MyChild

Θεοδώτα Λιακοπούλου-Τσιτσιπή Διευθύντρια Ιατρικής Υπηρεσίας ΙΑΣΩ Παίδων Διευθύντρια A' Παιδιατρικής Κλινικής ΙΑΣΩ Παίδων

Hπανδημία COVID-19 ανάγκασε τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης να αλλάξουν τον τρόπο λειτουργίας τους, για να συνεχίσουν να παρέχουν βασικές υπηρεσίες στους ασθενείς τους. Η διασφάλιση της διατήρησης ή της επανέναρξης των υπηρεσιών ανοσοποίησης είναι απαραίτητη για την προστασία ατόμων και κοινοτήτων από ασθένειες που μπορούν να προληφθούν με τα εμβόλια και να μειώσουν το βάρος κυρίως της αναπνευστικής νόσου, εν προκειμένω κατά την προσεχή περίοδο της γρίπης. Ο τακτικός εμβολιασμός αποτρέπει ασθένειες που οδηγούν σε περιττές ιατρικές επισκέψεις, νοσηλεία και επιβάρυνση περαιτέρω του συστήματος υγείας. Για την επερχόμενη σεζόν της γρίπης ο εμβολιασμός θα είναι καθοριστικής σημασίας για τη μείωση των επιπτώσεων των αναπνευστικών ασθενειών στον πληθυσμό και την ακόλουθη επιβάρυνση των συστημάτων υγείας εν μέσω πανδημίας. Η γνωστοποίηση της σημασίας του εμβολιασμού σε ασθενείς και γονείς, καθώς και τα πρωτόκολλα και οι διαδικασίες ασφάλειας που περιγράφονται σε αυτή την καθοδήγηση, μπορούν να βοηθήσουν στην εξασφάλιση διαβεβαίωσης σε όσους θα διστάσουν να προγραμματίσουν τους απαραίτητους εμβολιασμούς. Συνεχείς είναι οι εξελίξεις από την πορεία των μελετών για την ανακάλυψη κατάλληλου εμβολίου έναντι του νέου κορωνοϊού. Όμως θα περάσει αρκετό διάστημα μέχρι να κυκλοφορήσει ευρέως και να είναι διαθέσιμο για τον πληθυσμό σε όλες τις χώρες του κόσμου. Υπάρχουν ακόμα αναπάντητα ερωτήματα, κυρίως γιατί οι κλινικές μελέτες δεν έχουν ακόμα αξιολογήσει τα εμβόλια αναφορικά με τη δυνατότητα προστασίας από τον ιό ή τη μεταδοτικότητα όσων τα κάνουν. Τα μέχρι τώρα αποτελέσματα αφορούν την ασφάλεια των εμβολίων και την ανοσολογική απάντηση αυτών που τα λαμβάνουν. Πιθανόν να χρειασθεί συνδυασμός διαφορετικών εμβολίων για ενίσχυση ή αναμνηστικές δόσεις. Αυτό σημαίνει ότι έχουμε μπροστά μας αρκετό δρόμο να διανύσουμε στον αγώνα κατά της πανδημίας COVID-19 και θα πρέπει ο πληθυσμός να είναι καλά θωρακισμένος έναντι άλλων νοσημάτων. Για τον λόγο αυτό, οι συστάσεις των ειδικών επιστημόνων είναι να μη σταματήσουν οι εμβολιασμοί που προβλέπονται από το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών - τόσο για τα παιδιά όσο και για τους ενήλικες.

Συστάσεις εμβολιασμών Ο τακτικός εμβολιασμός είναι μια ουσιαστική υπηρεσία προληπτικής φροντίδας για τα παιδιά, εφήβους και ενήλικες (συμπεριλαμβανομένων και των εγκύων γυναικών), που δεν πρέπει να καθυστερήσει λόγω της πανδημίας του COVID-19. Σημειώθηκε επίπτωση στον εμβολιασμό λόγω πανδημίας: πολιτικές αποφάσεις (lockdown), περιορισμός - πίεση των συστημάτων υγείας, φόβος σε ατομικό επίπεδο. Είναι σημαντικό να αξιολογηθεί η κατάσταση εμβολιασμού όλων των ασθενών σε κάθε επίσκεψη, για να αποφευχθούν χαμένες ευκαιρίες εμβολιασμών και να διασφαλισθεί η έγκαιρη κάλυψη των εμβολίων.

