Ética en la toma de decisiones de salud
Oficina de Coordinación de OPS/OMS en Puerto Rico Programa Regional de Bioética de OPS Oficina de Ética Gubernamental de Puerto Rico
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) es la Oficina Regional para las Américas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y tiene el mandato de apoyar la integración de la ética en la articulación e implementación de políticas de salud. Siguiendo este mandato, el Programa Regional de Bioética y la Oficina de Coordinación de OPS/OMS en Puerto Rico unen esfuerzos con la Oficina de Ética Gubernamental de Puerto Rico para presentar varios cursos autodirigidos para la capacitación en ética de la salud pública, destinados a los encargados de formular e implementar las políticas de salud.
Descripción
Este curso, Ética en la toma de decisiones de salud, parte del análisis de casos prácticos que presentan desafíos éticos para la salud pública. A continuación, el curso provee diversas herramientas de análisis, reflexión y diálogo para fortalecer la integración de la ética en las decisiones y políticas de salud.
Este curso está destinado a todas las personas con interés en la ética o la salud pública y es especialmente valioso para los profesionales de la salud pública y los encargados de la formulación de políticas de salud.
No se necesitan conocimientos previos de ética, bioética o salud pública para realizar el curso, pero se recomienda completar previamente el curso:
Introducción
Descripción
1.
a la Ética de la Salud Pública
Justificación
de referencia, apoyan la articulación
informadas
la evidencia
la
desarrollar las destrezas en ética
lograr
objetivo esencial del trabajo
salud.
La Organización Mundial de la Salud y la Junta de Acreditación de Salud Pública de los Estados Unidos (PHAB - Public Health Accreditation Board), entre otras instituciones
de políticas de salud
por
y
ética. Este curso busca
necesarias para
este
en
Exponer algunos desafíos éticos para la salud pública a través de casos prácticos
Identificar los criterios éticos relevantes para el análisis de los desafíos éticos de salud pública
Sintetizar el enfoque propio de la ética de la salud pública
Explicar las funciones del análisis ético
Describir un marco de análisis sustantivo para la toma de decisiones éticas sobre las medidas
políticas de salud pública
Describir un marco procedimental para la toma de decisiones éticas en el ámbito de la salud pública
Promover el desarrollo de las destrezas para el análisis ético de las medidas y políticas de salud pública
Ofrecer herramientas complementarias para reforzar o ampliar los conocimientos sobre el tema
Objetivos
del curso •
•
•
•
•
y
•
•
•
Ética en la toma de decisiones de salud 1. Desafíos éticos en la salud pública 2. Análisis ético y toma de decisiones en salud 3. Consideraciones finales 4. Material complementario Autodirigido 2 horas Evaluación: 15/5 preguntas de cierto/falso y escoge
1.1
1.2 Ética de la salud pública: casos prácticos 1.3 El enfoque de la ética de la salud pública
1. Desafíos éticos en la salud pública
Introducción
1.1 Introducción
La salud pública es el esfuerzo conjunto de la sociedad para garantizar las condiciones necesarias para que las personas estén sanas (IOM 1988).
compromiso con la salud de la población supone emprender acciones que mejoren la salud colectiva y, a su vez, exige un esfuerzo por reducir las desigualdades injustas en las oportunidades de salud de las personas. Para lograr estos objetivos se requiere de la acción concertada entre partes muy diversas: agencias de gobierno, entidades públicas y privadas de salud, sociedad e individuos. Puede ampliar la información de este apartado en el curso 1. Introducción a la Ética de la Salud Pública
1.1 Introducción El
1.1 Introducción
El trabajo en salud pública nos enfrenta a tensiones entre objetivos y metas valiosas. Mejorar la salud de la población y distribuir la salud de manera justa, por ejemplo, pueden a menudo dictar acciones contradictorias. La evidencia científica o los marcos legales son insuficientes para resolver este tipo de problemas éticos.
Por este motivo, la Organización Panamericana de la Salud (2012) y la Organización Mundial de la Salud (2015, 2019) recomiendan que la articulación de las políticas de salud se fundamente en la evidencia y en la ética.
La ética de la salud pública nos ayuda a identificar estas tensiones y a aclarar, priorizar y justificar los posibles cursos de acción.
1.2 Ética de la salud pública: casos prácticos
A través de los casos podemos acercarnos a la labor que realizan los empleados de salud y al tipo de preguntas y decisiones que deben enfrentar.
