquidi. Un proprietario al quale viene semplicemente chiesto se il suo animale sta bevendo più acqua, spesso risponderà in modo affermativo per “accontentare” il veterinario.

ESAME CLINICO L’esame clinico deve inizialmente avvenire con l’animale sul pavimento, in modo da osservarne comportamento e


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movimento. La valutazione deve rilevare in particolare la presenza di febbre, cachessia, disidratazione, debolezza o letargia, pallore e versamenti o edema. Le anse intestinali devono essere accuratamente palpate alla ricerca di masse, ispessimenti (infiammatori o da infiltrazione neoplastica), distensione, dolore o linfoadenopatia associata. La palpazione per via rettale nel cane può rivelare la presenza di masse o ispessimenti della parete dell’organo.

VANTAGGI E SVANTAGGI DEI TEST DIAGNOSTICI ESAME DELLE FECI La diagnosi dei parassiti gastroenterici nel cane e nel gatto è parte integrante della clinica dei piccoli animali e per ottenere i massimi risultati diagnostici dagli esami coprologici sarà necessario attenersi alle linee guida indicate più oltre. 1. Esaminare campioni di feci fresche: Ogni volta che sia possibile, l’esame delle feci per flottazione deve essere eseguito su campioni freschi (deposti da meno di un’ora) per assicurarsi che le uova, le oocisti e le larve non si sviluppino oltre i rispettivi stadi diagnostici.1 Se non è possibile eseguire immediatamente l’esame, i campioni di feci fresche possono essere refrigerati fino a 96 ore per facilitare la conservazione di uova, oocisti e cisti. Se deve trascorrere più di un’ora prima dell’analisi o della refrigerazione, bisogna porli in formalina tamponata al 10%. I campioni fissati in formalina sono adatti alle tecniche di concentrazione, alle colorazioni acidoresistenti ed alla immunodiagnostica. 2. Esecuzione di strisci umidi diretti Gli strisci umidi diretti sono indicati per reperire i trofozoiti di Giardia ed altre tricomonadi come Tritrichomonas foetus e Pentatrichomonas hominis. Devono essere allestiti con soluzione fisiologica e servendosi di feci fresche (a temperatura corporea, deposte da meno di un’ora). I trofozoiti nei campioni più vecchi perdono la loro motilità e degenerano, diventando irriconoscibili. Il principale limite degli strisci diretti è dato dalle dimensioni del campione, con la conseguenza che in presenza di basse cariche parassitarie non è raro riscontrare esiti negativi. 3. Eseguire gli esami per flottazione fecale mediante centrifugazione La flottazione fecale è eccellente per recuperare le comuni uova di nematodi, le oocisti di coccidi (compreso Cryptosporidium spp.) e le cisti di Giardia. Le considerazioni più importanti per la flottazione fecale riguardano: 1) la scelta delle soluzioni di arricchimento e del loro peso specifico, 2) la scelta della flottazione mediante sedimentazione o centrifugazione e 3) il trasferimento del menisco. Soluzioni per flottazione: La soluzione per flottazione deve avere un peso specifico abbastanza elevato da determinare l’affioramento delle più comuni uova di parassiti ed

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abbastanza basso da evitare la distorsione delle cisti protozoarie. Tre soluzioni comunemente utilizzate sono il solfato di zinco (peso specifico 1,18-1,20), la soluzione di zucchero di Sheather (peso specifico 1,27) e il nitrato di sodio (peso specifico 1,20). Il cloruro di sodio è inaccettabile come mezzo di flottazione, anche quando viene utilizzato mediante centrifugazione, perché non determina l’affioramento delle uova di Trichuris. L’impiego del solfato di zinco (ZnSO4) acquoso con un peso specifico di 1,18-1,20 è stato ampiamente raccomandato perché determina l’affioramento di cisti, oocisti e della maggior parte delle uova degli elminti riducendo al minimo la distorsione ed i detriti fecali. Flottazione per centrifugazione o gravità (sedimentazione): La flottazione gravitazionale (sedimentazione) è il caposaldo presso molte cliniche veterinarie. L’uso di questo metodo è stato perpetuato dall’avvento di dispositivi commerciali (ad es., Ovassay®, Fecalyzer®, Ovatector®) che consentono di prelevare ed elaborare i campioni riducendo al minimo le manualità che devono essere eseguite da parte del cliente e del tecnico. La flottazione mediante centrifugazione è considerevolmente più efficiente di quella per sedimentazione, che può non individuare stati parassitari eliminati in numero limitato. I confronti quantitativi hanno dimostrato che i conteggi delle uova ottenuti utilizzando la flottazione per centrifugazione erano da 2,4 a 6,0 volte più elevati di quelli relativi alla flottazione per sedimentazione. Trasferimento del menisco: Una volta che la procedura di flottazione sia stata completata, il menisco contenente gli stadi parassitari deve essere trasferito dopo circa dieci minuti su un vetrino da microscopia pulito servendosi di un vetrino coprioggetto. Quest’ultimo deve essere sollevato direttamente dalla superficie del fluido ed appoggiato sul portaoggetto. Il trasferimento del menisco servendosi di un’ansa o una bacchetta di vetro è il metodo peggiore per effettuare questa operazione e riduce la sensibilità di qualsiasi tecnica di flottazione perché solo una piccola percentuale dei parassiti recuperati viene davvero trasferita sul vetrino da esaminare. 4. Comprendere i benefici ed i limiti delle tecniche immunoanalitiche Le infestazioni da Giardia nei cani e nei gatti adulti sono spesso subcliniche2 oppure associate ad un rammollimento transitorio delle feci nelle fasi iniziali della parassitosi; tuttavia, nei cuccioli e nei gattini subito dopo l’infestazione tende a verificarsi una diarrea acuta. Le feci sono spesso maleodoranti e pallide e possono contenere muco. L’infestazione da Cryptosporidium spp. nei cuccioli e nei gattini o negli animali immunodepressi può causare divrsi livelli di gravità della malattia che vanno dallo stato di portatore senza segni clinici ad una lieve diarrea transitoria, ad una malattia colera-simile o ad una prolungata e grave sindrome da malassorbimento potenzialmente letale. La diagnosi dell’infestazione da Giardia è stata tradizionalmente basata sull’identificazione al microscopio dei trofozoiti o delle cisti nelle feci degli animali colpiti. Tuttavia, la diagnosi microscopica di questa parassitosi può essere difficile, perché le cisti possono venire eliminate in modo inter-


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mittente e sono estremamente delicate.1 Molti artefatti (pollini di vegetali, lieviti, ecc…) simulano in varia misura la morfologia delle cisti di Giardia ed è necessario stare attenti a differenziare queste formazioni dal parassita. Una recente indagine volta a valutare la sensibilità della flottazione fecale per l’identificazione di Giardia nel cane ha confermato lo scarso rendimento delle attuali tecniche di microscopia ambulatoriale in confronto al metodo ELISA.3 La microscopia dopo flottazione fecale identifica soltanto la metà dei cani infestati e porta a diagnosi false in una percentuale di pazienti non colpiti che può arrivare al 25%. La necessità di un’accurata identificazione di questi parassiti negli animali diarroici è importante quando si consideri che il microrganismo è una zoonosi e la mancata identificazione di questi parassiti negli animali adulti porta spesso a terapie antibiotiche non oculate, che possono esacerbare la diarrea. Immunofluorescenza diretta (DIF); è spesso lo standard di riferimento nei cui confronti misurare gli altri test per l’identificazione di Giardia. Il saggio Merifluor® per Cryptosporidium/Giardia (Meridian Diagnostics, Inc., Cincinnati, Ohio) utilizza un anticorpo monoclonale marcato con fluorescina isotiocianato (FITC) diretto contro l’antigene della parete cellulare delle cisti di Giardia (non dei trofozoiti) nelle feci. L’esito positivo è indicato dalla comparsa di una fluorescenza verde mela della cisti. Per questa tecnica è necessaria l’identificazione morfologica. Il test si è dimostrato dotato di un’eccellente specificità e sensibilità nell’uomo, benché richieda un microscopio fluorescente che di norma è disponibile solo presso i grandi laboratori di riferimento o le università. I campioni inviati ai laboratori commerciali per la DIF devono essere fissati in formalina tamponata al 10%. La DIF della Meridian combina gli anticorpi specifici per Giardia e quelli specifici per Cryptosporidium parvum in un solo reagente, per cui è possibile esaminare i campioni per entrambi i parassiti con un singolo test. Saggi immunoenzimatici (EIA): Molti veterinari e laboratori di riferimento hanno deciso di utilizzare i test ELISA che si basano sull’identificazione della proteina I della parete delle cisti di Giardia (GCWP 1, Giardia cyst wall protein 1). I test ELISA sono vantaggiosi perché generalmente sono di facile esecuzione e forniscono risultati che si possono interpretare agevolmente. Inoltre, il test non si fonda sull’identificazione morfologica delle cisti o delle oocisti attraverso la microscopia, consentendo così di risparmiare il tempo degli operatori e, potenzialmente, di evitare interpretazioni false negative. I test EIA possono anche individuare la GCWP 1 in assenza di cisti identificabili. Tuttavia, praticamente tutti gli EIA disponibili in commercio sono destinati all’impiego nell’uomo e gli studi relativi alla valutazione delle loro caratteristiche di rendimento negli animali diarroici sono scarsi. Recentemente, è stato immesso sul mercato un nuovo SNAP® Giardia Test Kit (IDEXX Laboratories, Inc., Westbrook, Maine) per l’identificazione della GCWP 1 nelle feci del cane e del gatto. Lo SNAP® Giardia Test è un rapido saggio immunoenzimatico ambulatoriale che può essere eseguito su feci fresche, feci precedentemente congelate o feci conservate a 2-7 °C per un periodo fino a 7 giorni. Questo test rappresenta il primo EIA disponibile in com-

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mercio e specificamente studiato per l’impiego nel cane e nel gatto ed ha i vantaggi aggiuntivi di semplicità, rapida disponibilità dei risultati (8 minuti dopo aver miscelato la soluzione coniugata con le feci) e basso costo. Nonostante le impressionanti caratteristiche di rendimento di questo saggio rapido, non deve essere utilizzato come test per valutare la risposta alla terapia nei cani che hanno completato di recente un ciclo di trattamenti antiparassitari per l’infestazione, perché questi animali possono rimanere positivi per Giardia allo SNAP ELISA anche per due settimane dopo il successo dell’eradicazione del parassita.

QUADRO ENTERICO FECALE La coprocoltura è tipicamente una procedura che fornisce scarse informazioni diagnostiche nei cani con diarrea, perché la documentazione clinica relativa ai batteri enteropatogeni capaci di causare diarrea è confusa dalla presenza di questi microrganismi negli animali apparentemente sani. Se si sospetta un’enterocolite o enterite batterica, le feci devono essere inviate ad esami colturali per la ricerca di patogeni specifici come Salmonella, Campylobacter jejuni e Clostridium difficile. Inoltre, in tutti i profili enterici fecali è necessario effettuare di routine la ricerca delle tossine di C. difficile e C. perfringens mediante i test ELISA disponibili in commercio. L’autore scoraggia energicamente l’esecuzione di profili enterici parziali (con colture soltanto per C. perfringens e C. difficile) e i veterinari devono richiedere abitualmente un esame enterico completo ogni volta che esista la possibilità che un cane sia colpito da una diarrea batterica da enteropatogeni. I quadri enterici fecali devono essere riservati agli animali che sviluppano diarrea dopo essere stati in un canile o ad un’esposizione, a quelli con insorgenza acuta di diarrea emorragica in associazione con segni di sepsi o alle epizoozie di diarrea che si verificano in più di un animale da compagnia all’interno dello stesso nucleo familiare. Infine, Campylobacter spp., Salmonella spp. e C. difficile sono microrganismi potenzialmente zoonosici e possono essere causa di malattia nella popolazione umana immunocompromessa.

CITOLOGIA FECALE SU STRISCI COLORATI Gli strisci fecali colorati vengono comunemente valutati da veterinari e tecnici nel tentativo di identificare la causa sottostante della diarrea andando alla ricerca della presenza di batteri spiraliformi, leucociti ed endospore fecali associate a Clostridium perfringens. Sfortunatamente, i dati diagnostici forniti dagli strisci fecali colorati sono estremamente bassi, e l’autore non raccomanda l’uso di routine di questi mezzi di indagine nella pratica professionale per diverse importanti ragioni: 1) le endospore fecali non hanno alcun valore diagnostico e tre studi separati hanno documentato la mancanza di associazione fra le endospore stesse e la presenza o assenza di diarrea e fra il conteggio delle endospore ed i risultati della ricerca delle enterotossine.4-6 Il conteggio di queste endospore va comunque interpretato con cautela,


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perché cani sani che depongono feci ben formate possono comunemente avere > 2-3 endospore/campo microscopico ad elevato ingrandimento; 2) i batteri spiraliformi si riscontrano comunemente negli strisci fecali di cani sani e diarroici e sono probabilmente rappresentativi di un microrganismo Campylobacter-simile o persino di Helicobacter. Il problema è che esistono oltre 18 differenti specie di Campylobacter, molte delle quali non patogene. La mera presenza di microrganismi spiraliformi fra le altre forme batteriche non ha alcuna rilevanza clinica e non è sufficiente per una diagnosi di Campylobacter; 3) l’autore ha recentemente portato a termine uno studio volto a valutare l’utilità negli strisci fecali colorati nei cani diarroici e non diarroici presso la UC Davis e non è riuscito a trovare alcuna correlazione fra il conteggio dei leucociti e la coprocoltura o i risultati dei test per la ricerca di tossine.

digiuno e per individuare modificazioni anomale della microflora intestinale. La misurazione delle concentrazioni sieriche della cobalamina è utile negli animali a rischio di diminuito assorbimento attraverso l’ileo. I cani con grave IBD, linfoma o micosi infiltrante che colpisce l’ileo, oppure quelli sottoposti a resezione di questo tratto dell’intestino possono essere carenti di vitamina B12 e richiedere una integrazione della stessa per via paraenterale. La determinazione dei livelli sierici di cobalamina e di folati viene anche comunemente utilizzata per diagnosticare la “proliferazione batterica del tenue” (SIBO, “small intestinal bacterial overgrowth”) nel cane, benché parecchi studi abbiano evidenziato la relativa insensibilità di questo saggio per la SIBO.7,8

CITOLOGIA DEI RASCHIATI RETTALI

In gastroenterologia veterinaria, ben pochi argomenti hanno suscitato un così alto numero di controversie come la sindrome da proliferazione batterica del tenute (SIBO). In contrasto con quanto avviene nel cane, nell’uomo questa sindrome è relativamente ben definita e risulta contraddistinta da una gran varietà di caratteristiche cliniche, quali anemia macrocitica, steatorrea e perdita di peso. La condicio sine qua non per la diagnosi per la proliferazione batterica nell’uomo è l’esecuzione corretta e la coltura appropriata di un aspirato dal tratto prossimale del piccolo intestino.9 Al momento lo standard aureo per la diagnosi di SIBO nel cane è la coltura quantitativa del succo duodenale, che però presenta importanti limitazioni, che possono parzialmente spiegare la variabilità riscontrata nei differenti studi. La limitata utilità diagnostica della misurazione dei livelli sierici di folati e cobalamina per la diagnosi della SIBO nel cane è stata sottolineata nello studio di German et al.8 Questi riscontri sono in accordo con quelli di un’altra indagine che non è riuscita ad evidenziare una correlazione fra i conteggi batterici e le concentrazioni sieriche di vitamina.7 Inoltre i livelli di folati e cobalamina nelle diete commerciali per animali da compagnia possono influenzare i livelli sierici a digiuno nei cani sani, portando ad un loro incremento.10 L’utilità diagnostica della misurazione delle concentrazioni sieriche di folati e cobalamina è ulteriormente compromessa dal fatto che le concentrazioni sieriche di folati possono essere normali o diminuite nei cani con SIBO a causa del ridotto assorbimento secondario a patologia del tratto prossimale del piccolo intestino, mentre le concentrazioni sieriche di cobalamina possono essere diminuite da malattie diverse dalla SIBO, come l’insufficienza del pancreas esocrino e le gravi affezioni della mucosa nell’ileo. Sembra che sia giunto il momento di abbandonare l’attuale definizione della SIBO, basata sulla coltura quantitativa dei batteri totali e focalizzare invece l’attenzione sullo studio delle interazioni fra ospiti e microrganismi e sugli effetti immunopatologici delle varie popolazioni di batteri enterici sull’induzione e sulla perpetuazione della malattia. I gastroenterologi preferiscono utilizzare il termine di “diarrea che risponde agli antibiotici” (ARD, antibiotic-responsive diarrhea) invece di SIBO ed un recente studio ha documentato i benefici di un macrolide, la tilosina, nei cani con ARD apparente.11

I raschiati rettali seguiti da esame citologico possono servire a diagnosticare disordini infiltranti che colpiscono il retto del cane; questa procedura fornisce di gran lunga più informazioni che limitarsi ad esaminare i campioni fecali alla ricerca di cellule infiammatorie. L’esame è relativamente semplice da eseguire, costa poco e non è invasivo e deve essere effettuato in cani con sospetto linfoma del colon o del retto, carcinoma rettale, pitiosi, istoplasmosi, prototecosi e proctite o colite eosinofilica.

COLORAZIONI FECALI PER LA VALUTAZIONE DELLA MALASSIMILAZIONE I test per l’identificazione del malassorbimento non forniscono una specifica diagnosi eziologica della diarrea e molte di queste indagini sono limitate da valori relativamente scarsi di sensibilità e specificità. In contrasto con la procedura endoscopica che di norma permette di diagnosticare le alterazioni morfologiche della mucosa, i test sul malassorbimento valutano la funzione intestinale. Identificano le alterazioni dell’assimilazione dei carboidrati o dei grassi secondarie a disordini della motilità, “proliferazione batteriche” o carenze degli enzimi dell’orletto a spazzola. I test di screening per la malassimilazione sono rappresentati dall’analisi quantitativa indiretta del grasso fecale, dall’analisi dell’idrogeno nel fiato e dalla colorazione diretta/indiretta con Sudan per il grasso nelle feci. L’uso del test di assorbimento dei lipidi e della colorazione con il Sudan per i grassi fecali non è raccomandato a causa della scarsa sensibilità di queste prove, che conducono frequentemente a risultati fuorvianti.

ALTRI TEST SULLA FUNZIONE INTESTINALE I veterinari effettuano comunemente la misurazione dei livelli di vitamina B12 (cobalamina) e folati per valutare la capacità di assorbimento, rispettivamente, dell’ileo e del

SIBO E DIARREA CHE RISPONDE AGLI ANTIBIOTICI (ARD)


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VANTAGGI DELL’INTERPRETAZIONE DELL’ESAME EMOCROMOCITOMETRICO COMPLETO E DEL PROFILO BIOCHIMICO L’esame emocromocitometrico completo può rivelare un’eosinofilia secondaria ad endoparassitosi, enterite eosinofilica o mastocitoma addominale. L’anemia può derivare da una perdita di sangue enterico o da una depressione dell’eritropoiesi causata da una malattia sistemica o da un’infiammazione cronica. Il profilo biochimico può fornire informazioni aggiuntive relative alla probabile causa della diarrea e contribuisce ad escludere le eziologie extragastroenteriche della condizione nel cane. Sia i livelli sierici di albumina che quelli di globulina devono sempre essere interpretati con cautela, perché abnormi diminuzioni dei valori di entrambi questi parametri sono indicativi di una enteropatia proteino-disperdente (PLE, protein-losing enteropathy. Le enteropatie proteino-disperdenti rappresentano una sindrome di disordine intestinale che si manifesta tipicamente con una perdita anomala delle proteine sieriche attraverso una barriera della mucosa enterica infiammata o abnormemente permeabile. Nei cani con affezioni gastroenteriche bisogna sempre interpretare le concentrazioni di colesterolo, perché l’ipocolesterolemia si può osservare in associazione con perdite anormali attraverso la parete intestinale (come nella PLE), secondariamente alla diminuita produzione da parte del fegato (insufficienza epatica) o nel morbo di Addison. Quest’ultima associazione è particolarmente importante, perché i cani addisoniani che presentano soltanto una carenza di glucocorticoidi mostrano normali livelli di elettroliti nel profilo biochimico e possono manifestare segni clinici di letargia, diarrea e vomito. L’azotemia va sempre interpretata nel contesto della creatinina e del peso specifico dell’urina prima della somministrazione di fluidi endovenosi all’animale. Un rapporto azotemia:creatinina discordante si può osservare secondariamente a disidratazione (iperazotemia prerenale), sanguinamenti gastroenterici, assunzione di un pasto ricco di proteine e cachessia. Infine, gli elevati livelli degli enzimi epatici devono essere interpretati con cautela nei cani con malattia gastroenterica, perché il drenaggio di batteri o endotossine attraverso la circolazione portale può scatenare una epatopatia reattiva con aumenti degli enzimi epatocellulari che fuoriescono per filtrazione.

RADIOGRAFIE ADDOMINALI Le radiografie addominali senza mezzo di contrasto sono una tecnica che fornisce relativamente poche informazioni nella maggior parte dei cani con diarrea cronica, ma risultano indicate nei soggetti con sospette ostruzioni parziali da corpi estranei, intussuscezioni o masse. L’ecografia addominale è complementare alle radiografie in bianco dell’addome e risulta più sensibile per l’identificazione di masse addominali, ispessimenti parietali intestinali, intussuscezioni e linfoadenopatia mesenterica. Inoltre, la biopsia percutanea e l’aspirazione di masse sotto guida ecografica costituiscono un’efficace procedura diagnosti-

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ca. Occasionalmente, per l’identificazione delle ostruzioni parziali e dei disordini della motilità intestinale sono indicate, rispettivamente, le radiografie con mezzo di contrasto e la fluoroscopia.

ENDOSCOPIA E BIOPSIA ERRORI E RACCOMANDAZIONI L’endoscopia è una valida procedura per la diagnosi dei disordini della mucosa intestinale associata ad alterazioni morfologiche. Tuttavia, non permette di differenziare i disordini della motilità intestinale, le diarree secretorie o i difetti degli enzimi dell’orletto a spazzola e probabilmente comporta il mancato riscontro di lesioni della sottomucosa intestinale e della muscolare. Inoltre, l’endoscopia è limitata dalla lunghezza dell’endoscopio, che preclude questo tipo di valutazione nel digiuno. Per la valutazione iniziale delle malattie del crasso alla coloscopia flessibile è da preferire la proctoscopia rigida. Quest’ultima comporta meno rischi e richiede meno tempo e minori costi della coloscopia ed è in grado di diagnosticare la maggior parte dei disordini del grosso intestino data la natura diffusa della malattia. La coloscopia flessibile è indicata per la valutazione delle affezioni del tratto superiore del colon, come l’inversione cecale, la neoplasia ileocolica e l’infestazione occulta da Trichuris. Indipendentemente dal metodo utilizzato per prelevare le biopsie intestinali (endoscopia, laparotomia, laparoscopia), la variazione da un osservatore all’altro circa le valutazioni istopatologiche dei tessuti intestinali prelevati da cani e gatti è inaccettabilmente elevata e una biopsia intestinale inviata a quattro differenti patologi può esitare in quattro differenti referti bioptici.12 Con il supporto della WSAVA, il Gastrointestinal Standardization Group ha proposto di sviluppare un sistema di valutazione istologica standardizzato che verrà applicato a tutti i disordini gastroenterici negli animali da compagnia. La standardizzazione comporterà parecchi benefici come l’uniformità della diagnosi della malattia, la determinazione del suo stadio ed il successivo sviluppo di prove cliniche controllate per il trattamento dei disordini gastroenterici del cane e del gatto. Ciò dovrebbe facilitare la diagnosi in queste due specie animali di una sindrome complessa, la IBD, con enorme beneficio per patologi e veterinari.

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Update on feline cholangitis and cholangiohepatitis Stanley L. Marks BVSc, PhD, Dipl ACVIM (Internal Medicine, Oncology), Dipl ACVN, Professor California, USA

Inflammation centered on the biliary tree is a common form of hepatic disease, and appears to be the second most common form of liver disease after hepatic lipidosis. Histologic classification of the term “feline cholangitis/cholangiohepatitis” is controversial, with poor consensus amongst pathologists in the nomenclature used. Two major types of inflammatory liver disease were described in 1996 based on histologic features; cholangiohepatitis (acute or suppurative and chronic or non-suppurative) and lymphocytic portal hepatitis. A new simplified classification scheme was proposed by the WSAVA Liver Diseases and Pathology Standardization Research Group in 2002. Three distinct forms of cholangitis have been recognized in cats: 1) NEUTROPHILIC (usually referable to ascending bacterial infection but also rarely reported in protozoal infections). 2) LYMPHOCYTIC (thought to be immune mediated) 3) CHRONIC CHOLANGITIS associated with infection by liver flukes (Amphimerus pseudofelineus, Platynosomum concinnum, etc). NEUTROPHILIC (BACTERIAL) CHOLANGITIS (historically referred to as acute cholangiohepatitis) is characterized by infiltration of large numbers of neutrophils into portal areas of the liver and into bile ducts. Disruption of the periportal limiting plate of the bile duct results in necrosis of hepatocytes adjacent to portal areas and infiltration of neutrophils into hepatic lobules. Neutrophilic cholangitis may begin as an ascending bacterial infection within the biliary tract; however, bacteria are only isolated in a few cases. Organisms include Bacteroides, Actinomyces, E. coli, Clostridia, and alpha hemolytic Streptococcus. Congenital or acquired abnormalities of the biliary system, including anatomic abnormalities of the gall bladder or common bile duct and gall stones may predispose to cholangitis. Inspissation of bile which may cause partial or complete obstruction of the common bile duct, gall bladder, or intrahepatic bile ducts frequently accompany chalangitis and may require treatment before the cholangitis can be controlled or resolved. The neutrophilic cholangitis can be divided into 2 categories, namely acute and chronic. Their distinction histologically is based on the presence of increased plasma cells, lymphocytes ± macrophages with the chronic phase. LYMPHOCYTIC CHOLANGITIS is felt to represent a later stage of neutrophilic cholangitis, or may represent a sep-

arate disease entity. It is characterized by a moderate to marked infiltration of the portal areas by small lymphocytes ± biliary hyperplasia, portal or periductal fibrosis, or bridging fibrosis. Diseases frequently associated with lymphocytic cholangitis include inflammatory bowel disease and pancreatitis. Eighty three percent of cats with cholangitis had concurrent inflammatory infiltrates in the duodenum and/or jejunum and 50% had pancreatic lesions. This association has lead to the use of the term “triaditis” to describe affected cats. Inflammatory bowel disease may give rise to retrograde bacterial invasion of the common bile duct with resultant pancreatitis and cholangitis. Despite the high incidence of inflammatory infiltrates in the small intestine, diarrhea is not a frequent finding in cats with cholangitis. The new proposed histologic classification scheme does not recognize portal lymphoplasmacytic inflammation in which infiltrates are confined to portal areas and not centered on or involving bile ducts as a specific subtype of cholangitis. Sparse lymphocytes and plasma cells may be found in the portal areas of healthy young cats, often in close association with bile ducts. Increased numbers of portal lymphocytes and plasma cells are commonly identified in portal areas of cats over 10 years of age, often in conjunction with extrahepatobiliary disorders. The new proposed classification scheme also prefers the term cholangitis to cholangiohepatitis, as inflammatory disruption of the limiting plate to involve hepatic parenchyma is not always a feature, and when present, is an extension of a primary cholangitis. The new classification scheme also does not recognize the previous classification of “lymphocytic portal hepatitis,” and believe that the finding of increased plasma cells and lymphocytes in the portal region not associated with the bile duct epithelium represent a normal phenomenon (see above), or a common finding in older cats in conjunction with extrahepatobiliary disorders (see above).

CHRONIC CHOLANGITIS Chronic cholangitis secondary to fluke infestation is characterized by severe ectasia of the bile ducts, mild to severe hyperplasia of the biliary epithelium, severe concentric periductal fibrosis, and the occasional presence of adult flukes and/or operculate eggs within bile duct lumina.


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Clinical signs

Liver imaging

Clinical signs associated with inflammatory liver diseases are variable and nonspecific and are frequently similar to those associated with hepatic lipidosis. Partial or complete anorexia is the most common, and sometimes the only, clinical sign. Other less frequently observed clinical signs include weight loss, depression, vomiting, diarrhea, and fever. Cats with neutrophilic cholangitis tend to be younger (mean age 5.7 years) than cats with lymphocytic cholangitis (mean age 9.0 years), or hepatic lipidosis (mean age 6.2 years). Male cats are more frequently affected with neutrophilic cholangitis. Cats with neutrophilic cholangitis are more acutely and severely ill than cats with most other types of liver disease. Prominent clinical signs in neutrophilic cholangitis include fever, depression, and dehydration. Jaundice and altered liver size are frequently the only findings that direct attention to liver disease. In severe cases, ecchymotic hemorrhaes and/or prolonged bleeding from venipuncture sites may occur. Jaundice is most easily observed in the sclera but may also be observed in the soft palate or under the tongue. When liver size is evaluated radiographically, hepatomegaly is a frequent finding in feline liver disease but cannot be used to differentiate amongst the various causes.

Abdominal ultrasonography is often helpful in evaluation of extrahepatic disorders associated with cholangitis. Most cats with neutrophilic or lymphocytic cholangitis or with lymphocytic portal hepatitis have variable or no detectable alterations in the echogenicity of the hepatic parenchyma. Conversely, most cats with hepatic lipidosis have hyperechoic hepatic parenchyma. Bile duct abnormalities may be observed in cholangitis. These abnormalities include gall bladder and/or common bile duct distention, cholelithiasis, cholecystitis, and bile sludging. The normal gall bladder is anechoic and appears round in the transverse scan and pearshaped in the longitudinal scan. It is important to remember that gallbladder filling occurs normally with fasting, therefore, caution must be exercised in interpreting gall bladder enlargement in an anorectic or fasting cat. The common bile duct can usually be seen as an anechoic, tortuous, tubular structure 2 to 4 mm in diameter with an echogenic wall. Distention of the gall bladder and common bile duct (i.e. greater than 5 mm in diameter) occurs as a result of cholecystitis, or biliary obstruction. The gall bladder wall may become thickened as a result of inflammation or edema. The thickened gall bladder wall has a layered or â&#x20AC;&#x153;double-walledâ&#x20AC;? appearance. Bile sludge within the gall bladder or common bile duct appears echogenic.

Laboratory evaluation Liver cytology/histopathology Hematologic and biochemical testing are essential to establish a diagnosis of liver disease. Although there are trends that differentiate inflammatory liver diseases from hepatic lipidosis and hepatic neoplasia, liver cytology or histopathology is essential to establish a definitive diagnosis. Laboratory changes typically seen with neutrophilic cholangitis include mild to moderate neutrophilia and left shift, normal to slight increase in serum bilirubin and serum alkaline phosphatase (SAP) and a substantial increase in alanine aminotransferase (ALT). This profile tends to differentiate neutrophilic cholangitis from lymphocytic cholangitis, hepatic lipidosis, and hepatic neoplasia. Laboratory changes typical of lymphocytic cholangitis include substantial increases in serum bilirubin, SAP, and ALT. Other associated changes may include mild nonregenerative anemia, hyperglobulinemia, lymphocytosis, and hyperglycemia. When cats with inflammatory liver diseases are compared to hepatic lipidosis, hepatic lipidosis cases tend to have higher total bilirubin concentrations, and higher ALT and SAP. The hallmarks of hepatic lipidosis include jaundice, 10-fold or greater increases in ALT and SAP, without a corresponding increase in gamma glutamly transferase (GGT). In other forms of liver disease in cats, increases in GGT tend to parallel increases in SAP. When the clinical chemistry profile reveals evidence of liver disease, hyperthyroidism should be ruled out. Hyperthyroid cats frequently have changes in ALT and SAP that may be indistinguishable from those associated with inflammatory liver diseases. The increased enzyme concentrations normalize with treatment of hyperthyroidism. Pathologic changes in liver associated with hyperthyroidism have not been well characterized.

Liver cytology or tissue biopsy is essential in differentiating inflammatory liver diseases from hepatic lipidosis and neoplasia. The use of fine needle aspirates eliminate the need for anesthesia and markedly reduces the chance of hemorrhage. The diagnostic utility of liver cytology is controversial. Several reports indicate that cytologic evaluation is highly efficient in identifying hepatic lipidosis and hepatic lymphoma, however, inflammatory liver diseases are more difficult to identify cytologically. Results of another retrospective study, however, indicate poor correlation between liver cytology and histopathology. Cytologically, hepatic lipidosis is characterized by clusters of hepatocytes in which the cytoplasm is distended with lipid-filled droplets. Malignant lymphoma cells readily exfoliate and can be diagnosed by cytologic evaluation. Cytologic diagnosis of inflammatory liver diseases is hampered by blood contamination which introduces variable numbers of blood leukocytes into the samples. Therefore, the cytologist is left to determine whether leukocytes are of blood origin or represent inflammatory lesions within the liver. Ultrasound-guided aspiration and biopsy techniques more consistently produce diagnostic specimens than do blind techniques. Ultrasound-guided fine needle aspiration can be used to sample bile as well as hepatic parenchyma. Such samples can be examined cytologically to look for inflammatory cells and bacteria and can be cultured to confirm bacterial infections. Optimal evaluation, in a relatively stable patient, would consist of 2 or 3 ultrasound-guided liver biopsies and collection of a bile sample under ultrasound guidance. Touch impressions of the liver biopsy specimen may


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be done to produce good quality slides for cytologic evaluation. In a clinically unstable patient, ultrasound-guided fine needle aspiration is recommended. Sonography can be used to monitor for excessive hemorrhage 5 to 10 minutes after aspiration or biopsy.

Treatment The major specific therapy for neutrophilic cholangitis is antibiotics. Surgical intervention has been recommended if discrete choleliths or complete biliary obstruction is identified. When complete extrahepatic bile duct obstruction is identified, surgical decompression and biliary-to-intestinal diversion (i.e. cholecystoduodenostomy or cholecstojejunostomy) is recommended. Bacterial culture and sensitivity testing of bile, liver aspirate or biopsy specimens, choleliths, or gall bladder specimens, should be used to select appropriate antimicrobial agents whenever possible. Antibiotics chosen for treatment of cholangiohepatitis should be excreted in the bile in active form, and should be active against aerobic and anaerobic intestinal coliforms. Tetracycline, ampicillin, amoxicillin, erythromycin, chloramphenicol, and metronidazole are excreted in the bile in active form, however, several of these have significant adverse side effects. Erythromycin is not effective against gram-negative bacteria, tetracycline is hepatotoxic, and chloramphenicol may cause anorexia. As a result, ampicillin or amoxicillin combined with clavulinic acid is frequently used. All are broad-spectrum antibiotics, effective against both gram-negative and gram positive organisms, and are well tolerated by cats. These drugs may be combined with fluoroquinolones to extend the spectrum to anaerobes and more coliforms. Treatment with antibiotics for 2 months or longer is recommended. Cats with lymphocytic cholangitis typically require antibiotic therapy combined with immunomodulatory therapy. The anti-inflammatory and immunosuppressive properties of prednisolone may be beneficial in limiting hepatocellular injury. Additionally, prednisolone may enhance appetite. An immunosuppressive dose of prednisolone (2.24 mg/kg q24h) should be used initially. The dosage is slowly tapered to an alternate day dose (1-2 mg/kg q48h) for long term maintenance. Biochemical values should be monitored prior to each reduction in dosage. If the clinical and biochemical response is satisfactory, doses as low as 0.5 mg/kg q 48 hours may be sufficient for long term maintenance. Long term corticosteroid treatment is well tolerated by most cats and side effects are usually minimal. Chlorambucil can also be used as an immunomodulator (combined with prednisone) at a dose of 2 mg q 4 days for cats with more severe disease. Chlorambucil should be given for at least 8 weeks, prior to tapering based on clinical response and laboratory

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evaluations. Low dose methotrexate can also be used in cats with lymphocytic cholangitis failing to respond to prednisone and chlorambucil. Ursodeoxycholic acid (Actigall) is recommended for cats with all types of inflammatory liver disease. It has anti-inflammatory, immunomodulatory, and antifibrotic properties as well as increasing fluidity of biliary secretions. Ursodeoxycholic acid has safely been administered to cats at a dose of 10 to 15 mg/kg q24h PO. Efficacy has not been established for any type of feline liver disease, but clinical trials in human patients with hepatitis support improved quality of life. Adverse effects in cats are uncommon and usually limited to mild diarrhea. Antioxidants such as S-Adenosylmethionine or vitamin E should also be considered to prevent or decrease lipid peroxidation in the hepatocytes. S- Adenosylmethionine is dosed at 20 mg/kg SID for cats, and is available in 90 mg tablets from Nutromax. Vitamin E is typically dosed at 10 to 100 IU/kg administered once daily. Cats with neutrophilic cholangitis require aggressive supportive care. These cats are frequently acutely ill and have fluid and electrolyte derangements which should be corrected. Treatment with injectable vitamin K1 (5 mg/cat q 1-2 days IM) can be given if bleeding diatheses develop. Hepatic encephalopathy appears to be relatively uncommon in cats with acquired liver diseases and is manifest most frequently by excessive salivation. Hepatic encephalopathy can be managed by giving lactulose orally (0.5-1.0 ml/kg q8h PO) with or without addition of enteric antibiotics (neomycin 20 mg/kg q8-12h PO). Response of cholangitis cats to therapy should be monitored through use of serial complete blood counts and chemistry profiles. Persistent increases in ALT activity and serum total bilirubin concentration and/or increasing SAP activity suggest that treatment has been inadequate. Low dose weekly methotrexate therapy has been used in a few affected cats.

Prognosis Limited studies of the response of cholangitis cases to antibiotic treatment suggest that survival of cats with neutrophilic and lymphocytic cholangitis are similar. Approximately half of the cats die or are euthanized within 90 days after diagnosis. The other half has prolonged survival. Hopefully, initiation of standard treatment protocols combined with surgical correction of bile duct obstruction (when needed) will increase the number of cats with long term survival.

Suggested reading list of references available from the author upon request


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Aggiornamenti sulle colangiti e colangioepatiti del gatto Stanley L. Marks BVSc, PhD, Dipl ACVIM (Internal Medicine, Oncology), Dipl ACVN, Professor California, USA

L’infiammazione incentrata sull’albero biliare è una forma comune di epatopatia e sembra essere al secondo posto in ordine di frequenza fra le malattie epatiche dopo la lipidosi. La classificazione istologica del termine “colangite/colangioepatite” del gatto è controversa, dato che fra i vari patologi vi è scarso accordo circa la nomenclatura da utilizzare. Nel 1996 sono stati descritti due tipi principali di epatopatia infiammatoria, distinti in base alle caratteristiche istologiche; la colangioepatite (acuta o suppurativa e cronica e non suppurativa) e l’epatite portale linfocitaria. Nel 2002, lo WSAVA Liver Diseases and Pathology Standardization Research Group ha proposto un nuovo schema di classificazione semplificato. Nel gatto sono state riconosciute tre forme distinte di colangite: 1) NEUTROFILA (di solito riferibile ad infezione batterica ascendente, ma anche segnalata in rari casi in occasione di infestazioni protozoarie). 2) LINFOCITARIA (ritenuta immunomediata). 3) CRONICA, associata ad infestazione da distomi epatici (Amphimerus pseudofelineus, Platynosomum concinnum, ecc..). La COLANGITE NEUTROFILA (BATTERICA) (storicamente indicata come colangioepatite acuta) è caratterizzata dall’infiltrazione da parte di un numero elevato di neutrofili delle aree portali del fegato e dei dotti biliari. La distruzione della lamina limitante periportale del dotto biliare esita nella necrosi degli epatociti adiacenti alle aree portali e nell’infiltrazione di neutrofili nei lobuli epatici. La colangite neutrofila può iniziare come infezione batterica ascendente all’interno del tratto biliare; tuttavia, soltanto in pochi casi vengono isolati i microrganismi. Questi sono rappresentati da Bacteroides, Actinomyces, E. coli, Clostridium e Streptococcus alfa-emolitico. Le anomalie congenite o acquisite del sistema biliare, comprese le alterazioni anatomiche della cistifellea o del dotto biliare comune ed i calcoli della cistifellea, possono predisporre alla colangite. Questa è frequentemente accompagnata da un ispessimento della bile che può causare un’ostruzione parziale o completa del dotto biliare comune della cistifellea o dei dotti biliari intraepatici e può richiedere un trattamento prima di poter controllare o risolvere il processo patologico. La colangite neutrofila può essere suddivisa in due categorie, individuate come acuta e cronica. La loro distinzione è basata istologicamente sulla presenza di un aumento di plasmacellule, linfociti, ± macrofagi nella fase cronica.

Si ritiene che la COLANGITE LINFOCITARIA rappresenti uno stadio successivo di quella neutrofila, oppure possa costituire un’entità patologica separata. È caratterizzata da un’infiltrazione moderata o marcata delle aree portali da parte di piccoli linfociti ± iperplasia biliare, fibrosi portale o periduttale o fibrosi a ponte. Le malattie frequentemente associate alla colangite linfocitaria sono rappresentate dall’infiammazione intestinale e dalla pancreatite. L’83% dei gatti con colangite presentava concomitanti infiltrazioni infiammatorie nel duodeno e/o nel digiuno ed il 50% mostrava lesioni pancreatiche. Questa associazione ha portato all’uso del termine “triadite” per descrivere i gatti colpiti. L’infiammazione intestinale può dare origine ad un’infiammazione batterica retrograda del dotto biliare comune con conseguente pancreatite e colangite. Nonostante l’elevata incidenza di infiltrati infiammatori nel piccolo intestino, la diarrea non è un riscontro frequente nei gatti con colangite. Il nuovo schema proposto per la classificazione istologica non riconosce come specifico sottotipo di colangite l’infiammazione linfoplasmocitaria portale in cui gli infiltrati sono confinati alle aree portali e non sono incentrati né coinvolgono i dotti biliari. Nelle aree portali dei giovani gatti sani si possono riscontrare plasmacellule e linfociti sparsi, spesso in stretta associazione con i dotti biliari. L’aumento numerico dei linfociti portali e delle plasmacellule viene comunemente identificato nelle aree portali dei gatti con più di dieci anni di vita, spesso in associazione con disordini extra-epatobiliari. Il nuovo schema di classificazione proposto preferisce il termine di colangite a quello di colangioepatite, dal momento che la distruzione infiammatoria della lamina limitante sino a coinvolgere il parenchima epatico non è sempre una caratteristica e, quando è presente, costituisce un’estensione di una colangite primaria. Il nuovo schema di classificazione non riconosce neppure la precedente tpologia di “epatite portale linfocitaria” e ritiene che il riscontro di un aumento numerico di plasmacellule e linfociti nella regione portale non associato all’epitelio del dotto biliare rappresenti un fenomeno normale (vedi sopra) oppure un reperto comune nei gatti anziani in associazione con disordini extra-epatobiliare (vedi sopra).

COLANGITE CRONICA La colangite cronica secondaria ad infestazione da distomi è caratterizzata da grave ectasia dei dotti biliari, lieve o


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grave iperplasia dell’epitelio biliare, grave fibrosi periduttale concentrica ed occasionale presenza di distomi adulti e/o uova opercolate all’interno del lume dei dotti biliari.

Segni clinici I segni clinici associati alle epatopatie infiammatorie sono variabili ed aspecifici e risultano frequentemente simili a quelli che accompagnano la lipidosi epatica. Il più comune, e talvolta l’unico, è l’anoressia parziale o completa. Altre manifestazioni cliniche osservate con minore frequenza sono rappresentate da perdita di peso, depressione, vomito, diarrea e febbre. I gatti con colangite neutrofila tendono ad essere più giovani (età media 5,7 anni) di quelli con colangite linfocitaria (età media 9,0 anni) o lipidosi epatica (età media 6,2 anni). I gatti maschi sono colpiti con maggiore frequenza dalla colangite neutrofila. Quest’ultima provoca nei felini colpiti una malattia più acuta e più grave di quelli indotta dalla maggior parte degli altri tipi di epatopatia. I segni clinici prominenti nella colangite neutrofila sono rappresentati da febbre, depressione e disidratazione. L’ittero e l’alterazione delle dimensioni del fegato sono spesso gli unici riscontri che indirizzano l’attenzione verso una epatopatia. Nei casi gravi, si possono avere emorragie ecchimosiche e/o sanguinamenti prolungati dalle sedi di puntura venosa. L’ittero si osserva più facilmente a livello della sclera, ma si può riscontrare anche nel palato molle o sotto la lingua. Quando le dimensioni del fegato vengono valutate radiograficamente, nell’epatopatia del gatto si riscontra frequentemente un’epatomegalia,che però non può essere utilizzata per differenziare fra loro le varie cause.

Valutazione di laboratorio Per formulare una diagnosi di epatopatia sono essenziali le indagini ematologiche e biochimiche. Benché vi siano alcune tendenze che possono differenziare le epatopatie infiammatorie dalla lipidosi epatica e dalla neoplasia epatica, per giungere ad una diagnosi definitiva è essenziale l’esame citologico o istopatologico del fegato. Le alterazioni di laboratorio che si osservano tipicamente nella colangite neutrofila sono rappresentate da lieve o moderata neutrofilia con spostamento a sinistra, livelli normali o lievemente aumentati della bilirubina sierica e della fosfatasi alcalina sierica (SAP) e sostanziale incremento dell’alanina-aminotransferasi (ALT). Questo profilo tende a differenziare la colangite neutrofila da quella linfocitaria, dalla lipidosi epatica e dalla neoplasia epatica. Le alterazioni di laboratorio tipiche della colangite linfocitaria comprendono sostanziali incrementi dei livelli sierici di bilirubina, SAP ed ALT. Altre modificazioni associate possono includere lieve anemia non rigenerativa, iperglobulinemia, linfocitosi ed iperglicemia. Quando i gatti con epatopatie infiammatorie vengono confrontati con quelli con lipidosi epatica, i casi di quest’ultima tendono a presentare concentrazioni di bilirubina totale più elevate, nonché livelli più alti di ALT e SAP. Le caratteristiche distintive della lipidosi epatica sono rappresentate da ittero,

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aumento di dieci volte o più di ALT e SAP, senza un corrispondente incremento della gamma-glutamiltransferasi (GGT). In altre forme di epatopatia nel gatto, gli innalzamenti della GGT tendono ad avere un andamento parallelo a quelli della SAP. Quando il profilo biochimico rivela le prove di una epatopatia, bisogna escludere un ipertiroidismo. I gatti ipertiroidei mostrano frequentemente delle alterazioni di ALT e SAP che possono essere indistinguibili da quelle associate alle epatopatie infiammatorie. Gli innalzamenti delle concentrazioni enzimatiche si normalizzano con il trattamento dell’ipertiroidismo. Le alterazioni patologiche nel fegato in associazione con l’ipertiroidismo non sono state ben caratterizzate.

Diagnostica per immagini epatica L’ecografia addominale risulta spesso utile per la valutazione dei disordini extraepatici associati alla colangite. La maggior parte dei gatti con colangite neutrofila o linfocitaria o con epatite portale linfocitaria presenta alterazioni variabili o non rilevabili della ecogenicità del parenchima epatico. Al contrario, la maggior parte dei gatti con lipidosi epatica mostra un parenchima dell’organo iperecogeno. Le anomalie del dotto biliare si possono osservare in caso di colangite. Queste alterazioni sono rappresentate da distensione della cistifellea e/o del dotto biliare comune, colelitiasi, colecistite e ristagno di bile. La cistifellea normale è anecogena e si presenta tondeggiante in sezione trasversale e piriforme in quella longitudinale. È importante ricordare che l’organo si riempie normalmente con il digiuno, per cui un eventuale riscontro di un suo ingrossamento in un gatto anoressico o a digiuno deve essere interpretato con cautela. Il dotto biliare comune di solito si può vedere come una struttura tubulare e tortuosa anecogena del diametro di 2-4 mm con una parete ecogena. La distensione della cistifellea e del dotto biliare comune (diametro superiore a 5 mm) si ha come conseguenza di colecistite o ostruzione biliare. La parete della cistifellea può diventare ispessita per effetto di infiammazione o edema. La parete della cistifellea ispessita assume un aspetto “su più piani” o “a doppia parete”. La bile che ristagna all’interno della cistifellea o nel dotto biliare comune si presenta ecogena.

Citologia/istopatologia epatica La citologia epatica o la biopsia tissutale sono essenziali per differenziare le epatopatie infiammatorie dalla lipidosi epatica e dalla neoplasia. L’uso di aspirati con ago sottile elimina la necessità di ricorrere all’anestesia e riduce marcatamente il rischio di emorragia. L’utilità diagnostica della citologia epatica è controversa. Parecchie segnalazioni indicano che la valutazione citologica è altamente efficiente per identificare la lipidosi epatica ed il linfoma epatico, tuttavia le epatopatie infiammatorie sono più difficili da identificare citologicamente. Invece, i risultati di un’altra indagine in retrospettiva indicano una scarsa correlazione fra citologia ed istopatologia del fegato. Dal punto di vista citologico, la lipidosi epatica è caratterizzata da grappoli di epatociti in cui


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il citoplasma è disteso da gocce piene di lipidi. Le cellule del linfoma maligno vanno facilmente incontro ad esfoliazione e possono venire diagnosticate mediante valutazione citologica. La diagnosi citologica delle epatopatie infiammatorie è complicata dalla contaminazione da parte del sangue, che introduce un numero variabile di leucociti ematici nei campioni. Di conseguenza, al citologo resta il compito di determinare se i leucociti sono di origine ematica oppure riflettono lesioni infiammatorie all’interno del fegato. L’aspirazione e le tecniche bioptiche sotto guida ecografica consentono di ottenere in modo più costante dei campioni diagnostici rispetto alle tecniche alla cieca. L’aspirazione con ago sottile ecoguidata può venire utilizzata per prelevare campioni di bile e di parenchima epatico. Questi possono venire esaminati istologicamente alla ricerca di cellule infiammatorie e batteri e possono essere utilizzati per allestire delle colture al fine di confermare le infezioni batteriche. La valutazione ottimale, in un paziente relativamente stabile, consiste nell’eseguire sotto guida ecografica due o tre biopsie epatiche ed il prelievo di un campione di bile. Si possono allestire dei preparati per impronta con i campioni di biopsia epatica in modo da ottenere dei vetrini di buona qualità da inviare alla valutazione citologica. In un paziente clinicamente instabile, si raccomanda l’aspirazione con ago sottile ecoguidata. L’ecografia può venire utilizzata per monitorare l’eventuale comparsa di un’eccessiva emorragia 5-10 minuti dopo l’aspirazione o la biopsia.

Trattamento La principale terapia specifica per la colangite neutrofila è rappresentata dagli antibiotici. È stato raccomandato il ricorso all’intervento chirurgico nei casi in cui vengono identificati coleliti isolati o ostruzione biliare completa. Quando si riscontra un’ostruzione completa del dotto biliare extraepatico, si raccomanda la decompressione chirurgica con diversione biliare-intestinale (colecistoduodenostomia o colecistodigiunostomia). Per scegliere gli agenti antimicrobici più appropriati, ogni volta che sia possibile ci si deve basare sui risultati degli esami colturali e degli antibiogrammi allestiti con campioni di bile, aspirati epatici o biopsie, coleliti o campioni di cistifellea. Gli antibiotici scelti per il trattamento della colangioepatite devono essere escreti nella bile in forma attiva e devono agire nei confronti di coliformi intestinali aerobi ed anaerobi. Tetraciclina, ampicillina, amossicillina, eritromicina, cloramfenicolo e metronidazolo vengono escreti nella bile in forma attiva, tuttavia parecchi di questi determinano significativi effetti collaterali indesiderati. L’eritromicina non è efficace contro i batteri Gram-negativi, la tetraciclina è epatotossica ed il cloramfenicolo può causare anoressia. Come conseguenza, si utilizza frequentemente l’ampicillina o l’amossicillina associata ad acido clavulanico. Tutti questi antibiotici sono ad ampio spettro, efficaci sia contro i microrganismi Gram-negativi che contro i Grampositivi, nonché ben tollerati dai gatti. Questi farmaci possono essere combinati con i fluorochinoloni per estenderne lo spettro d’azione agli anaerobi e ad un maggior numero di coliformi. Si raccomanda di prolungare l’antibioticoterapia per due mesi o più.

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I gatti con colangite linfocitaria necessitano tipicamente di una terapia antibiotica combinata con un trattamento di immunomodulazione. Le proprietà antinfiammatorie ed immunosoppressive del prednisolone possono essere utili per limitare il danno epatocellulare. Inoltre, il prednisolone può aumentare l’appetito. Inizialmente il farmaco va utilizzato ad una dose immunosoppressiva (2,2-4 mg/kg ogni 24 ore). Il dosaggio viene poi lentamente e gradualmente diminuito passando ad una terapia a giorni alterni (1-2 mg/kg ogni 48 ore) per il mantenimento a lungo termine. Prima di ciascuna riduzione del dosaggio è necessario monitorare i parametri biochimici. Se la risposta clinica e quella biochimica sono soddisfacenti, per il mantenimento a lungo termine possono essere sufficienti dosi di appena 0,5 mg/kg ogni 48 ore. Il trattamento a lungo termine con corticosteroidi è ben tollerato dalla maggior parte dei gatti e gli effetti collaterali di solito sono minimi. Si può anche usare il clorambucil come immunomodulatore (combinato con il prednisone) alla dose di 2 mg ogni 4 giorni per i gatti colpiti da una malattia più grave. Il clorambucil va somministrato per almeno otto settimane prima di iniziare a ridurne il dosaggio sulla base della risposta clinica e dei risultati degli esami di laboratorio. Nei gatti con colangite linfocitaria che non rispondono a prednisone e clorambucil si possono usare anche basse dosi di metotressato. Nei gatti colpiti da tutti i tipi di epatopatia infiammatoria si raccomanda l’acido ursodeossicolico (Actigall). È dotato di proprietà antinfiammatorie, immunomodulatrici ed antifibrotiche, ed inoltre aumenta la fluidità delle secrezioni biliari. L’acido ursodeossicolico è stato somministrato senza rischi al gatto alla dose di 10-15 mg/kg ogni 24 ore per os. L’efficacia non è stata stabilita per ogni tipo di epatopatia felina, ma le prove cliniche condotte nei pazienti umani con epatite depongono a favore di un miglioramento della qualità della vita. Gli effetti indesiderati nel gatto sono poco comuni e di solito sono limitati a lieve diarrea. Per prevenire o diminuire la perossidazione dei lipidi negli epatociti, si devono prendere in considerazione anche gli antiossidanti come la S-adenosil-metionina o la vitamina E. La S-adenosil-metionina viene impiegata al dosaggio di 20 mg/kg SID nel gatto ed è disponibile in commercio sotto forma di compresse da 90 mg. La vitamina E viene tipicamente utilizzata alla dose di 10-100 UI/kg somministrate una volta al giorno. I gatti con colangite neutrofila richiedono un’aggressiva terapia di sostegno. Questi animali sono frequentemente colpiti da una malattia acuta e mostrano alterazioni idriche ed elettrolitiche che vanno corrette. Il trattamento con vitamina K1 iniettabile (5 mg/gatto ogni 1-2 giorni IM) può essere attuato se si sviluppa una diatesi emorragica. L’encefalopatia epatica sembra essere relativamente poco comune nei gatti con epatopatie acquisite e si manifesta più frequentemente mediante eccessiva salivazione. L’encefalopatia epatica può venire gestita con la somministrazione di lattulosio per via orale (0,5-1,0 mg/kg ogni 8 ore per os) con o senza aggiunta di antibiotici enterici (neomicina 20 mg/kg ogni 812 ore per os). La risposta dei gatti con colangite alla terapia deve essere monitorata effettuando una serie di esami emocromocitometrici completi e profili biochimici. Aumenti persistenti dell’attività della ALT e dei livelli sierici di bilirubina totale e/o


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Prognosi

li. La metà circa dei gatti è venuta a morte o è stata soppressa eutanasicamente entro 90 giorni dalla diagnosi. L’altra metà è sopravvissuta a lungo. Ci si augura che l’inizio dell’uso di protocolli terapeutici standard combinati con la correzione chirurgica dell’ostruzione del dotto biliare (nei casi necessari) aumenti il numero di gatti con sopravvivenza a lungo termine.

I limitati studi sulla risposta dei casi di colangite al trattamento con antibiotici suggeriscono che la sopravvivenza dei gatti con colangite neutrofila e linfocitaria abbia valori simi-

La bibliografia e le letture consigliate sono disponibili a richiesta presso l’autore

incrementi dell’attività della SAP suggeriscono che il trattamento è stato inadeguato. In un ridotto numero di gatti colpiti è stata utilizzata la terapia con metotressato a basse dosi a cadenza settimanale.


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Viral and mycotic enteropathies in cats. Helicobacter infection in the cat Stanley L. Marks BVSc, PhD, Dipl ACVIM (Internal Medicine, Oncology), Dipl ACVN, Professor California, USA

Diarrhea in cats is one of the most common maladies facing the small animal practitioner and managers of feline shelters and catteries today.1,2 A recent survey of the Association of Shelter Veterinarians identified kitten diarrhea as one of the top two concerns of veterinarians treating shelter cats, second only to upper respiratory infections.3 Despite the significant clinical importance of diarrhea in cats, there is a paucity of veterinary literature providing specific information on the causes and diagnosis of this malady. Antibiotics are commonly administered injudiciously to diarrheic cats, with resolution of clinical signs often wrongly equated with eradication of a “putative” infectious pathogen. In addition, indiscriminate antibiotic therapy may even alter the commensal intestinal microflora, leading to an exacerbation of the animal’s diarrhea or development of antibiotic resistance.4 Knowledge of the most common infectious diseases of the gastrointestinal tract of cats is integral to formulating an appropriate diagnostic and therapeutic plan, and guiding the veterinarian where to turn when standard therapeutic recommendations fail. Although diarrhea in cats can be associated with a number of different etiologies, infectious causes are believed to play an important role in many of these cases.2,5

VIRAL ENTEROPATHIES Feline viral enteritis is usually diagnosed in younger unvaccinated animals. The animal’s signalment, history, clinical signs, and hematological findings are important in ranking a viral etiology as a likely cause of the animal’s diarrhea.

Feline Panleukopenia Feline Panleukopenia is a highly contagious viral disease of cats characterized by its sudden onset, fever, inappetence, dehydration, vomiting, leukopenia, and often a high mortality rate. The panleukopenia virus is highly resistant to most disinfectants ether, chloroform, acid, alcohol, and heat (56’C, or 132.8’F, for thirty minutes) but is susceptible to Clorox bleach. Feline parvoviral enteritis (feline panleukopenia) is caused by a parvovirus distinct from CVP-2b, although this strain can infect cats and cause disease.60 Feline parvovirus has become an uncommon disease because of routine vaccination; however, outbreaks are occasionally seen in unvacci-

nated animals, particularly ferrel populations and catteries. The clinical signs are similar to those described for dogs with parvoviral enteritis.

Diagnosis Presumptive diagnosis of feline panleukopenia can be made by the veterinarian on the basis of the history, the clinical signs, and the presence of leukopenia. The diagnosis can be confirmed by necropsy examination, virus isolation, identification of the virus in infected tissues, or by demonstration of an increase in circulating antibodies by testing paired (acute and convalescent) serum samples taken several weeks apart. The fecal ELISA test used to detect canine parvovirus has been reported to crossreact with feline parvovirus and is a reliable test.

Treatment Treatment is supportive and similar to other severe, acute infectious enteropathies. Intravenous fluid and electrolyte therapy is indicated, with particular attention given to potassium repletion. Dextrose solution (2.5-5%) is added to the IV fluids if the animal is hypoglycemic or at rate (e.g., septic shock). Plasma or colloids (dextran 70 or hetastarch) are indicated if the serum albumin concentration drops below 2.0 g/dl). Antibiotics are administered to febrile or severely neutropenic cats. If the animal is neutropenic, but afebrile, the administration of a first-generation cephalosporin is reasonable. Cats in septic shock should be treated with a broad spectrum aerobic and anaerobic antibiotic (e.g., ampicillin plus amikacin). Human granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) at 5 µg/kg q 24 h has been used to increase neutrophil numbers, but may not influence patient outcome. Antiemetics such as prochlorperazine, metoclopramide, or dolasetron (0.5-1mg/kh q 12-24hrs), are indicated if the vomiting is intractable. Metoclopramide is most effective when administered as a constant rate infustion at a dose of 1mg/kg/24hours. Gastric protectants including H2-receptor antagonists and sucralfate are indicated if there is evidence of secondary esophagitis. Broad spectrum anthelminthics to treat concurrent intestinal parasites should be administered when the cat is no longer vomiting. Most cats can be gradually weaned onto a commercially available highly digestible diet; however, the presence of intractable vomiting might warrant the administration of total parenteral nutrition.


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FUNGAL ENTEROPATHIES Feline Infectious Peritonitis (FIP) FIP can be associated with an uncommon intestinal manifestation characterized by multifocal pyogranulomatous nodular, firm lesions extending throughout the wall of the intestine on histologic examination. Mesenteric lymph nodes are typically large. Results of immunohistochemical staining are typically positive for FIP virus. Immunoperoxidase staining can be used to detect FIP virus antigen in tissues from cats. Predominant clinical signs include diarrhea and vomiting. All cats had a mass, believed to be a neoplasm, in the colon or ileocecocolic junction. Most cats were euthanatized or died within 9 months of histologic results, many with signs of multisystemic FIP. The apparent focal nature of intestinal lesions at surgery leads to a different clinical picture than usually seen with FIP, and masses often are believed to be neoplasms. Diagnosis of FIP is important to prevent exposure and infection of other cats. Evaluation of the entire abdominal cavity, biopsy of visible lesions as well as surrounding organs, and postmortem examination are recommended.

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pametensis have been detected in the gastric mucosa of pet cats. H. pylori has been isolated from the stomachs of a group of colony housed cats, but not pet cats.

Prevalence of Gastric Helicobacter spp. in Cats The prevalence of gastric Helicobacter infection in cats is extremely high, with HLO observed in gastric biopsies from 41-100% of clinically healthy and 57-100% of vomiting cats. H. felis has been cultured from 3/21 Helicobacter infected cats in Finland, whereas “H. heilmannii” was identified by PCR in 38/49 Swiss cats. PCR studies in Helicobacter infected cats in the USA have identified 18/36 with “H. heilmannii”, 6/36 with H. felis (4/36 co-infected with H. felis and “H. heilmannii”), 2/36 H. bizzozeronii and 10 cats with unclassified Helicobacter spp. H. pylori infection has been reported in a group of laboratory cats in the USA, but has not been reported in pet cats in the USA or Europe to date.

HLO Infection and Gastritis in Cats Intestinal Pythiosis Pythium insidiosum is an uncommon gastrointestinal infection in cats characterized by extraluminal masses involving the intestinal tract and mesentery. Histologically, the lesions are characterized by eosinophilic granulomatous inflammation with multifocal areas of necrosis. In Gomori methenamine silver–stained sections, broad (2.5–7.5 mm), occasionally branching, infrequently septate hyphae are often observed within areas of necrosis. Confirmation of the diagnosis of Pythium insidiosum infection can be performed via immunoblot serology and by immunoperoxidase staining of tissue sections using a P. insidiosum–specific polyclonal antibody. The treatment of choice includes surgical resection of abnormal tissue followed by intestinal anastamosis. Antifungal chemotherapy including a combination of Terbinafine (Lamasil) @ 10 mg/kg PO SID and Itraconazole (Sporonox) @ 10 mg/kg PO BID is frequently utilized following surgical resection of abnormal tissue. The prognosis for cats and dogs infected with P. insidiosum is guarded to poor as the disease is frequently advanced before a diagnosis is made.

HELICOBACTER Helicobacter are spiral-shaped or curved, or sometimes coccoid gram-negative bacteria that inhabit the glands, parietal cells and mucus of the stomach. The large gastric Helicobacter-like organisms (HLO) are morphologically indistinguishable by light microscopy, in which they are seen as large, 5-12µm long spirals. They have been classified into several Helicobacter spp. on the basis of 16s rRNA sequencing, DNA hybridization, and electron microscopic appearance. H. felis, “H. heilmannii”, H. bizzozeronii, and H.

Several reports have been published concerning lowgrade to moderate gastritis associated with HLO infection, but it has not been possible to ascribe the inflammatory lesions definitively to Helicobacter activity. The high prevalence of gastric colonization with HLO in healthy and sick cats suggests that there is no correlation between “infection” and “disease.” Histologically, the main inflammatory cells associated with HLO infection are lymphocytes and plasma cells, with occasional neutrophils. Multiple lymphoid follicles have also been observed in association with Helicobacter infection in people and cats. Analysis of cytokines in gastric mucosa from 8 uninfected and 20 infected cats revealed upregulation of IL-8 (P=0.001) and IL-1ß (P=0.01), but not IFN-_ or IL-10 in infected cats. The evaluation of cytokines complements histopathology and should be useful when evaluating grading systems for inflammation. Gastric lymphoid hyperplasia is more common and more extensive in Helicobacter infected, than uninfected cats. To date there has been no association made between Helicobacter infection and gastrointestinal ulcers or gastric neoplasia in cats. The main symptoms of HLO-associated gastritis in cats include chronic vomiting and diarrhea, while weight loss, inappetance, and fever are seen much less commonly. As previously mentioned, HLO’s have been found in clinically normal and abnormal cats, clouding the interpretation of the role of HLO’s in cats.

Diagnosis of Helicobacter Infection A distinction is made between direct or invasive tests (which require endoscopically obtained biopsies) and indirect, non-invasive tests. Direct testing methods include the rapid urease test which involves incubation of tissue samples in a urea broth containing a pH indicator (phenol red).


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HLO’s have high urease activity that breaks down urea into ammonia, increasing the pH and causing an indicator to change color. Histopathological examination can be used to visualize HLO’s in sections stained with H&E, Gram, or Warthin-Starry silver. The test has high sensitivity and specificity, but false negatives are possible because the distribution of bacteria in gastric tissue is often patchy. HLO’s are commonly found in the fundic and cardiac regions of the stomach in cats. Brush cytology is a viable method to diagnose HLO’s in cats and is often utilized though the biopsy channel of the endoscope. Culture is not a routine procedure because the organism is microaerophilic and extremely difficult to isolate, even when specific culture media is utilized. PCR can be used to identify different feline HLO’s based on urease genes (ureA and ureB). Indirect methods for diagnosis of HLO’s include [13C]urea respiratory test, and the test is particularly useful for post-treatment follow-up. Serology (ELISA) can be used for detecting the presence of H. felis.

Treatment of HLO Infections Triple-antibiotic therapy is the mainstay of therapy for sterilizing the bacterium. Antisecretories (especially proton pump inhibitors) are necessary to optimize antibiotic activity that would otherwise be inhibited by the low pH. Most protocols are based on the combination of an imidazole antibiotic (metronidazole or tinidazole) together with a macrolide (erythromycin or clarithromycin) and amoxicillin. Unfortunately, no defined therapeutic strategies have been developed for cats infected with HLO’s and clinicians need to consider clinical signs, gross and histopathologic findings, as well as other causes of gastritis before selecting triple therapy.

Zoonotic Risk of Feline HLO’s “H. heilmannii”, the predominant species in pet cats, and 20-40% of pet dogs, is also found in the mucosa of 0.4-4% of people. H. heilmannii type 1 is the principal subtype in people and is thought to be acquired by zoonotic transmission from dogs, cats or pigs which are commonly infected with H. heilmannii-like organisms (HHLO). Research studies using fluorescence in situ hybridization (FISH) with eubacterial and H. heilmannii specific probes have revealed that feline and canine H. heilmannii were not consistent with H. heilmanii Type 1 and clustered predominantly with types 2 and 4. As H. heilmannii type 1 is the dominant species in

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infected people, the zoonotic risk posed by cats and dogs is likely small. Although the majority of human non-H. pylori organisms are Helicobacter species naturally occurring in the stomachs of pigs, cats, and dogs (H. felis, H. bizzozeronii, H. salomonis, and “Candidatus H. suis), the frequent identification of H. salomonis in human gastric biopsy samples is in contrast to its rare identification in pet carnivore samples, suggests other sources of infection.

Non- Gastric Helicobacter spp. In people, rodents and dogs there is evidence that inflammation and/or neoplasia of the liver and biliary tract are associated with infection with Helicobacter spp. Helicobacter DNA or organisms, have been identified in the liver, bile or gallbladder of people with chronic cholecystitis, cholestatic liver disease and hepatobiliary carcinoma and cirrhosis. In mice H. hepaticus have been associated with hepatitis, hepatocellular carcinoma, and inflammatory bowel disease and Helicobacter bilis with hepatitis and typhlitis. Recent studies of cats with lymphocytic cholangitis detected H. pylori like sequences in the bile of 4/15 cats with lymphocytic cholangits, 8/51 cats with non-lymphocytic cholangitis and 7/12 healthy cats. The Helicobacter sequences identified in this study is consistent with those associated with liver disease in other species. Further, prospective studies are warranted to elucidate the role of Helicobacter and other infectious agents in liver disease in cats.

Suggested Reading 1.

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Boomkens SY, Kusters JG, Hoffmann G, Pot RG, Spee B, Penning LC, Egberink HF, van den Ingh TS, Rothuizen J. Detection of Helicobacter pylori in bile of cats. FEMS Immunol Med Microbiol. 2004 Nov 1; 42(3):307-11. Priestnall SL, Wiinberg B, Spohr A, Neuhaus B, Kuffer M, Wiedmann M, Simpson KW. Evaluation of “Helicobacter heilmannii” subtypes in the gastric mucosas of cats and dogs. J Clin Microbiol. 2004 May; 42(5):2144-51. Van den Bulck K, Decostere A, Baele M, Driessen A, Debongnie JC, Burette A, Stolte M, Ducatelle R, Haesebrouck F. Identification of non-Helicobacter pylori spiral organisms in gastric samples from humans, dogs, and cats. J Clin Microbiol. 2005 May; 43(5):2256-60. Wiinberg B, Spohr A, Dietz HH, Egelund T, Greiter-Wilke A, McDonough SP, Olsen J, Priestnall S, Chang YF, Simpson KW. Quantitative analysis of inflammatory and immune responses in dogs with gastritis and their relationship to Helicobacter spp. infection. J Vet Intern Med. 2005 Jan-Feb; 19(1):4-14. Pauline M. Rakich1, Amy M. Grooters, Kai-Ning Tang. Gastrointestinal pythiosis in two cats. J Vet Diagn Invest 17:262–269 (2005).


