laPROFESSIONE
Oncologia Focus
VETERINARIA 15 | 2008
Terapia dei sarcomi felini indotti da iniezione di DAMIANO STEFANELLO Medico Veterinario, PhD, Milano, Italia l sarcoma felino indotto da iniezione è una neoplasia maligna del sottocute di origine mesenchimale che si sviluppa in corrispondenza di siti di inoculo di farmaci, vaccini o in presenza di suture chirurgiche. Notevoli sono stati gli investimenti economici volti a studiare i differenti aspetti di questa neoplasia quali l’eziologia, l’epidemiologia, la patogenesi, la prevenzione, la diagnosi e la terapia. La peculiare associazione tra flogosi e neoplasia ha suscitato anche un timido interesse della medicna umana mentre in medicina veterinaria ha sollevato non poche discussioni circa l’utilità e la validità clinica della profilassi vaccinale e il rischio di sviluppo della neoplasia nella specie felina. La reale incidenza in Italia non è conosciuta ma si ritiene che l’incidenza proposta dagli studi fatti oltre oceano (1/1000 a 3,6/10000 casi) possa essere addirittura superata. Lo scopo di questa relazione non sarà di investigare i vari aspetti eziologici, epidemiologici, patogenetici di questa malattia oncologica ma sarà quello di descrivere le differenti e concomitanti terapie proposte dalla letteratura. I sarcomi dei tessuti molli sono ben documentati nel gatto ma le peculiarità della tipologia iniezione indotta è da attribuire a specifiche sedi di insorgenza e a caratteristici aspetti istopatologici. Relativamente alla sede i sarcomi felini indotti da iniezione sono prevalentemente localizzati sul tronco (con maggior incidenza), al garrese, alla regione scapolare, alla regione paralombare e alla porzione dorso-laterale del torace. Il riscontro di questa neoplasia previa diagnosi istologica di conferma sugli arti posteriori è un’evenienza possibile soprattutto in virtù del fatto che la regione della coscia è stata suggerita come sede di inoculo alternativo alle altre sedi per garantire una chirurgia radicale. Le caratteristiche istopatologiche sono patognomoniche e ripetitive per il riscontro di una flogosi peritumorale, una costante presenza di necrosi e un indice mitotico medio alto. Per quanto non sia stata applicata la classificazione in gradi come per altre neoplasie maligne mesenchimali, in studi non pubblicati si è vista una maggior incidenza del terzo grado. L’elevata aggressività locale e un basso potenziale metastatico (12-26%) sono invece le due caratteristiche cliniche più conosciute di questa neoplasia. L’aggressività locale spesso menzionata e richiamata in molti lavori non deve essere intesa come stretta adesione ai piani sottostanti, ma è
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Fig 1. Tomografia Computerizzata a raggi X dopo somministrazione di contrasto di sarcoma indotto da iniezione felino allocato in corrispondenza della regione addominale destra. Si notino gli stretti rapporti di contiguità con la porzione muscolare della parete addominale laterale e la evidenziazione della porzione microscopica non riconoscibile alla semplice palpazione clinica (freccia rossa). Per gentile concessione Prof Mauro Digiancamillo, Dipartimento di Scienze Cliniche Veterinarie, Facoltà di Medicina Veterinaria di Milano
riferita agli estesi rapporti di contiguità piuttosto che di continuità che questa neoplasia contrae sia con i tessuti molli che con i tessuti duri. Generalmente la sua presentazione clinica può essere riconducibile ad una lesione ben definita e mobile e un approccio escissionale non consapevole può esitare in margini infiltrati e nella recidiva. Questa serie di eventi è tipica dei sarcomi dei tessuti molli perché sono costituiti non da una capsula ma bensì da una pseudocapsula che di solito circoscrive solo la parte che viene percepita dal clinico come macroscopica ma non la porzione microscopica che può estendersi anche per alcuni centimetri in tutte le direzioni. È facile intendere che una escissione di una tale neoplasia senza il rispetto di margini di sicurezza aumenta l’incidenza dei margini infiltrati e della recidiva locale. Questa premessa relativa all’aggressività locale è necessaria per sottolineare l’atteggiamento aggressivo chirurgico e non applicato a questa neoplasia che purtroppo presenta percentuali di recidiva del 30-70%. L’oncologia chirurgica è una disciplina ben definita e riconosciuta in medicina veterinaria che si basa su regole rigide e solide che conducono, se rispettate, al miglior approccio possibile. Quando si parla di escissione chirurgica di un sarcoma felino indotto da iniezione ci si riferisce sempre ad una chirurgia ad ampi margini e radicale che deve avvalersi di una buona esperienza del chirurgo e di una buona programmazione sia per la fase demolitiva sia per la fase ricostruttiva. Infatti è riportato che una
chirurgia marginale produce un tempo libero da malattia di 79 giorni contro i 325-419 della chirurgia ad ampi margini o radicale. Inoltre è stato dimostrato che se la chirurgia è eseguita da chirurghi oncologi referenziati il tempo libero da malattia è di 274 contro i 66 giorni se eseguita da chirurghi non referenziati. Il primo approccio chirurgico è ritenuto essere quello in grado di ottenere i tempi liberi da malattia più lunghi. Per questo è preferibile avvalersi di chirurghi referenziati quando questi sarcomi sono localizzati in sedi anatomiche ostiche quali la regione interscapolare, la parete laterale del torace e dell’addome. Le sedi anatomiche appena indicate rappresentano una sfida per la chirurgia oncologica in quanto, se il tumore ha estesi rapporti di contiguità con i piani sottostanti, il rispetto dei dettami della chirurgia ad ampi margini e l’eventuale chirurgia radicale può risultare difficile da ottenere. Questa considerazione trova conferma nel fatto che in alcuni studi, a dispetto di un intento chirurgico aggressivo e curativo, un’asportazione completa è ottenuta in meno del 50% dei casi. In uno studio non pubblicato è stato recentemente suggerito di asportare non 3 centimetri di tessuto sano intorno alla neoplasia ma bensì 5 cm e di asportare due piani fasciali profondi anziché uno. Con questo approccio applicato a sedi differenti la percentuale di casi con asportazione completa è del 97% con una percentuale di recidiva del 11%.
