Profession Sante - PS - Sept 2023

ENTREVUE

Le Dr Marc-André Amyot, président de la FMOQ

GESTION

Pour une communication plus efficace

SOLUTIONS

La collaboration pharmacien-physiothérapeute

LA FIN DU MÉLI-MÉLO INFORMATIQUE ?

L’évaluation de l’aptitude à consentir à l’aide médicale à mourir en présence de troubles cognitifs

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NOUVEAUTÉ

1. Klein-Schwartz, W. Toxicity of polysaccharide-iron complex exposures reported to poison control centers. Ann Pharmacother. Févr. 2000;34(2):165-169. † Pharmacy Practice + Business, The Medical Post et Profession Santé 2023 – Sondage auprès des médecins sur leur utilisation des médicaments en vente libre (MVL) dans leur pratique professionnelle. Le logo de reconnaissance SOGC® est une marque déposée de la SOGC. © BioSyent Pharma Inc., 2023.

Une santé de fer à vie

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GESTION DE LA MARQUE

PREMIÈRE VICE-PRÉSIDENTE, CANADA, GROUPE SANTÉ

Donna Kerry 416 786-6315 dkerry@ensembleiq.com

ÉDITORIAL

RÉDACTEUR EN CHEF

Christian Leduc n cleduc@ensembleiq.com

RÉDACTRICE EN CHEF ADJOINTE

Anne Hébert n ahebert@ensembleiq.com

CHEF DE PUPITRE

Aude Boivin Filion n abfilion@ensembleiq.com

JOURNALISTES

Geoffrey Dirat gdirat@ensembleiq.com

Geneviève Larochelle-Guy n glarochelleguy@ensembleiq.com

Justine Montminy n jmontminy@ensembleiq.com

RÉVISION LINGUISTIQUE

Sylvie Gourde COLLABORATEURS

Marika Audet-Lapointe, neuropsychologue

Christophe Augé, pharmacien

Josie-Anne Bertrand, neuropsychologue

Simon Charbonneau, neuropsychologue

Catherine Couturier, journaliste

Véronique Labelle, neuropsychologue

Lu-Ann Murdoch, pharmacienne

Alain Naud, médecin

Mariève Paradis, journaliste

Geneviève Primeau, neuropsychologue

COMITÉ DE RÉDACTION

PROFESSION SANTÉ

Christophe Augé, M. Sc., Ph. D., FOPQ

Guylaine Bertrand, B. Pharm.

Christine Larivière B. Pharm.

Céline Léveillé-Imbeault, B. Pharm., M. Sc.

Dr Mathieu Pelletier

Dre Claudel Pétrin-Desrosiers

Nicolas St-Onge, Pharm. D.

Geneviève Tirman, B. Pharm.

MEDACTUEL

Dre Johanne Blais

Dr Roger Ladouceur

Dre Diane Poirier

VENTES ET PUBLICITÉS

DIRECTEURS DE COMPTES

Norman Cook n 647 290-3967 n ncook@ensembleiq.com

Scott Tweed 416 230-4315 stweed@ensembleiq.com

Nancy Dumont n 514 557-6660 n ndumont@ensembleiq.com

COORDONNATRICE, VENTES ET ÉDITORIAL

Sylvie Graveson n 514 805-0634 n sgraveson@ensembleiq.com

COORDONNATRICE DE PROJET

Kalli Sagos n ksagos@ensembleiq.com

CONCEPTION/PRODUCTION/MARKETING

DIRECTRICE, CRÉATION

Nancy Peterman n npeterman@ensembleiq.com

DIRECTEUR ARTISTIQUE

Dino Peressini n dperessini@ensembleiq.com

GESTIONNAIRE DE LA PRODUCTION

Lisette Pronovost n lpronovost@ensembleiq.com

GESTIONNAIRE PRINCIPALE DU MARKETING

Nicola Tidbury n ntidbury@ensembleiq.com

SERVICE DES ABONNEMENTS

Questions relatives à l’abonnement contact@professionsante.ca

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Canada 92 $ par an, 12 $ l’exemplaire.

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POUR NOUS LIRE EN LIGNE

Profession Santé se trouve sur le site sécurisé ProfessionSante.ca (inscription gratuite). Site accessible aux professionnels de la santé, aux étudiants en médecine et en pharmacie, ainsi qu’aux résidents.

DIRIGEANT(E)S

PRÉSIDENTE ET CHEFFE DE LA DIRECTION

Jennifer Litterick

PREMIÈRE DIRECTRICE, FINANCES

Jane Volland

PREMIÈRE DIRECTRICE, RESSOURCES HUMAINES

Ann Jadown

CHEF DE LA STRATÉGIE

Joe Territo

CHEF DES OPÉRATIONS

Derek Estey

Profession Santé est publié 10 fois par an par EnsembleIQ. Le contenu du magazine ©2023 par Stagnito Partners Canada Inc. ne peut pas être reproduit sans autorisation. Profession Santé reçoit de temps à autre des commentaires et des documents (y compris des lettres à l’éditeur) non sollicités. Profession Santé, ses sociétés affiliées et cessionnaires peuvent utiliser, reproduire, publier, rééditer, distribuer, garder et archiver ces soumissions, en tout ou en partie, sous quelque forme ou sur quelque support que ce soit, sans aucune rémunération de quelque nature.

Dépôt légal : Bibliothèque du Québec – 1980, Bibliothèque du Canada –1980, ISSN 0229-9429, Convention de la poste-publication N° 42940023

5 ÉDITORIAL

La « réforme Dubé »

7 LETTRE OUVERTE

Médicaments de spécialité : la non-conformité des programmes de soutien aux patients, c’est l’affaire de tous !

8 ÉTUDES RÉCENTES

Polyarthrite rhumatoïde : pas de prise de poids importante ni d’hypertension artérielle avec la prise de stéroïdes à faible dose

Contraception orale d’urgence : le piroxicam augmenterait l’efficacité du lévonorgestrel

11 ENTREVUE

Marc-André Amyot, président de la FMOQ : la médecine de famille à un tournant

16 À LA UNE

La fin du méli-mélo informatique ?

11

16

33

33 MEDACTUEL

L’évaluation de l’aptitude à consentir à l’aide médicale à mourir en présence de troubles cognitifs

38 CAPSULES RX

Nouveau produit, nouvelles indications et avis de Santé Canada

40 GESTION

Médecins et pharmaciens : pour une communication plus efficace

42 SOLUTIONS

Troubles musculosquelettiques : favoriser la collaboration entre pharmaciens et physiothérapeutes

46 EN CHIFFRES

Médecine de famille : des défis communs à l’échelle internationale

42

Traiter l’acné et permettre à la peau de guérir

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La « réforme Dubé »

À la différence de Gaétan Barrette, Christian Dubé semble toutefois se montrer davantage à l’écoute des artisans du réseau, comme en témoignent les 150 amendements qu’il a déposés à la fin du mois d’août.

À titre d’exemple, le gouvernement s’est rendu aux arguments soulevés notamment par les Conseils des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) sur les autorisations nécessaires pour prescrire des médicaments d’exception.

vices sociaux (INESSS). En vertu de l’amendement déposé par le gouvernement, une autorisation particulière pourra désormais être accordée dans certaines circonstances.

Les politiciens n’aiment généralement pas employer le mot « réforme » quand vient le temps de modifier en profondeur une institution gouvernementale, de peur de rappeler celles qui n’ont pas fonctionné ou qui n’ont pas pleinement rempli leurs promesses.

La « réforme Barrette », du nom de l’ancien ministre Gaétan Barrette, passe d’ailleurs encore de travers dans la gorge des employés du réseau de la santé et des services sociaux, près de dix ans après son adoption.

Et les attaques de l’Opposition sont toujours les mêmes : « Le ministre préfère faire une réforme de structure plutôt que de s’attaquer aux besoins réels des citoyens. »

Cela explique probablement pourquoi le ministre Christian Dubé n’a pas fait exception à la règle en présentant le projet de loi 15 comme un « virage majeur », un « projet de loi historique » et un « changement de culture nécessaire », mais en se gardant bien de prononcer le mot honni. Et ce, même s’il a néanmoins prévenu que les « colonnes du temple allaient shaker ».

Pourtant, c’est bel et bien à une réforme que nous convie le gouvernement et cela est de plus en plus clair avec la poursuite des travaux parlementaires cet automne sur ce projet de loi mammouth qui compte près de 1200 articles. Et, dans cette réforme, ce ne sont pas que les structures qui seront affectées.

Avec la création prévue de Santé Québec, c’est toute la gouvernance du réseau de la santé qui sera transformée, des plus hautes instances gouvernementales jusqu’à la gestion des départements hospitaliers et la prise de certaines décisions cliniques.

Dans la première mouture du projet de loi, des articles stipulaient en effet qu’il n’était plus possible pour les médecins d’obtenir une autorisation spéciale auprès du comité pharmacologique de leur établissement si le médicament ne faisait pas l’objet d’une approbation par l’Institut national d’excellence en santé et en ser-

Il s’est aussi montré sensible aux inquiétudes soulevées par les fédérations médicales et le Collège des médecins du Québec concernant les CMDP. Le projet de loi 15 a donc été amendé pour leur redonner un pouvoir de consultation pour l’octroi des statuts et privilèges des médecins qui exercent dans un établissement. Les CMDP auront aussi voix au chapitre lorsqu’il sera question de nommer le nouveau directeur médical de l’établissement. Le PDG devra aussi les consulter avant d’approuver les règles d’utilisation des ressources médicales.

Même si la réforme Dubé – car on peut bien l’appeler ainsi ! – mettra fin aux conseils d’administration, ceux-ci seront bientôt remplacés par des conseils d’établissement. Grâce aux commentaires formulés par différents experts, dont l’exministre Michel Clair, le gouvernement a accepté d’y augmenter la voix citoyenne en octroyant quatre sièges à des représentants locaux et deux places à des employés.

Christian Dubé a aussi écouté les préoccupations des organismes représentant les usagers du réseau de la santé et des services sociaux. Ainsi, le futur comité national des usagers sera composé de membres élus par les usagers et non pas par des membres choisis par la haute direction de Santé Québec. Malgré ces modifications, il ne faut pas se méprendre, la « réforme Dubé » ira de l’avant et plusieurs éléments comme les activités médicales particulières qui seront imposées aux médecins spécialistes sont encore au programme.

MÉDICALES

Le ministre a d’ailleurs été très clair : bien qu’il soit ouvert à peaufiner le projet de loi 15, il n’hésitera pas à le faire adopter sous bâillon d’ici la fin de la session parlementaire si l’Opposition officielle ou d’autres groupes de pression lui mettent des bâtons dans les roues au cours des prochaines semaines. n

CHRISTIAN LEDUC , RÉDACTEUR EN CHEF

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MÉDICAMENTS DE SPÉCIALITÉ

La non-conformité des programmes de soutien aux patients, c’est l’affaire de tous !

Le 8 août dernier, Christian Leduc dénonçait les problèmes de dirigisme créés par certains programmes de soutien aux patients (PSP) traditionnels dans son éditorial « Le nœud gordien des médicaments de spécialité ». L’AQPP dénonce également ces problèmes depuis de nombreuses années. L’Association a même mis sur pied Accessa, son propre programme de soutien aux patients qui vise à démocratiser l’accès aux PSP dans toutes les pharmacies du Québec. D’ailleurs, Accessa, par ses 18 ententes avec des manufacturiers de médicaments, démontre qu’il est possible d’offrir un programme de soutien aux patients conforme aux lois et règlements du Québec.

Cela nous permet donc de poser la question suivante : pourquoi les différents acteurs du milieu continuent-ils leurs pratiques non conformes ? Et ce, malgré les sanctions répétées de l’Ordre des pharmaciens envers ses membres impliqués dans ces stratagèmes et modèles d’affaires, et malgré les nombreuses dénonciations et démarches de l’AQPP. Les fabricants doivent exiger de leurs fournisseurs qu’ils adoptent eux aussi des pratiques conformes dans la gestion de leurs programmes.

Les pharmaciens qui ont acquis des patients par l’entremise d’un intermé diaire ont reçu des sanctions de la part du Conseil de discipline de l’Ordre des phar maciens. Pourtant, dans l’écosystème des PSP, ils ne sont pas les seuls à avoir com mis des manquements à leur code de déontologie ou à avoir adopté des com portements contraires aux lois et aux règlements en vigueur. Où sont les consé quences pour les fabricants qui ne s’as surent pas de la conformité de leurs four nisseurs les fournisseurs de PSP eux-mêmes tendre que tout est conforme quand des pharmaciens se font sanctionner, c’est se mettre la tête dans le sable.

LE TRAITEMENT DE L’ACNÉ FAIT PEAU NEUVE

Nous tenons à exercer un impact dans ce domaine où les besoins demeurent non satisfaits

Patients fictifs © 2023 Sun Pharma, ou ses filiales et les sociétés affiliées. Tous droits réservés.

actuel des soins de santé. Nœud gordien, car la complexité des mécanismes de remboursement de ces médicaments — qui constitueraient environ le tiers des dépenses admissibles des régimes privés en 2022 — rend toute action concertée très difficile. Au cœur de ce système se trouvent les programmes de soutien aux patients (PSP) financés par l’industrie pharmaceutique. Ces programmes permettent essentiellement aux patients d’obtenir leurs médicaments à un coût plus raisonnable, mais ils intègrent ainsi un mécanisme fermé où la pharmacie est la plupart du temps prédéterminée. Ce critère est en opposition avec un principe fondamental au Québec voulant que les patients doivent pouvoir obtenir leurs médicaments dans la pharmacie de leur choix. Ce principe est d’ailleurs énoncé très clairement dans le Code de déontologie des pharmaciens Au cours des dernières années, plusieurs pharmaciens liés à ces PSP ont donc fait l’objet de sanctions et même de radiations par le Conseil de discipline de l’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) pour avoir obtenu des clients par ce biais. Hormis les enjeux relatifs à l’obtention de patients par un tiers, il a été démontré que certains de ces pharmaciens offraient un suivi et une prise en charge tout à fait appropriés à leurs patients. Compte tenu

de la nature délicate des traitements, les patients ont bénéficié de recevoir les avis de pharmaciens qui sont devenus des spécialistes de ces molécules. Néanmoins, les enquêtes du syndic de l’OPQ ont aussi révélé que d’autres pharmaciens exécutaient les ordonnances sans effectuer la surveillance essentielle de la thérapie médicamenteuse. Les médicaments ont parfois même été administrés aux patients avant l’émission d’une ordonnance et la validation par le pharmacien. Bien qu’il y aurait fort probablement des entorses aux codes de déontologie chez les médecins et les infirmières impliqués dans les mêmes PSP, les syndics et les conseils de discipline de leurs ordres professionnels semblent jusqu’à maintenant moins actifs dans ce dossier

Pourtant, les risques de dérapages déontologiques sont bel et bien là et ceux-ci dépassent la notion de dirigisme. Les PSP sont si lucratifs pour les différentes parties prenantes (professionnels concernés, fabricants, entreprises tierces) que la décision clinique peut être affectée par des considérations commerciales. Les pharmaciens, médecins et infirmières liés à un programme de soutien de l’industrie ontils la liberté nécessaire pour conseiller une meilleure alternative pharmacothérapeutique à un patient si celle-ci est offerte par un fabricant concurrent Pour contrer la montée rapide de ces programmes de soutien aux patients et le dirigisme qui pourrait en découler, l’Association québécoise des pharmaciens propriétaires (AQPP) a créé Accessa il y a quelques années. La mission de cette filiale est de déployer des PSP afin de permettre aux patients de continuer d’obtenir leurs médicaments de spécialité grâce à un réseau plus large de pharmaciens communautaires qualifiés dans toutes les régions du Québec et ainsi contrer le dirigisme des autres PSP. L’initiative de l’AQPP est certes louable, mais trop limitée pour casser la dynamique de tout ce système qui a pris racine. Viser déontologiquement les pharmaciens sur la question du dirigisme ne constitue pas non plus une solution à long terme. Une action concertée est donc nécessaire pour solutionner ce nœud gordien, car le trancher abruptement comme l’aurait fait Alexandre le Grand ne fera que nuire aux patients qui ont besoin de ces médicaments.

LES PSP SONT SI LUCRATIFS POUR LES DIFFÉRENTES PARTIES PRENANTES QUE LA DÉCISION CLINIQUE PEUT ÊTRE AFFECTÉE PAR DES CONSIDÉRATIONS COMMERCIALES.

1. Rapport sur les tendances et références canadiennes en matière de consommation de médicaments. TELUS Santé (2023).

2. Code de déontologie des pharmaciens du Québec, article 77(4). Gouvernement du Québec (2023).

3. Code de déontologie des médecins du Québec, article 27. Gouvernement du Québec (2023). Code de déontologie des infirmières et infirmiers du Québec, article 21. Gouvernement du Québec (2023).

On se questionne également sur la capa cité et la volonté du gouvernement d’intervenir en la matière. Tant que les pharmaciens seront les seuls sanctionnés, le cœur du problème ne se réglera pas. Des modifications réglementaires ou législatives s’imposent pour mieux encadrer ces programmes et les organisations qui les mettent de l’avant. M. Leduc souligne également : « Bien qu’il y aurait fort probablement des entorses aux codes de déontologie chez les médecins et les infirmières impliqués dans les mêmes PSP, les syndics et les conseils de discipline de leurs ordres professionnels semblent jusqu’à maintenant moins actifs dans ce dossier. » J’invite donc de nouveau tous les partenaires du réseau de la santé engagés dans l’important dossier des médicaments de spécialité à agir.

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Dans l’attente d’une prise de conscience et d’une modification des comportements des acteurs clés, l’AQPP encourage les professionnels de la santé témoins d’activités laissant croire à toute forme de dirigisme à dénoncer ces situations. Infirmiers et infirmières, questionnez-vous lorsque des centres de perfusion imposent des livraisons en provenance d’une seule pharmacie partenaire. Médecins, questionnez-vous si vous transmettez l’ordonnance à un PSP plutôt que de la remettre directement à votre patient afin qu’il puisse choisir le pharmacien de son choix. La problématique de non-conformité liée aux programmes de soutien aux patients ne peut pas être uniquement la responsabilité des pharmaciens, c’est l’affaire de tous. n

ÉTUDES RÉCENTES

POLYARTHRITE RHUMATOÏDE

à faible dose

Palmowski A, Nielsen SM, Boyadzhieva Z, et coll. The Effect of Low-Dose Glucocorticoids Over Two Years on Weight and Blood Pressure in Rheumatoid Arthritis: Individual Patient Data From Five Randomized Trials. Annals of Internal Medicine (2023). Publié en ligne le 15 août 2023.

La prise de stéroïdes à faible dose dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde n’entraînerait pas de prise de poids significative et ne causerait pas d’hypertension artérielle, révèle une nouvelle étude publiée dans The Annals of Internal Medicine. Les chercheurs ont examiné les résultats de cinq essais cliniques qui s’échelonnaient tous sur une période de deux ans. Un échantillon total de 1112 participants a ainsi été établi. Les participants qui prenaient des stéroïdes à faible dose auraient pris un peu plus d’un kilogramme par rapport à ceux des groupes témoins. Aucune différence significative n’a cependant été constatée entre les deux groupes en ce qui a trait à une augmentation de l’hypertension artérielle. n

1,25 UFC

Ordre des pharmaciens du Québec

OPQ : 12421

CCECP N o 1329-2023-3665-I-P

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Optimiser la vaccination contre la grippe chez les personnes âgées

Par Victor Wong, PharmD

À l’issue de cette leçon de formation continue, vous serez plus à même de :

1. Expliquer la cause du fardeau de la grippe touchant le plus lourdement les personnes âgées de 65 ans et plus.

2. Examiner l’évolution de l’épidémiologie de la grippe et la protection croisée des souches B par le vaccin.

3. Discuter de la pertinence et des preuves de l’efficacité « dans les conditions du monde réel » des vaccins antigrippaux dans le paysage en constante évolution de la grippe.

4. Décrire les récentes directives mondiales sur la grippe dans différents pays du monde et les programmes publics destinés aux personnes âgées.

Leçon commanditée par un financement à visée éducative de Seqirus, une compagnie de CSL

D’URGENCE

piroxicam augmenterait l’efficacité du lévonorgestrel

Le

Li RHW, Lo SST, Gemzell-Danielsson K, et coll.

Oral emergency contraception with levonorgestrel plus piroxicam: a randomised double-blind placebo-controlled trial. The Lancet (2023). Publié en ligne le 16 août 2023.

La prise de piroxicam oral, un anti-inflammatoire non stéroïdien, en même temps qu’une contraception orale d’urgence de lévonorgestrel améliorerait l’efficacité de cette dernière, révèle une étude publiée dans The Lancet. L’essai randomisé en double insu et contrôlé par placébo a été réalisé auprès de 860 femmes entre le 20 août 2018 et le 30 août 2022. L’association du lévonorgestrel et du piroxicam a permis d’éviter 94,7 % des grossesses attendues, contre 63,4 % pour l’association du lévonorgestrel et d’un placébo, ont constaté les chercheurs. Ceux-ci n’ont par ailleurs noté aucune augmentation d’effets indésirables liés à la prise des deux médicaments. n

FC C

OPQ : 10187 • Veuillez consulter cette leçon en ligne sur eCortex.ca pour en connaître les dates de validité

Nouveaux traitements pour la prise en charge de vos patients atteints de dermatite atopique modérée à grave

Par Michael Boivin, BSc. Pharm, Dan Tam Vu, B. Pharm et Melinda Gooderham, MD, FRCPC

Après avoir suivi cette formation et répondu au test, les pharmaciens seront mieux en mesure :

1. Repérer les patients atteints de dermatite atopique modérée à grave (eczéma) chez qui un ajustement thérapeutique ou l’ajout de nouveaux agents pourraient s’avérer nécessaires pour atteindre les objectifs de traitement.

2. Passer en revue l’impact de la dermatite atopique modérée à grave sur la qualité de vie des patients (démangeaisons, sommeil, etc.).

