Auditoria medica i by Elmer Flores

AUDITORÍA MÉDICA MÓDULO I PRINCIPIO DE LA AUDITORÍA MÉDICACALIDAD Y AUDITORÍA EN SALUD

AUDITORÍA MÉDICA………………………………………………………………………………..…MÓDULO I

ÍNDICE Unidad i: PRINCIPIOS DE LA AUDITORÍA MÉDICA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

INTRODUCCIÓN.............................................................................................3 EVOLUCIÓN DE LA AUDITORÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA...................................4 FORO NACIONAL DE LA CALIDAD....................................................................5 HITOS HISTÓRICOS EN EL MUNDO..................................................................5 VISIÓN HISTÓRICA EN EL PERÚ.......................................................................7 VISIÓN DE LA AUDITORÍA...............................................................................9 AUDITORÍA MÉDICA: PROCESO DE IMPLANTACIÓN.........................................10 EL CICLO DE LA AUDITORÍA...........................................................................11 ESTÁNDARES: APLICACIÓN EN AUDITORÍA MÉDICA........................................12 MODELOS DE AUDITORÍA..............................................................................13 HISTORIA CLÍNICA Y GARANTÍA DE CALIDAD..................................................14 IMPLEMENTANDO EL CAMBIO CON ISO 9000..................................................14 DIFERENCIA ENTRE LA AUDITORÍA Y LAS REVISIONES TRADICIONALES...........16 OBJETIVOS DE UN COMITÉ HOSPITALARIO.....................................................16 AUDITORÍA MÉDICA: BASES LEGALES............................................................17 AUDITORÍA MULTICÉNTRICAS........................................................................17 AUDITORÍA DE SALUD Y AUDITORÍA MÉDICA..................................................18 INFORMÁTICA Y AUDITORÍA MÉDICA.............................................................19 AUDITORÍA EN ENFERMERÍA.........................................................................19 AUDITORÍA EN ODONTOLOGÍA......................................................................20

Unidad ii: la auditoría, un sistema efectivo de control 1. 2. 3.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL SISTEMA DE CONTROL......................................21 SUBVALORACIÓN DE LOS CONCEPTOS DE AUDITORÍA.....................................23 INTERACCIÓN DE LA AUDITORÍA CON OTROS SISTEMAS OPERATIVOS Y ADMINISTRATIVOS.......................................................................................24 4. DESARROLLO DE UN SISTEMA DE AUDITORÍA................................................25 5. DISEÑO DE ESTÁNDARES..............................................................................27 6. USO DE MEDICIONES....................................................................................29 7. PROCESO DE EVALUACIÓN............................................................................30 8. MECANISMOS DE CORRECCIÓN.....................................................................31 9. LA OPORTUNIDAD DE LA AUDITORÍA.............................................................32 10. EL USO DE MECANISMOS DE CONTROL..........................................................33

Unidad iii: registro de la historia clínica 1. CONCEPTO, FINALIDAD E IMPORTANCIA MEDICO LEGAL DE LA HISTORIA CLÍNICA .....................................................................................................................34

Unidad iv: calidad de los datos en la historia clínica 1. NECESIDAD DE CONTROLAR LA CALIDAD DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS..............39 2. ENFOQUES EN LA EVALUACIÓN DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS............................40 3. DIFERENCIAS ENTRE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS Y AUDITOR MÉDICO.........................................................................................................................41

BIBLIOGRAFÍA.............................................................................53 EVALUACIÓN...............................................................................54

UNIDAD I Material Reproducido con Fines Educativos

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PRINCIPIOS DE LA AUDITORÍA MÉDICA 1. INTRODUCCIÓN Asistimos en el momento actual a una vorágine de información médica, a la cual acceden los usuarios del acto médico, esto sumado a la posibilidad de obtener la información utilizada durante su atención transforma la cotidiana labor desarrollada por los médicos en una función que exige una calidad suprema. Este trabajo solo será posible en la medida en que se cumplan los objetivos de calidad de atención preconizados por la autoridad de Salud para lo cual la auditoría médica lejos de ser un instrumento punitivo recupera sus características de instrumento educativo, correctivo, continuo y de optimización médica. La necesidad imperiosa de enfrentar en nuestro país el incremento de la cobertura con recursos limitados y los costos elevados de la atención hace necesaria la búsqueda de herramientas de gestión que permitan la satisfacción del usuario, adecuando el modelo industrial en el sector salud donde la calidad de la prestación se mide mediante la diferencia que hay entre las expectativas del paciente (o el servicio esperado) y el servicio recibido. Ante la velocidad de los cambios derivados de la globalización, la revolución de la información y la competencia, los cuales no operan aisladamente sino que están ligados a los cambios demográficos, desarrollo de la tecnología (nuevos fármacos, anestésicos seguros, tecnología molecular, terapia con genes) y sistemas de información al alcance de todos y sobretodo incrementando la demanda y expectativas de los usuarios, los métodos de evaluación de la calidad son fuente de permanente retroalimentación del sistema. La Auditoría Médica (AM) con su referente clásico, el hospital de alta complejidad y su combinación de máquinas, herramientas, métodos, materiales y hombres en la búsqueda de ofertar una atención efectiva, eficiente, adecuada y con calidad técnico científica en un marco de equidad, traduce la multidimensionalidad y relatividad del concepto de calidad desde el punto de vista práctico, lo que obviamente no puede reducirse a una ecuación matemática. Este proceso asociado inicialmente al término industrial de control de calidad, ha sido sustituido en la literatura médica por el término aseguramiento o garantía de calidad (Quality Assurance); en la búsqueda de eliminar la connotación negativa de la palabra control, sin embargo Donabedian clásico en la literatura de calidad médica prefiere el término más realista de mantenimiento de la calidad; sin embargo los márgenes entre mejora de la calidad (Quality Improvement) e innovación, pueden suplirse con la propuesta de Jurán, de mejora continua de la calidad. El auge de la economía de la salud y la aplicación constante de criterios económicos, requiere una precisión terminológica de eficacia, efectividad, eficiencia y equidad que correlacionan diferentes magnitudes. La eficacia supone hacer las cosas, correlacionando la capacidad de una medida sanitaria con el logro

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de determinado efecto; siendo la efectividad la relación entre los objetivos previstos y los alcanzados. La eficiencia se adscribe al cumplimiento de los objetivos minimizando el empleo de recursos. La equidad se enmarca en la justicia social y busca con estándares mínimos lograr igualdad de oportunidades.

2. EVOLUCIÓN DE LA AUDITORÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA Las múltiples estrategias educacionales han confluido en el abordaje de la enseñanza por la metodología de la identificación de problemas y desarrollando notablemente en las últimas tres décadas la medicina basada en la evidencia (MBE) que se ubica como un instrumento imprescindible para la gestión clínica, destacando la orientación original de Archie Cochrane, conformando un escenario cambiante que no debemos perder de vista al evaluar la calidad de la atención.

Implementación de estrategias

Combinación de estrategias

Retroalimentación EVOLUCIÓN DE LA AUDITORIA EN LA PRÁCTICA MÉDICA

Cambio organizacional

Estrategia educacional

Figura 1: Evolución de la auditoría

En el contexto de una atención de calidad cuyo eje es la Auditoría Médica, se requiere revalorar el concepto de organización que fundamentalmente implica la división del trabajo en distintas tareas y la coordinación de las mismas; para ello se propone un esquema secuencial: 1° Delimitar las acciones precisas para alcanzar los objetivos. 2° Agrupar dichas actividades en una estructura lógica. 3° Asignar las tareas y definir los puestos de trabajo, el cambio organizacional en el tema que nos convoca ha derivado en la incorporación en los hospitales de una comisión central de garantía de calidad y la asistencia tecnológica; este modelo Material Reproducido con Fines Educativos

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que tiene múltiples variantes asegura la calidad de atención basada fundamentalmente en la auditoría médica. En este rubro se inscribe, una combinación de estrategias ha sido planteada por la OMS en 1995 para reformar la enseñanza y el ejercicio de la medicina, reforma que responde a la necesidad de mejorar la idoneidad, calidad, eficiencia de la prestación de la atención sanitaria.

3. FORO NACIONAL DE LA CALIDAD El Foro Nacional de la Calidad surge ante la paradoja del cuidado de la salud en Estados Unidos, por un lado tenemos la rápida diseminación del nuevo conocimiento biomédico, la disponibilidad de tecnología avanzada a través de sofisticados tratamientos, y por otro serios problemas de sobre y sub utilización del cuidado de la salud con impredecible aceptación financiera, la prevalencia de errores relacionados al cuidado médico es inobjetablemente alta. El Foro Nacional de la Calidad (título simplificado de la denominación original) es una propuesta de la Comisión Americana de protección al consumidor y calidad en la industria del cuidado de la salud. OBJETIVOS  Identificar metas nacionales para mejoras de la calidad en salud.  Estandarizar medidas de recolección de datos.  Promover en los usuarios el uso de medidas de la calidad.  Asignar al sistema de cuidado de la salud capacidad de evaluación y reporte.  Incrementar demanda por los datos de calidad en cuidado de la salud. La misión del Foro es mejorar el cuidado de la salud, aportando mecanismos que provean indicadores de desarrollo de calidad que sean suficientemente claros para impactar masivamente; en ese sentido se han identificado 05 objetivos precisos. El primero consiste en desarrollar una estrategia nacional para medir y reportar calidad que sea concordante con las metas nacionales en USA para la mejora de la calidad, ello pasa por estandarizar las medidas de los procesos reportados en una base de datos disponible para todos los interesados. Esto derivará en la promoción a los usuarios de escoger competitivamente las medidas de calidad, un cuarto objetivo es la asignación al sistema del cuidado de la salud de la capacidad de evaluación y reporte y por último incrementar la demanda por los datos de la calidad en el cuidado de la salud. En este importante foro están representados tanto los usuarios como los proveedores y su estructura se orienta fundamentalmente a satisfacer las expectativas de los consumidores.

4. HITOS HISTÓRICOS EN EL MUNDO La auditoría médica está íntimamente ligada a la calidad del cuidado médico y esto no es novedad pues los códigos de la práctica de la medicina datan de miles de años y son muy bien conocidos. Reseñamos sintéticamente lo sucedido en el mundo como en el Perú. Material Reproducido con Fines Educativos

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1750 a.c Código Código de de Hammurabi Hammurabi

460 460 a.c a.c Colección Hipocrática

1854-Inglaterra Florence Florence Nightingale: Nightingale: Auditoria en Crimea

1910-EE.UU 1910-EE.UU Abrahan Flexner: Eval Eval Esc. Esc. Med Med

1951-EE.UU 1951-EE.UU programa de auditoria médica (Slee) médica (Slee)

Figura 2: Hitos históricos

La primera referencia en el mundo, la encontramos en el código de Leyes que encargó a recopilar Hammurabi en 1750 a.c, y que aparece escrito en babilonio antiguo e inscrito en una estela de diorita de unos tres metros de altura; en la parte superior de la misma se nos muestra en relieve a Hammurabi de pie recibiendo las leyes del Dios Samash sentado, que descubierta en Irán se halla actualmente en el Louvre de París. Acepta la pena del Talión (“Ojo por ojo y diente por diente”) y castiga severamente la negligencia. Es por todos conocido el Juramento Hipocrático (data de 460 a.c), que forma parte de la colección Hipocrática junto con los aforismos, este señala explícitamente en uno de sus párrafos que “No practicará la talla vesical quien no sabe hacerla” aludiendo puntualmente a un tema de calidad que a pesar del transcurrir del tiempo no es conceptualizado en toda su dimensión. En el siglo XIX nos sorprende una lección de calidad en la atención médica, ésta se da en una península en el Mar Negro, durante la Guerra en Crimea en 1854 cuando Inglaterra y Francia invaden la península sobre la costa norte para ayudar a Turquía en su guerra contra Rusia; después del éxito inicial en la Batalla de Alma River, sobrevino una mortalidad impresionante en los hospitales Británicos. En Enero de 1855 hubieron 3168 fallecimientos: 83 por heridas, 2761 por enfermedades infecciosas y 300 por otras causas; por ello el parlamento Británico encargó a la enfermera Florence Nightingale que fuera a los hospitales de Scutari cerca de Constantinopla. El relato de ella sobre el Hospital Barrack es pavoroso, estaba inundado con aguas de albañal y no había provisión de agua potable, infiriéndose las condiciones de ese centro, hecho el diagnóstico propuso soluciones a corto plazo, el ejemplo de Scutari es remarcable por dos razones: La primera porque es el reporte pionero sobre calidad del cuidado médico y soluciones viables y el segundo porque en Scutari en los seis meses siguientes bajó la mortalidad de 40% de soldados admitidos a los hospitales a 2%. Aunque estas evidencias puedan parecer remotas, ilustran algunos de los rasgos básicos de la auditoría médica. En 1914 Edward Godman (Boston-EE.UU.) inicia esfuerzos para ordenar estrategias hospitalarias que permitan decidir si el tratamiento fue exitoso o no, con la finalidad de prevenir errores. En 1918 el Colegio Americano de Cirujanos (ACS EE.UU.) define los principios de la estructuración orgánica hospitalaria, y los criterios mínimos de acreditación por AM. En 1927 Gustav Ward: investiga la Mortalidad e Infección post operatoria de cada cirujano y publica su experiencia de 8 años en Hospitales para mujeres de Nueva York comparando tasas. Fue un método aparentemente efectivo.

