Quebec Pharmacie Novembre/Decembre 2024

NOURRIR LES MALADIES INFLAMMATOIRES DE L’INTESTIN

AUSSI DANS CE NUMÉRO Fièvre jaune : voyage à repousser Trouble neurocognitif : comment favoriser la trajectoire de soins d’un patient âgé en GMF et en pharmacie

2 h 00 DE FC

N° d’accréditation de l’OPQ

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NOVEMBRE – DÉCEMBRE 2024 VOL. 71 N˚ 6

/opinions

sommaire

NOVEMBRE – DÉCEMBRE 2024 VOL. 71 N˚ 6

éditorial

à vos soins

Fièvre jaune : voyage à repousser

place aux questions

à votre service sans ordonnance

Passons-nous à côté de l’efficacité ?

11

17

Trouble neurocognitif : comment améliorer la trajectoire de soins d’un patient âgé entre un GMF et une pharmacie communautaire ?

27

Nourrir les maladies inflammatoires 37 de l’intestin

Plusieurs opportunités de carrière.

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Québec Pharmacie Arakelian_202411.indd 1

novembre – décembre 2024

3

2024-11-26 17:47

1. Données internes.

2. Monographie de produit d’Awiqli®. Novo Nordisk Canada Inc. 12 mars 2024.

3. Lingvay I et al. JAMA. 2023;330(3):228-237.

4. Lingvay I et al. Diabetes. 2023;72(Suppl Awiqli® 1). est la première et la seule

Rx

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insuline basale hebdomadaire1*.

Toutes les marques de commerce et marques déposées appartiennent à leurs propriétaires respectifs.

Awiqli® est une marque déposée de Novo Nordisk A/S utilisée sous licence par Novo Nordisk Canada Inc. Novo Nordisk Canada Inc., tél. : 905 629-4222 ou 1 800 465-4334. caf.novonordisk.ca © Novo Nordisk Canada Inc. CA24AWQ00009F

à propos de

NOUVEAU

Toutes les doses calculées doivent être arrondies aux 10 unités les plus proches2.

Lorsque la dose requise est supérieure à la dose maximale du stylo FlexTouch®, elle peut devoir être divisée en deux injections2.

Pour les patients ayant besoin d’une dose supplémentaire unique Selon les antécédents du patient en matière de maîtrise de la glycémie et de l’hypoglycémie, pour la première dose seulement (semaine 1), une dose supplémentaire unique de 50 % d’Awiqli® peut être administrée. Lorsque l’on évalue le besoin d’une dose supplémentaire unique, le risque d’événements hypoglycémiques (en raison d’erreurs médicamenteuses potentielles) doit être pris en compte par rapport à une dégradation temporaire de la maîtrise de la glycémie (hyperglycémie)2.

**

Quelle est l’indication d’Awiqli® ?

Awiqli® (insuline codec injectable) est indiqué pour le traitement à prise hebdomadaire des adultes atteints de diabète sucré afin d’améliorer la maîtrise de la glycémie2.

Sous quelle forme Awiqli® est-il offert ?

Awiqli® se présente sous la forme d’un stylo FlexTouch® de 1,5 mL et de 3,0 mL2.

• Injecter Awiqli® par voie sous-cutanée une fois par semaine, n’importe quel jour de la semaine, mais de préférence le même jour chaque semaine2.

• Les stylos d’Awiqli® FlexTouch® sont emballés avec les aiguilles NovoFine® Plus.

• Une nouvelle aiguille doit être utilisée pour chaque injection2.

Comment doit-on instaurer Awiqli® pour les patients atteints de DT2 qui n’ont jamais pris d’insuline ?

La dose hebdomadaire initiale d’Awiqli® recommandée pour les patients atteints de DT2 qui n’ont jamais pris d’insuline est de 70 unités2.

DOSE D’AWIQLI®

70 unités

Une injection le même jour chaque semaine

(= 7 jours x 10 unités/jour)

subséque es n os TITRAGE

s te

D

Semaine 1

En fonction es besoins métaboliquers du patient, des résultats de la surveillance de la glycémie et de l’objectif en matière de maîtrise de la glycémie

La dose hebdomadaire de départ recommandée pour les patients atteints de DT2 qui sont actuellement traités par une autre insuline basale est 7 x la dose quotidienne actuelle d’insuline basale2.

24 unités

24 unités/jour x 7 jours x 1,5 = 250 unités

D [Dose quotidienne d’insuline basale] x7

24 unités/jour x 7 jours = 170 unités

subséque es n os

s te

Example de dose quotidienne

ai Sem ne 2

Quel est le schéma posologique pour Awiqli® ?

L’ajustement de la dose doit être fait en fonction des besoins métaboliques, des résultats de la surveillance de la glycémie et de l’objectif glycémique du patient2.

Exemple de schéma posologique Dans le cadre des essais cliniques ONWARDS, la dose hebdomadaire d’Awiqli® a été titrée de ±20 unités par semaine3,4.

Les ajustements de la dose hebdomadaire se faisaient en fonction des trois valeurs d’ASG avant le déjeuner†.

Augmentation de la dose Si la valeur moyenne d’ASG avant le déjeuner dépasse la plage cible

Une fois par semaine

Quelle est la dose de départ recommandée pour les patients atteints de DT2 qui sont actuellement traités par une autre insuline basale et qui passent à Awiqli® ?

Semaine 1 [Dose quotidienne d’insuline basale] x 7 x 1,5 Dose supplémentaire unique et facultative de 50 %

La dose supplémentaire unique NE DOIT PAS être ajoutée à la deuxième injection et aux injections suivantes.

Comme les patients peuvent oublier de retirer la dose supplémentaire unique après la première injection, demandez-leur de vérifier qu’ils injectent la bonne dose, en particulier pour la première et la deuxième injection2.

Veuillez consulter la monographie de produit pour obtenir les informations posologiques complètes et d’autres informations posologiques pour les patients atteints de diabète de type 1.

Titrage

une fois par semaine

En fonction des besoins métaboliquers du patient, des résultats de la surveillance de la glycémie et de l’objectif en matière de maîtrise de la glycémie

Aucun changement Si la valeur moyenne d’ASG avant le déjeuner est dans la plage cible Réduction de la dose Si la valeur d’ASG la plus basse avant le déjeuner est inférieure à la plage cible

+ 20 Unités chaque semaine

Administre jusqu’à 700 unités par injection

Aucun

changement

- 20 Unités chaque semaine

Le dispositif permet d’ajuster la dose par paliers de 10 unités

Awiqli® est-il couvert par les assurances ?

Awiqli® peut être couvert par des assurances privées. Avisez vos patients de vérifier auprès de leur assureur5. * La signification clinique comparative n’a pas été établie. ** Veuillez consulter la monographie de produit pour obtenir les renseignements complets sur la posologie et l’administration. † Dans les essais ONWARDS 1 et 3, les ajustements posologiques étaient basés sur trois lectures d’ASG avant le déjeuner (les deux jours précédant le titrage et le jour du titrage). Le titrage était basé sur la valeur de lecture la plus basse si l’une des trois valeurs d’ASG avant le déjeuner était inférieure à la limite inférieure de la plage cible de glucose. Si les trois lectures d’ASG étaient supérieures à cette limite, le titrage était basé sur la moyenne des lectures3,4. ‡ La maîtrise de la glycémie était définie comme la variation du taux d’HbA1c par rapport aux valeurs initiales.

ASG : autosurveillance de la glycémie.

Comment Awiqli® s’est-il comparé à Tresiba® et à l’insuline glargine U100 dans des essais en tête-à-tête chez les patients atteints de DT2 qui n’ont jamais reçu d’insuline ?

HbA1c (%)

action prolongée). Une attention particulière doit être portée lors du passage d’une insuline basale quotidienne à Awiqli®, qui est administrée chaque semaine.

• Inspecter visuellement Awiqli® avant l’administration et utiliser seulement si la solution a une apparence limpide et incolore.

• Ne jamais mélanger Awiqli® avec une autre insuline.

Awiqli® a démontré une meilleure maîtrise de la glycémie‡ que les insulines • Ne pas utiliser Awiqli® avec d’autres insulines (basales) à action prolongée (par basales administrées une fois par jour Tresiba® et l’insuline glargine U1002. ex., insuline détemir, insuline glargine ou insuline dégludec).

• Ne jamais administrer Awiqli® par injection intramusculaire (IM), par voie Étude ONWARDS 3¶ : Awiqli® vs Tresiba® intraveineuse (IV) ou avec une pompe à perfusion d’insuline.

Administration : Patients : DT2 n’ayant jamais pris d’insuline sous ADO ou AR du GLP-1 • Inspecter visuellement avant l’administration et l’utiliser seulement si la solution a À la semaine 26, la variation moyenne estimée du taux d’HbA1c par une apparence limpide et incolore. rapport aux valeurs initiales était de -1,57 % avec Awiqli® contre -1,36 % • Ne pas mélanger avec une autre insuline, ne pas administrer par voie avec Tresiba®; la non-infériorité et la supériorité ont été confirmées2,3. intraveineuse, ne pas administrer par voie intramusculaire, ne pas utiliser avec des pompes à perfusion d’insuline.

DET (IC à 95 %) : -0,21 % (-0,34; -0,08). La non-infériorité d’Awiqli® par rap• Pour les patients ayant besoin d’une dose supplémentaire unique, veuillez port à Tresiba® a été confirmée (p < 0,001). La supériorité en faveur d’Awiqli® consulter la monographie du produit. a été confirmée (p = 0,0016)2,3.

Autres mises en garde et précautions pertinentes : 9,0 Awiqli® (n = 294) • Consulter les monographies respectives des médicaments antidiabétiques oraux concomitants pour connaître les mises en garde et précautions Tresiba® (n = 294) 8,5 Fin du # • Le stress ou une maladie concomitante, notamment les infections et la fièvre, traitement peuvent changer les besoins en insuline 8,55 % 8,0 • Risques associés au partage des instruments d’administration d’insuline 8,48 % • Rétention liquidienne et insuffisance cardiaque congestive avec l’utilisation concomitante 7,5 d’un agoniste des récepteurs gamma activés par les proliférateurs de peroxysomes (PPAR) 7,16 % 7,0 • Conduite de véhicules et utilisation de machines Valeurs • Changements apportés au schéma d’insuline 6,5 initiales 6,95 % • Hypokaliémie • Patients atteints d’insuffisance hépatique ou rénale 1 Awiqli® est la première et la seule insuline basale hebdomadaire • Risque de réponses immunitaires * (par ex. réactions d’hypersensibilité ou lipodystrophie 0 10 18 26 26 et amyloïdose cutanée, réactions allergiques locales et au niveau du site d’injection) Durée (semaines) • Production d’anticorps • Rétinopathie diabétique Aucune différence statistiquement significative dans les événements £§ • Femmes enceintes et qui allaitent ou femmes en âge de procréer ® d’hypoglycémie (cliniquement significatifs ou sévères ) n’a été observée • Pédiatrie avec Awiqli® à prise hebdomadaire par rapport à Tresiba® à la semaine 262.

• Gériatrie Taux d’incidence par PAE : Awiqli®, 0,31 (n = 293); Tresiba®, 0,15 (n = 293; Pour de plus amples renseignements : p = 0,1091)2 Veuillez consulter la monographie de produit à l’adresse www.AwiqliPM-f.ca pour obtenir plus de renseignements sur les réactions indésirables, les interactions Étude ONWARDS 1¥ : Awiqli® vs insuline glargine U100 médicamenteuses et les renseignements posologiques qui n’ont pas été abordés dans cette publicité. Vous pouvez aussi obtenir la monographie du produit en nous Patients : DT2 n’ayant jamais pris d’insuline sous ADO ou AR du GLP-1 appelant au 1 800 465-4334.

Offre une posologie pratique une fois par semaine2

Chez les patients atteints de DT2 n’ayant jamais reçu d’insuline, Awiqli :

À la semaine 52, la variation moyenne estimée du taux d’HbA1c par rapport aux valeurs initiales était de -1,55 % avec Awiqli® contre Scanner pour visiter Awiqli.ca� -1,35 % avec l’insuline glargine U100; la non-infériorité et la supériorité ont été confirmées2,4.

DET (IC à 95 %) : -0,19 % (-0,36; -0,03). La non-infériorité d’Awiqli® par rapport ¶ ONWARDS 3 : 588 patients adultes atteints de DT2 mal maîtrisé et n’ayant jamais pris d’insuline ≥ 1 antidiabétique à l’insuline glargine U100 a été confirmée (p Meilleure < 0,001). La supériorité maîtriseen defaveur la glycémierecevant démontrée par oral ou un AR du GLP-1 ont été répartis aléatoirement pour recevoir 2,4 Awiqli® une fois par semaine ou Tresiba® U100 une fois par jour dans le cadre d’un essai de traited’Awiqli® a été confirmée (p = 0,021) . rapport aux insulines basales administrées une international, à répartition aléatoire, à double insu, contrôlé par médicament ciblé multicentrique, 9.0 actif, en groupes parallèles, d’une durée de 26 semaines. Les antidiabétiques non insuliniques Awiqli® (n Tresiba = 492) ® et l’insulinement glargine U100 fois par jour pris avant l’essai ont été poursuivis comme traitement de fond dans les deux groupes de traitement Insuline glargine 2 8.5 tout au long de l’essai, à l’exception des sulfonylurées et des glinides, qui ont été diminués d’environ (mesurées par HbA1c) U100 (n = 492)

Fin du traitement#

8,50 % 8,44 %

L’hypoglycémie est l’effet indésirable le plus courant des produits à base d’insuline, dont Awiqli®. Elle peut survenir à différents moments, comme c’est le cas Références: avec tous les produits à base d’insuline.

1. Données internes. 2. Monographie de produit d’Awiqli®. Novo Nordisk Canada Inc. 12 mars • Il faut surveiller la glycémie.

Toutes les marques de commerce et marques déposées appartiennent à leurs propriétaires 2024.

3. Lingvay I,respectifs. et al. JAMA. 2023;330(3):228–237. 4. Rosenstock J, et al. N Engl J Med. • Une réaction d’hypoglycémie ouune d’hyperglycémie n’estNordisk pas prise en charge Awiqli® est marque déposée qui de Novo A/S utilisée sous licence par Novo Nordisk CanadaDonnées Inc. 2023;389(4):297–308.5. internes – Assurance. peut entraîner un évanouissement, un coma la 629-4222 mort. ou 1 800 465-4334. caf.novonordisk.ca Novo Nordisk Canada Inc., et/ou tél. : 905 • Faire passer un patient©d’un autre type, d’uneInc. autre marque ou d’un autre fabricant Novo Nordisk Canada Toutes les marques de commerce et marques déposées appartiennent à leurs propriétaires d’insuline à Awiqli® doitCA24AWQ00009F être effectué sous surveillance médicale et peut nécessiter respectifs. Awiqli® est une marque déposée de Novo Nordisk A/S utilisée sous licence par un changement de dose. Les changements apportés à Awiqli® par rapport à Novo Nordisk Canada Inc. Novo Nordisk Canada Inc., tél. : 905 629-4222 ou 1 800 465-4334. d’autres insulines peuvent entraîner une augmentation du risque d’hypoglycémie ou www.novonordisk.ca NOUVEAU d’hyperglycémie. Awiqli® ne doit pas être administré plus d’une fois par semaine.

• Des erreurs de médication ont été signalées dans lesquelles les patients administrent accidentellement de l’insuline à courte durée d’action au lieu de l’insuline basale (à

Ce Q+R est publié par EnsembleIQ, 20, avenue Eglinton Ouest, Bureau 1800, Toronto, Ontario M4R 1K8. Tél. : 416-256-9908 Ce Q+R ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. © 2024

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HbA1c (%)

50 % au moment de la répartition aléatoire à la discrétion du chercheur. Le critère d’évaluation principal de l’essai était la différence de variation du taux d’HbA1c par rapport aux valeurs initiales entre l’insuline Awiqli® et Tresiba® après 26 semaines de traitement à une limite de non-infériorité de 0,3 %2.

7.5 # Les valeurs manquantes ont été imputées à l’aide d’une imputation multiple en fonction de la variation de la LAOT-WOB (dernière valeur disponible en cours de traitement sans administration Les taux d’hypoglycémie 7,12 (cliniquement % 7.0 de bolus d’insuline pendant plus de 2 semaines) pour les sujets qui ont connu un événement significative ou sévère) démontrés n’étaient intercurrent, maispas qui ont eu une mesure lors de la visite de repère. Dans l’étude ONWARDS 3, 6,93 % Valeurs 6.5 initiales chez 3,8 % des sujets du groupe sous Awiqli® et 3,1 % des sujets du groupe recevant Tresiba®, le significativement différents de ceux observés avec taux d’HbA1c était manquant à la semaine 26.

2 £ Une hypoglycémie cliniquement significative a été définie comme une glycémie plasmatique Tresiba® et l’insuline glargine U100 inférieure à 3,0 mmol/L confirmée par lecteur de glycémie².

0 10 18 26 36 44 52 § Une hypoglycémie sévère a été définie comme une hypoglycémie causant une déficience cogniDurée (semaines) tive sévère nécessitant une aide externe pour le rétablissement2.

Aucune différence statistiquement significative dans les événements ¥ ONWARDS 1 : 984 patients adultes atteints de DT2 mal maîtrisé et n’ayant jamais pris d’insuline £§ d’hypoglycémie (cliniquement significatifs ou sévères ) n’a été recevant ≥ 1 antidiabétique oral ou un AR du GLP-1 ont été répartis aléatoirement pour recevoir * La signification clinique comparative n’a pas été établie.

Awiqli® une fois par semaine ou l’insuline glargine U100 une fois par jour dans le cadre d’un essai observée avec Awiqli® à prise hebdomadaire par rapport à l’insuline DT2, diabète sucré de type 2; HbA1c, hémoglobine glyquée.

2 de traitement ciblé multicentrique, international, à répartition aléatoire, ouvert, contrôlé par médicaglargine U100 à la semaine 52 . ment actif, en groupes parallèles, d’une durée de 52 semaines. Les antidiabétiques non insuliniques Taux d’incidence par PAE : Awiqli®, 0,30 (n = 492); insuline glargine U100, pris avant l’essai ont été poursuivis comme traitement de fond dans les deux groupes de traitement 0,16 (n = 492; p = 0,0611)2 tout au long de l’essai, à l’exception des sulfonylurées et des glinides, qui ont été interrompus au moment de la répartition aléatoire. Le critère d’évaluation principal de l’essai était la différence Contre-indications : Références : de variation du taux d’HbA1c par rapport aux valeurs initiales entre l’insuline Awiqli® et l’insuline • Durant les épisodes d’hypoglycémie. glargine U100 après 52 semaines de traitement à une limite de non-infériorité de 0,3 %2.

1. Données internes.

• Chez les patients qui présentent une hypersensibilité à ce médicament ou à � Awiqli.ca est ouvert au public. ® Monographie d’Awiqli . Novo Nordisk Canada Inc. 2024. hémoglobine glyquée; IC, intervalle de confiance; DET, différence estimée entre les traitel’un des ingrédients de2.la formulationdedeproduit ce dernier, incluant les ingrédients non12 marsHbA1c, 3. Lingvay I et JAMA. 2023;330(3):228-237. médicinaux, ou à un composant dual.contenant. ments; AR du GLP-1, agoniste du récepteur du peptide-1 analogue au glucagon; ADO, antidiabétique 4. Lingvay I et al. Diabetes. 2023;72(Suppl 1). oral; PAE, patients-années d’exposition; DT2, diabète sucré de type 2.

Mises en garde et précautions les plus importantes :

8.0

e r è i n r De ance ! ch

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Objectifs d’apprentissage Après avoir achevé avec succès ce programme de formation continue, vous serez mieux en mesure de faire ce qui suit : 1. décrire l’impact du changement climatique sur le risque de maladies transmises par les insectes au cours d’un voyage; 2. expliquer l’épidémiologie, la présentation clinique, les résultats et les risques de maladies fréquemment transmises par les moustiques; 3. définir les recommandations non pharmacologiques pour la protection contre les maladies transmises par les moustiques; 4. examiner les différentes options vaccinales pour se protéger contre les différentes maladies transmises par les moustiques lors d’un voyage.

Voyager en toute sérénité : maladies transmises par les moustiques lors des voyages Par Michael Boivin, Bsc. Phm, RPH, CDE

Instructions 1. Après avoir lu attentivement cette leçon, revoyez les questions du test.

Répondez en ligne à eCortex.ca.

2. Une note d’au moins 70 % est nécessaire pour réussir ce test et obtenir vos crédits de formation continue (7 bonnes réponses sur 10).

3. Remplissez le formulaire de commentaires pour cette leçon sur eCortex.ca.

DÉCLARATION Divulgations disponible sur ecortex.ca Dans le présent document, les mots de genre masculin appliqués aux personnes désignent les hommes et les femmes.

SUIVEZ CETTE FORMATION À :

La pandémie de COVID-19 a considérablement perturbé les voyages, qui ont été quasiment inexistants à l’extérieur du Canada en 2020 et 20211, et ont connu une augmentation spectaculaire depuis la levée des restrictions de santé publique. En juin 2024, le nombre de Canadiens rentrant d’un voyage à l’étranger représentait environ 90 % des chiff res d’avant la pandémie (juin 2019)(1). On constate également qu’un nombre croissant de Canadiens voyagent aux quatre coins du monde.

Ce type d’exposition à des pays, des cultures et des activités différents peut accroître de manière significative les risques pour la santé des voyageurs internationaux, susceptibles d’être exposés à des maladies infectieuses et de les transporter d’un pays à l’autre(2).