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Enteropatie di origine virale e fungina nel gatto. L’infezione da Helicobacter spp. nel gatto Stanley L. Marks BVSc, PhD, Dipl ACVIM (Internal Medicine, Oncology), Dipl ACVN, Professor California, USA

La diarrea nel gatto è una delle più comuni malattie che i veterinari per piccoli animali e i gestori dei rifugi per gatti e dei gattili si trovano ad affrontare oggi.1,2 Una recente indagine condotta dalla Association of Shelter Veterinarians ha identificato la diarrea dei gattini come una delle prime due preoccupazioni dei veterinari che si occupano dei felini ricoverati nei rifugi, seconda soltanto alle infezioni delle vie aeree superiori.3 Nonostante la significativa importanza clinica della diarrea nel gatto, in letteratura veterinaria si hanno solo scarse pubblicazioni che forniscano informazioni specifiche sulle cause e sulla diagnosi di questa malattia. Gli antibiotici in genere vengono somministrati con scarsa oculatezza ai gatti diarroici e la risoluzione dei segni clinici viene spesso attribuita all’eradicazione di una “presunta” infezione da agenti patogeni. Inoltre, la terapia antibiotica indiscriminata può anche alterare la microflora intestinale commensale, portando ad un’esacerbazione della diarrea dell’animale o allo sviluppo di un’antibioticoresistenza.4 La conoscenza delle più comuni malattie infettive del tratto gastroenterico del gatto è parte integrante della formulazione di un piano diagnostico e terapeutico appropriato e deve guidare il veterinario quando le raccomandazioni terapeutiche standard falliscono. Benché la diarrea nel gatto possa essere associata a numerose eziologie differenti, si ritiene che in molti di questi casi abbiano un ruolo importante le cause infettive.2,5

causata da un parvovirus distinto da CVP-2b, benché questo ceppo possa infettare i gatti e causare malattie.60 Il parvovirus felino è diventato una malattia poco comune in seguito alla vaccinazione di routine; tuttavia, occasionalmente si osservano delle epizoozie in animali non vaccinati, in particolare nelle popolazioni randagie e nei gattili. I segni clinici sono simili a quelli descritti per l’enterite da parvovirus nel cane.

Diagnosi Il sospetto diagnostico di panleucopenia felina può essere formulato dal veterinario sulla base di anamnesi, segni clinici e presenza di leucopenia. La diagnosi può venire confermata sulla base di esame necroscopico, isolamento del virus, identificazione dello stesso nei tessuti infetti o dimostrazione di un incremento degli anticorpi circolanti mediante sieroconversione (con prelievo dei campioni di siero a diverse settimane di distanza l’uno dall’altro in fase acuta ed in convalescenza). È stato segnalato che il test ELISA su campioni di feci utilizzato per individuare la parvovirosi del cane dà origine a reazioni crociate con il parvovirus felino ed è da ritenere attendibile.

Trattamento ENTEROPATIE VIRALI L’enterite virale felina è solitamente diagnosticata in animali giovani e non vaccinati. Il segnalamento, l’anamnesi, i segni clinici ed i riscontri ematologici sono importanti per stabilire il ruolo dell’eziologia virale come probabile causa della diarrea dell’animale.

Panleucopenia felina La panleucopenia felina è una malattia virale altamente contagiosa del gatto caratterizzata da insorgenza improvvisa, febbre, inappetenza, disidratazione, vomito, leucopenia e, spesso, elevata mortalità. Il virus della panleucopenia è molto resistente alla maggior parte dei disinfettanti, etere, cloruformio, acido e calore (56°C per trenta minuti) ma è suscettibile alla candeggina. L’enterite da parvovirus felina (panleucopenia felina) è

Il trattamento di sostegno è simile a quello di altre gravi enteropatie infettive acute. È indicata la fluidoterapia endovenosa e la somministrazione di elettroliti, con particolare attenzione alla replezione potassica. Ai fluidi endovenosi si aggiunge una soluzione di destrosio (2,5-5%) se l’animale è ipoglicemico o colpito da altre anomalie (ad es., shock settico). Il plasma o i colloidi (destrano 70 o amido eterificato) sono indicati se la concentrazione sierica di albumina scende al di sotto di 2,0 g/dl. Ai gatti con febbre o gravemente neutropenici si somministrano antibiotici. Se l’animale è neutropenico, ma non presenta febbre, è giustificata la somministrazione di una cefalosporina di prima generazione. I gatti in shock settico devono essere trattati con antibiotici ad ampio spettro attivi su aerobi ed anaerobi (ad es., ampicillina più amikacina). Per aumentare il numero dei neutrofili è stato utilizzato il fattore stimolante le colonie di granulociti dell’uomo (G-CSF, granulocyte colonystimulating factor) alla dose di 5 μg/kg ogni 24 ore, ma può darsi che non influisca sull’esito finale nel paziente. Se il


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vomito è incoercibile, sono indicati gli antiemetici come la proclorperazina, la metoclopramide o il dolasetrone (0,5-1 mg/kg ogni 12-24 ore). La metoclopramide ha la massima efficacia quando viene somministrata mediante infusione a velocità costante alla dose di 1 mg/kg/24 ore. Se vi sono segni di esofagite secondaria sono indicati i gastroprotettori come gli antagonisti dei recettori H2 ed il sucralfato. Quando il gatto non vomita più si devono somministrare degli antielmintici ad ampio spettro per trattare le concomitanti parassitosi intestinali. La maggior parte dei gatti può gradualmente passare ad una dieta altamente digeribile del tipo disponibile in commercio; tuttavia, la presenza di vomito incoercibile può giustificare il ricorso alla nutrizione paraenterale totale.

Peritonite infettiva felina (FIP) La FIP può essere associata ad una manifestazione intestinale poco comune caratterizzata da lesioni dure e nodulari piogranulomatose e multifocali che si estendono attraverso la parete dell’intestino all’esame istologico. I linfonodi mesenterici sono tipicamente ingrossati. I risultati delle colorazioni immunoistochimiche sono di norma positivi per il virus della FIP. Per individuare l’antigene del FIP-virus nei tessuti dei gatti si può utilizzare la colorazione immunoperossidasica. I segni clinici predominanti sono rappresentati da diarrea e vomito. Tutti i gatti presentano una massa, ritenuta una neoplasia, nel colon o a livello della giunzione ileocecocolica. La maggior parte degli animali è stata soppressa eutanasicamente o è venuta a morte entro 9 mesi dai risultati degli esami istologici, in molti casi con segni di FIP multisistemica. L’apparente natura focale delle lesioni intestinali in sede intraoperatoria porta ad un quadro clinico differente da quello solitamente osservato nella FIP e le masse spesso vengono ritenute delle neoplasie. La diagnosi di FIP è importante per prevenire l’esposizione e l’infezione di altri gatti. Si raccomandano la valutazione dell’intera cavità addominale, il prelievo di campioni bioptici dalle lesioni visibili e dagli organi circostanti e l’esame post-mortem.

ENTEROPATIE MICOTICHE Pitiosi intestinale Pythium insidiosum è responsabile di un’infezione gastroenterica poco comune del gatto, caratterizzata da masse extraluminali che coinvolgono il tratto intestinale ed il mesentere. Dal punto di vista istologico le lesioni sono contraddistinte da un’infiammazione granulomatosa eosinofilica con aree multifocali di necrosi. Nelle sezioni colorate con la tecnica all’argento metenamina di Gomori, si osservano spesso grandi (2,5-7,5 mm) ife infrequentemente settate ed occasionalmente ramificate, all’interno di aree di necrosi. La conferma della diagnosi dell’infezione da Pythium insidiosum può essere ottenuta mediante esame sierologico con tecnica immunoblot e colorazione immunoperossidasica di sezioni tissutale servendosi di un anticorpo policlonale specifico per P. insidiosum. Il trattamen-

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to d’elezione consiste nella resezione chirurgica del tessuto anormale seguita da anastomosi intestinale. Dopo l’asportazione della parte alterata, viene frequentemente utilizzata la chemioterapia antimicotica che prevede l’uso di una combinazione di terbinafina (Lamasil)® alla dose di 10 mg/kg PO SID ed itraconazolo (Sporonox) alla dose di 10 mg/kg PO BID. La prognosi nei cani e nei gatti con infezione da P. insidiosum varia da riservata a sfavorevole perché la malattia raggiunge spesso stadi avanzati prima della formulazione della diagnosi.

HELICOBACTER I microrganismi del genere Helicobacter sono batteri Gram-negativi spiraliformi o curvi, o talvolta coccoidi, che colonizzano le ghiandole, le cellule parietali ed il muco dello stomaco. I grandi microrganismi Helicobacter-simili (HLO, Helicobacter-like organisms) gastrici sono morfologicamente indistinguibili alla microscopia ottica, dato che si presentano come grandi spirali della lunghezza di 5-12 μ. Sono stati suddivisi in diverse specie di Helicobacter sulla base della sequenza del 16s rRNA, dell’ibridazione del DNA e dell’aspetto alla microscopia elettronica. H. felis, “H. heilmannii“, H. bizzozeronii ed H. pametensis sono stati identificati nella mucosa gastrica di gatti da compagnia. H. pylori è stato isolato dallo stomaco di un gruppo di gatti ricoverati in una colonia, ma non da gatti da compagnia.

Prevalenza di Helicobacter spp. gastrici nel gatto La prevalenza dell’infezione gastrica da Helicobacter nel gatto è estremamente elevata, con l’osservazione di HLO in biopsie dello stomaco in una percentuale di casi compresa fra il 41% ed il 100% per i soggetti sani e fra il 57% ed il 100% per quelli con vomito. H. felis è stato isolato in coltura da 3 gatti con infezione da Helicobacter su 21 in Finlandia, mentre “H. heilmannii“ è stato identificato mediante PCR in 38 su 49 in Svizzera. Gli esami mediante PCR in gatti con infezione da Helicobacter negli USA hanno identificato 18 su 36 soggetti con “H. heilmannii“, 6 su 36 con H. felis (4 su 36 coinfettati da H. felis ed“H. heilmannii“), 2 su 36 con H. bizzozeronii e 10 con Helicobacter spp. non classificati. L’infezione da H. pylori è stata segnalata in un gruppo di felini da laboratorio degli USA, ma sino ad oggi non è stata descritta in gatti da compagnia né negli Stati Uniti, né in Europa.

Infezione da HLO e gastrite nel gatto Sono stati pubblicati diversi lavori relativi alla gastrite di grado basso o moderato associata all’infezione da HLO ma non è stato possibile attribuire in modo definitivo le lesioni infiammatorie all’attività di Helicobacter. L’elevata prevalenza della colonizzazione gastrica da parte degli HLO in gatti sani e malati suggerisce che non vi sia una correlazione fra “infezione” e “malattia”. Istologicamente, le principa-


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li cellule infiammatorie associate all’infezione da HLO sono linfociti e plasmacellule, con occasionali neutrofili. In associazione con l’infezione da Helicobacter nell’uomo e nel gatto sono stati anche isolati follicoli linfoidi multipli. L’analisi delle citochine nella mucosa gastrica di 8 gatti non infetti e di 20 infetti ha rivelato una sensibilizzazione dell’IL-8 (P = 0,001) e dell’IL-1β (P = 0,01), ma non dell’IFNγ o dell’IL-10 nei gatti infettati. La valutazione delle citochine integra l’istopatologia e dovrebbe essere utile nello studio dei sistemi per stabilire il grado dell’infiammazione. L’iperplasia linfoide gastrica è più comune e più estesa nei gatti con infezione da Helicobacter rispetto a quelli non infetti. Sino ad oggi, non è stata riscontrata alcuna associazione fra l’infezione da Helicobacter e le ulcere gastroenteriche o le neoplasie dello stomaco nel gatto. I principali segni clinici della gastrite da HLO nei felini sono rappresentati da diarrea e vomito cronico, mentre perdita di peso ed inappetenza si osservano molto meno comunemente. Come già ricordato, gli HLO sono stati riscontrati in gatti clinicamente normali ed anormali, il che complica l’interpretazione del ruolo di questi microrganismi nei felini.

Diagnosi di infezione da Helicobacter È stata formulata una distinzione fra test diretti o invasivi (che richiedono l’uso di biopsie ottenute per via endoscopica) e test indiretti non invasivi. Le metodiche dirette sono rappresentate dal test rapido dell’ureasi che prevede l’incubazione di campioni di tessuto in un brodo di urea contenente un indicatore di pH (rosso fenolo). Gli HLO hanno un’elevata attività ureasica che degrada l’urea in ammoniaca, aumentando il pH e causando la modificazione di colore dell’indicatore. L’esame istopatologico può essere impiegato per visualizzare gli HLO in sezioni colorate con la tecnica dell’ematossilina-eosina, di Gram o dell’argento di Warthin-Starry. Il test possiede un’elevata sensibilità e specificità, ma sono possibili esiti falsi negativi perché la distribuzione dei batteri nel tessuto gastrico è spesso a chiazze. Gli HLO vengono riscontrati comunemente nella regione del fondo e nel cardias dello stomaco dei felini. La citologia mediante spazzolatura è un metodo valido per la diagnosi degli HLO nei gatti e viene spesso utilizzata attraverso il canale da biopsia dell’endoscopio. La coltura non è una procedura di routine perché il microrganismo è microaerofilo ed estremamente difficile da isolare, anche quando si utilizzano specifici terreni colturali. La PCR può venire usata per identificare differenti HLO felini sulla base dei geni dell’ureasi (ureA ed ureB). I metodi indiretti per la diagnosi dell’HLO sono rappresentati dal test respiratorio con [13C]-urea, che risulta particolarmente utile per il follow-up dopo il trattamento. Per individuare la presenza di H. felis si può utilizzare la sierologia (ELISA).

Trattamento delle infezioni da HLO Il caposaldo della terapia per la sterilizzazione del batterio è la tripla terapia antibiotica. Per ottimizzare l’attività

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antimicrobica che altrimenti verrebbe inibita dal pH basso sono necessari gli antisecretori (in particolare gli inibitori della pompa protonica). La maggior parte dei protocolli è basata sull’associazione di un antibiotico imidazolico (metronidazolo o tinidazolo) unitamente ad un macrolide (eritromicina o claritromicina) ed amossicillina. Sfortunatamente, non è stata sviluppata alcuna strategia terapeutica ben definita per i gatti con infezione da HLO e prima di optare per la tripla terapia ci si deve basare su segni clinici, riscontri macroscopici ed istopatologici ed altre cause di gastriche.

Rischio zoonosico degli HLO felini “H. heilmannii“, la specie predominante fra i gatti da compagnia, e nel 20-40% dei cani da compagnia, è stata riscontrata anche nella mucosa dello 0,4-4% della popolazione umana. H. heilmannii tipo 1 è il principale sottotipo dell’uomo e si ritiene che venga contratto per trasmissione zoonosica da cani, gatti o suini che sono comunemente infetti da organismi H. heilmannii-simili (HHLO). Recenti studi mediante ibridazione di fluorescenza in situ (FISH, fluorescence in situ hybridization) con sonde eubatteriche ed H. heilmannii-specifiche hanno rivelato che gli H. heilmannii del gatto e del cane non erano compatibili con H. heilmannii-tipo 1 e appartenevano principalmente ai tipi 2 e 4. Dal momento che H. heilmannii-tipo 1 è la specie predominante nella popolazione umana infetta, il rischio zoonosico rappresentato da cani e gatti è probabilmente basso. Benché la maggior parte dei microrganismi non-H. pylori dell’uomo sia costituita da specie di Helicobacter ad insorgenza spontanea nello stomaco di suini, gatti e cani (H. felis, H. bizzozeronii, H. salomonis e “Candidatus H. suis”), l’identificazione frequente di H. salomonis nelle biopsie gastriche dell’uomo è in contrasto con la sua rara identificazione nei campioni ricavati nei carnivori da compagnia, il che suggerisce altre fonti di infezioni.

Helicobacter spp. non gastrici Nell’uomo, nei roditori e nel cane vi sono prove che indicano che l’infiammazione e/o la neoplasia del fegato e del tratto biliare sono associate ad infezione da Helicobacter spp. Il DNA o i microrganismi di Helicobacter sono stati identificati in fegato, bile o cistifellea di pazienti umani con colecistite cronica, epatopatia colestatica e carcinoma epatobiliare e cirrosi. Nel topo, H. hepaticus è stato associato ad epatite, carcinoma epatocellulare e infiammazione intestinale (IBD) ed Helicobacter bilis ad epatite e tiflite. Recenti studi nei gatti con colangite linfocitaria hanno individuato sequenze H. pylori-simili nella bile di 4 su 15 felini con colangite linfocitaria, 8 su 51 con colangite non linfocitaria e 7 su 12 gatti sani. Le sequenze di Helicobacter identificate in questo studio sono compatibili con quelle associate con l’epatopatia in altre specie animali. Inoltre, saranno necessari studi in prospettiva per chiarire il ruolo di Helicobacter e di altri agenti infettivi nell’epatopatia del gatto.


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Letture consigliate 1.

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Boomkens SY, Kusters JG, Hoffmann G, Pot RG, Spee B, Penning LC, Egberink HF, van den Ingh TS, Rothuizen J. Detection of Helicobacter pylori in bile of cats. FEMS Immunol Med Microbiol. 2004 Nov 1; 42(3):307-11 Priestnall SL, Wiinberg B, Spohr A, Neuhaus B, Kuffer M, Wiedmann M, Simpson KW. Evaluation of “Helicobacter heilmannii” subtypes in the gastric mucosas of cats and dogs. J Clin Microbiol. 2004 May; 42(5):2144-51.

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Van den Bulck K, Decostere A, Baele M, Driessen A, Debongnie JC, Burette A, Stolte M, Ducatelle R, Haesebrouck F. Identification of non-Helicobacter pylori spiral organisms in gastric samples from humans, dogs, and cats. J Clin Microbiol. 2005 May; 43(5):2256-60. Wiinberg B, Spohr A, Dietz HH, Egelund T, Greiter-Wilke A, McDonough SP, Olsen J, Priestnall S, Chang YF, Simpson KW. Quantitative analysis of inflammatory and immune responses in dogs with gastritis and their relationship to Helicobacter spp. infection. J Vet Intern Med. 2005 Jan-Feb; 19(1):4-14. Pauline M. Rakich1, Amy M. Grooters, Kai-Ning Tang. Gastrointestinal pythiosis in two cats. J Vet Diagn Invest 17:262–269 (2005).


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Protesi, ortesi ed ausili ortopedici dinamici dell’arto anteriore nel cane Andrea Martinoli Med. Vet, Magenta (MI)

La libertà di movimento rappresenta indubbiamente una componente essenziale del concetto di “qualità della vita”. La perdita della capacità di muoversi autonomamente ne costituisce quindi un peggioramento. Le cause di perdita di mobilità sono correlate principalmente ad alterazioni muscolo-scheletriche e/o neurologiche. In quest’ottica gli strumenti ortopedici per l’assistenza alla deambulazione rivestono un ruolo importante per il benessere dell’animale e possono fornire un’autonomia maggiore anche al proprietario. Dal punto di vista fisioterapico gli ausili alla deambulazione rivestono un ruolo determinante durante il periodo riabilitativo permettendo una più facile e corretta gestione del paziente para - o tetra - paretico o semplicemente con difficoltà di deambulazione. I supporti ortopedici sono disponibili sotto forma di protesi, ortesi, imbragature, calzari e carrelli ortopedici a due o quattro ruote. L’utilizzazione di protesi ed ortesi in medicina riabilitativa umana si perde nella notte dei tempi. Al contrario, benché ricerche e pubblicazioni siano presenti in letteratura a partire dagli anni cinquanta, l’uso di tali supporti è sempre stato limitato in campo Veterinario. Le protesi sono congegni realizzati per sostituire uno o più arti mancanti o parti di essi. Traumi (65%) e neoplasie (35%) sono tra le lesioni che più frequentemente richiedono l’amputazione di un arto o di una sua parte. Altre cause possono essere le infezioni croniche, soprattutto osteomieliti, e le alterazioni neurologiche periferiche. Nonostante alcuni studi abbiano rivelato che l’amputazione e la conseguente gestione di un animale disabile e portatore di ausili alla deambulazione risultino favorevolmente accettati da molti proprietari, l’applicazione di protesi non ha ancora avuto una importante diffusione in Medicina Veterinaria. Le cause di tale limitazione sono da ricercarsi essenzialmente nel fatto che i quadrupedi si adattano più facilmente all’andatura su tre arti che alla gestione di una protesi tradizionale e che l’applicazione della protesi prevede una pianificazione preliminare specifica dell’intervento di amputazione per la preparazione del moncone. Per quanto riguarda poi in particolare l’arto anteriore, si è evidenziato come l’amputazione di quest’ultimo risulti per l’animale molto meno invalidante rispetto all’amputazione di un posteriore. Un’indicazione specifica potrebbe tuttavia essere rappresentata dall’amputazione di entrambi gli arti anteriori. Le protesi, benché possano avere gradi molto differenti di complessità meccanica, constano essenzialmente di alcuni elementi di base: l’attacco o “alveolo” che prende contatto con il moncone, il gambo o “stelo”, che rappresenta la struttura portante del conge-

gno protesico ed il dispositivo per il contatto con il suolo definito “piede”. Le protesi sono tradizionalmente rese solidali al paziente mediante un sistema sospensivo che utilizza il vuoto o imbragature. L’alveolo deve calzare perfettamente il moncone residuale che, come si è detto, deve essere preparato maniera idonea dal chirurgo al momento dell’amputazione. Negli ultimi anni è stata presa in considerazione una possibilità nuova in campo protesico, quello dell’osteointegrazione. Questa tecnica, largamente impiegata in campo dentistico, otorinolaringoiatrico ed ortopedico, prevede l’impianto della protesi direttamente a contatto con l’osso del moncone residuo in modo da permettere la crescita ossea all’interno ed attorno al materiale protesico. Studi effettuati su animali da laboratorio hanno fornito dati incoraggianti riguardo alla possibile applicazione di questa tecnica nei piccoli animali, laddove sussistano le condizioni e le indicazioni per l’applicazione protesica. In passato le protesi sono state utilizzate in maniera limitata in Medicina Veterinaria ma il sempre più frequente ricorso alla Medicina Riabilitativa come specialità emergente, potrebbe vederne aumentato l’impiego. Le ortesi sono congegni realizzati ed utilizzati per sostenere, correggere o proteggere uno o più arti con un’alterata o mancata funzionalità. Gli obiettivi che ci si prefiggono con l’utilizzo di un’ortesi sono meccanici e riabilitativi. In particolare, si dovrebbe cercare di raggiungere uno o una combinazione dei seguenti obiettivi: immobilizzazione, sostegno, protezione articolare, assistenza, controllo e prevenzione (o limitazione) del movimento e correzione dello stesso. Se l’obiettivo è quello di immobilizzare un arto al fine di ridurre il dolore o proteggere un’articolazione dopo un trauma o un intervento chirurgico, lo strumento ortesico deve annullare o attenuare l’azione di muscoli e legamenti, sopperendo alla mancanza o all’insufficienza della stabilità normalmente garantita dall’azione delle componenti osteo - teno - muscolari. Se al contrario si desidera assistere o correggere il movimento, l’ortesi deve sostituire, coadiuvare o modificare l’azione di muscoli e legamenti. La scelta di un’attrezzatura ortesica deve basarsi sulla conoscenza delle caratteristiche dinamiche della regione anatomica interessata. In prima istanza devono essere valutati tutti i movimenti possibili lungo ed attorno a tutti gli assi che attraversano i segmenti ossei che compongono l’articolazione da trattare. Tali movimenti vengono definiti “gradi di libertà”. Sebbene nello studio e nella realizzazione di un’ortesi, il protesista rivolga la propria attenzione al controllo di uno o pochi gradi di libertà, la conoscenza e la consapevolezza di tutti i movimenti possibi-


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li, collegati e correlati fra loro e con quelli delle articolazioni viciniore, sono fondamentali per ottenere il massimo risultato e la massima efficacia dall’applicazione di uno strumento ortesico. L’intervento ortotico si realizza tramite l’applicazione e la trasmissione selettiva di forze dall’apparecchio ortosico alla base ossea attraverso strutture interposte quali cute ed annessi, fasce, grasso, muscoli e legamenti che possiedono caratteristiche biomeccaniche diverse. Un fenomeno fisico fondamentale i cui effetti condizionano gran parte delle applicazioni degli apparecchi ortesici è conosciuto come “scorrimento plastico”. Questo fenomeno è la deformazione che segue l’applicazione di un carico ad un materiale viscoelastico e che può determinare cambiamenti delle proprietà meccaniche del materiale stesso. Tale deformazione, biologicamente mediata, si verifica in un tempo variabile da pochi minuti a molti giorni. Alla luce di tale considerazione, quindi, nel perseguire gli obiettivi di natura meccanica, l’applicazione di un’ortesi deve tenere conto anche delle caratteristiche dei tessuti sottostanti ed in particolare della cute, la cui integrità e pulizia dovranno sempre essere garantite. Tra gli ausili per la deambulazione particolarmente utili durante il percorso riabilitativo ci sono le imbragature o finimenti di sostegno. Esse sono a disposizione in grande varietà di conformazioni, misure e materiali, anche se la realizzazione “su misura” è sempre da preferirsi in campo Veterinario. Permettono essenzialmente di sollevare e sostenere il paziente durante la deambulazione o l’esecuzione di esercizi terapeutici. Dovrebbero essere realizzate in materiali resistenti e facilmente lavabili ma confortevoli a contatto con la cute dell’animale, soprattutto nell’uso prolungato. In particolare le imbragature per gli arti anteriori non dovrebbero ostacolare la respirazione né i movimenti spontanei degli arti e del collo. Analogamente, le scarpette protettive o “stivali” rappresentano un eccellente sistema per proteggere le estremità degli arti di animali con deficit neurologici o esiti recenti di traumi od interventi chirurgici. La maggior parte vengono indossate come una calza ed assicurate all’arto mediante una o più strisce di velcro. Possono avere una o due suole in gomma in modo da proteggere l’arto anche in caso di un appoggio scorretto. Non dovrebbero essere calzate per periodi di tempo troppo lunghi e dovrebbero essere rimosse frequentemente per controllare le condizioni della cute sottostante. Non dovrebbero essere calzate durante gli esercizi terapeutici in modo da favorire il carico corretto ed il recupero della sensibilità propriocettiva attraverso la stimolazione dei polpastrelli. Talvolta può essere necessario sostenere per periodi di tempo maggiori gli animali impossibilitati alla stazione quadrupedale per evitare gli effetti del decubito prolungato e per

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potere eseguire gli esercizi terapeutici. I carrelli ortopedici, realizzati a due o quattro ruote, possono rappresentare un’utile soluzione. Per gli arti anteriori, in particolare, durante il periodo riabilitativo è preferibile utilizzare carrelli a quattro ruote in grado di offrire un equilibrio migliore al paziente. I carrelli non devono tuttavia sostituire i programmi di riabilitazione né essere consigliati ai proprietari troppo precocemente. L’uso del carrello non ostacola, infatti, il percorso riabilitativo del paziente ma può costituire un elemento di demotivazione per il suo proprietario nel proseguire l’iterterapeutico. La realizzazione del carrello dovrebbe essere effettuata rigorosamente su misura ed in funzione della patologia invalidante. Decidere quale ausilio o dispositivo di sostegno sia migliore per ogni singolo paziente è un processo complesso che dovrebbe coinvolgere diverse figure professionali e tenere conto di molti fattori. La capacità di gestire con successo le alterazioni invalidanti del movimento viene aumentata dalla conoscenza e dalla comprensione delle caratteristiche anatomiche e dinamiche del paziente, delle caratteristiche dei materiali utilizzati per la realizzazione degli ausili e dagli effetti che possono risultare dalla loro interazione. Chi si occupa di benessere animale deve comprendere e valutare correttamente le necessità fisiologiche e comportamentali dei pazienti; da tali valutazioni devono scaturire indicazioni utili alla realizzazione di strumenti efficaci per una corretta gestione della loro assistenza.

Bibliografia Marcellin-Little DJ. Assistive ambulation device. (2004), Proceeding of the Third International Symposium on Rehabilitation and physical Therapy in veterinary Medicine. Raleigh (NC). 275 – 278. Clark GN. Orthotics, prosthetics and ambulatory carts: use of supportive devices in canine patients. (1999), Proceeding of the First International Symposium on Rehabilitation and physical Therapy in veterinary Medicine. Corvallis (OR). 141. Howard DM. Artificial legs for a dog. (1961), JAVMA. 139; 564. Levine JM, Fitch RB. Use of an ankle-foot-orthosis in a dog with traumatic sciatic neuropathy. (2003) Journal Small Animal Practice. 44; 236 – 238. Carberry CA, Harvey HJ. Owner satisfaction with limb amputation in dogs and cats. 1987 JAAHA. 23; 227 – 232. Hamilton S. Orthotics, slings and carts. 2002. Proceeding of the Second International Symposium on Rehabilitation and physical Therapy in veterinary Medicine. Knoxville (TN). 242 – 247. Michael B. Follow up study of owner attitudes toward home care of paraplegic dogs. 1992. JAVMA 200; 12; 1809 – 1816.

Indirizzo per la corrispondenza: Andrea Martinoli Via Don Pompeo Beretta, 26 20013 Magenta (MI) Tel. 0297291165 - Fax 0297191637 - dottmart@tin.it


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Razze ufficiali: considerazioni Guido Massimello Med Vet, Torino

La conoscenza dell’origine delle razze canine e dei gruppi razziali può aiutare professionalmente il Medico Veterinario che si occupa del più grande amico dell’uomo. Questa affermazione sembra forse un assunto fantasioso, ma in realtà davvero la conoscenza della storia di una certa razza piuttosto che di un gruppo di razze può aiutare il clinico a comprendere meglio certi aspetti comportamentali dei cani che cura e, prima ancora, lo mette nella condizione di saper consigliare il potenziale proprietario (e futuro cliente!) nella scelta giusta in relazione al contesto nel quale il cane dovrà vivere. Troppe volte infatti accade che la scelta di un certo tipo di cane avvenga sull’onda dell’entusiasmo o delle immagini pubblicitarie che vengono insistentemente proposte mediante i mezzi di comunicazione. Il risultato di una scelta raramente consapevole è l’abbandono, l’eutanasia o, nella migliore delle ipotesi, la collocazione del cane presso un altro nucleo famigliare. Il Veterinario può prevenire situazioni di questo tipo salvaguardando così il benessere dell’animale. Diversi sono stati i criteri di classificazione delle razze canine a seconda che ci si sia avvalsi della morfologia, delle vocazioni o di entrambi. La classificazione ufficiale della F.C.I., e quindi dell’E.N.C.I., è soprattutto attitudinale e a volte anche di similitudine. Spesso la moda o il condizionamento del gruppo dei pari dirottano la nostra scelta di proprietari su razze che sono iscritte nel I e II gruppo della classificazione ufficiale, senza tenere conto della loro storia e delle loro attitudini ed esigenze. I cani da pastore del I gruppo, ad esempio, richiedono per loro vocazione uno stretto rapporto con l’uomo, anche se nella loro attuale vita cittadina non sono conduttori di bestiame. La loro vocazione è altamente collaborativa e scarsamente o nulla difensiva. La presenza dell’uomo come riferimento è quasi sempre essenziale, basti pensare che in alcune località della Scozia i cani di razza Rough Collie avevano addirittura un posto in chiesa accanto al loro proprietario. L’intesa tra questi cani ed i loro conduttori è il risultato di un lavoro comune in tutte le giornate della loro vita perpetuato nei secoli. Questo è il motivo per cui se essi vengono abbandonati in un giardino in parziale o totale solitudine non soddisferanno la loro vocazione. Diverso è il discorso dei cani appartenenti al II gruppo, in particolare dei cani che per loro storia e vocazione sono stati nei secoli destinati alla custodia del bestiame. È il caso del Cane da Montagna dei Pirenei e di razze affini che sono dotati di grande indipendenza decisionale e di capacità di difesa del territorio in senso lato. La capacità protettiva del

bene posto a loro custodia è innato e la loro addestrabilità diversa sicuramente dai cani destinati alla conduzione. Conoscere la storia di questi cani fatta spesso di durezza e di privazioni, aiuta a capire certi loro comportamenti e a risolvere incomprensioni che possono insorgere durante il loro inserimento nel contesto cittadino (fatto unicamente a nostra misura). Un cane da guardania è allevato nel contesto rurale riducendo al minimo possibile il contatto con l’uomo. Per esso il più importante riferimento è l’animale che deve essere custodito contro tutti quelli che possono minacciarlo, anche se conspecifici. Così ha deciso nei secoli l’uomo e così è nel contesto rurale nel quale il cane è stato o è allevato. Nell’economia agricola quello che non serve è superfluo, così succede che i cani da protezione oramai vecchi o inutili perché i predatori (lupo, orso, ecc.) non sono più un pericolo per la sopravvivenza del pastore vengono eliminati o non più allevati. Questa è la reale storia di quasi tutte le razze adibite alla custodia del bestiame. Considerando, quindi, le origini delle razze canine che hanno svolto per secoli compiti di conduttore o di guardiano, ci è più facile comprendere quali possano essere le loro aspettative nel nostro contesto domestico-urbano e come ci dobbiamo porre nei loro confronti per evitare contrasti o problemi comportamentali. Con questo non si vuole additare una impossibile o improbabile convivenza, ma occorre sicuramente renderla sostenibile. Ad esempio, un cane storicamente adibito alla custodia del bestiame avrà bisogno di un rapporto con l’uomo che non sia di sudditanza perché non la sopporterà, ma il più possibile di complicità seppure con ruoli differenziati. Avrà necessità di spazi diversi da un alloggio o da un recinto, perché i grandi spazi sono la sua naturale collocazione, ecc. Il percorso di vita comune uomo-cane in contesti diversi da quelli storicamente stabiliti dalla selezione secolare che lo stesso uomo ha imposto alle diverse razze, va costruito fin dall’inizio, cioè da quando il cucciolo entra nelle nostre case. La strategia educativa e gli obiettivi perseguibili vanno valutati in quanto sostenibili per il cane e per il contesto nel quale vive. Il Medico Veterinario per ragioni di competenza ed opportunità saprà consigliare adeguatamente il futuro proprietario nella scelta della razza e saprà valorizzare al meglio il rapporto uomo-animale.

Indirizzo per la corrispondenza: Guido Massimello Tel. 3333669907 - g.massimello@aslto4.it


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Diagnostic imaging of urethral diseases John S. Mattoon DVM, Dipl ACVR, Washington, USA

Urethral diseases can be challenging to diagnose, especially functional disease. Fortunately, diagnosis of morphological disorders of the urethra can usually be accomplished using well known, standard imaging procedures. The most commonly used imaging procedure is contrast radiography, or urethrogram. Transabdominal ultrasound is used to image the proximal portion of the urethra, but portions of the intrapelvic urethra are always hidden from visualization. Computed tomography and magnetic resonance imaging can be used for evaluation of the urethra, though availability limits usefulness.

CONTRAST URETHROGRAPHY First and foremost, do not neglect the survey radiograph to evaluate the pelvic urethra, and in male dogs the perineal and penile urethra. Believe it or not, the smallest calculi are easier and more reliably diagnosed by radiography rather than with ultrasound. Although ultrasound has rightfully become a favorite imaging test for the urinary system, contrast radiography still has its place in the diagnosis of the dysuric patient, particularly in assessment of the ureters and the urethra. If urethral disease is suspected, positive contrast urethrography may be considered the test of choice. This is useful in the diagnosis of filling defects within the urethral lumen, including radiolucent calculi, diffuse or focal thickening from inflammation or neoplasia, one-way urethral flaps, mucosal irregularities, extraluminal compressive lesions and rupture. The sublumbar soft tissues, the lumbosacral spine and the pelvis should be carefully assessed, including prostate gland and uterus. In male dogs, it is important to image as much of the length of the urethra as possible and this is best accomplished by using a Foley catheter with the bulb inflated and positioned at the tip of the os penis. In the female dog, a vaginourethocystogram is the procedure of choice, with the Foley bulb inflated and secured just inside the vagina, held against the vulva with a soft surgical clamp. Instillation of diluted iodinated contrast will fill the vaginal vault first, and then as pressure builds, the urethra will fill. The vaginourethrocystogram is also useful in assessment for ectopic ureters, with retrograde filling of the ureters the goal. This can be followed with air to produce a double contrast examination of the urethra and the urinary bladder if necessary. Imaging the feline urethra, especially the female, is always fraught with difficulty due

to the small size, technical catheterization considerations, and short urethral length.

URETHRAL ULTRASOUND High frequency transducers are best suited for examining the urinary bladder and urethra, even in large dogs. A linear array transducer is optimal for visualization of near field structures and is therefore quite useful for imaging of the ventral bladder wall, trigone, and urethra. Newer electronic transducers have much better near-field resolution, with linear array configurations offering the very best in superficial image detail. Near-field resolution is more of a problem with mechanical sector transducers due to inherent near-field “ring-down artifact and the narrow “wedge-shaped” image at the top of the monitor. A standoff pad may be helpful in obtaining a good image in smaller patients. The urethra can be located by first imaging the trigone of the urinary bladder. Distention of the bladder is helpful, as this distends not only the trigone but potentially the proximal urethra as well, making it easier to identify and assess. Also, tipping the examination table such that the pelvis is lowered may help distend the trigone and proximal urethra. The proximal urethra is seen as a small, thin walled tubular structure that typically fades from view as it extends into the pelvic inlet. The proximal portion can be imaged in most dogs and cats. In male dogs, the prostatic urethra may also be seen within the gland. Distal to this the urethra becomes difficult to visualize as it extends deep into the pelvic inlet. While the use of high frequency ultrasound is very useful in evaluation of the urethra, the non-pelvic urethra cannot be imaged without specialized intracavitary probes, and there are certainly skill factors to consider when imaging such small, near-field structures. Transrectal ultrasound, routinely used in large animals, is rarely applied to small animal applications, though its utility is equally applicable. Realistically, most small animal practitioners do not invest in necessary, relatively expensive intracavitary probes. In male dogs, the membranous (perineal) and penile portion of the urethra can be studied using a high frequency transducer suited to very near-field imaging or a transducer coupled with a standoff pad. Familiarity with the normal appearance of the canine and feline urethra will aid the veterinarian recognize various pathologies. The most common diseases affecting the urethra are the accumulation of calculi and neoplasms.


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Urethral Calculi As for renal and cystic calculi, urethral calculi are identified as focal accumulations of highly echogenic structures within the urethral lumen, with distal acoustic shadowing. The urethra may be distended proximal to the calculi. Often, the urethral wall will be noticeably thickened. Calculi can lodge anywhere along the urethra, but accumulation within the prostatic urethra in male dogs is common. In obstructed cats, very small linear accumulations of calculi or sediment can be seen in the urethra. The urethra may be thickened from inflammation and edema. The membranous and penile canine urethra can be scanned transcutaneously using high frequency transducers designed for small parts or nearfield imaging, or a stand off pad can be used to allow adequate evaluation when such transducers are not available. This is routinely performed in dogs with known urinary calculi. Survey and contrast radiography are still the mainstay imaging procedures of choice for urethral evaluation.

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COMPUTED TOMOGRAPHY (CT) AND MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) The primary use of these advanced imaging modalities is in assessment of advanced pelvic infiltrative disease and complex pelvic trauma. They may be considered when more conventional radiographic and ultrasound imaging techniques fail to yield a proper diagnosis. CT urethrography, often as part of an excretory urogram, can be used to assess urethral integrity. Assessment of the bony pelvis, including 3-D reconstructions for surgical planning may also be performed. In our institution, CT and MRI are commonly used in radiation therapy planning.

Selected References 1.

Urethral Neoplasia

2.

Neoplasms of the urethra are encountered in male and female dogs. They may be primary or extend from bladder neoplasia. The ultrasound appearance of transitional cell carcinoma of the canine urethra has been reported. In males, urethral neoplasia is often associated with the prostate. In the female dog, marked thickening of the urethra usually identifies urethral neoplasms. Primary urethral neoplasms are less common in cats.

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Hanson JA Tidwell AS: Ultrasonographic appearance of urethral transitional cell carcinoma in ten dogs. Vet Radiol Ultrasound 1996; 37:293-299. Lamb CR, Trower ND, Gregory SP: Ultrasound-guided catheter biopsy of the lower urinary tract: Techniques and results in 12 dogs. J Small Anim Pract 1996; 37:413-416. Nyland TG, Mattoon JS. Hergesell EJ, Wisner ER: Urinary Tract. In: Small Animal Diagnostic Ultrasound, 2nd ed Nyland TG, Mattoon JS, Ed. Philadelphia: WB Saunders 2002. Silverman S, Long CD. The diagnosis of urinary incontinence and abnormal urination in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2000 Mar; 30(2):427-48. Travin G, Patnaik A, Greene R: Primary urethral tumors in dogs. J Am Vet Med Assoc 1978; 172:931-933.


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Iter diagnostico per le malattie dell’uretra John S. Mattoon DVM, Dipl ACVR, Washington, USA

Le malattie uretrali possono essere difficili da diagnosticare, soprattutto quelle funzionali. Fortunatamente, la diagnosi dei disordini morfologici dell’uretra di solito può essere formulata utilizzando procedure di diagnostica per immagini standard e ben conosciute. Quella più comunemente impiegata è la radiografia con mezzo di contrasto o uretrografia. L’ecografia transaddominale viene usata per visualizzare la porzione prossimale dell’uretra, ma quelle intrapelviche sono sempre nascoste. La tomografia computerizzata e la risonanza magnetica possono servire a valutare l’uretra, benché la scarsa disponibilità ne limiti l’utilità.

contrasto iodato diluito riempie dapprima la volta vaginale e poi, all’aumentare della pressione, l’uretra. La vaginouretrocistografia è anche utile per la valutazione degli ureteri ectopici, con lo scopo di provocare lo riempimento retrogrado di queste strutture. Successivamente si può effettuare l’insufflazione di aria per ottenere se necessario un esame a doppio contrasto dell’uretra e della vescica. Visualizzare l’uretra del gatto, specialmente se femmina, è sempre molto difficile a causa delle piccole dimensioni, dei problemi tecnici connessi alla cateterizzazione e della brevità della lunghezza uretrale.

ECOGRAFIA URETRALE URETROGRAFIA CON MEZZO DI CONTRASTO Prima di tutto, e cosa più importante, non si devono trascurare le radiografie in bianco per valutare l’uretra pelvica e, nei cani maschi, quella perineale e peniena. Che ci crediate o no, i calcoli più piccoli possono venire diagnosticati in modo più facile ed attendibile con la radiografia che con l’ecografia. Benché l’ecografia sia a ragione diventata la preferita fra le tecniche di diagnostica per immagini utilizzabili per l’esame del sistema urinario, la radiografia con mezzo di contrasto ha ancora spazio nella diagnosi del paziente disurico, in particolare nella valutazione di ureteri ed uretra. Se si sospetta un’uretropatia, l’uretrografia con mezzo di contrasto positivo può venire considerata il test d’elezione. Questa indagine risulta utile per la diagnosi dei difetti di riempimento all’interno del lume uretrale, quali calcoli radiotrasparenti, ispessimenti diffusi o focali dovuti ad infiammazione o neoplasia, lembi uretrali monodirezionali, irregolarità della mucosa, lesioni complessive extraluminali e rottura. I tessuti molli sottolombari, la colonna lombosacrale ed il bacino devono essere valutati accuratamente, così come la prostata e l’utero. Nei cani maschi, è importante visualizzare l’uretra per la maggiore lunghezza possibile; il modo migliore per ottenere questo risultato consiste nell’impiegare un catetere di Foley con il palloncino insufflato e posizionato in corrispondenza della punta dell’osso del pene. Nella cagna, la procedura d’elezione è la vaginouretrocistografia, con il catetere di Foley insufflato e fissato appena all’interno della vagina, tenuto contro la vulva con una pinza chirurgica morbida. L’instillazione del mezzo di

I trasduttori ad alta frequenza sono più adatti ad esaminare la vescica e l’uretra, anche nei cani di grossa taglia. Un trasduttore a sonda lineare è ottimale per visualizzare le strutture nel campo vicino e risulta quindi molto utile per l’esame della parete vescicale, del trigono e dell’uretra. I più recenti trasduttori elettronici hanno una risoluzione nel campo vicino molto migliore, con configurazioni a sonda lineare che offrono il meglio nel dettaglio delle immagini superficiali. La risoluzione nel campo vicino costituisce un problema notevole con i trasduttori settoriali meccanici a causa dell’intrinseca artefatto “ring-down” (o da riverberazione) nel campo vicino e della stretta “forma di cuneo” dell’immagine alla sommità del monitor. Per ottenere una buona immagine nei pazienti più piccoli può essere utile impiegare uno standoff. L’uretra può essere localizzata dapprima inquadrando il trigono vescicale. Può essere utile la distensione della vescica, perché non riguarda soltanto il trigono, ma potenzialmente anche il tratto prossimale dell’uretra, rendendone più facile l’identificazione e la valutazione. Anche inclinare il tavolo da visita in modo che il bacino sia più in basso può contribuire a distendere il trigono e la parte prossimale dell’uretra. Quest’ultima si osserva sotto forma di una struttura tubulare piccola ed a parete sottile che tipicamente svanisce alla vista man mano che si estende nell’ingresso del bacino. La porzione prossimale può essere visualizzata nella maggior parte dei cani e dei gatti. Nel cane maschio, si può anche vedere l’uretra prostatica all’interno della ghiandola. Distalmente a questa, l’uretra diventa difficile da visualizzare man mano che si estende in profondità nell’ingresso del bacino. L’impiego dell’ecografia ad alta frequenza è molto utile per la valutazione dell’uretra, ma la sua porzione non pelvi-


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ca non può essere visualizzata senza impiegare speciali sonde intracavitarie e senza dubbio è necessario tenere conto anche di fattori legati all’abilità dell’operatore quando si esaminano strutture così piccole nel campo vicino. L’ecografia transrettale, impiegata di routine nei grossi animali, trova raramente applicazione nei piccoli animali, benché la sua utilità sia analoga. Realisticamente, la maggior parte dei professionisti che operano sui piccoli animali non investe nelle necessarie sonde intracavitarie, relativamente costose. Nel cane maschio, la porzione membranosa (perineale) e quella peniena dell’uretra possono venire studiate utilizzando un trasduttore ad alta frequenza adatto alla visualizzazione nel campo vicino oppure un trasduttore integrato da uno standoff. La familiarità con l’aspetto normale dell’uretra del cane e del gatto aiuta il veterinario a riconoscere varie patologie. Le malattie più comuni che colpiscono l’uretra sono l’accumulo di calcoli o le neoplasie.

Calcoli uretrali Come quelli renali e vescicali, anche i calcoli uretrali possono essere identificati sotto forma di accumuli focali di strutture altamente ecogene all’interno del lume dell’organo, con formazione di un’ombra acustica distale. L’uretra può essere distesa prossimalmente ai calcoli. Spesso, la parete dell’organo risulta notevolmente ispessita. I calcoli si possono arrestare in qualunque punto lungo l’uretra, ma è comune l’accumulo all’interno di quella prostatica del cane maschio. Nei gatti ostruiti, è possibile osservare all’interno del condotto accumuli lineari molto piccoli di calcoli o sedimento. L’uretra può essere ispessita a causa di infiammazione ed edema. Quella membranosa e peniena del cane può essere esaminata per via transcutanea utilizzando trasduttori ad alta frequenza studiati per la visualizzazione di piccole parti o del campo vicino, oppure si può usare uno standoff che consente un esame adeguato quando non si dispone di questi trasduttori. Questa operazione viene effettuata di routine nei cani in cui sia nota la presenza di calcoli urinari. Le radiografie sia in bianco che con mezzo di contrasto sono ancora il caposaldo delle tecniche di diagnostica per immagini d’elezione per la valutazione dell’uretra.

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Neoplasia uretrale Le neoplasie dell’uretra si osservano nei cani maschi e femmine. Possono essere primarie oppure estendersi da una neoplasia vescicale. L’aspetto ecografico del carcinoma delle cellule di transizione dell’uretra del cane è stato descritto in letteratura. Nei maschi, la neoplasia uretrale è spesso associata alla prostata. Nella femmina, i tumori dell’uretra vengono solitamente identificati da un marcato ispessimento della stessa. Nel gatto, le neoplasie uretrali primarie sono meno comuni.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) E RISONANZA MAGNETICA (MRI) L’impiego primario di queste modalità avanzate di diagnostica per immagini è la valutazione delle malattie infiltranti pelviche in fase avanzata e dei traumi complessi del bacino. Possono essere prese in considerazione quando le valutazioni radiografiche ed ecografiche più convenzionali non riescono a condurre ad una diagnosi più appropriata. Per valutare l’integrità dell’uretra può essere impiegata l’uretrografia mediante TC, che spesso fa parte di un urografia escretoria,. Si può anche eseguire l’esame delle ossa pelviche, compresa la ricostruzione tridimensionale per la pianificazione chirurgica. Presso il nostro istituto, TC ed MRI vengono comunemente utilizzate nella pianificazione della radioterapia.

Letture consigliate 1.

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Hanson JA Tidwell AS: Ultrasonographic appearance of urethral transitional cell carcinoma in ten dogs. Vet Radiol Ultrasound 1996; 37:293-299. Lamb CR, Trower ND, Gregory SP: Ultrasound-guided catheter biopsy of the lower urinary tract: Techniques and results in 12 dogs. J Small Anim Pract 1996; 37:413-416. Nyland TG, Mattoon JS. Hergesell EJ, Wisner ER: Urinary Tract. In: Small Animal Diagnostic Ultrasound, 2nd ed Nyland TG, Mattoon JS, Ed. Philadelphia: WB Saunders 2002. Silverman S, Long CD. The diagnosis of urinary incontinence and abnormal urination in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2000 Mar; 30(2):427-48. Travin G, Patnaik A, Greene R: Primary urethral tumors in dogs. J Am Vet Med Assoc 1978; 172:931-933.


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Bladder conditions: radiology, ultrasound, what else? John S. Mattoon DVM, Dipl ACVR, Washington, USA

CYSTOGRAPHY

Cystic Calculi

The double contrast cystogram is the best radiographic test to assess the urinary bladder for filling defects (masses, mural lesions, calculi). The positive contrast cystogram can hide smaller filling defect lesions due to overlying opacity of the iodinated contrast material. It is best for assessing bladder rupture. Either can be reliably used to assess bladder wall thickness. A negative contrast cystogram is rarely used but can be helpful in diagnosing small calculi. It should not be used to assess bladder integrity, as false negative results will occur; it is much easier to detect iodinated contrast material outside the bladder than it is to detect a small amount of free abdominal air.

Radiopaque or radiolucent calculi are imaged as echogenic foci within the dependent portion of the bladder, usually with acoustic shadowing. Size, shape and number vary from large solitary or multiple stones to one or two tiny calculi. Shadowing sediment (“sand”) may also be seen, which although gravity dependent, is easily suspended when the bladder is “bounced” with the transducer or the patient is repositioned. Occasionally with severe chronic cystitis, mural mineralization can occur, or small calculi may adhere to the bladder wall. Small calculi should be measured. Small, 1-2 mm calculi should be measured as they can pass on their own, especially in face of aggressive fluid therapy. This is a point of frustration for the surgeon who may not find calculi at surgery! Colonic gas may mimic shadowing calculi within the bladder or “hide” smaller stones because of gas shadowing. The colon may indent the bladder wall, and its crescentshaped hyperechoic appearance with acoustic shadowing can truly mimic a cystic calculus. It is therefore important to positively identify the colon. This is best done by visualizing the colon in cross-section as well as in a sagittal plane.

ULTRASOUND The bladder wall, mucosal surface, the trigone, ureteral jets, proximal urethra, prostate gland, and surrounding pelvic and sublumbar tissues are easily assessed when the bladder contains urine. Key points in not missing subtle lesions are careful attention to overall ultrasound machine gain reduction to diminish the echogenicity of the far-field wall. If not reduced to minimal levels to allow proper visualization of the far-field bladder wall, small calculi and weak acoustic shadows will be hidden in the overly echogenic bladder wall. Echogenic artifacts positioned into the bladder lumen (side-lobe artifacts) are also common.

Cystitis Bladder wall thickening associated with cystitis is classically most severe cranioventrally, although thickening may certainly be generalized. Wall thickness varies upon the severity of pathology and the degree of bladder distention. Non-distended bladders usually have uniform increase in thickness. In polypoid cystitis, focal areas of wall thickening will be seen in addition to generalized thickening. Polyps may have a thin stalk, others more broad-based and malignant appearing. Emphysematous cystitis can be diagnosed sonographically by visualization of highly echogenic gas within the bladder wall or in the bladder lumen usually caused gas-forming bacteria (E. coli), secondary to diabetes mellitus. The presence of gas within the bladder can be confirmed with radiography.

Echogenic Urine In addition to gravity dependent echogenic urinary sediment that “settles out” during the examination, it is not uncommon to encounter echogenic, evenly “suspended particles” within the urine. In most cases this is an incidental finding and does not represent pathologic urine. In cats, suspended particles may be lipid droplets, a normal finding. Rabbits normally have extremely echogenic urine. However, particulate matter that settles out is nearly always indicative of infection, hemorrhage, crystals, or even renal casts or tubular debris. Often in the case of chronic infection or hemorrhage, echogenic urine is not uniform in distribution or shape and may acquire a more organized appearance; irregular linear strands or bizarre-shaped structures may form. They may adhere to the bladder wall and difficult to distinguish from a polyp or mass lesion in some instances. Color or power Doppler evaluation helps differentiate living from non-viable tissue. One note of interest when regarding cystocentesis is to be certain to agitate particulate matter within the urine so as to obtain a representative sample. “Skimming off the


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top” (the near field anechoic portion of the urine) may not yield a representative urinalysis. Indeed, the results will be misleading.

Bladder Rupture Ultrasound can be useful in cases of bladder rupture. Free abdominal urine will be seen as anechoic areas between intra-abdominal organs. The urinary bladder may be difficult to identify in severe cases of trauma. It will be seen as linear echoic bladder wall remnants “floating” in the free abdominal fluid. In other cases, the bladder may be partially distended and the disruption of the wall may not be apparent. The “drop-out” created by edge shadowing must not be mistaken for a site bladder wall tear. Positive contrast cystography remains the standard for assessment of bladder integrity.

Assessment of Bladder Size Obviously, the size of the urinary bladder varies greatly, dependent on many factors. Time intervals since urination and fluid therapy are common considerations. Pathologically, a massively distended urinary bladder may be indirect evidence of an obstruction of the bladder neck or urethra, or indicate neurological disease. Patients with hyperadrenocorticism may have markedly distended bladders, a result of excessive urine production and reduced muscle tone. Chronic massive distention can lead to functional loss of bladder wall integrity, with urine literally oozing from the bladder. This is not an uncommon finding in cats that have urinary obstruction. Conversely, a persistently small urinary bladder may indicate chronic infection, scarring, and lack of the ability to distend, a consequence of feline urologic syndrome (FUS).

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es may be quite large, but this is one form of tumor that may be detected when it is fairly small, due to clinical signs that may occur early in the course of the disease. The trigone and proximal urethra are common sites, and extension from a prostatic neoplasm may occur. Some tumors may be seen as a more diffuse thickening of the bladder wall and be difficult to distinguish from cystitis. Cytological or histological samples must be obtained for a definitive diagnosis. If urinalysis is not diagnostic, an ultrasound guided suction aspiration of the mass by urinary catheterization can be performed. The catheter is advanced into the bladder from the urethra and the tip is placed next to the mass and suction is applied, visualized in real-time. There is some risk of seeding of the needle tract with neoplastic cells when directly sampling urinary masses via a traditional percutaneous ultrasound guided aspiration. Magnetic Resonance Imaging MRI is the standard for the assessment of micturation disease of neurogenic origin. Lower motor neuron (LMN) disorders result in an atonic bladder from detrusor and sphincter areflexia, localizing the lesion to the sacral spinal cord and/or pelvic nerves. Common LMN diseases are intervertebral disk herniation, discospondylitis, trauma to the lumbosacral region, and spinal cord tumors. Upper motor neuron (UMN) dysuria results in clinical manifestation of the automatic bladder, defined by incomplete reflex detrusor contraction, urethral sphincter spasticity and incomplete emptying of the bladder, which becomes over-distended, turgid and difficult to express. With time, overfill incontinence occurs, manifested by involuntary micturation (thus the term automatic bladder). These lesions localize more cranial in the spinal cord than LMN dysuria but the potential etiologies are the same.

Selected References 1.

Bladder Masses 2.

Transitional cell carcinomas are the most common type of bladder tumors, although other types exist. Focal and irregular bladder wall thickening is usually present. These mass-

3.

Martinez I, Mattoon JS, Eaton KA, Chew DJ, DiBartola SP. Polypoid cystitis in 17 dogs (1978-2001). J Vet Intern Med 2003; 17:499-509. Leveille R: Ultrasonography of urinary bladder disorders. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1998; 28:799-821. Geisse AL, Lowry JE, Schaeffer DJ, Smith CW: Sonographic evaluation of the urinary bladder wall thickness in normal dogs. Vet Radiol Ultrasound 1997; 38:132-137.


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Malattie della vescica: radiologia, ecografia o altro? John S. Mattoon DVM, Dipl ACVR, Washington, USA

CISTOGRAFIA La cistografia a doppio contrasto è il migliore esame radiografico per valutare i difetti di riempimento della vescica (masse, lesioni parietali, calcoli). La cistografia con mezzo di contrasto positivo può mascherare lesioni da difetto di riempimento più piccole dovute alla sovrastante radiopacità del mezzo di contrasto iodato. È più adatta per valutare la rottura vescicale. Entrambe possono essere considerate affidabili per esaminare lo spessore della parete della vescica. La cistografia a contrasto negativo viene raramente impiegata, ma può essere utile per la diagnosi dei piccoli calcoli. Non va impiegata per valutare l’integrità della vescica, perché si hanno risultati falsi negativi; è molto più facile individuare il mezzo di contrasto iodato al di fuori della vescica piuttosto che identificare una piccola quantità di aria libera in addome.

ECOGRAFIA La parete vescicale, la superficie della mucosa, il trigono, i getti ureterali, l’uretra prossimale, la prostata e le circostanti strutture pelviche e sottolombari possono essere valutate facilmente quando la vescica contiene urina. I punti chiave sono non farsi sfuggire le lesioni più sottili e stare molto attenti alla riduzione del gain complessivo dell’apparecchiatura ecografica per diminuire l’ecogenicità della parete del campo lontano. Se non viene ridotta ai livelli minimi per consentire l’appropriata visualizzazione della parete vescicale del campo lontano, i piccoli calcoli e le deboli ombre acustiche saranno occultati dalla sovrastante parete vescicale ecogena. È anche comune il riscontro di artefatti ecogeni localizzati all’interno del lume vescicale (artefatti side-lobe).

Cistite L’ispessimento della parete vescicale associato a cistite è classicamente più grave in sede cranio-ventrale, benché possa certamente essere generalizzato. Lo spessore parietale varia in funzione della gravità del processo patologico in atto e della misura della distensione vescicale. Le vesciche non distese presentano un aumento uniforme di spessore. Nella cistite polipoide, si osservano aree focali di ispessimento della parete in aggiunta a quello generalizzato. I polipi pos-

sono presentare un sottile peduncolo, altri hanno un aspetto a base più ampia e maligno. La cistite enfisematosa può essere diagnosticata ecograficamente con la visualizzazione di gas altamente ecogeno all’interno della parete vescicale o del lume dell’organo solitamente causato da batteri gas-produttori (E. coli), secondariamente al diabete mellito. La presenza di gas all’interno della vescica può essere confermata dall’esame radiografico.

Calcoli vescicali I calcoli radiopachi o radiotrasparenti vengono visualizzati sotto forma di focolai ecogeni all’interno della porzione declive della vescica, di solito con un’ombra acustica. Dimensioni, forma e numero variano da grandi uroliti isolati o multipli fino ad una o due piccole formazioni. Si può anche osservare un sedimento (“sabbia”) che proietta un’ombra; pur essendo dipendente dalla gravità, tale sedimento viene facilmente sospeso quando la vescica viene “fatta rimbalzare” con il transduttore oppure quando si cambia la posizione del paziente. Occasionalmente, in caso di grave cistite cronica, si può avere una mineralizzazione parietale, oppure l’aderenza alla parete dell’organo di piccoli calcoli. Questi devono essere misurati. È importante identificare gli uroliti di appena 1-2 mm, dato che possono essere eliminati spontaneamente, soprattutto se l’animale viene trattato con una fluidoterapia aggressiva. Questo è un motivo di frustrazione per il chirurgo, che può non riuscire a trovare i calcoli durante l’intervento! Il gas del colon può simulare la presenza di uroliti che proiettano un’ombra all’interno della vescica oppure “mascherare” piccoli calcoli a causa dell’ombra del gas. Il colon può provocare delle incisure nella parete vescicale e il suo aspetto iperecogeno a forma di mezzaluna con l’ombra acustica può simulare molto bene un calcolo vescicale. È quindi importante individuare positivamente questo tratto intestinale. Il modo migliore per farlo è quello di ricorrere alla visualizzazione in sezione trasversale e lungo un piano sagittale.

Urina ecogena Oltre al sedimento urinario ecogeno e gravità-dipendente che “si assesta” durante l’esame, non è raro incontrare delle “particelle sospese” in modo uniforme ed ecogeno


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all’interno dell’urina. Nella maggior parte dei casi si tratta di un rilievo incidentale, che non riflette un’urina patologica. Nel gatto, le particelle sospese possono essere costituite da gocce lipidiche, un riscontro normale. In condizioni fisiologiche, i conigli presentano un’urina estremamente ecogena. Tuttavia, una sostanza particolata che si assesta con la gravità è quasi sempre indicativa di infezione, emorragia, cristalli o persino cilindri renali o detriti tubulari. Spesso, nel caso di emorragia o infezione cronica, l’urina ecogena non è uniforme per distribuzione o forma e può acquisire un aspetto più organizzato; si possono sviluppare filamenti lineari irregolari o strutture di forma bizzarra. Questi possono aderire alla parete vescicale e in alcuni casi sono difficili da distinguere da un polipo o una massa patologica. La valutazione con il metodo Doppler a codice di colore o Power Doppler (PD) contribuisce a differenziare i tessuti vitali da quelli non vitali. È interessante notare a proposito della cistocentesi che è bene accertarsi di agitare la sostanza particolata all’interno dell’urina in modo da ottenere un campione rappresentativo. La cosiddetta “scrematura” (della la porzione anecogena dell’urina nel campo vicino) non porta necessariamente ad un’analisi rappresentativa. In effetti, i risultati saranno fuorvianti.

Rottura della vescica Nei casi di rottura vescicale può essere utile l’ecografia. L’urina libera in addome si osserva sotto forma di aree anecogene fra gli organi endoddominali. La vescica può essere difficile da identificare nei casi gravi di trauma. L’organo apparirà sotto forma di residui di parete vescicale ecogena lineare “fluttuanti” nel liquido libero in addome. In altri casi, la vescica può essere parzialmente distesa e la distruzione della parete può non essere apparente. Il “drop-out” determinato dall’ombreggiatura dei margini non va confuso con una sede di lacerazione della parete vescicale. La cistografia con mezzo di contrasto positivo resta il metodo standard per la valutazione dell’integrità dell’organo.

Valutazione delle dimensioni della vescica Ovviamente, le dimensioni della vescica variano notevolmente in funzione di molti fattori. Bisogna prendere comunemente in considerazione il tempo trascorso dalla minzione e la fluidoterapia. Una vescica con una distensione patologica ed imponente può essere un segno indiretto di un’ostruzione del collo dell’organo o dell’uretra, oppure indicare una malattia neurologica. I pazienti con iperadrenocorticismo possono presentare vesciche marcatamente distese, come conseguenza dell’eccessiva produzione di urina e della riduzione del tono muscolare. La distensione notevole e cronica può portare ad una perdita funzionale dell’integrità della parete vescicale, con l’urina che letteralmente trasuda dalla vescica. Questo non è un riscontro raro nei gatti con ostruzione urinaria. Al contrario, una vescica persistentemente piccola può indicare un’infezione cronica, una cica-

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trizzazione e la perdita della capacità di distendersi, come conseguenza della sindrome urologica felina (FUS).

Masse vescicali I carcinomi delle cellule di transizione sono il tipo più comune di tumori vescicali, benché ne esistano altri. Di solito è presente un ispessimento focale ed irregolare della parete dell’organo. Le masse possono essere molto grandi, ma questa è una forma di tumore che può venire individuata quando è abbastanza piccola, grazie ai segni clinici che possono comparire nelle fasi iniziali del decorso della malattia. Sono comunemente colpiti il trigono e la parte prossimale dell’uretra e si può avere un’estensione da una neoplasia prostatica. Alcuni tumori si possono osservare come ispessimenti più diffusi della parete vescicale e sono difficili da distinguere dalla cistite. Per una diagnosi definitiva è necessario prelevare campioni da destinare agli esami citologici o istologici. Se l’analisi dell’urina non ha valore diagnostico, si può sottoporre la massa ad un prelievo per aspirazione sotto guida ecografica mediante cateterizzazione urinaria. Il catetere viene fatto avanzare fino in vescica attraverso l’uretra portandone la punta vicino alla massa, dopo di che si esercita un’aspirazione, visualizzata in tempo reale. Esiste un certo rischio di disseminazione di cellule neoplastiche lungo il tragitto dell’ago quando le neoformazioni dell’apparato urinario vengono sottoposte a campionamento diretto mediante aspirazione tradizionale percutanea sotto guida ecografica. La risonanza magnetica è lo standard per la valutazione delle malattie della minzione di origine neurogena. I disordini da motoneurone inferiore (MNI) esitano in una vescica atonica per areflessia del detrusore e dello sfintere, localizzando la lesione al midollo spinale sacrale e/o ai nervi pelvici. Le comuni malattie da MNI sono l’ernia discale intervertebrale, la discospondilite, il trauma a carico della regione lombosacrale ed i tumori del midollo spinale. La disuria da motoneurone superiore (MNS) esita nella manifestazione clinica della vescica automatica, definita da incompleta contrazione riflessa del detrusore, spasticità dello sfintere uretrale ed incompleto svuotamento dell’organo, che diviene sovradisteso, turgido e difficile da svuotare mediante compressione manuale. Con il tempo, si ha un’incontinenza da sovrariempimento, che si manifesta con minzione involontaria (da cui il termine di vescica automatica). Queste lesioni sono localizzate più cranialmente nel midollo spinale della disuria da MNI, ma le potenziali eziologie sono le stesse.

Letture consigliate 1. 2. 3.

Martinez I, Mattoon JS, Eaton KA, Chew DJ, DiBartola SP. Polypoid cystitis in 17 dogs (1978-2001). J Vet Intern Med 2003; 17:499-509. Leveille R: Ultrasonography of urinary bladder disorders. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1998; 28:799-821. Geisse AL, Lowry JE, Schaeffer DJ, Smith CW: Sonographic evaluation of the urinary bladder wall thickness in normal dogs. Vet Radiol Ultrasound 1997; 38:132-137.


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Ureteral diseases: which diagnostic technique? John S. Mattoon DVM, Dipl ACVR, Washington, USA

CONTRAST RADIOGRAPHY The advent of ultrasound has relegated the excretory urogram (EU) in many hospitals to a test for ectopic ureters, urinary system integrity following trauma, or as a crude estimation of comparative renal function.

FLUOROSCOPY Fluoroscopy (real-time radiography) is often used to assess for the presence of ectopic ureters. Following intravenous iodinated contrast administration, radiopaque ureters can be traced to the urinary bladder, or in cases of ectopia, followed beyond the bladder into the urethra or vagina. Despite the advantage of real-time visualization, the technique is not foolproof, and false negative or positive results can occur.

ULTRASOUND Ureters are not normally visualized during an ultrasound examination. This is due to their small size. However, there are a number of pathologies that affect the ureter that can be diagnosed with ultrasound, mainly because the ureters become partially or completely obstructed and therefore enlarge. Ureteral pathology is often associated with renal or urinary bladder disease.

Hydroureter Most dilated ureters originate from a dilated renal pelvis and may easily be followed distally. The entire ureter, both ureters, or only a segment of ureter may be dilated, depending on etiology. Ureteral calculi, obstruction at the level of the trigone of the bladder by mass lesions or cystic calculi, inflammation or infection, and ectopia may cause dilatation; rarely ureteral pathology caused by an ovariohysterectomy procedure or neoplasia occurs. Diseases of both the retroperitoneal (e.g., hemorrhage or neoplasia) and peritoneal spaces can affect the ureters, since they occupy both locations. Hydroureter is recognized as a dilated tubular structure in long axis (sagittal plane) or as a round structure in cross-section. Doppler examination readily distinguishes between

adjacent vascular structures. Urine within the ureteral lumen is usually anechoic but may become echogenic with infection or inflammation. The ureteral wall is normally a thin echogenic structure, but may be thick and irregular when inflamed or infected. Once a dilated ureter is diagnosed, the sonographer must search for an etiology. It should be mentioned that excretory urography (including CT urography) is still the most sensitive imaging modality in detection of mild hydronephrosis/ureter or pyelonephritis.

Calculi Ureteral calculi are often the cause of hydroureter. They are identified as focal areas of intense echogenicity. Acoustic shadowing is usually identified, but in some cases this is not present due to small size and/or low frequency transducers. Using the highest frequency transducer possible, setting the focal point at the level of the calculus, and using a minimum of gain and output can maximize acoustic shadowing. Even so, the tiniest calculi may not shadow. It should be noted that all calculi image as intense hyperechoic foci, whether or not they are radiopaque or radiolucent on radiographs. The ureter is usually dilated, but this is not always the case. If the kidney and ureter are not dilated, identification of a ureteral calculus may be a daunting task. Ureteral calculi are often seen concurrently with renal and cystic calculi. Small mineralizations seen in the retroperitoneal space on abdominal radiographs, suspected to be ureteral calculi, can be verified on an ultrasound examination. Of course, radiolucent calculi cannot be identified on survey radiographs, requiring an excretory urogram to make the diagnosis by focal filling defects within the contrast pool of the ureter.