1.2 Ética de la salud pública: casos prácticos
El estudio de casos prácticos de salud pública nos ayuda a comprender de manera concreta algunos de los problemas éticos a los que se enfrentan las autoridades de salud pública.
Los estudios de casos permiten debatir qué valores y normas éticas deberíamos adoptar para la práctica de la salud pública y de qué manera los profesionales de la salud pública deberían deliberar al resolver problemas éticos en la práctica (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades [CDC] 2012).
1.2 Ética de la salud pública: casos prácticos Los casos que se presentan en este apartado están extraídos del libro Ética de la Salud Pública: Casos de todo el mundo. Traducido al español por la Organización Panamericana de la Salud. Puede acceder a la publicación a través del siguiente enlace: https://iris.paho.org/handle/10665.2/56518
1.2 Ética de la salud pública: casos prácticos
Caso 1: Tuberculosis Multirresistente a los Medicamentos (adaptado de Melnick 2022):
Una familia adoptó a varios niños provenientes de un país con una prevalencia alta de tuberculosis (TB), incluida la tuberculosis multirresistente (TB-MDR). El tamizaje a su llegada reveló que los niños tenían infección por TB, pero no tenían la enfermedad activa y no eran contagiosos. La familia tiene férreas creencias religiosas acerca de la atención médica y no aceptó el tratamiento, la vacunación ni otro tipo de atención preventiva. Poco después de la llegada, uno de los adolescentes presentó síntomas de TB y después de varios meses la familia consultó a un pediatra que le diagnosticó TB pulmonar activa.
1.2 Ética de la salud pública: casos prácticos
cultivos revelaron que el adolescente tenía TB-MDR. El tratamiento para la TB y la TB-MDR requiere de la ingesta diaria de varios medicamentos por varios meses. Si el tratamiento no se realiza adecuadamente, la enfermedad puede derivar en Tuberculosis Extremadamente Resistente (TB-XDR). El tratamiento directamente observado (TDO) forma parte de la atención habitual de la TB activa en Estados Unidos y la enfermera local del departamento de salud visitó a la familia para administrar el TDO. Los padres objetaron la visita a domicilio y declararon que el TDO era una invasión de su privacidad. El departamento de salud tiene autoridad estatutaria para requerir el TDO o imponer el aislamiento del caso para proteger la salud del
tratarse de la protección de un menor, el departamento de salud también puede requerir el retiro del paciente de la familia.
Los
público. Al
1.2 Ética de la salud pública: casos prácticos
Tome unos minutos para responder a estas preguntas sobre el caso
• ¿Existe un marco o precedente legal para abordar la cuestión? • ¿Cuál es la responsabilidad de las autoridades de salud con respecto a la transmisión de la TB? • ¿Cuál es la responsabilidad de las autoridades de salud con respecto al cuidado de salud de un menor de edad? •
¿Cuáles son los intereses y preocupaciones de la comunidad con respecto a la transmisión de la TB?
salud
• ¿Cuáles son los intereses y preocupaciones del adolescente? • ¿Cuáles son los intereses y preocupaciones de la familia? • ¿Cuáles son los posibles cursos de acción? • ¿Qué beneficios y cargas supondría cada uno de los distintos cursos de acción para las distintas partes involucradas? Puede obtener orientación específica sobre este tema en la publicación de OPS y OMS Recomendaciones sobre la ética de la prevención, atención y control de la tuberculosis, a través del siguiente enlace: https://apps.who.int/iris/handle/10665/89637
1.2 Ética de la
pública: casos prácticos
1.2 Ética de la salud pública: casos prácticos
en la atención de salud (adaptado de M. Inés Gómez y Lorna Luco, 2022)
Caso 2: Fijación
Explícitas
proteger
prestaciones
Antecedentes El Régimen de Garantías
en salud (GES) de Chile, creado por ley en el 2004, tiene el objetivo de establecer prestaciones de salud garantizadas en cuanto a la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y daños, el diagnóstico y tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos (Ministerio de Salud 2004). La ley dispone que los aseguradores públicos y privados proporcionen los recursos necesarios para
al público contra un gasto excesivo relacionado con la salud y que garanticen un acceso oportuno y universal a las
autorizadas basadas en los estándares de atención.