3. Aborder les limites des traitements topiques dans la prise en charge des patients atteints de dermatite atopique modérée à grave.

4. Déterminer quels patients devraient être orientés vers leur fournisseur de soins primaires de la dermatite atopique afin de modifier leur plan de traitement ou de possiblement ajouter un nouveau médicament.

5. Conseiller les patients sur les différentes options de traitement à action générale qui existent pour la prise en charge de la dermatite atopique modérée à grave.

Cette activité d’apprentissage a reçu un soutien financier d’AbbVie sous la forme d’une subvention à l’éducation sans restrictions

Pas de prise de poids importante ni d’hypertension artérielle avec la prise de stéroïdes

BOUFFÉES DE CHALEUR?

PrDUAVIVEMC : pour le traitement des bouffées de chaleur modérées à sévères liées à la ménopause1

LE PREMIER ET LE SEUL TRAITEMENT

qui associe des estrogènes conjugués à un MSRE (bazédoxifène)1,3,4,§

Usage clinique : Ne doit pas être administré en association avec un progestatif ni avec un autre estrogène ou un autre modulateur sélectif des récepteurs des estrogènes (MSRE). L’emploi de DUAVIVE n’a pas été évalué chez les femmes de plus de 75 ans; par conséquent, il n’est pas recommandé chez cette population de patientes. L’emploi de DUAVIVE est contre-indiqué chez l’enfant.

Contre-indications :

• Présence ou antécédents de thromboembolie veineuse ou présence de thrombophlébite.

• Présence ou antécédents de maladie thromboembolique artérielle.

• Hypersensibilité (p. ex., œdème angioneurotique, anaphylaxie) aux estrogènes, au bazédoxifène, à l’un des autres ingrédients de la préparation ou à l’un des composants du contenant.

• Saignements utérins anormaux d’origine indéterminée.

• Antécédents de cancer du sein ou présence confirmée ou présumée de cette affection.

• Néoplasie maligne estrogénodépendante, confirmée ou présumée.

• Dysfonctionnement ou affection hépatiques, tant et aussi longtemps que les résultats des tests de l’exploration fonctionnelle hépatique ne sont pas revenus à la normale.

• Hyperplasie de l’endomètre.

• Déficit connu en protéine C, en protéine S ou en antithrombine, ou autres anomalies du bilan de thrombophilie.

• Grossesse confirmée ou soupçonnée, femmes en âge de procréer et allaitement.

• Cécité complète ou partielle résultant d’une atteinte vasculaire ophtalmique.

Mises en garde et précautions les plus importantes : Risque d’accident vasculaire cérébral et de thrombose veineuse profonde : estrogènes seuls

Dans les études cliniques, DUAVIVE, un comprimé pris une fois par jour pour le traitement des symptômes vasomoteurs modérés à sévères associés à la ménopause :

a réduit significativement le nombre (5,9 vs 2,8; p < 0,001) et l’intensité (0,58 vs 0,09; p < 0,001) des bouffées de chaleur modérées et sévères par jour comparativement au placebo, dès la 4e semaine*.

a été associé à une incidence d’hyperplasie de l’endomètre ou de néoplasmes malins de l’endomètre < 1 % (0 % et 0,30 % après 1 an et 0,68 % après 2 ans)†‡

n’a pas augmenté le taux de saignements utérins ou de microrragies comparativement au placebo (taux cumulatif d’aménorrhée à un an : 83 % vs 85 %, respectivement) †

n’a pas augmenté la douleur ni la densité mammaire comparativement au placebo (semaines 9 à 12 : 6 % vs 5 %, respectivement) ‡

DUAVIVE est indiqué pour soulager les symptômes vasomoteurs modérés ou sévères associés à la ménopause chez la femme non hystérectomisée.

(âge moyen : 63,6 ans). En conséquence, les estrogènes, associés ou non à un progestatif :

• ne doivent pas être prescrits pour la prévention primaire ou secondaire des maladies cardiovasculaires;

• doivent être prescrits à la dose minimale efficace pendant la plus courte période possible pour l’indication approuvée.

Autres mises en garde et précautions pertinentes :

• Risque de cancer de l’ovaire.

• Surveiller la tension artérielle des patientes sous hormonothérapie.

• Prudence en présence d’otosclérose.

• Prudence chez les femmes qui présentent des troubles endocriniens ou métaboliques préexistants.

• Prudence chez les patientes qui présentent une intolérance héréditaire au galactose, une affection rare.

• Saignement vaginal anormal.

• Peut faire augmenter la taille d’un fibromyome utérin existant.

• Peut exacerber une endométriose préexistante.

• Peut augmenter le risque de thromboembolie veineuse.

• Risque de troubles de la vésicule biliaire.

• Prudence chez les patientes qui ont des antécédents de troubles hépatiques ou biliaires.

• Prudence chez les femmes qui ont un hémangiome hépatique.

• Œdème angioneurotique.

• Prudence en présence de lupus érythémateux disséminé.

• Insuffisance vasculaire cérébrale.

• Peut exacerber l’épilepsie.

• Rétention liquidienne.

• Emploi déconseillé en présence d’une atteinte rénale.

• Emploi déconseillé chez les femmes non ménopausées.

• Les femmes qui ont un indice de masse corporelle (IMC) élevé risquent de présenter une diminution de l’exposition au bazédoxifène qui pourrait être associée à une hausse du risque d’hyperplasie de l’endomètre.

Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie au http://pfizer.ca/pm/fr/duavive.pdf pour obtenir des renseignements importants sur les effets indésirables, les interactions médicamenteuses et la posologie qui n’ont pas été mentionnés dans le présent document. Vous pouvez également vous procurer la monographie en composant le 1-800-463-6001.

MSRE = modulateur sélectif des récepteurs des estrogènes.

* SMART 2 : étude de 12 semaines, comparative avec placebo, menée à double insu auprès de 318 femmes qui éprouvaient 7 bouffées de chaleur modérées ou sévères par jour ou au moins 50 bouffées de chaleur par semaine au moment de leur admission. Le paramètre principal visait à évaluer l’efficacité à soulager les symptômes vasomoteurs. Les paramètres d’évaluation secondaires étaient le nombre de bouffées de chaleur légères, modérées et sévères, les paramètres relatifs au sommeil (échelle MOS [Medical Outcomes Study] d’évaluation du sommeil) et le score global au questionnaire MENQOL (Menopause-Specific Quality of Life) d’évaluation de la qualité de vie des femmes ménopausées. Nombre quotidien moyen de bouffées de chaleur modérées ou sévères au départ : 10,3 dans le groupe DUAVIVE, 10,5 dans le groupe placebo1,2

† SMART 1 : étude de détermination de la dose de 24 mois, comparative avec placebo et agent actif, menée à double insu avec répartition aléatoire chez 3 397 femmes qui ont reçu DUAVIVE (n = 433), du raloxifène à 60 mg ou un placebo. Les participantes ont reçu du calcium et de la vitamine D (Caltrate 600 + DMC) tous les jours. L’étude avait pour paramètre principal l’incidence de

l’hyperplasie de l’endomètre et pour paramètre secondaire, le traitement des symptômes vasomoteurs1

‡ SMART 5 : étude de 12 mois, comparative avec placebo et agent actif, menée à double insu auprès de 1 843 femmes réparties aléatoirement entre les 5 groupes suivants : DUAVIVE (n = 445), groupe estrogènes conjugués à 0,625 mg/bazédoxifène à 20 mg (n = 474), groupe bazédoxifène à 20 mg (n = 230), groupe estrogènes conjugués à 0,45 mg/acétate de médroxyprogestérone (AMP) à 1,5 mg (n = 220) et groupe placebo (n = 474). Elles ont également reçu 600 mg de calcium et 400 UI de vitamine D par jour1

§ La portée clinique comparative n’a pas été établie.

Références : 1. Monographie de DUAVIVE. Pfizer Canada SRI, 16 janvier 2019. 2. Pinkerton JV, et al. Relief of vasomotor symptoms with the tissue-selective estrogen complex containing bazedoxifene/conjugated estrogens: a randomized, controlled trial. Menopause 2009;16(6):1116–24. 3. Données internes. Pfizer Canada SRI. 4. Pickar JH, et al. Tissue selective estrogen complex (TSEC): a review. Menopause. 2018;25(9):103–45.

DUAVIVE, M.C. de Wyeth LLC, Pfizer Canada SRI, licencié © 2023 Pfizer Canada SRI, Kirkland (Québec) H9J 2M5 PP-DUA-CAN-0211-FR

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MARC-ANDRÉ AMYOT, PRÉSIDENT DE LA FMOQ

La médecine de famille à un tournant

La médecine de famille a vu partir plus de membres qu’elle n’en a accueillis cette année. De quoi inquiéter le président de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ), qui n’est toutefois pas à court d’idées pour redonner du lustre à la profession et améliorer l’accès à la première ligne.

Québec vise la formation de 660 médecins supplémentaires d’ici 2027. Est-ce suffisant pour combler la pénurie que la FMOQ dénonce depuis des années ?

Ce n’est pas suffisant, mais c’est un pas dans la bonne direction. Et ça reste une excellente nouvelle dans l’ensemble. Si on augmente le nombre d’étudiants en médecine, éventuellement, la situation devrait se corriger.

Il faudra cependant considérer la capacité des universités à accueillir ces étudiants-là. Des discussions ont d’ailleurs lieu avec les doyens des facultés de médecine à ce chapitre.

L’enjeu corollaire, c’est que ces étudiants doivent ensuite choisir la médecine familiale, car le Québec est le champion cana-

dien en matière de non-comblement des postes de médecins de famille. Pendant plusieurs années, le Québec était d’ailleurs le seul aux prises avec des postes vacants. C’est 550 postes qui n’ont pas été pourvus depuis 2013. Imaginez-vous ce qu’on ferait avec 550 médecins de famille de plus !

D’autres pays qui ont investi en première ligne ont de meilleurs déterminants de santé à meilleur coût que celles qui ont investi davantage en deuxième ligne.

Bref, il faut avoir une première ligne forte si on veut avoir des déterminants de santé forts. Mais il est important de souligner que les médecins de famille ne sont pas les seuls professionnels responsables de la première ligne.

Faudrait-il valoriser davantage la médecine familiale pour convaincre les étudiants de la choisir ?

Oui, c’est certain. L’an passé, la FMOQ a d’ailleurs mis sur pied un comité pour évaluer la situation et procéder à des recommandations. Il y avait des gens du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), des patients partenaires, des résidents, des étudiants, des jeunes médecins en pratique et des médecins plus âgés.

Grâce à cet exercice, nous avons pu dégager des recommandations pour rendre plus attrayante la profession de médecin de famille. Par exemple, en diminuant la paperasse qui représente 25 % de leur travail.

Les médecins auraient également besoin d’un meilleur soutien en GMF. Plu-

PROPOS RECUEILLIS PAR CHRISTIAN LEDUC ET GENEVIÈVE LAROCHELLE-GUY

PHOTO ÉLYANTHE NORD/FMOQ

ENTREVUE

sieurs GMF n’ont en effet pas le personnel nécessaire, ce qui se traduit par une surcharge de travail pour les médecins.

Et il y a un enjeu qui subsiste dans les universités. Nous y entendons encore des commentaires du type : “tu es bien trop bon pour aller en médecine familiale”. Il faut s’attaquer à cette culture-là.

Le Guichet d’accès à la première ligne (GAP) permet-il d’épauler correctement les médecins de famille afin d’accroître la prise en charge des patients ?

Le GAP permet de répartir la responsabilité de la première ligne entre différents professionnels de la santé. Il permet de nous assurer que les patients ne consultent pas un médecin de famille, alors qu’ils auraient pu consulter un autre professionnel de la santé plus adapté à leurs besoins. Comme ça, le médecin de famille ne fait pas toutes sortes d’autres choses qu’il n’est pas nécessaire qu’il fasse.

Les docteurs ont embarqué dans l’initiative dès le départ et c’est un franc succès. Nous sommes actuellement à plus de 715 000 patients inscrits au moyen du GAP, ce qui dépasse de 200 000 notre objectif de départ.

Reste-t-il des aspects à consolider autour du GAP ?

Des difficultés ont été rencontrées au fil de l’implantation, tels que des délais d’attente très longs et un manque de rendezvous disponibles avec d'autres professionnels dans certaines régions, mais on vient de mettre quelque chose en place et on doit s’adapter au fur et à mesure. Il y a le GAP numérique qu’il faut davantage pousser. Les citoyens peuvent aller sur le site du Ministère [NDLR, sur le site https://gap.soinsvirtuels.gouv.qc.ca/fr] pour y accéder.

Il y a également l’enjeu de financement du GAP. Nous sommes d’ailleurs dans un processus de renouvellement de l’accordcadre, qui est échu depuis le 31 mars 2023. Nous voulons pérenniser ce modèle.

De façon plus large, on veut continuer de s’inspirer des meilleurs modèles d’organisation à travers le monde pour améliorer et optimiser nos services en première ligne. Nous pourrions mieux

« LES DOCTEURS ONT EMBARQUÉ DANS L’INITIATIVE DU GAP DÈS LE DÉPART ET C’EST UN FRANC SUCCÈS. NOUS SOMMES ACTUELLEMENT À PLUS DE 715 000 PATIENTS INSCRITS AU MOYEN DU GAP, CE QUI DÉPASSE DE 200 000 NOTRE OBJECTIF DE DÉPART. »

« ON A PRÉSENTÉ AU MINISTÈRE UNE VINGTAINE DE MESURES POUR FAVORISER UNE MEILLEURE RÉPARTITION DES MÉDECINS. CELLES-CI SONT À VISÉE INCITATIVE, PAS COERCITIVE, COMME DES BOURSES D’INSTALLATION, DES BOURSES DE RÉTENTION ET UNE RÉMUNÉRATION DIFFÉRENTE. »

catégoriser les patients, par exemple ceux ayant une maladie chronique nécessitant un suivi médical et ceux pouvant être inscrits au GMF.

On manque cruellement de médecins de famille en région. Qu’est-ce qui peut être fait pour convaincre les médecins de rester en région après leurs études ?

Si nous tenons compte des départs à la retraite et des nouveaux médecins formés – soit entre 400 et 500 nouveaux médecins de famille –, il y a actuellement un bilan négatif de 54. Ça veut dire qu’il manque 54 médecins. Avec de tels chiffres, la pénurie se creuse.

L’objectif des PREM [NDLR, plans régionaux des effectifs médicaux] est de répartir

sur le territoire les médecins de famille. Or, il y a des effets secondaires à ce système. Il ajoute des contraintes supplémentaires, ce qui rend la médecine familiale moins attractive. Idem pour les AMP [NDLR, activités médicales particulières]. Si un médecin de famille se voit obligé d’aller s’installer ailleurs et d’être séparé de son conjoint qui doit rester à Montréal pour le travail, par exemple, il aura comme seule autre option de choisir le privé.

On a présenté au Ministère une vingtaine de mesures pour favoriser une meilleure répartition des médecins. Celles-ci sont à visée incitative, pas coercitive,

PHOTO ÉLYANTHE NORD/FMOQ

Produits pour la lessive et peau sensible : Comment

soutenir les patients pour une meilleure qualité de vie

De 60 à 70 % des femmes et de 50 à 60 % des hommes déclarent avoir une peau sensible1. Faites-vous des recommandations en matière de lessive qui protègent vos patients contre les ingrédients potentiellement irritants comme les parfums?

La peau sensible a un effet sur la qualité de vie des patients

Douleur et irritation – Les poussées de symptômes de peau sensible peuvent avoir des répercussions importantes sur les activités quotidiennes d’un patient. Les symptômes d’une peau sensible non gérés peuvent rapidement avoir des conséquences négatives sur la santé physique et mentale de vos patients, car ils constituent un obstacle à la participation aux activités qu’une personne doit (ou veut) faire.

Définie de manière générale comme une affection pouvant provoquer des démangeaisons, des brûlures, des picotements et une sécheresse de la peau, la peau sensible se manifeste différemment pour chaque patient1. Les causes sont multiples, mais des recherches récentes montrent que l’utilisation régulière d’articles ménagers tels que des détergents parfumés a une incidence sur la gravité des symptômes de la peau sensible d’un patient, ce qui, en l’absence de traitement, peut diminuer la qualité de vie du patient2

Les détergents parfumés peuvent être irritants pour les patients qui ont une peau sensible

Lorsque la plupart des patients pensent à des vêtements propres, ils les associent souvent à un parfum frais et puissant.

Puisque de nombreux produits pour la lessive offrent des options fraîchement parfumées, les patients ayant la peau sensible peuvent ne pas être conscients de l’irritation que les parfums peuvent causer.

Dans une étude multinationale récente de 2021, il a été constaté que 4,1 % des participants ont signalé avoir une allergie aux ingrédients parfumants ajoutés aux produits ménagers quotidiens comme le détergent à lessive3

Il est temps d’intégrer la routine de lessive aux discussions avec les patients

En tant que professionnels de la santé qui veillent aux intérêts des patients, il est temps d’intégrer la lessive à la conversation sur leur routine de soins personnels. Pour mieux soutenir vos patients à la peau sensible, nous recommandons aux professionnels de la santé de :

• créer une ligne de discussion ouverte avec vos patients ayant la peau sensible pour en savoir plus sur leurs pratiques de lessive actuelles;

• discuter des risques potentiels liés à l’utilisation de produits de lessive contenant des parfums, même s’ils sont étiquetés comme « naturels » ou fabriqués comme « biologiques » par des fournisseurs locaux;

• offrir des recommandations précises pour une routine de lessive entièrement sans parfum pour obtenir les meilleurs résultats4.

Aidez vos patients à élaborer une routine de lessive sans parfum

Comme l’un des moyens les plus faciles de soutenir les patients ayant la peau sensible, recommander une routine de lessive sans parfum comme la collection Tide, Downy et Bounce Free & Gentle est une excellente option.

Routine Tide, Downy, et Bounce Free & Gentle. Les produits les plus recommandés par les dermatologues. Recommandée par les dermatologues et conçue pour la peau sensible, la routine Free & Gentle constitue un processus simple en trois étapes :

Étape 1 : Nettoyer – L’action nettoyante « Déloge et bloque » du détergent Tide Free & Gentle nettoie jusqu’aux fibres et empêche les saletés de se redéposer sur le tissu.

Étape 2 : Protéger – Ajouter l’adoucissant textile Downy Free & Gentle offre un avantage pour la peau comme la réduction du frottement entre les vêtements et la peau.

Étape 3 : Améliorer – Les feuilles assouplissantes Bounce Free & Gentle assurent un traitement contre le collement électrostatique qui s’est révélé efficace pour repousser les poils d’animaux.

Lorsque vous travaillez avec des patients qui ont la peau sensible, il est essentiel d’intégrer la routine de lessive à la discussion. En soulignant l’importance d’une routine de lessive sans parfum conçue sans parfums potentiellement irritants, les professionnels de la santé peuvent aider les patients à améliorer leur qualité

1. Farage, M. A. The Prevalence of Sensitive Skin. Frontiers in Medicine. 2019; 6(98).

relevant syndrome, be aware. The Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology. 2022; 36(5).

Sensitive skin:

M. Ubiquity, hazardous effects, and risk assessment of fragrances in consumer products. Springer Nature. 2021; 8(1):21-41. 4. Coope-Epstein, J., Zirwas, M. J., Calderson, A. Evaluation of the relative mildness of commercial sensitive skin and baby laundry detergents. SkinMed. 2020; 1(18): 14-16.

de vie, leur permettant de reprendre les activités qu’ils aiment.

Pour en savoir plus, visitez pgsciencebehind.com

Références :

2. Wollenberg, A. Gimenez-Arnau, A.

a

3. Pastor-Nieto, M. et Gatica-Ortega,

comme des bourses d’installation, des bourses de rétention et une rémunération différente. Mais on aura beau les répartir le plus équitablement possible, il faut prendre en considération que toutes les régions font l’objet de pénuries sévères.

Et le facteur le plus important dans la rétention des médecins en région éloignée est le choix du candidat. Il faut choisir des candidats qui viennent de ces régions-là. Nous avons donc proposé d’avoir un biais de sélection positif pour les demandes d’admission en médecine d’étudiants provenant des régions éloignées. Entre un étudiant qui a peut-être une cote un peu plus faible, mais qui vient de l’Abitibi-Témiscamingue, et un autre qui a une cote plus forte, peut-être devrait-on privilégier le premier ? Ce n’est pas une petite différence de cote qui va l’empêcher de faire un bon docteur.

Si on choisit de ne pas avoir recours à un biais positif de sélection, il faut néanmoins s’assurer d'avoir davantage de candidats issus des régions. Nous pourrions y parvenir par des bourses d’études de stage, notamment. Rendu à la troisième année d’étude en médecine, on pourrait offrir à un jeune médecin une bourse substantielle pour qu’il s’engage à retourner dans sa région.

Comment faire pour convaincre les médecins plus âgés de retarder leur retraite complète ?

Il faut leur permettre de travailler moins, mais pour ce faire, on doit les aider à diminuer leur charge de travail. Ce n’est pas réaliste de transférer tous leurs patients à leurs collègues.

Nous devons optimiser leur travail afin de leur permettre de réduire progressivement leur pratique et tenter de les maintenir en pratique le plus longtemps possible. Le GAP va nous aider à ce chapitre, car nous pouvons plus aisément rediriger les patients.

Que pense la FMOQ du plan de modernisation technologique du RSSS (voir le dossier en page 16) ?

C’est essentiel. Tout le volet informatique doit servir de soutien à la pratique des médecins afin de leur permettre de travailler plus efficacement.

Le DSQ nous a beaucoup aidés et il a été un outil révolutionnaire, notamment pour l’accès aux radiographies. Mais, en 2023, je ne peux pas croire qu’on n’est pas capable d’avoir un dossier patient dans lequel il y a les consultations, les rapports de pathologie, les ECG, les spirométries, etc.