Ectopic Ureters When dilated, ectopic ureters can be diagnosed with ultrasound. However, ultrasound is not a definitive diagnostic technique. Excretory urography and vaginourethrography, especially used in conjunction with fluoroscopic examination or CT are much better imaging techniques. The key points when evaluating a patient for ectopic ureters are identification of the right and left vesicoureteral junctions and “ureteral jets”, seen as echogenic, swirling urine streaming from ureteral orifices. Ideally, the bladder is imaged in cross-section such that both the right and left


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ureters can be visualized in one scan plane. If imaged in a sagittal plane, it may be difficult to conclusively identify both the right and left ureteral jets. Color Doppler evaluation has made detection of ureteral jets easier. Visualization of both ureteral jets rules out ectopia in most instances. However, some ectopic ureters enter and empty into the bladder in a normal location and then continue distally along the urethra where they may have one or more additional openings. Also, ureteral jets are not identified in all normal patients.

Ureterocele Ureteroceles are congenital dilations of the distal-most portion of the ureter. As their name implies, they are thinwalled, cyst-like structures located within the bladder wall or projecting into the bladder lumen. Concurrent ectopia and hydroureter may be present. A smooth spherical filling defect within the urinary bladder is the hallmark radiographic finding on an excretory urogram.

Ureteral Rupture

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COMPUTED TOMOGRAPHY CT excretory urogarphy has been shown to be an excellent modality to diagnose ectopic ureters, much more accurate than conventional excretory urograms. Cystourethral endoscopy is the gold standard in the hands of experts.

MAGNETIC RESONANCE IMAGING MRI has not been extensively utilized for assessment of the ureters up to now, but certainly offers promise. MRIâ&#x20AC;&#x2122;s exquisite contrast resolution makes it an excellent modality for assessment of the urinary system.

Selected references 1.

2. 3.

Definitive diagnosis of rupture of the ureter is nearly impossible with ultrasound and best left for intravenous urography, either radiography or CT. A ruptured ureter should be considered when retroperitoneal or peritoneal fluid is seen with a history of abdominal trauma.

4. 5. 6.

Ureteral Evaluation Using Antegrade Pyelography Ultrasound guided placement of a needle into the renal pelvis and injection of iodinated contrast material has been described as a method to evaluate the ureter when conventional intravenous urography is non-diagnostic. Following injection of contrast material, radiographs are made.

7. 8.

9. 10.

Samii VF, McLoughlin M, Mattoon JS, Drost WT, Chew DJ, DiBartola SJ, Hoshaw-Woodard S. Digital fluoroscopic excretory urography, digital fluoroscopic urethrography, helical computed tomography, and cystoscopy in 24 dogs with suspected ureteral ectopia. J Vet Int Med 2004; 18:271-281. Lamb CR: Ultrasonography of the ureters. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1998; 28:823-848. Baker SM, Middleton WD: Color Doppler sonography of ureteral jets in normal volunteers: Importance of the relative specific gravity of urine in the ureter and bladder. AJR Am J Roentgenol 1992; 159:773-775. Liska WD, Patnaik AK: Leiomyoma of the ureter of the dog. J Am Anim Hosp Assoc 1977; 13:83-84. Berzon JL: Primary leiomyosarcoma of the ureter in a dog: clinical reports. J Am Vet Med Assoc 1979; 175:374-376. Hanika C, Rebar AH: Ureteral transitional cell carcinoma in a dog. Vet Pathol 1980; 17:643-646. Hattel AL, Diters RW, Snavely DA: Ureteral fibropapilloma in a dog. J Am Vet Med Assoc 1986; 188:873. Leib MS, Allen TA, Konde LJ, Jokinen MP: Bilateral hydronephrosis attributable to bilateral ureteral fibrosis in a cat. J Am Vet Med Assoc 1988; 192:795-797. Tidwell AS, Ullman SL, Schelling SH: Urinoma (para-ureteral pseudocyst) in a dog. Vet Radiol 1990; 31:203-206. Lamb CR: Acquired ureterovaginal fistula secondary to ovariohysterectomy in a dog: Diagnosis using ultrasound-guided nephropyelocentesis and antegrade pyelography. Vet Radiol Ultrasound 1994; 35:201-203.


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La diagnosi delle patologie ureterali: quale tecnica di diagnostica per immagini? John S. Mattoon DVM, Dipl ACVR, Washington, USA

RADIOGRAFIA CON MEZZO DI CONTRASTO In molti ospedali, l’avvento dell’ecografia ha relegato l’urografia escretoria (UE) ad un test per individuare gli ureteri ectopici, valutare l’integrità dell’apparato urinario dopo un trauma o effettuare una stima grossolana della funzione renale comparativa.

FLUOROSCOPIA La fluoroscopia (radiografia in tempo reale) viene spesso utilizzata per valutare la presenza di ureteri ectopici. In seguito alla somministrazione di un mezzo di contrasto iodato per via endovenosa, è possibile seguire gli ureteri radiopachi fino alla vescica urinaria o, in caso di ectopia, anche oltre la vescica fino in uretra o vagina. Nonostante il vantaggio della visualizzazione in tempo reale, la tecnica non è infallibile e si possono avere risultati falsi negativi o falsi positivi.

ECOGRAFIA Gli ureteri non vengono normalmente visualizzati durante un esame ecografico. Ciò è dovuto alle loro piccole dimensioni. Tuttavia, esistono numerose patologie che colpiscono un uretere e possono essere diagnosticate ecograficamente, principalmente perché questi organi vengono parzialmente o completamente ostruiti e di conseguenza si ingrossano. La patologia ureterale è spesso associata a malattie renali o vescicali.

Idrouretere La maggior parte degli ureteri dilatati origina da un bacinetto renale dilatato e può essere facilmente seguita distalmente. La dilatazione può interessare l’intero uretere, entrambi gli ureteri oppure soltanto un loro segmento, a seconda dell’eziologia. I calcoli ureterali, l’ostruzione a livello del trigono vescicale da parte di masse patologiche o calcoli cistici, l’infiammazione o l’infezione e l’ectopia possono causare dilatazione; in rari casi, si ha una patologia ureterale causata da un intervento di ovaristerectomia o da una neoplasia. Gli ureteri possono essere influenzati dai proces-

si patologici che colpiscono gli spazi retroperitoneali (ad es, emorragie o neoplasie) o quelli peritoneali, dal momento che occupano entrambe le localizzazioni. L’idrouretere viene riconosciuto come una struttura tubulare dilatata nelle immagini riprese lungo l’asse maggiore (piano sagittale mediano), oppure rotonda nelle sezioni trasversali. L’esame Doppler consente di distinguere facilmente fra le strutture vascolari adiacenti. L’urina all’interno del lume uretrale di solito è anecogena, ma può diventare ecogena in caso di infezione o infiammazione. La parete uretrale è normalmente rappresentata da una sottile struttura ecogena, ma può essere spessa o irregolare quando è infiammata o infetta. Quando si diagnostica una dilatazione ureterale, l’ecografista deve ricercarne l’eziologia. Va ricordato che l’urografia escretoria (anche quella mediante TC) è ancora la modalità di diagnostica per immagini più sensibile per individuare le forme lievi di idronefrosi/uretere o pielonefrite.

Calcoli I calcoli ureterali sono spesso la causa di un idrouretere. Vengono identificati come aree focali di ecogenicità intensa. Di solito viene individuata un’ombra acustica, ma in alcuni casi questa non è presente a causa delle piccole dimensioni e/o della bassa frequenza del trasduttore. Utilizzando il trasduttore con la frequenza più elevata possibile, regolando il punto focale a livello dei calcoli ed utilizzando un livello minimo di gain e di output è possibile ottenere la massima ombra acustica. Anche così, i calcoli più piccoli possono non proiettarne alcuna. Va notato che tutti i calcoli vengono visualizzati come intensi focolai iperecogeni, indipendentemente dal fatto che siano radiopachi o radiotrasparenti nelle radiografie. L’uretere è solitamente dilatato, ma non è sempre così. Se rene ed uretere non sono dilatati, l’identificazione di un calcolo ureterale può essere un compito sconfortante. I calcoli degli ureteri si osservano spesso in concomitanza con quelli renali e vescicali. Le piccole mineralizzazioni osservate nello spazio retroperitoneale nelle radiografie addominali, sospettate di essere calcoli ureterali, possono essere verificate con l’esame ecografico. Naturalmente, non è possibile controllare la presenza dei calcoli radiotrasparenti nelle immagini radiografiche senza mezzo di contrasto, per cui è necessaria un’urografia escretoria per formulare la diagnosi di difetti di riempimento focali all’interno del pool di contrasto dell’uretere.


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Ureteri ectopici Quando sono dilatati, gli ureteri ectopici possono venire individuati con l’ecografia. Tuttavia, questa non è una tecnica diagnostica definitiva. L’urografia escretoria e la vaginouretrografia, soprattutto utilizzate in associazione con l’esame fluoroscopico o la TC, sono tecniche di visualizzazione molto migliori. I punti chiave per la valutazione di un paziente per gli ureteri ectopici sono l’identificazione delle giunzioni vescicouretrali di destra e di sinistra e dei “getti ureterali”, che si osservano come vortici ecogeni di urina che fluisce dagli orifici ureterali. In condizioni ideali, la vescica viene visualizzata in sezione trasversale, in modo da poter osservare su un unico piano di scansione sia l’uretere di destra che quello di sinistra. Se viene inquadrata sul piano sagittale, può essere difficile arrivare ad identificare in modo definitivo i getti ureterali di entrambi i lati. L’esame Doppler a codice di colore ha reso più facile la loro identificazione. La visualizzazione di entrambi i getti ureterali consente di escludere l’ectopia nella maggior parte dei casi. Tuttavia, alcuni ureteri ectopici si immettono nella vescica e vi scaricano l’urina in sede normale e poi continuano distalmente lungo l’uretra, dove possono presentare uno o più sbocchi aggiuntivi. Inoltre, i getti ureterali non vengono identificati in tutti i pazienti normali.

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Valutazione ureterale mediante pielografia anterograda L’inserimento di un ago sotto guida ecografica nella pelvi renale e l’iniezione di un mezzo di contrasto iodato è stata descritta come metodo per valutare l’uretere quando l’urografia endovenosa convenzionale non fornisce risultati diagnostici. Dopo l’iniezione del mezzo di contrasto, si riprendono le radiografie.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA L’urografia escretoria mediante TC si è dimostrata una modalità eccellente per diagnosticare gli ureteri ectopici, molto più accurata di quella convenzionale. L’endoscopia cistouretrale è lo standard aureo nelle mani di operatori esperti.

RISONANZA MAGNETICA La risonanza magnetica non è stata ampiamente utilizzata per la valutazione degli ureteri fino ad oggi, ma certamente è promettente. L’eccellente risoluzione del contrasto di questa tecnica ne fa una modalità estremamente valida per la valutazione del sistema urinario.

Letture consigliate Ureterocele Gli ureteroceli sono dilatazioni congenite della porzione più distale dell’uretere. Come implica il nome, sono strutture a parete sottile e similcistiche localizzate all’interno della parete vescicale o che si proiettano nel lume dell’organo. Possono essere presenti concomitante ectopia o idrouretere. Il riscontro di un difetto di riempimento sferico e liscio all’interno della vescica è il carattere radiografico distintivo nell’urografia escretoria.

1.

2. 3.

4. 5.

Rottura ureterale

6. 7.

La diagnosi definitiva della rottura degli ureteri è quasi impossibile con l’ecografia e va preferibilmente lasciata all’urografia endovenosa, sia radiografica che mediante TC. Una rottura dell’uretere va presa in considerazione nei casi in cui si osserva una presenza di fluidi retroperitoneali o peritoneali in un soggetto con anamnesi di trauma addominale.

8.

9. 10.

Samii VF, McLoughlin M, Mattoon JS, Drost WT, Chew DJ, DiBartola SJ, Hoshaw-Woodard S. Digital fluoroscopic excretory urography, digital fluoroscopic urethrography, helical computed tomography, and cystoscopy in 24 dogs with suspected ureteral ectopia. J Vet Int Med 2004; 18:271-281. Lamb CR: Ultrasonography of the ureters. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1998;28:823-848. Baker SM, Middleton WD: Color Doppler sonography of ureteral jets in normal volunteers: Importance of the relative specific gravity of urine in the ureter and bladder. AJR Am J Roentgenol 1992; 159:773-775. Liska WD, Patnaik AK: Leiomyoma of the ureter of the dog. J Am Anim Hosp Assoc 1977; 13:83-84. Berzon JL: Primary leiomyosarcoma of the ureter in a dog: clinical reports. J Am Vet Med Assoc 1979; 175:374-376. Hanika C, Rebar AH: Ureteral transitional cell carcinoma in a dog. Vet Pathol 1980; 17:643-646. Hattel AL, Diters RW, Snavely DA: Ureteral fibropapilloma in a dog. J Am Vet Med Assoc 1986; 188:873. Leib MS, Allen TA, Konde LJ, Jokinen MP: Bilateral hydronephrosis attributable to bilateral ureteral fibrosis in a cat. J Am Vet Med Assoc 1988; 192:795-797. Tidwell AS, Ullman SL, Schelling SH: Urinoma (para-ureteral pseudocyst) in a dog. Vet Radiol 1990; 31:203-206. Lamb CR: Acquired ureterovaginal fistula secondary to ovariohysterectomy in a dog: Diagnosis using ultrasound-guided nephropyelocentesis and antegrade pyelography. Vet Radiol Ultrasound 1994; 35:201-203.


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Diagnostic imaging of focal renal lesions John S. Mattoon DVM, Dipl ACVR, Washington, USA

ULTRASOUND Ultrasound is at its best when there is focal disease; focal renal lesions are readily imaged using ultrasound. Still, while a few types of focal disease can be definitively diagnosed using ultrasound, it must be remembered that even most focal renal disease will require cytology or histology for a final diagnosis.

Renal Cysts Renal cysts may be inherited or acquired in dogs and cats. Inherited polycystic disease occurs in Persian cats and Cairn Terriers. Renal cysts are often seen in ferrets. Renal cysts may be single or multiple, large or small and unilateral or bilateral. In many instances, renal cortical cysts are an incidental finding. Cysts are usually spherical (in 3-D, round in 2-D), anechoic, have smooth thin echogenic walls and show distal acoustic enhancement. They may be so extensive that deformation of the kidney results. Distortion of the collecting system may occur. Multiple, tiny cysts may not be individually resolved and appear sonographically as hyperechoic renal tissue. Concurrent hepatic or biliary cysts may be seen. Uncomplicated cysts are easy to definitively diagnose. In some cases, other types of lesions could be mistaken for cysts. These include hematomas (uniform blood clots, unclotted blood), abscesses, necrosis, and even solid focal neoplastic or infectious nodules. These conditions can mimic the sonographic appearance of cysts, although they usually lack one or more of the criteria for cysts listed above. This diagnostic dilemma most often occurs with lower frequency transducers, lower resolution equipment, or difficult to image patients in which the ultrasound image is less than ideal. Lymphoma nodules may appear anechoic (usually they are hypoechoic), but will not show far wall echo enhancement, and show less, if any acoustic enhancement. One â&#x20AC;&#x153;trickâ&#x20AC;? is to increase the gain setting, which will cause a solid, parenchymal lesion to increase in echo intensity. Cysts will not show internal echoes when this is done. Lowlevel echoes can be seen in the periphery of some cysts, due to slice thickness or side lobe artifact. Cysts occurring with cystadenocarcinomas may be irregular in shape and very complex. Cystadenocarcinomas are associated with female German Shepherds and accompany nodular dermatofibrosis. Aspiration or biopsy for may be

necessary to reach a definitive diagnosis although in routine practice aspiration of renal cortical cysts is not necessary and rarely performed. Uncomplicated renal cysts contain a urine-like substance.

Solid Nodules or Masses Solid renal masses usually are malignant, but as noted above, require cytological or histological examination for a definitive diagnosis. They may be hypoechoic, hyperechoic, mixed echogenicity or even isoechoic. Isoechoic nodules, as in any other organ, are the difficult ones to diagnose; they may be diagnosed at surgery, to the chagrin of the ultrasonographer. They may be identified during a contrast CT examination following ultrasound. Isoechoic nodules are visible using ultrasound contrast agents, and indeed are one of the better applications for the use of ultrasound contrast agents. Although these patterns are not specific for tumor type, uniformly hypoechoic masses or nodules often indicate lymphoma. Hyperechoic masses are less common, but have been reported with chondrosarcoma, hemangiosarcoma and metastatic thyroid adenocarcinoma. Granulomas are an example of non-neoplastic solid renal masses, though in my experience are quite rare.

Focal Hyperechoic Areas in the Renal Cortex Non-neoplastic hyperechoic focal lesions in the kidney include calcification, fibrosis, gas and infarcts. Parenchymal calcification may simulate pelvic calculi. Radiography may help differentiate gas from calculi. An excretory urogram can provide complimentary information to the renal sonogram. Chronic infarcts are usually wedge-shaped; the broadbased periphery of the lesion may cause depression or indentation of the renal margin. Acute renal infarcts may be hyperechoic becoming hypoechoic days later.

Complex Renal Lesions Many renal masses are complex, containing a mixture of anechoic, hypoechoic and hyperechoic regions. Large masses that destroy renal architecture may be difficult to recog-


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nize as renal in origin. The most common etiologies for large mass lesions in my experince are primary or metastatic neoplasia, and hematomas from trauma; granulomas, abscesses, and occasionally acute infarcts can also occur. The most common primary malignant renal neoplasm in dogs is adenocarcinoma; hemangioma is the most common benign renal tumor. Primary lymphosarcoma is the most common neoplasm of the cat kidney.

Renal and Ureteral Calculi Renal calculi are imaged as intensely hyperechoic foci with distal acoustic shadowing. Radiopaque and radiolucent calculi will both demonstrate shadowing. To obtain maximal shadowing, the highest frequency transducer should be used, the calculi should be within the focal zone and the ultrasound beam should be directed perpendicular to it. Small calculi may not show acoustic shadowing, as they are smaller than the width of the ultrasound beam. Anechoic pelvic dilatation makes imaging the calculi easier, confirming their location within the renal pelvis or collecting system. Differentiating pelvic calculi from nephrocalcinosis is frequently asked of the sonographer. Location of the calcification is paramount importance. Differentiating between the two conditions may alter the approach to therapy. Distribution of the calcification on survey radiography and an excretory urogram is useful as well.

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siderations. Often, nodules are seen using contrast CT which were not seen during the ultrasound examination. This is of course frustrating, but in most cases, even in retrospect, the nodules cannot be seen using ultrasound.

MAGNETIC RESONANCE IMAGING As for CT,. MRI is not typically used as a primary imaging modality for detection of focal renal lesions. However, experience has shown MRI to be a valuable tool in focal renal disease detection, usually “incidental” during studies of the spine. Again, as for CT, often these nodules were not detected on abdominal ultrasound performed prior to the MRI exam.

Selected references 1. 2. 3. 4.

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COMPUTED TOMOGRAPHY 7.

CT is a very valuable diagnostic tool for most abdominal diseases and often the first-line modality in human medical imaging, especially the acute or traumatic abdomen. As pertains to focal renal disease, CT is usually an ancillary test in veterinary medicine. In many instances, focal renal disease is detected when imaging the abdomen for non-renal con-

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Biller DS, Chew DJ, DiBartola SP: Polycystic kidney disease in a family of Persian cats. J Am Vet Med Assoc 1990; 196:1288-1290. Biller DS, DiBartola SP, Eaton KA, et al: Inheritance of polycystic kidney disease in Persian cats. J Hered 1996; 87:1-5. McKenna SC, Carpenter JL: Polycystic disease of the kidney and liver in the Cairn terrier. Vet Pathol 1980; 17:436-442. Lium B, Moe L: Hereditary multifocal renal cystadenocarcinomas and nodular dermatofibrosis in the German shepherd dog: Macroscopic and histopathologic changes. Vet Pathol 1985; 17:447-455. Konde LJ, Lebel JL, Park RD, Wrigley RH: Sonographic appearance of renal neoplasia in the dog. Vet Radiol 1985; 26:74-81. Klein MK, Cockerell GL, Harris CK, et al: Canine primary renal neoplasms: A retrospective review of 54 cases. J Am Anim Hosp Assoc 1988; 24:443-452. Widmer WR, Carlton WW: persistent hematuria in a dog with renal hemangioma. J Am Vet Med Assoc 1990; 197:237-239. Hammer AS, LaRue S: Tumors of the urinary tract. In Ettinger SJ, Feldman EC (eds): Textbook of Veterinary Internal Medicine, Diseases of the Dog and Cat, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1995, pp 1788-1795. Biller DS, Schenkman DI, Bortnowski H: Ultrasonic appearance of renal infarcts in a dog. J Am Anim Hosp Assoc 1991; 27:370-372.


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La diagnostica per immagini a confronto delle lesioni focali del rene John S. Mattoon DVM, Dipl ACVR, Washington, USA

ECOGRAFIA L’ecografia dà il massimo in presenza di un processo patologico focale. Le lesioni renali di questo tipo vengono facilmente visualizzate con questa metodica. Inoltre, è vero che pochi tipi di malattie focali possono essere diagnosticate in modo definitivo con l’ecografia, ma occorre ricordare anche che la maggior parte delle nefropatie focali richiede un esame citologico o istologico per una diagnosi finale.

Cisti renali Nel cane e nel gatto le cisti renali possono essere ereditarie o acquisite. La nefropatia policistica ereditaria colpisce i gatti persiani ed i cairn terrier. Le cisti renali si osservano spesso nei furetti. Queste formazioni possono essere singole o multiple, grandi o piccole e mono- o bilaterali. In molti casi, le cisti della corticale renale costituiscono un riscontro incidentale. Le cavità sono di solito sferiche (nelle immagini tridimensionali, tondeggianti in quelle bidimensionali), anecogene, dotate di parete ecogena sottile e liscia e mostrano un’accentuazione acustica distale. Possono essere così estese da determinare la deformazione del rene. Si può anche avere la distorsione del sistema collettore. Può anche darsi che la risoluzione non sia tale da permettere di distinguere individualmente la presenza di molteplici cisti, che si presentino quindi dal punto di vista ecografico come un tessuto renale iperecogeno. Si possono osservare concomitanti cisti epatiche o biliari. Le cisti non complicate sono facili da diagnosticare in modo non definitivo. In alcuni casi, possono essere erroneamente considerate come cisti delle lesioni di altro tipo. Rientrano fra queste gli ematomi (coaguli ematici uniformi, sangue non coagulato), gli ascessi, le necrosi e persino i noduli neoplastici o infettivi solidi e focali. Queste condizioni possono simulare l’aspetto ecografico delle cisti, benché di solito manchino di uno o più dei criteri sopraelencati che consentono di effettuare la distinzione. Questo dilemma diagnostico nella maggior parte dei casi si verifica con i trasduttori a bassa frequenza, con le apparecchiature a bassa risoluzione o con i pazienti difficili da visualizzare, in cui l’immagine ecografica non è ideale. I noduli del linfoma possono apparire anecogeni (di solito sono ipoecogeni), ma non mostrano l’accentuazione dell’eco della parete lontana e presentano un’accentuazione acustica minore o assente. Un “trucco” è quello di aumentare la regolazione del gain, il che determina un aumento dell’intensità ecogena delle lesioni

parenchimali solide. Quando si effettua questa operazione, le cisti non mostrano echi interni. Si possono visualizzare echi di basso livello alla periferia di alcune cisti, dovute allo spessore della sezione o ad un artefatto side-lobe. Le cisti che si verificano nel cistoadenocarcinoma possono essere di forma irregolare e molto complesse. I cistoadenocarcinomi si riscontrano nelle femmine di pastore tedesco ed accompagnano la dermatofibrosi nodulare. Per giungere ad una diagnosi definitiva può essere necessario il prelievo di campioni mediante aspirazione o biopsia, benché nella pratica di routine l’aspirazione delle cisti corticali renali non sia indispensabile e venga eseguita solo raramente. Le cisti renali non complicate contengono una sostanza simile ad urina.

Masse o noduli solidi Le masse renali solide di solito sono maligne ma, come è stato ricordato più sopra, la diagnosi definitiva richiede un esame citologico o istologico. Possono essere ipoecogene, iperecogene, ad ecogenicità mista o persino isoecogene. I noduli isoecogeni, come in qualsiasi altro organo, sono quelli difficili da diagnosticare; possono essere individuati in sede intraoperatoria, a tutto dispiacere dell’ecografista. Possono venire identificati nel corso di una TC con mezzo di contrasto successiva all’ecografia. I noduli isoecogeni sono visibili utilizzando un mezzo di contrasto ecografico ed anzi questa è una delle migliori applicazioni di questa tecnica. Benché questi quadri non siano specifici per il tipo di tumore, la presenza di masse o noduli uniformemente ipoecogeni indica spesso un linfoma. Le masse iperecogene sono meno comuni, ma sono state descritte in caso di condrosarcoma, emangiosarcoma ed adenocarcinoma tiroideo metastatico. I granulomi sono un esempio di masse renali solide non neoplastiche, benché secondo l’esperienza dell’autore siano molto rare.

Aree iperecogene focali nella corticale renale Le lesioni focali iperecogene focali nel rene sono rappresentate da calcificazioni, fibrosi, gas ed infarti. La calcificazione del parenchima può simulare calcoli pelvici. La radiografia può contribuire a differenziare il gas dai calcoli. Un urografia escretoria può fornire informazioni complementari all’ecografia renale. Gli infarti cronici sono di solito a for-


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ma di cuneo. La periferia ad ampia base della lesione può causare depressione o indentazione dei margini renali. Gli infarti renali acuti possono essere iperecogeni e diventare ipoecogeni alcuni giorni dopo.

Lesioni renali complesse Molte masse renali sono complesse, contenendo una miscela di regioni anecogene, ipoecogene e iperecogene. Le masse di grandi dimensioni che distruggono l’architettura del rene possono essere difficili da riconoscere come formazioni di origine renale. Le più comuni eziologie delle lesioni di grandi dimensioni secondo la mia esperienza sono costituite da neoplasie primarie o metastatiche e da ematomi di origine traumatica; si possono anche avere granulomi, ascessi ed occasionalmente infarti acuti. La più comune neoplasia renale maligna primaria del cane è l’adenocarcinoma; il più diffuso tumore renale benigno è l’emangioma. Il linfosarcoma primario è la più frequente neoplasia del cane e del gatto.

Calcoli renali ed ureterali I calcoli renali vengono visualizzati sotto forma di focolai intensamente iperecogeni con ombra acustica distale. Quest’ultima viene mostrata sia dai calcoli radiopachi che da quelli radiotrasparenti. Per ottenere la massima formazione dell’ombra, si deve utilizzare il trasduttore dalla frequenza più elevata, i calcoli devono essere all’interno della zona focale ed il fascio degli ultrasuoni deve essere diretto perpendicolarmente ad essa. I calcoli di piccole dimensioni possono non mostrare l’ombra acustica, dato che sono più piccoli dell’ampiezza del fascio di ultrasuoni. La dilatazione pelvica anecogena rende più facile la visualizzazione degli uroliti, confermandone la localizzazione all’interno del bacinetto renale o del sistema collettore. All’ecografista viene frequentemente chiesto di differenziare i calcoli pelvici dalla nefrocalcinosi. È di capitale importanza la localizzazione della calcificazione. La distinzione fra le due condizioni può modificare l’approccio alla terapia. Anche la distribuzione della calcificazione nelle immagini radiografiche in bianco e nell’urografia escretoria può essere utile.

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prima modalità nella diagnostica per immagini medica umana, in particolare in caso di addome acuto o traumatico. Per la nefropatia focale, la TC è solitamente un’indagine collaterale in medicina veterinaria. In molti casi, la nefropatia focale viene individuata esaminando l’addome per considerazioni non renali. Spesso utilizzando la TC con mezzo di contrasto si osservano dei noduli che non erano stati visti durante l’esame ecografico. Ciò è naturalmente frustrante ma, nella maggior parte dei casi, anche in retrospettiva, i noduli non possono essere visualizzati con i metodi ecografici.

RISONANZA MAGNETICA Come la TC, la risonanza magnetica non viene tipicamente utilizzata come modalità primaria di diagnostica per immagini per individuare le lesioni renali focali. Tuttavia, l’esperienza ha dimostrato che questa tecnica di indagine costituisce un mezzo utile per individuare la nefropatia focale, di solito come reperto “incidentale” durante gli esami della colonna vertebrale. Anche in questo caso, come per la TC, spesso questi noduli non erano stati rilevati all’esame ecografico effettuato prima della risonanza magnetica.

Letture consigliate 1. 2. 3. 4.

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TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA La TC è un mezzo diagnostico molto adatto per la maggior parte delle malattie addominali e spesso costituisce la

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Biller DS, Chew DJ, DiBartola SP: Polycystic kidney disease in a family of Persian cats. J Am Vet Med Assoc 1990; 196:1288-1290. Biller DS, DiBartola SP, Eaton KA, et al: Inheritance of polycystic kidney disease in Persian cats. J Hered 1996; 87:1-5. McKenna SC, Carpenter JL: Polycystic disease of the kidney and liver in the Cairn terrier. Vet Pathol 1980; 17:436-442. Lium B, Moe L: Hereditary multifocal renal cystadenocarcinomas and nodular dermatofibrosis in the German shepherd dog: Macroscopic and histopathologic changes. Vet Pathol 1985; 17:447-455. Konde LJ, Lebel JL, Park RD, Wrigley RH: Sonographic appearance of renal neoplasia in the dog. Vet Radiol 1985; 26:74-81. Klein MK, Cockerell GL, Harris CK, et al: Canine primary renal neoplasms: A retrospective review of 54 cases. J Am Anim Hosp Assoc 1988; 24:443-452. Widmer WR, Carlton WW: persistent hematuria in a dog with renal hemangioma. J Am Vet Med Assoc 1990; 197:237-239. Hammer AS, LaRue S: Tumors of the urinary tract. In Ettinger SJ, Feldman EC (eds): Textbook of Veterinary Internal Medicine, Diseases of the Dog and Cat, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1995, pp 1788-1795. Biller DS, Schenkman DI, Bortnowski H: Ultrasonic appearance of renal infarcts in a dog. J Am Anim Hosp Assoc 1991; 27:370-372.


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Diffuse kidney diseases: the role of diagnostic imaging before taking a biopsy John S. Mattoon DVM, Dipl ACVR, Washington, USA

ULTRASOUND As for other organs, diffuse renal disease is much more difficult to diagnose with ultrasound than focal or multifocal disease. This is because not all diseases cause a change in the sonographic appearance of an organ. There are many instances in which renal failure is present, yet the ultrasound appearance of the kidneys is considered normal. This is currently one of the greatest limitations of ultrasound. Thus, it is important to remember that diffuse renal disease may be present without observed changes on the ultrasound examination. Although sometimes frustrating, it is a fact that ultrasound is much better at identifying focal or multifocal disease than diffuse pathology. It must further be emphasized that when ultrasound abnormalities are identified, the appearance is rarely specific for a particular disease process. Nonetheless, many forms of diffuse renal pathology do show themselves on an ultrasound examination. Further, the absence of observed ultrasound pathology in the face of renal failure can help the veterinarian develop a list of reasonable differential diagnoses, by excluding certain diseases, which do characteristically show ultrasound abnormalities. Diffuse renal disease may cause increased cortical echogenicity with enhanced corticomedullary distinction or result in decreased definition between the cortex and medulla as a result of disease affecting both of these regions. Diseases diffusely affecting the kidney include acute and chronic glomerulonephritis and interstitial nephritis, bacterial infections (e.g., Leptospirosis), acute tubular necrosis from toxins (e.g., ethylene glycol toxicosis), amyloidosis, endstage kidneys and nephrocalcinosis. In the cat, lymphosarcoma, feline infectious peritonitis (FIP) and metastatic squamous cell carcinoma have been reported to cause hyperechoic cortices, with maintained corticomedullary definition. Reduced cortical echogenicity, or multifocal hypoechoic nodules or masses have also been described with lymphosarcoma. The size of the kidneys may be normal, enlarged, or small with diffuse renal disease. Acute nephritis, FIP, lymphosarcoma generally cause renal enlargement. As previously mentioned, determination of normal renal size for a particular patient is problematic. Therefore serial examinations may be necessary to detect renal size changes in response to therapy. Ethylene glycol toxicity (antifreeze) often will produce extremely hyperechoic cortices and medullary tissue. Severe cases may produce complete acoustic shadowing. A rim of

hypoechogenicity has been described at the corticomedullary junction in some cases of ethylene glycol toxicity. Concurrent peritoneal, retroperitoneal and subcapsular fluid may be observed. Subtle to moderate renal enlargement is present. A general increase in renal echogenicity (cortical and medullary), with loss of the corticomedullary junction is noted in cases of acute and chronic inflammatory disease, amyloidosis, some types of toxicity and endstage kidneys in dogs and cats. Endstage kidneys are small, distorted, irregular, and may not resemble a kidney at all. Endstage renal disease may be seen in older patients, or in young or even juvenile patients, a result of congenital renal dysplasia. The appearance of the kidneys may be asymmetrical. This is seen regularly in cats with renal failure. The opposite kidney may appear normal and in fact hypertrophy in an effort to compensate for diminished renal function. The renal medullary rim sign has been described in a number of disease processes, including hypercalcemic nephropathy (lymphosarcoma), ethylene glycol ingestion, pyogranulomatous vasculitis (feline infectious peritonitis), acute tubular necrosis of undetermined etiologies and chronic interstitial nephritis. It is often seen in dogs with portosystemic shunts. It is recognized as a very echogenic rim parallel to the corticomedullary junction and usually results from mineral deposits within the outer medullary tubular lumens or tubular basement membranes. In the case of FIP, mineralization is not seen histologically. It should also be noted that the medullary rim sign has been described in normal cats caused by a band of mineral within the lumens of the renal tubules. The medullary rim sign thus provides an ultrasonographic finding indicating primary renal disease in some, but not all patients. This rim sign is also frequently seen in dogs and cats without clinical or biochemical signs of renal disease. Thus, interpretation of this sonographic finding must be correlated with other pertinent data. It has also been shown that the degree of cortical echogenicity is positively correlated to the amount of fat vacuoles in the cortical tubular epithelium of cat kidneys. Kidneys with a plentiful amount of fat vacuoles demonstrated a great difference between the hyperechoic cortical tissue and the hypoechoic medulla. The cortical echogenicity becomes similar to the highly echogenic renal sinus. Cats without a large number of cortical fat vacuoles had less echogenic cortices. Thus, the definition between the cortex and the medulla is less apparent, as the two regions of the kidney are more similar in echogenicity.


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RENAL FINE NEEDLE ASPIRATES AND BIOPSIES

COMPUTED TOMOGRAPHY (CT) AND MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)

Definitive diagnosis of renal disease requires cytological or histological examination. Fine needle aspirates (FNA) are routinely used to diagnose lymphoma, mast cell disease and infectious nephritis (e.g., Leptospirosis), diseases very amenable to a definitive cytological diagnosis. Fine needle aspirates using 23-27 gauge needles, without suction, usually yield diagnostic samples. If a good smear is not made using a “pin cushion” collection technique, suction may then be applied. The use of suction to acquire a sample may dilute the sample with hemorrhage. Rarely does a FNA contribute to the diagnosis of other diffuse diseases such as tubular or glomerular disease, feline infectious peritonitis, etc. In these cases, a biopsy is needed. Preferred is the use of an automated biopsy instrument, with 18-14 gauge needles. Renal biopsies are not without risk. Many times the primary clinician will elect not to perform a biopsy, reasoning that if the FNA was exclusive of the above mentioned diseases, the etiology of the disease is irrelevant, as treatment will be the same regardless. While ultrasound guided FNA or biopsies are relatively safe procedures, they are not without risk. Care must be taken to avoid the renal hilus so that laceration of the renal artery and vein does not occur. Sampling the cortical tissue and directing the needle away from the mid-portion of the kidney will reduce risk. Many veterinarians sample the lateral cortical tissue, directing the needle parallel to the long axis of the kidney and abdominal wall. It should be noted that small, chronically diseased kidneys are at higher risk for hemorrhage. The risk vs. benefit of renal biopsies or FNA should always be considered.

In my experience, neither of these two modalities is used for primary assessment of renal disease. Certainly renal lesions have been observed when performing CT or MRI for other indications; these are usually focal or multifocal lesions.

Selected references 1.

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Wood AK, McCarthy PH: Ultrasonographic-anatomic correlation and an imaging protocol of the normal canine kidney. Am J Vet Res 1990; 51:103-108. Platt JF, Rubin JM, Bowerman RA, Marn CS: The inability to detect kidney disease on the basis of echogenicity. AJR Am J Roentgenol 1988; 151:317-319. Yeager AE, Anderson WI: Study of association between histologic features and echogenicity of architecturally normal cat kidneys. Am J Vet Res 1989; 50:860-863. Felkai CS, Voros K, Vrabely T, Karsai F: Ultrasonographic determination of renal volume in the dog. Vet Radiol Ultrasound 1992; 33:292-296. Walter PA, Feeney DA, Johnston GR, O’Leary TP: Ultrasonographic evaluation of renal parenchymal diseases in dogs: 32 cases (19811986). J Am Vet Med Assoc 1987; 191:999-1007. Adams WH, Toal RL, Breider MA: Ultrasonographic findings in dogs and cats with oxalate nephrosis attributed to ethylene glycol intoxication: 15 cases (1984-1988). J Am Vet Med Assoc 1991; 199:492-496. Barr FJ, Patteson MW, Lucke VM, Gibbs C: Hypercalcemic nephropathy in 3 dogs: Sonographic appearance. Vet Radiol 1989; 30:169-173. Biller DS, Bradley GA, Partington BP: Renal medullary rim sign: Ultrasonographic evidence of renal disease. Vet Radiol Ultrasound 1992; 33:286-290. Forrest LJ, O’Brien RT, Tremelling MS, et al: Sonographic renal findings in 20 dogs with leptospirosis. Vet Radiol Ultrasound 1998; 39:337-340.


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Le malattie renali diffuse: tutto quello che la diagnostica per immagini può dire prima della biopsia John S. Mattoon DVM, Dipl ACVR, Washington, USA

ECOGRAFIA Come per altri organi, la nefropatia diffusa è molto più difficile da diagnosticare con l’ecografia di quella focale o multifocale. Ciò è dovuto al fatto che non tutte le malattie provocano la modificazione dell’aspetto ecografico di un organo. Esistono molti casi in cui è presente un’insufficienza renale, ma l’aspetto ecografico del rene viene considerato normale. Questo è attualmente uno dei più grandi limiti dell’ecografia. Quindi, è importante ricordare che le nefropatie possono essere presenti senza segni osservabili all’ecografia. Benché talvolta frustrante, è un fatto che l’esame ecografico risulti molto più adatto all’identificazione di malattie focali o multifocali che a quello di una patologia diffusa. Bisogna ulteriormente sottolineare che quando vengono identificate delle anomalie ecografiche, l’aspetto è raramente specifico per un particolare processo patologico. Ciononostante, molte forme di nefropatia diffusa risultano evidenziabili con un esame ecografico. Inoltre, l’assenza di una patologia ecograficamente osservabile in presenza di un’insufficienza renale può aiutare il veterinario a stilare un elenco di diagnosi differenziali ragionevoli, escludendo certe malattie che determinano la comparsa di anomalie ecografiche caratteristiche. La nefropatia diffusa può causare un incremento dell’ecogenicità corticale con accentuazione della distinzione corticomidollare, oppure esitare in una diminuzione della definizione fra la corticale e la midollare come conseguenza di un processo patologico che colpisce entrambe queste regioni. Le malattie che interessano diffusamente il rene sono rappresentate da nefrite interstiziale e glomerulonefrite acuta e cronica, infezioni batteriche (ad es., leptospirosi), necrosi tubulare acuta da sostanze tossiche (ad es., avvelenamento da glicol etilenico), amiloidosi, reni in stadio terminale e nefrocalcinosi. Nel gatto, come causa di iperecogenicità delle corticali sono stati segnalati linfosarcoma, peritonite infettiva felina (FIP) e carcinoma squamocellulare metastatico, con mantenimento della definizione corticomidollare. La ridotta ecogenicità corticale, o la presenza di noduli o masse ipoecogeni multifocali è stata anche descritta nel linfosarcoma. Le dimensioni dei reni in caso di nefropatia diffusa possono essere normali, ingrossate o rimpicciolite. La nefrite acuta, la FIP ed il linfosarcoma generalmente causano un ingrossamento del rene. Come già ricordato, la determinazione delle dimensioni renali normali per un particolare paziente è problematica. Di conseguenza,

può essere necessario effettuare una serie di indagini per individuare i cambiamenti delle dimensioni dell’organo in risposta alla terapia. L’avvelenamento da glicol etilenico (anticongelante) provoca spesso un’estrema iperecogenicità delle corticali e del tessuto midollare. I casi gravi possono produrre un’ombra acustica completa. Un bordo di ipoecogenicità è stato descritto a livello della giunzione corticomidollare in alcuni casi di avvelenamento da glicole etilenico. Si può osservare la concomitante presenza di fluido a livello peritoneale, retroperitoneale e sottocapsulare. È presente un ingrossamento renale sottile o moderato. Nei casi di malattia infiammatoria acuta e cronica, amiloidosi, alcuni tipi di avvelenamento e reni in stadio terminale nel cane e nel gatto si nota un aumento generale dell’ecogenicità renale (corticale e midollare) con perdita della giunzione corticomidollare. I reni in stadio terminale sono piccoli, distorti, irregolari e possono non somigliare affatto ad un rene. La nefropatia terminale si può osservare nei pazienti anziani oppure in quelli giovani o persino giovanissimi, come conseguenza di una displasia renale congenita. L’aspetto dei reni può essere asimmetrico. Questo si osserva regolarmente nei gatti con insufficienza renale. Il rene controlaterale può apparire normale ed anzi ipertrofico nel tentativo di compensare la diminuzione della funzione renale. Il segno del bordo midollare renale è stato descritto in numerosi processi patologici come la nefropatia ipercalcemica (linfosarcoma), l’ingestione di glicol etilenico, la vasculite piogranulomatosa (peritonite infettiva felina), la necrosi tubulare acuta da eziologie non determinate e la nefrite interstiziale cronica. Si osserva spesso nei cani con shunt portosistemici. Si riconosce sotto forma di un bordo molto ecogeno parallelo alla giunzione corticomidollare e solitamente deriva dalla deposizione di minerali all’interno del lume dei tubuli della midollare esterna o delle membrane basali tubulari. Nel caso della FIP, la mineralizzazione non si osserva istologicamente. Va anche notato che il segno del bordo midollare è stato descritto in gatti normali dove era causato da una fascia di minerali all’interno del lume dei tubuli renali. Il segno del bordo midollare costituisce quindi un reperto ecografico che indica una nefropatia primaria in alcuni pazienti, ma non in tutti. Questo bordo si osserva anche frequentemente nei cani e nei gatti che non mostrano segni clinici o biochimici di nefropatia. Pertanto, l’interpretazione di questo riscontro ecografico deve essere corretta in funzione degli altri dati pertinenti.


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È stato anche dimostrato che il grado di ecogenicità corticale è positivamente correlato alla quantità di vacuoli di grasso che si trovano nell’epitelio tubulare corticale del rene del gatto. I reni con una grande abbondanza di vacuoli adiposi mostrano una notevole differenza fra il tessuto corticale iperecogeno e la midollare ipoecogena. L’ecogenicità corticale diviene simile al seno renale altamente ecogeno. I gatti che non presentano un gran numero di vacuoli adiposi corticali hanno corticali meno ecogene. Quindi, la definizione fra la corticale e la midollare risulta meno evidente, dato che le due regioni del rene hanno un’ecogenicità più simile.

ASPIRAZIONE CON AGO SOTTILE E BIOPSIE RENALI La diagnosi definitiva della nefropatia richiede l’esame citologico o istologico. Per identificare il linfoma, la mastocitosi e la nefrite infettiva (ad es., leptospirosi) si utilizza routinariamente l’aspirazione con ago sottile, perché in queste malattie la citologia risulta molto utile per la diagnosi definitiva. Il prelievo con ago sottile utilizzando uno strumento da 23-27 G, senza esercitare un’aspirazione diretta di solito consente di ottenere campioni diagnostici. Se non si riesce ad allestire un buono striscio utilizzando la tecnica di prelievo del “puntaspilli”, si può ricorrere all’aspirazione. L’uso di quest’ultima per il prelievo può determinare un’emorragia che diluisce il campione. È raro che l’aspirazione con ago sottile contribuisca alla diagnosi di altre malattie diffuse come la tubulo- o glomerulopatia, la peritonite infettiva felina, ecc… In questi casi, è necessaria una biopsia. Si preferisce impiegare uno strumento di prelievo automatico, con aghi da 18-14 G. Le biopsie renali non sono prive di rischi. Spesso il clinico sceglie di non eseguire la biopsia, ritenendo che se l’aspirazione con ago sottile ha portato ad escludere le malattie sopracitate, l’eziologia della condizione è irrilevante, dato che il trattamento sarebbe comunque lo stesso. Il prelievo per aspirazione con ago sottile o le biopsie sotto guida ecografica sono procedure relativamente sicure, ma non prive di rischi. Bisogna stare attenti ad evitare l’ilo perché non si verifichino lacerazioni dell’arteria o della vena renali. Il prelievo di campioni va effettuato dal tessuto corticale, dirigendo l’ago lontano dalla porzione media dell’or-

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gano per ridurre i rischi. Molti veterinari effettuano il campionamento a livello del tessuto corticale laterale, dirigendo l’ago parallelamente all’asse maggiore del rene ed alla parete addominale. Va notato che i reni piccoli e con malattia cronica sono maggiormente esposti al rischio di emorragia. Bisogna sempre valutare il rapporto rischio/beneficio delle biopsie renali o dell’aspirazione con ago sottile.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) E RISONANZA MAGNETICA (MRI) Nella mia esperienza, nessuna di queste due modalità è stata utilizzata per la valutazione primaria della nefropatia. Certamente sono state osservate delle lesioni renali effettuando TC o risonanza magnetica per altre indicazioni; di solito si tratta di lesioni focali o multifocali.

Letture consigliate 1.

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Wood AK, McCarthy PH: Ultrasonographic-anatomic correlation and an imaging protocol of the normal canine kidney. Am J Vet Res 1990; 51:103-108. Platt JF, Rubin JM, Bowerman RA, Marn CS: The inability to detect kidney disease on the basis of echogenicity. AJR Am J Roentgenol 1988; 151:317-319. Yeager AE, Anderson WI: Study of association between histologic features and echogenicity of architecturally normal cat kidneys. Am J Vet Res 1989; 50:860-863. Felkai CS, Voros K, Vrabely T, Karsai F: Ultrasonographic determination of renal volume in the dog. Vet Radiol Ultrasound 1992; 33:292-296. Walter PA, Feeney DA, Johnston GR, O’Leary TP: Ultrasonographic evaluation of renal parenchymal diseases in dogs: 32 cases (19811986). J Am Vet Med Assoc 1987; 191:999-1007. Adams WH, Toal RL, Breider MA: Ultrasonographic findings in dogs and cats with oxalate nephrosis attributed to ethylene glycol intoxication: 15 cases (1984-1988). J Am Vet Med Assoc 1991; 199:492-496. Barr FJ, Patteson MW, Lucke VM, Gibbs C: Hypercalcemic nephropathy in 3 dogs: Sonographic appearance. Vet Radiol 1989; 30:169173. Biller DS, Bradley GA, Partington BP: Renal medullary rim sign: Ultrasonographic evidence of renal disease. Vet Radiol Ultrasound 1992; 33:286-290. Forrest LJ, O’Brien RT, Tremelling MS, et al: Sonographic renal findings in 20 dogs with leptospirosis. Vet Radiol Ultrasound 1998; 39:337-340.


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Case Studies of Urinary Disease John S. Mattoon DVM, Dipl ACVR, Washington, USA

Case 1 Bruin, a 7-month male German shepherd dog found hanging on his kennel fence. He presented with neurological signs localized to T3-L3. The initial diagnostic imaging procedure as MRI of the thoracolumbar spine. Urinary tract abnormalities were noted on the MRI exam. Bruin’s owners recalled a history of dysuria when questioned following the results of the MRI exam. Subsequently, an excretory urogram, fluoroscopy, ultrasound and ultrasound guided pyelocentesis were performed to reach a final diagnosis. Final Diagnosis: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Radiographs were made 4-days later following response to therapy: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Final Diagnosis: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Case 3 Andy is a 7-mont-old dog presented after being hit by a car. He has clinical signs of pelvic and right femoral fractures. His hematocrit (PCV) is 16. Radiographs of Andy’s thorax, abdomen, pelvis and hind limbs were made. Abdominal radiographs are shown for your interpretation: What imaging procedure would you do next? _ _ _ _ _ _ _

Case 2 Rosie is a 9-year-old neutered female Labrador retriever presented for lethargy. She has a history of recurrent urinary tract infections. Rosie’s owner is a first year veterinary student. Blood was drawn for a complete blood count and serum biochemistries. Unable to collect urine via a blind cystocentesis, ultrasound assistance was requested. Ultrasound images are shown for your interpretation: _ _ _ ________________________________

Results: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Case 4 Blaze is an 8-year-old Dalmatian presented for hematuria. Abdominal radiographs for your interpretation: _ _ _ _ _ _ Excretory urogram for your interpretation:

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Ultrasound examination for your interpretation: _ _ _ _ _ _ Radiographs of the abdomen were made after the ultrasound examination: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Final Diagnosis: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


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Casi clinici complessi di diagnostica per immagini nelle patologie delle vie urinarie John S. Mattoon DVM, Dipl ACVR, Washington, USA

Caso 1 Bruin, un pastore tedesco maschio di sette mesi, è stato trovato appeso al recinto del suo canile. Viene portato alla visita con segni neurologici localizzati a livello di T3-L3. La tecnica di diagnostica per immagini iniziale è rappresentata dall’esame della colonna vertebrale toracolombare mediante risonanza magnetica. Con questo esame sono state notate anomalie del tratto urinario. I proprietari di Bruin hanno ricordato un’anamnesi di disuria quando sono stati interrogati in seguito ai risultati dell’esame mediante risonanza magnetica. In seguito, sono state eseguite urografia escretoria, fluoroscopia, ecografia e pielocentesi sotto guida ecografica per arrivare ad una diagnosi finale.

Diagnosi finale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ________________________________

Caso 3 Andy è un cane di sette mesi portato alla visita dopo essere stato investito da un auto. Presenta segni clinici di fratture del bacino e del femore destro. Il suo ematocrito è di 16. Sono state effettuate riprese radiografiche di torace, addome, bacino ed arti posteriori dell’animale. Vengono mostrate le radiografie addominali per la vostra interpretazione: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Diagnosi finale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Quale sarebbe il prossimo esame di diagnostica per immagini? ________________________________

Caso 2

Risultati: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Rosie è un Labrador retriever femmina ovariectomizzata di nove anni portata alla visita perché presenta letargia. Ha un’anamnesi di infezioni ricorrenti del tratto urinario. Il suo proprietario è uno studente di veterinaria del primo anno. È stato effettuato un prelievo di sangue per un esame emocromocitometrico completo ed un profilo biochimico. Non riuscendo a prelevare urina mediante cistocentesi alla cieca, è stata richiesta l’assistenza ecografica.

Caso 4 Blaze è un dalmata di otto anni portato alla visita perché presenta ematuria._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Vengono presentate le radiografie addominali per la vostra interpretazione: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Vengono mostrate le immagini ecografiche per la vostra interpretazione: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Viene presentata l’urografia escretoria per la vostra interpretazione: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Dopo l’esame ecografico, sono state riprese delle radiografie dell’addome: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Viene presentato l’esame ecografico per la vostra interpretazione: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Le radiografie sono state ripetute quattro giorni dopo la risposta alla terapia: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Diagnosi finale: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ________________________________


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Essential tools for diagnosis of feline heart disease and heart failure Kristin MacDonald DVM, PhD, Dipl ACVIM (Cardiology), California, USA

The Animal Care Center of Sonoma, Rohnert Park, CA and adjunct professor at The University of California, Davis, CA Feline heart disease is common and can be challenging to diagnose. Cats are often asymptomatic until they develop severe disease. While clinical signs and radiographs may suggest presence of heart disease in cats, echocardiography is required for diagnosis of the specific etiology and severity of heart disease. Feline cardiomyopathies are the most common heart diseases in cats, and are divided into 4 etiologies: hypertrophic cardiomyopathy (HCM), dilated cardiomyopathy, unclassified or restrictive cardiomyopathy, and arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. It is important to define the specific type of heart disease since it helps determine the treatment and prognosis. Thoracic radiographs are useful to assess whether there are pulmonary infiltrates or pleural effusion, and may identify significant cardiomegaly. Calculation of the vertebral heart scale may be useful to quantify cardiac size and confirm cardiomegaly. The long- and short-axis measurements of the heart, expressed in vertebral lengths starting at the fourth thoracic vertebrae, are added to yield vertebral heart size (VHS). Normal VHS is 7.4 +/- 0.3 in cats. (1) Left sided congestive heart failure (CHF) may be evidenced by presence of patchy interstitial to alveolar pulmonary infiltrates with no typical pattern of distribution, unlike the dog that has a classic pattern of perihilar to caudal distribution. Pulmonary venous distension and left atrial dilation are commonly seen with CHF. Pleural effusion may be caused by left or right heart failure. Dorsal deviation of the trachea has not been shown to be specific for cardiomegaly in cats with pleural effusion.(2) Thoracic radiographs are insensitive for diagnosis of mild cardiac disease, and are not helpful to detect concentric hypertrophy of the ventricle, as overall heart size is not increased. Thoracic radiographs are essential to monitor for presence and severity of heart failure as well as adequacy of heart failure treatment. The electrocardiogram is useful to evaluate for arrhythmias in cats presenting for complaint of syncope or episodic weakness, or in cats with an arrhythmia detected on auscultation. Electrocardiography is insensitive for diagnosis of ventricular hypertrophy in cats with HCM. Measurement of circulating biomarkers, such as brain natriuretic peptide (BNP), may identify cats with cardiac disease or CHF. BNP is synthesized normally in the atria, but there is increased synthesis in the ventricle with cardiac disease. N-terminal proBNP is a fragment formed by the cleavage of proBNP, and has a longer circulating half-life

than BNP. Recent unpublished studies have shown that plasma NT-proBNP is elevated in cats with cardiac disease, is further elevated in cats with CHF, and differentiates dyspnea due to CHF versus primary respiratory disease.

HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY HCM is diagnosed by echocardiographic measurement of the end-diastolic left ventricular wall or interventricular septal thickness of > 6 mm. Hypertrophy may be symmetrical or assymetrical. Papillary hypertrophy may be an early abnormality even when the wall thickness is normal. Systolic anterior motion (SAM) of the mitral valve should be assessed in the right parasternal long-axis left ventricular outflow tract view using 2 dimensional echocardiography and color flow Doppler. Color flow Doppler depicts mitral regurgitation and turbulent blood flow in the left ventricular outflow tract and aorta arising from the obstruction of the left ventricular outflow tract by the anterior mitral leaflet. Pulsed wave and continuous wave Doppler are performed in the left apical 5chamber view to measure the aortic blood flow velocity and determine the severity of the SAM. Left atrial size is measured by 2- dimensional echocardiography in the right parasternal short-axis view at the base of the heart. Left atrial to aortic diameter ratio > 1.5 identifies left atrial dilation. Evaluation of spontaneous contrast of red cell aggregation or thrombus formation in the left atrium is also important. Diastolic dysfunction may be assessed using pulsed wave Doppler of the mitral inflow and pulmonary venous flow. Delayed relaxation or restrictive patterns may be identified which denote worsening stages of diastolic dysfunction respectively. However, there is an intermediate flow pattern termed “pseudonormalization” which may mask diagnosis of diastolic dysfunction. Tissue Doppler imaging (TDI) echocardiography is useful to detect diastolic impairment, which is evidenced by reduced early diastolic myocardial velocities of the left ventricular free wall in short-axis or reduced lateral mitral annular velocity or septal velocity in the left 4-chamber apical view.

DILATED CARDIOMYOPATHY Dilated cardiomyopathy (DCM) consists of primary systolic myocardial failure. In response to reduced contractility, there is reduced cardiac output, which triggers volume expan-


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sion through the renin-angiotensin-aldosterone system, which leads to compensatory development of left ventricular eccentric hypertrophy. Less blood is ejected during systole and remains in diastole, which further increases left ventricular diastolic filling pressure. Pulmonary edema and pleural effusion may occur secondary to left sided CHF, and ascites and pleural effusion may occur secondary to right sided CHF. Other cardiac diseases that can lead to myocardial failure and may mimic DCM include severe volume overload of the left ventricle such as severe mitral regurgitation or left to right shunts. The myocardial failure and shortening fraction are not as severely reduced as in primary DCM. Taurine deficiency induced DCM was discovered in 1987, and was secondary to inadequate dietary intake of this essential amino acid in cats. Only 30% of taurine deficient cats develop echocardiographic evidence of myocardial failure.3 There is a prolonged occult phase when the cat is asymptomatic. Since modern feline diets are supplemented with taurine, these cases are rarely seen and the majority of cases are idiopathic. Cats fed exclusively one canned diet or vegetarian diets occasionally develop taurine deficiency induced DCM. Echocardiographic diagnosis of DCM is relatively straightforward. Increased end systolic diameter (> 10 mm), reduced shortening fraction (<28%, <20% in severe DCM), increased E point to septal separation (> 4 mm), and compensatory increased end diastolic diameter (> 18 mm) are abnormalities seen on echocardiography of the left ventricle. Left atrial enlargement is present in moderate to severe cases. Right ventricular and right atrial dilation may also be seen. TDI reveals reduced systolic myocardial velocity. Color flow Doppler often shows centrally arising mild mitral regurgitation secondary to annular dilation and lack of valve coaptation.

FELINE UNCLASSIFIED CARDIOMYOPATHY This nebulous category consists of cats with left atrial enlargement +/- right atrial enlargement in the absence of significant concentric hypertrophy and normal to only mildly reduced systolic function. Significant valvular insufficiency must be ruled out, which may be difficult given the high heart rates of cats. Atrial dilation in cats with unclassified cardiomyopathy may be secondary to diastolic dysfunction or due to a form of atrial myopathy. Diastolic function assessed by TDI echocardiography in unclassified cardiomyopathy may be normal. Restrictive cardiomyopathy is a subset of unclassified cardiomyopathy that is characterized by severe diastolic impairment and increased stiffness secondary to infiltration of the endocardium, subendocardium, or myocardium with fibrosis. There is normal to only mildly increased wall thickness, normal to mildly decreased systolic function, and atrial dilation. Echocardiography may reveal severe fibrotic bands bridging the left ventricle or extensive left ventricular endomyocardial fibrosis. Early diastolic myocardial velocity is reduced in cats with restrictive cardiomyopathy. Delayed relaxation, pseudonormal, or restrictive patterns may be seen using PW Doppler of mitral inflow. Left atrial thrombus or spontaneous contrast may be seen in cats with severe RCM, and 45% of cats suffer from arterial thromboembolism.

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ARRHYTHMOGENIC RIGHT VENTRICULAR CARDIOMYOPATHY (ARVC) ARVC is a rare form of cardiomyopathy in cats, and is more common in Boxer dogs and people. It consists of fatty or fibrofatty infiltration of the right atrium and right ventricle, with subsequent severe dilation of those chambers. The etiology of ARVC in cats is unknown. In a case series of 12 cats, middle aged, male domestic shorthair cats were most commonly affected with ARVC.(4) Fatty replacement of the cardiomyocytes results in systolic myocardial failure +/- diastolic dysfunction. Echocardiography reveals right atrial and right ventricular dilation. The right ventricular wall is commonly thin and there may be right ventricular aneurysms. Centrally arising tricuspid regurgitation occurs secondary to tricuspid annular dilation and lack of valve coaptation. Right sided CHF including pleural effusion and ascites was seen in 67% of cats with ARVC. Ventricular tachyarrhythmias are common (75%), as well as supraventricular tachyarrhythmias (42%). Changes mostly involve the right heart, but changes may also occur to a lesser extent in the left ventricle and left atrium. The main differential diagnosis of ARVC is tricuspid valve dysplasia, a congenital heart defect. Prognosis of cats with ARVC is grave, with a median survival of 1 month (range 2 days to 4 months). Other diagnostic tests: Systolic blood pressure and serum thyroxine concentration must be measured in cats with concentric hypertrophy to rule out secondary causes of concentric left ventricular hypertrophy. Genetic screening tests have been developed for detection of two mutations of myosin binding protein C occurring in Maine Coon cats and Ragdoll cats, and may be useful for breeding programs.5;6 Plasma and whole blood taurine concentration should be measured in any animal with myocardial failure. Normal plasma and whole blood taurine concentrations are > 60 nmol/ml and > 250 nmol/ml respectively. Taurine deficiency induced DCM must not be missed as it is a curable form of DCM compared to the grave prognosis of idiopathic DCM.

Reference List 1. 2. 3. 4.

5.

6.

Litster, A. L. and Buchanan, J. W. Vertebral Scale System to Measure Heart Size in Radiographs of Cats. J Am Vet Med Assoc.2000.Jan.15.;216.(2):210.-4. 1-15-2000;216:210-4. Snyder PS, Sato T, and Atkins CE. The Utility of Thoracic Radiographic Measurement for the Detection of Cardiomegaly in Cats With Pleural Effusion. Vet Radiol 1990;31(2):89-91. Pion, P. D., Kittleson, M. D., Rogers, Q. R., and Morris, J. G. Myocardial Failure in Cats Associated With Low Plasma Taurine: a Reversible Cardiomyopathy. Science 1987;237:764-8. Fox, P. R., Maron, B. J., Basso, C., Liu, S. K., and Thiene, G. Spontaneously Occurring Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy in the Domestic Cat: A New Animal Model Similar to the Human Disease. Circulation 10-10-2000;102(15):1863-70. Meurs, K. M., Sanchez, X., David, R. M., Bowles, N. E., Towbin, J. A., Reiser, P. J., Kittleson, J. A., Munro, M. J., Dryburgh, K., MacDonald, K. A., and Kittleson, M. D. A Cardiac Myosin Binding Protein C Mutation in the Maine Coon Cat With Familial Hypertrophic Cardiomyopathy. Hum.Mol.Genet. 12-1-2005;14(23):3587-93. Meurs, K. M., Norgard, M. M., Ederer, M. M., Hendrix, K. P., and Kittleson, M. D. A Substitution Mutation in the Myosin Binding Protein C Gene in Ragdoll Hypertrophic Cardiomyopathy. Genomics.2007.Aug.;90.(2):261.-4.Epub.2007.May.22. 2007;90:261-4.

Address for Correspondence: Kristin MacDonald The Animal Care Center of Sonoma, Rohnert Park, CA Adjunct professor at The University of California, Davis, CA


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Strumenti essenziali per la diagnosi delle cardiopatie e dell’insufficienza cardiaca nel gatto Kristin MacDonald DVM, PhD, Dipl ACVIM (Cardiology), California, USA

La cardiopatia felina è una condizione comune che può essere difficile da diagnosticare. I gatti sono spesso asintomatici fino a che non sviluppano una grave malattia. I segni clinici e radiografici possono suggerire la presenza di una cardiopatia flina, ma per diagnosticarne la specifica eziologia e la gravità è necessaria l’ecocardiografia. Fra le affezioni cardiache del gatto, le più comuni sono le miocardiopatie, che vengono suddivise a seconda dell’eziologia in quattro categorie: ipertrofica (HCM), dilatativa, non classificata o restrittiva e ventricolare destra aritmogena. È importante definire il tipo specifico di cardiopatia, dal momento che ciò contribuisce a determinare il trattamento e la prognosi. Le radiografie del torace sono utili per stabilire l’eventuale presenza di infiltrati polmonari o versamenti pleurici e possono identificare una cardiomegalia significativa. Per verificare le dimensioni dell’organo e confermare la cardiomegalia può essere utile effettuare un confronto con le vertebre. Si misura l’estensione dell’asse maggiore e minore del cuore utilizzando come unità la lunghezza di queste ossa, a partire dalla quarta vertebra toracica per arrivare infine ad ottenere la dimensione vertebrale del cuore (VHS, vertebral heart size). Il valore normale di VHS nel gatto è di 7,4 ± 0,3.1 L’insufficienza cardiaca congestizia del lato sinistro può essere evidenziata dalla presenza di infiltrati polmonari a chiazze interstiziali o alveolari, senza il quadro tipico di distribuzione, a differenza di quanto avviene nel cane che ha un quadro classico di distribuzione, da perilare a caudale. La distensione venosa polmonare e la dilatazione del lato sinistro si riscontrano comunemente nell’insufficienza cardiaca congestizia. Il versamento pleurico può essere causato da insufficienza cardiaca sinistra o destra. La deviazione dorsale della trachea non si è dimostrata un segno specifico per la cardiomegalia dei gatti con versamento pleurico.2 Le radiografie del torace sono poco sensibili per la diagnosi delle cardiopatie lievi e non sono utili per individuare l’ipertrofia concentrica del ventricolo, dal momento che le dimensioni complessive del cuore non sono aumentate. Le radiografie toraciche sono essenziali per monitorare la presenza e la gravità dell’insufficienza cardiaca, nonché l’adeguatezza del suo trattamento. L’elettrocardiogramma è utile per valutare le aritmie nei gatti che vengono portati alla visita perché presentano sincope o debolezza episodica, oppure in quelli nei quali viene individuata un’aritmia all’auscultazione. L’elettrocardiografia è scarsamente sensibile per la diagnosi dell’ipertrofia ventricolare nei gatti con miocardiopatia ipertrofica. La misurazione dei marcatori circolanti, come il peptide

natriuretico cerebrale (BNP, brain natriuretic peptide), può identificare i felini con cardiopatia o insufficienza cardiaca congestizia. Il BNP viene sintetizzato normalmente negli atri, ma in caso di cardiopatia si ha un incremento della sua sintesi nel ventricolo. Il proBNP N-terminale è un frammento formato dalla divisione del proBNP ed ha un’emivita circolante più prolungata di quella del BNP. Recenti studi non pubblicati hanno dimostrato che i livelli plasmatici di NTproBNP sono alti nei gatti con cardiopatia, risultano ulteriormente elevati in quelli con insufficienza cardiaca congestizia e differenziano la dispnea dovuta ad insufficienza cardiaca congestizia dalla malattia respiratoria primaria.

MIOCARDIOPATIA IPERTROFICA La miocardiopatia ipertrofica viene diagnosticata sulla base della misurazione ecocardiografica telediastolica della parete ventricolare sinistra o dello spessore del setto interventricolare ≥ 6 mm. L’ipertrofia può essere simmetrica o asimmetrica. L’ipertrofia papillare può essere un’anomalia iniziale anche quando lo spessore della parete è normale. Il movimento anteriore sistolico (SAM) della valvola mitrale va valutato nella veduta parasternale destra ad asse lungo del cono arterioso del ventricolo sinistro utilizzando l’ecocardiografia bidimensionale e quella Doppler a codice di colore. Quest’ultima evidenzia il rigurgito mitrale ed il flusso ematico turbolento nel cono arterioso del ventricolo sinistro e nell’aorta che originano dall’ostruzione del cono arterioso stesso da parte del lembo anteriore della valvola mitrale. L’esame Doppler ad onda pulsante e quello ad onda continua si effettuano a livello della veduta apicale sinistra a cinque camere per misurare la velocità di flusso del sangue aortico e determinare la gravità della SAM. Le dimensioni dell’atrio sinistro vengono misurate mediante ecocardiografia bidimensionale nella veduta parasternale destra ad asse breve alla base del cuore. Un rapporto fra il diametro dell’atrio sinistro e dell’aorta ≥ 1,5 identifica una dilatazione dell’atrio sinistro. È anche importante la valutazione del contrasto spontaneo dell’aggregazione degli eritrociti o della formazione di un trombo nell’atrio sinistro. La disfunzione diastolica può venire esaminata utilizzando la metodica Doppler ad onda pulsante del flusso in entrata della valvola mitrale e del flusso venoso polmonare. Si possono identificare rilasciamento ritardato o quadri restrittivi che denotano rispettivamente vari stadi di peggioramento della disfunzione diastolica. Tuttavia, esiste un quadro di


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flusso intermedio, detto “pseudonormalizzazione” che può mascherare la diagnosi della disfunzione diastolica. L’ecocardiografia Doppler tissutale (TDI, Tissue Doppler Imaging) è utile per individuare la compromissione diastolica, che viene evidenziata da ridotte velocità miocardiche all’inizio della diastole della parete libera del ventricolo sinistro nell’asse breve o della diminuita velocità anulare mitrale laterale o della velocità settale nella veduta apicale a quattro camere sinistra.

