53° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
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Diagnostica per immagini comparata nelle neoplasie dello scheletro Massimo Vignoli Med Vet, SRV, Sasso Marconi (BO)
La radiologia tradizionale ha un ruolo di primo piano nello studio delle neoplasie ossee. Tuttavia negli ultimi anni si fa sempre più uso di altre tecnologie come l’ecografia, la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica (RM) e la scintigrafia che consentono una migliore valutazione della lesione primaria, il coinvolgimento di strutture adiacenti e la ricerca di metastasi. Per l’interpretazione delle radiografie delle ossa, è necessario seguire diverse fasi. Innanzitutto se un particolare rilievo radiografico sia normale o anormale o dovuto allo scorretto posizionamento. Se si decide che è anormale, bisogna valutare l’aggressività della lesione. Questo perché una lesione più osteoaggressiva tende ad essere più probabilmente maligna rispetto ad una lesione non osteoaggressiva. Vi sono alcuni parametri per differenziare lesioni benigne da maligne: a) presenza di distruzione ossea, in particolare coinvolgente la corticale ossea b) quadro radiografico della lisi ossea c) tipo di reazione periostale d) caratteristica della zona di transizione. a) Va valutato se la demineralizzazione è localizzata o generalizzata, la presenza ed il grado di distruzione della corticale ossea e la presenza di lisi intramidollare. Inoltre è importante caratterizzare la sede di lesione, come epifisaria, metafisaria o diafisaria. I tumori ossei primari sono solitamente localizzati nelle metafisi, e le metastasi ossee si rilevano più frequentemente nelle diafisi ossee. b) Sono stati descritti tre quadri radiografici. Il quadro di “lisi focale geografica”, dove la lesione litica ha margini ben distinti, la corticale può essere espansa ma non litica. È la lisi meno aggressiva ed è tipica delle cisti e degli ascessi ossei. La “lisi a morso di tarma” presenta numerose aree litiche di diverse dimensioni. La corticale ossea può o no essere litica. Questa forma di lisi ossea si rileva sia in caso di tumore che di infezione ossea. Il tipo più aggressivo di lisi ossea è la “lisi permeativa” dove si rilevano piccole e numerose aree di osteolisi, poco distinte tra loro. Va comunque tenuto in considerazione che vi possono essere eccezioni per cui la biopsia ossea dovrebbe essere comunque effettuata. c) In base all’aggressività della lesione si riconoscono diversi tipi di reazione periostale. In ordine di crescente aggressività il periostio si può presentare: liscio, multistratificato o lamellare, a spicole, a scoppio di granata, nuovo osso amorfo. Un altro termine utilizzato per la reazione periostale è il triangolo di Codman. In questo caso
il periostio è sollevato dalla corticale ed un piccolo triangolo di osso liscio è presente. Benché un tempo si ritenesse che questa reazione periostale fosse segno di neoplasia ossea, oggi si sa che è un segno aspecifico e si può avere sia con lesioni benigne che maligne. d) Nelle lesioni benigne la zona di transizione si presenta netta, distinta e breve. Nelle lesioni più osteoaggressive la zona di transizione si presenta più lunga, permeativa e meno distinta. Una volta di fronte ad una lesione osteoaggressiva è necessario formulare una diagnosi differenziale tra neoplasia ossea e osteomielite. Benché difficile differenziare le due diverse condizioni, una buona conoscenza sul comportamento delle neoplasie e sulla fisiopatologia delle infezioni associate ad un corretto segnalamento, anamnesi, visita clinica ed esami di laboratorio spesso ci consentono di escludere una condizione a favore dell’altra. Le lesioni ossee possono presentarsi solitarie oppure multiple. Nello scheletro appendicolare, la principale sede di lesione per quanto riguarda le neoplasie osse primarie è la metafisi delle ossa lunghe. Nel cane e nel gatto il tumore osseo più frequente è l’osteosarcoma che rappresenta l’85-90% dei tumori ossei, seguito dal condrosarcoma. Le sedi più comuni sono la metafisi prossimale dell’omero, distale del radio e del femore e prossimale della tibia. I cani più colpiti sono in genere quelli di grossa taglia e di età avanzata, oltre i sette anni. Alla presentazione sono presenti metastasi circa nel 90% di questi soggetti anche se solamente nel 5% dei casi sono visibili radiologicamente. In questi casi l’utilizzo di tecniche d’immagine più sensibili come la TC consentono di evidenziare le metastasi in fase molto precoce. Questi tumori possono apparire litici o produttivi o spesso sono misti litici e produttivi, ma questo è un dato che non dà indicazioni sull’aggressività della lesione. Nel cane la reazione periostale associata alle lesioni osteoaggressive può variare, tuttavia una reazione periostale molto aggressiva ed amorfa fa propendere per un tumore. Nel gatto le sedi di lesione più frequente sono gli arti posteriori. Le lesioni sono prevalentemente osteolitiche in confronto al cane. Inoltre nel gatto sono meno frequenti le metastasi polmonari da osteosarcoma. Pur cominciando nelle metafisi, le lesioni tumorali possono raggiungere le epifisi ed in caso di patologia avanzata, raramente possono invadere ossa adiacenti. Talvolta a causa della lisi delle corticali si riscontrano delle fratture patologiche. Sebbene raro, un previo traumatismo o l’utilizzo di mezzi di sintesi per una frattura possono portare ad osteosarcoma. Altre neoplasie