Patologias

PILATES NAS PATOLOGIAS DA COLUNA VERTEBRAL

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“O Pilates desenvolve um corpo uniforme, corrige posturas erradas, restaura a vitalidade física, vigora a mente e eleva o espírito”.

Joseph Pilates

SUMÁRIO Apresentação

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Introdução

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Anatomia e biomecânica da coluna vertebral

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Cervicalgia

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Hipercifose

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Escoliose

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Hiperlordose

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Dor lombar crônica inespecífica

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Espondilólise e espondilolistese

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Referências bibliográficas

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Exercícios

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Dinâmica de casos

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Anexos: Questionários de avaliação

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APRESENTAÇÃO O curso de Pilates Avançado nas patologias da coluna vertebral do Voll Pilates Group tem como objetivo capacitar e habilitar o instrutor do método Pilates para o tratamento das patologias da coluna com alta prevalência na prática clínica, como as cervicalgias e as lombalgias crônicas inespecíficas. O conteúdo teórico e prático foi baseado nas atuais evidências científicas, de modo que o profissional da saúde contextualize os conhecimentos adquiridos durante este curso para sua aplicabilidade nos estúdios, atentando para quando fazer, por quê fazer e como fazer o exercício considerando a individualidade de cada aluno, paciente e/ou cliente.

Nós do grupo Voll desejamos a você um curso de excelente qualidade.

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INTRODUÇÃO A postura ideal é definida como individual onde os critérios biomecânicos e fisiológicos determinam o mínimo de consumo energético e não origina sintoma de desconforto, por meio da sustentação máxima (Gardiner, 1995; Amandio, 1996). A postura é o arranjo relativo das partes do corpo para cumprir uma atividade específica. Postura e o movimento estão intimamente relacionados, de modo que alterações na postura provocam alterações de movimentos e vice-versa. Tribastone (2001) considera a postura como resultado da interação recíproca de um tripé formado pelos seguintes fatores: •

Anátomo-mecânico;

•

Neuromusculoesquelético funcional; e

•

Psicomotor.

Na avaliação postural nos casos de dor, é importante diferenciar a contribuição das estruturas inertes e dinâmicas. As estruturas inertes ou estáticas são: ligamentos, fáscias, ossos e articulações. Já as estruturas dinâmicas são os músculos e suas inserções tendíneas, que mantém o corpo em uma postura ou movem o corpo de uma postura à outra.

A avaliação postural pode ter duas vertentes: a primeira com tendência mais tradicional que avalia a etiologia (causa primária) da disfunção vertebral e a segunda, uma tendência mais contemporânea, avalia as deficiências apresentadas pelo aluno independente da sua patologia (Deliberato, 2007).

Por meio das técnicas orientais que visam o relaxamento, a respiração, a concentração, o controle e a flexibilidade, somadas à técnica ocidental, que enfatizam a força e resistência muscular, surgiu então a essência do método Pilates. Centrado em seis os princípios: centralização, concentração, controle, respiração, precisão e fluidez (Di Lorenzo, 2011).

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Os exercícios do método Pilates envolvem as contrações isotônicas (concêntricas e excêntricas) e isométricas, com ênfase no que Joseph Pilates denominou de powerhouse ou casa de força, composto pelos músculos diafragma, transverso do abdome, multífidos e assoalho pélvico. Estes músculos são responsáveis pela estabilização estática e dinâmica do corpo, de modo que os exercícios são facilmente transferidos para as atividades do dia a dia, dando funcionalidade ao aluno. De acordo com Silva e Mannrich (2009), durante os exercícios do Pilates a expiração é associada à contração do powerhouse e, durante a inspiração ocorre a ativação do diafragma.

O Pilates enfatiza a estabilidade lombopélvica, a precisão de movimento, a mobilidade segmentada da coluna, a coordenação, o equilíbrio e o alinhamento dos segmentos (Smith e Smith, 2005). Durante os exercícios do Pilates é primordial a estabilização estática através da manutenção da coluna neutra, principalmente para os alunos portadores de disfunções na coluna vertebral, sem esquecer do crescimento axial que promove a ativação dos músculos multífidos. As curvaturas primárias (cifoses torácica e sacral) e secundárias (lordoses cervical e lombar) atuam como uma mola dissipando forças compressivas e absorvendo choques (Comerford e Mottram, 2001). Durante as aulas de Pilates alguns fundamentos devem ser preconizados como a mobilização articular, com ênfase na coluna vertebral, o crescimento axial durante a execução dos movimentos e então o fortalecimento dos músculos estabilizadores locais.

Anatomia e biomecânica da coluna A coluna vertebral constitui um eixo ósseo que oferece resistência como um pilar de sustentação, favorecendo a eficiência estática, mas também a flexibilidade necessária para a movimentação do tronco. Joseph Pilates disse: “Se aos 30 anos você está sem flexibilidade e fora de forma, você é um velho.

Se aos 60 anos você é flexível e forte, você é um jovem”.

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Figura 1: Coluna vertebral nos planos frontal e sagital com as curvaturas fisiológicas

Figuras 2 e 3: Vista superior e lateral de uma vértebra típica.

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A articulação mais superior da coluna cervical é a atlanto occipital (CO-C1), seu principal movimento é a flexo-extensão de 15° a 20°. A vértebra C1 (Atlas) e C2 (Áxis) não possuem corpos vertebrais e são as articulações da cervical com maior movimento de rotação (aproximadamente 50°), o processo odontóide de C2 atua como pivô da rotação e a estabilidade é dada pelo ligamento transverso do atlas (C1). A maior amplitude de flexão e extensão das articulações facetárias ocorre entre C5-C6, C4-C5 e C6-C7, nestes níveis é mais comum a ocorrência de patologias degenerativas em função do aumento da mobilidade. É na coluna cervical e lombar que ocorrem com frequência as doenças degenerativas. Apesar de existirem 7 vértebras cervicais, há 8 raízes nervosas, isto porque uma raiz emerge entre C0-C1.

A coluna torácica apresenta uma discreta cifose fisiológica. As vértebras torácicas se distinguem por possuírem facetas no corpo vertebral e processos transversos que se articulam com as costelas. A mobilidade da torácica é limitada pelas costelas, estas protegem órgãos como coração e pulmão.

Durante a inspiração as costelas são tracionadas para cima e para frente, aumentando o diâmetro ântero-posterior do tórax e durante a expiração ocorre a depressão das costelas, mecanismo conhecido como alça de balde.

Um distúrbio respiratório pode alterar a configuração anatômica do gradil costal pela tênue relação das costelas com as vértebras torácicas e provocar desalinhamento postural na região. Cabe ressaltar, que durante a infância as costelas são mais elásticas e, à medida que envelhecemos, elas se tornam calcificadas e osteoporóticas, por isso o instrutor de Pilates que realiza o feedback tátil na caixa torácica dos idosos deve ter cuidado para evitar o risco de fratura(s) de costela(s) durante as aulas.

A coluna lombar provê suporte para a porção superior do corpo e transmite o peso desta área para a pelve e para os membros inferiores. Existe um importante ligamento na coluna lombar, o ligamento íliolombar, este conecta o processo transverso de L5 ao ílio posteriormente. Este ligamento estabiliza L5 com o ílio, limitando a deslocamento anterior de L5, caso o deslizamento

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Figura 4: Ângulo sacral

Entre os corpos vertebrais estão presentes os discos intervertebrais, exceto entre C0-C1(atlanto occipital) e C1-C2 (atlanto axial). Os discos são constituídos de fibrocartilagem, não inervados (a sensibilidade é dada pelo ligamento longitudinal anterior e posterior, pelo corpo vertebral, pela raiz nervosa e pela cartilagem articular facetária) e avasculares, exceto na sua porção mais periférica. A porção mais interna dos discos é nutrida por difusão.

A porção externa apresenta o anel fibroso composto por aproximadamente 20 camadas concêntricas chamadas de lamelas (similar a fatia de cebola), constituído de colágeno tipo I, resistente às forças de tensão e, a porção mais interna composta pelo núcleo pulposo, que consiste de 70-88% de água, esta capacidade hidrofílica depende da idade do indivíduo, o núcleo é composto de colágeno tipo II e resiste às forças compressivas da coluna vertebral (Figura 5). Estima-se que durante um dia, podemos perder até 11% da altura dos discos intervertebrais lombares devido à desidratação e, a remoção da carga propicia o retorno ao seu tamanho original (Cox, 2002). Além da função de amortecer o impacto, o disco confere mobilidade às unidades funcionais da coluna.

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Figura 4: Ângulo sacral

O ligamento longitudinal anterior e o posterior se inserem nos discos intervertebrais. O ligamento longitudinal posterior e interespinhoso limitam a flexão excessiva da coluna. Já a extensão é limitada pelo ligamento longitudinal anterior e a flexão lateral ou inclinação é limitada pelo ligamento intertransversos do lado oposto (Oliver, 1999).

Duas vértebras criam um forame intervertebral, dos quais saem nervos espinais para inervar músculos e dar a sensação cutânea, chamados respectivamente de miótomos e dermátomos, na espondilólise pode ocorrer a compressão do forame e interferir na função muscular e/ou cutânea e causar a dor.

Bergmark (1989) afirma que há dois sistemas musculares atuando sobre a estabilidade da coluna: o sistema global, que inclui os músculos reto do abdome, oblíquo externo e a parte torácica lombar do íliocostal, proporcionando a estabilidade geral do tronco, e o sistema local, composto pelos músculos multífidos, transverso do abdome, diafragma, fibras posteriores dos oblíquos internos e quadrado lombar, este grupo muscular é responsável pela estabilidade segmentar da coluna.

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Pouca atividade muscular é necessária para manter a coluna ereta, mas o relaxamento muscular acentuado, tornam as curvaturas da coluna exageradas, ocorrendo os desvios posturais, tendo como característica o desequilíbrio de forças e alteração na elasticidade muscular.

Músculos mantidos em

uma posição alongada além da posição fisiológica de repouso, tendem a ser enfraquecidos, fenômeno chamado de fraqueza de alongamento. Assim também músculos encurtados tornam se fracos a medida que são alongados, fenômeno chamado de fraqueza de encurtamento.

Maus hábitos posturais são vícios que alteram a função estática e a dinâmica do corpo (Tribastone, 2001), produzindo estresse mecânico sobre determinados pontos e diminuindo a capacidade de estabilização mecânica. Um exemplo crescente dos últimos anos é a postura de crianças em idade escolar, onde a incidência de problemas posturais nesta população tem se tornado alvo de grande preocupação entre os especialistas (Correa et al., 2005).

A seguir serão apresentadas as patologias mais prevalentes da coluna vertebral no dia a dia do instrutor de Pilates e os exercícios indicados para este público.

CERVICALGIA CRÔNICA A coluna cervical é uma área cuja a avaliação deve despender tempo, garantindo que seja examinado a causa e/ou a disfunção associada à queixa do aluno, isto porque muitas das condições que afetam a coluna cervical podem ter origem em outras partes do corpo como a articulação temporomandibular (ATM), a cefaléia tensional é um dos sintomas frequentemente referido por quem apresenta queixa de dor relacionada à coluna cervical.

A cervicalgia crônica é um dos problemas mais comum da vida moderna, sua incidência aumenta com a idade e tem prevalência de aproximadamente 23% da população (Bovim et al., 1994). O uso crescente de celular, computador, mochila com excesso de peso e postura prolongada com a anteriorização da cabeça favorecem o desenvolvimento de cervicalgia.

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A cervicalgia crônica é definida como dor ou desconforto intenso na região lateral ou posterior do pescoço persistente por um período maior ou igual a 12 semanas, quando a etiologia é desconhecida, classifica-se como cervicalgia inespecífica (Monticone et al., 2013). Embora 50% das vítimas de cervicalgia se recuperem entre três a seis meses, 30% a 40 % dos pacientes têm persistência moderada da dor e 10% a 20 % referem dor mais severa (Carroll et al., 2009).

A coluna cervical suporta o crânio que pesa entre 4,5-5,5kg quando em coluna neutra. O estudo americano de Kenneth Hansraj, mostrou que quando utilizamos um smartphone, o peso do crânio aumenta proporcionalmente ao grau da flexão cervical. Com a coluna cervical em neutra, o peso do crânio é de 4kg, mas quando em flexão de 60° o peso do crânio chega a 27,2 kg, conforme a figura 6.

Figura 6: Relação da flexão cervical e o aumento do peso craniano com o uso de celular.