MIOCARDIOPATIA DILATATIVA La miocardiopatia dilatativa (DCM) è costituita da un’insufficienza miocardica sistolica primaria. In risposta alla ridotta contrattilità, si ha una diminuzione della gittata cardiaca, che scatena l’espansione volumetrica attraverso il sistema renina-angiotensina-aldosterone, che porta allo sviluppo compensatorio dell’ipertrofia eccentrica ventricolare sinistra. Durante la sistole viene eiettata una minor quantità di sangue, che rimane nella diastole, il che incrementa ulteriormente la pressione di riempimento diastolico del ventricolo sinistro. Secondariamente all’insufficienza cardiaca congestizia sinistra si possono avere edema polmonare e versamento pleurico, mentre secondariamente a quella destra è possibile riscontrare ascite e versamento pleurico. Altre cardiopatie che possono portare ad insufficienza miocardica e possono simulare la miocardiopatia dilatativa sono rappresentate da imponente sovraccarico volumetrico del ventricolo sinistro, come il grave rigurgito mitrale e gli shunt sinistra-destra. L’insufficienza miocardica e la frazione di accorciamento non sono tanto diminuite quanto nella miocardiopatia dilatativa primaria. La miocardiopatia dilatativa indotta dalla carenza di taurina è stata scoperta nel 1987 ed era secondaria ad un’inadeguata assunzione con la dieta di questo aminoacido essenziale nel gatto. Solo il 30% dei felini con carenza di taurina sviluppa segni ecocardiografici di insufficienza miocardica.3 Esiste una prolungata fase occulta in cui l’animale è asintomatico. Dal momento che le moderne diete per gatti sono integrate con taurina, questi casi si osservano raramente e la maggior parte di essi è idiopatica. I gatti alimentati esclusivamente con una sola dieta umida oppure con diete vegetariane sviluppano occasionalmente una miocardiopatia dilatativa indotta da carenza di taurina. La diagnosi ecocardiografica della miocardiopatia dilatativa è relativamente agevole. L’aumento del diametro telesistolico (> 10 mm), la riduzione della frazione di accorciamento (> 28%, < 20% nella miocardiopatia dilatativa grave), l’aumento della separazione fra punto E e setto (> 4 mm) e l’incremento compensatorio del diametro telesistolico (> 18 mm) sono anomalie osservate all’esame ecocardiografico del ventricolo sinistro. Nei casi moderati o gravi è presente l’ingrossamento dell’atrio sinistro. Si può anche osservare una dilatazione del ventricolo destro e dell’atrio destro. La TDI rivela la riduzione della velocità miocardica sistolica. L’esame Doppler a codice di colore mostra spesso un rigurgito mitrale lieve che origina a livello centrale ed è secondario alla dilatazione anulare ed alla mancata coaptazione dei lembi valvolari.

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MIOCARDIOPATIA NON CLASSIFICATA FELINA Questa categoria nebulosa è costituita da gatti con ingrossamento dell’atrio sinistro ± ingrossamento dell’atrio destro in assenza di una significativa ipertrofia concentrica e con funzione sistolica normale o solo lievemente ridotta. È necessario escludere una significativa insufficienza valvolare, il che può essere difficile data l’elevata frequenza cardiaca dei gatti. La dilatazione atriale nei felini con miocardiopatia non classificata può essere secondaria a disfunzione diastolica oppure dipendere da una forma di miopatia atriale. La funzione diastolica valutata mediante ecocardiografia TDI nella miocardiopatia non classificata può essere normale. La miocardiopatia restrittiva è un sottogruppo di quella non classificata che viene caratterizzata da grave compromissione diastolica e aumento della rigidità secondaria ad infiltrazione dell’endocardio, subendocardio o miocardio con fibrosi. Lo spessore della parete è normale o solo lievemente aumentato, mentre la funzione sistolica è normale o lievemente diminuita e si osserva una dilatazione atriale. L’ecocardiografia può rivelare nel ventricolo sinistro una grave formazione di bande fibrose a ponte o un’estesa fibrosi endomiocardica. La velocità miocardica diastolica iniziale è ridotta nei gatti con miocardiopatia restrittiva. Utilizzando il metodo Doppler ad onda pulsante del flusso in entrata a livello mitralico è possibile osservare quadri di ritardato rilassamento, pseudonormali o retrittivi. Nei gatti con grave miocardiopatia restrittiva è possibile osservare un trombo atriale sinistro o un contrasto spontaneo ed il 45% dei gatti è colpito da tromboembolismo arterioso.

MIOCARDIOPATIA VENTRICOLARE DESTRA ARITMOGENA La miocardiopatia ventricolare destra aritmogena (ARVC, arrhythmogenic right ventricular cariomyopathy) è una rara forma di miocardiopatia nel gatto ed è più comune nei cani boxer e nell’uomo. È costituita da un’infiltrazione adiposa o fibroadiposa dell’atrio e del ventricolo di destra, con conseguente grave dilatazione di queste camere. L’eziologia dell’ARVC nel gatto è sconosciuta. In una casistica di 12 soggetti, erano più comunemente colpiti da ARVC i gatti domestici a pelo corto maschi di media età.4 La sostituzione adiposa dei miocardiociti esita in insufficienza miocardica sistolica ± disfunzione diastolica. L’ecocardiografia rivela una dilatazione dell’atrio e del ventricolo di destra. La parete ventricolare destra è comunemente sottile e può essere presente un aneurisma ventricolare destro. Si ha un rigurgito della tricuspide ad insorgenza centrale, secondario a dilatazione anulare della tricuspide ed alla mancanza di coaptazione dei lembi valvolari. Nel 67% dei gatti con ARVC è stata osservata un’insufficienza cardiaca congestizia destra con versamento pleurico ed ascite. Le tachiaritmie ventricolari sono comuni (75%) così come quelle sopraventricolari (42%). Le alterazioni colpiscono principalmente il cuore destro, ma si possono anche avere variazioni in minor misura nel ventricolo e nell’atrio di sinistra. La principale dia-


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gnosi differenziale dell’ARVC è la displasia della valvola tricuspide, un difetto cardiaco congenito. La prognosi dei gatti con ARVC è grave, con una sopravvivenza mediana di un mese (con limiti compresi fra 2 giorni e quattro mesi).

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Bibliografia 1.

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ALTRI TEST DIAGNOSTICI 3.

Nei gatti con ipertrofia concentrica è necessario effettuare la misurazione della pressione sanguigna sistolica e dei livelli sierici di tiroxina per escludere le cause secondarie di ipertrofia ventricolare sinistra concentrica. Per individuare le due mutazioni della proteina C legante la miosina che si riscontrano nei gatti Maine Coon e Ragdoll sono stati sviluppati dei testi di screening genetici, che possono essere utili per i programmi riproduttivi.5;6 In qualsiasi animale con insufficienza miocardica è necessario effettuare la misurazione dei livelli di taurina su plasma e sangue intero. Le concentrazioni normali di taurina in questi due fluidi sono rispettivamente > 60 mmol/ml e > 250 nmol/ml. La miocardiopatia dilatativa indotta dalla carenza di taurina deve essere correttamente identificata, dal momento che si tratta di una forma curabile di miocardiopatia dilatativa mentre quella idiopatica comporta una prognosi grave.

4.

5.

6.

Litster, A. L. and Buchanan, J. W. Vertebral Scale System to Measure Heart Size in Radiographs of Cats. J Am Vet Med Assoc.2000 .Jan.15.;216.(2):210.-4. 1-15-2000;216:210-4. Snyder PS, Sato T, and Atkins CE. The Utility of Thoracic Radiographic Measurement for the Detection of Cardiomegaly in Cats With Pleural Effusion. Vet Radiol 1990;31(2):89-91. Pion, P. D., Kittleson, M. D., Rogers, Q. R., and Morris, J. G. Myocardial Failure in Cats Associated With Low Plasma Taurine: a Reversible Cardiomyopathy. Science 1987;237:764-8. Fox, P. R., Maron, B. J., Basso, C., Liu, S. K., and Thiene, G. Spontaneously Occurring Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy in the Domestic Cat: A New Animal Model Similar to the Human Disease. Circulation 10-10-2000;102(15):1863-70. Meurs, K. M., Sanchez, X., David, R. M., Bowles, N. E., Towbin, J. A., Reiser, P. J., Kittleson, J. A., Munro, M. J., Dryburgh, K., MacDonald, K. A., and Kittleson, M. D. A Cardiac Myosin Binding Protein C Mutation in the Maine Coon Cat With Familial Hypertrophic Cardiomyopathy. Hum.Mol.Genet. 12-1-2005;14(23):3587-93. Meurs, K. M., Norgard, M. M., Ederer, M. M., Hendrix, K. P., and Kittleson, M. D. A Substitution Mutation in the Myosin Binding Protein C Gene in Ragdoll Hypertrophic Cardiomyopathy. Genomics.2007.Aug.;90.(2):261.-4.Epub.2007.May.22. 2007;90:261-4.

Indirizzo per la corrispondenza: Kristin MacDonald The Animal Care Center of Sonoma, Rohnert Park, CA Adjunct professor at The University of California, Davis, CA


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Current strategies for treatment of feline cardiomyopathies and congestive heart failure Kristin MacDonald DVM, PhD, Dipl ACVIM (Cardiology), California, USA

Once the diagnosis of a specific cardiac disease has been made using echocardiography, the clinician is faced with the decision of whether to treat or monitor. It is essential to obtain thoracic radiographs in cats with significant cardiac disease to identify presence of congestive heart failure (CHF). Treatment of CHF is similar regardless of the specific cardiac disease present, and includes furosemide and likely an angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor. Furosemide may be given parenterally (1-2 mg/kg every 1-4 hours) in cats with fulminant CHF, and the furosemide dose should be rapidly tapered once the respiratory rate and effort begin to improve. Although efficacy is unknown, the venodilator nitroglycerin may be applied transdermally every 6 hours for 2 days until tolerance develops. Oxygen therapy is necessary in severe cases, and the fractional inspired oxygen percentage should be decreased to 50% or less if possible within 12 hours to avoid further barotrauma. An ACE inhibitor should not be started until the cat is eating, drinking, and not dehydrated, as it may potentiate renal insufficiency in dehydrated cats. Chronic oral dosing of furosemide may be started at 1 mg/kg PO q24 hrBID and increased over time as the severity of CHF worsens to a maximal ceiling dose of 4 mg/kg PO TID. In cats receiving maximal furosemide doses that have refractory CHF, an additional diuretic may be added such as hydrochlorothiazide (1-2 mg/kg PO q24 hr – BID). Some degree of azotemia is expected in cats receiving aggressive diuretic therapy.

ANTICOAGULANT THERAPY Anticoagulant therapy is necessary in cats that have suffered from arterial thromboembolism or who have echocardiographic evidence of spontaneous contrast within the left atrium, and may be considered in cats with moderate or severe left atrial dilation. Aspirin (5 mg – 81 mg PO q 3 days) has relatively underwhelming and variable success in prevention of thromboembolism. In cats that have suffered from arterial thromboembolism, survival with or without thrombolytic therapy is only 30-40%. Recurrence rate with aspirin (standard or low dose) is variable and ranges from 28-90%.1;2 Clopidogrel is a novel anti-platelet agent that irreversibly inhibits ADP receptors on platelet membranes. Clopidogrel has been shown to inhibit platelet aggregation, increase oral mucosal bleeding time, and reduce plasma serotonin concentration in normal cats at doses as low as 18.75 mg PO q 24 hours.3 Low molecular weight heparins (LMWH) such as dalteparin and enoxaparin are attractive

alternatives to unfractionated heparin given their increased bioavailability and prolonged half lives. Compared to unfractionated heparin, LMWHs work more specifically upstream in the coagulation cascade against Factor X with much lower activity against thrombin (Factor II). Since there is less anti-II activity, LMWHs do not alter PT and APTT times, and therapeutic efficacy must be assessed by measurement of anti-Xa activity. There are only a few pilot studies evaluating pharmacokinetics of dalteparin and enoxaparin in healthy cats. 1.5 mg/kg of enoxaparin SQ appears to adequately suppress factor Xa activity, but the optimal dosing interval is less clearly defined.4 Dosing frequencies of BID to TID are likely necessary for sustained anti-Xa activity. In cats suffering from arterial thromboembolism, thrombolytic therapy with streptokinase, tissue plasminogen activator, or urokinase are generally not recommended as they are associated with approximately 50% mortality, the same mortality as conservative supportive therapy.

TREATMENT OF SPECIFIC CARDIOMYOPATHIES Hypertophic Cardiomyopathy Treatment of asymptomatic cats is debatable. The same scenario exists in human medicine, and treatment of asymptomatic people is on an “empiric basis without controlled data to either support or contradict is potential efficacy”. Treatment goals include reduction in LV hypertrophy, reduction in systolic anterior motion (SAM) of the mitral valve if it is more than mild, and improvement in diastolic function. Asymptomatic cats with severe HCM are often treated. Beta blockers and calcium channel blockers have anecdotally been shown to reduce hypertrophy is some cats. There is a lack of studies evaluating beta blockers and calcium channel blockers in cats with HCM. A small, unblinded, uncontrolled study evaluated the effect of diltiazem on left ventricular (LV) hypertrophy and diastolic function in 12 cats, and found that diltiazem reduced LV hypertrophy and improved LV relaxation time over the 6 months of therapy.5 A recent abstract presented at the 2007 ACVIM forum by Schober et al. evaluated the effects of atenolol versus diltiazem in asymptomatic cats with HCM. Results were relatively underwhelming. Atenolol had modest effects with improvement in one variable of diastolic function and slightly reduced septal thickness, and there were no significant


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effects of diltiazem on diastolic function, left atrial size, or LV hypertrophy. Atenolol also reduced the severity of SAM of the mitral valve, and diltiazem did not. Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibition has been shown to reduce LV hypertrophy in 2 small, uncontrolled or retrospective studies, where LV hypertrophy was assessed by either M-mode or 2-dimensional echo.6;7 However, 2-dimensional echocardiographic assessment of LV hypertrophy is fraught with high inter-and intraobserver variability of 18-20% respectively. The author completed a double blinded, placebo controlled, randomized, prospective study evaluating the effect of ramipril on LV mass, diastolic function, neurohormones, and blood pressure in 26 Maine coon and Maine coon-cross cats with mild to severe familial HCM without CHF.8 LV mass was quantified by cardiac magnetic resonance imaging, diastolic function was assessed by pulsed wave TDI, and plasma concentration of aldosterone and brain natriuretic peptide were measured. There was no difference in LV mass, diastolic function, delayed contrast enhancement assessment of myocardial fibrosis, blood pressure, or neurohormones between the placebo and ramipril treatment groups. Recently, the author completed a small, double blinded, placebo controlled prospective study evaluating the effect of spironolactone on diastolic function assessed by TDI and on LV mass quantified by echocardiography. 26 Maine Coon cats with familial HCM without CHF were included in the study. All cats had diastolic dysfunction at baseline. Cats were given 2 mg/kg PO BID of placebo or spironolactone for 4-months, and echocardiography was performed every 2 months. There was no difference in diastolic function or systolic function assessed by TDI, LV mass, or left atrial size. Serum aldosterone concentration was markedly elevated in cats treated with aldosterone. Approximately one-third of cats given spironolactone developed severe facial ulcerative dermatitis, which may have been caused by a drug reaction. The largest multicenter clinical study to date has evaluated the effect of atenolol, diltiazem, and enalapril on survival in symptomatic cats with CHF or arterial thromboembolism secondary to cardiomyopathy.9 Cats received a background therapy of furosemide if CHF was present. None of the drugs improved survival, and there was a trend in reduced survival in the atenolol group.

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tachyarrhythmias such as ventricular tachycardia, atrial fibrillation, or supraventricular tachycardia, with avoidance of strong negative inotropes such as beta blockers or high doses of calcium channel blockers. Severe ventricular arrhythmias may be treated with mexilitene 5-8 mg/kg PO TID +/sotalol (2 mg/kg PO BID). Supraventricular arrhythmias may be treated with diltiazem or sotalol and digoxin. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy is typically treated similarly to idiopathic DCM, with use of positive inotropes, furosemide, and an ACE inhibitor. Since ventricular tachyarrhythmias are common (75%), as well as supraventricular tachyarrhythmias (42%), antiarrhythmic therapy may be needed as described above. Indications for anticoagulant therapy are outlined above.

Unclassified or restrictive cardiomyopathy Restrictive cardiomyopathy is characterized by severe endomyocardial fibrosis and bridging fibrotic bands, which greatly reduces the compliance of the left ventricle and leads to diastolic heart failure. Beta blockers or calcium channel blockers are not useful to treat endomyocardial fibrosis, but may be used to treat significant tachyarrhythmias. Anticoagulant therapy (as discussed above) is often necessary in cats with moderate or severe atrial dilation as there is a high incidence of arterial thromboembolism of 45% in cats with restrictive cardiomyopathy. Heart failure treatment is outlined above.

Reference List 1. 2.

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Dilated cardiomyopathy Positive inotropic treatment with digoxin (1/4 of 0.125 mg PO q 24 -48 hours) and likely pimobendan (0.3 mg/kg PO BID, not labeled for use in cats) is recommended for severe DCM (when fractional shortening is 20% or lower). Treatment of moderate DCM without CHF is debatable. Although taurine deficiency induced DCM is much less common now than idiopathic DCM, supplementation with taurine (250 mg PO BID) should be started while whole blood and plasma taurine concentrations are pending. Taurine supplementation in deficient cats leads to clinical improvement in several weeks, and measurable improvement in systolic function in 2-4 months. Myocardial function normalizes in these patients. Furosemide and an ACE inhibitor should be started if there is evidence of CHF. Thoracocentesis should be performed to remove pleural effusion. Antiarrhythmic drugs are not usually necessary, but can be used if there are severe

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Address for Correspondence. Kristin MacDonald The Animal Care Center of Sonoma, Rohnert Park, CA Adjunct professor at The University of California, Davis, CA


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Le più recenti strategie per il trattamento delle cardiomiopatie feline e l’insufficienza cardiaca congestizia Kristin MacDonald DVM, PhD, Dipl ACVIM (Cardiology), California, USA

Una volta formulata ecograficamente la diagnosi di una specifica cardiopatia, il clinico si trova di fronte alla scelta fra trattare o monitorare la condizione. Nei gatti con cardiopatia significativa, per identificare la presenza di un’insufficienza cardiaca congestizia è essenziale effettuare l’esame radiografico del torace. Il trattamento dell’insufficienza cardiaca congestizia è simile indipendentemente dalla specifica cardiopatia presente e comprende la somministrazione di furosemide e, probabilmente, di un inibitore dell’enzima angiotensina-convertente (ACE). La furosemide può essere somministrata per via paraenterale (1-2 mg/kg per 1-4 ore) nei gatti con insufficienza cardiaca congestizia fulminante ed il suo dosaggio deve essere rapidamente e gradualmente ridotto quando la frequenza e lo sforzo della respirazione iniziano a migliorare. Benché l’efficacia sia sconosciuta, si può applicare a livello transdermico la nitroglicerina come dilatatore venoso ogni sei ore per due giorni, fino a che non insorge una tolleranza. Nei casi gravi è necessaria l’ossigenoterapia, e la percentuale della frazione inspirata deve essere diminuita fino al 50%, o meno se possibile, entro dodici ore per evitare un ulteriore barotrauma. Il trattamento con ACE-inibitori non va iniziato finché il gatto non è in grado di mangiare e bere e non è disidratato, dato che in caso contrario questi farmaci possono potenziare l’insufficienza renale. La somministrazione a lungo termine della furosemide per via orale può essere iniziata alla posologia di 1 mg/kg PO ogni 24 ore bid ed aumentata nel tempo man mano che la gravità dell’insufficienza cardiaca congestizia peggiora, fino a raggiungere una “dose tetto” massima di 4 mg/kg PO tid. Nei gatti trattati con la furosemide a dosi massime che presentano un’insufficienza cardiaca congestizia refrattaria alla terapia si può aggiungere un altro diuretico, come l’idroclorotiazide (1-2 mg/kg PO ogni 24 ore bid). In quelli sottoposti ad una terapia diuretica aggressiva ci si attende un certo grado di iperazotemia.

TERAPIA ANTICOAGULANTE La terapia anticoagulante è necessaria nei gatti che sono stati colpiti da tromboembolismo arterioso o che presentano segni ecocardiografici di contrasto spontaneo all’interno dell’atrio sinistro e può essere presa in considerazione in quelli con dilatazione moderata o grave di questa camera cardiaca. Ai fini della prevenzione del tromboembolismo l’acido acetilsalicilico (581 mg PO ogni tre giorni) ha un successo relativamente irrilevante e variabile. Nei gatti che sono stati colpiti da tromboembolismo arterioso, la sopravvivenza con o senza terapia trom-

bolitica è solo del 30-40%. La percentuale di recidiva con l’acido acetilsalicilico (a dosi standard o basse) è variabile dal 28% al 90%1; 2. Il clopidogrel è un nuovo agente antipiastrinico che inibisce in modo irreversibile i recettori ADP sulle membrane dei trombociti. Questo farmaco si è dimostrato capace di inibire l’aggregazione piastrinica, aumentare il tempo di sanguinamento della mucosa orale e ridurre la concentrazione plasmatica di serotonina in gatti normali a dosi basse fino a 18,75 mg PO ogni 24 ore.3 Le eparine a basso peso molecolare (LMWH, low molecular weight heparins) come la dalteparina e l’enoxaparina sono interessanti alternative all’eparina non frazionata data la loro aumentata biodisponibilità e la prolungata emivita. In confronto all’eparina non frazionata, le LMWH agiscono in modo più specificamente controcorrente nella cascata della coagulazione, contrastando il fattore X e mostrando un’attività molto più bassa contro la trombina (fattore II). Dal momento che esiste una minore attività anti-II, le LMWH non alterano i valori di PT ed APTT e la loro efficacia terapeutica deve essere valutata misurandone l’attività anti-Xa. Sono stati condotti solo pochi studi pilota per valutare gli aspetti farmacocinetici della dalteparina e della enoxaparina nei gatti sani. La somministrazione di 1,5 mg/kg di enoxaparina SC sembra determinare una soppressione adeguata dall’attività del fattore Xa, ma l’intervallo ottimale fra i vari trattamenti è stato definito con minore chiarezza.4 Per un’attività anti-Xa protratta sono probabilmente necessarie frequenze di somministrazioni di due o tre volte al giorno (BID o TID). Nei gatti colpiti da tromboembolismo arterioso, la terapia tromboembolitica con streptochinasi, attivatore del plasminogeno tissutale o urochinasi generalmente non viene raccomandata, perché questi agenti sono associati ad una mortalità del 50% circa, la stessa riscontrata con la terapia di supporto conservativa.

TRATTAMENTO DI MIOCARDIOPATIE SPECIFICHE Miocardiopatia ipertrofica Il trattamento dei gatti asintomatici è discutibile. Lo stesso quadro si presenta in medicina umana e la terapia della popolazione asintomatica viene effettuato “su base empirica senza dati controllati che possano sostenerne o contraddirne la potenziale efficacia”. Gli scopi del trattamento sono rappresentati da riduzione dell’ipertrofia del ventricolo sinistro, diminuzione del movimento anteriore sistolico (SAM) della


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valvola mitrale (fatta eccezione per i casi lievi) e miglioramento della funzione diastolica. I gatti asintomatici con grave miocardiopatia ipertrofica vengono spesso trattati. Aneddoticamente, in alcuni casi i beta-bloccanti ed i calcio-bloccanti si sono dimostrati capaci di ridurre l’ipertrofia. Mancano studi che valutino l’azione di questi due gruppi di farmaci nei gatti con miocardiopatia ipertrofica. Un piccolo studio non in cieco e non controllato ha preso in esame l’effetto del diltiazem sull’ipertrofia del ventricolo sinistro e sulla funzione diastolica in 12 gatti ed ha riscontrato che il farmaco riduceva l’ipertrofia ventricolare sinistra e migliorava il tempo di rilasciamento dello stesso ventricolo nell’arco dei sei mesi di terapia.5 Un recente lavoro presentato in occasione del 2007 ACVIM forum da Schober et al. ha valutato gli effetti dell’atenololo in confronto al diltiazem nei gatti asintomatici con miocardiopatia ipertrofica. I risultati sono stati relativamente poco interessanti. L’atenololo ha mostrato effetti modesti con miglioramento in una variabile della funzione diastolica e leggera riduzione dello spessore del setto, mentre non sono state rilevate significative azioni del diltiazem sulla funzione diastolica, sulle dimensioni dell’atrio sinistro o sull’ipertrofia del ventricolo sinistro. L’atenololo inoltre ha ridotto la gravità della SAM della valvola mitrale ed il diltiazem no. L’inibizione dell’enzima angiotensina-convertente (ACE) si è dimostrata capace di ridurre l’ipertrofia del ventricolo sinistro in due piccoli studi non controllati o retrospettivi, in cui tale ipertrofia era valutata mediante ecografia in M-mode o bidimensionale.6;7 Tuttavia, la valutazione ecocardiografica bidimensionale dell’ipertrofia del ventricolo sinistro è caratterizzata da un’elevata variabilità inter- ed intraosservatore, pari rispettivamente al 18% e al 20%. L’autore ha portato a termine uno studio randomizzato in doppio cieco controllato con placebo per valutare l’effetto del ramipril sulla massa del ventricolo sinistro, sulla funzione diastolica, sul neurormone e sulla pressione sanguigna in 27 gatti Maine coon ed incroci di Maine coon con miocardiopatia ipertrofica familiare lieve o grave senza insufficienza cardiaca congestizia.8 La massa del ventricolo sinistro era quantificata mediante risonanza magnetica cardiaca, la funzione diastolica è stata valutata tramite esame Doppler tissutale (TDI, Tissue Doppler Imaging) ad onda pulsante e sono state misurate la concentrazione plasmatica dell’aldosterone e quella del peptide natriuretico cerebrale. Fra i gruppi trattati con placebo e quelli con ramipril non erano presenti differenze nella massa del ventricolo sinistro, nella funzione diastolica, nella valutazione con contrasto ritardato della fibrosi miocardica, nella pressione sanguigna o nei neurormoni Recentemente, l’autore ha condotto un piccolo studio in doppio cieco controllato con placebo valutando l’effetto dello spironolattone sulla funzione diastolica giudicata mediante TDI e sulla massa del ventricolo sinistro quantificata tramite ecocardiografia. In questo studio sono stati inclusi 26 gatti Maine coon con miocardiopatia ipertrofica familiare. Tutti presentavano una disfunzione diastolica a livello basale. Gli animali sono stati trattati con 2 mg/kg PO bid di placebo o spironolattone per 4 mesi e l’ecocardiografia è stata eseguita ogni due mesi. Non sono state riscontrate differenze nella funzione diastolica o in quella sistolica valutate mediante TDI, massa del ventricolo sinistro o dimensioni dell’atrio sinistro. Le concentrazioni sie-

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riche dell’aldosterone erano marcatamente elevate nei gatti che lo avevano assunto. Circa un terzo dei gatti trattati con spironolattone ha sviluppato una grave dermatite ulcerativa della regione facciale, che può essere stata causata da una reazione da farmaci. Il più grande studio clinico multicentrico sino ad oggi ha valutato l’effetto di atenololo, diltiazem ed enalapril sulla sopravvivenza di gatti sintomatici con insufficienza cardiaca congestizia o tromboembolismo arterioso secondario a miocardiopatia.9 Se era presente un’insufficienza cardiaca congestizia, i gatti sono stati trattati con una terapia di base con furosemide. Nessuno dei farmaci ha determinato un miglioramento della sopravvivenza e si è osservata una tendenza alla riduzione di quest’ultima nel gruppo trattato con atenololo.

Miocardiopatia dilatativa Il trattamento inotropo positivo con digossina (1/4 di 0,125 mg PO ogni 24-48 ore) e probabilmente con pimobendan (0,3 mg/kg PO bid, non registrato per questo uso nel gatto) viene raccomandato in caso di grave miocardiopatia dilatativa (quando la frazione di accorciamento è pari o inferiore al 20%). Il trattamento della miocardiopatia dilatativa in assenza di insufficienza cardiaca congestizia è discutibile. Benché la miocardiopatia dilatativa indotta dalla carenza di taurina sia oggi molto meno comune di quella idiopatica, in attesa dei risultati della determinazione delle concentrazioni di questo aminoacido nel sangue intero e nel plasma si deve iniziare la specifica integrazione (250 mg di taurina PO bid). Tale integrazione nei gatti con carenza porta ad un miglioramento clinico nell’arco di diverse settimane ed un miglioramento misurabile della funzione sistolica in 2-4 mesi. In questi pazienti la funzione miocardica si normalizza. Se vi sono segni di insufficienza cardiaca congestizia si deve iniziare la terapia con furosemide e un ACE-inibitore. Occorre praticare la toracentesi per rimuovere il versamento pleurico. I farmaci antiaritmici di solito non sono necessari, ma possono essere impiegati in presenza di gravi tachiaritmie come la tachicardia ventricolare, la fibrillazione atriale o la tachicardia sopraventricolare, evitando i forti agenti inotropi negativi come i beta-bloccanti o le alte dosi di calcio-bloccanti. Le gravi aritmie ventricolari possono essere trattate con mexilitene alla dose di 5-8 mg/kg PO tid ± sotalolo (2 mg/kg PO bid). Per le aritmie sopraventricolare è possibile impiegare diltiazem o sotalolo e digossina. La miocardiopatia ventricolare destra aritmogena viene tipicamente trattata in modo simile alla miocardiopatia dilatativa, con l’impiego di agenti inotropi positivi, furosemide ed ACE-inibitori. Dal momento che le tachiaritmie ventricolari sono comuni (75%), così come quelle sopraventricolari (42%), può essere necessaria una terapia antiaritmica come quella sopradescritta. Le indicazioni della terapia anticoagulante sono già state fornite.

Miocardiopatia non classificata o restrittiva La miocardiopatia restrittiva è caratterizzata da grave fibrosi endomiocardica e formazione di bande fibrosiche a


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ponte, il che riduce notevolmente la compliance del ventricolo sinistro e porta ad insufficienza cardiaca diastolica. I beta-bloccanti o i calcio-bloccanti non sono utili per il trattamento della fibrosi endomiocardica, ma possono venire impiegati per trattare le tachiaritmie significative. Nei gatti con dilatazione atriale moderata o grave è spesso necessaria la terapia con anticoagulanti (come descritto sopra), dal momento che nel 45% degli animali di questa specie con miocardiopatia restrittiva si riscontra un’elevata incidenza di tromboembolismo arterioso. La terapia dell’insufficienza cardiaca è indicata più sopra.

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Indirizzo per la corrispondenza: Kristin MacDonald The Animal Care Center of Sonoma, Rohnert Park, CA Adjunct professor at The University of California, Davis, CA


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In- depth assessment of the diagnosis and treatment of feline hypertrophic cardiomyopathy, with an emphasis on Maine Coon cats Kristin MacDonald DVM, PhD, Dipl ACVIM (Cardiology), California, USA

HCM has been found to be an autosomal dominant inherited disease with incomplete penetrance in Maine Coon cats. Recently, the sarcomeric mutations responsible for familial HCM in a family of Maine Coon cats and for Ragdoll cats were discovered.1;2 Missense mutations in the sarcomeric protein myosin binding protein C (MYBPC3) results in a switch in conserved amino acids and alteration in the protein conformation. Myosin binding protein C (cMYBP-C) is located at the transverse band within the A band of the sarcomere, and attaches to titin and B-myosin heavy chain. Dysfunctional cMyBP-C may negatively impact the structure and function of the sarcomere.3 The MYBPC mutations occur in different locations within the protein in Maine Coon cats compared to Ragdoll cats, making it necessary to have 2 different screening tests. Whole blood or cheek swabs can be analyzed at The Veterinary Cardiac Genetics Laboratory at Washington State University (www.vetmed.wsu.edu/ deptsvcgl). Out of 64 Maine Coon and Maine Coon crossbred cats currently residing in our colony, 29 have the mutation in MYBPC. Based on serial evaluations of kittens, heterozygote males usually develop left ventricular (LV) hypertrophy by 3 years of age, and females by 3.5 years of age. Papillary hypertrophy is usually the first abnormality and over time, LV free wall or interventricular septal thickness increases. Severely affected cats often develop hypertrophy by 6 months of age. 6 Maine Coon colony cats with abnormal genotype have no phenotypic evidence of LV hypertrophy (i.e. papillary hypertrophy or increased wall thickness > 6 mm) or systolic anterior motion (SAM) of the mitral valve. These cats are fully mature, with ages ranging from 3-4.5 years. It is possible that the affected cats without phenotypic evidence of hypertrophy may develop hypertrophy over the next few years, but at this time they appear to be carriers (i.e. incomplete penetrance of mutated MYBPC). Tissue Doppler Imaging (TDI) echocardiography was performed on the 6 Maine Coon cross-bred cats (Group 2) with abnormal genotype and normal phenotype, on 6 normal unrelated DSH cats (Group 1), and on 15 Maine Coon cats with hypertrophy and abnormal genotype (Group 3).4 There was an ordered reduction in Em as group number increased (Group 1 - 9.7- 14.7 cm/s; Group 2 - 7.5-13.2 cm/s; Group 3 - 4.5-14.1 cm/s; P= 0.001). Based on the lower prediction limit for normal Em depending on heart rate, the proportion of cats with normal Em decreased as the group number increased (P=0.001). However, Em was reduced in only 3 of 6 cats in Group 2. The incremental reduction of Em as group severity increased

indicates that diastolic dysfunction may be an early abnormality that occurs prior to development of hypertrophy. However, PW TDI of the lateral mitral annulus is an insensitive screening test for identification of genotypically affected cats without hypertrophy. There appears to be another mutation that has developed in a group of Maine Coon cats in the colony with HCM. 12 Maine Coon cross-bred cats with moderate to severe LV hypertrophy did not have abnormal MYBPC3. After analyzing the pedigree, it appears that one Maine Coon cat affected with the MYBPC3 mutation developed a second de novo mutation, which was then passed down 2 generations of cats. Therefore, within our family of Maine Coon cats, the screening test for mutated MYBPC is useful to identify affected individuals, but a negative test does not eliminate the possibility that the individual may develop HCM due to another mutation. This phenomenon likely occurs “in the real world” of Maine Coon cats. Over 3,000 samples from client owned cats have been analyzed by Dr. Kate Meurs at Washington State University for the MYBPC3 mutation. This data is supplied courtesy of Dr. Meurs as of November 2006. 33% of Maine Coon cats tested positive for the MYBPC3 mutation. A majority were heterozygous affected (96%), with no sex predilection. Clinical data or history was available in 76 Maine Coon cats. 35 of 36 affected cats had positive echocardiograms, ventricular arrhythmia, or family history of HCM. 4 Maine Coon cats that had evidence of HCM did not have the mutation. No other breeds, including American shorthairs, British shorthairs, Bengal, Norwegian forest cat, Siberian, Turkish van, Scottish fold, Egyptian Mau, and Rex have tested positive, indicating that the MYBPC3 mutation is specific to the Maine Coon breed. Ragdolls also likely possess a unique mutation in MYBPC that is not found in other breeds.

CARDIAC MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN MAINE COON CATS WITH HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY Cardiac magnetic resonance imaging (cMRI) is the gold standard technique to quantify LV hypertrophy and diagnose HCM in people. LV mass and LV mass index (LVMI) quantification by cMRI has been validated in normal DSH cats and cats with mild concentric hypertrophy, and was found to be more accurate than echocardiography (using the truncated ellipse model).5 cMRI has been safely used in 26 Maine


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Coon cats with mild to severe HCM without CHF. Images were acquired using a gradient echo (GE) sequence with hyperventilation-induced apnea using the following acquisition parameters: field of view = 12 cm2, echo time = 5.2ms, repetition time = 12.1ms, flip angle = 30o, NEX = 1, matrix = 256 x 128 pixels. Total length of cMRI studies was approximately 40 minutes. Assessment of cardiac function in cats by cMRI and by PW TDI echocardiography was performed in 6 normal DSH cats and 7 Maine Coon cats with moderate to severe HCM without CHF. LV volumes were quantified over the cardiac cycle using Simpson’s rule. The first derivative of LV volume/time was calculated, which produced the graph dV/dt. From this plot, cMRI indices of diastolic function were obtained. Em was significantly lower in cats with HCM than normal cats (Em 6.7 cm/s +/- 1.3 and 11.6 cm/s +/- 1.9, p< 0.001, respectively). There was no difference in the cMRI indices of diastolic function between normal and HCM cats. Propofol did not reduce diastolic function (Em) in cats with HCM but mildly reduced systolic myocardial velocity (p= 0.87 and p= 0.03, respectively). Contrast-enhanced cMRI is a non-invasive imaging technique used to diagnose myocardial fibrosis or necrosis in humans with HCM, dilated cardiomyopathy, Becker’s muscular dystrophy, and myocardial infarction.6-8 In areas of abnormal myocardium, the contrast agent accumulates in the extracellular space and has a slow washout period (ie, 6 to 20 minutes).9 In patients with myocardial fibrosis, the extracellular space is expanded because of myocyte loss and production of collagen. Myocardial contrast enhancement (MCE) of the LV was quantified in 10 normal DSH cats and 26 asymptomatic Maine Coon cats with HCM. There was no difference in MCE between cats with HCM and healthy cats. There was no correlation of MCE with LV mass, LVMI, or Em. Only 1 cat with severe HCM had discrete delayed enhancement (DE) of the anterior LV free wall. In conclusion, contrast-enhancement cMRI was not useful in detecting diffuse myocardial fibrosis in cats with HCM.

TREATMENT OF ASYMPTOMATIC CATS WITH HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY There is great controversy whether asymptomatic cats with HCM should be treated, and whether any medications are beneficial early in the course of disease. There is a stark lack of controlled, well designed studies evaluating effect of different treatments in cats with HCM. The author has conducted two prospective, blinded, randomized, placebo controlled studies in asymptomatic Maine Coon cats with familial HCM. The first study evaluated the effect of ramipril on LV mass quantified by cMRI, diastolic function quantified by PW TDI, neurohormones including plasma aldosterone and brain natriuretic peptide concentrations, and blood pressure in 26 Maine Coon cats with mild to severe familial HCM without CHF.10 There was no difference in LV mass, diastolic function, delayed contrast enhancement assessment of myocardial fibrosis, blood pressure, or neurohormones between the placebo and ramipril

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treatment groups. In contradiction, 2 small, uncontrolled or retrospective studies reported that ACE inhibitors reduced LV hypertrophy assessed by m-mode or 2-dimensional echocardiography. 2-dimensional echo.11;12 However, 2dimensional echocardiographic assessment of hypertrophy is fraught with high inter-and intraobserver variability of 1820% respectively. The author’s second study evaluated the effect of spironolactone on diastolic function assessed by PW TDI, cardiac mass quantified by the truncated ellipse formula using echocardiography, left atrial size, and plasma aldosterone concentration in 26 Maine Coon and Maine Coon cross-bred cats with asymptomatic mild to severe familial HCM and diastolic dysfunction. Cats were given 2 mg/kg PO BID of placebo or spironolactone for 4-months, and evaluated every 2 months. There was no difference in diastolic function or systolic function assessed by TDI, LV mass, or left atrial size. Serum aldosterone concentration was markedly elevated in cats treated with spironolactone. Approximately one-third of cats given spironolactone developed severe facial ulcerative dermatitis, which may have been causes by a drug reaction. Although beta blockers and calcium channel blockers are commonly used to treat cats with HCM, there is a lack of studies evaluating their affects in this population. A prospective, blinded, placebo controlled study evaluated the effects of atenolol versus diltiazem in asymptomatic cats with HCM.13 Results were relatively underwhelming. Atenolol had modest effects to improve one variable of diastolic function and slightly reduced septal thickness, and there were no significant effects of diltiazem on diastolic function, left atrial size, or LV hypertrophy. Atenolol also reduced the severity of SAM of the mitral valve, and diltiazem did not. In contrast, a small, unblinded, uncontrolled study found that diltiazem reduced LV hypertrophy and improved LV relaxation time over 6 months of therapy in 12 cats with HCM.14 Treatment of cats with HCM and CHF includes furosemide and likely an ACE inhibitor. The largest multicenter clinical study to date has evaluated the effect of atenolol, diltiazem, and enalapril on survival in symptomatic cats with CHF or arterial thromboembolism secondary to cardiomyopathy.15 Cats received a background therapy of furosemide if CHF was present. None of the drugs improved survival, and there was a trend in reduced survival in the atenolol group. Treatment of acute fulminant CHF includes intravenous furosemide, oxygen, +/- topical nitroglycerin.

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Address for Correspondence: Kristin MacDonald The Animal Care Center of Sonoma, Rohnert Park, CA Adjunct professor at The University of California, Davis, CA


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Aggiornamenti sulla diagnosi ed il trattamento della cardiomiopatia felina ipertrofica con particolare enfasi alla razza Maine Coon Kristin MacDonald DVM, PhD, Dipl ACVIM (Cardiology), California, USA

La miocardiopatia ipertrofica è risultata essere una malattia ereditaria autosomica dominante a penetranza incompleta nei gatti Maine Coon. Recentemente, sono state scoperte le mutazioni sarcomeriche responsabili della miocardiopatia ipertrofica familiare in una famiglia di gatti Maine Coon e di Ragdoll.1;2 Mutazioni prive di senso nella proteina sarcomerica, proteina C legante la miosina (MYBPC3) esitano in uno spostamento degli aminoacidi conservati e nell’alterazione della conformazione della proteina. La proteina C legante la miosina (cMYBP-C) è localizzata in corrispondenza della banda trasversale all’interno della banda A del sarcomero e si unisce alla titina ed alla catena pesante della B-miosina. La cMYBP-C colpita dalla disfunzione può influire negativamente sulla struttura e sulla funzione del sarcomero.3 Le mutazioni MYBPC si verificano in differenti localizzazioni all’interno della proteina nei gatti Maine Coon in confronto ai Ragdoll, il che rende necessario disporre di due differenti test di screening. Sangue intero o tamponi guanciali possono venire analizzati presso il Veterinary Cardiac Genetics Laboratory della Washington State University (www.vetmed.wsu.edu/deptsvcgl). Su 64 gatti Maine Coon ed incroci di Maine Coon attualmente residenti nella nostra colonia, 29 presentano la mutazione di MYBPC sulla base delle valutazioni seriali dei gattini; i maschi eterozigoti di solito sviluppano un’ipertrofia del ventricolo sinistro all’età di 3 anni e le femmine a 3,5anni. La prima anomalia di solito è l’ipertrofia papillare e con il tempo si ha un aumento dello spessore della parete libera del ventricolo sinistro o del setto interventricolare. I gatti gravemente colpiti sviluppano frequentemente un’ipertrofia a 6 mesi di età. In 6 gatti Maine Coon della colonia con un genotipi anormale non è stato riscontrato alcun segno fenotipico di ipertrofia del ventricolo sinistro (ipertrofia papillare o aumento dello spessore della parete ≥ 6 mm), né un movimento anteriore sistolico (SAM) della valvola mitrale. Questi gatti sono completamente adulti, con età comprese fra 3 e 4,5 anni. È possibile che i soggetti colpiti che non mostrano segni fenotipici di ipertrofia possano sviluppare la condizione nell’arco dei prossimi anni, ma al momento attuale sembrano essere portatori (da cui la penetranza incompleta di MYBPC mutata). Su sei gatti incrocio di Maine Coon (Gruppo 2) con genotipo anormale e fenotipo normale, su 6 gatti domestici a pelo corto normali e non legati da parentela (Gruppo 1) e su 15 Maine Coon con ipertrofia e genotipo anormale (Gruppo 3) è stato eseguito l’esame ecocardiografico con tecnica Doppler tissutale (TDI).4 È stata rilevata una riduzione ordi-

nata di Em all’aumentare del numero del gruppo (Gruppo 1 – 9,7 – 14,7 cm/sec; Gruppo 2 7,5 – 13,2 cm/sec; Gruppo 3 – 4,5 – 14,1 cm/sec; P = 0,001). Sulla base del limite di predizione più basso per Em normale a seconda della frequenza cardiaca, la proporzione dei gatti con Em normale diminuiva all’aumentare del numero del gruppo (P = 0,001). Tuttavia, Em era ridotto soltanto in tre gatti su sei del gruppo 2. La diminuzione dell’incremento di Em al crescere della gravità del gruppo indica che la disfunzione diastolica può essere un’anomalia precoce che si verifica prima dello sviluppo dell’ipertrofia. Tuttavia, la TDI ad onda pulsante (PW TDI) dell’anello mitrale laterale è un test di screening insensibile per l’identificazione dei gatti genotipicamente colpiti ma senza ipertrofia. Sembra esistere un’altra mutazione che si è sviluppata in un gruppo di gatti Maine Coon nella colonia con miocardiopatia ipertrofica. In 12 soggetti di questa razza con ipertrofia del ventricolo sinistro moderata o grave non è stata riscontrata alcuna MYBPC3 anormale. Dopo l’analisi dei pedigree, è emerso che un gatto Maine Coon colpito da mutazione MYBPC3 ha sviluppato una seconda mutazione exnovo, che era poi stata trasmessa attraverso due generazioni di felini. Di conseguenza, all’interno della nostra famiglia di gatti Maine Coon, il test di screening per la MYBPC mutata è utile per identificare gli individui colpiti, ma il suo esito negativo non esclude la possibilità che un dato soggetto possa sviluppare la miocardiopatia ipertrofica a causa di un’altra mutazione. Questo fenomeno probabilmente si verifica anche “nel mondo reale” dei gatti Maine Coon. La Dottoressa Kate Meurs della Washington State University ha analizzato più di 3000 campioni prelevati da gatti di proprietà alla ricerca della mutazione MYBPC3. Questi dati vengono forniti per cortese concessione della Dottoressa Meurs al novembre 2006. Il 33% dei Maine Coon esaminato è risultato positivo per la mutazione MYBPC3. La maggior parte dei casi era costituita da soggetti eterozigoti colpiti (96%), senza alcuna predilezione di sesso. I dati clinici o anamnestici erano disponibili per 76 gatti Maine Coon. In 35 su 36 gatti colpiti sono stati riscontrati elettrocardiogrammi positivi, aritmia ventricolare o anamnesi familiare di miocardiopatia ipertrofica. In quattro gatti Maine Coon con segni di miocardiopatia ipertrofica non era presente la mutazione. Nessuna altra razza, compresi American shortairs, British shorthairs, Bengala, gatto delle foreste norvegesi, siberiano, Turkish van, Scottish fold, Egyptian Mau e Rex è risultata positiva al test, il che indica che la mutazione


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MYBPC3 è specifica per la razza Maine Coon. Anche i Ragdoll probabilmente sono dotati di una mutazione esclusiva di MYBPC che non è stata riscontrata in altre razze.

RISONANZA MAGNETICA CARDIACA NEI GATTI MAINE COON CON MIOCARDIOPATIA IPERTROFICA La risonanza magnetica cardiaca (cMRI) è la tecnica che costituisce lo standard aureo per quantificare l’ipertrofia del ventricolo sinistro e diagnosticare la miocardiopatia ipertrofica nell’uomo. La quantificazione mediante cMRI della massa del ventricolo sinistro e del suo indice di massa (LVMI, left ventricule mass index) è stata validata nei gatti domestici a pelo corto ed in quelli con lieve ipertrofia concentrica ed è risultata essere più accurata dell’ecocardiografia (utilizzando il modello dell’ellisse tronca).5 La cMRI è stata utilizzata senza rischi in 26 gatti Maine Coon con miocardiopatia ipertrofica lieve o grave senza insufficienza cardiaca congestizia. Le immagini sono state acquisite utilizzando una sequenza gradient echo (GE) con apnea indotta da iperventilazione utilizzando i seguenti parametri di acquisizione: campo di veduta = 12 cm2, tempo di echo = 5,2 ms, tempo di ripetizione = 12,1 ms, angolo di flip = 30°, NEX = 1, matrice = 256 x 128 pixel. La durata totale degli studi cMRI era di circa 40 minuti. In sei gatti domestici a pelo corto normali ed in sette Maine Coon con miocardiopatia ipertrofica moderata o grave senza insufficienza cardiaca congestizia è stata effettuata la valutazione della funzione cardiaca mediante cMRI ed ecocardiografia PW TDI. I volumi del ventricolo sinistro (VS) sono stati quantificati durante il ciclo cardiaco utilizzando la regola di Simpson. È stata calcolata la prima derivata di volume di VS/tempo, che ha determinato il grafico di dV/dt. Sulla base di questa proiezione, sono stati ottenuti gli indici cMRI della funzione diastolica. Em era significativamente più basso nei gatti con miocardiopatia ipertrofica rispetto a quelli normali (Em 6,7 cm/sec ± 1,3 ed 11,6 cm/sec ± 1,9, p < 0,001, rispettivamente). Non era presente alcuna differenza negli indici cMRI della funzione diastolica fra i gatti normali e quelli con miocardiopatia ipertrofica. Il propofolo non ha ridotto la funzione diastolica (Em) nei gatti con miocardiopatia ipertrofica, ma ha lievemente diminuito la velocità miocardica sistolica (p = 0,87 e p = 0,03, rispettivamente). La cMRI con accentuazione del contrasto è una tecnica di diagnostica per immagini non invasiva usata per individuare la necrosi o la fibrosi miocardica nei pazienti umani con miocardiopatia ipertrofica, miocardiopatia dilatativa, distrofia muscolare di Becker ed infarto miocardico.6-8 Nelle aree di miocardio anormale, il mezzo di contrasto si accumula nello spazio extracellulare e presenta un periodo di washout lento (da 6 a 20 minuti).9 Nei pazienti con fibrosi miocardica, lo spazio extracellulare è espanso a causa della perdita dei miociti e della produzione di collagene. L’accentuazione del contrasto miocardico (MCE) del ventricolo sinistro è stata quantificata in 10 gatti domestici a pelo corto normali e in 26 Maine Coon asintomatici con miocardiopatia ipertrofica. Non vi era alcuna differenza nella MCE fra i gatti con miocardiopatia ipertrofica e quelli sani. Non vi era alcuna corre-

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lazione dell’MCE con la massa del ventricolo sinistro, l’LVMI o l’Em. Soltanto un gatto con grave miocardiopatia ipertrofica ha mostrato una discreta accentuazione ritardata (DE, delayed enhancement) della parete libera del ventricolo sinistro anteriore. In conclusione, la cMRI con accentuazione del contrasto non è stata utile per individuare la fibrosi miocardica diffusa nei gatti con miocardiopatia ipertrofica.

TRATTAMENTO DEI GATTI ASINTOMATICI CON MIOCARDIOPATIA IPERTROFICA Esiste una notevole controversia sul fatto che i gatti asintomatici con miocardiopatia ipertrofica debbano essere trattati o meno e se esista un qualsiasi farmaco utile all’inizio del decorso della malattia. Mancano studi controllati e ben progettati per valutare l’effetto dei differenti trattamenti nei gatti con miocardiopatia ipertrofica. L’autore ha condotto due studi in cieco, randomizzati, controllati con placebo in gatti Maine Coon asintomatici con miocardiopatia ipertrofica familiare. La prima di queste ricerche ha valutato l’effetto del ramipiril sulla massa del ventricolo sinistro quantificata mediante cMRI, funzione diastolica quantificata mediante PW TDI, neurormoni come l’aldosterone plasmatico e i livelli del peptide natriuretico cerebrale e la pressione sanguigna in 26 gatti Maine Coon con miocardiopatia ipertrofica familiare lieve o grave senza insufficienza cardiaca congestizia.10 Fra i gruppi trattati con placebo e quelli con ramipril non vi era alcuna differenza nella massa del ventricolo sinistro, nella funzione diastolica, nella valutazione dell’accentuazione ritardata del contrasto della fibrosi miocardica, nella pressione sanguigna, o nei neurormoni. In contraddizione, due piccoli studi non controllati o in retrospettiva hanno riferito che gli ACE-inibitori riducevano l’ipertrofia del ventricolo sinistro valutata mediante ecocardiografia in M-mode o bidimensionale.11; 12 Tuttavia, la valutazione ecocardiografica bidimensionale dell’ipertrofia è caratterizzata da un’elevata variabilità intered intraosservatore, pari rispettivamente al 18% e al 20%. Il secondo studio dell’autore ha valutato l’effetto dello spironolattone sulla funzione diastolica giudicata mediante PW TDI, massa cardiaca quantificata tramite formula dell’ellisse tronca utilizzando l’ecocardiografia, le dimensioni dell’atrio sinistro e le concentrazioni plasmatiche dell’aldosterone in 26 gatti Maine Coon ed incroci di questa razza con miocardiopatia ipertrofica familiare asintomatica lieve o grave e disfunzione diastolica. I gatti sono stati trattati con 2 mg/kg PO BID di un placebo o di spironolattone per 4 mesi e valutati ogni 2 mesi. Non vi era alcuna differenza nella funzione diastolica o in quella sistolica giudicata mediante TDI, massa del ventricolo sinistro o dimensioni dell’atrio sinistro. La concentrazione sierica dell’aldosterone era marcatamente elevata nei gatti trattati con spironolattone. Circa 1/3 dei soggetti che assumevano questo farmaco ha sviluppato una grave dermatite facciale ulcerativa, che può essere stata causata da una reazione da farmaci. Benché i beta-bloccanti ed i calcio bloccanti vengano comunemente utilizzati per il trattamento dei gatti con cardiopatia ipertrofica, mancano studi che valutino i loro effetti su questa popolazione. Un’indagine controllata in cieco


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con placebo ha valutato l’effetto dell’atenololo in confronto al diltiazem in gatti asintomatici con miocardiopatia ipertrofica.13 I risultati sono stati relativamente poco interessanti. L’atenololo ha avuto effetti modesti per migliorare una variabile della funzione diastolica e ha leggermente ridotto lo spessore del setto, mentre non sono state rilevate azioni significative del diltiazem su funzione diastolica, dimensioni dell’atrio sinistro o ipertrofia del ventricolo sinistro. Inoltre, l’atenololo ha ridotto la gravità della SAM della valvola mitrale mentre il diltiazem no. In contrasto, un piccolo studio non in cieco e non controllato ha riscontrato che il diltiazem riduceva l’ipertrofia del ventricolo sinistro e migliorava il tempo di rilasciamento dello stesso nell’arco di 6 mesi di terapia in 12 gatti con miocardiopatia ipertrofica.14 Il trattamento dei gatti con miocardiopatia ipertrofica ed insufficienza cardiaca congestizia comporta la somministrazione di furosemide e, probabilmente, di un ACE-inibitore. Il più grande studio multicentrico condotto sino ad oggi ha valutato l’effetto di atenololo, diltiazem ed enalapril sulla sopravvivenza dei gatti sintomatici con insufficienza cardiaca congestizia e tromboembolismo arterioso secondario a miocardiopatia.15 I gatti sono stati trattati con una terapia di base di furosemide nei casi in cui era presente un’insufficienza cardiaca congestizia. Nessuno dei farmaci ha migliorato la sopravvivenza ed è stata osservata una tendenza alla riduzione della stessa nel gruppo trattato con atenololo. La terapia dell’insufficienza cardiaca congestizia fulminante acuta prevede la somministrazione endovenosa di furosemide, l’ossigenoterapia ± la nitroglicerina topica.

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Indirizzo per la corrispondenza: Kristin MacDonald The Animal Care Center of Sonoma, Rohnert Park, CA Adjunct professor at The University of California, Davis, CA


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Understanding the dreaded clot: pathophysiology and treatment of feline cardiogenic arterial thromboembolism Kristin MacDonald DVM, PhD, Dipl ACVIM (Cardiology), California, USA

Arterial thromboembolism (ATE) is a devastating clinical entity that occurs most commonly secondary to severe cardiac disease. ATE is relatively common in cats, and was diagnosed in 1 of 145 cats presenting to a veterinary medical teaching hospital in one study.1 Often it is the first clinical manifestation of cardiac disease in cats, as 76-90% of cats did not have prior diagnosis of cardiac disease. In a case series of 127 cats with ATE, a majority (91%) of cats had cardiovascular disease, followed by neoplasia (6%), and no underlying cause was identified in 3% of cats.(1) Other potential diseases that could lead to a procoagulable state and development of ATE include: sepsis, disseminated intravascular coagulation, and protein losing nephropathy or enteropathy. Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is the most common cardiac disease in cats suffering from ATE, probably since it is the most common feline cardiomyopathy. However, cats with restrictive cardiomyopathy have a higher risk of developing ATE (45%) than cats with HCM (15%). Left atrial dilation is necessary for development of cardiogenic ATE in cats. In one study of ATE in cats, the left atrium was severely enlarged in 57%, moderately enlarged in 14%, and mildly enlarged in 22%, with only 5% having a normal left atrial size.2 Thrombus formation may develop when there is an abnormality in one or more of the components of Virchowâ&#x20AC;&#x2122;s triangle, which include: hypercoagulability, endothelial disruption, and blood stasis. When the left atrium becomes moderate to severely dilated, the blood flow velocity is reduced, resulting in red cell aggregation, platelet activation, and subsequent thrombus formation. Blood stasis appears to be an important factor for red blood cell aggregation in cats with significant cardiac disease. Left auricular blood flow velocity was shown to be reduced in cats with echocardiographic evidence of spontaneous contrast and red blood cell aggregation.3 There are contradicting studies regarding whether cats with cardiac disease tend to be hypercoagulable. One recent study documented that 45% of asymptomatic cats with HCM had evidence of hypercoagulability.4 It is debatable whether there is platelet hyperreactivity in cats with cardiac disease, as some studies document increased platelet reactivity and others report no change in platelet function in cats with heart disease.5-7 Endothelial damage and disruption likely occurs in cats with cardiac disease, and endothelial damage and fibrin adherence to the subendothelium has been documented on pathologic examination in several cats with congestive heart failure.8 It is likely that a combination of mechanisms lead to development of

a left atrial thrombus in cats with significant cardiac disease. Once the thrombus becomes dislodged from the left atrium, it travels through the arterial blood system and becomes lodged in an artery depending on the size of the thrombus, with the most common location the aortic trifurcation (71%) then the right subclavian- right thoracic limb. More important than the physical obstruction of blood flow in the artery, the thrombus releases vasoactive amines including thromboxane and serotonin that cause massive vasoconstriction of the collateral arteries, leading to lack of perfusion to the limb. Clinical presentation of feline ATE is straightforward. Most cats are tachypnic (91%), hypothermic (66%), but only 57% have auscultation abnormalities such as a murmur or gallop. Tachypnea may be due to pain or congestive heart failure. Thoracic radiographs reveal cardiomegaly (90%) and congestive heart failure (70%) in a majority of cats. Thrombolysis (either autogenously or by thrombolytic agents) causes release of large amounts of potassium, hydrogen, and lactate from the dead muscle cells, and leads to acute life threatening reperfusion syndrome. Clinical sequelae include severe metabolic acidosis, and death is from cardiac arrest due to severe hyperkalemia. Earlier electocardiographic abnormalities during hyperkalemia include in order of severity: tall tented T waves, atrial standstill, widening of the QRS complexes, and lastly ventricular fibrillation. Emergency treatment with bicarbonate, calcium gluconate, insulin, dextrose, and atropine is necessary. Reperfusion syndrome may occur hours to several days after ATE. Prognosis is poor for cats suffering cardiogenic ATE, since there is persistent underlying severe cardiac disease. Poor prognostic indicators include hypothermia on presentation, multiple limbs, lack of motor function, bradycardia, and serum phosphorus.1 Body temperature of 98.9 degrees was associated with a 50% mortality in one study.1 Approximately 50% of cats regain partial or complete motor control without the aid of thrombolytic therapy in 1-6 weeks.9 Other studies estimate survival with or without thrombolytic therapy to be 30-40%.1;2 Median survival in a study of 127 cats was 117 days in cats that were discharged from the hospital, but was much lower for cats with CHF (77 days).1 Although non-cardiogenic ATE in cats is rare, it is the authorâ&#x20AC;&#x2122;s opinion that they tend to have a better prognosis and it have a lower recurrence rate. Since thrombolytic therapy has not been shown to improve survival in cats with ATE, it requires a dedicated nurse in an intensive care unit setting, and is expensive, the author does not elect to treat cats with


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tissue plasminogen activator or streptokinase. Anticoagulant therapy should be given to hospitalized cats, and choices include unfractionated heparin or low molecular weight heparin (LMWH). Baseline coagulation panel should be done, and the APTT should be prolonged by 1.5 times baseline with heparin treatment. CHF should be treated with furosemide, and an angiotensin converting enzyme inhibitor may be started a week later if the cat is eating, drinking, and not overtly dehydrated. Although there are improved techniques to diagnose ATE and the underlying cause, veterinary medicine remains plagued with lack of effective preventative therapy. Any cat suffering from ATE requires anticoagulant therapy. There are several choices ranging from the least expensive option of aspirin to expensive options such as low molecular weight heparin (LMWH). Despite anticoagulant therapy, recurrence rate for cardiogenic ATE is extremely high, with reported rates ranging from 24- 90%. It is the authors personal experience that aspirin is ineffective in preventing ATE, but is well tolerated. There was no difference in survival or recurrence rate in cats given mini dose aspirin (5 mg) compared to 81 mg orally every 3 days, and side effects were milder and less frequent1. Clopidogrel is a novel anti-platelet agent that irreversibly inhibits ADP receptors on platelet membranes. Clopidogrel has been shown to inhibit platelet aggregation, increase oral mucosal bleeding time, and reduce plasma serotonin concentration in normal cats at doses as low as 18.75 mg PO q 24 hours.10 In an unpublished, small pilot study of iatrogenic arterial thromboembolism, cats treated with clopidogrel had significant improvement in motor scores compared to cats treated with placebo, but there was no significant difference in amount of collateral circulation. A large multicenter trial (FATCAT) evaluating the effect of clopidogrel in cats with naturally occurring ATE has recently been completed, and results are pending. LMWHs such as dalteparin and enoxaparin are attractive alternatives to unfractionated heparin given their increased bioavailability and prolonged half lives. Compared to unfractionated heparin, LMWHs work more specifically upstream in the coagulation cascade against Factor X with much lower activity against thrombin (Factor II). Since there is less anti-II activity, LMWHs do not alter PT and APTT times, and therapeutic efficacy must be assessed by measurement of anti-Xa activity. There are only a few pilot studies evaluating pharmacokinetics of dalteparin and enoxaparin in healthy cats. The dose 1.5 mg/kg of enoxaparin SQ appears to adequately suppress factor Xa activity, but the optimal dosing interval is less clearly defined, and likely requires BID to TID frequency.11 Warfarin is another anticoagulant that has been used with success in cats, but requires

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careful monitoring of the PT. Candidates include indoor only cats that have an acceptable personality for repeated phlebotomies. Heparin should be given initially to prolong aPTT 1.5x baseline, and then continued for 3 days during warfarin therapy since warfarin initially causes a transient procoagulable effect by decreasing protein C. The target PT is 1.5 x the baseline. Whether combination anticoagulant therapy should be used has not been studied in cats.

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Address for Correspondence: Kristin MacDonald The Animal Care Center of Sonoma, Rohnert Park, CA Adjunct professor at The University of California, Davis, CA


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Comprendere il temuto coagulo: fisiopatologia e trattamento del tromboembolismo arterioso cardiogenico nel gatto Kristin MacDonald DVM, PhD, Dipl ACVIM (Cardiology), California, USA

Il tromboembolismo arterioso (ATE) è un’entità clinica devastante che si riscontra soprattutto secondariamente ad una grave cardiopatia. L’ATE è relativamente comune nel gatto e in uno studio è stata diagnosticata in un caso su 145 presentati ad un Veterinary Medical Teaching Hospital.1 Spesso, costituisce la prima manifestazione clinica della cardiopatia nel gatto, dal momento che nel 76-90% degli animali di questa specie non era stata formulata in precedenza alcuna diagnosi di malattia cardiaca. In una casistica di 127 gatti con ATE, la maggior parte (91%) era colpita da un’affezione cardiovascolare, seguita da neoplasia (6%) mentre nel 3% non è stata identificata alcuna causa sottostante.1 Altre potenziali malattie che possono portare ad uno stato di procoagulabilità ed allo sviluppo di ATE sono rappresentate da sepsi, coagulazione intravasale disseminata e nefropatia o enteropatia proteinodisperdente. La miocardiopatia ipertrofica (HCM) è la più comune cardiopatia dei gatti colpiti da ATE, probabilmente perché si tratta della più comune miocardiopatia felina. Tuttavia, i gatti con miocardiopatia restrittiva sono maggiormente esposti al rischio di sviluppo di ATE (45%) rispetto a quelli con miocardiopatia ipertrofica (15%). Per lo sviluppo dell’ATE cardiogeno nel gatto è necessaria la dilatazione atriale sinistra.2 In uno studio sull’ATE nel gatto, l’atrio sinistro era gravemente ingrossato nel 57% dei casi, moderatamente ingrossato nel 14% e lievemente ingrossato nel 22%, mentre solo nel 5% dei casi le sue dimensioni erano normali.2 La formazione del trombo si può sviluppare quando è presente un’anomalia in una o più delle componenti della triade di Virchow, che comprende: ipercoagulabilità, distruzione endoteliale e stasi ematica. Quando l’atrio sinistro subisce una dilatazione moderata o grave, la velocità del flusso ematico viene ridotta, con conseguente aggregazione degli eritrociti, attivazione piastrinica e successiva formazione di trombi. La stasi ematica sembra essere un fattore importante per l’aggregazione eritrocitaria nei gatti con cardiopatia significativa. È stato dimostrato che la velocità di flusso del sangue auricolare sinistro viene ridotta nei gatti con segni ecocardiografici di contrasto spontaneo ed aggregazione eritrocitaria.3 Esistono studi contrastanti a proposito del fatto che gatti con cardiopatia tendano a sviluppare un’ipercoagulabilità. Una recente indagine ha documentato che il 45% dei gatti asintomatici con miocardiopatia ipertrofica mostrava prove di questa condizione.4 È discutibile se vi sia un’iperreattività piastrinica nei gatti con cardiopatia, dal momento che alcuni studi dimostrano un incremento della capacità di risposta dei trombociti mentre altri non riferiscono alcuna modificazione della funzione delle piastrine nei gatti con cardiopatia.5-7 Il danneg-

giamento e la distruzione endoteliali costituiscono un evento probabile nei gatti con cardiopatia e il danneggiamento endoteliale e l’aderenza della fibrina al sottoendotelio sono stati documentati all’esame istopatologico in parecchi gatti con insufficienza cardiaca congestizia.8 È probabile che una combinazione di meccanismi porti allo sviluppo di un trombo atriale sinistro nei gatti con cardiopatia significativa. Una volta dislocato dall’atrio sinistro, il trombo procede lungo il sistema della circolazione arteriosa e finisce per arrestarsi in un’arteria, variabile a seconda delle sue dimensioni; la localizzazione più comune è la triforcazione aortica (71%) seguita dalla succlavia destra – arto toracico destro. Più importante dell’ostruzione fisica del flusso sanguigno nell’arteria, è il fatto che il trombo rilascii amine vasoattive come il trombossano e la serotonina che causano un’imponente vasocostrizione delle arterie collaterali, portando ad una perdita di perfusione dell’arto. Il quadro clinico dell’ATE felina è di facile identificazione. La maggior parte degli animali colpiti si presenta tachipnoica (91%) ed ipotermica (66%), ma solo nel 57% dei casi si rilevano anomalie all’auscultazione come un soffio o un galoppo. La tachipnea può essere dovuta al dolore o ad insufficienza cardiaca congestizia. L’esame radiografico del torace nella maggior parte dei gatti rivela cardiomegalia (90%) ed insufficienza cardiaca congestizia (70%). La trombolisi (sia autogena che da agenti trombolitici) determina il rilascio di grandi quantità di potassio, idrogeno e lattati dalle cellule muscolari morte e conduce ad una sindrome acuta di riperfusione potenzialmente letale. Le sequele cliniche sono rappresentate da grave acidosi metabolica e la morte è dovuta ad arresto cardiaco per grave iperkalemia. Le prime anomalie elettrocardiografiche che si verificano durante l’iperkalemia sono costituite, in ordine di gravità, da: onde T alte ed a tenda, arresto atriale, allargamento dei complessi QRS ed infine, fibrillazione ventricolare. È necessario un trattamento di emergenza con bicarbonato, calcio gluconato, insulina, destrosio ed atropina. La sindrome da riperfusione si può verificare a distanza di ore o di parecchi giorni dall’ATE. La prognosi per i gatti colpiti da ATE cardiogena è sfavorevole, dal momento che è in atto e persiste una grave cardiopatia sottostante. I cattivi indicatori prognostici sono rappresentati da ipotermia al momento della presentazione alla visita, perdita della funzione motoria di più parti, bradicardia e fosforemia. In uno studio, la temperatura corporea di 37,1° C è stata associata ad una mortalità del 50%.1 La metà circa dei gatti recupera parzialmente o completamente il controllo motorio senza l’aiuto della terapia trombolitica in 1-6 settimane.9 Altri lavori stimano


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la sopravvivenza con o senza terapia trombolitica pari al 3040%.1;2 La sopravvivenza mediana in un’indagine condotta su 127 gatti era di 117 giorni negli animali che erano stati dimessi dall’ospedale, mentre era molto più bassa per quelli con insufficienza cardiaca congestizia (77 giorni).1 Benché nel gatto sia rara, è opinione dell’autore che l’ATE non cardiogena tenda a comportare una prognosi migliore ed abbia una percentuale di recidiva più bassa. Dal momento che la terapia trombolitica non si è dimostrata in grado di migliorare la sopravvivenza nei gatti con ATE, richiede un infermiere appositamente dedicato al paziente nell’ambito di un’unità di terapia intensiva ed è costosa, l’autore non opta per il trattamento dei gatti con l’attivatore del plasminogeno tissutale o la streptochinasi. Nei gatti ospedalizzati va attuata la terapia con anticoagulanti; le possibili opzioni sono rappresentate da eparina non frazionata o eparina a basso peso molecolare (LMWH). Si deve effettuare la valutazione di base dei parametri della coagulazione e l’APTT deve essere prolungato di 1,5 volte rispetto ai valori basali con il trattamento con eparina. L’insufficienza cardiaca congestizia va affrontata con furosemide e un inibitore dell’enzima angiotensina-convertente; si può iniziare una settimana più tardi se il gatto è in grado di mangiare e bere e non appare palesemente disidratato. Mentre ci sono stati dei miglioramenti nelle tecniche per la diagnosi dell’ATE e della causa sottostante, la medicina veterinaria resta afflitta dalla mancanza di una terapia preventiva efficace. Qualsiasi gatto colpito da ATE necessita di un trattamento anticoagulante. Esistono parecchie possibili scelte, che variano dall’opzione meno costosa, rappresentata dall’acido acetilsalicilico, fino a quelle più costose come l’eparina a basso peso molecolare (LMWH). Nonostante la terapia anticoagulante, la percentuale di recidiva dell’ATE cardiogeno è estremamente elevata, con valori riferiti in letteratura compresi fra il 24 ed il 90%. È esperienza personale dell’autore che l’acido acetilsalicilico risulta inefficace per la prevenzione dell’ATE, ma è ben tollerato. Non è stata riscontrata alcuna differenza nella sopravvivenza o nelle percentuali di recidiva nei gatti trattati con minidosaggio di aspirina (5 mg) in confronto all’impiego di 81 mg per os ogni tre giorni e gli effetti collaterali sono stati più lievi e meno frequenti.1 Il clopidogrel è un nuovo agente antipiastrinico che inibisce in modo irreversibile i recettori ADP sulle membrane piastriniche. Questo farmaco si è dimostrato in grado di inibire l’aggregazione piastrinica, aumentare il tempo di sanguinamento della mucosa orale e ridurre la concentrazione plasmatica di serotonina in gatti normali a dosi di appena 18,75 mg PO ogni 24 ore.10 In un piccolo studio pilota non pubblicato sul tromboembolismo arterioso iatrogeno, i gatti trattati con clopidogrel hanno mostrato un significativo miglioramento dei punteggi motori in confronto a quelli trattati con placebo, ma non vi era alcuna significativa differenza nell’entità della circolazione collaterale. È stata recentemente portata a termine una grande prova multicentrica (FATCAT) condotta per valutare l’effetto del clopidogrel nei gatti con ATE ad insorgenza spontanea e si è in attesa dei risultati. Le LMWH come la dalteparina e l’enoxaparina sono alternative interessanti all’eparina non frazionata, grazie alla loro maggiore biodisponibilità ed al prolungamento delle emivite. In confronto all’eparina non frazionata, la LMWH esercita una più specifica azione controcorrente nella cascata della coagulazione contro il fattore X, mostrando un’attività molto minore contro la trombina (Fattore II). Dal momento che vi è una

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minore attività anti-II, le LMWH non alterano i valori di PT ed APTT e la loro efficacia terapeutica deve essere valutata con la misurazione dell’attività anti-Xa. Esistono solo pochi studi pilota condotti per valutare le caratteristiche farmacocinetiche della dalteparina e dell’enoxaparina nei gatti sani. Il dosaggio di 1,5 mg/kg di enoxaparina SC sembra in grado di determinare una soppressione adeguata dell’attività del fattore Xa, ma l’intervallo posologico ottimale risulta meno chiaramente definito e probabilmente richiede una somministrazione BID o TID.(11) Il warfarin è un altro anticoagulante che è stato utilizzato con successo nel gatto, ma necessita di un accurato monitoraggio di PT. Sono candidati a questo trattamento i felini che vivono soltanto in casa e che hanno un carattere che li porta ad accettare ripetute flebotomie. L’eparina va somministrata inizialmente per prolungare l’APTT ad 1,5 volte il valore basale e poi continuata per tre giorni durante la terapia con warfarin, dal momento che quest’ultimo, inizialmente, causa un effetto transitorio procoagulazione diminuendo la proteina C. Il PT che si vuole ottenere è pari a 1,5 volte quello basale. Non sono ancora stati condotti studi nel gatto per stabilire se si debba utilizzare una terapia anticoagulante combinata.

