Presentación del Reclamo
02 RG GC AC AR
FORMATO 2 SUNASS
CÓDIGO DE RECLAMO N° N° DE SUMINISTRO NOMBRE DEL SOLICITANTE: TITULAR (X)
REPRESENTANTE ()
TELEF:
ESPINOZA
OSTOS
HERNAN RODRIGO
Apellido Paterno
Apellido materno
Nombres
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, LE, CI) RAZÓN SOCIAL UBICACIÓN DEL PREDIO Nº (Urbanización, barrio)
Provincia
B
10
Mz.
LT
Distrito
DOMICILIO PROCESAL ( Calle, Jirón, Avenida)
N°
Mz.
Lote
( Urbanización, barrio)
Provincia
Distrito
Código Postal
Teléfono / Celular
Correo electrónico (obligatorio para reclamos vía web)
TIPO DE RECLAMO (Indique la letra del tipo de reclamo) Tipo de reclamo (ver lista en reverso) BREVE DESCRIPCIÓN DEL RECLAMO (meses reclamados, montos, etc. en lo aplicable)
EL RECIBO DE ABRIL CON 83 M3 POR UN MONTO TOTAL DE S/ 191.20
SUCURSAL / ZONAL
EPS CHAVIN S.A. HUARAZ
ATENDIDO POR
ROSAS SANCHEZ GRABIELA
FIRMA
FUNDAMENTO DEL RECLAMO (En caso de ser necesario, se podrán adjuntar páginas adicionales) EL RECLAMANTE MANIFIESTA QUE NO TUVO EXCESO DE CONSUMO
RELACIÓN DE PRUEBAS QUE SE PRESENTAN ADJUNTAS RECIBO ORIGINAL O COPIA NOTIFICACION ATIPICO RECIBOS MESES ANTERIORES LA EPS ENTREGA CARTILLA INFORMATIVA
SI NO
DECLARACIÓN DEL RECLAMANTE (aplicable a reclamos por consumo medido):
SI
Solicito la realización de prueba de contrastación y acepto asumir su costo, si el
NO
resultado de la prueba indica que el medidor no sobreregistra.
INFORMACIÓN A SER COMPLETADA POR LA EPS
.
FECHA
HORA (RANGO DE 2 HORAS)
FECHA
HORA (DD/MM/AA)
11/04/2017 Firma del reclamante
Huella digital* (Indice derecho)
*En caso de no saber firmar o estar inpedido bastará con la huella digital.
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Versión Nº: 00 / Fecha: 22-09-2008