Os músculos multífidos têm grande relevância nas cervicalgias devido à sua ação estabilizadora no segmento vertebral, pacientes portadores de cervicalgias aguda e crônica apresentam atrofia destes músculos. Os multífidos são pequenos músculos localizados do áxis (C2) ao sacro e se dispõem bilateralmente aos processos espinhosos de todas as vértebras. Hides et al., (1996) concluíram que um deficitário controle neural dos multífidos, compromete a ação estabilizadora desses músculos profundos.

O exercício físico é um tratamento indicado para quem sofre de cervicalgia crônica inespecífica, melhorando a função e reduzindo os sintomas de dor e

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a rigidez da coluna cervical (Damgaard e Bartels, 2013; Freburger e Carey, 2009; Bertozzi et al., 2013).

O método Pilates é um excelente tratamento porque promove a mobilização da região, além do reequilíbrio muscular (flexibilidade e força), os exercícios tem como objetivo restabelecer o alinhamento postural da região cervical e atenuar os episódios de dor. O crescimento axial dos alunos, é fundamental, porque através deste fundamento, ocorre a ativação dos multífidos, tornando a coluna vertebral mais estável. É frequente a tensão em músculos da região cervical durante a prática do Pilates, principalmente os músculos esternocleidomastóideo (ECOM) e escalenos, por isso é importante o instrutor pedir para que o aluno relaxe a musculatura não envolvida no exercício. Os ombros devem estar relaxados para evitar a hiperatividade do músculo trapézio superior (ou trapézio descendente). Os comandos verbais realizados pelos instrutores é pedir para que o aluno leve suas escápulas para trás e para baixo, afastando se das orelhas ou imaginando que uma força puxa os braços do aluno em direção aos pés (distalmente), assim, o aluno é orientado a relaxar os músculos que não são utilizados durante o movimento, seja através do comando verbal e/ou tátil. Este retreinamento escapular também conhecido como estabilização escápulotorácica, aumenta a ativação dos músculos serrátil anterior e trapézio inferior (ou trapézio ascendente). Um teste realizado para avaliar a fraqueza destes músculos é o teste de discinese escapular. Pede-se para o aluno realizar a elevação dos ombros no plano escapular com rotação interna da articulação glenoumeral, quanto maior o alamento escapular, maior é a dicinese escapular (Graus I-III), classificando a fraqueza de serrátil anterior e trapézio inferior. Alguns estudos mostram a correlação entre a discinese escapular e a cervicalgia (ZakharovaLuneva et al., 2012; Burkhart, Morgan e Kibler, 2003).

A revisão sistemática de McCaskey et al., (2014) avaliaram o efeito dos exercícios proprioceptivos na dor cervical ou lombar, comparando-os com

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outras formas de exercícios ou grupo controle (sem interveção) e concluíram que os exercícios proprioceptivos foram efetivos na redução do quadro álgico e no aumento da função dos pacientes. Os exercícios do método Pilates atuam com estímulos proprioceptivos através da instabilidade gerada por alguns acessórios como bola suíça, rolo, disco de equilíbrio, também pelo reformer, e a integração do controle neuromuscular e proprioceptivo é fundamental nas atividades de vida diária sem dor (Salathé e Elfering, 2013).

Cuesta-Vargas e González-Sánchez avaliou 175 pacientes com dor cervical antes e após o tratamento com exercícios multimodal durante 30 minutos.

Os exercícios multimodais foram compostos de mobilidade (alongamento de peitoral maior, trapézio superior, escalenos e músculos escapulares), controle motor (10 segundos de contração com a coluna neutra- sem perder a lordose cervical), fortalecimento e resistência muscular, associados com 30 minutos de exercícios de natação com a cervical neutra utilizando o snorkel em diferentes decúbitos, além da educação/orientação dos pacientes. Estes autores concluíram que o programa de exercícios multimodais foi efetivo na melhora clínica e na qualidade de vida dos pacientes com cervicalgia crônica após 8 semanas de tratamento.

O estudo piloto de Mallin e Murphy (2012) avaliou o efeito dos exercícios do mat Pilates (repertório clássico) nos pacientes com cervicalgia crônica com idades entre 18 e 60 anos. Os 13 participantes realizaram os exercícios durante 6 semanas com ênfase nos princípios do método: respiração e ativação do powerhouse. Alguns exercícios realizados no estudo foram a shoulder bridge e o double leg stretch. O estudo avaliou o efeito do Pilates na dor e função dos pacientes e o resultado sugeriu que os exercícios de Pilates diminuíram a dor e melhoraram a função da coluna cervical mesmo após 12 semanas de intervenção. Segundo Falla et al., (2004) a redução na ativação dos músculos flexores cervicais profundos é comum nos pacientes com desordem cervical, por isso os instrutores devem incentivar à prática de exercícios que utilizem a flexão crânio cervical com controle, através da coluna neutra e do alongamento

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axial, como veremos nos exercícios a seguir indicados para cervicalgia.

HIPERCIFOSE TORÁCICA A hipercifose ou dorso curvo é uma condição caracterizada pela excessiva concavidade anterior da coluna torácica no plano sagital. A hipercifose representa cerca de 30% dos desvios posturais e contribui para a diminuição da mobilidade da coluna torácica. Cabe ressaltar, que uma discreta cifose é normal na região torácica, mas o aumento da curvatura acima de 40° é considerada hipercifose (Voutsinas e MacEwen, 1986).

Vários fatores podem levar a alteração na cifose torácica como: doença de Scheuermann; osteartrose e osteoporose, no entanto, os vícios posturais são as maiores causas de hipercifose torácica. É comum vermos pessoas com a manutenção rotineira de posições inadequadas com o padrão flexor do tronco, acentuando a cifose torácica. Fatores psicossociais também podem estar presentes como a depressão, a timidez excessiva e o medo, estes sentimentos contribuem para o aumento da curvatura cifótica. A hipercifose pode também estar associada à discinese escapular citada no tópico acima de cervicalgia crônica. Joe Pilates dizia: “Hábitos incorretos são responsáveis pela maioria de nossas doenças, se não por todas elas”.

Segundo Katzman et al., (2010) a hipercifose pode se desenvolver a partir de fraqueza muscular dos extensores, doença degenerativa do disco intervertebral, espondilite e osteoporose, levando a fraturas vertebrais ou, a própria fratura propicia uma hipercifose. A sua incidência aumenta com a idade, principalmente em mulheres (Fon e Pitt, 1980). Alguns alunos com hipercifose torácica quando em decúbito dorsal, ocorre a compensação com a hiperextensão da coluna cervical, nestes casos, pode-se utilizar um apoio na cabeça como uma almofada, um bloco ou overball murcha.

Mulheres com hipercifose tem alterações funcionais como a marcha lenta ,

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diminuição do equilíbrio e aumento da oscilação do corpo, fatores dos quais podem aumentar o risco de quedas (Kado et al., 2007; Sinaki et al., 2005). A intervenção precoce e adequada pode trazer benefícios funcionais para esta população.

O padrão ouro para avaliar a hipercifose torácica é o RX de perfil da coluna torácica medido através do Ângulo de Cobb, onde é traçado duas linhas paralelas, uma acima de T4 e outra abaixo de T12, traça-se a interseção entre as duas linhas: ângulos entre 20° a 40° são considerados normais, abaixo de 20° dorso plano e acima de 40° dorso curso ou hipercifose (Figura 7). Outra medida simples para a hipercifose é mensurar com fita métrica a distância do osso occipital da parede em ortostatismo.

Figura 7: Ângulo de Cobb no plano sagital para mensurar a cifose torácica

A revisão sistemática de Bansal et al., (2015) teve como objetivo avaliar o efeito dos exercícios na postura cifótica. Dos 13 artigos selecionados, 8 relataram melhora significativa da cifose e diminuição da anteriorização de cabeça.

Durante as intervenções propostas foram comuns exercícios de força para os músculos extensores da coluna, assim como exercícios de mobilidade da coluna vertebral, além dos clássicos exercícios abdominais que combinados com o treinamento postural, permitiram que os adultos acima de 45 anos

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mantivessem uma postura mais ereta.

O estudo de Kuo et al., (2009) avaliaram a postura de idosos antes e após um programa de exercícios baseado no método Pilates e concluiram que houve uma pequena melhora na cifose torácica dos indivíduos após 10 semanas de intervenção, necessitando de estudos mais prolongados.

Jang et al., (2015) compararam 41 idosas com hipercifose relaciona à idade e as dividiu em dois grupos: controle (n=21) e intervenção (n=20). Os exercícios do grupo intervenção consistiam de respiração, mobilização, estabilização e alinhamento torácico, realizados 2x por semana, por 1 hora, durante 8 semanas e concluiram que as participantes do grupo intervenção tiveram melhora significativa na diminuição do ângulo da cifose torácica, na anteriorização da cabeça e na expansibilidade torácica quando comparadas com as do grupo de controle.

ESCOLIOSE A escoliose é considerada como uma inclinação lateral da coluna com rotação das vertébras, também chamada de alteração tridimensional da coluna vertebral, sendo altamente prevalente nas mulheres (Lenssinck, Frijlink e Berge, 2005). Pode ser classificada de acordo com a convexidade da curva: a escoliose cuja convexidade é à esquerda chama-se de sinistro convexa, já uma escoliose cuja convexidade é à direita chama-se de destro convexa.

Hábitos incorretos, inatividade física e atividades funcionais assimétricas, podem causar desequilíbrio muscular e levar à escoliose (Júnior e Tomaz, 2008). Além da má postura, a discrepância de membros inferiores pode ser uma das causas de escoliose, algumas vezes há queixa dor pela contratura muscular (Schwab et al., 2002).

A escoliose também pode ser classificada conforme a reversibilidade da

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curvatura, podendo ser funcional ou estrutural. A escoliose funcional conhecida como não estrutural ou atitude escoliótica é reversível e corrigida através do posicionamento postural adequado. No teste de Adams a curvatura da escoliose funcional desaparece (Figura 8). Já a escoliose estrutural a deformidade não pode ser corrigida porque há inclinação lateral com rotação fixa e irreversível da curvatura, ocorre alteração do gradil costal e é positiva no teste de Adams, produzindo a gibosidade posterior do lado convexo. As causas mais comuns da escoliose estrutural podem ser: genéticas, vértebras em cunha, hemivértebra, evidenciando a alteração óssea na estrutura da vértebra.

Figura 8: Teste de Adams negativo à esquerda (escoliose funcional) e positivo à direita (escoliose estrutural).

As curvaturas também são classificadas em primária ou secundária. A curvatura primária é a deformidade mais significante (conhecida como escoliose em C), geralmente ocorre na região torácica entre os níveis de T4-T12. A curvatura secundária se desenvolve para compensar a curvatura primária na direção oposta, está localizada abaixo ou acima da curvatura primária e apresenta menor angulação (conhecida como escoliose em S). Quanto maior a curvatura lateral, maior o risco de rotação vertebral e maior possibilidade de surgirem alterações cardiopulmonares como a diminuição da capacidade vital (soma do volume corrente, volume de reserva inspiratório e volume de reserva expiratório), diminuição da capacidade pulmonar total (soma da capacidade

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vital e volume residual) e hipertrofia do lado direito do coração devido à hipertensão pulmonar.

A mensuração da curva é feita através do RX ântero-posterior e a angulação quantificada através do Ângulo de Cobb. O ângulo é medido traçando-se duas retas: uma superior ao corpo vertebral da primeira vértebra inclinada e outra reta inferior da última vértebra inclinada. Em seguida, traça-se duas linhas perpendiculares a estas retas, formando o ângulo de Cobb (Figura 9).

Abaixo estão os graus de escolioses e tratamentos: •

< 10º: considerada normal e não requer tratamento;

•

< 20º: escoliose leve e o tratamento é conservador;

•

> 20 e < 40º: escoliose moderada e o tratamento é conservador e/ou

uso de colete; e •

> 40 a 50º: escoliose grave e o tratamento é cirúrgico.

O ângulo de Cobb apresenta limitação porque não quantifica a rotação vertebral, mede apenas a curvatura no seu aspecto bidimensional.

Figura 9: Ângulo de Cobb para avaliar o grau da escoliose

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O estudo randomizado de Araújo et al., (2012) avaliou a eficácia do método Pilates na curvatura escoliótica, na flexibilidade e na dor de 20 mulheres sedentárias. Os exercícios foram realizados 2x por semana, durante 60 minutos, no tempo total de 12 semanas e concluíram que no grupo experimental os exercícios do Pilates diminuíram 38% a curvatura da escoliose não estrutural, 60% a dor e aumentou a flexibilidade em 80% quando comparado ao grupo controle.

