Zdrowie i spoleczenstwo t 3 nr 1 by EUST

Aneta Karasińska Wpływ spożywania mleka i przetworów mleczarskich na zdrowie...

RADOM 2013

TOM 3 nr 1

SPIS TREŚCI

ISSN 2082-2804

Opracowanie wydawnicze: Iwona Nitek, Klaudia Kornacka Wydawnictwo Naukowe Instytutu Technologii Eksploatacji – PIB 26-600 Radom, ul. K. Pułaskiego 6/10, tel. centr. (48) 364-42-41, fax (48) 364-47-65 e-mail: instytut@itee.radom.pl http://www.itee.radom.pl 2398

Aneta Karasińska Wpływ spożywania mleka i przetworów mleczarskich na zdrowie...

JEST PÓŁROCZNIKIEM WYDAWANYM PRZEZ Wydział Nauk o Zdrowiu WYŻSZEJ SZKOŁY NAUK SPOŁECZNYCH I TECHNICZNYCH W RADOMIU WE WSPÓŁPRACY Z MIĘDZYNARODOWYM STOWARZYSZENIEM WALEOLOGICZNYM Półrocznik „Zdrowie i Społeczeństwo” jest pismem naukowym podejmującym problemy: teoretycznych podstaw zdrowia, filozofii, psychologii oraz socjologii zdrowia; istoty zdrowia i czynników medyczno-biologicznych i środowiskowych wpływających na zdrowie; zdrowia człowieka w warunkach pracy, nauki i sportu; stanu i tendencji zmian zdrowia ludności w Polsce i innych państwach; współczesnych możliwości diagnostyki zdrowia człowieka i jego wieku biologicznego; współczesnych metod oceny zdrowia publicznego i zmian demograficznych; współczesnych strategii promocji zdrowia i polepszenia jakości życia ludzi w różnym wieku (w tym aktywności fizycznej i psychoemocjonalnej, racjonalnego wyżywienia, metod medycyny niekonwencjonalnej, psychoregulacji itp.). Publikowane materiały wyrażają opinie i poglądy ich autorów. Redakcja nie zawsze podziela poglądy autorów artykułów. Półrocznik „Zdrowie i Społeczeństwo” publikuje materiały w języku polskim i angielskim ze streszczeniami w obu językach, przygotowane przez autorów z Polski oraz innych państw, w tym: prace oryginalne, artykuły przeglądowe, artykuły polemiczne, informacje o wydarzeniach naukowych (konferencje, sympozja itp.), streszczenia prac młodych naukowców (rozpraw doktorskich, prac dyplomowych, studenckich itp.), rekomendacje do wykorzystania wiadomości naukowych w praktyce oraz recenzji na publikacje naukowe. Mimo że półrocznik jest wydaniem naukowym, z uwagi na wyjątkowe znaczenie tematyki zdrowia publicznego dla praktyki redakcja byłaby niezmiernie wdzięczna autorom za przedstawienie materiałów w sposób zrozumiały dla wszystkich, nie tylko dla fachowców. RADA REDAKCYJNA prof. Igor Murawow – przewodniczący prof. Maciej Demel – honorowy członek dr Willi Augustat (Austria) prof. Anatolij Babanin (Ukraina) prof. Ełła Bulicz (Polska) prof. Irena Celejowa (Polska) prof. Yon Degen (Izrael) prof. Michaił Golubczikow (Ukraina) dr Paweł Goryński (Polska) prof. Igor Gundarow (Rosja) dr Maria Frolkis (USA)

prof. Dariusz Mucha (Polska) prof. Nadieżda Polka (Ukraina) prof. Eugeniusz Prystupa (Ukraina) prof. Ingeborg Siegfried (Niemcy) prof. Abdelgawad Taha (Egipt) prof. Edward Wilczkowski (Polska) prof. Bogdan Wojtyniak (Polska) prof. Napoleon Wolański (Polska) prof. Mirosław J. Wysocki (Polska) prof. Witold Zatoński (Polska)

SPIS TREŚCI

ZESPÓŁ REDAKCYJNY prof. Igor Murawow – redaktor naczelny prof. Ełła Bulicz – zastępca redaktora naczelnego prof. Olga Berdnyk – członek redakcji prof. Dariusz Mucha – członek redakcji mgr Monika Nowotnik-Kozicka – redaktor anglojęzyczny mgr Tomasz Pysiak – sekretarz redakcji mgr inż. Jacek Rozdolski – administrator serwisu internetowego mgr Edgar Klusa – promocja, reklama

ADRES (REDAKCJA, PRENUMERATA) ul. Wodna 13/21 26-600 Radom e-mail: redakcja.zdrowie@wsnsit.pl www.wsnsit.pl

ZESPÓŁ RECENZENTÓW prof. Michail Antomonow (Ukraina) dr Waczagan Awtandylian (Armenia) prof. Jurij Bukow (Polska) prof. Gieorgij Danilenko (Ukraina) prof. Jan Degen (Izrael) dr Inna Frolkis (Izrael) prof. Igor Gundarow (Rosja) dr Andrzej Krzyszkowski (Polska)

prof. Felix Lazarew (Ukraina) prof. Marta Makara-Studzińska (Polska) prof. Wladimir Pasicznik (Polska) prof. Leonid Podrygało (Ukraina) prof. Ingetorg Siegfried (Niemcy) prof. Jan Ślenziński (Polska) prof. Edward Wilczkowski (Polska) prof. Igor Zaniewski (Polska)

Aneta Karasińska Wpływ spożywania mleka i przetworów mleczarskich na zdrowie...

Spis treści Od redakcji ...................................................................................................

Stany psychoemocjonalne a zdrowie 1. Igor Gundarow, Nieinfekcyjny mechanizm epidemii zakaźnych ......

2. Alina Bernadetta Jagiełłowicz, Wpływ świadomości na zdrowie społeczne ..........................................................................................

3. Larisa Bezukładowa, Wiktimne zachowanie osobowości i zdrowie społeczeństwa...................................................................................

4. Tomasz Pysiak, Czy cudowne uzdrowienia to placebo? Stosunek religia–placebo–medycyna niekonwencjonalna ..............................

II. Metody oceny zdrowia ludności 1. Ełła Bulicz, Igor Murawow, Problem rozwoju przewlekłych stanów patologicznych i chorób przewlekłych. Cz. V. Od pomiaru do oceny i perspektyw ......................................................................

2. Olga Berdnyk, Metodologiczne aspekty oceny zdrowia ludności w badaniach higienicznych ..............................................................

3. Igor Zaniewski, Ludmila Zaniewska. Skala do oceny poziomu zdrowia somatycznego. Część II. Przybliżenia w oparciu o badania paraboliczne...............................................................................

III. Możliwości promocji zdrowia ludności 1. Nikolay Kaladze, Irina Karmazina, Yelena Meltseva, Rehabilitacja systemu odpornościowego dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną w trakcie badań i remisji w uzdrowisku ..............................

2. Urszula Pasiut, Dariusz Mucha, Teresa Mucha, Występowanie wad postawy ciała u dzieci aktywnych fizycznie i u dzieci biernych ruchowo w czasie wolnym od zajęć szkolnych ................................

SPIS TREŚCI

3. Aleksandr Parkhomenko, Jelena Melnichenko, Olga Mametova, Mechanoterapia trakcji w rehabilitacji pacjentów ze skoliozą idiopatyczną .....................................................................................

109

4. Iwona Pałgan, Przemycić wychowanie zdrowotne na każdej lekcji ...

115

5. Anna Różycka, Przekształcenia samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w ramach reformy ochrony zdrowia ...........

123

Informacje dla autorów..............................................................................

129

Informacja o Wyższej Szkole Nauk Społecznych i Technicznych w Radomiu...................................................................................................

131

Informacja o Międzynarodowym Stowarzyszeniu Waleologicznym .....

132

Aneta Karasińska Wpływ spożywania mleka i przetworów mleczarskich na zdrowie...

Contents From editors .................................................................................................

Psychoemotional states and health 1. Igor Gundarow, Noninfectious mechanisms of infectious epidemics..........................................................................................

2. Alina Bernadetta Jagiełłowicz, Efect of consciousness on social health................................................................................................

3. Larisa Bezukładowa, Victim human behavior and public health ......

4. Tomasz Pysiak, Is miraculous healing is a placebo effect? The ratio of placebo–religion–unconventional medicine........................

II. Methods of evaluation of public health 1. Ełła Bulicz, Igor Murawow, The problem of pathological chronic conditions and chronic diseases. Part V. From the measurement to the evaluation and prospects........................................................

2. Olga Berdnyk, Methodological aspects of population health in the study of hygiene................................................................................

3. Igor Zaniewski, Ludmila Zaniewska. Scales for estimation of a somatic health level. Part II. Approximations based on parabolas .........................................................................................

III. Possibilities of human health promotion 1. Nikolay Kaladze, Irina Karmazina, Yelena Meltseva, Rehabilitation of the immune system in children with acute lymphoblastic leukemia during clinical and laboratory remission at yevpatoriya health resort .............................................................

2. Urszula Pasiut, Dariusz Mucha, Teresa Mucha, The occurrence of body posture defects among children physically active and among children passive in their free time....................................................

CONTENTS

3. Aleksandr Parkhomenko, Jelena Melnichenko, Olga Mametova, Traction mechanotherapy in the rehabilitation of patients suffering from scoliosis ...................................................................

109

4. Iwona Pałgan, Introducing health education into the classroom.....

115

5. Anna Różycka, Transformation of public health care institutions in according to the health care system ............................................

123

Information for authors .............................................................................

129

Information about Radom Academy of Social and Technical Sciences in Radom......................................................................................................

131

Information about International Association of Valeology.....................

132

Igor Gundarow

Noninfectious mechanisms of infectious epidemics

Drodzy Czytelnicy, Szanowni Koledzy! Przed Wami kolejny numer naszego półrocznika. Jak i w zeszłych, publikujemy w nim najważniejsze i orginalne opracowania, zasługujące na szczególną uwagę artykuły. Pierwszy rozdział „Stany psychoemocjonalne a zdrowie” jest poświęcony wpływom psychiki i emocji na zdrowie i chorobowość. Oczywiście dobrze jest, że rozwój wiedzy medycznej powstaje na trwałej podstawie materialistycznej, a postęp naukowo-techniczny uzbraja system ochrony zdrowia nowymi metodami badań, opartymi na osiągnięciach fizyki, chemii i biologii. Jednak z wielkim żalem zauważa się oddalenie się świata duchowego, od człowieka. Właśnie od duchowości, psychiki i emocji, od atmosfery duchowej, panującej w społeczeństwie, często w decydującym stopniu zależą zdrowie i odporność organizmu człowieka i ludności. W artykule prof. Igora Gundarowa są zawarte fakty, świadczące o tym, że rozwój chorób zakaźnych w znacznym stopniu zależy od psychoemocjonalnego stanu społeczeństwa. Potwierdzeniem tego ważnego faktu są badania. Filozoficzna analiza przeprowadzona przez dr Alinę Jagiełłowicz wykazuje znaczenie świadomości społecznej dla zdrowia ludności. Szczególne znaczenie w ochronie zdrowia przypada specjalnemu, prawie całkowicie niestudiowanemu w medycznym aspekcie stanowi ducha – wierze. Temu stanowi, który istotnie wpływa nie tylko na psychikę, ale i na ciało, poświęcony został artykuł mgr. Tomasza Pysiaka. Przemoc i terroryzm, ofiarami którego zostają nieprzygotowani na to niebezpieczeństwo ludzie, są obiektem badania dr Larisy Biezukładowej. Ta praca jest szczególnie istotna w związku z rozpowszechniającą się w społeczeństwie agresją. Drugi rozdział „Metody oceny zdrowia ludności” przedstawiaja metody, które mogą zainteresować specjalistów pracujących w dziedzinie zdrowia jednostki i zdrowia publicznego. W sumarycznym artykule prof. Ełły Bulicz i prof. Igora Murawowa przedstawiono możliwości oceny jednego z najbardziej rozpowszechnionych zagrożeń zdrowia społeczeństwa, jakim są choroby przewlekłe. Zalicza się do ich większość chorób występujących w naszych czasach. Niestety zjawisko to nie jest wyjaśnione – nie ma nawet metody jego oceny. Zaproponowane przez autorów metody pozwalają wyjaśnić ilościowo chorobowość przewlekłą, ale też ocenić stan witalności populacji, w której są rozpowszechnione te choroby. Praca prof. Olgi Berdnyk poświęcona jest metodologicznym aspektom oceny zdrowia w badaniach higienicznych, które często wykorzystują nieefektywne metody. Autorka proponuje podejście oparte o sukces nowoczesnej nauki o zdrowiu, które pozwala ocenić rzeczywisty potencjał ludzkiego zdrowia. Badania prof. Igora Zaniewskiego i doc. Ludmiły Zaniewskiej opisują metody pozwalające udoskonalić szeroko wykorzystywane – ale często nieprzemyślanie – metody oceny zdrowia fizycznego człowieka, oparte na rejestracji wskaźników zdolności do pracy. Zastępując tabelaryczną formę wyrażenia analitycznego, autorzy pokazali możliwość zwiększenia jej ścisłości.

OD REDAKCJI

W rozdziale „Możliwości promocji zdrowia ludności” Czytelnicy zapoznają się z publikacjami, będącymi ciekawymi zarówno z punktu widzenia przywrócenia indywidualnego zdrowia, jak i profilaktyki zachorowań. Badania prof. Nikolaja Kaladze i jego współpracowników wyjaśniły skuteczność wykorzystania uzdrowiskowych czynników i metod rehabilitacji fizycznej dla polepszenia odporności immunologicznej dzieci chorych na białaczkę. Ta praca, oparta na dogłębnej analizie wskaźników komórkowego i humoralnego immunitetu, pokazuje wiele możliwości warunków uzdrowiskowych dla umocnienia zdrowia. W badaniach dr Urszuli Pasiut, prof. Dariusza Muchy i mgr Teresy Muchy została wyjaśniona zależność rozpowszechnienia wad postawy ciała dzieci od aktywności fizycznej w czasie wolnym. W artykule doc. Aleksandra Parkhomenko, doc. Jeleny Melnichenko i dr Olgi Mametovej pokazana została efektywność metody specjalnej mechanoterapii przy skoliozie. Artykuł dr Iwony Pałgan pokazuje wielkie możliwości szkoły, wykładowców praktycznie wszystkich przedmiotów, kształtowania u dzieci i nastolatków tak ważnych dla życia elementarnych wiadomości o zdrowiu. Wszyscy dobrze rozumiemy, jakie są główne problemy profilaktyki zachorowań – to problemy zdrowego trybu życia, którego młodzież w większości nie realizuje. Możliwości pedagogiki i psychologii są tu ogromne. W pracy Anny Różyckiej przedstawiono warunki determinujące przekształcenie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w ramach reformy ochrony zdrowia. Ta reforma oraz planowana reorganizacja może, zdaniem autorki, pozwolić w dużej mierze uniknąć deficytu finansowego w systemie opieki zdrowotnej. Mamy nadzieję, że publikacje w tym numerze półrocznika zainteresują Czytelników. Autorzy artykułów, członkowie Rady redakcyjnej i redakcji będą cieszyć się bardzo Waszymi spostrzeżeniami i życzeniami. Pomoże nam to udoskonalić przyszłą publikację. Redaktor naczelny Igor Murawow

Igor Gundarow

Noninfectious mechanisms of infectious epidemics

STANY PSYCHOEMOCJONALNE A ZDROWIE

PSYCHOEMOTIONAL

STATES

AND HEALTH

Igor GUNDAROW First Moscow state medical university after I.M. Sechenov, Moscow, Russia

Noninfectious mechanisms of infectious epidemics Nieinfekcyjny mechanizm epidemii zakaźnych

Abstract Mortality trend from infectious diseases in Russia during the past 20 years was investigated. Considerable fluctuations were found out, which could not be explained with the traditional epidemiological factors. The shape of noninfectious mortality trend was quite similar. This means the existence of nonspecific physiological substratum – health reserve, which is a common fundament for infectious and noninfectious processes. Oscillations of murder rate had close direct correlation with the fluctuations of infectious mortality. Meaning, that murder rate indicates the psychic atmosphere in population, it is reasonable to assume, that psychic fluctuations cause the fluctuations of health reserve, which lead to mortality variability. Keywords: infectious, nonspecific, mortality, spiritual, psychosomatic, epidemiology, demography, health reserve, social atmosphere. Streszczenie Dynamika śmiertelności z powodu chorób zakaźnych w Rosji była przeanalizowana w ciągu ostatnich 20 lat. Stwierdzono znaczną jej wariacje, której nie można objaśnić na podstawie istniejących czynników epidemiologicznych. Podobną dynamikę mają i niezakaźne choroby. Te dane wskazują na istnienie w organizmie niespecyficznego czynnika – rezerwy zdrowia – który jest wspólnym dla rozwoju tak niezakaźnych, jak i zakaźnych chorób. Wahania poziomu przestępczości mają ścisły związek korelacyjny ze śmiertelnością od chorób zakaźnych. Ponieważ przestępczość jawi się wskaźnikiem atmosfery duchowej w społeczeństwie, to wskazuje, że fluktuacja stanu psychicznego ludności wpływa na rezerwy zdrowia. Skutkiem tego są wahania śmiertelności. Słowa kluczowe: zakażenia, niespecyficzność, śmiertelność, duchowość, psychosomatyka, epidemiologia, demografia, rezerwy zdrowia, atmosfera społeczna.

I. STANY PSYCHOEMOCJONALNE A ZDROWIE

Introduction Over the past 20 years Russia faced a number of huge infectious morbidity and mortality oscillations, not explainable within classical epidemiology. During “perestroika” (1985–1990) the incidence of infectious diseases declined sharply: for typhoid and paratyphoid by 67%, acute intestinal infections by 31%, scarlet fever by 37%, whooping cough by 41%, meningococcal disease by 46%, etc. Total infectious mortality decreased by 36% [1, 2], though special sanitaryepidemiological measures have not been carried out. Since the beginning of liberal reforms (1991–1996) epidemic trajectory reversed. The growth of infectious and parasitic diseases in some regions reached hundreds and thousands of percent. Thus, the incidence of scabies has increased in the Kamchatka region by 1027%, the Khabarovsk region by 848%, the Republic of Karelia by 401%, across the country by 566% [3]. In 1993 measles grew in Russia by 302%, diphtheria by 296%, whooping cough by 64%, etc. Infectious mortality rose by 77% [4]. The highest epidemic growth in the country was for diphtheria: incidence by 5900% and mortality by 675% [3, 5]. Tremendous mortality jumps, named as supermortality, evoked a theoretical shock in medical science. Classic epidemiology “refused” to consider them as objective facts. But state statistics proved that they really existed. Traditional explanations of epidemic waves were limited to low coverage of preventive vaccination and decreasing quality of sanitary work [3, 5]. However, reports of sanitary-epidemiological service did not confirm this consideration [5]. The vast majority of deaths from diphtheria occurred in adults, who had regular vaccinations in their childhood; among the affected children 71% have been vaccinated [3, 5]. In 1996–1998 there was an unexpected improvement in the epidemic situation: incidence of dysentery reduced by 120%, diphtheria by 159%, paratyphoid by 25%, salmonellosis by 24%, hepatitis 'A' by 29%. Total infectious mortality decreased by 11%. Attempts to explain health improvement through immunization activity did not find the reinforcements. On the contrary, in 1996 the federal epidemiological programs were almost not funded [5]. The next paradox was a sharp epidemic outbreak during 1998–2000. The incidence of bacillary dysentery increased by 57%, viral hepatitis – by 50%, scarlet fever – by 50%. Total infectious mortality increased by 32%. Later, from 2005 to 2009, infectious mortality lowed by 18%; from intestinal infections lowed by 60%, from tuberculosis by 25%, etc. The variation coefficient of infectious mortality amplitudes in Russia in 1980–2005 was very high, amounted to 25%. Numerated paradoxes indicate the presence of unknown epidemic agent, causative or pathogenic, which is of a high importance to be discovered for scientific and practical purposes.

Igor Gundarow

Noninfectious mechanisms of infectious epidemics

Aim The aim of the study is to find out scientific data to explain the paradoxical lifts and drops of infectious morbidity and mortality in Russia during the past 20 years.

Materials and methods Data for research were taken from official Russian publications on state statistics [1, 2, 4], health statistics of Ministry of Health [5], government reports [3], regional statistics [6]. Traditional calculation methods were used: correlation analysis, regression analysis, aggregative risk study approach.

Results To be sure, that a large infectious variability is confirmed with a reliable statistical data, St. Petersburg was tested – a big city, having a little migration rate and a good health care system. During 1991–1994 mortality here increased for bacillary dysentery by 1600%, for diphtheria by 1100%, pulmonary and other forms of tuberculosis by 132% and 290%, viral hepatitis by 140%, pneumococcal pneumonia by 370%, salmonellosis and other enteric infections by 800%, streptococcal infection by 270%. Incidence of gonorrhea increased by 111%, syphilis (early forms) by 1280%. Even exasperations of chronic syphilis grew by 1063%. Mortality from parasitic and infectious causes rose by 184% [6]. In 1995–1997 epidemiological situation suddenly got better, manifested with a marked reduction of infectious morbidity and mortality. Paradoxical infectious fluctuations could be resulted from an unknown planetary cycles or cosmic forces, leading to a change in microbial activity. However, the bacterial background in Russia for years 1988–1993 was not deteriorated, as evidenced by decrease in the number of water, soil and air samples, which did not meet the bacteriological norms [3, 5]. A hypothesis was proposed, that marked infectious oscillations were caused by nonspecific body defense activity fluctuations. It is well known, that human organism owns health reserve, which is of nonspecific nature with crossadaptation to a wide range of pathogenic agents. To test the idea we compared trajectories of mortality from infectious and noninfectious diseases in the country from 1982 to 2010. A close direct relationship between them was found out. Any increase/decrease in mortality from infectious diseases was correlated with the same increase/decrease in mortality from noninfectious diseases, having determination coefficient 79%. This could happen, because fluctuations of nonspecific body defense activity lead to similar fluctuations of communicable and non communicable pathogenic processes among people. What agents caused variability of health reserves in Russian population during the last 20 years? The impact of anthropogenic factors is excluded, since

I. STANY PSYCHOEMOCJONALNE A ZDROWIE

the ecological situation in early 90s has improved significantly, due to considerable reduction of the industrial production [5]. The deterioration of environmental conditions and intensification of pathogenic microorganisms are excluded too, as children would suffer more, because their immune system is less resistant to infection. But real picture was quite opposite. In adults the mortality from infections diseases increased during 1990–2000 by 171%. In children it dropped by 60% [1, 2, 4], among children under five years old the reduction was 32%. This means that adult people were influenced with unknown factor “X”, which lowered adaptive capacity. Children had no it. Bearing in mind, that children and adults lived in the common material conditions, the nature of the factor “X” had to be immaterial. The role of immaterial agent may play a psycho-social atmosphere, capturing people’s mind: ideas and emotions, moral values, religion norms, etc. In children these features are poorly developed, and in infants are absent. One begins to estimate itself as a social person around the age of 15. Because of this an increased mortality from infectious disease arised at the age of 15–19 years. To measure the level of spiritual disharmony we used its indicators – deviant behaviors. The indicator of aggressiveness is murder rate. Loss of life value manifests through suicide, etc. Total indicator of spiritual distress is a crude crime rate. Based on this methodology we investigated an association between total crime and infectious mortality in Russia during 1981–2010. Data on crime in a given year were compared with a mortality rate in the next year. Such shift was done because of latent time between a pathogenic action and an organism defense response. Determination coefficient between these shifted to the year rows was 63%. Thus, any increase (decrease) in crime was in 63% accompanied by the same increase (decrease) in infectious mortality.

Discussion It is evident, that crime could not be the cause of infectious diseases. That is why there was any hidden factor that ruled both processes. This “gray cardinal” could be the psychological atmosphere in the society. Transfer mechanisms, which convert psychic “energy” into the physiological processes, are studying within the psychosomatic medicine: psycho-endocrinology, psycho-immunology, psychoneurology, etc. Population surveys have shown, that depression, hopelessness, anxiety, aggressiveness suppress immune and other defending systems, leading to increase of cardiovascular diseases, cancer, infections [7–12]. Negative mental status decreases tissue metabolism, cardiac activity, lowers blood circulation, increases vascular resistance [13], develops endothelial dysfunction [14]. In turn, they reduce health reserve and increase death risk from different diseases [15]. Biochemically negative psychic energy activates hypothalamus hormones, pituitary and adrenal glands. On the contrary, positive mental factors, like social support, optimism, love, plans for the future, etc. increase health reserves [16, 17]. Positive psychosomatic action is realizing through opioid and other neuropeptides,

Igor Gundarow

Noninfectious mechanisms of infectious epidemics

met-enkephalin, beta-endorphin, neurotensin, prolactin, substance “P”. They both constitute a common somatic substance for developing infectious and noninfectious processes. Mentioned above facts, let to create a new branch in demography, named as psycho-demography. From the psycho-demography point of view it becomes understandable the mechanism of parallel fluctuations of infectious and noninfectious mortality in Russia. At the beginning of “perestroika” positive immaterial spiritual and emotional lifts increased people health reserves, including immune system activity. In turn, this led to decrease of mortality rate from both the communicable and non communicable diseases. On contrary, the liberal reforms were followed with the growth of aggressiveness and depression, which decreased people’s health reserves and immune system activity. This caused the increase in morbidity and mortality from different diseases. In 1996–1998 the improvement of emotional atmosphere increased human adaptive capacity that ensured the decline in mortality from a majority of noncommunicable and communicable diseases. The positive trend was interrupted by the default, followed in a year with the increase of mortality from major diseases.

Conclusion Close correlation between fluctuations of infectious and noninfectious mortality over the past 20 years in Russia couldn’t be caused by bacterial agent activity. The only possible mechanism is the variation of people adaptive capacity – health reserve. The variation of health reserve follows the lifts and drops of spiritual and emotional atmosphere in population. Thus, to minimize an epidemic risk it is needed to normalize not only material living conditions and medical care, but psychic status of the population too.

References 1. 2. 3. 4. 5.

Численность, состав и движение населения в РСФСР. Госкомстат РСФСР. М., 1990. Народное хозяйство в РСФСР. Госкомстат РСФСР. М., 1991. Охрана здоровья населения России. Материалы Межведомственной комиссии Совета Безопасности РФ по охране здоровья населения (март 1994 г. – декабрь 1994 г.). Выпуск 1. М., 1995. Демографический ежегодник России. Госкомстат России. М., 1995; М., 2003; М., 2010. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в России в 1996 году». Министерство здравоохранения Российской Федерации. М.,1997.

16 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

14. 15.

16. 17.

I. STANY PSYCHOEMOCJONALNE A ZDROWIE

Павлов Ю.В., Красильников И.А., Здравоохранение Санкт-Петербурга в годы реформ. СПб, 1999. Frasure-Smith N., Lesperance F., Talajic M., Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction. // Circulation, 1995, V. 91, p. 999–1005. Rovner B., German P., Brant L. et al., Depression and mortality in nursing homes. // JAMA, 1991, V. 265, 8, p. 993–996. Everson S., Goldberg D., Caplan G. et al., Hopelessness and risk of mortality and incidence of myocardial infarction and cancer. // Psychosomatic Medicine, 1996, V. 58, p. 113–121. Ferrie J., Shipley M., Marmot M. et al., Health effects of anticipation of job change and non-employment: longitudinal data from the Whitehall II study. // Brit. Med. J., 1995, Vol. 311, p. 1264–1269. Martikainen P., Valkonen T., Excess mortality of unemployed men and women during a period of rapidity increasing unemployment. // Lancet, 1996, V. 348, p. 909–912. Everson S., Kauhanen J., Kaplan G. et al., Hostility and increased risk of mortality and acute myocardial infarction: the mediating role of behavioural risk factors. // Am. J. Epidem., 1998, V. 146, 2, p. 142–152. Иванова Г.В., Севастьянова Г.И., Уткин И.В., Бурсиков А.В., Взаимосвязь показателей центральной и церебральной гемодинамики и особенностей внутрисемейных отношений у больных артериальной гипертонией. // Кардиология, основанная на доказательствах. Российский национальный конгресс кардиологов. Тезисы докладов. М., 2000, с. 114–115. Оздоева Л.Д., Взаимосвязь факторов риска атеросклероза и тревожнодепрессивных состояний у мужчин из неорганизованной популяции. Автореф. канд. мед. наук. М, 2003. Гундаров И.А., Оганов Р.Г., Жуковский Г.С., Деев А.Д., Моделирование тонуса сосудов головы и его значение для прогнозирования смертности в популяционных исследованиях. // Терапевтический архив, 1990, 8, с. 119–124. Orth-Gomer K., Horsten M., Wamala S. et al., Social relations and extent and severity of coronary artery disease. // Europ. Heart J., 1998, 19, p. 1648–1656. Smits C., Deeg D., Kriegsman D. et al., Cognitive functioning and health as determinants of mortality in an older population. // Am. J. Epidem., 1999, V. 150, 9, p. 978–986. Nota biograficzna autora

Igor Gundarow – profesor, dr n. filozof., dr hab. n. med., akademik. Profesor Instytutu naukowo-badawczego zdrowia społecznego i zarządzaną publiczną służbą zdrowia Pierwszego Uniwersytetu Medycznego im. I.M. Seczenowa w Moskwie (Rosja).

Igor Gundarow

Noninfectious mechanisms of infectious epidemics

Alina Bernadetta JAGIEŁŁOWICZ Uniwersytet Wrocławski Instytut Filozofii

Wpływ świadomości na zdrowie społeczne Effect of consciousness on social health Streszczenie Pomimo rozwoju naukowo-technicznego w naszych czasach wciąż trudno jest zrozumieć, czym dla człowieka jest zdrowie. Niektórzy naukowcy wskazują na subiektywność i emocjonalność zdrowia. Z założenia tego można wyprowadzić wniosek, że w procesie zdrowienia podstawową rolę odgrywa indywidualna świadomość. Stanowi ona określoną postawę człowieka względem zdrowia i choroby. W niniejszym tekście podejmowany jest problem, którego medycyna akademicka nie zauważa. Medycyna akademicka jest skoncentrowana na eliminacji czy redukcji chorób. Nie bierze pod uwagę faktu, że pacjent może być partnerem w dyskusji z lekarzem. Istnieje zatem potrzeba przeanalizowania mechanizmów ludzkiego umysłu, które rządzą procesem zdrowienia. Słowa kluczowe: subiektywne zdrowie, świadomość, postawa, holizm, zdrowie społeczne. Abstract In spite scientifically-technical development, it is continually hard is to understand in our times, what the health is for the man. Some scientists show on subjectivity and the emotionality of the health. We can infer from this that the consciousness the basic part fulfils in the process of being recovering. This is the man attitude. In his attitude in relation to health and disease. The present text is the introduction to the problem which in the academical medicine is not undertaken. The academical medicine is concentrated on elimination or the reduction of diseases. The academical medicine does not notice that the patient can be the partner in the discussion with the doctor. There necessary is now the analysing the mechanisms of the human mind which rule the process of being recovering. Keywords: subjective health, consciousness, attitude, holism, social health.

W dobie cywilizacyjnych przemian przełomu XX i XXI wieku obserwujemy niespotykany dotąd postęp naukowo-techniczny. Odnieść można wrażenie, że rozwój techniki, a wraz z nią technologii (rozumianej jako metoda przygotowania i prowadzenia procesu wytwarzania lub przetwarzania jakiegoś dobra w celu wykorzystania w różnych dziedzinach życia potencjału owej techniki), stanowi konsekwencję specyficznej metamorfozy rodzaju ludzkiego, zamieszkującego obszar euroamerykański ziemskiego globu. Najpierw przekształcaniu ulegał człowiek będący – jak się przyjmuje – zaledwie przedmiotem ewolucji biologicznej; następnie wstąpił on na drogę postępu intelektualnego. Od charakterystycznego sposobu myślenia owego człowieka, który przez wieki był wychowywany zgodnie z obowiązującym w zachodniej kulturze kanonem war-

I. STANY PSYCHOEMOCJONALNE A ZDROWIE

tości, uzależnione są preferowane przez niego współczesne formy indywidualnej i społecznej egzystencji, instrumentalizujące w gruncie rzeczy świat, ostatecznie formujące konsumeryzm i konformizm. W swym myśleniu odwołuje się on do tradycji dualizmu ducha i ciała oraz mechanistycznej koncepcji świata wspieranej na zależnościach kwantytatywnych, a także identyfikuje podmiot według typu kartezjańskiego cogito. Technologiczny rozwój nauk, w szczególności medycyny, nastąpił wraz z postępem intelektualnym człowieka i rozpalił jego marzenia nie tylko o kosmicznych lotach i wdrożeniu robotyki do codziennego życia. Stało się możliwe zastępowanie implantami i protezami chorych lub uszkodzonych części ciała ludzkiego oraz ingerowanie w genotyp. Człowiek, już nie na drodze alchemicznego procederu [1], lecz za sprawą naukowych odkryć i osiągnięć, zapragnął posiąść perfekcyjną sprawność psychofizyczną oraz doskonale piękne, wiecznie młode ciało, w końcu szczytem jego tęsknoty stało się definitywne pokonanie progu problemów starczych i przejście do stanu nieśmiertelności. Waldemar Kwiatkowski zauważa, iż technologia wydaje się być dla współczesnych taką ingerencją w porządek rzeczywistości i strategią potęgowania „woli mocy” – w Nietzscheańskim rozumieniu pojęć [2] – dzięki której aspiracje te w dużym stopniu mają szansę na realizację [3: 180]. Pytanie o wartość humanizmu jest de facto głosem sprzeciwu wobec instrumentalizacji świata oraz – będącego jej następstwem – kultu konsumpcji oraz konformistycznego stylu życia, a także sposobem niecierpliwego oczekiwania na fazę duchowego przeobrażenia ludzkości i powrotu do stanu harmonijnej doskonałości. Mimo krytyki kultury technologicznej, analiza psychologiczna wskazuje na nasilającą się, neurotyczną wręcz zależność współczesnego człowieka od technologii i podkreśla jej „demoniczną” siłę [4]. Zauważany jest problem dominacji maszyn nad człowiekiem, rosnąca uniformizacja, wysoka specjalizacja oraz dezindywiduacja. Wątpliwości rodzą się szczególnie wtedy, gdy w nowożytnej nauce medycznej eksponowany jest układ ilościowych zależności, oparty na modelu matematycznego przyrodoznawstwa, zakłócający równowagę jakościowo zróżnicowanych czynników. W tej nowej interpretacji podmiotowe życie zdyskredytowano i zaklasyfikowano jako wartość liczbową. Niezbywalności wyrażonego ciągiem liczb jednostkowego życia w żadnym razie jednak nie potwierdzono. Mimo to medycyna technologiczna zajmuje się przywracaniem na krótki czas nadziei, łudząc rozwiązaniem problemu śmierci: oddala jedynie chwilę jej nadejścia, jednocześnie ograniczając istnienie do czynności fizjologicznych [3: 184, 186]. Tymczasem, mimo postępu naukowo-technicznego i rozwoju technologii, tak jak ongiś, wciąż trudność sprawia zrozumienie istoty życia w zdrowiu, poznanie procesu przekraczania stanów chorobowych, zgłębienie problemu umierania. I nie chodzi tu li tylko i wyłącznie o przedstawienie mniej lub bardziej spójnej filozoficznej koncepcji. Zauważmy, że definicje zawsze odnoszą się do teorii i kreują świat ideałów. Jednak nauce – obok tworzenia teorii naukowych – winno jeszcze chodzić o dostarczanie ludziom na miarę ich czasu pomysłów na

Alina Bernadetta Jagiełłowicz Wpływ świadomości na zdrowie społeczne

kreację własnego indywidualnego życia. Zwróćmy uwagę, iż sam pragmatyczno-egzystencjalny, mocno zindywidualizowany wątek poznania jest zakorzeniony w progresywnej, niestandardowej, twórczej, intelektualnej oraz emocjonalnej aktywności umysłu i dotyczy nie wyłącznie teorii, lecz przede wszystkim praktyki codziennego życia jednostek ludzkich. Diagnozowanie zdrowia należy zatem postrzegać w bardzo szerokiej perspektywie, a nie wyłącznie zapobiegawczo-klinicznej, usprawiedliwionej przez obowiązujący akademicki model medycyny. Przywołajmy w tym momencie rozważań wyeksponowaną przez Juliana Aleksandrowicza myśl, zgodnie z którą zadaniem kliniki jest nie tylko leczenie, ale nauczanie, jak żyć, by zachować zdrowie [5: 20]. Jeśli zgodzimy się z tą tezą, to powinniśmy wymagać od lekarzy, aby w swej pracy, pochylając się nad swymi pacjentami, uwzględniali mechanizmy rządzące procesami myślowymi i uczeniem się, a także brali pod uwagę ich subiektywne odczucia. Edukacja prozdrowotna zatem musi być skierowana do konkretnych osobowych jednostek; w żadnym razie nie można jej odpersonalizować, pozbawiając czynnika indywidualno-subiektywnego. W świetle koncepcji ochrony zdrowia zaprezentowanej przez Aleksandrowicza życie ludzkiego podmiotu jest czymś więcej aniżeli funkcją organicznej, mniej lub bardziej użytecznej maszyny. Samo w sobie stanowi wartość i jest również odpowiedzialne za powoływanie nowych cennych jakości. Przede wszystkim z tego powodu nie wolno zapominać o całym, opisanym już przez Ericha Fromma, psychologicznym bagażu obciążającym człowieka, ani też o jego marzeniach. Zna on okrucieństwa wojny, zmaga się z przeciwnościami losu, żyje w stresie, boi się bólu, cierpień, nieszczęść, śmierci; nienawidzi i kocha [6]. Tęskniąc za spełnionym i szczęśliwym życiem w miłości i wolności, człowiek ów równocześnie ucieka przed nim [7]. Można zaobserwować, że jednostki ludzkie są plastyczne, ulegają różnorakim wpływom. Dzięki temu w każdym momencie życia konstytuują je rozmaite czynniki, nierzadko chorobotwórcze, obecne w ich wewnętrznym i zewnętrznym otoczeniu. Środowisko kształtuje konkretnych ludzi indywidualnie. Niejednokrotnie wywiera na nich presję i pod wpływem tego nacisku ludzie czują się zdeterminowani do określonych zachowań i postaw. Z tego też powodu przysługujące ludzkim indywiduom stany istnienia (w zdrowiu czy chorobie) winny być opisywane w kategoriach podmiotowego zróżnicowania oraz względnej samodzielności – z uwagi na liczne oddziaływania determinant społecznych, religijnych, ekonomicznych, politycznych, również przyrodniczych i genetycznych. Pomimo paradoksu nieokreśloności zdrowia jako takiego, w obszarze indywidualnego doświadczania jesteśmy zatem w stanie wyróżnić jego podstawowy atrybut: subiektywizm wraz z przypisaną mu emocjonalnością. W takim świetle perspektywa zdrowego, w pełni kreatywnego, obfitego życia może roztoczyć się przed jednostkami ludzkimi, a w dalszej kolejności przed globalną społecznością dopiero wtedy, gdy w medycynie i naukach z nią sprzężonych zostanie wzięty pod uwagę czynnik, będący subiektywnym identyfikato-

I. STANY PSYCHOEMOCJONALNE A ZDROWIE

rem osobowych indywiduów oraz ich problemów i emocji. Uwzględnienie go w medycynie leży u podstaw fundamentalnych zmian, jakie muszą się dokonać w interpretacji dylematów dotyczących zdrowia i choroby, o ile ma być nadany zupełnie nowy, humanistyczny kierunek w przedsiębranych strategiach zapobiegawczych, diagnostycznych i leczniczych. Gwałtowny rozwój form przekazu informacji sprawia, iż ludzie – coraz bardziej świadomi i żądni wiedzy o swym pełnym psychofizycznym życiu, wartościowym pod względem zdrowotnym – wręcz paradoksalnie i wbrew rozwijającemu się konsumeryzmowi i konformizmowi zarzucają idee mechanistycznego myślenia o sobie samych i oczekują na podstawowe paradygmatyczne zmiany dokonane w medycynie. Wydaje się zatem, iż poszukiwanie taktyki operacyjnej w lecznictwie oraz metod wychowania prozdrowotnego w pierwszym rzędzie wpisane być powinno w przestrzeń światła filozofii codzienności, odnoszącej się do życia podmiotowego i środowiskowego, a więc zorientowane etycznie, aksjologicznie, dialogicznie, holistycznie i ekofilozoficznie. W filozofii codzienności Maria Szyszkowska – autorka koncepcji – zdrowiu nadaje status w hierarchii wartości najwyższych, zaś podmiotowe związki pacjentów z lekarzami są przez nią traktowane w charakterze dialogicznie nawiązywanych relacji [8]. W takiej filozoficznej optyce nie ma miejsca na chorobocentryzm i mechanicyzm prezentowany przez przedstawicieli konformistycznych ortodoksyjnych modeli medycyny, bowiem to indywiduum ludzkie i jego świat stanowią tutaj podmiot wszelkiej aktywności leczniczej [9]. Sądzę, iż poważnym zaniedbaniem współczesnej medycyny Zachodu jest wymazywanie z jej etosu aktywnej roli pacjenta uczestniczącego w procesie leczniczym. Na problem ten zwraca uwagę Bożena Płonka-Syroka, gdy ubolewa, iż w medycynie akademickiej naprzeciwko siebie ustawiane są dwa podmioty: lekarz oraz choroba interpretowana w kategoriach obiektywizmu (owa bezosobowa forma identyfikująca przypadki zachorowań), nie zaś – jak by należało się spodziewać – osoba pacjenta [10]. Podkreślić należy, że ów depersonalizujący pacjenta model akademickiej medycyny Zachodu wspiera się na stereotypach myślowych wyrosłych na gruncie rewolucji przemysłowej i naukowo-technicznej. Aprobuje się w nim zawężaną oraz izolowaną wiedzę specjalistyczną, także opracowuje technologie leczenia chorób – jak się wyraził Julian Aleksandrowicz – na zasadzie „remontu uszkodzonego silnika” [5: 15]. W nim lekarze opierają się na informacjach dostarczanych głównie w postaci wartości liczbowych przez zestandaryzowane maszyny, eliminując złożoność, wątpliwości i dwuznaczność, oczarowując, powiadał Neil Postman, „magią w wersji technopolu” [11: 113]. Przekazany tradycją XIX-wieczny pogląd, zgodnie z którym organizm ludzki opisywany być powinien w kategoriach złożonej z trybików zużywającej się maszyny, również fakt upowszechnienia usług medycznych, przyczyniają się do permanentnie pogłębiającego się lęku przed konsekwencjami odstępstwa od współcześnie powszechnie akceptowanego sposobu postępowania w tzw. naukowej medycynie. Aleksandrowicz był przekonany, że model ów stępia twór-