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Indirizzo per la corrispondenza: Kristin MacDonald The Animal Care Center of Sonoma, Rohnert Park, CA Adjunct professor at The University of California, Davis, CA


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Chirurgia dell’apparato urinario del coniglio Alessandro Melillo Med Vet, Roma

Le patologie dell’apparato escretore (il complesso di reni, ureteri, vescica urinaria ed uretra) sono un’evenienza comune nel coniglio da compagnia e molte di esse richiedono un approccio chirurgico. Il caso più comune è senz’altro il reperimento di calcoli in vescica: la loro presenza può essere sospettata nei pazienti che manifestano incontinenza urinaria, ematuria e dermatite perineale ma può anche essere scoperta in soggetti presentati per altri motivi o anche apparentemente sani. Il coniglio tende a formare uno o pochi calcoli anche di notevoli dimensioni; gli uroliti sono composti da sali di calcio (carbonato, ossalato, fosfato) e ben evidenti all’esame radiografico. Per effettuare una cistotomia, il coniglio è posto in decubito dorsale e preparato come di routine per la laparotomia. Onde evitare di traumatizzare il voluminoso cieco, l’incisione va effettuata da diversi cm caudalmente all’ombelico fino al margine craniale della pelvi. Una volta scollato il sottocute, spesso la vescica ispessita si rende evidente attraverso la parete addominale. Occorre cautela nell’incidere la parete in quanto è possibile forare la vescica stessa e causare fuoriuscita di urina in addome, sebbene di solito la vescica sia protetta da un cuscinetto di grasso. Una volta esposta, la vescica viene esteriorizzata e flessa caudalmente; in questo modo si espone la faccia dorsale che si considera più sicura da incidere. Due suture di ancoraggio vengono applicate agli estremi della prevista incisione; se la vescica è repleta, conviene svuotarla tramite cistocentesi effettuata con un ago da 25G. In alternativa si può approntare un aspiratore di dimensioni appropriate ed inserirlo nella breccia appena praticata; in ogni caso è sempre consigliato proteggere la cavità addominale ed i visceri circostanti con garze laparotomiche ogni volta che si incide un organo cavo. L’incisione iniziale effettuata con il bisturi viene ampliata con le forbici; è meglio effettuare un accesso un po’ più grande che forzare il calcolo attraverso una incisione troppo piccola traumatizzando ulteriormente i tessuti. La parete della vescica può essere grossolanamente edematosa ed infiammata e spesso l’urolita è tenacemente adeso alla mucosa; occorre fare attenzione a non lacerarla durante i tentativi di movimentare il calcolo. Pinze, cucchiaini e spatoline sono alcuni degli strumenti che si possono utilizzare per estrarre delicatamente il calcolo. In seguito la cavità vescicale è copiosamente irrigata con fisiologica tiepida per eliminare coaguli di sangue, renella ed eventuali calcoli di piccole dimensioni (raramente presenti); la cateterizzazione per lavaggio uretrale retrogrado come prassi nei carnivori non è di solito necessaria nel coniglio. La vescica viene chiusa con una sutura continua introflettente con monofilamento assorbibile 4/0 o 5/0; nei casi più gravi può essere indicata una sutura doppia, ma in generale

nonostante il tessuto appaia spesso molto alterato, la deiscenza è rara. La tenuta della sutura viene testata inoculando nella vescica fisiologica tiepida e applicando una leggera compressione; accertarsi sempre di essere penetrati con l’ago nel lume vescicale perché c’è il rischio di inoculare invece nello spessore del tessuto già edematoso. Infine la parete addominale e la cute vengono chiuse come di routine. In altri casi i calcoli si localizzano nell’uretra: a differenza di quanto avviene nel gatto, di solito c’è un singolo calcolo bloccato nell’uretra e molto raramente si assiste a completa ostruzione, ma piuttosto il coniglio manifesta dolore e incontinenza urinaria. Nel caso del maschio, l’uretrotomia peniena è relativamente facile. L’area è tosata e preparata chirurgicamente (con particolare attenzione in quanto la cute è particolarmente delicata) e la cute incisa lateralmente al pene dove il calcolo è percepibile alla palpazione. Il corpo del pene viene esposto tramite dissezione smussa del tessuto sottocutaneo e inciso con una lama n. 11 o 15 in corrispondenza del calcolo; il sanguinamento di solito si controlla facilmente con tamponi cotonati. Una volta estratto l’urolita e irrigato copiosamente la ferita con fisiologica tiepida, l’uretra viene suturata con una sutura continua o a punti staccati in monofilamento riassorbibile 4/0 e così anche la cute; diverse esperienze indicano però che si ottengono buoni risultati anche lasciando la ferita aperta e consentendo la chiusura per seconda intenzione, senza complicazioni o stenosi. Nelle femmine il calcolo può essere visualizzato attraverso un piccolo vaginoscopio o l’endoscopio rigido (1,9 o 2,7 mm di diametro a secondo della taglia) se disponibile ed asportato con le pinze da biopsia se le dimensioni lo consentono, oppure con delle normali pinze da corpo estraneo. Molto diversa è la situazione quando il calcolo si blocca nel tratto pelvico dell’uretra. Date le grandi dimensioni e le tenaci aderenze che si sviluppano rapidamente con le pareti dell’uretra, spesso i tentativi di retropulsione si rivelano molto traumatizzanti e l’accesso diretto a questa porzione dell’uretra è estremamente invasivo, per cui questi casi comportano sempre una prognosi sfavorevole. Infine, l’esame radiografico può evidenziare la presenza di calcoli nel bacinetto renale. Queste formazioni sono spesso esito di una pregressa patologia renale (nefrite, pielonefrite, infezione da E. cuniculi) per cui un accurato protocollo diagnostico consistente in profilo ematochimico, esame delle urine, esame ecografico di entrambi i reni e urografia discendente è indispensabile per accertare la funzionalità renale residua prima di prendere in considerazione un approccio chirurgico. Se la nefrolitiasi è monolaterale e l’altro rene funziona correttamente una nefrotomia per


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asportare i calcoli dal bacinetto renale previene ulteriori danni al parenchima come pure la possibile migrazione di uroliti lungo l’uretere, responsabile di dolorose coliche e idronefrosi. Per effettuare una nefrotomia, l’addome viene tosato e preparato come di routine per la celotomia. L’incisione viene praticata da alcuni cm cranialmente all’ombelico fino al margine caudale della pelvi, lievemente più lunga se bisogna accedere al rene destro. Le anse intestinali e il voluminoso cieco vengono delicatamente esteriorizzati ed appoggiati su garze laparotomiche imbibite di fisiologica tiepida; altre garze che devono essere costantemente mantenute umide e tiepide li copriranno per proteggerli dalla disidratazione e dall’ipotermia. Il rene appare alloggiato nella loggia renale e coperto da un accumulo di grasso; il peritoneo viene delicatamente inciso e il grasso dissecato per via smussa fino ad evidenziare l’organo nella sua capsula e la sua vascolarizzazione. Per operare sul rene è necessario controllare temporaneamente l’afflusso di sangue all’organo, tramite delicata compressione digitale o strumentale dell’arteria renale. È necessario agire rapidamente in quanto un impedimento della perfusione di più di 30 minuti esita in perdita irreversibile di un certo grado di funzionalità renale. La capsula renale viene incisa longitudinalmente sul margine convesso e così il parenchima: l’emorragia residua può di solito essere controllata con l’applicazione di pressione digitale locale. Si accede al bacinetto e si asporta il calcolo che è di solito più friabile di

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quelli che si formano in vescica; un’accurata irrigazione del bacinetto è necessaria per asportare residui minerali e materiale infiammatorio. Se le dimensioni lo permettono è bene irrigare anche l’uretere per accertarne la pervietà. Se si sospetta una pielonefrite come origine del problema, prima di irrigare è bene eseguire un tampone per un esame batteriologico. Le due parti dell’organo vengono poi riaccostate e compresse per alcuni minuti mentre si rilascia progressivamente la pressione sull’arteria renale; in molti casi la pressione e la sutura della capsula sono sufficienti a controllare l’emorragia, altrimenti il parenchima può essere suturato con punti ad U a tutto spessore di monofilamento riassorbibile 3/0 ma in questo caso bisogna prevedere un certo grado di perdita di funzionalità. Il rene viene poi ricollocato nella loggia renale ed il peritoneo se possibile risuturato; in alternativa il difetto può essere coperto dall’omento. La chiusura della cavità addominale è di routine. In caso di lesione o patologia renale diffusa, si impone una nefrectomia totale. L’approccio al rene è il medesimo, ma in caso di nefrectomia acquista importanza l’individuazione dell’uretere in tutto il suo decorso e la sua sutura all’inserzione in vescica, onde evitare di lasciare un moncone che potrebbe agire da ricettacolo di urina. Arteria e vena renale possono venire legate congiuntamente ma la legatura separata previene il rischio di fistola artero-venosa. Riposizionamento dei visceri e chiusura della cavità addominale segue lo schema precedentemente descritto.


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Il gattino: l’arrivo in famiglia ed il kitten party Isabella Merola Med Vet, Milano

L’INTRODUZIONE DI UN GATTINO IN CASA INTRODUZIONE L’arrivo in casa di un gattino è un momento importante per far sì che l’adattamento del nuovo ospite alla sua nuova vita sia il più veloce e semplice possibile. È importante prima di tutto notare che un gattino non dovrebbe essere adottato mai prima della 7° - 8° settimana di vita in modo da ricevere un corretto sviluppo comportamentale grazie alla presenza della madre. Proprio questa figura infatti, grazie alla nascita del legame di attaccamento primario, diviene un polo rassicurante attorno al quale il gattino inizia l’esplorazione e quindi la conoscenza del mondo esterno. La possibilità di giungere a contatto con la madre in situazioni di pericolo permetterà al piccolo la corretta gestione delle emozioni in tutte le situazioni future: ricordiamo per questa funzione l’effetto tranquillizzante dato dai feromoni di appagamento prodotti nel solco intermammario della gatta ed inoltre che anche i feromoni facciali (frazione F3), deposti dalla madre lungo i sentieri che collegano i differenti campi territoriali, contribuiscono a stabilizzare lo stato emozionale del gattino. Sono necessarie alcune modifiche ed accorgimenti da parte dei proprietari per rendere l’abitazione “accogliente” dal punto di vista del gattino. Sarà necessario, quindi, utilizzare i feromoni di sintesi (*Feliway diffusore ambientale), posizionare correttamente più punti cibo e cassette igieniche, disporre numerosi luoghi di riposo e graffiatoi e realizzare un corretto arricchimento ambientale. Così facendo il piccolo si adatterà molto più velocemente al cambiamento di casa e al cambiamento del gruppo familiare, superando più semplicemente anche lo stress legato alla separazione dalla madre e dai fratelli.

Il *Feliway diffusore È bene applicare i feromoni di sintesi qualche ora prima dell’arrivo del gattino. Il prodotto deve essere lasciato in sede giorno e notte, eroga per circa tre – quattro settimane. Ogni apparecchio garantisce la corretta diffusione feromonale per una superficie di 90 – 100 mq. È opportuno evitare l’applicazione nel caso in cui il paziente fosse affetto da gravi forme respiratorie (potrebbero essere presenti lesioni all’organo di Jacobson).

Il cibo Numerosi Autori definiscono il gatto un animale sbocconcellatore poiché nelle 24 ore effettua da 8 a 16 piccoli pasti. Le caratteristiche del comportamento alimentare nel gatto domestico sono rimaste pressoché immutate anche se la somministrazione di cibo da parte dell’essere umano ha modificato la fase consumatoria del comportamento di aggressione predatoria. Il gatto, anche se sazio, cattura la preda ma raramente la ingerisce, in quanto l’uccisione e la consumazione rispondono a motivazioni differenti. Inoltre il pasto per il gatto non riveste un’importanza sociale così come invece avviene per il cane. Per quanto riguarda la possibilità per il gatto di procacciarsi il cibo è necessario collocare nell’abitazione due o più punti cibo costituiti da dispensers contenenti cibo secco di buona qualità. Il cibo sarà somministrato ad libitum: i primi giorni il gatto mangerà una grande quantità di croccantini, mentre in seguito effettuerà piccoli ma numerosi pasti sia durante il giorno sia durante la notte. Il cibo umido potrà essere somministrato in piccole quantità a piacimento dei proprietari e non necessariamente tutti i giorni, essendo la dieta secca già perfettamente bilanciata per il suo fabbisogno. È preferibile non collegare la somministrazione del cibo umido alle richieste da parte del gattino che potrebbe utilizzare poi il miagolio come richiesta, insistendo sempre di più e con più forza, anche durante la notte.

La cassetta igienica È opportuno ricordare che il gattino preferisce una lettiera di pezzatura media, non polverosa e non profumata in quanto percepisce gli odori più intensamente di un essere umano. Le deiezioni devono essere asportate quotidianamente, anche più volte al giorno, soprattutto quando il gatto diventa adulto, mentre la lettiera può essere rinnovata ogni tre settimane circa. Il tipo di lettiera è importante che sia agglomerante in modo da non lasciare un sottofondo di deiezioni che il gatto, scavando prima di eliminare, può riportare in superficie percependone fortemente l’odore e potrebbe poi decidere di eliminare altrove. La cassetta igienica (aperta o chiusa – senza sportellino -) dovrebbe essere collocata in un luogo tranquillo all’interno dell’abitazione (ad esempio in bagno) lontano dalle ciotole del cibo e dell’acqua. È necessario utilizzare una cassetta in più rispetto al numero di gatti presenti (un gatto = due cassette) al fine di evitare eliminazioni in luoghi inappropriati.


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L’utilizzo di una lettiera non idonea o la mancata asportazione delle deiezioni può portare il gattino a scegliere altri substrati di eliminazione, come i divani, il letto o i tappeti. Effettuare punizioni “a posteriori” provocherà il peggioramento del comportamento indesiderato ed è quindi importante informare fin da subito i proprietari di non punire il gatto se si ritrovano in casa eliminazioni inappropriate.

I luoghi di riposo Il sonno normalmente comprende due fasi che, incatenandosi tra loro, creano cicli di durata variabile: alla fase di sonno profondo, che ha una durata di 20 – 25 minuti, fa seguito la fase di sonno paradosso che si estende per 5 minuti circa. Queste due fasi possono continuamente alternarsi durante tutta la durata del sonno. Il gatto preferisce cambiare frequentemente luogo di riposo: il divano, il letto, la libreria, le sedie sono alcuni tra i campi di isolamento preferiti. Per facilitare la scelta di una specifica zona è opportuno posizionare un substrato attraente come, ad esempio, un tessuto di pile o di lana. È opportuno che il piccolo dorma da subito nella stanza dei proprietari, preferibilmente a contatto. Infatti, la condivisione del luogo di riposo è importante non solo poiché a questa età il gattino dormirebbe in compagnia dei fratelli ma anche poiché è alla base della nascita di una relazione preferenziale (gatto – proprietario) e permette al gattino di superare facilmente il periodo del distacco materno e di migliorare la relazione con i nuovi conviventi.

I graffiatoi Le graffiature svolgono prevalentemente una funzione di comunicazione attraverso la combinazione di segnali visivi (le tracce lasciate dai graffi) e olfattivi (i feromoni escreti dalle ghiandole interdigitali). Sono effettuate, indipendentemente dalla presenza di conspecifici, in luoghi strategici come ad esempio supporti verticali bene in vista. Le graffiature sono realizzate dall’alto verso il basso con le mani e la particolare postura dell’animale (arti estesi, dorso eretto) viene chiamata “postura di sottolineatura” poiché evidenzia la presenza di un messaggio feromonale. Le graffiature indicano la presenza di un occupante abituale di quel territorio e provocano l’evitamento della zona marcata da parte dei conspecifici. Generalmente sono deposte in vicinanza dei campi di isolamento (luogo di riposo), di caccia (o di alimentazione), di eliminazione e nei luoghi di passaggio tra l’interno e l’esterno dell’abitazione. È opportuno acquistare uno o più graffiatoi a torretta e collocarli là dove, con il passare del tempo, si configureranno i campi territoriali. È opportuno ricordare che alcuni gatti preferiscono realizzare le graffiature su strutture orizzontali. Attualmente in commercio sono disponibili supporti adeguati oppure è possibile posizionare un rettangolo di moquette in vicinanza dei campi di isolamento (luogo di riposo), di caccia (o di alimentazione), di eliminazione e nei luoghi di passaggio tra l’interno e l’esterno dell’abitazione. È importante considerare nell’acquisto di questi graffiatoi anche le dimensioni del gatto, che deve

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poter distendere gli arti anteriori nell’emettere una graffiatura: questi non devono quindi essere troppo bassi altrimenti il gattino non li utilizzerà.

L’arricchimento ambientale Un gatto che vive in ambiente esterno dedica gran parte della giornata alla cattura di prede, alla relazione con i conspecifici,a ll’esplorazione, alla deposizione di marcature olfattive e visive, al riposo e così via. In esterno sono presenti stimoli visivi, uditivi e tattili molto vari e a volte anche imprevedibili (ad es. i cambiamenti climatici) in interno tutti questi stimoli sono molto ridotti, anche perché spesso i prorietari non sono presenti tutto il tempo ed il gattino si trova solo in un ambiente che si ripete giorno per giorno. Con il rischio poi di patologie o di cadute spesso anche i balconi vengono chiusi e d’estate le finestre sono tenute oscurate per impedire al forte caldo di penetrare, con l’aggiunta spesso di zanzariere che non permettono l’ingresso nemmeno di un moscerino e così via. L’arricchimento ambientale è quindi fondamentale per il gattino che vive all’interno di un appartamento e che non ha la possibilità di accedere all’ambiente esterno. Non è facile rendere un ambiente casalingo interessante e stimolante come un ambiente esterno, ma bisogna sottolineare che è necessario fornire alcuni interessi al gatto durante la giornata in modo da migliorare la sua vita e ridurre l’incidenza di patologie del comportamento. I giochi devono permettere al piccolo di svolgere un’attività di caccia: scatole con alcuni fori contenenti topolini giocattolo, giochi in elevazione, oggetti pendenti ricoperti da piume e così via. È opportuno lasciare a disposizione pochi giochi alla volta poiché altrimenti il piccolo, dopo qualche settimana, potrebbe smettere di utilizzarli ed invece cambiarli in maniera ciclica. I giochi di eccitazione come ad esempio giocare con le mani o con i piedi, inseguire le ombre, i riflessi od i raggi laser proiettati sul muro, devono essere evitati perché sono fortemente eccitanti, poco educativi ed anche da adulto il gatto continuerà a ricorrere le mani ed i piedi lasciando dei segni. Il proprietario dovrebbe dedicare una parte della giornata al gattino al fine di coinvolgerlo in giochi e favorire lo svolgimento di attività collaborative, come ad esempio acciambellarsi sulla scrivania durante il lavoro al computer o sedersi a richiesta prima di ottenere il cibo umido, nascondere dei premi in cibo ed andare a cercarli insieme e così via.

CONCLUSIONI Sempre più frequentemente chi intende adottare un gattino si rivolge al Medico Veterinario ancora prima di acquistare un animale da compagnia. La visita pre – adozione costituisce un momento fondamentale per quanto riguarda la nascita di un futuro legame uomo – animale pienamente soddisfacente per entrambi, che non lasci spazio a fraintendimenti o illusioni. I feromoni sintetici sono un supporto di pratico impiego per facilitare un corretto inserimento nella nuova famiglia.


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Bibliografia Bradshaw J. W. S. - “Il comportamento del gatto” - Edagricole, Bologna, 1996. Colangeli R., Giussani S. - “Medicina comportamentale del cane e del gatto” - Poletto editore, Gaggiano, 2004. Dehasse J., - “L’educazione del gatto” - Alberto Perdisa Editore, Bologna, 2001. Giffroy Jean-Marie – “ L’éthogramme du cheval et l’éthogramme du chat ” - Actes de Cours de Formation pour l’obtention du titre de Vétérinaire Comportementaliste des ENV Française. Toulouse Maggio 2000. Giussani S. - “L’educazione del cucciolo e del gattino… il ruolo del Medico Veterinario Generalista” - il Chirone, Organo ufficiale pro tempore della federazione degli ordini dei Medici Veterinari della Lombardia, 2001. Giussani S., Colangeli R., Fassola F. – “L’uso dei feromoni nella terapia comportamentale del gatto. Esperienze cliniche. ”– Rivista di zootecnia e veterinaria pp 13 - 34 Volume 31 n° 1 Gennaio - Giugno 2003. Giussani S., Colangeli R., Fassola F. – “Approccio clinico all’utilizzo della feromonoterapia nel gatto. ” – Rivista di zootecnia e veterinaria pp 35 – 45 Volume 31 n° 1 Gennaio - Giugno 2003. Leyhausen P. - “Il comportamento dei gatti” - Ethologica 1, Adelphi edizioni, Milano, 1994. Pageat P. - “La communication chimique dans l’univers des carnivores domestiques” - Le Point Vétérinaire, vol. 28, n° 181, 1997. Pageat P. - “Les phéromones d’attachement” - Pre – congrès Mondialvet, Lyon, 1991. Tratto da: “La prima visita del cucciolo e del gattino: un’opportunità per il Medico Veterinario”, Estratti delle relazioni, 54° Congresso Internazione Multisala SCIVAC; Rimini 2006.

LA RISPOSTA AD ALCUNE DOMANDE … Un altro gatto La tolleranza alla coabitazione con i conspecifici è strettamente dipendente dallo sviluppo comportamentale del gattino. Il distacco dalla madre prima dell’ottava settimana e l’assenza di ripetuti contatti con altri gatti sono alla base di una ridotta capacità di instaurare relazioni sociali corrette. • Per favorire la convivenza è opportuno adottare due gattini dello stesso sesso appartenenti alla stessa cucciolata, portatori degli stessi feromoni di familiarità (frazione F4). Il proprietario dovrà aumentare le risorse presenti nell’ambiente (i punti cibo, i luoghi di riposo, le cassette igieniche e i graffiatoi) in modo da favorire la costruzione dei territori. Per rispettare le esigenze etologiche della specie è fondamentale mettere in atto un corretto arricchimento ambientale. • Nel caso in cui i proprietari di un gatto adulto consultassero il Medico Veterinario prima di acquistare un altro gatto è necessario effettuare un accurato “bilancio ecologico” dei punti cibo, dei campi di eliminazione, dei campi di isolamento e dei campi di gioco. È opportuno aumentare le risorse del sistema prima dell’arrivo del nuovo ospite in modo da aiutare quest’ultimo a creare un territorio distinto da quello del gatto “residente”. L’utilizzo della feromonoterapia (frazione F3) è consigliata e dovrebbe essere messo in atto già a partire da una settimana prima dell’arrivo del nuovo gatto. Sarebbe opportuno scegliere un individuo dello stesso sesso rispetto al gatto “residente”. Se il nuovo arrivato fosse un

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gattino di due o tre mesi scarsamente socializzato alla propria specie sarebbe opportuno, prima dell’inserimento nel gruppo famigliare, affiancare al piccolo per qualche settimana un gatto adulto (una femmina pluripara o un maschio intero o sterilizzato), correttamente socializzato ai conspecifici e agli esseri umani che interagisca tramite il gioco e la ricerca del contatto. È bene ricordare che, secondo P. Pageat per accogliere due gatti, le dimensioni di un appartamento (senza accesso all’ambiente esterno) devono essere superiori a 80 mq.

Come realizzare l’introduzione di un nuovo gatto? Per quanto riguarda l’introduzione due sono le metodiche consigliate. La prima consiste nella temporanea (alcuni giorni) restrizione dello spazio: la casa verrà suddivisa in due parti. Giornalmente i proprietari “scambieranno i territori” del gatto “residente” e dell’”ospite” fino a quando entrambi inizieranno a deporre marcature di identificazione (frazione F3). La seconda consiste nel lasciare il nuovo arrivato bene in vista (ad esempio su di un tavolo) in un trasportino di rete metallica in modo che il gatto “residente” possa esplorarlo. Successivamente i proprietari apriranno il trasportino e si allontaneranno dalla stanza non occupandosi dei gatti. Personalmente preferisco utilizzare questa ultima tecnica in quanto il gatto “residente” percepisce la presenza del nuovo gatto non solo dal punto di vista olfattivo ma anche da quello visivo: spesso utilizzando la restrizione dello spazio il gatto “residente” ha solo un’immagine olfattiva dell’ospite e lo stress aumenta ancora di più. Inoltre è necessario evitare ogni tentativo di “presentazione”: i gatti non dovranno essere tenuti in braccio e avvicinati o essere obbligati a rimanere insieme nella stessa stanza.

“IL KITTEN PARTY: INFORMARE IL PROPRIETARIO” Il kitten party è un incontro organizzato da un medico veterinario che si occupa di medicina del comportamento, finalizzato all’informazione dei proprietari sulle esigenze eto – ecologiche del gattino. Ogni incontro dura circa 1 ora e 30 minuti e può coinvolgere da un minimo di 3 ad un massimo di 5 gattini di età compresa tra i due ed i cinque mesi. Ogni gattino sarà lasciato libero con la porta del trasportino aperta in modo da poter scegliere dove meglio posizionarsi. La stanza adibita al kitten party dovrà essere arredata con un corretto arricchimento ambientale in modo da favorire la ricezione delle informazioni date ai proprietari anche da un punto di vista visivo. Il giorno prima dell’incontro sarà posizionato nella stanza un Feliway diffusore in modo da rendere l’ambiente più gradevole per i gattini. Le informazioni verranno fornite prima rispondendo ai dubbi ed alle domande degli accompagnatori ed in un secondo momento ponendole sottoforma di domanda agli stessi: tutti gli argomenti trattati verrano poi ripetuti in forma cartacea in una brochure fornita ad ogni proprietario.


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I gattini potranno giocare tra loro in modo da mostrare ai proprietari il corretto modo di comunicazione tra gatti. È necessaria la presenza di un gatto adulto che possa fungere anche da modello per i piccoli e che intervenga quando qualcuno di questi esagera, e di un gattino trascinatore che coinvolga gli altri nei giochi. Verranno inoltre mostrati alcuni giochi di collaborazione così che il proprietario possa poi rimetterli in atto in casa in modo da creare una relazione con il proprio gattino e da stimolarlo e portarlo a conoscenza di un gran numero di situazioni così che sarà anche più facile trasportarlo e permettergli una vita con un maggior numero di esperienze. Alla fine di ogni kitten party verranno fornite ai proprietari le foto dell’incontro, una brochure che riporterà tutte le informazioni date durante l’incontro ed un piccolo omaggio in cibo. Tratto da: Cinque consigli per farlo sentire davvero a casa!, brochure distribuita ai proprietari durante un kitten - party, Dott.ssa Isabella Merola, DVM.

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Il graffiatoio Ogni gatto identifica il luogo in cui si trova deponendo una marcatura, lasciando cioè uno speciale segnale odoroso. Le marcature possono essere di vario tipo: facciali (sfregare le guance vicino ad oggetti o persone), urinarie (spruzzare urina su superfici verticali) o visive (i segni lasciati quando si “fa le unghie”). Alcuni gatti emettono graffiature su superfici orizzontali mentre altri su superfici verticali: gli permettono di sentirsi tranquillo e sicuro in un luogo che conosce. Il gatto depone le graffiature vicino ai luoghi dove dorme, dove elimina e vicino alle entrate – uscite (la porta finestra che dà sul balcone, la porta di casa). Se non disponiamo appositi oggetti rovinerà divani, poltrone, tappeti, tappezzeria e tutto quello che troverà di suo gradimento! È necessario: - disporre dei graffiatoi in punti ben visibili della casa; - nel caso in cui fossero a torretta, l’altezza della struttura deve essere superiore a quella del gatto.

Il luogo di riposo Il gatto dedica gran parte della giornata al riposo, così da essere pronto per lunghe battute di caccia o di gioco! È importante sapere che un gatto non dorme mai per lunghi periodi nello stesso luogo ma, anzi, lo cambia di frequente. È necessario: - preparare più luoghi con cuscinetti e copertine in cui il gattino possa riposare tranquillo; - rispettare questi luoghi come posti in cui il nostro Amico non deve essere mai disturbato.

Il cibo Il gatto mangia sia durante il giorno che durante la notte consumando numerosi piccoli pasti (anche quindici, sedici nelle 24 ore). È importante che fin da subito il piccolo abbia a disposizione cibo secco ad libitum in modo che impari a regolare da solo la quantità necessaria alle sue attività, concedendo qualche cucchiaino di cibo umido o qualche premietto a nostro piacimento. È necessario: - disporre due o tre punti cibo (crocchette), lontano da luoghi particolarmente rumorosi e dalle cassette igieniche. L’acqua deve essere sempre fresca ed abbondante. È possibile utilizzare una fontanella a riciclo di acqua che potrebbe diventare anche un gioco per il nostro gattino.

Le cassette igieniche Ogni gatto deve avere a disposizione una o meglio due cassette con lettiera sempre pulita, sabbia semi - agglomerante, senza deodoranti o sostanze irritanti che si sciolgono esalando cattivi odori. Il gatto è un animale molto pulito e, una volta diventato adulto, preferisce urinare e defecare in cassette diverse. È necessario: - predisporre una cassetta in più rispetto al numero dei gatti presenti; - pulire la lettiera (togliere la parte sporca) due volte al giorno.

Il trasportino Il trasportino dovrebbe essere considerato dal gatto “una piccola casetta viaggiante”: al suo interno deve sentirsi sicuro e protetto. Per questo è importante lasciarlo sempre a disposizione del piccolo con la porticina aperta ed all’interno un morbido cuscino. È necessario: - abituare il gatto ad entrarvi, magari lanciando un topolino al suo interno; - vaporizzare nel trasportino i Feromoni di tranquillità prima di ogni viaggio; - compiere, almeno due volte la settimana, brevi tragitti in automobile così che il gattino impari a viaggiare; - al rientro a casa è necessario lavare l’interno del trasportino con acqua e sapone neutro in modo da eliminare i feromoni di allarme che il gattino può aver emesso dai polpastrelli durante il trasporto.

CONCLUSIONI Il gatto è un animale estremamente intelligente e capace di relazionarsi alle persone ed alle situazioni. È un animale collaborativo che ama fare della cose con le persone con cui vive: è importante spiegare ai proprietari che un appartamento deserto e silenzioso non è l’ambiente di vita ideale per un gatto e che accogliere in casa un gattino significa anche dedicargli una parte di spazio e di tempo da distribuire in maniera soddisfacente per entrambi. Il kitten party è un modo per mostrare in maniera non solo teorica, ma anche visiva come un gatto vede e gestisce lo spazio così da fornire al proprietario un nuovo modo per comunicare con questo e per rispettare la sua diversità, perché non c’è cosa peggiore che salvare un gattino dalla strada o da un futuro incerto e donargli una vita priva di vita.

Indirizzo per la corrispondenza: Isabella Merola isabellamerola@fastwebnet.it - Cell. 3935939899


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Boa: approccio ortopedico orientato alla razza Carlo Maria Mortellaro Med Vet, Milano

Massimo Petazzoni Med Vet, Milano

Aldo Vezzoni Med Vet, SCMPA, Dipl ECVS, Cremona

PRESUPPOSTI, DEFINIZIONE E SIGNIFICATO BOA significa “Breed-oriented Orthopaedic Approach”: acronimo inglese di “approccio ortopedico orientato alla razza”, coniato dagli autori della presente relazione nel 2001, in occasione del primo simposio internazionale IOVA (Innovet Osteoarthritis Veterinary Association) sull’artrosi del cane1. Lo scopo era quello di proporre ai medici veterinari una specifica metodologia di diagnosi applicata all’ortopedia del cane, e basata sull’assunto che il fattore “razza” (breed) costituisce uno dei più importanti elementi di supporto alla diagnosi ortopedica. Studi di cinognostica hanno, infatti, dimostrato che la selezione delle razze operata dall’uomo ha di pari passo determinato un’aumentata incidenza delle malattie ortopediche, tanto più accentuata quanto più marcato è il divario tra morfotipo dei canidi ancestrali e quello delle attuali razze canine2,3. Inoltre, fattori come taglia, peso, età e/o destinazione funzionale del cane (es. cani da compagnia, cani atletici, da caccia e da lavoro) influenzano la suscettibilità delle singole razze canine a specifiche malattie osteoarticolari. Esempi paradigmatici sono rappresentati dalle patologie che colpiscono le articolazioni di anca e gomito. Se nei cani di razza toy e di piccola taglia l’anca è frequentemente interessata da involuzioni ischemiche (es. necrosi asettica della testa del femore), nei soggetti appartenenti a razze di grossa taglia l’articolazione coxo-femorale va principalmente incontro a displasia. Trovandoci, invece, di fronte ad un cane di taglia piccola o di razza toy con zoppia anteriore e dolore a carico del gomito, è possibile già dall’inizio escludere le cause displasiche, nella più stretta accezione del termine, che, è noto, prediligono cani di taglia grossa o gigante4, 5. In sintesi, sfruttando la predilezione delle razze canine per specifiche malattie ortopediche, il clinico può, già nella fase iniziale di raccolta dei dati anamnestici, orientarsi verso le patologie osteoarticolari di più frequente riscontro in una determinata razza; ed escludere, altrettanto rapidamente, quelle malattie che, pur con sintomatologia sovrapponibile, non sono segnalate nella razza o nella fascia di età del soggetto in esame.

VANTAGGI Utilizzato nell’ambito di un’accurata visita ortopedica al paziente con zoppia, l’approccio BOA permette di: a) formulare una diagnosi precoce, grazie alla possibilità di ricercare immediatamente quelle malattie osteoarticolari considerate “marchio di razza” e, contemporaneamente, di escludere quelle ritenute improbabili nel soggetto appartenente alla razza in esame; b) agevolare la diagnosi differenziale tra patologie a carico di un medesimo distretto articolare, in virtù di una scala delle priorità che, sfruttando l’epidemiologia delle differenti condizioni ortopediche all’interno delle razze canine, permette di partire da un circostanziato sospetto diagnostico, anziché da una ricerca diagnostica “alla cieca”; c) evidenziare fortuitamente eventuali lesioni “nascoste” e asintomatiche, per l’attenzione che il clinico, in corso di visita ortopedica, è chiamato a porre a quei distretti articolari che sono considerati a “rischio ortopedico”, a causa della razza di appartenenza del soggetto indagato; d) migliorare la prognosi, grazie alla diagnosi precoce delle malattie ortopediche ed alla conseguente possibilità di trattarle in modo tempestivo, in fasi, cioè, precedenti l’instaurarsi di gravi degenerazioni artrosiche e/o lesioni irreversibili; e) ridurre i tempi e i costi dell’indagine diagnostica, limitando il ricorso a metodiche strumentali, dispendiose per il proprietario e, talora, anche invasive per il paziente.

APPLICAZIONI PRATICHE IN CLINICA ORTOPEDICA Esempio 1 Dobermann in accrescimento con zoppia posteriore: le diagnosi più probabili sono quelle di panosteite eosinofilica, osteocondrite dissecante (OCD) del condilo femorale laterale o displasia dell’anca.


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Rottweiler in accrescimento con zoppia posteriore: è più probabile che la zoppia posteriore dipenda, oltre che da displasia dell’anca, da OCD del garretto o da rottura del legamento crociato anteriore (LCA).

Esempio 2 Bovaro del Bernese in accrescimento con zoppia anteriore: le cause più probabili di zoppia anteriore possono essere la frammentazione del processo coronoideo mediale dell’ulna (FCP) e l’OCD della spalla. Dobermann in accrescimento con zoppia anteriore: in questa razza ci si deve orientare maggiormente verso la panosteite eosinofilica o l’OCD della spalla. Boxer in accrescimento con zoppia anteriore: in questa caso, il problema ortopedico con più probabilità responsabile di zoppia anteriore è l’OCD della spalla. Nel boxer, come nel Dobermann, non sono comunque da trascurare anche altri distretti a rischio ortopedico (es. gomito).

Esempio 3 Rottweiler adulto con zoppia posteriore: la zoppia posteriore è con più probabilità legata a rottura del LCA, displasia dell’anca o OCD del garretto. Boxer adulto con zoppia posteriore: oltre alla rottura del LCA e alla displasia dell’anca, è da prendere in considerazione la lussazione della rotula. Labrador Retriever adulto con zoppia posteriore: in questa razza, una delle cause più frequenti di zoppia posteriore è l’OCD del garretto.

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DAL BOA ALL’ATLANTE BOA® Con l’intento di agevolare il medico veterinario nell’applicazione pratica dell’approccio BOA, gli autori della presente relazione hanno di recente realizzato una pubblicazione specifica: l’atlante BOA®. Si tratta di un manuale riccamente illustrato ed impostato sui due parametri utilizzati nell’approccio BOA: le razze canine e le malattie ortopediche. Nell’atlante, un pratico indice elenca tutte le razze canine considerate, riportando anche le malattie ortopediche maggiormente segnalate in ogni singola razza. Inoltre, ogni malattia viene trattata da una scheda specifica, suddivisa in paragrafi (definizione, eziopatogenesi, epidemiologia, manifestazioni cliniche, procedure diagnostiche e letture consigliate), e corredata di un riquadro che richiama la “predilezione di razza” della patologia in questione. È opinione degli autori che, così configurato, l’atlante BOA® possa rivelarsi di grande aiuto nella diagnostica ortopedica, sia di base che specialistica. Infatti, nell’ambito di un’accurata e completa visita ortopedica, l’atlante può essere impiegato come una sorta di bussola durante il difficile percorso che il medico veterinario deve seguire per arrivare dal sospetto diagnostico alla diagnosi definitiva.

Bibliografia essenziale 1.

2. 3. 4.

Esempio 4 Cani di piccola taglia con zoppia posteriore: la zoppia posteriore di un cane di piccola taglia (es. Yorkshire Terrier) è, con più probabilità, legata a necrosi asettica della testa del femore, lussazione della rotula o rottura del LCA, quest’ultima particolarmente frequente nei soggetti adulti/anziani. Cani di grossa taglia con zoppia posteriore: in questi soggetti, il sospetto diagnostico per una zoppia posteriore deve maggiormente orientarsi verso la displasia dell’anca, la rottura del LCA o l’OCD del garretto.

5.

Mortellaro CM, Petazzoni M, Vezzoni A, (2001), Diagnosi di artrosi nel cane: visita ortopedica e approccio orientato alla razza, Inn Vet Med, 1: 7-17. Riser WH, Larsen JS, (1974), Influence of breed somatotypes on prevalence of hip dysplasia in the dog, J Am Vet Med Assoc, 165: 79-81. Riser WH, (1997), Le variazioni biologiche del cane e la loro relazione con le sue malattie ortopediche, Cinologia, 2: 1-7. LaFond E, Breur GJ, Austin CC, (2002), Breed susceptibility for developmental orthopaedic diseases in dogs, J Am Anim Hosp Assoc 38: 467-477. Demko J, McLaughlin R, (2005), Developmental orthopedic disease, Vet Clin North Am Small Anim Pract, 35:1111-1135.

Indirizzi per la corrispondenza: Carlo Maria Mortellaro, Professore Ordinario di Patologia Chirurgica Veterinaria, Università degli Studi di Milano, carlomaria.mortellaro@unimi.it Massimo Petazzoni, Clinica Veterinaria Milano Sud, Peschiera Borromeo (MI), massimo.petazzoni@cvmilanosud.it Aldo Vezzoni, Clinica Veterinaria “Vezzoni”, Cremona, aldo@vezzoni.it


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Reazioni avverse nei confronti di farmaci antibiotici sistemici in dermatologia canina e felina Chiara Noli Med Vet, Dipl ECVD, Borgo San Dalmazzo (CN)

Definizione La reazione avversa ad un antibiotico è definita come una qualsiasi conseguenza non programmata e non desiderata derivata dalla sua somministrazione.

Patogenesi Le reazioni avverse da farmaco si possono dividere in due categorie principali. La prima comprende gli effetti farmacologici indesiderati del farmaco, la seconda gli effetti tossici. Questi ultimi sono imprevedibili e di natura idiosincrasica. Essi non sono né dipendenti dalla dose, né associati ad alcuna delle azioni farmacologiche del farmaco. Essi possono occorrere quale risultato di meccanismi immunologici o non-immunologici. I fattori che determinano la capacità di un farmaco di provocare una risposta immunitaria, sono: - fattori intrinseci della molecola che ne determinano la sua antigenicità (macromolecole, capacità di fungere da apteni), - fattori individuali dell’ospite (capacità di metabolizzare o detossificare il farmaco, la precedente senisibilizzazione incluse possibili reazione crociate), - fattori ambientali (esposizione ai raggi ultravioletti per molecole fotosensibili). Nelle reazioni di tipo immunomediato sono state osservate ipersensitività di tipo I–II-III.

Tipo I - dipendente da IgE Le reazioni immediate si presentano con prurito, orticaria, schock anafilattico. L’orticaria è una reazione d’ipersensibilità mediata da IgE, con liberazione di mediatori vasoattivi mastocitari. Questi causano vasodilatazione ed edema localizzato nel derma e l’apparizione dei tipici pomfi. La reazione è rapida ed in genere scompare nel giro di poche ore (massimo 24 ore) e risponde bene alla somministrazione di corticosteroidi.

Tipo II - citotossica Questo tipo di reazione è ben conosciuto in medicina umana, provoca anemia emolitica, trombocitopenia, lupus eritematoso sistemico, polimiosite, nefropatia tubulare, epatite e sclerodermia. Queste reazioni possono poi persistere anche

dopo la sospensione del farmaco, e necessitare una terapia permanente. Il farmaco o un immunocomplesso si lega alla membrana cellulare e funge da aptene. Questo rende la cellula suscettibile alla citotossicità mediata da anticorpi o da linfociti, con la conseguente lisi cellulare. Le reazioni cutanee di questo tipo più frequenti sono le reazioni vesciolo-pustolose simil-pemfigo, -lupus, -pemfigoide bolloso e il complesso eritema multiforme-necrosi tossica dell’epidermide. Per le reazioni vescicolo-pustolose si sospetta una reazione da farmaco in tutti i casi di malattie cutanee autoimmuni in cui ci sia una anamnesi di esposizione ad un farmaco, e che rispondono bene alla terapia immunosoppressiva. Il farmaco probabilmente si lega ad una struttura della cute e stimola una reazione citotossica nei suoi confronti. Così ad esempio nel caso del pemfigoide bolloso è colpita la membrana basale, nel lupus lo strato basale dell’epidermide e nel pemfigo i desmosomi o gli emidesmosomi. La diagnosi definitiva di lupus, pemfigo o pemfigoide bolloso viene eseguita con l’esame istologico di una biopsia cutanea, ed è importante per una giusta terapia e prognosi. La lesione più tipica dell’eritema multiforme (EM) è una papula eritematosa rilevata che assume forma circolare, arciforme o serpiginosa con una zona più chiara al centro (lesione a bersaglio). Altre lesioni possono essere macule eritematose, collaretti, placche orticarioidi, vescicole e bolle, che possono accompagnare le lesioni a bersaglio. Nel caso di coinvolgimento delle mucose e di sintomi sistemici si parla di EM maggiore, mentre nel caso che i sintomi siano limitati alle lesioni cutanee si definisce EM minore. Quest’ultimo è una malattia benigna che guarisce spontaneamente con la sospensione del farmaco scatenante. L’EM maggiore in genere ha esito positivo, ma richiede una terapia sintomatica di supporto. Il meccanismo patogenetico su basa sull’azione di linfociti T che determinino la morte per apoptosi di singole cellule epidermiche su cui si sia legato il farmaco scatenante. La diagnosi definitiva si ottiene tramite esame istologico. La necrolisi tossica dell’epidermide (TEN) è una reazione acuta e molto grave in cui l’epidermide necrotizza a tutto spessore, con formazione di bolle, e si distacca lasciando vaste aree erose. È tipico il segno di Nikolsky, in cui sfregando l’epidermide questa si stacca dagli strati sottostanti lasciando un’erosione essudativa. Le lesioni possono essere così diffuse da portare a morte l’animale a causa di perdita di liquidi e proteine seriche, squilibrio elettrolitico e infezioni batteriche secondarie, come un paziente con estese bruciature di terzo grado. I pazienti appaiono depressi, anoressici, con un’alta temperatura corporea. La prognosi è sempre riservata. Il mec-


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canismo patogenetico probabilmente è simile a quello dell’eritema multiforme ma più massivo. La diagnosi definitiva si ottiene tramite l’esame istopatologico. Tipica è la necrosi massiccia e a tutto spessore dell’epidermide con relativa assenza di infiltrato infiammatorio nel derma.

Tipo III - dipendente da immunocomplessi La deposizione di immunocomplessi nelle membrane filtranti provoca l‘attivazione del complemento. I sintomi che ne derivano comprendono febbre, artrite, nefrite, edema ed eczemi orticarioidi o papulari (malattia da siero) e vascolite. I sintomi si sviluppano dopo almeno 6 giorni dalla prima esposizione al farmaco, il tempo necessario per la produzione degli anticorpi. Fra i farmaci associati a questo tipo di reazione vi sono le penicilline, i sulfamidici e la streptomicina e l‘itraconazolo. La vascolite è un processo infiammatorio a carico dei vasi, e più frequentemente delle venule post-capillari del derma. Questa reazione causa necrosi delle cellule endoteliali, obliterazione del vaso, diatesi emorragica, ipossia e necrosi tissutale. Sintomi clinici sono la porpora (macule rosso-violacee che non scompaiono con la diascopia), ecchimosi, petecchie, bolle emorragiche. Inoltre si può avere necrosi, ulcere e croste dei tessuti dovuti all’ipossia. La necrosi in genere coinvolge parti del corpo situate all’estremità, per esempio punte delle orecchie, punta della coda, zampe, letto ungueale etc.

Altre reazioni e reazioni con patogenesi sconosciuta Eritrodermia e reazioni esfoliative - Un arrossamento a macule o diffuso di tutta la pelle (eritrodermia) è spesso accompagnato da prurito e/o una reazione esfoliativa dell’epidermide. Questa reazione è stata associata a penicilline. Prurito alla testa - Questa reazione viene segnalata soprattutto nel gatto, associata a amoxicillina/acido clavulanico1 e terbinafina2. Dermatite attinica – una reazione dovuta a fotosensibilizzazione è stata descritta in un gatto trattato con clofazimina per una infezione micobatterica3. Dermatite eosinofilica – gravi lesioni di dermatite eosinofilica simili alla dermatite di Well’s umana, caratterizzate da eruzioni maculo-papulari persistenti, sono state descritte in un gruppo di animali trattati con farmaci per disturbi gastroenterici, e in particolare con metronidazolo4.

Focus sui sulfamidici I linfociti T riconoscono molecole di piccole dimensioni sono se legate in modo covalente all’MHC. I sulfamidici non sono reattivi per sé stessi, ma hanno grandi capacità di legarsi alle proteine a seguito del loro metabolismo. Differenze genetiche nel metabolismo dei sulfamidici possono influen-

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zare la predisposizione allo sviluppo di reazioni immunologiche. Vi sono tre vie metaboliche importanti per la generazione di metaboliti reattivi, e per la loro detossificazione ed eliminazione: la N-acetilazione a carico della N-acetiltrnsferasi, l’ossidazione da parte del citocromo P 450, e la riduzione da parte della idrossilaminreduttasi. La prima di queste è assente in tutti i cani e questa può essere una delle cause dell’alta frequenza di reazioni avverse ai sulfamidici. Variabilità genetiche nelle altre due vie metaboliche sono responsabili di sensibilità individuali o di razza (ad esempio nei dobeman). Uno studio ha anche dimostrato che il sulfametossazolo può venire riconosciuto dai linfociti T anche se non legato in modo covalente stabile al MHC, senza neanche interagire con il TCR5. I sintomi dell’ipersensibilità ai sulfamidici sono quelli tipici di una reazione di tipo III, quali ipertermia, reazioni cutanee, poliartropatia, epatotossicità, trombocitopenia, neutropenia e anemia emolitica6,7. Si riportano inoltre altri effetti collaterali dose-dipendenti quali anemia non-regenerativa, diminuzione della funzionalità tiroidea e cheratocongiuntivite secca.

Diagnosi di una reazione tossica I criteri piú affidabili per una diagnosi di reazione da farmaco sono: - anamnesi della somministrazione di un farmaco - manifestazioni cliniche compatibili con una reazione da farmaco - in caso di manifestazioni cutanee, un aspetto istopatologico compatibile - in genere si manifesta dopo un certo numero di giorni (minimo 5-7) dalla prima somministrazione del farmaco (reazioni di tipo immunologico), o dopo una precedente somministrazione - risoluzione dei sintomi alla sospensione del farmaco - si puó provocare con una nuova somministrazione del farmaco (non consigliata) - sostanze imparentate con il farmaco responsabile possono scatenare la stessa reazione. Recentemente è stata proposta una scala di probabilità di reazione da farmaco che considera diversi fattori (tabella1).

Terapia L’unica terapia con effetto accertato è la sospensione di tutti i farmaci somministrati all’animale al momento dell’eruzione. In casi gravi con coinvolgimento sistemico è indispensabile una terapia di supporto, ed è stata consigliata la somministrazione di immunoglobuline umane 1gr/kg due giorni consecutivi8. Per diminuire la perdita di liquidi si possono ricoprire le lesioni con garze di vaselina o dressing studiati per le ustioni (ad esempio contenenti argento nanocristallizato)9. In tutti i casi in cui ci siano lesioni pustolose, crostose, erosive od ulcerate è consigliabile la somministrazione di antibiotici (di famiglia diversa dal farmaco responsabile della reazione) per la protezione da infezioni batteriche secondarie. L’uso di corticosteroidi, a parte in caso di orticaria e malattie autoimmuni, è controverso.


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Referenze 1.

2.

3. 4.

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5.

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Schnyder B, Mauri-Hellweg D, Bettens F, Pichler W. (1997), Direct, MHC-depndent presentation of the drug sulphamethoxazole to human aß T cell clones. J Clin Investig 100(1):136-141. Noli C, Koman JP, Willemse T. (1995), A restrospective evaluation of adverse reactions to trimethoprim-sulphonamide combinations in dogs and cats, Vet Quart 17:123-128. Trepanier LA, Danhof R, Toll J, Watrous D (2003), Clinical findings in 40 dogs with hypersensitivity associated with administration of potentiated sulfonamides. J Vet Intern med, 17:647-652. Dalli RL, Kumar R, Kennedy P et al.(2007), Toxic epidermal necrolysis/Stevens-Johnson syndrome: current trends in management, ANZ J of Surgery 77(8):671-676. Trotman TK, Phillips H, Fordyce H t al. (2006), Treatment of severe adverse cutaneous drug reactions with human immunoglobulin in two dogs, J Am Anim Hosp Assoc, 42:312-320.

To assess the adverse drug reaction, please answer the following questionnaire and give the pertinent score.

1. Are there previous conclusive reports on this reaction? 2. Did the adverse event appear after the suspected drug was administered? 3. Did the adverse reaction improve when the drug was discontinued or a specific antagonist was administered? 4. Did the adverse reactions appear when the drug was readministered? 5. Are there alternative causes (other than the drug) that could on their own have caused the reaction? 6. Did the reaction reappear when a placebo was given? 7. Was the drug detected in the blood (or other fluids) in concentrations known to be toxic? 8. Was the reaction more severe when the dose was increased, or less severe when the dose was decreased? 9. Did the patient have a similar reaction to the same or similar drugs in any previous exposure? 10. Was the adverse event confirmed by any objective evidence?

Total Score

ADR Probability Classification

9 5-8 1-4 0

Highly Probable Probable Possible Doubtful

Yes

No

Do Not Know

Score

+1 +2

0 -1

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Indirizzo per la corrispondenza: Chiara Noli, Ospedale Veterinario Cuneese, Via Cuneo 52/N, 12011 Borgo San Dalmazzo (CN) - Tel.: 335-568.31.37, Fax: 0171-33.81.73, E-mail: pitnoli@iol.it


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L’eredità di hahnemann: cosa è cambiato? Metodologie a confronto in omeopatia classica Maria Serafina Nuovo Med Vet, Torino

Christian Friedrich Samuel Hahnemann nasce a Meissen, in Sassonia, nel 1755 da una famiglia di artigiani. Educato dal padre all’arte dell’osservazione e della meditazione, dotato di eccezionali capacità intellettive, ancora giovanissimo si fa notare dai maestri di scuola che, in loro assenza, gli concedono di tenere lezioni per i coetanei. Il suo valore e l’interesse del dott. Muller, maestro del ragazzo, convinceranno i genitori a permettergli il proseguimento degli studi, complice una borsa di studio che proprio il dott. Muller gli procurerà. Hahnemann conclude il ciclo di studi di base con una dissertazione poetica in latino dal titolo “la curiosa forma della mano”. È infine a Lipsia, nel 1775, che intraprende la strada della medicina. È uno spirito inquieto, mai soddisfatto e perennemente interessato al sapere, alla conoscenza; profondamente religioso e con un sincero afflato verso il prossimo, deciso a cercare nella scienza la soluzione ai quesiti della sofferenza e delle malattie. Dopo vari spostamenti (Vienna, Transilvania, di nuovo Lipsia, Vienna, Hettsted, Dessau, ancora Lipsia) ed esperienze (la psichiatria, che lo segna in maniera profonda, e la pratica ospedaliera) matura un profondo disagio verso la pratica farmacologica del tempo, che fa ricorso a potenti veleni (mercurio, zolfo, cloro, arsenico, sublimato corrosivo, etc) i cui effetti sono spesso più deleteri della malattia stessa, ma anche verso le aspettative legate alla professione, quando gli stessi colleghi con i quali si confronta gli suggeriscono che l’unica cosa da fare, in definitiva, è “dare l’impressione di curare”. Il 1789 è l’anno in cui decide di abbandonare la professione e di dedicarsi, come già da studente, alle traduzioni di testi scientifici. Nel contempo rilegge i testi fondamentali della medicina: Ippocrate, gli scritti dei medici arabi, Paracelso; legge anche le opere di Van Helmont, Sthal, Haller (Farmacopea Helvetica, 1777). Da questi studi e dalle traduzioni verranno l’illuminazione e l’occasione per formulare un’ipotesi di lavoro: similia similibus curentur? È possibile che una sostanza che induce un particolare stato patologico sia in grado di curare un’affezione simile insorta naturalmente? Per confermare un’ipotesi occorre sperimentarne le possibilità, occorre quindi provare che è possibile indurre gli stati patologici e successivamente curare le affezioni che si presentano con sintomi simili agli stati patologici indotti. L’anedottica racconta che fu il capitolo della China a colpirlo; le incoerenze tra le sue conoscenze e ciò che trovò

scritto nel trattato di farmacologia del Cullen portarono Hahnemann alla decisione di sperimentare su se stesso gli effetti dell’assunzione della corteccia di China. E in effetti il primo sperimentatore della corteccia di China, presa a dosi ponderali, fu lo stesso Hahnemann. Dopo la China fu la volta di altre sostanze, che il medico sperimentò su se stesso, su familiari ed amici, sugli allievi che cominciavano ad affluire. L’ipotesi sembrava confermata: ogni sostanza saggiata induceva uno stato patologico caratteristico, che si ripeteva sempre uguale nei diversi sperimentatori e nelle diverse circostanze. Si trattava, infine, di cominciare a prescrivere secondo il principio di similitudine e verificarne gli effetti. Sarebbe riduttivo, tuttavia, pensare ad Hahnemann isolandolo dai suoi studi, dalla sua cultura, dalle vicissitudini del suo tempo. Egli visse infatti negli anni immediatamente successivi alla rivoluzione industriale, in pieno furore positivistico, che preconizzava una immagine della scienza come costruzione della ragione, ma si era nutrito alle fonti del sapere della filosofia, da cui trae origine anche la scienza medica, originariamente letta e interpretata in chiave macro-microcosmica: uomo e natura, intimamente legati, partecipi entrambi dello stesso principio vitale. In quegli stessi anni in cui il positivismo si sviluppa, inoltre, fioriscono in Germania i cosiddetti filosofi della natura: Fichte, Schelling, Hegel. Schelling ricostruisce, in particolare, una filosofia della natura di tipo rinascimentale-neoplatonico: la concezione dell’uomo fatto tutto, della totalità organica e vivente, dell’intelligenza che, all’interno della materia, anima le diverse forme viventi. L’idealismo tedesco costruisce un’immagine romantica della Natura, restituendo cittadinanza (anche a livello della cultura ufficiale delle università) ad una antica tradizione alchemica tedesca che la scienza dominante tentava, senza riuscirvi, di esautorare. Hahnemann conosceva tutto ciò, da grandissimo e instancabile studioso qual era; ostinato, caparbio e sensibile, abituato fin dalla fanciullezza all’esercizio del pensiero, seppe rendere oggettivabile e sperimentabile ciò che non era mai stato organizzato e spiegato prima di lui. Il riconoscimento di una forza unica –la Dynamis o Forza vitale- presente in tutta la natura e capace di conferirle le proprietà della vita, non era dunque un concetto nuovo: ad Hahnemann va il merito di aver trovato il mezzo per agire su questa forza in senso terapeutico. (Organon parr 9-10-11-1213-14-22)


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“Le proprietà terapeutiche dei medicamenti consistono esclusivamente nella capacità di provocare dei sintomi patologici nell’uomo sano e di farli scomparire nell’uomo malato” (par 22, Organon –legge di similitudine–) Inizialmente le sostanze vennero saggiate a dosi ponderali, ma talvolta gli effetti nocivi si mostravano troppo potenti, quando non addirittura pericolosi per la vita dell’individuo che le sperimentava. Esse vennero dunque progressivamente diluite e a seguito di questo procedimento si evidenziarono nello sperimentatore delle alterazioni anche nel temperamento, nel comportamento e nei sentimenti (“modificazioni nel sentire e nell’agire”). Anche queste modificazioni, al pari di quelle più precisamente organiche, si riproducevano sempre uguali nelle diverse sperimentazioni, così che una sostanza poteva essere perfettamente individuabile tra tutte le altre. Nel passo successivo, Hahnemann si accinse a curare prescrivendo secondo il criterio di similitudine. A questo punto l’atto terapeutico consisteva nel cogliere la similitudine tra la sindrome presentata dal paziente e quella provocata dalla sostanza. Vi è un altro punto importante da considerare ed è quello della dinamizzazione: la sostanza diluita e successivamente violentemente scossa si dimostra più attiva in senso terapeutico rispetto a quella semplicemente diluita. Anche in questo caso l’aneddoto vede Hahnemann interrogarsi sulle aspettative deluse rispetto ad un risultato terapeutico atteso e giungere in maniera fortuita alla scoperta delle potenzialità legate alla succussione. Ma anche l’idea di un potenziamento della sostanza a seguito di violente scosse non è di Hahnemann: se ne trova traccia già ne Le mille e una notte, le cui origini si perdono nella notte dei tempi, laddove un medico greco di nome Duban cura la lebbra di un certo re ponendo il rimedio all’interno del manico di un maglio, consigliando al re di giocare ad un gioco simile al polo fino a sfinirsi. Il rimedio sarebbe stato assorbito dalla cute del re e l’avrebbe guarito. Hahnemann pubblica la prima edizione dell’Organon dell’arte del guarire nel 1810 e continuerà ad aggiornare e modificare il suo testo a seguito delle esperienze che andrà maturando nel corso della sua lunga vita; l’ultima edizione, la sesta, sarà pubblicata postuma. Muore nel 1843, ad 88 anni; la sua tomba è a Parigi.

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Sono trascorsi 165 anni dalla sua morte e il metodo che egli ha codificato, insegnato, provato, è ancora quello che viene considerato la vera omeopatia. Così rispondeva il ministro francese Guizot, a chi gli chiedeva la condanna del medico tedesco, fortemente osteggiato da una parte dei rappresentanti della medicina ufficiale: “Il Dottor Hahnemann è uno scienziato. Se l’omeopatia da lui fondata è una scienza vivrà nonostante gli ostacoli, se non lo è cadrà da sola!” Il criterio di similitudine è un caposaldo dal quale non si può prescindere, così come la somministrazione di un unico rimedio per volta e la scelta ragionata della diluizione/dinamizzazione opportuna per ogni malato. Numerosi studi hanno fatto luce o si accingono a farla su quello che è l’aspetto bio-fisico legato alle diluizioni/dinamizzazioni (vedi studi effettuati da Prof Cardella, Prof Elia, Prof Preparata, Prof Del Giudice). Per quello che riguarda la metodologia operativa, i successori di Hahnemann hanno fatto progressi, tentato nuove strade, proposto modi nuovi di approccio alla materia e al malato, pur senza discostarsi dagli insegnamenti fondamentali del Maestro e dai principi basilari dell’omeopatia hahnemanniana, che rimangono i caposaldi di questa terapeutica. Si sono create così delle correnti, confluite in vere e proprie Scuole, caratterizzate per un particolare approccio metodologico. Ognuna ha delle verità da offrire e una strada da mostrare ai medici che con passione e dedizione si applicano allo studio di questa singolare materia, sempre nel rispetto delle tre regole principali su cui si fonda il sistema omeopatico di cura proposto da Hahnemann: - la prescrizione del rimedio in base al criterio di similitudine - la somministrazione del rimedio alla dose minima - la somministrazione di un solo rimedio per volta Indirizzo per la corrispondenza: Maria Serafino Nuovo Docente I.O.I. (Istituto Omiopatico Italiano), Scuola Medica Omeopatica Hahnemanniana di Torino Via Casalborgone, 32 Torino 10132 Tel e fax 011/8195513 E-mail: marnuovo@libero.it


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Manifestazioni orali delle malattie dermatologiche nel cane e nel gatto Laura Ordeix DVM, Dipl ECVD, Barcelona, Spagna

In dermatologia la combinazione del tipo di lesioni e la loro distribuzione è fondamentale per l’elaborazione di un elenco di diagnosi differenziali. Questi dati si ottengono a partire da un esame fisico generale e dermatologico completo. Il quadro di distribuzione delle lesioni è molto utile poiché certe malattie possono colpire regioni corporee precise. In particolare, lesioni a carico delle strutture del cavo orale (mucose e/o giunzioni mucocutanee) sono altamente suggestive di alcune malattie dermatologiche. Tuttavia, il clinico deve essere consapevole che tali malattie non sempre sono accompagnate da lesioni orali. Allo stesso modo, è bene considerare che esistono altre malattie (non dermatologiche) che possono colpire questa regione con segni e sintomi simili.9 Lo scopo di questa relazione è quello di descrivere le malattie dermatologiche che coinvolgono le giunzioni mucocutanee e/o la mucosa orale, con o senza coinvolgimento cutaneo, più frequentemente riconosciute in medicina veterinaria. Si è scelta una classificazione delle malattie secondo il tipo di lesioni presenti per facilitare la loro inclusione fra le diagnosi differenziali.

Lesioni erosivo-ulcerative Le malattie che causano erosioni e/o ulcere delle giunzioni mucocutanee e/o mucose con o senza coinvolgimento cutaneo più frequentemente diagnosticate nel cane sono: • leishmaniosi in una zona endemica3,6 • lupus cutaneo

}

senza coinvolgimento delle mucose

• piodermite mucocutanea • reazione medicamentosa (eritema multiforme / necrolisi epidermica tossica) • linfoma cutaneo • malattie bollose autoimmuni7 ο penfigoide bolloso, penfigo volgare, penfigo paraneoplasico, epidermolisi bollosa acquisita → coinvolgimento della mucosa orale nella maggior parte dei casi ο penfigoide delle mucose → senza coinvolgimento cutaneo Quasi mai queste malattie sono ristrette alle strutture del cavo orale, ad eccezione della leishmaniosi di cui è stata descritto un caso in cui era presente solo glossite ulcerativa.6

In generale, sono da considerarsi malattie rare (ad eccezione della leishmaniosi in zona endemica) e gravi (ad eccezione del lupus cutaneo e della piodermite mucocutanea). Nell’insieme sono malattie non pruriginose (eccetto nelle fasi iniziali del linfoma cutaneo), che non rispondono né agli antibiotici (ad eccezione della piodermite mucocutanea) né a dosi antinfiammatorie di glucocorticoidi. Alcune di queste malattie sono accompagnate da segni clinici sistemici con alterazioni ematologiche e biochimiche. La diagnosi (ad eccezione della piodermite mucocutanea) ha le basi nell’esame dermatopatologico,4 preferibilmente eseguito dopo 3-4 settimane di trattamento antibiotico. Tuttavia, per le malattie bollose autoimmuni sono necessari studi immunologici per confermare la diagnosi. Allo stesso modo, nei casi sospetti può essere necessario eseguire test specifici quali un’immunoistochimica e/o una PCR specifiche per Leishmania spp. Nel gatto le malattie dermatologiche che possono presentare lesioni erosivo-ulcerative delle giunzioni mucocutanee e/o della mucosa orale sono per lo più infezioni virali (calicivirus, herpes virus4,5). Sono descritti rari casi di penfigoide bolloso e penfigoide delle mucose. La candidiasi è da considerarsi nella diagnosi differenziale delle malattie erosive-ulcerative della mucosa e delle giunzioni mucocutanee elencate sopra, specie se presente un essudato maleodorante e di colore bianco-grigiastro. L’esame citologico di quest’essudato mostra blastoconidi e pseudoife caratteristiche.

Lesioni papulari-nodulari Nel cane, le malattie di natura non neoplasica che causano placche-noduli a carico delle giunzioni mucocutanee e/o della mucosa orale con o senza coinvolgimento cutaneo sono: • leishmaniosi3,8 • granuloma eosinofilico orale1 In entrambi i casi, l’informazione ottenuta dall’esame citologico è molto utile. L’evidenza di un’infiammazione (pio)granulomatosa suggerisce una leishmaniosi e spinge verso la ricerca del parassita nel tessuto mediante tecniche specifiche. Un’infiammazione eosinofilica, invece, è suggestiva di un granuloma eosinofilico. Tuttavia, solo l’esame istopatologico permette di confermare la diagnosi.4 Nel gatto le lesioni nodulari di natura non neoplasica presenti nelle giunzioni mucocutanee e/o mucosa orale con o senza coinvolgimento cutaneo sono frequentemente attribuibili a:


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• lesioni del complesso del granuloma eosinofilico (LCGE)2 Classicamente le forme cliniche del granuloma eosinofilico sono raggruppate come placca eosinofilica, granuloma eosinofilico e ulcera indolente. Tuttavia, è più esatto parlare solo di lesioni (papule, placche, noduli erosi o ulcerati) poiché spesso l’aspetto clinico reale delle LCGE non corrisponde alle forme classiche. Le lesioni tipiche del CGE nel cavo orale sono papule, placche e noduli, isolati o confluenti, eritematosi, erosi od ulcerati. La distribuzione nel cavo orale è variabile però spesso vengono colpite le labbra (porzione centrale del labbro superiore o inferiore e porzione laterale in corrispondenza dei denti canini), la superficie dorsale della lingua, il frenulo linguale e il palato molle. Raramente sono colpiti gli archi glossofaringiei e la regione tonsillare. Le LCGE orali devono differenziarsi da neoplasie, stomatite plasmocellulare proliferativa, reazioni da corpo estraneo o lesioni traumatiche proliferative. A questo scopo è molto utile valutare la presenza o meno del caratteristico colore bianco-giallastro presente sulla superficie delle LCGE. L’evidenza di un’infiammazione eosinofilica all’esame citologico del materiale ottenuto mediante ago-infissione o raschiato della superficie della lesione è molto suggestivo,. Tuttavia, per una diagnosi definitiva è necessario un esame istopatologico. Nonostante l’evidenza scientifica di un collegamento causale tra parassitosi e LCGE sia scarsa, una volta formulata la diagnosi clinico-patologica di LCGE è necessario eseguire un protocollo diagnostico-terapeutico che permetta di escludere un ruolo eziologico degli artropodi parassiti (pulci e acari). Solo in caso di mancata risposta alla terapia antiparassitaria, e in casi cronici o ricorrenti, sarebbe consigliabile escludere la presenza di reazioni d’ipersensibilità nei confronti di altri allergeni, quali allergeni alimentari ed ambientali.

