Visão SPO - Edição diária - 10 de dezembro de 2021

64ºVISAO SP EDIÇÃO DIÁRIA

Congresso Português

de Oftalmologia

Publicação de distribuição gratuita e exclusiva neste Congresso | www.spoftalmologia.pt

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6.ª feira O EZ EMBR

ACEDA À VERSÃO DIGITAL

SPO E SEUS GRUPOS DE TRABALHO EMPENHADOS NA PROMOÇÃO DO CONHECIMENTO CIENTÍFICO

A retina é a protagonista do segundo dia do 64.º Congresso Português de Oftalmologia. Na parte da manhã, as principais opções de diagnóstico e tratamento de várias formas de retinopatia diabética e edema macular diabético estão em evidência no Simpósio de Retina (P.6-7). Já na Conferência Cunha-Vaz, o Prof. Frank Holz salienta os mais recentes desenvolvimentos para a DMI (P.11). Outro destaque do dia é a apresentação de alguns trabalhos de investigação que receberam bolsas da SPO, numa sessão que termina com a divulgação da recém-criada Unidade de Apoio à Investigação Clínica em Oftalmologia da SPO (P.4-5). As queratites infeciosas (P.8), os desafios das blefaroplastias (P.12), o papel das biópsias tradicionais, ópticas e líquidas (P.16) e a entrega da monografia OCT-A in Ophthalmology – Retina Manual (P.18) são também pontos fortes do programa de hoje.

COMISSÃO CENTRAL E COORDENADORES DE GRUPOS DA SPO COM ALGUNS INTERVENIENTES NAS SESSÕES: À frente: Dr.ª Cristina Fonseca, Dr. Pedro Faria, Dr.ª Ana Magriço, Dr.ª Ana Vide Escada, Doutor António Campos, Dr.ª Madalena Monteiro, Prof.ª Lilianne Duarte e Prof. Miguel Burnier.

Atrás: Prof. Amândio Rocha-Sousa, Prof. Pedro Menéres, Dr. João Pedro Marques, Dr. Miguel Raimundo, Prof. Rufino Silva, Dr. Fernando Trancoso Vaz, Prof. Manuel Falcão e Prof. Joaquim Murta.

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EN

ÉTIC

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DEZEMBRO 5.ª feira

PASSADO, PRESENTE E FUTURO DA SAÚDE VISUAL

Dr. Fernando Trancoso Vaz, Prof. José Salgado-Borges e Prof.ª Carla Lança.

A Prof.ª Maria Dolores Pinazo-Durán participou por videoconferência

O

simpósio EssilorLuxottica, que se realizou na quinta-feira, começou com uma preleção do Prof. José Salgado-Borges, diretor clínico na Clinsborges, no Porto, que apresentou os resultados do estudo “Ver-se Bem”, realizado em Portugal e Espanha pela Essilor, com a participação de 3833 pessoas. “Entre as principais conclusões, é de realçar que cerca de 40% dos inquiridos disseram passar mais de oito horas diárias em frente a ecrãs e 6 em cada 10 revelaram desconforto visual e sintomas de olho seco com a utilização das máscaras faciais de proteção individual. Acresce que cerca de 86% dos inquiridos sentiram os primeiros sinais de presbiopia a partir dos 40 anos, com 37% a referir a dificuldade na leitura de letras mais pequenas como primeiro sinal”, destaca o também moderador do simpósio.

Em seguida, a Prof.ª Maria Dolores Pinazo-Durán, oftalmologista e docente na Universidade de Valência, em Espanha, incidiu

sobre os biomarcadores inflamatórios, descrevendo mudanças significativas nas citoquinas pro-inflamatórias das lágrimas de utilizadores de lentes de contacto, nomeadamente na interleucina-6 (IL6), nos fatores de necrose tumoral alfa (TNF-α) e no fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). “Apesar das inegáveis vantagens da era eletrónica, as exposições moderadas a excessivas a ecrãs podem ter efeitos negativos nos olhos, que são conhecidos por síndrome da visão computacional”, sublinha José Salgado-Borges. E acrescenta: “A expressão de citoquinas em lágrimas pode ser considerada como um biomarcador para potenciar os cuidados da superfície ocular em utilizadores de lentes de contacto e em pessoas muito expostas aos ecrãs.”

No simpósio, o Prof. Fernando Trancoso Vaz, coordenador da Consulta de Glaucoma do Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, apresentou os resultados do estudo Konecta, que coordenou, sobre os efeitos da utilização diária de computadores durante períodos longos. “A astenopia digital é responsável por um conjunto de sintomas oculares associados ao uso prolongado de dispositivos digitais (computadores, tablets ou smartphones).

Se, no passado, afetava mais algumas profissões, com o teletrabalho, generalizou-se”, evidencia o moderador.

Por fim, a Prof.ª Carla Lança, docente na Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, falou sobre a evolução da miopia, que afeta cerca de 30% da população portuguesa, e as estratégias para a sua prevenção, sobretudo no contexto de pandemia.

“O confinamento domiciliário associou-se a um aumento da prevalência e da progressão da miopia. Passar duas horas por dia ao ar livre, sobretudo as crianças, e intervenções de saúde pública, incluindo o controlo dos fatores de risco ambientais, são estratégias importantes para prevenir a miopia”, realça José Salgado-Borges.

Comentários em vídeo do Prof. José Salgado-Borges acerca dos highlights do simpósio

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9h30 – 10h30, sala 1

Dr.ª Mariza Martins (oradora), Dr. João Pedro Marques (orador), Prof. Rufino Silva (moderador), Prof. Amândio Rocha-Sousa (moderador e orador) e Dr. Pedro Gil (orador)

PROJETOS DE INVESTIGAÇÃO CLÍNICA Nas Jornadas de Investigação pela Unidade de Apoio à Investigação Clínica em Oftalmologia (UAICO) da SPO, serão apresentados resultados de diferentes projetos de investigação clínica em Oftalmologia, mas também em diversas vertentes da COVID-19. Seguem-se os resumos do que os oradores anteciparam ao Visão SPO. Da Unidade de Cuidados Intensivos ao laboratório

