Cannabis et cannabinoïdes: drogue ou médicament?
Barbara Broers Unité Dépendances, Service de Médecine de Premiers Recours
Deux hommages Fondation PhĂŠnix
Annie Mino
Des luttes médicales et politiques • La diacétylmorphine (héroïne) comme médicament dans le cadre de programmes de prescription d’héroïne pour des personnes dépendantes aux opioides, en échec thérapeutique
• Le cannabis/cannabinoïdes comme médicament(s) pour soulager des symptômes ou traiter divers problèmes médicaux et maladies, chez des patients (souvent) en échec thérapeutique
«Pharmakon»: le remède, le poison
Une «drogue» comme médicament? Promouvoir un accès à la diacétylmorphine ou aux cannabinoïdes: similitudes? -intérêt et usage médicaux connus longtemps avant l’interdiction -substances interdites dans la même classe (Convention 1961) «haut potentiel d’abus, faible potentiel thérapeutique» -implique des changements de la loi: un long processus -changement suscite des craintes et des émotions avec peu de substrat scientifique -difficultés pour montrer «l’efficacité» clinique (accès au médicament, population peu homogène, variables discutables, longue durée, etc)
Une «drogue» comme médicament? Promouvoir un accès à la diacétylmorphine ou aux cannabinoïdes: différences? • Diacétylmorphine: agoniste pur récepteur mu, une indication médicale, un groupe de patients «restreint» • Cannabis/cannabinoïdes: une plante complexe contenant des substances actives multiples, des récepteurs divers, pour des maladies multiples et des «patients» potentiellement nombreux, automédication relativement facile et fréquente
Plan • Cannabis et cannabinoïdes: que sais-je? • Cannabinoïdes: implications médicales
• Difficultés dans l’interprétation des recherches médicales sur le cannabis et les cannabinoïdes • Exemples au-delà des indications «classiques»: M Alzheimer, migraines, oncologie
• Accès au cannabis et cannabinoïdes pour des raisons médicales en Suisse • Situation actuelle • Enjeux
• Points-clés
Des pionniers dans la recherche sur les cannabinoïdes • Prof Raphael Mechoulam (Israël) • 1964 découverte du THC
• Prof Ruedi Brenneisen (Berne) • Sciences pharmaceutiques
Cannabinoides … un groupe de molécules lipophiles qui agit sur des récepteurs spécifiques (agonistes des recepteurs cannabinoïdes) Trois groupes: • Endocannabinoïdes (corps humain, animal) • Phytocannabinoïdes (plantes) • Cannabinoïdes de synthèse
Récepteurs cannabinoïdes • Récepteurs cannabinoïdes CB1 • surtout dans le système nerveux central (système limbique, cervelet, l'hippocampe, cortex) mais aussi périphérique (poumons, GI, etc)
• Récepteurs CB2 • surtout en périphérie, dans le système immunitaire (rate) mais aussi SNC • Cannabinoides agissent aussi avec d’autres récepteurs (vanilloid receptor-type1 (TRPV1), canaux K+ , 5-HT3 et alpha-7nicotinique)
Endocannabinoïdes • Neurotransmitteurs: N-arachidonoyl-ethanolamine (anadamide, AEA) et 2-arachidonyl-glycerol (2-AG) • Le système endocannabinoide intervient dans des processus biologiques clé comme: • • • • • • • •
Cognition Coordination Mémoire Appétit et digestion Perception de douleur Fréquence cardiaque Pression intra-oculaire Fonctions immunologiques
Phytocannabinoïdes Substances trouvées dans la plante Cannabis (chanvre.) Produits dérivés: -le haschisch (résine sécrétée par les inflorescences et mélangée à certaines parties des fleurs et des feuilles) -la marijuana (feuilles, fleurs et tiges séchées) -l’huile de haschisch
Le cannabis contient environ 420 composants, dont 60 cannabinoïdes. Les principaux sont: -le delta-9 tétrahydrocannabinol (THC) -le cannabidiol (CBD) -le cannabinol (CBN) -le cannabigerol (CGB)
Phytocannabinoïdes • Absorption dépend de la voie d’administration (fumée, orale) • Métabolisme via CYP450 (foie et extra-hépatique), et hydroxylation, élimination via urine, selles, transpiration, cheveux • Peuvent être transformés en médicaments • Tout «produit» avec ≥ 1% THC est interdit en Suisse
Cannabinoïdes de synthèse Produits dans des laboratoires et pharmacies • Médicaments: dronabinol, cesamet, nabinol • « legal highs: > cannabinoïdes différentes • JWH-018, dans produits « Spice » • AM-2201, AM-6527, XLR-11, AKB48-F
• Toxicité++: crises d’épilepsie, hypokaliémies, insuffisance rénale • Souvent pas (encore) d’interdiction
(Endo)cannabinoĂŻdes, cannabis et effets
Richard J. Schrot & John R. Hubbard (2016) Cannabinoids: Medical implications, Annals of Medicine, 48:3, 128-141
Effets spĂŠcifiques THC et CBD?