Lesioni crostose (predominanti) Nel cane la presenza di croste adese fortemente alla superficie cutanea nella giunzione mucocutanea orale è suggestiva di: • Dermatosi zinco responsiva • Dermatite necrolitica superficiale Queste due malattie sono a volte localizzate solo nella giunzione mucocutanea orale, anche se possono colpire altre giunzioni mucocutanee e la cute dei genitali, dei punti d’appoggio e dei cuscinetti plantari. La dermatosi zinco responsiva colpisce cani di razza Siberian Husky e Alaskan Malamute. La dermatite necrolitica superficiale colpisce cani anziani con malattia epatica o sottoposti a terapia cronica con barbiturici. L’esame dermatopatologico è diagnostico per entrambe le malattie.4

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Alterazioni della pigmentazione • Ipopigmentazione → Vitiligine: depigmentazione maculare progressiva e parzialmente simmetrica. Le aree predisposte sono il tartufo, le labbra, la mucosa orale e i cuscinetti. Quando colpisce le aree con pelo si osserva frequentemente leucotrichia associata. Quando è limitata alle aree facciali ed in assenza di leucotrichia, la vitiligine deve differenziarsi da malattie infiammatorie causa di depigmentazione delle mucose, quali la sindrome simile a quella di Vogt-KoyanagiHarada, il lupus cutaneo e la leishmaniosi. La mucosa colpita da vitiligine presenta solo depigmentazione senza segni d’infiammazione quali perdita della struttura superficiale della cute, erosioni od ulcere. L’esame istopatologico può aiutare a differenziare una forma di depigmemtazione idiopatica da una associata ad una malattia infiammatoria.4 • Iperpigmentazione → Lentigo: iperpigmentazione maculare conseguenza di un’iperplasia melanocitica intraepidermica. Queste lesioni si sviluppano tipicamente sulle labbra, la rima palpebrale, il piano nasale e padiglioni dei gatti di colore arancione, crema, rosso o tricolore.

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Indirizzo per la corrispondenza: Laura Ordeix E-mail laura.ordeix@telefonica.net


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Effetti terapeutici non antimicrobici degli antibiotici in dermatologia canina e felina Laura Ordeix DVM, Dipl ECVD, Barcellona, Spagna

L’antibioterapia è una delle grandi scoperte nella medicina moderna che ha permesso la cura d’infezioni potenzialmente mortali. L’agente antimicrobico ideale è quello che colpisce i microbi senza colpire le cellule dei mammiferi. Tuttavia, gli agenti antimicrobici possono avere inevitabilmente effetti non antimicrobici inaspettati dal momento che i batteri e le cellule eucariotiche condividono diverse vie biochimiche. Talvolta questi effetti inaspettati sono utili dal punto di vista terapeutico. Infatti, la scoperta di questi effetti in alcuni agenti antibiotici ha portato allo sviluppo di molecole derivate e/o nuove indicazioni terapeutiche.

Effetti non antimicrobici degli antibiotici nell’uomo4,5,10 Alcuni derivati delle sulfonamide hanno un’attività ipoglicemica o diuretica e sono usati nella terapia del diabete o del glaucoma nell’uomo, rispettivamente. L’eritromicina è usata clinicamente per la sua capacità di stimolare la motilità intestinale nell’uomo. Tuttavia, fra gli effetti non antimicrobici quelli più studiati, almeno in studi in vitro o su modelli sperimentali sul topo, sono gli effetti immunomodulatori dei macrolidi, lincosamide, tetracicline e fluorquinolonici, quali: • Macrolidi (Eritromicina, claritromicina): ο Riduzione della migrazione dei neutrofili. ο Aumento dell’attività fagocitaria dei neutrofili. ο Inibizione della produzione di citoquine pro-infiammatorie (IL-1, IL-6, Il-8, TNF-α). ο Indicazioni cliniche in medicina umana: sinusite cronica, asma e malattia polmonare ostrutiva cronica. • Lincosamide (Clindamicina): ο Aumento dell’attività fagocitaria delle cellule fagocitarie. • Tetracicline (Tetraciclina, doxiciclina, minociclina): ο Riduzione della migrazione dei neutrofili. ο Inibizione dell’attivazione e proliferazione dei linfociti T. ο Inibizione dei metalloproteinassi (gelatinassi e collagenassi), enzimi necessari per la remodellazione del tessuto connettivo e coinvolti nell’embriogenesi, cicatrizzazione e metastasi dei tumori. ο Inibizione dell’angiogenesi.

ο Proprietà antiapoptotiche ed inibizione della proliferazione cellulare. ο Indicazioni cliniche in medicina umana: acne, rosacea, malattie bollose autoimmuni, sarcoidosi cutanea, artrite reumatoide, malattia periodontale e cancro. • Fluorquinolonici: ο Inibizione della sintesi d’ossido nitrico (ciprofloxacina). ο Inibizione della produzione di citoquine pro-infiammatorie (IL-1, IL-6, Il-12, TNF-α). ο Induzione della sintesi d’IL-2, IFNγ e IL-4 (ciprofloxacina e in minor modo altri fluroquinolonici). ο Induzione della sintesi di GM-CSF (ciprofloxacina). ο Possibili indicazioni: colite ulcerativa, setticemia ed endotossemia, terapia post trapianto o in soggetti irradiati per stimolare la rigenerazione del midollo osseo.

Effetti non antimicrobici degli antibiotici nel cane e nel gatto L’informazione disponibile sugli effetti non antimicrobici d’alcuni antibiotici arriva dalla medicina umana e da modelli animali, in particolare sul topo. Rare volte si trovano studi eseguiti nel cane o nel gatto. In conseguenza, l’estrapolazione di questa informazione alla medicina veterinaria non è ovvia e non deve essere un passo diretto. Esiste certa evidenza scientifica sull’attività inibitoria della doxiciclina sui metalloproteinassi, in particolari le collagenassi nel cane.14 In uno studio eseguito su un modello di osteoartrite canino, i cani tratti di maniera preventiva con doxiciclina presentavano i livelli d’attività dei collagenassi in cartilagine significativamente inferiori a quelli dei cani non trattati. È stato pubblicato un effetto leishmanicida in vitro della marbofloxacina associato ad un aumento della produzione d’ossido nitrico per i macrofagi derivati di monociti di cani infetti.12 Risultato sorprendente se ricordiamo che altri fluorchinolonici come la ciprofloxacina hanno un effetto antinfiammatorio per via dell’inibizione della sintesi d’ossido nitrico indotta da citochine.

Studi clinici in dermatologia veterinaria L’uso terapeutico d’antibiotici con effetti immunomodulatori è stato studiato in diverse malattie dermatologiche. Tutta-


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via, la loro efficacia è suggerita da case report (casi clinici singoli o serie di casi con un numero ridotto di pazienti). Il gruppo più usato è quello della tetraciclina e i suoi derivati, in particolare la doxiciclina. Nel cane la tetraciclina o la doxiciclina con o senza niacinamida, sono state usate nella terapia di diverse malattie su base immunomediata-autoimmune, quali il lupus eritematoso discoide, il pemfigo fogliaceo-eritematoso, il pemfigoide bolloso, la onicodistrofia lupoide, la sindrome del granuloma-piogranuloma sterile, l’arterite dermica del filtro nasale e il lupus eritematoso cutaneo vescicular del cane pastore dello Shetland.2,6,7,11,13 La risposta positiva osservata in alcuni casi stimola l’uso delle tetracicline in particolari in quelli casi dove i glucocorticoidi non sarebbero indicati. Nel gatto, l’uso della doxiciclina è stato suggerito per la terapia della pododermatite plasmocellulare in base al risultato di diversi studi clinici.1,9 Recentemente è stato pubblicato uno studio clinico randomizzato non controllato che suggerisce una certa efficacia della marbofloxacina nella terapia della leishmaniosi canina somministrata alla dose di 2mg/kg una volta al giorno per 28 giorni.8 Questa efficacia potrebbe essere attribuibile all’aumento dell’ossido nitrico, come accennato in precedenza. Tuttavia se gli effetti immunomodulatori attribuibili ai fluorquinolonici in medicina umana, quali l’induzione della sintesi d’IL-2 e IFNγ, fossero veri anche per il cane, un altro meccanismo potrebbe essere una immunomodulazione verso una risposta immune di tipo Th1. Nonostante ciò, ed in assenza di un’attività leishmanicida diretta chiara della molecola, sono necessari studi con numerosi animali, randomizzati e controllati per confermare la efficacia di questa molecola nella terapia della leishmaniosi canina.

Bibliografia

CONCLUSIONI

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Negli ultimi anni diversi articoli sugli effetti immunomodulatori degli antibiotici sono stati pubblicati. La conoscenza di questi effetti è utile per che permette creare sia nuovi agenti terapeutici (senza attività antimicrobica per ridurre il rischio di resistenza) che nuove indicazioni terapeutiche degli antibiotici (malattie immunomediate). Nella maggior parte dei casi l’informazione esistente è basata in studi in vitro o in modelli animali di malattie dell’uomo quindi la sua estrapolazione alla medicina veterinaria non è esatta.

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Indirizzo per la corrispondenza: Laura Ordeix e-mail laura.ordeix@telefonica.ne


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Sinergie tra ortopedico e fisioterapista nelle patologie traumatiche dell’arto anteriore Bruno Peirone Prof Med Vet, PhD, Grugliasco (TO)

Le lesioni traumatiche dell’arto anteriore vengono affrontate in modo sinergico con metodiche: chirurgiche, conservative e fisioterapiche. L’obiettivo comune è un recupero funzionale rapido e soddisfacente; per questo una cooperazione attiva tra ortopedico e fisioterapista nella gestione del paziente fin dalle prime fasi, non può che migliorare il risultato del nostro lavoro. Possiamo suddividere le lesioni traumatiche che colpiscono l’arto anteriore in quattro categorie:

1. Fratture Nell’80% dei casi sono causate da un trauma diretto sull’osso spesso provocato da incidente automobilistico2. Possono essere “chiuse” se non comunicano con l’esterno, oppure “esposte” se sono presenti una o più soluzioni di continuo. Nel secondo caso il focolaio viene considerato contaminato e la guarigione può essere ritardata o complicata. Pertanto si suggerisce di impostare una terapia antibiotica, di effettuare un tampone per l’allestimento di un antibiogramma e successivamente procedere con la stabilizzazione della frattura. Nel trattamento delle fratture diafisarie si può scegliere di effettuare una riduzione diretta mediante accesso chirurgico sul focolaio di frattura, oppure una riduzione indiretta stabilizzando i monconi e allineando i piani articolari. Viceversa le fratture articolari necessitano di un trattamento chirurgico tempestivo, per poter ottenere una riduzione anatomica e una fissazione rigida al fine di ridurre lo sviluppo di una malattia articolare degenerativa. Le fratture omerali rappresentano circa il 7% di tutte le fratture dello scheletro appendicolare e sono comunemente localizzate a livello del terzo medio e del terzo distale del segmento osseo1,2. Occasionalmente possono essere acompagnate da paresi o paralisi dell’arto anteriore dovute a lesione del nervo radiale. La compromissione nervosa può essere temporanea o permanente: per questo è importante eseguire una visita neurologica completa prima di pianificare l’intervento chirurgico e dare una prognosi sul recupero funzionale dell’arto. Solitamente le fratture di omero sono trattate con tecniche di fissazione interna. Le fratture di radio e ulna rappresentano il 18% di tutte le fratture e frequentemente sono caratterizzate da esposizione dei monconi a causa della scarsa copertura dei tessuti molli in questa regione1,2. Possono essere trattate sia

con tecniche di fissazione interna che di fissazione esterna (lineare o circolare). Nell’applicazione delle varie tecniche di fissazione, nei soggetti giovani è importante considerare la configurazione anatomica di radio e ulna sia come ossa singole che come segmento biosseo, in quanto la formazione di sinostosi può portare ad una alterazione nella crescita con deformità assiali. Le maggiori difficoltà di riuscita del trattamento si incontrano nelle fratture del terzo distale dei cani toy, in cui la scarsa vascolarizzazione può rallentare, o addirittura impedire, il processo di guarigione esitando in pseudoartrosi. Le fratture delle ossa metacarpali sono meno frequenti. Possono essere trattate: in modo conservativo con tutore esterno quando è fratturato un singolo osso metacarpale; con tecnica chirurgica quando sono fratturati più metacarpi, secondo la metodica di fissazione interna. Generalmente è sufficiente sintetizzare il 3° e il 4° metacarpeo, essendo sottoposti a un carico maggiore. Negli animali giovani sono comuni le fratture di SalterHarris, il cui trattamento richiede riduzione anatomica per evitare deformità nella fase di accrescimento. Gli impianti non devono interferire con il potenziale residuo di crescita della fisi e vengono rimossi dopo 3-4 settimane a consolidazione avvenuta. Il trattamento fisioterapico prevede l’applicazione di ghiaccio per circa 10 minuti 4 volte al giorno sia nel periodo pre-operatorio che nell’immediato post-operatorio, per ridurre edema, dolore e contrattura muscolare6,9. Per le stesse finalità si consiglia inoltre di effettuare massaggi della regione interessata. Una volta scomparsa la fase algica e in assenza di infezioni, si possono utilizzare impacchi caldi della durata di 15-20 min ad una temperatura massima di 42°C, che precedono gli esercizi di ginnastica passiva6,9. Appena il paziente inizia a puntare l’arto si effettuano esercizi volti a stimolare l’appoggio, come lo spostamento del peso in stazione, la tavoletta propriocettiva o semplicemente passeggiate su terreno morbido9. Le terapie strumentali sono molto utili se vengono effettuate in centri specializzati sotto controllo medico veterinario e possono ridurre sensibilmente il tempo di recupero funzionale. Tra queste è consigliata: l’elettromagnetoterapia per il controllo del dolore, dell’infiammazione e dell’edema; la magnetoterapia a campi pulsanti per favorire la formazione del callo osseo; l’elettrostimolazione per mantenere il trofismo muscolare5,7,8,9.


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2. Lussazioni Le lussazioni traumatiche della spalla nel cane sono un evento relativamente raro. Nel 75% dei casi sono di tipo mediale con incidenza maggiore nelle razze di piccola taglia1,2. In particolare in queste razze è anche descritta la forma congenita, associata a insufficiente sviluppo della cavità glenoidea. La lussazione della spalla può essere trattata in modo conservativo, mediante la riduzione della lussazione in anestesia generale e l’immobilizzazione con bendaggio di Volpeau, specialmente nei pazienti con lussazione traumatica, o con metodica chirurgica che prevede l’applicazione di legamenti protesici mediante la tecnica dei tunnel ossei o l’appliacazione di ancore ossee. Le lussazioni traumatiche di gomito sono poco frequenti per la stabilità intriseca della giuntura. Solitamente la lussazione è laterale in quanto l’epicondilo mediale dell’omero, largo e squadrato, impedisce la dislocazione mediale. Nel 85-90% dei casi la riduzione a cielo chiuso associata a un bendaggio in estensione dell’arto per circa 10 giorni1,2, da ottimi risultati. Il trattamento chirurgico è consigliato nei casi caratterizzati da grave instabilità e lesioni manifeste a carico dei legamenti collaterali. Le tecniche chirurgiche di ricostruzione protesica non sono comunque autosufficienti nel tempo, ma servono esclusivamente a stabilizzare temporaneamente l’articolazione durante la fase di maturazione del tessuto fibroso. Il trattamento fisioterapico perioperatorio mediante applicazione di ghiaccio è sovrapponibile a quanto descritto per le fratture. Alla rimozione del bendaggio la mobilizzazione articolare deve essere molto prudente, evitando movimenti di lateralità della giuntura. Risulta controindicata l’applicazione del caldo nella fase precedente la ginnastica passiva, poiché si aumenterebbe l’estensibilità dei tessuti con conseguente rischio nella manipolazione dell’articolazione. L’underwater treadmill consente un esercizio graduale e meno rischioso per tessuti molli e capsula articolare, permettendo di portare progressivamente in carico l’articolazione9. L’elettrostimolazione risulta indicata in quanto l’aumento del tono muscolare contribuisce attivamente alla stabilità articolare. Si consiglia il suo impiego dopo 7-10 giorni dall’intervento chirurgico per consentire la guarigione dei tessuti molli. L’ultrasuonoterapia, utilizzata tra il 20’ e il 30’ giorno dalla chirurgia, favorisce la maturazione del collagene favorendo la cicatrizzazione della capsula articolare9.

3. Instabilità articolare La maggior parte delle lesioni legamentose causa instabilità con conseguente sviluppo di malattia articolare degenerativa (DJD). Nell’articolazione del carpo ad esempio, i legamenti collaterali mediali vengono lesionati più frequentemente poiché fisiologicamente sotto tensione quando il cane si trova in stazione quadrupedale. L’instabilità può essere acuta post traumatica, con una prognosi favorevole se trattata tempestivamente con terapia chirurgia e riabilitazione; oppure cronica se conseguente a una precedente lesione non guarita correttamente. La diagnosi spesso richiede l’esecuzione di uno studio radiografico completo, comprendente l’esecuzione di proiezioni stressate (varo, valgo, flessa, estesa), importanti al fine di localizzare versante e livello di

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instabilità. Il quadro radiografico è anche utile nella scelta dell’opzione terapeutica: conservativa vs chirurgica. La terapia chirurgica consiste: nella ricostruzione del legamento, o in caso di impossibilità di ricostruzione, nella stostituzione con un legamento protesico; oppure in presenza di lesioni molto gravi ed estese, nell’esecuzione di un’ artrodesi. Nel trattamento fisioterapico l’esercizio attivo deve essere controllato per evitare i movimenti che possono danneggiare il comparto articolare lesionato o sottoposto a chirurgia ricostruttiva. Come per le lussazioni l’elettrostimolazione è indicata per il mantenimento del trofismo muscolare, mentre l’ultrasuonoterapia, iniziata solo dopo 15 giorni dalle chirurgia, deve essere accuratamente focalizzata al comparto articolare lesionato. Nei pazienti cronici si utilizza un bendaggio di non carico e appena terminata la fase acuta si procede con una mobilizzazione attiva. Il nuoto è molto indicato poiché rafforza la muscolatura senza mettere in carico l’articolazione9.

4. Lesioni teno-muscolari Queste lesioni sono clinicamente di difficile identificazione tranne quando il paziente è presentato in fase acuta. Nella definizione di queste patologie risultano estremamente utili l’esame ecografico e la risonanza magnetica. I trattamenti di queste lesioni prevedono la chirurgia ricostruttiva delle lesioni tendinee e muscolari: queste strutture richiedono tempi di guarigione estremamente lunghi. I trattamenti fisioterapici sono volti a prevenire l’insorgenza di aderenze fra tendini e strutture circostanti che possono esitare in pseudoanchilosi. Risulta indicata l’esecuzione di ginnastica passiva e stretching come anche l’impiego di ultrasuoni e magnetoterapia: queste procedure vanno intraprese iil più precocemente possibile compatibilmente col processo di guarigione dei tessuti lesionati.

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Indirizzo per la corrispondenza: Bruno Peirone Dipartimento di Patologia Animale Via Leonardo da Vinci 44 Grugliasco Tel. 0116709061 - e-mail: bruno.peirone@unito.it


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Sinergie tra ortopedico e fisioterapista nelle lesioni ortopediche dell’arto anteriore Bruno Peirone Prof Med Vet, PhD, Grugliasco (TO)

La diagnosi e il trattamento precoce di alcune di queste patologie non limita in maniera soddisfacente lo sviluppo della malattia articolare degenerativa. Il trattamento fisioterapico nel periodo post-operatorio garantisce un risultato migliore nella gestione a lungo termine dei nostri pazienti. Possiamo suddividere le lesioni ortopediche che colpiscono l’arto anteriore in cinque categorie:

1. Malattie osteocondrali L’osteocondrosi è causata da un’alterazione dell’ossificazione encondrale a carico della fisi o della cartilagine articolare. È caratterizzata da un eziologia multifattoriale, che comprende interazioni fra componenti genetiche e nutrizionali nei cani giovani in crescita. I fattori di rischio per l’OCD sono l’età, il sesso, la razza, la rapidità nella crescita e l’eccessiva integrazione. La mancata ossificazione encondrale comporta ispessimento della cartilagine che, durante l’accrescimento, viene nutrita dal liquido sinoviale nelle zone superficiali e dai capillari dell’osso subcondrale nelle zone profonde. L’ispessimento della cartilagine può determinare malnutrizione e necrosi dei condrociti, con formazione di una fessura a livello della giunzione tra zona calcificata e non calcificata. In seguito, anche un trauma minore può portare allo sviluppo di fissurazioni verticali che comunicano con l’articolazione, dando luogo alla formazione di un lembo cartilagineo (OCD) che svolge un azione irritativa meccanica. Successivamente i prodotti della degradazione cartilaginea raggiungono l’articolazione e innescano l’infiammazione che esiterà poi in malattia articolare degenerativa1,2,3. Solitamente nell’OCD di spalla, il lembo cartilagineo si localizza sull’aspetto caudo-mediale della testa omerale. All’esame radiografico si evidenzia una zona radiotrasparente di riassorbimento osseo che corrisponde alla lesione cartilaginea. Le razze più colpite sono Labrador Retriever, Golden Retriever, Setter, Bovaro del bernese e Mastino dei Pirenei in età compresa fra i 4 e i 7 mesi. Il trattamento d’elezione prevede la rimozione del frammento e il curettage dell’osso subcondrale sotto visione artroscopica. Nell’articolazione del gomito sono descritte 3 condizioni patologiche ritenute conseguenza di malattia osteocondrale: la mancata unione del processo anconeo (UAP), l’o-

steocondrite disseccante del condilo omerale mediale (OCD) e la frammentazione del processo coronoideo mediale dell’ulna (FCP). Le razze più frequentemente colpite sono: Retrievers (Golden e Labrador), Bovaro Bernese, Pastore Tedesco e il Rottweiler in età compresa fra i 5 e gli 8 mesi. L’UAP colpisce più frequentemente i soggetti a rapido accrescimento. Il processo anconeo si sviluppa da un nucleo di ossificazione separato che si deve fondere con la parte prossimale dell’ulna intorno alla 19° settimana. Se questo non avviene si rientra in una condizione patologica. È possibile porre agevolmente diagnosi di UAP eseguendo una proiezione radiografia LL con gomito flesso. La terapia prevede il trattamento chirurgico, che si diversifica in base alla gravità della patologia, e si basa sull’esecuzione di osteotomie dinamiche dell’ulna associate alla fissazione o asportazione del processo anconeo3. L’OCD del condilo omerale mediale presenta spesso localizzazione bilaterale, rendendo quindi difficile la valutazione della zoppia. Lo studio radiografico permette di evidenziare una zona radio-trasparente sul margine articolare del condilo mediale. Il trattamento d’elezione è rappresentato dalla rimozione, per via artroscopica, del lembo cartilagineo e dal curettage dell’osso subcondrale3. L’FCP è spesso esito di un’incongruenza omero-radioulnare. Lo studio radiografico del gomito permette di evidenziare segni radiografici indiretti: perdita di definizione in corrispondenza del processo coronoideo, osteofitosi del capitello radiale e del profilo dorsale del processo anconeo e osteosclerosi dell’ulna. Quando non è possibile ottenere una diagnosi radiografica si suggerisce di ricorrere alla diagnostica avanzata: TAC oppure artroscopia diagnostica3. Il trattamento prevede la rimozione del frammento sotto visione artroscopica e, quando indicata, un’osteotomia dinamica prossimale dell’ulna. Il trattamento fisioterapico prevede l’applicazione di un bendaggio di “non carico” per una settimana. La ginnastica passiva è utile per stimolare la produzione del liquido sinoviale che provvede alla nutrizione dei condrociti. Successivamente si consiglia un periodo di deambulazione assistita per evitare al soggetto di caricare completamente l’articolazione; l’attività fisica deve rispettare i tempi di formazione del tessuto fibrocartilagineo di riparazione. In quest’ottica l’ underwater treadmill consente di aumentare il carico gradualmente diminuendo l’altezza dell’acqua: pertanto si mantiene il trofismo muscolare senza danneg-


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giare la cartilagine in fase di guarigione. La restrizione dell’attività fisica deve durare circa 4 settimane e durante questo periodo gli obbiettivi sono: mantenere il R.O.M. articolare, controllare il dolore e limitare lo sviluppo di fibrosi periarticolari4. L’elettromagnetoterapia, utile per limitare l’infiammazione e il dolore, è indicata in tutta la fase post-operatoria e viene applicata 1 volta al giorno per circa 30 minuti. La magnetoterapia a campi pulsati favorisce la guarigione con la produzione di tessuto fibrocartilagineo. Il trattamento chirurgico per via artroscopica consente l’esecuzione di esercizi attivi già nelle prime fasi del periodo post-operatorio; viceversa un paziente che ha effettuato una chirurgia artrotomica presenterà necessariamente tempi di recupero più lunghi. Ciò è in relazione alla minore invasività dell’artroscopia, che consente una guarigione più rapida della capsula articolare4.

2. Lussazioni congenite La lussazione congenita di spalla colpisce le razze toy come Barboncini e Pastore delle Shetland ed è causa di zoppia di grado variabile. La direzione della lussazione e mediale, spesso associata a una cavità glenoidea appiattita. La diagnosi radiografica è semplice e si evidenzia nella proiezione cranio-caudale, dove la testa dell’omero appare dislocata medialmente. Le tecniche chirurgiche di stabilizzazione non sempre sono efficaci a causa delle alterazioni anatomiche che a volte possono impedire la riduzione della lussazione. In questi casi risultano indicate procedure di salvataggio, come l’escissione artroplastica o l’artrodesi2,3. Le lussazioni congenite di gomito si sudddividono in lussazioni omero-ulnari e lussazioni della testa del radio. Le prime colpiscono i cuccioli di piccola taglia, come Yorkshire Terrier, Pechinese, Carlino, Pastore delle Shetland, Cocker, Bulldog e Chihuahua. Sono caratterizzate da una rotazione esterna di 90° dell’ulna con dislocazione del tendine del bicipite, probabilmente causata dall’agenesia del legamento collaterale mediale. Il trattamento chirurgico da risultati soddisfacenti se effettuato entro il terzo mese di età. Si può intervenire a cielo chiuso, utilizzando una fissazione esterna dinamica, che riporta gradualmente l’ulna in posizione fisiologica; oppure a cielo aperto eseguendo un’artrotomia, riducendo manualmente la lussazione e applicando un fissatore esterno o dei chiodi transarticolari3. Oltre i 3 mesi di età la chirurgia viene sconsigliata e si opta per una terapia conservativa. La lussazione della testa del radio colpisce cuccioli che vengono portati alla visita clinica intorno ai 4-5 mesi di età, le razze soggette comprendono anche cani di taglia media come Boxer, Bulldog, Bearded Collie, Bull Terrier. L’esame radiografico mette in evidenza una dislocazione caudo-laterale della testa del radio. La terapia conservativa è il trattamento di scelta, quando il paziente riesce comunque a utilizzare l’arto. La chirurgia prevede un’osteotomia correttiva del radio o, nei casi più gravi, l’ostectomia del capitello radiale.

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Obiettivo della fisioterapia è di mantenere il R.O.M. dell’articolazione con ginnastica passiva e esercizi mirati, controllare il dolore cronico e cercare di contrastare lo sviluppo inevitabile di DJD.

3. Deviazioni assiali Le fisi distali di radio e ulna contribuiscono ad oltre il 60% dell’accrescimento longitudinale dell’avambraccio nei soggetti in accrescimento. Una chiusura parziale o completa di una delle due fisi causa una crescita asincrona dei raggi ossei esitando in una deviazione assiale dell’arto. Più giovane è il soggetto al momento del trauma e più grave sarà il grado di deviazione. La ritenzione del core cartilagineo è una patologia che colpisce i cuccioli a rapido accrescimento intorno ai 5 mesi di età. L’eziopatogenesi trova origini comuni alle malattie osteocondrali, in quanto viene rallentata l’ossificazione encondrale a livello della fisi distale dell’ulna. Il trattamento prevede il controllo del peso e della dieta, associato ad una osteotomia distale dell’ulna per svincolare la crescita del radio3. La chiusura prematura della fisi distale del radio può essere simmetrica o asimmetrica. Nel primo caso la crescita del radio si arresta e quest’ultimo risulta corto e dritto; mentre nel secondo caso sono associate deformità angolari in varo o in valgo. L’incongruenza che si viene a formare a livello del gomito è la maggiore responsabile del dolore e dello sviluppo di malattia articolare degenerativa. Il trattamento è chirurgico e prevede la correzione dinamica mediante l’utilizzo del fissatore esterno circolare3.

4. Mano: malattia sesamoidi Questa patologia colpisce cani di taglia media e grande come rottweiler e australian cattle dog. È caratterizzata da una zoppia con insorgenza acuta o cronica, facilmente evidenziabile osservando il soggetto durante la deambulazione su superfici dure. L’eziopatogenesi comprende l’osteocondrosi, un evento traumatico o una compromissione vascolare. Nei casi acuti l’esame radiografico mette in evidenza frammentazione delle ossa sesamoidee, associate ad aree di riassorbimento osseo, mentre nei pazienti cronici si osservano anche zone di proliferazione fibrocartilaginea. La terapia d’elezione è conservativa e prevede l’utilizzo di FANS associati a restrizione dell’attività fisica, ultrasuoni, laser e magnetoterapia. L’escissione chirurgica del sesamoide colpito è riservata a pazienti che non rispondono al trattamento conservativo3,4.

5. Contrattura del muscolo flessore ulnare del carpo Questa patologia colpisce cuccioli di età compresa fra le 6 e le 12 settimane. Clinicamente si presenta con un atteg-


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giamento di iperflessione del carpo associato a eccessiva tensione del tendine del flessore ulnare del carpo, dato rilevabile alla palpazione. La terapia consiste nella restrizione completa dell’attività fisica per 3-4 settimane coadiuvata dall’esecuzione di bendaggi in estensione. La fisioterapia interviene con l’utilizzo degli ultrasuoni, sfruttando il massimo effetto termico direttamente sul ventre muscolare. Esercizi di strectching e ginnastica passiva, eseguiti per circa 30 minuti 2-3 volte al giorno, sono indicati per risolvere la contrattura3.

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Bibliografia 1. 2.

3.

4.

Indirizzo per la corrispondenza: Bruno Peirone Dipartimento di Patologia Animale, Via Leonardo da Vinci 44 Grugliasco Tel. 0116709061 - e-mail bruno.peirone@unito.it

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Le principali complicazioni nell’anestesia degli animali non convenzionali Igor Pelizzone Med Vet, Reggio Emilia

Quando si parla di animali non convenzionali si fa riferimento a numerosissime specie differenti e con caratteristiche anatomofisiologiche dissimili tra loro. L’approccio anestesiologico e i problemi che dovremo affrontare durante le anestesie di questi animali sono specie specifici. Nel coniglio nano l’aspetto più importante in corso di anestesia è il mantenimento della pervietà delle vie aeree. Questi pazienti infatti presentano un volume tidalico ridotto rispetto ai cani e ai gatti (4-6 ml/kg) e la loro particolare sensibilità all’odore pungente degli anestetici volatili (isofluorano soprattutto) unita alla netta sproporzione tra visceri addominali e cavità toracica li rende soggetti particolarmente portati ad apnee improvvise. Per ovviare a ciò è sempre consigliabile intubare questi pazienti. A causa delle piccole dimensioni della cavità orale e della posizione arretrata dell’antro laringeo le tecniche di intubazione dei conigli nani sono differenti rispetto a quelle dei cani e dei gatti e prevedono l’utilizzo di endoscopi rigidi o di otoscopi al posto dei normali laringoscopi. Con l’esperienza è anche possibile effettuare la tecnica di intubazione “alla ceca” che prevede l’inserimento del tracheotubo senza l’ausilio di alcuno strumento. I conigli inoltre sono animali che in natura occupano il gradino più basso della scala alimentare, sono infatti prede e hanno caratteristiche fisiologiche che permettono loro in caso di pericolo di poter avere un rapidissimo rilascio di catecolamine per sfuggire a eventuali predatori. Questo fenomeno però può essere innescato anche in situazioni particolarmente stressanti o con stimoli algici intensi, quindi in corso di anestesia fondamentale sarà porre particolare attenzione alle manipolazioni durante la fase di premedicazione e di induzione del paziente. Caratteristica di questa specie è che circa il 30% dei conigli possiede un enzima, l’atropinesterasi, che rende inefficace l’atropina a meno che non sia utilizzata ad alti dosaggi. Ciò va sempre considerato in caso di emergenze anestesiologiche che richiedano l’utilizzo di sostanze anticolinergiche e, dal momento che non è possibile spere a priori quali siano i soggetti che posseggono tale enzima, è preferibile utilizzare glicpirrolato al posto dell’atropina. Un ulteriore punto critico è che questi animali sono spesso soggetti a lipidosi epatica. A causa del loro metabolismo estremamente elevato periodi di digiuno, anche di breve durata innescano un massiccio mobilitazione delle riserve lipidiche periferiche.

Questo meccanismo viene ulteriormente esacerbato in corso di pratiche anestesiologiche e sarà compito dell’anestesista assicurarsi che al paziente venga fornito un sufficiente apporto energetico sia in fase preoperatoria che nell’immediato risveglio. Il furetto è una specie che si trova agli antipodi rispetto alla precedente. Una delle più frequenti complicazioni che si può riscontrare durante l’anestesia è la cospicua secrezione bronchiale accompagnata a scialorrea durante la fase di premedicazione. Questo fenomeno può rendere estremante difficoltosa l’intubazione del paziente. Questi animali inoltre, a causa delle loro scarse riserve di glicogeno, sono particolarmente soggetti a ipotermia intraoperatoria, di conseguenza è fondamentale l’impiego di sistemi riscaldanti adatti. I furetti inoltre presentano un deficit della attività glucuroniltranseferasica a livello epatico. L’utilizzo di molecole che subiscono glucuronidazione (tra cui molti fans) quindi va valutato con estrema cautela. Un’altra caratteristica tipica di questa specie è la cute molto spessa e il pannicolo sottocutaneo abbondante. Ciò fa si che non sia sempre possibile ottenere un accesso venoso senza dover ricorrere a incisioni cutanee. Le principali complicazioni dell’anestesia dei roditori sono legate alle piccole dimensioni di questi pazienti. L’estrema difficoltà nell’ottenere un accesso venoso, nell’intubare e nel monitorare adeguatamente il paziente rendono le procedure anestesiologiche in questi animali estremamente delicate rischiose. La corretta valutazione del peso è il primo ostacolo da superare quando si deve mettere in anestesia un piccolo roditore, infatti le normali bilance presenti in ambulatorio non sono sufficientemente precise e uno scarto di pochi grammi potrebbe risultare molto importante. Anche il corretto dosaggio dei farmaci anestetici è complesso e nella maggior parte dei casi si rendono necessarie diluizioni successive. Molti roditori inoltre, come del resto il coniglio nano, sono animali respiratori nasali obbligati. Questo fatto fa si che quando si tenta di ventilare soggetti in apnea che non sono stati intubati sia importante utilizzare maschere di forma e dimensioni adeguate e che vadano a coinvolgere solamente le narici. In questo modo si evita di provocare accumulo di aria a livello gastrico, situazione che potrebbe prolungare lo stato di apnea del paziente.


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Particolare attenzione deve essere posta nella valutazione anestesiologica dei roditori erbivori (cavia porcellus). A causa della conformazione del loro apparato digerente infatti la presenza di meteorismo gastrico o intestinale rende il paziente inadatto a procedure anestesiologiche per le possibili complicazioni dovute ad un ulteriore rallentamento del transito intestinale provocato dagli agenti anestetici. Il gerbillo della mongolia (Meriones unguiculatus), roditore di origine asiatica (Mongolia e Manciuria) molto diffuso in Europa è un animale che ha una forte predisposizione ereditaria alle crisi epilettiche e pertanto durante le procedure anestesiologiche andrà evitato in questi animali l’utilizzo di farmaci in grado di abbassare la soglia epilettogena (derivati fenotiazinici). Alla classe di rettili appartengono numerosissime specie diverse. Una caratteristica che accomuna tutti i rettili è il fatto di essere animali ectotermi cioè di possedere una temperatura corporea simile a quella esterna. Il loro metabolismo inoltre è strettamente legato alla loro temperatura corporea di conseguenza anche l’efficacia, la durata d’azione e l’onset dei farmaci che utilizzeremo su questi pazienti sarà strettamente dipendente dalla temperatura ambientale. Per evitare spiacevoli sorprese durante le procedure anestesiologiche sarà sempre necessario effettuare premedicazione e risveglio in ambienti a temperatura controllata e adottare sistemi di riscaldamento adeguati durante le fasi chirurgiche. Questi animali inoltre non posseggono il diaframma e tutti i movimenti respiratori sono dovuti all’azione dei muscoli intercostali (ofidi e sauri) o ai muscoli del collo e degli arti (cheloni). In corso di anestesia, a causa della temporanea paresi della muscolatura striata questi pazienti saranno incapaci di respirare autonomamente. Di qui l’esigenza di guadagnare al più presto l’accesso alle vie aeree e di effettuare ventilazione assistita tramite ventilatori automatici opportunamente tarati. Un’altra caratteristica anatomica che influisce sulla gestione anestesiologica di questi animali è che il cuore è suddiviso in 3 camere, due atrii e un ventricolo separato da un setto interventricolare incompleto. Molte specie, inoltre, sono in grado di assorbire ossigeno extrapolmonare attraverso la mucosa buccale, la mucosa cloacale o direttamente attraverso la cute. Questi fattori rendono i rettili capaci di sopportare apnee di durata molto maggiore rispetto ai mammiferi e impongono all’anestesista di dover utilizzare gli alogenati in percentuali elevate. La presenza di squame, del carapace e, a volte, di mucose pigmentate rendono particolarmente complicato l’utilizzo delle apparecchiature per il monitoraggio anestesiologico e anche l’osservazione diretta del paziente può non fornire informazioni sufficienti per poter valutare l’andamento dell’anestesia.

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Ricordiamo infatti come l’osservazione dei movimenti respiratori, il colore delle mucose e la valutazione del tempo di riempimento capillare non siano attendibili nei rettili. Un ottimo strumento di monitoraggio per queste specie è il doppler vascolare. L’utilizzo di sonde pediatriche applicate direttamente sull’area di proiezione cardiaca permette l’auscultazione diretta del flusso ematico che attraversa il cuore consentendo la sia la valutazione della frequenza che l’individuazione di eventuali aritmie. Nei cheloni, che sono muniti di carapace, è consigliabile utilizzare sonde “a penna” da applicare alla base del collo. Un altro strumento di monitoraggio utile nei piccoli sauri (soprattutto gekonidi e agamidi) è la pulsossimetria. La sonda a pinza viene in genere applicata a livello di arti. Negli ofidi inoltre è consigliabile utilizzare pulsossimetri con speciali sonde cloacali. Va ricordato a questo proposito che nei rettili, a causa delle loro particolarità anatomo-fisiologiche, i valori normali di saturazione di ossigeno del sangue sono nettamente inferiori rispetto ai mammiferi. L’enorme differenza tra le varie specie prese in considerazione fa intuire come alla base di ogni procedura anestesiologica ci debba essere una profonda conoscenza delle caratteristiche anatomo-fisiologiche dei nostri pazienti e dei loro valori basali per non incorrere in spiacevoli inconvenienti.

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Indirizzo per la corrispondenza: Igor Pelizzone Ambulatorio Veterinario Belvedere, Via Bembo 10/12 42100 Reggio Emilia, Tel: 0522-323848, E-mail: abelvedere@libero.it


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Displasia dell’anca e del gomito nel cucciolo: la prevenzione comincia dal controllo energetico Massimo Petazzoni Med Vet, Peschiera Borromeo (Mi)

Secondo gli ultimi aggiornamenti forniti dalla Orthopedic Foundation for Animals (http://www.offa.org/) le razze a rischio per lo sviluppo della displasia dell’anca sono almeno 150 mentre quelle a rischio per lo sviluppo della displasia del gomito sono oltre 90. Secondo la letteratura internazionale i fattori di rischio per lo sviluppo di queste displasie che ogni anno colpiscono milioni di cani in tutto il mondo sono numerosi. I principali fattori di rischio sono rappresentati da: 1) appartenere ad una razza predisposta geneticamente a tale patologia scheletrica (razze di taglia grande o gigante); 2) avere un’età compresa fra i 3 e gli 8 mesi; 3) ricevere da parte del cucciolo un’alimentazione “ad libitum”; 4) ricevere da parte del cucciolo un eccesso di energia dalla dieta. 5) ricevere da parte del cucciolo un eccesso di calcio con la dieta. 6) subire da parte del cucciolo una velocità di accrescimento eccessivamente rapida. 7) svolgere un’eccessiva attività motoria durante il periodo dell’accrescimento. Si tratta quindi di patologie scheletriche del periodo dell’accrescimento multi-fattoriali ossia influenzate da tare genetiche e da eccessi nutrizionali, talvolta associati a fattori gestionali ed ambientali. Quali di questi fattori possono essere controllati dall’uomo per abbassare la prevalenza nella specie od eventualmente diminuire la gravità delle patologie nel singolo individuo ? Lo screening radiografico dei soggetti affetti destinati alla riproduzione è risultato un completo fallimento in tutti i paesi del mondo dimostrandosi, così com’è fatto, assolutamente inutile per il controllo delle tare geneticamente trasmissibili. Il tanto auspicato test di progenie non viene attuato per ragioni che sfuggono alla portata di qualsiasi ragionamento sviluppato anche ai minimi termini. Il controllo nutrizionale è invece alla portata di tutti, facilmente attuabile, semplice ed economico. Ma quando, durante il periodo dell’accrescimento, un eccesso energetico può influenzare negativamente la crescita del cucciolo ? Quando possiamo definire una razione “eccessivamente” ricca di energia a tal punto da influenzare negativamente lo sviluppo scheletrico ? Le patologie scheletriche quali la displasia dell’anca e del gomito possono essere diagnosticate entro i primi 6 mesi di età pertanto i meccanismi patogenetici che ne determinano lo sviluppo si estrinsecano certamente prima dei sei mesi di vita. Tali patologie non sono patologie congenite perché non presenti, o perlomeno, non diagnosticabili al momento della nascita. Se consideriamo almeno il primo mese di vita, un mese in cui il cucciolo, in quanto mammifero, per mezzo della lattazione, si nutre nel modo più naturale e più completo che madre

natura e padre tempo abbiano progettato in milioni di anni, appare evidente come il periodo a rischio per lo sviluppo delle displasie osteoarticolari succitate sia compreso fra il secondo ed il sesto mese di vita. Questo è anche il periodo in cui ogni cucciolo di cane appartenente a qualsiasi razza subisce il massimo incremento ponderale ossia il periodo in cui la curva di accrescimento esprime il suo massimo coefficiente angolare. È intuibile che qualsiasi tentativo di controllo non genetico di queste malattie debba avvenire in questo lasso temporale. Ma qual’è la giusta quota energetica di cui ogni singolo “individuo”, cane cucciolo, dovrebbe assumere per non subire un eccesso energetico ? Il livello di attività fisica, la temperatura ambientale, il tipo di mantello, il temperamento individuale, l’attitudine e le abitudini di vita influenzano notevolmente le esigenze energetiche e nutrizionali rendendone difficilmente calcolabile la loro determinazione. Anche il ricorso a tabelle nutrizionali predeterminate per il calcolo della razione giornaliera in base all’età ed al peso corporeo rappresenta semplicemente un’indicazione da cui partire per poi effettuare le opportune modificazioni in base alle caratteristiche del singolo soggetto. Ogni cucciolo di canide, durante il periodo dell’accrescimento, prima di accumulare energie sotto forma di tessuto adiposo, velocizza la propria curva di crescita nel tentativo di trasformare il proprio status di preda nell’ambito status di predatore dell’età adulta. Pertanto la valutazione dello stato di nutrizione che nel soggetto adulto è codificata in modo dettagliato dalla letteratura non trova applicazione nel cucciolo. Inoltre le modificazioni genetiche, volute dall’uomo allevatore di razze nei millenni, hanno modificato la morfologia ingigantendo o miniaturizzando la struttura corporea delle varie razze a partire da un ipotetico cane ancestrale (simile ad un coyote) la cui impalcatura però, lo scheletro, è rimasta la medesima per composizione e struttura. Per questa ragione, e per altre forse, lo scheletro che potrebbe sostenere un carico ponderale adeguato al peso di un cane ancestrale si ritrova a dover sostenere un peso doppio o triplo in una fase in cui non ha ancora consolidato la propria struttura e quindi si malforma. Ne consegue la predisposizione ad affezioni quali displasia di anca, gomito, osteocondrosi ed altre osteo-artropatie. Esse risultano condizionate da un accrescimento troppo rapido, anche per un periodo relativamente breve, che può comportare uno sviluppo asincrono tra i vari segmenti scheletrici o tra la componente scheletrica e quella mio-teno-legamentosa. Visto che è risultato impossibile intervenire dal punto di vista genetico, essendo per ora soltanto possibile effettuare


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una selezione “radiografica” dei riproduttori, scegliendo soggetti fenotipicamente sani è necessario agire su altre componenti di carattere ambientale, quali, in primo luogo, l’alimentazione ed il controllo del peso. Con lo studio di Hedhammar del 19741, si inizia effettivamente a valutare l’influenza della sovralimentazione e del rapido indice di accrescimento sullo sviluppo delle malattie scheletriche. Le ricerche sono proseguite con il contributo di Lavelle2, nel 1989, che si è basato sul precedente e sul confronto di diete differenti per qualità e modalità di somministrazione, dimostrando l’efficacia di un’alimentazione controllata, così come confermato da Dammrich nel 19913. Nello stesso anno, Nap dimostra l’innocenza dell’eccesso proteico quale causa o concausa di sviluppo delle patologie considerate4. Al 1992 risale l’interessante esperimento condotto da Kealy al fine di esaminare l’effetto della restrizione alimentare sulla frequenza e gravita dell’osteoartrite5. Lo stesso studio è proseguito fino al 2000 dimostrando che la restrizione alimentare contribuisce a diminuire prevalenza e gravità della patologia a livello delle quattro diartrosi analizzate (spalla, gomito, anca e ginocchio)6. In che modo è possibile quindi, ottenere una crescita che, non influenzando in modo significativo la taglia del cane da adulto, garantisca un minor rischio di sviluppo di patologie ortopediche ? lo scopo è quello di ottimizzare la fase dello sviluppo, rallentandola, in modo da permettere allo scheletro di adeguarsi al carico ponderale che dovrà sostenere, senza essere sottoposto ad uno stress eccessivo nel periodo più critico, rappresentato in genere dai primi sei mesi di vita. Conoscendo il tempo necessario per raggiungere la maturità morfologica di una determinata razza (es 12-15 mesi per un cane di taglia grande/gigante) ed il peso finale secondo lo standard di razza ci si propone di far raggiungere il 60% del peso da adulto durante la prima metà della fase di crescita (6-7,5 mesi). Sapendo a quanto corrisponde il 60% del peso finale e conoscendo il numero dei giorni necessari per raggiungerlo, si ricava a quanto dovrebbe corrispondere l’incremento ponderale giornaliero. In base ad esso si adegua il quantitativo di alimento da somministra-

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re, per rendere così la curva di crescita il più possibile simile ad una retta consentendo all’apparato scheletrico, ancora immaturo, di adattarsi al carico ponderale e diminuendo il rischio di alterare la morfologia scheletrica7.

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Indirizzo per la corrispondenza: Massimo Petazzoni Clinica Veterinaria Milano Sud, Peschiera Borromeo (Mi), Tel. 02 55 30 55 68, Fax 02 55 30 62 88, E-mail massimo.petazzoni@cvmilanosud.it


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Presa del caso, analisi del caso e valutazione del follow up in omeopatia veterinaria secondo “il metodo della complessità” Francesca Pisseri Med Vet, Pisa

Riccardo Tomassini, Med Chirurgo, Roma Si ringrazia la Dr.ssa Monica Antoni (medico veterinario comportamentalista E.N.V.F.) per la consulenza sul caso clinico.

IL METODO DELLA COMPLESSITÀ Scopo della esposizione è illustrare la applicazione del “metodo della complessità” in omeopatia veterinaria. Tale metodo utilizza una impostazione dinamica e complessa dello studio del paziente e dei rimedi: si cerca di mettere a fuoco le relazioni del soggetto con l’ambiente che lo circonda, inteso come clima, territorio, rapporto con l’uomo, coi conspecifici o con altre specie animali. Si evidenzia inoltre la lettura del vissuto del paziente in termini di processi, cioè di azioni e avvenimenti che si sviluppano nel tempo e nello spazio, e non tanto come insieme di elementi isolati (i cosiddetti “sintomi omeopatici”). Nello studio dei rimedi si dà primaria importanza alle informazioni derivanti dalla clinica, in quanto, a nostro avviso, il paziente cui un rimedio omeopatico ha causato profondi e duraturi miglioramenti dello stato di salute rappresenta, in senso analogico, un prezioso quadro di manifestazioni fenomenologiche esprimenti caratteristiche fondamentali del rimedio stesso. L’applicazione in clinica omeopatica di tale metodo prevede l’utilizzo di concetti come quello di tema e di famiglia omeopatica. Una famiglia di rimedi omeopatici è un insieme di rimedi che condivide temi fondamentali per la prescrizione. I rimedi afferenti a una ‘famiglia’ possono essere sostanze derivate da una stesso gruppo minerale, botanico o zoologico o al contrario possono essere sostanze molto diverse tra loro, ma in ogni caso presentano profonde analogie, evidenti sul piano clinico. Per esempio appartengono, secondo Mangialavori, alla famiglia omeopatica delle Belladonna-like alcuni rimedi derivanti da piante appartenenti alla famiglia botanica delle Solanacee (Stramonium, Hyosciamus, ecc), altri di origine del tutto diversa come Gallicum acidum, mentre altri rimedi ancora derivanti dalla stessa famiglia botanica, come Solanum Tuberosum, non vi appartengono. Il concetto di famiglia è in tal senso estremamente pratico e applicativo, serve a creare raggruppamenti di rimedi con importanti caratteristiche comuni per agevolare una rapida ed efficace prescrizione clinica.

Da sottolineare inoltre che nella nostra Scuola lo scambio di osservazioni e di esperienze tra medici veterinari e medici in umana abbia permesso una integrazione di informazioni estremamente fruttuosa per entrambe le categorie professionali.

LA PRESA DEL CASO Si svolge all’interno del “campo terapeutico”, spazio ideale in cui si esplica la relazione tra terapeuta, paziente e proprietario, esso costituisce l’ambito per la raccolta dei dati di nostro interesse e per un percorso terapeutico che si basi su una sincera alleanza. La presa del caso si attua tramite visita clinica tradizionale (corredata da indagini diagnostiche), colloquio col proprietario, osservazione e relazione col paziente stesso. È utile infatti inviare segnali all’animale per stimolare le sue reazioni e quindi avere dei dati da registrare sul modo in cui l’individuo si relaziona. È essenziale, in tal senso, approfondire lo studio di tecniche atte alla gestione del rapporto veterinario-proprietario, avere una buona conoscenza della etologia della specie che si osserva, disporre di uno spazio in cui il paziente possa muoversi liberamente. Il colloquio omeopatico non avrà alcuno schema precostituito ma tenderà ad indagare le aree comportamentali di maggior interesse in rapporto sia al vissuto del paziente sia ai comportamenti importanti della specie e della razza.

L’ANALISI DEL CASO Si valutano eventuali relazioni e\o coerenze tra gli elementi emersi dalla visita omeopatica per giungere alla definizione ed alla specificazione dei temi fondanti del paziente. Il tema si definisce come il concetto che ben rappresenta uno degli aspetti caratteristici di un paziente e/o di una sostanza nella sua interazione con un sistema biologico”1. In altri termini è un motivo di fondo che caratterizza e influenza i modi che ha l’individuo di interagire con l’ambiente che lo circonda e con se stesso.


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Caratteristiche del metodo logico e del metodo analogico METODO LOGICO-RIDUZIONISTA

METODO ANALOGICO-SISTEMICO

Scomposizione dei concetti espressi dal paziente

Composizione dei concetti espressi dal paziente

Atto di sintesi logica

Atto di analisi analogica

Traduzione del relato in sintomi

Traduzione del relato in concetti

Traduzione dei sintomi in voci repertoriali

Traduzione dei concetti in aree tematiche e temi

Ricordiamo che il sintomo omeopatico è invece un “fenomeno rilevabile nella sperimentazione omeopatica e/o nella clinica; si tratta di manifestazioni soggettive o oggettive che si verificano in un sistema biologico”. Un tema è un concetto che accomuna e che dà senso ad un gruppo di sintomi omeopatici che si possono mettere in relazione tra loro (gruppo di sintomi coerenti)1. La ricerca di coerenza tra i sintomi omeopatici è un aspetto fondamentale del metodo, e in tal senso un sintomo acquisisce valore ed importanza nella analisi del caso se appartiene ad un gruppo coerente in quanto è espressione di una importante strategia adattativa (o disadattativa) per il paziente2. Riteniamo che essendo i nostri pazienti dei sistemi biologici complessi abbia più senso studiare le relazioni tra gli elementi del sistema e tra il sistema e l’ambiente che lo circonda piuttosto che i singoli elementi separatamente. Il significato del sintomo è nella sua lettura integrata insieme ad altri sintomi analoghi,quindi la lettura sistemica sta alla base di questo metodo che presenta importanti elementi analogici2. La visione sistemica del caso si attua anche cercando di intuire il senso al di là delle manifestazioni, tramite strumenti non solo logici e razionali ma anche emotivi ed empatici (anima della lettura analogica del caso), restando tuttavia ben attenti a non cadere in interpretazioni errate e fuorvianti, che non siano rigorosamente basate sui dati raccolti. Il metodo della complessità può trovare diretta applicazione del principio di similitudine, tramite ricerca di analogie tematiche tra paziente e rimedio, senza utilizzo del repertorio omeopatico. Si può altresì utilizzare il metodo allo scopo di indirizzare la scelta dei sintomi da impiegare per la ricerca repertoriale, partendo dal presupposto che sintomi maggiormente rappresentativi dei temi fondanti del paziente possano portare ad una repertorizzazione ricca di elementi prescrittivi importanti. Infine il metodo proposto si utilizza per la diagnosi differenziale tra i rimedi emersi dalla repertorizzazione, escludendo in maniera rapida le famiglie omeopatiche e i rimedi che non presentano tra i propri temi fondanti quelli del paziente in esame. Il grado repertoriale dei sintomi ha molta meno importanza rispetto alla coerenza fra i sintomi stessi. Pertanto anche sintomi repertoriali di basso grado ma presenti in un gruppo coerente di sintomi hanno molta rilevanza. Lo stesso dicasi per i sintomi fisici, che se integrati in maniera “tematica” con altri possono essere di ugual importanza rispetto ai sintomi cosiddetti “mentali”1.

Materie mediche e repertori omeopatici, benché siano strumenti di un metodo terapeutico che fa dello studio della globalità dell’individuo il suo punto di forza, sono tuttavia concepiti in gran parte secondo schemi logicoriduzionistici. Tali schemi sono stati dettati dalla necessità di trovare una griglia riduttiva che mettesse in grado di gestire l’immenso materiale omeopatico a nostra disposizione, al fine di riuscire a prescrivere. Tuttavia oggi l’uso dell’informatica ha permesso di superare questi limiti di accesso alla fruizione dei dati (repertori informatici, motori di ricerca per le materie mediche). La comprensione del sistema-paziente, in una ottica squisitamente sistemica ci consente di capire le aree sintomatologiche davvero fondanti del caso e i sintomi da scegliere saranno all’interno di queste aree. Integrandole tra loro si riuscirà a fare quel salto dal livello riduzionista dei sintomi in semplice successione, a quello sistemico dei sintomi ordinati in modo integrato tra loro1,2. Il caso clinico esplicativo del metodo, che verrà presentato per esteso al Congresso, tratta di un gatto maschio europeo, castrato, al momento della prima visita omeopatica aveva 5 anni e mezzo di età. Il paziente era affetto da granuloma eosinofilico diffuso sul piatto delle cosce e sull’addome. Era inoltre affetto da iperestesia felina, patologia comportamentale in cui si verificano attacchi di autoaggressione in soggetti con fragile stato emozionale. L’analisi del caso clinico effettuata utilizzando i concetti tema di e di famiglia omeopatica ha portato alla prescrizione di Belladonna 3 LM (terza diluizione cinquantamillesimale). Il follow-up riporta che nell’arco di due mesi il comportamento del gatto migliora fino alla scomparsa degli attacchi di autoaggressione, il problema cutaneo si risolve completamente in 6 mesi. Il paziente è da noi seguito da 10 anni, e al ripresentarsi di lesioni cutanee o maggiore nervosismo del paziente, si è costantemente presentata una netta e rapida remissione sintomatologica dopo la somministrazione del rimedio. A titolo di esempio, un accenno della materia medica “per temi” del rimedio Atropa BELLADONNA3. Violenza e distruttività, sia verso se stesso che verso l’ambiente che lo circonda. Mutamenti repentini di stato d’animo, momenti di assenza, indici di instabilità dello stato mentale, difficoltà a mantenere un equilibrio delle emozioni.


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In alcuni momenti, tuttavia, può presentarsi estremamente lucido e razionale. Vi sono molte paure, anche indefinite o presenti verso situazioni di non reale pericolo. Paziente spesso empatico con gli stati d’animo degli altri, il tipico soggetto che si deprime se il proprietario è triste. Molto affettivo coi familiari, con un profilo spesso infantile nelle relazioni, e grande bisogno di sostegno. È un soggetto con forte sensibilità e iperreattività, e sembra non avere una struttura in grado di integrare le emozioni, reagire e relazionarsi in modo efficace, l’unico sbocco possibile a un certo punto è la violenza o i comportamenti compulsivi. Classiche la ipereccitazione mentale e la particolare attrazione nei confronti dell’acqua. Le manifestazioni fisiche sono violente, repentine, spesso

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legate a imponenti manifestazioni di infiammazione acuta e attivazione del sistema simpatico.

Bibliografia 1.

2. 3.

Mangialavori M., Marotta G. “Praxis,un nuovo metodo in Medicina Omeopatica:la ricerca della coerenza nella manifestazione dei fenomeni clinici” – vol. I Matrix ed. (2004). Mangialavori M. Solanaceae,Nightmare between Light and Dark, Matrix ed. (2006). Marotta G. Grandi aree tematiche, temi specifici e fondanti, coerenza sintomatologia Seminario di studio (Scuola CIMI-Koiné - 2002).

Indirizzo per la corrispondenz: Francesca Passeri, Scuola CIMI-Koinè, e-mail pisseri@vet.unipi.it Riccardo Tomassini, Scuola CIMI-Koinè, e-mail riccardo.tomassini@fastwebnet.it


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Arriva un coniglio! Quali consigli dare per migliorare la relazione e prevenire le patologie del comportamento? Marzia Possenti Med Vet, Cassano d’Adda (MI)

Introduzione Nelle specie cosiddette non convenzionali l’insorgenza di problemi comportamentali è spesso strettamente legata alla totale ignoranza, da parte dei proprietari, del comportamento del proprio animale da compagnia. Nella maggior parte dei casi il proprietario tenta di comunicare con un coniglio come farebbe con un cane, con risultati pressoché disastrosi. Data l’innegabile ed oggettiva difficoltà di comprensione e comunicazione solitamente, con queste specie, la relazione uomo animale si riduce alla dimensione epimeletica, trascurando totalmente ogni altro aspetto e favorendo dunque, oltre allo sviluppo di un legame affettivo fortemente carente, la comparsa di patologie comportamentali. È dunque molto importante comprendere che il primo e fondamentale aspetto della prevenzione in queste specie consiste proprio nella comprensione del comportamento normale, dei canali e dei mezzi di comunicazione. L’educazione del proprietario alla comprensione della comunicazione del suo animale da compagnia riveste un ruolo basilare nella prevenzione dei problemi comportamentali in queste specie.

Prevenzione comportamentale nel coniglio Ci sono alcuni elementi della comunicazione su cui è bene insistere fin dalla prima visita: i segnali di stress, il freezing, il ringhio, le monte sessuali e gerarchiche e i segnali di comparsa della pubertà. Il proprietario deve imparare a riconoscere da subito i segnali di stress del proprio coniglio per essere in grado di gestire correttamente le prime esperienze sociali ed eplorative all’interno del gruppo familiare, evitando esperienze negative che potrebbero rallentare il processo di socializzazione e d’inserimento del paziente. Il leccameto delle labbra, lo sbadiglio, la postura rigida o di allarme, lo sbattere il piede e lo scuotimento della testa sono segnali di stress, così come le attività di sostituzione, se presentate frequentemente (attività come il self-grooming). Il freezing viene spesso confuso con un comportamento di tolleranza, mentre invece è costantemente accompagnato da uno stato emotivo di forte apprensione in cui il coniglio è costretto a subire gli stimoli senza poter fuggire. Esperienze legate a questo tipo di stato non saranno certo considerate positivamente dal coniglio, che appena sarà in grado sfuggirà gli stimoli che prima era costretto a subire. Questo pro-

blema si verifica costantemente quando una persona prende in braccio un coniglietto giovane e pensa che rimanga fermo perché è felice di lasciarsi accarezzare e di rimanete a contatto con la persona. Se l’immobilità è in effetti freezing, il coniglio fuggirà all’avvicinarsi della persona che lo prendeva in braccio appena sarà in grado di farlo. È importante spiegare al proprietario che il coniglio, quando viene sollevato prendendolo dall’alto e si ritrova con gli arti nel vuoto, sta sperimentando ciò che il suo istinto gli dice essere una predazione e dunque pensa che presto, molto presto, morirà e verrà divorato. Gli allevatori di conigli non manipolano mai i coniglietti e tanto meno questo avviene nei negozi di animali, dunque bisogna considerare ogni coniglietto appena adottato come un animale pressoché totalmente non socializzato. È dunque fondamentale che il coniglio attraversi un periodo di socializzazione graduale e progressiva a partire dal primo giorno in cui si trova in famiglia. I conigli sono animali molto timorosi e diffidenti, spesso il periodo sensibile per la socializzazione è molto, molto breve (i primi 2 - 3 mesi di vita), soprattutto nelle razze molto piccole che sono più reattive e nevrili, ed è quindi fondamentale effettuare la socializzazione in modo efficace, efficiente, rapido e con la minima percentuale di errori possibile, per evitare problemi in futuro. Il proprietario dovrebbe evitare di incombere sul coniglio, sedendosi in terra o addirittura sdraiandosi (in caso di pazienti molto timorosi) ad una certa distanza ed attirando il coniglio con bocconcini appetitosi che vengono progressivamente avvicinati alla persona man mano che il coniglio prende confidenza. Il primo contatto deve avvenire sul dorso del muso, nella zona centrale appena sotto gli occhi, perché è il punto in cui i conigli si leccano quando iniziano un contatto. Meglio evitare di toccare da subito il coniglio con l’intera mano, è preferibile iniziare con una o due dita e magari con movimenti lenti, costanti e circolari, che favoriscono il rilassamento e dunque rendono molto piacevole il contatto fin da subito. Dal muso si passerà alla testa, alla nuca ed infine al collo e al corpo. È bene abituare i conigli ad essere contenuti con entrambe le mani tenute a coppa attorno al corpo, manualità utile nel caso si debbano tagliare le unghie o fare altro tipo di tolettature. Una volta effettuata correttamente la prima fase di socializzazione, in cui s’insegna al coniglio ad apprezzare il contatto fisico con il proprietario, è importante che il coniglio impari a fidarsi di lui e ad amarlo e rispettarne la posizione gerarchica. Per favorire questo processo è utile che coniglio


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e proprietario svolgano attività diverse assieme. I percorsi ad ostacoli sono molto utili per migliorare il rapporto uomoconiglio, per rendere più fluida la comunicazione fra le due specie e per rendere interessante e ricca la relazione uomoanimale. L’apprendimento di varie e differenti euristiche, inoltre, migliora l’adattabilità del proprietario alle diverse situazioni, anche sconosciute, e fa si che il paziente veda il proprietario come una fonte di risposte, come una figura che da sicurezza e come un maestro. Una volta ottenuta una buona socializzazione e una corretta gerarchizzazione bisogna prevenire i problemi relativi alla pubertà e dunque effettuare una sterilizzazione precoce per evitare che i cambiamenti comportamentali legati a questo periodo, in particolare la comparsa del comportamento di aggressione e di marcatura territoriale, possano deteriorare la relazione uomo-animale. L’educazione all’uso della cassetta igienica è fondamentale, ma bisogna insegnare al proprietario a distinguere fra eliminazione inappropriata e marcature territoriali o sul partner sessuale. I conigli tendono ad eliminare negli angoli, dove si trovano con le spalle coperte e possono godere di una certa privacy. Non amano dover saltare ostacoli molto alti per eliminare e può essere utile servirsi di cassette igieniche da furetto (con un lato dell’altezza di 2 -3 cm circa) o modificare una cassetta da gatto abbassando la sponda di un lato a 2-3 cm di altezza. Sia feci che urine vengono eliminate in mucchi o chiazze abbondanti, mentre invece le marcature sono rappresensate da palline singole eliminate durante il movimento, spesso senza fermarsi, o da spruzzi di urina non abbondanti (anche se più consistenti che nel gatto) su superfici verticali o sulle persone. La sterilizzazione precoce elimina il comportamento di marcatura totalmente nella maggior parte dei conigli, sterilizzazioni effettuate dopo i 4 mesi e _ nel maschio (anche prima nei soggetti precoci) o i 5-6 mesi nelle femmine sono meno efficaci, poiché il comportamento è già stato fissato e richiede più tempo e spesso una terapia comportamentale per essere estinto. Il comportamento di aggressione territoriale e l’intolleranza periodica alle manipolazioni (quest’ultimo tipico della falsa gravidanza nella femmina, che si presenta molto frequentemente nelle femmine non sterilizzate) non incentivano i proprietari a interagire con il coniglio e dunque riducono le esperienze sociali proprio nel periodo in cui il coniglio rimette in discussione le esperienze effettuate da piccolo: questo processo può portare ad una dissocializzazione. La sterilizzazione precoce elimina pressoché totalmente il comportamento di aggressione territoriale (tranne in rari casi) e permette il proseguimento armonico della relazione uomoconiglio. Anche in questo caso un ritardo nella sterilizzazione può avere conseguenze come la scomparsa parziale del comportamento, o addirittura la sua permanenza, a causa di processi patologici che si sono sviluppati nei mesi o anni precedenti l’intervento. È importante che i proprietari impediscano al coniglio di montare parti del loro corpo od oggetti, poiché questo verrebbe percepito dal coniglio come accettazione da parte del partner (in caso di persone) o come autorizzazione a considerare un oggetto come partner e dunque difenderlo e “gestirne i contatti”. Il comportamento di monta può portare sovente ad incomprensioni e dunque a patologie della rela-

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zione in questa specie, anche per questo motivo si consiglia la sterilizzazione precoce. L’arricchimento ambientale è fondamentale per il benessere del coniglio e permette una corretta convivenza (con poche o nulle distruzioni da parte del paziente) dando la possibilità ai proprietari di lasciare sempre libero il proprio pet. Il coniglio infatti non è un animale da gabbia: si tratta di un animale sociale che vede l’essere confinato in gabbia come una punizione, consistente nell’isolamento coatto dal gruppo di appartenenza. Un coniglio che rosicchia indiscriminatamente raramente viene lasciato libero in assenza dei proprietari, e questo aumenta il rischio di patologie della relazione e di scarsa socializzazione, nonché lo sviluppo di fobie e l’incapacità di gestire situazioni sconosciute, ovvero ciò che si trova fuori dalla gabbia. La canalizzazione del comportamento di rosicchiamento attraverso il no seguito dal richiamo e dall’offerta di un oggetto rosicchiabile e la costruzione di “zone gioco” per il coniglio evita questo problema. Infine è bene istruire i proprietari che desiderano inserire un nuovo coniglio in un gruppo famigliare in cui ne sia già presente uno. Non sempre i conigli sono in grado di accettare un consimile nel gruppo: conigli separati dai consimili molto giovani (svezzamenti precoci a 14-20 giorni) e che non sono mai convissuti con conigli adulti possono avere problemi di comunicazione. Alcune specie, soprattuto le più piccole, sono molto territoriali anche se sterilizzate e dunque è importante effettuare i primi incontri rigorosamente in territorio neutrale, con un forte arricchimento ambientale, numerose vie di fuga e molto spazio. Anche in questo caso è fondamentale istruire i proprietari sulla comunicazione fra conigli e sulle corrette sequenze di avvicinamento intraspecifiche, in modo che possano interrompere l’incontro nel caso si presentassero anomalie, prima che si arrivi all’aggressione.

Bibliografia “Rabbits” capitolo da Smith, C.P. and V. Taylor (September 1995). Environmental Enrichment Information Resources for Laboratory Animals: 1965 - 1995: Birds, Cats, Dogs, Farm Animals, Ferrets, Rabbits, and Rodents. AWIC Resource Series No. 2. U.S. Department of Agriculture, Beltsville, MD and Universities Federation for Animal Welfare (UFAW), Potters Bar, Herts, UK, pp. 127-143. Johnson CA, Pallozzi WA, Geiger L, Szumiloski JL, Castiglia L, Dahl NP, Destefano JA, Pratt SJ, Hall SJ, Beare CM, Gallagher M, Klein HJ “The effect of an environmental enrichment device on individually caged rabbits in a safety assessment facility” Contemp Top Lab Anim Sci. 2003 Sep;42(5):27-30. Huls,W.L., D.L. Brooks and D. Bean-Knudsen “Response of adult New Zealand White rabbits to enrichment objects and paired housing” Laboratory Animal Science 1991; 41:609-612. E. Magnus “Behavior of the pet rabbit: what is normal and why do problems develop? In Practice 2005; 27, 531-535. S. L. Crowell-Davis “Rabbit behavior” Compendium oct. 2006; 715-718. T. Lightfoot “Exotic pet behavior” Anne McBride “Perché il mio coniglio fa così? L’analisi comportamentale per i conigli dalla A alla Z” Alberto Perdisa editore 2004.