Je suis aussi intéressé par le potentiel extraordinaire que présente l’intelligence artificielle pour aider le médecin à optimiser son travail et le rendre plus facile. Si c’est complexe et que ça rajoute des difficultés, là ça ne marche pas. Il va falloir que ce soit conçu avec les cliniciens en tête. n

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Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail

cnesst.gouv.qc.ca/medecins

« LE DSQ NOUS A BEAUCOUP AIDÉS ET IL A ÉTÉ UN OUTIL RÉVOLUTIONNAIRE, NOTAMMENT POUR L’ACCÈS AUX RADIOGRAPHIES. MAIS, EN 2023, JE NE PEUX PAS CROIRE

QU’ON N’EST PAS CAPABLE D’AVOIR UN DOSSIER PATIENT DANS LEQUEL IL Y A LES CONSULTATIONS, LES RAPPORTS DE PATHOLOGIE, LES ECG, LES SPIROMÉTRIES, ETC. »

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LA FIN DU MÉLI-MÉLO INFORMATIQUE ?

L’informatique dans le réseau de la santé, c’est la promesse d’une révolution qui a floppé. Après deux décennies d’essais et d’erreurs, de rebootages et de renoncements, le fax demeure le premier canal de communication entre les 400 000 acteurs du réseau. Tout un symbole du retard pris par le Québec à l’ère du tout numérique.

Le gouvernement promet, pour les prochaines années, un « big bang informatique ». En attendant, les professionnels de la santé s’arrachent les cheveux devant leurs écrans.

GEOFFREY DIRAT ET MARIÈVE PARADIS

« C’est une horreur. Pour pratiquer la médecine de famille au Québec, il te faut dix noms d’utilisateur et autant de mots de passe à changer tous les trois mois, avec ou sans signe de ponctuation. » Omnipraticien en GMF et en CHSLD, le Dr Mathieu Pelletier doit s’armer de patience chaque fois qu’il allume son ordinateur. « Le plus pénible, c’est la multiplication des outils dont on doit se servir. Surtout qu’ils boguent la plupart du temps et qu’ils communiquent rarement entre eux. »

Selon lui, l’exemple « le plus terrible » de cette entrave à son travail, c’est le Conseil numérique, l’intermédiaire pour consulter un spécialiste via le Service d’acheminement de formulaires informatisés et suivis de requêtes (SAFIR).

« J’ai fini par m’habituer à la plateforme SAFIR, mais elle n’est pas arrimée à mon DMÉ [dossier médical électronique] », explique le Dr Pelletier. Il doit donc s’y connecter à l’aide de son navigateur Web. Pour rapatrier le rapport du spécialiste, il doit le télécharger en fichier PDF, le transmettre à sa secrétaire qui, ensuite, l’intègre manuellement à son

DMÉ. « Et je ne comprends pas pourquoi ils ont choisi une autre plateforme pour la télédermatologie, qui fonctionne très bien par ailleurs. On devrait tout migrer là-dessus, ce serait plus cohérent. On sauverait du temps. »

En pharmacie communautaire, c’est la multiplication des canaux de transmission des ordonnances qui agace. Entre les prescriptions papier remises en mains propres par les clients, celles envoyées par courriel ou par fax par les médecins et celles transmises via les prescripteurs électroniques des DMÉ qu’il faut récupérer sur le système de gestion des ordonnances électroniques de médicaments (SGOEM), « ça rentre de tous les côtés. On ne sait plus où donner de la tête. Quand un patient nous dit que son médecin nous a envoyé son ordonnance, on ignore par où elle est rentrée, alors on doit la rechercher un peu partout », déplore Yen Nguyen, pharmacienne dans le centre-ville de Montréal.

« En plus, on doit s’adapter aux façons de faire de chaque prescripteur. Ce serait tellement plus simple si toutes les

L’ÉCOSYSTÈME DES TECHNOLOGIES DE

L’INFORMATION DU RSSS EN CHIFFRES

± 350 000 utilisateurs

+ 9000 systèmes d’information différents

220 000 ordinateurs, dont 19 % de portables

44 000 imprimantes

267 000 téléphones fixes

37 000 cellulaires

2000 équipements de télésanté

800 000 ports réseau

« C’EST UNE HORREUR. POUR PRATIQUER LA MÉDECINE DE FAMILLE AU QUÉBEC, IL TE FAUT DIX NOMS D’UTILISATEUR ET AUTANT DE MOTS DE PASSE À CHANGER TOUS LES TROIS MOIS, AVEC OU SANS SIGNE DE PONCTUATION. »

Dr Mathieu Pelletier, omnipraticien en GMF et en CHSLD

« QUAND UN PATIENT NOUS DIT QUE SON MÉDECIN NOUS A ENVOYÉ SON ORDONNANCE, ON IGNORE PAR OÙ ELLE EST RENTRÉE, ALORS ON DOIT LA RECHERCHER UN PEU PARTOUT. »

Yen Nguyen, pharmacienne

30 000 bornes WiFi

5300 serveurs physiques

23 000 serveurs virtuels

47 000 To

de capacité totale de stockage de données

PHOTO COURTOISIE

PHOTO COURTOISIE

Profiter de la vie, une question de stratégie et d’équilibre

Dans cette série de trois articles, nous découvrons comment les médecins du Canada peuvent optimiser leurs finances à chaque étape de leur carrière.

Généralement, plus un médecin progresse dans sa carrière, plus sa situation financière se complexifie. Comptant plus de 50 ans d’expertise au service des médecins, Gestion financière MD. sait anticiper les étapes de leur parcours et leurs besoins financiers. La Banque ScotiaMD ajoute à cela plus de 30 ans d’expertise bancaire pour les médecins. Ensemble, elles offrent un service clés en main des plus spécialisés.

Dans ce premier article, nous accompagnons la Dre Flavie Dicaire*, une médecin incorporée qui souhaite fonder sa propre clinique.

Le scénario

La relation de la Dre Dicaire avec Gestion financière MD remonte à plusieurs années.

À l’époque, elle se demandait si elle devait commencer à investir, mais ses dettes l’empêchaient de dormir la nuit. Elle avait aussi des objectifs personnels, comme acheter une maison et avoir des enfants, et des objectifs professionnels à moyen terme, notamment acheter un immeuble pour sa clinique.

Rien n’a été laissé au hasard, rembourser ses dettes, investir une partie de ses revenus dans un REER pour réduire les impôts et dans un CELI pour ses congés de maternité, s’incorporer et commencer à investir dans sa société, et bien sûr, des vacances régulièrement. Son plan est bien ficelé et évolue avec ses besoins.

Et maintenant, son rêve de bâtir une clinique est à sa portée. Non seulement elle a trouvé l’emplacement idéal, mais en plus, elle aurait l’occasion d’en tirer des revenus locatifs. Comment s’y prendra-t-elle pour financer un si gros projet?

Nous avons demandé à deux professionnels d’expérience, Mohamed Larfi, conseiller MD†, et Andréanne Roy, spécialiste des professionnels du domaine de la santé à la Banque Scotia, de nous parler de leur approche pour une étape aussi importante dans la vie d’un médecin de famille.

Une approche coordonnée

« Nous travaillons en symphonie pour trouver la stratégie optimale », explique Andréanne, qui se spécialise en financement d’affaires pour les professionnels de la santé. La Dre Dicaire pense utiliser ses économies. Cependant, si elle liquide ses avoirs

pour financer l’achat, les impôts à payer pourraient s’avérer faramineux, ce qui risquerait de faire dérailler son plan financier. Qui plus est, le moment pour liquider des placements doit être opportun. Elle doit aussi penser à l’impôt qui sera prélevé sur les revenus locatifs, aux dépenses imprévues et à la gestion de l’immeuble. D’un autre côté, elle pourra aussi déduire certaines dépenses comme les coûts d’entretien et l’intérêt sur le prêt hypothécaire.

Afin qu’aucun détail ne soit exclu, Mohamed et Andréanne travaillent avec tous les professionnels de confiance qui gravitent autour du projet de la Dre Dicaire, dont son comptable-fiscaliste.

Mohamed et Andréanne lui proposent une solution qui ne compromettrait pas son plan et lui laisserait une marge de manœuvre. La nouvelle investisseuse immobilière, qui a accumulé un portefeuille important, peut s’en servir comme levier pour obtenir différentes solutions d’emprunt privilégiées. La Banque Scotia finance son projet du début à la fin; d’abord avec une solution à court terme pour l’achat du terrain et ensuite une solution à long terme pour la construction et l’achat d’équipement.

« L’idée derrière cette stratégie, c’est de ne pas toucher aux placements non enregistrés pour ne pas déclencher de gain en capital », précise Mohamed. Pour les médecins qui ont la fibre entrepreneuriale, la Banque Scotia offre de nombreuses solutions bancaires flexibles et avantageuses pour diriger une clinique avec succès.

« Le gros avantage de cette formule, c’est qu’on collabore avec des partenaires de confiance, dans le but d’optimiser les objectifs que le médecin et sa famille souhaitent accomplir pendant leur vie, ajoute Mohamed. Nous sommes capables de bien les entourer. »

Des solutions conçues pour les médecins

La connaissance qu’ont Mohamed et Andréanne de la réalité des médecins ouvre une panoplie de possibilités. Et la Dre Dicaire a à ses côtés une équipe de professionnels qui comprend bien ses besoins à chacune des étapes.

* Nom fictif

† « Conseiller MD » désigne un conseiller financier de Gestion MD limitée (au Québec, un conseiller en placement).

Ensemble,

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plus Notre engagement auprès des médecins et notre savoir-faire unique : c’est ce qui fait de Gestion financière MD et de la Banque Scotia vos partenaires de confiance pour vous bâtir une solide santé financière. Nos équipes sont à vos côtés pour que vous puissiez vous investir dans votre carrière, mais pardessus tout, profiter de la vie.

Visitez notre site Web ou communiquez avec nos conseillers directement :

Mohamed Larfi, Pl.Fin.

Planificateur financier et conseiller en placement

Gestion MD limitée Courriel : mohamed.larfi@md.ca

Téléphone : 514 392-1434, poste 6228

Andréanne Roy Spécialiste, Soins de santé et professions libérales

Banque ScotiaMD

Courriel : andreanne.roy @scotiabank.com

Téléphone : 613 286-7673

Gestion financière MD offre des produits et services financiers, la famille de fonds MD et des services-conseils en placement par l’entremise du groupe de sociétés MD et de Services d’assurance Gestion de patrimoine Scotia Inc. Pour obtenir une liste détaillée du groupe de sociétés MD, rendez-vous à md.ca, et pour plus d’informations sur Services d’assurance Gestion de patrimoine Scotia Inc., consultez gestiondepatrimoinescotia.com.

MD Marque déposée de La Banque de Nouvelle-Écosse.

Les produits et services bancaires et de crédit du programme pour médecins Pro Santé+ Banque Scotia sont offerts par La Banque de Nouvelle-Écosse (la « Banque Scotia »), sauf indication contraire. Les produits de crédit et de prêts sont soumis à une approbation du crédit par la Banque Scotia. Les produits et les offres, y compris les tarifs promotionnels ou préférentiels, les frais, les programmes de récompense et les autres caractéristiques et avantages sont assujettis à des modalités et peuvent être modifiés.

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C’est une promesse: nous continuerons d’investir pour le futur de la pharmacie au Québec.

ordonnances arrivaient dans le même format, directement dans notre logiciel de pharmacie. Et on éviterait de gaspiller du papier. »

Quel que soit leur canal de transmission, les ordonnances nécessitent plusieurs manipulations de la part des assistants techniques en pharmacie (ATP). Lorsqu’elles arrivent en version papier ou dans le télécopieur, elles doivent être scannées pour être ajoutées au dossier patient électronique (DPÉ) hébergé par le logiciel de l’officine, qui diffère selon les chaînes et bannières. Quand elles parviennent à la pharmacie de manière électronique, les ATP doivent malgré tout les retranscrire manuellement dans le DPÉ afin de rentrer la bonne information dans la bonne case. « Tout ce travail de saisie est très fastidieux pour les ATP. Il est également source d’erreurs de médication. En 2023, ce sont des procédés tellement désuets », considère la pharmacienne Anne-Marie Fragasso, salariée dans une pharmacie à SaintCésaire, en Montérégie.

Le DSQ, point de crispation

L’outil qui fait l’unanimité contre lui, c’est le DSQ, le Dossier santé Québec, la plateforme censée colliger les informations de santé de tous les Québécois et Québécoises – profil pharmacologique, tests d’imagerie (avec leurs rapports) et résultats de laboratoire. « C’est mieux

que rien, mais c’est mal ordonné. Il faut fouiller et ça bogue régulièrement. Un truc de 30 secondes peut prendre 30 minutes », peste la Dre Céline Desjardins, qui a pris sa retraite au printemps dernier. « On a accès aux labos et aux radios, mais les pathologies n’y sont pas », déplore la gynécologue qui, dans sa pratique, avait besoin des résultats des cytologies passées par ses patientes. « Et si l’une d’elles consultait ailleurs, poursuit la Dre Desjardins, je ne le savais pas. Je m’en rendais compte en découvrant les labos qu’on lui avait prescrits. » >

RELATIONS 2.0 ENTRE OMNIPRATICIENS ET SPÉCIALISTES

En plus de la télédermatologie, disponible depuis juin 2022, sept autres spécialités seront ajoutées dans les prochains mois à la plateforme de soins virtuels (PSV), l’application provinciale qui héberge les services cliniques en télésanté. À moyen terme, cette dernière sera accessible via les DMÉ des omnipraticiens, assure le MSSS.

Le Conseil numérique, qui permet aux médecins de famille de poser une question clinique à un médecin spécialiste, devrait quant à lui être intégré aux DMÉ d’ici l’hiver 2023-2024.

«

SOURCE D’ERREURS

TELLEMENT DÉSUETS. »

S’agissant des Centres de répartition des demandes de service (CRDS), un effort d’harmonisation et de modernisation va être accompli. Les CIUSSS du Centre-Ouest-de-l’Îlede-Montréal et du Saguenay–Lac-Saint-Jean ont ainsi été mandatés au printemps dernier par le MSSS pour déployer un système d’information et de rendez-vous – le « CRDS 2.0 » – qui remplacera les formulaires PDF que les omnipraticiens doivent remplir puis envoyer par courriel afin d’obtenir une consultation en spécialité pour leurs patients. Des projets pilotes sont attendus dans le courant de l’année 2024.

« On veut faire converger ces différents outils et permettre aux médecins de famille d’y accéder depuis leur DMÉ », indique-t-on au MSSS, qui souhaite également que les omnipraticiens et les spécialistes puissent dialoguer entre eux via ces outils.

« LE DSQ C’EST MIEUX QUE RIEN, MAIS C’EST MAL ORDONNÉ. IL FAUT FOUILLER ET ÇA BOGUE RÉGULIÈREMENT.

Dre Céline Desjardins, retraitée

PHOTO : COURTOISIE

TOUT CE TRAVAIL DE SAISIE EST TRÈS FASTIDIEUX POUR LES ATP. IL EST ÉGALEMENT

DE MÉDICATION. EN 2023, CE SONT DES PROCÉDÉS

Anne-Marie Fragasso, pharmacienne

PHOTO : COURTOISIE

À LA UNE

Son confrère, le Dr Marc Steben, un médecin de famille spécialisé en santé sexuelle, dresse peu ou prou le même constat. « Le DSQ, c’est certes une amélioration, mais quand on voit les outils utilisés ailleurs dans le monde, ça fait cheap. Il y a des trous énormes qui nous font perdre un temps fou. » Sa patientèle étant notamment composée de femmes souffrant de douleurs gynécologiques ou de maladies génitales persistantes, il aurait lui aussi besoin des résultats de cytologies, de biopsies ou des sérologies de l’herpès. « Mais ils ne sont pas disponibles dans le DSQ. Nos secrétaires doivent appeler les labos ou solliciter les archives des hôpitaux puis envoyer des fax pour les récupérer », déplore l’omnipraticien montréalais.

Le Dr Pelletier trouve quant à lui que le DSQ est un autre outil qui communique mal avec son DMÉ. « Il y a une certaine compatibilité, mais trop souvent, je dois utiliser le visualiseur du DSQ. » Il doit ainsi ouvrir une nouvelle fenêtre Web, se connecter à la plateforme et inscrire le numéro de sécurité sociale du patient en question. Au-delà, l’omnipraticien constate que le profil de médication des patients est rarement à jour « et tout ce qui se passe à l’hôpital n’y figure pas. Idem pour les consultations en spécialité. »

En pharmacie aussi, on regrette que les professionnels exerçant en établissement « ne poussent rien dans le DSQ. Quand un patient sort de l’hôpital avec une ordonnance, ce serait utile qu’on sache pourquoi il y a été admis », indique Guylaine Bertrand. La conseillère-analyste à la direction de la qualité de l’exercice et des relations partenaires de l’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) trouve également dommage que le DSQ ne contienne que des données factuelles. « S’il y avait les notes des professionnels, ça nous aiderait à mieux cerner le patient et sa condition, notamment pour les ajustements de médication. »

Président de l’Association professionnelle des pharmaciens salariés du Québec, Patrick Hemery souligne un autre enjeu du DSQ relié cette fois-ci aux actes cliniques que peuvent poser les pharmaciens. « Il n’y a pas d’historique dans le DSQ. On peut juste voir les ordonnances en cours, en attente ou cessées récemment. Si une femme a déjà reçu une prescription pour une infection urinaire dans les cinq années précédentes, je ne le sais pas. Or, j’ai besoin de le savoir si je veux pouvoir lui prescrire des antibiotiques. Je dois donc la questionner et si elle a déjà été traitée, je dois le confirmer auprès du pharmacien qui lui

avait délivré sa médication. Mais encore faut-il qu’elle s’en souvienne. »

Faut que ça se parle !

Pour remédier à ces carences, fruit de deux décennies de navigation à vue (voir article page 26), le ministre de la Santé Christian Dubé a dévoilé au printemps 2022 son Plan de modernisation technologique du réseau de la santé et des services sociaux (RSSS), un investissement de près d’un milliard de dollars sur trois ans. « On va simplifier l’écosystème numérique du RSSS. Aujourd’hui, on a quelque 9000 systèmes d’information qui étaient supposés se parler. L’enjeu, c’est qu’ils se parlent enfin », résume Philippe Lottin, le directeur général adjoint de la stratégie santé numérique au ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS).

La pièce maîtresse de ce plan, c’est le Dossier santé numérique (DSN) qui va remplacer à terme le DSQ en corrigeant ses nombreuses failles. « Le DSN va couvrir l’ensemble des missions du RSSS et il sera arrimé aux DMÉ, aux DPÉ et aux DCI [dossier clinique informatisé des hôpitaux, NDLR]. Il colligera et rendra disponibles toutes les informations du patient d’où qu’elles viennent : des établissements du

« LE DSQ, C’EST CERTES UNE AMÉLIORATION, MAIS QUAND ON VOIT LES OUTILS UTILISÉS AILLEURS DANS LE MONDE, ÇA FAIT CHEAP. »

Steben,

« SI LE DSQ AVAIT LES NOTES DES PROFESSIONNELS, ÇA NOUS AIDERAIT À MIEUX CERNER LE PATIENT ET SA CONDITION, NOTAMMENT POUR LES AJUSTEMENTS DE MÉDICATION. »

Guylaine Bertrand, conseillère-analyste à la direction de la qualité de l’exercice et des relations partenaires de l’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ)

« LA FONCTIONNALITÉ “

PRESCRIPTEUR

ÉLECTRONIQUE ” INCLUSE

DANS LES DMÉ EST PEU UTILISÉE PAR LES MÉDECINS ET L’ADOPTION DE L’ORDONNANCE NUMÉRIQUE (ERX) RESTE FAIBLE DU CÔTÉ DES PHARMACIENS. »

Aude Motulsky, chercheuse en informatisation des organisations de santé

PHOTO COURTOISIE

PHOTO OPQ

Dr Marc

médecin de famille spécialisé en santé sexuelle

PHOTO VPH ACTION GLOBALE

réseau, des GMF, des cliniques de spécialité, des pharmacies et des organismes sociaux », indique Philippe Lottin en précisant que ce nouvel outil facilitera le partage des données même si elles ont des référentiels différents.

Pour ce faire, le Conseil du trésor vient d’approuver un appel d’offres, qui sera lancé cet automne, pour une « plateforme d’intégration avancée ». Celle-ci sera mise en place durant la transition vers le DSN afin de normaliser et de valoriser les échanges de données. Autrement dit, il s’agit d’une machine à convertir tout type d’informations cliniques, peu importe leur format, dans le but de les rendre interopérables; ou, encore, d’une « infrastructure d’échange moderne capable de faire parler les vieux systèmes avec le nouveau », précise Philippe Lottin.

En attendant, le MSSS a choisi fin août l’entreprise qui implantera le DSN. Il s'agit de la compagnie américaine Epic Systems Corporation, un des plus gros éditeurs au monde de données en santé.

L’entreprise devra d’abord déployer sa solution dans deux établissements vitrines, soit le CIUSSS de la Mauricie–Centre-du-Québec et celui du Nord-del’Île-de-Montréal, pour une durée de deux ans. « On va tout informatiser. Les huit hôpitaux des deux CIUSSS, des dizaines de labos, les CLSC, les CHSLD. Ça représente en tout 150 installations qui vont se préparer pendant 18 mois avant la mise en service “big bang” du DSN », annonce Philippe Lottin. Il souligne que ce procédé est une « recette éprouvée » – approuvée par le professeur de HEC Guy Paré (voir article page 26) –, tout en reconnaissant que « les établissements qui n’ont pas encore de DCI vont devoir faire un saut ».