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1989-In 1989-In "Trabajan los los Pac Pac

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En 1929 Tomás Pontón (ACS - EE.UU.), publicó en el boletín del American Collage of Surgeons: AM en base a métodos de contabilidad financiera, que fue rechazada porque la codificación buena, regular o mala no podía aplicarse a pacientes no quirúrgicos. En 1950 la Universidad de Michigan (USA) procesa “Estudio piloto” en 15 Hospitales, luego de dos años de su aplicación por el cuerpo médico, se institucionaliza. En 1955 Virgil N. Slee, difunde el procedimiento como un recurso de la Educación Médica Continua, para aminorar la morbilidad. En 1963, se aplica AM en 281 Hospitales en 41 Estado de USA, ampliando notablemente la cobertura inicial de los 15 establecimientos de 1950, se consideran hospitales hasta de 975 camas. En 1980 se generaliza la experiencia precedente a todos los hospitales modernos, en base a métodos simples que se estandarizan con los resultados satisfactorios. La revolución de la enseñanza en la medicina a inicios del siglo XX deviene igualmente de una valoración de la calidad de la atención, Abraham Flexner en 1910 en un reporte para la Fundación Carniege textualmente dice que observó “hospitales miserables, trampas mortales sin equipos suficientes para hacer un examen clínico ordinario” esto dio lugar a que el Colegio Americano de cirujanos estableciera estándares mínimos para la profesión y la enseñanza médica fuera sólo patrimonio de las Universidades. En 1972 se sanciona en EEUU la ley que implanta la organización para la revisión de estándares profesionales (PSRO: Professional Standard Review Organization). En Gran Bretaña en 1967 el reporte Cogwheel sobre mortalidad materna y el servicio de consejería hospitalaria en 1969 (HAS: Hospital Advisory Servicie) fueron los primeros esfuerzos de implementar la auditoría, sin embargo el documento “Trabajando para los pacientes” marcó un hito en el desarrollo de la Auditoría Médica.

5. VISIÓN HISTÓRICA EN EL PERÚ En el Perú se documenta auditoría del 5% de historias clínicas entre 1968 y 1971, en este mismo año auditoría médica sobre casos denunciados en el Hospital General Base de Abancay del Área Hospitalaria N° 6 de la zona de salud nor oriental y en el año de 1979 en el Hospital Nacional Manuel Núñez Butrón de Puno. Entre las conclusiones destaca la falta de material estándar para escribir la historia clínica, el funcionamiento inadecuado de los Comités de Historias Clínicas y Auditoría Médica, la aprobación de un formato de una historia clínica presentado por el Colegio Médico, propone organizar Comités de Historias Clínicas y Auditoría Médica, encarga al Consejo Nacional del Colegio Médico evaluar los progresos del funcionamiento de estos comités

1968-1971 Hospital Hospital General General de de Tacna Tacna

1971 Hospital General Abancay y Hospital "Manuel Nuñez Butrón (Puno)"

1979 Seminario Seminario Taller Taller "Auditoria Médica" CMP

1987 Carol Lewia en Hospital Almenara

1991-1999 José en Hospital José Piscoya Piscoya en Hospital Almenara-EsSalud Almenara-EsSalud yy UNMSM- Diplomado en Auditoria Médica

Figura 3: Visión histórica

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En 1987 (del 16 de Setiembre al 14 de Octubre) se tiene la primera referencia de propuesta de inicio de Auditoría Médica en el Hospital Almenara del Seguro Social del Perú a cargo de Carol Lewis con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud, quién concluyó con una adecuación del archivo de Historias Clínicas, sin iniciar el procedimiento de Auditoría; además asesora al Hospital María Auxiliadora del Ministerio de Salud sobre registros, al San Bartolomé sobre la historia clínica perinatal simplificada, culmina su trabajo con un ciclo de charlas en la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Con este antecedente José Piscoya conjuntamente con el Directorio del Hospital Almenara de Essalud y la Junta Directiva del Cuerpo Médico establecen las bases de un Servicio de Auditoría Médica el cual funciona ininterrumpidamente desde esa fecha y es el referente obligado a nivel nacional con sus doce publicaciones sobre temas de la especialidad. La Dirección General del Hospital puso en vigencia el modelo único de Historia Clínica y acto seguido se creó la Oficina de Auditoría Médica, con dependencia directa de la misma Dirección General; esta Oficina posee un Jefe y un Comité integrado por los Jefes de los Departamentos Médico, Quirúrgico y de Ayuda al Diagnóstico. El trabajo de Auditoría se pautó de acuerdo con la segmentación propuesta por Feld que reconoce tres aspectos: Inspectoría, Auditoría Médica propiamente tal y Fiscalización o análisis de costos. La Auditoría no compromete tareas de investigación policiaca de los resultados auditados como erradamente lo pretende la Inspectoría General de nuestra Institución. Para efectos de una calificación objetiva se adaptó un primer modelo o plantilla que posteriormente se adecúa a la propuesta de Barkin, por ser más práctica, esta plantilla modificada se puso en práctica en el año 1991 en el Hospital Almenara, con estos instrumentos se trabajó los primeros doce meses. Luego del período inicial de difusión del procedimiento y la aplicación de su método, la experiencia ganada hizo posible proponer una nueva ficha de calificación simplificada que se utiliza en el momento actual gracias a que contó con la aprobación unánime del Comité de Auditoría Médica (AM), que ha permitido superar las dificultades de las anteriores fichas y procesar una evaluación más objetiva del procedimiento. El marco de referencia para planificar nuestra estrategia fue la conceptualización de AM planteada por la Publicación de Servicios de Salud Ingleses que la definen como “Análisis crítico y sistemático de la calidad del acto médico incluyendo métodos de diagnóstico y tratamiento, utilizando recursos que den mejor calidad de vida a los pacientes”, sin embargo definir qué es atención médica de buena calidad y su adecuada mensuración, es un reto para los investigadores de este campo, que aún no logran consenso. Conscientes de las limitaciones acotadas diseñamos la siguiente estrategia: 1. Objetivos: Mejorar la calidad de atención médica como soporte para elevar el nivel asistencial y académico del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.

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2. Políticas: Adecuar líneas de trabajo con participación activa con los Directores, los Jefes de Departamento y Servicio y la Directiva del Cuerpo Médico. 3. Organización: Comités de AM para auditar Historias Clínicas seleccionadas, mayoritariamente de fallecidos, pero también de la Consulta Externa y Emergencias y estancias prolongadas. 4. Fuentes: El archivo de Historias Clínicas, y la participación directa de los servicios de ayuda diagnóstica. 5. Desarrollo: En servicios de Hospitalización, Consulta Externa y Emergencia desde Octubre de 1991. El año 1999 la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos con un grupo de profesores capacitados en el área inicia el Diplomado de Auditoría Médica.

6. VISIÓN DE LA AUDITORÍA La velocidad del desarrollo de la Auditoría Médica ha creado expectativa tanto en los métodos como en la tecnología utilizada. Una buena definición sería describir “Una cosa por sus propiedades”, la definición convencional presentada en la publicación “Trabajando para los pacientes” muy repetida es simplemente inútil “Análisis crítico y sistemático de la calidad del cuidado médico, incluyendo procedimientos usados para diagnóstico y tratamiento y su influencia en la calidad de vida de los pacientes”, pues no identifica los propósitos de la auditoría, ni sugiere como llevar a cabo los estudios, el término sistemático también supone que sea continuo y que todos los aspectos deben ser monitorizados, siendo que esto es sumamente costoso y a menudo no cumple expectativas. La definición por el método propuesta por Slee “Evaluación de calidad del cuidado médico como se refleja en las historias clínicas“, es una definición metodológica, obvia por ejemplo presentación de casos, estudios ad hoc, auditoría basada en evidencias. En cuanto a la definición de Heath “Regulación y mantenimiento de los más altos estándares posibles apropiados a cada situación” es una aproximación a la revisión por pares, ha sido mejorada por Dixon es una propuesta de identificación de oportunidades de mejora y proveyendo un mecanismo para su realización.

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VISIÓN DE LA AUDITORÍA “Análisis crítico y sistemático de la calidad del cuidado médico, incluyendo procedimientos usados para diagnósticos, tratamiento y su influencia en la calidad de la vida de los pacientes” (Working for patients). ¨Evaluación de calidad del cuidado médico como se refleja en las historias clínicas¨ (Virgil N. Slee). “Regulación y mantenimiento de los más altos estándares posibles apropiados a cada situación” (Heath D. H).

Esta definición es más comprensible, introduce la idea de medir también como propósito del método pero no dice qué aspectos del cuidado médico deben ser auditados ni cómo implementar estas mejoras. Crombie antepone el propósito en su definición “Auditoría es el proceso crítico del cuidado de la salud, identificando deficiencias para proponer soluciones” que es el marco de referencia que utilizamos regularmente.

7. AUDITORÍA MÉDICA: PROCESO DE IMPLANTACIÓN Tema polémico por los intereses y aspiraciones del Cuerpo Médico en función a una cultura organizacional tradicional que tiene como meta del logro profesional, acceder a conducir un hospital aun cuando la función especializada en una de las ramas de la medicina se encuentre muy distante del ejercicio administrativo; lo cual viene siendo remontado con las Maestrías Universitarias en Gerencia de Servicios de Salud que nos equipararán a realidades concretas de varias décadas en otras latitudes. En este entorno, un análisis crítico de los directorios (planteado por la National Association of Corporate Directors) se puede sumarizar en cuatro temas centrales: 1. 2. 3. 4.

Qué deben hacer los directorios (responsabilidades). Cómo deben cumplir con sus responsabilidades (procesos). Quiénes deben integrar el directorio (selección). Cómo se debe juzgar a sí mismo y a sus integrantes (evaluación). AUDITORÍA MÉDICA: PROCESO DE IMPLANTACIÓN  Estructura y poder en el hospital.  Organización de un servicio en 1991.  Motivación para la implantación: Perspectivas personales.