de prioridades
1.2 Ética de la salud pública: casos prácticos
Descripción del caso
Usted dirige un equipo dentro del Ministerio de Salud responsable de recomendar prioridades para las prestaciones de salud garantizadas. El sistema de clasificación de prioridades hace hincapié en la selección de las prestaciones costo-efectivas para las enfermedades con mayor carga. Sin embargo, el Ministerio de Salud también ha autorizado incluir prestaciones costosas que son menos efectivas o que traten enfermedades con poca prevalencia, siempre y cuando esa enfermedad o esas prestaciones tengan un impacto significativo en la salud. Debido a los recortes presupuestarios, se están reevaluando varias prestaciones. Se ha pedido a su equipo que recomiende financiar prestaciones para dos enfermedades: cataratas (una afección común con un tratamiento sumamente efectivo) y esclerosis múltiple (una afección menos prevalente, pero que tiene un impacto social y en la salud significativo).
Las cataratas son la principal causa de ceguera y afectan principalmente a las personas mayores de 40 años. Este problema de salud tiene un impacto alto medido en años de vida ajustados en función de la calidad (AVAC) (Ministerio de Salud 2007). Su tratamiento quirúrgico es efectivo entre un 80% y un 95% de pacientes. En el 2013, se proyectaba que se realizarían 48.424 operaciones de cataratas en los hospitales públicos chilenos y 416 en centros privados. La esclerosis múltiple es una enfermedad inflamatoria autoinmunitaria que conduce a la desmielinización en el sistema nervioso central y produce un deterioro progresivo de la salud y la calidad de vida. Representa una carga de enfermedad mínima a nivel poblacional, principalmente debido a la mortalidad prematura. Se calcula que en Chile cada año se tratan 385 pacientes por esclerosis múltiple.
1.2 Ética de la salud pública: casos prácticos
1.2 Ética de la salud pública: casos prácticos
• ¿Cuáles son algunas de las consideraciones éticas que deben sopesarse a la hora de decidir si las intervenciones tanto para cataratas como para la esclerosis múltiple deben ser cubiertas por el Régimen de Garantías Explícitas en Salud? • ¿Existe una obligación para que los sistemas de salud cubran todos los problemas de salud que afectan a una población? ¿Hay límites? • ¿De qué manera deben priorizarse los problemas de salud y quién debe tener la autoridad para tomar esas decisiones? ¿Qué criterios deben pesar más al clasificar las prioridades?
Tome unos minutos para responder a estas preguntas sobre el caso
1.2 Ética de la salud pública: casos prácticos
• ¿Cómo deben distribuirse los recursos entre las enfermedades que afectan a muchas personas frente a las que afectan a pocas?
• ¿Cómo deben distribuirse los recursos entre los procedimientos preventivos frente a los tratamientos para las enfermedades que ya están presentes en la persona?
• ¿De qué manera adoptar una perspectiva de salud pública en lugar de una perspectiva de medicina clínica afecta a su razonamiento sobre incluir estas dos enfermedades en el régimen de garantías explícitas en salud?
• ¿Qué función debe tener la transparencia en el procedimiento de selección?
1.3 El enfoque de la ética de la salud pública
La ética de la salud pública es un campo relativamente nuevo. En consecuencia, muchos profesionales de la salud pueden estar familiarizados con otros campos de la bioética más establecidos, como la ética clínica o la ética de la investigación.
1.3
de la ética de la salud pública
Al
para abordar
deben
adaptados
salud pública. ▪ Beneficencia ▪ No maleficencia ▪ Respeto a las personas
autonomía) ▪ Justicia
El enfoque
En particular, los profesionales pueden estar familiarizados con los cuatro principios en que se basan esos campos para la evaluación ética:
ser aplicables a la salud y la investigación, estos cuatro principios también son relevantes para la salud pública, pero, como han surgido
cuestiones en otros campos,
ser
a un contexto de
(la
Estos cuatro principios no son suficientes para afrontar los desafíos éticos que surgen en la salud pública
1.3 El enfoque de la ética de la salud pública
Los casos descritos en el apartado anterior nos invitan a reflexionar sobre el tipo de desafíos éticos que acompañan las decisiones en salud pública:
En el caso 1, los funcionarios de salud descubren que las acciones que derivan de diversas metas de la salud pública entran en conflicto con los intereses de una familia: prevenir el contagio de la TB, promover el bien colectivo y asegurar el tratamiento correcto de la TB-MDR para proteger al menor de una TB-XDR supone no atender el reclamo de los padres de aplicar el tratamiento sin supervisión médica para preservar la privacidad del entorno familiar.