Ikemitsu et al., (2006) afirmou que 27 % dos pacientes com disfunção temporomandibular também apresentaram escoliose com um ângulo de Cobb > 10°, mostrando uma correlação entre ambas disfunções. Yongnam e Youngsook (2014) avaliou a escoliose e a alteração na amplitude de movimento da ATM de 31 indivíduos antes e após a prática do Pilates. Os exercícios foram realizados 3 vezes por semana, durante 8 semanas. Quando comparado ao grupo controle (n=12) os autores sugeriram que no grupo experimental (n=19) houve melhora no grau da escoliose e no desvio da ATM após os exercícios do método Pilates.

Gouveia e Gouveia (2008) enfatizaram a importância do músculo transverso do abdome na estabilização da coluna vertebral durante os exercícios abdominais podendo prevenir ou minimizar as alterações posturais como a escoliose.

Blum (2002) corroborou afirmando que a escoliose pode ser causada por um desequilíbrio corporal e por padrões de preferência de movimentos, portanto, é evidente que o método Pilates leva a um reequilíbrio muscular e que, a natureza simétrica dos exercícios do método é uma excelente abordagem para os indivíduos com escoliose.

HIPERLORDOSE As curvaturas fisiológicas secundárias —lordoses — estão localizadas na cervical e lombar, estas curvaturas não estão presentes no nascimento, porque se desenvolvem com a gravidade. Quando a criança inicia o desenvolvimento

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motor, através do controle de cabeça em decúbito ventral e quando começa a engatinhar e a andar, desenvolve respectivamente a lordose cervical e lombar.

A hiperlordose é caracterizada pelo aumento da curvatura lordótica e o principal fator etiológico é a manutenção rotineira de posturas inadequadas e desequilíbrios musculares. Uma deficiência na fáscia tóracolombar (que recobre os músculos extensores da coluna e o quadrado lombar) podem provocar um aumento do ângulo lombossacral causando a hiperlordose. O ângulo lombossacral (Figura 10), é formado entre o eixo longitudinal da quinta vértebra lombar e o eixo do sacro. Tem um valor médio de 140º, valores inferiores do ângulo, são considerados sacro verticalizado e valores superiores, sacro horizontalizado.

Figura 10: RX de perfil do ângulo lombossacral.

Janda e Jull (1987) descreveram a síndrome pélvica cruzada (Figura 11) para mostrar o efeito do desequilíbrio muscular nos indivíduos em manter a pelve neutra. A síndrome é a combinação de músculos fracos e músculos encurtados acarretando um desequilíbrio que causa a lombalgia. Tratando os diferentes grupos musculares adequadamente, o sintoma pode ser aliviado. Os músculos

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alongados e inibidos são os abdominais e o glúteo máximo, enquanto os músculos encurtamentos são os músculos íliopsoas (psoas maior e ilíaco) e os paravertebrais, com a presença de fraqueza dos estabilizadores locais como os multífidos o que causa a hiperlordose lombar, com consequente anteversão pélvica.

Figura 11: Síndrome pélvica cruzada

A reeducação postural é citada como tratamento essencial nesta síndrome, uma vez que a pelve estaticamente equilibrada, contribuirá para a manutenção de um posicionamento correto das vísceras abdominais e um perfeito funcionamento dos órgãos de sustentação, favorecendo a correta transmissão das pressões intra-abdominais (Matheus et al., 2006; Fozzatti et al., 2008) Os exercícios do método Pilates podem ser executados na posição deitada, o que diminui a compressão nas articulações de sustentação do corpo, principalmente na coluna vertebral e na região lombosacral (Gallagher e Kryzanowska). Alguns alunos com hiperlordose quando em cadeia cinética aberta e maior alavanca de resistência, podem aumentar ainda mais a curvatura lombar e saírem da pelve

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neutra para a hiperlordose, nestes casos é indicado que antes de retirar os membros inferiores (MMII) do solo, realizem a retroversão pélvica, no Pilates conhecida como imprint.

DOR LOMBAR CRÔNICA INESPECÍFICA A dor é um dos principais sintomas relacionados com os distúrbios músculoesquelético com difícil manejo clínico , pois é sentida individualmente (Bernaards et al., 2011), os exercícios físicos de flexibilidade e força são estratégias eficientes para o controle da dor lombar.

A dor lombar crônica inespecífica é caracterizada pela dor com duração maior que 12 semanas e sem atribuição à uma etiologia/causa específica, representa 90% dos casos e muitas vezes está associada às lesões musculoesqueléticas, aos desequilíbrios na coluna lombar e à falta de estabilização dos músculos pélvicos. Estima-se que 80% a 90% das pessoas apresentam algum tipo de problema relacionado à coluna vertebral (Deyo e Phillips, 1996). Segundo Pereira (2001), a dor lombar é uma das 20 queixas mais frequentes no Brasil e é responsável por cerca de 15 em cada 100 consultas realizadas no nosso país.

A prevalência aumenta significativamente com a idade e são fatores de risco para a lombalgia: a obesidade, o tabagismo e a inatividade física. Com o estilo de vida atual, as doenças não transmissíveis tendem a aumentar, isto porque induz o ciclo vicioso de inatividade física e dor (Hanson, Gluckman e Nutbeam, 2011).

Nas pessoas sem relato de dor lombar a contração do músculo transverso do abdome ocorre antes de qualquer movimento - mecanismo conhecido como feedfoward ou pré ativação, esta contração ocorre aproximadamente 30 milissegundos antes de qualquer movimento (Hodges e Richardson, 1999), porém nos indivíduos com dor lombar, a contração do transverso do abdome está significativamente retardada, sendo necessária maior perturbação para

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iniciar sua ativação, resultando em um déficit de controle motor e estabilização muscular ineficiente da coluna vertebral (Hodges, 1999).

Hides et al., (1994) demonstrou, por meio da ressonância magnética, que a contração do transverso do abdome melhora a estabilização da região lombopélvica. Como um dos principais fatores para dor lombar é a instabilidade lombopélvica, para manter a sua estabilidade é necessária a interação dos três subsistemas: •

Passivo (vértebras, articulações, ligamentos e discos intervertebrais);

•

Ativo (músculos e tendões); e

•

Controle neural (receptores).

Os exercícios que promovem a contração de músculos profundos, também conhecidos como estabilizadores primários do tronco, ou músculos locais — transverso do abdome e multífidos — têm demonstrado efeitos benéficos em indivíduos que sofrem de dor lombar inespecífica (Pereira et al., 2010). Por isso o método Pilates é comumente indicado para pessoas com dor lombar, onde o foco é a reativação de músculos estabilizadores do tronco de modo a aumentar a estabilidade da coluna, reduzindo a dor e a incapacidade desta população.

Segundo Alice Becker, para melhorar a estabilidade lombosacral é preciso aumentar a mobilidade da coluna torácica em todos os planos (sagital, frontal e transversal) e também a mobilidade articulação do quadril (coxofemoral), além da própria mobilização da lombosacral com controle.

A frouxidão articular da sacroilíaca também é uma causa de lombalgia e os exercícios de estabilização segmentar através da co-contração dos músculos transverso do abdome e multífidos, comumente ativos durante os exercícios de Pilates têm mostrado um aumento da estabilidade lombopélvica desta articulação nos indivíduos com dor lombar crônica (Richardson et al., 2002).

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O estudo de Rodrigues et al., publicado em 2014 avaliou os parâmetros do exercício físico na melhora das desordens musculoesqueléticas e concluiu que os exercícios de força com intensidade entre 70-85 % da resistência máxima (RM) realizados três vezes por semana, durante 20 minutos foram capazes de reduzir a dor musculoesquelética nos ombros , punhos, coluna cervical, torácica e lombar nos indivíduos com disfunção musculoesquelética, todavia, não houve consenso em relação à duração total do programa para melhorar os sintomas dolorosos.

Patti et al., (2015) em sua revisão sistemática avaliaram os efeitos do método Pilates na dor lombar crônica inespecífica. Foram elegíveis 29 estudos e, estes concluíram que o Pilates reduziu a dor lombar, sendo mais efetivo quando comparado com os grupos controles.

Natour et al., (2015) avaliaram o efeito dos exercícios de Pilates em 60 pacientes com dor lombar crônica inespecífica, após 45, 90 e 180 dias e concluíram que o Pilates melhorou a dor, a função e aumentou a qualidade de vida destes pacientes, além disso, este método não teve nenhum efeito prejudicial.

O estudo de Lee et al., (2014), compararam o efeito do mat pilates e equipamentos na dor lombar crônica e no equilíbrio estático de 40 mulheres.

Os exercícios foram realizados nos aparelhos de pilates (n=20) e no mat (n=20), 3x/semana, durante 50 minutos, pelo tempo total de 8 semanas. Os autores concluíram que o mat pilates foi mais efetivo na melhora da dor e no equilíbrio estático em comparação com os exercícios realizados com os equipamentos.

A revisão sistemática com metanálise de Miyamoto et al., (2013) teve como objetivo avaliar a eficácia do método Pilates em indivíduos com dor lombar crônica não específica. Foram incluídos 8 artigos na revisão. Os autores sugeriram que o método Pilates foi mais eficaz do que a mínima intervenção para melhorar a dor e incapacidade a curto prazo. Na comparação dos exercícios do método Pilates com outros tipos de exercícios (Mckenzie, bicicleta ergométrica, alongamentos e exercícios resitidos) os resultados mostraram

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que são igualmente eficazes na melhora da dor.

Outros estudos atuais listados abaixo também encontraram evidências de que Pilates foi efetivo na redução da dor lombar crônica e melhora da funcionalidade (Sullivan et al., 2012; La Touche, Escalante e Linares, 2008; Posadzki, Lizis e Hagner-Derengowska, 2011; Lim et al., 2011; Pereira, Obara e Dias, 2011; AladroGonzalvo et al., 2013 e Wells et al., 2013)

ESPONDILOLISTESE E ESPONDILÓLISE A espondilolistese é caracterizada pelo escorregamento anterior de um corpo vertebral sobre a vértebra subjacente, ocorre com maior frequência nos níveis vertebrais de L4-L5 e L5-S1, também pode ocorrer na coluna cervical com menor frequência. Suas causas podem ser má formação vertebral, traumática (mais rara) e a forma mais comum é a degenerativa, acometendo principalmente mulheres (6:1) acima de 40-50 anos.

O grau de escorregamento é medido pela escala de Meyerding (Figura 12).

Figura 12: Classificação da espondilolistese segundo de Meyerding

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•

Grau I: 0-25% (acomete 75% dos pacientes)

•

Grau II: 25-50% (acomete 20% dos pacientes)

•

Grau III: 50-75%

•

Grau IV: 75-100% (Tratamento cirúrgico)

Na espondilólise ocorre a fratura vertebral no istmo, esta lesão é comum durante os esportes que exigem a hiperextensão do tronco e rotação da coluna, causando o estresse por cisalhamento. Ambas patologias (espondilolistese e espondilólise) levam ao aumento da lordose lombar. A espondilólise pode ser evidenciada pelo RX oblíquo, conhecida também como fratura do cachorro Scottish Terrier (Figura 13).

Figura 13: Fratura do istmo (Espondilólise)

O diagnóstico é realizado através do RX de perfil (plano sagital). Para evidenciar a fratura nos casos de espondilólise, é necessário o RX de perfil, ou exames mais complexos como a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética (RM). A RM também avalia a compressão nervosa, onde a queixa comum do paciente é de dor lombar irradiada para os membros inferiores, similar ao padrão de discopatia irradiada. Nos casos mais graves de compressão da cauda equina, os sinais são de incontinência urinária e fecal e o sintoma de hipoestesia na região interna das coxas. Os pacientes acometidos com ambas patologias, apresentam encurtamento da cadeia posterior.

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O estudo de caso de Oliveira et al., (2013) avaliou os efeitos do método Pilates em um paciente com espondilolistese estável (grau II no segmento L4-L5).

Foram mensuradas a força, a flexibilidade e a dor antes e após a intervenção com duração de 12 semanas e concluiu que o método Pilates foi eficiente no aumento da força da musculatura abdominal e de paravertebrais, melhorou a flexibilidade da cadeia posterior e diminuiu a dor na coluna lombar.

O’Sullivan et al., (1997) demonstraram a diminuição dor e incapacidade em pacientes com o diagnóstico confirmado radiologicamente de espondilólise ou espondilolistese após a realização de exercícios de estabilização do sitema local. Assim os exercícios de Pilates são indicados para estes alunos, todavia, deve-se evitar o mecanismo de anteriorização e cisalhamento vertebral.

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EXERCÍCIOS PILATES NAS PATOLOGIAS DA COLUNA

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EXERCÍCIOS NO

Mat

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1. Respiração sobre o rolo Objetivos: Aumentar a capacidade respiratória, melhorar a troca gasosa e ativar os músculos inspiratórios e expiratórios.

