laPROFESSIONE
VETERINARIA 5 | 2012
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Attualità scientifica Vet Journal
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Linee guida per l’anestesia del cane e del gatto Concludiamo con questa pubblicazione le indicazioni dell’Associazione americana AAHA
PREPARAZIONE DELL’ANESTESIA
emergenza (es., aspirazione tracheale, luci di emergenza in caso di mancanza di corrente). Preparare uno schema dei dosaggi dei farmaci di emergenza oppure calcolare preventivamente le dosi per ciascun paziente. Aggiornarsi sulle più attuali raccomandazioni per la rianimazione cardiopolmonare e cerebrale e rifornirsi dei farmaci indicati. I dosaggi dei farmaci di emergenza sono disponibili in molti testi di medicina veterinaria e anche grazie alla Veterinary Emergency and Critical Care Society.a Compilare una cartella anestesiologica per ciascun paziente, iniziando con la preparazione dell’anestesia e continuando fino a tutto il periodo di risveglio. Registrare le condizioni pre-anestesiologiche del paziente e tutti gli eventi perianestetici, inclusi i farmaci e i dosaggi somministrati, le vie di somministrazione, i segni vitali del paziente, gli eventi e gli interventi. Registrare le indicazioni per la rianimazione una volta ottenuto il consenso dal proprietario. Registrare regolarmente i parametri del paziente a intervalli di 5-10 minuti o più frequentemente in caso di improvvise modificazioni delle condizioni fisiologiche. Un facsimile di cartella anestesiologica è reso disponibile dalla AAHA.b
Assicurarsi che tutte le attrezzature e i farmaci giudicati necessari per la procedura programmata siano facilmente accessibili e in ordine operativo, prima di indurre l’anestesia. Controllare regolarmente la funzionalità e la manutenzione di tutte le attrezzature anestesiologiche. La Tabella 2 riporta un’utile lista per la manutenzione delle attrezzature. Prima di qualsiasi procedura anestesiologica, rendere disponibili le attrezzature e i protocolli di
La preparazione del paziente per l’anestesia può includere alcuni o tutti i seguenti punti: • Inserimento di un catetere EV e somministrazione di fluidi attraverso questa via. Ciò consente di evitare la somministrazione perivascolare dei farmaci per l’induzione. Inoltre, facilita il supporto del volume intravascolare e la correzione dell’ipovole-
La prima e la seconda parte delle linee guida AAHA per l’anestesia del cane e del gatto sono pubblicate sul n. 42/2011 e 1/2012 della nostra rivista.
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
TABELLA 2 - ELENCO DELLE ATTREZZATURE ANESTESIOLOGICHE • Assorbitori di CO2: Sostituire regolarmente gli assorbitori di CO2 in base alle raccomandazioni del produttore della macchina per anestesia. La durata utile degli assorbitori varia in base alle dimensioni del paziente e alla velocità di flusso dei gas freschi. La modificazione di colore non è sempre un indicatore accurato della capacità assorbente residua. • Ossigeno: Assicurarsi che le vie di erogazione siano connesse. Assicurarsi che il flussimetro sia funzionante. Assicurarsi che la bombola di erogazione e almeno una bombola di riserva siano sufficientemente piene. Per calcolare il volume residuo stimato della bombola, seguire questo esempio: un cilindro E pieno contiene 660 litri e ha una pressione di 2200 psi. La caduta di pressione è proporzionale al volume di O2 residuo. Una bombola con pressione di 500 psi contiene 150 l. Quando utilizzata con un flusso di 1 l/min, dura approssimativamente 2½ ore. • Tubi endotracheali e maschere: Assicurare l’accesso a maschere e tubi endotracheali di varie misure. Rifornirsi di una fonte luminosa, come un laringoscopio. Verificare l’integrità della cuffia e la quantità di aria ne-
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cessaria per insufflarla adeguatamente. Sistema di respirazione: Fare riferimento ai documenti della macchina per l’anestesia per le procedure di controllo delle perdite appropriate. Effettuare un controllo prima di qualsiasi procedura. Scegliere una borsa respiratoria e un circuito respiratorio di dimensioni tipo adeguati. Nei pazienti di peso inferiore a 5–7 kg o quando il lavoro respiratorio associato al sistema respiratorio non è facilmente sostenibile dal paziente si utilizzano generalmente sistemi senza rirespirazione. Inalatori: Assicurarsi che il vaporizzatore sia sufficientemente pieno Attrezzatura per l’eliminazione dei gas. Verificare che il sistema di eliminazione dei gas sia funzionante. Se si utilizza un canestro con carbone assorbente, assicurarsi che la capacità residua sia sufficiente per la durata della procedura. Osservare tutte le regole concernenti la dispersione dei gas anestetici di scarto. Attrezzatura per il monitoraggio elettronico: Assicurarsi che i dispositivi siano operativi e che siano connessi a una fonte di corrente o abbiano un’adeguata riserva di batteria.