Le changement climatique a un impact sur les maladies liées aux voyages

Les risques sanitaires liés aux voyages sont appelés à évoluer à mesure que le

monde continue de subir les effets du changement climatique(3). Le réchauffement de l’environnement a un impact significatif sur la santé du fait de l’exposition à la chaleur, à la sécheresse et aux incendies(3). Le réchauffement planétaire favorise également la transmission de maladies par les arthropodes, les aliments et l’eau(3). Les facteurs climatiques tels que la température, les précipitations et les événements météorologiques peuvent avoir une incidence sur l’épidémiologie et la transmission des maladies(4). Les maladies transmises par les moustiques (p. ex., la dengue, le paludisme, l’encéphalite japonaise et le chikungunya) sont soumises à des facteurs climatiques susceptibles d’influer sur les habitats de survie, de reproduction et de transmission des moustiques(4). De nombreuses maladies, autrefois peu répandues en dehors des zones subtropicales et tropicales de la planète, devraient s’étendre à de nouvelles régions géographiques et connaître des périodes de transmission plus longues(4). Des cas de dengue, de chikungunya et de paludisme transmis localement ont été signalés aux ÉtatsUnis(5). Le tableau 1 présente l’impact du changement climatique sur les maladies à transmission vectorielle.

Compte tenu de l’impact continu du changement climatique et de l’augmentation de la propagation de bon nombre de ces maladies transmises par les moustiques, chaque pharmacien devrait être en mesure de parler des risques, des conséquences et des mesures que les

Leçon commanditée par un financement à visée éducative de Valneva

FC2 voyageurs peuvent prendre pour réduire le risque de contracter ces maladies lors de leurs déplacements. Il s’agit là d’un point important, car le rôle des pharmaciens dans l’administration de certains vaccins aux voyageurs et la prescription de médicaments prophylactiques est appelé à évoluer à mesure que le champ d’exercice continue de s’étendre.

Maladies liées aux voyages et transmises par les moustiques

Il existe de nombreuses maladies transmises par les moustiques auxquelles les voyageurs sont exposés. Les plus fréquentes sont les suivantes : • Dengue • Zika • Chikungunya • Encéphalite japonaise • Paludisme • Fièvre jaune DENGUE

Le virus de la dengue (DENV) est un petit virus à ARN simple brin(6). La dengue est causée par l’un des quatre sérotypes du virus : DENV-1 à -47. Il appartient au genre Flavivirus de la famille des Flaviviridae(6). Le virus du Nil occidental, le virus Zika et le virus de l’encéphalite à tiques sont d’autres représentants connus du genre Flavivirus(6). Épidémiologie : La dengue est endémique dans toutes les régions tropicales et subtropicales, et sévit dans plus de 100 pays et destinations à travers le monde, notamment Porto Rico, les îles Vierges des États-Unis et les îles du Pacifique rattachées aux États-Unis(8).

L’incidence de la dengue parmi les voyageurs à destination des tropiques a augmenté ces dernières années, et le fardeau lié à cette maladie devrait continuer à s’alourdir en Afrique subsaharienne, en Amérique latine et en Asie, avec plus de 50 millions de cas de maladie fébrile par an, selon les estimations(8). Comme indiqué plus haut, des cas de dengue transmis localement ont été recensés aux États-Unis, principalement dans les états du sud de la Floride et du Texas(5).

Conséquences pour les voyageurs : il existe un risque élevé et permanent de dengue dans les régions touristiques courantes telles que les Caraïbes et le Mexique(8).

Vecteur : La dengue se transmet d’une personne à une autre suite à la piqûre d’un moustique infecté(6). Le principal vecteur est Aedes aegypti, un moustique très répandu, qui pique le jour et se reproduit dans les réservoirs d’eau situés à proximité des zones résidentielles(6).

DECEMBRE 2024

Voyager en toute sérénité : maladies transmises par les moustiques lors des voyages

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Présentation clinique : On estime que 40 à 80 % des infections par le DENV sont asymptomatiques(8). Après une période d’incubation de 3 à 7 jours, les patients symptomatiques vont présenter une apparition brutale des symptômes(6). L’évolution clinique de la dengue comporte trois phases (Tableau 2)(6). Les symptômes cliniques de la phase initiale ne sont pas caractéristiques, et le diagnostic différentiel de la dengue est très large et peut s’avérer complexe(6).

Complications : La dengue sévère peut entraîner un choc ou une détresse respiratoire en raison d’une fuite importante de plasma(8). Des hémorragies graves peuvent également survenir(8).

L’atteinte et la défaillance d’un organe (p. ex., le cœur et le foie) peuvent entraîner le décès de la personne infectée(8).

• Symptômes généraux non caractéristiques, tels que : - myalgie - asthénie (faiblesse physique) - maux de tête • Arthrite ou arthralgie passagère avec éventuellement un gonflement des articulations : - principalement dans les petites articulations des mains et des pieds.

• Éruption maculopapuleuse s’étendant souvent du visage au corps • Hyperémie conjonctivale ou conjonctivite bilatérale non purulente

ZIKA

Le virus Zika est un virus à ARN simple brin de la famille des Flaviviridae, du genre Flavivirus(9). Épidémiologie : Le virus Zika (ZIKV) sévit dans les régions tropicales et subtropicales(9). À l’échelle mondiale, 87 pays et territoires, répartis dans quatre des six régions de l’OMS, ont enregistré une transmission par le moustique du ZIKV en juillet 2019(10). Depuis 2017, le nombre de signalements de cas de maladie à virus Zika a diminué dans le monde entier, mais une hausse occasionnelle des cas a été constatée dans certains pays(9). Les zones où des foyers sont apparus depuis lors se situent dans les régions tropicales et subtropicales du continent américain, dans les régions du Pacifique et sur la côte des territoires d’Afrique de l’Ouest(10).

Vecteur : La transmission est due à la piqûre d’un moustique infecté de l’espèce Aedes(9). Des cas de transmission intra-utérine, périnatale, sexuelle, en laboratoire et potentiellement associée à une transfusion ont été signalés(9).

Comme pour la dengue, le moustique Aedes pique pendant la journée.

Présentation clinique : La plupart des infections par le virus Zika sont asymptomatiques(9). Seule une personne sur quatre infectée par le virus Zika développerait des symptômes(11).

Après une période d’incubation de 3 à 14 jours, les patients symptomatiques développent généralement de légers symptômes qui durent entre 2 et 7 jours(11). La plupart se rétablissent totalement sans complications graves et ont seulement besoin de quelques soins de soutien(11). Les symptômes les plus fréquents sont les suivants(11) : • douleurs rétro-orbitaires • Légère fièvre (37,8 °C à 38,5 °C)

Complications : Les cas graves nécessitant une hospitalisation et pouvant entraîner un décès sont peu fréquents(9).

Le syndrome de Guillain-Barré et de rares cas d’encéphalopathie, de méningo-encéphalite, de myélite, d’uvéite et de thrombocytopénie sévère ont été associés à l’infection par le virus Zika(9).

Le risque de syndrome associé à l’infection congénitale par le virus Zika constitue une complication majeure11.

On peut observer des défauts structurels et fonctionnels en cas d’infection congénitale par le virus Zika (Tableau 3)(11).

Environ un fœtus ou un nourrisson sur dix, dont la mère a contracté le virus Zika pendant la grossesse, présente des anomalies congénitales(11). Les bébés atteints du syndrome associé à l’infection congénitale par le virus Zika présentent souvent de sérieux défis de développement, notamment des difficultés à dormir, à s’alimenter, à communiquer et à contrôler leurs mouvements. Ils souffrent aussi souvent de crises d’épilepsie et de problèmes d’audition et de vision(11).

CHIKUNGUNYA

Le virus du chikungunya (CHIKV) est un virus à ARN du genre alphavirus de la famille des Togaviridae(13). Le nom chikungunya vient d’un mot de la langue kimakonde qui signifie « se contorsionner »(13). Épidémiologie : Le virus du chikungunya sévit dans les régions tropicales et subtropicales(14) et sa présence a été rapporté dans plus de 110 pays. Il provoque souvent de vastes épidémies avec des taux d’attaque élevés, pouvant toucher jusqu’à 75 % de la population dans les zones où le virus est en circulation(14).

Des épidémies de chikungunya sont apparues en Afrique, en Amérique, en Asie, en Europe, et dans les îles de l’océan Indien et de l’océan Pacifique.

Le risque pour les voyageurs est maximal dans les zones où sévit une épidémie de chikungunya. La plupart des épidémies surviennent pendant la saison des pluies tropicales et régressent pendant la saison sèche(14).

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Vecteur : Le virus du chikungunya est transmis à l’homme par la piqûre d’un moustique infecté de l’espèce Aedes, principalement Aedes aegypti et Ae. albopictus(14).

Présentation clinique: Environ 3 à 28 % des personnes infectées par le virus du chikungunya demeureront asymptomatiques(14). Après une période d’incubation de 3 à 7 jours (fourchette de 1 à 12 jours), les personnes symptomatiques présenteront une apparition soudaine de(13,14) : • Forte fièvre (dure généralement une semaine ou moins, et peut être biphasique).

• Douleurs articulaires : - typiquement sévères, elles peuvent être invalidantes, et touchent généralement plusieurs articulations, de façon bilatérale et symétrique; - les douleurs articulaires concernent le plus souvent les mains et les pieds, mais peuvent toucher des articulations plus proximales.

• Autres symptômes : conjonctivite, maux de tête, myalgies, nausées, vomissements ou éruption cutanée (maculopapuleuse au niveau du tronc et des extrémités).

Les symptômes aigus du chikungunya disparaissent généralement au bout de 7 à 10 jours(14).

Complications: Certains patients présentent une réapparition des symptômes rhumatologiques (p. ex., polyarthralgie, polyarthrite, ténosynovite, syndrome de Raynaud) dans les mois qui suivent la phase aiguë de la maladie. Des études ont rapporté des proportions variables, allant de 5 à 80 %, de patients présentant des douleurs articulaires et une fatigue persistantes pendant plusieurs mois ou années après leur maladie(14).

Des méta-analyses récentes ont fait état d’un taux de chronicité d’environ 43 % à trois mois, ce qui illustre bien l’impact physique, psychologique et social de symptômes invalidants pouvant persister pendant des mois, voire des années(16,17).

Les nouveau-nés infectés lors de l’accouchement et les personnes âgées souffrant de pathologies sous-jacentes peuvent tomber gravement malades, et l’infection par le CHIKV peut augmenter le risque de décès(13).

Ressources à l’intention des voyageurs :

Le CDC propose une carte et des tableaux montrant les pays où des épidémies sont en cours et ceux où des cas de transmission du virus du chikungunya ont été constatés au cours des cinq dernières années. Cette carte peut être consultée à l’adresse suivante : https:// www.cdc.gov/chikungunya/data-maps/ index.html

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ENCÉPHALITE JAPONAISE

Le virus de l’encéphalite japonaise (EJ) est un virus à ARN simple brin qui appartient au genre Flavivirus et est étroitement lié aux virus de la dengue, du Nil occidental et de l’encéphalite de Saint-Louis(18). Épidémiologie

Le virus de l’EJ est la cause la plus courante d’encéphalite évitable par la vaccination en Asie, et sévit dans la majeure partie de l’Asie et dans certaines régions du Pacifique occidental(18). La transmission a principalement lieu dans les zones agricoles rurales, souvent associées à la culture du riz et à l’irrigation par submersion(18). Dans les zones tempérées d’Asie, la transmission est saisonnière, et la maladie atteint généralement son apogée en été et en automne chez l’homme. Dans les régions subtropicales et tropicales, la transmission saisonnière varie en fonction des pluies de mousson et des pratiques d’irrigation, et peut être prolongée, voire durer toute l’année(18).

Vecteur: Le virus de l’EJ est transmis à l’homme par la piqûre d’un moustique infecté, principalement de l’espèce Culex(18). Ces moustiques ont tendance à piquer pendant la nuit.

Présentation clinique : La plupart des infections sont asymptomatiques, et moins de 1 % des personnes infectées par le virus de l’EJ développent des symptômes cliniques(18). Après une période d’incubation de 5 à 15 jours, les symptômes commencent généralement par l’apparition soudaine de(18) : • Fièvre • Maux de tête • Vomissements En cas de symptômes cliniques, le pronostic est mauvais(19).

Complications : L’encéphalite aiguë est la présentation symptomatique la plus fréquente. Après des symptômes non caractéristiques, les patients peuvent présenter des troubles mentaux, des déficits neurologiques focaux, une faiblesse généralisée, et des troubles de la motricité pouvant apparaître au cours des jours suivants(18). Les patients développent généralement un syndrome parkinsonien, tandis que d’autres peuvent développer une paralysie flasque aiguë(18).

Environ 20 à 30 % des patients décèdent et, parmi ceux qui survivent, environ 50 % développeront des séquelles neurologiques et/ou psychologiques à long terme(19).

Ressources à l’intention des voyageurs :

Le CDC propose une carte et des tableaux montrant les zones à risque pour l’encéphalite japonaise. Cette carte peut être consultée à l’adresse suivante :

https://www.cdc.gov/japanese-encephalitis/data-maps/index.html PALUDISME

Chez l’homme, le paludisme est causé par des parasites protozoaires du genre Plasmodium, notamment Plasmodium falciparum, P. malariae, P. ovale et P. vivax(20). Épidémiologie : Le paludisme est un problème majeur de santé publique au niveau international(20). On estime qu’il est à l’origine de plus de 600 000 décès dans le monde en 2022(21). Le paludisme se propage dans de vastes régions d’Afrique, d’Amérique latine, et dans certaines portions des Caraïbes, en Europe de l’Est, dans le Pacifique Sud, et en Asie, notamment en Asie du Sud, en Asie du Sud-Est et au Moyen-Orient(20).

Ressources à l’intention des voyageurs :

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) a établi une carte illustrant la situation des pays face au paludisme. Cette carte peut être consultée à l’adresse suivante : https://www.canada. ca/en/public-health/services/catmat/ canadian-recommendations-prevention-treatment-malaria/chapter-1-introduction.html#f1 Vecteur : Les parasites de l’espèce Plasmodium sont transmis par la piqûre d’un moustique femelle infecté du genre Anopheles(20). Les moustiques Anopheles, principaux vecteurs du paludisme à travers le monde, piquent à différents moments en fonction de l’espèce(22). Ainsi, Anopheles gambiae, le principal vecteur du paludisme en Afrique, atteint son pic d’activité entre 3 et 6 heures du matin. Pour Anopheles albimanus, un important vecteur du paludisme en Amérique centrale et en Amérique du Sud, le pic d’activité se situe entre 22 et 23 heures(22).

Présentation clinique : Les manifestations cliniques du paludisme dépendent de l’âge et du statut immunitaire de l’hôte(23). Le spectre des effets cliniques peut aller d’une parasitémie asymptomatique et une forme non complexe de paludisme jusqu’à un paludisme sévère et un possible décès(23).

Après une période d’incubation de 10 à 15 jours, les symptômes précoces les plus fréquents du paludisme sont la fièvre, des maux de tête et des frissons(24). Les symptômes peuvent être légers chez certaines personnes, en particulier si elles ont déjà été infectées par le paludisme(24).

Complications : Les formes sévères de paludisme peuvent se manifester par des symptômes de confusion mentale et de dyspnée. En cas de maladie grave,

FC4 le patient peut présenter des lésions rénales aiguës, un syndrome de détresse respiratoire aiguë, une confusion mentale, des crises d’épilepsie, un coma et la mort(20). Même traité, le paludisme peut être mortel. C’est pourquoi il est toujours préférable de prévenir les infections plutôt que de les traiter une fois qu’elles se sont déclarées(20).

FIÈVRE JAUNE

Le virus de la fièvre jaune (FJ) est un virus à ARN simple brin appartenant au genre Flavivirus(26). Épidémiologie : Dès 2023, 34 pays d’Afrique et 13 pays d’Amérique centrale et d’Amérique du Sud sont endémiques pour la fièvre jaune ou comptent des régions endémiques pour cette maladie(27). Le tableau 4 répertorie les pays présentant un risque de transmission de la fièvre jaune.

Outil à l’intention des voyageurs : Le livre jaune du CDC comprend un outil proposant des recommandations sur le paludisme et la fièvre jaune à l’intention des professionnels de la santé.

Il peut être consulté à l’adresse suivante : Yellow Fever Vaccine & Malaria Prevention Information, by Country Vecteur : La transmission vectorielle du virus de la FJ se fait par la piqûre d’un moustique infecté, en particulier de l’espèce Aedes ou Haemagogus(26). Comme dans d’autres maladies transmises par ce moustique, ils ont tendance à être plus actifs pendant la journée(26).

Présentation clinique : La plupart des personnes infectées par le virus de la FJ ne présentent que peu ou pas de symptômes, et il est peu probable qu’elles consultent un médecin(26). Après une période d’incubation de 3 à 6 jours, les patients symptomatiques vont généralement présenter(26) : • Fièvre • Douleurs musculaires • Maux de tête • Perte d’appétit • Nausées ou vomissements Dans la plupart des cas, les symptômes disparaissent au bout de 3 à 4 jours(27).

COLLABORATEURS

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Complications : Un faible pourcentage de patients entre dans une deuxième phase, plus toxique, dans les 24 heures suivant la disparition des premiers symptômes(27). Les fortes fièvres réapparaissent et plusieurs systèmes de l’organisme sont touchés, généralement le foie et les reins(27). Au cours de cette phase, les patients sont susceptibles de présenter une jaunisse et des douleurs abdominales accompagnées de vomissements(27).

Des saignements sont possibles au niveau de la bouche, du nez, des yeux ou de l’estomac. La moitié des patients qui entrent dans la phase toxique décèdent dans les 7 à 10 jours(27).

• Antécédents d’allergies • Autres médicaments prescrits ou déjà pris • Effets secondaires potentiels • Coût du traitement antipaludéen Le tableau 7 offre un récapitulatif des principaux agents de chimioprophylaxie du paludisme.

Prévention des infections transmises par les moustiques

Il existe trois stratégies principales permettant de réduire le risque d’infections transmises par les moustiques chez les voyageurs(22) : • Prévention des piqûres de moustiques • Chimioprophylaxie (paludisme) • Vaccination (chikungunya, encéphalite japonaise, fièvre jaune) PRÉVENTION DES PIQÛRES DE MOUSTIQUES

Il faut inciter toutes les personnes se rendant dans des régions où ces maladies sont endémiques à prendre des mesures afin de réduire le risque de piqûres de moustiques. Le tableau 5 fournit quelques recommandations à l’intention des voyageurs. Le tableau 6 passe en revue les recommandations concernant l’application de répulsifs.

CHIMIOPROPHYLAXIE

La chimioprophylaxie du paludisme est une stratégie visant à limiter le risque de paludisme en prenant un médicament avant, pendant et après le voyage(20). Le choix du protocole dépendra des éléments suivants(20) : • Présence d’une résistance aux médicaments antipaludiques dans la région visitée • Durée du voyage • Autres problèmes de santé du patient

VACCINATION

En fonction de la destination, du risque d’exposition et du rapport risque/ bénéfice du voyageur, ce dernier peut bénéficier de l’un des vaccins destinés à le protéger contre les infections transmises par les moustiques (Tableau 8).

Que peuvent faire les pharmaciens dans la pratique?

En raison du changement climatique et de l’augmentation du nombre de voyageurs canadiens, le risque d’exposition aux maladies transmises par les moustiques au cours de voyages est appelé à augmenter. Les pharmaciens sont encouragés à interroger leurs patients sur leurs futurs plans de voyage, à les informer sur les risques d’infections transmises par les moustiques et à leur proposer des stratégies afin de limiter ces risques.

Les pharmaciens formés à la médecine de voyage peuvent aborder la question des vaccins et des agents de chimioprophylaxie visant à limiter les risques. Les autres peuvent orienter les patients vers une clinique des voyageurs pour une consultation médicale relative au voyage.

Grâce à une éducation et à des conseils réguliers, les pharmaciens peuvent jouer un rôle clé afin de limiter le fardeau de ces maladies transmises par les moustiques chez leurs patients à destination du monde entier.

Tableaus, figures et les références sont en ligne à eCortex.ca.

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À PROPOS DE L’AUTEURE Michael Boivin est un consultant, pharmacien clinicien, concepteur de formation continue et le président de CommPharm Consulting Inc. Sa passion en formation professionnelle continue sur la santé a mené à la création de plus de 400 cours de formation continue accrédités pour les pharmaciens, médecins de famille, spécialistes et autres professionnels de la santé.

Bien que l’éducation soit une priorité,

il maintient une pratique clinique afin d’assurer une prise en charge optimale des patients de sa communauté.

RÉVISEURS Toutes les leçons sont révisées par des pharmaciens afin d’en assurer l’exactitude et la validité, ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.

Directrice des projets de FC : Rosalind Stefanac Concepteur graphique de FC : Shawn Samson Cette leçon est publiée par EnsembleIQ : 20, avenue Eglinton Ouest, bureau 1800 Toronto (Ontario) M4R 1K8 Tél. : 1 877 687-7321 Téléc. : 1 888 889-9522 Information sur la FC : ecortex@professionsante.ca.

Aucune partie de cette leçon de Formation Continue ne peut être reproduite, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur.

éditorial

Alice Collin, pharmacienne, B. Pharm., DESS, M. Sc. Rédactrice en chef adjointe

Passons-nous à côté de l’efficacité ?

Bureaucratie, paperasse, délégation frileuse, pourrions-nous être plus efficaces ?

Malgré tout ce qui est mis en place dans le monde de la pharmacie, j’ai parfois cette impression que nous ne progressons pas dans le sens de l’efficacité. La sécurité du patient sera toujours bien entendu la priorité, c’est pourquoi nous devons garantir la qualité de notre travail. Mais à force de vérifier, contre-vérifier, noter, documenter, ne tombons-nous pas dans une extrême vigilance non justifiée ? Il faut trouver un juste milieu.