En el caso 2, los funcionarios de salud deben decidir entre mejorar la salud de muchas personas o atender la gravedad de una enfermedad de pocas personas.
1.3 El enfoque de la ética de la salud pública
Según Faden y Shebaya (2010) la salud pública se caracteriza por cuatro rasgos distintivos que generan la mayoría de los desafíos éticos que afrontan normalmente los profesionales de la salud pública: la búsqueda del bien colectivo, el énfasis en la prevención, el empleo de la acción gubernamental o colectiva y un enfoque basado en los resultados.
Estas características particulares demandan, a su vez, un enfoque propio para la ética de la salud pública. El foco en el individuo, distintivo de la ética clínica, resulta inapropiado para incorporar la multiplicidad de valores en una población o para responder a los determinantes sociales de la salud.
1.3 El enfoque de la ética de la salud pública
Los valores de la salud pública difieren de manera moralmente relevante de los valores que definen la práctica clínica y la investigación.
El enfoque de la ética de la salud pública necesita dar cuenta de las metas y valores relevantes para la salud de la población y del hecho de que las medidas de salud pública requieren de acciones colectivas en vez de acciones centradas en individuos aislados.
El siguiente apartado presenta un marco de análisis ético orientado específicamente a la salud pública. El marco resalta los valores y criterios centrales de la salud pública con la intención de proporcionar orientación práctica a los profesionales de la salud a la hora de evaluar las medidas y políticas de salud pública.
2. Análisis ético y toma de decisiones
2.1 ¿Para qué sirve el análisis
2.2 Marco de análisis ético para las medidas y políticas de salud pública 2.3 Desacuerdo ético razonable 2.4 Ética procedimental
ético?
2.1 ¿Para qué sirve el análisis ético?
Navegar la diversidad de intereses y valores que forman parte de las decisiones de salud pública no siempre resulta fácil. Los análisis de la ética nos ayudan a identificar los aspectos moralmente relevantes y a determinar cuál es la acción más correcta.
El análisis ético de las políticas de salud nos ayuda a poner de manifiesto los distintos valores o criterios relevantes de la salud pública para cada situación. Cuando conocemos los criterios en juego podemos razonar y tomar decisiones con más información. Los procesos éticos de toma de decisiones dan lugar a medidas que se pueden justificar públicamente con mayor claridad y que son mejor aceptadas por la población.
¿Para qué sirve
Entender los valores en juego Deliberar sobre las distintas opciones Decisiones mejor informadas Justificación pública mejora la comprensión Mayor adherencia a las medidas de salud
2.1
el análisis ético?
2.2 Marco de análisis ético para las medidas y políticas de salud pública
Un marco ético es una herramienta analítica diseñada para “enmarcar” los problemas éticos en su contexto.
Marco de
ético para las medidas y políticas de salud pública
En 2012, la Organización Panamericana de la Salud puso a disposición de los responsables de formular políticas de salud un marco para guiar la toma de decisiones en base a los valores fundamentales de la salud pública. El siguiente marco debe ser aplicado a través de un diálogo o deliberación plural, inclusivo y respetuoso de la diversidad, y que considera las distintas perspectivas involucradas. A fin de determinar si una política o medida de salud pública es ética, es preciso evaluar, mediante reflexión crítica, si se cumplen los siguientes 5 criterios:
2.2
análisis
de análisis ético para las medidas y políticas de salud pública
1. La política o medida de salud pública es efectiva para lograr los objetivos propuestos Para cumplir con este criterio es necesario (a) identificar los objetivos de salud que se proponen alcanzar con la medida o política y (b) evaluar que la medida sea efectiva para alcanzar los objetivos propuestos. Ejemplo: En el caso 1, los funcionarios de salud deben evaluar si requerir el aislamiento del paciente y el TDO son medidas efectivas para prevenir el contagio comunitario de la TB y evitar que la enfermedad del menor derive en TB-XDR. 2.2 Marco
Marco de análisis ético para las medidas y políticas de salud pública
2. Los beneficios de la medida para la salud pública superan los riesgos y cargas que pudieran resultar de la medida
El segundo criterio demanda (a) identificar los riesgos y los beneficios esperados de la medida o política (b) analizar si los beneficios esperados justifican los riesgos identificados.