Si ces projets vitrines s’avèrent concluants, le DSN sera ensuite déployé à la grandeur du Québec dans « un horizon réaliste de trois à cinq ans », soit vers 2028-2030, annonce le directeur adjoint, plutôt confiant malgré les déboires passés. « On a une démarche novatrice. L’appel d’offres a été rédigé de telle sorte qu’on recherche un partenaire plutôt qu’un fournisseur. C’est un contrat de 15 ans qui implique un transfert de

compétence et d’expertise afin que le RSSS devienne autonome dans le déploiement du DSN. » Il souligne également que cet appel d’offres est avant tout un appel à solutions afin de répondre aux besoins exprimés par les 250 cliniciens consultés en amont par le MSSS et que le choix du prestataire ne suivra pas la règle du plus bas soumissionnaire, mais s’effectuera selon le critère du « prix ajusté à la qualité ».

Dans l’intervalle, le DSQ sera maintenu à flot pendant quelques années. Les établissements qui disposent d’un DCI vont le maintenir. En revanche, ceux qui n’en ont pas seront dotés d’un DMÉ basique en attendant l’implantation du Dossier santé numérique. « Le futur du DCI, c’est le DSN », explique Philippe Lottin, ajoutant que « les médecins hospitaliers et les spécialistes qui n’auront pas de DCI se connecteront directement au DSN, qui est en quelque sorte un DCI complet. »

L’ordonnance électronique simplifiée et standardisée

Prescription Québec est l’autre gros projet informatique qui mobilise actuellement les équipes des technologies de l’information du MSSS. Il découle du constat établi en 2018 par la chercheuse en informatisation des organisations de santé Aude Motulsky : la fonctionnalité « prescripteur électronique » incluse dans les DMÉ est peu utilisée par les médecins et l’adoption de l’ordonnance numérique (eRx) reste faible du côté des pharmaciens. Dans les deux cas, des enjeux d’interopérabilité et d’utilisabilité des systèmes provoquent des irritants ou augmentent le risque d’erreur lié à l’exécution d’une ordonnance. D’où l’omniprésence du fax, qui reste une valeur sûre bien qu’il soit complètement désuet ainsi qu’une source de moqueries et de frustrations.

Prescription Québec est censé simplifier et fluidifier le processus en améliorant le circuit de la prescription et de la dispensation des médicaments. La solution choisie a été développée par Inforoute Santé du Canada et a déjà été expérimentée avec succès en Ontario. « On va disposer d’une version spécifique >

ÉCHÉANCIER DE LA TRANSFORMATION NUMÉRIQUE DU RÉSEAU

DOSSIER SANTÉ NUMÉRIQUE (DSN)

Implantation sous forme de projets pilotes en 2023-2024 dans les CIUSSS de la Mauricie–Centre-du-Québec et du Nord-de-l’Île-deMontréal. Si les projets pilotes s’avèrent concluants, déploiement à la grandeur du Québec d’ici trois à cinq ans.

PRESCRIPTION QUÉBEC

Implantation sous forme de projet pilote en Estrie à l’automne 2023. Déploiement à la grandeur du Québec prévu en 2026.

CONSEIL NUMÉRIQUE (EX-ECONSULT)

Intégration dans les DMÉ des omnipraticiens d’ici l’hiver 2023-2024.

CENTRE DE RÉPARTITION DES DEMANDES DE SERVICE (CRDS)

Le projet de modernisation dénommé « CRDS 2.0 » a été lancé au printemps 2023 sous la forme de consultations dans les CIUSSS du Centre-Ouest-de-l’Île-de-Montréal et du Saguenay–Lac-Saint-Jean. Un projet pilote doit démarrer au printemps ou à l’été 2024 afin de tester une plateforme de rendez-vous.

Le PREMIER et le SEUL antagoniste du récepteur du CGRP à prise orale indiqué pour la prévention de la migraine épisodique chez les adultes1,2*.

à propos de

atogepant tablets

comprimés d’atogépant

M I, JE PRENDS QULIPTA

Cas fictif pouvant ne pas être représentatif de la population générale.

Pour quoi QULIPTA est-il indiqué ?

QULIPTA est indiqué pour la prévention de la migraine épisodique (moins de 15 jours de migraine par mois) chez les adultes1

Quel est le mécanisme d’action de QULIPTA ?

Qulipta est un antagoniste sélectif du récepteur du peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP); c’est une petite molécule prise par voie orale qui bloque la liaison du CGRP à son récepteur. Le CGRP est un neuropeptide dont on pense qu’il joue un rôle dans la physiopathologie de la migraine1†

Pharmacocinétique : demi-vie d'élimination

QULIPTA à une demi-vie d'environ 11 heure

Dans l’essai ADVANCE, quelle a été l’efficacité de QULIPTA pour réduire le nombre moyen de jours de migraine par mois (MMD) par rapport à un placebo, à partir de la ligne de base ?

Comme démontré dans l’essai ADVANCE, le traitement par QULIPTA s’est traduit par des améliorations cliniquement importantes de la variation du nombre moyen de jours de migraine par mois par rapport au début de l’étude, et cela comparativement au placebo sur une période de 12 semaines1‡

QULIPTA a permis d’obtenir une réduction significative du nombre moyen de jours de migraine par mois par rapport au début de l’étude, comparativement au placebo (p < 0,001 pour toutes les 3 doses; paramètre d’évaluation principal).

CGRP : calcitonin gene-related peptide (peptide lié au gène de la calcitonine).

* La portée clinique de ces données comparatives n’a pas été établie.

† La portée clinique de ces données n’a pas été établie.

D’après la monographie de QULIPTA. Dans l’essai ADVANCE, quelle proportion de patients a atteint une réduction ≥50 % par rapport à la ligne de base dans le nombre de jours de migraine par mois (MMD) avec QULIPTA par rapport au placebo ? Comme démontré dans l’essai ADVANCE, QULIPTA a permis d’obtenir une amélioration importante du pourcentage de patients ayant obtenu une réduction d’au moins 50 % du nombre initial de jours de migraine par mois pendant 12 semaines1‡

Les patients traités par QULIPTA ont été significativement plus nombreux à obtenir une réduction d’au moins 50 % du nombre initial de jours de migraine par mois comparativement à ceux ayant reçu le placebo (moyenne sur 12 semaines; p < 0,001 pour toutes les 3 doses; paramètre d’évaluation secondaire).

POURCENTAGE DE RÉPONDEURS AYANT OBTENU UNE RÉDUCTION ≥ 50 % DU NOMBRE INITIAL DE JOURS DE MIGRAINE PAR MOIS

Dans le groupe traité par QULIPTA à 60 mg, 61 % des patients ont obtenu une réduction d’au moins 50 % du nombre initial de jours de migraine par mois (moyenne sur 12 semaines), comparativement à 29 % dans le groupe placebo.

‡ L’étude ADVANCE était une étude multicentrique de phase III, à répartition aléatoire et à double insu, comparative avec placebo, menée auprès de 910 patients qui, après une période initiale de 28 jours, étaient répartis aléatoirement selon un rapport de 1:1:1:1 pour recevoir QULIPTA (10, 30 ou 60 mg) ou un placebo 1 fois par jour pendant 12 semaines1

VARIATION MOYENNE DES JOURS DE MIGRAINE PAR MOIS PAR RAPPORT AU DÉBUT DE L’ÉTUDE

D’après la monographie de QULIPTA.

D’après la monographie de QULIPTA.

Quel est le profil de sécurité de QULIPTA ?

QULIPTA a généralement été bien toléré et présente un profil de sécurité démontré.1§

Effets indésirables observés au cours des études cliniques Dans les 2 études comparatives avec placebo, les effets indésirables fréquemment signalés (> 1 %) associés à QULIPTA étaient la constipation, les nausées, la fatigue et la somnolence ainsi qu’une diminution de l’appétit.

La plupart des effets indésirables signalés étaient d’intensité légère ou modérée, et aucun effet indésirable grave n’a été associé à QULIPTA.

Effets indésirables survenus en cours de traitement

Effets indésirables apparus chez ≥ 5 % des patients traités par QULIPTA dans le cadre de 2 études1

Existe-t-il un programme de soutien aux patients pour QULIPTA ?

Oui — AbbVie Care offre des services personnalisés à vos patients à chaque étape de leur parcours.

Votre gestionnaire de cas du programme AbbVie Care est la personne-ressource unique, pour vos patients et vous, qui possède les connaissances nécessaires pour répondre aux questions que vos patients pourraient se poser au sujet de leur plan de traitement.

Les services d’aide à l’obtention d’un soutien financier permettent à vos patients de déterminer les types de couverture possibles pour le remboursement de leur médicament.

Les services de pharmacie aident vos patients à obtenir leur médicament.

Les services de soutien personnalisés guident vos patients tout au long de leur traitement.

De l’information et des ressources qui permettent à vos patients d’en apprendre davantage sur QULIPTA et leur état de santé.

Voici des renseignements à fournir à vos patients s’ils veulent en apprendre davantage sur le programme de soutien AbbVie Care :

1-833-570-0818

Du lundi au vendredi de 8 h à 20 h (heure de l’Est) abbviecare.ca/fr

Ce site Web est accessible au grand public.

D’après la monographie de QULIPTA.

Le profil d’innocuité global du médicament dans le cadre de l’étude ouverte de 52 semaines visant à évaluer l’innocuité à long terme correspondait à celui observé dans les études comparatives avec placebo1

Quelle est la posologie recommandée pour QULIPTA ?

QULIPTA propose une posologie pratique en une prise quotidienne par voie orale, et la dose recommandée est de 10 mg, 30 mg ou 60 mg par voie orale une fois par jour. La dose quotidienne maximale recommandée est de 60 mg1

Une modification de la posologie doit être envisagée si QULIPTA est administré en concomitance avec certains médicaments ou en présence d’une insuffisance hépatique ou rénale1

Veuillez consulter la monographie de QULIPTA pour obtenir les directives complètes sur la posologie et l’administration, dont les modifications posologiques pour certaines populations particulières et en cas d’interaction médicamenteuse.

f.p.j. : fois par jour.

§ Dans des études cliniques comparatives avec placebo groupées (études 1 et 2), 1 727 patients atteints de migraine épisodique ont reçu diverses doses de QULIPTA (N = 1 319) ou un placebo (N = 408)1

Renseignements importants sur l’innocuité

Utilisation clinique : L’innocuité et l’efficacité de QULIPTA n’ont pas été étudiées chez les enfants. Il faut faire preuve de prudence dans la détermination de la posologie chez un patient âgé, en entreprenant le traitement à la dose la plus faible de l’éventail posologique et en le poursuivant à la dose efficace la plus faible, compte tenu de la fréquence accrue de dysfonctionnement hépatique, rénal ou cardiaque, ainsi que de maladies ou de pharmacothérapies concomitantes.

Mises en garde et précautions pertinentes :

• Faire preuve de prudence en cas de conduite de véhicules ou d’utilisation de machines.

• Éviter l’utilisation en cas d’insuffisance hépatique grave.

• Personnes âgées.

• Femmes enceintes ou qui allaitent.

Pour de plus amples renseignements : Veuillez consulter la monographie du produit au abbv.ie/QuliptaCanadaPMFR pour connaître les renseignements importants sur les effets secondaires, les interactions médicamenteuses, la posologie et l’administration. Vous pouvez également vous procurer la monographie du produit en téléphonant au 1-888-704-8271.

Envisagez QULIPTA pour aider à prévenir la migraine épisodique1

Références :

1. Corporation AbbVie. Monographie de QULIPTA.

2. Corporation AbbVie. Données internes.

QULIPTA et son identité graphique sont des marques de commerce de Corporation AbbVie. © Corporation AbbVie 1-888-703-3006

Ce Q&R est publié par EnsembleIQ, 20, Avenue Eglinton Ouest, Bureau 1800, Toronto, Ontario M4R 1K8. Tél. : 416-256-9908.

Ce Q&R ne peut être reproduit, en tout ou en partie, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. © 2023.

pour le Québec qui sera testée cet automne à travers un projet vitrine en Estrie », informe Philippe Lottin qui envisage un déploiement provincial en 2026.

Grosso modo, Prescription Québec sera connecté au DSN et relié aux dossiers électroniques des omnipraticiens, des praticiens hospitaliers et des médecins spécia-

« AVEC PRESCRIPTION QUÉBEC, ON VA ENLEVER LE FAX EN FAISANT CONVERGER TOUTES LES ORDONNANCES VERS UNE SEULE PLATEFORME. »

Philippe Lottin, directeur général adjoint de la stratégie santé numérique au MSSS

listes qui pourront transmettre leurs ordonnances standardisées au pharmacien choisi par le patient. Le pharmacien sera alors alerté via son DPÉ et pourra facilement les récupérer et les ajouter au dossier du patient. Il pourra aussi communiquer directement avec le prescripteur via Prescription Québec. « On va ainsi enlever le fax en faisant converger toutes les ordonnances vers une seule plateforme qui nécessitera moins de manipulations de la part des pharmaciens », résume le directeur adjoint en soulignant que l’implantation de Prescription Québec nécessite une mise à jour des certifications des DMÉ et des DPÉ.

COMMENT EN EST-ON ARRIVÉ LÀ (ET ÉVITER QUE CELA SE REPRODUISE) ?

Regards croisés de quatre experts en informatisation de la santé sur le contexte numérique du réseau de la santé québécois.

«

WORK

Depuis une trentaine d’années, l’informatisation du réseau de la santé et des services sociaux (RSSS) est un « work in progress », considère Guy Paré. « Elle s’est faite à la pièce, sans vision ni stratégie », affirme le professeur à HEC Montréal, titulaire de la Chaire de recherche en santé numérique. « On se retrouve aujourd’hui devant une espèce de spaghetti tout décousu avec différents types d’infrastructures et de systèmes qui, la plupart du temps, ne sont pas interopérables. »

D’un point de vue utilisateur, « c’est un calvaire », affirme la professeure à l’École de santé publique de l’Université de Montréal, Aude Motulsky. « Il y a un tel patchwork de systèmes d’information, avec des règles de sécurité d’un autre temps ! Un clinicien doit ouvrir de 10 à 15 applications pour pratiquer. C’est source d’inefficacité et de frustration », constate la chercheuse en informatisation des organisations de santé.

« DIFFICILES À MAN Œ UVRER »

Pour le professeur à l’École nationale d’administration publique (ENAP) Justin Lawarée, ce portrait d’un amas de technologies et de données qui se superposent sans aucun processus d’intégration peut s’appliquer à toutes les organisations publiques. « Les administrations sont difficiles à manœuvrer et elles sont souvent à contre-courant, car elles adoptent moins vite les nouvelles technologies. Or, celles-ci évoluent très rapidement », souligne l’expert en transformation numérique des services publics.

« PROBLÈME DE GOUVERNANCE »

Un consultant en informatique, qui requiert l’anonymat pour ne pas compromettre ses relations d’affaires avec le gouvernement, dresse un constat plus sévère. « On n’a pas les moyens de nos ambitions. Nos routes sont pleines de trous, alors imaginez ce qu’on ne voit pas. Les systèmes modernes ne peuvent pas rouler sur des infrastructures désuètes. »

Selon lui, « le MSSS a un vrai problème de gouvernance. Tout est très politique, et comme à l’interne on manque d’expertise, de savoir et de savoir-faire, il n’y a pas de contre-pouvoir. On s’en remet donc à des firmes de conseil, qui coûtent très cher, mais ne connaissent pas la bête de l’intérieur. »

Là encore, « ce manque de compétences est commun à toutes les organisations publiques », signale Justin Lawarée. Face à la pénurie de main-d’œuvre dans le secteur numérique, les administrations se retrouvent en concurrence avec le privé, qui offre de bien meilleurs salaires. Résultat, « elles peinent à recruter des professionnels compétents ». Un vrai enjeu quand il s’agit de rédiger un appel d’offres, de challenger les prestataires, puis de gérer le développement et le déploiement des projets informatiques, observe le professeur de l’ENAP.

« ENFIN UNE VISION »

Sans nier ces freins à la transformation numérique du RSSS, Guy Paré refuse de dresser un portrait résolument sombre. « Tout n’est pas tout noir. Il y a des outils numériques sophistiqués qui fonctionnent très bien dans les hôpitaux. Le suivi à distance des maladies chroniques, ça fonctionne aussi. Et depuis la pandémie, la télésanté est devenue une réalité », indique-t-il, plutôt confiant dans l’avenir. « Le DSN [Dossier santé numérique] va aider à mettre de l’ordre dans les infrastructures et il va simplifier la vie des professionnels de la santé, des gestionnaires et des patients. On a enfin une vision de ce qu’on doit avoir et on agit prudemment avec une implantation dans deux établissements pour s’assurer que ça fonctionne avant de déployer le DSN dans tout le RSSS », explique le chercheur qui a été mandaté pour analyser ces deux projets pilotes.

Le professeur de HEC juge par ailleurs que l’appel d’offres relatif au DSN a « quelque chose de rafraîchissant. Il y a un certain réalisme qui s’en dégage. C’est un appel à solutions, qui inclut un partage de compétences et on ne va pas choisir le plus bas soumissionnaire. À sa lecture, on comprend que ce n’est pas qu’un projet technologique, mais que c’est avant tout un projet de transformation organisationnelle. »

Un meilleur accès grâce aux solutions pour les patients ?

Au Québec, comme partout ailleurs, la pandémie a accéléré le développement et le lancement de plusieurs solutions numériques en santé destinées aux patients. Clic Santé est l’un des exemples les plus éloquents, ayant facilité la vaccination d’un nombre élevé de patients dans de courts délais. Mais ces nouveaux outils numériques se traduisent-ils tous par un meilleur accès aux soins de santé ?

Les solutions numériques en santé sont désormais multiples pour les usagers, assez pour que certains en perdent le fil. On peut les classer dans quatre grandes familles : les plateformes pour accéder aux résultats de tests ou d’analyses de laboratoire, comme le Dossier Santé Québec; les plateformes de rendez-vous, comme Clic Santé; les outils pour obtenir une consultation virtuelle avec un professionnel de la santé et, finalement, les algorithmes décisionnels d’autosoins, comme le Guichet d’accès à la première ligne (GAP) numérique. Ce dernier permet, après avoir rempli un questionnaire, de diriger l’usager vers la ressource appropriée à ses besoins.

L’objectif de ces quatre grandes familles d’outils numériques en santé reste le même : offrir des soins de santé à la bonne personne, au bon moment et par le bon professionnel. Or, selon le rapport d’état des connaissances de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS)1 , peu de ces outils ont été déployés avec une réelle évaluation des besoins et une acceptabilité venant des usagers. Ainsi les expériences de ces derniers sont très disparates.

Par exemple, Marie-Soleil*, mère de deux jeunes filles, estime que l’utilisation des outils numériques mis à sa disposition lui sauve un temps fou. « Clic Santé est un outil magique. Je peux avoir un rendezvous avec un médecin dans la même journée. Je n’attends plus des heures à la clinique », raconte la mère de famille.

Elle reconnaît néanmoins que sa satisfaction à l’égard de cet outil doit beaucoup à son niveau d’aisance sur Internet et sur un ordinateur. « Le plus difficile est de devoir entrer chaque fois toutes les informations, comme le numéro d’assurance maladie, mais, en général, je suis satisfaite. J’ai vraiment l’impression d’avoir une meilleure accessibilité à des soins de santé pour ma famille », relate-t-elle. Seulement, MarieSoleil a la chance d’avoir un médecin de famille dans un GMF, ce qui simplifie grandement son accès aux soins.

Une expérience pas toujours magique Sans médecin de famille, Dany* et sa famille ont pour leur part bien du mal à obtenir un rendez-vous avec un médecin sur Clic Santé. « On a même dû aller à l’urgence pour une otite. On nous a redirigés vers un GMF pour un rendez-vous le lendemain. C’est tout ce que j’aurais aimé qu’on me donne sur Clic Santé, mais le système ne donnait aucune possibilité de rendez-vous pour le lendemain », explique le jeune père.

Une autre expérience invraisemblable a été largement partagée sur les réseaux

sociaux à la fin des classes. La fille d’Audrey* a eu une gastro fulgurante pendant la période des examens du ministère de l’Éducation. Lorsqu’elle a appelé à l’école pour signifier l’absence de sa fille, on lui a dit que, si celle-ci voulait reprendre son examen, elle devait avoir un billet d’absence signé par un médecin. Comment obtenir un billet du médecin pour une gastro, alors que la jeune fille n’arrivait pas à se tenir debout ? Audrey s’est donc tournée vers une clinique médicale sans rendezvous. Au téléphone, on lui a suggéré de se rendre à l’urgence. Sur place, on lui a dit qu’ils ne pouvaient pas recevoir sa fille pour éviter de contaminer tout le monde, raconte-t-elle.

Audrey a donc décidé de contacter un service de télémédecine privé. Elle a réussi à obtenir un billet du médecin en quelques minutes afin que sa fille puisse reprendre son examen. Cette formalité a pu être réalisée dans le confort de leur foyer… mais pour 260 $. Peut-on vraiment parler d’un meilleur accès ?

« [FAUTE DE POUVOIR PRENDRE RENDEZ-VOUS], ON A DÛ ALLER À L’URGENCE POUR UNE OTITE.

La fracture numérique

Du côté des associations de protection des patients, l’analyse que l’on fait sur une meilleure accessibilité aux soins de santé grâce au numérique est prudente. « Selon les données, il y a jusqu’à 60 % de la population qui a de la difficulté à avoir accès et à manipuler un ordinateur, à avoir accès à Internet. On ne peut pas tout miser là-dessus », mentionne d’emblée Michel Bissonnette, conseiller spécial de l’Alliance des patients pour la santé.

Cette fracture numérique est flagrante, enchaîne Paul G. Brunet, directeur général du Conseil pour la protection des malades.

« Si le numérique a permis à de nombreux comités d’usagers de rester connectés pendant la pandémie, nous avons aussi un bassin de personnes âgées qui craignent la technologie, l’informatique, les courriels et les instructions d’aller en ligne pour remplir un formulaire. On ne peut pas ignorer cette partie de la population qui a besoin de soins de santé », affirme-t-il.

En effet, avec les nombreuses fraudes par téléphone visant des personnes âgées, certaines ne répondent plus au téléphone si elles ne reconnaissent pas le numéro.

« Dans le réseau de la santé, tous les numéros sont inconnus. Les personnes âgées se méfient des numéros de téléphone cachés », illustre Paul G. Brunet.