Le modèle qui a été choisi pour la pharmacie au Québec repose sur un travail technique assumé en grande partie par les assistants techniques (ATP) et les techniciens (TP). Le pharmacien, souvent seul dans les plus petites pharmacies, remplit son rôle de gardien et vérifie absolument tout ce qui sort de la pharmacie.

Est-il possible d’envisager les choses différemment ?

Jusqu’ici, la formation des ATP était exclusivement technique, mais si les ressources changent, serons-nous capables de déléguer sans tout vérifier ?

Sans tendre une oreille pour ne rien manquer ? Mais viendra un moment où il faudra lâcher prise et faire confiance. Je travaille à la formation des techniciens en pharmacie depuis plus de trois ans et j’ai parfois le sentiment que les tâches qui les attendent sont des contrôles supplémentaires pour s’assurer une fois encore que le travail est bien fait, qu’aucune erreur ne s’est glissée.

Il m’avait pourtant semblé que leur rôle visait à reprendre certaines tâches du pharmacien plutôt que d’en ajouter de nouvelles dans la chaîne de travail. Un gain en qualité, mais peut-être pas en efficacité. Or, on a besoin d’efficacité puisque nous manquons cruellement de ressources. Le domaine de la santé est unique et le compromis est souvent impensable, car on parle ici de la vie des patients. Loin de moi l’idée de tourner les coins ronds ou de négliger les vérifications, mais je me questionne sur une limite que l’on semble repousser sans cesse. Toujours plus de procédures, de notes au dossier, de double, voire de triple vérification indépendante… Faisons-nous si souvent des erreurs pour devoir mettre en place autant de filets de sécurité ?

Les publications de décisions disciplinaires nous rappellent que cela arrive et que nous ne sommes pas infaillibles. Les responsabilités augmentent, le temps manque et la confiance chute. À force d’analyser l’aspect tant clinique que législatif, on craint parfois d’aider le patient : en avons-nous le droit ? ai-je bien tout documenté ? L’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) répond souvent que, si on agit en toute

« Quels pourraient être les changements qui simplifieraient vraiment notre travail et nous permettraient d’exercer notre profession avec plus de sérénité, donc d’efficacité ? »

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Québec Pharmacie

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conscience, pour le bien-être du patient et en justifiant notre démarche, tout va bien.

Oui… mais ça prend du temps !

Je lisais récemment la réponse de l’OPQ à la question suivante : Un TP peut-il faire un transfert d’ordonnance ? La réponse courte est non : le transfert d’ordonnance est un acte réservé aux pharmaciens. Le TP peut cependant aider en préparant les documents, en notant les informations, mais chaque étape du processus doit scrupuleusement être vérifiée par le pharmacien, sauf peut-être l’envoi par télécopieur… Dans ces conditions, cette contribution apporte-t-elle un réel gain de temps ? Le TP pourrait-il se charger des transferts d’ordonnances ? C’est un point à évaluer. Il faut se répartir le travail sans nécessairement que le pharmacien vérifie tout ce qui a été fait par quelqu’un d’autre.

L’objectif du projet de loi 67 est notamment de faciliter notre travail en simplifiant les conditions d’application des actes cliniques, mais, pour y parvenir, il faudrait être efficace, car la tâche administrative demeurera fastidieuse. Justifier nos décisions et documenter les dossiers feront toujours partie de la routine. Les multiples responsabilités font de la profession de pharmacien un métier très stimulant, mais cela crée aussi de l’anxiété, du doute, une perte de confiance qui ne devrait pas prendre tant de place.

La peur de se tromper, de laisser passer une erreur, de ne pas faire le bon choix, ces craintes sont peut-être amplifiées par toutes les justifications requises pour chaque acte posé et par le fardeau administratif qui l’accompagne. C’est une entrave à notre efficacité. Si l’offre de formations pour renforcer notre confiance dans notre pratique augmente, c’est que le problème est bien réel. Le climat de travail doit être positif et non anxiogène. Quels pourraient être les changements qui simplifieraient vraiment notre travail et nous permettraient d’exercer notre profession avec plus de sérénité, donc d’efficacité ? C’est certainement une réflexion que l’on devra avoir pour cette nouvelle année qui sera, une fois encore, riche en changements pour la pharmacie.

Je vous souhaite donc confiance, zénitude et efficacité dans votre pratique en 2025, ainsi que beaucoup de plaisir ! n

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APPROUVÉE POUR

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CCECP No 1329-2024-3862-I-P

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OPQ : 240088

O C TO B R E / N OV E M B R E 202 4 • Suivez cette formation à eCortex.ca

Objectifs d’apprentissage À la fin de cette leçon de formation continue, les participants seront en mesure de : 1. Décrire les principales recommandations des lignes directrices de la Société canadienne de thoracologie (SCT) pour la prise en charge de la MPOC. 2. Déterminer les interventions que le pharmacien peut mettre en œuvre pour améliorer les résultats chez les patients souffrant de MPOC 3. Expliquer l’impact des exacerbations aiguës sur la mortalité et la morbidité.

4. Appliquer les recommandations des lignes directrices actuelles pour réduire le risque d’exacerbation chez les patients souffrant de MPOC rencontrés dans la pratique pharmaceutique.

Des mesures à effet rapide pour la MPOC : Implication des pharmaciens pour une prise en charge efficace Par Michael Boivin, Bsc. Phm, RPH, CDE augmente(6). Les pharmaciens sont les mieux placés pour aider les personnes souffrant de MPOC avec les recommandations thérapeutiques actuelles fondées sur des données probantes.

Lignes directrices récemment publiées sur la MPOC

Instructions

1. Après avoir lu attentivement cette leçon, revoyez les questions du test.

Répondez en ligne à eCortex.ca.

2. Une note d’au moins 70 % est nécessaire pour réussir ce test et obtenir vos crédits de formation continue (5 bonnes réponses sur 7).

3. Remplissez le formulaire de commentaires pour cette leçon sur eCortex.ca.

DÉCLARATION L’auteur et les experts-réviseurs ont tous déclaré qu’il n’y avait pas de conflit d’intérêts réel ou potentiel avec le commanditaire de cette leçon de formation continue (FC).

Dans le présent document, les mots de genre masculin appliqués aux personnes désignent les hommes et les femmes.

SUIVEZ CETTE FORMATION À :

La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est définie comme une maladie courante, évitable, évolutive et traitable qui se caractérise par des symptômes respiratoires persistants et une limitation du débit d’air, et qui est généralement due à une exposition importante à des particules ou à des gaz nocifs(1). Il est estimé qu’un Canadien sur quatre développera une MPOC au cours de sa vie(2). Bien que le nombre de Canadiens ayant reçu un diagnostic de MPOC soit élevé (deux millions), il est estimé qu’un million de personnes supplémentaires souffrant de MPOC ne sont pas diagnostiquées ni traitées pour cette maladie(2,3). À l’heure actuelle, la MPOC est la troisième et la cinquième cause de mortalité dans le monde entier et au Canada, respectivement(4).

Il s’agit de la deuxième cause d’hospitalisation au Canada, après le travail (contractions) et l’accouchement(5).

Contrairement à de nombreuses autres affections, la prévalence de la MPOC

Au cours de la dernière année, deux lignes directrices fondées sur les données probantes ont été publiées offrant des recommandations claires pour les personnes souffrant de MPOC(1,4). Ces lignes directrices sont les suivantes : • 2023 Canadian Thoracic Society (CTS) Guideline on Pharmacotherapy in Patients with Stable COPD: https://journal.chestnet.org/article/ S0012-3692(23)05275-3/fulltext • Initiative mondiale de 2024 en matière de maladie pulmonaire obstructive chronique (GOLD) : https:// goldcopd.org/2024-gold-report/ Ces deux lignes directrices soulignent qu’un plan de traitement approprié peut aider les cliniciens à atténuer les symptômes et les conséquences négatives de cette maladie évolutive.

Le rôle du pharmacien

L’évolution du rôle du pharmacien a transformé la prestation de soins aux personnes atteintes de nombreuses affections chroniques. Alors que de nombreuses personnes atteintes de MPOC ne reçoivent pas les soins recommandés par les lignes directrices, les

Leçon commanditée par un financement à visée éducative de AstraZeneca

FC2 pharmaciens ont la possibilité d’intervenir et d’offrir leur soutien et leur collaboration au patient et à son prestataire de soins de santé primaire.

Le défi pour de nombreux pharmaciens consiste à optimiser les soins des personnes souffrant de MPOC dans le cadre de leur pratique déjà chargée.

Ce cours est destiné aux pharmaciens occupés qui souhaitent améliorer la prise en charge de la MPOC chez leurs patients. Ce cours présente sept interventions potentielles que les pharmaciens peuvent employer auprès de leurs patients souffrant de MPOC. L’objectif est d’en choisir une, plusieurs ou la totalité de ces interventions et de commencer à les utiliser avec leur patient.

En mettant en œuvre ne serait-ce que quelques-unes de ces interventions, les pharmaciens prendront les étapes nécessaires pour améliorer la prise en charge de la MPOC dans le cadre de leur pratique pharmaceutique.

Intervention 1 — L’utilisation du test d’évaluation et de l’échelle mMRC peut évaluer rapidement la MPOC

Il existe deux outils d’évaluation recommandés dans les lignes directrices qui peuvent évaluer rapidement la charge symptomatique des personnes souffrant de MPOC. Le premier est l’échelle de dyspnée modifiée de la Medical Research Council (mMRC). Cette échelle (Tableau 1) évalue le niveau d’essoufflement du patient(1). Le score obtenu peut être utilisé pour évaluer la gravité de la MPOC et prédire le risque de mortalité(1,4). Son avantage est qu’il peut être appliqué rapidement (< 1 minute); toutefois, l’évaluation ne s’adapte pas aux changements de traitement du patient(4).

Le test d’évaluation de la MPOC est un questionnaire validé composé de huit énoncés visant à évaluer l’état de santé des personnes souffrant de MPOC(1).

Outre la dyspnée, le test évalue la toux, la production de mucosités, le serrement de poitrine, l’impact sur les activités quotidiennes, la capacité à quitter la maison, le sommeil et le niveau d’énergie(1). Un score ≥ 10 au test d’évaluation indique que le patient a une charge symptomatique élevée et que des modifications au traitement peuvent s’avérer nécessaires. Le test d’évaluation de la MPOC est un excellent outil à utiliser dans la pratique pharmaceutique, car il est conçu pour être rempli par le patient, il permet de surveiller les symptômes de MPOC de ce dernier et il peut être utilisé pour déterminer si un changement thérapeutique est nécessaire.

OCTOBRE/NOVEMBRE 2024

Des mesures à effet rapide pour la MPOC : Implication des pharmaciens pour une prise en charge efficace

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Les pharmaciens et les patients peuvent accéder au test d’évaluation de la MPOC à l’adresse suivante : Test d’évaluation de la MPOC : https://www.catestonline.org/

QUESTIONS INTERACTIVES

INTERVENTION 1 : Envisagez l’utilisation de l’échelle mMRC et du test d’évaluation auprès de vos patients souffrant de MPOC. Ces outils vous aideront à déterminer si une intensification du traitement est nécessaire.

Intervention 2 — Intensification du traitement pour soulager les symptômes de la MPOC La MPOC est une affection chronique et évolutive(1). Une personne souffrant de MPOC nécessitera des changements thérapeutiques fréquents en raison d’une aggravation des symptômes ou d’exacerbations.

Chez les patients atteints de MPOC avec une faible charge symptomatique, les lignes directrices de la SCT recommandent(4) : • un bêta-2 agoniste à longue durée d’action (BALA) OU un antagoniste muscarinique à longue durée d’action (AMLA) pris régulièrement • un bronchodilatateur à courte durée d’action (BDCA) à utiliser en cas d’essoufflement

Le principal point à retenir est que les lignes directrices ne recommandent à aucun patient souffrant de MPOC l’utilisation d’un BACA seul comme monothérapie.

Chez les patients ayant une charge symptomatique plus importante, mais qui présentent également un faible risque d’exacerbations aiguës de la MPOC, les lignes directrices recommandent : • une bronchodilatation double avec un AMLA/BALA • si les symptômes persistent avec le traitement par AMLA/BALA, passer à une trithérapie par AMLA/BALA/CSI La détermination du risque d’exacerbation aiguë de la MPOC (EAMPOC) chez un patient est abordée plus loin dans ce cours.

INTERVENTION 2 : Envisagez l’utilisation du test d’évaluation de la MPOC et/ou de l’échelle mMRC pour tous les patients prenant un AMLA ou un BALA, si leurs symptômes sont modérés ou graves (mMRC ≥ 2, test de la MPOC ≥ 10) et s’ils présentent un faible risque d’exacerbations, envisagez de passer à la bithérapie (AMLA/BALA).

1. Les aérosols-doseurs sont plus efficaces pour les personnes souffrant de MPOC. a) Vrai b) Faux 2. Une respiration lente et profonde est nécessaire pour l’utilisation d’aérosols-doseurs. a) Vrai b) Faux 3. La majorité des personnes souffrant de MPOC commettent au moins une erreur lors de l’utilisation de leur dispositif. a) Vrai b) Faux Rendez-vous en ligne sur eCortex pour obtenir la réponse.

Intervention 3 — La sélection du dispositif est cruciale dans les cas de MPOC

Lorsque vient le temps de choisir un médicament pour soigner la MPOC d’un patient, il est important de tenir compte À LA FOIS de la classe du médicament et du dispositif(1). Plus des deux tiers des patients ayant recours à des inhalateurs commettent au moins une erreur lorsqu’ils utilisent leur dispositif (1). Aucun dispositif ne s’est avéré supérieur aux autres(1).

Il n’a pas été démontré que le simple fait de fournir des dépliants sur la façon d’utiliser un dispositif améliore l’utilisation de celui-ci(1). Envisagez la méthode « teach-back », qui consiste à la personne de montrer au pharmacien comment elle utilise son dispositif pour que le pharmacien puisse corriger ses erreurs(1).

Plusieurs éléments importants doivent être pris en compte lors de la sélection d’un dispositif d’inhalation (Tableau 2).

Il existe plusieurs outils qui peuvent aider les patients atteints de MPOC à sélectionner un dispositif. En voici quelques-uns : • Médicaments inhalés contre la MPOC Resptrec COPD : https://www.lungsask.ca/document/copd-inhaled-medications.pdf - Fournit des images de tous les dispositifs dans chaque classe de médicaments • Vidéos sur les dispositifs de l’Association pulmonaire du Canada : https://www.poumon. ca/sant%C3%A9-pulmonaire/ comment-utiliser-votre-inhalateur - Présente aux patients et aux pharmaciens les étapes à suivre pour utiliser les dispositifs d’inhalation les plus courants

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Des mesures à effet rapide pour la MPOC : Implication des pharmaciens pour une prise en charge efficace

INTERVENTION 3 : Discutez régulièrement avec les patients sur la façon dont ils utilisent leur dispositif d’inhalation. Si le patient éprouve des difficultés à utiliser un dispositif, le fait de passer à un autre dispositif de la même classe peut aider à résoudre le problème et à atténuer les symptômes de la MPOC.

Intervention 4 — Évaluez régulièrement l’adhésion aux médicaments contre la MPOC Il est estimé que plus de la moitié des personnes souffrant de MPOC ne suivent pas leur traitement médicamenteux(1). La non-adhésion aux médicaments contre la MPOC est associée aux éléments suivants(1) : • Mauvais contrôle des symptômes • Risque accru d’EAMPOC • Augmentation de la prestation et des coûts des soins de santé • Détérioration de la qualité de vie liée à la santé • Risque de mortalité plus élevé

Les facteurs de risque associés à la non-adhésion comprennent la présence de comorbidités (notamment la dépression), le statut tabagique, le niveau de scolarité, la gravité de la maladie, la complexité du traitement médicamenteux, la polypharmacie et les effets indésirables(1). La non-adhésion n’est pas immuable; les personnes totalement adhérentes peuvent se mettre à prendre partiellement ou cesser de prendre leurs médicaments à l’avenir.

Les pharmaciens jouent un rôle essentiel non seulement dans l’identification de l’adhésion, mais aussi dans sa gestion.

Vous pouvez poser les questions suivantes à vos patients souffrant de MPOC pour évaluer leur degré d’adhésion : • « Beaucoup de mes patients oublient occasionnellement une dose de leurs inhalateurs contre la MPOC. Combien de doses d’inhalateurs oubliez-vous au cours d’une semaine typique? » • « Y a-t-il quelque chose qui vous prévient d’utiliser votre ou vos inhalateurs tous les jours que nous pourrions régler aujourd’hui? » Il n’existe pas d’intervention unique qui puisse remédier à la non-adhésion chez tous les patients. Il est important de demander au patient la raison spécifique de sa non-adhésion. Le Tableau 3 présente des stratégies que les pharmaciens peuvent utiliser pour résoudre la non-adhésion en fonction du ou des raisons spécifiques du patient.

INTERVENTION 4 : Les pharmaciens et leurs équipes doivent identifier activement la non-adhésion chez tous les patients souffrant de MPOC. En identifiant la non-adhésion et sa cause possible, et en y remédiant, les pharmaciens peuvent améliorer les résultats en matière de MPOC.

Intervention 5 — Veillez à ce que tous les patients souffrant de MPOC reçoivent leurs vaccins respiratoires

Des exacerbations fréquentes de la MPOC sont associées à un pronostic défavorable, à une augmentation de la morbidité et de la mortalité, et à une détérioration de la qualité de vie(8). La prévention des exacerbations est un objectif primordial de la prise en charge des personnes souffrant de MPOC(8). La majorité des exacerbations de la MPOC sont déclenchées par des infections virales et/ou bactériennes(8). La vaccination est importante pour réduire le risque d’infections virales et/ou bactériennes causant les exacerbations(8). Le Tableau 4 présente les principales recommandations pour les personnes souffrant de MPOC. INTERVENTION 5 : Vérifiez régulièrement le statut vaccinal des personnes souffrant de MPOC. Ces vaccins peuvent réduire leur risque d’exacerbations, et avoir un effet positif sur la morbidité et la mortalité associées à la MPOC.

Intervention 6 — Éduquez tous les patients souffrant de MPOC sur le risque d’exacerbations et entamez une trithérapie pour les patients à risque élevé

Une exacerbation aiguë de la maladie pulmonaire obstructive chronique (EAMPOC) est définie comme un événement caractérisé par une augmentation de la dyspnée et/ou de la toux et des expectorations qui s’aggrave en < 14 jours et qui peut être accompagnée de tachypnée et/ou de tachycardie. De plus, elle est souvent associée à une intensification de l’inflammation locale et systémique causée par des infections, la pollution ou une autre atteinte aux voies respiratoires(1). Au Canada, l’EAMPOC est la cause la plus fréquente d’hospitalisation en soins de courte durée chez les adultes en raison d’affections chroniques(4).

L’EAMPOC contribue à un déclin de la fonction pulmonaire et de l’état de santé, et à une sensibilité accrue aux exacerbations répétées(4). Les exacerbations causent de

FC3 fréquentes hospitalisations, des rechutes et des réadmissions; elles contribuent au décès pendant le séjour à l’hôpital ou peu de temps après le congé; elles réduisent considérablement la qualité de vie et accaparent les ressources financières(12).

Les répercussions d’une EAMPOC vont au-delà des poumons. Le risque d’un accident cardiovasculaire augmente dans les dix premiers jours suivant une exacerbation modérée(13). Il a été constaté qu’une telle exacerbation doublait le risque d’infarctus du myocarde et qu’elle était associée à un risque accru de 40 % d’accident vasculaire cérébral(13). Cette augmentation du risque d’accident cardiovasculaire persiste jusqu’à un an après l’exacerbation(14). Environ 25 % et 65 % des patients hospitalisés pour une EAMPOC meurent, respectivement, dans l’année et les cinq années qui suivent, principalement en raison de complications respiratoires et cardiovasculaires, et près de 20 % de ces patients sont réadmis dans les 30 jours suivant leur congé d’hôpital(15).

Les conséquences de ces exacerbations sont si importantes que certains experts souhaitent que les professionnels de la santé sachent que(12) : • « Les exacerbations sont à la MPOC ce que les infarctus du myocarde sont aux maladies coronariennes : il s’agit de manifestations aiguës d’une maladie chronique qui modifient la trajectoire de celle-ci et qui mènent bien souvent à la mort. » Les lignes directrices de la SCT fournissent des orientations claires pour réduire le risque d’EAMPOC. Elles classent les EAMPOC dans les catégories suivantes(4) : • EAMPOC modérée : Une aggravation des symptômes de la MPOC nécessitant l’utilisation d’un antibiotique et/ ou d’un corticostéroïde systémique.

• EAMPOC grave : Une aggravation des symptômes de la MPOC nécessitant une hospitalisation ou une visite à l’urgence.

Des antécédents d’exacerbations représentent l’un des facteurs de risque les plus importants de l’EAMPOC. Les lignes directrices précisent qu’un patient présente un : • Faible risque d’exacerbation : s’il a subi < 2 EAMPOC modérées ou < 1 EAMPOC grave au cours de la dernière année.

• Risque élevé d’exacerbation : s’il a subi ≥ 2 EAMPOC modérées ou ≥ 1 EAMPOC grave au cours de la dernière année.

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FC4 Les lignes directrices de la SCT fournissent des orientations claires pour toutes les personnes présentant un risque élevé d’exacerbations. Elles recommandent à chacun de ces patients de suivre une trithérapie (AMLA/ BALA/CSI) pour réduire non seulement le risque d’exacerbations, mais aussi le risque de mortalité (Figure 3)(4).