Ejemplo: En el caso 1, los funcionarios de salud deberán evaluar si prevenir la transmisión comunitaria de la TB y evitar que la enfermedad del menor evolucione a TB-XDR justifica interferir con los deseos de privacidad de la familia.
Los acuerdos sobre qué cargas resultan éticamente aceptables son, a menudo, difíciles de alcanzar. La ética procedimental, que se explica en el próximo apartado, ofrece mecanismos valiosos para resolver este tipo de desacuerdos.
2.2
El objetivo de salud pública
puede alcanzarse de una manera distinta que implique menos riesgos o cargas para la población Para cumplir este criterio se debe (a) identificar posibles medidas alternativas que cumplan el objetivo de salud propuesto (b) identificar los beneficios y riesgos de las medidas alternativas
(c) optar por la medida
objetivo
salud,
transmisión
menor evolucione
deseos
privacidad
3.
no
y
que, logrando el
de
comporte menos riesgos. Ejemplo: En el caso 1, los funcionarios de salud deberán analizar si existe una medida alternativa que sea eficaz previniendo la
comunitaria de la TB y evitando que la enfermedad del
a TB-XMD sin tener que interferir en los
de
de la familiar. 2.2 Marco de análisis ético para las medidas y políticas de salud pública
2.2 Marco de análisis ético para las medidas y políticas de salud pública
4. La medida de salud pública va a resultar en la menor cantidad posible de efectos adversos. Una vez identificada la medida que menos cargas implica (paso 3), es necesario minimizar el impacto de las cargas inevitables. Ejemplo: en el caso 1, los funcionarios de salud deberán buscar la manera de interferir lo menos posible en los deseos de privacidad de la familia, por ejemplo, ofreciendo el TDO a través de videollamada. La medida, de esta manera, evitará el progreso de una enfermedad grave para el individuo y el potencial de contagio a más personas, impactando mínimamente en el deseo de privacidad de la familia.
2.2 Marco de análisis ético para las medidas y políticas de salud pública
5. Las cargas y los beneficios se van a distribuir de manera equitativa, minimizando si es posible injusticias sociales anteriores. El último criterio demanda que (a) se identifique el impacto de las cargas y los beneficios de la medida de salud sobre los distintos grupos o comunidades dentro de la población y (b) se evalúe que no exista un impacto negativo desproporcionado sobre los grupos desaventajados.
Ejemplo: Supongamos que los funcionarios de salud consideran modificar la política para el tratamiento de la TB eliminando el TDO en el hogar. Con este cambio, el TDO se aplicaría exclusivamente en los centros de atención médica autorizados. Siguiendo el paso 5 del marco de análisis ético, los funcionarios de salud deberán evaluar si las cargas y beneficios de la nueva medida se distribuirían de manera equitativa entre la población o si, por el contrario, la medida perjudicaría desproporcionadamente a los pacientes que tienen dificultades para desplazarse diariamente a un centro de atención médica.
2.2 Marco de análisis ético para las medidas y políticas de salud pública
Resumen del marco de análisis ético para la evaluación de las medidas de salud pública, propuesto por OPS. Para ser aplicado a través de un diálogo o deliberación plural. A fin de determinar si una política o medida de salud es ética, es preciso evaluar, mediante reflexión crítica, si se cumplen los siguientes criterios: 1. La medida de salud pública es efectiva para lograr los objetivos propuestos 2. Los beneficios de la medida para la salud pública superan los daños y cargas que pudieran resultar de la medida 3. El objetivo de salud pública no puede alcanzarse de una manera distinta que implique menos cargas para la población 4. La medida de salud pública va a resultar en la menor cantidad posible de cargas o efectos adversos 5. Las cargas y los beneficios se van a distribuir de manera equitativa, minimizando si es posible injusticias sociales anteriores. Puede ver otro marco muy detallado para el análisis ético de las políticas de salud en el capítulo 1 del libro Ética de la salud pública: Casos de todo el mundo
A menudo, no es posible cumplir con todos los objetivos de salud deseados y tomar una decisión supone hacer algún tipo de concesión entre ellos. 2.3 Desacuerdo ético razonable
2.3 Desacuerdo ético razonable
Muchas de las decisiones de salud pública involucran objetivos valiosos que dictan acciones distintas: ¿Cuándo debemos considerar la gravedad de una enfermedad minoritaria, como la esclerosis, más importante que un beneficio moderado de salud hacia muchas personas, como curar las cataratas?