Alina Bernadetta Jagiełłowicz Wpływ świadomości na zdrowie społeczne

czą wyobraźnię oraz inicjatywę „lekarza-poszukiwacza” i „lekarza-uzdrowiciela” [5: 9], zacierając podstawową informację o jedności somatopsychicznej pacjenta związanego sprzężeniem zwrotnym ze swym biologicznym i społecznym środowiskiem. Takie ślepe zaufanie do ideologicznych założeń medycyny przyczynia się do rozwoju form praktyki lekarskiej infantylizujących myślenie i będących na usługach „człowieka masowego” (zgodnie z „malejącą linią oporu” wytyczoną przez Ortegę y Gasseta [12: 89–101]). W systemie tym leczenie nie polega na kierowaniu uwagi pacjenta na zrozumienie mechanizmów rządzących własnym, zanurzonym w środowisku ciałem i na zrozumienie procesu jego leczenia, lecz na wzmacnianą autorytetem naukowym magię medycyny technologicznej. Wyobraźnia współczesnych ludzi w większym stopniu jest ukształtowana przez nauki ścisłe i technikę aniżeli przez nauki humanistyczne. Nic więc dziwnego, że zgodnie z duchem minimalizmu etycznego pomniejszana jest wartość jakości aksjologicznych i moralnych. Często są też one przedstawiane w karykaturalnych formach kultu samorealizacji, wyrażających się w kreacjach sukcesu, czy nawet w apologii przemocy i zbrodni. Julian Aleksandrowicz wskazywał na ów negatywny odprysk kultury Zachodu. Ubolewał nad obserwowanymi w obecnej kulturze zakłóceniami harmonijnego rozwoju zakresów: bio – soma i psyche – ethos i nad faktem, iż, wyprzedzając humanistykę, nauki techniczne wspomagają struktury biologiczne maszynami spełniającymi funkcję protez. „Wkroczyliśmy w epokę – pisał – którą przewidywał Juliusz Verne: »Będzie to chyba najsmutniejsza epoka, gdy przemysł pochłonie wszystko i wszystkich. Człowiek będzie wynajdywał maszyny, dopóki maszyna nie pożre człowieka«„ [13: 34]. Należy podkreślić ze stosownym naciskiem, że zarzut wysunięty przeciwko eksploatowaniu technologii w medycynie dotyczy w pierwszej kolejności działania narzędzi pomiarowych, uznanego w lecznictwie jako pierwszorzędne i podstawowe, a ze swej natury inwazyjnego. Jest on zatem wymierzony bezpośrednio w brutalną ingerencję bezdusznych maszyn w struktury organiczne [11: 118–119]. Jako oczywiste następstwo takiej interwencji wymienię w pierwszym rzędzie wstyd i lęk przed odarciem z intymności, kolejno – stępienie wrażliwości i przenikliwości w racjonalnej ocenie własnego stanu chorobowego, a następnie nieudolność, ociężałość, niedołęstwo w procesie pokonywania oporów organizmu zmienionego chorobą oraz w osiąganiu wyższego poziomu psychofizycznego zdrowia. Odnieść można wrażenie, że nowoczesna technologiczna medycyna zaprzecza ludzkiej potrzebie pełnego zrozumienia świata i siebie oraz prowadzenia osobistego dialogu z cierpieniem. Tymczasem w czasach współczesnych zauważa się tendencję do poszukiwania metod jednoczenia humanizmu z naukami ścisłymi. Zwłaszcza w medycynie działania te wydają się być uzasadnione i potrzebne. O całościowym ujęciu sytuacji zdrowotnej jednostek ludzkich i społeczeństw myślał Aleksandrowicz, gdy wspólnie z poetą Harrym Dudą pisał, iż racjonalnego od irracjonalnego nie można rozgraniczyć w sposób

I. STANY PSYCHOEMOCJONALNE A ZDROWIE

radykalny; dlatego przedstawiciele „medycyny jutra” będą się musieli skonfrontować z nową sytuacją i mimo coraz doskonalszej aparatury uwzględnić w lecznictwie wyobraźnię i intuicję. Aleksandrowicz i Duda powoływali się na kultury Dalekiego Wschodu, w których od starożytności wiedza ta była wykorzystywana z niezwykłymi pozytywnymi skutkami [14: 262]. Gorączkowe poszukiwania ekspansywnych metod ingerowania w organizm w celu reperowania jego narządów sprzyjają wzmacnianiu wiary w moc technologii, wymieniają na nią lęk przed bólem, kalectwem i nieuchronnością umierania. Tak więc za sprawą technologicznych osiągnięć środowisko naturalne jest eksploatowane, zaś choroby – ujarzmiane przez agresywne kuracje zasilane pracą maszyn. Jednak techniki oddziaływania medycyny technologicznej ostatecznie prowadzą do degradacji i deprecjacji kreatywnego człowieczeństwa, oferują zdrowie w postaci towaru. Dla jednostek ludzkich, poszukujących jedynie dogodnych form ucieczki przed cierpieniem i problemami, medycyna technologiczna, wsparta dodatkowo na paradygmacie neopozytywistycznym, jest doskonałym narzędziem służącym do natychmiastowego zaspokajania żądań [15: 115–124]. Dla ludzi tych obca jest dynamiczna perspektywa pokonywania ograniczeń i przekraczania progów w aktywności zorientowanej na ochronę, wzmacnianie i potęgowanie zdrowia definiowanego w świetle wartości nadrzędnej dla całości wszechbytu oraz na pogłębianie świadomości siebie i świata. Jednostki te bowiem egoistycznie używają i przetwarzają zasoby środowiska dla własnego zadowolenia i wyłącznie dla osobistych korzyści. Korzystający z usług medycyny technologicznej preferują łatwość życia, nie koncentrują się – na co zwraca uwagę Adam Dubik – na aksjologicznie pozytywnym wartościowaniu świata, sprzężonym z wysiłkiem samorealizacji [12: 10]. W koncepcji ochrony zdrowia Juliana Aleksandrowicza taka kreatywna aktywność pacjentów w procesie zdrowienia i utrzymywania życia w zdrowiu stanowi uzasadnienie dla ich jednostkowych istnień. W jego przekonaniu śmiertelne ogniwa nieśmiertelnego łańcucha winny bowiem przeżywać swój czas w poczuciu sensowności życia [13: 5]. Codzienna konfrontacja chorującego człowieka z podstawową sprzecznością, immanentnie tkwiącą w jego naturze: życiem oraz śmiercią, powinna zatem usprawiedliwiać wszelkie działania lekarzy. Nowoczesna technologiczna medycyna zaprzecza jednak ludzkiej potrzebie przybliżania się do stanu świadomości, obejmującego pełne zrozumienie własnego życia, dokonującego się w określonym środowisku. Nie bierze się też w niej pod uwagę, że pacjenci prowadzą dialog z cierpieniem i pokonują lęki przed nieznaną przyszłością, a także pragną przyjacielskiej relacji w kontaktach z lekarzem. Przyjmijmy, że pełne zrozumienie siebie i świata jest sprawą wybitnie doniosłą zarówno dla zdrowia indywidualnego, jak też społecznego. Dopiero zgoda na taką koncepcję życia pozwoli ukształtować poczucie sensowności, o którym pisał Aleksandrowicz. Formuje się ono w świadomości, w owym podstawowym i fundamentalnym stanie psychicznym, w którym jednostka ludzka zdaje sobie sprawę ze zjawisk wewnętrznych, takich jak własne procesy myślowe, oraz zja-

Alina Bernadetta Jagiełłowicz Wpływ świadomości na zdrowie społeczne

wisk zachodzących w środowisku zewnętrznym i jest w stanie reagować na nie (somatycznie lub autonomicznie). Świadomość otoczenia może być pewnego rodzaju odwzorowaniem cech środowiska w umyśle. Natomiast świadomość samego siebie jest rodzajem reprezentacji własnego organizmu na tle reprezentacji środowiska. Samoświadomością zaś nazwę wiedzę o procesach, jakie zachodzą między odwzorowaniami, czy też reprezentacjami umysłowymi [16]. W tym momencie analizy warto przypomnieć, że jeszcze do końca XVIII wieku szereg zjawisk i problemów wyrosłych na gruncie doświadczanej przez człowieka choroby, związanych z jego subiektywnymi odczuciami, uznawano jako część profesji medycznej i polecano uwadze lekarza. Można powiedzieć, że lekarz stawał się powiernikiem i uczestnikiem procesu pogłębiania świadomości. Raczej nie występował w charakterze autorytetu w dziedzinie myśli i pojmowania, nie informował, lecz otaczał troską wynikającą z profesjonalnego nakazu. Od kiedy jednak fascynacja matematyką i naukami fizycznymi otworzyła przed człowiekiem nowe możliwości odczytywania i porządkowania danych oraz klasyfikowania chorób i wyznaczania norm, zaczęło topnieć zainteresowanie uczuciami, emocjami i myślami pacjenta. W procesie medykalizacji choroby nakaz troski lekarskiej zamieniono na fachowy, jedynie obiektywny i prawomocny dyskurs medyczny [10: 4]. Tak więc stworzenie w XVII wieku przez Thomasa Sydenhama – „angielskiego Hipokratesa” – tablicy chorób podzielonych na rodzaje przyczyniło się do przekształcenia modelu lecznictwa subiektocentrycznego w formę chorobocentrycznej medycyny. W XVIII wieku opracowany został przez lekarza Franqoisa Boissiera de Sauwages de Lacroix pierwszy system nozologiczny, w którym choroby dzieliły się na klasy, gatunki i rodzaje. Własną klasyfikację przedstawił również botanik i lekarz, twórca systematyki zwierząt oraz roślin: Carl von Linné – Linneusz. Zauważmy, że w tamtych czasach wpływ botaniki na systematykę chorób był tak wielki, że twórcy przedstawiali ją w postaci drzewa z rozgałęzieniami [15: 87–88, 17: 108]. W XIX wieku rozszerzono wiedzę na temat jednostek chorobowych, dokonał się postęp w mianownictwie oraz rozpoznawaniu czynników sprzyjających wielu schorzeniom. Podjęto też dyskusję na temat istoty choroby. W tym czasie problemem zajął się na płaszczyźnie naukowej Karl von Rokitansky. Był on wprawdzie zwolennikiem humoralnej teorii: witalne siły organizmu traktował w charakterze czynników sprawczych chorób i uzdrawiających. Przyjął koncepcję choroby, uznając za jej istotę zmianę patologiczną powstałą we wczesnym okresie rozwojowym i przechowywaną we krwi do czasu jej ujawnienia. Opierał się na hipotezie, iż wszystkie komórki pochodzą z niepostaciowanego materiału, który w podstawowej masie pozostaje w dojrzałym organizmie w postaci krwi. W jego refleksji pojawiła się jednak myśl wizjonerska i jak na owe czasy rewolucyjna, dotycząca istnienia w organizmie układów regulacyjnych zarządzających prawidłowymi funkcjami narządów oraz zaburzeniami czynnościowymi i zmianami morfologicznymi. Rudolf Virchow natomiast w swej materialistycznej celularnej teorii chorobę sprowadzał do uszkodzenia komórek określonego

I. STANY PSYCHOEMOCJONALNE A ZDROWIE

narządu. Przyczynił się do rozwoju patomorfologii i wskazywał na potrzebę poszukiwania źródła schorzenia. W procesie chorobowym nie uwzględniał jednak udziału skorelowanych ze sobą układów [15: 95–97]. Pomimo zasług neopozytywistycznego nurtu w medycynie trudno jest uznać jego kierunek interpretacyjny, umiejscawiający życie w podstawowych jednostkach funkcjonalnych organizmu. W świetle niniejszych analiz nie można również zaakceptować hipotezy, zgodnie z którą chorobę traktuje się jako zachodzącą lokalnie w komórkach, niezależnie od innych układów i procesów. W neopozytywistycznej szkole medycznej choroba jest podstawowym punktem odniesienia wszelkich działań terapeutycznych, de facto polegających na jej zwalczaniu – zauważają Ełła Bulicz oraz Igor Murawow – niczym wroga atakującego znienacka organizm ludzki [18: 7]. Ostateczną kliniczną konsekwencją patologii celularnej jest ograniczenie roli lekarza do wykrycia miejsca choroby, redukcji czynników patorodnych uszeregowanych według stopnia szkodliwości, także eliminacji chorobowych ognisk. Nadto Virchow, „wyrywając” niejako człowieka z jego otoczenia, ignorował przesłanki holistycznej interpretacji świata, zaś jego koncepcja patologii komórkowej uległa przekształceniu w mechaniczny dogmat. Sądzę, że podstawowe zarzuty skierowane przeciwko neopozytywistycznej szkole lekarskiej dotyczą skrajnego racjonalizmu, redukcjonizmu, lokalizacjonizmu oraz nihilizmu terapeutycznego i generalnie – chorobocentryzmu. Jeśli uznamy, że pogłębianie świadomości jest dla człowieka najistotniejsze, to musimy się zastanowić, jakie podstawowe kryteria winno spełniać życie człowieka, by mógł on osiągnąć stan świadomości. Podejmowana tu problematyka nie należy do zagadnień peryferyjnych, odnosi się do szerokiego spectrum współczesnych nurtów myśli społecznej, sięgających nawet swymi korzeniami do tradycji Dalekiego Wschodu. Oto Jiddu Krishnamurti, wybitny współczesny nieżyjący już hinduski znawca mechanizmów rządzących pracą ludzkiego umysłu, zakładał, że czujna aktywność umysłu w każdym momencie życia sprzyja przenikliwemu wnikaniu w istotę egzystencji i świata; pozwala poznać wewnętrzną pustkę, głupotę, zło, niepokój. Badawcze przyglądanie się sobie samemu nie oznacza tu izolacji od świata, ponieważ nie istnieje różnica pomiędzy człowiekiem a stworzoną przez niego rzeczywistością. Przeciwnie, obserwować siebie można tylko w związkach z ludźmi, rzeczami, pojęciami. W koncepcji Krishnamurtiego przedmiotem poznania całego siebie jest świadomość jednostki i społeczeństwa. Jednak może się ona rozwinąć tylko w samotności, gdy człowiek nie podąża za autorytetem. Nie jest ona bowiem procesem intelektualnym, polegającym na racjonalnej analizie problemów, pozbawionym ładunku emocjonalnego. Gromadzenie wiedzy odnosi się do przeszłości. Tutaj natomiast chodziłoby o takie „uczenie się siebie”, które implikuje wrażliwość polegającą na szybkości, giętkości, czujności badającego i zarazem działającego umysłu. W przekonaniu Krishnamurtiego widzenie zagrożenia w postaci pojęcia stwarza tylko konflikt między owym pojęciem a działaniem, ten zaś pochłania całą ener-

Alina Bernadetta Jagiełłowicz Wpływ świadomości na zdrowie społeczne

gię, lecz nie rozwiązuje problemu. Barierę dla jasnego i prostego, bezpośredniego i bez zniekształceń oglądania siebie takimi, jakimi jesteśmy, stanowią: lęk przed samotnością, potępianie, usprawiedliwianie, gadatliwość. Człowiek boi się swej małości, ucieka zatem przed samym sobą: rzuca się w wir pracy, oddaje hałaśliwej zabawie, uczestniczy w zgiełku dnia codziennego. Dodatkowe utrudnienie stanowią uwarunkowania wiążące swoimi wewnętrznymi i środowiskowymi wpływami; przytępienie umysłu wynika z przylgnięcia do tych determinant. Rozmaite teorie, wierzenia, nadzieje stanowią jedynie usprawiedliwienie indolencji i świadczą o permanentnych ucieczkach i unikaniu konfrontacji z problemami. Jednakże uwarunkowane reakcje przyczyniają się jedynie do tworzenia nowych więzów [19: 18–30]. Krishnamurti nie szkicował karykaturalnego obrazu społeczeństwa złożonego z jednostkowych elementów o przerośniętej indywidualności. Przedstawił koncepcję społeczeństwa pozostającego w bezpośrednim związku z konkretnymi ludźmi i otoczeniem. Indywidualny człowiek jest wytworem zbiorowości społecznej i jako taki konstytuuje świat, wnosząc do niego czynniki destruujące oraz chaotyczne, lękotwórcze i frustrujące. Podobnie Julian Aleksandrowicz w koncepcji ochrony zdrowia podejmował wątek patogennego charakteru samonapędzającej się machiny: w niej myśli formowane przez chorujące mózgi ludzi niemoralnych kształtują świat, który na nich zwrotnie oddziałuje. Sądzę, iż Krishnamurtiego oraz Aleksandrowicza surowa ocena społecznej aktywności wynika z niechęci do konformizmu życia w azylu bezpieczeństwa, poza osobistą odpowiedzialnością, twórczością, poszukiwaniami, wyborami, oporami i łamaniem barier. W świetle koncepcji hinduskiego myśliciela i polskiego lekarza-humanisty można przyjąć, że to właśnie człowiek tworzy świat, którym się otacza, ten z kolei, oddziałując na swojego twórcę, kształtuje jego myśli i działania. Proces wzajemnego modelowania człowieka i świata nie ma końca. Jeśli człowiek jest chory i cierpi, jego dzieło niechybnie zostanie zarażone chorobą. Pod względem kondycji zdrowotnej człowiek i jego otoczenie to jedność. Dlatego właśnie głębokie poznanie siebie stanowi panaceum na bolączki świata i społeczeństw. Jest ono przeciwwagą dla negatywnych zjawisk społecznych, a wyraża się w samokrytycyzmie, w pokonywaniu sennej bezwładności, w zmaganiu ze sprzecznościami, niepokojami, lękami, frustracjami oraz w kreatywności naukowej i wolności [15: 187–193]. Rozważanie kwestii przemian społecznych w kontekście problemu wewnętrznego dogłębnego przekształcenia jednostek niejednokrotnie popycha ludzi w stronę irracjonalnych analiz. Problem jest jednak prosty, dotyczy ludzkiej potrzeby zaistnienia w lepszym i zdrowszym świecie. Rzecz w tym, że autentyczna przemiana nie dokonuje się za sprawą magicznych działań. W świetle przyjętych tutaj założeń właściwym kryterium owej metamorfozy jest głębokie zrozumienie istoty zafałszowań, jakim podlegają ludzie. Rzecznicy mechanistycznego modelu medycyny, głównie z powodu instrumentalizowania świata, ludzi i nękających problemów zdrowotnych, nie są w stanie zintegrować z pro-

I. STANY PSYCHOEMOCJONALNE A ZDROWIE

cesem leczenia idei pogłębiania samoświadomości pacjentów ani rozwijania pozytywnych relacji: lekarz–pacjent, terapeuta–klient. Tymczasem zakładam, że poszukiwanie właściwych form komunikacji personelu medycznego z pacjentami, na poziomie autentycznego wzajemnego poznania i głębokiego dociekania, stanowi podstawę lecznictwa efektywnego. Psychoterapeutyczna praktyka Thomasa Gordona skoncentrowana na pacjencie dowodzi, iż głównym narzędziem lekarza jest empatyczny i nieosądzający wgląd w uczucia chorującego człowieka. Gordon jest przekonany, że pacjent może być partnerem lekarza w trakcie odbudowywania własnego stanu zdrowia. Zadaniem lekarza jest w tym wypadku umiejętne stworzenie swoistego klimatu terapeutycznego, przyjęcie postawy uczciwej i bezpośredniej podczas przekazywania komunikatów dotyczących myśli, uczuć i trosk, nakłonienie do współpracy i współodpowiedzialności za siebie i środowisko [20]. Zasadność wdrażania metod medycyny humanistycznej zdaje się być potwierdzona przez teorię funkcjonalnej asymetrii półkul mózgowych. Przyjmuje się w niej, że procesy psychiczne rozgrywające się w lewej półkuli mózgowej mają charakter słowny, analityczny, arytmetyczny, racjonalno-dedukcyjny, słuchowy. Prawa półkula mózgowa wykazuje natomiast predyspozycję do procesów psychicznych o charakterze syntetycznym, wzrokowo-przestrzennym, analogicznym i geometrycznym. Samoidentyfikacja typu kartezjańskiego: cogito ergo sum, stanowi zatem wyniki pracy lewej półkuli mózgowej, gdzie dokonują się procesy symbolizowania, polegające na konwersji języka spostrzeżeń i ruchów w reprezentacje znaków abstrakcyjnych. W trakcie nazywania informacje początkowo nagromadzone w prawej półkuli zostają przetransportowane do półkuli lewej. Przeniesiony materiał zostaje włączony do świadomości, podporządkowywany jest woli oraz zdeterminowany przez proces kontrolowania. Należy zatem przyjąć, że czynność werbalizowania w głęboki sposób przekształca ludzką świadomość, i to nie wyłącznie w sferze poznawczej, ale również na poziomie uczuciowo-emocjonalnym oraz ruchowym. Przyjmuje się również, że informacje, będąc interaktywnymi, przenikają z półkuli prawej do lewej. Tak więc teorie werbalno-logiczne wydobywają się z półkuli lewej i wędrują do prawej, a tam uzyskują postać figur przestrzennych. Jest zatem w dużej mierze prawdopodobne, że półkule mózgowe, mimo iż nie posiadają statusu odrębnych osobowych umysłów, są w stanie naprzemiennie komunikować się ze sobą, współoddziaływać na siebie, aktywnie integrować [21: 219–225, 22, 23, 24]. Teoria funkcjonalnej asymetrii półkul mózgowych pokazuje, iż człowiek w swym psychofizycznym ukonstytuowaniu pozostaje całością i jako taki odwzorowuje własne formy istnienia w otoczeniu. Środowisko zwrotnie oddziałuje na człowieka. Nie zawsze jednak narzucone przez środowisko formy życia mogą być przez człowieka zaakceptowane. Ulegając ich presji niejednokrotnie nie jest on w stanie realizować osobistego i w pełni cennego twórczego życia. Konflikt interesów zawsze wyzwala reakcje obronne, bunt i walkę. Nasuwa się zatem refleksja dotycząca potrzeby zdystansowania się do teorii ścisłego determinizmu

Alina Bernadetta Jagiełłowicz Wpływ świadomości na zdrowie społeczne

środowiskowego. W odczuciu witalisty Georgesa Canguilhema koncepcja ta nie uwzględnia faktu, że bodźce odsyłają do rytmu życia zakorzenionego w porządku wartości witalnych [25: 173–175]. Canguilhemowi udało się odsłonić problem dynamiki zdrowia i choroby, dzięki czemu mógł on mówić o sztuce medycznej. Traktował chorobę jako subiektywne i bolesne odczucie niepełnego życia, przyczyniające się dzięki owej traumie do postępu w naukach medycznych [9: 71]. Wysunął przeciwko pozytywistom zarzut, że różnicę między zdrowiem i chorobą przedstawiali jako ilościowe odchylenie od statystycznie wyrażonych standardów i zapominali o bolesnych doświadczeniach chorującego podmiotu. Sam chorobę opisywał jako barierę uniemożliwiającą zdrowe życie, wyznaczającą dla patologii normę i aktywizującą organizm do walki. W tym sensie chorobę postrzegał w charakterze wartości pozytywnej [25: 23–35]. Przyjmijmy roboczo hipotezę, że choroba jest jednym z wielu produktów wielorakich, mniej lub bardziej uświadomionych antagonizmów, rozgrywających się zarówno wewnątrz istnienia ludzkiego, jak też w środowisku zewnętrznym; patrząc na problem z tej perspektywy chorobę potraktować wypada jako odpowiedź organizmu na sytuacje konfliktowe; w canguilhemowskim znaczeniu choroba, wychylając się w stronę zdrowia, wyznacza rytm dynamicznego życia, z drugiej strony zatacza granice dla patologii. Wspomniany już wyżej Jiddu Krishnamurti zwracał uwagę na fakt, że ludzie w sytuacjach granicznych, takich jak zagrożenie śmiercią czy długotrwałą nieuleczalną chorobą, na ogół pragną natychmiastowej ulgi, cudownego wyzwolenia i – chroniąc się przed przykrymi doznaniami – wynajdują rozmaite środki zaradcze, wzbraniają się przed rytmem życia pulsującego, dynamicznego. Tymczasem uzmysłowienie sensu istnienia nie może nastąpić w sytuacjach permanentnych ucieczek dobrze znanymi, utartymi ścieżkami i w poszukiwaniu substytutów zdrowia i szczęścia oraz zastępników autentyzmu. Dopiero w dotkliwym cierpieniu i intensywnym doświadczaniu bólu i lęku przed śmiercią człowiek może uświadomić sobie znaczenie owych konfliktów i wartość osobistego istnienia [26: 33–36]. Z zaledwie tutaj zarysowanych głównych tez, przedłożonych przez hinduskiego mędrca, można wyprowadzić wniosek dotyczący specyfiki warunków wymaganych podczas rozwiązywania problemów zdrowotnych, niezbędnych dla wznoszenia się na coraz wyższe poziomy rozwojowe. Owym podstawowym kryterium jest autentyczna konfrontacja z problemem, dzięki której umysł może dojść do pełnego poznania przyczyny choroby i sposobów jej usunięcia. Sądzę, iż w świetle dociekań Krishnamurtiego medyczne środki zaradcze, choćby były pod względem technologicznym i farmakologicznym najdoskonalsze, można traktować jedynie jako uaktywniające system immunologiczny i mobilizujące organizm do przekroczenia stanu chorobowego istnienia, w którym się on w danym momencie życia znalazł. Dopiero jednak są one przydatne i skuteczne, gdy zostaną zastosowane przez intensywnie pracujący, świadomy umysł. Uznanie, iż dla samego procesu leczenia krytyczne uwagi i refleksje oraz traumatyczne doznania i uczucia pacjenta mają samoistny walor, potwierdzi radykalną zmianę sposobu myślenia

I. STANY PSYCHOEMOCJONALNE A ZDROWIE

o istocie oraz wartości zdrowego życia. Nowe, przedsiębrane w waleologii sposoby diagnozowania, uleczania, wzmacniania i potęgowania zdrowia, a także interpretacja problemów zdrowia i choroby, stanowią świadectwo, iż taka metamorfoza w medycynie już się dokonuje [18, 27]. Koncepcja „zdrowia” definiowanego w kategoriach jedności somatopsychicznej emocjonalnie dojrzałego i aktywnego intelektualnie, w pełni świadomego pacjenta, znajduje zatem odzwierciedlenie w lecznictwie, w którym uwzględniany jest poziom niezależności psychicznej, poczucie rzeczywistości, zdolność do przełamywania resentymentów i oporów środowiska tak wewnętrznego, jak zewnętrznego, umiejętność samodzielnego podejmowania decyzji, troska o dobro innych, wrażliwość moralna, wyobraźnia. Podstawowy wymóg naszych czasów dotyczy wszak zaakceptowania w medycynie szerokiej, zintegrowanej poznawczo, interdyscyplinarnej przestrzeni badawczej, obejmującej swym zasięgiem także sferę ludzkiej subiektywności, w którą wpisane są: emocjonalność oraz uczucia. Nie sądzę, aby zdrowotne problemy współczesnego świata można było rozstrzygnąć poza układami zależności wiążących człowieka z samym sobą i cierpieniem, z innymi ludźmi oraz z przenikającym go środowiskiem. W tym aspekcie dowodzenia zgadzam się z tezami przedstawionymi przez Jiddu Krishnamurtiego. Naiwnością byłoby twierdzić, iż opisanie subiektywnego zdrowia jest proste. Już sama definicja zdrowia nastręcza wiele trudności. Na paradoks nieokreśloności zdrowia, paradoks braku jego symptomów oraz paradoks błędności odczuwania wskazali: Ełła Bulicz oraz Igor Murawow [28: 30–34, 38–41]. Dodatkową komplikację w definiowaniu „zdrowia” stwarza jego powiązanie z kategorią „ochrona”. Rozmaite aspekty tego problemu podejmuję w książce poświęconej filozoficznej koncepcji ochrony zdrowia Aleksandrowicza. Odróżniam potoczne znaczenie „ochrony zdrowia” od jej naukowego sensu, wskazując równocześnie na marginalizację problemu w filozofii. Ze względu na wyróżniony instrumentalny charakter „ochrony zdrowia”, śledzenie jej ukrytych, symbolicznych treści nie przylega do zachodniej kultury. Jej kluczowe znaczenia eksponują utylitarną, operacyjną funkcję, odnoszą się zaś głównie do działań redukcyjnych w medycynie. Tymczasem ze względu na rolę w ogólnym rozwoju ekosystemu (szczególnie w profilaktyce wojny), istotne jest rozwinięcie problemu zdrowia psychicznego i prawidłowej pracy ludzkich mózgów. Nasuwające się skojarzenia popularnej definicji „ochrony zdrowia” z walką odnieść można do psychologicznego podłoża toczonej w człowieku wojny. W porównaniu oporu pacjenta do walki z ciemiężycielem (ten obraz pojawia się np. w psychoanalizie) ujawnia się pewna dwuznaczność, dotycząca odmiennych interesów leczącego i pacjenta, którą należy rozstrzygnąć. Z uwagi na wskazane problemy wskazuję na potrzebę takiego redefiniowania wieloznacznego pojęcia „zdrowie”, w którym uwzględniony zostanie aspekt subiektywności [15: 37–74]. Rewizji obowiązującego paradygmatu medycyny powinno odpowiadać założenie Henry Sigerista, że obiektywizm nie jest jedynym atrybutem potencjału

Alina Bernadetta Jagiełłowicz Wpływ świadomości na zdrowie społeczne

zdrowia [29]. Nie można również pominąć wkładu polskiej szkoły filozoficznej w badania nad istotą zdrowia. Oto Julian Aleksandrowicz odwoływał się do zaprezentowanej przez Jana Pawlicę holistycznej definicji człowieka, obejmującej wielorakie funkcje i struktury. Podkreślał, że Pawlica wyróżnił czynnik subiektywny zdrowia i oddzielił go od czynnika obiektywnego [5: 9–10]. Sam jednak chorobę wiązał z obiektywizmem, zdrowie natomiast opisywał jako subiektywną własność organizmu [13: 17]. Aleksandrowicz, podobnie jak Canguilhem, utrzymywał zatem koncepcję „nowej medycyny” w konwencji kwalitatywnego rozróżnienia zdrowia i choroby. Dzięki niekwantytatywnemu podziałowi stanów istnienia na stany w zdrowiu i chorobie mógł opisywać kulturę, zwłaszcza lecznictwo, w postaci dynamicznie rozwijającej się. W niej istotną rolę odgrywa kreatywne i odpowiedzialne indywidualne przekraczanie ustabilizowanych struktur, zaś dziedziną autokreacji jest zdrowie, nie redukcja czy eliminacja choroby. Zaznaczył też wagę wpływu rezonowania transgresji indywidualnej na transgresję zbiorową, czego oczywistą konsekwencją w pragmatyce społecznej jest bezpośredni wpływ jednostkowych stanów zdrowia na zdrowotny stan zbiorowości ludzkich i zwrotne jego oddziaływanie [15: 64–65]. Za Ełłą Bulicz oraz Igorem Murawowem podkreślę, że zdrowie przedstawić można jako subiektywnie odczuwalny stan, nasycony rozmaicie zabarwionymi uczuciami, stanowiący swoistą barierę w obiektywnej ocenie zdrowia. Subiektywność jest nieodłączną właściwością odczuwania zdolności do życia w zdrowiu, jest jego atrybutem. Niezależnie od precyzji subiektywnej oceny, wyłącznie „właściciel” może jej dokonać. W przeciwieństwie do racjonalnoempirycznej analizy obiektywnego stanu organizmu, będącego materialną podstawą zdrowia (witalnością organizmu), nośnikiem informacji są w tej ocenie uczucia i emocje przeżywane indywidualnie. Ze względu na fakt, iż zdrowie jest stanem dynamicznym, również subiektywne jego odczucie nie może być stabilne. Samoocena witalności organizmu jest zatem determinowana przez rozmaite czynniki środowiska wewnętrznego oraz zewnętrznego. Przy tym z wyników badań dotyczących zależności oceny zdrowia od względnej masy ciała, przeprowadzonych na miejskiej populacji kobiet i mężczyzn w średnim wieku i niewymagających leczenia stacjonarnego, uczeni wyprowadzają wniosek, iż wysoka zdolność do życia albo nie jest odczuwana, albo też jest doświadczana jako pomyślność. Obniżenie witalności, o ile nie osiąga poziomu krytycznego, jest natomiast odczuwane w formie dotkliwszych przeżyć i odkładane w postaci adaptacyjnego odczynu, przekraczającego granice homeostazy. W praktyce dnia codziennego zjawisko to przejawia się często w postaci akceptacji oraz przystosowania do przeżywanej psychoorganicznej patologii [28: 34–38]. Sygnały płynące z wnętrza organizmu zasadniczo wpływają na ludzkie emocje. Moim zdaniem stopień, w jakim osiągają one poziom świadomości, jest uzależniony od umiejętności autentycznego konfrontowania się z problemami; dopiero rzetelne zagłębienie się w tych sygnałach, a także niezakłamany stosunek do własnych uczuć, otwierają umysł i pogłębiają świadomość, tym samym

I. STANY PSYCHOEMOCJONALNE A ZDROWIE

przyczyniają się do pełnego zrozumienia przyczyny choroby i – jak zakładam – jej usunięcia. Są w lecznictwie znane fakty, że diametralnie odmienne metody medycznego oddziaływania (zarówno konwencjonalne, jak też komplementarne) przynoszą doskonałe rezultaty w leczeniu tych samych przypadłości. Fakty te zmuszają do pogłębionej analizy mechanizmów rządzących uwalnianiem od bolączek i chorób. W historii medycyny podejmowane były kroki umożliwiające całościową interpretację procesu leczenia. Lekarze podejmują nawet próbę wyznaczenia miejsca w terapii dla fenomenu wiary. Przestaje dziwić, że psychiatra Jean-Martin Charcot, pozytywista, pytał o związki zachodzące pomiędzy duszą a ciałem [30: 131]. Doktor Tudor Edmunds sugeruje, jakoby wspólnym czynnikiem, decydującym o sukcesie lub niepowodzeniu w terapii, oddziałującym na głębszym poziomie niż wykorzystana technika leczenia, była właśnie świadomość. Twierdzi on, że zwierzęta pozostające w naturalnym dla nich środowisku funkcjonują w sposób harmonijny, cieszą się doskonałym i pozbawionym pierwiastka samoświadomości zdrowiem. Wszystkie jego funkcje podlegają systemowi kontroli, działającemu na zasadzie najwyższej celowości. Wraz z ewolucją zwierzęcego organizmu rozwijał się mechanizm emocjonalny, przydatny do utrwalania subtelniejszych odruchów. Epoka człowieka nastała wtedy, gdy zwierzęce ciało z dopełniającym je systemem emocjonalno-uczuciowym osiągnęło doskonałość. Człowiek zagarnął to zwierzęce ciało, ale rozwijając umysł posiadający władzę kontrolowania oraz powściągania naturalnych odruchów, zburzył naturalną równowagę [31: 79–82]. Dualizm ducha i umysłu rysuje historię człowieka, a popełniane przez niego błędy przyczyniają się do powstawania ognisk bólu i cierpienia. Trudno się spodziewać, by jakakolwiek metoda lecznicza per se uwolniła człowieka od cierpienia i chorób. W znaczeniu teozoficznym wszystkie bolączki mają charakter psychosomatyczny. Rozwiązanie problemów z nimi związanych wymaga zatem rozpoznania przyczyn na głębokim poziomie świadomości. Analizując problem w takim świetle, uznać należy, że podstawowym dążeniem jednostek ludzkich winno być kierowanie świadomego umysłu do harmonijnej doskonałości, którą zna phisis. Zauważmy, że w przedstawionej antropologiczno-filozoficznej optyce poznawczej proponowane są heurystyczne metody rozumienia środowiska i pełnionych w nim przez jednostki ludzkie ról. W perspektywie tej nie mieści się rozpacz, walka bądź automatyczna zamiana na inne, rzekomo bardziej dogodne warunki. W tej perspektywie choroba jest zjawiskiem pozytywnym – uczy, jak wydźwignąć organizm na wyższy poziom zdrowia. Wymagana jest zatem od człowieka postawa aktywna poznawczo. Kształtuje ona poczucie współodpowiedzialności za zdrowie osobiste i otoczenia. Poczucie to w słowniku Juliana Aleksandrowicza określane jest mianem „sumienia ekologicznego” [5]. Tak więc w następnej kolejności należy uwypuklić, że w koncepcji tej ważną rolę odgrywa powrót do holistycznego sposobu ujmowania rzeczywistości – scalającego wewnętrznie indywidua ludzkie i wiążącego je ze środowiskiem, a także zaprzeczającego mechanistycznej wizji człowieka – usprawiedliwiającej

Alina Bernadetta Jagiełłowicz Wpływ świadomości na zdrowie społeczne

w praktykach leczniczych izolacjonizm, redukcjonizm i nihilizm terapeutyczny. Podkreślę w tym momencie raz jeszcze, że wskazanie wartości holistycznego myślenia nie eliminuje potrzeby opracowania takiego paradygmatu medycyny, w którym synchronizacja rytmu przyrodniczego zegara z rytmem megatechnologii XXI wieku stanowiłaby węzłowy punkt systemu lecznictwa wspartego na idei pogłębianej świadomości. Określiłam świadome życie jako postawę człowieka względem świata, zdrowia, choroby. Świadomość w procesie zdrowienia odgrywa ważną, o ile nie najważniejszą rolę. Podejmując ów wątek musiałam się skonfrontować z trudnością wynikającą z faktu, iż w zorientowanej chorobocentrycznie medycynie akademickiej, eliminującej czy redukującej choroby lub wyrażającej nihilizm terapeutyczny, z założenia nie uwzględnia się partnerstwa pacjenta w dyskusji z lekarzem, ani też nie bierze pod uwagę czynnika subiektywnego, zabarwionego emocjonalnie. Te aspekty zdrowia leżą poza granicami obiektywnej oceny medycznej. Tymczasem z filozoficznych dociekań jasno wynika, że istnieje przemożna potrzeba poznania mechanizmów ludzkiego umysłu, które rządzą procesami zdrowienia indywidualnego i społecznego. Należy zatem oczekiwać zainteresowania sformułowanym w tytule problemem.

Bibliografia 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Cortesi P., W poszukiwaniu kamienia filozoficznego: Historia i sekrety alchemii. Wydawnictwo Platan; Kraków 2005. Nietzsche F., Wola mocy, Wydawnictwo visavis/etiuda; Kraków 2011. Kwiatkowski W., Pobocza medycyny. O fatycznym znaczeniu medycznej pseudonauki. W: Płonka-Syroka B. (red.), Społeczno-ideowe aspekty medycyny i nauk przyrodniczych XVIII–XX wieku. Oficyna Wydawnicza Arboretum; Wrocław 2002. Mitarski J., Demonologia Lęku. W: Kępiński A., Lęk. Wyd. 3. Wydawnictwo Sagittarius; Kraków 1992, s. 327–357. Aleksandrowicz J., Sumienie ekologiczne. Wydawnictwo Wiedza Powszechna; Warszawa 1979. Fromm E., Wojna w człowieku: Psychologiczne studium istoty destrukcyjności. Jacek Santorski & CO Agencja Wydawnicza; Warszawa 1994. Fromm E., Ucieczka od wolności. Wydawnictwo Czytelnik; Warszawa 1999. Szyszkowska M., Twórcze niepokoje codzienności. Wydawnictwo Twój Styl; Warszawa 1999. Szyszkowska M., Każdy bywa pacjentem: Zarys filozofii farmacji. Dom Wydawniczy Elipsa; Warszawa 2010.

I. STANY PSYCHOEMOCJONALNE A ZDROWIE

10. Płonka-Syroka B., Wstęp. W: Płonka-Syroka B. (red.), Choroba jako zjawisko społeczne i historyczne. Oficyna Wydawnicza Arboretum; Wrocław 2001, s. 3–8. 11. Postman N., Technopol: Triumf techniki nad kulturą. Państwowy Instytut Wydawniczy; Warszawa 1995. 12. Dubik A., Filozofia i opór. Wydawnictwo Uniwersytetu Mikołaja Kopernika; Toruń 2003. 13. Aleksandrowicz J., Nie ma nieuleczalnie chorych. Wydawnictwo Łódzkie; Łódź 1987. 14. Aleksandrowicz J., Duda H., U progu medycyny jutra. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich; Warszawa 1988. 15. Jagiełłowicz A., Juliana Aleksandrowicza „poszukiwania filozofii ochrony zdrowia”. Wydawnictwo Lena; Wrocław 2011. 16. Damasio Antonio R., Tajemnica świadomości. Seria: Nowe Horyzonty. Dom Wydawniczy Rebis; Poznań 1999. 17. Brzeziński T., U podstaw nowożytnego pojmowania zdrowia i choroby. W: Brzeziński T. (red.), Historia medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 1995, s. 90–113. 18. Bulicz E., Murawow I., Od zrozumienia istoty zdrowia do jego diagnostyki i ukierunkowanej stymulacji. W: Bulicz E. (red.), Potęgowanie zdrowia: Czynniki, mechanizmy i strategie zdrowotne. Wydawnictwo Politechniki Radomskiej; Radom 2003. 19. Krishnamurti J., Wolność od znanego. Zysk i S-ka Wydawnictwo; Poznań 1994. 20. Gordon Th., Edwards Sterling W., Pacjent jako partner. Instytut Wydawniczy PAX; Warszawa 1999. 21. Strojnowski J., Psychologia fizjologiczna. Wydawnictwo KUL; Lublin 1989. 22. Konorski J., Integracyjna działalność mózgu. Państwowe Wydawnictwo Naukowe; Warszawa 1969. 23. Dąbrowski K., Dezintegracja pozytywna. Państwowy Instytut Wydawniczy; Warszawa 1979. 24. Dąbrowski K., W poszukiwaniu zdrowia psychicznego. Państwowe Wydawnictwo Naukowe; Warszawa 1989. 25. Canguilhem G., Normalne i patologiczne. Wydawnictwo Słowo/Obraz Terytoria; Gdańsk 2000. 26. Krishnamurti J., Wolność absolutna: Wybór pism. Wydawnictwo Ravi; Łódź 2004. 27. Bulicz E., Murawow I., Wychowanie zdrowotne: Teoretyczne podstawy waleologii. Wydawnictwo Politechniki Radomskiej; Radom 1997. 28. Bulicz E., Murawow I., Na drodze poznania istoty zdrowia: problemy, postulaty i paradoksy. Zdrowie i Społeczeństwo, 2011, s. 27–60. 29. Sigerist Henry E., Medicine and human welfare. Yale university press; New Haven 1941.

Alina Bernadetta Jagiełłowicz Wpływ świadomości na zdrowie społeczne

30. Trillat E., Historia histerii. Zakład Narodowy im. Ossolińskich; Wrocław 1993. 31. Edmunds Tudor H., Wpływ nieświadomości na leczenie. W: Kunz D. (red.), Duchowe aspekty medycyny. Wydawnictwo Galion; Gdynia 2000, s. 78–91.