Michel Bissonnette et Paul G. Brunet s’inquiètent d’ailleurs de l’accent mis sur le numérique au détriment du contact humain. « Il faut avoir un équilibre entre l’utilisation des plateformes numériques et le rapport humain. On ne souhaite pas avoir un système de santé virtuel ! » lance le conseiller spécial de l’Alliance des patients pour la santé.

Marie-Soleil avoue qu’elle ne se passerait plus de Clic Santé, mais ignore en effet si son père serait en mesure de l’utiliser. « Si des gens comme moi n’engorgent plus les lignes, les autres auront peut-être plus d’accès à la ligne téléphonique ? » s’interroge-telle toutefois.

Mais encore faut-il que les ressources à l’interne ne soient pas déplacées ou carrément abolies avec le déploiement des outils numériques, prévient Paul G. Brunet. « On voit des gens essayer d’appeler et ils attendent longtemps. On pousse le monde vers les technologies, mais on échappe des gens au passage », constate-t-il.

Des limitations liées à la santé

Outre la littéracie numérique, l’INESSS souligne que l’état de santé général des usagers peut constituer un obstacle à l’utilisation des outils numériques. Avec une perte de la vue, une dextérité altérée ou un problème cognitif, l’utilisation d’un téléphone ou d’un ordinateur peut être plus ardue, par exemple.

« L’absence d’un accès équitable aux technologies en santé numérique et à Internet est un enjeu important en particulier pour les communautés rurales, les personnes âgées ou les populations plus vulnérables à cause de leur âge, leur ethnicité, leur niveau d’éducation et leur statut économique », écrit l’INESSS dans son rapport.

Une vision commune

Le rapport de l’INESSS mentionne l’importance de mettre en commun les savoirs et les expertises de chacun, notamment des usagers. De plus, le personnel de la santé et les usagers doivent avoir accès à de la formation sur l’utilisation de ces outils.

Globalement, Michel Bissonnette parle de l’importance d’avoir une vision claire dans l’ensemble du réseau. « Dans un

même CIUSSS, il y a le développement de plusieurs solutions numériques différentes qui répondent aux mêmes besoins. Et ces solutions ne se parlent même pas entre elles », déplore-t-il.

Enfin selon lui, un principe cardinal doit ressortir : le propriétaire de ces données doit être le patient. « C’est loin d’être clair et nous sommes en retard à cet égard par rapport à d’autres juridictions », s’inquiète le conseiller spécial de l’Alliance des patients pour la santé. n

* Seuls les prénoms des patients ont été publiés pour protéger leur anonymat.

1. Institut national d’excellence en santé et en services sociaux. Évaluation et implantation des solutions numériques en santé : regard sur la participation des usagers. 2023.

Disponible : https://www.inesss.qc.ca/publications/repertoire-despublications/publication/evaluation-et-implantation-dessolutions-numeriques-en-sante-regard-sur-la-participationdes-usagers.html

« 60 % DE LA POPULATION A DE LA DIFFICULTÉ

AVOIR ACCÈS

Michel Bissonnette, conseiller spécial de l’Alliance des patients pour la santé

PHOTO COURTOISIE

« IL FAUT AVOIR UN ÉQUILIBRE ENTRE L’UTILISATION DES PLATEFORMES NUMÉRIQUES ET LE RAPPORT HUMAIN. »

Paul G. Brunet, directeur général du Conseil pour la protection des malades

PHOTO CMP

Objectifs d’apprentissage

À l’issue de cette leçon de formation continue, vous serez plus à même de :

1. Expliquer la cause du fardeau de la grippe touchant le plus lourdement les personnes âgées de 65 ans et plus.

2. Examiner l’évolution de l’épidémiologie de la grippe et la protection croisée des souches B par le vaccin.

3. Discuter de la pertinence et des preuves de l’efficacité « dans les conditions du monde réel » des vaccins antigrippaux dans le paysage en constante évolution de la grippe.

4. Décrire les récentes directives mondiales sur la grippe dans différents pays du monde et les programmes publics destinés aux personnes âgées.

Instructions

1. Après avoir lu attentivement cette leçon, lisez les questions de test. Répondez en ligne à eCortex.ca.

2. Une note d’au moins 70 % est nécessaire pour réussir cette leçon (5 bonnes réponses sur 6).

3. Remplissez le formulaire de commentaires pour cette leçon sur eCortex.ca.

DÉCLARATION

Les auteurs et réviseurs experts de cette leçon de FC ont chacun déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts réel ou potentiel avec le commanditaire.

Dans le présent document, les mots de genre masculin appliqués aux personnes désignent les hommes et les femmes.

Optimiser la vaccination contre la grippe chez les personnes âgées

Par Victor Wong, PharmD

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L’influenza, également connue sous le nom de grippe, peut-être une maladie grave et parfois mortelle qui représente un fardeau important pour la santé, en particulier chez les personnes âgées(1). Entre septembre 2022 et janvier 2023, le nombre de cas de grippe est revenu à des niveaux typiques des années précédant la pandémie de COVID 19(2). Il est essentiel de réexaminer les répercussions de la grippe sur notre communauté et les avantages de la vaccination pour se préparer à la saison grippale 2023 2024, en vue de réduire autant que possible les coûts sanitaires et sociétaux de cette épidémie annuelle chez les personnes âgées.

Les personnes âgées sont plus susceptibles de souffrir des conséquences graves de la grippe en raison de l’affaiblissement de leur système immunitaire, de leur état de santé sous-jacent et de leur fragilité(4). Les personnes âgées, à partir de 65 ans, courent un risque plus élevé de développer des complications graves de la grippe, comme une pneumonie, une hospitalisation, voire un décès(5). Au Canada, 55 à 65 % des hospitalisations et 87 % des décès dus à la grippe concernent des patients âgés de 65 ans ou plus, alors qu’ils ne représentent que 14 % de la population(4). Les taux de complications les plus élevés ont été observés chez les personnes âgées de 70 ans et plus souffrant de maladies sous-jacentes, telles que des maladies cardiovasculaires, du diabète, des maladies métaboliques et des maladies neurologiques(6). Les personnes âgées présentent également un risque plus élevé de pneumonie virale, de pneumonie bactérienne secondaire et d’aggravation de pathologies préexistantes à la grippe(4).

Contrairement aux personnes plus jeunes, les effets de l’infection grippale chez les

personnes âgées peuvent durer longtemps et modifier leur vie de façon permanente. Après une hospitalisation due à la grippe, 18 % des personnes âgées de 65 ans ou plus doivent être placés dans un établissement de soins prolongés, tel qu’un centre d’hébergement et de soins de longue durée, un centre de soins de longue durée ou un centre de réadaptation(7). L’impact sur l’autonomie est également durable. Les personnes âgées qui ont survécu à la grippe dans les centres d’hébergement et de soins de longue durée ont montré qu’elles étaient nettement moins capables de se laver, de s’habiller et de se déplacer trois à quatre mois après les éclosions de grippe(7)

Les personnes âgées souffrent également d’une diminution de la fonction immunitaire liée à l’âge, connue sous le nom d’immunosénescence(8), qui est une réduction progressive de la fonction immunitaire due au vieillissement biologique. Elle augmente le risque de complications en cas de grippe et diminue la réponse aux vaccins chez les personnes âgées(8) Une étude a montré que l’efficacité du vaccin antigrippal standard était plus faible chez les personnes âgées que chez les jeunes adultes, avec une baisse globale de l’efficacité du vaccin allant jusqu’à 17 % contre les virus grippaux A et B, 30 jours après la vaccination(9).

Les méthodes visant à améliorer la protection des personnes âgées de plus de 65 ans contre la grippe comprennent de nouvelles technologies vaccinales mises au point pour répondre directement aux modifications de la fonction immunitaire et, indirectement par la promotion des vaccins auprès du public afin d’accroître l’immunité collective au sein des communautés et des personnes en contact étroit avec les patients(10,11). L’immunité collective - également connue sous le nom d’immunité communautaire - est un concept qui fait référence à la protection indirecte contre la grippe des personnes non vaccinées ou de celles dont la réponse au vaccin est insuffisante, lorsqu’une proportion suffisante de la population devient immunisée par la vaccination(11).

De ces deux méthodes, la vaccination des personnes âgées, en particulier avec les

Leçon commanditée par un financement à visée éducative de Seqirus, une compagnie de CSL

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nouveaux vaccins qui renforcent la réponse immunitaire, reste l’un des mécanismes les plus efficaces de défense contre la grippe chez les personnes âgées de plus de 65 ans(10)

Virologie et physiopathologie

La grippe est un virus à ARN appartenant à la famille des Orthomyxoviridae, qui se divise en quatre types : A, B, C et D(12). La grippe A et la grippe B sont les types les plus courants qui provoquent des épidémies saisonnières chez les humains, tandis que la grippe C provoque des maladies respiratoires plus bénignes et la grippe D affecte principalement les bovins et les porcs(12)

Les virus de la grippe A sont divisés en sous-types en fonction des variations dans les propriétés antigéniques de leurs deux protéines de surface, l’hémagglutinine (H) et la neuraminidase (N), qui jouent un rôle essentiel dans le cycle de vie viral et la pathogenèse(12). L’hémagglutinine est responsable de la liaison du virus au récepteur de la cellule hôte et est essentielle pour l’entrée du virus dans la cellule hôte(12). La neuraminidase, quant à elle, permet aux particules virales nouvellement formées d’être libérées de la cellule hôte et de se propager à d’autres cellules(12).

Parmi les virus de la grippe A, il existe 18 sous-types H différents (H1 à H18) et 11 sous-types N différents (N1 à N11)(12).

Chez les humains, trois sous-types principaux d’hémagglutinine (H1, H2 et H3) et deux soustypes principaux de neuraminidase (N1 et N2) ont été décrits(12). Les virus de la grippe B, à l’inverse, sont divisés en deux lignées : la lignée Victoria et la lignée Yamagata(10)

Au cours de la saison grippale 2022 2023 en Amérique du Nord, la grippe A(H3N2) a prédominé, tandis que des niveaux plus faibles de virus A(H1N1) et très peu de virus de la grippe B ont été détectés(2). En outre, parmi les quelques virus de la grippe B détectés, tous appartenaient à la lignée Victoria. Aucune détection confirmée de virus en circulation de la lignée Yamagata n’a été enregistrée depuis mars 2020(2).

La proportion croissante de l’activité due au virus de la grippe A(H3N2) est particulièrement inquiétante, car elle est associée à une maladie plus grave chez les personnes âgées(13). En outre, l’efficacité du vaccin antigrippal est généralement plus faible contre les virus de la grippe A(H3N2) que contre les virus de la grippe A(H1N1) ou de la grippe B(14)

Une étude portant sur neuf saisons a montré que la grippe A(H3N2) chez les personnes âgées de 65 ans et plus présentait un risque 5,42 fois plus élevé d’admission aux soins intensifs et un risque 6,19 fois plus élevé de décès par rapport aux personnes âgées de 40 à 64 ans(14). Par conséquent, la protection contre la souche de la grippe A devrait être le critère le plus important lors de la sélection des vaccins.

Glissement et cassure antigéniques avec la grippe A

Les virus de la grippe humaine A et B peuvent tous deux provoquer des éclosions saisonnières(14). Cependant, le virus de la grippe A est le seul connu pour provoquer des pandémies de grippe(14). Une pandémie, qui est une éclosion mondiale, peut se produire lorsqu’un nouveau virus de la grippe A émerge et a la

capacité de se propager efficacement parmi les humains, et que les individus n’ont que peu ou pas de protection contre ce virus(14). Parmi les pandémies récentes, on peut citer : la pandémie de 1918 1919 (H1N1), la pandémie de 1957 1958 (H2N2), la pandémie de 1968 1969 (H3N2), la pandémie de 1977 1978 (H1N1) et la pandémie de 2009 2010 (H1N1).

Le glissement antigénique fait référence à des mutations mineures des gènes H ou N qui entraînent des changements dans l’antigénicité de la protéine virale. Les anticorps produits à la suite d’une infection ou d’une vaccination ne se lient pas bien aux nouvelles souches virales ayant subi un glissement antigénique. Le glissement antigénique est à l’origine des épidémies saisonnières, ce qui nécessite une surveillance de la grippe tout au long de l’année et dans le monde entier, et accentue l’importance de la mise à jour annuelle des antigènes par la vaccination(12)

À l’inverse, la cassure antigénique fait référence à des mutations génétiques majeures des protéines H ou N qui conduisent à l’émergence de nouveaux virus de la grippe A, distincts sur le plan antigénique et génétique des virus qui circulaient auparavant chez les humains. Des infections humaines sporadiques dues à l’exposition à des réservoirs animaux infectés, généralement des volailles ou des porcs, peuvent provoquer une cassure antigénique. En outre, ces virus peuvent provoquer des pandémies si la majeure partie de la population n’est pas immunisée contre le nouveau virus(12)

Transmission

La transmission du virus de la grippe se fait principalement de personne à personne par contact rapproché au niveau des voies respiratoires (c’est-à-dire dans un rayon de 2 mètres)(15). Une personne peut être infectée en inhalant des petites particules d’aérosols qui restent en suspension dans l’air pendant un certain temps et sur une certaine distance lorsqu’une personne infectée tousse, éternue ou parle, ou en exposant ses surfaces muqueuses à ces particules(15). La transmission peut également se faire par exposition à des surfaces contaminées contenant des sécrétions respiratoires, puis par contact avec les yeux, le nez ou la bouche(16).

La période d’incubation typique chez un individu infecté varie de un à quatre jours, avec une moyenne de deux jours(17) L’apparition de la maladie chez les proches est d’environ trois à quatre jours(18). L’excrétion virale chez un hôte immunocompétent se produit généralement jusqu’à 24 heures avant l’apparition des symptômes et atteint un pic entre 24 et 48 heures après le début de la maladie(19). Par la suite, l’excrétion diminue rapidement et il y a peu de virus détectables après cinq à dix jours(19). Chez les personnes dont la fonction immunitaire est affaiblie ou inhibée (par exemple, les personnes âgées de 65 ans ou plus, les personnes souffrant de maladies chroniques, les personnes obèses et les patients sous traitement immunosuppresseur), des périodes d’excrétion plus longues, allant de plusieurs semaines à plusieurs mois, peuvent se produire(20).

Le virus de la grippe se propage souvent rapidement au sein des communautés, de personne à personne, sous la forme d’épidémies locales ou d’épidémies saisonnières, provoquant chaque année une morbidité et

une mortalité importantes(12), tandis que les pandémies sont des épidémies qui se propagent dans le monde entier. Les facteurs spécifiques qui influencent la gravité d’une saison grippale donnée sont souvent incertains et peuvent inclure la transmissibilité du virus et la réceptivité de la population(11). Les tendances de l’activité grippale diffèrent selon les régions géographiques. Généralement, les épidémies de grippe se produisent entre octobre et mars dans l’hémisphère Nord, et entre avril et septembre dans l’hémisphère Sud(21). Plus rarement, les épidémies de grippe peuvent survenir pendant les mois de temps chaud(21)

Les patients âgés vivant dans des centres d’hébergement et de soins de longue durée sont particulièrement à risque en raison des possibilités accrues de transmission, notamment la promiscuité, les soignants communs et les risques d’infections associés aux soins(22)

Tableau clinique

La grippe se caractérise généralement par l’apparition brutale de fièvre, de frissons, de céphalées, de myalgies, de malaises et d’anorexie, ainsi que de symptômes respiratoires, notamment une toux sèche, un écoulement nasal et un mal de gorge(10,12).

Les personnes âgées (de 65 ans et plus) et les patients immunodéprimés sont plus susceptibles de présenter des signes et des symptômes subtils : ils peuvent ne pas avoir de fièvre, mais des symptômes systémiques plus légers que les autres patients; mais les personnes âgées sont plus susceptibles de présenter une fréquence plus élevée d’altération de l’état mental ou de troubles cognitifs(23)

Les personnes âgées de 65 ans et plus sont également plus susceptibles de présenter des complications de l’infection, notamment une pneumonie, des complications cardiaques (par exemple, un infarctus du myocarde aigu), une atteinte du système nerveux central, une augmentation de la fragilité et une infection concomitante(23)

Diagnostic

Le diagnostic de grippe non compliquée doit être suspecté chez les patients présentant un début brutal de fièvre, de toux et de myalgie, lorsque l’activité grippale est présente dans la communauté et en l’absence d’un test de COVID 19 positif. D’autres symptômes, tels que des malaises, des maux de gorge, des nausées, une congestion nasale et des maux de tête sont fréquents en cas de grippe, ainsi que certaines autres maladies virales. Chez les patients immunodéprimés et les personnes âgées de plus de 65 ans, la grippe doit être suspectée en présence de symptômes systémiques plus légers, avec ou sans fièvre.

Les tests de laboratoire permettent d’identifier les premiers cas canadiens d’une nouvelle souche grippale et facilitent le diagnostic différentiel entre le virus grippal et d’autres maladies respiratoires. Une fois qu’une nouvelle souche s’est répandue au sein d’une communauté, les tests diagnostiques peuvent ne pas être indiqués pour la prise en charge des personnes souffrant d’un syndrome grippal sans complications; le traitement sera basé sur la présentation clinique. Les tests se concentreraient sur les programmes de surveillance communautaires, les flambées épidémiques, les patients hospitalisés et les personnes présentant des facteurs de risque de maladie

grave, pour lesquelles les résultats des tests peuvent influencer les décisions relatives au traitement de la grippe(27)

Importance de la vaccination

Des revues systématiques ont démontré que les vaccins antigrippaux réduisent l’incidence des pneumonies, des hospitalisations et des décès liés à la grippe chez les personnes âgées(28).

La vaccination reste le principal moyen de réduire la morbidité et la mortalité, en particulier chez les personnes âgées de 65 ans et plus qui présentent un risque élevé de complications et d’hospitalisation liées à la grippe. En effet, les personnes vaccinées ont plus de chances d’être protégées que celles qui ne le sont pas(10)

Même dans des circonstances normales, le processus naturel d’affaiblissement de l’immunité dû à l’immunosénescence réduit progressivement les titres d’anticorps à des niveaux sans protection au plus tard un an après la vaccination(29). Une vaccination annuelle est donc nécessaire pour une protection optimale. Avec le glissement antigénique, la vaccination contre le virus de la grippe s’est avérée offrir une protection hétérotypique au cours des saisons affectées par le glissement antigénique entre le virus en circulation et les souches vaccinales(30).

En outre, des données suggèrent que le vaccin trivalent contre la grippe peut fournir une protection croisée significative contre la grippe B. Une étude a démontré une protection de 55 % contre la grippe B en dépit d’une inadéquation entre les lignées du vaccin trivalent; et plus de 70 % des doses de vaccin distribuées dans l’étude étaient trivalentes, ce qui suggère une protection croisée substantielle contre la grippe B à l’aide de vaccins trivalents contre la grippe(31)

Ces résultats soulignent l’importance de la vaccination antigrippale des groupes de personnes âgées présentant un risque élevé afin de les protéger contre la grippe, ainsi que les recommandations qui en découlent.

Vaccins disponibles

Au Canada, différents vaccins contre la grippe sont autorisés. Parmi eux, l’un contient un adjuvant et protège contre trois souches de grippe (trivalent), tandis que les autres protègent contre quatre souches de grippe (quadrivalent). Certains vaccins contiennent des adjuvants ou des concentrations plus élevées d’antigènes pour renforcer la réponse immunitaire. Certains sont des vaccins inactivés contre l’influenza (VII), tandis que d’autres sont des vaccins vivants atténués contre l’influenza (VVAI) administrés par voie intranasale.

Chaque année, en février et en septembre, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) émet des recommandations concernant la composition des vaccins trivalents et quadrivalents contre la grippe pour les prochaines saisons grippales dans l’hémisphère Nord et dans l’hémisphère Sud, respectivement(10,32). Ces recommandations sont fondées sur les activités de surveillance et/ou de signalement de la grippe dans d’autres pays(30). La composition recommandée du vaccin antigrippal pour la saison 2023 2024 dans l’hémisphère Nord pour les vaccins trivalents contient une souche de la grippe A(H1N1), une souche de la grippe A(H3N2) et une souche de la lignée

de la grippe B Victoria; tandis que les vaccins quadrivalents contiennent les trois souches recommandées pour le vaccin trivalent plus une souche supplémentaire de la lignée de la grippe B Yamagata(10)

Les VII avec adjuvant (VII3-Adj) dont l’utilisation est actuellement autorisée au Canada sont des VII trivalents à sous-unités qui contiennent l’adjuvant MF59. Il s’agit d’une émulsion de type aqueux composée de squalène comme phase huileuse, stabilisée par les surfactants polysorbate 80 et triolate de sorbitan dans un tampon citrate(10). Le MF59 agit dans la fibre musculaire pour induire la production de médiateurs immunitaires et favoriser un processus soutenu de présentation de l’antigène après la vaccination. En outre, la présence de l’adjuvant assure une protection croisée contre les souches de grippe B et élargit le niveau de protection contre les lignées Victoria et Yamagata, avec des niveaux d’anticorps neutralisants similaires à ceux provoqués par un vaccin quadrivalent(33, 34)

Les vaccins antigrippaux quadrivalents à haute dose (VII4-HD) contiennent 60 μg d’H par dose, alors que la dose standard en contient 15 μg(10).