Γρίπη 2020-2021: Δεδομένα από το νότιο ημισφαίριο Η γρίπη είναι μια υψηλά μολυσματική ιική νόσος με ετήσιες επιδημίες και προκαλεί σημαντική νοσηρότητα, θνητότητα και κόστος. Από στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ), μόνο οι θάνατοι από σοβαρή αναπνευστική νόσο λόγω γρίπης φθάνουν μέχρι 650.000 ετησίως και στην Ευρώπη μέχρι 70.000. Το νότιο ημισφαίριο έχασε την εποχική γρίπη το 2020. Οι προσπάθειες για τον περιορισμό του COVID-19 είχαν τουλάχιστον μια ευπρόσδεκτη «παρενέργεια». Συγκεκριμένα, τον φετινό χειμώνα, χώρες όπως η Αυστραλία, η Νέα Ζηλανδία, η Αργεντινή και η Χιλή είδαν τη γρίπη σχεδόν να εξαλείφεται. Οι κυβερνήσεις σε όλο τον κόσμο επέβαλαν επώδυνα μέτρα, όπως περιορισμό ταξιδιών, κλείσιμο σχολείων, κοινωνική απόσταση, χρήση μάσκας, lockdown για να περιορίσουν τον κορωνοϊό, με αποτέλεσμα την επιβράδυνση της εξάπλωσής του, αλλά και της γρίπης. Μια λογική ανησυχία που προκύπτει είναι

μήπως η μείωση των κρουσμάτων δεν προκύπτει από μείωση των λοιμώξεων, αλλά από περιορισμένη δυνατότητα για τεστ σε μια χρονιά που τα συστήματα υγείας δέχονται ισχυρές πιέσεις. Η παγκόσμια μείωση της κυκλοφορίας του ιού της γρίπης φαίνεται, ωστόσο, να είναι πραγματική και ταυτόχρονα με την πανδημία του COVID-19 και τα σχετικά περιοριστικά μέτρα στην κοινότητα. Η κυκλοφορία του ιού της γρίπης φυσικά συνεχίζει να παρακολουθείται, για να προσδιορισθεί εάν τα χαμηλά επίπεδα δραστηριότητας παραμένουν μετά τη χαλάρωση των περιοριστικών μέτρων. Ωστόσο, υπό το φως της καινοτομίας της πανδημίας COVID-19 και της αβεβαιότητας των συνεχιζόμενων περιοριστικών μέτρων στην κοινότητα, είναι σημαντικός ο προγραμματισμός για την εποχική γρίπη 2020-2021 αυτό το φθινόπωρο και χειμώνα. Το Αμερικανικό Κέντρο Ελέγχου Λοιμώξεων (CDC) θεωρεί πιθανό ότι η φετινή εποχική γρίπη και στο βόρειο ημισφαίριο θα είναι πολύ ήπια ή καθυστερημένη. Φέτος το καλοκαίρι, μόνο το 0,2% των δειγμάτων που εξετάσθηκαν στις ΗΠΑ βγήκαν θετικά για γρίπη, έναντι ποσοστού 2,3% την περίοδο 2019-2020. Παρ’ όλα αυτά, τίποτε δεν μπορεί να είναι βέβαιο εν μέσω πανδημίας και συνεπώς επιβάλλεται να γίνει έγκαιρα το αντιγριπικό εμβόλιο. Ορισμένα περιοριστικά μέτρα ενδέχεται να έχουν ρόλο στη μείωση μετάδοσης και σε μελλοντικές εποχές της γρίπης.

Εμβολιασμός γρίπης Το Αμερικανικό Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων (CDC) και η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής (ΑΑΡ) συνιστούν τον αντιγριπικό εμβολιασμό σε όλα τα άτομα ηλικίας άνω των 6 μηνών, με ιδιαίτερη έμφαση στις ομάδες υψηλού κινδύνου - προσωπικό υπηρεσιών υγείας (έμφαση σε γηροκομεία, κέντρα μακροχρόνιας φροντίδας), προσωπικό φαρμακείων και άλλων ζωτικών υποδομών, ενήλικες άνω των 65 ετών, άτομα με υποκείμενα νοσήματα, μειονότητες (φυλετικές/εθνοτικές). Στα άτομα υψηλού κινδύνου για επιπλοκές, σύμφωνα με ΑΑΡ και CDC, συμπεριλαμβάνονται βρέφη και μικρά παιδιά και φυσικά έγκυες.