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La teoría organizacional es válida para cualquier hospital, dependiendo muchas veces de las políticas según la configuración del poder. La estructura vigente es del tipo jerárquica con un vértice de alta dirección y un grupo subordinado con diferentes niveles. Sin embargo la tendencia actual es una estructura matricial siendo sus características más importantes el doble flujo de autoridad y su carácter temporal, que en los hospitales adquiere el carácter de estructura matricial permanente. Debiendo ser el jefe del servicio quien tiene autoridad sobre todas las personas que trabajan en la unidad, independientemente de la función o la línea jerárquica a la que pertenezcan. En Octubre de 1991, se funda en el Hospital Almenara del Instituto Peruano de Seguridad Social del Perú (hoy Essalud) el servicio de Auditoría Médica, esta experiencia involucró inicialmente al Directorio del Hospital Almenara conducido por el Dr. Alejandro Bazán Gonzales y al Cuerpo Médico presidido por el Dr. Raúl Salazar Castro, recibiendo el permanente apoyo de quienes les sucedieron en los cargos; pero fundamentalmente su desarrollo y fortalecimiento, responde a la participación comprometida de todos los médicos del Hospital, a quienes reitero el reconocimiento personal, institucional e interpretando el sentir de los pacientes, principales beneficiarios del método, su agradecimiento imperecedero. La auditoría en la última década ha pasado a ser parte de la vida de los profesionales de la salud, la rapidez de su desarrollo ha creado confusión acerca de cómo puede ser instaurada y por sobretodo como puede otorgársela sostenibilidad. El Primer Congreso de Calidad en Salud y el Segundo Curso Internacional se orientaron en esa dirección, abordando problemas reales y ofreciendo soluciones prácticas. En ese marco la Auditoría Médica o la Auditoría Clínica (esta última involucrando a todos los profesionales de la salud) cobran especial relevancia, cuando enfrentamos una cultura con mínima autocrítica a pesar de las precisiones explícitas que hace la Ley General de Salud 26842.

8. EL CICLO DE LA AUDITORÍA La fortaleza educativa de la auditoría se basa en el trabajo en pequeños grupos capaz de modificar actitudes mediante la revisión crítica de la práctica, la formulación o contraste con los estándares, la revisión bibliográfica permanente y actualizada, la puesta al día en técnicas diagnósticas y terapéuticas. Así mismo la CICLOdelDEL APRENDIZAJE autoevaluación, esto es el juicio rendimiento de uno mismo, se posibilita por la auditoría y ayuda a hacer la enseñanza más explícita. Todo lo anteriormente señalado ha sido resumido por Kolb en el denominado ciclo del aprendizaje que tiene una retroalimentación que indudablemente mejora el rendimiento profesional.

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B À S N E IT O R V L Ó C A U X F M P D Á Y OB SE R A R V LA P R C TIC À A IN TEN TA L O R SIE TU C A L IÓ N N E V U A R EFL X IÓ N DR EP ETSÁ C IN IP M R A O D N SYIN R A E

Figura 4: Ciclo de aprendizaje

Batstone intenta unir el ciclo del aprendizaje con el ciclo operacional y plantea un modelo que se ve en la diapositiva sin que ninguno de ellos se altere sustancialmente; el ciclo del aprendizaje es más un fenómeno individual y el ciclo operacional implica participación en las actividades de todo un equipo. Otra resultante de la propuesta es la capacidad de la auditoría para actuar como gestora del cambio ya que no sólo detecta las áreas susceptibles de mejora, sino que facilita la elección del camino a seguir para lograr dicho cambio. Sobre este aspecto existen múltiples estudios sobre los efectos de la retroalimentación de la auditoría en la práctica médica contrastando la intervención planteada, el diseño y los efectos de ésta, un trabajo pionero en el Perú es el de Luis Miguel López y Nancy Mendoza con el análisis crítico de la auditoría en los centros hospitalarios de la Gerencia Departamental Lima del Seguro Social de Salud (Essalud).

9. ESTÁNDARES: APLICACIÓN EN AUDITORÍA MÉDICA El método científico demanda que los términos utilizados sean claramente definidos. En el lenguaje real la palabra mercurial se asocia con un dios, un planeta, un metal y un medicamento. En el lenguaje de la química el símbolo Hg identifica una cosa y solo una cosa, describe un elemento metálico blanco plata con un número y masa atómica especifica. Esta palabra es estándar: Para el propósito de la auditoría el estándar se define como: el referente que los auditores tienen para comparar. La definición relieva la característica de “Modelo, patrón de medida, valor tipo o regla de determinada actividad”: los estándares son promedios de los valores observados en la evaluación, muestran el grado de cumplimiento de un criterio, señalando el límite entre lo aceptable y lo inaceptable, en general se trata del cumplimiento de las normas mínimas establecidas.

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AUDITORÍA MÉDICA………………………………………………………………………………..…MÓDULO I ESTANDARES DE BUENA ASISTENCIA

Suficiencia ( s )=

criterios establecidos que se cumplen x 100 todos los criterios que están establecidos

Eficiencia ( e )=

criterios establecidos que se cumplen x 100 todos loscriterios que están registrados

e s× +s ( 100 ) Competencia= 2

A: ESTÁNDARES PARA MEDIOS MATERIALES La evaluación de la estructura requiere precisiones que por razones obvias no pueden abordarse en toda su extensión, señaló a manera de referencia la red de efectores, la población a cubrir, la normalización en el señalamiento, la orientación al paciente, la intercomunicación, la superficie por cama, las dimensiones de las puertas, el tipo y número de servicios higiénicos, etc. B: ESTÁNDARES PARA RECURSOS HUMANOS Siendo necesario establecer los consumos de tiempo profesional y de enfermería a cada uno de los servicios prestados existen propuestas de rendimiento horario profesional para la mayor parte de actividades médicas y de enfermería así como para los administrativos y los de servicios generales. C: ESTÁNDARES PARA MEDIOS ORGANIZATIVOS Este es un aspecto de la estructura que encierra criterios más conceptuales que puntuales, sin embargo podemos señalar como patrones de la calidad organizativa la capacitación del recurso humano, si el organigrama es tradicional o matricial y si es conocido por los trabajadores, si se cuenta con un manual de calidad entre otros.

10. MODELOS DE AUDITORÍA Existiendo múltiples modelos de auditoría, desde el primer momento se ha realizado la diferenciación con la fiscalización, tarea fácil en el Seguro Social por existir estructuras definidas para este aspecto, pero que sin embargo puede superponerse en otras entidades de salud pública o privada. Igualmente hemos propiciado con particular insistencia la realización de auditorías internas, que responden a la definición de ser realizadas por quienes practican el acto médico, por su natural efecto retroalimentador, estas auditorías también son llamadas de primera parte en el lenguaje de las normas ISO. Las auditorías de segunda parte o auditorías externas son realizadas por una organización a sus proveedores o subcontratistas y la auditoría externa propiamente dicha o de tercera parte debe ser realizada por una organización acreditada en el tema de la calidad de la atención médica. Material Reproducido con Fines Educativos

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MODALIDADES DE AUDITORÍA A) B) C) D)

Primera, segunda, tercera parte. Interna, externa. Médica, de salud. Prospectiva, retrospectiva.

Otro abordaje sistemático en la auditoría médica es el que tiene como modelo la propuesta del profesor Donabedian quien segmenta la atención médica en los componentes estructura, proceso y resultado. El avance mayor de la implementación del método en el país ha sido sobre el resultado, esto es sobre el acto médico; habiendo tenido episódico tratamiento el enfoque del proceso y un notable impulso (ahora disminuido), significó el proceso de Acreditación Hospitalaria que toma puntualmente el aspecto de la estructura y con el cual todos debemos estar comprometidos, en la seguridad que su cumplimiento se reflejará en una mejora de la atención médica. Inherente a la práctica hospitalaria es la docencia en Servicio que en el momento actual enfrenta una crisis inimaginable hace una década, pues el país ha tenido un crecimiento explosivo de facultades de medicina que utilizan la misma red hospitalaria sobrecargando innecesariamente a los pacientes por una falta de planificación. Este tema está en la prioridad de la Asociación Peruana de Facultades de Medicina ASPEFAM. Inmerso también en la temática docente, asistencial está la investigación en los hospitales que amerita una aproximación específica de comités ad hoc que preserven la seguridad del paciente en los ensayos clínicos y velen por el cumplimiento de las normas éticas de aceptación universal.

11. HISTORIA CLÍNICA Y GARANTÍA DE CALIDAD El eje de la auditoría médica es una historia clínica adecuadamente confeccionada, punto de controversia permanente a nivel mundial, todos coinciden en la referencia a Hipócrates como el responsable de su incorporación a la práctica médica pues el insistió con sus aforismos en la eliminación de todo elemento divino o sobrenatural como causa de las enfermedades y señaló a la observación y la experiencia como metodología primordial. HISTORIA CLÍNICA Y GARANTÍA DE CALIDAD    

Formato estándar. Secuencia propuesta. Orientada a problemas. En el marco de ley.

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La historia clínica es la constancia escrita de todos los exámenes médicos y estudios realizados como así mismo de todo lo efectuado en el transcurso de la enfermedad y de los tratamientos llevados a cabo. Otra definición es el documento en el que se registra la totalidad del acto médico realizado, siendo imprescindible para elaborar el diagnóstico y elegir una terapéutica, por lo que resulta necesario un ordenamiento estándar. Las secciones o partes incluyen: filiación, enfermedad actual, antecedentes, examen clínico, diagnóstico, plan de tratamiento, evoluciones de enfermería, exámenes auxiliares, evoluciones médicas, terapéutica y epicrisis. Eventualmente puede haber hojas de anotaciones de personal no médico y/o administrativo. Este ordenamiento puede tener variantes y/o agregados pero debe ser un modelo único, tarea que es competencia del Ministerio de Salud, ente rector en el país y enmarcado en la problemática derivada de la aplicación de la Ley General de Salud.

12. IMPLEMENTANDO EL CAMBIO CON ISO 9000 Siendo el sistema de calidad guiado por normas internacionales estandarizadas por una organización de aceptación universal denominada ISO por sus siglas en inglés, también el Hospital Almenara es pionero en la adecuación de la metodología de auditorías de aseguramiento de la calidad aplicadas a la medicina y en ese sentido se ha diseñado un programa que adecuando a la norma ISO 10011 sigue todos los pasos de ella, iniciando con una reunión de apertura donde se precisa el objetivo y alcance de la auditoría, se explica el método y se plantea el horario en que se realizará, se precisa un listado de hallazgos que posteriormente se traducen en no conformidades, las que dan lugar a solicitudes de acción correctora que se hacen diferenciando en mayores y menores de acuerdo a la significación en el acto médico, concluyendo con una reunión de cierre donde se destacan las soluciones planteadas y se señala el seguimiento que hará el comité auditor o por delegación los jefes de servicio asistencial. Esta metodología va aunada a la obligatoriedad del uso de una historia clínica estándar, de guías clínica o protocolos, precisión del médico tratante como responsables del acto médico y manuales de calidad, que garanticen la objetividad del procedimiento. Siendo la auditoría médica un procedimiento fundamentalmente educativo y que se orienta a lograr mejoras, no puede evitar ser crítico y facilitar la auto complacencia o auto perpetuación de prácticas erróneas; por ello Ortega Benito, Miembro de la Facultad de Medicina de Salud Pública del Reino Unido, ha propuesto un ciclo de la auditoría que compendia el análisis sistemático y no sólo hace referencia al uso de metodologías afines sino que enfatiza en la necesidad de una continuidad y análisis permanente para cambiar en búsqueda de la mejora planteada.

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CICLO DE LA AUDITORÍA Formular estándares Observar y medir la práctica habitual

Analizar los efectos del cambio

Cambiar lo necesario

Comparar estándares

Figura 5: Ciclo de auditoría

13. DIFERENCIA ENTRE LA AUDITORÍA REVISIONES TRADICIONALES

LAS

La práctica cotidiana de la medicina en los hospitales ha hecho rutinaria las revisiones previo cribado de acontecimiento adversos al paciente, sin embargo la auditoría como hemos señalado tiene un mayor alcance pues prioriza la objetividad, contrasta contra estándares, el análisis del acto médico se hace entre pares adecuadamente capacitados, según señalamos en la metodología ISO precisa las acciones a seguir para resolver discrepancias, se orienta por indicadores y se documenta y archiva como marco de referencia para evaluaciones futuras. DIFERENCIAS ENTRE TRADICIONALES

AUDITORÍA

LAS

REVISIONES

A. Las mediciones se efectúan usando criterios explícitos en contraposición a los juicios implícitos. B. Se contrastan los modelos de la práctica habitual contra esos criterios. C. La comparación de la práctica se efectúa entre pares. D. Identificación formal de la(s) acción(es) requerida(s) para resolver cualquier discrepancia evidenciada. Material Reproducido con Fines Educativos

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E. El proceso se documenta y archiva para retener información e incrementar el impacto de la auditoría sobre gestiones futuras.