Les vaccins antigrippaux recombinants (RAV4) contiennent 45 μg d’H par dose. Ils contiennent des protéines H recombinantes produites par l’intermédiaire de cellules contenant des vecteurs de baculovirus recombinants portant les gènes qui codent pour la protéine H. Ce processus produit une protéine H recombinante identique aux souches de grippe sélectionnées alors que les virus cultivés dans les œufs peuvent produire des mutations dans la protéine H qui peuvent potentiellement affecter l’efficacité du vaccin(34). Ce processus empêche également la contamination potentielle par des protéines d’œuf étrangères, du formaldéhyde, des antibiotiques ou des agents de conservation(35)

Le vaccin antigrippal produit à partir de cultures cellulaires de mammifères est un vaccin inactivé quadrivalent (VII4-cc). Il est préparé à partir de virus propagés dans des lignées cellulaires de mammifères adaptées pour croître librement en suspension dans un milieu de culture. Tout comme la technologie recombinante, cette technologie de culture cellulaire peut prévenir les mutations potentielles des virus cultivés dans des œufs de poule, ainsi que les contaminants trouvés dans les œufs(10)

Au Canada, les vaccins antigrippaux inactivés sont soit des vaccins à virions fragmentés, soit des vaccins à sous-unités. Les vaccins à virions fragmentés contiennent des virus entiers inactivés qui ont été fragmentés à l’aide d’éther, de détergent ou des deux, tandis que les vaccins à sous-unités sont constitués d’hémagglutinine (H) et de neuraminidase (N) purifiées(10). Le CCNI a déclaré qu’il n’y avait pas suffisamment de preuves pour déterminer des différences significatives dans l’efficacité vaccinale ou l’immunogénicité des VII à sous-unités et à virions fragmentés, sans adjuvant et à dose standard, chez les personnes âgées de 65 ans et plus(53).

Les vaccins vivants atténués contre l’influenza (VVAI) sont atténués de manière à ne pas provoquer la grippe, sont adaptés au froid et sensibles à la température, et se

répliquent dans la muqueuse nasale plutôt que dans les voies respiratoires inférieures(34)

Il est important de noter que les VVAI ne sont disponibles que sous forme de pulvérisations nasales et qu’ils ne sont indiqués que pour les personnes âgées de 2 à 59 ans(10). Les VVAI ne sont pas indiqués pour les personnes âgées(10).

Au Canada, divers vaccins antigrippaux sont autorisés chez les personnes âgées de plus de 65 ans. (Voir tableau 2).

Efficacité et innocuité

L’analyse d’essais cliniques randomisés (ECR) a montré que les personnes âgées qui ont reçu un vaccin contre la grippe ont un risque absolu de 2,4 % de contracter la grippe, contre 5,7 % chez celles qui ont reçu un placebo(26) Cela représente une amélioration de 42 % du risque relatif associé à la vaccination(28)

L’efficacité vaccinale (EV) est une mesure de l’efficacité des vaccins dans des conditions du monde réel et peut varier selon les saisons en fonction des souches virales en circulation. Chez les personnes âgées, l’efficacité vaccinale du VII3-SD représente environ la moitié de celle des adultes en bonne santé, mais elle peut varier en fonction des résultats mesurés et de la population étudiée(10). Une méta-analyse a démontré que le VII3-HD réduit significativement les taux de grippe chez les personnes âgées par rapport au VII3-SD(36). Les résultats d’efficacité du VII3-HD peuvent être appliqués au VII4-HD en raison d’une immunogénicité similaire(10)

Le VII4 offre une protection supplémentaire contre la souche B de la grippe que ne contiennent pas les vaccins VII3-SD; plus précisément, il protège contre la lignée Yamagata en plus de la lignée Victoria(10). Chaque saison, les vaccins antigrippaux trivalents à dose standard ne protègent que contre une seule des deux lignées, alors que les vaccins quadrivalents protègent contre les deux, malgré l’absence totale de lignée Yamagata en circulation détectée dans l’hémisphère Nord depuis mars 2020. Les vaccins trivalents avec adjuvant MF-59 (VII3-Adj) ont démontré de manière unique une protection croisée contre les deux souches B et ont pu produire des anticorps contre les lignées Yamagata et Victoria à un niveau similaire à celui obtenu avec un vaccin quadrivalent(34). Cela suggère que le VII3-Adj devrait permettre de protéger contre la souche Yamagata en plus de la souche grippale B Victoria.

Chez les personnes âgées de 65 ans ou plus présentant un ou plusieurs problèmes de santé, le VII3-Adj était 7,1 % et 20,4 % plus efficace que le VII4 pour prévenir les consultations médicales liées à la grippe au cours des saisons 2017 2018 et 2018 2019, respectivement(30). Une méta analyse portant sur 16 études a montré que le VII3-Adj était significativement plus efficace que le VII3-SD et le VII4-SD, et comparable au VII3-HD pour réduire les consultations médicales liées à la grippe chez les personnes âgées de 65 ans et plus(37). Dans les centres d’hébergement et de soins de longue durée, il a été démontré que le VII3-Adj réduisait les éclosions de grippe, les pneumonies toutes causes confondues, l’influenza, ainsi que les taux d’hospitalisation des résidents, par rapport au VII3-SD(38,39)

Certaines études ont suggéré que le VII4-cc est plus efficace que le VII-SD à base d’œufs

Optimiser la vaccination contre la grippe chez les personnes âgées

pour prévenir les SG au cours de la même saison(40). On a observé que le VII4-cc, comparé au VII à base d’œufs, donnait lieu à moins de consultations médicales liées à la grippe chez les personnes souffrant d’une ou de plusieurs affections, de maladies pulmonaires chroniques et de maladies rhumatismales, qui sont fréquentes chez les personnes âgées(41). Cela va à l’encontre de certaines études plus anciennes et de rapports sur des données probantes du monde réel qui indiquaient que le VII4-cc et le VII à base d’œufs n’étaient pas significativement différents en termes d’efficacité vaccinale contre la grippe(42,43)

Le VAR4 a procuré une meilleure protection que le VII4-SD contre le syndrome grippal confirmé chez les personnes âgées de 50 ans et plus(35). Il n’existe actuellement aucune étude d’ECR comparant directement le VII4-HD, le RAV4 et le VII3-Adj chez les personnes âgées.

Chez les personnes âgées de 65 ans ou plus, le VII3-Adj produit des réactions légères et passagères au point d’injection (douleur, érythème et induration) beaucoup plus fréquemment que le VII3-SD(10). Les réactions systémiques (myalgie, céphalée, fatigue et malaises) sont comparables ou plus fréquentes avec le VII3-Adj qu’avec le VII3-SD et sont considérées comme légères à modérées et passagères(10). On a observé que le VII3-HD produisait un taux plus élevé de certaines réactions systémiques (malaises, myalgie et fièvre modérée à sévère) et locales que le VII3-SD(10). La plupart des réactions systémiques étaient légères et se résolvaient à l’intérieur de trois jours.

Une revue systématique récente visait à déterminer si les avantages et les risques relatifs aux vaccins à efficacité accrue VII3-HD, VII3-Adj et RAV4, comparés entre eux et avec d’autres vaccins antigrippaux, favorisaient l’utilisation d’un ou de plusieurs de ces vaccins par rapport à d’autres vaccins antigrippaux adaptés à l’âge chez les personnes âgées de plus de 65 ans(44). En raison de l’hétérogénéité des études, de l’absence de comparaisons directes entre les vaccins à efficacité accrue et du nombre limité de saisons grippales représentées pour chaque vaccin, aucune préférence n’est exprimée en faveur d’un vaccin plutôt qu’un autre(44).

Discussion

L’approvisionnement en vaccins et l’accessibilité aux vaccins, entre autres facteurs, sont considérés comme des obstacles à la vaccination antigrippale chez les personnes âgées de 65 ans et plus(47). Dans la pratique, il convient d’encourager les patients à se faire vacciner avec un vaccin approprié dès que celui-ci

est disponible afin de réduire les délais de protection(13)

Les allergies aux œufs ne constituent pas une contre-indication aux vaccins antigrippaux à base d’œufs(10). Le VII4-cc et le RAV4 sont uniquement développés en milieu de culture cellulaire et au moyen de la technologie recombinante, tandis que d’autres sont développés en culture dans des œufs de poule. On peut donc proposer en toute confiance aux patients qui se déclarent allergiques aux œufs soit le VII4-cc, soit le RAV4, soit des vaccins à base d’œufs. Si les patients sont très réticents à recevoir un vaccin à base d’œufs, le VII4-cc et le RAV4 restent une stratégie viable pour garantir l’adoption du vaccin chez cette population. En raison du manque d’accès aux soins de santé publique, le coût de ces vaccins peut être prohibitif pour certaines populations de patients.

Chez les personnes âgées de 65 ans et plus, qui présentent des contre-indications aux vaccins disponibles ou qui ne souhaitent pas se faire vacciner, la vaccination des membres de la famille et des contacts étroits devrait faire partie des soins de base afin de réduire le risque de contracter la grippe.

En l’absence de comparaisons directes entre les vaccins les plus récents, il est difficile de déterminer les résultats comparatifs en matière d’efficacité. Certaines études sont basées sur l’immunogénicité, ce qui peut ne pas se traduire par une efficacité dans les conditions du monde réel, comme les taux de grippe et d’hospitalisation. En outre, en raison du glissement antigénique annuel, les résultats d’études portant sur des saisons grippales spécifiques peuvent ne pas être reproduits dans la même mesure lors des saisons suivantes si les souches grippales en circulation ne sont pas les mêmes.

Au cours des saisons où la prévalence du sous-type B de la grippe que l’on ne retrouve pas dans le VII3 est faible, l’efficacité relative du VII3-Adj par rapport au VII4-SD devrait être plus élevée(29). En outre, l’OMS n’a détecté aucune lignée Yamagata en circulation depuis mars 2020(13). Par conséquent, si cette tendance se poursuit au cours de la saison grippale 2023 2024, le VII3-Adj devrait offrir une meilleure protection que le VII4-SD. Des données suggèrent que les VII3-Adj offrent une protection importante contre les différentes lignées, avec une efficacité vaccinale supérieure à 50 % contre la grippe B, même en présence d’une non concordance entre les lignées vaccinales et indépendamment de la concordance de lignée avec le virus en circulation(29). Cela constitue un avantage considérable pour la protection des personnes âgées contre l’infection grippale et les complications associées(29)

En raison de la prédominance de la souche grippale A parmi les virus en circulation (99 % des souches en circulation) et de l’association de la souche grippale A avec le plus haut niveau de gravité de la maladie chez les personnes âgées, les critères de sélection les plus importants pour le vaccin antigrippal chez les personnes âgées devraient être basés sur la protection contre la souche grippale A.

Principaux points d’apprentissage

• Les personnes âgées sont plus susceptibles de souffrir de complications graves en raison de l’affaiblissement de leur système immunitaire et de leur état de santé sous jacent, ce qui explique une grande partie des hospitalisations et des décès au sein de cette population.

• La vaccination est le principal moyen de réduire la morbidité et la mortalité chez les personnes âgées à haut risque de complications liées à la grippe, et elle offre une protection hétérotypique pendant les saisons marquées par un glissement antigénique.

• Les VII3-Adj confèrent une protection croisée contre les souches de grippe B et élargissent la protection contre plusieurs lignées.

• Aucune préférence n’est exprimée pour un vaccin plutôt qu’un autre parmi les vaccins à efficacité accrue destinés aux personnes âgées.

• Les vaccins contre la grippe et les autres vaccins peuvent être administrés lors de la même visite, de préférence dans des membres différents, ou séparés d’une distance d’au moins 2,5 cm (1 pouce) s’ils sont administrés dans le même bras.

• Les pharmaciens doivent adopter une approche empathique lorsqu’ils communiquent sur les vaccins, en écoutant les préoccupations, en posant des questions ouvertes et en informant les patients sur les avantages du vaccin antigrippal.

• Les pharmaciens doivent connaître les différents types de vaccins afin d’aider les patients à prendre des décisions éclairées.

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COLLABORATEURS Optimiser la vaccination contre la grippe chez les personnes âgées

À PROPOS DE L’AUTEUR

Victor Wong RPh, BScPhm, PharmD, MBA est un pharmacien communautaire situé à Toronto, en Ontario, au Canada. En plus de sa passion pour la prestation de soins cliniques de première ligne, M. Wong est enseignant associé à la Faculté de pharmacie de l’Université de Toronto et administrateur en chef du Bureau des examinateurs en pharmacie du Canada.

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L’évaluation de l’aptitude à consentir à l’aide médicale à mourir en présence de troubles cognitifs

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES

1. Connaître le cadre clinique balisant l’évaluation de l’aptitude à consentir à l’AMM.

2. Savoir comment appliquer les critères de l’évaluation à consentir à l’AMM dans un contexte clinique auprès de patients présentant des atteintes cognitives.

3. Comprendre la contribution du neuropsychologue dans les cas complexes d’évaluation de l’aptitude à consentir à l’AMM.

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RÉDACTION

GENEVIÈVE PRIMEAU, NEUROPSYCHOLOGUE, M. PS., SIMON CHARBONNEAU, NEUROPSYCHOLOGUE, PH. D., ALAIN NAUD, M. D., CMFC(F), VÉRONIQUE LABELLE, NEUROPSYCHOLOGUE, PSY. D., PH. D., MARIKA AUDET-LAPOINTE, NEUROPSYCHOLOGUE, PH. D., JOSIE-ANNE BERTRAND, NEUROPSYCHOLOGUE , PH. D.

RÉVISION

ROGER LADOUCEUR, M. D., CMFC(F)

Les avancées de la médecine et la variété des soins accessibles contribuent significativement à améliorer notre qualité de vie. Or, malheureusement, même en présence de ces avancées, il demeure que certaines personnes sont aux prises avec une condition médicale grave et incurable, entraînant des souffrances physiques ou psychiques intolérables. L’aide médicale à mourir (AMM) fait dorénavant partie de l’éventail de soins

pouvant leur être offert dans le réseau de la santé, et ce, même pour des individus n’étant pas en fin de vie, sous réserve de balises strictes. Les critères d’admissibilité à un tel soin sont balisés au Québec à la fois par les instances législatives fédérales (lois C-141 et C-72) et provinciales (Loi concernant les soins de fin de vie3, et amendements récents4). Parmi ces critères, les deux paliers de régulation établissent notamment la

CAS CLINIQUE 1

Monsieur X, un homme de 68 ans, a subi quatre accidents vasculaires cérébraux (AVC) depuis 2015 et présente une aphasie significative. Il demeure en RPA, est séparé et père de deux fils. Depuis son dernier AVC, il est devenu moins observant à la médication et semble demander l’AMM, mais il communique verbalement de manière ambiguë, soulevant des doutes quant à son aptitude. Ses fils sont incertains si leur père veut réellement l’AMM.

État clinique au moment de l’évaluation : aphasie mixte à prédominance expressive, hémiplégie D, douleurs importantes, atteinte visuelle et souffrance psychique majeure attestée par les bribes de paroles, les expressions et les agissements.

La rencontre, pilotée par le neuropsychologue, a lieu en présence de ses fils, du neurologue et d’une infirmière spécialisée en AMM. Les capacités langagières élémentaires sont vérifiées à l’aide de techniques de validation adaptées. Le patient comprend habituellement si les informations sont expliquées lentement de manière simple, mais ne s’exprime oralement qu’avec quelques stéréotypies verbales. Les réponses de type oui/non ne sont pas toujours fiables à l’oral. Il est donc décidé de privilégier de pointer oui/non en recourant à des formulations positives et négatives pour contourner un éventuel biais de réponse dans un sens ou dans l’autre, ainsi que des choix multiples (concrets/vulgarisés, à l’écrit ou pictogrammes).

Avec cette approche flexible, l’équipe réussit à fournir l’information de manière adaptée et le patient parvient notamment à démontrer des liens cohérents entre sa demande et des refus de traitement antérieurs (dont médication interrompue par intermittence), à distinguer adéquatement les faits médicaux s’appliquant à sa condition, et à reconnaître son pronostic parmi des choix de réponses. Aussi, il se montre attentif aux alternatives proposées, discerne les bonnes reformulations de ces options, et exprime une intention claire de privilégier l’AMM parmi ces options. De plus, il montre une sensibilité à la réaction de ses fils, mais sans abnégation envers eux. Il démontre par ses expressions faciales une attitude résolue et résignée, mais non découragée. Au global, les critères sont jugés satisfaits, sans indice d’influence indue, et les deux fils indiquent qu’ils sont maintenant convaincus que leur père désire lucidement l’AMM.

Par la suite, une évaluation neuropsychologique ciblée, succincte et adaptée à la situation est réalisée. Finalement, les résultats attestent que les capacités de jugement, de raisonnement, de compréhension orale et d’autocritique sont suffisamment préservées pour une prise de décision éclairée à l’égard de l’AMM.

En considérant l’ensemble des informations, l’équipe statue que le patient est cognitivement apte à prendre une décision éclairée dans le cadre de sa demande d’AMM, et que sa décision est prise de manière libre.

nécessité que le patient soit cognitivement apte à prendre une telle décision de façon libre et éclairée. Cette notion d’aptitude est d’autant plus importante dans le contexte de l’AMM qu’elle ne peut être présumée étant donné la finalité de ce soin.

Québec

Seule une personne majeure et apte à consentir aux soins, c’est-à-dire en mesure de comprendre la situation et les renseignements transmis par les professionnels de la santé ainsi que prendre des décisions, peut obtenir l’AMM.

Canada

Une personne qui souhaite recevoir l’AMM doit

n Faire une demande délibérée qui ne découle pas de pression externe.

n Donner son consentement éclairé à recevoir l’AMM, ce qui signifie que la personne a consenti à recevoir l’AMM après avoir reçu toute l’information nécessaire pour prendre cette décision relativement à ses diagnostics médicaux, les différents traitements possibles et les moyens offerts permettant d’atténuer ses souffrances.

Ainsi, un véritable consentement à ce soin implique une compréhension au-delà des connaissances sur la procédure de l’AMM et de sa finalité. En effet, il sous-entend aussi une compréhension des alternatives à l’AMM, et ce, sans influence indue. Le cadre de pratique balisant l’examen de l’aptitude en contexte d’AMM est présenté dans le document intitulé Guide d’exercice et lignes directrices pharmacologiques (2019)5, résultat d’une réflexion impliquant notamment le Collège des médecins et le Barreau du Québec. Ainsi, la démarche applicable est distincte et plus ciblée que celle requise pour l’ouverture d’un régime de protection. Elle s’appuie sur une longue lignée de publications scientifiques encadrant spécifiquement le consentement aux soins, soit principalement des travaux d’Appelbaum et Grisso6, ainsi que les critères de la NouvelleÉcosse7. Les critères d’aptitude à consentir au soin de l’AMM réfèrent aux fonctions cognitives spécifiques qui permettent à une personne de prendre une décision libre et éclairée quant à une telle demande. On parle ici des capacités de compréhension, d’appréciation, de raisonnement et d’expression d’un choix. Ces capacités cognitives sont généralement intactes dans le cas de plusieurs maladies graves et irréversibles telles que certains cancers. L’évaluation de l’aptitude à consentir à l’AMM de manière éclairée paraît alors simple.

Or, différentes maladies, la médication, l’état psychologique et la fatigue sont des facteurs, parmi tant d’autres, qui peuvent affecter les capacités cognitives d’une personne. D’ailleurs, le fait d’être atteint d’une maladie neurocognitive dégénérative peut même constituer le motif unique ou principal d’une demande d’AMM, demande qui s’avérera potentiellement admissible dans la mesure où tous les autres critères légaux sont aussi remplis. Dans de telles circonstances, même si l’on connaît les critères, savoir comment les examiner et interpréter l’information recueillie en lien avec ceux-ci peut alors devenir plus laborieux, et rendre le clinicien incertain de son impression face à l’aptitude d’un patient. Les informations suivantes visent donc à outiller le clinicien dans le contexte où des troubles cognitifs sont présents lors de l’évaluation de l’aptitude à consentir à l’AMM.

Tout d’abord, avant même de s’impliquer dans un dossier, il importe d’être pleinement conscient que le soin de l’AMM s’ins-

crit typiquement dans un contexte particulièrement délicat et chargé émotivement, autant pour le patient que pour le clinicien. Les particularités de cette situation impliquent pour l’évaluateur d’être préalablement au fait de ses valeurs et potentiels biais personnels pouvant affecter l’approche et l’analyse. Effectuer l’évaluation en équipe interdisciplinaire peut constituer un moyen de favoriser l’objectivité.

Il est essentiel de bien se préparer avant la rencontre avec le patient afin d’optimiser la pertinence des informations qui seront abordées en entrevue. Cela implique entre autres de relever dans l’historique du patient les éléments pouvant soulever des doutes sur la capacité de prise de décision. Parmi ces éléments, les résultats à des tests de dépistage cognitifs peuvent être utiles (p. ex., MoCA ou MMSE), sachant toutefois qu’ils n’ont pas été conçus pour ce type de mandat de sorte que l’aptitude ne peut jamais être confirmée ou infirmée sur la base d’un tel résultat pris isolément.

Par ailleurs, la recherche d’éléments éclairant la capacité de prise de décision pourra aussi impliquer de s’attarder aux observations des autres intervenants, de relever des antécédents de tentatives de suicide, et de vérifier si la demande s’inscrit en continuité avec notamment les directives médicales anticipées et le niveau de soins, afin de mettre en perspective la demande actuelle du patient relativement à ses choix antérieurs. Cela implique aussi d’identifier la présence de facteurs de risque potentiellement réversibles qui seraient susceptibles d’altérer les processus de réflexion et de communication du patient (p. ex., médication, delirium), pour s’assurer qu’ils soient pris en compte au moment d’évaluer le patient.

Également, il importe de s’intéresser à la dynamique avec les proches telle que détaillée au dossier ou observée dans les contacts, dans l’optique d’identifier de possibles influences indues. De plus, afin de s’assurer que l’aptitude du patient est évaluée à la lumière d’une transmission exhaustive des informations pertinentes, il faut vérifier au préalable quelles informations ont été transmises au patient concernant l’AMM (et les répéter ou les compléter au besoin), mais aussi par rapport aux alternatives applicables à sa situation personnelle. Les alternatives applicables à un

CAS CLINIQUE 2

Monsieur Y a 67 ans, est célibataire, sans enfant et demeure à domicile. Un voisin apporte sporadiquement de l’aide. Il souffre de sclérose en plaques progressive secondaire, lombalgie chronique, dyslipidémie, maladie vasculaire athérosclérotique, trouble bipolaire et trouble de la personnalité du groupe B stables, trouble lié à l’usage d’alcool antérieur, et anxiété. Il a commis antérieurement des tentatives de suicide. Le niveau de soins formulé est d’assurer le confort uniquement sans viser à prolonger la vie.