Nota biograficzna autora Alina Bernadetta Jagiełłowicz – w roku 1986 ukończyła na Uniwersytecie Wrocławskim studia magisterskie na kierunku filozofia. Na tej samej uczelni w zakresie nauk humanistycznych obroniła rozprawę doktorską (1994). Pracuje na stanowisku adiunkta w Instytucie Filozofii, na Wydziale Nauk Społecznych Uniwersytetu Wrocławskiego. Jest autorką książek: „O naturze ludzkiej. Studium ekofilozoficzne” (2002), „Siedlisko ludzkie. Granice i perspektywy” (2006), „Szkice z filozofii sztuki. Dorośli, dzieci i zabawki” (2007), „Juliana Aleksandrowicza »poszukiwania filozofii ochrony zdrowia«” (2011) oraz współautorką podręcznika (z M.J. Gontarskim i E. Kozak) „O sztuce porozumiewania się” (2002). Współpracuje z Wyższą Szkołą Medyczną w Legnicy. W pracy naukowej podejmuje problemy z zakresu filozofii zdrowia, antropologii filozoficznej, ekofilozofii, paleologii. Wskazuje na potrzebę integrowania wielu dziedzin wiedzy.

I. STANY PSYCHOEMOCJONALNE A ZDROWIE

Larisa Biezukładowa

Wiktimne zachowanie osobowości i zdrowie społeczeństwa

Larisa BIEZUKŁADOWA Międzynarodowa Akademia Nauk Duchowych

Wiktimne zachowanie osobowości i zdrowie społeczeństwa Victim human behavior and public health

Streszczenie W artykule analizuje się specyfikę wiktymologii jako oddzielnej dziedziny wiedzy o dewiacjach w zachowaniu osobowości w społeczeństwie oraz o odrodzeniu duchowości. Poddano analizie przejawy sytuacji, w których człowiek może stać się ofiarą w niebezpiecznych sytuacjach współczesnej cywilizacji. Słowa kluczowe: zachowanie ofiary, wiktymologia, duchowość, procesy społeczno-kulturowe, socjologia prawa. Abstract The article deals with specifics of victimology as a distinct branch of knowledge about the deviant forms of behavior of the individual in society on the one hand, and its capacity to the revival of spirituality – on the other. The features of manifestations of victimization in the context of the socio-cultural processes of modern civilization. Keywords: provocative behavior, victimology, spirituality, socio-cultural processes, sociology of law.

Fenomenem wiktimności nazywa się specyficzną zdolność człowiek, który w określonych warunkach może stać się ofiarą przestępstwa [1, 2]. Wiktimność (z łacińskiego victima – ofiara) występuje na poziomie indywidualnym, grupowym i masowym. Ta cecha („zdolność”) szczególnie aktywizuje się w społeczeństwie okresu przejściowego i sytuuje się w zależności od stanu wielu psychofizycznych i duchowych cech potencjalnych ofiar. Francuski filozof Lusjen Sew, rozpatrując tezę o tym, że osobowość w swojej istocie objawia się systemem stosunków społecznych, skupia uwagę na tym, że stosunki społeczne bezpośrednio są związane z ludzkim zachowaniem i, z reguły, określają ją [3]. Będąc członkiem świata socjalnego, osobowość wchodzi w system przyjacielskich, uczuciowych, rodzinnych, przemysłowych, politycznych i innych układów. W tej sferze nierównomiernie układają się przeciwieństwa indywidualności i społeczności, co stwarza możliwość konfliktów. Konflikty te wymuszają konieczność, w każdym konkretnym przypadku, brania pod uwagę emocji i woli motywacji zachowania się człowieka. Znaczenie osobowości i stosunków międzyludzkich przy progresie wzrasta we wszystkich

I. STANY PSYCHOEMOCJONALNE A ZDROWIE

sferach życia. W istocie, jeśli te stosunki układają się harmonijnie, to jednostka troszczy się o dobro społeczeństwa, a społeczeństwo dąży do stworzenia jednostce warunków dla jej rozwoju. Takie wzajemne relacje tworzą wspólną odpowiedzialność społeczeństwa i jednostki. Mając wolną wolę, człowiek działa pozytywnie lub negatywnie, z tym że duchowa swoboda, którą daje demokracja, nakłada na człowieka wyższe wymagania moralne. Zawsze morale i normy kultury społecznej określały dobrobyt. Jednak nigdy nie były one tak ważne, jak obecnie, kiedy znacząco wzrósł stopień konfliktowości w społeczeństwie. Odczuwalność uwolnienia się od obowiązków w stosunku do innych, pozwalanie na wszystko, staje się narastającą groźbą utraty dóbr społecznych. Jednym z elementów tej groźby jest wiktimne zachowanie jednostki jako wyraz niedoskonałości człowieka, spowodowanej zjawiskami kryzysowymi w społeczeństwie. U ludzi z rozwiniętą wiktimnością ujawnia się typowy model zachowania, charakterystyczny dla bezdusznego człowieka. Cechy wiktimności idą w parze z cechami charakteru. Są nimi: trudność w podejmowaniu decyzji; dążenie do korzystania z rad i pomocy innych; pragnienie przyciągania do siebie innych; bezradność wobec krytyki i nagany; strach przed podjęciem inicjatywy; złość i agresywność spowodowana poczuciem winy; uzależnienie się od oceny otoczenia; brak poczucia własnej wartości; zatarcie granicy między swoją a cudzą osobowością; pragnienie bycia dobrym dla wszystkich; przejawianie niezwykłej troski o innych, rola „męczennika”; przyjmowanie na siebie odpowiedzialności za uczucia i myśli innych; przejawianie braku honoru i podwójnej moralności. Celowym wydaje się rozpatrzenie wiktimności w procesach socjokulturowych i przeanalizowanie teoretycznych treści podstawowego pojęcia wiktymologii – wiktimności. Przestudiowanie cech subiekta w środowisku pozwala wywnioskować, że pojęcie wiktimności należy rozpatrywać jako cechę uchylającej się od norm bezpieczeństwa, co prowadzi do nieasekuracji wzrostu dostępu do ujmującej ofiary socjalnego niebezpiecznego zjawiska. Takie pojmowanie wiktimności polega na określeniu bezpiecznego zachowania, na przyznaniu istnienia swojego rodzaju „wiktymologicznej normy”. Jedną z podstawowych pozycji wiktymologii, która pozwoliła zobaczyć w aktach agresji nie zwyczajne wydarzenia, a w określonym sensie zgodne z prawem sytuacje, było poparte badaniami niemieckiego uczonego Hansa von Hentinga stwierdzenie o wzajemnym związku między przestępcą a określonym typem ofiary [4, 5]. Wykrycie wzajemnych związków, istniejących między przestępcą i ofiarą w różnego typu wykroczeniach, ocena stanu duchowego ofiary w momencie aktu przestępstwa, pozwalają głębiej zorientować się w mechanizmach i przyczynach przestępstw, przyjąć bardziej adekwatne miary, skierowane na socjalne przeciwdziałanie przestępczości i ochrony zdrowia ludności. Dalszy rozwój działań nastąpił w pracy M. Wolfganga. Wykorzystując rezultaty licznych badań, typował sytuacje występujące we wzajemnych stosun-

Larisa Biezukładowa

Wiktimne zachowanie osobowości i zdrowie społeczeństwa

kach zabójców z ich ofiarami [6]. Dużą uwagę uczonych skupiły wiktimologiczne aspekty takich przestępstw, jak oszustwo, napady rozbójnicze, tortury, chuligaństwo, gwałty i inne. Najbardziej rozwinięta sytuacja wzajemnych relacji przedstawiona została w stosunku do seksualnych przestępstw, w szczególności gwałtów i działań o podłożu seksualnym. W 1967 r. izraelski uczony M. Amir przestudiował sytuacje występujące podczas gwałtu [1]. Jednym z zasadniczych problemów wiktymologii jest wyjaśnienie przyczyn i okoliczności, dlaczego konkretna osoba staje się ofiarą przestępstwa, gdy w tym samym czasie inne osoby to niebezpieczeństwo omija. Rozpatrując wzajemne powiązania wiktimnego zachowania jednostki i zdrowia społecznego w warunkach technicznej cywilizacji można dojść do wniosku, że wiktimność realizuje się na poziomie indywiduum (potencjalna możliwość konkretnej osoby, aby stać się ofiarą przestępstwa) i grupy (skupienie zawodowych, socjalnych, demograficznych, biofizycznych cech i wartości ofiar przestępstw). Celowym jest rozpatrzeć pojęcie indywidualnej wiktimności, jej pojawiania się w niestandardowych warunkach społeczeństwa okresu przejściowego, która zabezpiecza położenie określonej grupy ludzi przed staniem się ofiarą, a także badać stan duchowy potencjalnych ofiar. Wiktimność – wystarczająco trwała jakość osobowości charakteryzująca obiektywnie istniejącą możliwość osoby stania się ofiarą warunków zewnętrznych i agresywności socjalnego otoczenia, swego rodzaju osobisty pociąg do pokazania się ofiarą w tych warunkach współistnienia z innymi i współpracy tych, którzy w tym momencie okazują się neutralnymi, nie niebezpiecznymi dla innych jednostek. Wiktimność na poziomie indywiduum można rozumieć jako odstępstwo od norm bezpiecznego zachowania osoby. Można zgodzić się z myślą podaną przez W.P. Konowałowa, że wiktimność jako cecha osobowości prowadzi do podwyższonej nieasekuracji, dostępu i łagodności dla agresora. Polega ona na określeniu bezpiecznego zachowania, na ustanowieniu wiktimologicznej normy [11: s. 172]. Należy zauważyć, że jedno tylko zachowanie w procesie dokonania przestępstwa nie może służyć jako klasyfikator kryterium rodzaju i charakterystyki wiktimności. Osobowość człowieka nie prowadzi tylko do jednoznacznych objawów socjalnej aktywności. Włącza ona poziomy biologiczne, socjalne i duchowe. Dlatego podstawą klasyfikacji jest działalność osoby, jej socjalna rola, psychiczny i energetyczny potencjał, pociągający i stan zdrowia i potencjalny stan duchowy, zabezpieczający gotowość do odreagowania dowolną eskalację z zewnątrz. Zachowania przestępcy i jego ofiary korelują i dopełniają się nawzajem. Można powiedzieć, że „grają w tę samą grę”, uwzględniając przyjęte zasady. Nie ważne, czy strony znają zasady tych gier i czy są gotowe je przestrzegać. Dewiacyjne zachowanie jednego człowieka (grupy osób) tworzy obiektywne sygnały dla włączenia „w agresywną grę” nowych osób. Modele zachowania ofiar odkrywają określone perspektywy badań wzajemnych działań przestępcy

I. STANY PSYCHOEMOCJONALNE A ZDROWIE

i jego ofiary, poznania zasad wiktimizacji ludności i jej późniejszej profilaktyki [7]. Tym objaśnia się konieczność znajomości człowieka lub zespołu, którzy są zarejestrowani jako pokrzywdzeni w tym przestępstwie. W jakich warunkach, właśnie jego (lub ich) wybrano do roli ofiary? Jest w tym akcie ich „wina”, rozumiana jako określenie ich specyfiki, która określa wybór ze strony agresora? Konieczność śledzenia wiktimnej informacji podczas wiktimnego zachowania osobowości określa się warunkami: – przestępstwo nierzadko poprzedzają wydarzenia zachodzące na długo przed samym przestępstwem, ale mające bezpośredni wpływ na motywy i cele zachowania przestępcy. Wydarzenia te często związane są z osobowością i zachowaniem ofiary przestępstwa; – odtworzenie obrazu przestępstwa, często z pomocą przestępcy. Jeśli ofiara nie żyje, to następuje przez analizę osobowości i zachowań ofiary; – ocenić obiektywność informacji otrzymanej od poszkodowanych można tylko wtedy, kiedy dokładnie wiadomo, jak oni są przygotowani do przyjęcia i przekazania informacji i subiektywnego stosunku do rzeczywistości, pozytywnego lub negatywnego uczestnictwa w jej ustanowieniu; – badanie i ocena osobowych i zachowawczych cech ofiary, której zachowanie prowokowało lub w inny sposób doprowadziło do przestępstwa. Ważne jest, aby mieć na względzie, że osobiste cechy ofiary zamachu przestępczego także odciskają piętno na szczegółach organizacji wyjaśnienia, dochodzenia i uprzedzenia przestępstw, co podkreśla w swojej pracy I.A. Wozgrin [8]. Zainteresowanie problemami wartości ogólnoludzkich, jako podstawowych regulatorów socjalnej aktywności, dzisiaj jest w pełni zgodne z prawem. Ludzie zmęczeni są niewiedzą, agresywnością zewnętrznej sfery, niezadowalającym stanem zdrowia, lękiem o swoje życie i byt, jawnymi lub skrytymi przejawami tendencji do agresywnej globalizacji technogennej cywilizacji. Antyhumanitarny i bezwzględny system biurokratyczny, obniżając wartość osobową, sprzyja dehumanizacji świadomości społecznej i tworzeniu wiktimnych zachowań. Tej eskalacji i takim tendencjom może przeciwstawić się tylko ta osobowość, która przyjęła i adaptowała kluczowe wartości duchowe, bez których niemożliwe jest prawidłowe zdrowie ani jednostki, ani społeczeństwa. Bez duchowności i wysokiej moralności nie ma prawdziwego zdrowia. Reguły zdrowia, według kryteriów fizycznych, duchowych i społecznych, jak to odnotowano w definicji w Ustawie przyjętej przez Światową Organizację Zdrowia, zawarte są w większości światowych religii. One ukazują drogę pokonywania konfliktów, świadomego i nieświadomego dążenia ludzi do agresji i gwałtu, do samozagłady. Rozwój kultury i wzrost cywilizacji, formowanie harmonijnych stosunków społecznych i orientacja na urzeczywistnienie duchowności, sprzyjają neutralizacji destruktywnych tendencji technogennej cywilizacji. Dla profilaktyki agresywnych działań, w których niewinni ludzie stają się ofiarami, konieczne są działania skierowane nie tylko na zapobieganie i izolację przestępców.

Larisa Biezukładowa

Wiktimne zachowanie osobowości i zdrowie społeczeństwa

Ważne jest odsunięcie ewentualnego niebezpieczeństwa od konkretnych osób, które jakoby są „przeznaczone”, aby stać się ofiarą z racji swoich psychicznych i zachowawczych cech lub specyfiki zawodowej, a także przynależności grupowej. Predyspozycjami, by stać się ofiarą, są takie osobiste cechy, jak: zbytnie zaufanie, nieuważność, zwiększona wybuchowość i drażliwość, agresywność, a w zachowaniu – skłonność do awantur, nagłych i niekontrolowanych postępowań. Do tej grupy zaliczmy także ludzi, którzy przebywają wśród swoich oprawców. Są to włóczędzy, prostytutki, narkomani, alkoholicy, zawodowi przestępcy. Szeroko rozbudowane wzajemne kontakty zabójcy z ofiarą bywają długie i intensywne, nierzadko intymne. Takie stosunki, jako jeden z motywów zabójstw, gwałtów i szkody na zdrowiu rozwijają się, z reguły, w konfliktowe, a dalej w agresywne formy zachowania. Na przykładzie gwałtów np. opracowano podejście do pojęcia „sprzyjająca” ofiara (victim precipitation). „Sprzyjające zachowanie” może występować w dwóch aspektach: albo jako „nieuzasadnione zaufanie” (commission), kiedy pokrzywdzona zgadza się pić wino, spacerować z nieznanymi osobami, lub w rodzaju „niedbalstwa” (omission) – głupiego i nieostrożnego pośpiechu, niezbyt zdecydowanego przeciwstawienia się seksualnym zachciankom. Wyjaśniono, że przy gwałtach, w których ofiary „sprzyjały”, charakterystyczne są: przynależność ofiary i przestępcy do jednej rasy, wspólna znajomość, młody wiek ofiary (15–19 lat), spożywanie przez ofiarę alkoholu przed spotkaniem z przestępcą lub razem z nim, zła reputacja ofiary, mieszkanie w jednym rejonie, spotkanie w dniu przestępstwa (u przyjaciół, w barze, na wieczorku), dokonanie przestępstwa w znacznym oddaleniu od miejsca zamieszkania i przestępcy, i ofiary [2]. Koniecznym jest zauważyć także szczegóły zachowania ofiary, które nazywamy jej prowokacją. Rozróżniam jej aktywną i pasywną, a także nieświadomą formę. Aktywna forma prowokacji to zachowanie poszkodowanego, stwarzające duże niebezpieczeństwo dla jego życia, na miarę jego socjalnej sytuacji, cech charakteru lub niewielkich sił fizycznych. Tak często zdarza się w armii i miejscach ograniczenia swobody. W przestępstwach bytowych często ma miejsce błędna ocena możliwej reakcji członka rodziny, który stał się obiektem prowokacji. Poszkodowani, z reguły, przekonani są o tym, że rodzinne tradycje lub strach powstrzymają prowokatora przed gwałtem. Pasywna forma prowokacji występuje rzadziej niż aktywna i związana jest z niewypełnieniem przez poszkodowanego zobowiązań wynikających ze społecznych, towarzyskich, rodzinnych i innych stosunków. Prowokacje w tej i innej formie najczęściej mają długi przebieg i dzieją się w sytuacjach konflikto-

I. STANY PSYCHOEMOCJONALNE A ZDROWIE

wych. Długotrwałe nieprzyjemne działanie na psychikę człowieka „akumuluje” w nim nienawiść i, w ostateczności, może doprowadzić do tego, że jakiś drobny incydent wywoła burzliwą reakcję. Długotrwałe prowokacyjne zachowanie ofiary często poprzedza agresję ze strony najbliższego otoczenia. Nieświadoma prowokacja ma miejsce wówczas, kiedy potencjalny poszkodowany nie zdaje sobie sprawy z tego, że jego nieostrożne postępowanie może spowodować taką reakcję, która doprowadzi do niebezpiecznych następstw. Jednak nie należy uważać za prowokację sprawiedliwych uwag obywateli chuliganom i awanturnikom, którzy z powodu złych nawyków i dewiacyjnych zachowań oraz specyficznych cech charakteru, mogą oceniać takie uwagi jako upokorzenie i powód do zemsty. Ważna jest także wiktymologiczna profilaktyka – kierowanie walką z przestępczością, gdy zapobiegawcze wysiłki mają przeciwdziałać agresji. To są zadania organów prawa, organizacji społecznych, instytucji socjalnych do wykrywania i likwidacji warunków kształtujących wiktimne zachowanie ofiary. Wiktymologiczna profilaktyka może realizować się tak w odniesieniu do całego społeczeństwa, jak i poszczególnych grup socjalnych i konkretnych osób. Koniecznie trzeba wziąć pod uwagę moralną szkodę, ponieważ przestępstwo zawsze jest zamachem na moralne podstawy społeczeństwa. Moralna szkoda jest najbardziej wymiarowa. Do niej mocno przylega strata poniesiona w wartościach kulturowych, religijnych i narodowych, w polityce państwa i poszczególnych osób. Wiktimność daje znać o sobie na poziomie pojedynczej osoby, a także dużej lub małej grupy i aktywizuje się w społeczeństwie okresu przejściowego, który stwarza niestandardowe warunki dla życia ludzi – potencjalnych ofiar przestępstw. Bezpieczeństwa potencjalnych przestępstw nie da się zachować przez postawienie ochrony przy każdym człowieku. Ale niebezpieczeństwo można zmniejszyć, zabezpieczając wiktimną profilaktykę, stawiając na udoskonalanie sfery duchowej, realizując jej potencjał jakościowy przy formowaniu wewnętrznego świata osobowości i odnowę zdrowia człowieka.

Bibliografia 1. Amir M., Victim Precipitation Forcible Rape. J. Criminal Law 1967; 58, 4: 493–502. 2. Katz S., Mazur M., Understanding the Rape Victim, New York: John Wiley & Sons. 1979. 3. Sève L., Qu'est-ce que la personne humaine?: bioéthique et démocratie, Éditions La Dispute, Paris 2006, 4. Hentig H., Remarks on the Interaction of Perpetrator and Victim The Journal of Criminal Law and Criminology 1941; 31: 303–309. 5. Hentig H., The Criminal and His Victim (Studies in the Sociobiology of Crime). – N.Y., 1948.

Larisa Biezukładowa

Wiktimne zachowanie osobowości i zdrowie społeczeństwa

6. Wolfgang M.E., Patterns in Criminal Homicide, Philadelphia of Pennsylvania Press. 1958. 7. Blackburn R., The psychology of criminal conduct: theory, research, and practice J. Wiley. 1993. 8. Возгрин И.А., Принципы методики расследования отдельных видов преступлений. Ленинград, 1977.

Nota biograficzna autora Larisa Biezukładowa – dr n. filozof., Prezydent Międzynarodowej Akademii Duchowych Nauk, członek rzeczywisty Międzynarodowej Akademii Energetycznych i Informacyjnych Nauk, profesor honoris causa Uniwersytetu Wiedeńskiego.

I. STANY PSYCHOEMOCJONALNE A ZDROWIE

Tomasz Pysiak Czy cudowne uzdrowienia to placebo?...

Tomasz PYSIAK Wyższa Szkoła Nauk Społecznych i Technicznych w Radomiu

Czy cudowne uzdrowienia to placebo? Stosunek religia–placebo– –medycyna niekonwencjonalna Is miraculous healing is a placebo effect? The ratio of placebo–religion–unconventional medicine

Streszczenie W tym artykule przedstawiony zostanie problem cudownych uzdrowień z punktu widzenia socjologii medycyny. Zestawienie efektu placebo z uzdrowieniami przypisywanymi religii pokazuje wyraźną różnicę między nimi. Ukazuje błędność tez, iż uzdrowienia przypisywane religii są jedynie efektem placebo. Artykuł ten zaznacza również problem próby wykorzystywania tych uzdrowień przez przedstawicieli niekonwencjonalnej medycyny (m.in. bioenergoterapeutów). Słowa kluczowe: efekt placebo, medycyna komplementarna i alternatywna, cudowne uzdrowienie, religia. Abstract This paper tackles the issue of miraculous of healing from the point of view of the sociology of medicine. Juxtaposing the placebo effect with miraculous healing assigned to religion presents significant differences between them. It also shows the incorrectness of the thesis that miraculous healing assigned to religion only stands for a placebo effect. In addition, thispaperemphasizes the problem of making attempts to use healing methods by representatives of unconventional medicine (e.g. practitioners of alternative medicine). Keywords: placebo effect, complementary and alternative medicine, miraculous healing, religion.

Wstęp Zdrowie i choroba istnieją tak długo, jak istnieje ludzkość. Mimo zmian cywilizacyjnych pozycja zdrowia i choroby oraz problematyki z nią związanej nie tylko nie umniejszyła się, ale, co ważniejsze, stale się powiększa. Istnieje wiele podejść teoretycznych do tematyki zdrowia. Samo zdrowie jest czymś najważniejszym. Według badań przeprowadzonych przez CBOS z 2010 roku dla 83% Polaków zdrowie jest wartością bardzo ważną, dla 12% ważną. Łącznie 95% Polaków uważa zdrowie za najważniejszą, najbardziej istotną wartość. Jest to wzrost o 5 punktów procentowych [1]. Jednak ocena stanu zdrowia według diagnozy społecznej z 2011 roku jest coraz niższa. Rosnąca wartość zdrowia i zarazem subiektywna coraz gorsza ocena stanu zdrowia przedkłada się na zaufanie do lekarzy i jego nieznaczny spadek z roku na rok. Mimo iż 70% osób ufa lekarzowi, to liczba ta zmniejsza się [3].

I. STANY PSYCHOEMOCJONALNE A ZDROWIE

Tabela 1. Ocena własnego zdrowia wg diagnozy społecznej z 2011 roku [2] Rok 1991 Stan własnego 3,18 zdrowia

1992 1993

1994

1995 1996 1997 2000 2003 2005 2007 2009 2011

3,41

3,28

3,20

3,38

3,19 3,15 3,24 3,14 3,09 3,13 3,00 2,93

Wykres 1. Czy, ogólnie rzecz biorąc, ma pan(i) zaufanie do lekarzy, których porady pan(i) zsięga lub u których się pan(i) leczy?

Nie dziwi więc zainteresowanie nie tylko lecznictwem niemedycznym, ale także w dużej mierze religią i jej wpływem na zdrowie.

Efekt placebo Czy religia jest swoistym placebo? Czy odczucia poprawy zdrowia są niczym innym jak złudzeniem psychologicznym? Jest pewną grą podświadomości. Złudzeniem. Żeby zrozumieć mechanizm i różnicę między cudownymi uzdrowieniami (oczywiście spowodowanymi przez religię) a placebo, powinniśmy wyjaśnić na początku, czym właściwie jest placebo. Placebo jest to środek podawany pacjentowi zamiast leku. Pacjent ma natomiast świadomość, iż dostał lek, a nie środek zastępczy, np. witaminy. Efekt placebo jest faktem. Należy nadmienić, że tylko osoby podatne (wg szacunków Beechera jest to 35%) na ten efekt, przy odpowiednim zastosowaniu odczuwają poprawę [4]. Jednak tylko część pacjentów jest podatnych na ten efekt. Część z nich faktycznie czuje się lepiej, nie odczuwa dolegliwości bólowych. Efekt placebo jest tym silniejszy, im silniejsza siła sugestii, podtrzymywana i rozbudzana celowo bądź nieświadomie w pacjencie. Oczywiście oprócz silnej wiary w wyleczenie musi zaistnieć wiele czynników, między innymi wiara i zaufanie do osoby prowadzącej terapię. Właśnie w efekcie placebo moim zdaniem bardzo istotne jest działanie nie tylko lekarzy, ale również psychologów i socjologów mogących rozbudzić to zaufanie w pacjencie. Moim zdaniem efekt placebo może być bardzo pomocny w leczeniu dolegliwości, np. bólowych. Czy też, jak twierdzi dr Bąbel, psycholog z Uniwersytetu Jagiellońskiego – depresji. Rodowód słowa „placebo” wywodzi się z języka łacińskiego – placebo domino ‘czynić coś przyjemnego, pochlebiać komuś’. W 1785 r. w słowniku medycznym placebo definiowano jako metodę leczniczą w medycynie, a w 1811 r. jako lek przynoszący ulgę pacjentowi, ale bez końcowego efektu leczniczego. W połowie XIX wieku wielu wybitnych leka-

Tomasz Pysiak Czy cudowne uzdrowienia to placebo?...

rzy było zwolennikami terapii placebo stosując ją w swojej praktyce. Jeszcze przed II wojną światową wiele europejskich ośrodków leczniczych stosowało terapię lekami bez substancji czynnej, chociaż niektórzy uważali, że jest to oszustwo w szlachetnym celu. Jednak większość ówczesnych lekarzy zgodnie z zasadami etyki uważała, że jest to fałszowanie terapii i tworzenie iluzji chorym [5]. Oczywiście wielu lekarzy wykorzystuje ten efekt. Według badań dr Bąbla wynika, iż 95% lekarzy stosowało choć raz placebo, przepisując pacjentowi bądź radząc mu stosować takie, a nie inne leki [6]. Oczywiście sprawa placebo jest dość kontrowersyjna. Jednak uważam, iż efekt ten powinien być on wykorzystany w lecznictwie jako jedna z metod wspomagających lekarza i konwencjonalną medycynę. Obok pomocy psychologa i socjologa, efekt placebo powinien odgrywać jedną z ról w medycynie.

Religia i uzdrowienia w medycynie Bardzo istotnym zagadnieniem pozostaje jednak efekt placebo w odniesieniu do religii. Religia w medycynie jest nierozerwalna. Od początku istnienia medycyny, była przy niej również religia. Pełni ona w naukach medycznych istotne z punktu widzenia badawczego określone funkcje: Socjologowie medycyny wyróżniają kilka funkcji jakie spełnia religia w medycynie: 1) funkcja eksplikacyjna i sensotwórcza – nadaje znaczenie niektórym pojęciom: choroby, cierpienia, śmierci odnosząc je do Boga i religijnie zdefiniowanego sensu życia, 2) funkcja normatywna i kontrolna – określa stosunek wobec wielu zagadnień zwłaszcza bioetycznych (np. eksperymenty medyczne, aborcja eutanazja), 3) funkcja opiekuńcza i charytatywna – pomoc chorym w domu, szpitalach i hospicjach, 4) funkcja terapeutyczna – duchowe wsparcie chorego przez kapłana, 5) funkcja uzdrowieńcza – propaguje wiarę w uzdrowieńczą moc modlitwy, sakramentów oraz uzdrowicieli [7]. Oczywiście na pierwszy rzut oka zasada jest taka sama, silna wiara w efekt, silna wiara w osobę prowadzącą rytuał, w tym wypadku nie lekarza, a np. księdza. Mówiąc o religii ograniczę się do Rzymskiego Kościoła Katolickiego, religii najczęściej wyznawanej w Polsce. Pytaniem pozostaje, czy wiara w uzdrowienie jest swoistym placebo bez użycia tabletek, zastrzyków czy innych środków, które symulują zabiegi medyczne? Czy wiara jest jedynie „placebo dla mas”? Czy jest czymś medycznie niewytłumaczalnym? Oczywiście odpowiedź, jak w wielu przypadkach, na pewno jest niejednoznaczna. Zastanówmy się chwilę nad tym problemem. Zgodnie z zacytowaną wyżej definicją i przytoczonymi faktami, efekt placebo jest niczym innym, jak pewnym działaniem naszej psychiki poprzez siłę sugestii. Silna wiara w wyleczenie, plus podatność na placebo oraz element zaufania. Podobnie możemy analizować zjawisko uzdrowień religijnych. Silna wiara w skuteczność modlitwy. Tylko czy jest to pełny obraz? Efekt placebo odnosi się do schorzeń natury subiektywnej – leczenie bólu, depresji. Jednak poważne choroby leczone placebo? Oczywiście wiele ruchów religijnych bądź parareligijnych używa tego efek-

I. STANY PSYCHOEMOCJONALNE A ZDROWIE

tu czerpiąc z niego odpowiednie profity. Kwestia odróżniająca uzdrowienie przypisywane wstawiennictwu świętych bądź uzdrowieniu stricte religijnemu i placebo jest dość istotna. Opiera się ona na wierze jako takiej oraz wstawiennictwu danej osoby, zmarłej bądź żywej. Nie podaje się żadnych tabletek nie próbuje się wpłynąć na podświadomość. Praktyka uzdrowień religijnych polega jedynie na sile własnej wiary i, co ciekawe, to nie jest ona konieczna do uzdrowienia religijnego. Modlitwa wstawiennicza osoby trzeciej również w sposób dość znaczący może doprowadzić do wyleczenia, właściwie uzdrowienia chorej osoby. Możemy badać to na parę sposobów, przyjmując, iż siła ludzkiego umysłu (niezbadanego do tej pory fragmentu psyche) powoduje, iż sami możemy się leczyć, wręcz uzdrawiać, bądź przyjmując, iż w niektórych przypadkach może nastąpić remisja choroby w sposób jeszcze nieznanych medycynie, bądź przyjąć teologiczny wariant rozważań na temat ingerencji siły wyższej. Oczywiście w sposób naukowy nie jesteśmy w stanie tej kwestii rozwiązać. Możemy jedynie odnosić się do teorii dotyczących religii jako swoistego efektu placebo. Moim zdaniem uzdrowienia przypisywane religii nie są wynikiem działania placebo. Religia nie jest placebo. Świadczy o tym to, o czym pisałem wyżej. Czasami dotyka osób niewierzących w swoje wyleczenie, często osób niewierzących w dany system religijny, w naszym wypadku i wypadku naszych rozważań w Kościół rzymskokatolicki. Często do uzdrowienia religijnego dochodzi dzięki ingerencji rodziny, jej wiary w wyzdrowienie chorego. Uzdrowienie religijne staje się tu nie tylko zjawiskiem jednostkowym, staje się pewnym fenomenem społecznym. Kolejnym powodem, który świadczy o tym, iż uzdrowienia religijne nie są efektem placebo, w dużej mierze jest powaga chorób, które zostają wyleczone lub podlegają remisji. Przykładem są poważne choroby neuronowe, takie jak Parkinson, czy też złośliwe odmiany nowotworu w ostatniej fazie, dającego przerzuty. Uzdrowienie następuje również w sposób nagły, niewytłumaczalny z punktu widzenia nauki medycznej. Co do przykładu takiego uzdrowienia możemy przytoczyć przypadek siostry zakonnej Marie Simon-Pierre, uzdrowionej z choroby Parkinsona. Uzdrowienie nastąpiło w sposób nagły w nocy z 2 na 3 czerwca 2005 r. i definitywny – do tej pory nie stwierdzono nawrotu najmniejszego nawet objawu choroby. Przypadek Siostry najpierw wnikliwie badała komisja diecezjalna, później grono lekarzy i ekspertów, specjalistów od choroby Parkinsona, którzy mieli do dyspozycji nie tylko dossier medyczne, ale również zeznania 15 świadków znających Siostrę i jej stan zdrowia przed uzdrowieniem. Nauka uznała uzdrowienie Siostry za niewytłumaczalne z punktu widzenia medycznego [8]. Za cuda (a więc nie tylko niewytłumaczalne z punktu widzenia medycznego uzdrowienia, ale również uznane przez Kościół jako wstawiennicze) oficjalnie Kościół katolicki uznał 67 uzdrowień z Lourdes [9]. Uzdrowienia te były badane przez wiele koncyliów lekarskich i są w 100% niewytłumaczalne medycznie. Daje nam to podstawy do odrzucenia twierdzenia, iż uzdrowienia przypisywane religii są dalekie od placebo. Choć prawdą jest, iż na pierwszy rzut oka

Tomasz Pysiak Czy cudowne uzdrowienia to placebo?...

faktycznie tak wyglądają. Nie znamy przyczyn naukowych efektu placebo, wiemy jedynie, iż jest wywoływany siłą sugestii, o ile więc bardziej problematycznym jest zakwalifikowanie i znalezienie naukowych przyczyn uzdrowień uznawanych jako uzdrowienia religijne. Pozostaje jedynie wiara bądź niewiara w którąś z trzech podanych przeze mnie teorii.

CAM (medycyna niekonwencjonalna) a cudowne uzdrowienia Podobne skutki próbują wywoływać bioenergoterapeuci, jednak ich działania są nieskuteczne. Właśnie to jest zastanawiające. Skoro, jak niektórzy twierdzą, bioenergoterapia nie różni się od religii, czemu usługom bioenergoterapeutów nie przypisuje się uzdrowień? Pomijając nawet te spektakularne, takie jak wyleczenie z chorób terminalnych? Wielu z pacjentów bioenergoterapeutów odczuwa przecież znaczną poprawę zdrowia. Subiektywnie ulega sile sugestii, bliskiej efektowi placebo [10]. Jednak nie zmienia to trwale stanu zdrowia. Czy religia uruchamia inne procesy psychiczne w organizmie? Rozpatrując ten fakt istotnym staje się nie tylko próba podczepienia się bioenergoterapeutów i uzdrowicieli pod konwencjonalną medycynę, ale również próba ubrania tego w formuły religijne, bądź nawet sprawiania pozoru łączności z daną religią. Przykładem może być New Age, próba „wplątania” religii wschodu. Ciekawym przykładem jest próba „podciągnięcia się” pod autorytet religijny, pod instytucję Kościoła. „Uzdrowiciel z Nazaretu czyli magia Jezusa Chrystusa” to wykład, którym Polski Cech Bioenergoterapeutów inauguruje nowy rok akademicki 2011/2012. Zapraszamy 17 września w sobotę o godz. 12-tej do sali wykładowej nr 107 (pierwsze piętro) przy ul. Długiej 29. Referat wygłosi Jaga Rey, filozof, sekretarz PCB [11].

Wnioski Jednoznacznie należy określić, iż uzdrowienia przypisywane religii nie są efektem placebo. Są czymś całkowicie innym zarówno w swej naturze, jak i działaniu. Opierają się pozorycznie na tych samych założeniach dotyczących sugestii i siły woli, jednak nie można stawiać między nimi znaku równości. Oczywiście uzdrowień przypisywanych religii, biorąc pod uwagę współczesny stan wiedzy, nie da się wyjaśnić naukowo. Faktem jest, iż uzdrowienia takie są potwierdzone przez medycynę. Myślę, że kolejnym argumentem przemawiającym za tym, iż to nie jest placebo, świadczy zaciętość, z jaką przedstawiciele CAM próbują podciągnąć się pod religię, wykorzystując ją do swoich partykularnych celów. Jedyne co pozostaje, to subiektywna ocena uzdrowień religijnych, oparta na wierze bądź jej braku. Może kiedyś uda nam się rozwikłać tę tajemnicę. Może właśnie chodzi o pewną zbiorową świadomość, niezbadaną do tej pory przez psychologów ani socjologów? Pewne jest, iż takie zjawisko istnieje, nie tylko w wymiarze jednostkowym, ale, co istotniejsze, także grupowym.

I. STANY PSYCHOEMOCJONALNE A ZDROWIE

Bibliografia 1.

Co jest ważne, co można, a czego nie wolno – normy i wartości w życiu Polaków, badania CBOS, luty 2010. 2. Diagnoza Społeczna 2011. Warunki i Jakość życia Polaków, pod red. Czapińskiego J., Panka T., Warszawa 2011. 3. Opinie o opiece zdrowotnej, badania CBOS, luty 2010. 4. Beecher H.K., The Powerful Placebo, Journal of the American Medical Association, vol. 159 nr 17. 5. Rostkowska-Nadolska B., Czy placebo może być lekiem, [w:] Wiadomości lekarskie LX 3–4, 2007. 6. Bąbel P., Opis badań, [w:] http://laboratoria.net/pl/aktualnosci/12090.html 7. Patryn R., Pawlikowski J., Sak J., Przygoda-Dreher A., Marczewski K., Wpływ przekonań religijnych na decyzje terapeutyczne w opinii studentów medycyny, [w:] Annales Universitatis Mariae Curie-Skłodowska LublinPolonia, vol. LX, suppl. XVI, 390 sectio D, 2005. 8. http://www.niedziela.pl/artykul_w_niedzieli.php?doc=nd201106&nr=64 9. http://www.lourdes-france.org/upload/pdf/gb_guerisons.pdf. 10. Piątkowski W., Lecznictwo niemedyczne w Polsce. Tradycja i współczesność, Wydawnictwo UMCS, Lublin 2008. 11. http://www.bioenergoterapeuci.com.pl/kursy_i_szkolenia/warsztaty/188.html

Nota biograficzna autora Tomasz Pysiak – ukończył Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie na kierunku socjologia. Doktorant UMCS na kierunku socjologia. Pracuje w Wyższej Szkole Nauk Społecznych i Technicznych w Radomiu. Jest sekretarzem redakcji czasopisma naukowego „Zdrowie i Społeczeństwo”. Zainteresowania naukowe: makrostruktury społeczne, polityka, struktura społeczna, socjologia religii, socjologia medycyny.

Ełła Bulicz, Igor Murawow Problem rozwoju przewlekłych stanów... Cz. V. Od pomiaru do oceny...

METODY

II. LUDNOŚCI

OCENY ZDROWIA

METHODS

OF EVALUATION OF PUBLIC HEALTH

Ełła BULICZ, Igor MURAWOW Krymski Państwowy Uniwersytet Medyczny im. S.I. Gieorgiewskiego w Symferopolu, Ukraina Wyższa Szkoła Nauk Społecznych i Technicznych w Radomiu, Polska

Problem rozwoju przewlekłych stanów patologicznych i chorób przewlekłych. Cz. V. Od pomiaru do oceny i perspektyw The problem of pathological chronic conditions and chronic diseases. Part V. From the measurement to the evaluation and prospects

Streszczenie W poprzednich częściach naszego artykułu uzasadniliśmy możliwość ilościowej oceny rozwoju przewlekłych stanów patologicznych, właściwych dla wielu zachorowań i opracowaliśmy metodę takiej oceny. Metoda ta została zastosowana do analizy niedokrwiennej choroby serca, a także chorób infekcyjnych i pasożytniczych. W niniejszej części artykułu wyjaśniliśmy istotne różnice rozwoju przewlekłych stanów patologicznych przy różnych chorobach oraz niejednoznaczny charakter ich wpływu na chorobowość i niebezpieczeństwo zachorowań. Wyjaśniono, iż przy pewnych zachorowaniach (na przykład przy niedokrwiennej chorobie serca) rozwój przewlekłych stanów, zmieniając patogenezę choroby, może zapewnić ochronny efekt w rozwoju procesu epidemicznego. Przy innych zachorowaniach (na przykład przy chorobach infekcyjnych i pasożytniczych) przewlekłe stany okazują się neutralnymi w stosunku do patogenezy zachorowania, jedynie zwiększając jego ciężar. Proces rozwoju przewlekłych stanów patologicznych i charakter ich wpływu na epidemiologię choroby w wysokim stopniu są uzależnione od patogenezy choroby i od wieku populacji. Słowa kluczowe: zdrowie publiczne, choroby przewlekle, przewlekłe stany patologiczne, patogeneza, adaptacja do czynnika chorobotwórczego, niedoskonała adaptacja, chorobowość, zapadalność, umieralność, populacja, epidemiologia.

II. METODY OCENY ZDROWIA LUDNOŚCI

Abstract The opportunity for the quantitative estimation of the development of pathological chronic conditions, typical for many diseases was proven in the previous parts of our article and the method for such estimation was worked out. This method was used for the analysis of ischemic heart disease as well as infectional and parasitic diseases. Significant differences in development of chronic conditions of different diseases found and the ambiguous way of their influence on prevalence and danger of the disease was discussed. It was cleared up that the development of chronic conditions, by changing the pathogenesis of a disease, can provide a protective effect in the development of epidemiological process. It may occur in case of some diseases – for example: ischemic heart disease. With different diseases (for example: infectional and parasitic diseases) chronic conditions stay neutral with the regard to the pathogenesis of the disease, only increasing its burden. The process of development of chronic conditions and the character of its influence on the disease epidemiology depends on pathogenesis of the diseases and the age. Keywords: public health, chronic diseases, chronic pathological conditions, pathogenesis, adaptation to the pathogenic factor, imperfect adaptation, prevalence, incidence, mortality, population, epidemiology.