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a minha preleção, vou começar por referir os desafios de fazer investigação em tempos de pandemia. Neste contexto, enfrentamos limitações logísticas que decorrem de vários fatores, desde logo a dificuldade em contactar os doentes devido ao risco de transmissão infeciosa. Foi um enorme desafio desenvolver a minha atividade de investigação durante os dois últimos anos. No entanto, estive envolvido em três frentes. A primeira foi uma participação ativa em ensaios clínicos internacionais randomizados e controlados. Por exemplo, fui coautor do estudo DisCoVery (Trial of Treatments for COVID-19 in Hospitalized Adults), que demonstrou que o remdesivir não reduz a mortalidade e a morbilidade dos doentes com COVID-19 grave. Depois, também contribuí para a investigação nesta área através da publicação dos resultados do seguimento de um subgrupo de doentes com COVID-19 grave que precisaram de ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation). Por fim, levando alguma clínica para a bancada do laboratório, conseguimos identificar alterações cardíacas em doentes com COVID-19 grave, as quais, em alguns aspetos, se assemelham às doenças que cursam com cardiomiopatia séptica.” Prof. Roberto Roncon, intensivista e coordenador do Programa de ECMO do Centro Hospitalar Universitário de São João, no Porto

Perfil genómico dos doentes com DHR

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ou apresentar os resultados do meu projeto de doutoramento, que contou com o apoio da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia e pretendeu identificar necessidades não preenchidas no âmbito das distrofias hereditárias da retina (DHR) em Portugal, procurando vias para as suplantar. Uma dificuldade é a falta de vias de referenciação, as quais possibilitariam o acesso equitativo de todos os doentes ao teste e ao aconselhamento genéticos em centros de referência. Neste momento, estamos a trabalhar com a Sociedade Portuguesa de Genética Humana para criar guidelines de atuação em relação aos testes genéticos para as DHR e na questão das correlações genótipo-fenótipo. Também vou apresentar o IRD-PT, um registo online de doentes com distrofias da retina, que, no meu projeto de doutoramento, foi identificado como um passo importante que faltava dar no nosso país.

A plataforma IRD-PT foi criada com o objetivo de termos um registo nacional uniforme e interoperável para as DHR, que faz parte de uma plataforma que já existia, a RetinaPT. Entre outras especificidades, o IRD-PT permite uma avaliação temporal da evolução clínica dos doentes.” Dr. João Pedro Marques, oftalmologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Saiba mais sobre os estudos apresentados pelos preletores e os seus contributos para o futuro

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Abordagem integrativa do crosslinking no queratocone

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aparecimento do crosslinking foi um grande avanço na Oftalmologia, mudando completamente a abordagem aos doentes com queratocone. Passámos a dispor de uma técnica que permite parar a progressão da doença, o que antes era impensável. Abriu-se um número incalculável de novas oportunidades, mas também passámos a conhecer insuficiências antes desconhecidas. O desafio do projeto que vou apresentar nas Jornadas de Investigação parte de uma mudança de conceitos: quando apareceu, o crosslinking era um tratamento; hoje, é uma plataforma que podemos usar de forma diferenciada. Daí o título do projeto ser ‘Os nossos métodos para otimizar os resultados do crosslinking’. O objetivo é pensar no melhor tratamento para cada doente e na melhor forma de utilizar o crosslinking de modo polivalente. Vou falar sobre o que já fizemos, o que está por fazer, e partilhar os resultados do crosslinking customizado, que estão em fase de publicação. Também pretendo inspirar os congressistas a juntarem-se a nós para conseguirmos mais inovações nesta área.”

Dr. João Gil, oftalmologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Biomarcadores na retinopatia da prematuridade

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minha intervenção vai centrar-se na apresentação dos resultados preliminares de um estudo multicêntrico prospetivo e observacional, que está a ser realizado em Portugal com um grupo de recém-nascidos prematuros. O objetivo é analisar a influência de polimorfismos genéticos na suscetibilidade para a retinopatia da prematuridade (ROP), ou seja, biomarcadores genéticos, e também identificar biomarcadores circulatórios. A ideia do trabalho surge da constatação de que, na maior parte dos recém-nascidos, a doença regride espontaneamente, mas noutros progride para um estádio grave, o que é um forte indicador de uma provável contribuição genética para a sua etiologia. Sabe-se que a ROP é multifatorial e alguns estudos encontram associações entre genes candidatos e a ROP, mas ainda não foi descoberto um componente genético com impacto major. Neste momento, entre outras evidências, os resultados mostram que, em determinados parâmetros hematológicos e bioquímicos provenientes das análises de rotina realizadas aos bebés prematuros, como a concentração de hemoglobina corpuscular média e a bilirrubina total, parecem constituir biomarcadores precoces de baixo custo para a ROP e estar também associados com o grau de gravidade da doença. Por outro lado, o polimorfismo genético da enzima heparanase parece influenciar os biomarcadores intermédios (hematológicos e bioquímicos) da ROP.” Dr.ª Mariza Martins, oftalmologista pediátrica no Hospital CUF Descobertas e doutoranda no Laboratório de Genética da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

Unidade de Apoio à Investigação Clínica da SPO

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Unidade de Apoio à Investigação Clínica em Oftalmologia (UAICO) da SPO, da qual sou o coordenador, foi criada há relativamente pouco tempo. É um projeto que assenta em três pilares: formação, criação de redes e de bases de dados multicêntricas e apoio à investigação clínica. O desenvolvimento da UAICO ao longo do próximo ano terá três fases. Para a primeira, que passa pela organização de redes e pela criação de estruturas e cursos de formação sobre investigação clínica, já temos uma parceria com a Associação para a Investigação Biomédica em Luz e Imagem (AIBILI). Na segunda fase, vamos estimular o recurso a redes de investigação e a base de dados que já existem, como a RetinaPT ou a UveítesPT, incentivando também a adesão a redes internacionais e a criação de novas.

Para o efeito, temos um grupo coordenado pelo Prof. João Barbosa Breda. A terceira fase da UAICO em 2022 passa, essencialmente, pelo apoio à elaboração de projetos de investigação, sendo que terão de ser sempre nacionais e multicêntricos, e pelo apoio ético e estatístico.”

Prof. Amândio Rocha-Sousa, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário de São João, no Porto PUB.