Instruções: Em decúbito dorsal (DD) sobre o rolo com coluna neutra, com membros superiores (MMSS) e inferiores (MMII) apoiados no chão, flexão de joelhos a 90°, inspirar e expirar em diferentes tempos respiratórios e aumentar a progressão dos tempos, dando ênfase para a região costovertebral (bases pulmonares).

Indicações: Alunos ansiosos, respiração superficial e alterações posturais.

Contra-indicações: Alunos com disfunção de equilíbrio como labirintite.

Dicas e cuidados especiais: Peça para o aluno sentar na borda mais próxima do rolo e deitar com apoios dos MMSS no chão.

Progressões: Realizar alongamento de peitorais associado com a respiração; Círculos com os ombros e acrescentar acessório como a tonning ball; Mobilidade da coluna fragmentada: cervical, torácica e lombar.

Erros mais comuns dos alunos: Hiperestender a cervical; Realizar a retroversão pélvica.

Comentário do professor: Alunos que sentem desconforto ao deitar sobre o rolo, podem executar o exercício sobre o mat.

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2. Back extension Objetivos: Aumentar a mobilidade da coluna em extensão e alongar a cadeia anterior.

Instruções: Sentado sobre os ísquios no solo, mãos na nuca e rolo horizontal apoiado abaixo das escápulas. Realizar a extensão de tronco sem tirar a pelve do solo. Progressão: Colocar o rolo mais próximo às vértebras torácicas baixas.

Indicações: Cervicalgia, hipercifose, escoliose e dor lombar crônica.

Erros mais comuns dos alunos: Fechar os cotovelos para diminuir a alavanca resistente.

Comentário do professor: Outra variação deste exercício é elevar a pelve do solo. Alunos que referirem dor na cervical, pressionar a cabeça contra as mãos.

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3. Respiração direcionada no mermaid Objetivos: Direcionar a expansão torácica para o lado côncavo da curvatura escoliótica.

Instruções: Em sedestação, MMII em flexão e rotação externa dos quadris, coluna neutra, inclinar o tronco para o lado convexo da curvatura escoliótica, apoiar a mão ipsilateral na nuca e a outra mão apoiar nas últimas costelas do lado côncavo, realizar a respiração e progredir com o aumento do tempo respiratório.

Indicações: Escoliose, alunos tensos, Padrão respiratório apical e Diferença de expansão entre o pulmão direito e esquerdo.

Dicas e cuidados especiais: Permanecer com o crescimento axial durante os ciclos respiratórios e progredir com a resistência à medida que a capacidade respiratória aumentar.

Erros mais comuns dos alunos: Inclinar apenas a coluna lombar ou cervical e perder a estabilidade escapular da mão que está na nuca.

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4. Bridge com rotação lombopélvica Objetivos: Mobilizar a coluna lombar a partir da ativação dos músculos flexores do tronco com ênfase no reto do abdome; Aumentar a rotação lombopélvica e a mobilidade de quadris.

Instruções: Em decúbito dorsal (DD) sobre o mat, MMII flexionados, MMSS apoiados no solo, pés na bola suíça. Realizar o imprint a partir da ativação dos flexores de tronco, como se fosse aproximar as costelas das espinhas ilíacas ântero-superiores (EIAS), sem apoiar totalmente a lombar no mat, realizar a extensão de MMII e rodar o quadril.

Indicações: Dor lombar crônica inespecífica, hipomobilidade de quadril e escoliose.

Contra-indicações: Dor durante o movimento.

Dicas e cuidados especiais: Durante a rotação lombopélvica, o joelho da perna que está flexionada, deverá apontar para cima e não se mover durante o movimento.

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5. Crescimento axial da cervical Objetivos: Aumentar a mobilidade da coluna cervical e torácica alta.

Instruções: Em decúbito dorsal, segurando a barra móvel com as mãos, realizar o crescimento axial com o auxílio da barra, em seguida elevar levemente a cabeça da barra, retornar à posição inicial e por último flexionar a cervical a partir da coluna torácica.

Indicações: Cervicalgia e alunos que sentem desconforto quando flexionam a cervical nos abdominais.

Dicas e cuidados especiais: Antes do exercício, realizar o crescimento axial.

Erros mais comuns dos alunos: Mobilizar mais a cervical alta.

Comentário do professor: O mesmo exercício pode ser realizado com o auxílio de molas no Cadillac. Este exercício é educativo para a flexão cervical nos abdominais, principalmente para alunos que sentem dor na cervical.

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6. Single leg stretch com overball Objetivos: Melhorar a coordenação motora e concentração, fortalecer os músculos abdominais (reto, oblíquos internos e externos em isometria), fortalecer os quadríceps e glúteos.

Instruções: Em decúbito dorsal com flexão de tronco, MMII em flexão de quadris e joelhos a 90°. Overball inicia próximo aos joelhos, realizar a flexo-extensão alternada de MMII, passando a bola por debaixo da perna flexionada.

Indicações: Dor lombar crônica; Espondilolistese e hiperlordose.

Contra-indicações relativas: cervicalgia e hipercifose.

Dicas e cuidados especiais: Atentar para que a torácica superior fique fora do mat e que a flexão inicie a partir dela (osso esterno para dentro); Evitar a perda do controle escapular.

Erros mais comuns dos alunos: Rodar o tronco; Acelerar o movimento e perder o controle respiratório; Mudar a direção da overball; Perder a estabilidade pélvica, aumentando a lordose lombar.

Comentário do professor: Progredir com a mudança de direção da overball (de fora para dentro e vice-versa)

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7. Roll up com tonning ball Objetivos: Mobilizar a coluna em flexão e rotação, fortalecer os músculos abdominais e o manguito rotador e melhorar a coordenação motora.

Instruções: Em decúbito dorsal, MMII estendidos e MMSS em flexão de ombros a 180° (sem elevar as costelas) e uma tonning ball nas mãos, realizar a flexão de tronco e de ombros simultaneamente elevar um MI, flexionando o quadril, uma mão segura a tonning ball, realizando a abdução de ombro com rotação de tronco, a mão oposta segura a perna que eleva, mantendo o crescimento axial. Alternar os lados.

Indicações: Hiperlordose, epondilolistese, escoliose, dor lombar crônica e hipomobilidade da coluna.

Contra-indicações: Fraqueza abdominal.

Erros mais comuns dos alunos: Solavanco durante a subida e perder a estabilidade escapular.

Comentário do professor: O aluno que não conseguir elevar o tronco a partir dos MMII em extensão, pode apoiar 1 MI no solo. Este exercício também pode ser realizado sem acessório.

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8. Tríceps plank Objetivos: Aumentar a estabilidade de tronco, cintura escapular e pélvica e fortalecer o tríceps braquial.

Instruções: Aluno em decúbito lateral com apoio de mão no mat, faixa elástica abaixo da mão ou do antebraço, elevar o quadril e permanecer com a pelve em neutra, MS de cima em abdução de ombros de 90° e flexão de cotovelo, realizar a extensão de cotovelo.

Indicações: Cervicalgia, dor lombar crônica, espondilolistese e hipercifose.

Contra-indicações relativas: Síndrome do túnel do carpo.

Dicas e cuidados especiais: Manter o punho em neutra durante a execução do movimento.

Erros mais comuns dos alunos: Perder o alinhamento escapular e rodar a pelve.

Comentário do professor: Aluno com lesão de punho como a síndrome do túnel do carpo, podem realizar o exercício com apoio do antebraço. Pode ser realizado com tonning ball ou halter. Para facilitar o exercício flexionar o MI mais próximo do mat.

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9. Side Plank Objetivos: Fortalecer os músculos abdominais e paravertebrais e melhorar a coordenação motora.

Instruções: Em 6 apoios, estender uma perna de cada vez, ficar na prancha e realizar a rotação de tronco com MS em abdução horizontal, a cervical acompanha o movimento da mão. Alternar os lados.

Indicações: Hipercifose e escoliose.

Contra-indicações relativas: Espondilolistese e dor lombar crônica.

Contra-indicações absolutas: Labirintite e síndrome do túnel do carpo.

Dicas e cuidados especiais: Atentar para o alinhamento dos membros superiores e inferiores; Alunos que não conseguem manter a estabilidade de tronco e da cintura pélvica e escapular, pode permanecer em 6 apoios.

Erros mais comuns dos alunos: Realizar o exercício rápido e sem controle respiratório e não rodar a cervical.

Comentário do professor: Aluno com lesão no(s) punho(s), realizar com apoio do antebraço, cuidado com push up, este pode virar com o apoio de mão unilateral; Pode ser realizado com tonning ball.

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10. Tríceps na bola Objetivos: Fortalecer os músculos paravertebrais, tríceps braquial, ísquiotibiais e glúteos.

Instruções: Em decúbito ventral com a bola suíça sob a pelve, MMII em extensão, pés em flexão plantar e apoio de mãos no solo.

Simultaneamente flexionar os cotovelos e estender os quadris, mantendo a coluna neutra.

Indicações: Hipercifose, cervicalgia e Escoliose.

Contra-indicação: espondilolistese e hiperlordose. Alguns alunos com dor lombar crônica podem sentir dor durante a execução do exercício. Solicitar maiorcontração do powerhouse.

Erros mais comuns dos alunos: Perder o alinhamento da coluna (hiperlordose toracolombar) e elevar os ombros.

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EXERCÍCIOS NA

Step Chair

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1. Gluteus stretch Objetivos: Alongar o glúteo máximo e mobilizar o quadril e a coluna em flexão.

Instruções: Em sedestação, atrás da chair, um MI apoiado no assento em flexão de joelho com rotação externa de quadril e mãos no pedal.

Realizar a flexão do tronco com mobilização vertebral, descendo o pedal.

Indicações: Dor lombar crônica, hiperlordose e espondilolistese.

Contra-indicações: Lesão como condromalácia patelar ou lesão meniscal.

Dicas e cuidados especiais: Alinhar a pelve em neutra e flexionar o tronco a partir do crescimento axial.

Erros mais comuns dos alunos: Flexionando o tronco em bloco e perder a estabilidade escapular.

Comentário do professor: Pode ser realizado em ortostatismo e também no barrel.

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2. Swan na chair Objetivos: Fortalecer os músculos paravertebrais, glúteo máximo, isquiotibiais e tríceps sural.

Instruções: Em decúbito ventral (DV) no solo com MMII em extensão, colocar as mãos no pedal e realizar a hiperextensão do tronco à medida que desce o pedal.

Variação: Extensão de quadril e de tronco.

Indicações: Hipercifose e Escoliose.

Contra-indicações: Lesão no(s) ombro(s) como a síndrome do impacto; e espondilolistese.

Erros mais comuns dos alunos: Perder a estabilidade escapular; Diminuir a contração do powerhouse e sentir dor nos paravertebrais.

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3. Roll over Objetivos: Fortalecer os músculos abdominais, íliopsoas, quadríceps, glúteos e bíceps braquial. Mobilizar a coluna lombar e torácica em flexão e alongar a cadeia posterior.

Instruções: Em decúbito dorsal no solo, flexão de quadris a 90° e extensão de joelhos com flexão plantar, mãos supinadas no pedal, cabeça apoiada na barra de madeira da chair. Realizar a flexão de cotovelos, descendo levemente o pedal, em seguida realizar a flexão de quadris, coluna lombar e torácica, sem apoiar os pés no assento da chair. Retornar a posição inicial com controle.

Indicações: Hiperlordose, espondilolistese e dor lombar crônica.

Contra-indicações: Cervicalgia e hipercifose.

Dicas e cuidados especiais: Alunos com fraqueza de abdome, tendem a retornar rapidamente e sem controle.

Erros mais comuns dos alunos: Elevar os ombros e flexionar o tronco com solavanco.

Comentário do professor: Para dificultar o exercício realizar flexoextensão de cotovelos com roll over em isometria ou estender um MI. A mola deve estar equilibrada, se estiver muito leve, pode machucar o rosto do aluno, se muito pesada, dificulta a descida do pedal.

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4. Tríceps plank Objetivos: Fortalecer os músculos abdominais, paravertebrais, manguito rotador e tríceps braquial.

Instruções: De lado para a chair, em 6 apoios, uma mão no pedal e outra na plataforma de extensão ou no solo, estender um MI de cada vez e permanecer com apoios nos metatarsos. Realizar a flexoextensão do cotovelo, mantendo a coluna neutra e o crescimento axial.

Indicações: Cervicalgia; Espondilolistese; Dor lombar crônica; Escoliose e Hipercifose.

Contra-indicações: Lesão no punho como síndrome do túnel do carpo.