Zachorowania przewlekłe są w nasz czasach chorobami masowymi. Właśnie one powodują dużą część całej patologii i śmiertelności ludności. Naturalnym jest oczekiwać, że właśnie na choroby przewlekłe będzie zwrócona szczególna uwaga nauk związanych z medycyną. Przecież te zachorowania są, wg danych Światowej Organizacji Zdrowia, główną przyczyną śmierci na świecie – wywołują one bardzo dużo, bo aż 60% wszystkich zgonów spowodowanych chorobami [1]. Na pierwszy rzut oka wypada uznać, że choroby przewlekłe stanowią zjawisko, nad którym należy się dłużej przyjrzeć. W ogromie medycznych publikacji – codzienne ich ilość na całym świecie przekracza 6000 – przytłaczająca większość poświęcona jest chorobom przewlekłym, ich rozpoznawaniu, leczeniu i profilaktyce. Dlaczego więc prawie nic nie wiadomo o mechanizmie powstawania chorób przewlekłych? Dlaczego choroby te rozwijają się bardzo powoli i trwają wiele lat, z trudem poddając się leczeniu? Dlaczego posiadają mniej agresywne i inwazyjne objawy, przez długi czas nie niepokojąc człowieka? Dlaczego nie towarzyszy im wysoka temperatura ani inne uciążliwe symptomy? Dlaczego są tak niebezpieczne dla życia człowieka? Co powoduje rozwój przewlekłego stanu patologicznego, kształtującego się przy liczny zakaźnych i, jeszcze częściej, przy chorobach niezakaźnych? Wypada uznać, że podstawowa uwaga w problemie chorób przewlekłych zwrócona jest na pojedyncze zachorowania – zagadnienia ich rozpoznawania, leczenia i profilaktyki. Podejście takie wyklucza, a właściwie spycha na dalszy plan poznanie prawidłowości rozwoju patologicznych procesów przewlekłych. Nieznajomość tych podstawowych, zasadniczych pytań stała się przyczyną pojawienia się w problemie patologii przewlekłej różnych, czasem przeciwstawnych punktów widzenia, rozpatrujących te zachorowania: albo jako największe niebezpieczeństwo, albo jak normalną, adaptacyjną reakcję organizmu [2–9, 10, 11]. Analizie istniejących wyobrażeń w problemie patologii przewlekłej poświęcono pierwszą część naszego artykułu, opublikowaną w 2012 roku (Zdrowie i Społeczeństwo, 2012, 1).

Ełła Bulicz, Igor Murawow Problem rozwoju przewlekłych stanów... Cz. V. Od pomiaru do oceny...

Nie tylko te pytania, odnoszące się do istoty problemu, zostają niewyjaśnione. Nie opracowano samej metody, która pozwoliłaby w ilościowych wskaźnikach docenić miarę rozwoju stanów przewlekłych powstających przy różnych chorobach. To oznacza, że nie istnieje możliwości obiektywnego porównywania różnic w rozwoju stanów przewlekłych przy różnych zachorowaniach, a także pozwala sądzić o tym, o ile mniej czy więcej „przewlekłym” jawi się przebieg pewnej choroby u różnych pacjentów.

1. Problem mierzenia Nie tylko niewyjaśnionym – nawet niepostawionym – zagadnieniem jest niebezpieczeństwo pojawiania się i rozwój patologicznych stanów przewlekłych przy różnych zachorowaniach. Zauważmy, iż przy tym większość literatury medycznej poświęcona jest właśnie oddzielnym i licznym zachorowaniom przewlekłym. Czy naprawdę w problemie chorób przewlekłych, za drzewami (poszczególnymi chorobami) nie widzi się lasu (zjawisko doprowadzające do zachorowań przewlekłych)? Te kwestie skłoniły nas do badania zjawiska rozwoju stanów przewlekłych przy różnych zachorowaniach, wykorzystując te elementarne dane, którymi dysponuje epidemiologia, własną wiedzę o zachorowalności, chorobowości i umieralności. Tak jak najważniejszą charakterystyką, pozwalającą wyodrębnić przewlekłe zachorowania z całego mnóstwa chorób, jawi się czas, to ważne jest znaleźć w epidemiologicznych danych miarę, która byłaby odpowiednia do opisania chorób przewlekłych. Dla chorób przewlekłych podstawową miarą, która jest wykorzystywana w epidemiologii, jest roczny odstęp czasu. Po latach w epidemiologii rejestruje się nowe przypadki zachorowań i wszystkie przypadki chorób ujawnione w bieżącym roku i w przeszłych latach oraz przypadki bezpowrotnych strat, wywołanych przez obliczone zachorowania. Dlatego wykorzystanie rocznych danych epidemiologicznych jest wyjątkowo sensowne w badaniach zjawiska przewlekłości chorób. Oczywiście, taka roczna miara nie jest uniwersalna dla wszystkich chorób przewlekłych. Mogą one przeciez trwać o wiele krócej. Na przykład ostry przebieg anginy, która trwa dwa miesiące, należy uważać za zachorowanie przewlekłe. Jednak w przypadku wielu chorób przewlekłych – schorzeń układu krążenia, chorób przemiany materii, szeregu chorób organów oddechu, nowotworów, gruźlicy – roczna miara ich długotrwałości jawi się jako najbardziej optymalna.

2. Metoda oceny patologii przewlekłej Przeprowadzona analiza (część II artykułu, Zdrowie i Społeczeństwo, 2012, 1) pozwoliła nam uzasadnić możliwość wyodrębnienia z całej chorobowości tę jej część, którą można uważać jako przewlekłą. Oczywiście, że wśród ogólnej chorobowości w danym roku są zachorowania, które pojawiły się w tym

II. METODY OCENY ZDROWIA LUDNOŚCI

roku niedawno, może nawet kilka dni temu – są one jednak przedstawione we wskaźniku zapadalności. Zrozumiałe, że nie można liczyć jako chorób przewlekłych zachorowań, które w tym roku spowodowały zgon – one są przedstawione we wskaźniku umieralności. Ważnym jest to, by mieć na uwadze, że przy całej pozornej niespójności chorobowości i umieralności, są one ze sobą powiązane. We wskaźniku chorobowości każdego roku obecna jest i umieralność; przecież to, co oznaczono całą sumą zachorowań odnotowanych w bieżącym roku, są to i choroby, które ujete są we skaźniku umieralności. Przecież „nie można umrzeć od dowolnej choroby, nie chorując na nią”. Nawet chorując na ciężką chorobę można umrzeć z przypadkowej przyczyny, ale przy tym nie można umrzeć na konkretną chorobę, nie chorując na nią. Oczywiście tę część chorobowości tak samo nie można zaliczyć do chorobowości przewlekłej – te fatalne zachorowania mogły przecież trwać mniej niżeli rok. Zatem, aby ocenić chorobowość przewlekłą, trzeba od wskaźnika chorobowości (Ch) odjąć wskaźnik zapadalność (Z) i wskaźnik umieralność (Um). Dlatego przyjęliśmy jako określenie chorobowości przewlekłej te zachorowania wśród chorobowości, z którymi ludzie przechodzą na ten rok i, zachowując w określonej mierze witalność, żyją cały rok, tj. choroby przewlekłe = chorobowość – (zapadalność + umieralność). Oprócz wskaźnika chorobowości przewlekłej jest możliwe określenie jej udziału w ogólnej chorobowości. Wskaźnik ten – udział chorobowości przewlekłej w stosunku do ogólnej chorobowości – może być wyrażony w procentach: udział chorobowości przewlekłej = (chorobowość przewlekła /chorobowość) x 100%. Ilościowa charakterystyka chorobowości przewlekłej we współdziałaniu ze znanymi wskaźnikami epidemiologicznymi pozwala w ogólnej chorującej populacji wydzielić części ludności, która jest w różnym stopniu narażona na niebezpieczeństwo spowodowane pewną chorobą.

3. Różna miara adaptacji ludności do patogenu W ogólnym wskaźniku chorobowości ludności celowym jest wydzielić dwie subpopulacje: adaptowaną i nieadaptowaną do patogenu. Tę część populacji, która w bieżącym roku okazała się być skazana na fatalne zejście można nazwać dezadaptowaną (lub nieadaptowaną) subpopulacją; miarą jej jest liczba wyrażona znaczeniem umieralności. Druga część chorobowości, która charakteryzuje grupę zachorowań powstałych w bieżącym roku i przeniesionych na następny, zachowujących w określonym stopniu witalność, można nazwać adaptowaną subpopulacją. Wyraża ją formuła (chorobowość – umieralność). Najbardziej adaptowana do patogenu jest ta część populacji, którą określa się wskaźnikiem chorobowości przewlekłej. Do analizy rozwoju stanów i chorób przewlekłych uważamy za celowe wykorzystanie współczynnika charakteryzującego współzależność pomiędzy populacjami adaptowaną i dezadaptowaną. Ten współczynnik, tj. chorobowość przewlekła / umieralność, pozwala ocenić zależność między subpopulacją,

Ełła Bulicz, Igor Murawow Problem rozwoju przewlekłych stanów... Cz. V. Od pomiaru do oceny...

która przystosowała się do chorobotwórczego wpływu i dlatego zachowa swoją witalność (chorobowość przewlekła), i subpopulacją, która nie przystosowała się do tego wpływu i została wyeliminowana (umieralność). Wartościowym jest również wskaźnik współzależności między subpopulacją, która nie przystosowała się do tego wpływu i została wyeliminowana (umieralność) i subpopulacją, która w tym roku nie zmarła, tj. umieralność / (chorobowość – umieralność). Ten wskaźnik charakteryzuje stopień zagrożenia życiowego, które spowodowane jest w tym roku chorobą. Te wskaźniki były wykorzystane przy analizie stanów przewlekłych spowodowanych różnymi chorobami (części III i IV tego artykułu były zamieszczone w poprzednich numerach, Zdrowie i Społeczeństwo, 2012, 2). Używając terminów „adaptacja” i „dezadaptacja” nie należy widzieć w nich wyłącznie pozytywnych albo negatywnych treści. Oczywiście adaptacja człowieka do nieprzychylnego (i dlatego podatnego na chorobę) działania mobilizuje organizm do obrony. Jednak, jak pisał I.W. Dawydowski, najwnikliwiej badający stosunki między patogenem a organizmem, przystosowanie nie zawsze bywa bezbolesnym. „Żywiołowo narastające w organizmie procesy nie mogą być absolutnie celowe, nawet jeśli bezspornie są przystosowujące” [2]. Dlatego „adaptacja” subpopulacji do chorobotwórczych czynników, charakteryzująca się, dla przykładu, „nosicielstwem” patogenu lub stanem przewlekłym może być (i często jest) ryzykiem zachorowania. Jednak najczęściej adaptacja organizmu zdolna jest na tyle zdławić tę agresywność czynnika chorobotwórczego, że on nie ujawni się, „zablokowany” siłami obronnymi organizmu. Przykładem populacji adaptowanej może być nosicielstwo meningokoków, które kwalifikują się jako proces infekcyjny, zatrzymawszy się na swojej pierwszej fazie – kolonizacji powłoczki śluzowej [12, 13]. Powszechność nosicielstwa meningokoków jest ogromna – dotyczy średnio 10% ludności [13, 14], ale jest nieszkodliwa [12]. Co więcej, meningokoki, blokowane siłami obronnymi organizmu, stają się podstawowym elementem formowania się populacyjnej odporności [12, 14]. Zapadalność, nie zawsze wyrażona klinicznie, jest znikoma – stanowi ona 0,1–1,0 na 100 tys. ludności [12]. Takim sposobem istnieje adaptacyjny „sprzeciw” między patogenami a obronnymi siłami w organiźmie, co w ostatecznym rozrachunku staje się pożyteczne. Adaptacyjny „sprzeciw” może stać się niebezpiecznym jedynie w przypadku, jeśli organizm podlega dodatkowemu szkodliwemu czynnikowi, który osłabia jego odporność. Dezadaptacja może też być związana ze zwiększoną dozą patogennego działania. Stosunek infekcji i systemu obronnego organizmu przekonująco ukazano w eksperymencie. Odnotowano wzrost liczby chorych (ochotników – młodych mężczyzn) przy zwiększeniu zakaźnej dawki tyfusu brzusznego [15, 16]. Wzrost adaptacyjności populacji, w której część osób stale choruje, a część umiera, przejawia się w obniżeniu umieralności, niezależnie od zmian zapadalności i chorobowości. Dlatego wzrost chorobowości przy obniżeniu umieralności wskazuje na podniesienie adaptacji w populacji.

II. METODY OCENY ZDROWIA LUDNOŚCI

4. Wskaźniki charakteryzujące chorobowość przewlekłą Przeprowadzona analiza pozwala zaproponować dla oceny zdrowia ludności, dodając do znanych [17–22], konkretne wskaźniki przewlekłości chorób, ich części wśród całej chorobowości, a także zagrożenia życiowego spowodowanego chorobami przewlekłymi. Chorobowość przewlekła (ChP) to część chorobowości (Ch) bez tych zachorowań, które pojawiły się w tym roku, tj. oprócz zapadalności (Z) i bez tych zachorowań, które stały się przyczyną zgonu, tj. umieralności (U). ChP = Ch – (Z + U). Wskaźnik udziału chorobowości przewlekłej w ogólnej chorobowości może być wyrażony w procentach: Udział chorobowości przewlekłej = ChP/Ch x 100%. Część populacji, która jest określona wskaźnikiem chorobowości przewlekłej (ChP), nazwana jest subpopulacją adaptacyjną – to są nosiciele zachorowań, którzy przeżyli chorując ten rok i przechodzą na następne lata. Wskaźnikiem subpopulacji dezadaptacyjnej jest umieralność. Jej wskaźnik charakteryzuje ludzi, którzy zachorowali w danym roku i już chorując, nie wytrzymali ciężaru choroby. Miarą możliwości odpornościowych całej populacji chorującej na zachorowania przewlekłe może być współczynnik ChP/Um. Jako miara niebezpieczeństwa chorobowego może być wykorzystany współczynnik Um/(Ch-Um), %.

5. Chorobowość przewlekła przy zachorowaniach niezakaźnych – choroba niedokrwienna serca Materiałem faktycznym dla analizy w tym podrozdziale pracy posłużyły dane Ministerstwa zdrowia Ukrainy [23, 24]. Szczególna analiza chorobowości przewlekłej przy chorobie niedokrwiennej serca została przyprowadzona w trzeciej części naszego artykułu (Zdrowie i Społeczeństwo, 2012, 2). Dlatego tu ograniczyliśmy się do najogólniejszych założeń, charakteryzujących się rozwojem przewlekłych stanów patologicznych przy tym zachorowaniu w okresie od 2001 do 2010 roku. 5.1. Choroba niedokrwienna serca w wieku produkcyjnym Jak widać z przedstawionych w tab. 1 danych, odnotowano istotny wzrost rozpowszechnienia niedokrwiennej choroby serca za okres 2001–2010 – więcej niż o jedną trzecią (o 37,2%). Spowodowany był zwiększeniem chorobowości przewlekłej (o 44,7%). Przy rosnącej chorobowości jej udział w ogólnej chorobowości wzrósł o 5,4% (z 83,9±0,8 do 88,5±0,6%, p < 0,001). Przy znacznym wzroście ogólnej chorobowości widać istotne (o 4,74%) obniżenie umieralności. Charakterystyczną jest ocena współzależności między subpopulacją adaptowaną, która przysto-

Ełła Bulicz, Igor Murawow Problem rozwoju przewlekłych stanów... Cz. V. Od pomiaru do oceny...

sowała się do wpływu chorobotwórczego i dlatego zachowała witalność (ChP), i subpopulacją nieadaptowaną, która skapitulowała (umieralność) – ta współzależność określa się formułą ChP/Um. Przewaga subpopulacji adaptowanej (ChP) do subpopulacji nieadaptowanej (Um), wyrażona wskaźnikiem ChP/Um, w 2010 roku jest o wiele większa, niż w 2001 – odpowiednio 104,9 i 69,1 – ta przewaga stanowi 51,9%. O tym samym świadczy wskaźnik Um/Ch–Um, który charakteryzuje stopień zagrożenia życiowego spowodowanego chorobą: ten stosunek obniża się od 2001 do 2010 roku z 1,23% do 0,85%, co wskazuje na wzrost zdolności życiowej populacji. Tabela 1.

Chorobowość (Ch), zapadalność (Z), umieralność (Um), chorobowość przewlekła (ChP) i wskaźniki współzależności między chorobowością przewlekłą i innymi wskaźnikami epidemiologicznymi przy chorobie niedokrwiennej serca w wieku produkcyjnym w latach 2001 i 2010, na 100 tys. osób Um/

ChP/Um

Lata

ChP

ChP/Ch, %

2001

6906,97

1027,84

83,88

5795,24

83,90

1,23

69,09

2010

9476,91

1013,57

79,90

8383,44

88,46

0,85

104,92

Wzrost, %

37,21

-1,39

-4,74

44,66

5,44

-30,89

51,86

(Ch-Um), %

W analizie zmian niebezpieczeństwa spowodowanego chorobą niedokrwienną serca, szczególnie ważnym jest ten fakt, że występujące w okresie 2001–2010 r. znaczne zwiększenie chorobowości było „przytłumione” rozwojem stanów przewlekłych. Choroba ta na tyle istotnie zwiększyła ogólną chorobowość (na 37,2%), iż podwyższyła liczbę przypadków przewlekłej chorobowości (na 44,7%). Przy tym wskaźnik umieralności nie tylko nie wzrósł – jak można było przypuszczać na podstawie znacznego wzrostu chorobowości – stał się niższy niż 4,74%, a współzależność między subpopulacją adaptowaną (ChP) i subpopulacją nieadaptowaną (Um), wyrażona wskaźnikiem ChP/Um, w 2010 roku wzrosła więcej niżeli na połowę. To znaczy, że wzrastanie chorobowości dzięki rozwojowi stanów przewlekłych u ludności w wieku produkcyjnym spowodowało istotnie obniżenie niebezpieczeństwa dla życia. To obniżenie można wyrazić nawet w uratowanych życiach. Jeżeliby umieralność w 2010 roku zachowała się na poziomie z 2001 roku (83,9/100 tys.), to wzrost chorobowości na 37,2% spowodowałoby wzrost umieralności o 115,1/100 tys. To znaczy, że z populacji w wieku produkcyjnym, która liczy 27601530 osób [25], zmarłyby 23152 osoby. Jednak faktycznie zmarło 22054 ludzi, tj. o 1098 osób mniej. Więcej niżeli tysiąc ludzi zostało uratowanych od śmierci – zachorowania w roku 2010 przeobraziły się w choroby przewlekłe, pacjenci w tym stanie przeżyli w 2011 roku, chorując przewlekłe.

II. METODY OCENY ZDROWIA LUDNOŚCI

5.2. Choroba niedokrwienna serca w wieku poprodukcyjnym W wieku poprodukcyjnym sytuacja wygląda zupełnie inaczej. Chociaż w tych latach zapadalność maleje (o 5,85%), a chorobowość przewlekła rośnie w takim samym stopniu jak i w wieku produkcyjnym (o 45%), jednak umieralność przy tym istotnie – na poziomie 12,7% – wzrasta (tab. 2). Tabela 2.

Chorobowość (Ch), zapadalność (Z), umieralność (Um), chorobowość przewlekła (ChP) i wskaźniki współzależności między chorobowością przewlekłą i innymi wskaźnikami epidemiologicznymi przy chorobie niedokrwiennej serca w wieku poprodukcyjnym w latach 2001 i 2010, na 100 tys. osób

Lata

ChP

ChP/Ch

Um/ (Ch-Um)

ChP/Um

2001

40930,62

3261,58

2340,87

35328,16

86,31

6,07

15,09

2010

56166,07

3071,06

2637,20

50457,8

89,84

4,93

19,13

Wzrost, %

37,22

-5,84

12,66

44,83

4,09

-18,78

26,77

Jak można sądzić z analizy subpopulacyjnej, ogólny stan populacji stał się nieco lepszy. Przewaga subpopulacji adaptowanej (ChP) do subpopulacji nieadaptowanej (Um), wyrażona wskaźnikiem ChP/Um, w 2010 roku jest o wiele większa, niż w 2001 – odpowiednio 15,1 i 19,3 – i stanowi 26,8. O tym samym świadczy wskaźnik Um/Ch–Um, który charakteryzuje stopień zagrożenia życiowego spowodowanego chorobą: ten stosunek obniża się od 2001 do 2010 roku z 6,1 do 4,9%, co wskazuje na niewielki wzrost zdolności życiowej populacji. Ten wzrost okazał się niedostatecznym dla tego, żeby chociażby zachować poprzedni poziom odporności względem niebezpieczeństwa chorobowego: umieralność w porównaniu z 2001 rokiem wzrosła do 2637,2/100 tys., tj. na 12,7%. Jednak te dane nie świadczą, że rozwój stanów przewlekłych był obojętny czy nawet szkodliwy dla zachowania życia. Odwrotnie, rozwój tych stanów jest pożyteczny, jednak niedostateczny. O tym świadczy fakt, że dla zachowania w roku 2010 tego samego poziomu umieralności jak w roku 2001, wskaźnik ChP/Um musiałby wzrosnąć z 19,13 do 22, 92. Przy tym chorobowość przewlekła musiałaby zwiększyć się do poziomu 60444,6/100 tys. Taki wzrost jest niemożliwy, ponieważ ogólna chorobowość jest na poziomie jedynie 56166,1/100 tys.

Chorobowość przewlekła przy zachorowaniach niezakaźnych – choroby infekcyjne i pasożytnicze

Detaliczna analiza tych zachorowań była opisana w czwartej części naszego artykułu (Zdrowie i Społeczeństwo, 2012, 2). Tak samo jak i przy chorobie niedokrwiennej serca, w obecnym artykule są przytoczone tylko najważniejsze dane charakteryzujące rozwój stanów przewlekłych i ich roli w zmianach niebezpieczeństwa spowodowanych tymi chorobami za okres 2001–2010 r. Fakty świadczą o tym, że, odmiennie od sytuacji z chorobą niedokrwienną serca,

Ełła Bulicz, Igor Murawow Problem rozwoju przewlekłych stanów... Cz. V. Od pomiaru do oceny...

rozwój stanów przewlekłych nie odgrywa ani pozytywnej, ani negatywnej roli w zmianach zagrożenia spowodowanego chorobami infekcyjnymi i pasożytniczymi. Jak widać z tab. 3, istotny wzrost zgonów w wieku produkcyjnym okazuje się praktycznie obojętnym dla zmian chorobowości przewlekłej (zwiększenie tylko na 1,6%). Tabela 3.

Chorobowość (Ch), zapadalność (Z), umieralność (Um), chorobowość przewlekła (ChP) i wskaźniki współzależności między chorobowością przewlekłą i innymi wskaźnikami epidemiologicznymi przy chorobach infekcyjnych i pasożytniczych w wieku produkcyjnym w latach 2001 i 2010, na 100 tys. osób

Lata

ChP

ChP/Ch, %

Um/ (Ch-Um), %

2001

4381,61

2866,07

36,01

1479,53

33,77

0,83

2010

4015,05

2470,55

41,90

1502,60

37,42

1,05

35,86

Wzrost, %

-8,37

-13,80

16,36

1,56

10,81

27,71

-12,71

ChP/Um 41,09

Jeszcze większe obniżenie umieralności w wieku poprodukcyjnym (z 20.1 do 14,8/100 tys., tj. na 26,4%) związane jest nie tylko ze zwiększeniem chorobowości przewlekłej, a jej jeszcze większym spadkiem (na 33,3%). Tabela 4.

Chorobowość (Ch), zapadalność (Z), umieralność (Um), chorobowość przewlekła (ChP) i wskaźniki współzależności między chorobowością przewlekłą i innymi wskaźnikami epidemiologicznymi przy chorobach infekcyjnych i pasożytniczych w wieku poprodukcyjnym w latach 2001 i 2010, na 100 tys. osób

Lata

ChP

ChP/Ch, %

Um/ (Ch-Um), %

2001

2560,09

1101,27

20,08

1438,75

56,20

0,79

71,65

2010

2174,08

1199,56

14,78

959,74

44,15

0,68

64,94

Wzrost,%

-15,08

8,93

-26,39

-33,29

-21,44

-13,92

-9,36

ChP/Um

7. Postaci patologicznych stanów przewlekłych Porównanie danych charakteryzujących dwie różne grupy zachorowań – niedokrwienną chorobę serca i choroby infekcyjno-pasożytnicze – świadczą o tym, że chociaż proces rozwoju stanów przewlekłych jest ogólnobiologicznym, jednak realizacja jego w różnych chorobach może istotnie się różnić. W to, że ten proces jest ogólnobiologicznym, nie ma wątpliwości – wskazują na to liczne przykłady chorób przewlekłych, rejestrowane u zwierząt [2]. Fakty świadczą o tym, że rozwój stanów przewlekłych może mieć różny stosunek do niebezpieczeństwa spowodowanego chorobami. Na podstawie tylko dwóch

II. METODY OCENY ZDROWIA LUDNOŚCI

grup chorób – choroby niedokrwiennej serca i chorób infekcyjnych i pasożytniczych – można stwierdzić, że istnieją trzy warianty współzależności między rozpowszechnieniem stanów przewlekłych i niebezpieczeństwem chorobowym. Zwiększenie chorobowości przewlekłej może sprzyjać istotnemu obniżeniu zagrożenia niebezpieczeństwa chorobowego – ten wpływ jest właściwy chorobie niedokrwiennej serca, jednak tylko dla populacji w wieku produkcyjnym. Drugi wariant charakteryzuje się niewielkim wzrostem zdolności życiowej populacji, który okazuje się niedostatecznym dla tego, żeby istotnie zmniejszyć niebezpieczeństwo chorobowe. Ten wariant wpływu jest właściwy chorobie niedokrwiennej serca, jednak dla populacji w wieku poprodukcyjnym. Trzeci wariant charakteryzuje się niezależnością zmian odporności populacji do pewnego niebezpieczeństwa chorobowego od rozwoju stanów przewlekłych związanych z tą chorobą. Taki wariant – obojętność przewlekłości do skutków choroby – jest właściwy chorobom infekcyjnym i pasożytniczym. Ten fakt świadczy, że rozwój stanów przewlekłych nie jest jedynym wariantem obrony organizmu przed czynnikiem chorobotwórczym. Na pewno oprócz wyżej wymienionych istnieje wiele różnych wariantów współzależności między rozwojem patologicznych stanów przewlekłych i niebezpieczeństwem przy różnych chorobach. Nie mniej istotnym jest ten fakt, że oprócz zjawiska przewlekłości jako reakcji adaptacyjnej, która w pewnych warunkach może zmniejszyć zagrożenie chorobowe, istnieją inne możliwości neutralizacji tego zagrożenia. Jeden z wariantów tej możliwości występuje przy chorobach infekcyjnych i pasożytniczych.

8. Stany przewlekłe w problemach wiedzy teoretycznej Sytuacja z chorobami przewlekłymi przypomina o problemie adaptacji w medycynie: ignorowanie zadań dostosowania się w leczeniu wielu chorób doprowadziło do na tyle ostrej konieczności opracowania tej problematyki, że okazało się potrzebnym utworzenie specjalnego zrzeszenia uczonych – Naukowego Towarzystwa Adaptacji w Medycynie. Przy czym ważnych tematów było tak dużo, że w krótkim czasie po powstaniu Towarzystwa (1990–2012) odbyło się 10 kongresów dotyczących problemów adaptacji w medycynie. Z problemami przewlekłości i chorób przewlekłych, ogarniających coraz większą część wszystkich znanych chorób z przewagą liczby zgonów, tj. ogrom wszystkich problemów medycznych, nikt sobie nie poradził. Problem przewlekłości jest wyzwaniem dla całej medycyny, łączącej wszystkie medyczno-biologiczne, kliniczne i genetyczne specjalności. Są podstawy uważać za wskazane, że optymalnym kierunkiem w rozwiązywaniu problemów przewlekłości dla większości zachorowań (na dzisiaj na pewno oprócz nowotworów) powinny być nie poszukiwania metod walki z chorobami przewlekłymi jako agresorem – to już dawno jest archaizmem, pozostałym jako relikt z czasów demonicznego leczenia i szamanizmu. Choroby przewlekłe nie są „zewnętrznym wrogiem”, a reakcją własnego organizmu. Je-

Ełła Bulicz, Igor Murawow Problem rozwoju przewlekłych stanów... Cz. V. Od pomiaru do oceny...

dynie na drogach wyjaśnienia istoty procesów przewlekłości i racjonalnej pomocy organizmowi dla podniesienia jego rezerwowych możliwości, podniesienia jakości adaptacji organizmu do złych zdarzeń, uda się rozwiązać ten problem. „Ciężar adaptacji” przy chorobach przewlekłych jest bardzo duży, ten ciężar to setki milionów chorób i utraconych istnień. Ten ciężar adaptacji może przetrwać taka populacja, która posiada dostateczne rezerwy możliwości. Oto dlaczego, licząc masowe, przewyższające połowę ludności, rozpowszechnienie chorób przewlekłych, problem przewlekłości koniecznie trzeba rozwiązywać z całym społeczeństwem, mobilizując wszystkie państwowe i społeczne instytucje. Chociaż Ministerstwo Zdrowia nie może rozwiązać tego problemu, tylko ono może przedłożyć program umacniania zdrowia jako konieczny warunek zmniejszenia brzemienia przewlekłej zachorowalności ludzi w różnym wieku. Decydujące znaczenie ma tu uświadomienie tragizmu dzisiejszej sytuacji – słabe „podpórki” odstawionej odporności nie wytrzymują brzemienia zachorowań. Brzemię to niszczy już nie tylko ludzi starszych – jego ofiarami coraz częściej są dzieci. Jako pierwszy krok konieczne jest skoncentrować uwagę nie tylko na pojedynczych i różnorodnych przejawach przewlekłości – konkretnych zachorowaniach – a na samym zjawisku przewlekłości, które na dzień dzisiejszy zostaje niepoznaną wyspą w oceanie wiedzy medycznej.

9. Stany przewlekłe w problemach leczenia i profilaktyki Wyjaśnienie istoty patologicznych stanów przewlekłych przedstawia sobą szczególny teoretyczny problem, który leży na pograniczu między patofizjologią, kliniką i epidemiologią. Jednak jej praktyczne znaczenie trudno przecenić. Nie konkretne lecznicze lub profilaktyczne środki, a sama metodologia leczenia i profilaktyki większości chorób w zdecydowanym stopniu zależą od zrozumienia istoty zachorowań przewlekłych. Rozpatrując choroby przewlekłe jako ukierunkowany na adaptację proces, którego „wina” polega na tym, że przy osłabionych możliwościach organizmu nie udaje mu się przeciwstawić naciskowi patogenu, staje się jasnym, że rozpowszechniona strategia walki z chorobami przewlekłymi nie zawsze jest zasadna. Być może właśnie to wyjaśnia niską efektywność współczesnych metod leczenia? Nie ma sensu ujawniać faktów świadczących o tym, że terapeutyczne metody, skierowane na pokonanie stanów przewlekłych w klinice różnych zachorowań, są liczne i ogólnie znane. Zwróćmy uwagę, że razem ze strategią „pokonania” klinicyści coraz częściej skłaniają się do metod „wspomagania” organizmu, wracając do niefarmakologicznych metod leczenia i nietradycyjnej medycyny [26, 27]. W świetle podanych wyżej wyobrażeń o istocie procesu przewlekłości i chorób przewlekłych zasługuje na uwagę wiekowa specyfika pacjentów [28, 29], a także rozwijana przez prof. N.I. Jabłuczańskiego metodologia leczenia, przy której lekarz dąży nie do przeciwdziałania chorobie, a do „przeprowadzenia chorego przez chorobę” [30].

II. METODY OCENY ZDROWIA LUDNOŚCI

Nie mniejsze znaczenie może mieć adaptacyjne pojmowanie procesu rozwoju stanów przewlekłych przy profilaktyce zachorowań. Nie potrzeba dowodzić, że między deklaracjami o konieczności i wysokiej efektywności profilaktyki medycznej i jej realnymi efektami istnieje głęboka sprzeczność. Faktów na to jest wystarczająco, że jest to metodyka mało efektywna. W okolicznościowej ocenie pokazano, że efektywność profilaktyki chorób – przede wszystkim przewlekłych – wg danych na koniec XX wieku nie przewyższa 0,8–1% [31]. W książce „Czy profilaktyka medyczna prowadzi do zdrowia?” podane są liczne informacje o nieefektywnych próbach usunięcia chorób przewlekłych układu krążenia, a także cukrzycy i syndromu metabolicznego, nadwagi i otyłości [27]. Pojmowanie adaptacyjnej istoty chorób przewlekłych, rozwijających się wtedy, kiedy organizm nie ma lepszej możliwości pokonania patogenu i przyjmuje zasady niebezpieczeństwa przy obniżeniu jego stanu, wskazuje na konieczność innego niż istniejący podejścia do chorób przewlekłych, ich leczenia i profilaktyki. Nawoływania do tego już są znane [6, 8], chociaż ich realizacja nie przybliża się. Zasadą strategii w stosunku do chorób przewlekłych powinna, naszym zdaniem, być stymulacja obronnych sił organizmu jako podstawowa metoda profilaktyki tych chorób. Ogłoszona na 51. sesji Światowej Organizacji Zdrowia przez Generalnego Dyrektora SOZ dr Gro X. Brundłand myśl o tym, że ciężar choroby – to ciężar niedoskonałego rozwoju człowieka, ma szczególne znaczenie właśnie dla rozwiązania problemów chorób przewlekłych. Na etapie, kiedy tych chorób jeszcze nie ma – pełne umocnienie fizycznych możliwości organizmu przy pomocy racjonalnie wykorzystanych środków kultury fizycznej i masowego sportu [32]. Profilaktyczne możliwości tych środków trudno przecenić – przecież trwanie szeregu chorób przewlekłych bezpośrednio zależy od stopnia rozwoju fizycznego człowieka [33]. Na etapie, kiedy te choroby już pojawią się, powinno być dozowane, ostro kontrolowane wykorzystanie ćwiczeń fizycznych. Obserwacje kliniczne ostatnich lat świadczą o możliwości przy pomocy ćwiczeń nie tylko diagnozowania i oceniania prognozy toku stanów przewlekłych, ale i stymulowania rezerw adaptacyjnych organizmu chorych [34–36]. Jeszcze 20–30 lat temu przy osłabionych możliwościach ludzi z chorobami przewlekłymi proponowano leczenie w kurortach, zdolnych okazać uzdrawiający wpływ, nie nadwyrężając zbytnio osłabionych funkcji organizmu. Dzisiaj to za mało – kurorty stają się istotną koniecznością dla dużej części ludzi na tyle, że stopień ich wykorzystania pozwala sądzić o kulturze zdrowia narodu [37–39]. Oceniając szczególne znaczenie depresji w patogenezie chorób przewlekłych [31–40], na wszystkich etapach ich rozwoju jest wyjątkowo ważne formowanie optymistycznego, konstruktywnego stosunku do życia. Decydujące znaczenie w powstaniu choroby, charakterze jej rozwoju i zgonach ma organizm, a nie chorobotwórczy czynnik. Oznacza to konieczność realizacji optymistycznej strategii – strategii aktywności i optymizmu [41] jako warunku, który na wszystkich etapach rozwoju chorób przewlekłych może osłabić lub nawet neutralizować niebezpieczeństwo tych chorób.

Ełła Bulicz, Igor Murawow Problem rozwoju przewlekłych stanów... Cz. V. Od pomiaru do oceny...

Podsumowanie W problemie przewlekłości i chorób przewlekłych paradoksalnie współistnieją nie tylko przeciwległe, ale i wzajemnie wykluczające się punkty widzenia, oceniające te zjawiska albo jako największe niebezpieczeństwo dla życia albo jako obronną reakcję, powodującą przedłużenie życia. Opracowane w tej pracy metody ilościowej oceny rozwoju przewlekłych stanów patologicznych pozwalają pogłębić współczesną wiedzą o istocie chorób przewlekłych. Te choroby nie zawsze, ale w pewnych warunkach wywołują sobą adaptacyjną reakcję, rozwijającą się w warunkach niezdolności organizmu, aby pokonać czynnik chorobotwórczy. Proces przewlekłości jest ogólnobiologicznym, jednak realizacja jego w stosunku do różnych chorób istotnie się różni. Rozwój przewlekłych stanów przy chorobie niedokrwiennej serca przedstawia sobą nie pasywne „przedłużenie” patologicznego procesu w populacji, a przeciwnie, aktywny mechanizm przeciwdziałania niebezpieczeństwu, nieodłączny komponent patogenezy zachorowania. Przy tym zmienia się odporność populacji na czynniki chorobotwórcze i przebieg choroby. Na odmianę od tego, przy chorobach infekcyjnych i pasożytniczych przewlekłe stany tylko przedłużają trwałość zachorowań, nie zmieniając możliwości odpornościowej populacji. Choroby przewlekłe nie są najlepszą biologiczną reakcją na patogenne zdarzenie, jednak w warunkach niedostatecznego sprzeciwu organizmu mogą dać mu możliwość ochrony. Przewlekłość nie jest jedynym wariantem obrony organizmu przed działaniem chorobotwórczym. W warunkach niektórych zachorowań (np. infekcyjnych i pasożytniczych) nie mniej efektywną może okazać się możliwość obrony niezwiązana z rozwojem przewlekłych stanów. Możliwość realizacji, a także stopień rozwoju tych stanów i efektywność ich obronnego wpływu określa się etiologią i patogenezą zachorowania, a także stopniem sprzeciwu populacji w stosunku do złych zdarzeń środowiska. Rozumienie obronnej natury chorób przewlekłych, które rozwijają się wtedy, kiedy organizm nie ma lepszej możliwości pokonania patogenu, i przyjmujących cechy niebezpieczne przy pogorszeniu stanu organizmu, ukazuje na konieczność innego niż istniejący podejścia do leczenia w profilaktyce chronicznych chorób. Zasadą strategii w stosunku do tych chorób powinna stać się stymulacja obronnych sił organizmu jako podstawowa metoda profilaktyki tych chorób.

Bibliografia 1. 2. 3.

Noncommunicable Diseases Country Profiles. WHO Global Report. WHO, 2011. Dawydowski I.W., Zagadnienie przyczynowości w medycynie (Etiologia). Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1965. Давыдовский И.В., Геронтология. – М.: Медицина – 1966.

62 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

II. METODY OCENY ZDROWIA LUDNOŚCI

Dilman V.M., Three models of medicine. Med. Hypothesis 1984; V. 15: 185–208. Dilman V.M., Ontogenetic model of ageing and disease formation and mechanisms of natural selection. J. Theor. Biol. 1986; 118: 73–81. Комаров Ф.И., Крыжановский Г.Н., Общие проблемы хронизации внутренних болезней текст. Терапевтический архив 1987; 1: 3–8. Frolkis V.V., Bezrukov V.V., Kulchitsky O.K., The aging cardiovascular system: Physiology and pathology. – N.Y.: Springer Publ.Comp., 1996. Lebedev K.A., Ponyakina I.D., Kozachenko N.V., Physiology of chronic inflammatory processes and their treatment. Human Physiology 2005; 31, 1: 86–97. Beaglehole R., Horton R., Chronic diseases: global action must match global evidence. The Lancet 2010; 376, 9753: 1619–1621. Handbook of theories of aging / Eds: V. Bengtons, D. Gaus, N. Putney, M. Silverstein. New York: Springer, 2009. Hayflick L., The future of aging. Nature 2000; 408, 6809: 267–269. Сaugnant D.A., Tzanakaki G., Kriz P., Lessons from meningococcal carriage study. FEMS Microbiol. Rev. 2007; 31: 52–63. Stephens D.S., Conquering the meningococcus. FEMS Microbiol. Rev. 2007, 3–14. Yazdarkhan S., Caugant D.A. Nejsseria meningitides: ap overview of the carrier state. J.Med. Microbiol. 2004; 53: 821–832. Hornick R.B., Greisman S.E., Woodward T.E. et al., Typhoid Fiber: Pathogenesis and Immunological Control. New Engl. J. Med. 1979; 283: 686–692. Yafaev R.Kh., Some unsolved aspects of the parasitism problem. Zh. Mikrobiol. 2003; 5: 96–101. Beaglehole R., Bonita R., Kjellstrom T., Podstawy epidemiologii. Inst. Med. Pracy, Łódź 1996. Włodarczyk C., Pożdzioch S., Pojęcie i zakres zdrowia publicznego. W: Zdrowie publiczne. Wybrane zagadnienia. Praca zbiorowa pod red. A. Czypryny i in. Tom I. Uniw. Wyd. Med. „Vesalius”, Warszawa 2000: 13–26. Wojtyniak B., Goryński P., Elementy metodologii określania potrzeb zdrowotnych. PZH, Warszawa 2001. Wojtczak A., Zdrowie publiczne. Wyzwanie dla systemów zdrowia XXI. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2009. Gębska-Kuczerowska A., Brzega J., Epidemiologia i zdrowie publiczne. W: Epidemiologia i zdrowie publiczne. Red. Brzega J. Gębska-Kuczerowska A. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2010: 1–5. Wysocki M.J. i in., HLY (Healthy LIFE Years) i inne syntetyczne mierniki sytuacji zdrowotnej ludności. W: Epidemiologia w zdrowiu publicznym. Red. Brzega J., Gębska-Kuczerowska A. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2010: 46–63.

Ełła Bulicz, Igor Murawow Problem rozwoju przewlekłych stanów... Cz. V. Od pomiaru do oceny...

23. Показники здоров'я населення та використання ресурсів охорони здоров'я в Україні за 2001 рік. Міністерство охорони здоров'я України. Центр медичної статистики України. Київ 2002. 24. Показники здоров'я населення та використання ресурсів охорони здоров'я в Україні за 2010 рік. Міністерство охорони здоров'я України. Центр медичної статистики України. Київ 2011. 25. Україна у цифрах 2011. Статистичний збірник . Державна служба статистики України. Kиїв; 2012. 26. Davidoff F., Weighting the alternatives: Lessons from the paradoxes of alternative medicine. Ann. Intern. Med. 1998; 129: 1068–1070. 27. Bulicz E., Murawow I., Czy proflaktyka medyczna prowadzi do zdrowia? Wyd. PR, Radom 2007. 28. Коркушко О.В., Шатило В.Б., Ярошенко Ю.Т. и др., Метаболическая терапия как перспективное направление лечения пациентов с ишемической болезнью сердца. Кровообіг та гемостаз 2008; 2: 5–15. 29. Безруков В.В., Купраш Л.П., Петриченко А.Н. та ін., Лікарські засоби, що застосовуються при серцево-судинних захворюваннях у людей літнього віку.- К.: Iнститут геронтології, 2009. 30. Яблучанский Н.И., Васильева Л.Г., Волянский Ю.Л., Принцип оптимальности болезни. Харьков, 1992. 31. Гундаров И.А., Пробуждение: пути преодоления демографической катастрофы в России. -М., 2001. 32. Муравов И.В., Оздоровительные эффекты физической культуры и спорта. Киев: Здоровья, 1989. 33. Каладзе Н.Н., Аметистова З.З., Бабак М.Л., Клинико-иммунологическое течение бронхиальной астмы у детей в зависимости от уровня физического развития. Вестн. физиотерапии и курортологии 2007; 3: 7–13. 34. Valeur N., Clemmensen P., Saunamäki K., Grande P., The prognostic value of pre-discharge exercise testing after myocardial infarction treated with either primary PCI or fibrinolysis: a DANAMI-2 sub-study. Eur. Heart J. 2005; 26: 119–127. 35. Sidorenko G.I., Komissarova S.M., Determining adaptation reserve of the organism basing on cardiac rhythm variability. Междунар. мед. ж. 2007; 2: 45–49. 36. Kloner R.A., Rezhalla S.H., Preconditioning, postconditioning and their application to clinical cardiology. Cardiovascular Res. 2006; 70: 297–307. 37. Богданов Н.Н. , А.А. Бабанин, И.Н. Богданова, В.В., Мешков Санаторно – курортное дело, рекреация и туризм как действенные механизмы модернизации общества в контексте глобального и интегрального эволюционизма (методологические аспекты). КГМУ, Симферополь, 2006.