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11h00 – 12h30, sala 1

RESPOSTAS PARA AS DOENÇAS DA RETINA ASSOCIADAS À DIABETES

INTERVENIENTES NO SIMPÓSIO DE RETINA (da esq. para a dta.): Prof. João Figueira, Prof.ª Lilianne Duarte, Prof. Rufino Silva, Dr.ª Sónia do Vale (diretora do Programa Nacional para a Diabetes da Direção-Geral da Saúde), Prof. José Raposo, Prof. Manuel Falcão, Dr. José Henriques, Dr. José Roque, Doutor António Campos, Prof.ª Sara Vaz-Pereira e Dr.ª Bernardete Pessoa

Os avanços tecnológicos têm permitido a introdução de métodos de diagnóstico e terapêuticas mais eficazes para a retinopatia diabética, mesmo na sua forma proliferativa, e para o edema macular diabético. No Simpósio de Retina, organizado hoje pela Sociedade Portuguesa de Oftalmologia (SPO) em parceria com o Grupo de Estudos da Retina (GER), cinco oradores falam sobre abordagens que permitem aumentar a taxa de sucesso no rastreio e no tratamento dos doentes.

Novos tratamentos para a diabetes mellitus

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abordagem às pessoas com diabetes deve ser feita em âmbito multidisciplinar e em proximidade com os doentes. Desde há alguns anos que existem mais tecnologias nesta área, assim como novos medicamentos e classes terapêuticas, que poderão ter impacto na retinopatia diabética (RD). O tratamento dirigido à hiperglicemia foi, durante muito tempo, feito com metformina, sulfonilureias e insulina. Entretanto, desenvolveram-se novas insulinas com um perfil de ação diferente; surgiram novas classes terapêuticas, como os inibidores da DPP-4 ou as glitazonas. Atualmente, existem ainda os inibidores do SGLT2 e os antagonistas dos recetores de GLP-1, que ganham cada vez maior notoriedade e, segundo os ensaios clínicos em curso, têm um potencial benefício no tratamento da RD. É fundamental trabalharmos à frente dos resultados, começando a alertar para o papel dos mais recentes antidiabéticos orais na redução das complicações da diabetes, ao mesmo tempo que pensamos em estratégias para uma atuação conjunta mais eficaz, de modo a obtermos ganhos para as pessoas com diabetes, para os profissionais de saúde e para o sistema de saúde em geral.”

Prof. João Raposo, endocrinologista, presidente da Sociedade Portuguesa de Diabetologia e diretor clínico da Associação Protectora dos Diabéticos de Portugal (APDT)

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Otimização do rastreio da retinopatia diabética

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tualmente, não existe capacidade para ver todos os doentes com diabetes em ambiente de consulta todos os anos, pelo que se torna indispensável a otimização do processo de rastreio da retinopatia diabética (RD). Uma das formas para o conseguir é o recurso à inteligência artificial, ou seja, a tecnologias que permitam classificar as retinografias e avaliar a presença de retinopatias, melhorando o processo de classificação e de chamada dos doentes às consultas.

Por outro lado, podemos também integrar nos rastreios os dados das tomografias de coerência óptica (OCT) e de outros métodos de imagem, dado que as retinografias, por si sós, não são um bom método para detetar o edema macular diabético. Os doentes que fazem rastreio da RD em Portugal estão registados no Serviço Nacional de Saúde. No futuro, poderá ser vantajoso e cruzar dados para perceber quais são os doentes que efetivamente precisam de rastreio anual e quais os que podem fazê-lo de dois em dois anos por terem menor risco sistémico de desenvolver RD nesse intervalo de tempo.”

Prof. Manuel Falcão, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário de São João, no Porto

Sistemas imagiológicos no diagnóstico de RD

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evolução tecnológica possibilitou um upgrade no software, que permite agora leituras automáticas baseadas em algoritmos especializados. Dado que a nossa maior preocupação é prever a evolução da RD, que tem uma grande variabilidade fenotípica, interessa-nos encontrar biomarcadores que permitam prever que doentes evoluirão de uma maneira ou de outra. A angiografia de campo amplo, com a tecnologia mais avançada, já permite a classificação de alguns parâmetros, como o índice isquémico, o índice de leakage ou o número de microaneurismas, quantificando-os também de forma sistemática. O sistema imagiológico multicolor, acoplado ao equipamento Heidelberg Spectralis®, permite investigar com a tecnologia confocal áreas da retina, desde as camadas superficiais até às camadas mais profundas. O resultado é um registo imagiológico complementar à angiografia, no sentido de identificar os biomarcadores que possam indicar a progressão da RD de forma imediata. Trata-se, no fundo, de uma abordagem multimodal, usando uma só plataforma, na qual é possível realizar vários exames, resultando num grande conforto para o doente.”

Dr. Jo Roque, oftalmologista no Instituto de Microcirurgia Ocular, em Lisboa

Papel do laser no tratamento do EMD

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o edema macular diabético (EMD) central, o laser deixou de ser a terapêutica de primeira linha, cedendo o lugar à terapêutica intravítrea com anti-VEGF. Neste contexto, o laser passou a desempenhar um papel mais coadjuvante. Cada vez mais, abandonadas as técnicas standard, que são destrutivas dos fotorrecetores, com o intuito de uma melhor redistribuição do consumo de oxigénio pelos mesmos. As novas terapias com laser tendem a preconizar a estimulação do epitélio pigmentar retiniano, evitando a sua destruição e estimulando a formação de fatores promotores da reparação da barreira hematorretiniana interna. Contudo, o laser ainda é gold standard no tratamento da RD proliferativa, ao atuar nas áreas isquémicas e ao promover a regressão dos neovasos, melhorando a oxigenação retiniana, com consequente redução dos níveis de VEGF. O efeito do laser é também mais estável e perdura ao longo do tempo. Na presença de EMD e RD proliferativa, os anti-VEGF estão associados a menor incidência de edema e menor perda de campo visual. No entanto, são uma terapêutica que tem de ser mantida de forma crónica, pois a sua suspensão condiciona um rebound, com novo agravamento da severidade da RD, o que é evitado pela laserterapia. Essa é a grande mais-valia do laser e o que faz com que, atualmente, se conjuguem as duas terapêuticas.”