Dicas e cuidados especiais: As molas devem estar equilibradas, se estiverem pesadas, o aluno terá dificuldade de manter a coluna neutra. .

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5. Puxada na chair Objetivos: Fortalecimento de bíceps braquial, braquial, braquirradial e manguito rotador.

Instruções: De frente para a chair com os joelhos nos pedais, coluna neutra e mãos apoiadas nas barras verticais com punhos em neutra.

Realizar a flexão de cotovelos, elevando o pedal do solo.

Indicações: Cervicalgia; Espondilolistese; Hipercifose e dor lombar crônica.

Contra-indicações: Lesão de ombros e joelhos.

Dicas e cuidados especiais: Durante o exercício os joelhos podem deslizar para frente, colocar antiderrapante no pedal.

Erros mais comuns dos alunos: Dar solavanco para a subida e projetar a coluna para frente.

Comentário do professor: Equilibrar as molas. Se estiverem muito fortes, facilita a execução do movimento e se muito leves, dificulta a subida do pedal.

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6. Tríceps na chair em first position Objetivos: Fortalecimento de tríceps braquial e sural; Manter a estabilidade escapular e pélvica; Aumentar o mobilidade de ombros e quadril; Alongar peitorais e adutores do quadril.

Instruções: Sentado na chair, mãos no assento com rotação externa de ombros, retirar os ísquios no assento, pés em flexão plantar com calcanhares unidos (first position) e rotação externa de quadris.

Descer o pedal sustentando a força nos MMSS, flexionando os cotovelos.

Indicações: Hipercifose; Espondilolistese; Dor lombar crônica e Cervicalgia.

Contra-indicações: Instabilidade de ombros como subluxação e luxação; Lesão de joelho que contra-indique a flexão maior que 90°.

Dicas e cuidados especiais: O aluno deverá descer o pedal até onde conseguir manter o controle escapular e manter os cotovelos apontados para trás.

Comentário do professor: Pode ser realizado em second position ou MMII paralelos.

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7. Tríceps roller Objetivos: Fortalecer tríceps braquial e alongar os peitorais.

Instruções: Aluno sentado no pedal da chair com as mãos apoiadas no assento e pés em flexão plantar sobre o rolo com joelhos em extensão. Realizar a descida do pedal, flexionando os cotovelos, de modo que o rolo se afaste da chair.

Indicações: Hipercifose; Espondilolistese; Dor lombar crônica e Cervicalgia.

Contra-indicação: Instabilidade de ombros como subluxação e luxação.

Erros mais comuns dos alunos: Perder a estabilidade escapular e aproximar o rolo com flexão de MMII. Comentário do professor: O rolo deve estar posicionado sob as cabeças dos metatarsos para deslizar adequadamente durante o exercício.

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8. Abs obliques Objetivos: Fortalecer os músculos abdominais com ênfase nos oblíquos internos e externos; Fortalecer os quadríceps em isometria e alongar peitorais.

Instruções: Em sedestação de costas no assento da chair com joelhos em extensão, apoiar uma mão no pedal e outro MS em flexão de ombro a 90°. Realizar a descida do pedal, estendendo e rodando o tronco para o lado do MS que está apoiado no pedal. A cervical acompanha o movimento.

Indicações: Hipercifose; Escoliose; Cervicalgia; Espondilolistese, Dor lombar crônica e Hiperlordose.

Contra-indicações: Instabilidade de ombro como subluxação e luxação; Lesão de punhos como síndrome do túnel do carpo.

Dicas e cuidados especiais: Alunos com hiperlordose podem executar o exercício apoiando o sacro na chair.

Erros mais comuns dos alunos: Perder a ativação dos MMII; Hiperativar o m. trapézio superior; Diminuir a contração do powerhouse e sentir dor na lombar.

Comentário do professor: Para facilitar o exercício colocar a caixa de extensão da chair ou bola suíça para apoiar os MMII. Cuidado com os alunos com dor lombar crônica e hiperlordose, alguns sentem aumento da dor durante este exercício.

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EXERCÍCIOS NO

Ladder Barrel

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1. Sit up Objetivos: Aumentar a mobilidade da coluna e fortalecer os músculos abdominais e manguito rotador.

Instruções: Sentado sobre os ísquios no barrel, pés no espadar com MMII flexionados a aproximadamente 90° de joelhos e quadril, ombros flexionados a 90°, cotovelos estendidos. Realizar o enrolamento da coluna em flexão simultaneamente com a abdução horizontal dos ombros com a faixa elástica e retornar à posição inicial.

Indicações: Hiperlordose; Hipercifose; Espondilolistese e Escoliose.

Contra-indicações: Alunos com síndrome do túnel do carpo podem segurar a tonning ball.

Dicas e cuidados especiais: Certifique-se de que o aluno realiza o enrolamento da coluna lombossacra, permitindo a mobilidade.

Erros mais comuns dos alunos: Realizar desvios de punhos e fazer o movimento em bloco.

Comentário do professor: Pode ser realizado a rotação da coluna associada com a abdução unilateral de ombro, a cervical acompanha o movimento.

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2. Back Extension Objetivos: Fortalecer os músculos paravertebrais e glúteos; Mobilizar a coluna em extensão; e alongar o tríceps sural.

Instruções: Em decúbito ventral, mãos na nuca, apoiar os pés em neutra na barra horizontal próximo ao solo ou na plataforma extensora, a partir da posição negativa estender o tronco até a coluna neutra e retornar à posição inicial.

Indicações: Hipercifose; Cervicalgia e Dor lombar crônica e Escoliose.

Contra-indicações: Espondilolistese e hiperlordose lombar.

Dicas e cuidados especiais: Alunos com esporão calcâneo devem apoiar os pés na plataforma extensora.

Erros mais comuns dos alunos: Perder o alinhamento da coluna em neutra e a ativação do powerhouse.

Comentário do professor: Controlar o retorno da coluna ao barrel, estimulando a contração excêntrica de paravertebrais. A alavanca resistente pode aumentar, dificultando o exercício através da flexão de ombros a 180° ou utilizando acessórios como magic circle, bola suíça ou bastão.

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3. Back Extension with rotation Objetivos: Fortalecer os músculos paravertebrais e glúteos; Mobilizar a coluna cervical e torácica em extensão e rotação.

Instruções: Decúbito ventral com abdome apoiado no barrel, pés no espaldar, mãos na nuca, realizar a extensão com rotação de tronco associada com a abdução horizontal de ombro. A cervical acompanha o movimento. Alternar os lados.

Indicações: Escoliose; Hipercifose e Cervicalgia.

Contra-indicações: Espondilolistese e hiperlordose lombar.

Dicas e cuidados especiais: Manter as EIAS apoiadas no barrel.

Erros mais comuns dos alunos: Perder a coluna neutra e rodar a pelve.

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4. Abs obliques Objetivos: Fortalecer os músculos oblíquos internos e externos; e adutores dos quadris.

Instruções: Aluno sobe no barrel com a caixa do reformer em decúbito lateral, apoia as mãos no espaldar com cotovelos flexionados e ombros abduzidos, MMII em extensão e tornozelos em flexão plantar.

Colocar a bola suíça entre os maléolos mediais e realizar a inclinação ou flexão lateral do tronco a partir do movimento dos MMII. Indicações: Escoliose; Hipercifose; Dor lombar crônica; Hiperlordose e espondilolistese.

Contra-indicações: Síndrome da dor trocantérica/ Bursite trocantérica; Labirintite, hipertensão arterial sistêmica ou medo da posição invertida.

Dicas e cuidados especiais: O instrutor deve orientar o alinhamento do aluno estando por de trás dele. Alunos iniciantes do movimento, podem realizá-lo sem a bola e progredir com acessórios menores como magic circle ou overball.

Erros mais comuns dos alunos: Rodar a pelve e fechar os cotovelos.

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EXERCÍCIOS NO

Cadillac

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1. Abdominal com barra móvel Objetivos: Aumentar o crescimento axial através do feedback tátil e melhorar a força dos músculos abdominais sem dor na cervical.

Instruções: Aluno em decúbito dorsal com barra móvel sem molas sob o occipital, cotovelos e ombros rodados externamente e MMMII apoiados no solo. Elevar suavemente a cervical do solo, inspirar em isometria e retornar à posição inicial. Depois realizar o abominal, mantendo o crescimento axial. Progredir colocando molas na barra móvel de modo a tracionar a cervical.

Indicações: Cervicalgia e alunos que referem dor durante os abdominais.

Dicas e cuidados especiais: Para maior conforto do aluno, envolver a barra com toalha de rosto. Orientar o aluno que a flexão parte do tronco, próximo ao osso esterno e não da cervical.

Erros mais comuns dos alunos: Não realizar o crescimento axial.

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2. Mermaid ajoelhado Objetivos: Alongar a cadeia lateral e mobilizar a coluna em inclinação ou flexão lateral.

Instruções: Ajoelhado de lado para a barra fixa, com o MI mais distal a barra em abdução de quadril, pé alinhado com joelho, mão na barra, realizar o mermaid, progredir com a rotação de tronco.

Indicações: Escoliose e dor lombar crônica.

Contra-indicações: Lesão de ombros ou joelhos.

Dicas e cuidados especiais: Manter o alinhamento da pelve com o joelho para não flexionar o quadril.

Erros mais comuns dos alunos: Não mobilizar a coluna em inclinação.

Orientar o aluno que o objetivo é fazer um “C” com as costas e não levar a barra mais distante.

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3. Iliopsoas and hamstring stretch Objetivos: Alongar os flexores de quadril e joelho e mobilizar a coluna em flexão.

Instruções: De frente para a barra fixa, com MI em flexão de quadril e joelho a 90°, outro MI com joelho apoiado, mãos na barra e coluna neutra. Realizar a mobilização da coluna em flexão, levando a barra a frente simultaneamente com a flexão da perna da frente. No retorno, estender a perna da frente e flexionar a perna de trás.

Indicações: Dor lombar crônica e hiperlordose.

Contra-indicações: Lesão no joelho.

Dicas e cuidados especiais: Durante o alongamento de íliopsoas e reto femoral, pedir para o aluno não hiperestender a coluna tóraco-lombar, solicitando o fechamento das costelas e ativação do powerhouse.

Erros mais comuns dos alunos: Flexionar a coluna em bloco, sem mobilizar.

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4. Hamstring stretch Objetivos: Alongar os músculos isquiotibiais e mobilizar a coluna em flexão.

Instruções: Sentado de frente para a barra fixa com comuna neutra, com mãos e MI na barra, outro MI apoiado no cadillac, realizar a flexão de coluna com mobilização e estender o joelho da perna que está na barra. No retorno, passar a barra por cima, realizando o alongamento do isquiotibial com flexão de quadril. Retornar a posição inicial.

Indicações: Dor lombar crônica e hiperlordose.

Dicas e cuidados especiais: Orientar o aluno para flexionar a coluna, mobilizando as vértebras e retornar a coluna neutra.

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5. Hamstring stretch with roller Objetivos: Alongar os ísquiotibiais e mobilizar a coluna em flexão.

Instruções: Colocar o rolo de pilates sobre o cadillac na posição transversal, apoiado nas barras verticais. Em pé por fora do Cadillac, segurar a barra móvel com punhos em pronação, quadris apoiados no rolo e realizar a flexão do tronco, mobilizando a coluna até a coluna neutra. Os ombros em flexão de 180°.

Indicações: Dor lombar inespecífica e hiperlordose.

Contra-indicações: Lesão do ombro como síndrome do impacto.

Dicas e cuidados especiais: Observar se o aluno não compensa flexionando os joelhos. Para permanecer com a pelve neutra, solicitar que afaste as tuberosidades isquiáticas (abertura dos ísquios). O professor pode ficar do mesmo lado da barra móvel, tracionando-a para aumentar o crescimento axial. Realizar em isometria.

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6. Back Extension Objetivos: Alongar a cadeia anterior, fortalecer a cadeia posterior e mobilizar a coluna em extensão.

Instruções: Ajoelhado segurando a barra móvel em pronação em flexão de 90°, realizar a hiperextensão de coluna Indicações: Hipercifose, escoliose e dor lombar crônica.

Contra-indicações: Espondilolistese.

Erros comuns dos alunos: Perder o alinhamento escapular e hiperestender a cervical.

Comentário do professor: O exercício pode ser realizado em isometria e quanto mais resistente as molas, mais fácil será a execução.

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7. Front Split Objetivos: Alongar os músculos flexores e extensores do quadril.

Instruções: Em pé no Cadillac, com o dorso no pé sobre a alça do trapézio, MI a frente apoiado e mãos segurando as barras pelo lado externo, realizar a flexão de quadril e joelho da perna a frente, alongando a perna que está sobre o trapézio.