II. METODY OCENY ZDROWIA LUDNOŚCI

38. Бабанин А.А., Богданов Н.Н., Рекреация и туризм – действенные механизмы модернизации общества в контексте глобального эволюцилонизма. Вопр. физиотер. курортол. 2006; 3: 4–10. 39. Ежов В.В., Приверженность физиопрофилактике и физиотерапии, как показатель культуры здоровья нации. Вестн. физиотерапии и курортологии 2010; 2: 15–18. 40. Rovner B., German P., Brant L. et al., Depression and morbidity in nursing homes. JAMA 1991; 265, 8: 993–996. 41. Bulicz E., Murawow I., Zdrowie człowieka i jego diagnostyka. Efekty zdrowotne aktywności ruchowej. Wyd. PR, Radom 2002.

Noty biograficzne autorów Bulicz Ełła – profesor, dr hab. n. med. Studia – lekarz, Kijowski Uniwersytet Medyczny – 1965 r. Doktor w zakresie nauk medycznych, fizjologia człowieka i zwierząt – 1971 r. Habilitacja w zakresie nauk medycznych – 1994 r.; prof. zw. w zakresie nauk medycznych, higiena – 1999 r., wiceprezes Międzynarodowego Stowarzyszenia Waleologicznego z siedzibą w Radomiu. Dorobek naukowy – ponad 270 publikacji, w tym 12 monografii. Obecnie – dziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu Wyższej Szkoły Nauk Społecznych i Technicznych w Radomiu, kierownik Międzyuczelnianego Laboratorium Naukowo-Badawczego Zdrowia Publicznego i Rehabilitacji Fizycznej, organizowanej przez Krymski Uniwersytet Medyczny w Symferopolu i Wyższą Szkołę Nauk Społecznych i Technicznych w Radomiu. Murawow Igor – profesor, dr hab. n. med. Studia – lekarz, Kijowski Uniwersytet Medyczny – 1953 r. Doktor w zakresie nauk medycznych, fizjologia człowieka i zwierząt – 1957 r. Docent w zakresie nauk medycznych, specjalizacja – wychowanie fizyczne i rehabilitacja. Habilitacja w zakresie nauk medycznych, higiena – 1967 r. Prof. zw. w zakresie nauk medycznych, fizjologia człowieka i zwierząt – 1968 r. Ekspert WHO oraz wiceprezydent grupy naukowej w zakresie aktywności fizycznej WHO (Genewa, 1968 r.). Organizator i dyrektor Instytutu Naukowo-Badawczego Problemów Medycznych Kultury Fizycznej Ministerstwa Zdrowia w Kijowie z Kliniką Zdrowego Człowieka (1969 r.). Organizator i prezes Międzynarodowego Stowarzyszenia Waleologicznego z siedzibą w Radomiu (od 1999 r.). Dorobek naukowy – ponad 400 publikacji, w tym 17 monografii. Wśród jego uczniów jest 52 doktorów i 12 profesorów. Obecnie – profesor na Wydziale Nauk o Zdrowiu Wyższej Szkoły Nauk Społecznych i Technicznych w Radomiu, zastępca dyrektora Instytutu Naukowo-Badawczego Wyższej Szkoły Nauk Społecznych i Technicznych w Radomiu.

Olga Berdnyk Metodologiczne aspekty oceny zdrowia ludności w badaniach higienicznych

Olga BERDNYK IP „Instytut Higieny i Ekologii Medycznej Narodowej Akademii Nauk Medycznych Ukrainy” Kijów, Ukraina

Metodologiczne aspekty oceny zdrowia ludności w badaniach higienicznych Methodological aspects of population health in the study of hygiene „Zapadnie czas, gdy nasi następcy będą podziwiać, że nie znaliśmy takich oczywistych rzeczy”. Seneka

Streszczenie Wielokomponentna charakterystyka zdrowia według „niebezpośrednich” wskaźników, leżąca w podstawie klinicznej i zapobiegawczej strategii medycyny, przewiduje w postaci celu ostatecznego profilaktykę chorób. Czyli pośrednia ocena zdrowia (przez nieobecność stanów przed- oraz patologicznych) pozwala opracowywać środki, które będą oddziaływały na niego nie tylko w sposób pośredni (przez profilaktykę ich kształtowania). Ocenę rezerwy i strat zdrowia i opracowanie naukowo uzasadnionych środków co do wsparcia bezpiecznego poziomu zdrowia, mogą zabezpieczyć tylko jego proste wskaźniki zintegrowane. Na podstawie kryteriów informatywności i wskaźników ryzyka udowodniona została możliwość i celowość użycia prostych wskaźników zdrowia, w szczególności poziomu zdrowia somatycznego dzieci (w tym i uznanych przez lekarzy za zdrowe) przy ocenie negatywnego oddziaływania czynników zanieczyszczonego środowiska na stan zdrowia ludności, co pozwala rekomendować ich dla oceny zdrowia ludności w badaniach higienicznych. Słowa kluczowe: ocena zdrowia, higiena środowiskowa, ryzyko, strategia medycyny. Abstract The multicomplex estimation of the health is performed by the “indirect” indexes, lying on the basis of the clinical-preventive strategy of medicine, provides as an ultimate goal, prevention of the diseases. It means that the mediated estimation of the health (through the absence pre- and pathological states) allows creating measures, which will influence on the health through the prevention of their formation. Only the direct integrated indexes can provide the estimation of the reserve and losses of the health and creation of the scientific substantiation of supporting of the safe level of health. The possibility and expedience of using of direct indexes of health specifically a somatic level of children’s health (including children are recognized healthy by the doctors) were proved on the basis of criterions of the informing and risk indexes for the estimation of negative environmental influence on the state of the health of population. It allows us to recommend such indexes for the estimation of the population’s health in hygienical researches. Keywords: estimation of health, environment, risk, strategy of medicine.

II. METODY OCENY ZDROWIA LUDNOŚCI

Stan zdrowia ludności jest jednym z elementów makrosystemu społeczeństwa, więc związek między stanem zdrowia i jakością środowiska jest ważnym elementem kształtowania konstruktywnej polityki ekologicznej oraz społeczno-ekonomicznego rozwoju państwa. Na tle postępu technicznego na całym świecie obserwowane są procesy denaturowania środowiska naturalnego i chociaż są one wyrażone w różny sposób w krajach rozwiniętych i krajach, które dopiero się rozwijają, ich ukierunkowanie jest analogiczne. W literaturze naukowej znajdują się liczne publikacje o oddziaływaniu antropogenicznych czynników środowiskowych na dziecięce i dorosłe kontyngenty ludności [1–7]. Wynikiem tego oddziaływania mogą być różne skutki – od słabego negatywnego ze wznowieniem poruszonych funkcji do wyrażonego nieodwracalnego: czyli przed chorobą–choroba–choroby przewlekłe–dekompensacja–śmierć [8, 9]. Obowiązkiem higieny jest ujawniać, przewidywać i uprzedzać skutki negatywne jakiegokolwiek poziomu. Obecnie nie wymaga dowodów teza, iż kształtowanie zdrowia jest złożonym zjawiskiem systemowym. To powoduje konieczność stosowania podejścia systemowego jako podstawy metodologicznej przy wyznaczeniu i analizie procesów i wzorców kształtowania zdrowia ludności [10, 11]. Analiza systemowa jako jedna z metod złożonego badania stosunków w obiektach w ostatnim czasie coraz szerzej wykorzystywana jest w badaniach higienicznych [12–14]. Tłumaczy się to głównie przez wiele czynników uwarunkowania zdrowia i przez polietiologiczność większości rodzajów patologii. Wychodząc z przepisów podejścia systemowego, „Zdrowie ludności” powinno być postrzegane jako złożony, otwarty, prawdopodobny system dynamiczny, którego „zachowanie” ma być analizowane pod różnymi wpływami zewnętrznymi. Stąd w ramach „wpływów zewnętrznych” należy rozumieć warunki, które tworzone są przez działanie wielu systemów (tzw. czynnikowych), z którymi system „Zdrowie ludności” jest powiązany przez zależności przyczynowo-skutkowe. Dla higieny ważna jest analiza i uwzględnienie wpływu czynników ekologicznych i czynników środowiska naturalnego. Ogólna teoria systemów twierdzi, że zmiany w jednej części systemu, bez względu na to, na ile ta część jest mała, wprowadzają zmiany w całym systemie, zwłaszcza w jego właściwościach wynikowych. W związku z tym zmiana stanu środowiska (system czynnikowy) prowadzi do zmiany zdrowia (właściwości wynikowe). System, który obejmuje czynniki zachowawcze, kształtujące zdrowie, również może wpłynąć na realizację efektów wpływu zarówno czynników środowiskowych, jak i czynników zwiaząnych z biologią człowieka. Prawdopodobny charakter systemu „Zdrowie ludności” jest uwarunkowany tym faktem, że pod wpływem czynników zewnętrznych przemiany parametrów początkowych systemu (wskaźników zdrowotnych) mogą być niejednoznaczne, czyli nie być ściśle zdeterminowane i w dużym stopniu zależeć zarówno od właściwości złożonych czynników tego kompleksu, który wpływa na dany moment,

Olga Berdnyk Metodologiczne aspekty oceny zdrowia ludności w badaniach higienicznych

jak i od stanu samego systemu na pewien czas wpływu. Jednocześnie początkowy poziom funkcjonowania systemu również w dużym stopniu zależy od czynników zewnętrznych. Więc stan organizmu we wczesnych okresach jego rozwoju (w ante-, intra- oraz we wczesnym okresie noworodkowym) jest zarówno właściwością wynikową w odniesieniu do skutków antropogenicznych czynników środowiskowych, jak i czynnikową w odniesieniu do dalszego procesu kształtowania zdrowia dziecka i dorosłego człowieka. Stała zmiana systemu „Zdrowie ludności” w czasie pozwala mówić o tym systemie jak o dynamicznym. Reakcje systemu, czyli zmiany parametrów początkowych pod wpływem systemów zewnętrznych, występują zwykle z opóźnieniem. Trwałość tego okresu utajonego zależy zarówno od przyrody i intensywności wpływających czynników, jak i od stanu samego systemu. W literaturze naukowej ostatnich dziesięcioleci toczy się dyskusja na temat, które choroby mają być zaliczane do zależnych środowiskowo [15–18]. Na tym etapie uwarunkowanie środowiskowe ustalone jest dla dwóch dziesiątków chorób, z których najsłynniejszą jest choroba minimata choroba „Ittai-Ittai” azbestoza, niektóre pnewmokoliozy i podobne. Należy jednak powiedzieć, że te choroby właściwe są patologii zawodowej i praktycznie nie występują w populacji. We współczesnych warunkach człowiek ma do czynienia z przewlekłym narażeniem na szkodliwe czynniki środowiskowe. Ponieważ zgodnie z postanowieniami sformułowanymi przez P.K. Anochina [19], w trakcie ewolucji rozwijała się pewność wyrównawczo-adaptacyjnych reakcji do ostrego wpływu skrajnych czynników środowiskowych, procesy regeneracji przy długotrwałym wpływie nie zapewniają całkowitego wznowienia funkcji. Według J.P. Hichewa [20], właśnie w „fundamentalnej sprzeczności między wymogami do pewności zdolności regeneracji organizmu w warunkach przewlekłego narażenia na działanie szkodliwych czynników środowiskowych i ewolucyjnie przymocowaną niewydolnością reakcji wznowienia”, polega uwarunkowanie środowiskowe zwiększonej częstości występowania niektórych chorób. Właśnie dlatego pod koniec lat 80. XX stulecia została sformowana nowa branża medycyny profilaktycznej – środowiskowa medycyna (Environmental health), która zawiera aspekty zdrowia człowieka związane z działaniem chemicznych, fizycznych, biologicznych oraz socjalnych czynników środowiska naturalnego [21, 22]. Później granice tej nauki rozszerzyły się i teraz już rozmowa dotyczy medycyny środowiska naturalnego, która według punktu widzenia ekspertów WHO, specjalizuje się w badaniach chorób i innych zaburzeń zdrowotnych, które rozwijają się pod wpływem czynników środowiskowych zarówno poszczególnych osób, jak i populacji jako całości. W praktyce międzynarodowej uznanie oficjalne otrzymał termin „choroba związana ze środowiskiem” (“environmental disease”), co oznacza dowolną chorobę, która powstaje bezpośrednio lub pośrednio, całkowicie lub częściowo wskutek wpływu czynników środowiskowych na ludzi.

II. METODY OCENY ZDROWIA LUDNOŚCI

W roku 1996 przez Światową Organizację Zdrowia została przyjęta definicja zdrowia środowiskowego, która stwierdza, że: zdrowie środowiskowe zawiera te aspekty zdrowia człowieka, w tym jakość życia, które są determinowane przez czynniki biologiczne, chemiczne, fizyczne, psychiczne i społeczne środowiska; obejmuje też założenia teoretyczne i praktykę w zakresie oceny, eliminacji i zapobiegania obecności w środowisku tych czynników, które mogą oddziaływać negatywnie na zdrowie obecnego i przyszłych pokoleń [23]. Trzeba podkreślić, że dotyczy to nie jedynie chorób, a również innych zmian w stanie zdrowia [8, 24]. W większości wypadków czynniki środowiskowe w koncentracjach i poziomach, realnie istniejących w punktach zaludnionych, nie przejawiają swojego działania specyficznego. Zatem na podstawie zaburzeń w stanie zdrowia, które powstają pod ich wpływem, leży zmniejszenie odporności organizmu jako biosystemu otwartego, a zaburzenia mają charakter nieswoisty [25]. Z uwzględnieniem tego, zależnymi od stanu środowiska trzeba uznać większość nozologicznych i donozologicznych zaburzeń zdrowotnych. Ta sytuacja sprawia, że z jednej strony istnieje konieczność integracji szerokiego zakresu wskaźników zdrowotnych przy określaniu skutków negatywnego wpływu środowiskowego, a z drugiej – potrzeba uwzględnienia szerokiej listy czynników przy ocenie procesów kształtowania zdrowia ludności. W 11. raporcie Komitetu ekspertów WHO ze statystyki sanitarnej (1968 rok) zaznaczona jest konieczność stosowania metod epidemiologicznych, opracowanych dla chorób zakaźnych podczas badania chorób niezakaźnych. Identyczność metodologii (wykres 1) ze względu na fakt, że masowy charakter chorób zakaźnych i chorób środowiskowo uwarunkowanych cechuje się funkcjonalnie podobną prawidłowością rozwoju, co włącza do siebie triadę: źródło (zakażenia lub czynniki szkodliwe), drogi rozpowszechnienia (agentów zakaźnych lub czynników szkodliwych) i stan organizmu, który ulega zmianie. Różnica polega tylko na różnym charakterze rozwoju zakaźnej i zależnej od stanu środowiska patologii: w pierwszym przypadku proces epidemiczny rozwija się od chorego do zdrowego człowieka, a w drugim – szkodliwe czynniki środowiskowe wpływają na każdą osobę w populacji. Dlatego ochrona przed negatywnym wpływem czynników środowiskowych ma być skierowana do rozerwania tego łańcucha i może być prowadzona w trzech kierunkach: 1. Poprawa środowiska naturalnego, tzn. eliminacja źródeł zanieczyszczeń. 2. Przerywanie dróg rozpowszechnienia agentów szkodliwych, czyli zabezpieczenie należnego (bezpiecznego) stanu powietrza atmosferycznego, wody, gruntu itp. 3. Kształtowanie takiego stanu organizmu i sposobu życia człowieka, które by zabiezpieczyły nieczułość do działania czynników szkodliwych lub zmniejszyły ich negatywne skutki. Do dnia dzisiejszego higiena wykorzystywała wyłącznie dwie pierwsze drogi.

Olga Berdnyk Metodologiczne aspekty oceny zdrowia ludności w badaniach higienicznych

źródło zakażenia

źródło zanieczyszczenia środowiska

drogi rozpowszechnienia agentów zakaźnych

stan organizmu, który ulega zmianie

drogi rozpowszechnienia czynników szkodliwych (powietrze atmosferyczne, woda, grunt itp.)

stan organizmu, który ulega zmianie

Wykres 1. Funkcjonalna podobność rozwoju chorób zakaźnych i chorób środowiskowo uwarunkowanych

Ale ostatnie ogniwo tego łańcucha, czyli stan organizmu, który zaznaje pewnego negatywnego wpływu, jest niezwykle ważny. Jako przykład można wymienić promieniowanie niejonizujące. Jeszcze 20–30 lat temu źródłami pól elektromagnetycznych w zaludnionych obszarach były telewizyjne i radiolokacyjne stacje oraz wysokonapięciowe linie przesyłowe. Ochrona ludności przed ich wpływem mogła być prowadzona albo przez ograniczenie potęgi, czyli wpływu na pierwszym ogniwie łańcucha, albo przez racjonalne planowanie obszarów (wpływ na drugim ognowie). W ostatnich latach wskutek rozpowszechnienia telefonów komórkowych potężnym źródłem elektromagnetycznego zabrudzenia środowiska stały się stacje związku komórkowego, które są rozmieszczone na całym terytorium zaludnionych miejsc i, jak pokazały badania, wielokrotnie pokrywają na nowo strefy wpływu [26]. Pod ich działanie podpadają wysoko wrażliwe (czułe) kontyngenty – dzieci, kobiety w ciąży, ludzie w starszym wieku. W tym przypadku „nie pracują” drogi obrony ludności tradycyjne w higienie – czas (ograniczenie terminu ekspozycji) i odległość. Właśnie dlatego w celu obrony ludności niezwykle ważnie jest, aby przywoływać i trzecie ogniwo, które by zabezpieczało minimalizację negatywnego wpływu tego czynnika. Opracowanie środków zapobiegawczych z uprzedzenia negatywnego wpływu środowiska na zdrowie ludności i ocena ich skuteczności w dużym stopniu zależy od wykorzystanych kryterialnych wskaźników zdrowia, które z kolei odbijają cel ostateczny konkretnych opracowań, na przykład obniżenie śmiertelności ludności, zmniejszenie rozpowszechnienia przewlekłych i ostrych rodzajów patologii, pierwotna profilaktyka szkodliwego działania czynników w stadium przed chorobą itp. Odpowiednio w pracach wykorzystuje się tzw. wskaźniki negatywne: śmiertelności, zachorowalności pierwotnej i rozpowszechnienia chorób, wskaźniki funkcjonalnego stanu organizmu i więcej.

II. METODY OCENY ZDROWIA LUDNOŚCI

Większość z tych wskaźników (odnoszą się do wskaźników zdrowia populacyjnego) odzwierciedla się w oficjalnej statystyce Ministerstwa Zdrowia i WHO. Jednak kształtowanie form sprawozdawczości, listy wskaźników, które ją czynią, i podział grup ludności według wieku i płci podporządkowane w pierwszej kolejności potrzebom systemu ochrony zdrowia jako socjalnego instytutu. Te dane są konieczne, w szczególności w celu planowania objętości nadania ludności różnych rodzajów pomocy leczniczej, czyli dla ogniwa leczniczego systemu ochrony zdrowia. Również ważne jest to przy opracowaniu programów skierowanych na walkę z konkretną patologią oraz dla porównania w aspekcie czasowym różnych terytoriów (krajów). Lecz wyznaczyć według tych wskaźników na przykład, która część ludności choruje, która część jest zdrowa, a która po prostu nie zwraca się do lekarzy – nie jest możliwe. Na współczesnym etapie w centrum medycyny przebywa choroba, przedmiotem jej uwagi jest choroba, w lepszym przypadku – chory człowiek. Te wszystkie wskaźniki charakteryzują nie „zdrowie”, a „niezdrowie” i ocenę przeprowadza się „od wstecznego”: nie ma choroby – jest zdrowie. Podejście to jest przeciwległe do definicji „zdrowia”, złożonej w przedmowie do Regulaminu WHO, gdzie kluczowym pojęciem jest „pomyślność”. W związku z tym zdrowie jako takie nie może być charakteryzowane przez poziom zachorowalności czy śmiertelności (na poziomie populacji) albo obecnością czy nieobecnością choroby (na poziomie indywidualnym). Jednak higiena pracuje właśnie z tymi wskaźnikami, chociaż obiektem higieny jako części medycyny zapobiegawczej są „praktycznie zdrowi ludzie, ich indywidualne, zbiorowe i społeczne zdrowie” [27]. Z uwzględnieniem tego dla oceny stanu zdrowia w badaniach higienicznych niezbędne jest stosowanie zasadniczo innych (od klinicznych) metod oceny zdrowia. Pojęcia „zdrowie” i „choroba” nie są sprzeczne, gdyż pierwsze obejmuje wiele dziedzin ludzkiego życia i jego środowiska w najszerszym tego słowa znaczeniu, a drugie – tylko kliniczne objawy zaburzeń w organizmie [28]. Scharakteryzować chorobę można dosyć dokładnie. Stosując matematyczną terminologię, można powiedzieć, że każda choroba jest pewnym interwałem albo skalą przemiany stanu organizmu od początkowych przejawów chorób do jego końcowych faz. W zależnści od tzw. miejsca konkretnego pacjenta na tej skali, lekarz w sposób indywidualny wybiera taktykę leczenia, zaleca stosowanie niektórych leków i wyznacza ich dawki. Dosyć trudno charakteryzować zdrowie osoby. Na dzień dzisiejszy higiena jako część medycyny wykorzystuje tzw. alternatywne podejście metodyczne, właściwe medycynie klinicznej, przy którym, jeśli choroba nie jest wykryta, człowiek uchodzi za zdrowego. W tym przypadku zdrowie postrzegane jest nie jako pewny interwał przemiany stanu organizmu, a jako tzw. punkt. Takie podejście nie może być uznane za zasadne lub co najmniej wystarczające. Obiektywna ocena zdrowia jest możliwa tylko na podstawie rozpatrzenia wskaźników

Olga Berdnyk Metodologiczne aspekty oceny zdrowia ludności w badaniach higienicznych

pozytywnych, które by charakteryzowały poziom czy stopień zdrowia. Metody klinicznej medycyny, której celem jest diagnostyka chorób, nie mogą scharakteryzować poziomu (albo rezerw) zdrowia. Wskutek tego nawet zbadany przez lekarza człowiek i uznany za „zdrowego” nie dostaje rekomendacji indywidualnych, które dotyczą poparcia czy uzupełnienia rezerwy zdrowia. Dlatego, aby scharakteryzować stan zdrowia, a także choroby, ma być stosowana ocena nie jakościowa, ale ilościowa, ponieważ grupa tzw. zdrowych jest bardzo różnorodną. Przeprowadzona przez nas ekspresocena poziomu somatycznego zdrowia uczni w wieku 14–16 lat, którzy nie mają chorób przewlekłych i których lekarze pediatrzy według wyników obserwacji klinicznej uznali za „zdrowych”, świadczy, że przeważająca ich część (57,7%) posiada niski, trzecia część (29,8%) – średni i tylko 12,5% – wysoki poziom zdrowia. Te dane jeszcze raz świadczą o konieczności zróżnicowanej oceny poziomu zdrowia, zwłaszcza u zdrowych. Istniejący system ochrony zdrowia nie może zatrzymać procesu stałego wzrostu ilości chorób wskutek ukierunkowania medycyny (głównie) na ujawnienie i leczenie chorób; stałego wzrostu i zmiany listy czynników środowiska naturalnego, które wpływają na kształtowanie zdrowia; bardzo szybkiego rozpowszechnienia szkodliwych nałogów i niskiego poziomu zdrowych przyzwyczajeń w trybie życia. Prowadzi to do dalszego wzrostu liczby pacjentów, postępującego braku sił i środków dla zabezpieczenia ilości i jakości opieki medycznej, a tym samym wymaga coraz większych inwestycji. Priorytetem w zakresie zdrowia publicznego powinny być środki prewencyjne i zdrowotne, co pozwoli uzyskać znaczną korzyść ekonomiczną (wg WHO wprowadzenie programów profilaktycznych daje 8-krotne korzyści ekonomiczne). Dla poprawy sytuacji konieczna wydaje się zmiana orientacji medycyny z leczenia chorób na zapobieganie ich powstaniu i zachowanie zdrowia ludności [28–31], czyli przemiana strategii medycyny z klinicznej i profilaktycznej (KPS) na strategię ochrony zdrowia (SOZ). Przeprowadzona porównawcza analiza klinicznej i zapobiegawczej strategii oraz strategii ochrony zdrowia co do oceny oddziaływania środowiska na zdrowie ludności [32] daje podstawę powiedzieć, że ostatnia ma szereg zalet (tabela 1). W obrębie KPS ocena zdrowia przeprowadzana jest „od wstecznego” – nie ma choroby – jest zdrowie i opiera się na niebezpośrednich (negatywnych) wskaźnikach zdrowia (zachorowalność, śmiertelność itp.). Obiektywna ocena zdrowia osoby jest możliwa tylko na podstawie rozpatrzenia tzw. prostych (pozytywnych) wskaźników, które by charakteryzowały poziom czy stopień zdrowia. Podstawą dla poszukiwań odpowiednich kryteriów jest założenie, że zarówno zdrowy, jak i chory człowiek (bez względu na to, na ile ciężko on choruje) ma pewny potencjał zdrowia, który zabezpiecza się przez zdolność do dostosowania. A zdolność do dostosowania, jak wiadomo, jest uogólnionym i najbardziej zasadniczym podłożem zdrowia [33–35].

II. METODY OCENY ZDROWIA LUDNOŚCI

Tabela 1.

№ 1 2

Analiza porównawcza strategii klinicznej i zapobiegawczej oraz zachowującej zdrowie w stosunku do oceny oddziaływania środowiskowego na stan zdrowia ludności STRATEGIE MEDYCZNE KLINICZNA ZACHOWUJĄCA I ZAPOBIEGAWCZA ZDROWIE

Oznaki Ocena zdrowia Rozumienie organizmu Zdolność do jednolitej oceny stanu organizmu Cel ostateczny (co do uprzedzenia negatywnego wpływu środowiska) Kryteria

Od wstecznego (nie ma choroby – zdrowy)

Bezpośrednia

Modularne (jako suma funkcji)

Holistyczne (całościowe)

Nie ma

Jest

Zapobieganie chorobom i zaburzenia zdrowotne

Zachowanie zdrowia, wysokiego poziomu żywotności

Stan funkcjonalny Zachorowalność niektórych układów organizmu

Rozwój fizyczny organizmu

Komponent Element integracji energetyczny

– niektóre rzeczywiste – niektóre (wzrost, rzeczywiste waga, dynamome(tętno, ciśnienie tria) itp.) – rozlicze– obliczalne niowe (harmonia itp.)

– wskaźniki relacji międzysystemowych (indeksy Skybyńskiego, Rufje, Robinsona itp.)

Harmonijne funkRezerwy cjonowanie orgaorganizmu nizmu

– próg metabolizmu beztlenowego – maksymalny pobór tlenu itp.

Wskaźniki

– pierwotne choroby – częstość występowania choroby itp.

Co charakteruzują

Zaburzenia zdrowotne

Odchylenie od normy

Sposób realizacji celu ostatecznego

Profilaktyka wtórna

Profilaktyka Profilaktyka Utrymywanie bezpiecznego pierwotna zaburzeń poziomu zdrowia

Odchylenie od normy

Na współczesnym etapie higiena nie zajmuje się bezpośrednio problemami zdrowia i oddziaływania na niego czynników środowiskowych, a próbuje decydować o nich w sposób pośredni, „przez chorobę”. I to obok tego, że coraz więcej fachowców przyznaje, że „priorytetem w organizacji ochrony zdrowia z pozycji medycyny profilaktycznej jest zachowanie zdrowia praktycznie zdrowego człowieka” [27].

Olga Berdnyk Metodologiczne aspekty oceny zdrowia ludności w badaniach higienicznych

Jak już wspomniano przy określaniu przewlekłych skutków zanieczyszczonego środowiska na stan zdrowia ludności, kryterialnymi mogą być wskaźniki częstości zwróceń o pomoc lekarską z powodu ostrych i przewlekłych chorób narządów i układów, co zabezpiecza nadejście lub eliminację ekotoksynów (narządy oddechowy, pokarmowy, nerki), a także chorób, które odzwierciedlają brak systemowej lub miejscowej odporności (np. przewlekłe zapalenie migdałków, choroby pochodzenia alergicznego). Często wykorzystywane są również wskaźniki częstości zaburzeń donozologicznych, jednak „dokliniczny” albo „premorbidny” okres bez symptomów jest tylko okresem kompensacji już sformowanego procesu patologicznego. Ponownie mowiąc, w ten sposób nie można scharakteryzować oddziaływania środowiska na zdrowie. Przeprowadziliśmy analizę porównawczą wskaźników oddziaływania negatywnych warunków środowiskowych w miejscach zamieszkania na „bezpośredni” indeks zdrowia (poziom zdrowia somatycznego u zdrowych) i jeden z tradycyjnych „pośrednich” wskaźników – częstotliwość przewlekłej patologii układu oddechowego (tabela 2). Tabela 2.

Analiza porównawcza wskaźników oddziaływania negatywnych warunków środowiskowych w miejscach zamieszkania na poziom zdrowia somatycznego u zdrowych dzieci i częstotliwość przewlekłej patologii układu oddechowego populacji dziecięcej Wskaźniki ryzyka

Wskaźnik zdrowia

Poziom zdrowia somatycznego Częstotliwość przewlekłej patologii układu oddechowego

Ryzyko atrybutywne (przypadków na 100 dzieci)

Dodatkowe ryzyko populacyjne (przypadków na 100 dzieci)

Dodatkowa część ryzyka populacyjnego (%)

Оdd Ratio

Lmin

Lmax

1,86

1,52

2,20

15,2

10,2

1,28

1,01

1,57

4,0

2,7

Stwierdzono, że zarówno indywidualne, jak i populacyjne ryzyko wskutek zanieczyszczenia powietrza jest większe (istotne) w stosunku do bezpośredniego wskaźnika zdrowia. To warunkuje obraz, kiedy niepożądane skutki, jak np. zwiększenie częstości występowania chorób, nie zostają wykryte, a w rzeczywistości już istnieje wyczerpywanie się rezerw potencjału organizmu. Ważnym kryterium doboru wskaźników zdrowia, przydatnych dla ujawnienia negatywnego oddziaływania zanieczyszczonego środowiska przyrodniczego, jest ich informatywność, której głównymi składnikami są czułość, informatywność i dokładność.

II. METODY OCENY ZDROWIA LUDNOŚCI

Podczas przeprowadzonych przez nas badań ustalono (tabela 3), że czułość wskaźników zachorowalności, częstości odchyleń funkcjonalnych zaburzeń i zaburzeń rozwoju fizycznego waha się w zakresie od 11% оd 56%. Wrażliwość wskaźnika „poziom zdrowia somatycznego”, który charakteryzuje rezerwy funkcjonowania organizmu i jego potencjał adaptacyjny jest wyższy i wynosi 75%. Tabela 3.

Informatywność mierników zdrowia stosownie do wykrycia wpływu zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego na zdrowie dzieci Mierniki informatywnoścі Wskaźniki zdrowia

czułość (%)

specyficzność (%)

dokładność (%)

75±1,2

52±1,4

67±1,3

„Bezpośredni” indeks zdrowia Poziom zdrowia somatycznego

Wskaźniki zachorowalności Rozpowszechnienie patologii układu oddechowego

25±1,2

78±1,2

42±1,4

Rozpowszechnienie przewlekłego zapalenia migdałków

19±1,6

85±1,0

41±1,4

Rozpowszechnienie przewlekłej patologii

25±1,2

79±1,2

43±1,4

Wskaźniki stanu funkcjonalnego Współczynnik wytrzymałości

56±1,4

38±1,4

50±1,4

Współczynnik efektywności krwiobiegu

11±0,9

62±1,4

28±1,3

Życiowa pojemność płucek

30±1,3

79±1,2

46±1,4

Wskaźniki rozwóju fizycznego Wskaźnik harmonijnego rozwoju fizycznego

22±1,2

76±1,2

40±1,4

Wskaźnik poziomu rozwóju fizycznego

36±1,4

60±1,4

44±1,4

Ponieważ czynniki środowiskowe w stężeniach zgłoszonych w miejscu zamieszkania dzieci nie wykazują swoich działań specyficznych, wielkość tego wskaźnika na ogół nie jest zasadnicza. Wskaźnik dokładności ujawnienia zaburzeń zdrowotnych, związanych ze środowiskiem, dla wskaźników zachorowalności i fizycznego rozwoju składa blisko 40%, dla wskaźników stanu funkcjonalnego – waha się w obrębie 28–50%, a dla wskaźnika „poziom zdrowia somatycznego” sięga 67%, czyli jest najwyższy. Wysoka informatywność wskaźników zdrowia, które charakteryzują rezerwy organizmu (czyli „prostego” wskaźnika zdrowia) jest zatem wyższa niż wszystkich „niebezpośrednich” wskaźników (zachorowalności, częstotliwości zaburzeń stanu funkcjonalnego itp.).

Olga Berdnyk Metodologiczne aspekty oceny zdrowia ludności w badaniach higienicznych

Bibliografia 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14.

Трахтенберг І.М., Поморцева Т.П., Козлов К.П. До аналізу впливу ксенобіотиків на дитяче населення та довкілля. Довкілля та здоров’я 1998, 3 (6): 52–59. Zejda J.E., Środowiskowe zagrożenia stanu zdrowia dzieci – polskie doniesienia epidemiologiczne na tle światowej literatury przedmiotu. Przegl. Epidemiol. 2010; 64(3): 333–9. Saric M., Environmental exposure assessment and health effect studies in the Republic of Croatia (1980–1995). – Zagreb: Hrvatska akademija znanosti i umjetnosti, 1996. Jedrychowsky W., Maugeri U., Jedrychowsky-Bianchi I., In search for epidemiologic evidence on air quality and health in children and adults / Center for research and studies in biomedicine in Luxembourg. – Jagiellonian University Collegium Medicum, 2000. Кучма В.Р., Оценка риска влияния факторов окружающей среды на здоровье детей и подростков. Гигиена и санитария 2002, 6: 51–53. Landrigan P.J., Garg A., Chronic effects of toxic environmental exposures on children's health. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 2002, 40, 4: 449–456. Sarnat S.E., Raysoni A.U., Li W.-Wh, at al., Air Pollution and Acute Respiratory Response in a Panel of Asthmatic Children along the U.S. – Mexico Border Environ Health Perspect. 2012; 120(3): 437–444. Шандала М.Г., Звиняцковский Я.И., Окружающая среда и здоровье населения. Издательство «Здоров’я», Киев 1988. Звиняцковский Я.И., Бердник О.В., Роль антропогенных факторов окружающей среды в процессе формирования здоровья населения. Издательство МГТЦНП, Москва 1989. Калью П.И., Сущность системного подхода и его применение в здравоохранении: Науч.обзор. Издательство ВНИИМИ, Москва 1975. Минцер О.П., Ермакова И.И., Лябах Е.Г., Применение системного подхода к количественной оценке здоровья человека. B: «Биоматематика и медицинская информатика»: Сб. науч. Трудов, Киев, 1992, 73–76. Звиняцковский Я.И., Бердник О.В., Зайковская В.Ю., Использование системного подхода при оценке влияния факторов окружающей среды на процесс формирования патологии у детей. B: «Актуальные вопросы гигиены окружающей среды»: Сб.науч.тр., Киев, 1995, 192–194. Сердюк А.М., Бердник О.В., Антомонов М. Ю., Методические вопросы создания мониторинга „окружающая среда – здоровье населения Украины”. Довкілля та здоров’я 1997, 2: 54–55. Lebret E., Indicators of Public Health and Environmental Quality In M.J.C. de Lepper et al. (ed.). The Added Value of Geographical Information Systems in Public and Environmental Health. Kluwer Academic Publishers, Netherlands 1995, 25–39.

II. METODY OCENY ZDROWIA LUDNOŚCI

15. Зербіно Д.Д., Екологічна патологія:проблема превентивної медицини. Мистецтво лікування 2010, 67, 1: 86–90. 16. Сидоренко Г.И., Кутепов Е.Н., Методология изучения состояния здоровья населения. Гигиена и санитария 1998, 3: 35–39. 17. Гичев Ю.П., Экологическая обусловленность преждевременного старения и сокращения продолжительности жизни населения России. Гигиена и санитария 2002, 6: 48–51. 18. Нагорный С.В., Маймулов В.Г., Цибульская Е.А. и др., Изучение экологически обусловленной патологии в регионах и населенных пунктах (Аналитический обзор). Медицина труда и промышленная экология 1999, 2: 26–30. 19. Анохин П.К., Принципиальные вопросы общей теории функциональных систем. В кн. «Принципы системной организации функций». Издательство Наука, Москва 1973, 5–61. 20. Гичев Ю.П., Здоровье человека как индикатор экологического риска индустриальных регионов. Вестник РАМН 1995, 8: 52–54. 21. Ecological public Health: from vision to practice Cordia Chu &Rod Simpson (ed.) Griffit University, 1994. 22. Екологічне громадське здоров’я: від теорії до практики. Видавництво Абетка-НОВА, Кам’янець-Подільский, 2002. 23. Гигиенические критерии состояния окружающей среды 72: Принципы изучения болезней предположительно химической этиологии и их профилактика. – Женева: ВОЗ, 1987. 24. Рукавишников В.С., Ефимова Н.В., Методологические и патогенетические проблемы идентификации экологически обусловленных нарушений здоровья. Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук 2008, 1: 52–56. 25. Berdnyk O.V., Monitoring of environmental impacts related to public health in Ukraine // Third Int. Symp. and Exhibition in Env. Contamination in Central and Eastern Europe (Sept. 10–13, 1996. Warsaw, Poland): Proceedings. Warsaw, 1996: 523–525. 26. Думанський В.Ю., Павлик В.М., Галак С.С., Неіонізуюче випромінювання як найбільш розповсюджений чинник забруднення навколишнього середовища та основні джерела його випромінення. Гігієна населених місць 2009, 54: 173–179. 27. Общая гигиена: пропедевтика гигиены. Гончарук Е.И. (ред.), Издательство Вища школа, Киев 1999. 28. Bulicz E., Murawow I., Od zrozumienia istoty zdrowia do jego diagnostyki i ukierunkowanej stymulaji. W: Bulicz E. (red.), Potęgowanie zdrowia: czynniki, mechanizmy i strategie zdrowotne. Wyd. PR, Radom 2003, 7–19. 29. Gray M., Ricciardi W., From public health to population medicine: the contribution of public health to health care services. Eur. J. Public Health 2010, 20, 4: 366–367.

Olga Berdnyk Metodologiczne aspekty oceny zdrowia ludności w badaniach higienicznych

30. Butler R.N., Miller R.A., Perry D. et al., New model of health promotion and disease prevention for the 21st century. BMJ 2008, 337–399. 31. Апанасенко Г.Л., Здравоохранение: необходимость новой стратегии. В: Профілактична медицина: проблеми і перспективи. ЦентральноУкраїнське видавництво, Кіровоград, 2005, 11–14. 32. Бердник О.В., Зайковська В.Ю., Здоров’язберігаюча стратегія у гігієні навколишнього середовища. Довкілля та здоров’я 2008, 46, 3: 18–22. 33. Мешков Н. А., Иванов С.И., Вальцева Е.А., Адаптационное состояние детского организма как индикатор неблагоприятного влияния окружающей среды. Гигиена и санитария 2007, 5: 52–53. 34. Савилов Е.Д., Использование адаптационных реакций в качестве критерия оценки состояния здоровья. Гигиена и санитария 2002, 4: 72–73. 35. Нагорна А.М., Здоров’я. Фундаментальні і прикладні аспекти. Видавництво Норд-Прес, Донецьк 2006.

Nota biograficzna autora Olga Berdnyk – profesor, dr hab. nauk medycznych – absolwentka Akademii Medycznej w Kijowie (1974), lekarz. Uzyskała stopień doktora nauk medycznych (1990) i doktora hab. nauk medycznych (2003). Obecnie – kierownik Laboratorium zdrowia publicznego w Instytucie Higieny i Ekologii Medycznej Akademii Nauk Medycznych Ukrainy. Autorka 87 publikacji i prac naukowych. Pracuje w dziedzinie higieny środowiskowej i oceny wpływu czynników ekologicznych na zdrowie populacji dziecięcej.

II. METODY OCENY ZDROWIA LUDNOŚCI

Igor Zaniewski, Ludmila Zaniewska

Scales for estimation of a somatic health level. Part II...

Igor ZANIEWSKI, Ludmila ZANIEWSKA Kazimierz Pulaski Technological and Humanistic University in Radom, Poland; Lviv State University of Physical Culture, Ukraine

Scales for estimation of a somatic health level. Part II. Approximations based on parabolas Skala do oceny poziomu zdrowia somatycznego. Część II. Przybliżenia w oparciu o badania paraboliczne

Abstract A purpose of the work was to derive an analytical model of the scale for estimation of a somatic health level based on quadratic and cubic parabolas approximations. The approximation of function by parabolas was carried out by the method of least squares. An interpolation method was used. The expansion of the scale range of estimations was carried out by the method of extrapolation. It was shown that the accuracy of the approximation of the scale of evaluation on the index of the mass of body by quadratic parabola for the women (R2= 0.9862) is substantially better than for the men (R 2= 0.8267). Therefore for the practical application it is possible to use the scale on the basis of quadratic parabola both for the men and for the women. Estimations acquire outer limits at the significant distance from the outer boundaries of internal intervals with the values of index 20.2 і 80.2. Keywords: physical health, the scale of estimation, quadratic parabola, approximation. Streszczenie Celem pracy było stworzenie modelu analitycznego skali oszacowanie poziomu zdrowia somatycznego, oparte na funkcji paraboli kwadratowej i kubicznej, które było przeprowadzane metodą najmniejszych kwadratów. Wykorzystano metodę interpolacji, rozszerzenie zakresu skali ocen przeprowadzono metodą ekstrapolacji. Wykazano, że dokładność zbliżenia skali oceny na indeks masy ciała przez kwadratowe paraboli dla kobiet (R2 = 0,9862) jest znacznie lepsza niż dla mężczyzn (R2 = 0,8267). Dlatego dla praktycznego zastosowania jest możliwość używania skali na podstawie kwadratowej paraboli zarówno dla mężczyzn, jak i kobiet. Oceny otrzymują maksymalnych wartości na znacznej odległości od wewnętrznych przedziału wartości indeksu 20,2 і 80,2. Słowa kluczowe: zdrowie fizyczne, skala ocen, parabola kwadratowa, aproksymacja.

Introduction Theoretical background of the problem was presented in the first part of the study [6]. Because the approach to an increase in the accuracy of the estimation of the level of physical health proposed gave the positive of result, the following step of studies will be interpolation and extrapolation of the scales of the estimations of the physical state of physical state, physical development, and physical fitness for work, physical preparedness and adaptive potential of organism.

