К А РД И ОД И А Б Е Т ОЛ О Г И Я на атеросклеротичната плака (средно 3.2 mm3; p=0.03), докато при тези, подложени на по-интензивна терапия, е наблюдавано стабилизиране на обема (0.7 mm3 p=0.54). Статистически значими резултати са били постигнати и в другото клинично изследване, ASTEROID, при което статините са били сравнени с плацебо. При болните с диабет (n=46), получавали интензивно лечение с rosuvastatin 40 mg/ден за 24 месеца, е установено значително намаляване на обема на плаката (средно -6.4 mm3 (-11.6 to -1.5); p<0.01). Благоприятният ефект на статините върху плаката се дължи както от понижаване на нивата на LDL-C при повишаване на тези на HDL-C, така и на промяна в съотношението на аполипопротеините (apoB/apoA-1). Ето защо се счита, че не само размерът и броят на LDL-C натоварените частици, но и нивата на HDLC модулират еволюцията на атеросклеротичния процес в коронарните артерии при популацията с диабет. Фигура 2. Ендоваскуларна ехография показваща асиметрична плака, разположена в близост до дясната страна на лумена на съда (белият кръг). Коронарографията не е визуализирала стеноза в тази част на съда в контраст с данните от IVUS
Оценка на рестенозата след стентиране на съдовете Двете образни техники, QCA и IVUS, се прилагат при оценка на ефективността на различни терапевтични стратегии, приложени с цел намаляване на неоинтималната пролиферация след поставянето на стент на коронарните артерии. Наличието на PPAR-gamma (peroxisome proliferator activated receptor gamma) рецептори в човешките ендотелни клетки, на съдови гладкомускулни клетки (vascular smooth muscle cells – VSMCs), на
24
моноцити и макрофаги обяснява смисъла на използването на тиазолидиндионите (ТZD, PPAR-gamma агонисти) в профилактиката на рестенозата. В експериментални животински модели, активирането на PRAP-gamma потиска пролиферацията на ендотелните и гладкомускулните клетки, индуцирана от растежните фактори и блокира миграцията на моноцити. В наскоро проведено проучване, 83 пациенти с диабет тип 2 и доказана ИБС са били рандомизирани на rosiglitazone или плацебо за шест месеца. С помощта на QCA е бил проследен ефектът на TZD, като е установено, че честотата на рестеноза след стентиране е била значително по-малка след активно лечение (17.6% за участниците от терапевтичната група спрямо 38.2% за контролите; p=0.03). Изследването, обаче, не доказва дали ефектът на rosiglitazone за профилактиката на рестенозите зависи от неговото глюкозопонижаващо действие. Нещо повече, поради ниската разделителна способност на метода, не е било установено дали медикаментът има и неоинтимален антипролиферативен ефект. Инвазивните техники намират широко приложение за оценка на еволюцията на атеросклеротичния процес в коронарните артерии в общата популация, но се използват сравнително по-рядко при хора с диабет. Резултатите от изследванията в общата популация доказват, че дори незначителното намаляване на съдовата стеноза е свързано със сигнификантно понижаване на честотата на съдовите инциденти, но няма подобни данни за пациентите с диабет. Въпреки високата им чувствителност, основен недостатък на QСА и IVUS е инвазивният им характер и радиационното натоварване, свързани с тях, поради което допълнителни, неинвазивни изобразителни методи, се използват за оценка на атеросклеротичните съдови промени при хората с диабет.
ност на този метод, интимата не може да бъде отделена от медията. Въпреки това ограничение, данните от няколко рандомизирани и епидемиологични проучвания потвърждават ролята на cITM като показател, предсказващ сърдечносъдов риск. Високите стойности на сIMT корелират с повишен риск за съдови инциденти както при възрастни (над 65 години), така и в помладите възрастови групи. Нещо повече, през последните години беше установено, че cIMT дава допълнителна информация (извън традиционните рискови фактори) за прогнозиране на коронарните инциденти при асимптомни болни с диабет тип 2. Зависимостта между сIMT и ИБС както при недиабетна популация, така и при пациенти с диабет, е съвсем слабо изразена, което доказва, че сIMT е преди всичко показател за атеросклеротично обременяване, а не сурогат на ИБС. Повишените стойности на cIMT в диабетната популация са свързани с рискови фактори като високи нива на серумните триглицериди, ниско съотношение между общ и HDL-холестерол, възраст, индекс на телесна маса (ИТМ), липопротеини, микроалбуминурия, както и наличие на ендотелна дисфункция и нискостепенна възпалителна активност. Инсулиновата резистентност без клинично изявен диабет също е асоциирана с високи cITM индекси. Освен това е доказано, че диабетът е независим рисков фактор за бързото прогресиране на cITM. В проучването IRAS, изследователите са извършили серия от измервания на cIMT при 1192 участници с нормален или нарушен глюкозен толеранс, или изявен диабет тип 2. Случаите с диабетна хипергликемия са показали най-бързо нарастване на показателя през петгодишния период на проследяване. При участниците с нормален глюкозен толеранс, сITM стойностите на общата и вътрешната каротидна артерия са се увеличили с 3.8 и 17.7 микрометъра (mcm) за година, съотДебелина на интима-медия ветно, докато при диабетно болните нана каротидната артерия растването е било два пъти по-голямо. (Carotid Intima Media Предполага се, че степента на гликеThickness –cIMT) мичен контрол (нива на кръвната глюПреди две десетилетия експертите коза на гладно и на HbA1c) е отчасти установяват, че дебелината на стената на отговорна за наблюдаваното бързо прогкаротиднaта артерия (общо на интима и ресиране на атеросклеротичния процес. медия, cIMT), измерена ехографски, доТерапевтични стратегии казва наличието и степента на разпространение на атеросклеротичнaта плака. Проследяването на прогресирането на Поради малката разделителна способ- сITM служи като основа за определяне на
Пролет, 2008