59° Congresso Internazionale Multisala SCIVAC
385
Le malattie renali diffuse: tutto quello che la diagnostica per immagini può dire prima della biopsia John S. Mattoon DVM, Dipl ACVR, Washington, USA
ECOGRAFIA Come per altri organi, la nefropatia diffusa è molto più difficile da diagnosticare con l’ecografia di quella focale o multifocale. Ciò è dovuto al fatto che non tutte le malattie provocano la modificazione dell’aspetto ecografico di un organo. Esistono molti casi in cui è presente un’insufficienza renale, ma l’aspetto ecografico del rene viene considerato normale. Questo è attualmente uno dei più grandi limiti dell’ecografia. Quindi, è importante ricordare che le nefropatie possono essere presenti senza segni osservabili all’ecografia. Benché talvolta frustrante, è un fatto che l’esame ecografico risulti molto più adatto all’identificazione di malattie focali o multifocali che a quello di una patologia diffusa. Bisogna ulteriormente sottolineare che quando vengono identificate delle anomalie ecografiche, l’aspetto è raramente specifico per un particolare processo patologico. Ciononostante, molte forme di nefropatia diffusa risultano evidenziabili con un esame ecografico. Inoltre, l’assenza di una patologia ecograficamente osservabile in presenza di un’insufficienza renale può aiutare il veterinario a stilare un elenco di diagnosi differenziali ragionevoli, escludendo certe malattie che determinano la comparsa di anomalie ecografiche caratteristiche. La nefropatia diffusa può causare un incremento dell’ecogenicità corticale con accentuazione della distinzione corticomidollare, oppure esitare in una diminuzione della definizione fra la corticale e la midollare come conseguenza di un processo patologico che colpisce entrambe queste regioni. Le malattie che interessano diffusamente il rene sono rappresentate da nefrite interstiziale e glomerulonefrite acuta e cronica, infezioni batteriche (ad es., leptospirosi), necrosi tubulare acuta da sostanze tossiche (ad es., avvelenamento da glicol etilenico), amiloidosi, reni in stadio terminale e nefrocalcinosi. Nel gatto, come causa di iperecogenicità delle corticali sono stati segnalati linfosarcoma, peritonite infettiva felina (FIP) e carcinoma squamocellulare metastatico, con mantenimento della definizione corticomidollare. La ridotta ecogenicità corticale, o la presenza di noduli o masse ipoecogeni multifocali è stata anche descritta nel linfosarcoma. Le dimensioni dei reni in caso di nefropatia diffusa possono essere normali, ingrossate o rimpicciolite. La nefrite acuta, la FIP ed il linfosarcoma generalmente causano un ingrossamento del rene. Come già ricordato, la determinazione delle dimensioni renali normali per un particolare paziente è problematica. Di conseguenza,
può essere necessario effettuare una serie di indagini per individuare i cambiamenti delle dimensioni dell’organo in risposta alla terapia. L’avvelenamento da glicol etilenico (anticongelante) provoca spesso un’estrema iperecogenicità delle corticali e del tessuto midollare. I casi gravi possono produrre un’ombra acustica completa. Un bordo di ipoecogenicità è stato descritto a livello della giunzione corticomidollare in alcuni casi di avvelenamento da glicole etilenico. Si può osservare la concomitante presenza di fluido a livello peritoneale, retroperitoneale e sottocapsulare. È presente un ingrossamento renale sottile o moderato. Nei casi di malattia infiammatoria acuta e cronica, amiloidosi, alcuni tipi di avvelenamento e reni in stadio terminale nel cane e nel gatto si nota un aumento generale dell’ecogenicità renale (corticale e midollare) con perdita della giunzione corticomidollare. I reni in stadio terminale sono piccoli, distorti, irregolari e possono non somigliare affatto ad un rene. La nefropatia terminale si può osservare nei pazienti anziani oppure in quelli giovani o persino giovanissimi, come conseguenza di una displasia renale congenita. L’aspetto dei reni può essere asimmetrico. Questo si osserva regolarmente nei gatti con insufficienza renale. Il rene controlaterale può apparire normale ed anzi ipertrofico nel tentativo di compensare la diminuzione della funzione renale. Il segno del bordo midollare renale è stato descritto in numerosi processi patologici come la nefropatia ipercalcemica (linfosarcoma), l’ingestione di glicol etilenico, la vasculite piogranulomatosa (peritonite infettiva felina), la necrosi tubulare acuta da eziologie non determinate e la nefrite interstiziale cronica. Si osserva spesso nei cani con shunt portosistemici. Si riconosce sotto forma di un bordo molto ecogeno parallelo alla giunzione corticomidollare e solitamente deriva dalla deposizione di minerali all’interno del lume dei tubuli della midollare esterna o delle membrane basali tubulari. Nel caso della FIP, la mineralizzazione non si osserva istologicamente. Va anche notato che il segno del bordo midollare è stato descritto in gatti normali dove era causato da una fascia di minerali all’interno del lume dei tubuli renali. Il segno del bordo midollare costituisce quindi un reperto ecografico che indica una nefropatia primaria in alcuni pazienti, ma non in tutti. Questo bordo si osserva anche frequentemente nei cani e nei gatti che non mostrano segni clinici o biochimici di nefropatia. Pertanto, l’interpretazione di questo riscontro ecografico deve essere corretta in funzione degli altri dati pertinenti.