II. METODY OCENY ZDROWIA LUDNOŚCI

A purpose of the work was to derive an analytical model of the scale for estimation of a somatic health level based on quadratic and cubic parabolas approximations. Methods of study. The coefficients of the equation of quadratic parabola as the functions of the scale of estimations, it was determined by the method of solution of the system of four linear algebraic equations by the method of Cramer [2]. The approximation of function by quadratic parabola it is carried out by the method of least squares [3]. An interpolation method was used [4]. The expansion of the scale range of estimations was carried out by the method of extrapolation [5]. Calculations are carried out in the systems of computer mathematics MS Excel and Mathematica.

Basic results and their consideration On the basis of a quantity of intervals (N = 5) in the scale of the level of physical health [1], we take into consideration four points of the scale in the boundaries of internal intervals mentioned above. If we for the interpolation function accept algebraic polynomial, then in the general case this there will be cubic parabola, and sometimes quadratic parabola or the linear function: ni

Ei =

∑ ki , j I i j

(1)

j =0

where: Ei is a mark of the і-test; і = 1, 2, 3, 4, 5 are test numbers; ki,j is coefficient of a polynome; j = 0, 1, 2, 3 are power of a parameter; Ii is result of the i-test; ni is a power of a polynome. We understand by tests: (і = 1) the index of the mass of body as the ratios of the mass of body (m, kg) to the square of its length (l2, m2); (і = 2) vital index as the ratio of the vital capacity of lungs (the V, ml) to the mass of body (m, kg); (і = 3) power index as the percent ratio of the force of brush (F, kgf) to the mass of body); (і = 4) the index of Robinson (simplified version) as one hundredth of the work of the frequency of the heart contractions (P, min.-1) and systolic arterial pressure (S, mm of mercury column); (і = 5) restoration of pulse is the time, for which the pulse returns to the level of rest after the fulfillment of twenty squatting in thirty seconds. For enumerating the coefficients of the interpolation function in the form of cubic parabola it is necessary to write down four pairs of the coordinates of the parameter (І) and the corresponding estimation (E). Values on the boundaries of the intervals of estimations we define as arithmetic mean of the estimations of these intervals. Values on the boundaries of the parameters we define as arithmetic mean approximating this boundary of values (table 1). For example, the estimation of the power index (і = 3) on the border of average and above

Igor Zaniewski, Ludmila Zaniewska

Scales for estimation of a somatic health level. Part II...

average intervals is equal: (1 + 2) /2 = 1.5. The corresponding value of power index for the men is equal: (70 + 71) /2 = 70.5. The coefficients of the equations of cubic parabola as the functions of the scale of estimations, are determined by the method of solution of the system of four linear algebraic equations by the method of Cramer [2] represented in table 2. Table 1. Coordinates of basic points on the borders of intervals using for approximation of a scale of marks with polynome: parameter / mark Borders of intervals і 1 2 3 4 5

sex M* F* M F M F M, F M, F

lower – below average 18.95 / –1.5 16.95 / –1.5 50.5 / – 0.5 40.5 / – 0.5 60.5 / – 0.5 40.5 / – 0.5 110.5 / –1.5 179.5 / –0.5

below average – average

average – above average

above average – high

20.05 / – 0.5 18.65 / – 0.5 55.5 / 0.5 45.5 / 0.5 65.5 / 0.5 50.5 / 0.5 94.5 / – 0.5 119.5 / 2.0

25.05 / – 0.5 23.85 / – 0.5 60.5 / 1.5 50.5 / 1.5 70.5 / 1.5 55.5 / 1.5 84.5 / 1.5 89.5 / 4.0

28.0 / –1.5 26.0 / –1.5 65.0 / 2.5 56.0 / 2.5 80.0 / 2.5 60.0 / 2.5 70.0 / 4.0 60.0 / 6.0

* M – Male; F – Female.

By the differentiation of formula (1), we obtain equation for determining the outer limits of the scale of the estimations:

∂Ei ni −1 ≡ ∑ jki , j I i j −1 = 0 ∂I i j =1

(2)

With these values of the parameter the estimation acquires local extremum, since the sign of derivative changes. The presence of the local extremum in the range of evaluation makes sense only in one of five scales, which adapts in the estimation of the battery of tests. The extremum (maximum) of estimation must correspond to the mass-ratio and length of body, and will be determined by the first parameter – index the masses of body. The remaining scales must have the monotonic nature of change – increasing or diminishing. For the index of the mass of the body of men the approximating function of the cubic parabola of the scale of estimations acquires outer limits with two values of the index: 22.2 and 28.5. the first of them answers the optimum massratio and length of body, for which is counted maximum estimation (fig. 1). The second value is close to the left boundary of the interval of the high values of index. This limitation of the range of the analytical form of the scale can be removed, after representing approximating function by quadratic parabola. The coefficients of the corresponding equation, obtained by the method of least squares [3], it is represented in table 3. This function has one extremum (23.2),

II. METODY OCENY ZDROWIA LUDNOĹ&#x161;CI

which is corresponding to the optimum mass-ratio and length of body. Approximation accuracy with a quadratic parabola (R2= 0.8267), we can consider as a good one. Table 2. Coefficients of the equations of cubic parabola as the functions of the scale of estimations Ń&#x2013; 1 2 3 4 5

sex M F M F M F M, F M, F

Coefficients of the equations of approximation of the scale of estimation k0 k1 k2 k3 -215.78 26.319 -1.0556 0.0139 -61.023 7.028 -0.255 0.0028 -10.5 0.2 0 0 1.7962 -0.491 0.0152 -0,0001 78.5 -4.0167 0.065 -0.0003 45.5 -2.8167 0.055 -0.0003 -86.475 3.4858 -0.043 0.0002 8.5 -0.0125 -0.0006 0.000002

For the index of the mass of body (women) the approximation function of the cubic parabola of the scale of estimations acquires outer limit with these two values: 21.1 and 39.6. The first of them answers the optimum mass-ratio and length of body, for which is counted maximum estimation (fig. 2). The second value is located sufficiently far from the left boundary of the interval of the high values of index. Similar to the scale for the men the limitation of the range of the analytical form of the scale can be removed, after representing by approximating quadratic parabola. This function will have one extremum (21.4), which is corresponding to the optimum mass-ratio and length of body. Approximation accuracy with a quadratic parabola (R2 = 0.9862) for women is good too.

Fig. 1. Plots of the estimation scale for the body mass index of men

Attracts attention the difference of the values of internal intervals (below average, average and above average) between the index mass body men (1.0, 4.9, 2.9) and women (1.6, 5.1, 2.1). With the fact that the overall value of these

Igor Zaniewski, Ludmila Zaniewska

Scales for estimation of a somatic health level. Part II...

intervals for some and others is identical (28.0-18.9 = 26.0-16.9 = 9.1). The nature of the distribution of the boundaries of intervals according to this index for the women seems more successful than for the men, since the distance to the outer limit from the left boundary of the high interval of the scale for the women (39.6-26.0 = 13.6) is considerably more than for the men (28.5-28.0 = 0.5). Indirectly the preponderance of the method of the gradation of the levels of the index of the mass of body for the women is manifested also with the comparison of approximating curved cubic and quadratic parabolas (see fig. 1 and 2). Accuracy of the approximation of the scale of the parameter by quadratic parabola (see table 2) for the women it is substantially better than for the men. Therefore for the practical application it is possible to use the scale on the basis of quadratic parabola both for the men and for the women. The scale on the basis of cubic parabola can be used only for the women. On the basis of these data it is expedient to re-examine the arrangement of the boundaries between the internal intervals of the scale of the index of mass and body for the men in the direction of the nature of the approximation of their position to the scale for the women, for example: 18.95 – below average – 20.65 – average – 25.85 – above average.

Fig. 2. Plots of the estimation scale for the body/mass index of women

Conclusions 1. Accuracy of the approximation of the scale of evaluation on the index of the mass of body by quadratic parabola for the women (R2 = 0.9862) is substantially better than for the men (R2 = 0.8267). Therefore for the practical application it is possible to use the scale on the basis of quadratic parabola both for the men and for the women. However, the scale on the basis of cubic parabola we recommend to use only for the women.

II. METODY OCENY ZDROWIA LUDNOŚCI

2. The scale of the estimations of vital index for the men exists by a linear function, and for the women this scale differs somewhat from the linear function. Estimations acquire outer limits at the significant distance from the outer boundaries of internal intervals with the values of index 20.2 і 80.2. Since these distances (20.3 і 24.2) are substantially large for the total quantity of internal intervals (15.0), it is possible to consider that limitations with the use of this scale there must not appear.

Literature 1. Morrow J., Jackson A., Disch J., Mood D., Measurement and evaluation in human performance. – Champaign: Human Kinetics, 2009. – 472 p. 2. Whipkey K.L., Whipkey M.N., The power of calculus. – New York: John Willy & Sons, 2007. – 378 p. 3. Vincent W. Statistics in Kinesiology. – Champaign: Human Kinetics, 2005. – 328 p. 4. Korn G.A., Korn T.M., Mathematical handbook. – London: McGraw-Hill Book Co., 2005. – 832 p. 5. Tadeusiewicz R., Izworski A., Majewski J., Biometria. – Kraków: AGH. – 2003. – 380 p. 6. Zaniewski I., Zaniewska L., Scales for estimation of a somatic health level. Part 1. Theoretical background.

Noty biograficzne autorów Zaniewski Igor – kierownik Zakładu Wychowania Fizycznego w Uniwersytecie Technologiczno-Humanistycznym w Radomiu. Stopień naukowy dr-a hab. otrzymał w Państwowej Akademii Nauk Ukrainy (1996), tytuł profesora – w Państwowym Uniwersytecie Kultury Fizycznej we Lwowie (1997). Autor około 200 prac naukowych z biomechaniki i modelowania matematycznego. Zaniewska Ludmila – docent Katedry Informatyki i Kinezjologii w Państwowym Uniwersytecie Kultury Fizycznej we Lwowie. Stopień naukowy dr-a otrzymała w Państwowej Akademii Kultury Fizycznej w Charkowie (2007), tytuł docenta – w Państwowym Uniwersytecie Kultury Fizycznej we Lwowie (2012). Autor około 40 prac naukowych z turystyki i rekreacji.

Nikolay Kaladze, Irina Karmazina, Yelena Meltseva Rehabilitation of the immune system...

MOŻLIWOŚCI

III..

PROMOCJI ZDROWIA LUDNOŚCI

POSSIBILITIES

OF HUMAN HEALTH PROMOTION

Nikolay KALADZE, Irina KARMAZINA, Yelena MELTSEVA State Institution Crimean State Medical University named after S.I. Geogievsky

Rehabilitation of the immune system in children with acute lymphoblastic leukemia during clinical and laboratory remission at yevpatoriya health resort Rehabilitacja systemu odpornościowego dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną w trakcie badań i remisji w uzdrowisku Abstract Work is devoted research of status of the immune system for children with a sharp lymphoblastic leucosis in the stage of clinical-laboratory remission on the sanatorium-resort stage of rehabilitation. 215 children are inspected with a sharp lymphoblastic leucosis in the stage of remission after programmatic treatment. Keywords: clinical and laboratory remission, children, acute lymphoblastic leukaemia, the immune system. Streszczenie Niniejsza praca jest poświęcona badaniu stanu układu odpornościowego u dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną w fazie remisji kliniczno-laboratoryjnych na etapie rehabilitacji podczas pobytu w sanatorium. Badaniu zostało poddane 215 dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną w fazie remisji po programowej leczenia. Słowa kluczowe: remisja kliniczna i laboratoryjna, dzieci, ostra białaczka limfoblastyczna, układ odpornościowy.

III. MOŻLIWOŚCI PROMOCJI ZDROWIA LUDNOŚCI

According to the statistical data, within the last 100 years cancers have moved up from the tenth to the second place in morbidity and mortality, diseases of the cardiovascular system being the first [1, 2, 3]. The World Health Organization (WHO) predicts that oncological pathology will become the top killer disease by 2020; and according to the data of the American Hospital Association (AHA) it will happen already in five years [4, 5, 6]. Modern intensive treatment protocols have decreased significantly mortality of children with hemoblastosis, approximately 70% of the patients now reaching the ability to survive. However, parallel with successes in oncological paediatrics, problems of treatment of late complications have become more and more important. Such complications are manifested as impairment of the main functions of the child’s organism, namely, circulation, respiration, digestion, excretion, metabolism, internal secretion, mental and sensory functions, immunity, etc. Repeated hospitalizations, frequent and painful procedures, intake of toxic badly tolerable medications, prolonged outpatient treatment interfere with formation of the child’s social experience, pull them out of normal learning process. All this leads to social disadaptation [7, 8, 9]. These medical, psychological and social problems of disabled children who have survived onco-hematological malignancies are focused in the notion “quality of life”. And today, when we speak about cure in children onco-hematology, we should understand it is not only clinical recovery, but also return to their former social position, namely, to their family, school, working collective, which suggests restoration of psychological, social and, of course, first and foremost, physical (medical) health. It is known that an important stage in therapy of different diseases is sanatorium and resort rehabilitation (SRR) [10, 11]. Peculiarities of sanatorium and resort treatment (SRT) are due to the fact that medical procedures are based on natural factors, both climatic and balneological, directed at perfection of adaptive and compensatory abilities of the organism and elimination of impairments in the activity of functional systems. The issue of sanatorium and resort rehabilitation of children with onco-hematological malignancies deserves special attention as until recently there were more adversaries than supporters for such an approach. Taking into account an increasing number of children who have received programmed therapy for hemoblastosis and are now in remission, prolonged and chronic treatment of their accompanying pathology caused by polychemotherapy and radiation therapy, by development of disorders of the nervous, cardiovascular and bone systems of different degree, by liver impairment, the necessity to use a wide range of natural factors for rehabilitation of such children is explicitly predetermined. Organised health resort activity suggests, first of all, a certain scientifically grounded approach to using natural therapeutic resources and factors. Modern treatment programs and protocols should be composed taking into consideration principles of evidence-based medicine and on strictly scientific data only. In Ukraine up to 1997, works concerning rehabilitation of children having survived oncological diseases, were of fragmentary character. No indications for referral

Nikolay Kaladze, Irina Karmazina, Yelena Meltseva Rehabilitation of the immune system...

of children to the resort stage of rehabilitation were elaborated; there was no clear program of clinical, diagnostic and rehabilitative procedures. The solution of these questions was of great practical significance, because children who had received combined therapy for oncological pathology were referred to sanatoriums, but there was no scientific explanation of effectiveness of the sanatorium stage of rehabilitation. We set such a purpose: to increase effectiveness of medical rehabilitation of children with oncological pathology during clinical and laboratory remission due to application of pathogenetically grounded methods of sanatorium and resort rehabilitation. Since 1997 sanatorium and resort treatment has been provided to 215 children who had received programmed therapy for acute lymphoblastic leukaemia (ALL) and were in remission. Among the examined children there were more boys: 125 (58.2%), than girls: 90 (41.8%). The overwhelming majority of children were with the period of remission of the disease from 2 to 5 years: 96 (44.5%) and more than 5 years: 74 (34.5%). There were 45 children with the period of remission of less than 2 years 45 (21 %). L1 – variant of ALL was observed in 201 (93.64 %) children, L2 – variant in 8 (3.64 %) children, L1 / L2 – variant was observed in 6 (2.72 %) children. All the children underwent protocol treatment by the programs BFM, UKALL, Dutch ALL-VI and others, prophylaxis of CNS leukemia being obligatorily included. Methods of investigation included: clinical examination of the children, immunological tests with determination of condition of cellular (CD3, CD4, CD8, CD4/CD8, CD20, CD16) and humoral immunity (IgА, IgМ, IgG), condition of apoptosis (CD95, Аnnexin V) of lymphocytes, investigation of cytokine profile of immunity (TNF-α, IFN-α, IFN-γ), investigation of hormones of adaptation (ACTH, cortisol), determination of intensity of lipid peroxidation and antioxidant protection, biochemical tests (determination of the level of deoxypyridinoline, osteocalcin, C-terminal telopeptides, Ca, P, alkaline phosphatase (ALP) in blood serum). All the children were followed-up for a certain period of time; laboratory tests were made on admission to the sanatorium and at the end of SRT. All the children were examined not only by a paediatrician, but also by haematologist, endocrinologist, otorhinolaryngologist, orthopaedist, dentist, as well as by ophthalmologist and gynaecologist, if necessary. We revealed that the examined children had inhibition of T-system of immunity which was manifested through decrease in indices СD3+, СD4+ and СD16+. IRI was also reduced mainly due to the decreased level of CD4+. As far as indices of humoral immunity were concerned, there was reliable (Р<0.05) decrease in the IgG level in comparison with healthy children which was the evidence of misbalance of humoral immunity in children with ALL. The examined children had a reliably (Р < 0.05) elevated average index of absolute number of cells carrying CD95 receptor on their surface. There was direct

III. MOŻLIWOŚCI PROMOCJI ZDROWIA LUDNOŚCI

correlation between values of CD95 and the level of phosphatidylserine (PS) coloured by Аnnexin V. The levels of TNF-α, IFN-α and IFN-γ in the children with ALL were reliably (Р < 0.05) higher than the same indices in the children of the control group. Indices of cellular and humoral immunity in the examined children are shown in Table 1. Table 1. Indices of cellular and humoral immunity in children with ALL in remission (М ± m) Indices

Units %

СD3+ ×10 9/L % СD4+ ×10 9/L % СD8+ ×10 9/L IRI

conventional units %

СD20+ ×10 9/L % СD16+ ×10 9/L Ig A

g/L

Ig М

g/L

Ig G

g/L 9

Annexin V

10 /L % ng/mL

TNF-α

pg/mL

INF-α

pg/L

INF-γ

pg/mL

CD95

Children with ALL, (n = 215) 51.17 ± 0.42 Р< 0.001 0.86 ± 0.03 Р < 0.05 30.83 ± 0.44 Р < 0.05 0.51 ± 0.02 Р < 0.05 19.46 ± 0.17 Р > 0.05 0.22 ± 0.01 Р < 0.05 1.60 ± 0.03 Р < 0.05 21.21 ± 0.25 Р > 0.05 0.36 ± 0.01 Р < 0.05 14.61 ± 0.13 Р < 0.05 0.25 ± 0.01 Р < 0.05 1.42 ± 0.03 Р > 0.05 1.19 ± 0.02 Р > 0.05 9.01 ± 0.14 Р < 0.05 0.85 ± 0.04 26.70 ± 1.11 35.90 ± 0.78 114.17 ± 4.34 Р < 0.05 71.49 ± 3.14 Р < 0.05 108.88 ± 3.91 Р < 0.05

Note: Р – reliability of differences with the same indices of healthy children.

Healthy children, (n = 25) 60.36 ± 1.08 1.43 ± 0.03 39.48 ± 0.67 0.94 ± 0.02 21.36 ± 1.10 0.50 ± 0.03 2.00 ± 0.13 21.12 ± 0.86 0.50 ± 0.02 16.84 ± 0.54 0.40 ± 0.01 1.52 ± 0.10 1.25 ± 0.06 11.44 ± 0.15 0.33 ± 0.07 16.53 ± 0.5 4.47 ± 0.54 27.62 ± 3.03 18.76 ± 2.50 35.20 ± 4.67

Nikolay Kaladze, Irina Karmazina, Yelena Meltseva Rehabilitation of the immune system...

Studying the correlation between the level of indices of cellular immunity and apoptosis we paid attention to the fact that there is clear reverse correlation (r > -0.5) between them (decrease in the number of СD3+, СD4+, СD16+ and elevated values of CD95 and Annexin V). Such reverse correlation reflects the degree of inhibition of cellular immunity. While analysing indices of apoptosis and cytokine profile of immunity, correlation was revealed between them: elevated contents of IFN-γ and INF-α correlated with reduced levels of СD3+, СD4+ and СD8+ (r = -0.50; Р < 0.05), closely correlating (r = 0.7; Р < 0.05) with high level of CD95, which indicated disturbance in reciprocal relations between Tx1 and Tx2 with the subsequent reduction in activity of humoral immunity persisting due to high indices of apoptosis. We studied intensity of processes of lipid peroxidation and antioxidant protection in blood plasma. During the research it was established that the examined children had higher contents of thiobarbituric acid (TBA)-active products and diene conjugation (DC) in blood plasma in comparison with healthy children. While analyzing the indices of antioxidant protection it was established that indices characterizing peroxidase activity (PA), catalase activity (CA), the level of superoxide dismutase (SOD) and antioxidative activity (AOA) were reduced reliably (Р< 0.01) in the examined children in comparison with healthy children; indices of glutathione reduced (GR) were diminished, too. Indices of lipid peroxidation and antioxidant protection in children with ALL in remission are shown in Tables 2, 3. Table 2. Indices of lipid peroxidation and antioxidant protection in children with ALL in remission (М ± m) Groups of children Children with ALL, (n = 215) Healthy children, (n = 25)

TBA-active products, nmol/L 207.32±2.09 (Р < 0.01) 181.04±6.17

Diene conjugations, µmol/L 82.53±0.39 (Р < 0.05) 60.1±0.41

Note: Р – reliability of differences with the same indices of healthy children. Table 3. Condition of antioxidant protection in children with ALL in remission (М ± m) Groups Children with ALL, (n = 215) Healthy children, (n = 25)

PA, µmol/ gHb·с-1

CA, µmol / gHb·с-1

SOD, Units/mgHb

АОА, µmol/L

GR µmol/L

GPx µmol / g·min

GSR µmol / g·min

1.35 ± 0.03 Р < 0.01

1.47 ± 0.02 Р < 0.01

1.56 ± 0.04 Р < 0.01

0.607± 0.003 Р < 0.01

539.71 ± 2.72 Р < 0.05

55.87 ± 0.37 Р < 0.05

88.6 ± 0.56 Р < 0.05

1.99 ± 0.08

1.71 ± 0.03

1.93 ± 0.15

0.771 ± 0.026

692.5 ± 0.95

82.65 ± 0.67

115.34 ± 1.29

Note: Р – reliability of differences with the same indices of healthy children.

III. MOŻLIWOŚCI PROMOCJI ZDROWIA LUDNOŚCI

On basis of the data received it can be stated that children with acute lymphoblastic leukaemia were in the condition of peroxidative stress involving all the parts of antioxidant protection. While analysing the findings received, we paid attention to direct correlation (r > 0.5) between indices of cellular immunity (decreased number of СD3+, СD4+ and СD16+) and indices of antioxidant protection (CA, PA, SOD, AOA). Indices of the main endocrine components of stress system were estimated. The indices of the main hormones of pituitary-adrenal-thyroid axis (ACTH, cortisol) were determined. It was established that indices of ACTH and cortisol were reliably (Р < 0.05) higher in the children with ALL in remission than in the children of the control group. The investigations carried out proved misbalance in hormonal adaptation in the patients. Daily profile of secretion of the main hormone of stress-limiting system, melatonin, was determined. We noticed increased production of this hormone in comparison with indices in the control group, as well as redistribution of secretion of this hormone during the day and at night. Such indices of hormones in the children with ALL in remission are shown in Table 4. Table 4. Indices of hormones in the children with ALL in remission (М ± m) Indices

Units

ACTH

pmol/L

Cortisol

nmol/L

Melatonin (secretion for 24h) Melatonin (secretion during the day) Melatonin (night secretion)

ng/mL

Children with ALL, (n = 215) 11.14 ± 0.79 Р < 0.05 627.90 ± 34.10 Р < 0.05 270.08 ± 2.50

Healthy children, (n = 25)

228.58 ± 1.91

31.59 ± 1.07

41.50 ± 0.82

416.57 ± 2.35

9.04 ± 1.24 375.80 ± 15.80 448.16 ± 2.24

Note: Р – reliability of differences with the same indices of healthy children.

Taking into account the results of the examinations made, we came to the conclusion that these children were revealed to have impairment in the immune and endocrine systems of their organisms, which was the consequence of the main disease and use of aggressive polychemotherapy in combination with radiation therapy. Undoubtedly, these disorders require correction to improve the condition of health of this category of children, and therefore, to improve quality of their lives. We elaborated the rehabilitation program which suggests impact of natural factors on the whole body for maximal rehabilitation of the immune, hormonal, bone systems and psychoemotional sphere. One of the principles of rehabilitation is integrity. Integrity suggests combined inclusion of the proper

Nikolay Kaladze, Irina Karmazina, Yelena Meltseva Rehabilitation of the immune system...

regimen, nutrition therapy, medical and non-medical methods of treatment into the rehabilitative programs at all the stages of rehabilitation. If one follows the main principles of rehabilitation, namely, step-by-step approach, continuity, integrity, consideration of individual needs, priority of non-medicinal factors, rehabilitation measures provide considerable health improvement and contribute to formation of healthy gene pool of the nation. Effectiveness of the method of rehabilitation we had elaborated was estimated on basis of comparison with the results of treatment of 40 children with the same pathology who had been treated at the resort but without application of the original rehabilitation program (the group for comparison). Program (complex) of sanatorium and resort rehabilitation included: diet, enterosorption, morning hygienic gymnastics. In all the cases sanation of the foci of chronic infection was performed. Climatic treatment was administered in the light regimen corresponding to adaptation abilities of the organism. Action of direct sunrays on the unprotected skin was excluded. Aerotherapy took place as outdoor games, walks in the open air at effective temperature (person’s warmth sensation at rest) 19–21°С with cold load up to 15 kcal/m2. Sunbaths of diffuse radiation were held at radiation effective temperature (person’s warmth sensation in the sun) 16–21°С, up to 4 medical doses. Sea bathing was organized in a warm season in the sea, the temperature being not less than 21°С, effective temperature 19–21°С with cold load up to 15 kcal/m2, or in a cold season in the swimming-pool with thermal low-mineralized water at the temperature 28°С, for 15–20 minutes, every other day, the course including 10–15 procedures. The rehabilitation program also included aromatherapy with essential oils of the Crimea, which was performed as aerophytotherapy. Aromatherapeutic remedy Poliol was used. We used singlet oxygen therapy in these children for restoration of the immune system and normalization of processes of lipid peroxidation and antioxidant protection. After the adaptation period, hydrotherapy was held as taking baths: with sodium chloride (mineralization 10 g/L), with sage or pine, or effervescent, taking into consideration impairments of the internal organs or systems. The temperature of bath water was indifferent, 36–37°С. The duration of the first bath was 6 minutes, the second and the third 8 minutes, then followed 5 baths for 10 minutes each; the procedures took place every other day. The number of baths for the whole course of treatment was 8. Individual psychotherapy was an integral part of the program of sanatorium and resort rehabilitation. While choosing rehabilitation procedures for the children, we took into account the following factors: duration of remission, character of accompanying pathology, a season when treatment takes place (better in spring or autumn when

III. MOŻLIWOŚCI PROMOCJI ZDROWIA LUDNOŚCI

there is no increased insolation), and adaptation abilities of the organism. Due to all these, the methods used should be mild, optimal for a weakened organism, should not cause sudden shifts in functioning of the immune system as abrupt stimulating actions might lead to disruption of remission. The load was distributed evenly with an obligatory rest after all the procedures. Duration of the rehabilitation course was 24 days. We made an analysis of indices of cellular and humoral immunity in the children with ALL after the course of SRT. We observed improvement in functioning of the immune system in the examined children after sanatorium and resort rehabilitation. Indices of cellular and humoral immunity and of cytokine profile in the children with ALL in remission after the course of sanatorium and resort rehabilitation are shown in Table 5. Table 5. Indices of cellular and humoral immunity and of cytokine profile in children with ALL in remission before and after the course of sanatorium and resort rehabilitation (М ± m) Children with ALL before SRT (n = 215) 0.86 ± 0.03 Р < 0.05 0.51 ± 0.02 Р < 0.05 0.22 ± 0.01 Р < 0.05

Children with ALL after SRT (n = 215) 1.13±0.02 P < 0.05; P1 < 0.001 0.71±0.01 P < 0.05; P1 < 0.001 0.28±0.01 P < 0.05; P1 < 0.001

conventional units

1.60 ± 0.03 Р < 0.05

1.79±0.02 P < 0.05; P1 < 0.001

CD20+

×109/L

CD16+

×109/L

0.36 ± 0.01 Р < 0.05 0.25 ± 0.01 Р < 0.05 1.42 ± 0.03 Р > 0.05 1.19 ± 0.02 Р > 0.05 9.01 ± 0.14 Р < 0.05 114.17 ± 4.34 Р < 0.05 71.49 ± 3.14 Р < 0.05 108.88 ± 3.91 Р < 0.05

0.43±0.01 P < 0.05; P1 < 0.001 0.33±0.01 P < 0.05; P1 < 0.001 1.52±0.03 P > 0.05; P1 < 0.001 1.22±0.01 P > 0.05; P1 > 0.05 10.42±0.09 P < 0.05; P1 < 0.001 126.68±4.07 P < 0.05; P1 < 0.05 87.66±2.68 P < 0.05; P1 < 0.001 131.56±3.46 P < 0.05; P1 < 0.001

Indices

Units

CD3+

×109/L

CD4+

×109/L

CD8+

×109/L

IRI

IgA IgM IgG

g/L g/L g/L

TNF-α

pg/mL

INF-α

pg/L

INF-γ

pg/mL

Healthy children (n = 25) 1.43±0.03 0.94±0.02 0.50±0.03 2.00±0.13 0.50±0.02 0.40±0.01 1.52±0.10 1.25±0.06 11.44±0.15 27.62±3.03 18.76±2.50 35.20±4.67

Notes: 1. Р – reliability of differences with the same indices of healthy children; 2. Р1 – reliability of differences with the same indices before sanatorium and resort rehabilitation.

Nikolay Kaladze, Irina Karmazina, Yelena Meltseva Rehabilitation of the immune system...

We analysed lipid peroxidation and antioxidant protection in the children with ALL in remission after the course of sanatorium and resort rehabilitation. We revealed improvement in the indices of lipid peroxidation and antioxidant protection in this category of children. The comparative data are shown in Table 6. Table 6. Indices of lipid peroxidation and antioxidant protection in children with ALL in remission before and after sanatorium and resort rehabilitation (M±m) Children with ALL before SRR (n=215) 207.32±2.09 P<0.01

Children with ALL after SRR (n=215) 196.67±1.09 P<0.01; P1<0.001

DC, µmol/L

82.53±0.39 P < 0.05

62.7±0.56 P < 0.05

60.1±0.41

CA, µmol/gHb·с-1

1.47±0.02 P < 0.01

1.57±0.01 P < 0.01; P1 < 0.001

1.71±0.03

PA, µmol/gHb·с-1

1.35±0.03 P < 0.01

1.65±0.03 P < 0.01; P1 < 0.001

1.99±0.08

SOD, Units/mgHb

1.56±0.04 P < 0.01

1.81±0.02 P > 0.05; P1 < 0.001

1.93±0.15

АОА, µmol/L

0.607±0.003 P < 0.01

0.651±0.002 P < 0.01; P1 < 0.001

0.771±0.026

GR µmol/L

539.71±2.72 P < 0.05

657.92±2.05 P < 0.05

692.5±0.95

GPx µmol/g·min

55.87±0.37 P < 0.05

80.33±0.57 P < 0.05

82.65±0.67

GSR µmol/g·min

88.6±0.56 P < 0.05

112.31±0.74 P < 0.05

115.34±1.29

Indices, units TBA-active products, nmol/L

Healthy children (n=25) 181.04±6.17

Notes: 1. Р – reliability of differences with the same indices of healthy children; 2. Р1 – reliability of differences with the same indices before sanatorium and resort rehabilitation.

Effectiveness of the suggested treatment was estimated on basis of comparison with the results of treatment of 40 children with the same pathology who had been treated at the resort but without application of the original rehabilitation program (the group for comparison). First of all, it should be mentioned that SRT of the patients in the group for comparison also led to certain favourable results; however, they were not so marked as in the main group. Immediately after SRT the suggested rehabilitation program resulted in such a condition of the patients that differs reliably in many

III. MOŻLIWOŚCI PROMOCJI ZDROWIA LUDNOŚCI

parameters from the condition of the children from the group for comparison. These differences consist in high values of the indices CD3+ (р < 0.01), CD4+ (р < 0.001), CD16+ (р < 0.001), IgG (р < 0.001), IRI (р < 0.01). It concerns the index of apoptosis Annexin V as well, which was considerably lower in the main group. The achieved condition of lipid peroxidation and antioxidant protection in the children from the main group was also significantly different from the group for comparison, which became apparent thanks to lower values of TBA-active products (р < 0.05) and DC (р < 0.001), as well as higher contents of all the indices of antioxidant protection (р < 0.01 – р < 0.001) due to higher levels of PA, GR, GPx and GSR. Influence of sanatorium and resort rehabilitation on dynamics of the indices of the main endocrine components of stress system in the children with ALL in remission was accompanied by reliable reduction in the levels of adrenocorticotropic hormone and cortisol which indicated the restoration of adaptation potential. During sanatorium and resort rehabilitation in the children with ALL positive dynamics of daily secretion of melatonin with redistribution of secretion during the day and at night was noted. Late (1-3-5 years later) results of sanatorium and resort treatment were studied in 42 children, 14 of them having been treated at Yevpatoriya health resort three more times every year. We followed catamnesis of the children examined and treated at the health resort. These conditions differ significantly in several parameters. Such differences concern the levels of IgG (р < 0.01), cortisol (р < 0.05), аnnexin V (р < 0.05), DC (р < 0.001), PA (р < 0.05) and GSR (р < 0.01). This is an evidence of more stable clinical effect during the year after SRT in the children who had been administered the rehabilitation program developed by us. Still more illustrative are differences between clinical conditions of the ill children of the groups being compared 3 years after treatment at the health resort. Differences between the main group and the group for comparison 3 years after SRT are apparent in the values of IgG (р < 0.001), ФНО-α (р < 0.05), INF-α (р < 0.01), INF-γ (р < 0.001), cortisol (р < 0.001), CD95 (р < 0.01), Annexin V (р < 0.001), TBA-active products (р < 0.05), DC (р < 0.001), SOD (р < 0.05), AOA (р < 0.05), GR (р < 0.001), GPs (р < 0.001) and GSR (р < 0.001). Thus, application of the rehabilitation program developed by us leads to significant and more explicit dynamics of the indices of erythrocytes, thrombocytes and leukocytes, cellular and humoral immunity, cytokine profile, hormones of blood, marked dynamics in apoptosis system and lipid peroxidation and antioxidant protection in comparison with the children when this program had not been used. When using the rehabilitation program, there is more stable clinical effect both 1 and 3 years after SRT, which is proved by absence of complications and recurrence of the main disease. Application of this rehabilitation program allows to improve considerably clinical condition of children with ALL, to act favourably on all the components

Nikolay Kaladze, Irina Karmazina, Yelena Meltseva Rehabilitation of the immune system...

of the immune system, apoptosis, lipid peroxidation and antioxidant protection, to balance contents of hormones in blood and thus to increase effectiveness of basic medical treatment. Practical experience, deep many-sided investigations for many years showed that possibility of sanatorium and resort treatment for children with acute lymphoblastic leukaemia in remission should be considered proved. As a result of this, systemic blood diseases should be considered as indications for sanatorium and resort treatment. The conditions necessary for successful rehabilitation should be as follows: 1. Indubitable preparedness of medical staff; 2. Possibility to carry out modern immune and hormonal, biochemical and functional monitoring at the sanatorium stage of rehabilitation.

Bibliography 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10.

Антипкін Ю.Г., Стан здоров'я дітей в умовах дії різних екологічних чинників. Мистецтво лікування. 2005; 4: 4–9. Орда О.Н., Моісеенко Р.О., Охорона здоров'я дітей – пріоритетний напрямок діяльності системи охорони здоров'я. Соврем. педиатрия. 2003; 1: 7–11. Северин Г.К., Онкологична захворюваність дитячого населення великого промислового регіону та шляхи її зниження. Современ. педиатрия. 2006; 3 (12): 201–203. Barr R.D., On cancer control and the adolescent. Med. and Pediat. Oncol. 1999; 6: 401–410. Chessels J.M., Recent advances in management of acute leukemia. Archives of Disease in Childhood. 2000; 82: 438–442. Dibenedetto S.P., Ragusa R., Vaccaro A., Neurocognitive function in children with acute lymphoblastic leukemia according to central nervous system treatment type and age. International Journal of Pediatric Hemotology. 1997; 4: 385–391. Bhatia S., Sather H.N., Pabustan О.В., Low incidence of second neoplasms among children diagnosed with acute limphoblastic leukemia after 1983. Blood. 2002; 12: 4257–4264. Eiser C., Tillmann V., Learning difficulties in children treated for acute lymphoblastic leukemia (ALL). Pediatr. Rehabilitation. 2001; 3: 105–118. Каладзе М.М. Принцип реабілітації дітей з регіонів антропогенного забруднення: Автореф.дис. ... д-ра мед.наук. К.; 1994. Каладзе Н.Н., Эволюция иммуно-гормональной регуляции у детей из зоны радионуклидного загрязнения в процессе санаторно-курортного лечения. В кн.: Материалы ежегодных научных чтений врачей Евпатор. курорта «Acta Evpatorica». Евп.; – 1993; 1: 3–4.

III. MOŻLIWOŚCI PROMOCJI ZDROWIA LUDNOŚCI

Noty biograficzne autorów Nikolay Kaladze – Professor. Doctor of Medical Science. Head of the Department of Pediatrics FPE, member of Academy of Sciences of the Autonomous Republic of the Crimea, member of the New York Academy of Sciences. Editor-in-chief of magazine: “Newspaper of Physiotherapy and Kurortology” and “Asklepios”. Irina Karmazina – PhD, Assistant Professor of Pediatrics with a course of physical therapy Faculty of postgraduate education. Author of 216 publications, co-author of a monograph and a training manual. Yelena Meltseva – PhD, Assistant Professor of Pediatrics with a course of physical therapy Faculty of postgraduate education. Author of 102 publications, co-author of a monograph and a training manual.

Urszula Pasiut, Dariusz Mucha, Teresa Mucha Występowanie wad postawy ciała...

Urszula PASIUT, Dariusz MUCHA, Teresa MUCHA Instytutu Fizjoterapii, Podhalańska Państwowa Wyższa Szokła Zawodowa w Nowym Targu

Występowanie wad postawy ciała u dzieci aktywnych fizycznie i u dzieci biernych ruchowo w czasie wolnym od zajęć szkolnych The occurrence of body posture defects among children physically active and among children passive in their free time Streszczenie Badaniom ankietowym i ocenie postawy ciała poddano dzieci w wieku wczesnoszkolnym celem oszacowania rozpowszechnienia wad postawy u dzieci, które w czasie wolnym od zajęć szkolnych podejmują aktywność fizyczną oraz u dzieci biernych ruchowo w czasie wolnym. W badaniach własnych wykazano, że 60% badanych dziewczynek oraz połowa chłopców (51,47%) w sposób bierny spędza czas wolny, aktywnych ruchowo w czasie wolnym od zajęć szkolnych jest 40% dziewczynek oraz prawie połowa chłopców. Analiza frekwencji zgłoszeń poszczególnych wad postawy ciała wskazuje na większe ich występowanie w grupie dzieci, które swój czas wolny od obowiązku szkolnego spędzają w sposób bierny ruchowo. Wyjątek stanowi rozpowszechnienie klatki piersiowej kurzej, które jest dwukrotnie większe u chłopców aktywnych fizycznie (21,21%) niż w grupie chłopców spędzających wolny czas w sposób bierny ruchowo (11,43%), przy czym u dziewcząt nie stwierdzono podobnego zróżnicowania (aktywne – 12,9%, bierne – 13,33%). Z kolei u dziewcząt ujawniono, że problemy z prawidłowym ukształtowaniem stóp są nieco częstsze w grupie deklarującej spędzanie czasu wolnego w sposób aktywny fizycznie (67,74%) niż bierny (62,22%). W grupie dzieci, które czas wolny od zajęć szkolnych spędzają w sposób bierny ruchowo, najczęściej rozpoznawanym problemem są nieprawidłowości w ukształtowaniu kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej u dziewcząt (86,67%) i wady stóp u chłopców (91,43%). Drugim pod względem częstości występowania problemem u dzieci nieaktywnych fizycznie, są nieprawidłowości w ustawieniu łopatek (dziewczęta – 73,33%, chłopcy – 82,86%). Z kolei nieprawidłowości w ukształtowaniu kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej u chłopców również są dwukrotnie częstsze u biernie (77,14%) niż u aktywnie spędzających czas wolny (36,36%). W grupie biernych ruchowo chłopców nieprawidłowości w ukształtowaniu klatki piersiowej osiągnęły 65,71%, co ulokowało tę wadę na pozycji czwartej w rankingu częstości występowania poszczególnych rodzajów wad postawy ciała w grupie nieaktywnych. Natomiast u dziewcząt w dalszej kolejności są wady kończyn dolnych, tj: kolana koślawe oraz wady stóp (62,22%) z tym samym odsetkiem rozpoznania. Natomiast w grupie dzieci aktywnych problemem zdrowotnym najczęściej rozpoznawanym są nieprawidłowości w ukształtowaniu stóp, polegające na obniżeniu łuków wysklepienia stóp, które dotyczą 67,74% dziewcząt i 54,54% chłopców aktywnych ruchowo. Kolejną co do częstości występowania wadą u dziewcząt są nieprawidłowości w ustawieniu łopatek (48,39%) i nieprawidłowości w ukształtowaniu kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej (45,16%), natomiast u chłopców nieprawidłowości w ukształtowaniu kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej i nieprawidłowości w ukształtowaniu klatki piersiowej, które są tak samo częste – po 36,36%.