14. OBJETIVOS DE UN COMITÉ HOSPITALARIO La experiencia laboral recomienda que desde el inicio de la implantación del método este deba ser absolutamente confidencial, manteniéndose los informes en un archivo reservado que sólo puede ser abierto por mandato judicial. Una propuesta a considerar es la composición del Comité que va de los extremos del modelo norteamericano (donde la auditoría es realizada por un grupo de profesionales no médicos, pero del área de la salud) en el cual se audita contra estándares definidos y en el otro extremo un súper comité todopoderoso integrado por jefes de departamento o servicio. La experiencia nuestra es la vigencia de un comité móvil para cada auditoría que incluya a los especialistas que participaron en el proceso y a quienes puedan aportar al análisis. Sin embargo a la luz de las normas ISO y con la incorporación en el mercado laboral de auditores médicos con formación especializada, es necesario replantear la constitución de los comités en base a un perfil profesional y ocupacional previamente definido. OBJETIVOS DE UN COMITÉ HOSPITALARIO DE AUDITORÍA 1. Coordinar y fomentar la auditoría clínica en cada médico de la institución. 2. Determinar prácticas de auditorías ya existentes, en todos los departamentos. 3. Asistir y ayudar a los clínicos de todos los departamentos a poner en práctica los métodos de la auditoría. 4. Monitorizar los resultados y las conclusiones del proceso de auditoría. 5. Estimular, cuando sea apropiado, la puesta en marcha de formas de auditoría más elaboradas. 6. Asegurar que se lleven a cabo los cambios que el proceso de auditoría señala como necesarios. 7. Asegurar que la auditoría sea parte integral del proceso educativo, para que el conjunto del ejercicio, incluyendo los resultados clínicos, se perciba como algo formativo, a la vez que se forma a los clínicos en la práctica de la misma auditoría. 8. Procurar minimizar la percepción de que la auditoría es algo amenazante y señalar, en cambio, sus beneficios. 9. Formar y dirigir a los asistentes o administrativos empleados en la auditoría. 10.

Mantener la discreción y la confidencialidad.

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11. Asegurar vínculos efectivos con gestores, atención primaria y contratadores de servicios. 12. Estimar los fondos necesarios para dedicar a la auditoría, preparar un informe anual, y anticipar programas futuros.

15. AUDITORÍA MÉDICA: BASES LEGALES La dación de la Ley General de Salud 26842, el 17 de Julio de 1997, ha condicionado un cambio en el escenario de la práctica médica nacional originado por dos factores destacados: el primero, la difusión entre los pacientes de sus derechos tanto en lo que se refiere al aspecto informativo documentado, como es disponer de copia de la historia clínica a su simple solicitud, diferencia notable con el carácter confidencial que tuvo por el devenir histórico y el segundo la aparición en el país de promociones de abogados especializados en mala práctica. La ley también establece en su artículo 42 la obligatoriedad de realizar auditorías externas e internas. Insisto en que para una institucionalización a nivel nacional del procedimiento es recomendable que mayoritariamente se realicen auditorías internas, esto es por y entre los médicos de cada centro hospitalario, lo cual se basa en el modelo retroalimentador planteado. Reservando las auditorías externas para situaciones críticas que la anterior metodología no haya podido resolver.

16. AUDITORÍA MULTICÉNTRICAS Una propuesta de estrategias para la organización de auditorías multicéntricas en atención primaria en el Reino Unido ha sido recientemente hecha por Khunti evaluando las fortalezas y debilidades de los métodos utilizados. Este trabajo se hizo mediante un cuestionario postal a 106 grupos de atención primaria en Inglaterra y Gales. De las 90 auditorías multicéntricas, 46 evaluaron diabetes y 44 asma, los métodos para estimular la participación de la carta personal fueron, la revista del grupo de auditoría y el envío del protocolo al centro. Los resultados indican que es posible realizarlas con una participación masiva lo que permite una información comparativa, destacándose la necesidad de precisar los criterios de selección, de evaluación y muestreo de pacientes.

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Criterios de evaluación

Diseño y desarrollo

Métodos de muestreo

Recolección de datos

Figura 6: Auditoría multicèntricas

Comento esta nueva metodología, por la posibilidad de aunar esfuerzos para aprovechar recursos escasos en el país y lograr un mejor retorno de información consistente de utilidad pluriinstitucional.

17. AUDITORÍA DE SALUD Y AUDITORÍA MÉDICA La confusión terminológica deriva de la diferente definición que dan los autores sobre todo los de habla española para un mismo término. La aproximación que propongo es respecto a la primera “Auditoría de Salud” es la que aborda todo el conjunto de acciones derivadas de la estructura, proceso, resultados e impactos del equipo multidisciplinario de salud, la segunda -Auditoría Médica - tiene su punto objetivo en el acto médico. A. AUDITORÍA DE SALUD  Diseñar, implantar y desarrollar sistemas de garantía de calidad.  Establecer criterios de acreditación de hospitales.  Diseñar indicadores y estándares de calidad.  Evaluar eficiencia, eficacia y efectividad de la administración.  Evaluar calidad de la atención médica y sus impactos. Si quisiéramos desagregar la auditoría de salud está orientada a diseñar, implantar y desarrollar sistemas de garantía de calidad, establecer criterios de acreditación de hospitales, diseñar indicadores y estándares de calidad, evaluar eficiencia, eficacia y efectividad de la administración, evaluar calidad de la atención médica y sus impactos. En ese entendido esta auditoría debe ser abordada por un equipo de auditores que incluya: médicos, enfermeras, obstétrices, tecnólogos médicos, nutricionistas, odontólogos y administradores.

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Con esta propuesta se consolida la orientación sustentada por la práctica cotidiana que esta es una tarea eminentemente médica. B. AUDITORÍA MÉDICA  Evaluar calidad de las historias clínicas.  Evaluar calidad de atención contra protocolos.  Lograr uso racional de medicamentos.  Utilización adecuada de cama hospitalaria. Los objetivos de la auditoría médica son: evaluar calidad de las historias clínicas, evaluar calidad de atención contra protocolos, lograr el uso racional de medicamentos, utilización adecuada de la cama hospitalaria.

18. INFORMÁTICA Y AUDITORÍA MÉDICA En la experiencia de la auditoría médica realizada en el Hospital Almenara se recoge la necesidad imperiosa de contar con una base de datos consistente y un adecuado programa informático que permita la ubicación inmediata de auditorías de casos, de no conformidades por especialidades y especialistas, auditoría de exámenes de ayuda diagnóstico, entre otros con el fin de procesarlos estadísticamente y comunicárselo a los usuarios para su conveniente retroalimentación. Teniendo en cuenta:  Reducción de tiempo de espera.  Confiabilidad de datos.  Condiciones: a) Confidencial. b) Registros legibles. c) Actualizado. d) Espacio para historia completa. e) Transferir datos a otros hospitales. f) Información útil para estudios epidemiológicos. g) Docencia. Otra necesidad tanto o más relevante es la conexión del servicio de auditoría con una Biblioteca Médica Electrónica y/o con otros centros de auditoría a nivel nacional e internacional, para contrastar contra protocolos y estándares los hallazgos encontrados en el trabajo regular.

19. AUDITORÍA EN ENFERMERÍA Desde la implantación del procedimiento han sido de una ayuda invalorable los reportes de Enfermería en las Historias Clínicas que han permitido reconstruir los procesos de atención con excepcional claridad; sin embargo también hemos concordado con las profesionales enfermeras en la necesidad de sistematizar los reportes, por ejemplo estructurando datos, apreciación y resultados, incorporando el uso de sello y firma para todos los actos de enfermería entre otras sugerencias. La Auditoría en Enfermería además nos permite valorar el estado de los equipos, los recursos de hotelería y el impacto de los resultados en cuanto a tiempo,

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complicaciones y costos, permitiéndonos actuar con rapidez al detectar fallas en la estructura o en los procesos.

20. AUDITORÍA EN ODONTOLOGÍA Hace dos décadas el Dr. Andrés Lishner publicó su tesis doctoral sobre Auditoría en Odontología, que marca un hito en la literatura latinoamericana, y en el cual adelantándose a la época planteó una metodología similar a la de la auditoría médica, incorporando formatos de evaluación y escalas cuantitativas de valoración, teniendo en cuenta los aspectos a evaluar que son:  Estructura: Equipos.  Procesos: Directa a individuos.  Resultados: Tiempo, complicaciones, costos.

UNIDAD II

LA AUDITORÍA, UN SISTEMA EFECTIVO DE CONTROL Cada institución de salud requiere una persona o grupo de personas que auditen el comportamiento de las actividades diarias y que evalúen los logros obtenidos para Material Reproducido con Fines Educativos

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asegurar que se cumplan las expectativas y las metas. La auditoría de todas las actividades operativas y administrativas es una etapa esencial para la obtención de los resultados en concordancia con los objetivos establecidos y el cumplimiento de los presupuestos aprobados; así mismo debe conformar un sistema de control de las operaciones que refuerce los objetivos organizacionales establecidos por la alta dirección, a través de normas, estándares y medidas de procedimientos, actividades o resultados, así como la inspección, la evaluación y la corrección de las desviaciones encontradas. Esta unidad explica algunos de los métodos empleados para hacer los ajustes a las condiciones actuales y futuras, y presenta un esbozo de las tareas de control más comunes. El control es el proceso para verificar que las tareas específicas establecidas se lleven a cabo y que conduzcan evidentemente a los objetivos de la institución. La organización del sistema de auditoría debe ser la apropiada para la estructura organizacional de la institución, puesto que, a diferencia de la administración, se dedica casi exclusivamente a las actividades internas de la entidad y difiere de ésta tanto en la focalización de su actividad como en sus niveles. Las actividades de la dirección están orientadas hacia la planeación y formulación de cursos de acción consistentes con los objetivos de la organización así como la evaluación del control y la toma de decisiones, mientras la auditoría toma estos planes, los inspecciona, mide su desarrollo y evolución, propone correcciones cuando es necesario y supervisa la aplicación de éstas.

1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL SISTEMA DE CONTROL La auditoría está orientada a controlar tanto los desarrollos programados como las actividades ejecutadas; en esta forma propone a la dirección la corrección de las desviaciones. Se debe entender que un sistema de auditoría debe estar diseñado para asegurar que los estándares se cumplan y que ningún procedimiento en la operación sin la calidad establecida o fuera de las normas pase inadvertido para la administración. Consistentes con lo anterior y con las tareas de inspeccionar objetivos específicos, la auditoría cumple con las siguientes funciones:  Asegurar que la operación diaria concuerda con los objetivos generales establecidos por la administración que se concretan en metas, programas, actividades y tareas que deben ser conocidas y cumplidas por cada uno de los niveles de dirección y por todos los trabajadores; en efecto, el control es una obligación de todos y cada uno de los funcionarios de la institución; el centro del quehacer diario debe ser siempre el concepto de control interno y autocontrol para colaborar en la obtención de los objetivos de la organización.  Desarrollar las tareas rutinarias de control para que la dirección se concentre en la evaluación de problemas mayores y en la toma de decisiones.