C. Vaney, RMS, 28 janvier 2015
Effets combinés THC/CBD: exemple douleur Mécanismes possibles
• Effet anti-inflammatoire (CBD) • Effet antispasmodique (THC) • Amélioration du sommeil (THC, CBD) • Effet sur la perception de la douleur (THC) En général: effet modeste Cannabinoids for treatment of chronic non-cancer pain; a systematic review of randomized trials. Br J Clin Pharmacol. 2011; 72(5):735-44
Cannabinoïdes pour usage médical: évidence? • «cart pulling the horse situation» (JAMA 2015, on a mis la charrue avant les bœufs) = usage médical des cannabinoïdes existe bien avant les preuves scientifiques • La recherche scientifique a été faite avec: • Cannabinoïdes synthétiques: dronabinol (THC pur), nabilone sous forme de capsules • Cannabinoïdes purifiés (nabiximols (Sativex), CBD) • Très peu: la plante brute (vaporisé)
Recherche mandatée par l’Office Fédéral de Santé Publique
Résumé résultats méta-analyse 2015
Revue systĂŠmatique maladies neurologiques (2014)
Revue Cochrane (2014)
Donc: bénéfice d’usage de cannabinoïdes pour • Spasticité liée à des SEP (nabiximols, cps THC/CBD) • Douleurs centrales et liées aux spasmes, SEP (idem) • Irritabilité vessie SEP (nabiximols) • Douleurs neurogènes, douleurs liées aux cancers (nabiximols, cannabis vaporisé) • Autres indications: preuves scientifiques faibles • Souvent des patients en échec de traitement habituel • Très peu de données sur l’effet de cannabis
Recherches en cours: oncologie • Nausées et vomissements liés aux chimiothérapies, augmentation appétit (THC) • Douleurs diverses (THC et CBD) • Effet antitumeur (CBD?, autre?) par divers mécanismes • Automédication en cas d’échec: fréquence? «Simpson oil»
Recherches en cours: M Alzheimer • Plusieurs études suggèrent un effet des cannabinoides sur les troubles de comportements dans diverses démences (agitation, agressivité, délire, apathie) • Mais surtout études avec THC pur
• Bénéfices potentiels liés aux effets neuroprotecteurs, antiinflammatoires, immunomodulateurs, etc: réduction des plaques myéloides (in vitro/vivo)
Recherches en cours • Migraines, céphalées en grappe • Maladie de Crohn • THADA • Épilepsie • Troubles de sommeil • Fibromyalgie • …. www.cannabis-med.org
Modèles d’accès au cannabinoïdes/cannabis en Suisse • Cannabis (illégal): • Production personnelle • Vente «privée» • Genève: «Cannabis Medical Club »
• Cannabinoïdes: • CBD sur ordonnance normale • CBD sur internet • Prescription médicale de certains médicaments après autorisation spéciale de l’OFSP
Cannabinoïdes: indications «reconnues» en Suisse • Nabiximols pour douleurs neurogènes en cas de SEP ou SAL, si échec traitements conventionnels • Prescription par neurologue, carnet à souches, remboursement >80%
• Avec autorisation exceptionnelle de l’OFSP • Douleurs et spasmes musculaires en cas de maladies neurologiques (sclérose en plaques, tétraplégie, et autres) • Nausées et vomissements (chimiothérapie, traitement VIH, radiothérapie) • Cachexie et douleurs chroniques
Médicaments «officiels» avec cannabinoïdes en Suisse
C. Vaney, RMS, 28 janvier 2015
Demande à envoyer à: Office Fédéral de la Santé Publique, Section bases juridiques et scientifiques, att M G. Kilcher Schwarzenburgstrasse 157 CH-3003 Bern
