Antwoordnummer 11027 2280 VC Rijswijk +31 (0)88 - 235 02 35 www.clinicaldiagnostics.nl Lab. nr:
Aanvraagformulier Histologie
Persoonsgegevens
Geboortenaam
Geboortedatum
BSN
Voorletter(s)
Naam huwelijkse partner
Straat en huisnummer
Postcode
Woonplaats
Zorgverzekeraar
Polisnummer
Datum afname
Aard materiaal
Huid
Nagel
Subcutis
Cervix
Endometrium
Vas deferens
Slijmvlies, locatie
Overig, namelijk
Locatie
Zijdigheid
Links
Rechts
Niet van toepassing
Klinische gegevens / vraagstelling / d.d.
Vrouw Man
Gegevens Inzender
Verkrijgingstechniek
Re-excisie
Excisie
Biopt
Shave excisie
Excochleaat
Curettage
Afwijking bestaat sinds
Patiënt stemt niet in met geanonimiseerd gebruik van het restmateriaal voor wetenschappelijk onderzoek.