mia che può conseguire alla vasodilatazione e alle emorragie durante la chirurgia. Consente inoltre la somministrazione rapida di farmaci di emergenza. • Connessione delle attrezzature di monitoraggio indicate per la condizione patologica presente e tollerate dal paziente prima dell’induzione (Tabella 3). • Stabilizzazione emodinamica dei pazienti instabili, che può includere ma non limitarsi a: - Somministrazione di fluidi EV in bolo. I pazienti ipovolemici possono necessitare di cristalloidi isotonici, colloidi e/o soluzione salina ipertonica per migliorare il riempimento vascolare, la gettata cardiaca e la perfusione tissutale. - Trattamento delle aritmie cardiache. - Somministrazione di prodotti del sangue. L’ipoproteinemia, l’anemia e i disordini della coagulazione possono aggravare la già ridotta distribuzione di ossigeno ai tessuti che normalmente si verifica in conseguenza dell’ipoventilazione e del decubito. - La preossigenazione riduce il rischio di desaturazione dell’emoglobina e ipossiemia durante la fase di induzione. È utile soprattutto se si prevede un’intubazione prolungata o difficoltosa o se il paziente è già dipendente da un’integrazione di ossigeno. Tuttavia, la preossigenazione può essere controindicata se crea agitazione nel paziente. La rimozione del diaframma in gomma dalla maschera facciale può accrescere la tolleranza del paziente verso la maschera stessa.
INDUZIONE DELL’ANESTESIA L’induzione dell’anestesia si ottiene preferibilmente utilizzando farmaci EV ad azione rapida, ma questa può non essere un’opzione ragionevole nei pazienti irritabili. L’induzione consente un rapido controllo delle vie aeree e il dosaggio dei farmaci d’induzione a effetto, nell’ambito dell’intervallo di dosaggio consentito. I pazienti ammalati, debilitati o depressi necessitano di quantità minori di farmaci rispetto ai pazienti sani e vivaci. La risposta del paziente ai farmaci preanestetici
può influenzare la quantità e il tipo di farmaci d’induzione necessari. Le maschere e le camere d’induzione possono causare stress, ritardato controllo delle vie aeree e contaminazione ambientale. Deve essere presente un’adeguata ventilazione ambientale per ridurre l’esposizione del personale. Riservare queste tecniche a situazioni in cui non sono possibili alternative. Assicurarsi che siano a disposizione i tubi endotracheali e gli attrezzi per l’intubazione (mandrini, laringoscopio). Stabilire e mantenere una via aerea aperta posizionando appena possibile un tubo endotracheale. Utilizzare il tubo endotracheale del diametro maggiore possibile in grado di attraversare le cartilagini aritenoidee senza danneggiarle; ciò riduce la resistenza e il lavoro necessario per la respirazione. Inserire il tubo in modo che l’estremità distale sia posta a metà strada tra la laringe e l’ingresso del torace. L’applicazione di un sottile strato di gel lubrificante sterile migliora la capacità della cuffia di sigillare le vie aeree contro la migrazione dei fluidi. Insufflare la cuffia in maniera sufficiente a creare una chiusura adeguata per la ventilazione a pressione positiva, tenendo conto che la sovrainsufflazione può danneggiare la trachea. Quando si modifica la posizione del paziente dopo l’intubazione, occorre fare attenzione a non ruotare il tubo endotracheale all’interno della trachea. Ciò può indurre lacerazioni tracheali, soprattutto se la cuffia è relativamente troppo insufflata. Il Professional Liability Insurance Trust (PLIT) dell’American Veterinary Medical Association (AVMA) ha riportato che le lacerazioni tracheali costituiscono un problema significativo nei gatti anestetizzati intubati. Tuttavia, l’intubazione tracheale, quando effettuata e mantenuta in maniera appropriata, è una parte essenziale del mantenimento di una via respiratoria pervia e protetta. Applicare un lubrificante corneale, dopo l’induzione, per proteggere gli occhi dalle ulcere corneali.
MANTENIMENTO E MONITORAGGIO Il mantenimento dell’anestesia si effettua so-
TABELLA 3 - STRUMENTI PER IL MONITORAGGIO DELL’ANESTESIA Elettrocardiografo Pulsossimetro (SpO2) Monitoraggio della pressione ematica arteriosa • Diretta intrarteriosa: più accurata, ma tecnicamente difficile • Non invasiva (monitor oscillometrico o Doppler): tecnicamente facile ma può non essere accurata. Valuta l’andamento in associazione ad altri parametri del paziente. Scegliere cuffie di ampiezza pari al 40–50% della circonferenza dell’arto. Termometro: sonde esofagee o temperatura rettale periodica con termometri convenzionali Analizzatore di gas anestetici (misura la concentrazione dei farmaci inalatori inspirati ed espirati)
Capnometro/capnografo (misura e/o indica la CO2 nei gas inspirati ed espirati e la frequenza respiratoria) Osservazioni fisiche • Visive (es., posizione degli occhi, mucose, escursione toracica, emorragie, volume e movimenti della borsa durante la ventilazione, funzionalità dell’attrezzatura) • Palpazione (es., qualità del polso, tono della mandibola, riflesso palpebrale) • Auscultazione (cuore, polmoni): stetoscopio precordiale o esofageo SpO2, saturazione dell’O2. Quando il paziente è il più possibile stabile, procedere in accordo al piano anestesiologico individuale.