Η σύνθεση του τετραδύναμου εμβολίου που κυκλοφορεί για το βόρειο ημισφαίριο για την περίοδο 2020-2021, μετά από σύσταση του ΠΟΥ (αντικατάσταση τριών από τα τέσσερα στελέχη σε σχέση με το εμβόλιο 2019-2020) είναι η κατωτέρω:

A/Guangdong-Maonan/SWL1536/2019 (H1N1)pdm09-like virus; A/Hong Kong/2671/2019 (H3N2)-like virus; B/Washington/02/2019 (B/Victoria lineage)-like virus; και B/Phuket/3073/2013 (B/Yamagata lineage)-like virus.

A/Hawaii/70/2019 (H1N1) pdm09-like virus; A/Hong Kong/2671/2019 (H3N2)-like virus; B/Washington/02/2019 (B/Victoria lineage)-like virus; και B/Phuket/3073/2013 (B/Yamagata lineage)-like virus.

Προετοιμασία για συλλοίμωξη COVID-19 και εποχικής γρίπης Σε αντίθεση με τη γρίπη, η COVID-19 δεν φαίνεται να είναι εποχική νόσος, λόγω συνεχώς αυξανομένου αριθμού περιστατικών αυτό το καλοκαίρι στις ΗΠΑ, Ευρώπη, αλλά και στη χώρα μας. Μέχρι τώρα παραμένουν πολλά ερωτήματα σχετικά με το πώς η εποχική γρίπη μπορεί να επηρεάσει την πανδημία COVID-19 και το αντίστροφο. Τα άτομα που έχουν μολυνθεί τόσο με γρίπη όσο και με COVID-19 έχουν διπλάσιες και πλέον πιθανότητες να καταλήξουν, σε σχέση με ασθενείς με κορωνοϊό μόνο, σύμφωνα με στοιχεία από την Αγγλία. Συγκεκριμένα, από τη Δημόσια Υγεία της Αγγλίας (ΡΗΕ) και την ανάλυση περιπτώσεων από τον Ιανουάριο έως τον Απρίλιο 2020, διαπιστώθηκε ότι τα άτομα με τους δύο ιούς διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο σοβαρής ασθένειας. Οι περισσότερες περιπτώσεις ήταν σε ηλικιωμένους και περισσότεροι από τους μισούς κατέληξαν. Η Yvonne Doyle, ιατρική διευθύντρια του ΡHE, δήλωσε ότι τα δεδομένα της υπηρεσίας παρείχαν ένα σημαντικό σήμα σχετικά με την ανάγκη να προστατευθούν οι άνθρωποι από τη γρίπη, ειδικά φέτος. Συμπερασματικά απαιτείται: • Ετοιμότητα στα συστήματα υγείας, εργαζόμενους σε αυτά για συλλοίμωξη γρίπης-COVID-19. • Επιβεβαίωση των συστημάτων υγείας ότι είναι έτοιμα για την αύξηση ζήτησης σε εμβόλια. Εξασφάλιση ασφαλούς μεταφοράς μεγάλων ποσοτήτων. • Αύξηση εμβολιαστικών κέντρων (π.χ. σχολεία, Πανεπιστήμια, φαρμακεία, χώροι εργασίας). • Εκπαίδευση και εξήγηση των πλεονεκτημάτων και της επίπτωσης του εμβολιασμού στον γενικό πληθυσμό. • Ανάδειξη υπευθυνότητας της κοινότητας. • Αύξηση της πρόσβασης στα εμβόλια, αρχής γενομένης από τις ευαίσθητες ομάδες, κάτι που ίσχυε μέχρι τώρα, σε όλους αν είναι δυνατόν. • Το 2020 μπορεί να αποτελέσει παράδειγμα του τι μπορεί να κάνει η κοινωνία για όλους και να πάρει μαθήματα.