État clinique au moment de l’évaluation : il se déplace en fauteuil roulant et est extrêmement limité dans ses activités physiques, quotidiennes et sociales. Le médecin en est venu à la conclusion que tout avait été tenté pour soulager sa souffrance.

À la rencontre, le patient est ponctuel. Sa tenue et son hygiène sont soignées. Il s’exprime bien. Il est poli, quoique par moments irritable lorsqu’il éprouve des difficultés à répondre à certaines questions. L’humeur est euthymique. Il n’a pas d’idéations suicidaires actives. Il est alerte et orienté dans les trois sphères.

En entrevue, il se montre en mesure d’identifier la majorité de ses conditions de santé, leur gravité et quelques médicaments associés. Il comprend bien la nature, la procédure et la finalité de l’AMM. Il n’envisage rien d’autre que l’AMM pour lui. Lorsque cet aspect est approfondi avec le patient, une importante rigidité cognitive est mise en évidence. Il ne peut expliquer comment il en est parvenu à faire ce choix ni pourquoi il s’agit de la meilleure alternative pour lui. Malgré plusieurs tentatives empathiques d’aborder la question et de valider sa capacité à générer des solutions alternatives même fictives, il n’y parvient pas. L’évaluation neuropsychologique ciblée démontre également des défaillances au niveau de fonctions neurocognitives clés dont la capacité de penser de manière abstraite et le jugement.

Dans ce cas, bien que la présentation initiale du patient puisse laisser présager son aptitude à consentir à l’AMM, l’évaluation plus approfondie réalisée en neuropsychologie a quant à elle démontré que le patient n’apparaissait pas apte à prendre une décision éclairée dans le cadre de sa demande d’accès à l’AMM, notamment en raison d’une difficulté à manipuler l’information de façon rationnelle. Ce qui pouvait initialement sembler être de la détermination dans son choix s’est plutôt avéré être la résultante d’une importante rigidité cognitive.

patient dont la mort naturelle est raisonnablement prévisible (MNnRP) concernent notamment la sédation palliative continue ou les soins palliatifs, tandis que pour ceux dont la mort naturelle n’est pas raisonnablement prévisible (MNnRP), il pourrait s’agir, par exemple, d’une relocalisation dans un milieu de vie adapté, d’une bonification des soins à domicile ou de mesures de compensations pour les déficits sensorimoteurs. Il est essentiel de s’assurer que l’information a été transmise de manière adaptée et suffisante, dans l’objectif d’un consentement qui est pleinement éclairé.

La rencontre avec le patient doit être effectuée à un moment où son état clinique est compatible avec une telle évaluation. Par exemple, on voudra cibler le moment où le patient est le plus en forme ou vigilant dans la journée, celui où l’effet de la médication est optimal (dans le cas où elle soulage des dou-

leurs pouvant distraire le patient) ou plus limité (si la médication a un effet sédatif) afin que les résultats reflètent ses capacités optimales. Il importe également de s’assurer que la/les rencontre(s) se déroule(nt) dans des conditions propices aux échanges d’une telle nature (privilégier un endroit privé, établir un lien de confiance, favoriser une atmosphère sécurisante et calme, éviter les sources de distractions pouvant interférer avec l’évaluation, etc.). Des adaptations facilitant la communication pourraient s’avérer nécessaires selon la problématique (p. ex., débit adapté de la part de l’évaluateur, amplificateur vocal, choix de réponses simples, vocabulaire concret, réponses écrites). Finalement, il s’avère souvent souhaitable de rencontrer le patient en l’absence de ses proches à un certain point, afin de s’assurer du caractère libre de sa demande.  >

MEDACTUEL

À l’amorce de l’échange avec le patient, le sujet de l’AMM peut être abordé sous différents angles qui permettront d’éclairer le contexte menant à la demande. À titre d’exemple, on pourra questionner la personne sur sa conception de la mort, lui faire clarifier la nature et l’ampleur de la souffrance physique ou psychique ressentie, aborder ses valeurs ou préoccupations pouvant sous-tendre sa décision (p. ex., crainte d’être un fardeau, inquiétudes financières, croyances religieuses, traditions culturelles), vérifier s’il y a des symptômes dépressifs ou des idées suicidaires, sonder le niveau de préparation à la démarche (p. ex., y a-t-il un testament qui reflète ses volontés actuelles), aborder les réactions des proches vécues ou pressenties face à cette démarche, et discuter des réactions personnelles anticipées dans le cas d’un refus de la demande d’AMM.

Il s’agira ensuite d’évaluer plus formellement les composantes de l’aptitude à consentir aux soins en fonction des critères établis. Pour guider l’évaluation de l’aptitude à consentir à l’AMM, il est possible de se référer à l’Outil CHUM d’Évaluation de l’Aptitude pour l’Aide Médicale à Mourir (OCEAAMM). Il a été conçu par le Dr Simon Charbonneau, neuropsychologue, en concertation avec des collègues neuropsychologues et médecins spécialisés dans le domaine. Il s’agit d’un outil d’aide à la décision encadrant la démarche d’évaluation de l’aptitude à l’AMM, et tout particulièrement l’examen systématique des quatre critères d’aptitude. L’OCEAAMM est disponible gratuitement ici : https://tinyurl.com/outil-oceaamm Voici, en résumé, l’information recherchée pour les différentes capacités cognitives :

1. Compréhension de l’information d’après les cinq critères de la Nouvelle-Écosse :

n La personne comprend-elle la nature de la maladie pour laquelle elle demande l’AMM ? (nom, conséquences, pronostic et évolution attendue si ces derniers sont connus…).

n La personne comprend-elle la nature et le but de l’AMM ? (procédure, identité de l’administrateur du soin, date/lieu, personnes présentes, possibilité de retirer sa demande ou de la reporter en tout temps, compréhension de l’aspect définitif…).

n La personne comprend-elle les avantages et les risques de l’AMM ? Explorer les motifs justifiant le désir de l’AMM (arrêt des souffrances physiques/psychiques, choix du moment et des circonstances du décès…) et les hésitations (manquer de beaux moments, entraîner des conséquences psychologiques négatives chez certains proches…).

n La personne comprend-elle les risques et les conséquences de ne pas procéder à l’AMM ? Examiner la connaissance des soins alternatifs à l’AMM applicables à la situation du patient, leurs avantages (profiter d’autres beaux moments, alléger les souffrances physiques/psychiques sans entraîner le décès…) et leurs risques (faire perdurer les souffrances physiques/psychiques, prolonger la dépendance à autrui, accentuer avec le temps la perte de dignité…).

n La capacité de comprendre de la personne est-elle affectée par sa maladie ? Globalement, le patient semble-t-il comprendre suffisamment d’informations en lien avec l’AMM et les soins alternatifs pour rendre sa demande éclairée ?

2. Appréciation de l’information sur un plan personnel : La personne est-elle capable de s’approprier l’information reçue sur l’ensemble des options, de l’appliquer à sa propre personne et de faire preuve d’autocritique ?

n Examiner si la position du patient est en continuité avec ses croyances, valeurs et décisions antérieures face à sa maladie.

n Explorer si le patient prend en compte dans sa réflexion les répercussions éventuelles du décès sur les proches (p. ex., mineurs dépendants).

n Si le patient fait référence à la notion de qualité de vie ou de respect de sa dignité, s’assurer qu’il y a des arguments ou exemples personnels en appui à ces notions.

n Déterminer si le patient fait preuve d’autocritique, impliquant une prise de conscience que des facteurs psychologiques peuvent influencer son état et que ses expériences passées teintent ses raisonnements.

3. Raisonnement sur l’information : La personne est-elle capable de comparer les risques et les bénéfices de chacune des options discutées, de peser le pour et le contre de chacune d’elles et de justifier son choix ?

n Explorer avec le patient comment il a pris sa décision et pourquoi cette option est jugée meilleure que les options alternatives afin d’en évaluer la cohérence logique.

4. Expression de son choix : La personne peut-elle communiquer un choix raisonné et constant ?

n Déterminer si le patient peut communiquer une décision claire, réfléchie et stable dans le temps, en revoyant au besoin le patient à une date ultérieure afin de vérifier la constance des propos.

Un critère est jugé atteint dès que l’essentiel des réponses du patient est considéré comme raisonnable et satisfaisant. Cela ne requiert donc pas que le patient ait répondu parfaitement et en détail à chaque question. Mais dans le cas où le clinicien demeurerait incertain par rapport à l’atteinte d’un critère, celui-ci ne devrait pas être considéré comme atteint. À la fin de cette portion de la démarche, il faut vérifier si chaque critère est globalement atteint avant de poser un jugement clinique global et intégré quant au caractère éclairé du consentement.

Il importe aussi d’évaluer s’il s’agit d’une décision qui s’avère libre de l’influence externe excessive de tiers. Cette influence peut s’appuyer, par exemple, sur des motivations financières ou des convictions religieuses. Il est attendu qu’une majorité de patients considèrent dans leur réflexion l’avis de leurs proches et les émotions que ceux-ci pourront ressentir. Mais en cas d’influence indue, la pression ressentie est telle qu’elle empêche le patient de penser et de décider librement, par exemple en allant à l’encontre de ses valeurs et croyances personnelles.

Dans le contexte souvent chargé émotionnellement d’une demande d’AMM, il arrive régulièrement que les patients présentent une symptomatologie psychologique témoignant de certaines difficultés d’adaptation à la maladie, telle que des symptômes

dépressifs. De tels symptômes peuvent alors teinter les raisonnements du patient relativement à l’AMM, mais ne constituent pas d’emblée un facteur entraînant l’inaptitude. Si de tels symptômes sont décelés, il faut en informer le patient et lui proposer des traitements. Cependant, le patient conserve le droit de les refuser et de maintenir sa demande d’AMM. En somme, dans la mesure où le patient demeure capable de comprendre et de raisonner lucidement sur sa situation, malgré certains symptômes psychologiques, il pourrait être considéré comme satisfaisant aux critères d’un consentement libre et éclairé à l’AMM.

Malgré une démarche rigoureuse, il demeure certaines situations où l’influence des troubles cognitifs sur l’aptitude à consentir demeure ambiguë. Interpeller un neuropsychologue dans ces situations peut s’avérer utile puisqu’il pourra objectiver les troubles cognitifs, bien comprendre leur impact sur la capacité du patient à prendre de manière éclairée une décision par rapport à l’AMM et identifier si des moyens compensatoires permettent de préciser ce que tente d’exprimer le patient. Le neuropsychologue peut aussi aider à documenter la nature et l’ampleur de la souffrance psychologique du patient. Deux exemples de situations cliniques complexifiées par la présence de troubles cognitifs et ayant bénéficié d’une telle contribution dans le réseau de la santé et des services sociaux sont illustrés par les cas cliniques 1 et 2

Des neuropsychologues compétents pour le type de mandat illustré dans les cas cliniques sont désormais accessibles dans

la plupart des CISSS/CIUSSS, où ils sont aujourd’hui plus de 480 à œuvrer. Plusieurs groupes interdisciplinaires de soutien (GIS) comportent d’ailleurs un neuropsychologue parmi leurs membres. Un médecin souhaitant obtenir une consultation d’un neuropsychologue pour l’AMM peut donc généralement se référer à ces groupes pour solliciter ce service pour leurs patients. La démarche des neuropsychologues consiste en une évaluation plus brève que l’évaluation standard, adaptée au contexte, et généralement priorisée afin d’éviter le préjudice aux patients. L’Association québécoise des neuropsychologues assume la formation continue de ses membres à ce sujet. D’autres cliniciens, dont les psychiatres, peuvent aussi être sollicités, notamment lorsque des enjeux « psychiques » sont identifiés (p. ex., propos suicidaires, hallucinations, trouble de santé mentale important au long cours, ou contribution de la médication).

L’évaluation de l’aptitude à consentir à l’AMM est une évaluation qui peut être complexe lorsque des troubles cognitifs sont présents. L’impact de ces troubles cognitifs est parfois facile à identifier, mais souvent, un doute peut surgir. Cela sera d’autant plus vrai dans le cadre des changements législatifs récents au Québec, qui autoriseront d’ici juin 2025 l’élaboration de demandes anticipées d’AMM par les patients ayant reçu un diagnostic de trouble neurocognitif majeur, venant renforcer l’importance d’une démarche rigoureuse et objective dans un contexte aussi délicat que celui de l’AMM. n

1. Loi modifiant le Code criminel et apportant des modifications connexes à d’autres lois (aide médicale à mourir), L.C. 2016, ch. 3.

2. Loi modifiant le Code criminel (aide médicale à mourir), L.C. 2021, ch. 2.

3. Loi concernant les soins de fin de vie, RLRQ, c. S-32.0001.

4. Projet de loi 11 : Loi modifiant la Loi concernant les soins de fin de vie et d’autres dispositions législatives. (2023). 1re sess., 43e lég.

5. L’aide médicale à mourir. Guide d’exercice et lignes directrices pharmacologiques (2019). Collège des médecins du Québec, Ordre des pharmaciens du Québec, Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, Ordre des travailleurs sociaux et des thérapeutes conjugaux et familiaux du Québec, Barreau du Québec, Chambre des notaires du Québec.

6. Appelbaum PS, Grisso T. Assessing patients’ capacities to consent to treatment. N Engl J Med. 1988 déc. 22 ; 319(25) : 1635-8..

7. Institut Philippe-Pinel de Montréal c. Blais, [1991] R.J.Q. 1969 (C.S.).

EXERCICE DE RÉFLEXION

Vous pouvez valider vos réponses en accédant à la version en ligne de cet article sur eCortex.ca.

1. Vrai ou faux. Un individu sous régime de protection, en raison par exemple d’une maladie d’Alzheimer, est d’emblée considéré comme inapte à consentir à l’AMM.

A. Vrai

B. Faux

2. Vrai ou faux. Un résultat faible à un test de dépistage cognitif reflète nécessairement une inaptitude à consentir à l’AMM.

A. Vrai

B. Faux

3. Vrai ou faux. La présence de symptômes dépressifs chez un patient implique nécessairement de le considérer comme inapte à consentir à l’AMM.

A. Vrai

B. Faux

Autres références pertinentes

n Association canadienne des évaluateurs et prestataires de l’AMM (2020). Évaluation de l’aptitude à donner un consentement éclairé à l’aide médicale à mourir, Examen et recommandations.

n Association canadienne des évaluateurs et prestataires de l’AMM (2020). L’aide médicale à mourir dans les cas de démence.

n Karlawish, J. (2021). Assessment of decisionmaking capacity in adults. UpToDate. Repéré le 9 août 2023, à www.uptodate.com/ contents/assessment-of-decision-makingcapacity-in-adults

CAPSULES RX

RÉDACTION

RÉVISION SCIENTIFIQUE

NOUVEAU PRODUIT

RylazeMD

Solution pour injection intramusculaire de crisantaspase recombinante 10 mg/0,5 mL

Indication

Comme élément d’une polychimiothérapie pour le traitement des patients adultes et pédiatriques, âgés d’un an ou plus, atteints de leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) ou d’un lymphome lymphoblastique qui ont développé une hypersensibilité à l’asparaginase dérivée d’E. coli.

Mécanismes

Il catalyse la conversion de l’acide aminé asparagine en acide aspartique et en ammoniac. Le mode d’action est fondé sur la destruction des cellules leucémiques due à la déplétion des taux plasmatiques d’asparagine. Les cellules leucémiques exprimant peu d’asparagine synthétase sont moins capables de synthétiser l’asparagine et dépendent donc d’une source d’asparagine exogène pour survivre.

Posologie

La dose recommandée, qui s’administre par voie intramusculaire, est de 25 mg/m2 le lundi et le mercredi, puis de 50 mg/m2 le vendredi, de façon à administrer six doses au total pour remplacer chaque dose de pégaspargase qui avait été prévue.

NOUVELLES INDICATIONS

WegovyMD

NOVO NORDISK CANADA INC.

Stylo prérempli à usage unique permettant d’injecter des doses de sémaglutide de 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 1,7 mg ou 2,4 mg

Extension d’indication

En complément d’un régime hypocalorique et d’une activité physique accrue pour la gestion du poids chronique chez les enfants âgés de 12 à 18 ans dont l’indice de masse corporelle initial est ≥ 95e percentile pour l’âge et le sexe (voir la monographie du produit pour plus de détails). Destiné aux enfants dont le poids corporel est supérieur à 60 kg et qui ne répondent pas suffisamment à un régime hypocalorique et à l’activité physique. (Indiqué à l’origine pour une utilisation chez les adultes uniquement.)

Posologie

Enfants (âgés de 12 à < 18 ans) : Utiliser le même calendrier d’augmentation de la dose que pour les adultes (voir la monographie du produit). L’objectif est d’atteindre la dose d’entretien (2,4 mg une fois par semaine) après la période d’augmentation de la dose. Si les patients ne peuvent pas atteindre ou ne tolèrent pas la dose de 2,4 mg, ils peuvent rester à la dose de 1,7 mg une fois par semaine. Réévaluer après 12 semaines à la dose d’entretien maximale tolérée ; les patients qui n’ont pas progressé après 12 semaines de traitement d’entretien sont moins susceptibles d’obtenir et de maintenir une amélioration cliniquement significative de l’IMC avec la poursuite du traitement.

Note

Wegovy est approuvé au Canada, mais n’était pas encore commercialisé au moment où cet article a été mis sous presse.

DupixentMD

SANOFI-AVENTIS CANADA INC.

Solution pour injection sous-cutanée de dupilumab

Nouvelle indication

Pour le traitement des patients adultes atteints de prurigo nodulaire modéré à sévère dont la maladie n’est pas adéquatement maîtrisée par des traitements topiques sur ordonnance ou lorsque ces traitements ne sont pas recommandés. Il peut être utilisé avec ou sans corticostéroïdes topiques.

Posologie

La posologie recommandée pour le traitement des patients adultes atteints de prurigo nodulaire est constituée d’une dose initiale de 600 mg (deux injections de 300 mg), suivie d’une dose de 300 mg toutes les deux semaines.

DelstrigoMD

MERCK CANADA INC.

Comprimés de doravirine, lamivudine et fumarate de ténofovir disoproxil de 100 mg/300 mg et 300 mg

Extension d’indication

Comme traitement complet contre l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine de type 1 (VIH-1) chez les adultes et les enfants âgés de 12 ans et plus et pesant au moins 35 kg qui ne présentent pas d’antécédents ou de signes d’une résistance virale à la doravirine, à la lamivudine ou au ténofovir (auparavant indiqué uniquement chez l’adulte).

Posologie

La posologie recommandée est d’un comprimé à prendre par voie orale, une fois par jour.

CHRISTOPHE AUGÉ, PHARMACIEN, M. SC., PH. D., FOPQ

LU-ANN MURDOCH, RPH, BSCPHM, ACPR

JAZZ PHARMACEUTICALS IRELAND LIMITED

LynparzaMD

ASTRAZENECA CANADA INC.

Comprimés d’olaparib de 100 mg et 150 mg

Nouvelle indication

En association avec l’abiratérone et la prednisone ou la prednisolone pour le traitement des patients adultes atteints d’un cancer de la prostate (CPRCm), porteurs d’une mutation germinale ou somatique délétère ou présumée délétère d’un gène BRCA, chez qui une chimiothérapie n’est pas indiquée sur le plan clinique. La présence d’une mutation de BRCA doit être confirmée avant de commencer le traitement.

Posologie

La dose quotidienne totale recommandée des comprimés est de 600 mg, prise en deux comprimés de 150 mg deux fois par jour. Un comprimé de 100 mg est offert pour la réduction de la dose.

BrukinsaMD

BEIGENE SWITZERLAND GMBH/ INNOMAR STRATEGIES INC.

Capsules de zanubrutinib de 80 mg

Nouvelle indication

Pour le traitement d’adultes atteints de leucémie lymphoïde chronique (LLC).

Posologie

La dose recommandée quotidienne totale est de 320 mg. Elle peut être atteinte avec une seule prise de 320 mg (quatre capsules de 80 mg) ou deux prises de 160 mg (deux capsules de 80 mg). Le traitement devrait être cessé à l’apparition d’effets toxiques inacceptables ou si la maladie s’aggrave.

EraxisMD

PFIZER CANADA SRI

Poudre pour solution, d’anidulafungine de 100 mg/fiole, pour administration intraveineuse

Extension d’indication

Pour le traitement des candidoses invasives et de la candidémie chez les adultes non neutropéniques et chez les enfants à partir d’un mois (auparavant indiqué uniquement chez l’adulte).

Posologie

La posologie recommandée consiste en une dose d’attaque de 3,0 mg/kg d’anidulafungine (sans dépasser 200 mg) le jour 1, suivie d’une dose quotidienne de 1,5 mg/ kg (sans dépasser 100 mg) par la suite. En général, le traitement antifongique doit se poursuivre au moins 14 jours après l’obtention de la dernière culture négative (définie comme la deuxième de deux cultures négatives consécutives obtenues à intervalle d’au moins 24 heures après l’obtention de la dernière culture positive) et l’atténuation des signes et symptômes cliniques de la candidose invasive, y compris la candidémie. Le passage à un antifongique oral peut se faire après une période d’au moins 10 jours de traitement intraveineux par l’anidulafungine.

AVIS DE SANTÉ CANADA

Combinaison de sulfaméthoxazole et de triméthoprime

Résumé de l’examen de l’innocuité – Combinaison de sulfaméthoxazole et de triméthoprime –Évaluation du risque potentiel de lymphohistiocytose hémophagocytaire (LH)

Santé Canada a examiné le risque de LH lié à l’utilisation de la combinaison de sulfaméthoxazole et de triméthoprime. Cet examen a été entrepris en raison d’une mise à jour de l’étiquetage de ces produits par l’Agence européenne des médicaments (EMA).