Les points suivants doivent être pris en considération pour les personnes qui reçoivent une trithérapie(4) : 1. La trithérapie avec un seul inhalateur est préférable à de multiples inhalateurs pour l’administration des trois médicaments 2. Une faible dose de CSI suffit; la courbe dose-effet est plate, et les effets indésirables sont plus marqués avec des doses plus élevées 3. Tous les traitements au CSI augmentent le risque de pneumonie chez les personnes souffrant de MPOC. Toutefois, pour ce groupe d’EAMPOC à risque élevé, les bienfaits dépassent normalement de loin le risque : a. Nombre de patients à traiter = 4 : Quatre patients traités pendant un an au AMLA/BALA/CSI pour prévenir une exacerbation modérée à grave par rapport au groupe AMLA/BALA b. Nombre de patients à traiter = 33 : Trente-trois patients traités pendant un an au AMLA/BALA/CSI pour causer un cas de pneumonie par rapport au groupe AMLA/BALA INTERVENTION 6 : Il est primordial d’éduquer chaque personne souffrant de MPOC sur le risque et les conséquences de l’EAMPOC. Les patients classés comme présentant un risque élevé d’exacerbations doivent recevoir une trithérapie afin de réduire leur risque d’exacerbations et de mortalité.

Intervention 7 — Vérifiez régulièrement le profil des patients souffrant de MPOC pour les antibiotiques et la prednisone

De nombreuses personnes souffrant de MPOC ou présentant un risque élevé de MPOC ne suivent pas une trithérapie, telle que recommandée par les lignes directrices (AMLA/BALA/CSI). Le problème avec les exacerbations est que le clinicien traitant peut être le médecin de famille, un spécialiste, le service des urgences ou un médecin d’une clinique sans rendez-vous. Il est possible que les pharmaciens soient les seuls à avoir le dossier complet sur l’utilisation de la prednisone ou des antibiotiques au cours de la dernière année.

Tous les pharmaciens et leurs équipes doivent envisager de vérifier régulièrement le profil de chaque personne souffrant de MPOC pour noter les ordonnances de prednisone et/ou d’antibiotiques. Les personnes ayant subi deux exacerbations modérées au cours de la dernière année nécessitant des antibiotiques et/ou de la prednisone doivent passer au traitement par AMLA/ BALA/CSI, conformément aux lignes directrices(4). Si un patient souffrant de MPOC a obtenu son congé d’hôpital ou du service aux urgences en raison de sa MPOC, il doit entamer un traitement par AMLA/BALA/CSI à cause de son risque élevé d’exacerbations(4).

INTERVENTION 7 : Vérifiez régulièrement le profil des patients souffrant de MPOC pour les antibiotiques et la prednisone. Si la personne a reçu deux ordonnances pour ces produits au cours de la dernière année comme traitement pour sa MPOC, il est important d’intensifier le traitement en passant à la trithérapie (AMLA/BALA/CSI).

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Résumé

Sept interventions fondées sur les données probantes ont été présentées dans le cadre de ce programme. Ces interventions peuvent améliorer les soins prodigués aux personnes souffrant de MPOC. Les pharmaciens devraient envisager la mise en œuvre d’une, de plusieurs ou de la totalité de ces interventions auprès de leurs patients souffrant de MPOC. En optimisant la prise en charge de la MPOC, les pharmaciens peuvent réduire les effets de cette maladie respiratoire courante et évolutive, et modifier potentiellement sa trajectoire.

Ressources pédagogiques à l’intention du patient

Voici deux excellentes ressources pédagogiques que les pharmaciens peuvent fournir aux patients : • L’Association pulmonaire — Un guide sur la MPOC (en anglais) : https://www.lung.ca/sites/ default/files/LungAssociation_ COPDHandbook_ENFINAL_0.pdf • Lung Health Foundation – Vivre avec la MPOC (en anglais) : https://lunghealth.ca/wp-content/ uploads/2021/06/2021_LHF_ COPD-Handbook-2.pdf Tableaus, figures et les références sont en ligne à eCortex.ca.

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À PROPOS DE L’AUTEURE Michael Boivin est un consultant, pharmacien clinicien, concepteur de formation continue et le président de CommPharm Consulting Inc. Sa passion en formation professionnelle continue sur la santé a mené à la création de plus de 400 cours de formation continue accrédités pour les pharmaciens, médecins de famille, spécialistes et autres professionnels de la santé.

Bien que l’éducation soit une priorité,

il maintient une pratique clinique afin d’assurer une prise en charge optimale des patients de sa communauté.

RÉVISEURS Toutes les leçons sont révisées par des pharmaciens afin d’en assurer l’exactitude et la validité, ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.

Directrice des projets de FC : Rosalind Stefanac Concepteur graphique de FC : Shawn Samson Cette leçon est publiée par EnsembleIQ : 20, avenue Eglinton Ouest, bureau 1800 Toronto (Ontario) M4R 1K8 Tél. : 1 877 687-7321 Téléc. : 1 888 889-9522 Information sur la FC : ecortex@professionsante.ca.

Aucune partie de cette leçon de Formation Continue ne peut être reproduite, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur.

à vos soins

RESPONSABLE DE CETTE CHRONIQUE Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D.

Fièvre jaune : voyage à repousser

RÉDACTION Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D., Pharmacie Christophe Augé et Patricia Tremblay, Ascot Corner RÉVISION

Objectifs d’apprentissage

Josée Roy, pharmacienne. Comité consultatif québécois sur la santé des voyageurs, INSPQ. Familiprix Y. Désilets, V. Mailhot, A.S. Chagnon, J.C. Fortin, Victoriaville

1. Connaître les bases épidémiologiques et pathophysiologiques de la fièvre jaune.

2. Comprendre le principe du certificat international de vaccination ou de prophylaxie et du certificat de contre-indication médicale à la vaccination.

3. Trouver les ressources nécessaires à l’immunisation contre la fièvre jaune.

La fièvre jaune

La fièvre jaune ou fièvre amarile est une zoonose causée par un flavivirus : Orthoflavivirus flavi, plus connu sous le nom du « virus de la fièvre jaune ». C’est une arbovirose des primates de la forêt équatoriale, elle est transmise de singe à singe (réservoir/amplificateur) par des moustiques, notamment des genres Aedes et Haemagogus (vecteurs). On la retrouve principalement en Afrique tropicale, mais aussi en Amérique du Sud. Les villes ne sont pas épargnées, en effet, des humains peuvent se faire contaminer dans des foyers sauvages d’endémie (cycle dit sylvatique) et apporter la maladie dans les grands centres. L’humain deviendra alors le réservoir du virus et le cycle ne nécessitera plus la présence de primates sauvages, les

Texte original : 1er novembre 2024 Texte final : 11 novembre 2024 L’auteur et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

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moustiques présents en milieu urbain, comme Aedes aegypti, véhiculeront alors la forme dite urbaine de la fièvre jaune1,2,3.

Risque pour les voyageurs

Selon l’INSPQ, le risque pour un voyageur de contracter la fièvre jaune est difficilement prévisible, car, comme pour plusieurs zoonoses, beaucoup de facteurs peuvent influencer la transmission. On estime toutefois que, pour un séjour de deux semaines en région endémique, les risques de maladie et de décès dus à la fièvre jaune chez un voyageur non vacciné sont de 5 et 1 par 10 000 respectivement en Afrique de l’Ouest et 5 et 1 par 100 000 en Amérique du Sud. Toutefois, en période épidémique, le risque de maladie et de décès peut s’élever à 1 par 267 et 1 par 1333 respectivement pour l’Afrique.

Présentation clinique

Dans les pays où la fièvre jaune est endémique, la plupart des personnes infectées sont peu symptomatiques ou asymptomatiques.

Pour les cas symptomatiques, l’incubation est courte, de trois à six jours. Les premiers symptômes sont d’allure grippale et non spécifiques. Ils comprennent habituellement de la fièvre soudaine, des frissons, des maux de tête, des douleurs articulaires et musculaires, une perte d’appétit, des douleurs abdominales, des maux de dos, des nausées et vomissements, de l’épuisement, de la faiblesse et de la déshydratation. La plupart des patients se rétablissent après ce stade. Dans les cas les plus graves, la maladie peut causer un état de choc, une hémorragie Monsieur AM, 42 ans, se présente à la pharmacie afin d’obtenir une consultation santévoyage (paludisme et diarrhée du voyageur) le plus rapidement possible, car il part dans interne, un ictère (coloration jaunâtre sept jours pour un voyage d’affaires de deux semaines au Togo. Il restera uniquement à de la peau ou du blanc des yeux) et une Lomé et dormira dans un hôtel. L’assistante technique prend les informations et lui donne défaillance d’organes. Cela se produit un rendez-vous, mais, lors de son évaluation préparatoire, la pharmacienne rappelle le chez environ 15 % des patients et un patient pour l’informer qu’il devra repousser son voyage… quart à la moitié d’entre eux décédera dans les deux semaines2,4.

CAS CLINIQUE 1/1

Traitement

Il n’existe aucun traitement spécifique contre la fièvre jaune, seulement des soins de soutien pour soulager les symptômes.

La maladie peut toutefois être prévenue par la vaccination.

Vaccination contre la fièvre jaune

Le vaccin contre la fièvre jaune ne peut être administré que dans un des centres de vaccination contre la fièvre jaune désignés par l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) afin de satisfaire aux exigences du Règlement sanitaire international (RSI).

Le RSI, entré en vigueur en 2007, est un règlement impliquant juridiquement l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et 196 pays, dont le Canada. Ce règlement vise à « prévenir la propagation internationale des maladies, à s’en protéger, à la maîtriser et à y réagir pour une action de santé publique proportionnée et limitée aux risques qu’elle présente pour la santé publique, en évitant de créer des entraves inutiles au trafic et au commerce internationaux3 ». Actuellement, la fièvre jaune demeure la seule maladie expressément désignée dans le RSI pour laquelle l’entrée des voyageurs dans un État peut être subordonnée à la présentation de la preuve de la vaccination.

Ainsi, certains pays exigent une preuve de vaccination de tous les voyageurs, alors que d’autres l’exigent de voyageurs qui sont en provenance de zones à risque de 18

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transmission ou de pays comprenant des zones à risque de transmission ou bien qui ont transité par ces zones ou ces pays. Comme il s’agit d’une exigence douanière, les centres de vaccination désignés par l’ASPC sont agréés pour remettre le document légal, valable à la frontière, soit le Certificat international de vaccination ou de prophylaxie ou les documents de contre-indication médicale à la vaccination contre la fièvre jaune.

La liste des centres désignés est disponible sur le site de l’Agence de santé publique du Canada5.

Il est à noter que le certificat devient valide dix jours après avoir reçu le vaccin et qu’il est valide à vie. On peut trouver une période de validité (de dix ans) sur les certificats internationaux de vaccination ou de prophylaxie délivrés avant 2016.

Toutefois, on considère maintenant que l’administration d’une seule dose du vaccin contre la fièvre jaune est « à vie » et cela s’applique autant aux nouveaux certificats qu’aux certificats délivrés Patient a un voyage d’affaires de deux semaines prévu au Togo (Lomé) avant 2016. Les personnes qui ont été dans sept jours et demande une consultation santé-voyage. vaccinées avant 2016 doivent continuer d’utiliser leur certificat existant. Au besoin, les voyageurs avec un certificat indiquant une validité de dix ans peuvent joindre à leur certificat une copie de l’Amendement de Homme, 42 ans, aucun antécédent. Au registre de vaccination du Québec, l’Organisation mondiale de la Santé à on retrouve les vaccins de base, vaccination hépatite A et B, méningocoque l’annexe 7 (fièvre jaune) du Règlement et typhoïde.

6 sanitaire international (2005) qui annonce la validité à vie du vaccin en cas de difficultés à la frontière7.

Doses de rappel et revaccination

Comme expliqué précédemment, les doses de rappel du vaccin contre la fièvre jaune ne sont pas recommandées pour la large majorité des patients immunocompétents et le certificat reste valable à vie. Toutefois, une dose de rappel unique peut être envisagée, au cas par cas, après une évaluation des bénéfices/risques, dans les cas suivants : n

n

n

Le patient nécessite une prophylaxie contre le paludisme et peut avoir des médicaments en cas de diarrhée du voyageur. Toutefois, il devra décaler son voyage, car il doit obligatoirement recevoir un vaccin contre la fièvre jaune pour être admis à la douane du Togo. Le certificat est valide dix jours après l’administration du vaccin et ne se donne que dans les centres désignés par l’Agence de santé publique du Canada.

Expliquer au patient la situation, le diriger vers les ressources disponibles dans la région, lui recommander de communiquer avec un centre le plus rapidement possible, puis de décaler son voyage en prenant en compte la date du rendez-vous et le délai de dix jours nécessaire. Une fois les nouvelles dates du voyage connues, lui demander de recontacter la pharmacie pour la prophylaxie du paludisme et les médicaments en cas de diarrhée du voyageur.

Les personnes ayant potentiellement eu une réponse diminuée à une vaccination antérieure (patientes enceintes, sous immunosuppresseurs ou qui présentaient une maladie immunodépressive, et ceux ayant subi une greffe de cellules souches hématopoïétiques depuis leur dernière dose de vaccin).

Les personnes qui ont reçu une dose antérieure inadéquate (comme une dose fractionnée, non documentée ou mal documentée, etc.).

Les personnes présentant un risque d’exposition particulièrement élevé (p. ex., voyageant dans une région en proie à une épidémie ou à une éclosion majeure, ou voyageant fréquemment ou pendant des périodes prolongées dans des pays présentant un risque de transmission) : la dose de rappel devrait être envisagée si au moins dix ans se sont écoulés depuis la primovaccination et si aucune dose de rappel n’a été administrée auparavant.

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Une revaccination, tous les dix ans, peut être recommandée pour : n

n

Les employés de laboratoire exposés au virus de la fièvre jaune, à moins que le titre d’anticorps neutralisant mesuré contre le virus de la fièvre jaune ne confirme une protection continue.

Les personnes séropositives qui se rendent dans des pays où il existe un risque de transmission8.

Vaccin contre la fièvre jaune

Un seul vaccin est disponible au Canada, c’est le YF-VAX (Sanofi Pasteur). C’est un vaccin vivant atténué. Les anticorps neutralisants sont décelables chez 80-100 % des sujets vaccinés dix jours après la vaccination et chez plus de 99 % des vaccinés un mois après la vaccination.

Le vaccin peut être administré aux personnes en bonne santé âgées de 9 mois à 60 ans.

Pour les plus de 60 ans, les femmes enceintes ou qui allaitent, les immunodéprimés, les patients atteints de maladies auto-immunes, les nourrissons entre 6 et 8 mois, les patients allergiques aux œufs, à la gélatine, des précautions s’appliquent et une évaluation des bénéfices/risques doit être faite. Si le voyage est inévitable et que la vaccination est contre-indiquée selon le vaccinateur, il peut émettre un Certificat de contre-indication médicale à la vaccination. Le professionnel peut utiliser l’outil mis au point par l’INSPQ pour le consentement éclairé des patients9.

Risque attribuable au vaccin

ACTES PHARMACEUTIQUES FACTURABLES

Selon les données disponibles dans le Protocole d’immunisation du Québec (PIQ), il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les manifestations cliniques survenues Si la vaccination est un centre désigné : Vaccination hors PQI (selon prix usuel et coutumier) Amorce d’une thérapie médicamenteuse : la prophylaxie du paludisme après le vaccin et celles survenues après Amorce d’une thérapie médicamenteuse : le traitement de la diarrhée du voyageur le placebo10. Toutefois, deux Etc., selon évaluation Santé-voyage. manifestations rares sont liées au vaccin : la maladie vaccinale neurotrope et la maladie vaccinale viscérotrope.

La maladie vaccinale neurotrope est un passage du virus dans le système nerveux central. Les données de surveillance permettent d’estimer le risque global à 0,4 - 0,8 cas sur 100 000 doses distribuées. Le risque serait plus élevé chez les personnes âgées, respectivement de 1,6 et de 1,1 - 2,3 cas sur 100 000 doses distribuées chez celles âgées de 60 à 69 ans et de 70 ans et plus10.

La maladie vaccinale viscérotrope est un syndrome qui débute en moyenne quatre jours après la vaccination et est caractérisé par une insuffisance multiviscérale. Selon l’OMS, la fréquence globale de ce syndrome est de 0,25 à 0,4 cas sur 100 000 doses distribuées (41 cas rapportés), avec un taux de létalité de plus de 60 %.

L’âge avancé semble être un facteur de risque de ce syndrome, le nombre de cas rapportés étant de 19 chez les personnes âgées de 60 ans ou plus. Selon les informations disponibles, les maladies du thymus (23 des 41 cas) et les maladies auto-immunes (9 des 41 cas) seraient des facteurs de risque pour ce syndrome9. Il est également à noter que presque tous les cas de maladie vaccinale neurotrope et tous les cas de maladie vaccinale viscérotrope ont été signalés à la suite d’une primovaccination contre la fièvre jaune10. n

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Références 1. US Centers for disease control and prevention [En ligne] yellow fever virus. [cité le 1er novembre 2024].

Disponible : https://www.cdc.gov/yellow-fever/index.html 2. INSPQ [En ligne] La fièvre jaune [cité le 1er novembre 2024]. Disponible : https://www.inspq.qc.ca/sante-voyage/guide/immunisation/fievre-jaune

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par l’auteur.

3. Gouvernement du Canada [En ligne] Déclaration du CCMTMV concernant le vaccin contre la fièvre jaune. [cité le 8 novembre 2024]. Disponible : https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/rapports-publications/ releve-maladies-transmissibles-canada-rmtc/numero-mensuel/2013-39/declaration-fievre-jaune-a-intentionvoyageurs.html 4. Gouvernement du Canada [En ligne] Fièvre jaune. [cité le 1er novembre 2024]. Disponible : https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies/fievre-jaune.html 5. Gouvernement du Canada [En ligne] Centres de vaccination contre la fièvre jaune au Canada [cité le 8 novembre 2024]. https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/sante-voyageurs/fievre-jaune.html 6. OMS [En ligne] Amendement à l’annexe 7 (fièvre jaune) du Règlement sanitaire international (2005). [cité le 1er novembre 2024]. Disponible : https://www.who.int/fr/who-documents-detail/q-a-on-the-extension-tolife-for-yellow-fever-vaccination 7.

Gouvernement du Canada [En ligne] Les voyageurs qui se rendent dans un endroit où il existe un risque de transmission de la fièvre jaune. [cité le 1er novembre 2024]. Disponible : https://www.canada.ca/fr/sante-publique/ services/sante-voyageurs/fievre-jaune/voyageurs-rendent-endroit-existe-risque-transmission-fievre-jaune.html

8. Gouvernement du Canada [En ligne] Vaccin contre la fièvre jaune : Guide canadien d’immunisation. [cité le 10 novembre 2024]. Disponible : https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/vie-saine/guidecanadien-immunisation-partie-4-agents-immunisation-active/page-25-vaccin-contre-fievre-jaune.html#a5.3 9. INSPQ [En ligne] Formulaire de consentement – Vaccin contre la fièvre jaune [cité le 8 novembre 2024].

Disponible : https://www.inspq.qc.ca/sites/default/files/sante-voyage/consentement_vaccination_fievre_jaune.pdf 10. MSSS [En ligne] FJ : vaccin contre la fièvre jaune [cité le 1er novembre 2024]. Disponible : https://www.msss. gouv.qc.ca/professionnels/vaccination/piq-vaccins/fj-vaccin-contre-la-fievre-jaune/#manifestations

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QUESTIONS DE FORMATION CONTINUE (QUESTIONS 1 À 3) Fièvre jaune : voyage à repousser 1. Parmi les affirmations suivantes concernant la fièvre jaune, laquelle est fausse ?

Répondez aux questions en vous rendant sur ·ca

Période d’accréditation valide 2 décembre 2024 au 2 décembre 2025 Donne : 2 h 00 N° d’accréditation : 240240

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3. Parmi les affirmations suivantes concernant le Certificat international de vaccination ou de prophylaxie, laquelle est fausse ?

n

Le vecteur est un arthropode.

n

Les réservoirs naturels sont des primates.

n

Il a une valeur légale.

n

La transmission en milieu urbain est possible.

n

Il a une durée de validité de dix ans.

n

Un des symptômes de la forme grave est la jaunisse, d’où son nom.

n

Il est valable dix jours après la date d’administration.

n

Le taux de létalité global pour les voyageurs infectés est de 20 %.

n

Il peut être rempli par une pharmacie si elle est un centre désigné par l’ASPC.

2. Parmi les affirmations suivantes concernant le vaccin contre la fièvre jaune, laquelle est fausse ? n

Il est exigé au même titre qu’un passeport pour entrer dans certains pays.

n

Il est exigé dans certains pays pour les voyageurs en provenance de pays endémiques.

n

C’est un vaccin vivant atténué.

n

Il est contre-indiqué en cas d’allergie au latex.

n

L’administration chez la femme enceinte est déconseillée, mais possible dans certaines circonstances.

APPROUVÉE POUR

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1,25 UFC

Ordre des pharmaciens du Québec

CCECP No 1329-2024-3871-I-P

OPQ : 240137

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Objectifs d’apprentissage À la fin de cette leçon de formation continue, les participants seront en mesure de : 1. Décrire les principales différences en matière d’épidémiologie virale et de séquelles entre la COVID‑19 et la grippe 2. Définir les populations présentant un risque élevé de conséquences graves liées à la COVID‑19, à la grippe, aux maladies pneumococ‑ ciques et au VRS 3. Sensibiliser les patients aux raisons pour lesquelles les vaccins contre la COVID‑19 ont été mis à jour et pourquoi ils peuvent être recom‑ mandés en dehors de la saison des virus respiratoires

La COVID‑19 n’est pas la grippe : Les conséquences des différences entre les virus et les vaccins sur les soins prodigués aux patients Par Sherilyn Houle, BSP, PhD, CTH, AFTM RCPS(Glasg)

Instructions

1. Après avoir lu attentivement cette leçon, revoyez les questions du test.

Répondez en ligne à eCortex.ca.