Indirizzo per la corrispondenza: Marzia Possenti, L’Arca ambulatorio veterinario associato Via Europa 189 20062 Cassano d’Adda (MI) Tel/fax 036363246 - grayne@tiscali.it


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Surgical Management of Lip and Cheek Pathology Alexander M. Reiter Dr med vet, Dipl. Tzt, Dipl AVDC, Dipl EVDC, Philadelphia, USA

Anatomy and Physiology The upper and lower lips present the rostral and lateral boundaries of the oral vestibule and meet at the angles of the mouth where they form the lip commissures. A strong labial frenulum attaches the lower lip to the gingiva and alveolar mucosa between the mandibular canine and first premolar teeth. A less obvious median mucosal fold is present on the upper lip. The two upper lips meet rostrally at a narrow cleftlike philtrum. The cheeks form the caudolateral walls of the oral vestibule and are continuous with the lips. The lip mucosa and skin meet at the mucocutaneous junction. The lips and the cheeks consist of three basic layers (from external to internal): (1) hairy integument; (2) muscle and fibroelastic tissue; and (3) mucosa. The hair of both lips slopes caudoventrally. Tactile hairs are arranged in a few rows on the upper lip and dorsal part of the muzzle. A few tactile hairs project caudolaterally from the caudal part of the skin of the cheek. The orbicularis oris and buccinator muscles and other facial muscles move the lips and cheeks. The mouth is richly endowed with serous and seromucous glands and mucussecreting cells on the epithelial surface. Scattered areas of glandular tissue are present submucosally in the lips and are sometimes identified as the buccal glands. The ventral buccal glands consist of a few small, solitary glands located in the submucosa. The duct of the parotid gland opens into the mouth on a prominent papilla at the level of the maxillary fourth premolar tooth. Several zygomatic salivary gland ducts, of which the most rostral is the largest, run ventrally and open on a fold of mucosa lateral to the maxillary first molar tooth. The mucosa represents thinly cornified, stratified squamous epithelium which may be partly or wholly pigmented.

Cleft Lip This is a congenital defect of the primary palate. It usually appears as unilateral harelip (cleft of the upper lip and most rostral hard palate) and may or may not be accompanied by abnormalities of the secondary palate. It has been reported to be more commonly on the left upper lip compared to the right. Cleft lips rarely result in clinical signs beyond mild local rhinitis, and repair may be performed for esthetic reasons. The rostral hard palate and floor of the nasal vestibule are reconstructed by overlapping double flaps and advancement, rotation or transposition flaps from

both, oral and nasal, tissue or oral soft tissue only. Extraction of one or more incisors and also the canine tooth on the affected side several weeks prior to definitive surgery will facilitate flap management. Lip repair is completed by reconstructive cutaneous surgery to provide symmetry.

Tight Lip The lower rostral vestibule in Shar-pei dogs often has an insufficient depth, causing the lower lip to extend over the incisal edge of the incisor teeth. This can result in restriction of the complete growth potential of the mandible, malocclusion and difficulty mastication. Vestibuloplasty increases the depth of the vestibule, thus allowing the lower lip to swing free of the incisor teeth. An incision is made in the mucogingival junction between the left and right mandibular first premolars, the lip is elevated from the bone with a periosteal elevator, and the mucosal margins are sutured further ventrally to underlying connective tissues. A mucosal graft or a Penrose template can be placed to keep the cut edges from healing back together. Once the defect edges have sufficiently epithelialized, the Penrose template is removed.

Cheilitis and Dermatitis Spaniels, setters, and other dog breeds may have an abnormal congenital lip-fold conformation, forming a channel that causes saliva to flow onto the skin of the lip and resulting in a chronic, moist cheilitis and dermatitis. Conservative treatment includes clipping the hair, washing with chlorhexidine solution or benzoyl peroxide shampoo, followed by application of a benzoyl peroxide gel, corticosteroid ointment, or a topical antibiotic. A V-shaped resection of the affected lip areas is required in severe cases. The mucosa and skin layers are sutured separately. A similar surgery is performed in giant-breed dogs with heavy pendulous lower lips that predispose the animal to chronic drooling.

Lip Surgery after Mandibulectomy Inflammation and infection of the lip skin may be a complication following partial or total mandibulectomy due to


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constant lateral extrusion of the tongue. This can be avoided by advancing the lip commissure rostrally on the involved side (commissuroplasty). The mucocutaneous junction tissue of the upper and lower lips is incised to the level of the first premolars, and the skin and mucosa are gently separated. The two layers are then sutured in separate layers. Tape muzzling will be useful to prevent dehiscence upon attempted mouth opening during the healing period.

Lip Avulsion Degloving injuries of the lips are usually seen after motor vehicle trauma or after being stepped on the lip by a person. They are more common in cats than dogs, with the lower lip more often affected. Once the wound has been debrided and rinsed, the lip is replaced and kept in position with simple interrupted sutures. Large horizontal mattress sutures can also be passed around tooth crowns. Reducing dead space is imperative in lower lip avulsions. This can be accomplished by suturing the subcutaneous tissues to intermandibular tissues and the symphysis. Surgical drains may sometimes be required.

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Severe lacerations, avulsions, bite wounds, insect stings and thermal injuries can cause necrosis of lip and cheek tissue, requiring flap surgery for repair of tissue defects. Necrosis can result in stricture of the lip commissure and difficulty to open the mouth. Excessive scar tissue formation in the cheek may be resolved with Z-plasty techniques.

Benign and Malignant Mass Lesions Chewing lesions are the result of chronic self-induced trauma to the sublingual mucosa or the lip and cheek mucosa along bite planes. Surgical resection is only indicated when excessively formed hyperplastic tissue continues to be traumatized. Viral papillomas are pale and rough elevations in the mucosa of young dogs. Larger lesions usually have deep and closely packed fronds. Complete regression often requires several months with no apparent scarring. Lip and cheek malignancies include malignant melanomas, squamous cell carcinomas and fibrosarcomas. Surgical resection is followed by extensive lip and cheek reconstruction.

References Other Lip and Cheek Trauma Full-thickness lacerations are debrided and rinsed, followed by suturing with separate layers for apposition of the mucosa and skin.

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Trattamento chirurgico delle malattie delle labbra e delle guance Alexander M. Reiter Dipl Tzt, Dr Med Vet, Dipl AVDC, Dipl EVDC, Pennsylvania, USA

Anatomia e fisiologia Il labbro superiore e quello inferiore costituiscono i limiti rostrali e laterali del vestibolo boccale e si incontrano al livello degli angoli della bocca, dove formano le commessure labiali. Un robusto frenulo labiale unisce il labbro inferiore alla gengiva ed alla mucosa alveolare, fra il canino mandibolare ed il primo premolare. Una plica di mucosa mediana meno evidente è presente a livello del labbro superiore. Le due labbra superiori si incontrano rostralmente a livello del filtro, una sottile struttura simile ad una fenditura. Le guance formano le pareti caudolaterali del vestibolo boccale e sono in continuità con le labbra. La mucosa di queste ultime e la cute si uniscono in corrispondenza della giunzione mucocutanea. Le labbra e le guance sono costituite da tre strati fondamentali (dall’esterno all’interno): (1) tegumento, dotato di manto pilifero, (2) tessuti muscolari e fibroelastici e (3) mucosa. Il pelo di entrambe le labbra è inclinato in direzione caudoventrale. I peli tattili sono disposti lungo poche file del labbro superiore e la parte dorsale del muso. Un numero limitato di essi si proietta caudolateralmente dalla porzione caudale della cute della guancia. I muscoli orbicolare della bocca e buccinatore ed altri muscoli facciali muovono le labbra e le guance. La bocca è riccamente dotata di ghiandole sierose e sieromucose e di cellule mucosecernenti sulla superficie epiteliale. A livello sottomucoso, nelle labbra, sono presenti aree diffuse di tessuto ghiandolare, che talvolta vengono identificate come ghiandole boccali. Quelle ventrali sono costituite da poche ghiandole piccole ed isolate localizzate nella sottomucosa. Il dotto della parotide si apre nella bocca in corrispondenza di una papilla prominente a livello del quarto dente premolare mascellare. Parecchi dotti della ghiandola salivare zigomatica, dei quali quello più rostrale è il più grande, decorrono ventralmente e si aprono in corrispondenza di una plica di mucosa situata lateralmente al primo molare mascellare. La mucosa è costituita da un epitelio squamoso stratificato sottilmente corneificato, che può essere in tutto o in parte pigmentato.

Labbro leporino Si tratta di un difetto congenito del palato primario. Di solito si presenta sotto forma monolaterale (fenditura del labbro superiore e della maggior parte del palato duro rostrale) e può essere accompagnato o meno da anomalie del pala-

to secondario. È stato riferito che risulta più comune a livello del labbro superiore di sinistra in confronto a quello di destra. Il labbro leporino in rari casi esita nella comparsa di segni clinici che vanno oltre una lieve rinite locale e la riparazione può essere eseguita per ragioni estetiche. Il palato duro rostrale ed il pavimento del vestibolo nasale vengono ricostruiti sovrapponendo dei lembi doppi e mediante scorrimento, rotazione o trasposizione di lembi prelevati sia dal tessuto orale che da quello nasale, oppure soltanto dal tessuto molle orale. L’estrazione di uno o più incisivi ed anche del canino del lato colpito diverse settimane prima dell’intervento chirurgico definitivo facilita la gestione dei lembi. La riparazione labiale viene completata dalla chirurgia cutanea ricostruttiva per assicurare la simmetria.

Labbro teso La parte rostrale inferiore del vestibolo nei cani di razza Shar-pei presenta spesso una profondità insufficiente, che fa si che il labbro inferiore si estenda al di sopra del margine incisivo dei denti incisivi. Ciò può esitare nella restrizione del potenziale di crescita completo della mandibola, con malocclusione e difficoltà di masticazione. La vestibuloplastica aumenta la profondità del vestibolo, consentendo quindi al labbro inferiore di liberare gli incisivi. Si pratica un’incisione a livello della giunzione mucogengivale fra il primo premolare mandibolare di destra e di sinistra, si solleva il labbro dall’osso con uno scollaperiostio e si suturano i margini della mucosa procedendo ventralmente ed unendoli ai tessuti connettivi sottostanti. È possibile applicare un innesto di mucosa o una sagoma di Penrose per evitare che i margini tagliati si riuniscano durante la guarigione. Una volta che i bordi del difetto si siano sufficientemente epitelizzati, la sagoma di Penrose viene rimossa.

Cheilite e dermatite Spaniel, setter ed altre razze canine possono presentare una conformazione congenita anomala delle pliche labiali, formando un canale che determina il flusso di saliva sulla cute del labbro ed esita nella comparsa di forme croniche di dermatite e cheilite umida. Il trattamento conservativo consiste nel tosare il pelo e lavare la parte con soluzione di clorexidina o shampoo al benzoilperossido, per poi effettuare l’applicazione di un gel


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al benzoilperossido, una pomata con corticosteroidi oppure un antibiotico topico. Nei casi gravi, è richiesta la resezione chirurgica a V delle aree labiali colpite. La mucosa ed i piani cutanei vengono suturati separatamente. Un intervento chirurgico analogo si esegue nei cani delle razze giganti, che presentano labbra inferiori pendule e pesanti, che predispongono questi animali alla perdita cronica di saliva.

Chirurgia labiale dopo mandibulectomia L’infiammazione e l’infezione della cute labiale possono essere una complicazione in seguito ad una mandibulectomia parziale o totale a causa della costante estrusione laterale della lingua. Questo problema può essere evitato facendo avanzare la commessura labiale in direzione rostrale dal lato colpito (commessuroplastica). Il tessuto della giunzione mucocutanea della labbra superiori ed inferiori viene inciso a livello dei primi premolari, dopo di che si separa delicatamente la cute dalla mucosa. Le due strutture vengono poi suturate su piani separati. Può essere utile l’applicazione di una museruola di nastro per evitare la deiscenza conseguente ai tentativi di aprire la bocca durante il periodo di guarigione.

Avulsione labiale Le lesioni da scuoiamento delle labbra si osservano solitamente in seguito a traumi dovuti ad incidenti automobilistici, oppure al fatto che le labbra dell’animale vengono calpestate da qualcuno. Sono più comuni nel gatto che nel cane, e nella maggior parte dei casi è colpito il labbro inferiore. Dopo aver effettuato la revisione chirurgica ed il risciacquo della ferita, il labbro viene riposizionato e tenuto in posizione con una sutura semplice a punti staccati. È anche possibile far passare dei grandi punti da materassaio orizzontali intorno alle corone dei denti. Nelle avulsioni del labbro inferiore è indispensabile ridurre lo spazio morto. Questo risultato si può ottenere suturando i tessuti sottocutanei a quelli intermandibolari ed alla sinfisi. Talvolta può essere necessario un drenaggio chirurgico.

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Altri traumi di labbra e guance Le lacerazioni a tutto spessore vengono sottoposte a revisione chirurgica e risciacquo, seguiti da sutura su piani separati per l’apposizione di mucosa e cute. Le gravi lacerazioni, avulsioni, ferite da morso, punture da insetto e lesioni da cause termiche possono provocare una necrosi dei tessuti delle labbra e delle guance, che richiedono la realizzazione chirurgica di un lembo per la riparazione dei difetti. La necrosi può esitare nella stenosi della commessura labiale con difficoltà ad aprire la bocca. L’eccessiva formazione di tessuto cicatriziale a livello della guancia può essere risolta con una tecnica di plastica a Z.

Lesioni da masse patologiche benigne e maligne Le lesioni da masticazione sono la conseguenza di traumatismi autoindotti cronici a livello della mucosa sottolinguale o di quella delle labbra e delle guance lungo i piani del morso. La resezione chirurgica è indicata soltanto quando il tessuto iperplastico formatosi in eccesso continua a venire traumatizzato. I papillomi virali sono rilevanti pallidi e ruvidi della mucosa nei cani giovani. Le lesioni più grandi di solito presentano delle formazioni frondose profonde e strettamente ravvicinate. La regressione completa richiede spesso parecchi mesi senza nessuna apparente cicatrizzazione. I tumori maligni delle labbra e delle guance sono rappresentati da melanomi maligni, carcinomi squamocellulari e fibrosarcomi. La resezione chirurgica è seguita da un’estesa ricostruzione di labbra e guance.

Bibliografia Evans HE. Miller’s Anatomy of the Dog, 3rd ed. Saunders Book Company, 1993. Harvey CE, Emily PP. Small Animal Dentistry. Mosby, St. Louis, 1993. Reiter AM, Smith MM. The oral cavity and oropharynx. In: Brockman DJ, Holt DE (eds). BSAVA Manual of Canine and Feline Head, Neck and Thoracic Surgery, BSAVA, Gloucester, 2005, 25-43.


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Medical and Surgical Management of Soft Palate Pathology Alexander M. Reiter Dr med vet, Dipl. Tzt, Dipl AVDC, Dipl EVDC, Philadelphia, USA

Anatomy and Physiology The palate separates the respiratory and digestive passages of the head. The soft palate plays an important role in swallowing. The bony hard palate is rostral, and the membranous soft palate caudal. The soft palate ends with a concave border at the tip of the epiglottis. No uvula is present. A thin elliptical fold extends from its ventrolateral part laterally to form the ventral wall of the tonsillar sinus. Stratified squamous epithelium covers the ventral surface of the soft palate and pseudostratified epithelium of the ciliated columnar type its dorsal surface. The soft palate contains several muscles, glands, an aponeurosis, arteries (minor palatine, ascending pharyngeal and major palatine arteries), veins (in the form of a plexus of veins), lymphatics (draining to the medial retropharyngeal lymph nodes), and nerves (branches of the major palatine, sphenopalatine, glossopharyngeal and vagus nerves).

Congenital Defects of the Soft Palate Congenital soft palate defects may be inherited or result from an insult during fetal development (intrauterine trauma or stress), with brachycephalic breeds being at higher risk. They are usually associated with a midline cleft of the hard palate. Soft palate defects without hard palate defects may occur in the midline or are unilateral. The prognosis for congenital absence of the soft palate, as opposed to cleft soft palate, is poor because restoration of a pharyngeal sphincteric ring and normal swallowing function may not be achieved despite careful planning and meticulous surgical technique. Clinical signs of patients with a soft palate defect may often be absent but can include difficulty nursing, nasal discharge, coughing, gagging, sneezing, nasal reflux, tonsillitis, rhinitis, aspiration pneumonia, poor weight gain and general unthriftiness. Surgical correction can be performed as early as 3 to 4 months of age. Medially positioned flaps are utilized to repair midline soft palate defects in a two-layer closure to the level of the midpoint or caudal end of the tonsils. Removal of the ipsilateral tonsil will facilitate repair of unilateral soft palate defects. In animals with congenital absence of the soft palate, bilateral resection of the tonsils will allow dorsal and ventral pharyngeal flaps be made to create a partition between oropharynx and nasopharynx.

However, the operator should keep in mind that this newly created soft palate-like structure does not contain muscle tissue and may not function like a real soft palate.

Soft Palate Defects Acquired after Birth They usually result from trauma (e.g., high-rise syndrome, electric cord and gunshot injury, dog bites, foreign body penetration, pressure wounds), neoplasms, and surgical and radiation therapy. In all cases, the cause of the defect must be removed prior to repair. Traumatic cleft palate usually affects the hard palate, but the midline defect can sometimes also extend into the soft palate. This injury is typically associated with high-rise syndrome in cats and can easily and effectively be managed by approximating the displaced bony structures with digital pressure, followed by suturing of the torn palatal soft tissues in a simple interrupted or mattress pattern. Electric cord injury usually affects the hard palate rather than the soft palate. It occurs most often in young animals, probably due to their innate behavioral curiosity. Initially, the patient is managed conservatively (lavage with dilute chlorhexidine or Ringerâ&#x20AC;&#x2122;s lactate and empirical antimicrobial therapy), and the injured tissues are left to necrose so that the maximum amount of tissue is retained. Once the necrotic tissue has determined itself, surgical intervention may be initiated to close a defect. Palate injury from gunshot trauma may be treated in similar fashion as electric cord injury. It is often best to wait and treat the patient conservatively until necrotic tissues have sloughed. This approach allows determination of viable tissues available for definitive repair at a later time. In cases of foreign body penetration, a history of running onto or chasing a stick is common, together with sudden onset of oral discomfort, reluctance to eat or drink and bleeding from the mouth. Injuries from dog bites and foreign body penetration are carefully explored and debrided prior to surgical repair.

Inflammation and Neoplasia Eosinophilic disease has been reported to affect the mucosa at the junction of the hard and soft palates, the soft palate and lateral pharyngeal walls in some cats and dogs. In dogs, Cavalier King Charles spaniels appear to be predis-


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posed to this condition. Clinical signs may be absent but can include difficulty swallowing, gagging and coughing. The treatment of choice is corticosteroid therapy upon histopathological confirmation of eosinophilic disease. Neoplasia of the soft palate is uncommon but may include fibrosarcoma, malignant melanoma and other tumors. Tonsillar squamous cell carcinoma may also infiltrate soft palate tissues. A needle may be advanced through the soft palate in order to aspirate cells from nasopharyngeal masses. The soft palate may also be incised in its midline to gain access for biopsy of nasopharyngeal pathology.

Soft Palate Elongation This condition is primarily seen in brachycephalic dogs such as English bulldogs, Boston terriers and pugs. Dogs with brachycephalic airway syndrome tend to breathe rather noisily when excited. Mouth breathing, snoring and snorting become even more pronounced during hot weather and periods of exercise. The dogs frequently appear to gag as if they attempt to clear their airway and occasionally bring up foam and saliva while eating or drinking. Untreated elongated soft palate may result in swelling of pharyngeal tissues, thus exacerbating the clinical signs, and secondary upper airway diseases such as laryngeal collapse. Treatment is surgical shortening of the soft palate to a more normal length (caudal end of the tonsils). This can be accomplished by using a cold scalpel blade or a laser (e.g., CO2 laser). Stay sutures are placed to gently pull the soft

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palate rostrally which facilitates partial resection. Postoperative swelling appears to be less severe after laser surgery, probably due to decreased tissue manipulation compared to cold blade techniques.

Postoperative Management Postoperative pain and swelling are controlled with opioids and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Antibiotic treatment is usually not required after palate surgeries in the otherwise healthy patient. Soft food is offered 8 to 24 hours after surgery and maintained for about two weeks. Esophagostomy and gastrostomy tubes are rarely needed to bypass the oral cavity. Dilute chlorhexidine solution or gel is administered into the mouth for two weeks. A major complication after palate surgery is wound dehiscence, usually as a result of tension on suture lines or compromised vascularity of flaps.

References Bredal WP, Gunnes G, Vollset I, Ulstein TL. Oral eosinophilic granuloma in three cavalier King Charles spaniels. J Small Anim Pract 1996; 37: 499-504. Evans HE. Millerâ&#x20AC;&#x2122;s Anatomy of the Dog, 3rd ed. Saunders Book Company, 1993. Harvey CE. Palate defects in dogs and cats. Comp Cont Ed Pract Vet 1987; 9: 404-418. Reiter AM, Smith MM. The oral cavity and oropharynx. In: Brockman DJ, Holt DE (eds). BSAVA Manual of Canine and Feline Head, Neck and Thoracic Surgery, BSAVA, Gloucester, 2005, 25-43.


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Trattamento medico e chirurgico delle malattie del palato molle Alexander M. Reiter Dipl Tzt, Dr Med Vet, Dipl AVDC, Dipl EVDC, Pennsylvania, USA

Anatomia e fisiologia Il palato separa le vie respiratorie da quelle digerenti all’interno della testa. Quello molle svolge un ruolo importante nella deglutizione. Quello duro, osseo, è situato rostralmente, mentre quello molle, membranoso, è posto caudalmente. Il palato molle termina con un bordo concavo a livello dell’estremità dell’epiglottide. Non è presente un’ugola. Una sottile plica ellittica si estende dalla sua parte ventrolaterale procedendo lateralmente sino a formare la parete ventrale del seno tonsillare. La superficie ventrale del palato molle è ricoperta da un epitelio squamoso stratificato, mentre sulla sua superficie dorsale si trova un epitelio pseudostratificato di tipo colonnare ciliato. Il palato molle contiene parecchi muscoli, ghiandole ed aponeurosi, arterie (palatina minore, faringea ascendente e palatina maggiore), vene (sotto forma di plesso venoso), linfatici (che drenano verso i linfonodi retrofaringei mediali) e nervi (rami del palatino maggiore, sfenopalatino, glossofaringeo e vago).

Difetti congeniti del palato molle I difetti congeniti del palato molle possono essere trasmessi ereditariamente, oppure derivare da un insulto verificatosi durante lo sviluppo fetale (trauma o stress intrauterino); risultano maggiormente a rischio le razze brachicefale. Di solito sono associati ad una fenditura del palato duro lungo la linea mediana. I difetti del palato molle in assenza di analoghe alterazioni di quello duro si possono verificare a livello della linea mediana oppure essere monolaterali. La prognosi relativa all’assenza congenita del palato molle, in contrasto con quella della sua fenditura, è sfavorevole, perché può risultare impossibile riuscire a ripristinare un anello sfinterico faringeo e la normale funzione di deglutizione, nonostante l’accurata pianificazione e la meticolosa realizzazione della tecnica chirurgica. I segni clinici nei pazienti con un difetto del palato molle possono spesso essere assenti, ma nel caso sono rappresentati da difficoltà di assumere il latte della madre, scolo nasale, tosse, conati, starnuti, reflusso nasale, tonsillite, rinite, polmonite ab ingestis, scarso incremento ponderale ed in generale cattivo accrescimento. La correzione chirurgica si può eseguire già all’età di trequattro mesi. I lembi posizionati medialmente vengono utilizzati per riparare i difetti della linea mediana del palato

molle con una chiusura su due piani a livello del punto medio dell’estremità caudale delle tonsille. La rimozione della tonsilla ipsilaterale facilita la riparazione dei difetti monolaterali del palato molle. Negli animali con assenza congenita di quest’ultimo, la resezione bilaterale delle tonsille permette la realizzazione di lembi faringei dorsali e ventrali per ottenere una partizione fra orofaringe e rinofaringe. Tuttavia, si deve tenere presente che questa nuova struttura, pur essendo simile ad un palato molle, non contiene tessuto muscolare e potrebbe non funzionare come quello vero.

Difetti del palato molle acquisiti dopo la nascita Di solito derivano da traumi (ad es., sindrome di caduta dall’alto, lesioni da filo elettrico e da arma da fuoco, morsi di cani, penetrazione di corpi estranei, ferite da compressione), neoplasie e interventi chirurgici e radioterapia. In tutti i casi, è necessario rimuovere la causa del difetto prima di eseguire la riparazione. La palatoschisi traumatica di solito colpisce il palato duro, ma il difetto lungo la linea mediana può talvolta estendersi anche in quello molle. Questa lesione è tipicamente associata alla sindrome di caduta dall’alto nel gatto e può venire facilmente ed efficacemente trattata accostando le strutture ossee dislocate mediante pressione digitale, seguita dall’unione dei tessuti molli del palato lacerato con una sutura semplice a punti staccati oppure da materassaio. Le lesioni da filo elettrico di solito colpiscono il palato duro piuttosto che quello molle. Nella maggior parte dei casi si verificano negli animali giovani, probabilmente a causa del loro innato comportamento curioso. Inizialmente, il paziente viene trattato in modo conservativo (lavaggio con soluzione di clorexidina diluita o Ringer lattato e terapia empirica con antimicrobici) ed i tessuti lesi vengono lasciati andare in necrosi in modo da poterne conservare la massima quantità. Una volta che il tessuto necrotico si è identificato da solo, si può iniziare l’intervento chirurgico per chiudere il difetto. Le lesioni palatine da trauma da arma da fuoco possono essere trattate in modo simile a quelle da filo elettrico. Spesso è preferibile aspettare e trattare il paziente in modo conservativo fino a che i tessuti necrotici non si siano staccati da soli. Questo approccio permette di determinare i tessuti vitali a disposizione per la riparazione definitiva in un secondo tempo.


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Nei casi di penetrazione da corpo estraneo, è comune il riferimento anamnestico al fatto di rincorrere o acchiappare un bastone, insieme all’insorgenza improvvisa di disagio orale, riluttanza a mangiare o bere e sanguinamento dalla bocca. Le lesioni da morso di cane e quelle da penetrazione da corpo estraneo vengono esplorate accuratamente e sottoposte a revisione chirurgica prima della riparazione.

Infiammazione e neoplasia In alcuni gatti e cani sono state segnalate forme eosinofiliche che colpiscono la mucosa a livello della giunzione fra palato duro e molle, palato molle e pareti faringee laterali. Nel cane, il Cavalier King Charles spaniel sembra essere predisposto a questa condizione. I segni clinici possono essere assenti, ma nel caso sono rappresentati da difficoltà di deglutizione, conati e tosse. Il trattamento d’elezione è la terapia con corticosteroidi dopo conferma istopatologica della malattia eosinofilica. La neoplasia del palato molle è poco comune, ma può essere rappresentata da fibrosarcoma, melanoma maligno ed altri tumori. Anche il carcinoma squamocellulare tonsillare può infiltrare i tessuti di questa porzione palatina. Si può far avanzare un ago attraverso il palato molle al fine di aspirare le cellule delle masse rinofaringee. Il palato molle può essere anche inciso in corrispondenza della linea mediana per poter accedere al prelievo di campioni bioptici dalle lesioni rinofaringee.

Allungamento del palato molle Questa condizione si osserva principalmente nei cani delle razze brachicefale come il bulldog inglese, il Boston terrier ed il carlino. I cani con sindrome delle vie aeree brachicefale tendono a respirare in modo piuttosto rumoroso quando sono eccitati. La respirazione a bocca aperta, il russare e lo sbruffare diventano ancor più prolungati nei climi caldi e nei periodi di esercizio. Il cane sembra frequentemente avere dei conati come se tentasse di liberare le proprie vie aeree ed occasionalmente emette schiuma o saliva mentre mangia o beve. Le forme non trattate di allungamento del palato molle possono

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esitare nella tumefazione dei tessuti faringei, esacerbando così i segni clinici e determinando un’affezione secondaria delle vie aeree superiori come un collasso laringeo. Il trattamento consiste in un accorciamento chirurgico del palato molle che viene portato ad una lunghezza più normale (estremità caudale delle tonsille). Questo risultato si può ottenere utilizzando una lama da bisturi fredda oppure il laser (ad es., a CO2). Si applicano delle suture di ancoraggio per tirare delicatamente il palato molle in direzione rostrale, in modo da facilitarne la resezione parziale. La tumefazione postoperatoria sembra essere meno grave in seguito alla chirurgia laser, probabilmente a causa della minore manipolazione tissutale in confronto alle tecniche con lama fredda.

Trattamento postoperatorio Il dolore e la tumefazione postoperatori vengono controllati con oppiacei e farmaci antinfiammatori non steroidei. Il trattamento con antibiotici di solito non è necessario dopo gli interventi di chirurgia sul palato nei pazienti altrimenti sani. Dopo 8-24 ore dall’intervento si offre cibo morbido, continuando per circa due settimane. È raro che sia necessario ricorrere alle sonde da esofagostomia e gastrostomia per aggirare la cavità orale. Si somministrano all’interno della bocca soluzioni o gel di clorexidina diluita per due settimane. Una delle principali complicazioni della chirurgia del palato è la deiscenza della ferita, che di solito è una conseguenza della tensione esercitata sulle linee di sutura oppure della compromissione della vascolarizzazione dei lembi.

Bibliografia Bredal WP, Gunnes G, Vollset I, Ulstein TL. Oral eosinophilic granuloma in three cavalier King Charles spaniels. J Small Anim Pract 1996; 37: 499-504. Evans HE. Miller’s Anatomy of the Dog, 3rd ed. Saunders Book Company, 1993. Harvey CE. Palate defects in dogs and cats. Comp Cont Ed Pract Vet 1987; 9: 404-418. Reiter AM, Smith MM. The oral cavity and oropharynx. In: Brockman DJ, Holt DE (eds). BSAVA Manual of Canine and Feline Head, Neck and Thoracic Surgery, BSAVA, Gloucester, 2005, 25-43.


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Surgical Management of Tongue Pathology Alexander M. Reiter Dr med vet, Dipl. Tzt, Dipl AVDC, Dipl EVDC, Philadelphia, USA

Anatomy and Physiology

Lacerations and Avulsions

The rostral two thirds of the tongue represent its body, the caudal one third its root. Body and root are separated by a row of vallate papillae arranged in the form of a V on the dorsal surface of the tongue. The tongue is covered by cornified stratified squamous epithelium. The dorsal surface of the dogâ&#x20AC;&#x2122;s tongue has five types of cornified papillae: filiform, fungiform, vallate, foliate and conical papillae. In the cat, the filiform papillae are particularly long and rough. The dorsum of the tongue in the dog is divided into two halves by a median groove that extends from the tip of the tongue to the level of the caudal pair of the vallate papillae. The dorsal and ventral surfaces are separated by the margin of the tongue. The tongue is thinnest at its tip and gradually increases in thickness caudally. The mucosa on the ventral surface of the tongue is thin and less cornified. The lingual frenulum connects the body of the tongue as unpaired, median mucosal fold to the floor of the mouth. The fimbriated plica protrudes on each side of the lingual frenulum as rounded mucosal fold. The sublingual vein is located in the submucosa between the lingual frenulum and the lateral border of the fimbriated plica. The mandibular duct runs rostrally between the mandible and the root of the tongue and opens into the mouth on the lateral surface of the lingual caruncle at the base of the lingual frenulum. The sublingual duct either opens as a separate passage on the lingual caruncle or joins with the mandibular duct, in which case there is only one opening. A rod-like, flexible structure, known as the lyssa, lies on the median plane in the free end of the tongue of the dog. Extrinsic and intrinsic muscles coordinate the movements necessary for thermoregulation, lapping water, food prehension, mastication, and swallowing. The tongue is also rich in salivary and gustatory glands of both serous and mucous types. The arterial supply to the tongue is primarily through the paired lingual arteries. The right and left lingual arteries anastomose in the tip, body, and root of the tongue. Some collateral arterial blood supply is received through the sublingual arteries. Drainage is through the paired lingual and sublingual veins. The tongue is innervated by the lingual branch of the trigeminal nerve, the chorda tympani of the facial nerve, the glossopharyngeal and hypoglossal nerves.

Tongue injuries can be due to burns, external mechanical trauma, self-mutilation during recovery from anesthesia or seizures, plant and sharp foreign bodies, strangulation from elastic materials, and laceration from string foreign bodies. Lacerations are debrided and rinsed prior to suturing with absorbable material. Treatment of tongue avulsion includes placement of feeding tubes to by-pass the oral cavity and irrigation of the injured sites with dilute chlorhexidine. Salivary gland duct trauma in sublingual tissues may result in the formation of sublingual mucocele (ranula). Acute injury is treated by ligation of transected ducts. The treatment for mucocele is marsupialization (not always effective) or resection of the responsible salivary gland-duct complex.

Electric Cord Injury and Other Burns Electric burns occur most often in young animals. Pulmonary edema is an immediate life-threatening concern. Necrosis of the soft and hard tissues is common. The patient is initially managed conservatively. Tube feeding for several days may be necessary. Once the necrotic portion of the tongue has sloughed, the remaining stump is rapidly covered by epithelium. Thermal burns may also be caused by feeding overheated foods. Direct ingestion of caustic agents is less likely to occur in cats than in dogs due to their more discriminating eating habits. Cats may get tongue burns when such agents are contacted during self-grooming. Therapy is by conservative management.

Foreign Bodies Linear foreign bodies caught around the tongue can saw their way into the lingual frenulum. The resulting non-healing and granulating wound is often similar in appearance to squamous cell carcinoma or eosinophic granuloma that can both be observed in same location in cats. Barbed objects or bone spicules may require incision along the object for complete removal. Plant foreign material penetrating the dorsal tongue surface during self-grooming may sometimes cause glossitis. Careful scraping the lingual mucosa is required to remove the particulate plant material.


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Benign and Malignant Masses Calcinosis circumscripta can present as well-defined mineralization in the rostral portion of the tongue in young, large-breed dogs. Treatment is resection of affected tissue and apposition of the incised edges with absorbable suture material. Proliferative and ulcerated lesions should always be examined by biopsy before resection. In both the cat and dog, the most common malignant neoplasia of the tongue is squamous cell carcinoma. Other malignancies may include malignant melanoma, fibrosarcoma and rhabdomyosarcoma. Mass lesions are removed with good to excellent results if the resection is confined to the free rostral or the dorsocaudal portions of the tongue. Intraoperative hemostasis is achieved by clamping the tongue caudal to the excision site with non-crushing intestinal forceps. Malignant lesions located deep in the root of the tongue or causing the tongue to be tied down to the intermandibular tissues are likely not amenable to complete resection. Loss of up to half of the body of the tongue may not necessarily be associated with clinical signs. Animals may com-

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pensate for greater amounts of tongue loss by sucking in liquid food or tossing bolused food to the oropharynx.

Developmental Conditions Ankyloglossia is a congenital condition where the ventral surface of the tongue is fused to the floor of the mouth. Frenuloplasty will free the tongue. Desiccation and ulceration of the tongue surface commonly occurs in patients with macroglossia (a congenital condition characterized by an extremely long tongue) and those that cannot retract the tongue due to a neurological deficit. They may benefit from resection of the rostral portion of the tongue.

References Evans HE. Millerâ&#x20AC;&#x2122;s Anatomy of the Dog, 3rd ed. Saunders Book Company, 1993. Harvey CE, Emily PP. Small Animal Dentistry. Mosby, St. Louis, 1993. Reiter AM, Smith MM. The oral cavity and oropharynx. In: Brockman DJ, Holt DE (eds). BSAVA Manual of Canine and Feline Head, Neck and Thoracic Surgery, BSAVA, Gloucester, 2005, 25-43.


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Trattamento chirurgico delle malattie della lingua Alexander M. Reiter Dipl Tzt, Dr Med Vet, Dipl AVDC, Dipl EVDC, Pennsylvania, USA

Anatomia e fisiologia

Lacerazioni ed avulsioni

I due terzi rostrali della lingua ne costituiscono il corpo, mentre il terzo caudale è la base. Corpo e base vengono separati da una fila di papille vallate disposte a forma di V sulla superficie dorsale dell’organo. La lingua è coperta da un epitelio squamoso stratificato corneificato. La superficie dorsale di quella del cane presenta cinque tipi di papille corneificate: filiformi, fungiformi, vallate, foliate e coniche. Nel gatto, le papille filiformi sono particolarmente lunghe e ruvide. Il dorso della lingua nel cane è suddiviso in due metà da un solco mediano che si estende dalla punta dell’organo fino a livello della coppia caudale di papille vallate. La superficie dorsale e quella ventrale sono separate dal margine linguale. La lingua è più sottile in corrispondenza della punta ed aumenta gradualmente di spessore procedendo in direzione caudale. La mucosa della superficie ventrale della lingua è sottile e meno corneificata. Il frenulo linguale, come una plica di mucosa impari e mediana, unisce il corpo della lingua al pavimento della bocca. Su entrambi i lati del frenulo, protrude una plica fimbriata, una piega di mucosa arrotondata. La vena sottolinguale è localizzata nella sottomucosa fra il frenulo linguale ed il bordo laterale della plica fimbriata. Il dotto mandibolare decorre rostralmente fra la mandibola e la base della lingua e si apre nella bocca sulla superficie laterale della caruncola linguale, in corrispondenza della base del frenulo. Il dotto sottolinguale si apre come passaggio separato sulla caruncola linguale oppure si unisce al dotto mandibolare, nel qual caso si ha una sola apertura. Sul piano mediano dell’estremità libera della lingua del cane è situata una struttura bastoncellare e flessibile, nota come lissa. Muscoli estrinseci ed intrinseci coordinano i movimenti necessari alla termoregolazione, a lappare l’acqua, alla prensione del cibo, alla masticazione ed alla deglutizione. La lingua è anche ricca di ghiandole salivari e gustative, sia di tipo sieroso che mucoso. La vascolarizzazione arteriosa della lingua è principalmente data dalle arterie linguali pari. Quella di sinistra e quella di destra si anastomizzano a livello della punta, del corpo e della base dell’organo. Un certo apporto ematico arterioso collaterale viene ricevuto dalle arterie sottolinguali. Il drenaggio avviene attraverso le vene linguali e sottolinguali, pari. La lingua è innervata dai rami linguali del nervo trigemino, dalla chorda tympani del nervo facciale, dal nervo glossofaringeo e da quello ipoglosso.

Le lesioni della lingua possono essere dovute ad ustioni, traumi meccanici esterni, automutilazione durante il risveglio dall’anestesia o crisi convulsive, corpi estranei vegetali ed affilati, strangolamento da materiali elastici e lacerazioni da corpi estranei a forma di stringa. Le lacerazioni vengono sottoposte a revisione chirurgica e risciacquo prima di suturarle con materiale assorbibile. Il trattamento dell’avulsione linguale prevede l’inserimento di sonde da alimentazione per aggirare la cavità orale e l’irrigazione delle sedi colpite con clorexidina diluita. Il trauma del dotto della ghiandola salivare nei tessuti sottolinguali può esitare nella formazione di un mucocele sottolinguale (ranula). Il danno acuto viene trattato mediante legatura dei dotti scontinuati. Il trattamento del mucocele consiste nella marsupializzazione (non sempre efficace) o nella resezione del complesso dotto-ghiandola salivare responsabile.

Lesioni da filo elettrico ed altre ustioni Le ustioni elettriche si verificano soprattutto negli animali giovani. L’edema polmonare costituisce un’immediata preoccupazione potenzialmente letale. È comune la necrosi dei tessuti molli e di quelli duri. Il paziente inizialmente deve essere trattato in modo conservativo. Può essere necessaria l’alimentazione mediante sonda per parecchi giorni. Una volta che la porzione necrotica della lingua si sia distaccata, il moncone residuo viene rapidamente coperto da epitelio. Le ustioni termiche possono anche essere causate dall’assunzione di alimenti troppo riscaldati. L’ingestione diretta di agenti caustici è meno probabile nel gatto che nel cane, a causa delle abitudini più discriminanti proprie dei felini. I gatti colpiti possono riportare ustioni linguali quando vengono a contatto con questi agenti durante l’autotoelettatura. La terapia è di tipo conservativo.

Corpi estranei I corpi estranei lineari intrappolati intorno alla lingua possono segare i tessuti ed aprirsi la strada nel frenulo linguale. La ferita che ne deriva non tende alla guarigione e va incontro a granulazione ed assume spesso un aspetto simile al carcinoma squamocellulare o al granuloma eosinofilico, due


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lesioni che si possono osservare nella stessa sede nel gatto. Per rimuovere completamente gli oggetti dotati di ardiglioni o spicule ossee può essere necessario praticare un’incisione per tutta la loro estensione. Corpi estranei di origine vegetale che penetrano nella superficie dorsale della lingua durante l’autotoelettatura possono talvolta essere causa di glossite. Per rimuovere il materiale vegetale particolato è necessario raschiare accuratamente la mucosa linguale.

localizzate profondamente nella base della lingua o che immobilizzano l’organo fissandolo ai tessuti mandibolari probabilmente non sono suscettibili di resezione completa. La perdita di una quota fino a metà del corpo della lingua può non essere necessariamente associata a segni clinici. Gli animali sono in grado di compensare la perdita di grandi porzioni dell’organo succhiando gli alimenti liquidi o lanciando un bolo di cibo verso l’orofaringe.

Masse benigne e maligne

Condizioni di sviluppo

La calcinosis circumscripta si può presentare sotto forma di mineralizzazioni ben definite nella porzione rostrale della lingua dei giovani cani delle razze di grossa taglia. Il trattamento consiste nella resezione del tessuto colpito e nell’accostamento dei bordi incisi con materiale da sutura assorbibile. Le lesioni proliferative ed ulcerate devono sempre essere esaminate mediante biopsia prima dell’asportazione. Sia nel cane che nel gatto, la più comune neoplasia maligna della lingua è il carcinoma squamocellulare. Altre forme maligne possono essere rappresentate da melanoma maligno, fibrosarcoma e rabdomiosarcoma. Le masse patologiche vengono rimosse con risultati buoni o eccellenti se la resezione è limitata alle porzioni rostrali libere oppure dorsocaudali della lingua. L’emostasi intraoperatoria si ottiene mediante applicazione di pinze emostatiche alla lingua, caudalmente alla sede dell’escissione, servendosi di enterostati non traumatici. Le lesioni maligne

L’anchiloglossia è una condizione congenita in cui la superficie ventrale della lingua risulta fusa al pavimento della bocca. L’organo viene liberato mediante frenuloplastica. L’essiccamento e l’ulcerazione della superficie linguale si riscontrano comunemente nei pazienti con macroglossia (una condizione congenita caratterizzata da una lingua estremamente lunga) ed in quelli che non possono retrarre l’organo a causa di un deficit neurologico. In questi casi può essere utile la resezione della porzione linguale rostrale.

Bibliografia Evans HE. Miller’s Anatomy of the Dog, 3rd ed. Saunders Book Company, 1993. Harvey CE, Emily PP. Small Animal Dentistry. Mosby, St. Louis, 1993. Reiter AM, Smith MM. The oral cavity and oropharynx. In: Brockman DJ, Holt DE (eds). BSAVA Manual of Canine and Feline Head, Neck and Thoracic Surgery, BSAVA, Gloucester, 2005, 25-43.


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Surgical Management of Tonsillar Pathology Alexander M. Reiter Dr med vet, Dipl. Tzt, Dipl AVDC, Dipl EVDC, Philadelphia, USA

Anatomy and Physiology

Neoplasia

Contrary to lymph nodes that have afferent vessels entering the nodes and efferent vessels leaving the nodes, the tonsils have only efferent lymphatics. The palatine tonsil is a long, relatively thin lymphoid structure, located in the lateral wall of the oropharynx, just caudal to the palatoglossal fold. It is positioned in the tonsillar fossa (crypt). A tonsillar fold originates from the ventral surface of the lateral portion of the soft palate. The palatine tonsil has no afferent lymphatics. Its efferent vessels drain into the medial retropharyngeal lymph node. The main blood supply is through the tonsillar artery that enters the middle or widest portion of the tonsil with three branches. Small tonsillar veins enter the palatine plexus of veins.

Unilateral tonsillar enlargement is always suspicious of tonsillar neoplasia. The most common malignancy of the tonsil is squamous cell carcinoma. Lymphoma can affect the tonsil but is usually bilateral and accompanied by general lymphadenopathy. Malignant melanoma may sometimes metastasize to the tonsil. Tonsillar squamous cell carcinoma has been reported to be 10 times more common in animals living in cities than in rural areas, suggesting an etiologic association with environmental pollutants. Dogs usually present with signs referable to orophayngeal obstruction including dyspnea, anorexia, coughing and drooling. Firm enlargement of ipsi- and contralateral mandibular and medial retropharyngeal lymph nodes is common due to rapid regional metastasis. Thoracic radiographs will frequently be positive for distant metastasis at presentation. The prognosis for tonsillar squamous cell carcinoma in dogs is very poor despite uni- or bilateral tonsillectomy and regional radiation therapy of pharynx and cervical lymph nodes. Most dogs will succumb to metastatic disease within one year after the diagnosis is made. Chemotherapy with carboplatin and piroxicam may cause partial remission in some patients. Tonsillectomy can be performed with cold scalpel blade, bipolar diathermy or laser (e.g., CO2 laser). Branches of the tonsillar artery should be ligated to avoid postoperative bleeding complications. The wound is sutured closed with absorbable material.

Foreign Body Penetration In cases of foreign body penetration, a history of running onto or chasing a stick is common, together with sudden onset of oral discomfort, reluctance to eat or drink and bleeding from the mouth. Foreign body penetration may cause deep, contaminated wounds to the sides and root of the tongue, tonsillar crypt or pharyngeal walls. These injuries are serious and require surgical exploration, cleansing and if appropriate suturing. Wood splinters remaining in the wound may lead to retrobulbar or submandibular abscessation and draining tracts. Injection of a suitable contrast medium into wounds or draining tracts will occasionally outline a foreign body.

Tonsillitis This is an inflammatory and usually bilateral enlargment of the tonsils, often caused by an infection of the upper digestive or respiratory tracts. Tonsillitis is most common in toy breed dogs and puppies. It may be present in dogs that have contracted kennel cough, distemper, leptospirosis and other infectious diseases. Clinical signs include fever, inappetence, drooling saliva, sneezing, retching, gagging, coughing, regurgitation and vomiting. The tonsils are bright red, swollen, and out of their crypts. Localized abscesses may be visible as white spots on the surface of the tonsils. Chronic tonsillitis may be caused by persistent infection or is secondary to mechanical irritation from prolonged coughing, retching or regurgitation. Antibiotic treatment may be required to resolve partial obstruction of the oropharynx. If there is frequent recurrence of tonsillitis, bilateral tonsillectomy is recommended.

References Brooks MB, Matus RE, Leifer CE, Alfieri AA, Patnaik AK. Chemotherapy versus chemotherapy plus radiotherapy in the treatment of tonsillar squamous cell carcinoma in the dog. J Vet Intern Med 1988; 2 (4): 206-211. Evans HE. Miller’s Anatomy of the Dog, 3rd ed. Saunders Book Company, 1993. Harvey CE, Emily PP. Small Animal Dentistry. Mosby, St. Louis, 1993. Murphy S, Hayes A, Adams V, Maglennon G, Neath P, Ladlow J, Brearley MJ. Role of carboplatin in multi-modality treatment of canine tonsillar squamous cell carcinoma – a case series of five dogs. J Small Anim Pract 2006; 47: 216-220. Reiter AM, Smith MM. The oral cavity and oropharynx. In: Brockman DJ, Holt DE (eds). BSAVA Manual of Canine and Feline Head, Neck and Thoracic Surgery, BSAVA, Gloucester, 2005, 25-43. Schmidt BR, Glickman NW, De Nicola DB, de Gortari AE, Knapp DW. Evaluation of piroxicam for the treatment of oral squamous cell carcinoma in dogs. J Am Vet Med Assoc 2001; 218: 1783-1786.


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Trattamento chirurgico delle malattie delle tonsille Alexander M. Reiter Dipl Tzt, Dr Med Vet, Dipl AVDC, Dipl EVDC, Pennsylvania, USA

Anatomia e Fisiologia A differenza dei linfonodi, che sono dotati di vasi afferenti che penetrano al loro interno e di altri efferenti che ne fuoriescono, le tonsille possiedono soltanto vasi linfatici efferenti. La tonsilla palatina è una struttura linfoide lunga e relativamente sottile localizzata nella parete laterale dell’orofaringe, appena caudalmente alla plica palatoglossa. È situata nella fossa tonsillare (cripta). Una plica tonsillare origina dalla superficie ventrale della porzione laterale del palato molle. La tonsilla palatina non possiede vasi linfatici afferenti. Le sue vie efferenti drenano nel linfonodo retrofaringeo mediale. L’apporto ematico principale è dato dall’arteria tonsillare, che penetra nella porzione media o più ampia della tonsilla con tre rami. Piccole vene tonsillari si immettono nel plesso venoso palatino.

Penetrazione di corpi estranei In caso di penetrazione di corpi estranei, l’anamnesi riferisce comunemente l’abitudine di rincorrere o acchiappare un bastone, unitamente all’insorgenza improvvisa di disagio orale, riluttanza a mangiare o bere e sanguinamento dalla bocca. La penetrazione di corpi estranei può causare profonde ferite contaminate ai lati ed alla base della lingua, a livello delle cripte tonsillari o delle pareti faringee. Queste lesioni sono gravi e richiedono esplorazione chirurgica, pulizia e, nei casi appropriati, sutura. Le schegge di legno che rimangono nella ferita possono portare ad un’ascessualizzazione retrobulbare o sottomandibolare ed alla comparsa di tragitti fistolosi. L’iniezione di un mezzo di contrasto adeguato nelle ferite o nei tragitti permette occasionalmente di delineare un corpo estraneo.

Tonsillite Si tratta di un ingrossamento infiammatorio e solitamente bilaterale delle tonsille, spesso causato da un’infezione delle vie superiori dell’apparato digerente o di quello respiratorio. La tonsillite è più comune nei cani delle razze toy e nei cuccioli. Può essere presente nei cani che hanno contratto la tosse dei canili, il cimurro, la leptospirosi ed altre malattie infettive.

I segni clinici sono rappresentati da febbre, inappetenza, colìo di saliva, starnuti, conati faringei o gastrici, tosse, rigurgito e vomito. Le tonsille sono di colore rosso brillante, gonfie ed al di fuori delle loro cripte. Ascessi localizzati possono essere visibili sotto forma di macchie bianche sulla superficie degli organi colpiti. La tonsillite cronica può essere causata da un’infezione persistente oppure essere secondaria ad un’irritazione meccanica da forme prolungate di tosse, conati o rigurgito. Per risolvere l’ostruzione parziale dell’orofaringe può essere necessario il trattamento antibiotico. In caso di frequenti tonsilliti ricorrenti, si raccomanda la tonsillectomia bilaterale.

Neoplasia L’ingrossamento tonsillare monolaterale deve sempre far sospettare una neoplasia. La forma maligna più comune a questo livello è il carcinoma squamocellulare. Anche il linfoma può colpire le tonsille, ma di solito è bilaterale ed accompagnato da linfoadenopatia generale. Il melanoma maligno può talvolta dare origine a metastasi tonsillari. Il carcinoma squamocellulare tonsillare è stato descritto come dieci volte più comune negli animali che vivono in città rispetto a quelli delle aree rurali, il che suggerisce un’associazione eziologica con la polluzione ambientale. I cani di solito vengono portati alla visita con segni clinici riferibili ad ostruzione orofaringea come dispnea, anoressia, tosse e colio di saliva. Si riscontra comunemente un ingrossamento duro dei linfonodi mandibolari e retrofaringei mediali ipsi- e controlaterali, dovuto alle rapide metastasi regionali. Al momento della presentazione alla visita, le radiografie del torace evidenziano già frequentemente la presenza di metastasi. La prognosi del carcinoma squamocellulare del cane è molto sfavorevole anche nel caso di tonsillectomia mono- o bilaterale e radioterapia regionale di faringe e linfonodi cervicali. La maggior parte dei cani soccombe alle metastasi entro un anno dalla formulazione della diagnosi. La chemioterapia con carboplatino e piroxicam può causare una remissione parziale in alcuni pazienti. La tonsillectomia può essere eseguita con lama da bisturi fredda, diatermia bipolare o laser (ad es., a CO2). Per evitare complicazioni emorragiche postoperatorie, si deve effettuare la legatura dei rami dell’arteria tonsillare. La ferita viene chiusa con una sutura in materiale assorbibile.


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Bibliografia Brooks MB, Matus RE, Leifer CE, Alfieri AA, Patnaik AK. Chemotherapy versus chemotherapy plus radiotherapy in the treatment of tonsillar squamous cell carcinoma in the dog. J Vet Intern Med 1988; 2 (4): 206-211. Evans HE. Miller’s Anatomy of the Dog, 3rd ed. Saunders Book Company, 1993. Harvey CE, Emily PP. Small Animal Dentistry. Mosby, St. Louis, 1993. Murphy S, Hayes A, Adams V, Maglennon G, Neath P, Ladlow J, Brearley

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MJ. Role of carboplatin in multi-modality treatment of canine tonsillar squamous cell carcinoma – a case series of five dogs. J Small Anim Pract 2006; 47: 216-220. Reiter AM, Smith MM. The oral cavity and oropharynx. In: Brockman DJ, Holt DE (eds). BSAVA Manual of Canine and Feline Head, Neck and Thoracic Surgery, BSAVA, Gloucester, 2005, 25-43. Schmidt BR, Glickman NW, De Nicola DB, de Gortari AE, Knapp DW. Evaluation of piroxicam for the treatment of oral squamous cell carcinoma in dogs. J Am Vet Med Assoc 2001; 218: 17831786.


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La stenosi uretrale nel cane maschio: un problema spesso sottovalutato Stefano Romussi Prof Med Vet, PhD, Milano

INTRODUZIONE Le stenosi uretrali del cane maschio costituiscono, nell’ambito delle lesioni dell’apparato urinario, un’entità nosologica relativamente poco frequente, benché siano ormai ben noti i meccanismi eziopatogenetici coinvolti. Accanto a stenosi uretrali di tipo congenito, per altro piuttosto rare e poco descritte in letteratura, di sicuro maggior riscontro da un punto di vista epidemiologico sono le stenosi acquisite, secondarie a processi infiammatori, migrazione di uroliti, cateterismi ricorrenti, traumi uretrali, fratture dell’osso del pene e pregresse chirurgie uretrali. Denominatore comune alle cause qui sopra citate è il trauma che si viene a creare a carico del rivestimento epiteliale: il fisiologico processo di riparazione, messo in atto dall’organismo al fine di rigenerare il tratto di mucosa danneggiato, rappresenta il potenziale punto di partenza per la formazione di una stenosi uretrale. In base alla reale incidenza nella pratica clinica, e per un più facile inquadramento classificativo, prenderemo in considerazione le differenti cause (endogene e iatrogene), più frequentemente implicate nella genesi dei traumi uretrali. Cause endogene: comprendono, fondamentalmente, i traumi meccanici provocati dalla migrazione di uroliti, soprattutto nei punti di impedimento anatomico come la doccia dell’osso del pene; in questa sede il lume uretrale si riduce sensibilmente, risultando praticamente inestensibile. Il calcolo eventualmente impegnatosi il questo tratto striscia tenacemente sulle pareti di una mucosa intimamente aderente all’osso sovrastante, quindi non mobile, creando lesioni più o meno profonde e predisponendo il paziente alla formazione di stenosi cicatriziali. Gli uretroliti originano nella vescica urinaria e, in seguito a migrazione, si impegnano nel canale uretrale, provocando ostruzione più frequentemente nei cani maschi, benché siano descritte anche nelle femmine. Sito più frequente di ostruzione uretrale è, infatti, l’estremità caudale dell’osso del pene, anche se gli uroliti possono localizzarsi anche in altri punti dell’uretra. Il meccanismo mediante il quale si determinano lesioni della mucosa a seguito del passaggio di uroliti è strettamente correlato, oltre che al percorso che il calcolo compie – impegnandosi nella doccia dell’osso penieno – a forma, dimensioni e struttura dell’urolita stesso. Cause iatrogene: rientrano, invece, in tale categoria i traumi meccanici provocati da ricorrenti cateterismi uretra-

li, che danneggiano il rivestimento mucoso e possono dal luogo alla formazione di strutture polipoidi aggettanti nel lume, di natura fibro-connettivale; sempre tra le lesioni iatrogene vanno citate le pregresse chirurgie uretrali per la rimozione di uretroliti, nonché indagini diagnostiche che prevedano l’introduzione di strumenti potenzialmente traumatici nel lume uretrale - uretrocistoscopie. Tra le prime cause di traumatismo endogeno, quindi, troviamo le manovre di cateterismo, con particolare riferimento alle cateterizzazioni ricorrenti, nelle quali il catetere agisce da corpo feritore a danno dell’epitelio uretrale. Le sedi più frequenti di stenosi cicatriziale secondaria ai cateterismi sono rappresentate, nel cane maschio, da due punti critici di passaggio del catetere stesso. Procedendo dal meato esterno si incontra dapprima la porzione di uretra compresa nella doccia dell’osso del pene, in cui esiste, appunto, un importante restringimento anatomico e l’impossibilità di movimento della mucosa uretrale: manovre errate ed eccessiva forza di manipolazione con cui viene inserito il catetere provocano traumi meccanici all’urotelio. La seconda localizzazione tipica è rappresenta dalla giunzione tra uretra peniena e uretra membranosa, in corrispondenza della flessura pelvica che, piegando dorso-cranialmente, ostacola il passaggio del catetere, essendo quest’ultimo una struttura semi-rigida. Indipendentemente dalla causa traumatica determinante, i meccanismi riparativi mucosali sono sovrapponibili e risulta particolarmente importante, approfondire come la mucosa uretrale reagisca ad eventuali insulti di origine traumatica, per meglio comprendere quale meccanismo di riparazione possa generare gravi processi stenotici a carico del lume uretrale, tali da comprometterne, spesso completamente, le proprie funzioni. Le cellule epiteliali delle vie urinarie sono immerse in una matrice extracellulare contenente un’elevata percentuale di glicosaminoglicani (GAGs) e proteoglicani, molecole ad elevato potere idrofobico. Studi condotti in ambito umano hanno messo in evidenza che la componente predominante è rappresentata dall’acido ialuronico, seguita dal dermatan solfato. Queste molecole idrofobiche sono responsabili delle caratteristiche di perfetta impermeabilità della mucosa e dello strato sottomucosale all’urina, sostanza potenzialmente tossica. In segutio a traumatismi di varia natura, la sottomucosa viene esposta in maniera prolungata all’azione caustica e irritante dell’escreto urinario; ne deriva una reazione cronica di tipo proliferativo, quale risposta allo stimolo flogistico indotto dall’infiltrazione dell’urina negli strati sottomucosali. Fibrocellule connettivali frammiste a elementi


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epiteliali possono, quindi, proliferare in maniera esuberante, generando delle lesioni similvillose, di aspetto vagamente polipoide, all’interno del lume uretrale, morfologicamente del tutto sovrapponibili ai villi sinoviali in preda a flogosi cronica. L’attiva proliferazione fibroblastica che ben presto invade il lume dell’uretra, riducendone drasticamente il calibro, costituisce, quindi, parte integrante del processo riparativo dell’uretra; le lesioni proliferative si localizzano più frequentemente sul versante dorsale dell’organo oppure circonferenzialmente intorno al lume, soprattutto nel tratto di uretra accolto nella doccia dell’osso del pene. Il tessuto neoformato va incontro, inoltre, a una successiva spiccata retrazione cicatriziale, responsabile dell’ulteriore grave restringimento del calibro luminale. Da studi condotti in ambito umano è emerso chiaramente che il tessuto uretrale normale presenta caratteristiche qualitative e quantitative estremamente differenti per quanto concerne la composizione in fibre collagene e la generale struttura istologica. In condizioni normali esiste un rapporto abbastanza preciso fra le fibre collagene di tipo I (75,1%) e di tipo III (24,9%); l’analisi del tessuto uretrale stenotico, al contrario, ha rivelato un significativo aumento del collagene tipo I (83,9%), a fronte di un decremento del tipo III (16,1%) (ibid.). Studi sperimentali hanno dimostrato che il collagene tipo III presenta caratteristiche di maggior elasticità, flessibilità e distensibilità; al contrario, il tipo I, particolarmente abbondante nel tessuto neoformato in caso di stenosi uretrale, risulta più denso e sensibilmente meno elastico. L’aumento di fibre collagene di tipo I a scapito delle fibre di tipo III, come osservato nel tessuto cicatriziale esuberante prodotto in caso di stenosi, pare essere responsabile della natura anelastica, inestensibile e non-compliant del neoformato tessuto uretrale. Nelle porzioni di uretra interessate da processi stenotici si assiste, inoltre, a cambiamenti nella composizione dello strato di glicosaminoglicani di superficie: l’acido ialuronico, molecola maggiormente presente in condizioni di normalità (40,7%), viene progressivamente sostituito dal dermatan solfato (47,7%); quest’ultimo pare essere implicato soprattutto nella formazione del tessuto connettivo fibroso e, conseguentemente, l’aumentata concentrazione di dermatan solfato, associata a una complessiva diminuzione del contenuto di GAGs, implicano un’eccessiva formazione e accumulo di collagene. Queste modificazioni, inclusa la minor presenza di acido ialuronico, potrebbero giustificare l’alterata compliance uretrale e le conseguenti alterazioni di carattere funzionale a cui l’organo va incontro. In sintesi, qualunque evento traumatico in grado di modificare l’integrità dell’urotelio, esponendo lo strato sottomucosale all’azione irritante dell’urina, può avviare una esacerbata reazione proliferativa di tipo cronico, con intensa produzione di tessuto connettivo fibroso, che tenderà, nel tempo, a occludere il lume uretrale. Ciò determinerà, in ultima analisi, una drastica riduzione del mitto, un rallentato svuotamento vescicale, nonché la comparsa di disuria, pollachiuria, stranguria e tenesmo uretrale. Il ruolo fondamentale svolto dal contatto urina-sottomucosa nella genesi del processo stenotico è ampiamente riconosciuto in letteratura. La permanenza di un catetere urina-

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rio del massimo calibro adattabile al lume uretrale, per un periodo di 7-10 giorni, consente, inoltre, una buona cicatrizzazione delle lesioni intorno al catetere, che funge in tal modo da dima, così da ridurre il più possibile la proliferazione esuberante di tessuto, conseguenza, invece, di un’errato processo riparativo.

CLASSIFICAZIONE Le lesioni della mucosa uretrale del cane maschio, come accennato all’inizio di questo capitolo, risultano spesso di difficile interpretazione; esse prevedono solitamente un protocollo diagnostico di tipo multimodale. Tecniche convenzionali, quali ecografia, radiologia diretta e radiologia contrastografica, presentano bassa sensibilità diagnostica nei confronti di tali lesioni; l’indagine uretroscopica, al contrario, costituisce una metodica altamente più sensibile, in grado di offrire un’osservazione diretta delle caratteristiche morfologiche della mucosa uretrale e di eventuali lesioni endoluminali. L’uretroscopia permette, inoltre, di valutare accuratamente il calibro reale di un tratto di uretra stenotica. L’approccio diagnostico adottato di routine per i pazienti che manifestano sintomatologia disurica non prevede la valutazione endoscopica delle vie urinarie distali. Mancano, quindi, in letteratura, lavori volti a definire una classificazione vera e propria delle lesioni uretrali, in particolare delle stenosi uretrali nel cane maschio. È, invece, possibile reperire informazioni e dati isolati, ottenuti da campioni non omogenei, con un approccio puramente descrittivo. Riteniamo, pertanto, di poter adottare nel presente lavoro la classificazione delle stenosi uretrali del cane maschio proposta nel 2003 dalla scuola milanese. Tale sistema classificativo è stato stilato sulla base della valutazione retrospettiva di immagini endoscopiche ottenute mediante uretroscopia retrograda, condotta su pazienti con anamnesi comune riferibile a disuria, tenesmo uretrale, pollachiuria e stranguria. In base all’osservazione delle lesioni osservate (superficiali, profonde e proliferative) e all’entità della stenosi uretrale presente, tale classificazione prevede la distinzione in 5 classi o categorie di appartenenza, in ordine crescente di gravità. • Classe 1, stenosi uretrale lieve. Presenza di: unica lesione superficiale, con un grado di digitazione intraluminale di tessuto proliferativo molto modesto; lieve stenosi, con riduzione luminale del 30% circa. • Classe 2, stenosi uretrale moderata. Presenza di: lesioni superficiali multiple, con flap uroteliali ben ancorati alla mucosa; lesione profonda singola; proliferazione connettivale di grado moderato, con morfologia spiccatamente similvillosa; modica stenosi, con riduzione luminale del 40% circa. • Classe 3, stenosi uretrale media. Presenza di: lesioni superficiali e profonde multiple; proliferazioni cicatriziali abbondanti; riduzione luminale del 50% circa. • Classe 4, stenosi uretrale grave. Presenza di: lesioni superficiali e profonde multiple; proliferazioni cicatriziali intense; riduzione luminale del 60% circa. • Classe 5, stenosi uretrale molto grave. Presenza di:


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lesioni superficiali e profonde multiple; abbondante tessuto connettivo fibroso in preda a retrazione cicatriziale; stenosi molto grave, con riduzione luminale superiore al 70%. Per lesioni superficiali si intendono, in genere, scontinuazioni dell’urotelio, spesso lineari, con i lembi sollevati dalla lesione, in presenza di piccole lesioni subepiteliali di colorito rosso-brunastro, compatibili con petecchie e soffusioni emorragiche. Esse, più spesso localizzate sul versante dorsale del lume e ad andamento lineare, risultano probabilmente espressione diretta di un danno iatrogeno indotto dall’introduzione di un catetere urinario. Le lesioni profonde assumono, invece, morfologia spesso molto varia e complessa: lesioni crateriformi circondate da un margine mucosale ispessito si alternano a lesioni più nettamente proliferative di natura cicatriziale. Lesioni profonde recenti, come quelle osservate immediatamente dopo la dislocazione di un urolita, appaiono generalmente sanguinanti e con margini netti e ben evidenti. Le lesioni proliferative, infine, singole o più frequentemente multiple, assumono molto spesso aspetto similvilloso, vagamente polipoide, con morfologia sovrapponibile ai villi sinoviali in preda a flogosi proliferativa cronica. Queste lesioni si dispongono solitamente lungo l’intera circonferen-

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za del lume uretrale, proiettandosi, mediante formazioni peduncolate digitiformi, verso il lume stesso. Le lesioni proliferative di tipo polipoide, in seguito a irrigazione retrograda continua, risultano mobili e, unitamente al flusso urinario, costuiscono, di fatto, un sistema idrodinamico. In funzione della maggiore o minore possibilità di movimento pendolare che esse possono svolgere, strettamente correlato, inoltre, agli impedimenti anatomici presenti, si determinano vari gradi di limitazione del flusso minzionale, responsabili in prima battuta della sintomatologia disurica riferita. Oltre a questo, riducono ulteriormente la possibilità di eliminare eventuali uroliti di piccole dimensione mediante minzione spontanea. La classificazione dei processi stenostici appena descritta, può rappresentare un valido strumento interpretativo delle lesioni uretrali di tipo traumatico, utile soprattutto al fine di determinare, per ogni singolo paziente, il protocollo terapeutico e prognostico più corretto. Indirizzo per la corrispondenza: Prof Stefano Romussi, Dipartimento di Scienze Cliniche Veterinarie UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO e-mail: stefano.romussi@unimi.it


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Ruolo della uretroscopia e della cistoscopia retrograda nella diagnostica delle patologie dell’apparato urinario del cane Stefano Romussi Med Vet, Ph.D., Prof, Dipartimento di Scienze Cliniche Veterinarie, Università di Milano e-mail stefano.romussi@unimi.it

INTRODUZIONE

URETROCISTOSCOPIA RETROGRADA

Le metodiche di diagnostica per immagini endoscopica delle vie urinarie del cane costituiscono materia estremamente consolidata soprattutto per quanto riguarda la definizione delle indicazioni di impiego, delle modalità tecniche di esecuzione nonché dei quadri endoscopici tanto riferibili alla normalità, quanto alle patologie comunemente diagnosticate. Proprio tale ragione è alla base della necessità di considerazioni che possano essere riferibili alla valutazione della sensibilità complessiva della metodica soprattutto quando inserita in protocolli di approccio multidisciplinare alle malattie vescico uretrali del cane. Storicamente la metodica viene introdotta con il termine di cistoscopia in medicina del cane inizialmente nei soggetti di sesso femminile per evidenti ragioni di praticità anatomica e di strumentazione disponibile. Negli ultimi 15 anni la metodica si è estesa, grazie all’enorme evoluzione e disponibilità anche in campo veterinario di strumentazioni a costi accessibili, anche a soggetti maschi di taglie un tempo defifite non compatibili con l’ispezione endoscopica delle vie urinarie. Indubbiamente il ruolo originario, e le indicazioni di applicazione indivifuate dai primi autori, sono andate nel tempo modificandosi soprattutto a causa dell’enorme miglioramento in termini di sensibilità diagnostica di metodiche meno invasive come l’ecografia, che, soprattutto per quanto riguarda la vescica, hanno acquisito indubbiamente ruolo primario. Oggi indubbiamente abbiamo la possibilità di confrontare diverse metodologie di approccio endoscopico effettuate mediante l’impiego di strumenti rigidi e flessibili tanto nel maschio che nella femmina e probabilmente di proporre approcci endoscopici mirati per problematiche cliniche note. Esiste la necessità, soprattutto per persone considerate non esperte, di un generico inquadramento della metodica, facendo riferimento alle differenti tecniche oggi disponibili, ma soprattutto dei vantaggi e delle reali indicazioni di questa indagine poiché, anche per quanto riguarda la uretrocistoscopia, appare evidente, tanto nel cane maschio che nella femmina, che la sensibilità diagnostica dipenda anche dal corretto inserimento dell’indagine in un protocollo di approccio ragionato al problema. Anche se a prima vista potrebbe apparire pleonastico, è ancora possibile distinguere una indagine limitata all’uretra e al collo vescicale, da una indagine estesa completamente anche alla vescica ed eventualmente agli ureteri. Per schematismo di trattazione indicheremo le differenti modalità di conduzione dell’esame endoscopico uretrovescicale considerandone di volta in volta le singole peculiarità.