• En algunas ocasiones puede ser razonable favorecer la gravedad: salvar una vida parece más importante que curar muchos dolores leves de cabeza.
• En otras ocasiones priorizar la gravedad puede resultar problemático: quizás haya situaciones en las que no podamos hacer mucho por las personas más graves y al darles prioridad estaríamos renunciando a hacer más bien a las personas menos graves. Este ha sido el caso de muchos hospitales durante el inicio de la pandemia del COVID-19, cuando la disponibilidad de los respiradores era escasa y se debía priorizar a quienes estaban en mejores condiciones clínicas de sobrevivir con el tratamiento con respecto a quienes difícilmente se recuperarían incluso con el tratamiento
2.3 Desacuerdo ético razonable
¿Cuándo debemos considerar más importante la reducción de las inequidades en salud que los resultados globales de la salud? Pensemos en el siguiente escenario, inspirado en Ubel et al., NEJM 1996. Debemos escoger entre una de las dos medidas siguientes: A. Un test aplicado a toda la población que salvaría 1000 vidas. B. Un test aplicado a toda una comunidad minoritaria e históricamente discriminada que salvaría 500 vidas. No resulta obvio que siempre se deban priorizar los mejores resultados de salud. La política de salud no se ocupa solamente de mejorar la salud de la población en su conjunto, también busca que la salud esté distribuida de manera justa (Daniels 2008). Esta característica de la salud pública supone que muchas decisiones involucran acciones valiosas que compiten entre sí. Ante situaciones como esta, el análisis ético nos ayuda a explicitar el criterio ético que apoya una determinada decisión.
2.3 Desacuerdo ético razonable
Cuando es necesario decidir entre distintos cursos de acción y todos ellos son éticamente justificables resulta razonable que las partes implicadas no se pongan de acuerdo.
En ocasiones no es posible lograr un acuerdo entre diversas opciones respaldadas por criterios valiosos para la salud pública. Entonces, decimos que existe un desacuerdo ético razonable. Esto es así porque no siempre resulta obvio cuándo se debe favorecer un criterio ético como la costoefectividad, frente a otros criterios éticos como la equidad o la gravedad y es razonable que existan desacuerdos al respecto.
En los casos en los que enfrentamos un desacuerdo ético razonable es necesario recurrir a mecanismos adicionales que guíen la toma de decisiones.
2.3 Desacuerdo ético razonable
Las principales herramientas analíticas para ayudar en la toma de decisiones de salud, como el análisis de costo-efectividad (ACE o CEA por sus siglas en inglés) son muy valiosas para medir los mejores resultados de salud, pero son insuficientes para resolver los problemas éticos, ya que no son capaces de atender el interés por la justicia. El análisis de costo efectividad, por definición, prioriza la acción que aporta más beneficios de salud colectivamente. Sin embargo, no siempre estamos de acuerdo que eso sea lo mejor: también importa quién recibe los beneficios, cómo se distribuyen los beneficios entre la población o cuál es la magnitud de esos beneficios
asignación de los recursos sanitarios suele generar grandes tensiones
tensiones
agravan
recortes
asignación
capítulo
La
éticas. Estas
se
en contextos de escasez o
presupuestarios. Puede ampliar información sobre los problemas de justicia en la
de recursos sanitarios en el
3 del libro Ética de la salud pública: Casos de todo el mundo (de acceso libre).
2.3 Desacuerdo ético razonable
2.4 Ética procedimental
La ética procedimental nos ayuda a resolver los desacuerdos éticos razonables.
2.4 Ética procedimental
Cuando todos los cursos de acción son éticamente aceptables y no se logra un acuerdo sobre cuál se debe priorizar, puede buscarse el consenso en el resultado de un proceso justo de toma de decisiones.
La Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud reconocen la dificultad de alcanzar consensos sobre los criterios éticos que puedan guiar todas las decisiones de salud y proponen la adopción del Marco de rendición de cuentas para las decisiones razonables (Accountability for Reasonableness) como un proceso de deliberación justo para la toma decisiones en salud.