La LH est une maladie rare, mais agressive et potentiellement mortelle, dans laquelle un grand nombre de globules blancs s’accumulent dans les organes, les endommagent et détruisent d’autres cellules sanguines. L’examen des données disponibles a révélé un lien possible entre l’utilisation de la combinaison de sulfaméthoxazole et de triméthoprime et le risque de LH.

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MÉDECINS ET PHARMACIENS

Pour une communication plus efficace

« La communication est importante, parce que la santé est plus que jamais un sport d’équipe », souligne Marc Parent, pharmacien. Toutefois, malgré la bonne volonté des uns et des autres, des irritants demeurent et freinent la fluidité des interactions.

La communication entre médecins et pharmaciens se passe très bien la plupart du temps, si l’on en croit un sondage réalisé en mai 2023 pour l’Association québécoise des pharmaciens propriétaires (AQPP) dans lequel 95 % de ses membres estimaient que la collaboration était bonne. Elle s’est néanmoins transformée passablement à la suite des avancées intervenues ces dernières années dans la pratique des pharmaciens et avec l’évolution des outils de transmission des renseignements de santé des patients. Face à autant de changements en si peu de temps, même les cliniciens les plus dévoués finissent par y perdre leur latin.

Des progrès notables

Les nouveaux actes accordés aux pharmaciens ont en effet fait évoluer leur relation avec les médecins. Si l’ordonnance reste la forme d’échange interprofessionnelle la plus

courante, les types et le contenu des communications changent, note Marc Parent, professeur de clinique à la Faculté de pharmacie de l’Université Laval « Ce ne sont plus des communications du médecin prescripteur au pharmacien qui exécute l’ordonnance, mais un échange d’égal à égal. » Dès la formation, les professionnels de la santé apprennent à moins travailler en silo. « Ça devient usuel de se reposer l’un sur l’autre pour prendre en charge un patient », avance François P. Turgeon, pharmacien d’officine et professeur adjoint clinique à la Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal. Une bonne chose, donc.

L’utilisation accrue des ordonnances électroniques a par ailleurs simplifié la communication; les pharmaciens ont moins besoin de retourner vers le médecin, ne serait-ce que pour déchiffrer l’écriture du prescripteur. « Ça a réduit les erreurs et les problèmes de prescription », constate aussi François P. Turgeon.

Indétrônable fax

Malgré cette avancée technologique, le recours au fax est encore bien présent et il constitue d’ailleurs l’irritant majeur le plus souvent mentionné, autant pour les pharmaciens que pour les médecins. « Les gens en ont ras le bol », résume Marc Parent. Déjà en 2020, l’AQPP et la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) avaient préparé un document pour optimiser les échanges interprofessionnels. « On avait besoin de balises et de déterminer un processus fluide pour échanger des informations, dans le but de mieux servir le patient, et dans des délais raisonnables », explique la Dre Anne-Louise Boucher, directrice, planification et régionalisation à la FMOQ. Mais au moment de procéder à la diffusion et à la formation, la COVID-19 est venue bousculer les plans, déplore-t-elle.

Du coup, les solutions de rechange au fax restent à trouver. Les travaux du comité FMOQ-AQPP, qui reprendront sous peu pour réviser leur outil en tenant compte de

CATHERINE COUTURIER

l’évolution des pratiques, apporteront sans doute des pistes pour que médecins et pharmaciens se rejoignent par le bon moyen au bon moment.

Trop de sollicitations

Si les ordonnances électroniques permettent de minimiser le nombre d’interactions, le pharmacien peut encore avoir besoin de communiquer avec le médecin concernant l’historique du patient ou les interactions possibles entre médicaments. Faute d’une communication rapide, le pharmacien pourrait prendre une décision sans connaître le contexte, qui serait « détricotée » par le médecin, autant dire une perte de temps pour tout le monde.

Certaines informations pertinentes, mais non urgentes, sont aussi intéressantes à communiquer à l’ensemble de l’équipe soignante d’un patient. Par exemple, le médecin aurait intérêt à savoir que le pharmacien a traité son patient pour des infections urinaires à répétition, même si cette information n’a pas besoin d’être communiquée instantanément.

Car voilà, si les avancées dans la pratique pharmaceutique déchargent en partie les médecins, ceux-ci se plaignent de recevoir trop de communications pour des validations simples. « Parfois, le pharmacien va demander le renouvellement de l’ordonnance, alors que le patient a déjà un rendezvous. C’est superflu d’envoyer une communication », illustre la Dre Boucher. Le nombre d’opinions pharmaceutiques a aussi augmenté grâce à l’élargissement du champ de pratique des pharmaciens. Les médecins en reçoivent beaucoup plus qu’avant, et ça leur amène plus de travail, remarque François P. Turgeon

Les médecins soulèvent également les lourdeurs administratives imposées par le ministère de la Santé et des Services sociaux en lien avec les codes de vulnérabilité et des règles d’application, qui ont des répercussions sur les communications avec les pharmaciens. Pour que le gouvernement rembourse certains médicaments, le médecin doit avoir essayé d’autres options et justifier le tout par un code sur l’ordonnance. « C’est très lourd parce qu’on doit remettre le code chaque fois qu’on renouvelle, parfois il faut réévaluer le patient… Il y a une lourdeur administrative sans bénéfice pour les patients, mais ça ne dépend pas du pharmacien, qui n’a pas le contrôle sur ces règles », précise la Dre Boucher. « Les médecins sont de plus en plus pris dans la structure du système de santé, et ont de moins en moins de temps », rappelle d’ailleurs la spécialiste en communication et formatrice du Pôle santé HEC Montréal Louise Lachapelle.

Si tout est de plus en plus informatisé, l’information reste largement fragmentée.

« C’est l’enjeu principal : l’accessibilité de l’information », selon Marc Parent. Les cliniques et pharmacies qui utilisent le même système de dossier électronique partagent plus efficacement l’information sur les patients, mais ça reste des cas isolés. En milieu rural ou en région, où une seule pharmacie dessert les patients des mêmes quelques médecins, il est également plus facile d’établir des communications.

Des pistes de solution

Sans canaux officiels ni règles de communication entre ces professionnels, celle-ci continuera de manquer d’efficacité. « Pour une communication efficace, il faut un minimum de règles sur les allers-retours entre celui qui émet le message et celui qui le reçoit », soulève Louise Lachapelle. Pourtant, des outils existent, comme le Dossier électronique de santé, qui pourrait devenir un point pivot de cette communication, et auquel tous les intervenants devraient avoir accès : « Le dossier devrait être attaché au patient, et non à l’établissement. Le ministère de la Santé doit s’y mettre », suggère Marc Parent. « Si je connais le plan de traitement, le diagnostic ou l’intention, je pourrais aller dans la même direction que le prescripteur », ajoute François P. Turgeon.

Pour les échanges pressants, les experts interrogés soulignent la pertinence de créer un service de messagerie ou de courriels privés sécurisés. Et, dans certains cas, le bon vieux téléphone reste le meilleur outil. Encore faut-il pouvoir se rejoindre. Pour faire face à cette difficulté, « le comité a soulevé l’importance de développer un indicateur d’urgence, et que le téléphone y soit réservé », note la Dre Boucher.

« Dans le fond, il faut se trouver un bon canal de communication. Ce que veut le ministère de la Santé, c’est alléger le médecin en redonnant au pharmacien toute la place qu’il est capable d’occuper », conclut Louise Lachapelle. n

« L’ENJEU PRINCIPAL, C’EST L’ACCESSIBILITÉ DE L’INFORMATION. »

Marc

Parent, pharmacien

« [AVEC LES RÈGLES DU MSSS], IL Y A UNE LOURDEUR ADMINISTRATIVE SANS BÉNÉFICE POUR LES PATIENTS, MAIS ÇA NE DÉPEND PAS DU PHARMACIEN. »

Dre Anne-Louise Boucher, directrice, planification et régionalisation à la FMOQ

PHOTO COURTOISIE

« POUR UNE COMMUNICATION EFFICACE, IL FAUT UN MINIMUM DE RÈGLES SUR LES ALLERSRETOURS ENTRE CELUI QUI ÉMET LE MESSAGE ET CELUI QUI LE REÇOIT. »

Louise Lachapelle, spécialiste en communication et formatrice au Pôle santé HEC Montréal

PHOTO COURTOISIE

TROUBLES MUSCULOSQUELETTIQUES

Favoriser la collaboration entre pharmaciens et physiothérapeutes

La collaboration étroite entre les pharmaciens et les physiothérapeutes est plutôt rare. Pourtant, celle-ci permettrait vraiment d’optimiser la prise en charge des nombreux patients souffrant de douleurs musculosquelettiques.

COLLABORATION

PHILIPPE DE GRANDPRÉ, PHARMACIEN COMMUNAUTAIRE ET EN GMF, CONFÉRENCIER, PRÉSIDENT DE LA SOCIÉTÉ QUÉBÉCOISE DE LA DOULEUR

GUILLAUME LÉONARD, PHYSIOTHÉRAPEUTE ET PROFESSEUR TITULAIRE À L’ÉCOLE DE RÉADAPTATION DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE ET DES SCIENCES DE LA SANTÉ DE L’UNIVERSITÉ DE SHERBROOKE

LES SOLUTIONS

BIEN COMPRENDRE

L’IMPORTANCE DE LA DYADE

PHYSIOTHÉRAPEUTEPHARMACIEN

JUSTINE MONTMINY

Le désir de développer les liens entre les physiothérapeutes et les pharmaciens ne date pas d’hier. Déjà en 2015, l’Ordre professionnel de la physiothérapie du Québec et l’Ordre des pharmaciens du Québec avaient mis sur pied une entente de collaboration appelée Cadre de collaboration de première ligne à l’intention des pharmaciens et des physiothérapeutes1. Ce cadre, toujours en vigueur, comprend notamment un formulaire de communication interprofessionnelle permettant aux deux professionnels d’échanger sur le diagnostic physiothérapique et la médication suggérée.

Le besoin est là, car les troubles musculosquelettiques sont très courants. À titre d’exemple, environ un quart des personnes en emploi souffrent de troubles musculosquelettiques non traumatiques liés à l’emploi au cours d’une année, ce qui représente près d’un million de Québécois2

La dyade physiothérapeute-pharmacien mérite donc d’être davantage promue afin de mieux soutenir les personnes aux prises avec un trouble musculosquelettique, estiment le pharmacien Philippe De Grandpré et le physiothérapeute Guillaume Léonard. Ceux-ci proposent différentes pistes de solutions pour y parvenir.

L’intervention du physiothérapeute peut avoir des retombées positives sur le travail du pharmacien, et vice-versa, soulignent les deux experts. La douleur est la raison numéro un de consultation en physiothérapie, souligne Guillaume Léonard. « Les exercices sont souvent partie intégrante de notre approche, mais il n’est pas toujours simple de commencer à bouger lorsque l’on a mal », illustre-til. Le recours à certains analgésiques aide donc les patients à entreprendre leurs exercices de physiothérapie, poursuit-il. De plus, la pharmacothérapie peut faciliter le travail des physiothérapeutes lorsque vient le temps d’effectuer certaines interventions, autrement impossibles si la douleur est trop forte. « Les analgésiques agissent un peu comme des béquilles, essentielles pour permettre à la personne de fonctionner et de progresser », dit le physiothérapeute.

D’un autre côté, la médication à elle seule ne résout pas tout. « Les médicaments peuvent soulager les douleurs musculosquelettiques et permettre au patient de se réactiver, mais si ce dernier ne se mobilise pas, son état ne s’améliorera pas », indique Philippe De Grandpré.

Les deux experts ajoutent que les physiothérapeutes peuvent être des alliés de taille en ce qui a trait à l’adhésion des patients à leur pharmacothérapie. En effet, lors des phases aiguës de traitement, le physiothérapeute voit généralement la personne sur une base régulière, une fois par semaine ou plus. « Nous sommes aux premières loges pour voir si la médication n’est pas suffisante pour soulager le patient ou s’il se plaint d’effets indésirables, partage Guillaume Léonard. Nous pouvons ainsi encourager le patient à consulter son pharmacien, ou si le physiothérapeute est à l’aise et que le patient a donné son consentement, il peut aussi appeler le pharmacien directement pour discuter avec lui du cas. »

« NOUS SOMMES AUX PREMIÈRES LOGES POUR VOIR SI LA MÉDICATION

N’EST PAS SUFFISANTE POUR SOULAGER LE PATIENT OU S’IL SE PLAINT D’EFFETS INDÉSIRABLES. »

Guillaume Léonard, physiothérapeute

RECOMMANDER AVEC PROACTIVITÉ

Philippe De Grandpré déplore que peu de ses collègues aient le réflexe de recommander la physiothérapie à leurs patients. « Dès qu’un patient se présente devant vous avec un problème musculosquelettique, vous devriez penser à lui suggérer de consulter un physiothérapeute », croit-il. Il souhaite d’ailleurs que cela devienne un réflexe chez les pharmaciens.

Guillaume Léonard ajoute qu’il est très rare qu’un physiothérapeute ne puisse pas aider un patient qui se plaint de ce type de douleur. « Si jamais le physiothérapeute considère que la physiothérapie n’est pas pertinente pour le patient, il sera en mesure de le lui dire au début du rendez-vous et le diriger à un autre professionnel de la santé plus apte à l’aider. »

RÉDIGER UNE ORDONNANCE

POUR LE PATIENT

Même si elle n’a aucune valeur légale à proprement parler, une ordonnance rédigée par un pharmacien recommandant de consulter en physiothérapie peut être un incitatif majeur, selon les deux experts. « On voit beaucoup d’ordonnances de la part des médecins, mais peu signées par des pharmaciens. Pourtant, cela fonctionne », constate Guillaume Léonard. En effet, il estime que remettre une ordonnance au patient rend le conseil plus « officiel », et ce dernier a davantage tendance à le prendre au sérieux et donc à aller consulter.

DISCUTER DU RÔLE DU PHYSIOTHÉRAPEUTE AVEC LE PATIENT

Pour qu’un patient aille consulter en physiothérapie, il est primordial qu’il comprenne pourquoi cela pourrait améliorer son état et soulager sa douleur. Il ne faut pas supposer que le patient qui se présente en pharmacie sait ce qu’est un physiothérapeute, indique Guillaume Léonard. « Beaucoup n’en ont jamais consulté, surtout s’il s’agit d’une nouvelle blessure », ajoute-t-il.

« En tant que pharmacien, nous pouvons aussi énoncer au patient les limites de la médication et expliquer que la physiothérapie lui permettra non seulement de récupérer plus rapidement, mais aussi de façon plus durable. Certaines blessures guérissent naturellement en quelques jours, mais si ce n’est pas le cas, il faut développer un plan de traitement complet qui, régulièrement, nécessite l’intervention du physiothérapeute. C’est sa santé qui sera améliorée globalement », indique Philippe De Grandpré.

DÉVELOPPER SON RÉSEAU DE CONTACTS

Les pharmaciens communautaires doivent davantage connaître les physiothérapeutes qui exercent dans les cliniques de réadaptation ou les cliniques de physiothérapie à proximité de la pharmacie, souligne Philippe De Grandpré. Ainsi, le lien de confiance se crée plus facilement et la communication s’en trouvera améliorée. « Les pharmaciens communautaires sont habitués de travailler avec l’intervention pharmacologique, mais ils sont moins familiers avec d’autres approches thérapeutiques. Cela doit changer pour le bien-être des patients », affirme-t-il.

Guillaume Léonard ajoute que lorsqu’un lien de confiance est créé, il est plus facile de recommander à un patient un physiothérapeute ou une clinique de physiothérapie près de son lieu de résidence.

« Les patients aiment généralement beaucoup avoir des recommandations de professionnels à consulter », remarque-t-il. Le physiothérapeute encourage les pharmaciens à contacter les cliniques avoisinantes pour se présenter ou pour poser des questions au sujet d’un patient.

« Le téléphone est une bonne façon d’établir un premier contact », illustre-t-il.

« EN TANT QUE PHARMACIEN, NOUS POUVONS AUSSI ÉNONCER AU PATIENT LES LIMITES DE LA MÉDICATION ET EXPLIQUER QUE LA PHYSIOTHÉRAPIE LUI PERMETTRA NON SEULEMENT DE RÉCUPÉRER PLUS RAPIDEMENT, MAIS AUSSI DE FAÇON PLUS DURABLE. »

Philippe De Grandpré, pharmacien

ORGANISER DES RENCONTRES ENTRE LES PROFESSIONNELS

Une autre façon de développer son réseau de contacts est d’organiser des rencontres entre les pharmaciens et les physiothérapeutes d’un secteur donné. Guillaume Léonard suggère que les pharmaciens propriétaires contactent les cliniques de physiothérapie près de la pharmacie pour organiser des rencontres sous forme de midis-conférences.

Lors de ces événements, les pharmaciens et les physiothérapeutes peuvent échanger pour en apprendre davantage sur leurs professions respectives et établir ensemble un plan d’action pour collaborer. « Il ne faut pas avoir peur de tendre la main aux physiothérapeutes pour créer ces relations, car tout le monde en ressort gagnant, incluant les patients », conclut Guillaume Léonard.

De son côté Philippe De Grandpré suggère aux physiothérapeutes de ne pas hésiter à prendre un moment avec le pharmacien pour discuter du plan de traitement pharmacologique s’ils remarquent des problèmes. Tous gagnent à mieux se connaître. n

1. Cadre de collaboration de première ligne à l’intention des pharmaciens et des physiothérapeutes. 2015. Disponible : https://oppq.qc.ca/wp-content/uploads/Cadrecollaboration-physiotherapeutes-pharmaciens.pdf

2. Institut national de santé publique du Québec (Tissot et coll.). Portrait des troubles musculo-squelettiques d’origine non traumatique liés au travail : résultats de l’Enquête québécoise sur la santé de la population, 20142015. 2020. Disponible : https://www.inspq.qc.ca/sites/ default/files/publications/2632_troubles_musculosquelettiques_non_traumatiques_travail.pdf

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Des défis communs à l’échelle internationale

Les médecins de famille québécois ne sont pas les seuls à devoir surmonter des défis touchant leur charge de travail, l’accès des patients aux soins, le partage d’activités et l’informatisation des dossiers médicaux, révèlent des résultats colligés en 2022 par le Fonds du Commonwealth (FCMW) et publiés récemment1.

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Indication et usage clinique :

AKLIEF® (crème de trifarotène 50 mcg/g) est indiqué pour le traitement topique de l’acné vulgaire sur le visage et/ou le tronc chez les patients de 12 ans et plus.

L’innocuité et l’effi cacité chez les patients âgés (≥ 65 ans) n’ont pas été établies.

Contre-indications :

• Eczéma ou dermatite séborrhéique

• Femmes enceintes ou planifi ant une grossesse

Mises en garde et précautions les plus importantes :

• Destiné à l’usage externe seulement. Ne pas utiliser dans les yeux.

• Femmes enceintes ou planifi ant une grossesse : On a signalé de rares cas d’anomalies congénitales associées à l’utilisation des rétinoïdes topiques pendant la grossesse.

Références :

Les femmes en âge de procréer doivent être informées des risques potentiels et utiliser des moyens contraceptifs effi caces

Autres mises en garde et précautions pertinentes :

• Cesser d’utiliser si des réactions d’allergie/ hypersensibilité se produisent

• Éviter tout contact avec les yeux, les lèvres, les angles du nez, les muqueuses, les écorchures, les plaies ouvertes, les coupures, les zones eczémateuses et les coups de soleil

• Éviter d’utiliser d’autres médicaments dermatologiques et produits topiques potentiellement irritants et fortement asséchants, ainsi que des produits contenant une forte concentration d’alcool, d’astringents, d’épices ou de lime

• Utiliser des cosmétiques non comédogènes

• La région traitée ne doit pas être recouverte de pansements ni de bandages

• Les conditions météorologiques extrêmes, comme le vent ou le froid, peuvent exacerber l’irritation

• Il faut éviter l’exposition excessive au soleil, lampes solaires comprises. On recommande d’utiliser un écran solaire effi cace et de porter des vêtements protecteurs

• Certains signes et symptômes cutanés peuvent apparaître avec l’application du produit

• Ne pas utiliser l’électrolyse, les «cires» ni les dépilatoires chimiques

• Prudence lors de la prise concomitante de médicaments photosensibilisants

• Éviter d’utiliser sur la poitrine pendant l’allaitement

Pour de plus amples renseignements :

Veuillez consulter la monographie d’AKLIEF® à https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00054310.PDF pour obtenir de l’information importante sur les éléments qui ne sont pas abordés dans le présent document, notamment les effets indésirables, les interactions et la posologie.

Vous pouvez également obtenir la monographie de produit en nous appelant au 1 800 467-2081.

1. Monographie d’AKLIEF®, Galderma Canada Inc., 25 novembre 2019. 2. Aubert J, et al. Nonclinical and human pharmacology of the potent and selective topical retinoic acid receptor-γ agonist trifarotene. Br J Dermatol. 2018;179(2):442-456. 3. Tan J, et al. Randomized phase 3 evaluation of trifarotene 50 μg/g cream treatment of moderate facial and truncal acne. J Am Acad Dermatol. 2019;80(6):1691-1699. 4. Blume-Peytavi U, et al. Long-term safety and efficacy of trifarotene 50 μg/g cream, a first-in-class RAR-γ selective topical retinoid, in patients with moderate facial and truncal acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;34(1):166-173.

RAR-ɣ :récepteur de l’acide rétinoïque gamma.

AKLIEF® est une marque déposée de Galderma Canada Inc. Galderma Canada Inc. Thornhill (Ontario)

CA-AFC-2200003

Selon une analyse interne de Galderma à l’aide de données tirées de la source suivante : IQVIA : MIDAS, données trimestrielles globales, T2 2022, ATC : PRÉPARATIONS CONTRE L’ACNÉE DIO, 75 pays, total annuel mobile, T2 2022 reflétant les estimations de l’activité en contexte réel. © IQVIA. Tous droits réservés.