Il termine retrograda, utilizzato per definire la tecnica, si riferisce unicamente alla direzione di inserimento dello strumento in uretra facendo riferimento alla direzione del flusso urinario. La terminologia è nota in campo endoscopico in quanto, ad esempio, comunemente applicata per le esplorazioni della cavità nasale in cui è consueto distinguere una rinoscopia anterograda effettuata appunto con ingresso rostrale e una rinoscopia retrograda effettuata con accesso faringeo in senso opposto alla direzione del flusso respiratorio. In realtà nelle fasi di visualizzazione endoscopica, soprattutto uretrale, è fondamentale ricordare che, come impongono le regole endoscopiche, è basilare osservare e descrivere l’organo quando questo sia completamente disteso ovvero spesso in fase di retrazione dello strumento. Le indicazioni all’’impiego della uretroscopia retrograda sono evidenti tanto nel maschio che nella femmina. Nel maschio l’indagine della uretra distale. compresa quella peniena, può essere agevolmente effettuata anche in soggetti di piccola taglia con l’impiego di endoscopi rigidi e, considerando la sede di localizzazione epidemiologica delle lesioni nell’uretra del cane maschio, l’impiego della endoscopia uretrale rigida è in grado di localizzare con precisione la lesione nella maggior parte dei pazienti. Le lesioni uretrali oggetto di indagine possono comprendere le malformazioni (soprattutto nella femmina), le modificazioni del lume (con riferimento alle differenti forme di stenosi intrinseche ed estrinseche) e la presenza di corpi estranei (con riferimento agli uretroliti soprattutto nei pazienti di sesso maschile). Per quanto riguarda la valutazione delle alterazioni dello sbocco ureterale è indubbio che la visualizzazione diretta dell’accesso ureterale in uretra possa costutuire una modalità di giudizio efficiente, tuttavia va ricordato che il ricorso all’esame TC contrastografico è oggi ritenuto altrettanto utile soprattuto nella determinazione corretta dei rapporti anatomici precisi tra la parete dell’uretere ectopico ed i tessuti circostanti non limitandosi al giudizio sull’inserzione e sull’aspetto del livestimento mucosale. Studi comparativi sul confronto della sensibilità diagnostica delle due metodiche non sono al momento disponibili in medicina Veterinaria. Le modificazioni luminali intrinseche possono essere il risultato di processi traumetici flogicìstici dell’uretra ovvero di proliferazioni neoplastiche. I primi sono ascrivibile nella grande maggioranza ad insultri traumatici endogeni prototti sull’urotelio dal transito o dall’alloggiamento di uretroliti, hanno una


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incidenza epidemiologicamente più rilevante nel maschio e una localizzazione distale alla flessura pelvica generalmente a carico dell’uretra peniena. Le stenosi uretrali neoplastiche hanno localizzazione molto prossimale e sono l’espressione di proliferazioni complesse, spesso exofitiche, che si estendono e coinvolgono nella maggior parte dei casi anche la regione dello sfintere vescicale e del collo della vescica. Hanno incidenza epidemiologicamente più elevata nelle femmine e possono agevolmente essere esplorate anche con l’impiego di uretroscopia rigida. La visualizzazione diretta della lesione consente di poter direzionare e posizionare strumenti ancillari di prelievo che, per la conformazione anatomica dell’uretra, si configurano più facilemte in spazzole per prelievo citologico o in cateteri per l’esecuzione del cosiddetto cateterismo traumatico uretrale, metodica ritenuta dalla maggior marte degli autori, assolutamente efficiente nella collezione di campioni cellulari, e talvolta tissutali, significativi per la diagnosi. La tecnica di esecuzione descritta prevede il posizionamento del paziente tanto in decubito laterale che in decubito dorsale o ventrale, esattamente come previsto per l’inserimento di un catatere uretrale. Ci sentiamo di sottolineare che non è scorretto iniziare l’esame in un decubito e preferirne un altro in corso di indagine, qualora questa scelta possa facilitare l’eplorazione. Non va dimenticato infatti che la posizione che assume la vescica nel corso dell’indagine è in grado di modificare l’angolo uretro vescicale e conseguentemente alterare l’innesto utretrale che, in caso soprattutto di coinvolgimento neolastico, potrebbe risultare difficilmente visualizzabile. La visualizzazione della regione uretrale prossimale nel cane maschio risulta possibile unicamente con strumenti flessibili di calibro ridotto che, in taluni casi, offrono una immagine endoscopica da molti considerata non sufficiente per l’emissione di un corretto giudizio endoscopico. Pleonastico ricordare che la distensione dell’organo debba essere ottenuta mediante l’introduzione di liquidi trasparenti che, nella maggior parte dei casi, sono rappresentati della semplice soluzione fisiologica e, in considerazione del fatto che essa viene evaquata al termine dell’indagine, le fini dissertazioni circa l’interazione di soluzioni isoosmotiche e non isoosmotiche con l’urotelio, può considerarsi poco determinante con gli scopi dell’indagine.

URETROCISTOSCOPIA ANTEROGRADA (cistoscopia transaddominalelaparocistoscopia) Per omogeneità di trattazione abbiamo deciso di scegliere il termine di indagine anterograda per indicare l’esplorazione che avviene in favore della direzione del flusso urinario e che, come si può facilmente comprendere, prevede un accesso diretto alla vescica e una esplorazione uretrale secondaria. La tecnica trova riferimenti in letteratura con indicazioni differenti e la sua esecuzione è ancora lungi dall’aver trovato una standardizzazione completa e risente delle preferenze del singolo operatore. Proporremo pertanto in questa sede le modalità operative della scuola milanese, sottolineando sin d’ora che le variazioni della tecnica non influenzano il ruolo della metodica e le sue importanti scelte di applicazione soprattutto nel cane maschio.

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Sono da considerarsi altresì ampiamente superate le iniziali diffidenze espresse all’inizio nel confronti della procedura da coloro che la consideravano eccessivamente invasiva e con criteri non diversi da una accesso chirurgico esplorativo. Tale considerazione, come vedremo, si è dimostrata nel tempo infondata soprattutto per quanto riguarda la esplorazione dell’uretra prostatica. Le indicazioni della metodica e la giustificazione del suo impiego vengono oggi così sintetizzate. La metodica può essere di valido impiego qualora le condizioni uretrali non consentano un accesso in vescica mediante tecniche retrograde o qualora l’indagine retrograda non sia considerata soddisfacente riferendosi ai criteri di standardizzazione dell’indagine endoscopica. L’introduzione dell’endoscopio in vescica avviene attraverso la parete addominale. Questa può essere scontinuata secondo i criteri della laparoscopia, oppure mediante una minilaparotomia di accesso. Indipendentemente dalla tecnica preferita ricordiamo che l’indagine può essere svolta tanto con strumenti rigidi che flessibili, anche se in questa sede, per le motivazioni che vedremo, riferiremo unicamente della cistoscopia anterograda transaddominale flessibile. Lo strumento flesibile viene integralmente sterilizzato secondo le comuni metodiche in uso in modo che possa essere maneggiato dal chirurgo senza imporre rotture della asepsi intraoperatoria. Eseguito, quando possibile, un cateterismo uretrale, si procede allo svuotamento completao della vescica e alla sua successiva distensione parziale mediante soluzione fisiologica. Eseguita una minilapartotomia paraprepuziale si provvede a localizzare la vescica inserendo l’endoscopio in cavità peritoneale e localizzato l’organo si provvede alla sua esteriorizzazione con idonee pinza da trazione. Sulla porzione di vescica esposta, dopo aver proveduto al suo ancoraggio con suture di trazione e dopo aver provveduto ad idoneo isolamento del campo chirurgico, si provvede a creare una incisione a colpo di lancia che consenta l’introduzione dello strumento e garantisca nel contempo la possibilità di un puon accollamento parietale all’endoscopio consentendo di mantenere una adeguata distensione vescicale in corso di esame. Il pregio dell’impiego di uno strumento flessibile di 4.mm di calibro è quello di poter ottenere immagini significative dell’organo esplorato e soprattutto di poter condurre una completa uretroscopia anterograda anche nel cane maschio raggiungendo, anche in soggetti di piccola mole, l’adito all’uretra peniena. La possibilità di provvedere alla distensiane del viscere sia attraverso il catetere urinario, sia attraverso l’endoscopio, consente di dar vita ad un vero esame che prenda in considerazione le modificazioni dell’organo, con riferimento particolare alla regione trigonale e dell’uretra prostatica, in funzione dei flussi endoluminali. La regione anatomica di maggior interesse, che difficilmente può essere esaminata così nel dettaglio con altre metodiche, è indubbiamente rappresentata dall’uretra prostatica della quale possono essere evidenziati i rapporti con la prostata, i dotti prostatici, isole di parenchima prostatico periuretrale e la eventuale presenza di alterazioni intraluminali sotto forma di uretroliti o di isole di proliferazione mucosale, spesso associate all’area del collicolo seminale, e che possono risultare determinanti nella genesi di distubi occlusivi uretrali sensibili alle dinamiche di flusso.


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Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro Roberto A. Santilli Med Vet, Dipl ECVIM-C.A. (Cardiology)

Luigi Bontempi, Med Vet, Samarate, Varese

INTRODUZIONE

EZIOPATOGENESI

Per cardiopatia aritmogena del ventricolo destro (CAVD) si intende un disordine miocardico caratterizzato da atrofia della parete libera del ventricolo destro, regionale o diffusa, con sostituzione fibroadiposa transmurale, in presenza per lo più di un ventricolo sinistro e di un setto interventricolare normali. All’esame esterno, il versante destro del cuore mostra tipicamente un colorito giallo-biancastro, tale da suggerire sostituzione fibroadiposa del miocardio; sospetto confermato al taglio delle regioni di efflusso ed afflusso del ventricolo destro, che appaiono di aspetto lardaceo, positivi alla transilluminabilità parietale. Sono spesso presenti aneurismi parietali nel tratto indicato come triangolo della displasia (tratto di efflusso, afflusso e apice del ventricolo destro) ed apicali; dilatazione ventricolare di vario grado sempre presente. Frequente è il riscontro di ispessimento endocardico, coincidente con la presenza di aneurismi. Miocardio residuo è visibile solo a livello delle trabecole, che appaiono assottigliate, con spazi trabecolari allargati, presenza di fissurazioni profonde responsabili dell’aspetto “a pila di piatti” all’angiografia ed all’ecografia. Le alterazioni possono essere regionali e/o segmentarie (queste ultime più difficilmente diagnosticabili), spesso il tratto più coinvolto è l’infundibolo. Il ventricolo sinistro, il setto interventricolare e gli atri sono spesso normali, solo in fase avanzata si può riscontrare uno scompenso biventricolare. È possibile rinvenire quale reperti aggiuntivi, la presenza di trombosi murale del ventricolo destro, che è fonte potenziale di embolia polmonare. L’esame istologico indica con certezza il fronte d’onda dell’avanzamento della displasia dagli strati subepicardici all’endocardio. La dispersione di rari miociti sani, elettricamente attivi, nel contesto della sostituzione fibroadiposa rende ragione del ritardo della trasmissione dell’impulso intraventricolare, della persistenza di potenziali tardivi, nonché dell’insorgenza di circuiti di rientro con possibile morte improvvisa aritmica. Una marcata sostituzione adiposa del ventricolo destro non è sufficiente a supportare diagnosi di CAVD visto l’esistenza dell’adipositas cordis. Resta essenziale per la diagnosi di CAVD il rilevamento di zone di fibrosi e di degenerazione delle miocellule intrappolate nelle aree fibrotiche.

La cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro è una malattia poligenica, con alta variabilità genotipica che porta alla più comune manifestazione fenotipica di aritmie ventricolari da rientro ed, in secondo momento, alle alterazioni emodinamiche e contrattili, che trovano le basi anatomiche nella morte non ischemica delle miocellule cardiache. Nel cane solo nel boxer è stata descritta una forma di ARVC associata a morte improvvisa con caratteristica trasmissione familiare; sempre nel boxer è stata identificata una alterazione di espressione del gene RyR2, senza però evidenziare trasmissione familiare del difetto genetico. Sono inoltre state riscontrate alterazioni della proteine desmosomiali. Casi isolati di CAVD sono stati segnalati in un Bullmastiff, un Labrador, un Boxer, un Siberian husky ed un Bassotto.

PRESENTAZIONE CLINICA Nel boxer la malattia è divisa in tre forme: 1. Forma occulta caratteristica di cani asintomatici con occasionali rinvenimenti di complessi ventricolari prematuri (CVP). 2. Forma conclamata caratterizzata da presenza di tachiaritmie e sincopi o intolleranza alla sforzo 3. Forma di disfunzione miocardica con, talvolta, segni di insufficienza cardiaca congestizia Nel gatto la malattia si manifesta sempre con scompenso cardio-circolatorio. La malattia è stata segnalata in gatti di razza Burmese, Birmano e Domestic Shorthair.

ALTERAZIONI ELETTROCARDIOGRAFICHE PRINCIPALI Caratteristico è il rilevamento di CVP condotti a blocco di branca sinistra saltuari, in coppia, tripletta, con bigeminismo, e fenomeni di tachicardia ventricolare monomorfa non sostenuta e sostenuta. In alcuni casi sono state riscontrate aritmie sopraventricolari, sempre legate a insufficienza cardiaca e probabilmente ad interessamento atriale della patologia.


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Nel gatto, dato il frequente interessamento atriale con dilatazione, spesso si rileva fibrillazione atriale o tachiaritmie sopra-ventricolari. Lo studio della CAVD in famiglie di boxer ha dimostrato l’importanza del monitoraggio Holter: l’identificazione di > 100 CVP in 24 ore nel boxer adulto è fortemente diagnostico di CAVD, specialmente in caso di particolare complessità dell’aritmia. Ciò nonostante alcune volte anche in casi fortemente sospetti risulta non significativo. Questo fatto è da ricondursi alla importante variazione diaria del numero di CVP. Il numero di CVP nelle 24 ore è stato utilizzato per creare la possibilità di studiare la malattia specialmente nei cani con forma occulta: 1. sino a 20 CVP: limite di normalità 2. da 20 a 100 CVP: dubbio, ripetere esame dopo 6/12 mesi 3. da 100 a 300 CVP: alto sospetto; escludere dalla riproduzione per un anno e rivalutare 4. da 100 a 300 CVP con evoluzione a coppie, triplette, tachicardia ventricolare: animale affetto 5. più di 1000 CVP: animale affetto con necessità di terapia L’utilizzo dell’elettrocardiogramma ad alta risoluzione ha permesso di evidenziare la presenza di potenziali tardivi nella maggioranza di cani con sospetta CAVD, avvalorando la possibilità di utilizzare questo esame per avvalorare la diagnosi di CAVD.

ECOCARDIOGRAFIA Nell’uomo sono stati definiti gli aspetti ecocardiografici della malattia: - Dilatazione del ventricolo destro dopo esclusione di tutte la cause alternative di dilatazione ventricolare destra. - Alterazioni cinetiche del ventricolo destro: discinesie (movimenti paradosso) soprattutto a carico della parete postero-inferiore e in minor misura della parete anteriore ed apicale, aree acinetiche, presenza di sacculazioni/ aneurismi della parete libera e/o del tratto di efflusso del ventricolo destro; - Ridotta funzione sistolica, legata al volume ventricolare destro; - Disorganizzazione trabecolare: presenza di trabecole iperecogene e ad orientamento spaziale disordinato; - Banda moderatrice ispessita ed iperecogena. Negli animali domestici non sono stati standardizzate metodiche ecocardiografiche specifiche per CAVD. Devono essere eseguite le proiezioni standard per la valutazione del ventricolo destro al fine di ritrovare le alterazioni caratteristiche: 1 - proiezione parasternale destra asse lungo 2 - proiezione parasternale destra asse corto per evidenziare radice aortica e tratto di efflusso destro 3 - proiezione quattro camere apicale sinistra

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INDAGINI COMPLEMENTARI Quali esami complementari sono annoverati oltre il monitoraggio Holter e dell’elettrocardiogramma ad alta risoluzione, la titolazione del BNP (ormone natriuretico centrale) della troponina I, angiografia, risonanza magnetica nucleare, studio elettrofisiologico e biopsia endomiocardica.

TERAPIA La terapia farmacologica è diretta al controllo delle aritmie ventricolari con sotalolo (1.5-2.0 mg/Kg bid os), mexiletina +atenololo (5-8 mg/Kg TID, os) (12,5 mg tot. BID), L-Carnitina 50 mg Kg tid e NEFA _3 2 gr. al giorno di olio di pesce e la terapia per l’insufficienza cardiaca congestizia. In casi selezionati con forme segmentarie della malattia e aritmie ventricolari iterative e con compromissione emodinamica può essere effettuata l’ablazione con radiofrequenza dei circuiti responsabili. Nel cane al momento non sono stati riportati casi d’impianto di defibrillatore con riduzione del rischio di morte improvvisa.

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Indirizzo per la corrispondenza: Clinica Veterinaria Malpensa Viale Marconi, 27 - 21017 - Samarate, Varese, Italy Tel. 0331-228155 (3) - Fax. 0331-220255 e-mail: r.santilli@ecgontheweb.com Pagina Web: www.ecgontheweb.com


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Decisioni terapeutiche basate sulle evidenze nella piodermite e nell’otite del cane e del gatto Fabia Scarampella Med Vet, Dipl ECVD, Milano

La diffusione di Internet ha recentemente reso universalmente accessibili una grande mole di informazioni scientifiche o pseudo-scientifiche. Di fronte al numero crescente di proprietari informati è oggi più che mai necessario operare scelte terapeutiche basate su prove di efficacia. Idealmente i dati prodotti dalla ricerca medica dovrebbero essere una fonte di informazione costante per il clinico, e su questi dati dovrebbero basarsi le decisioni diagnostiche e terapeutiche (Evidence Based Decision Making). La medicina basata sull’evidenza (EBM) è una corrente di pensiero scientifico che si pone l’obiettivo di risolvere i problemi del paziente integrando l’esperienza clinica con le migliori informazioni prodotte dalla ricerca1. Questo processo comprende quattro tappe 1. Formulare un quesito clinico circostanziato 2. Accedere alle fonti di informazioni migliori e più aggiornate 3. Valutare le informazioni trovate per validità e rilevanza 4. Utilizzare le informazioni per risolvere il problema del paziente

FORMULARE UN QUESITO CIRCOSTANZIATO Quando siamo di fronte ad una decisione terapeutica, soprattutto se riguarda una malattia frequente e quindi oggetto di continua ricerca, è sempre prudente mettere in dubbio le nostre conoscenze: potrebbero essere superate! Dobbiamo quindi formulare una domanda sulla terapia a cui cercare una risposta. È importante che le domande siano specifiche, focalizzate sul nostro particolare paziente e valutino un esito clinico rilevante. Un quesito clinico, come una frase, dovrebbe essere composto da quattro elementi: • Paziente/Problema • Intervento di interesse (terapia) • Intervento di Confronto (se necessario) • Esito clinico di interesse (guarigione dalla malattia) Esempio: in ambulatorio visitiamo un cane di 7 anni, maschio con un problema di dermatite pustolosa generalizzata che all’esame citologico dell’essudato è risultata compatibile con infezione batterica (infiammazione neutrofilica con cocchi intra-cellulari). Il proprietario riferisce che il cane è stato curato in passato con antibiotico (amoxicillina/acido clavulanico) con buoni risultati ma che, questa volta, il problema non si risolve.

Vogliamo quindi sapere quali altre alternative terapeutiche efficaci abbiamo per guarire l’infezione batterica (piodermite) in questo cane che non risponde più alla terapia con amoxicillina/ac.clavulanico La traduzione del problema clinico in un quesito (terapeutico) ben strutturato potrebbe essere: • Paziente/Problema: In un cane di 7 anni di età con piodermite superficiale • Intervento: qual è il trattamento medico più efficace • Esito clinico: per ottenere la guarigione?

ACCEDERE ALLE FONTI DI INFORMAZIONI MIGLIORI E PIÙ AGGIORNATE Per la ricerca di informazioni rilevanti sugli argomenti di interesse esistono diverse banche dati. Nel nostro caso quelle accessibili gratuitamente sono PubMed (Banca dati della US National Library of Medicine) http://www.pubmed.gov e CAB Abstract (La più grande banca dati di Medicina Veterinaria accessibile dal portale EGO per gli iscritti alla SCIVAC e alla SIDEV) che permettono di ricercare gli articoli e i loro riassunti (abstract). Per eseguire la ricerca è necessario trasformare il quesito in una “frase di ricerca” che contenga i termini che avremo poi la possibilità di ritrovare nel record. Per far questo possiamo utilizzare il quesito formulato precedentemente: • Paziente/Problema: In un cane di 7 anni di età con piodermite superficiale • Intervento: qual è il trattamento medico più efficace • Esito clinico: per ottenere la guarigione? E quindi trasformarlo in una frase di ricerca, che dovrà essere tradotta in inglese prima di essere immessa nella banca dati: • dog pyoderma AND therapy AND clinical remission

VALUTARE LE INFORMAZIONI PER QUALITÀ O RILEVANZA Molte informazioni in Medicina Veterinaria provengono da fonti di evidenza considerate di livello debole in base ai criteri stabiliti dal Oxford Center for Evidence-Based-Medicine e riportati nella tabella, in particolare dati aneddotici (opinioni personali di esperti), libri di testo o atti di congressi e di corsi2.


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Level

Therapy/Prevention

1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 4 5

Systematic Reviews (with limited variation in findings between individual studies) of RCTs Individual RCT (with narrow Confidence Interval‡) All or none§ Systematic Reviews (with homogeneity*) of cohort studies Individual cohort study (including low quality RCT; e.g., <80% follow-up) “Outcomes” Research; Ecological studies Systematic Reviews (with homogeneity*) of case-control studies Individual Case-Control Study Case-series (and poor quality cohort and case-control studies§§) Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or “first principles

Modificato da: Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001)

Le revisioni sistematiche sono revisioni della letteratura scientifica focalizzate su un singolo quesito che cerca di identificare, analizzare, selezionare e sintetizzare tutte le informazioni rilevanti prodotte dalla ricerca sul medesimo argomento. Sono considerate in generale il livello più alto di evidenza scientifica da chi pratica l’EBM (Livello 1). Veterinary Dermatology è una delle poche riviste scientifiche veterinarie che hanno pubblicato revisioni sistematiche su problematiche di interesse per la Dermatologia Veterinaria. Tra queste una ha valutato l’efficacia e la sicurezza degli interventi terapeutici nell’otite esterna e media sostenuta da Pseudomonas nel cane3. Purtroppo in Medicina Veterinaria queste pubblicazioni sono ancora poche e nella maggior parte dei casi sono disponibili soltanto singoli studi clinici. In generale per considerare buono un articolo che riporta i risultati di uno studio su un intervento terapeutico dovremmo avere una serie di risposte affermative alle seguenti domande: • È chiaramente definita la domanda a cui questo studio vuol dare una risposta ? • Lo studio era controllato ? L’assegnazione ai gruppi di trattamento è stata casuale ? • Proprietario e Veterinario (coloro che valutavano l’effetto) erano all’oscuro del trattamento somministrato agli animali? • Gli animali sono stati seguiti per un periodo di tempo adeguato sia per valutare l’efficacia che gli effetti collaterali? • Il gruppo di controllo è stato trattato egualmente nel corso di tutto lo studio ed era simile al gruppo di trattamento? I dati provenienti da studi Randomizzati Controllati sono considerati più attendibili poiché i risultai prodotti sono meno esposti a distorsione (bias) e meno influenzati dal caso rispetto ad altri disegni di studio.

UTILIZZARE LE INFORMAZIONI PER RISOLVERE IL PROBLEMA DEL PAZIENTE Tanto più i soggetti degli studi sono numerosi e simili al nostro paziente tanto più tranquillamente possiamo affidarci alla stima degli effetti riportata dagli articoli. Tanto più scarsi sono gli studi e tanto più questi sono condotti in situazioni diverse da quelle in cui vive il nostro paziente (es. stabulari di industrie farmaceutiche) tanto più dobbiamo essere cauti nel affidarci alle conclusioni degli autori basate sulle stime riportate. Una volta raccolte e analizzate le informazioni dobbiamo prendere una decisione utile per risolvere il problema del paziente che abbiamo di fronte. Una accurata valutazione delle condizioni generali è un elemento fondamentale per valutare i rischi e i benefici di una decisione terapeutica. In generale andrebbero sempre considerate • Caratteristiche del paziente (specie, età, stato fisiologico es.gravidanza, comorbidità, stati di ipersensibilità) • Gravità dell’infezione (piodermite superficiale o profonda, localizzata o generalizzata, otite esterna o media, agente eziologico coinvolto e sua sensibilità agli antibiotici) • Farmaco (biodisponibilità, interazioni farmacologiche, eventi avversi riportati)

Bibliografia 1.

2. 3.

Indirizzo per la corrispondenza: Fabia Scarampella, Studio Dermatologico Veterinario, Via Sismondi 62, Milano fabia.scarampella@dermvet.fastwebnet.it

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La xantinuria Paola Scarpa Med Vet, PhD, SCMPA, Milano

Giambattista Fogazzi2 MD, Spec. Nefrologia, Matteo Lodi1 DVM, Carolina Ramirez Sanchez1 DVM, Paola Roccabianca3 DVM, PhD, Dipl ECVP 1

Dipartimento di Scienze Cliniche Veterinarie, Università degli Studi di Milano; U.O. di Nefrologia, Fondazione IRCCS, Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, Milano; 3Dipartimento di Patologia Animale, Igiene e Sanità Pubblica Veterinaria, Università degli Studi di Milano. 2

La xantinuria è un raro disordine metabolico che determina una eccessiva escrezione di xantina nelle urine. Tale patologia deriva dalla carenza degli enzimi che catalizzano gli ultimi stadi della via di degradazione delle purine (forma ereditaria) o, più comunemente, consegue alla somministrazione di allopurinolo (forma iatrogena). La xantina è un prodotto intermedio del metabolismo delle purine; deriva dall’ossidazione dell’ipoxantina e si trasforma poi in acido urico che viene eliminato attraverso le urine. Entrambe le reazioni sono mediate dall’azione dell’enzima xantina deidrogenasi (XDH) presente a livello epatico, intestinale e nel latte materno umano. Mentre nei primati l’ac.urico viene eliminato attraverso le urine, nel cane (ad eccezione del dalmata1) gran parte di tale acido subisce la trasformazione in allantoina, per azione dell’enzima uricasi2. La carenza/inibizione di XDH determina l’eccessiva escrezione urinaria di ipoxantina e xantina. La scarsissima solubilità di quest’ultima nelle urine, a qualsiasi pH, può determinare la formazione di uroliti. La xantinuria viene distinta in ereditaria e iatrogena. La forma ereditaria è ben conosciuta in medicina umana. Si tratta di un disordine autosomico recessivo descritto in tre forme: • xantinuria classica di tipo I associata alla carenza di XDH; • xantinuria classica di tipo II associata alla carenza di XDH e dell’enzima aldeide ossidasi (AO); • xantinuria associata alla carenza di un cofattore contenente molibdeno, indispensabile all’azione di XDH, di AO e della sulfite ossidasi (SO)3,4. Nell’uomo, la carenza di tutti e tre gli enzimi determina una grave forma neonatale di xantinuria associata a disordini neurologici. Al contrario, circa il 60% dei pazienti affetti dalla forma classica (di tipo I e II) sono asintomatici e la xantinuria è solitamente un reperto casuale. Circa il 40% dei pazienti invece, sviluppa urolitiasi, insufficienza renale acuta, miopatia, artropatia 5. La forma iatrogena è principalmente correlata alla somministrazione di allopurinolo in pazienti affetti da patologie sistemiche caratterizzate da iperuricemia (es: sindrome di Leisch Nyan, disordini mieloproliferativi). Nel cane, la somministrazione di allopurinolo rientra del trattamento medico dell’urolitiasi da urati e nella terapia della Leishmaniosi. L’allopurinolo è un isomero sintetico dell’ipoxantina; legandosi rapidamente a questa molecola inibisce l’azione di

XDH e determina la diminuzione della produzione di acido urico e l’aumento della concentrazione urinaria di xantina. Contrariamente ai calcoli da xantinuria ereditaria, quelli conseguenti a xantinuria iatrogena non sono composti unicamente da xantina, ma anche da quote variabili di altri metaboliti purinici (ac.urico, ipoxantina, l’allopurinolo stesso o il suo derivato ossipurinolo). In medicina umana le forme di xantinuria ereditaria sono rare (ne sono descritti circa 150 casi)4. In medicina veterinaria la casistica è assai più ridotta. La forma ereditaria viene sospettata nei soggetti sottoposti a regimi alimentari di mantenimento in assenza di un anamnesi che riporti la somministrazione di allopurinolo. Allo stato attuale è stata segnalata nel Cavalier King Charles Spaniel2, nel bassotto a pelo ruvido6,7,8 ed in due gatti9,10. L’età dei soggetti è variabile, così come nell’uomo. Le segnalazioni riguardano cuccioli di 70 giorni così come soggetti adulti. Anche gli aspetti clinici possono essere vari: il più comune è costituito dalla presenza di calcoli nel tratto urinario, i quali possono provocare vari sintomi (ematuria, coliche, etc). La continua formazione di calcoli predispone ad infezioni ricorrenti del tratto urinario, a fenomeni ostruttivi, alla conseguente idronefrosi, ad insufficienza renale cronica. Le conseguenze cliniche sono legate alla estrema insolubilità della xantina. L’elevata clearance renale determina un notevole rischio di precipitazione nel rene o nel tratto urinario. I depositi di xantina nei tubuli distali possono erodere la membrana basale tubulare e passare nell’interstizio determinando infiammazione ed edema interstiziale con conseguente danno renale permanente (rene grinzo)11. La precipitazione di una massiva quantità di cristalli nei tubuli renali può determinare insufficienza renale acuta dovuta ad ostruzione intratubulare12. Nella nostra casistica era evidente la presenza di pigmento a livello dei tubuli contorti distali con secondaria necrosi tubulare, fibrosi a carico della midollare e presenza di necrosi multifocale dei tubuli collettori associata ad accumulo di cristalli di xantina. DIAGNOSI - Sebbene la xantinuria sia rara, è verosimile che questa venga sottostimata. Il riscontro nelle urine di cristalli tondeggianti di colore marrone rossastro, a margini nitidi, lisci e regolari deve far sospettare la presenza di una xantinuria, soprattutto nei soggetti sottoposti a terapia con allopurinolo. Benché la letteratura riporti l’impossibilità di


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distinguere la cristalluria da xantina da quella da acido urico mediante microscopia ottica, si deve sottolineare che, similmente agli urati amorfi, i cristalli di xantina mostrano una forte birifrangenza alla luce polarizzata. Tuttavia, mentre i primi appaiono come particelle birifrangenti monocromatiche (colore bianco), i cristalli di xantina sono policromatici (colore dal bianco al giallo al rosso nello stesso cristallo). L’identificazione della cristalluria mediante spettroscopia ad infrarossi costituisce il gold standard, ma purtroppo è reperibile in un numero limitato di laboratori13. I calcoli di xantina, generalmente radiotrasparenti, presentano una superficie levigata o ruvida color verde pastello o giallo-verde. Nel caso si sospetti un’urolitiasi da xantina, è necessario scegliere con accuratezza il metodo con cui analizzare il calcolo: infatti, la percentuale di errore è del 71.6% per le metodiche chimiche, mentre si riduce al 6.8% con la diffrazione a raggi X ed al 3.7% con la spettrometria ad infrarossi13. Poco ci aiuta la diagnostica di laboratorio routinaria: sottolineiamo che i livelli plasmatici ed urinari di acido urico sono bassi, talvolta non determinabili 4,6,10,15. I livelli di ipoxantina e xantina urinari, invece, risultano 30-60 volte superiori nei soggetti malati rispetto ai controlli2,8,10. Per eseguire queste ultime determinazioni sono però necessarie metodiche più complesse e difficilmente accessibili: HPLC, RPLC, elettroforesi capillare. La misurazione dell’attività di XDH su materiale ottenuto mediante biopsia del fegato, della mucosa del duodeno e del digiuno, costituisce il gold standard per la diagnosi di xantinuria ereditaria in medicina veterinaria8, ove non sono state ancora identificate in maniera definitiva le caratteristiche molecolari di tale disordine. TRATTAMENTO - Il trattamento in corso di xantinuria prevede: la rimozione chirurgica dei calcoli in caso di ostruzione e la correzione degli squilibri idro-elettrolitici ed acido-base che possono risultare associati. I protocolli di prevenzione non danno esiti soddisfacenti. Allo stato attuale manca una terapia specifica e poiché la solubilità della xantina non è praticamente influenzata dal pH urinario (a pH compresi nei range fisiologici), fallisce l’alcalininzzazione

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che è invece efficace nel caso di iperuricosuria 4,15. Infatti, la solubilità (circa 0,5 mmol/L a pH 5.0) non aumenta in maniera ragguardevole a seguito di alcalinizzazione (0,9 mmol/L a pH 7.0) costituendo un limite per il trattamento5. Le uniche reali indicazioni sono: la restrizione dietetica di purine e soprattutto un apporto idrico elevato e costante4,10,15.

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Patologie oculari nei mammiferi esotici Paolo Selleri Med Vet, PhD, Roma

Nunzio D’Anna, Med Vet, PhD, Roma

PATOLOGIE OCULARI DEL FURETTO Il furetto (Mustela putorius furo), ha raggiunto, negli ultimi anni, una grande popolarità come animale da compagnia. Il sistema visuale nel furetto è anatomicamente strutturato per una visione prevalentemente notturna. Il furetto possiede una cornea grande, una lente quasi sferica ed una retina dominata prevalentemente da bastoncelli con un tappeto lucido ben sviluppato. Queste peculiarità anatomiche gli consentono l’adattamento al buio. Il foro pupillare, a forma di fessura orizzontale, consente una migliore individuazione delle prede che si muovono sul terreno. Il furetto possiede globi prominenti posti lateralmente al cranio (a 32° dalla linea mediana) che gli consentono un campo visivo complessivo di circa 270° ma con una limitata visione binoculare. La midriasi farmacologia può essere ottenuta con l’applicazione topica di tropicamide all’1%. L’esame oftalmoscopico indiretto viene effettuato con l’ausilio di lenti da 30 o 40 diottrie. La pressione intraoculare media, misurata in uno studio con il tonometro per applanazione (Tonopen II), è di 22,8 +/-5,5 mm Hg (range da 5 a 34 mm Hg). La valutazione della produzione lacrimale con il test di Schirmer non è realizzabile per le piccole dimensioni degli occhi, mentre è auspicabile (anche se non esistono ancora valori di riferimento) l’uso del filo impregnato di rosso fenolo. Congiuntivite. Prevalentemente dovuta a cause di natura infettiva e associata a malattie sistemiche. Il furetto è molto sensibile al virus del cimurro, con una mortalità quasi del 100%. Le secrezioni oculonasali (che rappresententano il primo sintomo di tale infezione) compaiono dopo 7-9 giorni dall’esposizione al virus; dapprima di carattere sieroso, diventano mucopurulente e si associano a chemosi. Altri segni oculari associati sono blefarite, croste perioculari (che determinano spesso anchiloblefaro) ed attorno alla bocca, cheratocongiuntivite secca, ulcerazione corneale e fotofobia. Anche l’influenza umana causa sintomi oculari sovrapponibili a quelli del cimurro, ma la prognosi è quasi sempre favorevole. Deve essere ricordato che Mycobacterium genovense può determinare una micobatteriosi disseminata che a volte può essere responsabile di congiuntivite. Tra le cause di congiuntiviti vanno ricordate anche quelle irritative (ad esempio a causa di lettiere polverose); e nutrizionali, la carenza di vitamina A può causare anche di opacità lenticolari e cecità notturna). Le ulcere corneali non differiscono sostanzialmente, per cause, aspetto clinico, e terapia da quanto già detto nella parte generale del testo. L’uso topico dell’atropina va effettuato

con attento monitoraggio del soggetto, visti i possibili effetti tossici sistemici. Le uveiti sono relativamente infrequenti nel furetto. Le cause più comuni di uveite sono rappresentate da trauma oppure, come forma riflessa, secondaria a cheratite ulcerativa. L’uveite lente-indotta è meno frequente rispetto al cane. La cataratta può essere spontanea, congenita e secondaria a degenerazione retinica e a carenza di vitamina A. La lentectomia (tramite facoemulsificazione o per via extracapsulare) è possibile in occhi non microftalmici. Particolare attenzione va posta durante l’applicazione delle suture per il posizionamento del globo a causa della presenza di un largo plesso venoso intrasclerale posto subito dietro al limbo, il quale che va accuratamente evitato. Glaucoma. Può essere sia primario che secondario ad uveite lente-indotta. Varie terapie mediche locali, sono state applicate per il controllo dell’ipertensione oculare: timolo 0,5%, dorzolamide 2%, pilocarpina 1%, latanoprost 0,005%. È stata applicata anche la ciclofotocoagulazione con l’uso del laser a diodi, per via transclerale, in un furetto per il controllo di un glaucoma non responsivo alla terapia medica. Oftalmia neonatale. I batteri sono spesso responsabili di mastite nella madre; il materiale purulento si accumula nel sacco congiuntivale degli occhi ancora chiusi; è necessaria l’apertura anticipata e forzata delle palpebre per evitare complicazioni infettive che possono condurre a panoftalmiti o setticemie. L’enucleazione nel furetto deve essere effettuata con molta cautela al fine di preservare l’integrità del plesso venoso retrobulbare il cui danneggiamento è causa di un’importante emorragia. Nel caso in cui ciò si verifichi, la pressione diretta, il riempimento dell’orbita con spugne di gelatina, o l’applicazione di trombina bovina alla concentrazione di 1000 unità/ml possono essere utilizzate per il suo controllo.

PATOLOGIE OCULARI NEI RATTI, TOPI, CRICETI, GERBILLI E CINCILLÁ Molti roditori, negli ultimi anni sono diventati animali d’affezione e le loro patologie oculari hanno assunto una certa importanza anche nella comune pratica ambulatoriale. Un aspetto importante durante la visita oculistica dei roditori è il loro corretto contenimento; un eccessivo restringimento del collo può causare esoftalmo o prolasso del globo (soprattutto nei criceti). In alcuni casi è più sicuro effettuare una breve anestesia gassosa.


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I midriatici hanno un effetto incostante nei roditori, in particolare quelli con iride pigmentato (es. i ratti Lister hooded) sono più resistenti alla dilatazione per l’effetto chelante della melanina sul farmaco: nel caso in cui l’uso di tropicamide 0,5% o 1% risulti inefficace, si può utilizzare atropina 1% e fenilefrina 10% per 3 volte ad intervalli di 5 minuti. Gli anestetici locali vanno somministrati in piccole quantità a causa del loro effetto sistemico, potenzialmente tossico.

CONDIZIONI PIÙ FREQUENTI L’epifora, che è un’anomala fuoriuscita delle lacrime lungo il muso, è generalmente associata ad ostruzione del dotto nasolacrimale, causata da malocclusione od eccessivo sviluppo dei denti incisivi inferiori; essi, traumatizzando le guance e la cavità nasale le infiammano e causano, conseguentemente, stenosi del dotto. Altri sintomi oculari associati a malattie dentali sono: ascessi facciali o retrobulbari, secondari ad infezione della radice dei denti superiori causanti esoftalmo e cheratite da esposizione. È necessario trattare la patologia dentale sottostante. La cromodacriorrea è un’eccessiva produzione lacrimale da parte della ghiandola di Harder; appare di color rosso per l’elevata presenza di porfirina nel suo secreto. Tali lacrime colorano, in maniera caratteristica, il pelo della regione perioculare, del naso e delle zampe anteriori, poiché vengono distribuite durante la pulizia personale quotidiana. È tipica dei roditori e frequente nei ratti anziani. È stato osservato, almeno nel gerbillo, che l’ipersecrezione della ghiandola suddetta, dovuta presumibilmente ad una sua ipertrofia, è causa di dermatite perioculare e facciale. Tale dermatite, nel gerbillo, non risponde ad alcuna terapia medica ma solamente alla rimozione della ghiandola di Harder. Le cause di cromodacriorrea possono essere: infettive, irritative, da stress (trasporto, incorrette o prolungate manipolazioni), prolungata esposizione alla luce artificiale (soggetti albini), carenze nutrizionali. Il microftalmo è, probabilmente, la patologia (clinicamente rilevante) più comune nei ratti, mentre l’anoftalmo è invece piuttosto raro. Le infezioni alle radici dei denti posso causare la formazione di ascessi retrobulbari e conseguente rigonfiamento emifacciale, esoftalmo, proptosi e cheratite da esposizione. Nel criceto la proptosi traumatica del globo nel criceto si riscontra con una certa frequenza se non lo si manipola con la dovuta delicatezza. può frequente nel criceto (foto 2.4.1). Le congiuntiviti sono comuni nei ratti e nei topi. Numerosi sono gli agenti infettivi che possono essere isolati in corso di congiuntiviti nei roditori, ma non sempre svolgono un ruolo principale nella patogenesi dell’infezione; al contrario, frequentemente sono agenti opportunisti che necessitano di fattori predisponenti per poter manifestare la loro patogenicità.

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Le cause possono essere infettive (Mycoplasma, virus della sialodacrioadenite, Pasteurella, Pseudomonas). Uveiti e sinechie possono originare da infiammazioni primarie dell’uvea o essere secondarie a perforazioni corneali per cause traumatiche o come complicanza di cheratocongiuntiviti. In caso di perforazione possono svilupparsi anche infezioni intraoculari per la penetrazione batterica (es. stafilococchi o streptococchi). Le sinechie sono state osservate in ratti e topi sia giovani che adulti. Le neoplasie sono piuttosto rare. La cataratta, nel topo, è stata descritta sia per cause ereditarie (associata a microftalmo negli omozigoti) che secondaria ad infezione da spirocheta (suckling mouse cataract agent). Nel ratto (Sprague-Dawley, F344 e Sherman), la cataratta è stata osservata in forma spontanea, sia congenita che in soggetti adulti.

PATOLOGIE OCULARI DELLA CAVIA Il porcellino d’india (Cavia porcellus), presenta una ghiandola intraorbitale grande, occupante la porzione laterale ed anteroventrale dell’orbita ed un’estesa ghiandola salivare zigomatica posta nella porzione posteromediale e superiore dell’orbita. Le congiuntiviti sono comuni nella cavia e la causa più frequente è Clamydophila psittaci; i sintomi sono: modica chemosi, secrezioni oculari e sviluppo di follicoli. La diagnosi può essere confermata dalla presenza di corpi inclusi intracitoplasmatici nelle cellule epiteliali del raschiato congiuntivale raccolto. La terapia è spesso non necessaria essendo, tale infezione, autolimitante. Un’altra causa di congiuntivite è la carenza di vitamina C. La terapia è volta a correggere la carenza dietetica di tale vitamina. Semi, presenti in fieni di scarsa qualità usati come lettiera nella cavia, sono frequentemente causa di congiuntiviti e vanno accuratamente rimossi per mezzo di abbondanti risciacqui oculari, al fine di evitare lo sviluppo di infezioni corneali. Noduli congiuntivali (pea eye), rappresentanti protrusioni parziali della ghiandola lacrimale o zigomatica, sono stati descritti nella cavia e devono essere differenziati da neoplasie congiuntivali quali il linfosarcoma. Tali noduli non necessitano di alcuna terapia. Osservato, nella cavia, anche il dermoide congiuntivale e corneale. Una patologia molto caratteristica descritta nella cavia è rappresentata da una metaplasia ossea a carico del corpo ciliare clinicamente manifesta come un arco di materiale bianco, visibile in camera anteriore e coprente l’angolo irido-corneale, non causa disturbi clinici e non richiede terapia. La cataratta è stata osservata nella cavia; la sua rimozione chirurgica è difficile a causa delle piccole dimensioni dell’occhio, delle grandi dimensioni della lente e della difficoltà di intubare tali animali. Anche la cavia, come gli altri roditori, può sviluppare esoftalmo associato a patologie dentali.


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Approccio alla cavità celomatica dei cheloni Paolo Selleri Med Vet, PhD, Roma

La tecnica di approccio alla cavità celomatica delle tartarughe negli ultimi anni si è notevolmente evoluta. Fino a pochi anni fa per poter accedere alla cavità celomatica era necessario eseguire l’osteotomia del piastrone. Oggi, grazie all’aiuto di strumenti più piccoli e più precisi riusciamo a ricorrere a tecniche sempre meno invasive, in alcune specie è possibile rimuovere l’apparato riproduttore di una femmina attraverso la fossa prefemorale. In quelle specie in cui la fossa prefemorale è particolarmente ridotta può risultare impossibile applicare le tecniche miniinvasive per cui dovremo ricorrere all’osteotomia del piastrone.

OSTEOTOMIA DEL PIASTRONE Per evitare di creare danni durante l’ostetomia prima di iniziare l’intervento è necessario eseguire un esame radiografico della cavità celomatica. La radiografia oltre a rivelare la presenza di corpi estranei intestinali o di uova, ci ricorda la struttura anatomica delle ossa del bacino della specie in esame, usando i riferimenti offerti dal radiogramma potremo scegliere il punto migliore in cui incidere il piastrone scongiurando danni alle ossa iliache. Prima dell’intervento il piastrone viene preparato come per qualunque altro intervento chirurgico. È consigliabile lasciare immerse le tartarughe di terra in acqua tiepida per qualche minuto prima di iniziare la disinfezione allo scopo di favorire l’ammorbidimento o lo scioglimento di detriti adesi al piastrone. Data la superficie del piastrone così poco regolare l’utilizzo di spazzole è indispensabile per rimuovere la terra che si trova tra le linee di accrescimento. Durante la disinfezione chirurgica sono molto utili le spazzole chirurgiche sterili indicate per la disinfezione delle mani e delle unghie del chirurgo. L’apertura del piastrone deve essere più ampia possibile, non potrà essere allargata in un secondo momento. Possono essere usate sia seghe elettriche che pneumatiche. Si esegue l’osteotomia a livello degli scuti femorali ed addominali. Il diametro della lama andrà scelto in base allo spessore del piastrone che andrà inciso considerando che angolando l’incisione a 45° lo spessore risulterà molto maggiore. Per ridurre al minimo la perdita di tessuto osseo lo spessore della lama deve essere il più sottile possibile, l’integrità del tessuto sarà indispensabile per una più rapida guarigione e quindi il buon esito dell’intervento. La formazione del ponte osseo impiegherà comunque diversi mesi per completarsi. Durante l’osteotomia per raffreddare la lama questa viene irrigata con acqua sterile, oltre a limitare scongiurare la necrosi dei tessuti dovuta alle alte temperature che la lama

può raggiungere, l’acqua limita la formazione di polvere sul campo operatorio. Il taglio del piastrone va eseguito angolando la lama di 45 gradi, questo impedirà al tassello osseo di cadere in cavità addominale una volta riposizionato. Nel calcolo delle dimensioni dell’apertura che vogliamo creare dobbiamo considerare che l’angolazione di 45 gradi del taglio comporterà una riduzione dell’apertura sulla faccia interna del piastrone rispetto a quella esterna. La riduzione risulterà tanto maggiore quanto più spesso è il piastrone. Nelle tartarughe a scatola può essere sufficiente eseguire tre tagli e ribaltare il piastrone usando la cerniera del piastrone stesso evitando di eseguire il taglio più craniale. Eseguendo solo tre tagli la vascolarizzazione subisce meno danni e i tempi di recupero sono più rapidi. Nelle Testudinae sono necessari 4 tagli, alcuni autori eseguono il taglio posteriore ma solo a metà spessore, dopodiché piegano il tassello, rompendolo e ribaltandolo caudalmente; questo favorisce la stabilizzazione del frammento osseo una volta riposizionato e migliora la vascolarizzazione della regione. Una volta completata l’incisione dell’osso con uno scollaperiostio si fa leva sul piastrone e si stacca il tassello. I tessuti molli continuano a mantenere in sede il tassello, con l’aiuto delle forbici si taglia il periostio e si scollano i tessuti molli,. Al di sotto del piastrone sono presenti delle sottili fasce muscolari e la sierosa; al centro dello strato muscolare sono evidenti due grossi vasi venosi: le vene ventrali addominali. Una lesione a carico della parete di questi vasi può deteriminare una grave emorragia. La manipolazione di questi vasi può determinare vasospasmo e rendere gli stessi difficili da individuare. Qualora durante l’intervento i vasi dovessero venire danneggiati l’emorragia deve essere immediatamente arrestata legando i due vasi. Si accede alla cavità celomatica incidendo i muscoli parallelamente ai vasi ventrali. Una volta eseguito l’intervento si richiude la cavità celomatica attraverso l’apposizione di una sutura a punti staccati. Lo strato muscolare è talmente sottile che una trazione esagerata può comportarne la lacerazione. Nei rettili, a differenza di ciò che accade nei mammiferi, lo strato muscolare non può subire forti trazioni perché si lacera con estrema facilità. I punti devono solamente avvicinare i margini dell’incisione per velocizzare la chiusura. Il tassello viene riposizionato. Per migliorarne la stabilizzazione e quindi velocizzare la riparazione del tessuto osseo possono essere utilizzate placche metalliche o fili di Kischner. Proteggendole incisioni con del materiale sterile si lascia cadere della resina liquida in modo tale da farla adat-


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tare alle irregolarità del piastrone e garantire una migliore impermeabilizzazione della ferita. Negli individui in crescita dopo un periodo non inferiore ai 6 mesi la resina deve essere incisa lungo le linee di accrescimento affinché non sia compromesso il normale accrescimento dell’animale. Date le proprietà cancerogenetiche delle polvere delle resine epossidiche, per limitare la formazione di polveri la fresatura della resina va effettuata servendosi di un aspiratore o di una copiosa irrigazione.

ACCESSO ATTRAVERSO LA FOSSA PREFEMORALE L’accesso attraverso la fossa prefemorale rende la chirurgia meno invasiva e il recupero post intervento molto più rapido. In quelle specie in cui il piastrone e il ponte creano una fossa prefemorale sufficientemente ampia l’osteotomia può essere evitata. Al momento dell’esteriorizzazione degli organi attraverso l’incisione della fossa prefemorale, un’ottica rigida può essere d’aiuto nel visualizzare le strutture profonde. L’arto sinistro viene esteso caudalmente e la cute viene incisa ad un distanza di circa 5 mm dal piastone. Prima di accedere alla cavità celomatica il chirurgo incontra uno strato di grasso sottocutaneo che potrà scollare e spostare dor-

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salmente. Le aponeurosi dei muscoli retto e obbliquo vengono incise ed allargate per via smussa fino ad evidenziare la membrana celomatica che verrà tagliata. Accedendo alla fossa prefemorale deve essere posta molta attenzione a non danneggiare la parete della vescica. La vescica nelle tartarughe ha una parete molto sottile che può essere confusa con una sierosa, può inoltre raggiungere dimensioni tali da occupare uno spazio superiore alla metà del celoma. Prima di incidere un’indagine ecografica può essere di aiuto per valutare il grado di distensione della vescica. Attraverso l’incisione vengono esteriorizzati gli organi sui quali può essere eseguito l’intervento che desideriamo. Con questo approccio è pubblicata la rimozione di ovaie e salpingi in diverse specie di tartarughe. Un’unica incisione in un solo lato è sufficiente a rimuovere l’intero apparato riproduttore della femmina. Per esteriorizzare gli organi si può impiegare un uncino di Covault o di Snook. Nella manipolazione di organi particolarmente delicati quando esagerate trazioni possono causare lacerazioni è consigliabile usare semplicemente le dita. Vasi e tessuti della tartaruga sono particolarmente delicati e facili alla lacerazione. Terminato l’intervento gli strati muscolari vengono suturati con punti semplici e la pelle viene suturata con una sutura estroflettente (come per ogni sutura sulla cute di un rettile).


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Protocolli anestesiologici nel paziente sottoposto a endoscopia digestiva Francesco Staffieri Med Vet, Ph, Bari

I requisiti indispensabili per l’anestesia generale in corso di endoscopia digestiva sono: 1) Paziente insensibile alle procedure endoscopiche (immobile); 2) Ridurre al minimo l’influenza dei farmaci e delle tecniche anestesiologiche sulla funzionalità GI; 3) Ridurre al minimo il rischio anestesiologico. Per garantire la sicurezza e l’adeguatezza dell’anestesia, è importante rispettare alcune regole di base, indipendentemente dai farmaci impiegati. In tutti pazienti bisogna eseguire una visita pre-ansestesiologica ed eventualmente richiedere degli esami di laboratorio. In tutti i pazienti bisogna assicurare un accesso venoso utile per la somministrazione di farmaci e fluidi. In tutti gli animali deve essere garantito il controllo delle vie aeree mediante intubazione oro-tracheale. L’intubazione del paziente ha due scopi fondamentali: garantire il controllo delle vie aeree e quindi la possibilità di ventilare il paziente e di fornirgli ossigeno ed evitare l’eventuale aspirazione di materiale proveniente dall’apparato digerente. Quest’ultima evenienza rappresenta realmente un fattore importante che mette a serio rischio la salute dei pazienti. Il monitoraggio clinico e strumentale rappresenta un elemento fondamentale per controllare la profondità dell’anestesia, monitorare i parametri fisiologici del paziente e riconoscere in tempo eventuali problemi. Non risulta semplice consigliare un monitoraggio strumentale minimo, ma in linea generale elettrocardiografia, pressione arteriosa non invasiva e pulsossimetria consentono di vigilare sulle principali funzioni vitali del paziente. La capnografia se applicata ed interpretata in maniera adeguata rappresenta un monitoraggio completo, dando molte informazioni utili, specie in situazioni in cui l’accesso alla testa del paziente è limitato (endoscopie del tratto digerente superiore). Il monitoraggio clinico ha sempre la sua importanza indipendentemente dalla presenza di più o meno complessi sistemi di monitoraggio strumentale. Valutare la presenza o meno dei riflessi palpebrale, corneale, la valutazione del tono della mandibola, il colore delle mucose, il tempo di riempimento capillare, sono valutazioni che ci danno un reale contatto con il paziente come nessuno strumento è in grado di offrire. Il protocollo farmacologico da impiegare in questi animali si basa sulle condizioni cliniche del paziente e sulle necessità della procedura endoscopica (durata, decubito del paziente, tipo di procedura, distretto da indagare, ecc.). Secondo alcuni studi l’atropina e la metoclopramide dovrebbero rendere più difficoltoso il passaggio attraverso il piloro. Per questo alcuni preferiscono sospendere la somministrazione di metoclopramide 12 ora prima dell’esame endoscopico, quando possibile. Per quel che riguar-

da l’atropina bisogna dire che l’impiego di questo farmaco può apportare anche utili effetti quali la riduzione delle secrezioni (spesso copiose in animali con problemi del primo tratto digerente) e l’inibizione di un eventuale stimolazione vagale che può riscontrarsi al momento dell’introduzione dell’endoscopio nell’esofago o peggio ancora nel caso di rimozione di corpi estranei esofagei. Mentre in un altro studio l’atropina, il glicopirrolato, la morfina, la meperidina e l’acepromazina se usati singolarmente in premedicazione non hanno dimostrato alcuna differenza clinica nella difficoltà di passaggio attraverso l’antro pilorico in cani sani. La combinazione di morfina e atropina rende effettivamente più difficoltoso il passaggio, bisogna comunque dire che nelle mani di un clinico (endoscopista) esperto questi farmaci non fanno una grossa differenza. Bisognerebbe considerare anche l’azione dei farmaci a livello dello sfintere gastroesofageo e sul pH dello stomaco. Secondo alcuni studi l’atropina, l’acepromazina, il diazepam e gli alfa2 agonisti riducono la pressione dello sfintere GE, mentre la metoclopramide l’aumenta. Il miorilassamento dello sfintere GE favorirebbe l’insorgenza del reflusso gastroesofageo, fattore che è stato implicato come causa di esofagite e stenosi postanestesia. Per quel che riguarda gli anestetici generali, la scelta tra un protocollo d’anestesia inalatoria o endovenosa si basa sull’esperienza dell’anestesista, sui mezzi e gli spazi a disposizione e ovviamente sulle condizioni cliniche del paziente. Tra gli agenti endovenosi, il propofol rappresenta il farmaco di prima scelta in quanto grazie alle sue caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche è paragonabile agli agenti endovenosi come qualità e rapidità di risveglio anche dopo somministrazioni prolungate. In medicina umana il propofol è l’anestetico più impiegato in corso di sedazione per procedure endoscopiche, in quanto permette un risveglio rapido e più dolce rispetto agli agenti inalatori. La tecnica migliore per somministrare il propofol è in infusione continua mediante l’impiego di pompe ad infusione, anche se per le procedure brevi è ammissibile anche una somministrazione e boli ad effetto, specie se sono procedure diagnostiche. La chetamina non ha particolari controindicazioni anche se con questo farmaco spesso si può avere un aumento del tono degli sfinteri gastroesofageo e pilorico, oltre che indurre una maggiore reattività a livello faringeo, rendendo più difficoltoso il passaggio dell’endoscopio. Il tiopentale trova ancora applicazione come farmaco di induzione dell’anestesia generale e non dovrebbe essere impiegato per il mantenimento dell’anestesia generale ad eccezione di brevi procedure (15-20 minuti) che non prevedono più di 2 boli aggiun-


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tivi. La scelta di un protocollo iniettivo d’anestesia non deve precludere l’intubazione del paziente, la supplemetazione di ossigeno e la possibilità di supportare la ventilazione (ventilatore, borsa respiratoria, pallone di Ambù). Per quel che riguarda gli agenti inalatori la scelta ricade tra Isofluorano, sevofluorano e desfluorano. La differenza principale tra i tre agenti è la velocità di risveglio, che dovrebbe essere più rapida con sevofluorano e desfluorano rispetto all’isofluorano. Per quel che riguarda la qualità del risveglio spesso con sevofluorano e desfluorano si hanno risvegli più tranquilli, mentre con l’isofluorano è possibile avvolte osservare risvegli più agitati specie se in associazione con il tiopentale come farmaco di induzione. Per quel che riguarda i farmaci analgesici gli oppioidi hanno lo svantaggio di interferire con la motilità intestinale, riducendola. Questo è più che altro un problema per lo stato di salute generale dell’animale più che della procedura endoscopica, ed è importante in animali che hanno patologie gastrointestinali. Un farmaco che l’autore trova molto utile in queste circostanze è la lidocaina, se le condizioni generali del paziente non la rendono controindicata. La lidocaina oltre ad avere una buona azione analgesica viscerale stimola la motilità intestinale, cosa che spesso è utile in questi casi, e permette inoltre di ridurre notevolmente la quantità di anestetico generale somministrata. L’insufflazione di aria durante l’endoscopia del primo tratto digerente può avere un impatto sulla funzionalità cardiopolmonare. Le principali modificazioni che si possono notare sono:

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ipotensione, bradicardia e ipoventialzione che non sono necessariamente presenti contemporaneamente. L’ipotensione è dovuta alla compressione della vena cava da parte dello stomaco disteso con l’aria e quindi la conseguente riduzione del ritorno venoso. Di solito per compensare la caduta della gittata cardiaca possiamo avere una tachicardia riflessa. La bradicardia può essere causata da un ipertono vagale scatenato dalla trazione dei visceri addominali. Queste modificazioni cardiocircolatorie, se importanti, devono essere trattate con la sospensione della procedura, l’aspirazione d’aria e poi la somministrazione di fluidi e farmaci vasoattivi (ipotensione) e atropina (bradicardia). La distensione dello stomaco limita in maniera più o meno importante l’escursione diaframmatica e quindi la ventilazione polmonare. In questa fase spesso si rende necessario il supporto della ventilazione spontanea. Queste modificazioni cardiopolmonari sono più importanti e frequenti negli animali di piccola taglia e in pazienti che hanno uno stato cardiocircolatorio già compromesso. Indirizzo per la corrispondenza: Francesco Staffieri Medico Veterinario, PhD Sezione di Chirurgia Veterinaria, D.E.T.O., Università degli Studi di Bari S.p. per Casamassima km 3 70010 Valenzano, Bari f.staffieri@veterinaria.uniba.it


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Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) e Acute Lung Injury (ALI): dalla medicina umana a quella veterinaria Francesco Staffieri Med Vet, PhD, Bari

La sindrome da distress respiratorio acuto (Acute Respiratory Distress Syndrome: ARDS) e il danno polmonare acuto (Acute Lung Injury: ALI) sono condizioni caratterizzate da edema polmonare di origine non cardiogenica, scatenato da una esagerata risposta infiammatoria generalizzata del parenchima polmonare. Clinicamente queste patologie sono caratterizzate da insufficienza respiratoria acuta con conseguente ipossia. Il grado di ipossia costituisce il maggiore fattore distintivo tra le due condizioni patologiche, essendo l’ARDS caratterizzata da una ipossia più severa rispetto all’ALI. In medicina umana ALI e ARDS sono tra le patologie principali che colpiscono i pazienti ricoverati in terapia intensiva. Infatti il principale e al momento più efficace trattamento per queste condizioni è costituito dalla ventilazione meccanica per trattare l’insufficienza respiratoria acuta e il supporto delle funzioni vitali. Nonostante i progressi compiuti negli ultimi anni per quel che riguarda la conoscenza dei meccanismi fisiopatologici alla base di queste patologie, la mortalità rimane ancora molto elevata attestandosi tra il 40% ed il 60%. Gli stimoli patogenici che possono scatenare la risposta infiammatoria tipica dell’ALI/ARDS sono di diversa natura e vengono comunemente distinti in Polmonari quando lo stimolo scatenante è diretto primariamente ai polmoni ed Extra Polmonari quando lo stimolo scatenante proviene da patologie che colpiscono altri distretti dell’organismo e che secondariamente influenzano il polmone. Quindi queste patologie possono presentarsi come condizioni primarie o come complicanze di altre importanti disordini. L’ALI/ARDS a sua volta determina importanti coinvolgimenti sistemici con ripercussioni su altri organi e tessuti che possono degenerare nella Insufficienza d’Organo Multipla. Dal punto di vista fisiopatologico questa patologia è caratterizzata da una insorgenza acuta (fase essudativa acuta) che può progredire successivamente in una situazione cronica (alveolite fibrosa) la cui successiva evoluzione può essere la risoluzione o il deterioramento delle condizioni cliniche con l’insorgenza dell’insufficienza d’organo multipla e la morte del paziente. In alcuni casi (i meno gravi) si può avere la risoluzione della patologia direttamente dalla fase essudativa acuta senza passare dalla fase cronica.

Fase acuta essudativa Da un punto di vista clinico questa fase è caratterizzata dalla rapida insorgenza dell’insufficienza respiratoria acu-

ta con grave ipossia causata da edema polmonare acuto. Affinché si possa parlare di ALI/ARDS è fondamentale in questo momento individuare la presenza di un fattore di rischio polmonare o extrapolmonare. Da un punto di vista radiografico i principali ritrovamenti sono: la presenza di infiltrati bilaterali e versamento pleurico. All’esame tomografico è possibile evidenziare la presenza di edema polmonare e atelettasia. Questa fase, da un punto di vista radiografico è difficilmente differenziabile da un edema polmonare di origine cardiogenica. Da un punto istopatologico il polmone è caratterizzato da un danno alveolare diffuso, dalla presenza di infiltrati di neutrofili, macrofagi e edema polmonare ricco di proteine, da danno capillare e dalla distruzione dell’epitelio alveolare. L’accumulo e l’attivazione di neutrofili a livello polmonare è il fattore chiave per l’insorgenza della risposta infiammatoria generalizzata e il conseguente sviluppo di edema polmonare ricco di proteine. In particolare da questo punto di vista hanno un ruolo chiave le citochine rilasciate dai neutrofili in conseguenza alla loro attivazione. In particolare quelle più importanti sono il Tumor Necrosis Factor _, l’interleuchina 1 e 8, che sono responsabili dell’attivazione, amplificazione e modulazione della risposta infiammatoria.

Fase dell’alveolite fibrosa Questa fase è caratterizzata dalla cronicizzazione della patologia con lo sviluppo di una anormale risposta proliferativa, con il riempimento dello spazio alveolare con cellule mesenchimali, vasi sanguigni e fibrina. Questa fase si sviluppa tipicamente intorno alla quinta settima giornata dall’insorgenza della fase acuta e il rischio di morte è significativamente più elevato. Da un punto di vista clinico riscontriamo la persistenza dell’ipossia, aumento dello spazio morto alveolare, riduzione progressiva della compliance polmonare e lo sviluppo di ipertensione polmonare che spesso determina anche insufficienza cardiaca destra. Da un punto di vista radiografico troviamo i segni di una fibrosi evolutiva con opacità lineari. In alcuni casi può riscontrarsi pneumotorace. L’esame tomografico è caratterizzato da opacità interstiziali diffuse e dalla presenza di bolle. L’esame istopatologico si caratterizza con un fibrosi diffusa, la presenza di cellule infiammatorie acute e croniche e con la risoluzione parziale dell’edema polmonare.


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Fase risolutiva La risoluzione della condizione patologica può avvenire subito dopo la fase acuta oppure può seguire la fase cronica, in quest’ultimo caso la fase risolutiva avrà una durata maggiore. I segni clinici sono caratterizzati da una risoluzione graduale dell’ipossia e un miglioramento della compliance polmonare. Radiograficamente e all’esame tomografico si osserva la risoluzione progressiva delle alterazioni sviluppatesi nelle fasi precedenti. Da un punto di vista istopatologico questa fase non è stata ben caratterizzata, ma anche in questo caso avremo un graduale ritorno alle condizioni normali del parenchima polmonare: riassorbimento dell’edema polmonare, differenziamento e proliferazione dei peneumociti di tipo 2, eliminazione delle proteine presenti nell’edema polmonare, apoptosi dei neutrofili e la graduale risoluzione della fibrosi.

Criteri di definizione e diagnosi di ALI/ARDS La diagnosi precoce di ALI/ARDS risulta di particolare importanza per il trattamento adeguato di questi pazienti che solitamente si presentano con una situazione di insufficienza respiratoria acuta. Per questo motivo è importante ed utile avere dei precisi criteri di riferimento per la corretta diagnosi di questa patologia. Questi criteri sono anche importanti per la ricerca clinica, infatti nel corso dei trials clinici che coninvolgono spesso migliaia di pazienti in strutture diffe-

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renti, è fondamentale avere dei criteri precisi di inclusione. Nel corso degli anni in medicina umana si sono rese disponibili diverse definizioni che si sono arricchite ed evolute sulla base delle conoscenze e dei mezzi di monitoraggio che si sono resi disponibili nel corso degli anni. La definizione che attualmente viene considerata la più valida è quella che è stata stabilita nel corso dell’American-European Consensus Conference on ARDS nel 1994 che prevede: 1) insorgenza acuta di insufficienza respiratoria; 2) presenza di infiltrati bilaterali alle radiografie del torace; 3) assenza di insufficienza cardiaca; 4) alterazione dello scambio gassoso caratterizzato da un rapporto PaO2/FiO2 < 300 per l’ALI e < 200 per l’ARDS. In medicina veterinaria sono pochi i casi di ARDS e ALI riportati in letteratura e tutti si riferiscono a definizioni e criteri stabiliti per la medicina umana. Recentemente un gruppo di studiosi interessati a questa patologia da un punto di vista clinico e/o sperimentale si è riunito in un consensus meeting con l’intento di iniziare a porre delle basi per il riconoscimento e la definizione anche in medicina veterinaria di queste patologie. Il principale risultato di questo incontro è stato una preliminare definizione di queste patologie nei nostri pazienti che sono infatti state denominate Vet-ALI e Vet-ARDS.

Indirizzo per la corrispondenza: Francesco Staffieri D.E.T.O., Università degli Studi di Bari, S.p. per Casamassima km 3 70010 Valenzano, Bari. e-mail f.staffieri@veterinaria.uniba.it


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Principali alterazioni emodinamiche e respiratorie in corso di ventilazione meccanica Francesco Staffieri Med Vet, PhD, Bari

Durante la ventilazione spontanea, la pressione intratoracica è quasi sempre negativa durante un ciclo respiratorio, se si esclude una possibile breve fase di pressione positiva durante l’espirazione. Al contrario quando un paziente viene ventilato meccanicamente la situazione si inverte e la pressione intratoracica è sempre positiva durante l’intero ciclo respiratorio, raggiungendo valori in media molto più elevati rispetto alla ventilazione spontanea. Da quanto detto si può facilmente dedurre come la ventilazione a pressione positiva intermittente (Intermittent Positive Pressure Ventialtion, IPPV) determini una situazione non fisiologica per i polmoni ma anche per il cuore e i grossi vasi che sono all’interno della gabbia toracica in stretta correlazione fisica con i polmoni (interazione cuore/polmone). Gli effetti emodinamici indotti dalla ventilazione polmonare possono essere distinti in quelli correlati dall’espansione dei polmoni e quelli dovuti alla variazione della pressione intratoracica. Mentre l’espansione polmonare avviene sia in respiro spontaneo che durante la ventilazione meccanica, la variazione della pressione intratoracica è differente nelle due modalità di ventilazione: negativa in respiro spontaneo e positiva con la ventilazione meccanica. Effetti card