III. MOŻLIWOŚCI PROMOCJI ZDROWIA LUDNOŚCI

W badanej grupie dzieci rozpoznanie skoliozy wynosi 51,11% u dziewcząt nieaktywnych i 51,43% u biernych chłopców, podczas gdy u dzieci podejmujących aktywność fizyczną w czasie wolnym rozpowszechnienie skoliozy dotyczy 6,45% dziewcząt i 12,12% chłopców. Reasumując, wyniki uzyskane w badaniach własnych znajdują potwierdzenie w doniesieniach innych autorów, dotyczących związków aktywności fizycznej z postawą ciała, wskazujące na częstsze występowanie nieprawidłowości w postawie ciała u dzieci mało aktywnych ruchowo. Wnioski: Zagrożenia zdrowotne wynikające ze współwystępowania wad postawy częstsze są u dzieci mało aktywnych. W grupie dzieci podejmujących aktywność fizyczną w czasie wolnym od zajęć szkolnych mniejsze jest rozpowszechnienie nieprawidłowości w postawie ciała. Słowa kluczowe: wady postawy, dzieci, aktywność ruchowa, wada pozycji, postawy ciała. Abstract The early school children took part in the questionnaire and the assessment of body posture in order to evaluate the diffusion of body posture defects among children who in their free time, out of school spend their time in a physically active way and those who are physically passive in their free time. The research showed that 60% of girls and half of the boys (51.47%) spend their free time in a passive way. 40% of girls and almost a half of boys is physically active during their free time. The analysis of the frequency of body posture defects indicates the fact that they appear more often among the children who spend their free time in a physically passive way. The only exception to this rule was the diffusion of chicken chest, which is two times more present among physically active boys (21.21%), while boys spending their time in a passive way were affected with this deformity only in 11.43%. What is interesting is the fact that there was almost no difference in percentage of girls with chicken chest due to their active or passive way of spending free time. 12.9% of physically active girls and 13.33% of passive girls had that defect. However, the research revealed that problems with the correct formation of feet are more common in the group of children who declared spending their free time in an active way (67.74%) while among passive ones feet defect concerned 62.22%. Within the group of children who spend their free time in a passive way the most common problem are deformities in the spine formation in the saggital plane among girls (86.67%) and feet defects among 91.43% of boys. The second significant problem among non active children is the presence of abnormality in the position of scapulae (73.33% of girls and 82.86% of boys). On the other hand deformities in the spine formation in the saggital plane among boys are twice more often present among physically passive boys (77.14%) rather than among those spending their free time actively (36.36%). Within the group of passive boys the defects in the formation of chest reached 65.71% which placed this defect on the fourth place in the ranking of the most frequently appearing kinds of body posture defects within the group of non-active. However, among girls the defects of lower limbs such as valgus knees or feet defects (62.22%). In the test group of the children, the diagnosis of scoliosis is at the level of 51.11% among non-active girls, and 51.43% among passive boys, while it was noticed that the children, who take up physical activity in their free time, scoliosis concerns only 6.45% of girls and 12.12% of boys. However, in the group of children physically active the problem which is most often diagnosed is the abnormality in the feet formation the characteristic feature of which is the lowering of the fornix pedis of the feet which affects 67.74% of girls and 54.54% of physically active boys. The next frequently appearing defect among girls are abnormalities in the position of scapulae (48.39%) and abnormal formation of the spine in the saggital plane (45.16%), while among boys the abnormalities in the formation of spine in saggital plane and abnormalities in the formation of chest, which are equally frequent, both 36.36%. To sum up, the results obtained in the research find the approval among other authors, who also discussed the relationship between the physical activity and body posture, indicating the fact that abnormalities in body posture appear more often among children who are not sufficiently physically active. Conclusion: The children less active physically and those which have body posture defects diagnosed are more prone to health problems. Within the group of children physically active in their free time fewer body posture defects were reported. Keywords: posture, children, physical activity, body posture defect.

Wstęp Opublikowane wyniki licznych badań wskazują na ścisły związek stylu życia ze zdrowiem człowieka [1, 2]. Jednak styl życia to szereg zachowań, w których wyodrębnia się nawyki prozdrowotne oraz szereg zachowań, które prowa-

Urszula Pasiut, Dariusz Mucha, Teresa Mucha Występowanie wad postawy ciała...

dzą do utraty zdrowia. Powszechnie znane są negatywne efekty braku aktywności fizycznej w postaci wzrostu śmiertelności wskutek choroby wieńcowej, układu krążenia, zaburzeń lipidowych, cukrzycy typu II, a także większej zachorowalności na choroby między innymi nowotworowe, immunologiczne, oraz nieprawidłowości w układzie lokomocyjnym, które pojawiają się wskutek hipokinezji i niedostatecznej stymulacji rozwoju organizmu. Pośród zachowań prozdrowotnych, obok zbilansowanej diety odżywiającej organizm, odpowiedniej ilości snu i wypoczynku, podkreśla się istotną rolę podejmowania aktywności fizycznej, która ma szczególną funkcję w zachowaniu zdrowia zarówno fizycznego, jak i psychicznego człowieka w całym jego trwaniu ontogenetycznym. Ruch jest naturalnym i najwszechstronniejszym czynnikiem stymulującym rozwój i zdrowie organizmu człowieka. Aktywność fizyczna w sposób najbardziej korzystny modeluje stan morfologiczny i funkcjonalny ciała. W fazie progresywnej ontogenezy aktywność fizyczna stymuluje ogólny rozwój ustroju, wpływając zarówno na tempo rozwoju, jak i wymiary ostateczne ciała, a także na kondycję fizyczną człowieka, kształtując jego sprawność ruchową i opanowanie syntonii psychofizycznej. Styl życia współczesnej cywilizacji sprzyja pogłębianiu się stanu akinezji w strukturze codziennych obowiązków. Skutkiem technizacji życia jest wiele ułatwień uwalniających człowieka od obowiązku wysiłku fizycznego, a także wydłużenie czasu korzystania z komputera, który stał się niemalże nieodzownym narzędziem sprawnego funkcjonowania współczesnego człowieka. Proces ten dotyka coraz młodsze grupy wiekowe, bowiem już dzieci w młodszym wieku przedszkolnym są adresatami gier multimedialnych, które z jednej strony stymulują rozwój intelektualny, ale z drugiej strony są przyczyną dysharmonii rozwojowej. Znane są publikacje dotyczące skutków zdrowotnych akinetycznego stylu życia, który wpływa niekorzystnie na kształtujący się aparat ruchu dziecka i jest częstą przyczyną powstawania wad postawy [3, 4, 5]. Celem niniejszego doniesienia jest oszacowanie rozpowszechnienia wad postawy u dzieci, które w czasie wolnym od zajęć szkolnych podejmują aktywność fizyczną oraz u dzieci biernych ruchowo w czasie wolnym.

Materiał i metoda badań Materiał stanowiły dane ankietowe 144 osób (76 dziewcząt, 68 chłopców), dotyczące aktywności fizycznej w stylu życia badanych oraz wyniki oceny postawy ciała dzieci w wieku prepubertalnym. Uczniów Szkoły Podstawowej nr 27 w Krakowie przebadali wiosną 2011 roku pracownicy i magistranci Zakładu Teorii i Praktyki Postępowania Korekcyjnego AWF w Krakowie, w ramach projektu: „Stan biologiczny dzieci i młodzieży szkolnej Krakowa”. Postawę ciała oceniono metodą wzrokową zgodnie z metodologią proponowaną przez Kasperczyka [6].

100

III. MOŻLIWOŚCI PROMOCJI ZDROWIA LUDNOŚCI

Aktywność fizyczną szacowano w oparciu o odpowiedzi udzielone przez rodziców i opiekunów dzieci. W kwestionariuszu ankiety pytano o rodzaj aktywności ruchowej, częstość podejmowania, a także ilość czasu poświęconego jednorazowo na aktywność fizyczną. Wyodrębniono dwie grupy: aktywną i bierną. Do grupy aktywnych klasyfikowano dzieci, których aktywność spełniała normę częstości minimum 5 razy w tygodniu, po około godzinę wysiłku, natomiast do nieaktywnych – osoby niespełniające tego warunku. Zebrane dane poddano analizie statystycznej. Charakterystykę statystyczną grup wyodrębnionych ze względu na poziom aktywności fizycznej zawarto w tabeli 1.

Wyniki badań Analiza danych dotyczących aktywności fizycznej podejmowanej w czasie wolnym, zebranych drogą wywiadu ankietowego, wykazała, że 60% badanych dziewczynek oraz połowa chłopców (51,47%) w sposób bierny spędza czas wolny (tab. 1). Aktywnych ruchowo w czasie wolnym od zajęć szkolnych jest 40% dziewczynek oraz prawie połowa chłopców. Tabela 1.

Charakterystyka statystyczna rozpowszechnienia wad postawy ciała u dziewcząt i chłopców, w grupach wyodrębnionych ze względu na podejmowanie aktywności fizycznej w czasie wolnym od zajęć szkolnych

OCENIANY ELEMENT POSTAWY CIAŁA Ustawienie głowy Ustawienie barków Ustawienie łopatek Trójkąty talii Ukształtowanie klatki piersiowej (łącznie) Kl. piersiowa szewska Kl. piersiowa lejkowata Kl. szewsko-lejkowata Klatka piersiowa kurza Ukształtowanie kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej Plecy okrągłe Plecy wklęsłe Plecy okrągło-wklęsłe Plecy płaskie Skolioza Kolana koślawe Stopa (płaskostopie) Brzuch

DZIEWCZĘTA N = 76 Spędzanie czasu aktywnie N = 31 (40,79%) N % 0 0 2 6,45 15 48,39 3 9,68

CHŁOPCY N = 68

Spędzanie czasu biernie N = 45 (59,21%) N % 7 15,55 5 11,11 33 73,33 10 22,22

Spędzanie czasu aktywnie N = 33 (48,53%) N % 0 0 3 9,09 8 24,24 3 9,09

Spędzanie czasu biernie N = 35 (51,47%) N % 6 17,14 12 34,28 29 82,86 8 22,86

16,13

42,22

36,36

65,71

0 1 0 4

0 3,22 0 12,90

4 9 0 6

8,89 20,0 0 13,33

1 4 0 7

3,03 12,12 0 21,21

3 13 3 4

8,57 37,14 8,57 11,43

45,16

86,67

36,36

77,14

0 2 0 7 2 7 21 8

0 6,45 0 22,58 6,45 22,58 67,74 25,81

23 6 2 11 23 28 28 45

51,11 13,33 4,44 24,44 51,11 62,22 62,22 100

0 0 0 2 4 2 18 5

0 0 0 6,6 12,12 6,6 54,54 15,15

16 3 3 5 18 12 32 35

45,71 8,57 8,57 14,28 51,43 34,28 91,43 100

Urszula Pasiut, Dariusz Mucha, Teresa Mucha Występowanie wad postawy ciała...

101

W tabeli 1 zawarto charakterystykę statystyczną poszczególnych rodzajów wad postawy, jakie rozpoznano w badanej próbie dzieci, w odniesieniu do dwóch wyodrębnionych kategorii, jakimi są aktywny fizycznie i bierny sposób spędzania czasu wolnego. W analizowanej próbie dzieci problemem zdrowotnym, wynikającym z nieprawidłowego ukształtowania kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej zagrożonych jest 86,67% dziewcząt biernych i 45,16% dziewcząt aktywnych fizycznie w czasie wolnym oraz 77,14% chłopców biernych i 36,36% aktywnych w czasie wolnym. Analiza szczegółowa frekwencji zgłoszeń poszczególnych rodzajów wad kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej ujawniła, że plecy okrągłe (dziewczynki 51,11%, chłopcy 45,71%) i plecy okrągło-wklęsłe (dziewczynki 4,44%, chłopcy 8,57%) rozpoznano tylko w grupie dzieci spędzających czas wolny w sposób bierny fizycznie. Plecy wklęsłe rozpoznano tylko u 3 chłopców nieaktywnych fizycznie (8,57%) oraz u 6 dziewczynek (13,33%), a także u 2 (6,45%) aktywnie spędzających czas wolny dziewczynek. Natomiast plecy płaskie wystąpiły z podobną częstością u aktywnych (22,58%) i u biernych ruchowo (24,44%) dziewczynek, podczas gdy u chłopców dwukrotnie częściej wystąpiły u nieaktywnych (14,28%) niż u aktywnych (6,6%) ruchowo w czasie wolnym od zajęć (tab. 1). W badanej grupie dzieci rozpoznanie skoliozy wynosi 51,11% u dziewcząt nieaktywnych i 51,43% u biernych chłopców, podczas gdy u dzieci podejmujących aktywność fizyczną w czasie wolnym rozpowszechnienie skoliozy dotyczy 6,45% dziewcząt i 12,12% chłopców. Nieprawidłowości w ukształtowaniu klatki piersiowej dwukrotnie częściej występują u dzieci spędzających czas wolny w sposób bierny fizycznie. Wady w obszarze klatki piersiowej dotyczą 65,71% chłopców i 42,22% dziewcząt biernych ruchowo, podczas gdy w grupie dzieci aktywnych ruchowo w czasie wolnym odsetek ten wynosi 16,13% u dziewcząt i 36,36% u chłopców. W badaniach ujawniono również, że problem ten generalnie jest częstszy u chłopców niż u dziewczynek. Analiza szczegółowa frekwencji zgłoszeń poszczególnych rodzajów wad klatki piersiowej ujawniła, że wady, których istotą jest zmniejszenie wymiaru strzałkowego klatki piersiowej (lejkowata) wydają się być charakterystyczne dla dzieci nieaktywnych ruchowo, bowiem w grupie dzieci aktywnych rozpoznania tej wady dotyczą pojedynczych przypadków. Z kolei rozpowszechnienie klatki piersiowej kurzej jest dwukrotnie większe u chłopców aktywnych fizycznie (21,21%) niż w grupie chłopców spędzających wolny czas w sposób bierny ruchowo (11,43%), chociaż u dziewcząt nie stwierdzono podobnego zróżnicowania (aktywne – 12,9%, bierne – 13,33%). Nieprawidłowości w ukształtowaniu kończyn dolnych również częściej rozpoznawano u dzieci nieaktywnych fizycznie. Kolana koślawe trzykrotnie częstsze są u dziewcząt (62,22%) i chłopców (34,28%) biernych, podczas gdy u aktywnych problem ten dotyczy 22,58% dziewcząt i jedynie 6,6% chłopców.

102

III. MOŻLIWOŚCI PROMOCJI ZDROWIA LUDNOŚCI

Pośród obserwowanych problemów zdrowotnych w analizowanej próbie dzieci nieprawidłowości w ukształtowaniu stóp, polegające na obniżeniu łuków wysklepienia stóp, mają największy udział procentowy. Jednakże analiza szczegółowa rozproszenia frekwencji w grupach wyodrębnionych ze względu na sposób spędzania czasu wolnego: bierny lub aktywny, ujawniła różnicę w grupach płci. U chłopców wady stóp są prawie dwukrotnie częstsze w grupie biernych (91,43%) niż aktywnie spędzających czas wolny (54,54%). Natomiast u dziewcząt zauważalny jest brak takiego skontrastowania, a także odwrotny kierunek współwystępowania: cechy płaskostopia rozpoznano u 62,22% dziewcząt biernych oraz nieco więcej, bo u 67,74% dziewczynek aktywnych ruchowo w czasie wolnym. Nieprawidłowości w ustawieniu łopatek są drugim co do częstości występowania rozpoznawanym problemem. W grupie dziewcząt dotyczy 73,33% biernych i prawie połowę mniej aktywnych (48,39%). Natomiast u chłopców różnice te są jeszcze większe: nieprawidłowości w ustawieniu łopatek stwierdzono u 82,86% biernych i u 24,24% aktywnych ruchowo w czasie wolnym chłopców. Również inne oceniane nieprawidłowości ustawienia barków, trójkątów talii, chociaż są jednostkowe, to jednak częściej występują u dzieci biernych, podobnie nieprawidłowości w ustawieniu głowy obserwowano wyłącznie u dzieci biernych. Na uwagę zasługuje również wynik obserwowanej nieprawidłowości w postaci nadmiernego uwypuklenia brzucha u wszystkich dzieci nieaktywnych, podczas gdy w grupie aktywnych rozpoznanie dotyczy 1/4 dziewczynek i prawie 1/7 chłopców. Reasumując, analiza frekwencji zgłoszeń poszczególnych wad postawy ciała wskazuje na większe ich występowanie w grupie dzieci, które swój czas wolny od obowiązku szkolnego spędzają w sposób inny aniżeli aktywnie ruchowo. Wyjątek stanowi rozpowszechnienie klatki piersiowej kurzej, które jest dwukrotnie większe u chłopców aktywnych fizycznie (21,21%) niż w grupie chłopców spędzających wolny czas w sposób bierny ruchowo (11,43%), przy czym u dziewcząt nie stwierdzono podobnego zróżnicowania (aktywne – 12,9%, bierne – 13,33%). Z kolei u dziewcząt ujawniono, że problemy z prawidłowym ukształtowaniem stóp są nieco częstsze w grupie deklarującej spędzanie czasu wolnego w sposób aktywny fizycznie (67,74%) niż bierny (62,22%).

Dyskusja Przeprowadzone badania własne ujawniły niepokojące wyniki, dowodzące małego udziału aktywności ruchowej w stylu życia dzieci w wieku prepubertalnym. Jedynie 40% dziewczynek i prawie połowa chłopców podejmuje aktywność fizyczną w czasie wolnym od zajęć szkolnych. Ponad połowa badanych dzieci (60% dziewczynek i 51,47% chłopców) jest zagrożona skutkami zdrowotnymi braku aktywności ruchowej na tym etapie rozwoju ontogenetycznego.

Urszula Pasiut, Dariusz Mucha, Teresa Mucha Występowanie wad postawy ciała...

103

Podobną tendencję do współwystępowania mniejszego zaangażowania w aktywność fizyczną w stylu życia dziewcząt niż u chłopców zauważają również inni autorzy. W wielu badaniach istotnie częściej chłopcy byli aktywni ruchowo, podczas gdy odsetek dziewcząt zainteresowanych aktywnością ruchową zmniejszał się wraz z wiekiem [7, 8, 9]. Badania nad aktywnością fizyczną dzieci w wieku wczesnoszkolnym w Polsce wykazały, że aktywność fizyczna i sposób spędzania czasu wolnego dzieci są podobne. Generalnie dzieci i młodzież szkolna w Polsce charakteryzuje się niskim poziomem codziennej aktywności ruchowej w czasie pozalekcyjnym. Wykazano, że młodzież nastoletnia ogranicza swoją aktywność do uczestnictwa w obowiązkowych zajęciach wychowania fizycznego oraz ruchu związanego z dojściem do szkoły. Autorzy wskazują, że obok negatywnych czynników wynikających z systemu szkolnictwa, również rodzice ponoszą odpowiedzialność za małe uczestnictwo dzieci w kulturze fizycznej. Chociaż dużą rolę w kształtowaniu kultury fizycznej u dzieci przypisuje się rodzicom, to jednak są doniesienia, że w środowisku domowym brak jest przykładu do aktywnego trybu życia, a także niepokojący jest fakt, że dzieci nie znajdują zachęty do uprawiania sportu. Dzieci więcej czasu poświęcają na oglądanie programów telewizyjnych i komputer niż na zajęcia rekreacyjno-ruchowe. Rodzice większą uwagę przywiązują do osiągnięć intelektualnych dzieci i zaniedbują sferę rozwoju i higieny fizycznej [3, 5, 7, 8, 9]. W świetle rekomendacji specjalistów [1, 2, 10, 11] jest to niepokojący wynik. Zdaniem specjalistów zalecana aktywność fizyczna, zabezpieczająca potrzeby fizjologiczne z nią związane dla osób młodych, to minimum 60 minut dziennie 5 razy w tygodniu, formy aktywności doprowadzające do wzmożonej przemiany materii, objawiającej się przyspieszeniem częstości skurczów serca, wzrostem wentylacji minutowej płuc, podniesieniem wewnętrznej temperatury ciała. Natomiast przyjęta norma dzienna ruchu dla dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym wynosi około 6 godzin, przy czym absolutne minimum stanowią 4 godziny spontanicznego ruchu. Przedmiotem prac badawczych są również związki pomiędzy wydolnością fizyczną, zdolnościami motorycznymi, typem budowy ciała a jakością postawy ciała i występowaniem wad. Zależności te wynikają ze wzajemnych powiązań. Związek pomiędzy poziomem podejmowanej aktywności fizycznej a sprawnością fizyczną ocenianą wynikami prób sprawności motoryczne jest oczywisty: większa aktywność fizyczna przekłada się na większą sprawność ustroju pod względem wszystkich komponentów metabolicznych oraz morfologicznych, przez co wpływa na sprawność i budowę ciała, a zatem ma związek z somatotypem i postawą ciała. W badaniach własnych stwierdzono mniejsze współwystępowanie nieprawidłowości w postawie ciała u osób aktywnych, niż w grupie osób, które czas wolny spędzały w sposób bierny fizycznie. Wystąpienie tej zależności pozwala dyskutować nad związkami rekreacyjnej aktywności fizycznej ze zdrowiem, co

104

III. MOŻLIWOŚCI PROMOCJI ZDROWIA LUDNOŚCI

potwierdza doniesienia innych autorów, w których niski poziom sprawności fizycznej jest związany z większą częstością występowania wad postawy ciała, a wyniki prób motorycznych były lepsze u dzieci bez wad postawy ciała [3]. Analiza danych z materiału zebranego podczas badań własnych wskazuje na większe występowanie poszczególnych nieprawidłowości w postawie ciała w grupie dzieci, które swój czas wolny od obowiązku szkolnego spędzają w sposób inny aniżeli aktywnie ruchowo. Wyjątek stanowi rozpowszechnienie klatki piersiowej kurzej, które jest dwukrotnie większe u chłopców aktywnych fizycznie (21,21%) niż w grupie chłopców spędzających wolny czas w sposób bierny ruchowo (11,43%), przy czym u dziewcząt nie stwierdzono podobnego zróżnicowania (aktywne – 12,9%, bierne – 13,33%). Z kolei u dziewcząt ujawniono, że problemy z prawidłowym ukształtowaniem stóp są nieco częstsze w grupie deklarującej spędzanie czasu wolnego w sposób aktywny fizycznie (67,74%) niż bierny (62,22%). W grupie dzieci, które czas wolny od zajęć szkolnych spędzają w sposób bierny ruchowo, najczęściej rozpoznawanym problemem są nieprawidłowości w ukształtowaniu kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej u dziewcząt (86,67%) i wady stóp u chłopców (91,43%). Drugim pod względem częstości występowania problemem u dzieci nieaktywnych fizycznie są nieprawidłowości w ustawieniu łopatek (dziewczęta – 73,33%, chłopcy – 82,86%). Z kolei nieprawidłowości w ukształtowaniu kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej u chłopców również są dwukrotnie częstsze w grupie biernych ruchowo (77,14%) niż u aktywnie spędzających czas wolny (36,36%). W grupie biernych chłopców nieprawidłowości w ukształtowaniu klatki piersiowej osiągnęły 65,71%, co ulokowało tę wadę na pozycji czwartej w rankingu częstości występowania poszczególnych rodzajów wad postawy ciała w grupie nieaktywnych. Natomiast u dziewcząt w dalszej kolejności są wady kończyn dolnych, tj: kolana koślawe oraz wady stóp (62,22%) z tym samym odsetkiem rozpoznania. W badanej grupie dzieci rozpoznanie skoliozy wynosi 51,11% u dziewcząt nieaktywnych i 51,43% u biernych chłopców, podczas gdy u dzieci podejmujących aktywność fizyczną w czasie wolnym rozpowszechnienie skoliozy dotyczy 6,45% dziewcząt i 12,12% chłopców. Natomiast w grupie dzieci aktywnych problemem zdrowotnym najczęściej rozpoznawanym są nieprawidłowości w ukształtowaniu stóp polegające na obniżeniu łuków wysklepienia stóp, które dotyczą 67,74% dziewcząt i 54,54% chłopców aktywnych. Kolejną co do częstości występowania wadą u dziewcząt są nieprawidłowości w ustawieniu łopatek (48,39%) i nieprawidłowości w ukształtowaniu kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej (45,16%), natomiast u chłopców nieprawidłowości w ukształtowaniu kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej i nieprawidłowości w ukształtowaniu klatki piersiowej, które są tak samo częste – po 36,36% (tab. 1). W literaturze opisane są współzależności pomiędzy postawą, typem budowy ciała a aktywnością fizyczną: typ atletyczny istotnie częściej występuje

Urszula Pasiut, Dariusz Mucha, Teresa Mucha Występowanie wad postawy ciała...

105

u aktywnych ruchowo, a typ pykniczny i leptosomiczny u nieaktywnych. Zaobserwowano, że aktywni ruchowo mają tendencję do zwiększenia lordozy lędźwiowej, a nieaktywni do jej spłycenia [5]. Ponadto u dzieci biernie spędzających czas wolny zauważono pewną prawidłowość większej częstości asymetrii łopatek i skręcenia miednicy [5]. W badaniach nad wpływem aktywności fizycznej sportowej na postawę ciała ujawniono, że dzieci bez wad postawy ciała uzyskiwały lepsze wyniki prób motorycznych [3]. U dzieci trenujących stwierdzono także lepszą postawę i prawidłowo wysklepione stopy [3, 4].

Wnioski Wyniki uzyskane w badaniach własnych znajdują potwierdzenie w doniesieniach innych autorów, dotyczących związków aktywności fizycznej z postawą ciała, wskazujące na częstsze występowanie nieprawidłowości w postawie ciała u dzieci mało aktywnych ruchowo. Postawa ciała jest procesem i kształtuje się wraz z rozwojem dziecka, w którym niebagatelną rolę odgrywa aktywność ruchowa. Brak aktywności ruchowej powoduje zaburzenie balansu mięśniowego w skomplikowanym łańcuchu biokinematycznych powiązań, co przyczynia się do powstawania nieprawidłowych wzorców ruchowych, nieprawidłowego odruchu postawy ciała, zaburzeń propriocepcji i równowagi ciała. Czas wczesnoszkolny dzieci (7 lat) określany jest jako pierwszy krytyczny okres posturogenezy, bowiem obok stresu wynikającego z nowej sytuacji, w której znalazły się dzieci, ograniczenie naturalnej aktywności ruchowej u dzieci rozpoczynających edukację szkolną wpływa negatywnie i nie sprzyja kształtowaniu się prawidłowej postawy ciała: 1. Pomimo powszechnej świadomości społecznej konsekwencji zdrowotnych braku aktywności fizycznej, nadal obserwuje się niskie statystyki uczestnictwa w kulturze fizycznej, wyrażone aktywnością ruchową podejmowaną w czasie wolnym. 2. Zagrożenia zdrowotne wynikające ze współwystępowania wad postawy są częstsze u dzieci mało aktywnych. W grupie dzieci podejmujących aktywność fizyczną w czasie wolnym od zajęć szkolnych mniejsze jest rozpowszechnienie nieprawidłowości w postawie ciała.

Bibliografia 1. 2. 3.

Diet and physical activity: a public health priority. Country web site. Geneva, WHO, 2006 (http: //www.who.int/dietphysicalactivity/en). WHO. Diet, Physical Activity and Health: Report by the Secretariat. Fifty-fifth World Health Assembly, Provisional agenda item 13, 11, 2002. Kołodziej K. Próba oceny sprawności fizycznej chłopców i dziewcząt z wadami i bez wad postawy ciała w południowo-wschodniej Polsce. Prze-

106

III. MOŻLIWOŚCI PROMOCJI ZDROWIA LUDNOŚCI

gląd Naukowy Instytutu Wychowania Fizycznego i Zdrowotnego WSP w Rzeszowie 1999, 4, 273–284. 4. Przyszylak A., Przyszylak R., Tittinger M., Charakterystyka budowy somatycznej dzieci i młodzieży trenującej koszykówkę województwa podkarpackiego w wieku 10–13 lat. Przegląd Naukowy Kultury Fizycznej UR Rzeszów 2005, 1–2, 54–56. 5. Walicka-Cupryś K., Budowa somatyczna i postawa ciała młodzieży w wieku gimnazjalnym w zależności od aktywności ruchowej. W: Fascynacje rehabilitacją. UR Rzeszów 2010. 6. Kasperczyk T., Wady postawy, diagnostyka i leczenie. Kasper, Kraków 2000. 7. Jankowicz-Szymańska A., Nowak B., Słomski Ł., Wiedza rodziców na temat wad postawy ciała. Fizjoterapia 2010, 18, 2, 44–55. 8. Walicka-Cupryś K. i inni, Aktywność ruchowa młodzieży z terenów wiejskich i małych miast. Young Sport Science of Ukraine, 2010, V. 2, 32–39. 9. Zadarko-Domaradzka M., Tlałka E., Sobolewski M., Społeczno-kulturowe uwarunkowania aktywności ruchowej młodzieży gimnazjalnej Sanoka. Przegląd Naukowy Kultury Fizycznej UR, 2006, 2, 206–212. 10. American College of Sports Medicine. Position stand: The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness and flexibility in healthy adults. Medicine and Science in Sports Exercises 1998, 30, 975–991. 11. Brtková M., Vadašová B., Mikuľáková W., Kociová K., Labunová E., Perečinská K., Telesný rozvoj a poruchy postury nešportujúcej populácie staršieho školského veku. In Rekreačný šport, zdravie, kvalita života [elektronický zdroj]: zborník príspevkov z vedeckej konferencie s medzinárodnou účasťou konanej 26.–27. januára 2012 v Košiciach. Košice: Univerzita Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach, 2012, 58–67.

Noty biograficzne autorów Dariusz Mucha – prof. nadzw. dr hab. nauk kultury fizycznej, specjalista z zakresu fizjoterapii, wychowania fizycznego, odnowy biologicznej i rekreacji ruchowej. Autor i współautor kilkudziesięciu publikacji naukowych z zakresu: rehabilitacji ruchowej, masażu, odnowy biologicznej, metod medycyny naturalnej, promocji zdrowia, korekcji wad postawy. Recenzent kilkunastu pozycji książkowych i monografii. Wykładowca polskich i zagranicznych uczelni. Kierownik Zakładu Odnowy Biologicznej i Korekcji Wad Postawy Instytutu Nauk Biomedycznych AWF w Krakowie, z-ca dyrektora Instytutu Fizjoterapii w PPWSZ w Nowym Targu. Wiceprezes PTF OM, z-ca redaktora naczelnego kwartalnika ,,Refleksoterapia”, członek Państwowej Komisji Egzaminacyjnej w Uniwersytecie w Prešovie (Słowacja) i wielu innych rad naukowych fundacji i czasopism naukowych.

Urszula Pasiut, Dariusz Mucha, Teresa Mucha Występowanie wad postawy ciała...

107

Urszula Pasiut – dr nauk o kulturze fizycznej, specjalista z zakresu fizjoterapii. Autorka i współautorka kilkunastu publikacji naukowych z zakresu: rehabilitacji ruchowej i korekcji wad postawy. Adiunkt w Zakładzie Odnowy Biologicznej i Korekcji Wad Postawy w AWF w Krakowie. Teresa Mucha – mgr rehabilitacji ruchowej i rekreacji ruchowej, specjalista z zakresu fizjoterapii, wychowania fizycznego, odnowy biologicznej i rekreacji ruchowej. Autorka i współautorka kilkunastu publikacji naukowych z zakresu: rehabilitacji ruchowej, masażu, odnowy biologicznej i korekcji wad postawy. Wykładowca w Instytucie Fizjoterapii w PPWSZ w Nowym Targu.

108

III. MOŻLIWOŚCI PROMOCJI ZDROWIA LUDNOŚCI

Aleksandr Parkhomenko, Jelena Melnichenko, Olga Mametova Traction mechanotherapy...

109

Aleksandr PARKHOMENKO, Jelena MELNICHENKO, Olga MAMETOVA Crimea State Medical University im. S.I.Gieorgiewskiego, Symferpol, Ukraine

Traction mechanotherapy in the rehabilitation of patients suffering from idiopathic scolioses Mechanoterapia trakcji w rehabilitacji pacjentów ze skoliozą idiopatyczną Abstract The rehabilitation of patients with idiopathic scoliosis has become a serious problem recently due to wide prevalence of this pathology, especially among children and teenagers in connection with “school hypokinesis”. This article presents an innovative method of massage of spine with elements of manual therapy. This method is used for correction of idiopathic scoliosis of 1–2 degree(s). The effectiveness, based on the recent research, reaches the level of 66.7 %. Keywords: mechanotherapy, rehabilitation, scolioses, children. Streszczenie Ostatnio palącym problemem stał się problem rehabilitacji pacjentów z idiopatyczną skoliozą. Spowodowane jest to odnotowanym wzrostem tego schorzenia wśród dzieci i młodzieży. Wiąże się to z tzw. szkolną hipokinezją. W poniższym artykule zaprezentowaliśmy nowatorską metodę masażu kręgosłupa powiązaną z elementarnymi zasadami rehabilitacji fizycznej. Metoda ta służy do korekty idiopatycznej skoliozy 1 i 2 stopnia. Metoda ta, według badań, osiąga efektywność na poziomie 66,7%. Słowa kluczowe: mechanoterapia, rehabilitacja, skolioza, dzieci.

The development of expressed spine and thorax deformation at scoliotic illness lead to considerable worsening of the functional state of the organism. It is expressed by the loss of strength and endurance of muscles, serious deflections in cardio-respiratory system activity and reflex – in other organism systems. Therefore, scoliosis can be seen seen as a complex illness with primary disease manifestation in spine area [1]. Along with the successes of the operative methods of scoliosis and scoliosis-kifo correction, an important value is given to the conservative treatment that includes physical rehabilitation, which is preferred on the early stages of spinal deformation [1–4]. Moreover, physical rehabilitation is a necessary part of the postoperative period, requiring the formation of an adaptive tone of spinal muscular corset in conditions of new bio-mechanical and static-dynamical relations in the motor system.

110

III. MOŻLIWOŚCI PROMOCJI ZDROWIA LUDNOŚCI

An integrated approach is the most effective in conservative treatment of unprogressive or slowly progressive scoliosis as it combines exercise therapy (physical therapy), massage, physiotherapy and other rehabilitation activities using particular elements of different methods, depending on the individual disease manifestations. However, due to its low efficiency, each of these methods requires some improvement. Taking into account the complexity of pathology and inclination of scoliosis to progress it is considered that stabilization of pathological processes is a desirable result. It is possible to achieve deformation correction in some cases of scoliosis of 1–2 degrees. So, in a rehabilitation center at a boarding school № 25 from 188 patients CITO 6–17 years old with scoliosis of 1–3 degrees with different pathogenesis in 9 (4.8%) cases the regression of deformation was achieved within a year of semioportable rehabilitation [5, 6]. In orthopedy methods of complex rehabilitation of scoliosis 1–3 degrees are known, they have radiographic verification in 1–10 years after treatment [1]. Most of these complexes is based largely on the special gymnastics and physical therapy with the use of training apparatus that corrects asymmetrical tone of paravertebral muscles. Such physical therapy is rather difficult. Therefore, it has to be carried out with special equipment and under the doctor`s control [1, 8]. However, in addition, there is also a method of deep reflex-muscular massage that normalizes a tone of muscles in a state of contracture and also at dystrophic changes in a muscular tissue [5]. This method, though, has not been used for the treatment of scoliosis yet. It is aimed at normalization of the central nervous system and, reflexly, on the internal organs. This work has been tasked to develop the available in practical use, effective outpatient method of correction of spinal scoliotic deformations of 1–3 degrees on the basis of plastic massage using compression reposition.

Materials and methods Rehabilitation was carried out among 9 patients 7–40 years of age with thoracocervical, thoracic and thoracolumbar scoliosis of 1–2 degrees. According to the results of radiographic examination carried out before the course of rehabilitation the spinal deformation angles were 5°–20°. Integrated method of conservative treatment (patent 42263 A, A61F5/00, A61H23/00, 1/00 bulletin number 9 on 10/15/2001) is based on a basic plastic neck massage, shoulder and back massage with soft elements of manual therapy followed by active and passive spine correction with physical therapy and positional therapy with the weights (compression reposition). The developed rehabilitation complex can be divided into the following phases: 1. Preparatory phase – the base plastic back and neck massage with a detailed study of the shoulder girdle muscles (with elements of soft manual therapy)

Aleksandr Parkhomenko, Jelena Melnichenko, Olga Mametova Traction mechanotherapy...

111

according to the type of muscle tone asymmetry on the side of convexity and concavity of the scoliotic deformation – 30–60 minutes individually; 2. Reposition asymmetry compression with the use of weights (contraindication – back flattering, chest lordosis) – 20–60 minutes individually; 3. Fixating phase – physical therapy for formation of spinal muscular corset in reposition position – 0.5–1 hour individually. During the intervals between individual sessions the patients themselves were adviced to physical therapy at home to keep the therapeutic effect. Rehabilitation course consisted of 5–15 sessions 1–2 times a week. The courses were repeated 2–3 times per year. The results were monitored for 2 years according to the annual radiographic examination.

Results and discussion As shown in Table 1 below, 9 (100%) patients with C-and S-formed scoliotic spinal deformation underwent rehabilitation complex, 6 patients (66.7%) presented the correction and regression of strain at 2°–6°; in case of 3 patients (33%) the process stabilized and the decompensated form of distortion became compensated. High efficiency of this set is probably due the best combination of plastic massage (phase 1), compression reposition (phase 2), asymmetric physical therapy (phase 3). Table 1. Spinal deformation angels of patients with C- and S- shaped scoliosis of the cervical and thoracic spine before and after treatment

Name

Age (years)

T-n A.

R-va O.

Sh-b Z.

R-v A.

A-v N.

N-va N.

M-va V.

N-va O.

Ch-v O.

Form of scoliosis C-formed thoracic C-formed thoracic C-formed thoracic S-formed thoracolumbar S-formed thoracolumbar S-formed thoracolumbar S-formed thoracolumbar S-formed thoracolumbar S-formed thoracic

Deformation angle before rehabilitation

Deformation angle after 0.5–1 year after rehabilitation

Therapeutic effect

10°

4°

Correction 6°

8°

3°

Correction 5°

20°

Stabilization

8°/6°

2°/3°

Correction 6° and 3°

7°/5°

Stabilization

10°/5°

10°/3°

Stabilization

12°/12°

10°/8°

16°/11°/15°

15°/7°/11°

9°

5°

Correction 2° and 4° Correction 4° and 4° Correction 4°

112

III. MOŻLIWOŚCI PROMOCJI ZDROWIA LUDNOŚCI

In this case, the aim of massage was not only to enhance the trophic processes in the spinal muscular corset, but also to raise the excitation threshold of back and shoulders receptors against which reposition compression with large enough weights that did not cause stretch reflex. The load was mainly aimed at shortening the muscles on the concave side of the spinal deformation in order to form in the effect of postpliometrical relaxation. As it is well-known, postpliometrical relaxation can be worn as a primary character (with subliminal growth of load in the absence stretch reflex), and the nature of the secondary reduction of muscle tone as a result of the muscle fatigue (in condition of suprathreshold stretch against the stretch reflex) [3]. In conditions of contracture reduction from the postpliometrical relaxed muscles side, it is easy to form the training effect in muscle antagonists on the convex side of the spine deformation. In the rehabilitation complex developed (so-called „drip” or „microdynamic”) skeletal traction by dosed compression was used , as it does not cause muscle fatigue and trophic disorders. Untired muscle does not disrupt its hemodynamic process, metabolism and repair processes flow faster (6) that in contrast to plastic massage causes the rapid formation of a training effect in spinal muscular corset.

Conclusion The result of the treatment based on the new rehabilitation complex was 66.7%, which seems to be very effective in comparison to the results described in the literature [2, 6–8]. The developed comprehensive rehabilitation method on the basis of plastic massage is currently one of the most effective methods in conservative treatment of patients with idiopathic scoliosis and kifoscoliosis 1–3 degrees.

References 1. Lensman L., „Getting it Straight: Scoliosis and Structural Integration”, Massage and Bodywork, April/May 2003: 115–127. 2. Sponseller P.D., The Use of Traction in the Treatment of Severe Spinal Deformity in Spine 2008; 33, 21: 305–309. 3. Margieh B., What is Scoliosis: What Causes Scoliosis? Medical Bug. 17 February 2012: 25–29. 4. D’Astous J.L., Sanders J.O., Casting and Traction Treatment Methods for Scoliosis. Orthop. Clin. N. Am. 2007; 38: 477–484. 5. Weiss H.R., „Scoliosis-related pain in adults: Treatment influences,” European Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 3/3 (1993): 91–94. 6. Wanveer T. Scoliosis and cranio-sacral therapy. Massage Today 2008; 2: 36–42.

Aleksandr Parkhomenko, Jelena Melnichenko, Olga Mametova Traction mechanotherapy...

113

7. Troncao J., How effective is massagtherapy to treat scoliosis”. 2011; Orthop. Clin. North Am. 2007; 10: 42–54. 8. Khan K.M., Scott A.B., Mechanotherapy: how physical therapists’ prescription of exercise promotes tissue repair. J Sport. Med. 2009; 43(4): 247–252.

Noty biograficzne autorów Aleksandr Parkhomenko – dr n. ped., docent Katedry rehabilitacji fizycznej, medycyny sportowej, fizjoterapii i wychowania fizycznego Krymskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego im. S.I. Gieorgiewskiego w Symferopolu (Ukraina). Jelena Melnichenko – dr n. biol., docent Tawrijskiego Narodowego Uniwersytetu im. W. Wiernadskiego w Symferopolu (Ukraina). Olga Mametova – dr n. ped., st. wykładowca Katedry rehabilitacji fizycznej, medycyny sportowej, fizjoterapii i wychowania fizycznego Krymskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego im. S.I. Gieorgiewskiego w Symferopolu (Ukraina).

114

III. MOŻLIWOŚCI PROMOCJI ZDROWIA LUDNOŚCI

Iwona Pałgan

Przemycić wychowanie zdrowotne na każdej lekcji

115

Iwona PAŁGAN Wyższa Szkoła Nauk Społecznych i Technicznych w Radomiu

Przemycić wychowanie zdrowotne na każdej lekcji Introducing health education into the classroom

Streszczenie Niniejszy referat podkreśla znaczenie wychowania zdrowotnego i edukacji zdrowotnej w szkole w efekcie zmian, jakie mają miejsce w ostatnich czasach w sposobie m.in. odżywiania i zachowań zdrowotnych. Zaakcentowano zwłaszcza fakt, iż proces wychowania zdrowotnego powinien być przemycany podczas zajęć na każdym przedmiocie nauczania. Słowa kluczowe: edukacja zdrowotna, odżywianie, zachowania zdrowotne. Abstract This paper emphasizes the significance of health education and upbringing at school as the result of changes that have lately been taking place in the way of nutrition and health behaviour. The fact that the process of the health education should be stressed during conducting classes was stressed in this paper. Keywords: health education, nutrition, health behavior.