Dr.ª Bernardete Pessoa, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário do Porto/Hospital de Santo António

Vitrectomia no tratamento da RD proliferativa

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RD é uma doença muito prevalente e, dada a gravidade que pode atingir, obriga-nos a dar respostas a diferentes níveis, desde o rastreio até ao tratamento com injeções intravítreas de anti-VEGF e/ou laser. Nos casos mais graves, como a retinopatia diabética proliferativa (RDP), o tratamento mais comum continua a ser o laser. Contudo, 3 a 5% dos doentes com RDP não têm uma boa resposta ao laser, sendo necessário avançar para outro tipo de tratamentos, nomeadamente cirúrgicos. A cirurgia vitreorretiniana pode ajudar a salvar a visão de muitos doentes com RDP, sendo que a vitrectomia está indicada não apenas quando o laser não atua, mas também na presença de hemovítreo persistente e descolamentos tracionais. A vitrectomia pode ainda ser usada em casos particulares, como os doentes com membranas epirretinianas associadas. Hoje em dia, com as técnicas e os equipamentos existentes, temos muito mais segurança no tratamento dos doentes com RDP, já que as complicações são bem menores do que as registadas no passado.”

Prof. João Figueira, oftalmologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Ideias-chave em vídeo dos oradores no Simpósio de Retina PUB.

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PRESBYOPIA & ASTIGMATISM CORRECTION REINVENTED 1) The misalignment tolerance and the use of segments instead of concentric rings reduces photic phenomena, helping patients to adapt more naturally to their new vision. • 2) The central zone of 1.4 mm in diameter is larger than most available mIOLs and allows a wider tolerance so that the visual axis passes through the wider central segment avoiding visual disturbances. • 3) In cases of tilt or misalignment, the patient can still benefit from good near and far vision, as the segmented zones allow a balanced far/near light distribution in a steady optical platform. • 4) Broader Toric meridian designed to be more tolerant of misalignment. White paper: Evaluation of a new toric IOL optic by means of intraoperative wavefront aberrometry (ORA system): the effect of IOL misalignment on cylinder reduction. By Erik L. Mertens, MD Medipolis Eye Center, Antwerp, Belgium

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11h00 – 12h30, sala 2

ATUALIZAÇÃO NA ABORDAGEM DAS QUERATITES INFECIOSAS As queratites bacterianas, herpéticas, fúngicas e por acanthamoeba vão estar em análise no curso de queratites infeciosas. Os formadores vão evidenciar os sinais de alerta e apresentar as várias opções terapêuticas, entre as quais as indicações cirúrgicas.

Pedro Bastos Reis

Dr.ª Sandra Barros

Dr. Miguel Mesquita Neves

Dr. Pedro Neves Cardoso

Dr. João Gil

Dr.ª Sara Crisóstomo

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egundo a Dr.ª Sandra Barros, oftalmologista no Hospital Garcia de Orta, as “queratites infeciosas são um problema bastante prevalente e em que há uma grande dificuldade em identificar o agente infecioso”. No caso das queratites bacterianas, sobre as quais vai incidir na primeira apresentação do curso, a preletora partilhará algumas dicas diagnósticas e falará sobre a resistência aos antibióticos e sobre o tratamento com corticoides, que considera necessário desmistificar.

“Introduzindo corticoides passadas 48 horas após o tratamento adequado com antibioterapia, conseguimos um bom equilíbrio entre o mecanismo de defesa do hospedeiro e o mecanismo de ação das bactérias, sem efeitos deletérios para a córnea”, frisa Sandra Barros. Desta forma, é possível “melhorar a acuidade visual do doente, sem comprometer o tratamento da infeção”.

Em seguida, o Dr. Miguel Mesquita Neves, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário do Porto/ /Hospital de Santo António, falará sobre as queratites herpéticas, das mais simples até às mais complexas.

“Quando, no exame objetivo, observamos úlceras dendríticas, a principal hipótese de diagnóstico é uma queratite herpética”, sublinha o preletor, alertando que, no caso de queratites estromais, “o diagnóstico é muito mais complexo”. Já nas queratouveítes, “é fundamental estarmos atentos à hipertensão ocular, por ser um indicador de etiologia herpética”. Para definir a terapêutica, o orador considera importante “compreender o mecanismo fisiopatológico que está na base de cada situação clínica”, para ajustar o tratamento, seja à base de antivíricos ou de anti-inflamatórios.

As queratites fúngicas também constituem um desafio clínico. No entanto, como sublinha o Dr. Pedro Neves Cardoso, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário de São João, “se o diagnóstico for precoce e a terapêutica instituída a mais correta, há muito maior probabilidade de evitar tratamentos agressivos, nomeadamente cirúrgicos”.

Nesse sentido, “é muito importante saber reconhecer a imagem de uma queratite fúngica e considerar o mecanismo da lesão”. “Nos mecanismos com matéria vegetal ou biológica, há maior probabilidade de queratite fúngica. Mesmo que não suspeitemos pela imagem, havendo esse contexto epidemiológico, devemos iniciar terapêutica antifúngica de forma profilática”, afirma Pedro Neves Cardoso, que, na sua apresentação, vai também referir algumas das terapêuticas disponíveis.

“Se a resposta terapêutica for deficitária, deve-se referenciar rapidamente ou iniciar terapêutica mais drástica, nomeadamente cirúrgica”, remata o orador.

ACANTHAMOEBA E INDICAÇÕES CIRÚRGICAS

“O pesadelo de todos os oftalmologistas.” É desta forma que o Dr. João Gil, oftalmologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), descreve a acanthamoeba, uma doença rara, com difícil diagnóstico e prognóstico, sobre a qual vai incidir no curso. “É a infeção corneana mais temida por qualquer oftalmologista, porque é muito desafiante em todas as suas abordagens, desde logo no diagnóstico, que é muito complicado, e sabemos que o atraso na identificação tem impacto no resultado final”, reforça o formador.

Outro desafio no âmbito da acanthamoeba é que “os tratamentos disponíveis são muito limitados em termos de eficácia, até porque nenhum consegue eliminar eficazmente os quistos que ficam na córnea”, lamenta João Gil. Contudo, existem novas terapêuticas em desenvolvimento, nomeadamente antiparasitários sistémicos e fotodinâmicos.