Κατερίνα Αγραφιώτου, Διευθύντρια Β’ Παιδιατρικής Κλινικής ΙΑΣΩ Παίδων

Tο τελευταίο διάστημα, με αφορμή την πανδημία του Covid–19, όλο και περισσότεροι άνθρωποι σε όλο τον κόσμο αναζητούν απαντήσεις σε ερωτήματα όπως, τι είναι οι ιοί, πώς ο ανθρώπινος οργανισμός τους αντιμετωπίζει και τι κάνει έναν οργανισμό να απαντά με διαφορετικό τρόπο από έναν άλλο. Ερωτήματα απλουστευμένα που στην πλήρη τους έκφραση απασχολούν την ιατρική επιστήμη τον τελευταίο αιώνα. Από το 1900 έχουν δοθεί στην έρευνα του ανοσιακού μας συστήματος 20 Nobel Ιατρικής, ωστόσο τα ερωτήματα που παραμένουν αναπάντητα, είναι πολλά. Η έρευνα περιλαμβάνει, ειδικά για τους ιούς, πώς λειτουργούν, πώς κινητοποιούν το ανοσιακό μας σύστημα, τι μηχανισμούς άμυνας διαθέτουμε, τι καθορίζει ή επηρεάζει τον τρόπο λειτουργίας τους, πώς απαντάμε στις ιογενείς λοιμώξεις και γιατί και πώς αυτή η ανοσιακή απάντηση μπορεί να εκτραπεί σε άλλες σοβαρές, δυνητικά θανατηφόρες καταστάσεις. Ειδικά όσον αφορά τα παιδιά, διαπιστώναμε το τελευταίο διάστημα, πριν ακόμα την έναρξη της πανδημίας, στα νοσηλευόμενα παιδιά, όλο και πιο συχνά, καταστάσεις πιο σοβαρές από την εξέλιξη μιας απλής ιογενούς λοίμωξης και είχαμε εκφράσει αυτές τις ανησυχίες μας.

Ιοί και κύτταρο Οι ιοί είναι ακυτταρικές μορφές ζωής, δεν μπορούν δηλαδή να επιβιώσουν χωρίς το κύτταρο του ξενιστή και χωρίς να χρησιμοποιήσουν τις λειτουργίες του κυττάρου μας. Είναι σχηματισμοί από πρωτεΐνες και νουκλεϊνικά οξέα. Οι πρωτεΐνες καθορίζουν την αντιγονική τους δράση και τον ορότυπό τους. Προσκολλώνται στην επιφάνεια του κυττάρου, εισέρχονται και επιδρούν σε αυτό με τους παρακάτω μηχανισμούς: Προσκόλληση (absorption). Σε συγκεκριμένους για κάθε ιό, μεμβρανικούς υποδοχείς των κυττάρων μας (500.000 υποδοχείς σε κάθε κύτταρο). Ο προσδιορισμός των κυτταρικών υποδοχέων των ιών, αποτελεί έναν από τους πιο σημαντικούς τομείς της ιολογίας γιατί το είδος και κατανομή τους στα κύτταρα του ξενιστή, καθορίζει τον τροπισμό των ιών, δηλαδή την επιλογή του οργάνου – στόχου (ηπατοτρόποι, νευροτρόποι ιοί κ.λπ.) και γιατί μπορεί να αποτελέσουν θεραπευτικό στόχο πριν ο ιός εισέλθει στο κύτταρο. Διείσδυση (penetration), Απέκδυση (uncoating), Σύνθεση (Αντιγραφή νουκλεϊνικού οξέος - DNA στον πυρήνα, RNA στο κυτταρόπλασμα-, Μετάφραση παραγωγή ιϊκών πρωτεΐνών), Συναρμολόγηση (θυγατρικών σωματιδίων του ιού), Απελευθέρωση. O κύκλος ζωής των ιών στα κύτταρα (διάρκειας 8-48 ωρών) περιλαμβάνει την είσοδό τους στα κύτταρα, τον πολλαπλασιασμό τους, την ασφαλή μεταφορά τους σε άλλα κύτταρα. Κάθε φάση είναι πολύπλοκη και τυπική για κάθε είδος ιού. Ο κάθε ιός ξεχωριστά, κατά τη διάρκεια της εξέλιξής του έχει αναπτύξει έναν ιδιαίτερο «τρόπο συμπεριφοράς» απέναντι στον ξενιστή. Οι αλληλεπιδράσεις μεταξύ του ιού και του κυττάρου ή συνολικά του ξενιστή, αλλά και των προστατευτικών και παθο- γενετικών ανοσιακών απαντήσεων του ξενιστή, εξακολουθούν να παραμένουν δυσδιάκριτες και δυσνόητες.

Μηχανισμοί πρόκλησης κυτταρικής βλάβης Ο τρόπος που προκαλούν βλάβη στο κύτταρο είναι ή καταστρέφοντας το, αφού πρώτα χρησιμοποιήσουν τις λειτουργίες του, οπότε μιλάμε για κυτταροπαθογόνο δράση ή παραμένοντας μέσα σε αυτό, χωρίς να το καταστρέψουν. Στην πρώτη περίπτωση, η απόπτωση, η

λύση δηλαδή του κυττάρου, λειτουργεί ως αντι-ιϊκός μηχανισμός.