 Evaluar estándares, participar en su implementación y su comunicación. Material Reproducido con Fines Educativos

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Un estándar es una medida de desempeño que establece la dirección para que mida los desarrollos de las actividades y tareas. Es responsabilidad de los mandos medios comunicar estos estándares a los trabajadores comprometidos con la labor específica. Las direcciones de nivel medio y a través de ellos todos los trabajadores son los responsables de llevar a cabo las tareas con el cumplimiento de los estándares, puesto que son ellos como operarios a quienes se les responsabiliza del cumplimiento de los objetivos y de las desviaciones de los estándares. La auditoría ayuda a determinar la exactitud de los estándares y su aplicabilidad con base en investigaciones cuidadosas. Dependiendo de los aspectos que se desean medir e inspeccionar, los estándares pueden basarse en:  Las políticas o los procedimientos establecidos: si las operaciones están conforme a la manera como se deben hacer y son aceptadas, autorizadas y sancionadas.  Una meta u objetivo: si tuvo los resultados deseados en el curso de las actividades que se llevaron a cabo.  La comparación con los resultados ya obtenidos: si se prevé que los resultados futuros serán iguales o que excederán a los anteriores.  La comparación con las normas legales y del sector salud.  Medición de resultados: La auditoría se ocupa de la medición de los procedimientos y de los resultados como un todo; con la mira en el buen funcionamiento de cada uno de los servicios, departamentos y dependencias, los controla coherentemente, de tal suerte que en forma colectiva se mantengan los estándares de toda la organización.  La auditoría usa protocolos o estándares para evaluar los diferentes resultados: Las desviaciones (varianzas) de los estándares establecidos se valoran y cuantifican de manera concordante con las medidas usadas en los estándares: dinero, horas, porcentaje de aumento, tasa de retorno de la inversión, número de veces por semana o por día, calificaciones dentro de una escala numérica, etc. Las actitudes, el comportamiento y el desempeño de los funcionarios pueden medirse mediante pruebas o test estandarizados que produzcan resultados cuantitativos y comparables; en esta forma pueden medirse, por ejemplo, los esfuerzos por mejorar la moral de los funcionarios.

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 Corregir las desviaciones: El sistema de auditoría debe permitir, que con el conocimiento y la supervisión de la dirección de la institución, sea la misma dependencia la encargada de corregir las desviaciones de los resultados frente a los estándares, de manera apropiada y de acuerdo con la importancia o el impacto de la desviación, a través de estímulos de la dirección: de sistema de auditoría identifica y cuantifica el problema que afecta la obtención de una meta y la dirección inicia e implementa las acciones correctivas apropiadas.

2. SUBVALORACIÓN DE LOS CONCEPTOS DE AUDITORÍA Muchas instituciones no le dan la importancia que requiere la auditoría y, por lo tanto, no hacen que dicho sistema sea relevante para la operación de la organización; por lo tanto, tienen vacíos en el conocimiento de las necesidades de la operación de la institución; esta debilidad se extiende a entidades que tienen un excelente control sobre unas actividades en determinadas áreas y virtualmente ninguna en otras. Por ejemplo: Se pueden tener excelentes controles para los ingresos de efectivo en las cajas de la institución, pero no tener control sobre pérdidas, desperdicios de energía o de materiales en buen estado, etc. Las actividades, los procedimientos, las técnicas y los equipos para desarrollar una buena auditoría deben ser concordantes con las actividades de los servicios que presta la institución, sus procedimientos, sus técnicas y los equipos empleados. Otras organizaciones sólo ven la auditoría como una actividad de vigilancia como el control del tiempo de entrada y salida de los funcionarios, verificación de las cintas de las cajas registradoras con relación a los totales de ingresos y al dinero existente, etc. Aunque la necesidad de dichos controles es evidente, la limitación del alcance de la auditoría puede tener cuatro efectos si se sobredimensionan:  Los esfuerzos de vigilancia pueden desplazar las verdaderas obligaciones de la dirección como son la administración estratégica, la administración de personal o la adaptación de la organización a las nuevas tecnologías para el logro de los objetivos de la institución.  El desarrollo de las operaciones propias de salud, porque el control extremo de las actividades no facilita el funcionamiento productivo de dichas operaciones. Si el control de las actividades no está dirigido hacia la utilización eficiente de los servicios de salud y de otras áreas operativas, hacia el control de costos o al empleo de los avances científicos, la falta de información acerca de esas áreas hace imposible llegar a una eficiente toma de decisiones, es decir, a manejar la dirección gerencial moderna con base en información, estándares y metas por alcanzar.  Como resultado de este exceso de vigilancia se destaca el desperdicio de tiempo y dinero, puesto que tiende a costar más en personal, equipos y apoyos que los ingresos que se ahorran o las pérdidas que se previenen. La frecuencia de los procedimientos de control debe variar según la frecuencia y severidad de los problemas, es decir, disminuir cuando los problemas detectados son pocos y no significantes. Un ejemplo puede ser la toma de inventarios físicos que se hace semanalmente; puede hacerse mensualmente si no hay objeción justificada. Material Reproducido con Fines Educativos

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 El exceso de control puede limitar la flexibilidad administrativa, aunque el mantenimiento de la consistencia de la auditoría es una meta legítima y recomendable porque las instituciones trabajan y se desarrollan en condiciones de incertidumbre. La implementación de los sistemas de control depende de las circunstancias operacionales y es el director general quien debe reconocer cuando determinados procedimientos de auditoría son indispensables y cuando son innecesarios. Los sistemas de auditoría integral se encuentran limitados en las instituciones de salud por los escasos modelos satisfactorios para la compleja y diversa gama de instituciones, la falta de una mayor investigación en esta área y los constantes cambios en las técnicas de control existentes, tal como se analiza a continuación:  Falta de modelos de auditoría: Las instituciones de salud difieren grandemente en cuanto a tamaño, tecnología, personal, capacidad económica, comunidad a quien prestan sus servicios, etc. Por lo cual el sistema de auditoría que funciona en un hospital, puede no ser satisfactorio o no funcionar en otro hospital. De otra parte, si un sistema de auditoría se diseña específicamente para una organización, debe reflejar esa estructura y por lo tanto, deben efectuarse los cambios necesarios para adaptarlo a otra institución, con la posibilidad de que aun así, sea imperfecto.  Necesidad de investigación en auditoría: La institución de la salud cuenta en cada país con unas grandes cantidades de instituciones de salud, tanto públicas como privadas, de diversos niveles de atención y de todo tamaño, primando las instituciones pequeñas. Estas características llevan a que sean pocas y difíciles las investigaciones sobre auditoría que se desarrollan.  Insuficiencia de nuevas técnicas de auditoría: A pesar de los extraordinarios avances de los sistemas de computación, hacen falta técnicas y equipos diseñados específicamente para controlar las instituciones de salud, además la creación de sistemas efectivos de auditoría para una institución en particular, están limitados por los recursos y por los rápidos cambios tecnológicos impuestos por los sistemas tanto en “hardware” como en “software”.

3. INTERACCIÓN DE LA AUDITORÍA CON OTROS SISTEMAS OPERATIVOS Y ADMINISTRATIVOS Las Actividades de auditoría deben interactuar sincrónicamente con todos los otros sistemas operativos y administrativos de la institución, tanto en forma individual como en grupo. A través de la auditoría las actividades operativas y administrativas son controladas y su desarrollo medido para asegurar que cada actividad cumple individualmente con los estándares; además de velar por que haya interacción entre las actividades desarrolladas en los diferentes servicios o dependencias. Si los procedimientos de control son aplicados rigurosamente a todos los sistemas operativos y administrativos, la institución puede:

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 Cumplir con las regulaciones gubernamentales e internacionales.  Tener los servicios por segmentos de pacientes para cumplir mejor con sus objetivos.  Velar por mejorar permanentemente la calidad, la productividad y los ingresos.  Programar en forma técnica, eficiente y económica la adquisición de equipos, medicamentos y demás elementos, a la luz de las diferentes alternativas.  Maximizar las existencias necesarias y disminuir los costos de inventarios.  Pronosticar las necesidades de los servicios operativos con gran seguridad.  Pronosticar el impacto de los cambios de precios de los insumos en la prestación de los servicios.

4. DESARROLLO DE UN SISTEMA DE AUDITORÍA La mayoría de las instituciones de salud difieren tanto en la organización como en la operación y por tanto, también difieren en sus sistemas de control. La asignación de responsabilidades de control a determinados funcionarios en una operación específica, está basada en la premisa de que ésta es la mejor forma de servir a los intereses de la institución en general. Una auditoría efectiva debe ser específica y apropiada a una operación en particular y satisfactoria a su entorno y a sus empleados. Las responsabilidades de auditoría pueden ser asignadas a especialistas que tengan poca o ninguna responsabilidad directa en el área a auditar. Estos individuos pueden pertenecer a uno de los departamentos o servicios operativos o administrativos. Otras instituciones asignan el control de áreas específicas a varios grupos especializados, como las subdirecciones científicas, los departamentos de personal o el departamento de control de calidad. Cualquiera de estos esquemas organizacionales presume un tamaño suficiente para justificar el empleo de recursos sustanciales en los trabajos de control que desarrolla una auditoría. Sin embargo, en muchas instituciones pequeñas las responsabilidades de auditoría recaen tanto en el director general como en los jefes de departamentos o servicios. De todas maneras, cada director general, cada jefe y cada trabajador tiene responsabilidades de control, más cuando se trabaja con un sistema de calidad total donde el control interno de los diferentes procesos y actividades parten del operario o del profesional en salud que efectúa el procedimiento para lograr la garantía de calidad de los servicios prestados. Un sistema de auditoría de las operaciones puede estar diseñado de tal manera que los jefes de departamentos o servicios sean los más atentos a los desarrollos de las Material Reproducido con Fines Educativos

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actividades a corto plazo; su cuantificación y el registro en los archivos, a la vez pueden estar involucrados en el control de los procedimientos en el mediano plazo de tal forma que permitan evaluar la información que ellos colectan e iniciar las acciones de corrección apropiadas; así mismo, pueden delegarse responsabilidades de control a profesionales que no sean los jefes, relacionadas con actividades, procedimientos o estadísticas. Las actividades de auditoría relacionadas con evaluación, planeación a largo plazo y actividades operativas, tienden a incrementarse en la misma proporción que aumentan las responsabilidades de los funcionarios en la organización. El director general de una institución que mide menos y evalúa más, está menos involucrado en el control diario y lo está más en las actividades a largo plazo, lleva menos registros y tiene mayor responsabilidad en la iniciativa de las acciones. El jefe de un servicio puede tener únicamente la responsabilidad de mediciones a corto plazo y de llevar adecuadamente los registros, mientras los operarios sólo son responsables por el mantenimiento de los estándares de sus propias ejecuciones. Sin embargo, las actuales tendencias son las de dar más responsabilidad de evaluación y de iniciativa de actividades a los niveles más bajos en la organización, pues se estima que pueden resultar mejor los controles al aumentar la velocidad de las acciones correctivas. Es decir, la información llega de manera más rápida a las manos de los funcionarios que pueden usarla mejor. Al trasladar más evaluaciones y correcciones a los niveles bajos de la organización se puede incrementar la motivación del personal, toda vez que los estándares de operación llegan a ser las metas individuales para cada trabajador. Entre más abajo se inicien las acciones correctivas, más identificación hay con el trabajo que se ejecuta, es decir, que si se incrementa la participación en las decisiones, mayor será la satisfacción del trabajo realizado y mayor la productividad. Para la obtención de los objetivos de la auditoría, la administración debe esforzarse por diseñar un sistema que sea totalmente consistente en cuanto a la organización, prioridades, mediciones y recursos con la operación de los otros servicios y departamentos de la institución. En síntesis, una auditoría tiene cuatro actividades principales: establecer estándares, hacer mediciones, evaluar y corregir. A través de estas actividades la administración busca controlar los recursos clave como son el personal científico, el capital y los inventarios; las áreas operacionales críticas como urgencias, consulta externa, cirugía y hospitalización y, aspectos clave en áreas como el ambiente interno y la satisfacción de los pacientes. El diseño de esta auditoría y el establecimiento de controles no deben entorpecer las actividades propias de la institución o reemplazar los objetivos de control ya establecidos, si se ha logrado una operación armoniosa, coordinada y benéfica para la institución. Hay diferentes formas de establecer estándares, mediciones, evaluaciones y correcciones. Por ejemplo, para unas actividades operativas se deben emplear investigaciones y análisis en vez de tomar guarismos contables para medir la satisfacción de los pacientes, puesto que se trata de medición de opiniones.