C. Vaney, RMS, 28 janvier 2015
Accès aux cannabinoïdes en Suisse: changements • Après publication JAMA, nomination d’un comité d’experts cliniques, qui conseille l’OFSP pour les «autres indications» • Critères utilisés • • • • • •
patient suivi régulièrement, diagnostic bien établi échec tout autre traitement souffrance claire patient a expérimenté/désire expérimenter cannabinoïdes état de la recherche sur la pathologie possibilité de mesurer le «bénéfice»
• Motion Kessler (2015): traiter des personnes gravement malades avec du cannabis
Problèmes pour les patients • Les médicaments à base de cannabinoïdes sont chers et souvent pas remboursés • Les médicaments oraux sont difficiles à doser • Le cannabis est illégal et non-contrôlé, mais moins cher et plus simple à doser • Même pour le nabiximols: effet pas le même que le cannabis? • Étude avec patients SEP
• Le cannabis comporte les risques liés à la fumée et du tabac
CBD…aide médicale ou «hype» commercial? • Grand intérêt commercial et médical pour le CBD • Substance intéressante mais vraiment «non-psychoactive»? • Contrôles des substances pas toujours faits • Si usage: attention aux interactions médicamenteuses
Perspectives • «decrease the shotgun approach» : identifier des cannabinoides bien charactérisés pour un objectif spécifique, pour diminuer les effets secondaires • Recherches en cours: • Agonistes CCB: ajulemic acid (sclerodermie), tetrahydrocannabivarin et CBD (diabète type 2) • Antagonistes: surinabant, taranabant (dépendance nicotine) • Inhibiteurs des enzymes de dégradation endocannabinoies AEA et 2-AG (douleur)
• Des appareils sécures pour inhaler?
http://www.syqeme dical.com/
Points-clés • Les cannabinoïdes (endogènes, naturelles, synthétiques) agissent sur les récepteurs CB1 et CB (et probablement d’autres récepteurs) • Cannabis contient une multitude de cannabinoïdes et d’autres substances (dont une partie avec effets inconnus) • Le THC et le CBD ont des effets différents et en partie complémentaires • Des extraits de cannabis contenant des cannabinoïdes permettent une forme galénique non-inhalée, mais n’auront pas les mêmes effets • La recherche sur les cannabinoïdes médicales a été faite avec des extraits • La recherche a fait en grande partie avec du THC synthétique
• Globalement les preuves scientifiques pour l’usage médical des cannabinoïdes sont faibles
Points-clés • Indication médicales avec «meilleure évidence» • Spasticité, douleurs centrales et liées aux spasmes, irritabilité vessie chez SEP (nabiximols, cps THC/CBD) • Douleurs neurogènes, douleurs liées aux cancers (nabiximols, cannabis vaporisé)
• En Suisse, un nombre de médicaments à base de cannabinoïdes sont disponibles avec permission spéciale, chers et peu remboursés • L’usage de cannabis et cannabinoïdes (CBD!) est probablement fréquent chez des patients en automédication, pour une multitude de symptômes et maladies: besoin d’information et conseils adaptés! • Accès à du cannabis et cannabinoïdes pour des raisons médicales: un agenda en mouvement et bien complexe
Merci pour votre attention « Toutes les choses sont poison, et rien n’est poison ; seule la dose détermine ce qui n’est pas un poison. » Paracelse (16me siècle)
Pour les personnes intéressées
www.stcm.ch