Indicações: Dor lombar crônica e hiperlordose.

Dicas e cuidados especiais: Atentar para o aluno não realizar hiperlordose tóraco- lombar e valgo dinâmico durante a execução do movimento.

Comentário do professor: Para alongar o isquitibial da perna que está no Cadillac, realizar a extensão de joelho, enquanto a perna que está no trapézio, continua alongando os flexores de quadril.

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8. Abdominal no Cadillac Objetivos: Fortalecer os músculos reto do abdome, oblíquos internos e externos, transverso do abdome e quadríceps.

Instruções: Em decúbito dorsal com antepé na barra fixa (ou barra torre), mãos na nuca, cotovelos e ombros em rotação externa, simultaneamente estender os MMII e flexionar o tronco. Ou permanecer com o tronco flexionado e estender os MMII. Indicações: Espondilolistese, dor lombar crônica e escoliose.

Erros mais comuns dos alunos: Fechar os cotovelos durante a flexão do tronco.

Comentário do professor: As variações podem ser com os MMII em extensão e flexionar tronco e pernas simultaneamente, como realizar footworks em V position, apoio unilateral do MI e rotação do tronco.

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9. Tower com barra móvel Objetivos: Mobilizar a coluna lombar em flexão e fortalecer os músculos flexores dos joelhos.

Instruções: Em decúbito dorsal sobre o Cadillac com MMSS ao lado do tronco e barra móvel na fossa poplítea, realizar a elevação da pelve até a coluna torácica, deixando as escápulas apoiadas no Cadillac.

Indicações: Hiperlordose, dor lombar crônica e espondiloliste.

Contra-indicações: Cisto de Baker, lesão no joelho que impeça a flexão e cervicalgia.

Comentário do professor: Pedir para o aluno manter os joelhos flexionados durante todo o exercício. As molas precisam estar adequadas, se muito pesada, o aluno terá dificuldade de manter os joelhos em flexão, se muito leve, dificultará a elevação da pelve, lombar e torácica.

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10. Abs obliques Objetivos: Fortalecimento de abdome com ênfase nos músculos oblíquos externos e internos.

Instruções: Em decúbito lateral (DL), com a mão superior no centro da barra, outro MS à frente do tronco, MMII nas barras verticais, inclinar o tronco em direção à barra móvel.

Indicações: Escoliose, espondilolistese e dor lombar crônica.

Contra-indicações: Tendinose do glúteo mínimo ou médio e bursite trocantérica. Alguns alunos com cervicalgia podem sentir aumento da dor durante ou após a execução.

Erros mais comuns dos alunos: Realizar a inclinação com solavancos ou impulsionar com o cotovelo do MS abaixo; Inclinar a cervical e puxar a barra.

Comentário do professor: Molas colocadas mais superiormente ou quanto maior a resitência das molas, mais fácil será para executar o movimento. O MI acima deverá estar na barra da frente e o MI abaixo deverá estar na barra de trás para evitar a rotação da pelve. Para aumentar a complexidade,

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11. Swan com Bola Objetivos: Fortalecer os músculos paravertebrais, alongar a cadeia anterior, mobilizar a coluna em extensão e estabilizar as escápulas.

Instruções: Em DD com bola suíça sob a pelve e mãos na barra fixa, pés em dorsiflexão, realizar a hiperextensão de tronco iniciando pela coluna cervical.

Indicações: Cervicalgia e hipercifose.

Contra-indicações: Espondilolistese e dor lombar aguda.

Erros mais comuns dos alunos: Hiperestender somente a cervical.

Comentário do professor: Quanto mais próximo o aluno estiver da barra fixa, maior será a amplitude de extensão do tronco. Para facilitar a execução do movimento, colocar mola de maior a resistência ou ficar ajoelhado. Se distanciar o aluno da barra, este pode apoiar os pés nas barras verticais.

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12. Monkey suspenso Objetivos: Alongar a cadeia posterior, mobilizar a coluna em flexão e fortalecer abdome e MMSS. Instruções: Em pé de frente para a barra transversal superior do cadillac, segurar com as mãos afastadas na linha dos ombros em pronação e colocar os pés. Realizar extensão unilateral de quadril.

Para a progressão, pode realizar o roll over.

Indicações: Hiperlordose, dor lombar crônica e espondilolistese.

Contra-indicações: Lesão de ombros e punhos e hérnia de disco.

Erros mais comuns dos alunos: Realizar a elevação dos MMII com solavancos e perder a estabilidade escapular.

Comentário do professor: O exercício também pode ser realizado segurando as barras paralelas do cadillac. Para iniciantes, realizar na barra fixa em DD.

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13. Plank no trapézio Objetivos: Fortalecer o abdome e manter a estabilidade escapular e pélvica.

Instruções: Ajoelhado apoiar as mãos perpendiculares aos ombros, colocar os tornozelos na alça do trapézio e ficar na prancha. Realizar a flexão e extensão dos quadris e joelhos sem perder o alinhamento pélvico e escapular. Variação: Realizar flexão com rotação interna e externa dos quadris.

Indicações: Cervicalgia, espondilolistese, dor lombar crônica e escoliose.

Contra-indicações: Lesões de punho adaptar com apoio dos cotovelos ou com uso de ventosas.

Erros mais comuns dos alunos: Desabar ou elevar a pelve e anteriorizar a cabeça.

Comentário do professor: Para alunos que tem discinese escapular, solicite a elevação da torácica em direção às escápulas.

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14. Abs na barra fixa Objetivos: Fortalecer o abdome e quadríceps femoral.

Instruções: Em DD, mãos na nuca e pés em flexão plantar na barra fixa. Flexionar o tronco e estender os joelhos simultaneamente.

Variações: Pés em dorsiflexão; Apoiar apenas 1 MI na barra, o outro MI pode permanecer no cadillac ou suspenso; Realizar o abdominal com rotação de tronco.

Indicações: Escoliose, espondilolistese e dor lombar crônica.

Contra-indicações: Alguns alunos com cervicalgia crônica podem sentir dor durante a flexão de tronco, orientá-los para pressionar a cabeça nas mãos.

Erros mais comuns dos alunos: Fechar os cotovelos durante a flexão de tronco.

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15. Arms open Objetivos: Fortalecer os músculos estabilizadores escapulares e de ombros e oblíquos externos e internos.

Instruções: Em pé de costas para as alças de mãos, segurar as alças em abdução de ombros. Realizar a rotação de tronco associado à flexão e extensão de ombro. A extensão ocorre para o mesmo lado da rotação.

Indicações: Escoliose, cervicalgia e dor lombar crônica.

Contra-indicações: Lesão de ombro.

Erros mais comuns dos alunos: Perder a estabilidade escapular.

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16. Afundo Objetivos: Fortalecer músculos do complexo do ombro e quadris, aumentar a estabilidade de tronco e melhorar a mobilidade de quadril.

Instruções: De frente para as alças de MMSS, uma partindo de cima outra de baixo, com um MI a frente do outro, realizar o afundo com extensão de ombro e flexão de cotovelos do MS oposto.

Indicações: Cervicalgia, hipercifose torácica, hiperlordose lombar, dor lombar crônica e espondilolistese.

Contra-indicações: Lesão nos joelhos.

Erros mais comuns dos alunos: Flexionar o ombro, realizar o valgo dinâmico e a retroversão pélvica.

Comentário do professor: Para facilitar pode sentar sobre a bola suíça. Para progredir pode-se manter em isometria de MMII e realizar agachamentos. Pode ser realizado no solo (parte externa do cadillac ou no wall unit).

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17. Shoulder stabilizer Objetivos: Fortalecer os músculos serrátil anterior e trapézio inferior (ou ascendente); Tracionar a pelve e aumentar o feedback tátil para isquitibiais.

Instruções: Em DD, segurar a barra fixa com as mãos em pronação, molas fortes vindo de cima da barra, barra móvel na fossa poplítea, realizar a retração escapular, mantendo o alinhamento escapular.

Indicações: Cervicalgia, hipercifose torácica, dor lombar crônica e espondilolistese.

Contra-indicações: Lesão de LCA, Cisto de Baker e condromalácia patelar.

Erros mais comuns dos alunos: Elevar os ombros e fazer numa amplitude maior.

Comentário do professor: Realizar também em isometria.

Progressão: ponte.

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EXERCÍCIOS NO

Reformer

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1. Hamstring stretch Objetivos: Alongar a cadeia posterior em flexão e rotação de tronco; Mobilizar a coluna em flexão.

Instruções: Em pé de frente para o carrinho com a barra de pés abaixada, mãos na borda do carrinho, realizar a mobilização de tronco com flexão de quadris e retornar no cat. Variação: realizar a rotação de tronco com flexão, retirando um MS da borda do carrinho.

Indicações: Espondilolistese, hiperlordose lombar, dor lombar crônica e escoliose.

Contra-indicações: Lesão de ombros.

Erros mais comuns dos alunos: Flexionar os joelhos, perder a estabilidade escapular e não mobilizar a coluna.

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2. Hamstring stretch com estabilidade de ombros Objetivos: Alongar a cadeia posterior. Mobilizar a coluna em torção e estabilizar a cintura escapular.

Instruções: De lado para o carrinho, com o MS mais próximo das ombreiras, empurrar o carrinho e puxar com o MS mais distal à ombreira, mantendo a estabilidade escapular, empurrar o carrinho realizando a torção de tronco. A coluna cervical pode permanecer em neutra ou rodar, acompanhando o movimento.

Indicações: Cervicalgia, escoliose, hiperlordose, dor lombar crônica e espondilolistese.

Erros mais comuns dos alunos: Perder a estabilidade pélvica.

Comentário do professor: Pode ser realizado ajoelhado sobre a caixa.

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3. Gluteos stretch Objetivos: Alongar os glúteos e peitorais e manter a estabilidade escapular.

Instruções: Sentado de frente para a barra de pés, apoiar o antepé na barra e apoiar o outro MI acima do joelho do que está na barra em flexão de joelho e quadril e rotação externa. Ombros em extensão com rotação externa com as mãos apoiadas no carrinho. Realizar a flexão e extensão de quadril e joelho para a alongar o MI que está apoiado na perna oposta.

Indicações: Espondilolistese, hiperlordose lombar e dor lombar crônica.

Contra-indicações: Instabilidade de ombro acentuada e lesão de punhos.

Erros mais comuns dos alunos: Perder o alinhamento pélvico e escapular Comentário do professor: Pode realizar a dorsiflexão de tornozelo enquanto o joelho está em extensão. Para alunos com lesão de punhos, apoiar os cotovelos.

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4. Footwork em sedestação Objetivos: Aumentar a estabilidade pélvica e de ombros; Fortalecer os MMII (tríceps sural, quadríceps e isquiotibiais).

Instruções: Em sedestação com MMII apoiados na barra de pés, ombros em extensão com rotação externa com as mãos apoiadas no carrinho, realizar os footworks: running, toes e heels.

Indicações: Cervicalgia, hipercifose torácica e espondilolistese.

Contra-indicações: Instabilidade de ombros e lesão de punhos.

Erros mais comuns dos alunos: Perder a estabilidade pélvico e escapular.

Comentário do professor: Pode associar o movimento com o stomath massage ou monkey. Alunos com lesão de punhos podem apoiar os cotovelos. Cuidado com movimento de báscula de pelve.

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5. Spine extension Objetivos: Mobilizar a coluna em extensão e alongar a cadeia anterior.

Instruções: Em sedestação com os MMII em extensão, pés na barra de pés e mãos na nuca, realizar a extensão de tronco com a overball na coluna torácica.

Indicações: Hipercifose, escoliose, dor lombar crônica Contra-indicações: Alunos com cervicalgia podem sentir desconforto na cervical durante a execução.

Erros mais comuns dos alunos: Aproximar os cotovelos do tronco.

Comentário do professor: Pode ser realizado sem as ombreiras, assim, o instrutor deverá elevar a cabeceira.

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6. Hiperextensão de tronco Objetivos: Alongar a cadeia anterior, mobilizar a coluna em extensão e fortalecer a cadeia posterior.

Instruções: Ajoelhado de frente para as alças de mãos, segurar nas cordas, realizando a hipextensão de tronco a partir da cervical. E retornar à posição inicial.

Indicações: Cervicalgia, escoliose, hipercifose torácica e dor lombar crônica.

Contra-indicações: Espondilolistese.

Comentário do professor: Em hiperextensão de tronco, pode realizar extensão de ombros.

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8. Front Split Objetivos: Alongar a cadeia posterior e mobilizar a articulação coxofemoral.