Por fim, a Dr.ª Sara Crisóstomo, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, vai apresentar as indicações cirúrgicas para as queratites infeciosas. “Geralmente, a cirurgia só se realiza em último caso, ou seja, quando já tentámos uma abordagem com tratamento tópico e sistémico extensivo e não conseguimos o melhor resultado”, explica a preletora. No entanto, “muitas vezes, as opções cirúrgicas são de salvação, tendo não só como objetivo melhorar a visão do doente, mas também salvar o olho acometido pelo agente infecioso”.

Entre as opções cirúrgicas, Sara Crisóstomo vai abordar o papel do PACK-crosslinking, para o qual “ainda não existem guidelines concretas nem resultados muito bem definidos”; da colocação de membranas amnióticas, que “podem ser aplicadas a situações em que permanece uma lesão após a fase estéril”; e do transplante de córnea, que tem lugar “quando outras alternativas médico-cirúrgicas foram esgotadas”.

Destaques das entrevistas em vídeo com os cinco formadores do curso

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12h35 – 13h00, sala 1

DESENVOLVIMENTOS NA DMI

A Conferência Cunha-Vaz é um momento alto do Congresso Português de Oftalmologia, contando com a preleção de um especialista de reconhecimento mundial. Este ano, a escolha recaiu sobre o Prof. Frank Holz, diretor do Departamento de Oftalmologia da Universidade de Bonn, na Alemanha, que vai comentar os mais recentes desenvolvimentos no âmbito da degenerescência macular relacionada com a idade (DMI), desde fármacos promissores que podem ser aprovados em breve até à terapia génica.

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omeçando por aludir ao estado da arte no tratamento na DMI, Frank Holz sublinha que os agentes anti-VEGF “tratam com bastante sucesso a forma neovascular”.

Contudo, há obstáculos, como a dificuldade em conseguir que os doentes cumpram o tratamento, desde logo porque “muitos não comparecem nas consultas, aliás, essa é uma das queixas mais frequentes dos oftalmologistas”. Por isso, “são necessários agentes com uma ação mais longa, para que os doentes não tenham de ir tantas vezes ao hospital”, afirma o conferencista, acrescentando que outro desafio é o facto de os doentes com lesões não responderem à monoterapia com anti-VEGF. Além da duração de ação e da eficácia dos fármacos, Frank Holz realça que outra necessidade não atendida é a “previsibilidade”, pelo que “são necessários novos marcadores que indiquem o intervalo de tempo certo para acompanhar o doente”. O especialista acrescenta que o tratamento da DMI nos estádios intermédios e da atrofia geográfica “é o ‘Santo Graal’ que permitiria prevenir a progressão da doença numa posição muito mais favorável”.

Nesse âmbito, Frank Holz vislumbra um cenário positivo com o aparecimento dos inibidores dos fatores C3 e C5, que, nos estudos, “estão a mostrar um efeito benéfico em termos de desaceleração do crescimento da atrofia geográfica, o que significa uma viragem”. “Se conseguíssemos adiar a perda da visão central, mesmo que por alguns anos, seria uma grande ajuda e teria um enorme significado”, frisa. Já no que diz respeito ao intervalo de tempo adequado para o tratamento dos doentes com DMI, o diretor do Departamento de Oftalmologia da Universidade de Bonn realça o papel dos algoritmos baseados em inteligência artificial para extrair informações da tomografia por coerência ótica (OCT) e das imagens do oftalmoscópio confocal de varrimento laser (cSLO).

Mensagens-chave da entrevista em vídeo com o Prof. Frank Holz

NOVOS FÁRMACOS A CAMINHO

Quanto aos mais recentes desenvolvimentos farmacológicos para minorar as necessidades não preenchidas na DMI, Frank Holz destaca o faricimab, um anticorpo monoclonal biespecífico.

“Em termos de duração de ação, parece que este fármaco tem um efeito mais prolongado do que os seus antecessores. Além disso, está a ser clinicamente desenvolvido o aflibercept em dose quádrupla, cuja expectativa é que será mais eficaz e duradouro”, avança o conferencista.

Outra novidade é o Port Delivery System (PDS), um reservatório para inserir na esclera, sendo reabastecido com ranibizumab, para que este anticorpo monoclonal possa ter efeito durante vários meses. “Esta terapêutica foi recentemente aprovada nos Estados Unidos e esperamos que venha a ser aprovada a nível global e, em breve, no mercado europeu”, afirma o oftalmologista alemão.

A terapia génica também está a gerar grande entusiasmo, uma vez que poderá resultar num tratamento único para a DMI. “O princípio básico é que as células produziriam uma proteína que faria o mesmo que as terapêuticas anti-VEFG disponíveis.

Essa abordagem ainda terá de ser comprovada nos ensaios clínicos, mas, potencialmente, o seu efeito seria duradouro, o que é muito benéfico para os doentes, sobretudo os mais idosos”, sublinha Franz Holz.

A área da DMI “é extremamente dinâmica, tanto na investigação clínica como na ciência básica, com novos desenvolvimentos, alguns dos quais já chegaram ao mercado e outros poderão estar disponíveis em breve”. No entanto, “os oftalmologistas têm um papel central na motivação dos doentes”, para que possam usufruir das inovações, especialmente enquanto não surgem as terapêuticas de administração única. “Precisamos de conversar com os nossos doentes e seus familiares para que entendam e aceitem que a DMI é uma doença crónica, que requer um tratamento crónico”, conclui Franz Holz.

Marta Carreiro e Pedro Bastos Reis Edição diária do 64.º Congresso Português de Oftalmologia | Visão SPO

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PÉROLAS NA BLEFAROPLASTIA ESTÉTICA E FUNCIONAL O curso dedicado à blefaroplastia vai apresentar uma revisão das características anatómicas das pálpebras superior e inferior e dos aspetos mais importantes a considerar em cada técnica cirúrgica. Também serão exibidos vídeos de casos especiais e discutidas as complicações mais frequentes. Abaixo, os preletores avançam o essencial das suas intervenções.