2. Une note d’au moins 70 % est néces‑ saire pour réussir ce test et obtenir vos crédits de formation continue (5 bonnes réponses sur 6).

3. Remplissez le formulaire de commentaires pour cette leçon sur eCortex.ca.

DÉCLARATION Divulgations disponible sur ecortex.ca Dans le présent document, les mots de genre masculin appliqués aux personnes désignent les hommes et les femmes.

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Gayle est âgée de 67 ans et a récemment déménagé dans votre communauté, transférant ses ordonnances à votre pharmacie. Vous effectuez un examen des médicaments qui révèle qu’on lui a récemment diagnostiqué une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), qu’elle est hypertendue (contrôlée par un traitement médicamenteux) et obèse (indice de masse corporelle [IMC] 31,2 kg/m2), et qu’elle fume actuellement environ 15 cigarettes par jour. Elle et son partenaire vivent de manière indépendante dans des appartements situés à proximité. Elle a été vaccinée contre les maladies pneumococciques (avec le vaccin conjugué 20-valent) au moment du diagnostic de sa MPOC et a terminé la première série

de vaccins contre la COVID-19 en 2021.

Bien qu’elle soit disposée à envisager une vaccination contre le zona et le VRS, elle n’a pas l’intention de se faire vacciner contre la grippe ni de recevoir d’autres vaccins contre la COVID-19, déclarant que « la grippe n’est qu’un mauvais rhume, et la COVID-19 n’est pas différente. De toute façon, je ne sors pas beaucoup en hiver ».

Cette leçon décrit et différencie la COVID-19 et la grippe et examine les possibilités d’identifier, d’éduquer et de vacciner efficacement les personnes présentant un risque élevé de maladie grave due à ces virus et à d’autres virus respiratoires. Avant de commencer, testez vos connaissances ci-dessous : QUESTIONS INTERACTIVES Tous les virus respiratoires évitables par la vaccination (COVID-19, grippe, pneumocoque, virus respiratoire syncytial) suivent un schéma saisonnier, la plupart des cas survenant au Canada entre octobre et avril de chaque année.

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Leçon commanditée par un financement à visée éducative de Moderna

La COVID-19 n’est pas la grippe : Les conséquences des différences entre les virus et les vaccins sur les soins prodigués aux patients

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QUESTIONS INTERACTIVES Les lignes directrices du Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) précisent les populations à vacciner en priorité sur la base de critères de risque élevé. Associez chaque critère ci-dessous au(x) vaccin(s) pour le(s)quels il confère un niveau d’admissibilité prioritaire : Vaccin(s) Troubles cardiaques Néphropathie chronique Diabète Immunodépression due à une maladie ou à un traitement Obésité morbide (IMC ≥ 40 kg/m2) Grossesse Résident d’un établissement de soins de longue durée Schizophrénie Trouble convulsif Vaccins 1. Grippe uniquement 2. COVID-19 uniquement 3. COVID-19 et grippe Rendez-vous en ligne sur eCortex pour obtenir la réponse.

Pourquoi certains virus respiratoires sont-ils saisonniers? La COVID-19 est-elle saisonnière?

La température et l’humidité peuvent avoir des répercussions à la fois sur le risque de propagation virale et sur l’efficacité des facteurs immunitaires de l’hôte. Pendant les mois d’hiver, la baisse de l’humidité et des tempéra‑ tures renforce la stabilité de certains virus respiratoires tout en favorisant leur transmissibilité sous forme d’aé‑ rosols en leur permettant de rester plus longtemps en suspension que dans un air plus humide(1). L’air sec nuit égale‑ ment à la fonction des cils des cellules épithéliales respiratoires et entraîne une couche de mucus plus épaisse, ce qui rend l’élimination des virus piégés plus difficile(1). De plus, le fait de passer plus de temps à l’intérieur peut contribuer à la propagation. Hormis les années où des mesures préventives visant à réduire la propagation de COVID‑19 par l’éloignement physique et le port de masques ont été prises, le Canada a une saisonnalité relativement prévisible de la grippe, du virus respiratoire syn‑ cytial (VRS), du coronavirus humain (autre que le virus de la COVID‑19) et

du métapneumovirus humain, de la mi‑octobre au mois d’avril(2).

L’analyse des eaux usées pour la COVID‑19 au Canada n’a pas permis d’établir un schéma saisonnier d’acti‑ vité virale à ce jour(3); cependant, il faut du temps pour que des schémas, le cas échéant, émergent pour les nouveaux pathogènes, car l’activité des premières années peut être influencée par(4) : • l’existence d’une population initiale‑ ment vierge sur le plan immunitaire, dont l’immunité est générée à la suite d’expositions initiales, notamment une immunité hybride potentielle à la suite d’une exposition naturelle et d’une vaccination; • un calendrier variable d’introduction des interventions liées à la préven‑ tion, au dépistage et au traitement; et • l’émergence de nouveaux variants qui peuvent différer en termes de transmissibilité et/ou de propension à provoquer des maladies symptoma‑ tiques ou plus graves.

Bien que la modélisation anticipe un éventuel schéma saisonnier hivernal pour la COVID‑19 en Amérique du Nord, il est probable qu’il ne se soit pas écoulé suffisamment de temps pour éta‑ blir cette saisonnalité(4), contrairement à la grippe et au VRS, dont l’endémicité est bien établie, qui subissent des change‑ ments antigéniques plus lents que la COVID‑19 et dont le nombre de cas est très faible pendant les mois d’été, alors que les cas de COVID‑19 restent fré‑ quents. Par exemple, depuis l’isolement de la souche originale de COVID‑19 en janvier 2020, de nombreux variants préoccupants (par exemple, alpha, delta, omicron) comprenant de multiples sous‑lignées ont été identifiés(5), alors que de nouveaux variants antigéniques pour les virus de la grippe A/H3N2 n’appa‑ raissent que tous les trois à cinq ans(6).

Cette absence de saisonnalité, asso‑ ciée à l’émergence permanente de nou‑ veaux variants, signifie que les vaccins contre la COVID‑19 doivent être régu‑ lièrement mis à jour (potentiellement plus d’une fois par année civile, contrai‑ rement à la reformulation annuelle des vaccins antigrippaux) et potentielle‑ ment introduits même en dehors de la saison des virus respiratoires.

Ce que cela signifie pour Gayle : Il est important de présenter clairement les nouveaux vaccins contre la COVID‑19 comme des vaccins mis à jour plutôt que comme des vaccins de rappel, car ils offrent une protection contre les nouveaux variants et ne font pas que renforcer les réponses immunitaires déjà développées contre les variants

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antérieurs. Bien que Gayle ait terminé une première série de vaccinations contre la souche originale de COVID‑19, les mutations virales et l’affaiblisse‑ ment de la protection immunitaire résultant de la première série la laissent aujourd’hui largement sans protection et elle présente des facteurs de risque de COVID‑19 grave en cas d’infection.

La présentation et les complications de la COVID-19 sont-elles similaires à celles de la grippe?

Les virus respiratoires se présentent souvent de la même manière, ce qui empêche de poser un diagnostic sur la base des seuls signes et symptômes. Des recherches menées auprès de plus de 60 000 résidents d’Angleterre de 2006 à 2011 (programme de surveillance Flu Watch) et de 2020 à 2022 (pro‑ gramme Virus Watch), qui ont recueilli de manière prospective des données sur les symptômes respiratoires et les résultats de tests effectués à la fois par autodiagnostic pour la COVID‑19 et par des tests réalisés dans le cadre du National Health Service, ont révélé un chevauchement significatif de la pré‑ sentation entre les virus respiratoires ainsi qu’entre les variants préoccupants pour la COVID‑19, comme l’illustre la figure 1(7).

Hormis les pertes du goût et de l’odo‑ rat ressentis par certaines personnes atteintes de COVID‑19 et une fréquence plus élevée de fièvre et de maux de tête chez celles atteintes de grippe par rapport à d’autres virus respiratoires, la grippe et la COVID‑19 peuvent en effet ressembler à un rhume et à d’autres virus respiratoires. En outre, le profil des symptômes peut varier selon les variants de COVID‑19. C’est pourquoi les symptômes seuls ne permettent pas de différencier ces infections. Toutefois, le risque de complications diffère de manière conséquente et constitue une raison essentielle de la vaccination contre la grippe et la COVID‑19.

Contrairement au rhume, qui dis‑ paraît généralement par lui‑même, les maladies liées à la COVID‑19 et à la grippe peuvent être légères ou graves et avoir des répercussions systémiques.

Les complications peuvent inclure une pneumonie (d’origine virale ou secon‑ dairement bactérienne), des événements cardiaques, une atteinte du système nerveux central et d’autres maladies systémiques, comme le résume le tableau 1. L’exacerbation des maladies chroniques sous‑jacentes, notamment les maladies cardiaques ou respiratoires ou le diabète, représente également une complication connue(8‑10).

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La COVID-19 n’est pas la grippe : Les conséquences des différences entre les virus et les vaccins sur les soins prodigués aux patients

TABLEAU 1 Complications de la COVID‑19 et de la grippe COVID‑19

Grippe

Pneumonie

• Les infections secondaires sont gé‑ néralement rares avec la COVID‑19(11); cependant, 15 à 30 % des personnes hospitalisées avec la COVID‑19 présentent une pneumonie virale associée à une détresse respiratoire(12)

• Incidence d’environ 0,5 % chez les jeunes en bonne santé et ≥ 2,5 % chez les personnes âgées ou présentant des troubles prédisposants(13)

Complications cardiaques

• L’incidence d’IAM est 5,9 fois plus élevée dans les 14 premiers jours suivant le diagnostic de COVID‑19 par rapport à avant l’infection(14) et peut persister au‑delà de la guérison(15) • 22 % des patients chez qui une nou‑ velle insuffisance cardiaque a été dia‑ gnostiquée au cours d’une hospitalisa‑ tion pour la COVID‑19 ne présentaient pas d’autres facteurs de risque CV(16) • Des arythmies et d’autres complications liées à la conduction, notamment un allongement de l’intervalle QTc et une fibrillation auriculaire, ont également été signalées(17), de même que des AVC, des myocardites et des thromboembolies veineuses(18)

• Sur environ 90 000 adultes américains atteints d’une grippe confirmée en laboratoire (âge moyen de 69 ans), 11,7 % ont présenté un événement CV aigu ultérieur, le plus souvent une insuffisance cardiaque aiguë ou une cardiopathie ischémique aiguë(19) • Le risque d’IAM est 6,05 fois plus élevé dans les 7 premiers jours suivant un test positif pour la grippe par rapport au risque initial(20) • La myocardite et la péricardite sont également des complications potentielles(21)

Implication du système nerveux central

• L’incidence d’AVC ischémique est 12,9 fois plus élevée dans les 14 premiers jours suivant le diagnostic de COVID‑19 par rapport à avant l’infection(14) • Une encéphalopathie, des troubles du mouvement, une ataxie et des crises d’épilepsie peuvent également survenir(22)

• Associée à des crises d’épi‑ lepsie, l’encéphalopathie, l’en‑ céphalite, l’accident vasculaire cérébral et le syndrome de Guillain‑Barré (SGB)(23) • Le risque de SGB est 16 fois plus élevé que le risque initial dans les 30 jours suivant le syndrome grippal(24)

Autres complications systémiques

• Une insuffisance respiratoire nécessitant une ventilation mécanique survient chez 10 à 24 % des personnes hospitalisées en raison de la COVID‑19(25‑27)

• Des défaillances multiviscérales, des insuffisances respiratoires, des lésions rénales aiguës et des insuffisances rénales ont été associées à la grippe(28)

IAM : infarctus aigu du myocarde; AVC : accident vasculaire cérébral; CV : cardiovasculaire; SGB: syndrome de Guillain-Barré

Le risque d’apparition d’un état post-COVID (également appelé « COVID longue »), défini comme un « état chronique associé à une infection qui peut survenir après une infection par le SARS-CoV-2 […] et qui est présent pendant au moins trois mois sous la forme d’un état pathologique continu, qui disparaît et réapparaît, ou progressif qui affecte un ou plusieurs systèmes d’organes »(29), est une caractéristique unique dont la prévalence réelle est probablement sous-estimée, avec des estimations allant jusqu’à 18 % selon le variant et l’état vaccinal, parmi d’autres facteurs(30-34). Les symptômes varient considérablement, mais peuvent inclure, entre autres, des malaises après l’effort, la fatigue, un brouillard cérébral, des vertiges, des symptômes gastro-intestinaux et une perte ou une modification de l’odorat ou du goût(35), contribuant à limiter les activités de 4,5 % de la population américaine(34). Les données canadiennes montrent également que le risque de présenter une « COVID longue » augmente avec le nombre d’infections par la COVID subies(36).

La vaccination permet de réduire la gravité de la maladie en cas d’infection.

En fonction de la saison, on a estimé que 7,5 à 22,7 % des hospitalisations dues à la grippe ont été évitées grâce à la vaccination aux États-Unis entre 2010 et 2016(37). L’efficacité vaccinale de la vaccination contre la COVID-19 ciblant le variant XBB.1.5 afin de prévenir l’hospitalisation a été de 66,8 % dans les 4 semaines suivant la vaccination et de 57,1 % dans les 10 semaines(38). Le vaccin pneumococcique conjugué 13-valent a démontré une efficacité vaccinale de 6,7 % en ce qui concerne l’hospitalisation pour pneumonie chez les adultes âgés de 65 ans et plus(39). Des recherches sur l’efficacité de la vaccination contre le VRS relative à l’hospitalisation chez les personnes âgées sont en cours.

Ce que cela signifie pour Gayle : Les formes légères de COVID‑19 et de grippe ne peuvent être distinguées d’un simple rhume; cependant, le spectre de la maladie est beaucoup plus large, avec un potentiel de complications

FC3 respiratoires, cardiaques et autres complications systémiques pouvant conduire à une hospitalisation, à une morbidité à long terme (notamment un risque de « COVID longue »), voire à la mort. La vaccination offre une protec‑ tion contre les formes plus graves de la maladie, pour lesquelles Gayle présente des facteurs de risque.

Identifier les patients présentant un risque d’issues graves dues à des infections respiratoires

Le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) a identifié les caractéristiques et les populations présentant un risque élevé d’issues graves dues à des infections respiratoires, ce qui peut orienter les efforts de dépistage des patients et l’admissibilité à la vaccination au niveau provincial et territorial. Les facteurs de risque pour la COVID-19, la grippe, les maladies pneumococciques et le VRS sont résumés dans le tableau 2.

En complément de ce qui précède, les personnes susceptibles de transmettre la maladie aux personnes à risque élevé (par exemple, le personnel de santé, les prestataires de services de garde d’enfants) et celles qui fournissent des services communautaires essentiels peuvent également être vaccinées en priorité(40-42). La vaccination contre le VRS est également indiquée pendant la grossesse afin de protéger les nouveau-nés au cours de leurs six premiers mois de vie(45-46).

Ce que cela signifie pour Gayle : Les diagnostics de MPOC et d’hypertension de Gayle, associés à son obésité et à son tabagisme, font qu’elle présente un risque élevé lié aux quatre maladies res‑ piratoires évitables par la vaccination.

Faire en sorte que cela se produise dans la pratique pharmaceutique

Comme démontré ci-dessus, il existe souvent un chevauchement qui fait que la présence d’une caractéristique peut indiquer un risque élevé lié à plusieurs infections respiratoires. Les pharmaciens sont encouragés à prendre en compte tous les vaccins dont un patient peut tirer profit lorsqu’ils effectuent un dépistage basé sur le risque ou administrent d’autres vaccins. Lorsque plus d’un vaccin est indiqué, il convient de proposer une administration concomitante afin de réduire le nombre de visites nécessaires et d’éviter les retards dans l’obtention de la protection(47).

En tant que vaccins non vivants (à l’exception du vaccin intranasal contre

La COVID-19 n’est pas la grippe : Les conséquences des différences entre les virus et les vaccins sur les soins prodigués aux patients

FC4 la grippe), tous les vaccins mentionnés ici peuvent être administrés en même temps ou à n’importe quel moment par rapport aux autres vaccins. L’automatisation de ce dépistage au moment où les patients prennent rendez-vous pour un vaccin ou un autre service professionnel, ou lorsqu’ils remplissent un formulaire de consentement éclairé, permet d’améliorer l’efficacité des pharmacies très sollicitées.

L’engagement de tous les membres de l’équipe dans toute la mesure de leurs compétences — y compris l’utilisation de techniciens en pharmacie réglementés dans un rôle de vaccinateur lorsqu’ils sont disponibles — favorise l’intégration efficace du dépistage et de l’administration concomitante dans le flux de travail(48).

Idéalement, la vaccination contre les variants de la COVID-19 actuellement en circulation est recommandée dès qu’un vaccin actualisé est disponible; cependant, la complaisance, la lassitude à l’égard des vaccins et les inquiétudes des patients quant à l’innocuité des vaccinations multiples contre la COVID-19 ont contribué à la baisse des taux de vaccination au fil du temps(49-50). Bien que la vaccination contre la COVID-19 ne suive peut-être pas encore un schéma saisonnier, l’administration de la grippe et d’autres vaccins saisonniers offre l’occasion d’évaluer également le statut vaccinal vis-à-vis de la COVID-19. Étant donné que les taux de vaccination contre la grippe dépassent généralement ceux contre le variant XBB.1.5 de la COVID-19 (p. ex., en 2022-2023, les taux de vaccination contre la grippe étaient de 43 % chez les adultes de 18 à 64 ans et de 74 % chez ceux de 65 ans et plus, contre 10,4 % chez les 18-59 ans et 45,3 % chez les 60 ans et plus pour la formulation XBB.1.5 du vaccin contre la COVID-19)(49,51- 52), de nombreux patients se présentant pour un vaccin antigrippal ne seront pas non plus à jour de leur vaccination contre la

COVID-19. Étant donné que les taux de vaccination contre la grippe sont également plus élevés chez les personnes présentant un risque élevé lié à la grippe que chez celles qui n’en présentant pas(49), ces interactions constituent un moment idéal pour dépister également les autres maladies évitables par la vaccination pour lesquelles le patient présente probablement aussi un risque élevé. Les patients qui se présentent pour un vaccin antigrippal et dont la vaccination contre la COVID-19 n’est pas à jour peuvent également être informés qu’en 2022-2023, les taux d’hospitalisation aux États-Unis étaient 4,6 fois plus élevés pour la COVID-19 que pour la grippe dans son ensemble et 5 fois plus élevés chez les adultes âgés de 65 ans et plus(53). S’ils s’inquiètent de contracter la grippe, ils devraient également s’inquiéter de contracter la COVID-19.

Ce que cela signifie pour Gayle : Comme elle a exprimé son intérêt pour le vaccin contre le VRS, cette occasion peut être mise à profit pour l’informer sur les facteurs de risque liés à d’autres infections respiratoires évitables par la vaccination, qui se chevauchent, sur les complications qui en découlent et pour lui proposer une administration concomitante.

En cas d’administration concomitante, les deux bras doivent être utilisés comme sites d’injection dans la mesure du possible et si plus d’un vaccin est administré par membre, les sites d’injection doivent être espacés d’au moins 3 cm(54). La documentation clinique doit également indiquer quel vaccin a été administré à chaque site afin de faciliter la surveillance des réactions locales.

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3 répertorie des ressources permettant aux pharmaciens de se tenir informés sur des sujets ayant des répercussions sur la prestation de soins aux patients en rapport avec la vaccination.

Conclusion

Contrairement à la grippe et au VRS, la COVID-19 n’a pas encore de saisonnalité établie au Canada, et les nouveaux variants continuent de nécessiter la mise à jour des variants inclus dans les vaccins. La complaisance et la lassitude à l’égard des vaccins ont également eu des répercussions négatives sur les taux de vaccination contre la COVID-19 avec les vaccins mis à jour au fil du temps. Si les formes bénignes de la COVID-19 et de la grippe peuvent s’apparenter à un simple rhume, le spectre des niveaux de gravité de ces maladies est beaucoup plus large et celles-ci peuvent entraîner des complications affectant plusieurs systèmes d’organes.

De nombreux facteurs de risque de développer une forme grave de la COVID-19 se recoupent avec d’autres maladies évitables par la vaccination, telles que la grippe, les maladies pneumococciques et les infections par le VRS. Il convient de saisir les occasions de dépister les patients à haut risque pour plusieurs infections simultanément et de proposer une administration concomitante des vaccins lorsque cela est indiqué, en reconnaissant que la vaccination est également avantageuse pour les personnes qui ne présentent pas de facteurs de risque de maladie grave.

Tableaus, figures et les références sont en ligne à eCortex.ca.

Se tenir au courant

Les modifications de l’activité des virus respiratoires au fil du temps, de la composition des vaccins et des recommandations peuvent rendre difficile la tâche de se tenir au courant. Le tableau

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La COVID‑19 n’est pas la grippe : Les conséquences des différences entre les virus et les vaccins sur les soins prodigués aux patients COLLABORATEURS

À PROPOS DE L’AUTEURE Sherilyn Houle est professeure agrégée à la faculté de pharmacie de l’Université de Waterloo. Elle est titulaire d’un baccalauréat en sciences pharmaceutiques de l’Université de Saskatchewan, d’un doctorat de l’Université d’Alberta et d’un certificat en santé des voyageurs de l’International Society of Travel Medicine. Elle a une expérience de la pratique dans les hôpitaux, les soins à domicile, les

cliniques communautaires, de santévoyage et de vaccination. Ses intérêts en matière de recherche, d’enseignement et de pratique comprennent la vaccination, la médecine des voyages et la pratique de la pharmacie dans son ensemble.

RÉVISEURS Toutes les leçons sont révisées par des pharmaciens afin d’en assurer l’exactitude et la validité, ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.