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In tutti questi studi che valutano l’impatto della chirurgia sul tasso di recidiva tuttavia non si menzionano le dimensioni medie dei tumori arruolati e se la chirurgia è stata preceduta da una stadiazione mediante tomografia computerizzata a raggi X. Il suo ausilio per la definizione dei rapporti di contiguità e di continuità è di estrema importanza per definire l’estensione della chirurgia in modo consapevole e non basandosi sull’estensione clinica macroscopica della neoplasia. In uno studio è stato dimostrato che il clinico con la palpazione sottostima di circa 4 volte le dimensioni verificate con la tomografia computerizzata. Questo dato offre un ulteriore appoggio al divieto assoluto di eseguire biopsie escissionali o chirurgie marginali in lesioni sottocutanee localizzate in aree sensibili per l’insorgenza dei sarcomi felini indotti da iniezione senza prima avere una diagnosi citologica e/o istologica di conferma. L’esecuzione della tomografia computerizzata a raggi X oltre a favorire un corretto e approfondito studio della malattia locale consente di evidenziare in modo non costante le cosiddette “skip metastasis” meglio conosciute anche come metastasi a salto e costituite da cellule neoplastiche o gruppi di cellule neoplastiche che sono generalmente esterne alla pseudocapsula e non sono mai macroscopicamente evidenti. Questa caratteristica è generalmente associata ai sarcomi dei tessuti molli soprattutto se di alto grado istologico. La loro mancata asportazione può favorire la recidiva in sarcomi ritenuti sulla base istologica asportati completamente, anche se relativamente alla discrepanza tra esito dei margini e recidiva nei sarcomi felini indotti da iniezioni molto deve essere ancora ricercato e pubblicato. Sempre relativamente alla chirurgia ad ampi margini o radicale, sono ritenute importanti sia la fase cosiddetta demolitiva che quella ricostruttiva. La scarsa aggressività chirurgica nei confronti di una neoplasia può dipendere da numerosi fattori ma tra questi la scarsa attitudine a ricostruire difetti cutanei ampi di forme geometriche che coincidono con la forma rettangolare, quadrata o ellittica possono inficiare l’esecuzione di una corretta fase demolitiva comportando un risparmio di cute e sottocute e quindi di ottenere un potenziale margine di escissione esiguo o infiltrato. Per quanto sia difficile ritrovare nei testi e negli articoli esplicitato il pattern di escissione suggerito, quello quadrato e rettangolare sono di fatto i più utilizzati. La ricostruzione di questi difetti può esitare in ferite a forma di X, Y, doppia Y o H. La ferita lineare solitamente è auspicata perché si riduce la probabilità di necrosi e deiscenza della ferita, tuttavia quando il pattern rettangolare e quadrato vengono impiegati con la creazione di ampi difetti una chiusura lineare è difficile da ottenere senza il rischio di avere una ferita sotto tensione. Pertanto in questi casi è sempre consigliato impiegare pattern di ricostruzione di difetti rettangolari e quadrati delle ferite a Y, X, doppia Y o H anche se nei punti di incrocio è più probabile avere contenute aree di deiscenza che difficilmente condiziona-
Fig 2-3. Rappresentazione grafica mediante penna demografica del pattern di escissione chirurgica (Fig 2 ellissoidale; Fig 3 rettangolare) di due sarcomi indotti da iniezione felini. La tipologia rettangolare è da preferire nell’asportazione di masse di grosse dimensioni (Dipartimento di Scienze Cliniche Veterinarie- Facoltà di Medicina Veterinaria di Milano)