Anatomia palpebral superior e inferior

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anatomia da pálpebra superior e inferior é bastante importante, quer na avaliação pré-operatória do doente proposto para blefaroplastia, quer na realização de um procedimento cirúrgico seguro e correto. Em relação à pálpebra superior, irei focar vários pontos, entre os quais a importância da avaliação da posição, da forma do sulco superior e da plataforma tarsal, bem como importantes aspetos anatómicos das várias estruturas que compõem a pálpebra superior. No que toca à pálpebra inferior, vou referir vários aspetos importantes, quer para o pré-operatório (como a análise da presença de vetor negativo, presença de olheira e terço médio da face), quer para a cirurgia (como o posicionamento relativo das bolsas adiposas face a outras estruturas). Além da anatomia palpebral, vou falar sobre o processo de envelhecimento. Com a idade e com o efeito gravitacional, existe um processo de deflação na face, uma perda de tónus muscular e de volume, assim como um processo de reabsorção óssea. Também abordarei os conceitos de beleza atuais, nomeadamente as proporções e a forma da face, que também devem ser considerados antes da cirurgia. Deverá ficar percetível que, na blefaroplastia, não devemos focar apenas a remoção do excesso de pele, mas também um conjunto de aspetos anatómicos, como a posição do supracílio, da pálpebra e o terço médio da face. A avaliação do rosto como um todo é um ponto essencial do bom resultado estético final.”Dr.ª Andreia Soares, oftalmologista no Hospital de Braga

Blefaroplastia superior

“A

ideia deste curso é que todos fiquem familiarizados com as múltiplas técnicas para realização de blefaroplastias. Na minha apresentação, vou abordar aspetos específicos da blefaroplastia superior, que estão presentes em alguns doentes e que, se forem tratados, podem contribuir para a obtenção de um melhor resultado estético. Por exemplo, numa pessoa que, além da blefaroplastia, apresenta ptose palpebral, é importante que esta também seja tratada, de forma a conseguirmos um resultado satisfatório.

Na apresentação, também vou referir procedimentos adjuvantes na blefaroplastia superior, que refletem a evolução das técnicas ao longo do tempo, nomeadamente o manejo da altura da sobrancelha, a posição da glândula lacrimal, a obtenção de uma prega palpebral harmoniosa e a excisão ou transposição das bolsas de gordura. Atualmente, valoriza-se muito o volume palpebral (mais na pálpebra inferior, mas também na superior), para evitar resultados estéticos insatisfatórios, como uma depleção muito grande do volume. Além da preleção, também mostrarei, em conjunto com a Dr.ª Andreia Soares, alguns vídeos de casos mais complexos de blefaroplastia. Posso adiantar que um deles ilustra o reposicionamento da glândula lacrimal quando esta se encontra prolapsada e subluxada, e outro mostra a abordagem endoscópica do lifting do supercílio.”

Dr. Rui Tavares, coordenador do curso e oftalmologista no Centro Cirúrgico de Coimbra

Blefaroplastia inferior e complicações

“P

ara a realização de uma blefaroplastia inferior, é essencial conhecer a anatomia da pálpebra, uma vez que dispomos de diferentes técnicas para aplicar em cada passo desta cirurgia, e há doentes que necessitam que recorramos a mais procedimentos do que outros. Por isso, um dos meus objetivos é, desde logo, salientar a importância da individualização da blefaroplastia. No fundo, nesta cirurgia não existem técnicas mais ou menos adequadas, mas sim a técnica que funciona melhor para cada cirurgião com os melhores resultados para cada doente.

De forma geral, a blefaroplastia inferior consiste em três passos standard: a abordagem às bolsas de gordura, o tratamento da pele e o suporte cantal. Cada uma destas etapas tem diferentes técnicas que devem ser adequadas a cada caso. Por exemplo, podemos decidir pela abordagem transcutânea versus a transconjuntival, pela excisão de bolsas versus a transposição de bolsas, por diferentes formas de tratamento do excesso e da qualidade da pele e, ainda, por diferentes técnicas para o suporte cantal.

No curso, vou também falar sobre as complicações da blefaroplastia, seja superior ou inferior, desde as mais graves, como a perda permanente da visão, às mais frequentes, como a quemose, o hematoma ou o edema prolongado. Mas o mais importante é evitar o aparecimento de complicações decorrentes da blefaroplastia, sendo que o primeiro passo nesse sentido é conhecê-las bem.” Dr.ª Ana Duarte, coordenadora do curso e oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central

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15h00 – 15h45: Simpósio Alcon, sala 1

UM PASSO EM FRENTE NA BIOMETRIA

Dr. Miguel Amaro, Dr.ª Isabel Prieto, Prof. João Paulo Castro Sousa e Dr.ª Sílvia Monteiro

O

ARGOS® é o novo biómetro guiado por imagem da Alcon, lançado em Portugal em meados de 2021, e que estará em destaque no simpósio desta tarde, com a moderação da Dr.ª Isabel Prieto. Segundo a diretora do Serviço de Oftalmologia do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, “o objetivo da sessão é apresentar aos oftalmologistas um equipamento inovador, que, de facto, pode ajudar bastante na planificação da cirurgia de catarata”.

O programa conta com as intervenções da Dr.ª Sílvia Monteiro, oftalmologista no Centro Hospitalar Universitário do Porto/Hospital de Santo António, que apresentará as características técnicas

deste novo biómetro; do Dr. Miguel Amaro, diretor do Serviço de Oftalmologia do Hospital de Vila Franca de Xira, que falará sobre a planificação cirúrgica da catarata, abordando a sua experiência com o ARGOS® e destacando as suas mais-valias na prática clínica; e do Prof. João Paulo Castro Sousa, diretor do Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Leiria, que falará da conexão do ARGOS® com o sistema VERIONTM. Segundo Isabel Prieto, o ARGOS® “permite personalizar o cálculo da potência da lente intraocular, através da medição das várias estruturas em função do grau de refração, de forma muito rápida e eficaz1-3”. “Por ser um biómetro guiado por imagem, conseguimos otimizar os tempos de observação e planificação na cirurgia de catarata, o que é fundamental para obter bons resultados refrativos”, sublinha a moderadora.

Durante o simpósio, serão apresentados alguns exemplos de cirurgias de catarata mais desafiantes, “nomeadamente casos de olhos muito curtos, de olhos muito longos e de cataratas densas”, em que a utilização do biómetro ARGOS® poderá simplificar o processo cirúrgico, otimizando os resultados4,5.

Marta Carreiro

Referências: 1. Tamaoki A, Kojima T, Hasegawa A, et al. Ophthalmic Res. 2019;19:1-13. 2. Shammas HJ, Ortiz S, Shammas MC, Kim SH, Chong C. J. Cataract Refract Surg. 2016;42:50-61. 3. Hussaindeen JR, Mariam EG, Arunachalam S, et al. PLOS ONE. December 2018. 4. VERION™ Reference Unit User Manual 2019. 5. ARGOS® Biometer User Manual 2019.