Directrice des projets de FC : Rosalind Stefanac Concepteur graphique de FC : Shawn Samson Cette leçon est publiée par EnsembleIQ : 20, avenue Eglinton Ouest, bureau 1800 Toronto (Ontario) M4R 1K8 Tél. : 1 877 687-7321 Téléc. : 1 888 889-9522 Information sur la FC : ecortex@professionsante.ca.

Aucune partie de cette leçon de Formation Continue ne peut être reproduite, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur.

place aux questions RESPONSABLES DE CETTE CHRONIQUE Sandra Bélanger, B. Pharm., Geneviève Tirman, B. Pharm., diplôme de 2e cycle en pharmacie communautaire

RÉDACTION Dylan Bonnan, Pharm. D., M. Sc., candidat au doctorat en pharmaco-épidémiologie.

Faculté de pharmacie, Université Laval; Yvonne Khamla, B. Pharm., M. Sc., professeure adjointe de clinique. Faculté de pharmacie, Université de Montréal COLLABORATRICES

Trouble neurocognitif : comment favoriser la trajectoire de soins d’un patient âgé en GMF et en pharmacie communautaire ?

Anne Maheu, B. Pharm., M. Sc., pharmacienne. GMF-U Bordeaux-Cartierville, Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux du Nord-de-l’Île-deMontréal; Edeltraut Kröger, B. Pharm., M. Sc., Ph. D., chercheuse d’établissement.

Centre d’excellence sur le vieillissement de Québec. Professeure associée. Faculté de pharmacie, Université Laval; Line Guénette, B. Pharm., M. Sc., Ph. D., professeure titulaire.

Faculté de pharmacie, Université Laval.

RÉVISION

Objectifs d’apprentissage : 1. Connaître la trajectoire de soins pour les patients présentant des troubles neurocognitifs développée en groupe de médecine de famille (GMF).

2. Comprendre la place que le pharmacien peut occuper dans cette trajectoire de soins en GMF. 3. Identifier des moyens et avantages de construire les liens entre pharmaciens communautaires et pharmaciens GMF.

Les derniers chiffres de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) montrent qu’entre 2000 et 2019, le nombre de personnes de 40 ans et plus ayant un diagnostic de troubles neurocognitifs majeurs (TNCM) a triplé au Québec, et la démographie laisse craindre que cette évolution continue1. Dans la Phase 3 du Plan ministériel sur la maladie d’A lzheimer et autres TNCM, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a publié, en 2022, une description du rôle du pharma- >

Caroline Sirois, B. Pharm., Ph. D., professeure titulaire, Faculté de pharmacie, Université Laval, chercheuse au Centre d’excellence sur le vieillissement de Québec et au Centre de recherche en santé durable du CR CHU de Québec – Université Laval, et chercheuse associée à l’Institut national de santé publique du Québec Texte original : 16 novembre 2024 Texte final : 21 novembre 2024 Les auteurs et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article.

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cien œuvrant en Groupe de médecine de famille (GMF) auprès de cette clientèle, incluant la collaboration avec le pharmacien communautaire2. Le projet de recherche GPS (Évaluation de l’impact de la réorganisation du travail en GMF sur la pharmacothérapie et le soutien à l’autonomie des personnes âgées ayant un trouble neurocognitif majeur) évalue l’effet de l’application systématique de ce rôle dans des GMF participants. Les entrevues avec les intervenants en GMF auprès de cette clientèle ont permis d’identifier une trajectoire type, représentant le parcours que le patient effectuera auprès des professionnels du GMF, incluant les soins pharmaceutiques offerts par le pharmacien du GMF. Dans cet article, nous décrivons cette trajectoire et comment il est possible d’y inclure davantage le pharmacien communautaire pour une prise en charge collaborative entre les deux milieux.

Trajectoire des patients en dépistage ou après un nouveau diagnostic de trouble neurocognitif (TNC) en GMF

Pour prendre en charge ces patients, toutes les équipes des GMF impliquées dans GPS ont mis en place la même trajectoire (figure I ). Lors d’une plainte spontanée ou sur suspicion de TNC, le patient est adressé à une infirmière clinicienne du GMF. Cette dernière procède à l’évaluation cognitive et au dépistage du TNC selon les lignes directrices ministérielles3.

Par la suite, lorsqu’elle le juge pertinent (dans la grande majorité des cas), l’infirmière implique le pharmacien auprès du patient. Ce dernier révise donc l’ensemble Madame Sommeil-Léger, 72 ans, a demandé un rendez-vous avec son médecin de famille au de la pharmacothérapie et détermine un GMF. Depuis quelques semaines, il lui arrive d’oublier où sont ses clés avant de sortir de chez plan pour l’optimiser. Il pourra réaliser elle. Il lui semble aussi qu’elle se souvient moins bien des événements qui lui arrivent au des interventions (amorces de traitement quotidien. Lors de son rendez-vous, son médecin lui suggère une trajectoire pour le repérage si entente de pratique avancée en partenade TNC au sein du GMF. Elle est donc dirigée vers une des infirmières cliniciennes pour une riat [EPAP], ajustements, cessations) ou évaluation cognitive et physique. L’infirmière constate que cette patiente prend plusieurs formuler des recommandations. médicaments au quotidien, incluant une benzodiazépine au coucher, pour favoriser le Généralement, c’est après cette première sommeil, selon la patiente. Devant ce profil (âgée, plaintes de mémoire, médicament à risque, polymédication), la patiente est adressée au pharmacien du GMF pour une évaluation révision et l’évaluation cognitive de l’incomplète de sa pharmacothérapie. Lors du premier rendez-vous, madame Sommeil-Léger et firmière que le médecin intervient pour le pharmacien GMF font le point sur l’ensemble des médicaments prescrits et en vente libre finaliser le diagnostic de TNC, si justifié. réellement consommés. Ils discutent de l’utilité de chacun des médicaments et une Il pourra aussi s’appuyer sur des examens discussion est entamée sur les risques (et le peu de bénéfices) de la prise de la et consultations supplémentaires au benzodiazépine à long terme et de la possibilité d’entreprendre un sevrage. Comme la besoin. Le pharmacien peut être impliqué patiente pense que sa benzodiazépine lui est d’une grande aide pour dormir, elle ne se sent à nouveau pour débuter un traitement pas prête à tenter ce sevrage. Son pharmacien du GMF lui remet un document pour poursuivre sa réflexion et lui propose alors d’en discuter à nouveau au prochain rendez-vous, (p. ex., un inhibiteur de l’acétylcholinestécar cet arrêt pourrait être vraiment bénéfique pour ses plaintes de perte de mémoire. rase). D’autres professionnels, comme les travailleurs sociaux ou les ergothérapeutes, pourront également être impliqués dans la trajectoire en fonction des besoins du patient et de ses proches aidants.

Cette trajectoire se fait en collaboration étroite entre les membres de l’équipe du GMF. Les dossiers médicaux électroniques permettent d’informer facilement les autres professionnels des actions menées par chaque intervenant. De plus, plusieurs éléments facilitent l’implantation de cette trajectoire (tableau II ) dans les GMF, tout comme d’autres peuvent la freiner s’ils ne sont pas pris en compte.

CAS CLINIQUE 1/3

Quelles retombées apporte cette trajectoire pour les équipes ?

Dans tous les GMF ayant participé au projet GPS, l’implication du pharmacien en GMF a été perçue très positivement par l’ensemble de l’équipe. Les infirmières ont appris à mieux connaître le rôle de ce pharmacien et le sollicitent maintenant davantage. Ce duo a même permis de prendre en charge les patients de médecins en congé, évitant ainsi de surcharger le reste de l’équipe.

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I

TRAJECTOIRE DE SOINS D’UN PATIENT AVEC UNE SUSPICION DE TROUBLE NEUROCOGNITIF AU SEIN DES GMF PARTICIPANT AU PROJET GPS

Visite médicale au GMF

Plainte de mémoire ou suspicion de trouble neurocognitif

Référence à l’infirmière pour repérage

Évaluation physique et cognitive

Évaluation et optimisation de la pharmacothérapie

Communication entre les membres de l’équipe sur les résultats des évaluations

Référence au pharmacien GMF

Implication d’autres professionnels si nécessaire, diagnostic final

Implication du pharmacien communautaire pour un partage des suivis, une continuité des soins et une prise en charge optimale

Accompagnement du patient par l'ensemble de l’équipe

II

FACILITATEURS ET BARRIÈRES POUR L’IMPLICATION DU PHARMACIEN EN GMF IDENTIFIÉS LORS DES ENTREVUES AVEC LES PHARMACIENS, INFIRMIÈRES ET MÉDECINS DU PROJET GPS

FACILITATEURS

BARRIÈRES

Implication des infirmières dans la trajectoire pour adresser le patient au pharmacien en GMF

Oublis fréquents d’adresser le patient au pharmacien au début du projet

Documentation claire sur la trajectoire, fiches sur les étapes à mener par chacun des professionnels impliqués

Manque de formation de l’ensemble de l’équipe sur les TNC

Bonne connaissance et confiance mutuelle entre tous les membres de l’équipe du GMF

Besoin d’implication importante du pharmacien en GMF pour porter le projet auprès de l’équipe

Mise en place d’EPAP, et utilisation des activités des projets de loi 31 et 41 pour faciliter les interventions du pharmacien

Manque de connaissances sur le rôle de chacun, notamment celui du pharmacien en GMF

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Les médecins ont également souligné que l’implication du pharmacien GMF est bénéfique pour leur travail. Ils considèrent que cela améliore la prise en charge des patients et leur permet de gagner du temps lorsque le pharmacien prend en charge l’optimisation de la pharmacothérapie. Ce temps retrouvé permet de prendre en charge davantage de patients ou de poser de nouveaux diagnostics plus rapidement.

Certains d’entre eux rapportent également être prêts à aller plus loin, en laissant la gestion complète de la pharmacothérapie au pharmacien du GMF. Pour les pharmaciens des GMF, leur implication dans cette trajectoire a eu beaucoup de retombées positives. La première est le développement d’un lien de confiance accru avec le reste de l’équipe. Leurs interventions sont perçues positivement et permettent d’optimiser le suivi des patients. En plus d’être impliqués dans la prise en charge des personnes vivant avec un TNC, ils sont de plus en plus sollicités dans des cas où le traitement médicamenteux d’une personne est complexe (p. ex., à cause de l’âge avancé, d’une maladie mal maîtrisée, de polymédication) ou lors de sevrages de médicaments.

Cependant, cette implication vient aussi avec une charge de travail accrue. Certains ont rapporté devoir prioriser des dossiers qui leur sont adressés ou déplorent de ne pas pouvoir s’impliquer autant qu’ils le voudraient dans de nouvelles trajectoires, faute d’un manque de temps au GMF. Le nombre d’heures moyen en GMF des pharmaciens participant au projet GPS était de 21 heures/semaine, ce qui est déjà supérieur à la moyenne globale au Québec. En effet, selon une enquête réalisée en 2018, un pharmacien était présent dans le GMF en moyenne 16,1 heures ± 9,6 heures par semaine4.

CAS CLINIQUE 2/3 Le pharmacien du GMF constate qu’il ne sera pas simple de convaincre madame SommeilLéger de sevrer sa benzodiazépine. Il note pour le prochain rendez-vous de proposer à la patiente d’impliquer sa pharmacienne communautaire afin d’élaborer un plan d’action pour un sevrage progressif. En effet, lors de leur dernière discussion, le pharmacien du GMF a remarqué que madame Sommeil-Léger a un lien de confiance bien établi envers l’équipe de sa pharmacie communautaire. Le pharmacien du GMF pense qu’avec la collaboration de la pharmacienne communautaire, la patiente sera rassurée et aura un suivi facilité par les visites fréquentes en pharmacie durant son sevrage.

La connexion avec le pharmacien communautaire

Afin d’optimiser les soins des patients pris en charge par le pharmacien en GMF, et de profiter de la proximité du pharmacien communautaire avec le patient, une collaboration intraprofessionnelle s’avère indispensable.

Cependant, les opportunités de collaboration entre le pharmacien au GMF et le pharmacien communautaire qui ont des patients en commun sont encore peu définies. Plusieurs raisons peuvent expliquer cette situation : n Le manque de connaissance du rôle précis des pharmaciens en GMF par les pharmaciens communautaires peut être une barrière à la collaboration intraprofessionnelle. Selon le rôle joué par le pharmacien au sein de son GMF, le nombre d’heures qu’il y exerce chaque semaine et si une EPAP est en place ou non, il arrive que ce dernier soit peu connu de ses collègues du milieu communautaire.

Par conséquent, le pharmacien communautaire n’a pas toujours le réflexe de communiquer avec le pharmacien en GMF lorsqu’un problème survient avec un patient. Le pharmacien communautaire a donc tendance à contacter le médecin, alors qu’en réalité, le pharmacien en GMF pourrait souvent résoudre la situation. n L’incertitude des pharmaciens en GMF quant à l’application des nouvelles activités professionnelles du pharmacien, qui varie selon les milieux, peut les dissuader de transférer certaines tâches cliniques, comme la prise en charge ou la déprescription approuvée par le patient. Un autre problème survient lorsque le pharmacien GMF souhaite transférer un suivi clinique, mais que cette activité n’est pas rémunérée en pharmacie communautaire. Cela peut provoquer des tensions si le pharmacien communautaire juge que le temps requis n’est pas suffisamment compensé ou qu’il manque de ressources pour effectuer ces tâches. n Le lien de confiance entre le pharmacien en GMF et le pharmacien communautaire n’est pas toujours bien établi. Le pharmacien communautaire

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Québec Pharmacie

peut se poser des questions telles que : « Qui sont les pharmaciens en GMF qui suivent mes patients ? Quand puis-je les joindre ? Dans quelles situations serait-il préférable de contacter le pharmacien en GMF plutôt que le médecin ou l’infirmière ? » De son côté, le pharmacien en GMF s’interroge également : « Le pharmacien communautaire des patients que je suis est-il disposé à accepter des références pour des prises en charge ou des déprescriptions ? A-t-il le temps, l’intérêt et les ressources nécessaires pour y répondre ? » Comment favoriser la connexion ?

Les pharmaciens en GMF et communautaires bénéficieraient grandement d’une communication bonifiée et d’une connexion accrue. Des initiatives comme le projet GPS mettent en lumière le rôle pertinent du pharmacien en GMF, et le besoin de ces professionnels d’impliquer leurs collègues en pharmacie communautaire dans le suivi des patients âgés. Dans les discussions avec les pharmaciens en GMF, l’implication de ces collègues a été proposée pour optimiser la prise en charge des patients ayant bénéficié des soins pharmaceutiques du pharmacien en GMF. Il y a une forte volonté d’intraprofessionalisme.

Il paraît pertinent d’organiser des présentations au niveau local entre les pharmaciens en GMF concernés et les pharmacies communautaires environnantes pour clarifier leurs rôles respectifs, partager les facilitateurs et les obstacles de leur pratique quotidienne et pour discuter des moyens pour créer des pratiques synergiques pour le bien-être des patients. Ces rencontres pourraient se faire en encourageant les deux types de pharmaciens à participer davantage aux Comités régionaux sur les services pharmaceutiques (CRSP) et aux Tables régionales des pharmaciens. Les CRSP ont pour mandat de faciliter l’organisation, l’accessibilité et la qualité des soins pharmaceutiques sur leur territoire, tandis que les Tables locales permettent notamment les discussions sur la collaboration intraprofessionnelle, le développement de liens cliniques entre les pharmaciens et les autres professionnels de la santé et l’organisation des soins pour répondre aux besoins de la population.

Ensuite, il faudrait encourager la communication claire entre les deux types de pharmaciens. L’utilisation de l’ordonnance est un moyen simple et efficace pour ce faire. Des modèles de référence bidirectionnelle, visant à établir des trajectoires précises en fonction du type de suivi (comme la déprescription de médicaments, le suivi des nouvelles thérapies par inhibiteur de l’acétylcholinestérase, ou encore la gestion des effets secondaires et de l’adhésion aux traitements), existent déjà dans certains milieux, mais pourraient être davantage développés, diffusés et appliqués. Chaque professionnel devrait se sentir libre de proposer des cas où il se sent compétent, en commençant par un nombre limité de pathologies pour simplifier la mise en œuvre.

Par exemple, pour la déprescription de benzodiazépines, la collaboration intraprofessionnelle entre le pharmacien en GMF et le pharmacien communautaire pourrait prendre la forme suivante : le pharmacien en GMF pourrait entamer des discussions avec le médecin traitant, le patient âgé et sa famille, abordant des sujets tels que les risques de la poursuite de la benzodiazépine, de l’hygiène du sommeil, des mesures non pharmacologiques et en utilisant des techniques d’entretien motivationnel pour expliquer le processus de déprescription et rassurer le patient sur sa capacité à réussir.

Par la suite, le pharmacien en GMF communiquerait avec le pharmacien communautaire pour l’informer des actions entreprises et s’assurer de l’engagement de celui-ci dans le processus de déprescription pour ledit patient. Le pharmacien communautaire pourrait alors profiter de son contact récurrent avec le patient pour élaborer un plan d’action en concertation avec ce dernier et faire le suivi nécessaire pour assurer un sevrage adapté à son contexte.

Cette collaboration permettrait de tirer parti des forces et des limites de chaque environnement : en GMF, l’organisation du travail permet des entretiens approfondis, ainsi qu’un accès au dossier médical électronique (DME) du patient et au médecin traitant; en pharmacie communautaire, l’accès au dossier pharmacologique complet, incluant les médicaments de vente libre, des suivis fréquents, la relation privilégiée avec le patient et une réactivité accrue sont des atouts. Ainsi, les deux types de pharmaciens contribuent à une prise en charge optimale des patients. > Québec Pharmacie

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De plus, la communication entre pharmaciens en GMF et communautaires peut se faire aisément par téléphone. Les modifications qu’apportera le projet de loi 67 à la Loi sur la pharmacie favoriseront une plus grande autonomie pour les pharmaciens, ouvrant la voie à de nouvelles discussions sur l’élaboration de trajectoires de soins qui tirent pleinement parti des spécificités de chaque pratique. Ainsi, la première ligne des soins pourra offrir une prise en charge améliorée chez les patients âgés nécessitant des traitements médicamenteux, en particulier ceux à risque ou présentant un trouble neurocognitif. Éléments favorisant une trajectoire de soins pharmaceutiques optimale et ses avantages

L’expérience du projet GPS ainsi que les expériences des auteurs en pharmacie communautaire permettent de proposer les éléments suivants pour atteindre cet objectif : n Communication claire sur l’offre de services de chaque type de pharmacien. n Identification et expérimentation des moyens d’échange et de contact. n Détermination des meilleures pratiques pour partager les informations cliniques afin d’assurer la continuité des soins. n Priorisation des patients cibles, avec des stratégies pour éviter de dupliquer les interventions, améliorer leur efficacité et favoriser le transfert au pharmacien communautaire pour les activités pour lesquelles il est rémunéré.

Le mois suivant, le pharmacien du GMF propose à nouveau de débuter un sevrage très progressif avec un suivi par la pharmacienne communautaire. Après réflexion, madame n Implication du pharmacien Sommeil-Léger accepte. Son pharmacien du GMF et sa pharmacienne communautaire se communautaire en fonction des sont mis d’accord pour collaborer afin d’aider la patiente dans ce sevrage. Sur sa actes qu’il peut mener dans son prescription, le pharmacien du GMF indique donc que la patiente est prête à débuter un champ de pratique avancé, amené à sevrage de sa benzodiazépine. Afin que la pharmacienne communautaire puisse être être élargi. rémunérée pour cette prise en charge, il indique « sevrage de benzodiazépine selon le plan

CAS CLINIQUE 3/3

proposé par la pharmacienne communautaire ». Au besoin, le pharmacien du GMF sera impliqué par la pharmacienne communautaire durant le suivi. Il est prévu que la patiente le revoit dans six mois pour faire le point sur ce sevrage.

L’intraprofessionnalisme entre les pharmaciens en GMF et ceux en pharmacie communautaire offre de nombreux avantages tant pour la profession que pour le public.

Cette pratique collaborative, encore peu développée, peut améliorer la qualité des soins pour les patients en mettant à profit deux accessibilités différentes et complémentaires. Par ailleurs, une communication accrue, claire et précise sur la pharmacothérapie entre le GMF et la pharmacie communautaire peut réduire le risque d’erreurs dans la prescription, la préparation et la dispensation des médicaments. Établir un contact avec un collègue exerçant dans un cadre différent peut également être enrichissant sur le plan professionnel, en offrant des occasions de formation et de discussion cliniques, tout en favorisant le réseautage. De son côté, le pharmacien en GMF pourra compter sur le pharmacien communautaire pour assurer la continuité des soins dans plusieurs types de suivis. n Références

Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les auteurs.

1. Institut national de santé publique du Québec (INSPQ). Surveillance des troubles neurocognitifs majeurs : prévalence, incidence, utilisation des services hospitaliers et des médicaments de 2000 à 2019. Institut national de santé publique du Québec 2023. https://www.inspq.qc.ca/publications/3403 (accessed September 23, 2024).

2. Ministère de la Santé et des Services sociaux. Le rôle du pharmacien en GMF pour les personnes vivant avec un TNCM n.d. https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2022/22-829-07W_11-role-pharmacien.pdf (consulté le 23 septembre 2024).

3. Ministère de la Santé et des Services sociaux. Processus diagnostic en groupe de médecine de famille des troubles neurocognitifs n.d. https://publications.msss.gouv.qc.ca/msss/fichiers/2019/19-829-08W_processus_diagnostic.pdf (consulté le 23 septembre 2024).

4. Guénette L, Maheu A, Vanier M-C, Dugré N, Rouleau L et Lalonde L. Pharmacists practising in family medicine groups: What are their activities and needs? Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 2020;45:105–14.