Ιοί και ξενιστής Η πορεία και η έκβαση των ιογενών λοιμώξεων εξαρτάται από το παθογόνο, τον ίδιο τον ιό δηλαδή (την πύλη εισόδου, το ιϊκό φορτίο, τη λοιμογόνο δύναμη, τον τροπισμό, τις μεταλλάξεις) και από τον ξενιστή (γενετικό υπόστρωμα, ηλικία, θρέψη, ικανό ανοσοποιητικό σύστημα, συν-νοσηρότητα).

Δράση ανοσοποιητικού έναντι ιών Το ανοσοποιητικό μας σύστημα διαθέτει μηχανισμούς φυσικής και επίκτητης ανοσίας, που αποτελούνται ουσιαστικά από κύτταρα που εντοπίζουν και εξουδετερώνουν τον εισβολέα ή που εντοπίζουν, επεξεργάζονται και παρουσιάζουν τον εισβολέα σε άλλα κύτταρα για να τον εξουδετερώσουν ή να εξειδικευτούν στο να τον θυμούνται για πιθανή επόμενη μόλυνση και πρωτεΐνες. Παράγονται αντισώματα και εξειδικευμένα Τ λεμφοκύτταρα, αφού πρώτα δράσουν τα κύτταρα της φυσικής ανοσίας, οι ιντερφερόνες και το σύστημα του συμπληρώματος. Συγχρόνως, εκπαιδεύονται στο πότε να σταματά αυτή ή η αντίδραση και στο πώς να διακρίνουν τα δικά μας από τα ξένα. Τα Τ λεμφοκύτταρα εκκρίνουν κυτταροκίνες για να ενισχύσουν την δράση των άλλων κυττάρων έναντι του εισβολέα ή τον εξουδετερώνουν.

Δράση ιών έναντι ανοσοποιητικού Οι ιοί, όμως, σε κάθε στάδιο της φυσικής και της επίκτητης ανοσιακής μας απάντησης βρίσκουν τρόπο να ξεγελούν το ανοσιακό μας σύστημα είτε εμποδίζοντας την παραγωγή ή τη δράση εξειδικευμένων πρωτεϊνών ή μιμούμενοι τη δράση τους, είτε αποφεύγοντας τα αντισώματα, είτε παραπλανώντας τα αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα είτε εκφράζοντας αντιγονική ποικιλία με μεταλλάξεις του γονιδιώματός τους. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, ο οργανισμός μας τα καταφέρνει. Υπάρχουν όμως και εκείνες που είτε συμβαίνει μία επιπλοκή από την άμεση δράση του ίδιου του ιού, είτε αυτός αποτελεί ερέθισμα για έκφραση, ουσιαστικά, μιας εκτροπής της ανοσιακής απάντησης στον συγκεκριμένο οργανισμό. Είναι οι περιπτώσεις που μιλάμε για οξεία χαλαρή παράλυση, για σύνδρομο ενεργοποίησης μακροφάγων, για νόσο Kawasaki, για συνδυασμό τους ή για νόσο συνδετικού ιστού.

Ανοσολογία συστημάτων Όσο και αν στις μέρες μας μιλάμε πλέον για ανοσολογία συστημάτων, ενός πολύπλοκου συστήματος ολοκληρωμένων κυτταρικών απαντήσεων, που αποτελείται από ένα δυναμικό δίκτυο χιλιάδων μορίων, όσο και αν μελετούμε τα 60.000 γονίδια του γονιδιώματός μας και των πρωτεϊνών που κωδικοποιούνται από αυτά, υπάρχουν πολλά κενά στις γνώσεις μας, πολλά αναπάντητα ερωτήματα. Σημαντικό όπλο στη φαρέτρα μας τα εμβόλια, με έναν τεράστιο όγκο επιστημονικών δημοσιεύσεων, να τα συνοδεύουν, που αποδεικνύουν την αναγκαιότητα και την ασφάλειά τους και που μας θυμίζουν ότι το «κάλλιον το προλαμβάνειν ή το θεραπεύειν», ειπωμένο από τον Ιπποκράτη 2500 χρόνια πριν, είναι πάντα τουλάχιστον επίκαιρο!