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Los análisis presupuéstales y contables son más útiles cuando de antemano se han establecido estándares y la ejecución de las actividades puede medirse en términos monetarios, por lo tanto, éstos son más apropiados para controlar el capital de la entidad. El establecimiento de estándares incluye planeación, presupuestario, políticas de ejecución, análisis operacional e investigación. La medición de las actividades incluye el análisis contable, el control interno, el examen y la observación de la operación de la entidad. La evaluación incluye actividades de auditoría y medición de la información, mientras que la corrección incluye la dirección e implementación de soluciones. Una auditoría apropiada incluye también la regulación de las actividades y recursos de control. Aunque cada una de las actividades de la auditoría mencionadas parece ser suficientemente importante en sí misma, una buena auditoría debe promover la interacción de todas las actividades de control con cada una de las actividades administrativas y operativas de la organización. Por ejemplo, aunque el control de costos es muy importante, si se toma solo, tiene muchas limitaciones y puede no mostrar la realidad pues carece de las actividades de evaluación y corrección y además se desconoce la productividad, la calidad, la satisfacción del usuario y el desempeño de otras áreas. En otras palabras, una auditoría es un sistema que comprende aspectos que van más allá del control de elementos; llega por ejemplo, a cuidar que no haya desperdicios, daños o robos, puesto que una administración puede estar sobresaturada de ejecutivos y tener escasos operarios, los ingresos pueden apenas compensar los gastos, la calidad del servicio puede no ser la mejor, etc. Sin embargo, en el desarrollo de un sistema de auditoría puede notarse que cuando el control es una verdadera rutina, los funcionarios de la auditoría evalúan las operaciones en términos cuantitativos, el número de pacientes, de empleados, las horas trabajadas y el tiempo de duración de las consultas médicas. Lo anterior aparece como datos sin el suficiente análisis. A través de los estándares que se establezcan una verdadera auditoría mide las actividades y transmite la información a la dirección en forma de números o porcentajes, análisis y desviaciones. Es del resorte de la dirección tomar las decisiones del caso sobre la planta de personal, los servicios prestados, las tarifas cobradas, la proyección en el futuro, etc. Como puede observarse, la administración mantiene el poder de tomar las decisiones, es decir, no depende de la auditoría, al punto que si encuentra estándares anticuados o fuera de uso, puede disponer que sean cambiados por otros que representen mejor los resultados de las actividades.

5. DISEÑO DE ESTÁNDARES La Auditoría debe controlar las actividades operacionales. Los estándares se establecen para cada proceso de la operación de tal suerte que el desarrollo de cada actividad pueda medirse. La administración define los estándares y sus prioridades en los procesos de control y de la importancia a cada una de las áreas que deben ser controladas. Las actividades críticas se controlan intensamente y a las menos importantes se les dedica menos tiempo. En efecto, la administración a través de la auditoría determina los estándares para la operación, así como para el funcionamiento de la misma auditoría.

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Los estándares deben ser específicos para cada actividad, sin embargo, las prioridades no se asignan por departamento o por servicio. Varios recursos como el capital y resultados como la satisfacción de los pacientes, se controlan usando diferentes estándares. Hay servicios que ignoran determinados controles mientras otros los usan intensamente. Existen cinco procesos de control relacionados con el establecimiento de estándares: planeación, presupuesto, elaboración de normas, análisis operacional e investigación, o Planeación. En general, un plan es un informe detallado de un curso de acción futuro para lograr unos resultados definidos; es el proceso de desarrollar tanto el plan general como los planes totalmente detallados para áreas específicas de la operación. Los planes desarrollados por la administración con apoyo de la auditoría, se convierten en estándares para su ejecución. Por ejemplo, la planeación de horarios de trabajo debe traducirse en una mejor atención a los pacientes, bienestar de los funcionarios y disminución de costos.  Presupuesto. La planeación llega a ser efectiva únicamente si se consideran las limitaciones presupuéstales y los objetivos por alcanzar a largo plazo. Los presupuestos definen las cantidades que se establecen como estándares en los planes en forma numérica. Los cursos de acción deben concluir con la obtención de los objetivos sin excederse en los gastos por servicios personales, materiales, equipos, mantenimiento, etc.  Elaboración de normas. Las políticas, procedimientos, regulaciones y normas, son disposiciones para la organización de los estándares que, bien definen la calidad de las actividades o describen la forma aceptable de llegar a ellas y son el resultado de procesos cuidadosos de toma de decisiones y forman parte del plan para obtener los objetivos generales. También pueden ser la formalización de planes que han funcionado correctamente en repetidas ocasiones y que se busca validar para el futuro. Las políticas establecidas por las entidades externas son mucho menos flexibles que las establecidas por la propia administración. Sin embargo, el desarrollo de las actividades debe medirse frente a estas disposiciones externas y puede hacerse a través de estándares.  Análisis operacional. La planeación y la elaboración de estándares implica el desarrollo de un análisis operacional, es decir, el estudio detallado del proceso de cada actividad u operación. Si ésta ha sido efectiva en la obtención de sus metas pasadas, las ejecuciones anteriores pueden llegar a ser estándares. Si no hay otros factores que hayan intervenido, la repetición de todas las actividades del período pasado y la obtención de todos los resultados intermedios que fueron logrados, y deben resultar en desarrollos de similar éxito. Sin embargo, si han intervenido otros factores, si ha habido cambios fundamentales en la operación o en su ambiente, entonces el efecto de esos cambios se verá en las nuevas mediciones y evaluaciones. El peligro inherente a la aceptación de resultados anteriores como estándares está en asumirlos como válidos cuando de hecho se han vuelto inapropiados; de ahí la necesidad de mirar con todo detenimiento las actividades de control para examinar, Material Reproducido con Fines Educativos

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cuestionar y renovar frecuentemente las mediciones y las evaluaciones sobre los estándares. Así las variaciones de un estándar pueden indicar que es inapropiado; en este caso los administradores tienen que reinventar estándares para determinar si la obtención de logros aceptables es posible sin un estándar o si los viejos estándares necesitan ser repensados porque han llegado a ser un obstáculo para los logros. Si las metas de la operación se adaptan a los cambios de las circunstancias, se pueden evitar daños substanciales a la organización. La simulación es una forma de análisis operacional. Los estándares se establecen proyectando los futuros logros y luego de medir y evaluar su proyección. Un desempeño proyectado o un logro que se considera aceptable, se convierte en estándar. Las instituciones grandes pueden simular futuros logros con el uso de modelos matemáticos mediante programas de computador. En organizaciones más pequeñas el proceso puede no distinguirse de la toma de decisiones; se pueden proyectar los pronósticos y exámenes de las futuras tendencias y demandas de una operación simulando condiciones bastante seguras y decisiones de cómo adaptarse a los cambios que llegaran a ocurrir. Los pronósticos de cualquier clase son la forma más débil de los estándares puesto que sólo son una forma refinada de elaborar supuestos.  Investigación. El establecer estándares para algunas áreas operacionales se hace simplemente determinando los estándares que otras operaciones han escogido para operar. La administración de una operación debe investigar la conveniencia de cada estándar, su procedencia y su comportamiento en entidades similares. En el área de la salud se publican frecuentemente estándares que son significativamente válidos para muchas entidades. En general los estándares que pueden establecerse mediante investigaciones son exitosos cuando pueden compararse con estándares externos de operaciones iguales o similares.

6. USO DE MEDICIONES Después de decidir sobre los estándares, la administración debe establecer qué mediciones producirán los mejores datos para la evaluación de los logros. Los procesos de auditoría no pueden estar dirigidos a cubrir totalmente todas y cada una de las operaciones de una institución; por ello se dedica exclusivamente a las actividades internas de las áreas operativas y administrativas. Aspectos específicos de la producción de servicios de salud o de otras áreas se pueden controlar y así la organización, mediante la administración por excepción, puede ser evaluada como un todo. Así como un médico juzga la salud general de un paciente mediante el análisis de determinados signos y síntomas, un director puede evaluar los resultados de una administración midiendo ciertos indicadores y comparándolos con los estándares. Las medidas deben reflejar de manera cierta las ejecuciones y los logros. Las unidades de medida de rendimiento son casi siempre indicadores satisfactorios. Los índices, las razones y los porcentajes son indicadores de gran utilidad en la evaluación de los logros cuando corresponden al desarrollo real de una operación específica. Sin embargo hay índices que pueden ser válidos, según la ponderación que se le dé a sus resultados. Por ejemplo, la alta rotación de empleados puede ser muy significativa en un área determinada y puede no tener mucho significado en otra distinta, dependiendo del grado de educación y de capacitación requerida.

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El uso de indicadores diferentes para medir las mismas actividades aumenta la certeza de las afirmaciones o proyecciones. Con esta perspectiva, no es sorprendente que el uso efectivo de los índices sea único para cada operación, igual que para los estándares. Las cuatro formas básicas de medición son la contabilidad, el control interno, la investigación y la observación:  La contabilidad. Los procedimientos contables miden el desarrollo operacional en términos financieros. Los ingresos, los gastos, los costos, los rendimientos y el retorno de la inversión son parte de las medidas usadas en contabilidad. Es importante reconocer que la contabilidad, no puede medir cada aspecto de las actividades operacionales porque no todos los estándares pueden expresarse en unidades monetarias. Por ejemplo, la calidad en la atención.  El control interno. Cuando la contabilidad es inapropiada, la administración usa frecuentemente el control interno para medir si los estándares se están cumpliendo. El control interno es muchas veces un simple cálculo de medición con el propósito de hacer comparaciones futuras y es una de las formas más comunes con el propósito de establecer controles. Por ejemplo, la verificación del consumo diario de antibióticos o el número de llamadas telefónicas. Puesto que la auditoría está limitada para la mayoría de los funcionarios, se tiende a identificar la auditoría con el control interno; sin embargo, debe quedar claro que hay muchos otros aspectos importantes de auditoría.  La investigación. La investigación es el tercer método relacionado con la medición. Cuando los indicadores no pueden ser expresados en términos monetarios o no pueden ser contados, aun así, pueden medirse formalmente. El trabajo humano puede medirse en horas, dinero o número de servicios prestados, pero las actitudes de las personas, sus percepciones y otras cualidades por el estilo no pueden ser cuantificadas. La investigación ofrece medidas comparativas de este tipo. Así como la motivación, la inteligencia o la habilidad de los funcionarios pueden ser medidas por instrumentos apropiados y expresados en términos apropiados. Por ejemplo, establecer la medición de la lealtad de los empleados requiere del concurso de varios especialistas quienes luego de la investigación presentan los resultados a la dirección general.  La observación. El cuarto método de medición del control es la observación. El director de una actividad en medio de un procedimiento operacional, por ejemplo una cirugía, mide su desarrollo mediante la observación. El observador simplemente nota la habilidad y la seguridad del trabajo, la calidad y cantidad de elementos empleados. Así, la observación puede parecer un mero juicio subjetivo a unos médicos, sin embargo, si el observador es un cirujano bien entrenado puede establecer los estándares usando su experiencia y sus sentidos, para determinar si se cumplieron o no.