A Dr.ª Isabel Prieto elenca as principais vantagens do biómetro ARGOS®

Instantes

Ver mais fotografias com instantes do 64.º Congresso Português de Oftalmologia 14

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BIÓMETRO GUIADO POR IMAGEM

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O biómetro ARGOS® guiado por imagem da Alcon® é uma solução de planificação inteligente que permite que a eficiência1-3 e a precisão7,8 fluam na sua clínica.

1. Tamaoki A, Kojima T, Hasegawa A, et al. Clinical evaluation of a new swept-source optical coherence biometer that uses individual refractive indices to measure axial length in cataract patients. Ophthalmic Res. 2019;19:1-13. 2. Shammas HJ, Ortiz S, Shammas MC, Kim SH, Chong C. Biometry measurements using a new large-coherence-length swept-source optical coherence tomographer. J Cataract Refract Surg. 2016;42:50-61. 3. Hussaindeen JR, Mariam EG, Arunachalam S, et al. Comparison of axial length using a new swept-source optical coherence tomography-based biometer. PLOS ONE. December 2018. 4. ZEISS† IOLMaster† 700 510k Submission 2015. 5. VERION™ Reference Unit User Manual 2019. 6. ARGOS® Biometer User Manual 2019. 7. Whang W, Yoo Y, Kang M, Joo C. Predictive accuracy of partial coherence interferometry and swept-source optical coherence tomography for intraocular lens power calculation. Sci Rep. 2018;8(1):13732. 8. Shammas HJ. Accuracy of IOL power formulas with true axial length versus simulated axial length measurement in 318 eyes using an OCT biometer. 2019 ASCRS ASOA Annual Meeting. May 2019

* Comparativamente à unidade de referência VERION™. Δ Comparativamente a IOL Master 700 (1,4), IOL Master 500 (2,3), Lenstar LS900 (2). ^ O biómetro Argos mostrou velocidades de aquisição em catarata densa mais elevadas do que o IOL Master 700 (1), IOL Master 500 e Lenstar LS900 (2). O biómetro Argos mostrou uma precisão preditiva em olhos médios-longos melhor do que o IOL Master 500 (7,8). † As marcas pertencem aos seus respetivos proprietários.

Os dispositivos médicos aqui apresentados cumprem com a legislação em vigor em matéria de dispositivos médicos. Uso exclusivo por profissionais de saúde.

Para mais informação sobre indicações, avisos, precauções e contraindicações, consultar as instruções de utilização do produto.

Alcon Portugal - Produtos e Equipamentos Oftalmológicos, Lda. NIPC.501 251 685 © 2021 Alcon Inc. Revisto em 10/2021 PT-ARB-2100002

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DEZEMBRO 6.ª feira

14h30 – 14h55, sala 1

A IMPORTÂNCIA DAS BIÓPSIAS NA JORNADA DO DOENTE

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e acordo com o Prof. Miguel Burnier, diretor-geral do Centro de Investigação da Universidade McGill, no Canadá, a biópsia tradicional pode ser incisional ou excisional e “diagnóstica e curativa ao mesmo tempo”. Contudo, “exceto em alguns momentos específicos, a biópsia tradicional não oferece muitas vantagens em termos de prognóstico dos doentes, além de que tende a descrever apenas o momento da lesão”. Daí a importância de complementar a biópsia tradicional com a biópsia líquida e a biópsia óptica.

“A biópsia óptica é excisional e não só nos revela o tipo de lesão, como também é muito importante nas margens cirúrgicas, o que nos permite saber exatamente onde a lesão termina antes da cirurgia”, afirma Miguel Burnier, acrescentando que a biópsia óptica ganhou maior relevância no contexto da atual pandemia. “A biópsia óptica é

completamente não invasiva, a agulha fica a cerca de 20 milímetros e não toca sequer na pele nem na conjuntiva do doente. Nesta época de COVID-19, isso é muito importante”, sublinha o conferencista.

Miguel Burnier não tem dúvidas de que a biópsia óptica “veio para ficar” e antevê um futuro muito promissor para este exame, inclusive com a introdução da inteligência artificial. “É muito possível que, no espaço de um ano, possamos ter um avanço maior nas biópsias ópticas, ao ponto de termos um diagnóstico da doença muito antes da biópsia tradicional. Se sei onde está a lesão, o possível diagnóstico é mais fácil e posso seguir o doente só com biópsia óptica, sem necessidade de intervenção cirúrgica”, destaca.

Na sua conferência, Miguel Burnier vai ainda falar sobre a biópsia líquida, que permite retirar sangue, analisar ácido desoxirribonucleico (DNA) de células malignas e exossomas para perceber a evolução da doença diagnosticada. Daí a importância da biópsia líquida no âmbito da medicina personalizada. “Com esta biópsia, é possível diagnosticar uma doença da retina ou da coroide através do sangue do doente e, ainda mais importante, é possível seguir o doente ao longo da sua vida.”

Apesar das vantagens das biópsias ópticas e das biópsias líquidas, Miguel Burnier não defende que se deixe de recorrer à biópsia tradicional, mas sim que se coloquem as três na jornada de pesquisa clínica baseada no doente. “O tratamento do doente não é uma fotografia, mas um filme que deve ser muito bem realizado. E a realização desse filme deve ser feita durante toda a vida do doente”, remata o conferencista.

Pedro Bastos Reis

Mais informações do Prof. Miguel Burnier sobre as vantagens de cada tipo de biópsia

HOJE: ASSEMBLEIA GERAL COM VOTAÇÃO DA REVISÃO DOS ESTATUTOS DA SPO

À

s 16h00 de hoje, na sala 1, a Assembleia Geral da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia (SPO) tem como principal destaque a votação da revisão dos Estatutos da SPO, que não são atualizados desde a sua versão original, criada em 1939. Trata-se do culminar de um processo que tem vindo a ser discutido em várias reuniões e fóruns da SPO. “Considerámos que a melhor forma de os sócios sentirem que a proposta revisão é deles seria envolvê-los”, afirma a Prof.ª Lilianne Duarte, vincando que a direção da SPO apenas foi “a facilitadora do processo”. “Tudo o que está na proposta de revisão teve como base as respostas dos sócios a um questionário e as mensagens que nos transmitiram nos fóruns. O processo foi o mais transparente possível”, assegura a vogal da direção.