2.4 Ética procedimental
El Marco de rendición de cuentas para las decisiones razonables, o Accountability for Reasonableness, es un modelo deliberativo de justicia procedimental diseñado por Norman Daniels (2008) para guiar la toma de decisiones sobre temas de salud, incluyendo la priorización de recursos sanitarios. Este modelo tiene un fuerte reconocimiento institucional y se ha aplicado con éxito en países como México, Chile y Suecia.
Los procesos de toma de decisiones respetados otorgan legitimidad a las decisiones, pero para que puedan ser respetados requieren de ciertas restricciones.
2.4 Ética procedimental
El Marco de rendición de cuentas establece cuatro condiciones que se deben cumplir para legitimar los procesos de toma de decisiones:
1. Publicidad: deben hacerse públicas las decisiones y razones que guían las decisiones.
2. Relevancia: los motivos por los cuales se toman las decisiones deben ser razonables. Esto es, deben basarse en evidencias, razones y principios aceptados como relevantes a la luz de los principios democráticos.
3. Revisión: Deben existir mecanismos para apelar, revisar y mejorar las decisiones alcanzadas a la luz de nuevas evidencias o argumentos.
4. Regulación: Debe existir una regulación que garantice el cumplimiento de las tres condiciones anteriores.
3. Consideraciones finales
La incorporación de la ética en los procesos de toma de decisiones es esencial para la articulación de políticas de salud justas. La Organización Panamericana de la Salud, la Organización Mundial de la Salud y la Junta de Acreditación de Salud Pública (PHAB), entre otras entidades líderes, establecen que las políticas y medidas de salud pública deben articularse sobre la base de la evidencia y la ética.
La toma de decisiones ética es un requisito para la acreditación de las agencias de salud por la Junta de Acreditación de Salud Pública (PHAB)
3. Consideraciones finales
Las buenas intenciones no son suficientes para asegurar que las actividades en el campo de la salud sean éticas. Un análisis riguroso y fundamentado es necesario para incorporar las consideraciones éticas en el trabajo en la esfera de la salud.
Los marcos para el análisis ético que se proponen en este curso son dos herramientas valiosas para incorporar en las discusiones sobre las políticas de salud. Los mismos han sido diseñados para sumarse a los mecanismos tradicionales para la medición y evaluación de eficacia de las políticas y medidas de salud, considerando, además, los valores fundamentales de la salud pública
Para facilitar los procesos de toma de decisiones relacionados con el avance hacia el acceso universal a la salud, el Grupo Consultivo de la Organización Mundial de la Salud sobre la Equidad y Cobertura Universal de Salud publicó en 2014 el Informe Final Cómo tomar decisiones justas en el camino hacia la cobertura universal de salud (traducido al español por la Organización Panamericana de la Salud en 2015). Este informe integra la ética procedimental, mediante el Marco de rendición de cuentas para las decisiones razonables, (Accountability for Reasonableness) sobre la base de los principios éticos de Justicia, Maximización de beneficios y Contribución justa que se derivan del concepto de salud universal. 3. Consideraciones finales Puede acceder a la publicación a través del siguiente enlace: https://iris.paho.org/handle/ 10665.2/18469
3. Consideraciones finales
Tal y como ha demostrado la pandemia del COVID-19, la adherencia de la sociedad a las medidas de salud un elemento fundamental para la salud pública. Lograr la cooperación de la población exige un compromiso firme por parte de las autoridades de salud con los procesos éticos de toma de decisiones, incluyendo el análisis de los valores centrales de la salud pública y la deliberación rigurosa y transparente sobre los desacuerdos. El próximo curso 3. Ética en la respuesta a las emergencias de salud profundiza sobre las características y desafíos éticos particulares de las emergencias y ofrece orientación ética para fortalecer la respuesta.
4. Material complementario ¿Interesado/a en un taller sobre este tema? Puede escribirnos a eticaysalud_pr@paho.org Suscríbase al ListServ de ética y salud Puerto Rico https://listserv.paho.org/scripts/wa-PAHO.exe?SUBED1=ETICA_SALUD_PR&A=1 Web de Bioética en Puerto Rico https://www.paho.org/es/bioetica-puerto-rico Web del Programa Regional de Bioética de OPS https://www.paho.org/es/bioetica Web de la Oficina de Coordinación de OPS/OMS en Puerto Rico https://www.paho.org/es/puerto-rico
4. Material complementario Este libro de casos de ética de la salud pública, publicado en español por el Programa Regional de Bioética de la Organización Panamericana de la Salud, ha servido de base para la articulación del curso. Puede acceder al libro completo a través del siguiente enlace: https://iris.paho.org/handle/10665.2/56518 El libro incluye un marco ético detallado para la toma de decisiones de salud pública y análisis minucioso de los problemas éticos en la distribución de recursos sanitarios.