7. PROCESO DE EVALUACIÓN Material Reproducido con Fines Educativos

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Después de que las mediciones se efectúan mediante métodos contables, control interno, investigación u observación, los directores comparan los desempeños encontrados con los estándares para evaluar la gravedad de las desviaciones y si es el caso, iniciar las acciones correctivas necesarias. La evaluación incluye la comparación de los desempeños indicados con los estándares y el juzgamiento de la severidad de las variaciones respecto a dichos estándares y si ellas deben o no ser corregidas. La administración debe decidir cuáles aspectos requieren ser corregidos siempre; por ejemplo, los procedimientos que no sigan las políticas y las normas de la administración deben ser corregidos. Igualmente, se deben establecer normas para determinar qué valores de una variación necesitan corrección, porque es antieconómico reaccionar a desviaciones pequeñas o no significativas; aunque la corrección se haga automáticamente, la administración puede escoger controlar más cuidadosamente un área en particular para determinar si la varianza representa una tendencia o si es una desviación esporádica. Se puede auditar el desarrollo de una operación por una evaluación formal, por métodos de investigación o por observación. Una operación puede auditar los resultados ya medidos por medio del control interno y evaluar el significado de un faltante en inventarios o una disminución de los servicios prestados con relación a un mes anterior. La medición de la información no tiene que ser un proceso formal y detallado con muchos formatos. El jefe que supervisa una actividad operacional observa y mide, luego evalúa y finalmente decide si las desviaciones tienen la suficiente significación para que amerite acciones correctivas. Los administradores miden la información de muchas maneras informales; aprenden los estándares de administración, observan el desempeño de los funcionarios, analizan los formularios y las herramientas de control que se usan en esas operaciones y se familiarizan con las destrezas que sus trabajadores deben aprender. Los directores preocupados con el control de detalles insignificantes, asignan estas tareas a funcionarios que saben mezclar y luego inspeccionar minucias para llegar a resultados que casi nunca representan la situación real de la organización. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que a través de docenas de procesos informales se asegura el control de la calidad. En adición, la medición de un indicador puede ser directa y puede facilitar la evaluación, la medición de la información para verificar si es similar a los resultados de la observación y así la información que la auditoría necesita para la evaluación esta prontamente disponible: por ejemplo, la actitud de los funcionarios hacia los cambios nocturnos.

8. MECANISMOS DE CORRECCIÓN La base de una auditoría bien diseñada está en la flexibilidad y la utilidad de las actividades para detectar, evaluar y eliminar cualquier desviación significativa de los estándares. Si las acciones de corrección son rutinarias y automáticas, se llega a un control de procesos. De otra parte, en algunos casos se hace necesaria la toma de decisiones para hacer las correcciones, ellas se convierten en actividades propias de la dirección; un ejemplo de este último caso es la disminución significativa de pacientes de una Material Reproducido con Fines Educativos

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institución de salud. Sin embargo, cabe repetir que el director es responsable del desarrollo de la totalidad de las operaciones de una institución y la responsabilidad de la auditoría está en la operación interna. Las acciones correctivas pueden tomarse de una manera directa porque la medición de la información hecha por la auditoría, si se interpreta correctamente, debe mostrar cualquier error que haya dentro del sistema en la organización. En otras palabras, la acción correctiva es un control de procesos si se dirige de manera principal y directa hacia los funcionarios o hacia los recursos y es un proceso de administración si necesita de toma de decisiones y planeación con base en nuevas informaciones que pueden ser productos de la misma auditoría. El jefe de la auditoría resuelve problemas a través de comunicaciones y supervisión sobre los cambios en los procedimientos y en Las operaciones, para mantener los estándares de la organización a través de mediciones constantes, evaluaciones y correcciones, la auditoría asegura la igualdad y la permanencia de la calidad en los servicios de salud de la entidad.

9. LA OPORTUNIDAD DE LA AUDITORÍA Como el tiempo que pasa entre la actividad propiamente dicha y la auditoría es significativo, la mejor forma de lograr los objetivos de la auditoría es la de implementar los procedimientos de control de tres maneras: antes de las actividades operacionales (control previo), durante las actividades operacionales (control concurrente) y después de las actividades operacionales (control posterior). El ideal sería que todas las actividades tuvieran control previo, en esta forma la auditoría podría predecir la efectividad de las actividades futuras; así los desarrollos futuros podrían medirse antes de que la operación sufriera las consecuencias de desviaciones severas de los estándares. Desgraciadamente, en la práctica sólo unas pocas actividades pueden tener control previo. Si todas las demás variables permanecen constantes, los desarrollos previstos serán iguales a los estándares determinados en el control previo; si hay cambios las cifras de los estándares del control previo permitirán señalar la capacidad que tiene la institución de llegar a determinados resultados. Para las entidades de salud, como instituciones de servicios, los procedimientos de control también se llevan a cabo durante las actividades de operación. Un director puede comparar frecuentemente las actividades que se están llevando a efecto con los estándares y hacer los ajustes pertinentes, sin embargo, no se considera práctico ni conveniente porque puede causar desconcierto. El control posterior compara la medición de los resultados obtenidos con los estándares. Tiene dos limitaciones que lo hacen inferior al control previo y al control durante la ejecución: Primero, en la operación pudieron presentarse errores con delicados problemas que sólo se observan por la desviación de los estándares, y segundo, el tiempo transcurrido entre el desarrollo de la actividad y el control posterior puede hacer muy difícil identificar la causa de la desviación y la oportunidad de la corrección.

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Si el control posterior no puede ser acompañado al menos por el control previo, se pueden minimizar sus desventajas acercando los períodos de control y entregando los resultados de manera más rápida a las personas que puedan corregir dichas actividades. El control posterior presenta otra desventaja ya que los resultados de las mismas actividades se promedian en el tiempo para establecer tendencias que pueden no mostrar los verdaderos problemas críticos. Desde la perspectiva de los funcionarios a quienes se les controlan las actividades, los tres tipos de control analizados tienen otras implicaciones. Las actitudes de los funcionarios pueden influir el cambio de la periodicidad de los controles, en esta forma, el control previo puede ser visto como parte de unas directivas y desde luego, será bienvenido solamente por los empleados a quienes beneficia; de otra parte, un funcionario cuyo trabajo es altamente repetitivo se resentirá de un control previo extremadamente frecuente. El control durante la operación tiene igualmente oposición entre los funcionarios porque normalmente consta de procedimientos con respuestas afirmativas y negativas únicamente, que pocas veces permiten la participación de quien está ejecutando la actividad. Para evitar estos resentimientos debe buscarse su participación porque el control durante la actividad tiene grandes beneficios, especialmente cuando se manejan altas dosis de estrés. El control posterior podría equipararse con los resultados de los estándares para buscar que la mayoría de los funcionarios puedan mejorarlos, como un reto personal.

10. EL USO DE MECANISMOS DE CONTROL Las instituciones de salud emplean varias formas para comunicar los resultados que produce la auditoría. El sistema más simple de comunicación es el oral; en este caso quien efectúa el control observa los resultados, los compara con los estándares y dispone las acciones correctivas necesarias directamente a quienes desarrollan la actividad. Más frecuente es el control a través de comunicaciones escritas, informes y directivas, así como documentos proforma con la información relevante sobre los resultados de los controles realizados a determinadas actividades. Actualmente se emplea con mucho éxito la información electrónica o el correo electrónico tanto para procesar la información de los controles establecidos como para comparar los resultados de manera automática con los estándares y distribuir los informes de los resultados de manera inmediata, disponiendo incluso las acciones correctivas que se deben llevar a cabo. La dirección a través de la supervisión gerencial, del control interno con énfasis en el autocontrol y la auditoría han encontrado en los sistemas con base en programación computarizada la mejor herramienta para administrar las instituciones con una proyección hacia el futuro. Como es lógico, el logro de los objetivos del control, base del sistema de auditoría, puede verse severamente limitado por las mismas herramientas de control disponibles. Una operación en la que ni los directivos ni los funcionarios tienen tiempo para preparar correctamente sus informes, formularios y formatos de las Material Reproducido con Fines Educativos

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actividades realizadas, se verá limitada a controles superficiales e ineficientes. Hay instituciones que tienden a limitar los controles a simples estados de resultados (pérdidas o ganancias) mensuales o semestrales y solamente ven los costos de manera marginal usando la información que se envía al gobierno, en cambio de desarrollar propias herramientas de control.

UNIDAD III

Registro de la historia clínica INTRODUCCIÓN El ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la medicina institucionalizada como en la privada, está basada en la relación médico-paciente de la que se derivan derechos y deberes recíprocos. El profesional sanitario para prestar una buena y adecuada asistencia tiene que respetar los derechos del paciente o cumplir con todos sus deberes, lo cual resulta muchas veces difícil dada nuestra realidad asistencial. Dentro del contexto médicolegal y deontológico del ejercicio de las profesiones sanitarias, las historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas. Todo lo anteriormente expuesto nos indica la gran importancia de la historia clínica desde varios puntos de vista: asistencial, ético, médicolegal. Todos los aspectos que rodean y afectan a la historia clínica no pueden ser obviados por el profesional sanitario. La historia clínica se encuentra afectada por algunas normas jurídicas dispersas, pero no existe una norma de ámbito nacional con rango de ley que unifique y aporte las soluciones más adecuadas a todos los problemas legales que plantea, tales como: custodia, propiedad, acceso, etc.

1. CONCEPTO, FINALIDAD E IMPORTANCIA MEDICO LEGAL DE LA HISTORIA CLÍNICA 1.1. Concepto La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o Material Reproducido con Fines Educativos

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bien entendiéndose desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia como el documento médicolegal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda. 1.2. Finalidad La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente. Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia. No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos extasistenciales de la historia clínica: a) Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas. b) Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que de trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. c) Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias. d) Médico-legal:  Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho al acceso limitado  Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales  Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código Deontológico Médico, Normas Internacionales.  Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material Material Reproducido con Fines Educativos

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principal de todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médicolegal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad profesional.  Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional.  Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes médicolegales sobre responsabilidad médica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado de los actos médicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc. El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes repercusiones:  Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal  Defecto de gestión de los servicios clínicos  Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a la administración  Riesgo médicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis médica. Características de la historia clínica a) Confidencialidad El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo origen se remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del médico, fuerte protección legal del derecho a la intimidad. El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento más privado que existe una persona.

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El problema médicolegal más importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos. b) Seguridad Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial. c) Disponibilidad Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad. d) Única La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad. e) Legible Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica. Requisitos de la historia clínica 1° Veracidad La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental. 2° Exacta 3° Rigor técnico de los registros Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otro profesional o bien hacia la institución. 4° Coetaneidad de registros La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente. 5° Completa Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médicolegales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc. Material Reproducido con Fines Educativos

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6° Identificación del profesional Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado. Otros aspectos de la historia clínica 1° Propiedad La naturaleza jurídica de la historia clínica ha sido una cuestión tremendamente debatida, pues de su determinación derivan su eficacia jurídica, el acceso a sus datos y el poder de disposición de éstos, las garantías de la intimidad y del secreto profesional y los límites que por razones de interés público pueden oponerse a su estricta observancia. En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos, del médico, del paciente, de la institución sanitaria e incluso públicos. Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clínica son muy variadas:  Propiedad del médico  Propiedad del paciente  Propiedad de la institución  Teorías integradoras 2° Custodia 3° Acceso 4° Almacenamiento y conservación Historia clínica informatizada La historia clínica el elemento central de la creación de redes de informática o de telecomunicación médica por las grandes ventajas que proporciona la incorporación de los datos de las historias a los sistemas informáticos en todas las facetas de la medicina ya que facilita, la investigación, la docencia, la asistencia médica, la labor de enfermería, la gestión administrativa y económica. Sin embargo, la informatización de los historiales tiene como inconveniente principal el poner en peligro algunos de los derechos fundamentales del paciente, como son el derecho a la intimidad y confidencialidad del enfermo. Otro inconveniente sería la pérdida brusca, total o parcial de los datos. Para evitar tales inconvenientes sería necesario:  Derecho a la información de que la confidencia hecha al médico y sus hallazgos y deducciones van a ser informatizados  Derecho a la libertad para decidir mediante consentimiento si sus datos son informatizados o no  Derecho a la intimidad

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 Concienciación del personal que manipula la información  Acceso restringido  Cumplimiento de la LOPD y su posterior desarrollo y modificación contenidos en el RD 994/1999 de 11 de junio, por el que se aprueba el Reglamento de medidas de seguridad de los ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal.