Se a proposta de revisão for aprovada, a SPO poderá candidatar-se a entidade de utilidade pública, a sua revista científica

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pode seguir o caminho da indexação, entre outras alterações relacionadas com a representatividade dos coordenadores das secções da SPO ou as eleições. “Foi dado acesso aos sócios desde o primeiro dia para consulta da proposta de revisão e achamos que há consenso nos pontos de alteração apresentados, que vão todos ao encontro do interesse da SPO e dos seus sócios”, refere Lilianne Duarte, apelando à participação, já que que é necessária a presença de pelo menos 15% dos sócios com as quotas em dia para que a votação se possa realizar.

A Prof.ª Lilianne Duarte resume os pontos que serão colocados a votação na Assembleia-Geral desta sexta-feira

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ENTREGA DA MONOGRAFIA SOBRE OCT-A EM RETINA

“U

m instrumento essencial e muito útil para todos os oftalmologistas.” É desta forma que o Doutor António Campos, oftalmologista no Centro Hospitalar de Leiria/Hospital de Santo André e coordenador do Grupo Português de Retina e Vítreo (GPRV), descreve a monografia OCT-A in Ophthalmology – Retina Manual, que será entregue hoje, por volta das 16h00, na sala 1.

Com o apoio dos Laboratórios Théa, esta monografia resulta de uma parceria entre a Sociedade Portuguesa de Oftalmologia (SPO) e o Grupo de Estudos da Retina (GER), tendo como editores, além do Doutor António Campos, a Prof.ª Ângela Carneiro e a Dr.ª Rita Flores. “Fizemos um excelente trabalho de grupo, que serve também para sublinhar que é perfeitamente possível, e até recomendável, que dois grupos distintos se possam empenhar e num projeto comum”, destaca o coordenador do GPRV. A monografia, editada em formato físico, mas que também terá um formato digital, tem 192 páginas, está dividida em 20 capítulos e tem cerca de 100 figuras. Entre as principais áreas, António Campos destaca a coroide, a retina e o nervo óptico, com subcapítulos dedicados à retinopatia diabética, às doenças vasculares oclusivas, como as tromboses venosas ou as oclusões arteriais; mas também as distrofias, as doenças degenerativas, como a degenerescência macular relacionada com a idade, os tumores e as doenças inflamatórias da retina e coroide.

“A angiografia por tomografia de coerência ótica [OCT-A] veio para ficar. É um instrumento absolutamente necessário

e imprescindível na prática da Oftalmologia, não só no diagnóstico, como também no correto seguimento e no prognóstico de muitas das doenças da retina, do nervo óptico e da coroide”, salienta António Campos.

Para a elaboração desta monografia contribuíram 38 especialistas como primeiros autores, incluindo dois convidados estrangeiros: o Prof.

Alain Gaudric, que escreveu sobre angioarquitetura da retina, e a Prof.ª Rosa Dolz Marco, que abordou os hiatos que subsistem na utilização da OCT-A. A maior contribuição é de oftalmologistas portugueses, pelo que este livro representa a Oftalmologia nacional. “Tivemos o cuidado de convidar pessoas com experiência e publicações nas várias áreas, mas também de envolver o maior número possível de hospitais do país, dando uma expressão nacional à monografia”, remata o coordenador do GPRV. Pedro Bastos Reis Comentários em vídeo do Doutor António Campos sobre a monografia

CORRIDA SOLIDÁRIA NO CONGRESSO DA SPO

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om início marcado para as 19h10, a já tradicional Corrida da SPO Jovem (na imagem um apontamento da edição de 2019) promete ser um momento de descontração e, sobretudo, solidariedade. “A ideia é praticarmos uma atividade física no exterior, ao mesmo tempo que ajudamos uma associação de pessoas com baixa visão”, afirma o Dr. Miguel Raimundo, coordenador da SPO Jovem e oftalmologista no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. Este ano, a escolha da instituição a receber o donativo recaiu sobre a Associação de Retinopatia de Portugal.

Os Laboratórios Théa, que apoiam esta iniciativa dinamizada pela SPO Jovem, vão doar 25 euros por cada participante na corrida solidária. A participação é gratuita, sendo que, para fomentar maior adesão, não é necessário nenhum registo prévio. “Basta aparecer”, diz Miguel Raimundo, apelando à participação de todos os congressistas e destacando que o maior prémio é ajudar. “Os prémios que vamos entregar são apenas simbólicos, porque o principal propósito da corrida é contribuir para que a Associação de Retinopatia de Portugal receba o maior donativo possível.

A maior recompensa é poder ajudar alguém que necessita, quer acabemos em último ou em primeiro”, remata.

O Dr. Miguel Raimundo explica os objetivos da Corrida SPO Jovem e apela à participação de todos os congressistas FICHA TÉCNICA Edição: Esfera das Ideias, Lda. Rua Eng.º Fernando Vicente Mendes, n.º 3F (1.º andar), 1600-880 Lisboa Tlf.: (+351) 219 172 815 / (+351) 218 155 107 • geral@esferadasideias.pt www.esferadasideias.pt • issuu.com/esferadasideias01 Direção de projetos: Madalena Barbosa (mbarbosa@esferadasideias.pt) e Ricardo Pereira (rpereira@esferadasideias.pt) Textos: Júlia Serrão, Madalena Barbosa, Marta Carreiro e Pedro Bastos Reis Fotografias: Rui Santos Jorge Design/Web: Herberto Santos e Ricardo Pedro

Propriedade: Sociedade Portuguesa de Oftalmologia Campo Pequeno, n.º 2, 13.º andar, 1000-078 Lisboa Tel.: (+351) 217 820 443 • Fax: (+351) 217 820 445 socportoftalmologia@gmail.com www.spoftalmologia.pt Patrocinadores desta edição:

Filsat Equipamento Médico-Cientifícos

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Publicação isenta de registo na ERC, ao abrigo do Decreto Regulamentar n.º8/99, de 6 de junho, artigo 12.º, 1.ª alínea

Depósito Legal n.º 338827/12

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