3. Material complementario El Informe final del Grupo Consultivo de la Organización Mundial de la Salud sobre la Equidad y Cobertura Universal de la Salud incluye pautas éticas, sustantivas y procedimentales, para guiar la toma de decisiones y priorización de recursos sanitarios. Puede acceder al documento a través del siguiente enlace: https://iris.paho.org/handle/10665.2/18469
4. Material complementario Este documento ofrece una guía dirigida a los gobiernos y los programas nacionales de control de tuberculosis, los proveedores de servicios de atención de la tuberculosis, instancias normativas, sociedad civil y otros interesados directos, para la ejecución de las actividades de prevención, atención y control de la tuberculosis de una manera ética. Puede acceder al documento completo a través del siguiente enlace: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/896 37/9789275317433_spa.pdf?sequence=1&isAllowe d=y
4. Material complementario
• Barret DH, Ortmann LW, Dawson A, Saenz C, Reis A, Bolan G, editores. Ética de la salud pública: Casos de todo el mundo. Washington, DC: OPS; 2022. https://iris.paho.org/handle/10665.2/56518
• Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. 2012. Good Decision Making in Real Time: Practical Public Health Ethics for Local Health Departments, Student Manual. Atlanta, GA; Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. http://www.cdc.gov/od/science/integrity/phethics/trainingmaterials.htm.
• Daniels, N. 2008. Just Health: Meeting Health Needs Fairly. Nueva York, NY: Cambridge University Press.
• Faden, R. y S. Shebaya. 2010. Public health ethics. En Stanford Encyclopedia of Philosophy. E. N. Zalta, ed. http://plato.stanford.edu/archives/sum2010/entries/publichealth-ethics/
• Instituto de Medicina (IOM). 1988. The Future of Public Health. Washington, D.C.: National Academy Press.
• Melnick, A.L. 2015. Chapter 8, Containing Communicable Diseases: Personal Control Measures. En Essentials of public health ethics, ed. R.G. Bernheim, J.F. Childress, R.J. Bonnie y A.L. Melnick, Burlington: Jones & Bartlett Learning.
4. Material complementario
• Ministerio de Salud. 2004. Ley 19.966 que establece un Régimen General de Garantías en Salud. http://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=229834
• Ministerio de Salud. 2007. Estudio carga enfermedad y carga atribuible.
• Organización Panamericana de la Salud. 2015. Cómo tomar decisiones justas en el camino hacia la cobertura universal de salud. Informe final del Grupo Consultivo de la OMS sobre la Equidad y Cobertura Universal de Salud. https://iris.paho.org/handle/10665.2/18469
• Organización Mundial de la Salud. 2019. 13 º Programa General de Trabajo 2019 2023 promover la salud, preservar la seguridad mundial, servir a las poblaciones vulnerables Organización Mundial de la Salud https://apps.who.int/iris/handle/10665/328843
• Organización Panamericana de la Salud 2012. Bioética: hacia la integración de la ética en el ámbito de la salud. Documento conceptual . Organización Panamericana de la Salud. https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/4457/CSP28-14-s.pdf?sequence=2&isAllowed=y
4. Material complementario
• Organización Panamericana de la Salud 2012. Bioética: Hacia la integración de la ética en el ámbito de la salud: Resolución. Organización Panamericana de la Salud.
https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/3693/CSP28.R18-s.pdf?sequence=4&isAllowed=y
• Public Health Accreditation Board. Standards & Measures for Initial Accreditation (Version 2022). https://phaboard.org/wp-content/uploads/Standards-Measures-Initial-Accreditation-Version-2022.pdf
• Ubel, P., DeKay, M., Baron, J., & Asch, D. 1996. Cost-Effectiveness Analysis in a Setting of Budget Constraints — Is It Equitable?. New England Journal Of Medicine, 334(18), 1174-1177. https://doi.org/10.1056/nejm199605023341807
• World Health Organization. 2015. Global health ethics key issues: global network of WHO collaborating centres for bioethics. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/164576