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QUESTIONS DE FORMATION CONTINUE (QUESTIONS 4 À 6) Trouble neurocognitif : comment favoriser la trajectoire de soins d’un patient âgé en GMF et en pharmacie communautaire ?

4. Lequel des éléments suivants ne fait pas partie des rôles du pharmacien GMF dans la trajectoire de soins pour les patients présentant un trouble neurocognitif ?

6. Quel élément ne constitue pas un bienfait d’une collaboration accrue entre pharmacien communautaire et pharmacien GMF ? n

Partager la prise en charge des patients en commun, notamment pour les suivis plus exigeants.

n

Optimiser la pharmacothérapie, notamment en déprescrivant des médicaments qui peuvent contribuer aux troubles cognitifs.

n

n

Prescrire de nouveaux médicaments de manière autonome en présence d’une entente de pratique avancée en partenariat.

Diminuer les risques d’erreur dans les prescriptions et la préparation des médicaments.

n

Offrir de nouvelles opportunités de discussion et d’apprentissage pour sa pratique.

n

Procéder à l’évaluation physique et cognitive des patients et demander des tests pour préciser le diagnostic.

n

Effectuer des références vers d’autres professionnels de la santé selon le profil du patient.

n

Diminuer la pénurie de main d’œuvre dans le réseau de la santé.

Répondez aux questions en vous rendant sur ·ca

Période d’accréditation valide 2 décembre 2024 au 2 décembre 2025 Donne : 2 h 00 N° d’accréditation : 240240

5. Quelle initiative ne permet pas de favoriser la connexion entre les pharmaciens communautaires et les pharmaciens GMF ? n

Organiser des présentations locales pour clarifier les rôles respectifs.

n

Participer aux comités régionaux sur les services pharmaceutiques (CRSP) ou aux Tables de pharmaciens.

n

Mettre en place des suivis partagés pour les patients en commun.

n

Communiquer uniquement avec le médecin de famille du patient suivi en GMF.

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Avez-vous songé à PrREXULTIMD pour vos patients?

Rx

FOIRE AUX QUESTIONS SUR

ADA

2017

2019

2024

Pour quoi utilise-t-on REXULTI? REXULTIMD (brexpiprazole) est indiqué5 :

Pr

• pour le traitement de la schizophrénie (SZ) chez les adultes.

• en appoint à des antidépresseurs pour le traitement du trouble dépressif majeur (TDM) chez les adultes ayant obtenu une réponse inadéquate aux traitements antérieurs avec des antidépresseurs prescrits pour l’épisode dépressif en cours.

• pour le traitement symptomatique de l’agitation associée à la démence d’Alzheimer (ADA) chez les patients démontrant un comportement agressif et n’ayant pas répondu aux interventions non pharmacologiques.

Chez quel type de patient atteint de TDM REXULTI pourrait-il être envisagé?

Voici Catherine†

• Professeure âgée de 34 ans ayant reçu un diagnostic de TDM • L’épisode actuel dure depuis 6 mois ▶ Traitement : Actuellement sous antidépresseur ▶ Tableau clinique actuel : • La patiente a éprouvé une certaine amélioration, mais se dit frustrée que son médicament ne la soulage pas suffisamment • Se plaint de tristesse constante et de symptômes d’anxiété • N’a pas été en mesure de participer pleinement aux activités habituelles de la famille ces derniers mois

Recommandation des lignes directrices du CANMAT Pour les patients ayant obtenu une réponse inadéquate au traitement antidépresseur pour l’épisode de TDM en cours3,4**

Lors de l’étude pivot PYXIS, REXULTI s’est révélé efficace comme traitement d’appoint du TDM à la 6e semaine, tant pour le paramètre principal que pour les paramètres secondaires5,6‡. ▶ Paramètre d’évaluation principal Pris avec un antidépresseur, REXULTI a permis d’atténuer les symptômes de dépression, comme le montrent les résultats obtenus à l’échelle MADRS à la 6e semaine (évaluation effectuée par le clinicien)5,6‡.

E

Antidépresseur + placebo Antidépresseur + REXULTI

-2

a

-4

a

-5,15

Réduction supérieure de

b

-6

b

-8

-10

1 mg

0,5 mg 0

1

b

c -8,27

5

6

2 mg 2

Amélioration démontrée dès la 1re semaine

3 Semaine

4

3,12 points

dans le groupe antidépresseur + REXULTI à 2 mg/jour vs le groupe antidépresseur + placebo à la 6e semaine (p = 0,0001)

a : p < 0,01; b : p < 0,001; c : p = 0,0001

Score total MADRS initial, antidépresseur + placebo : 27,14; n = 191; antidépresseur + REXULTI : 26,61; n = 187 D’après la monographie de produit et Thase et al. (y compris le supplément)

▶ Paramètre d’évaluation secondaire clé Amélioration démontrée des capacités fonctionnelles à la 6e semaine d’après le score moyen à l’échelle SDS Pr 5,6‡

REXULTIMD est ind Incapacité fonctionnelle (score moyen à l’échelle SDS) les adultes ayant o Antidépresseur + REXULTI Antidépresseur + placebo 0 l’épisode dépressif

-0,2 -0,4 -0,6

-0,91

-0,8 -1,0 -1,2 -1,4

-1,35*

Amélioration CANMAT : Canadian Networ significativement * REXULTI estsur admissible à u plus marquée (usage général) et à une co le plan statistique Manitoba, Terre-Neuve-etdu score SDS moyen dans † Consulter les lignes directr le groupe antidépresseur + REXULTI à 2 mg/ jour que dans le groupe antidépresseur + placebo à la 6e semaine (p < 0,05)

* p = 0,0372

* La pertinence clinique est inconnue. ** Consulter les lignes directrices pour connaître toutes les recommandations. † Cas fictif. N’est pas nécessairement représentatif de l’ensemble de la population. ‡ Résultats d’un essai de phase III contrôlé par placebo, à répartition aléatoire, à double insu et à doses fixes, d’une durée de 6 semaines, mené chez des adultes qui répondaient aux critères du DSM-IV-TR pour le TDM (avec ou sans symptômes d’anxiété) et qui avaient eu une réponse inadéquate à 1, 2 ou 3 traitements antidépresseurs antérieurs durant l’épisode en cours, de même qu’une réponse inadéquate à un traitement antidépresseur prospectif de 8 semaines. Les patients, qui continuaient de recevoir un traitement antidépresseur, ont été répartis au hasard de sorte à recevoir en appoint un placebo (n = 191) ou REXULTI (0,5 mg/jour au cours de la semaine 1, 1 mg/jour au cours de la semaine 2 et 2 mg/jour à compter de la semaine 3; n = 187).

L

Symptômes dépressifs (score total à l’échelle MADRS) 0

MENU

TDM

Score MADRS total (variation moyenne [MC] par rapport au départ)

SZ

Dans le TDM : REXULTI : Données de l’étude PYXIS relatives à l’efficacité

Score SDS moyen (variation entre le début et la 6e semaine)

Depuis son lancement en 2017, REXULTI a été prescrit à plus de 156 000 patients canadiens dans l’ensemble de ses 3 indications1,2*.

D’après la monographie de produit et Thase et al. (y compris le supplément)

Résultats démontrés par domaine de l’échelle SDS à la 6e semaine L’amélioration dans les domaines de la vie sociale et de la vie familiale était statistiquement plus importante chez les patients sous antidépresseur + REXULTI (2 mg/jour) que chez les patients sous antidépresseur + placebo (1,54 vs -1,04, p = 0,0323; -1,33 vs -0,73, p = 0,0129; respectivement), mais ce n’était pas le cas dans le domaine du travail ou des études (-1,09 vs -0,90, p = 0,4771).

▶ Posologie recommandée 1. Dose initiale

2. Dose cible recommandée

3. Dose maximale

0,5 mg/jour

2 mg/jour

3 mg/jour D’après la monographie de produit

▶ Ajustement posologique recommandé Jours

1à7

8 à 14

15 et suivants

Dose

0,5 mg/jour

1 mg/jour

2 mg/jour

D’après la monographie de produit

SZ

▶ Posologie recommandée 2. Dose cible recommandée

1. Dose initiale

3. Dose maximale

à

1 mg/jour

2 à 4 mg/jour

4 mg/jour

D’après la monographie de produit

▶ Ajustement posologique dans le cadre des essais cliniques de courte durée (6 semaines) à doses fixes Jours

1à4

5à7

8 et suivants

Dose

1 mg/jour

2 mg/jour

2 à 4 mg/jour

D’après la monographie de produit

Pour obtenir des renseignements détaillés sur la posologie et l’administration, veuillez consulter la monographie de produit.

Songez à PrREXULTIMD pour les patients comme Catherine.

Usage clinique : Pr REXULTIMD n’est pas indiqué comme traitement à utiliser au besoin (PRN) pour l’ADA. Une fois le traitement par REXULTI amorcé, il faut parfois compter jusqu’à six à huit semaines avant de constater une efficacité clinique significative.

L’efficacité et l’innocuité de REXULTI dans le traitement de l’ADA ont été démontrées lors de deux essais de 12 semaines à doses fixes, avec répartition aléatoire et contrôlés par placebo, menés à double insu auprès de patients adultes.

Il est conseillé au clinicien qui envisage d’utiliser REXULTI chez des patients âgés atteints d’ADA d’évaluer les risques et les bienfaits de l’emploi de cet agent chez ces patients en tenant compte de l’augmentation du risque de décès observée avec les antipsychotiques dans cette population de patients et des facteurs de prédiction du risque d’AVC ou des maladies cardiovasculaires concomitantes existantes.

Lorsqu’il considère le recours à REXULTI à titre de traitement d’appoint du TDM, le clinicien doit tenir compte des préoccupations relatives à l’innocuité associées aux antipsychotiques, qui constituent la classe de médicaments à laquelle REXULTI appartient. Les préoccupations relatives à l’innocuité de cette classe de médicaments comprennent : le gain pondéral; l’hyperlipidémie; l’hyperglycémie; la dyskinésie tardive et le syndrome malin des neuroleptiques. REXULTI ne devrait être prescrit à des patients atteints de TDM que par des cliniciens qui ont de l’expérience dans le dépistage précoce et la prise en charge des problèmes d’innocuité associés à cette classe de médicament et qui en connaissent l’importance.

L’efficacité et l’innocuité de REXULTI dans le traitement d’appoint du TDM ont été démontrées lors d’essais contrôlés par placebo de 6 semaines menés à double insu chez des patients adultes. On ignore donc la durée requise du traitement

d’appoint par REXULTI. Lorsque REXULTI est prescrit en association avec des antidépresseurs pour traiter un TDM, ce doit être pour la période la plus brève qui est cliniquement indiquée. On ignore si l’efficacité de ce produit dans le cadre du traitement d’appoint est attribuable à REXULTI seulement ou si elle est le résultat du traitement d’appoint à un antidépresseur.

• L’innocuité et l’efficacité de REXULTI n’ont pas été évaluées de manière systématique chez les patients de 65 ans et plus atteints de schizophrénie ou de TDM, ni chez les patients de 90 ans ou plus atteints d’ADA. Il faut administrer REXULTI avec prudence aux patients âgés.

• REXULTI n’est pas indiqué chez les enfants (de moins de 18 ans) et n’est pas recommandé chez ces derniers.

Mises en garde et précautions les plus importantes : Mortalité accrue chez les patients âgés atteints de démence : Les patients âgés atteints de démence traités par un antipsychotique atypique présentent un risque de décès plus élevé que ceux recevant un placebo. L’analyse des résultats de 13 études contrôlées par placebo utilisant divers antipsychotiques atypiques (durée modale de 10 semaines) menées auprès de tels patients a révélé que le taux de mortalité était 1,6 fois plus élevé en moyenne chez les patients traités. Même si les causes de mortalité étaient variées, la plupart des décès étaient soit d’origine cardiovasculaire (p. ex. insuffisance cardiaque, mort subite), soit d’origine infectieuse (p. ex. pneumonie).

Autres mises en garde et précautions pertinentes : • Régulation de la température corporelle • Risque de chutes et de somnolence • Contient du lactose • Hypotension orthostatique • Risque d’allongement de l’intervalle QT • Les patients doivent faire l’objet d’une évaluation visant à déceler tout antécédent d’abus de drogue • Conduite de véhicules et utilisation de machines • Des cas d’hyperglycémie et d’acidose diabétique ont été signalés • Gain de poids • Dyslipidémie • Hyperprolactinémie • Priapisme • Risque de leucopénie/neutropénie • Thromboembolie veineuse • Réactions d’hypersensibilité graves • Syndrome malin des neuroleptiques • Dyskinésie tardive • Risque de crises d’épilepsie/convulsions • Risque de suicide • Risque de comportements compulsifs/troubles du contrôle des impulsions • Effets indésirables cutanés graves • Dysphagie • Ne doit pas être employé pendant la grossesse ou l’allaitement • Administration avec prudence chez les patients âgés vu la possibilité d’un risque accru d’événements indésirables cérébrovasculaires potentiellement mortels • Surveillance et tests de laboratoire : la glycémie, le bilan lipidique à jeun et le poids corporel, de même que la formule sanguine complète, la numération et la formule leucocytaires, le taux de prolactine et la tension artérielle doivent être déterminés au début du traitement et vérifiés périodiquement par la suite.

Pour de plus amples renseignements : Consultez la monographie de produit au www.rexultimonographie.ca pour obtenir des renseignements importants sur les effets indésirables, les interactions médicamenteuses et la posologie qui n’ont pas été abordés dans le présent document. Vous pouvez également obtenir la monographie de produit en nous appelant au 1 877 341-9245.

Références : 1. Santé Canada. Renseignements sur l’avis de conformité, février 2024. 2. Données internes.

Lundbeck Canada, février 2024. 3. Lam RW, Kennedy SH, Adams C, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Can J Psychiatry. 2024;1–47. 4. Données internes.

Lundbeck Canada, juillet 2024. 5. Monographie de REXULTI. Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd. 2024. 6. Thase ME, Youakim JM, Skuban A, et al. Efficacy and safety of adjunctive brexpiprazole 2 mg in major depressive disorder: A phase 3, randomized, placebo-controlled study in patients with inadequate response to antidepressants. J Clin Psychiatry. 2015;76(9):1224–31 (y compris le supplément). 7. Lee D, Slomkowski M, Hefting N, et al. Brexpiprazole for the Treatment of Agitation in Alzheimer Dementia: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2023;80(12):1307–16.

Toutes les marques de commerce suivies des mentions MD ou MC sont protégées (déposées ou non) par leurs propriétaires ou concédants de licence. Pour obtenir plus d’information, veuillez visiter le www.otsukacanadatm-mc.ca.

OTS-REX-00107F

ADA

L

à votre service sans ordonnance RESPONSABLE DE CETTE CHRONIQUE Thi Thanh Yen Nguyen, B. Pharm., DESS

Nourrir les maladies inflammatoires de l’intestin

RÉDACTION Gayel El-Hage, étudiante en 4e année de pharmacie, et V. Gaëlle Roullin, professeure agrégée, Ph. D., Pharm. Sc., enseignante chercheuse de la Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal.

Objectifs d’apprentissage 1. Reconnaître les différentes diètes populaires utilisées par les patients atteints de maladies inflammatoires de l’intestin (MII).

2. Collaborer efficacement avec les patients, les médecins, et les nutritionnistes pour optimiser la prise en charge des patients atteints de MII. 3. Être en mesure d’individualiser le conseil par rapport à l’alimentation selon les besoins spécifiques du patient.

Les maladies inflammatoires de l’intestin (MII) en quelques mots

RÉVISION Thi Thanh Yen Nguyen, B. Pharm., DESS, pharmacienne communautaire Texte original : 9 septembre 2024 Texte final : 24 novembre 2024 Les autrices et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article

Le Canada affiche l’un des taux d’incidence des MII les plus élevés au monde, avec REMBOURSÉ par la plupart des régimes d’assurance publics et privés1-9* 23 cas pour 100 000 personnes au Québec1. Les diagnostics sont plus fréquents chez les 20-30 ans, avec une répartition égale entre hommes et femmes pour la colite ulcéreuse, tandis que les femmes sont plus diagnostiquées pour la maladie de Crohn1. Parmi les MII, la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse sont les plus répandues, mais leur étiologie exacte reste inconnue et semble multifactorielle, impliquant des facteurs génétiques, des anomalies de la barrière épithéliale, une dérégulation du systèmeatteints immunitairede et divers facteursdépressif environnementaux. > Lorsque vos patients trouble majeur obtiennent

une réponse inadéquate à leur traitement antidépresseurQuébec Pharmacie novembre – décembre 2024 37 MD

La maladie de Crohn affecte souvent l’iléon terminal et le côlon proximal de manière discontinue, segmentaire et transmurale, tandis que la colite ulcéreuse se caractérise par une inflammation continue, pouvant aller du rectum jusqu’aux segments proximaux du côlon2,3.

Le diagnostic des MII repose sur une approche multidisciplinaire combinant historique médical, évaluation clinique, données de laboratoire, endoscopie, histologie et radiologie2,3.

Les symptômes communs à la colite ulcéreuse et la maladie de Crohn incluent des douleurs abdominales, des diarrhées (sanglantes dans la colite ulcéreuse), des nausées, des vomissements, de la fatigue, de l’anémie, une perte d’appétit et de poids4.

CAS CLINIQUE 1/2

Le traitement pharmacologique, adapté à la maladie et à son stade, est essentiel.

Il s’agit principalement de dérivés salicylés, de stéroïdes, d’immunomodulateurs et de médicaments biologiques, tels que les anti-TNFα, les anti-IL12/235. Cependant, de nombreux patients se tournent également vers des mesures non pharmacologiques (MNP) (modifications des habitudes de vie, gestion du stress et de l’anxiété et ajustements alimentaires). L’alimentation est cruciale en raison des risques de malnutrition liés à la malabsorption, aux chirurgies et aux effets indésirables de la maladie et des traitements6. Par conséquent, il est essentiel de fournir des conseils adaptés lorsque les patients souhaitent adopter un régime alimentaire pour atténuer leurs symptômes gastro-intestinaux.

M. J.A., 30 ans, a été diagnostiqué avec la maladie de Crohn il y a deux ans. Depuis plusieurs mois, il constate une aggravation de ses symptômes, notamment des douleurs abdominales et des diarrhées fréquentes. M. J.A. a décidé de suivre une diète pauvre en FODMAP sur les recommandations de son groupe de soutien en ligne, sans consulter au préalable un professionnel de la santé, tel qu’une nutritionniste.

Sondage

Nous avons réalisé un sondage anonyme via SurveyMonkey auprès Cependant, il continue de souffrir de problèmes digestifs et de fatigue. De plus, il a de 22 personnes atteintes de MII récemment commencé à prendre des suppléments vitaminiques, espérant qu’ils pourraient améliorer son état. Lors d’une consultation en pharmacie, M. J.A. vous informe (21 colites ulcéreuses, 1 maladie de qu’il a essayé divers régimes et suppléments, mais n’a observé aucun changement Crohn), âgées de 15 à 60 ans, dont significatif.

19 femmes, issues du groupe Facebook « COLITE ULCÉREUSE ET CROHN » (figure I ). Les participants ayant testé des régimes spécifiques ont essayé diverses approches : diète méditerranéenne, diète d’exclusion, élimination des produits laitiers, réduction du gluten, ou suppression des légumes crus. Selon les résultats du sondage, 77 % des participants rapportent que ces modifications alimentaires aident à mieux contrôler certains symptômes, soulignant l’importance de discuter de la nutrition avec les patients pour optimiser la gestion de la maladie.

L’impact de certains éléments nutritionnels Gluten et lactose : faut-il les éviter en cas de MII ?

Le gluten est principalement présent dans des céréales comme le blé, le seigle, l’orge et l’avoine. Bien qu’il n’existe pas de recommandation officielle d’éviter le gluten en cas de MII, certains patients choisissent de l’éliminer de leur alimentation, même en l’absence d’une maladie cœliaque concomitante. Une étude transversale menée en 2013 sur la cohorte CCFA Partners (cohorte virtuelle composée de patients atteints de MII) a révélé que 66 % des patients atteints de MII suivant un régime sans gluten ont observé une amélioration d’au moins un symptôme (ballonnements, diarrhées, douleurs abdominales, nausées ou fatigue). En outre, 38 % ont signalé des poussées moins sévères, et 24 % ont utilisé moins de médicaments7. Ce type de régime restrictif peut affecter négativement le bien-être psychologique, nécessitant une 38

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évaluation attentive avant recommandation8. Des études supplémentaires sont nécessaires pour justifier une telle recommandation.

Pour le lactose, une étude transversale du Korean Journal of Gastroenterology a analysé les données d’un échantillon national de près de 600 000 patients atteints de MII aux États-Unis de 2004 à 2014 et a trouvé un risque accru d’intolérance au lactose chez ces patients par rapport au groupe témoin9. Une autre étude, observationnelle et prospective publiée en 2021, a évalué l’intolérance au lactose chez les patients atteints de MII (n=54) en s’appuyant sur l’analyse du polymorphisme génétique, le test respiratoire à l’hydrogène et les symptômes cliniques. Les résultats montrent une prévalence similaire d’intolérance au lactose chez les patients atteints de MII par rapport aux témoins, sans différence significative entre la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse10. En raison des résultats contradictoires, un régime sans lactose ne peut être recommandé systématiquement, mais il est prudent de surveiller les intolérances au lactose chez ces patients.

Fibres : amies ou ennemies dans la gestion des MII ?