Instruções: Em pé sobre o reformer, apoias o calcanhar na ombreira e outro MI na barra de madeira ou barra de pés, mãos apoiadas na barra de pés. Os MMII permancem em extensãoo. Realizar a extensãodo quadril do MI de trás e flexão do quadril do MI a frente, sem movimentar a coluna.

Indicações: Dor lombar crônica, escoliose, espondilolistese e hiperlordose.

Contra-indicações: Labirintite e lesão de ombros.

Dicas e cuidados especiais: Segurar o carrinho enquanto o aluno sobe, desce e troca de MI. Erros mais comuns dos alunos: Elevar a pelve durante a extensão de MI.

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9. Side Bridge Objetivos: Fortalecer a cadeia posterior, com ênfase em glúteos, isquiotibiais e tríceps sural, fortalecer oblíquos internos e externos e mobilizar a coluna em torção.

Instruções: Em decúbito dorsal, com um pé apoiado na barra de pés, ou outro pé abaixo, realizar a elevar da pelve simultaneamente com a rotação de tronco e quadril. Progressão: realizar a flexo-extensão de joelhos.

Indicações: Escoliose e dor lombar crônica.

Contra-indicações: Hérnia de disco (aguda) e espondilolistese.

Dicas e cuidados especiais: O joelho da perna que está apoiada, deve permanecer parado, apontado para o teto.

Erros mais comuns dos alunos: Elevar a pelve sem rodar o tronco.

Comentário do professor: Alunos com hipomobilidade da torácica sentem desconforto para realizar este exercício.

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10. Mobilização do tronco Objetivos: Mobilizar o tronco em extensão e os quadris (art. coxofemoral).

Instruções: Aluno em sedestação de frente para as ombreiras com a coluna torácica apoiada na barra de pés, mãos na nuca, MMII em flexão com pés nas ombreiras. Realizar simultaneamente a extensão de tronco com a extensão de quadris e joelhos. Progressão: apoiar as vértebras torácicas baixas.

Indicações: Hipercifose torácica, escoliose, dor lombar crônica e espondilolistese.

Dicas e cuidados especiais: Pode envolver a barra de pés com antiderrapante, geralmente os alunos sentem desconforto no contato da barra e na mobilização vertebral em extensão.

Erros mais comuns dos alunos: Não estender o tronco Comentário do professor: O apoio na torácica alta facilita o exercício.

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11. Arms open Objetivos: Fortalecer os músculos estabilizadores escapulares e aumentar a propriocepção.

Instruções: Ajoelhado na posição de afundo, com alças de mãos, realizar a abdução horizontal de ombros, mantendo o tronco estável.

Pode ser realizado movimentos diagonais.

Indicações: Cervicalgia, escoliose, espondilolistese, hiperlordose lombar, hipercifose torácica e dor lombar crônica.

Contra-indicações: Lesão de joelho como condromalácia patelar e labirintite.

Erros mais comuns dos alunos: Flexionar o joelho e quadril ou perder a estabilidade de tronco.

Comentário do professor: A abdução horizontal é um dos exercícios de maior ativação dos músculos do manguito rotador (supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular).

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12. Roll over Objetivos: Fortalecer os estabilizadores escapulares e abdome.

Mobilizar a coluna em flexão e alongar a cadeia posterior.

Instruções: Em decúbito dorsal, com alças de mãos e ombros a 90° de flexão, quadril em 90° com joelhos estendidos, realizar a extensão de ombros e depois a flexão de quadris, levando os MMII em direção à cabeça. Para progessão pode-se realizar a abdução de quadris.

Indicações: Hiperlordose, dor lombar crônica e espondilolistese.

Contra-indicações: Cervicalgia.

Dicas e cuidados especiais: Realizar o exercício fragmento, primeiro MMSS, depois mobilizar o tronco.

Comentário do professor: Cuidado com a quantidade de molas, quanto mais leve, maior o risco do aluno perder o controle de tronco.

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13. Abs obliques Objetivos: Fortalecer o abdome com ênfase nos oblíquos, estabilizar o ombro e mobilizar a coluna.

Instruções: Em sedestação com MS em flexão de ombros a 90°, outro MS apoiado na nuca em rotação externa de ombro, MMII em extensão (podem ficar cruzados). Realizar a mobilidade da coluna e levar o cotovelo do MS que está sem a alça em direção à borda do reformer. Para progressão, pode ser feito a flexão de cotovelo na volta da posição inicial.

Indicações: Escoliose, hipercifose torácica, hiperlordose lombar, espondilolistese e dor lombar crônica.

Dicas e cuidados especiais: Baixar a barra de pés.

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14. Side plank Objetivos: Fortalecer os oblíquos e aumentar a estabilizade de ombros.

Instruções: Colocar a prancha extensora no reformer e apoiar o cotovelo, cada MI apoiado na ombreira, o MI acima, na ombreira da frente. Elevar a pelve e realizar flexo-extensão de quadris e joelhos sem perder a estabilidade de tronco e pelve.

Indicações: Escoliose, espondilolistese, cervicalgia e dor lombar crônica.

Contra-indicações: Lesão de ombros.

Dicas e cuidados especiais: Colocar antiderrapante sob o cotovelo.

Erros mais comuns dos alunos: Perder a estabilidade escapular e pélvica.

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15. Arm extension Objetivos: Fortalecer os músculos extensores de ombro (deltóide posterior, grande dorsal), tríceps e abdome.

Instruções: Em 4 apoios, segurando a alça de mão a 90° de flexão de ombro, realizar a extensão de ombro.

Indicações: Cervicalgia, escoliose, hipercifose torácica, dor lombar crônica e espondilolistese.

Contra-indicações: Lesão de joelhos e instabilidade de ombros.

Erros mais comuns dos alunos: Perder a estabilidade de tronco.

Comentário do professor: A variação deste exercício é manter o ombro alinhando com o tronco, cotovelo flexionado e realizar a extensão de cotovelo, dando ênfase para o tríceps braquial. Outra variação é estender um MI.

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16. Abdução horizontal de ombros Objetivos: Fortalecer os músculos do manguito rotador, serrátil anterior e deltoide posterior.

Instruções: Em 4 apoios de lado para o carrinho, coluna neutra, um joelho próximo à ombreira, MS com 90° de flexão, realizar a abdução horizontal de ombro mantendo a estabilidade de tronco.

Indicações: Cervicalgia, escoliose, hipercifose torácica, dor lombar crônica e espondilolistese.

Contra-indicações: lesão de joelhos e punhos Erros mais comuns dos alunos: Perder a estabilidade de tronco.

Comentário do professor: A abdução horizontal é um dos exercícios de maior ativação dos músculos do manguito rotador (supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular).

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17. Arms open with roller Objetivos: Fortalecer os músculos extensores (grande dorsal, deltoide posterior e manguito rotador) e abdutores dos ombros (deltóide).

Instruções: Em decúbito dorsal sobre o rolo, MMSS na linha do tronco com alças de mãos, realizar extensão de ombros ou a abdução.

Variação: Círculos com ombros.

Indicações: Cervicalgia, escoliose, hipercifose torácica, dor lombar crônica e espondilolistese.

Contra-indicações: Lesão de joelhos e labirintite.

Dicas e cuidados especiais: Aluno muito alto pode ficar desconfortável sobre o rolo.

Comentário do professor: A instabilidade do rolo promove o aumento da ativação do powerhouse.

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18. Back Extension Objetivos: Fortalecer a cadeia posterior e mobilizar a coluna em extensão.

Instruções: Em decúbito ventral sobre a long box, mãos em pronação na barra de pés com flexão de cotovelos, MMII unidos e em extensão, realizar a extensão de cotovelos simultaneamente com a extensão de tronco, afastando o carrinho da barra.

Indicações: Hipercifose torácica, escoliose, cervicalgia e dor lombar crônica.

Contra-indicações: Espondilolistese.

Dicas e cuidados especiais: Alguns alunos podem sentir desconforto abdominal pelo apoio na caixa, reposicionar levemente o aluno.

Erros mais comuns dos alunos: Não estender os MMII e perder a estabilidade de ombros.

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19. Swan Objetivos: Fortalecer a cadeia posterior, com ênfase em serrátil anterior e grande doral. Mobilizar a coluna em extensão.

Instruções: Em DV sobre a long box, segurar as cordas do reformer com os ombros em flexão de aproximadamente 135°, realizar a protração e retração escapular.

Indicações: Cervicalgia, escoliose, hipercifose e dor lombar crônica.

Contra-indicações: Espondilolistese.

Erros mais comuns dos alunos: Hiperestender a cervical e semi flexionar MMII. Comentário do professor: O exercício pode ser realizado estendendo os MMSS, o tronco, os quadris e realizando a extensão e rotação de tronco simultaneamente com a extensão de ombro unilateral.

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20.

Abs na short box

Objetivos: Fortalecer o abdome e mobilizar a coluna.

Instruções: Sentado sobre a short box, pés na alça em dorsiflexão, segurando a barra móvel com os ombros a 90°, realizar a mobilização de coluna com extensão de quadris, para progressão flexionar os ombros até 180°. Variação: Rodar o tronco.

Indicações: Escoliose, hiperlordose lombar, dor lombar crônica e espondilolistese.

Contra-indicações: Fraqueza abdominal e labirintite.

Dicas e cuidados especiais: Pedir para o aluno manter os pés sempre em dorsiflexão.

Erros mais comuns dos alunos: Realizar o exercício com a coluna em bloco.

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21. Mermaid na short box Objetivos: Fortalecer e alongar os músculos oblíquos internos e externos. Mobilizar a coluna na flexão lateral.

Instruções: Sentado de lado na short box, com um pé na alça de pés e outro MI em flexão com rotação externa de quadril, mãos na nuca, realizar a inclinação de tronco sem perder o controle pélvico.

Indicações: Escoliose, hipercifose torácica, dor lombar crônica e espondilolistese.

Contra-indicações: Labirintite.

Dicas e cuidados especiais: Pedir para o aluno manter os pés sempre em dorsiflexão.

Erros mais comuns dos alunos: Descer em bloco sem mobilizar a coluna em flexão lateral.

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22.

Plank and running

Objetivos: Fortalecer o abdome, estabilizados de ombros e quadríceps.

Instruções: Ajoelhado com pés nas ombreiras, mãos na barra de pés, elevar a pelve com quadris e joelhos flexionados, permanecer na prancha. Realizar flexo-extensão bilateral de quadris e joelhos.

Variação: Realizar flexo-extensão unilateral e alternada de MMII. Indicações: Cervicalgia, hipercifose torácica, escoliose e dor lombar crônica.

Contra-indicações: Alunos com espondilolistese, devem ter maior estabilidade pélvica para não sentirem dor durante a extensão de MMII. Erros mais comuns dos alunos: anterozizar a cabeça e perder a estabilidade escapular.

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ESTUDO DE CASOS

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Caso 01 .L.R, sexo feminino, 18 anos, estudante universitária, procurou seu estúdio de Pilates por indicação médica para tratar a escoliose.

Durante a anamnese disse que durante 2 anos fez reeducação postural global (RPG), 2x/semana, apesar de ter observado a melhora da curvatura, acha o tratamento monótono, e quer fazer uma atividade mais dinâmica. A aluna apresenta escoliose tóracolombar à direita sem queixas de dor. Faça uma aula para esta aluna.

Caso 02 .A.S, sexo masculino, 58 anos, funcionário público, conheceu seu estúdio porque a esposa é aluna há mais de 1 ano. Quer fazer alguma atividade física para diminuir o estresse. Durante a avaliação o instrutor observou que o aluno apresenta hipercifose torácica, elevação do ombro direito, protusão de ombros. Já fez 2 cirurgias: meniscoplastia à direita e sutura do manguito rotador (m. supraespinal e cabeça longa do bíceps) à direita. Atualmente não tem queixa de dor constante, mas durante a descida de escadas, sente um leve desconforto no joelho. Monte uma aula para este aluno.

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Caso 03 E.R.C, sexo feminino, 28 anos, designer de modas, tem espondilolistese em L5-S1, grau I, evidenciada no RX. Procurou seu estúdio após realizar aulas durante 8 meses em outro estúdio sem melhora do quadro doloroso. Queixa-se que durante alguns exercícios de extensão, sentia dores na lombar e a instrutora dizia que era normal. Está receosa em fazer Pilates porque não sabe se o método vai melhorar a dor. Faça uma aula para esta aluna.

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Anexo 1 Questionários de avaliação da dor São questionários validados e confiáveis para a avaliação da função, dor e incapacidade do indivíduo com patologia da coluna. Alguns questionários apesar de serem feitos para a avalização da coluna lombar, também podem ser adaptados para a coluna cervical e torácica.