W ostatnich kilkunastu latach zaszło bardzo dużo zmian w zakresie zachowań zdrowotnych dzieci i młodzieży. Zmiany te widoczne są zwłaszcza w sposobie odżywiania. Z jednej strony są to zmiany pozytywne – zwiększył się bowiem asortyment i dostępność różnych produktów spożywczych, z drugiej jednak postęp cywilizacyjny sprawia, że znaczna część produktów jest zmodyfikowana (o każdej porze roku można dostać dowolne owoce czy warzywa) oraz zawiera szereg środków chemicznych. Z kolei tempo i styl życia sprawiają, iż coraz więcej osób żywi się fast foodami, gotową przetworzoną żywnością, a czas spędza w pozycji siedzącej. Z kolei dzieci w szkolnych sklepikach czy automatach kupują ogromne ilości chipsów, napoi gazowanych, a na obiad spożywają pizzę. Taki styl życia jest przyczyną otyłości oraz wzrostu chorób przewlekłych (cywilizacyjnych), takich jak cukrzyca i choroby serca, oraz prowadzi do wad postawy, depresji i wielu innych schorzeń. Najlepszą metodą profilaktyki jest nauka i wpajanie od małego dziecka właściwych zachowań prozdrowotnych we wszystkich sferach życia. Miejscem, gdzie dzieci i młodzież spędzają znaczną część swojego życia, jest szkoła. Dlatego też wychowanie zdrowotne w szkole odgrywa ogromną rolę. Już Grzegorz Piramowicz pisał, że „Nie ma rozumieć nauczyciel, że na to tylko

116

III. MOŻLIWOŚCI PROMOCJI ZDROWIA LUDNOŚCI

jest wezwany aby nauczył dzieci czytać i pisać i jako tako zbywać czas wolny. Cel jego bardzo szlachetny, przykładać się do szczęśliwości ludu przez dobre wychowanie co do zdrowia, co do wiary i cnoty, co do nauki potrzebnej ku dobremu odbywaniu powinności i spraw życia każdego z przyzwoitych” [1]. By zrozumieć, czego tak naprawdę szkoła ma w zakresie zdrowia uczyć, trzeba zapoznać się z definicją wychowania zdrowotnego. Według M. Demela wychowanie zdrowotne jest integralną częścią składową kształtowania pełnej osobowości i polega na: a) wytwarzaniu nawyków bezpośrednio lub pośrednio związanych z ochroną i doskonaleniem zdrowia fizycznego i psychicznego; b) wyrabianiu odpowiednich sprawności; c) nastawieniu woli i kształtowaniu postaw umożliwiających stosowanie zasad higieny, skuteczną pielęgnację, zapobieganie chorobom i leczenie oraz pobudzaniu pozytywnego zainteresowania sprawami zdrowia przez epizodyczne i systematyczne wzbogacanie i pogłębianie wiedzy o sobie, jak też o prawach rządzących zdrowiem publicznym” [1]. Wychowanie zdrowotne ma związek z jakością życia i tworzeniem dobrego fizycznego, społecznego i psychicznego samopoczucia człowieka. Obejmuje ono nie tylko przekazywanie wiedzy o tym, co jest korzystne lub szkodliwe dla zdrowia, lecz także rozwijanie umiejętności, które pomogą człowiekowi skutecznie wykorzystać tę wiedzę – pisze z kolei R. Więckowski [2]. Z powyższego wynika, iż podstawowym zadaniem nauczyciela jest troska o to, by uczniowie zdobywali wiedzę żywą i funkcjonalną, której towarzyszą odpowiednie postawy i zachowania. Jak podkreśla M. Demel „pragniemy wychować ucznia w zasadach zdrowia, wprowadzić go w świat kultury zdrowotnej. Trzeba przy tym pozbyć się mniemania, jakoby nauczyciel miał tu pełnić jakąś podrzędną rolę wobec lekarza, rolę kibica medycyny dopuszczonego do prac pomocniczych i drugorzędnych. Przeciwnie – jest to właśnie rola awangardowa, czołowa pozycja na froncie zdrowia” [1]. Jednym z zadań współczesnej szkoły jest wyposażenie wychowanka w wiedzę, która będzie mu pozwalała utrzymywać zdrowie w jak najlepszej kondycji. W okresie nauki szkolnej powinien on otrzymać taki zasób wiadomości i umiejętności, by w ciągu dalszego okresu życia umiał spożytkować to wszystko dla własnego zdrowia. W procesie wychowania zdrowotnego jednym z najważniejszych zadań jest zapobieganie wadom postawy. Dotyczy to wszystkich nauczycieli i wychowawców, gdyż nie można w pełni rozwiązać tego problemu tylko poprzez lekcje wychowania fizycznego i zajęcia korekcyjnowyrównawcze. Dlatego potrzebne jest wspomaganie nauczycieli wychowania fizycznego przez nauczycieli pozostałych przedmiotów i dyrekcję szkoły. Postępujące procesy cywilizacji powodują, że aktywność ruchowa w czasie wolnym jest podstawowym wymogiem higieny i troski o zdrowie. Dlatego ważne staje się dzisiaj przygotowanie dzieci i młodzieży do rekreacji fizycznej, turystyki, do permanentnej troski o sprawność fizyczną i zdrowie [3].

Iwona Pałgan

117

Przemycić wychowanie zdrowotne na każdej lekcji

Niezmiernie ważne jest wyrobienie w dzieciach i młodzieży poczucia odpowiedzialności za zdrowie własne i innych. W palcówce edukacyjnej za sferę zdrowia na jednym z poziomów odpowiedzialna jest dyrekcja oraz grono pedagogiczne, zaś na wyższym poziomie gmina odpowiedzialna za zapewnienie środków na utrzymanie placówki, w tym m.in. zapewnienie odpowiednich gabinetów medycznych i pomocy psychologiczno-pedagogicznej w szkołach. Dwa lata temu stan tychże w szkołach liczbowo przedstawiał się następująco: Tabela 1.

Gabinety medyczne i pomocy psychologiczno-pedagogicznej w szkołach podstawowych, gimnazjach i szkołach ponadgimnazjalnych dla dzieci i młodzieży Gabinety

Wyszczególnienie Polska Szkoły podstawowe Gimnazja Licea ogólnokształcące Szkoły przysposabiające do pracy specjalnej Zasadnicze szkoły zawodowe Licea profilowane Technika Szkoły artystyczne ogólnokształcące Szkoły policealne

Lekarski

Stomatologiczny

Psychologa

Pedagoga

Logopedy

2 009 1 074 449

1 232 700 284

2 332 1 036 805

10 699 5 035 3 236

3 172 2 798 286

233

107

238

1 048

277

14 170

4 103

10 127

54 999

5 6

–

Źródło: Oświata i wychowanie w roku szkolnym 2009\2010, opr. GUS, Warszawa 2010, s. 407– –411.

Z badań wynika, iż gimnazja częściej niż szkoły podstawowe zatrudniają pedagoga i psychologa, zaś szkoły podstawowe logopedę. Podstawowa opieka zdrowotna jest zapewniona we wszystkich szkołach mniej więcej jednakowo. Bardzo ważne, by w procesie wychowania zdrowotnego brali udział wszyscy pracownicy szkoły, zarówno dydaktyczni, jak i administracyjni. Proces edukacji zdrowotnej obejmuje: a) nabywanie (lub korektę) wiedzy o zdrowiu, b) ukształtowanie postaw wobec zdrowia, ułatwiających dokonywanie właściwych wyborów, zmianę zachowań itd., c) nabywanie umiejętności niezbędnych dla stylu życia sprzyjającego zdrowiu, d) ukształtowanie poczucia odpowiedzialności za zdrowie własne i innych. Holistyczne podejście do zdrowia, a także mnogość czynników warunkujących skuteczność edukacji zdrowotnej uczniów, wskazują na potrzebę:

118

III. MOŻLIWOŚCI PROMOCJI ZDROWIA LUDNOŚCI

1. Nadania sprawom zdrowia wysokiej rangi w działalności szkoły. 2. Zapewnienia realizacji edukacji zdrowotnej w programie nauczania szkoły w integracji z różnymi przedmiotami nauczania, z możliwością wydzielenia także odrębnego przedmiotu nauczania. 3. Stworzenia w systemie oświaty zaplecza umożliwiającego szkole prowadzenia edukacji zdrowotnej (np. kształcenie, dokształcanie nauczycieli i doskonalenie ich kwalifikacji). Niezmiernie istotne jest, by tę świadomość mieli wszyscy nauczyciele i wychowawcy i pomimo braku osobnego przedmiotu edukacja zdrowotna [4] w programie nauczania starali się przemycać w nauczanych przez siebie przedmiotach treści wychowania zdrowotnego. Do podstawowych kwestii, które należy poruszać w czasie lekcji, trzeba zaliczyć następujące bloki tematyczne: 1. Higiena osobista i otoczenia. 2. Bezpieczeństwo i pierwsza pomoc. 3. Żywność i żywienie. 4. Aktywność ruchowa w życiu człowieka. 5. Praca i odpoczynek. 6. Życie w rodzinie oraz psychologiczne i środowiskowe aspekty edukacji zdrowotnej. 7. Zdrowie psychospołeczne. 8. Edukacja seksualna. 9. Życie bez nałogów [5]. Aby ludzie w przyszłości kontrolowali własne zdrowie i środowisko, dokonywali w nim korzystnych zmian, a także aktywnie uczestniczyli w leczeniu występujących u nich chorób i w zapobieganiu im, muszą od małego wiedzieć, rozumieć, umieć i chcieć to robić [6]. Przekazując dzieciom wiedzę o zdrowiu, kształtując odpowiednie umiejętności, przekonania i postawy, ułatwia się im zdrowy styl życia, poprawę zdrowia i jakości życia. Ważnym jest, by działania te były skuteczne i efektywne [7]. Właściwie każdy z przedmiotów nauczanych w szkole podstawowej, gimnazjalnej czy średniej daje możliwość przekazu treści wychowania zdrowotnego. Wychowanie do zdrowia i nauczanie zdrowia na „marginesie” danego przedmiotu lekcyjnego ma szczególną wartość wychowawczo-zdrowotną i spełnia zamierzone cele edukacyjne dlatego, iż głównym tematem lekcji jest dany przedmiot, nie zaś monolog nauczyciela w formie zakazów i nakazów higieniczno-zdrowotnych, co przeważnie nie jest lubiane przez dzieci i młodzież. Najłatwiej treści te można przekazać na lekcjach biologii, chemii czy ochrony środowiska. Podczas zajęć z chemii można wskazać na jej obecność w codziennym życiu, ujemne i pozytywne działania różnych substancji na organizm ludzi i środowisko, np. omawiając kwasy i ich zastosowanie można omówić: – kwas solny jako składnik soku żołądkowego i jego udział w procesie trawienia,

Iwona Pałgan

Przemycić wychowanie zdrowotne na każdej lekcji

119

– szkodliwy wpływ stężonych kwasów na organizm ludzki, – pomoc doraźną w zatruciach i oparzeniach, a poruszając temat składu i właściwości powietrza wskazać na: – wpływ zanieczyszczeń powietrza na zdrowie człowieka, – źródła zanieczyszczenia powietrza związane z urbanizacją i rozwojem miast. Ogromne możliwości daje też temat pt.: alkohol [8]. Również geografia jako nauka zajmująca się środowiskiem życia człowieka we wszelkich aspektach, jest doskonałym nośnikiem treści prozdrowotnych. Odpowiednie wykorzystanie treści przedmiotowych w zakresie nauczania geografii może być bardzo skutecznym sposobem promowania zdrowia, np. prosimy uczniów o uzupełnienie tabeli i jej analizę [8]. Tabela 1. Przegląd krain geograficznych Treści z geografii tereny nadmorskie tereny nizinne pojezierza rezerwaty, parki krajobrazowe, parki narodowe

Elementy edukacji zdrowotnej wpływ klimatu nadmorskiego na poprawę odporności, jod a choroby tarczycy, pokarmy rybne – zdrowe tłuszcze znaczenie obszarów leśnych dla zdrowia człowieka, czystość powietrza a zdrowie człowieka, korzyści z wycieczek bezpieczne korzystanie z kąpielisk, zalety aktywności na świeżym powietrzu znaczenie tych obszarów dla ochrony środowiska, a tym samym zdrowia człowieka

Źródło: Opracowanie własne, na podstawie C. Stypułkowski, Wychowanie zdrowotne w nauczaniu przedmiotowym, Kraków 2001.

Człowiek zdobywa wiedzę przede wszystkim poprzez język. Nauczanie języka ojczystego tworzy fundament ogólnego rozwoju ucznia, jest pomocą w kształtowaniu osoby ucznia, stanowi główny punkt odniesienia całej edukacji szkolnej – wychowania i kształcenia, również w sferze zdrowia. W programie języka polskiego znajduje się wiele treści związanych bezpośrednio lub pośrednio z wychowaniem zdrowotnym. Nauczyciel wydobywa je w trakcie interpretacji utworów literackich, realizując równocześnie inne cele dydaktyczne. Kontakt z literaturą, bohaterami, wskazanie wzorców osobowych, zachowań ludzkich daje możliwość wpływania na samopoczucie i tym samym na zdrowie psychiczne. Różnorodne oddziaływanie na psychikę i emocje ucznia to jeden z głównych celów wychowawczo-zdrowotnych, realizowanych w trakcie edukacji polonistycznej: 1. Źródła zakażenia, przebieg choroby i jej profilaktyka na podstawie dziejów bohaterów lektury „W pustyni i w puszczy”. 2. Co promuje Jan Kochanowski we fraszce „Na zdrowie”? 3. Gruźlica jako śmiertelna choroba XIX wieku. 4. Ponowny wzrost zachorowań na gruźlicę w ostatnich latach na podstawie noweli „Nasza Szkapa”. 5. Tran jako czynnik zapobiegający krzywicy.

120

III. MOŻLIWOŚCI PROMOCJI ZDROWIA LUDNOŚCI

Kultura spożywania ryb na podstawie sprawdzającego dyktanda ortograficznego „Ryby w akwarium”. 7. Dawne nazwy epidemii – mór, zaraza. 8. Najbardziej śmiercionośne epidemie minionych lat – dżuma, ospa, cholera. 9. Dawne wierzenia na temat przyczyn epidemii. 10. Sposoby ograniczania szerzenia chorób zakaźnych. 11. Współczesne poglądy na źródła i przebieg chorób zakaźnych na podstawie dyktanda ortograficznego – „Wielkie epidemie” itd. [9].

Źródło: Opracowanie własne, na podstawie C. Stypułkowski, Wychowanie zdrowotne w nauczaniu przedmiotowym, Kraków 2001.

W przypadku języków obcych można właściwie treści te wskazywać przy każdym temacie: 1. Znaczenie zdrowego odżywiania się. Rozmowa na temat przygotowania posiłków. 2. Znaczenie regularnego odżywiania się dla wzrostu i rozwoju organizmu. Wzrost popularności tzw. barów przekąskowych, uleganie modzie, spożywanie fast foodów. 3. Przedstawienie produktów sprowadzanych do Polski. Tłumaczenie nazw artykułów i ich składników. 4. Wpływ alkoholu na rozwój organizmu. Rozmowa o popularnych napojach zawierających alkohol. 5. Znaczenie przebywania na świeżym powietrzu. 6. Słownictwo dotyczące organizmu ludzkiego. Omówienie podstawowych funkcji organizmu. 7. Konieczność wizyty u lekarza w wypadku choroby. Dialog „u lekarza” jest dobrym bodźcem do dyskusji na tematy zdrowia. 8. Praca nad tekstem dotyczącym nałogu, jakim jest palenie tytoniu. Uświadomienie młodzieży niebezpieczeństw, jakie pociąga ze sobą palenie.

Iwona Pałgan

Przemycić wychowanie zdrowotne na każdej lekcji

121

Zachowanie pacjenta u lekarza. Umiejętność korzystania z placówek służby zdrowia. Umiejętność werbalizowania określonych dolegliwości. 10. Wprowadzenie nazw anatomicznych. Określenie dolegliwości, które mogą się pojawić na różnych częściach ciała. Rozwiązywanie zadań z matematyki czy fizyki to też możliwość wspomnienia o elementach zachowań prozdrowotnych, np.: a) zadania z wykorzystaniem figur geometrycznych, b) planowanie ciekawych kształtów np. klombów i trawników. Uwagi Zwrócenie uwagi na znaczenie terenów zielonych dla zdrowia człowieka oraz spędzanie czasu wolnego na świeżym powietrzu. ZADANIE 1 W ciągu 3 dni turysta przeszedł pieszo 66 km. W pierwszym dniu przeszedł 2 razy więcej niż w drugim, a w drugim o 6 km więcej niż w trzecim dniu. Ile kilometrów przeszedł każdego dnia? Uwagi do zadania: Turystyka formą aktywności ruchowej na świeżym powietrzu – kształtowanie u uczniów poczucia obowiązku aktywizowania całej rodziny do prowadzenia zdrowego stylu życia (heteroedukacja odwrócona) [9]. Odpowiednia inwencja twórcza i chęć prowadzącego zajęcia i każdy z przedmiotów zaczyna mieć podwójny przekaz bezpośredni, wynikający z podstawy programowej nauczanego przedmiotu i pośredni – wychowanie do zdrowego stylu życia.

Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Demel M., Pedagogika zdrowia, Warszawa 1980. Więckowski R., Pedagogika zdrowia czy edukacja zdrowotna, „Życie Szkoły” 1998, nr 10. Young J., Williams T., Zdrowa szkoła. The Polish version. Warszawa 1990. Celejowa I., „Żywienie” – Ruch – Zdrowie”, V Ogólnopolska Konferencja Naukowa 16–18 czerwca 2005, Poznań. Woynarowska B., Co dalej z programem szkolnej edukacji zdrowotnej? [w:] „Lider” 1994, nr 5. Woynarowska B., Edukacja zdrowotna w szkole, [w:] B. Woynarowska (red.), Zdrowie i szkoła, Warszawa 2000. Dąbrowa T., Rola szkoły w procesie wychowania zdrowotnego, http://www.profesor.pl/mat/na8/na8_t_dabrowska_031016_1.php, z dnia: 27 II 2013. Stypułkowski C., Wychowanie zdrowotne w nauczaniu przedmiotowym, Kraków 2001.

122

III. MOŻLIWOŚCI PROMOCJI ZDROWIA LUDNOŚCI

Nota biograficzna autora Iwona Pałgan – absolwentka Wyższej Szkoły Pedagogicznej w Częstochowie, stopień naukowy doktora nauk humanistycznych w zakresie pedagogiki, nadany uchwałą Rady Wydziału Nauk Społecznych Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego uzyskała w styczniu 2005 r. Członek Polskiego Towarzystwa Polityki Społecznej. Autorka kilkunastu publikacji naukowych. Obecnie dziekan Wydziału Nauk Społecznych w Wyższej Szkole Nauk Społecznych i Technicznych. Założyciel radomskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Pedagogicznego.

Anna Różycka Przekształcenia samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej...

123

Anna RÓŻYCKA Państwowy Zakład Higieny. Zakład Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia oraz Szpitalnictwa

Przekształcenia samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w ramach reformy ochrony zdrowia Transformation of public health care institutions in according to the health care system Streszczenie System ochrony zdrowia, w którego skład wchodzą struktury rządowe i samorządowe, charakteryzuje się szczególną złożonością. Pogłębiający się kryzys finansów publicznych ma bezpośredni wpływ na funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia, który w głównej mierze zależy od wielkości wydatków na zdrowie oraz trafność ich dokonywania. Celem pracy jest ukazanie, iż jedynie zmiany systemowe w sektorze ochrony zdrowia pozwolą uniknąć pogłębiającego się deficytu finansowego systemu zdrowotnego w Polsce. Publiczne zakłady opieki zdrowotnej to instytucje, którym przydzielono nadrzędną misję niesienia pomocy. Ich drugie zadanie to tworzenie zakładów pracy, gdzie, podobnie do innych przedsiębiorstw, powinny dążyć do rozwoju, wzrostu zaangażowanego kapitału, a także osiągania celów krótkoterminowych i długoterminowych. W pracy przedstawiono warunki determinujące przekształcenie SP ZOZ w spółki prawa handlowego zgodnie z Ustawą o działalności leczniczej oraz podjęto próbę oceny kosztów skutków tej regulacji. Słowa kluczowe: zdrowie publiczne, reforma ochrony zdrowia, system ochrony zdrowia, przekształcenia SP ZOZ. Abstract Singular complexity of health protection system problems is especially significant issue for presented subject. The matter under consideration gathers action of both governmental and local authorities Constantly deepen economical crisis influences directly on system hereof, which as a matter of fact particularly depends on the amount of health working expenses but also on wisely balanced administration. Therefore, the clou of dissertation will be thesis that only principal changes in the system of governing the health protection sector presume to avoid financial gap. Public Health Care Institutions are indeed responsible for medical help. However, the second activity will be creating works institutes, which – similar to enterprises or companies – aim at progress, development of institutions. Article will display conditions determining transformation of Health Care Institutions in trading partnership according to Law on the therapeutic activity. There has been made an effort to estimate the operating expenditure of legal regulation above mentioned. Keywords: public health care, reform of health protection, health protection system, transformation SP ZOZ.

Wstęp Reforma systemu ochrony zdrowia to strategiczne wyzwanie większości krajów Europy, a potrzebę zmian w tym sektorze odczuwa coraz więcej państw. W odpowiedzi na niełatwą sytuację ekonomiczną większość krajów dąży do

124

III. MOŻLIWOŚCI PROMOCJI ZDROWIA LUDNOŚCI

ograniczania dotowania sytemu zdrowotnego z budżetu państwa. Aby uzyskać środki na ten cel, podejmują działania służące przerzuceniu kosztów ze sfery publicznej na pracodawców bądź też na samych pracowników. W Polsce, jak i w większości krajów Europy, państwo odgrywa kluczową rolę w tworzeniu systemu ochrony zdrowia. Pomimo wprowadzania głębokich przeobrażeń i zmian dotyczących finansowania ochrony zdrowia (powołanie 16 Kas Chorych, które następnie przekształcono w Narodowy Fundusz Zdrowia i jego oddziały), brak środków i zadłużanie się placówek stało się niemal stanem chronicznym. Wreszcie, oczekiwane od tak dawna zmiany związane z naprawą systemu opieki zdrowotnej ma wprowadzić uchwalona 15 kwietnia 2011 r. Ustawa o działalności leczniczej [1], zastępując obowiązującą Ustawę o zakładach opieki zdrowotnej z 30 sierpnia 1991 r. [2]. Głównym celem ustawodawcy jest stworzenie jednego aktu prawnego, gwarantującego przejrzystość zasad organizacji systemu ochrony zdrowia poprzez ujednolicenie oraz uporządkowanie form udzielania świadczeń zdrowotnych [3]. Najistotniejszą zmianą jest likwidacja dominującej formy zakładu opieki zdrowotnej, działającej do tej pory w systemie ochrony zdrowia i zastąpieniem jej „podmiotem wykonującym działalność leczniczą”. Nowo powstające placówki ochrony zdrowia funkcjonować będą na zasadach spółki prawa handlowego lub zakładu budżetowego i nie będą już tworzone nowe jednostki samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej [4].

Warunki determinujące przekształcenie SP ZOZ w spółki prawa handlowego zgodnie z Ustawą o działalności leczniczej Jedną z naczelnych przesłanek wprowadzenia Ustawy o działalności leczniczej z 15 kwietnia 2011 r. była zmiana formy prawnej nieefektywnych, a wręcz ułomnie funkcjonujących do tej pory zakładów opieki zdrowotnej oraz przeniesienie całkowitej odpowiedzialności na podmioty tworzące. Kładąc nacisk na sprawne i szybkie przeprowadzenie założonych reform ustawodawca wprowadził konkretne sankcje. W świetle ustawy te samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, które już istnieją, dalej mogą prowadzić swoją działalność pod warunkiem, że ich wynik finansowy nie przynosi strat. Gdy placówka popada w stan zadłużenia, podmiot, który go utworzył, jest zobowiązany do pokrycia deficytu. W innym przypadku musi zmienić formę organizacyjno-prawną w spółkę kapitałową, jednostkę budżetową albo przeprowadzić likwidację. Obok ujemnego wyniku finansowego, czynnikiem decydującym o zmianie formy organizacyjno-prawnej może być również niekorzystna wieloletnia prognoza ekonomiczna, która wskazuje na pogłębiające się pasywa dla danego SP ZOZ-u. Ustawa o działalności leczniczej wprowadza szereg czynników zachęcających do przekształcania nierentownych placówek. Istotną wydaje się być możliwość uzyskiwania korzyści związanych z efektywnym zarządzaniem, bardziej racjonalnym gospodarowaniem majątkiem spółki, a także możliwością pozyski-

Anna Różycka Przekształcenia samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej...

125

wania przychodów z dodatkowych źródeł. Równie ważnymi argumentami stały się dotacje gwarantowane z budżetu państwa i obietnica likwidacji znacznej części zadłużenia tych placówek, które poddadzą się procesowi przekształcenia. Umorzeniu podlegają zobowiązania cywilno-prawne wynikające z zaciągniętych kredytów bankowych oraz publiczno-prawne wraz z odsetkami. Zaległości muszą być formalnie przejęte przez podmiot tworzący od SP ZOZ-u, a więc ujęte w sprawozdaniu do 31 grudnia 2009 r. Do czynników wsparcia należy doliczyć również umarzanie szeregu kosztów związanych z samym przekształceniem oraz ułatwienie i ograniczenie procedur samego procesu, z czym do tej pory placówki miały olbrzymie trudności. Ustawa umożliwia brak konieczności likwidacji zakładu przy tworzeniu nowego i ogranicza się do przeniesienia jego podmiotu na spółkę. Proces ten przebiega wg dwóch zasad: synchronizacji (z chwilą wpisania do KRS spółki kapitałowej zostanie wykreślony z rejestru przedsiębiorców) oraz automatyzacji (przejęcie praw i obowiązków SP ZOZ-u przez spółkę). W wyniku przekształcenia podmiot leczniczy, który nie jest przedsiębiorcą, uzyskuje status przedsiębiorcy w formie spółki kapitałowej. Akt przekształcenia przewiduje uczestnictwo wielu zakładów i może dotyczyć zarówno wspólnego organu założycielskiego, jak i różnych [5].

Ocena i koszty skutków regulacji Za prawidłowe funkcjonowanie opieki zdrowotnej na obszarze gminnym, powiatowym i wojewódzkim w znacznej mierze odpowiadają samorządy terytorialne. W toku długoletnich reform dla większości samodzielnych publicznych ZOZ-ów jednostki samorządu terytorialnego stały się organami założycielskimi. Obarczone pełną odpowiedzialnością za ich gospodarkę finansową zostały bezpośrednio związane ryzykiem przejęcia spłaty powstałych zadłużeń. Niejednokrotnie regulowanie zobowiązań finansowych przerastało możliwości samorządów, czego skutkiem było pogarszanie się ich sytuacji finansowej. Niestety Ustawa o działalności leczniczej wiąże się z powiększeniem deficytu w sektorze ochrony zdrowia w związku z kosztami procesów przekształceń. Ustawodawca zapewnia nas jednak, że dynamika tych procesów, a także zmniejszający się odsetek SP ZOZ-ów przyczyni się z czasem do coraz mniejszych obciążeń finansowych dla podmiotów tworzących. Ministerstwo Zdrowia oszacowało koszty dotyczące przekształceń samodzielnych publicznych ZOZ-ów, które pokryje budżet państwa. Olbrzymią pulę stanowią gwarantowane przez ustawodawcę umorzenia zobowiązań dla przekształconych SP ZOZ-ów, z których największe jest wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w wysokości 369 mln zł. Koszty zobowiązań stanowią kwotę 411 mln zł. Sumę wszystkich zobowiązań publiczno-prawnych, które podlegają umorzeniom Ministerstwo Zdrowia szacuje na 780 mln zł (369 mln zł + 411 mln zł). Jest to wycena na 31.12.2009 r. Z założeń ministerstwa wynika, że przekształceniom podda się 40% wszystkich SP ZOZ-ów, tak więc rzeczywiste koszty sięgnęłyby 312 mln zł [6].

126

III. MOŻLIWOŚCI PROMOCJI ZDROWIA LUDNOŚCI

Wydatki z budżetu państwa dotyczyć będą również dotacji dla podmiotów tworzących SP ZOZ-y, po przekształceniu ich w spółkę kapitałową do 31.12.2013 r. Zaliczamy do nich umorzenia z wierzycielami w zakresie zobowiązań cywilnoprawnych na podstawie ugody. Przewidziane dla 40% przekształconych zakładów wyniosą 138 mln zł. Pozostałe spłaty zobowiązań z tytułu kredytów bankowych stanowić będą 500 mln zł. Zobowiązania od towarów i usług opłacone przez organ założycielski przekształconych SP ZOZ-ów od wniesionego do powstałej spółki aportu, to suma ok. 500 mln zł. Umorzenie pożyczek udzielonych przez podmiot tworzący, jakimi są jednostki samorządu terytorialnego, powinna zamknąć się kwotą 206 mln zł. Na rycinie 1 przedstawiono graficzne ujęcie ww. kosztów procesu przekształcania, zgodnie z Ustawą o działalności leczniczej, których przy założeniu, że procesowi podda się 40% ogółu placówek, łączna kwota wszystkich kosztów wyniesie w przybliżeniu 1,7 mld zł.

Rycina 1. Koszty z tytułu przekształcenia SP ZOZ w spółki z o.o. lub akcyjne Źródło: opracowanie własne na podstawie uzasadnienia do Ustawy o działalności leczniczej z dnia 15 kwietnia 2011 r.

Analizując skalę i przebieg procesów przekształceń, które miały miejsce do tej pory, Ministerstwo Zdrowia zakłada, że najwięcej SP ZOZ-ów podda się zmianie formy organizacyjno-prawnej w ostatnim roku umożliwiającym skorzystanie z dotacji. Ministerstwo w roku 2011 zarezerwowało na przekształcenia samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w spółki kapitałowe kwotę w wysokości 300 mln zł, znacznie więcej na ten cel przewidziano w następnym, 2012 roku, gdzie dofinansowanie ma wynieść 500 mln zł. Ostatni, 2013 rok, umożliwiający skorzystanie placówek opieki zdrowotnej ze wsparcia budżetowego zabezpiecza na przekształcenia największą kwotę, sięgającą niemal 600 mln zł [7].

Anna Różycka Przekształcenia samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej...

127

Zakończenie Ustawa o działalności leczniczej, która weszła w życie w 2011 r., jest obecnie obowiązującą regulacją prawną, kładącą nacisk na przekształcanie się publicznych szpitali i innych jednostek udzielających świadczenia zdrowotne w spółki prawa handlowego. Nowa regulacja stworzyła impuls do kontynuacji zmian organizacyjnych celem dostosowania placówek medycznych do potrzeb zdrowotnych. Wprowadzając nowe uregulowania prawne przyczyniła się do przewartościowania stosunku pomiędzy organem założycielskim (obecnie podmiotem tworzącym) a samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej. Wyznaczyła również kierunki przyszłych działań oraz warunki, na jakich mogą funkcjonować podmioty lecznicze.

Bibliografia 1. Ustawa o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, ze zm.). 2. Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z dnia 30 sierpnia 1991 r. (Dz. U. z 2007 r., Nr 14, poz. 89 ze zm.). 3. Uzasadnienie do ustawy o działalności leczniczej, Druk nr 3489, Warszawa 2010, s. 2. 4. Dercz M., Rek T., Ustawa o działalności leczniczej, Komentarz, Wolters Kluwer business, Warszawa 2012, s. 54. 5. Klisowska I., Przekształcenie samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej podległego jednostce samorządu terytorialnego w spółkę kapitałową w świetle przepisów ustawy o działalności leczniczej. 6. Uzasadnienia do Ustawy o działalności leczniczej z 15 kwietnia 2011 r.

Nota biograficzna autora Anna Różycka – studentka Wyższej Szkoły Nauk Społecznych i Technicznych w Radomiu Wydziału Zdrowie Publiczne, absolwentka Uczelni Warszawskiej im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, ukończonej w 2012 r. Uzyskała dyplom licencjata ze zdrowia publicznego. Pracownik Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w Zakładzie Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia oraz Szpitalnictwa na stanowisku specjalisty zdrowia publicznego.

128

III. MOŻLIWOŚCI PROMOCJI ZDROWIA LUDNOŚCI

Aneta Karasińska Wpływ spożywania mleka i przetworów mleczarskich na zdrowie...

129

Informacje dla autorów Materiały do publikacji (tekst, tabele, ryciny, wykresy) należy dostarczyć w formie 2 egz. jednostronnego wydruku komputerowego z załączonymi na płycie CD plikami w formacie Windows. Wszystkie strony muszą być ponumerowane. Objętość artykułu nie powinna przekraczać 7 stron standardowego tekstu (30 wierszy po ok. 65 znaków), poglądowego – 12 stron. Większa objętość artykułu – tylko po uzgodnieniu z redakcją. Teksty należy pisać czcionką Times New Roman 12 pkt. z odstępami 1,5 wiersza.

Information for authors Manuscripts for publication (text, tables, figures, graphs and original numerical data) must be submitted in the form of two typewritten copies, with a CD enclosed as a file for Windows (e. g. MS Word). All pages of the manuscript should be numbered, and the complete text should consist of no more than 7 pages of standard manuscript (30 lines of ca. 65 characters page), review articles – 12 pages. Larger article must be consulting with redaction. Text must be submitted in Times New Roman 12 size with 1,5 space.

Obowiązujący układ materiałów zgłaszanych do publikacji: Oddzielna strona: tytuł i stopień naukowy, imiona i nazwiska autorów, instytucja reprezentowana przez autorów, adres do korespondencji, numer telefonu, e-mail.

Organisation of the material submitted for publication: Separate page: scientific title, first and last names of authors, affiliations, institutions represented by the authors, addresses for correspondence, telephone number, e-mail;

1 strona i następne: tytuł, imiona i nazwiska autorów, streszczenie w języku polskim i angielskim: 1000–1500 znaków (według zaleceń baz bibliograficznych), tekst odzwierciedlający układ pracy oryginalnej (wprowadzenie, cel, materiał i metody, wyniki, dyskusja, wnioski) lub przeglądowej. W artykułach przeglądowych mogą być wyodrębnione rozdziały. Podstawowe, mające fundamentalne znaczenie tezy, wysuwane przez autora, mogą być zaznaczone półtłustym drukiem. Słowa kluczowe (do 10 słów) według „Medical Subject Headings” (http://www.tez-mesh.pl).

1nd page: title, first and last names of authors, abstract in Polish and in English, 1000–1500 characters (according to standards of biographical databases). Text should reflect original paper (introduction, aim, materials and methods, results, discussion, conclusions) or of a review article. There can be separate chapters in the review articles. Key thesises, which have principal meaning can be set off in bold. Key words: up to 10 words according to „Medical Subject Headings” (http://www.tez-mesh.pl).

Oddzielne strony: tytuł i tekst piśmiennictwa, tabele, ryciny, wykresy i dane liczbowe do ich wytworzenia. Obowiązujący układ prac oryginalnych: wprowadzenie, cel, materiał i metody, wyniki, dyskusja, wnioski, lista piśmiennictwa (do 20 pozycji). Odwołania do listy piśmiennictwa należy ująć w nawiasy kwadratowe. Lista piśmiennictwa musi być ponumerowana w kolejności cytowania w tekście.

Separate pages: title and text, references, tables, figures, graphs and original numerical data.

Do prac oryginalnych i poglądowych należy załączyć, na oddzielnej stronie, krótkie noty biograficzne autorów zawierające: imiona i nazwiska, nazwę uczelni i rok jej ukończenia, tytuł (stopień) naukowy (zawodowy), aktualne miejsce pracy, stanowisko oraz zakres zainteresowań. Zgłoszenie materiałów do publikacji oraz dołączenie not biograficznych jest traktowane jako zgoda na ich publikację drukiem i w formie elektronicznej, w tym w Internecie. Publikowane materiały wyrażają poglądy i opinie ich autorów. Redakcja nie zawsze podziela poglądy autorów artykułów. Redakcja zastrzega sobie prawo do skracania tekstów, poprawiania błędów językowych i mianownictwa oraz innych zmian redakcyjnych.

Original articles and review articles should be submitted together with shot biographical notes concerning the authors: first and last names, name of university and year of graduation, scientific (professional) title (degree), place of employment, position, main scientific interests. By submitting manuscripts with short biographical notes, the authors express permission for their publication in ‘Public Health’, in the printed and electronic form, including the Internet. Published materials express views and opinions of their authors. Editing board might not share authors’ views. The editors reserve the right to correct linguistic and nomenclature mistakes, shorten texts, and make other editorial corrections.

Organisation of the original articles: introduction, aim, materials and methods, results, discussion, conclusions, references (no more than 20). References should be cited by numerals in square brackets. References should be numbered in order of appearance in the text.

130

III. MOŻLIWOŚCI PROMOCJI ZDROWIA LUDNOŚCI

Przykłady pozycji piśmienniczych: Artykuł w czasopiśmie: Numer kolejny, nazwisko autorów, inicjały imion, tytuł artykułu, tytuł czasopisma + rocznik, nr tomu, nr czasopisma, cytowane strony. 1. Gromolska A., Wysocki M. J., Goryński P., Lata przeżyte w zdrowiu (Healthy Life Years, HLY) – zalecany przez Unię Europejską systematyczny wskaźnik sytuacji zdrowotnej ludności. Przegląd Epidemiologiczny 2008; 62, 4: 811–820.

Examples of written positions: Articles in magazines: Ordinal numbers, first and last names of the authors, title of articles, title of magazines + year, the number of volume, the number of magazines, pages. 1. Gromolska A., Wysocki M. J., Goryński P., Lata przeżyte w zdrowiu (Healthy Life Years, HLY) – zalecane przez Unię Europejską systematyczny wskaźnik sytuacji zdrowotnej ludności. Przegląd Epidemiologiczny 2008; 62, 4: 811-820.

Pozycja książkowa: Numer kolejny, nazwisko autora (-ów), inicjał imienia (imion), tytuł książki, miejsce, wydawnictwo, rok wydania. 1. Wojtczak A. Zdrowie publiczne wyzwaniem dla systemów zdrowia XXI wieku. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2009.

Position of a book: Ordinal number, first and last names of the authors, title of books, publishing house, city, year of publication. 1. Wojtczak A. Zdrowie publiczne wyzwaniem dla systemów zdrowia XXI wieku. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2009.

Fragmenty pracy zbiorowej: Numer kolejny, nazwisko autorów rozdziału, inicjał imienia (imion), tytuł tego rozdziału, nazwisko redaktora, tytuł pracy zbiorowej, wydawnictwo, miejsce i rok wydania, cytowane strony. 1. Goryński P., Wojtyniak B., System informacyjny w zdrowiu publicznym w Polsce. W: Bzdega J., Gębska-Kuczerowska A. (red.), Epidemiologia w zdrowiu publicznym. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2010: 83–112.

Fragment of collective publication: Ordinal number, first and last names of the authors, title of fragments, names of editors, title of collective publication, publishing house, city, year of publication, pages. 1. Goryński P., Wojtyniak B., System informacyjny w zdrowiu publicznym w Polsce. W: Bzdega J., Gębska-Kuczerowska A. (red.), Epidemiologia w zdrowiu publicznym. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2010: 83–112.

Wszystkie teksty będą poddane procedurze recenzenckiej. Autor ma obowiązek wprowadzenia uzasadnionych zmian, zaproponowanych przez recenzentów.

All texts would be reviews. The author has the responsibility to oblige to changes, suggested by reviewers.

Prace przygotowane niezgodnie z zamieszczonymi powyżej zasadami nie będą przyjmowane do publikacji.

All works prepared not according to the instructions listed above would not be acepted to publishing.

Autorzy, oprócz autorów artykułów przygotowanych na zamówienie Redakcji, wnoszą opłatę za publikowane artykuły oryginale i poglądowe w wysokości 100,00 zł netto (122,00 zł brutto) za artykuł o standardowej objętości. Za każdą dodatkową stronę tekstu, tabelę lub rycinę opłata wynosi 10,00 zł netto (12,20 zł brutto). Autorzy otrzymują 1 egzemplarz półrocznika „Zdrowie i Społeczeństwo”.

The authors (except authors of articles, which are prepared at Board’s request) contribute a fee of 100.00 PLN net (122.0 PLN gross) for a standard original (12 pages) of standard manuscript and review article. The fee for each additional text page, table or figure is 10.00 PLN net (12.20 PLN gross). One copy of halfYearbooks „Health and Society” will be sent to the authors.

Adres redakcji: ul. Wodna 13/27, 26-600 Radom e-mail: redakcja.zdrowie@wsnsit.pl www.wsnsit.pl

Address of editorial office: 13/27 Wodna str., 26-600 Radom e-mail: redakcja.zdrowie@wsnsit.pl www.wsnsit.pl

Aneta Karasińska Wpływ spożywania mleka i przetworów mleczarskich na zdrowie...

131

Wyższa Szkoła Nauk Społecznych i Technicznych w Radomiu STUDIA I STOPNIA (licencjackie i inżynierskie): • KOSMETOLOGIA • BUDOWNICTWO (inżynierskie) Budownictwo ogólne Budownictwo drogowe • ZDROWIE PUBLICZNE Gastronomia i dietetyka Odnowa biologiczna Zarządzanie w ochronie zdrowia Higienistka stomatologiczna • ADMINISTRACJA Administracja bezpieczeństwa publicznego Administracja finansowa i podatkowa Administracja samorządowa • FINANSE I RACHUNKOWOŚĆ Rachunkowość i audyt • PEDAGOGIKA Edukacja przedszkolna i wczesnoszkolna z językiem angielskim Pracownik socjalny Doradztwo zawodowe • FILOLOGIA ANGIELSKA • ZARZĄDZANIE

STUDIA II STOPNIA (uzupełniające magisterskie): • Zdrowie Publiczne PONAD 40 KIERUNKÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH! Kontakt: Wyższa Szkoła Nauk Społecznych i Technicznych w Radomiu Radom, ul. Wodna 13/21 tel./fax.: 48 344 00 55 e-mail: dziekanat@wsnsit.pl www.wsnsit.pl www.pierzchalska.pl

132

III. MOŻLIWOŚCI PROMOCJI ZDROWIA LUDNOŚCI

International Association of Valeology Międzynarodowe Stowarzyszenie Waleologiczne Международное Валеологическое Общество

The Society is accomplishing its aims, mainly, through: – the integration of efforts of all people, dealing with valeology and close scientific disciplines in different countries; – setting up the international interdisciplinary cooperation with representatives of related scientific disciplines, among them physiology, hygiene, pedagogics, psychology; – setting up of the exchange of information throughout the country and above its borders, as well as seminars, courses, conferences, symposiums, etc.; – undertaking cultural and public acitivities, uniting Society’s members. Zgodnie ze Statutem celem Stowarzyszenia jest tworzenie warunków dla rozwoju waleologii jako dyscypliny naukowej stanowiącej istotny fragment nauki o zdrowiu, co w zamierzeniach Stowarzyszenia w sposób wyraźny przyczyni się do ochrony i promocji zdrowia. Stowarzyszenie dąży do współpracy interdyscyplinarnej badaczy reprezentujących różne dziedziny wiedzy. Ponadto celem Stowarzyszenia jest działanie na rzecz popularyzacji i praktycznego stosowania osiągnięć waleologii, szczególnie wśród osób prowadzących działalność naukową, oświatową i wychowawczą. Общество реализует свои цели, главным образом, путем: – интеграции усилий всех лиц, занимающихся валеологией и другими близкими научными дисциплинами в различных странах; – организации международного междисциплинарного сотрудничества с представителями родственных научных дисциплин, в том числе физиологии, гигиены, педагогики, психологии; – организации обмена информацией как внутри страны, так и за ее пределами, а также семинаров, курсов, конференций, симпозиумов и т.д.; – издательской деятельности; – культурной и общественной деятельности, объединяющей членов Общества. Contact Mobile: (48) 500 117 267, (48) 502 149 360 Adres: Na stoku 5/8, 26-601 Radom, Poland e-mail: contact@valetudohealth.com web: www.valetudohealth.com