Selon une revue systématique publiée en 2014 dans l’Inflammatory Bowel Disease portant sur l’utilisation des fibres dans le traitement ou l’entretien des MII, aucune étude n’a démontré un effet bénéfique d’une diète riche en fibres par rapport à une diète faible en fibres pour la maladie de Crohn. Cependant, une étude a rapporté une amélioration des I RÉSULTATS DU SONDAGE MENÉ AUPRÈS DE PATIENTS symptômes gastro-intestinaux grâce ATTEINTS DE MII AU QUÉBEC ENTRE LE 12 ET LE aux fibres11. Pour la colite ulcéreuse, 15 SEPTEMBRE 2024 trois études ont montré un bénéfice des fibres sur les phases de la maladie, Avis de 22 patients atteints de MII tandis que huit n’ont trouvé aucune L’alimentation influence positivement amélioration significative par rapport 77 % (17/22) l’évolution des symptômes 11 à une alimentation pauvre en fibres .

Une étude croisée, publiée en 2021 Un régime spécifique a été essayé dans le Clinical Gastroenterology and La gestion de l’alimentation est importante Hepatology Journal, menée auprès de dans la prise en charge des MII 17 patients avec colite ulcéreuse, a comparé un régime pauvre en graisses et riche en fibres (LFD) à un régime américain standard amélioré. Les deux régimes ont amélioré la qualité de vie et ont été bien tolérés, mais le régime LFD a montré une tendance à réduire les marqueurs inflammatoires, sans signification statistique12. La principale limite était le faible nombre de participants.

55 % (17/22) 86 % (19/22)

De plus, selon les lignes directrices pratiques de l’European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), « les régimes non spécifiques riches en fibres ne devraient pas être recommandés pour le maintien de la rémission dans les MII13 ».

La place des probiotiques

L’implication des probiotiques dans les MII donne des résultats mitigés. Une étude pilote menée en 2000 a montré que le Lactobacillus GG (LGG) (10^10 UFC, BID pendant six mois) réduisait l’activité de la maladie et la dose de glucocorticoïdes chez quatre enfants atteints de la maladie de Crohn14. Malheureusement, d’autres études n’ont pas confirmé ces résultats15. Une autre étude prospective de 2013 n’a révélé aucun bénéfice du Saccharomyces boulardii (1 g DIE) par rapport à un placebo chez des patients atteints de la maladie de Crohn15.

Selon les recommandations de l’ESPEN, les probiotiques comme Lactobacillus reuteri ou « VSL#3 » peuvent être envisagés pour induire la rémission chez les patients avec une colite ulcéreuse légère à modérée, mais ne conviennent pas pour la maladie >

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de Crohn13. Une étude a montré que L. reuteri en lavement rectal, associé à la mésalazine orale, améliore l’inflammation muqueuse chez les enfants atteints de colite ulcéreuse distale13.

Le VSL#3, une préparation probiotique contenant quatre souches de Lactobacillus, trois de Bifidobacterium, et une de Streptococcus thermophilus à une dose de 3,6 x 10^12 UFC, n’a pas montré de différence significative par rapport au placebo pour l’induction de la rémission, la réduction des selles ou les scores endoscopiques chez les patients avec une colite ulcéreuse légère à modérée. Toutefois, une réduction de l’indice UCDAI a été observée après huit semaines16.

II

DIÈTES ALTERNATIVES EN CAS DE MALADIES INFLAMMATOIRES DE L’INTESTIN Western Diet18

RICHE EN : aliments préemballés, céréales raffinées, viandes rouges, viandes transformées, boissons sucrées, bonbons, pâtisseries, aliments frits, produits animaux élevés de manière conventionnelle, produits laitiers riches en matières grasses et produits riches en fructose.

Diètes alternatives en cas de maladies inflammatoires de l’intestin

Diète Méditerranéenne19

RICHE EN : fruits, légumes, céréales, légumineuses, graisses insaturées telles que l'huile d’olive extravierge, les noix

Low-FODMAP Diet24

FAIBLE EN : n

Oligosaccharides : blé de seigle, légumineuses, noix, artichauts, oignons, ail

n

Disaccharide : lactose et sucre dans les produits laitiers

n

Monosaccharide : fructose dans certains fruits et légumes tels que les pommes, poires, melon d’eau, mangue, miel. Retrouvés dans certains édulcorants (fructose ou sirop de maïs)

n

Polyols : mannitol et le sorbitol dans certains fruits et légumes (pommes, poires, fruits à noyau, chou-fleur, champignons). Retrouvés dans les chewing-gums, les menthes sans sucre

FAIBLE EN : viande rouge, de graisses saturées et de sucreries.

CDED22

RICHE EN : aliments entiers composés de fruits, de légumes et de viandes, glucides complexes et simples

Diète cétogène23

RICHE EN : gras

FAIBLE EN : glucides FAIBLE EN : graisses animales et viandes transformées, produits laitiers, blé, sauces, sirops vinaigrettes, confitures et produits en conserve, fruits secs, collations emballées, boissons gazeuses, jus de fruits, café, alcool, bonbons, gomme, chocolats et autres desserts, certains produits sans gluten

Les preuves restent insuffisantes pour recommander les probiotiques en MII, bien qu’ils ne semblent pas causer d’effets néfastes.

En entrevue pour cet article, Amani Al-Asmar, diététiste et professeure à l’Université McGill, souligne l’absence de lignes directrices soutenant un type spécifique de probiotiques pour tous les patients atteints de MII et recommande de choisir les probiotiques au cas par cas selon le problème à traiter, comme la constipation ou la diarrhée. Le Dr Talat Bessissow, gastro-entérologue à l’Hôpital général de Montréal, partage cet avis.

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Qu’en est-il des vitamines et minéraux ?

Les maladies inflammatoires de l’intestin peuvent affecter la digestion et l’absorption de nutriments, comme le fer, le zinc, la vitamine D et le calcium. Mme Al-Asmar précise qu’en rémission, avec une alimentation variée, les multivitamines ne sont pas nécessaires, surtout si la dernière poussée remonte à plusieurs mois ou années et que la personne a repris une alimentation régulière et variée. Elle note que les carences surviennent souvent avec certains régimes, comme l’élimination du lactose et le remplacement du lait animal par du lait végétal non enrichi en vitamine D et calcium. Il est essentiel d’individualiser les conseils en fonction des habitudes alimentaires du patient. C’est également l’avis du Dr Bessissow qui prescrit selon les carences spécifiques et l’état du patient. Ce que l’on observe fréquemment en MII, surtout en phase active, est un faible taux de vitamine D, en particulier au Canada, où une grande partie de la population est carencée.

Alcool et MII : un cocktail risqué ?

La consommation d’alcool doit être discutée avec les patients atteints de MII en raison de ses effets pro-inflammatoires, son impact sur la barrière intestinale et l’augmentation de la perméabilité intestinale, aggravant des symptômes comme la diarrhée. De plus, l’alcool peut interagir avec les médicaments prescrits en MII, altérant leur efficacité et augmentant les risques d’hépatotoxicité17.

Une étude de cohorte prospective de 2011 à Chicago sur une petite cohorte de 21 patients avec colite ulcéreuse et maladie de Crohn a montré que la consommation modérée de vin (un à trois verres/semaine) n’affectait pas significativement la protéine C réactive (CRP), mais réduisait la calprotectine fécale17.

De façon globale, l’alcool, surtout en consommation régulière ou élevée, peut aggraver les symptômes des MII et interférer avec les traitements. La consommation devrait donc être limitée et modérée.

Des diètes populaires sur les réseaux sociaux

Le régime occidental, ou Western diet (figure II ), est connu pour son effet néfaste sur la santé, que ce soit sur l’inflammation ou sur les maladies chroniques, telles que l’obésité, le diabète, les maladies cardiovasculaires et le cancer18. Une diète plus équilibrée est préférable pour soutenir la santé globale, c’est pourquoi de nombreux patients atteints de MII se tournent vers d’autres diètes.

Diète méditerranéenne

La diète méditerranéenne (figure II ), connue pour ses propriétés antiinflammatoires et antioxydantes, suscite un intérêt dans la gestion des maladies inflammatoires de l’intestin. Une étude observationnelle grecque de 2019 a évalué l’effet de cette diète pendant six mois chez des patients atteints de la maladie de Crohn, utilisant le score MedDiet (0-55), qui mesure la fréquence de consommation des groupes alimentaires19. Un score plus élevé indique une meilleure adhésion. Les résultats ont révélé une corrélation négative entre l’adhésion à la diète méditerranéenne et les niveaux de CRP ainsi que le Harvey-Bradshaw Index (HBI), montrant une réduction de l’inflammation et des symptômes. Par ailleurs, une corrélation positive a été observée entre l’adhésion à la MedDiet et une meilleure qualité de vie, mesurée par le questionnaire IBDQ19.

Diète faible en FODMAP

Les FODMAP sont des glucides fermentescibles (oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, polyols) présents dans certains aliments (figure II ). Mal absorbés, ils peuvent provoquer des symptômes intestinaux, comme douleurs, ballonnements, flatulences et diarrhées. Originellement, la diète faible en FODMAP est étudiée pour le syndrome du côlon irritable20.

Une étude prospective randomisée, menée entre 2012 et 2013 au Danemark, a comparé la diète pauvre en FODMAP à une diète normale chez des patients atteints

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de MII en rémission ou avec une forme légère à modérée, présentant des symptômes similaires à ceux du syndrome du côlon irritable21. Après six semaines, on a évalué l’activité de la maladie (mesurée par SCCAI pour la colite ulcéreuse et HBI pour la maladie de Crohn), le système de sévérité du SII (IBS-SSS), la CRP, la calprotectine fécale et la qualité de vie. Chez les patients atteints de la maladie de Crohn, une réduction significative de l’IBS-SSS a été observée par rapport à ceux suivant une diète normale, mais ce n’était pas le cas pour les patients atteints de colite ulcéreuse.

Inversement, une réduction significative du SCCAI a été observée chez les patients atteints de colite ulcéreuse, mais pas chez ceux atteints de la maladie de Crohn.

Aucun changement significatif n’a été observé dans les niveaux de CRP ou de calprotectine fécale entre les deux régimes21.

On observe rapidement que la diète faible en FODMAP élimine de nombreux aliments, entraînant un risque de carences nutritionnelles. Il est donc essentiel d’être bien encadré, idéalement sous la supervision d’une nutritionniste, lors de l’adoption de ce régime.

Crohn’s Disease Exclusion Diet (CDED)

La CDED élimine certains aliments associés au régime occidental qui favoriseraient l’inflammation (figure II ). Elle est généralement structurée en deux ou trois phases, Dans le cas de M. J.A., plusieurs points méritent une attention particulière. Tout d’abord, bien que certains patients trouvent que la diète pauvre en FODMAP puisse parfois être selon les sources, allant d’une bénéfique pour atténuer leurs symptômes gastro-intestinaux, elle n’est pas restriction stricte à plus modérée22. nécessairement adaptée à tous les patients. En effet, cette diète a été principalement La composition exacte de ces phases étudiée pour le syndrome du côlon irritable, qui peut présenter certains symptômes peut également varier en fonction communs avec les MII. De plus, la diète pauvre en FODMAP comporte de nombreuses des différentes sources. restrictions alimentaires, ce qui peut entraîner des carences. C’est pourquoi il est essentiel Selon l’ESPEN, « les régimes de consulter un professionnel de la santé avant d’adopter ce type de régime pour s’assurer d’éviter les carences ou d’obtenir des recommandations sur des alternatives alimentaires d’exclusion ne sont pas conseillés pour appropriées. favoriser la rémission chez les patients souffrant de la maladie de Crohn active, Un suivi avec un gastro-entérologue pourrait également être nécessaire pour évaluer l’évolution de la maladie de Crohn de M. J.A. et l’efficacité de son traitement. même si ceux-ci présentent des intolérances alimentaires13 ». En effet, La fatigue persistante et les problèmes de digestion de M. J.A. pourraient aussi indiquer des carences nutritionnelles, en particulier si certains groupes d’aliments ont été exclus bien que ces régimes puissent atténuer sans substitution adéquate. Bien que les suppléments vitaminiques puissent être certains symptômes, seules quelques bénéfiques dans certains cas, il est recommandé d’évaluer précisément les besoins études non contrôlées suggèrent une nutritionnels de M. J.A., notamment par des analyses sanguines pour identifier les possible induction de rémission13. carences. Cela permettrait de cibler les suppléments nécessaires.

Certains patients atteints de la maladie de Crohn et de colite ulcéreuse nous ont confié exclure certains aliments sans suivre exactement le régime décrit ci-dessus. En surveillant leur alimentation ainsi que l’apparition de symptômes gastrointestinaux et de fatigue, ils parviennent à repérer les aliments moins bien tolérés (comme le chou, la tomate, le maïs et la viande rouge) et les réduisent ou les éliminent de leur alimentation. Ce type de diète peut mener à certaines carences alimentaires, d’où l’importance d’un suivi approprié13.

CAS CLINIQUE 2/2

Diète cétogène

La diète cétogène, riche en graisses et pauvre en glucides, est populaire de nos jours pour la perte de poids, entre autres. Une étude préclinique publiée en 2021 révèle que cette diète pourrait aggraver la colite, en augmentant l’inflammation et en perturbant la barrière intestinale23. En raison du manque d’études sur ses effets chez les patients atteints de MII, elle ne devrait pas être recommandée.

Il existe plusieurs autres régimes, mais, en général, il n’y a pas de preuves robustes pour les recommander. Comme le souligne le Dr Bessissow, les études sur l’alimentation dans les MII sont complexes à mener et incluent souvent un nombre 42

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limité de participants. De plus, il est difficile de contrôler précisément ce que les patients consomment, car des facteurs, tels que la préparation des aliments ou d’autres éléments externes, comme le début d’un nouveau médicament ou la fin d’une crise, peuvent influencer les résultats. Le biais de rappel, où les patients ont du mal à se souvenir de leurs habitudes alimentaires, complique aussi l’interprétation des résultats. Le Dr Bessissow recommande généralement un régime alimentaire sain, équilibré, et de limiter autant que possible les aliments transformés.

Mme Al-Asmar souligne qu’aucune diète n’a été scientifiquement prouvée pour guérir ou gérer les MII. Les patients peuvent toutefois utiliser ces régimes pour identifier les aliments pouvant poser un problème, en causant d’autres troubles digestifs. Si un aliment spécifique les dérange, ils peuvent le réduire ou l’éliminer de leur alimentation, sans pour autant suivre une diète particulière. Ainsi, la meilleure approche sera d’individualiser leur diète avec leur nutritionniste.

Crise inflammatoire et rémission : des diètes particulières ?

Contrairement à ce qu’on pourrait penser, il n’est généralement pas recommandé de suivre une diète spécifique lors des crises de la maladie13.

Chez les enfants atteints de colite ulcéreuse en crise, il est recommandé de maintenir une diète normale, car les régimes n’ont pas prouvé leur efficacité pour induire ou maintenir la rémission et peuvent entraîner des carences nutritionnelles25.

En général, selon les recommandations de l’ESPEN, il n’y a pas de diète spécifique à suivre durant les périodes de rémission de la maladie. Dans le cadre d’une approche multidisciplinaire, les patients en rémission pourraient bénéficier d’une consultation avec une nutritionniste pour éviter la malnutrition13.

CONSEILS AUX PATIENTS n

Maintenir une alimentation saine et équilibrée, en limitant autant que possible les aliments transformés, quelle que soit la phase de la maladie.

n

Consulter une nutritionniste en cas d’intolérance à un aliment ou à un groupe alimentaire, afin de recevoir des conseils personnalisés et prévenir les carences nutritionnelles.

n

Tenir un journal alimentaire et de santé pour identifier les aliments moins bien tolérés et suivre l’évolution des symptômes, du niveau de stress et de l’état émotionnel du patient.

Communautés pertinentes pour les patients n

Crohn’s and Colitis Canada : https://crohnsandcolitis.ca

n

Gutsy walk for Crohn’s and Colitis Canada : https://gutsywalk.ca/Accueil.aspx

n

Application : MonVentre de Crohn’s et Colitis Canada (suivi de l’alimentation) : https://apps.apple.com/ca/app/mygut/id1488982780 ou https://play.google.com/ store/apps/details?id=ca.crohnsandcolitis.mygut&hl=fr_CA&pli=1

Nutrition entérale exclusive

Selon les recommandations de l’ESPEN, la diète entérale exclusive pendant six à huit semaines est efficace et recommandée comme première ligne de traitement pour induire la rémission chez les enfants et les adolescents avec une maladie de Crohn aiguë active13,26. Le mécanisme d’action est inconnu, mais elle semble avoir un effet antiinflammatoire sur la muqueuse intestinale6. Cette diète, liquide et administrée oralement ou par sonde, fournit les nutriments essentiels à l’organisme26.

C’est d’ailleurs cette diète qu’une patiente atteinte de la maladie de Crohn, qui a témoigné pour cet article, tente d’imiter durant ses périodes de crise ou de stress en se nourrissant principalement de boissons nutritionnelles telles qu’EnsureMD. En effet, lors de son hospitalisation, elle avait suivi une alimentation entérale exclusive.

Conclusion

En conclusion, le rôle du pharmacien est essentiel dans la gestion des MII, incluant l’explication des pathologies, des traitements et des MNP. Lors des conseils, il faut adapter les recommandations alimentaires aux besoins spécifiques de chaque patient. Comme le souligne le Dr Bessissow, il est important de promouvoir de > Québec Pharmacie

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saines habitudes de vie, une alimentation équilibrée et des aliments le moins transformés possible. Contre-intuitivement, pendant les périodes de crise, il est généralement recommandé de ne pas modifier la diète pour éviter les carences nutritionnelles. Les régimes particuliers n’étant pas encore largement validés par des études robustes, un suivi médical approprié est nécessaire. Certains patients n’étant pas immédiatement dirigés vers une nutritionniste, le pharmacien peut se retrouver en première ligne pour aborder l’aspect nutritionnel avec eux. N’hésitez pas à les conseiller au mieux de vos connaissances et à encourager la collaboration interprofessionnelle en les orientant vers une nutritionniste si nécessaire, afin d’assurer une gestion optimale de leur alimentation. n Références Les références en gras indiquent au lecteur les références principales de l’article, telles que choisies par les autrices.

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QUESTIONS DE FORMATION CONTINUE (QUESTIONS 7 À 10) Nourrir les maladies inflammatoires de l’intestin (MII) 7. Quelle est la principale recommandation alimentaire pour les patients atteints de MII ? n

Éviter les produits laitiers.

n

Favoriser un régime riche en fibres.

n

Maintenir une alimentation saine et équilibrée, en limitant les aliments transformés.

n

Éviter les fruits et légumes crus.

9. Quelle approche est recommandée pour les patients qui suivent une diète spécifique en raison de leur MII ? n

Ne pas ajuster la diète en fonction des symptômes.

n

Consulter une nutritionniste pour adapter l’alimentation selon les besoins individuels.

n

Ignorer les symptômes et maintenir la diète actuelle.

n

Changer régulièrement la diète sans consulter un professionnel de la santé.

8. Quelle est la place des suppléments de vitamines dans la gestion des MII ? n

Ils sont utilisés principalement pour traiter les symptômes aigus des MII.

n

Ils peuvent être utilisés pour combler les carences nutritionnelles causées par la malabsorption ou les restrictions alimentaires spécifiques aux MII.

n

Ils doivent être utilisés comme substituts aux médicaments prescrits pour les MII.

n

Ils sont généralement non recommandés, car les vitamines peuvent exacerber les symptômes des MII.

9. Comment les professionnels de la santé peuvent-ils intégrer les perspectives des patients dans le suivi nutritionnel ? n

En excluant les préférences des patients pour se concentrer sur les directives strictes.

n

En utilisant les habitudes alimentaires des patients pour adapter les recommandations nutritionnelles.

n

En imposant un régime alimentaire uniforme à tous les patients.

n

En se basant uniquement sur des recommandations générales sans ajustement.

Répondez aux questions en vous rendant sur ·ca

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COMITÉ DE RÉDACTION À VOS SOINS Christophe Augé, pharmacien, M. Sc., Ph. D. PLACE AUX QUESTIONS Sandra Bélanger, B. Pharm.

Geneviève Tirman, B. Pharm., diplôme de 2e cycle en pharmacie communautaire À VOTRE SERVICE SANS ORDONNANCE Thi Thanh Yen Nguyen, B. Pharm., DESS LES PAGES BLEUES Alice Collin, B. Pharm., DESS, M. Sc. AVEZ-VOUS ENTENDU PARLER DE… Mathieu Tremblay, Pharm. D., Ph. D.

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VENTES ET PUBLICITÉS DIRECTEURS DE COMPTES Norman Cook 647 290-3967 ncook@ensembleiq.com Samir Iggui 647 679 6368 siggui@ensembleiq.com Scott Tweed 416 230-4315 stweed@ensembleiq.com DIRECTEUR DE LA MARQUE, PHARMACIE U Martin Rissin 416 508-4884 mrissin@ensembleiq.com GESTIONNAIRE DES PROJETS SPÉCIAUX Tiffany Kim tkim@ensembleiq.com COORDONNATRICE, VENTES ET ÉDITORIAL Sylvie Graveson 514 805-0634 sgraveson@ensembleiq.com n

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CONCEPTION/PRODUCTION/MARKETING DIRECTRICE, CRÉATION Nancy Peterman npeterman@ensembleiq.com DIRECTEUR ARTISTIQUE Dino Peressini dperessini@ensembleiq.com GESTIONNAIRE DE LA PRODUCTION Lisette Pronovost lpronovost@ensembleiq.com GESTIONNAIRE DE MARKETING Aline Kirimli akirimli@ensembleiq.com n

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SERVICE DES ABONNEMENTS

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DIRIGEANT(E)S PRÉSIDENTE ET CHEFFE DE LA DIRECTION Jennifer Litterick CHEFFE DES FINANCES Jane Volland CHEFFE DES RESSOURCES HUMAINES Ann Jadown CHEF DES OPÉRATIONS Derek Estey

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novembre – décembre 2024

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