Somar todos os itens. Valores entre zero (sem incapacidade) a 24 (incapacidade severa). Valores superiores a 14 pontos indicam incapacidade física. A mínima diferença clinicamente importante é de 5 pontos.

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Anexo 2 Questionário oswestry para avaliação da dor lombar Por favor, responda esse questionário. Ele foi desenvolvido para darnos informações sobre como seu problema nas costas ou pernas tem afetado a sua capacidade de realizar as atividades da vida diária.

Por favor, responda a todas as seções. ASSINALE EM CADA UMA DELAS APENAS A RESPOSTA QUE MAIS CLARAMENTE DESCREVE A SUA CONDIÇÃO NO DIA DE HOJE.

Seção 1 – Intensidade da Dor

Não sinto dor no momento.

A dor é muito leve no momento.

A dor é moderada no momento.

A dor é razoavelmente intensa no momento.

A dor é muito intensa no momento.

A dor é a pior que se pode imaginar no momento.

Seção 2 – Cuidados Pessoais (lavar-se, vestir-se, etc.)

Posso cuidar de mim mesmo normalmente sem que isso aumente a dor.

Posso cuidar de mim mesmo normalmente, mas sinto muita dor.

Sinto dor ao cuidar de mim mesmo e faço isso lentamente e com cuidado.

Necessito de alguma ajuda, porém consigo fazer a maior parte dos meus cuidados pessoais.

Necessito de ajuda diária na maioria dos aspectos de meus cuidados pessoais.

Não consigo me vestir, lavo-me com dificuldade e permaneço na cama.

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Seção 3 – Levantar Objetos Consigo levantar objetos pesados sem aumentar a dor.

Consigo levantar objetos pesados, mas isso aumenta a dor.

A dor me impede de levantar objetos pesados do chão, mas consigo levantá-los se estiverem convenientemente posicionados, por exemplo, sobre uma mesa.

A dor me impede de levantar objetos pesados, mas consigo levantar objetos leves a moderados, se estiverem convenientemente posicionados.

Consigo levantar apenas objetos muito leves.

Não consigo levantar ou carregar absolutamente nada.

Seção 4 – Caminhar A dor não me impede de caminhar qualquer distância.

A dor me impede de caminhar mais de 1.600 metros (aproximadamente 16 quarteirões de 100 metros).

A dor me impede de caminhar mais de 800 metros (aproximadamente 8 quarteirões de 100 metros).

A dor me impede de caminhar mais de 400 metros (aproximadamente 4 quarteirões de 100 metros).

Só consigo andar usando uma bengala ou muletas.

Fico na cama a maior parte do tempo e preciso me arrastar para ir ao banheiro.

Seção 5 – Sentar Consigo sentar em qualquer tipo de cadeira durante o tempo que quiser.

Consigo sentar em uma cadeira confortável durante o tempo que quiser.

A dor me impede de ficar sentado por mais de 1 hora.

A dor me impede de ficar sentado por mais de meia hora.

A dor me impede de ficar sentado por mais de 10 minutos.

A dor me impede de sentar.

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Seção 6 – Ficar em Pé Consigo ficar em pé o tempo que quiser sem aumentar a dor.

Consigo ficar em pé durante o tempo que quiser, mas isso aumenta a dor.

A dor me impede de ficar em pé por mais de 1 hora.

A dor me impede de ficar em pé por mais de meia hora.

A dor me impede de ficar em pé por mais de 10 minutos.

A dor me impede de ficar em pé.

Seção 7 – Dormir Meu sono nunca é perturbado pela dor.

Meu sono é ocasionalmente perturbado pela dor.

Durmo menos de 6 horas por causa da dor.

Durmo menos de 4 horas por causa da dor.

Durmo menos de 2 horas por causa da dor.

A dor me impede totalmente de dormir.

Seção 8 – Vida Sexual Minha vida sexual é normal e não aumenta minha dor.

Minha vida sexual é normal, mas causa um pouco mais de dor.

Minha vida sexual é quase normal, mas causa muita dor.

Minha vida sexual é severamente limitada pela dor.

Minha vida sexual é quase ausente por causa da dor.

A dor me impede de ter uma vida sexual.

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Seção 9 – Vida Social Minha vida social é normal e não aumenta a dor.

Minha vida social é normal, mas aumenta a dor.

A dor não tem nenhum efeito significativo na minha vida social, porém limita alguns interesses que demandam mais energia, como por exemplo, esporte, etc.

A dor tem restringido minha vida social e não saio de casa com tanta freqüência.

A dor tem restringido minha vida social ao meu lar.

Não tenho vida social por causa da dor.

Seção 10 – Locomoção (ônibus/carro/táxi) Posso ir a qualquer lugar sem sentir dor.

Posso ir a qualquer lugar, mas isso aumenta a dor.

A dor é intensa, mas consigo me locomover durante 2 horas.

A dor restringe-me a locomoções de menos de 1 hora.

A dor restringe-me a pequenas locomoções necessárias de menos de 30 minutos.

A dor impede de locomover-me, exceto para receber tratamento.

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Anexo 3 Roland morris disability questionnaire Quando suas costas doem você pode achar difícil fazer coisas que normalmente fazia.

Esta lista contém frases de pessoas descrevendo a si mesmas quando sentem dor nas costas.

Você pode achar entre estas frases que você lê algumas que descrevem você hoje. À medida que você lê estas frases, pense em você hoje. Marque a sentença que descreve você hoje. Se a frase não descreve o que você sente, ignore-a e leia a seguinte. Lembre-se, só marque a frase se você tiver certeza que ela descreve você hoje.

1- Fico em casa a maior parte do tempo devido a minha coluna.

2- Eu mudo de posição freqüentemente para tentar aliviar minha coluna.

3- Eu ando mais lentamente do que o meu normal por causa de minha coluna.

4- Por causa de minhas costas não estou fazendo nenhum dos trabalhos que fazia em minha casa.

5- Por causa de minhas costas, eu uso um corrimão para subir escadas.

6- Por causa de minhas costas, eu deito para descansar mais freqüentemente.

7- Por causa de minhas costas, eu necessito de apoio para levantar-me de uma cadeira.

8- Por causa de minhas costas, eu tento arranjar pessoas para fazerem coisas para mim.

9- Eu me visto mais lentamente do que o usual, Por causa de minhas costas.

10- Eu fico de pé por períodos curtos, Por causa de minhas costas.

11- Por causa de minhas costas, eu procuro não me curvar ou agachar.

12- Eu acho difícil sair de uma cadeira, Por causa de minhas costas.

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13- Minhas costas doem a maior parte do tempo.

14- Eu acho difícil me virar na cama Por causa de minhas costas.

15- Meu apetite não é bom por causa de dor nas costas.

16- Tenho problemas para causar meias devido a dor nas minhas costas.

17- Só consigo andar distâncias curtas Por causa de minhas costas 18- Durmo pior de barriga para cima.

19- Devido a minha dor nas costas, preciso de ajuda para me vestir.

20- Eu fico sentado a maior parte do dia Por causa de minhas costas 21- Eu evito trabalhos pesados em casa Por causa de minhas costas 22- Devido a minha dor nas costas fico mais irritado e de mau humor com as pessoas, do que normalmente.

23- Por causa de minhas costas, subo escadas mais devagar do que o usual.

24- Fico na cama a maior parte do tempo Por causa de minhas costas.

O resultado é o número de itens marcados, i.e, de um mínimo de 0 a um máximo de 24

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Anexo 4 Neck disability index (ndi) Este questionário foi concebido para dar informações de como a sua dor no pescoço afeta a sua capacidade de agir no dia-a-dia. Por favor, responda a cada secção deste questionário assinalando apenas UM dos quadrados que melhor se aplique ao seu caso. Sabemos que pode considerar como aplicáveis a si duas afirmações em cada seção mas, por favor, assinale apenas o quadrado que descreve melhor o seu problema.

Seção 1 – Intensidade da dor Neste momento não sinto nenhuma dor.

Neste momento a dor é muito fraca.

Neste momento a dor é moderada.

Neste momento a dor é bastante forte.

Neste momento a dor é muito forte.

Neste momento a dor é mais forte do que se possa imaginar.

Seção 2 – Cuidados pessoais (lavar-se, vestir-se etc.)

Posso tratar de mim normalmente sem causar mais dores.

Posso tratar de mim normalmente, mas isso causa-me mais dores. É doloroso tratar de mim próprio e sou lento(a) e cuidadoso(a).

Consigo realizar a maior parte dos meus cuidados pessoais, mas preciso de algum auxílio.

Na maior parte dos meus cuidados pessoais, preciso todos os dias auxilio.

Não consigo vestir-me, lavo-me com dificuldade e permaneço deitado(a) na cama.

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Seção 3 – Levantar coisas Consigo levantar coisas pesadas sem causar mais dores.

Consigo levantar coisas pesadas mas causa-me mais dores.

A dor impede-me de levantar coisas pesadas do chão, mas posso levantá-las se estiverem convenientemente colocadas, como por exemplo em cima de uma mesa.

A dor impede-me de levantar coisas pesadas, mas consigo fazê-lo se forem coisas leves ou de peso médio, convenientemente colocadas.

Posso levantar apenas coisas muito leves.

Não consigo levantar ou transportar seja o que for.

Seção 4 – Leitura Posso ler o tempo que quiser sem causar dores no pescoço.

Posso ler o tempo que quiser mas com uma ligeira dor no pescoço.

Posso ler o tempo que quiser mas com dores moderadas no pescoço.

Não posso ler o tempo que quiser por causa das dores relativamente fortes no pescoço.

Quase que não posso ler por causa das dores muito fortes no pescoço.

Não posso ler nada por causa das dores no pescoço.

Seção 5 – Dores de cabeça Não tenho qualquer dor de cabeça.

Tenho ligeiras dores de cabeça que aparecem de vez em quando.

Tenho dores de cabeça moderadas que aparecem de vez em quando.

Tenho dores de cabeça moderadas que aparecem frequentemente.

Tenho fortes dores de cabeça que aparecem frequentemente.

Tenho dores de cabeça quase permanentemente.

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Seção 6 – Concentração Consigo concentrar-me sem dificuldade.

Consigo concentrar-me, mas com ligeira dificuldade.

Sinto alguma dificuldade em concentrar-me.

Sinto muita dificuldade em concentrar-me.

Sinto imensa dificuldade em concentrar-me.

Não sou capaz de me concentrar de todo.

Seção 7 – Trabalho / Atividades diárias Posso trabalhar tanto quanto eu quiser.

Só consigo fazer o meu trabalho habitual, mas não mais.

Consigo fazer a maior parte do meu trabalho habitual, mas não mais.

Não consigo fazer o meu trabalho habitual.

Dificilmente faço qualquer trabalho.

Não consigo fazer nenhum trabalho.

Seção 8 – Guiar um carro Posso guiar um carro sem causar qualquer dor no pescoço.

Posso guiar um carro durante o tempo que quiser, mas com uma ligeira dor no pescoço.

Posso guiar um carro durante o tempo que quiser, mas com dores moderadas no pescoço.

Não posso guiar um carro durante o tempo que quiser devido a dores relativamente fortes no pescoço.

Mal posso guiar um carro devido às dores muitos fortes no pescoço.

Não posso guiar um carro por causa das dores no pescoço.

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Seção 9 – Dormir Não tenho dificuldade em dormir.

O meu sono é ligeiramente perturbado (fico sem dormir no máximo 1 hora) O meu sono é um bocado perturbado (fico sem dormir entre 1 a 2 horas) O meu sono é moderadamente perturbado (fico sem dormir entre 2 a 3 horas) O meu sono é muito perturbado (fico sem dormir entre 3 a 5 horas) O meu sono é completamente perturbado (fico sem dormir entre 5 a 7 horas)

Seção 10 – Atividades de lazer Sou capaz de fazer qualquer das minhas actividades de lazer, sem sentir quaisquer dores no pescoço.

Sou capaz de fazer qualquer das minhas actividades de lazer, mas com algumas dores no pescoço.

Sou capaz de fazer a maior parte das minhas actividades de lazer, mas não todas, devido às dores no pescoço.

Sou capaz de fazer apenas algumas das minhas actividades de lazer habituais devido às dores no pescoço.

Dificilmente sou capaz de fazer quaisquer actividades de lazer devido às dores no pescoço.

Não sou capaz de fazer nenhuma das minhas actividades de lazer.

Score:___________[50]

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Quem somos?

A VOLL PILATES atua em todas as áreas de capacitação em Pilates, da formação básica inicial à workshops avançados, com cursos e eventos pelo Brasil.

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