UNIDAD IV

Calidad de los datos en la historia clínica La calidad de la historia clínica, piedra angular de todo el sistema de información hospitalario, es un tema esencial y el papel de los Archivos de Historias Clínicas y Servicios de Documentación Clínica, al respecto, se materializa en tres grandes áreas:  El establecimiento de manuales de procedimiento para la cumplimentación de los documentos clínicos y la organización de la historia clínica en forma de guías de uso.  La vigilancia del diseño adecuado de la estructura de la historia clínica y de los documentos clínicos. Normalización y diseño de formatos.  La realización de revisiones de historias para determinar su calidad y proponer medidas de mejora. En esta unidad abordaremos los estudios sobre la historia clínica que se llevan a cabo de forma habitual para conocer su calidad y que se basan en la revisión de los documentos de la misma. Los planteamientos que a continuación se exponen se circunscriben al ámbito de la historia clínica en su formato habitual, no informatizada, en centros hospitalarios. Se excluyen de este trabajo los estudios sobre disponibilidad o utilización de la historia clínica.

1. NECESIDAD DE CONTROLAR LA CALIDAD DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS La historia clínica es un documento esencial para la asistencia, con implicaciones legales y que además desempeña otras funciones: docencia, investigación, evaluación de calidad y gestión de recursos. Para ello la historia clínica ha de reunir una serie de características en cuánto a: contenido informativo, ordenación lógica, normalización documental y legibilidad, que se hallan recogidas en diversas recomendaciones, normas y legislación al respecto. A modo de síntesis, se puede afirmar que la historia clínica debe contener suficiente información para identificar al paciente, justificar el diagnóstico y tratamiento, y documentar los resultados de la asistencia. Material Reproducido con Fines Educativos

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Sin embargo, la historia clínica lejos de ser un producto individual, es fruto de un equipo por lo que, habitualmente, en la confección de la misma intervienen diferentes y diversos profesionales (médicos, enfermería, fisioterapeutas, farmacéuticos, y otros). Por otra parte, la cumplimentación de esta documentación constituye una actividad derivada de la atención al paciente, la cual en ocasiones se presta en circunstancias poco favorables. Todo ello da lugar a que la documentación presente en la historia clínica no sea la adecuada o no se halle tan completa como sería deseable. Para garantizar que la historia clínica sea un medio de comunicación de la información acerca de la atención prestada al paciente, que sirva de evidencia de la evolución de los pacientes, de sus enfermedades y tratamiento, para fines legales, financiación de la asistencia, docencia, gestión de la calidad y por fin, proporcione datos clínicos para actividades administrativas, de investigación y docencia, se debe controlar la calidad de la historia clínica.

2. ENFOQUES EN LA EVALUACIÓN DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS La evaluación de la calidad de las historias clínicas, en la práctica, se plantea desde dos enfoques diferentes que a su vez implican planteamientos y resultados distintos. 1° Un primer tipo de evaluación cuyo objetivo es lograr historias completas o de calidad. En este contexto, calidad, no es más que el grado en que la historia cumple una serie de requisitos establecidos previamente. Para ello, se revisan las historias y las deficiencias detectadas en las mismas se corrigen en un plazo de tiempo determinado y pactado previamente con el autor de la historia (servicio clínico). Este planteamiento, resulta habitual en EE.UU. y su realización se halla favorecida dentro de lo que se denominan risk management programs. A su vez dentro de este enfoque podemos distinguir dos tipos de análisis o revisión de la historia clínica: la revisión cuantitativa y la cualitativa.  La revisión cuantitativa, en la que se revisa la presencia de los diferentes documentos que integran la historia, la cumplimentación de los mismos, así como, otros aspectos tales como su ordenación. Se trata, por tanto, de una evaluación objetiva que es realizada por personal formado en Documentación Médica.  La revisión cualitativa, es una evaluación con una mayor carga de subjetividad y en la que se analiza el contenido informativo de la historia. Corresponde su realización a los facultativos de los servicios clínicos. 2° Un segundo planteamiento consiste en la realización de una revisión (que puede ser cuantitativa o cualitativa) de las historias y de cuyos resultados se informa a los autores (servicios clínicos) para que conozcan los posibles déficits y se adopten las medidas de corrección, si procede, en la futura elaboración de las historias. Es decir, no se completan las historias en las que se han detectado las deficiencias. Este tipo de planteamiento es el que, habitualmente, se realiza en nuestro entorno por el servicio de Documentación Clínica o por la Comisión de Historias Clínicas del centro. Los estudios acerca de la calidad de la historia clínica se pueden clasificar en función de las siguientes características: Material Reproducido con Fines Educativos

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Momento de la revisión Evaluación retrospectiva En los hospitales la revisión se ha realizado tradicionalmente de forma retrospectiva tras finalizar la asistencia. Se realiza en el archivo de historias clínicas o en el seno de la comisión de historias clínicas y tiene la ventaja de que se revisa la historia completa, aunque se produce una demora en corregir o completar la documentación. Evaluación concurrente La revisión se realiza mientras el paciente está siendo atendido. Se realiza en la unidad de enfermería. Se ha comprobado que mejora el porcentaje de historias completas lo que facilita el uso de la información de las historias, si bien el coste es mayor, pues su implantación puede requerir personal adicional así como un espacio extra en el control de enfermería. En hospitales o centros de larga estancia, las evaluaciones se realizan durante el período de residencia de los pacientes, de forma quincenal, mensual o trimestral. Ámbito o cobertura del análisis Revisión únicamente de determinados documentos A determinados documentos de la historia clínica se le otorga una mayor importancia bien por constituir en sí mismos un resumen del resto, informe de alta, o por la trascendencia de los datos que en los mismos se registran, informe de la intervención, informe histopatológico. Revisión por muestreos seleccionados Se realiza la revisión de una muestra del total de las historias. Revisión de todos los documentos de la historia clínica Periodicidad Estudios puntuales En determinadas situaciones o cuando no es posible la realización de una evaluación sistemática, se realizan estudios de calidad, siendo procesos de evaluación con objetivos muy definidos y limitados en el tiempo. Monitorización La monitorización es un caso especial en donde la revisión de historias se transforma en vigilancia sistemática y continuada de determinados parámetros establecidos a priori. Por tanto, consiste en una revisión permanente de determinados indicadores para los que se establecen niveles óptimos y donde se vigila permanentemente su cumplimiento. Objetivos de la revisión Como hemos indicado anteriormente, el objetivo de la revisión puede ser el establecimiento de un procedimiento que, de forma rutinaria, permita que se detecten y se corrijan los déficits en las historias revisadas. Otro objetivo puede consistir en la evaluación de la calidad de la documentación de las historias para detectar los déficits y proponer medidas correctoras para Material Reproducido con Fines Educativos

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futuras situaciones. A este tipo de estudio pertenecen la mayoría de las revisiones de historias clínicas realizadas en nuestro país con denominaciones tales como: valoración de la calidad de la historia clínica o estudios de calidad formal de la historia clínica. En las Tablas 1 y 2 se propone un protocolo para el estudio de los aspectos formales de las historias clínicas.

3. DIFERENCIAS ENTRE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS Y AUDITOR MÉDICO No se debe confundir, por tratarse de cuestiones distintas, la evaluación de la calidad de la historia clínica con la evaluación de la calidad de la asistencia. Las revisiones cuantitativa y cualitativa son análisis de la documentación de las historias clínicas diseñados para ayudar al personal sanitario a mejorar su documentación. La revisión cuantitativa y cualitativa da como resultado una mayor cumplimentación o exhaustividad de las historias clínicas y contribuye a una mejora práctica en el uso de la historia clínica. Las evaluaciones o revisiones de calidad de la asistencia, por otra parte, son realizadas por grupos de clínicos para asegurar que la atención prestada sea de calidad. Utilizan las historias clínicas como documentación de la atención prestada, pero su objetivo básico se centra en la atención realizada, no en la forma en cómo ésta se documentó. Por tanto, en los estudios de calidad de la historia, al revisar la documentación clínica lo que estamos evaluando es cómo se documenta la asistencia y no la calidad de ésta. Aunque con frecuencia se afirma que la presencia de historias clínicas completas y realizadas de forma adecuada se suele asociar con una mayor calidad del proceso asistencial, no conocemos ningún estudio que haya establecido la relación entre el grado de cumplimentación de las historias y la calidad de la asistencia recibida por el paciente. Otra cuestión diferente es que si la asistencia no se documenta difícilmente puede ser evaluada. Tabla 1. Estudios aspectos formales historias clínicas HISTORIA Nº.......................... SERVICIO: ............................... HISTORIA Nº.......................... SERVICIO: ............................... HISTORIA Nº.......................... SERVICIO: ...............................

MÉDICO:

.................................

MÉDICO:

.................................

MÉDICO:

.................................

1. Ordenación general de la HC 2. Identificación del paciente en los documentos 3. Identificación del médico en los documentos 4. Hoja anamnesis con enfermedad actual y antecedentes 5. Exploración física básica 6. Comentarios y evaluación diaria médica 7. Órdenes de tratamiento médicas 8. Hojas de observación de enfermería 9. Hojas de constantes de enfermería 10. Informes de radiodiagnóstico 11. Protocolo preoperatorio

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AUDITORÍA MÉDICA………………………………………………………………………………..…MÓDULO I 12. Hoja de anestesia 13. Informe de cirujano sobre intervención practicada 14. Informe de Anatomía Patológica sobre muestras 15. Existencia de Informe de Alta (Si/No = 3/0) 16. Grado de cumplimentación del Informe de Alta Valoración de cada ítem: Puntuación de 0 a 3 Bien: 3 Regular: 2 Mal: 1 No cumplimentado: 0 No aplicable: Na Suma de valores

Número de historias Observaciones:

Diseño del estudio En general, los estudios sobre calidad de las historias clínicas suelen plantearse mediante diseño transversal y revisión retrospectiva. No obstante, el tipo de diseño puede variar en función de cada caso. De todas maneras, en este tipo de estudios creemos que, en principio, su realización de forma habitual y, sobre todo, la comunicación de sus resultados y conclusiones a los usuarios de las historias supone ya de por sí, al margen de la mayor o menor rigurosidad metodológica, una labor indispensable, gracias a la cual se acaba implicando y concienciando a todos los usuarios de la historia clínica de la importancia de este tema. Las evaluaciones concurrentes utilizan métodos de muestreos no probabilísticos mientras que, las evaluaciones retrospectivas emplean métodos probabilísticos. La técnica de muestreo deberá diseñarse de forma que asegure que la muestra de historias incluida represente adecuadamente a la totalidad de las historias o población a estudio. Tabla 2. Normas para la valoración de la historia clínica 1. Ordenación general de la HC: Según el esquema designado por la Comisión de historias y vigente 2. Identificación del paciente: Si consta el nombre y apellidos y número de historia en todos los documentos. 3. Identificación del médico: Si consta el nombre y apellidos en todos los documentos. 4. Hoja anamnesis: Si existe dicha hoja cumplimentada y si al final se escribe con diagnóstico o diagnósticos diferenciales. 5. Exploración física básica: Si existe una exploración física.

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6. Comentarios y evolución diaria médica: Si todos los días hay comentarios médicos, reflejo de un pase de visita. 7. Órdenes de tratamiento médico: Si existen diariamente. 8. Hojas de observación de enfermería: Si existen diariamente con anotaciones de la atención. 9. Hojas de constantes de enfermería: Si existen diariamente con la toma de datos clínicos. 10. Informes de radiodiagnóstico: Si existen o solo hay radiografías. 11. Protocolo preoperatorio: Si existe E.C.G., radiografía de tórax y analítica preoperatoria. 12. Hoja de anestesia: Si está cumplimentada o no. 13. Informe del cirujano: Si está cumplimentado o no sobre intervención practicada. 14. Informes de Anatomía Patológica sobre muestras: Si existen o no, siempre que se hayan remitido dichas muestras. 15. Existencia de Informe de Alta: Hay: 3 puntos No hay: 0 puntos 16. Grado de cumplimentación del Alta: Debe constar:  Si está identificado el paciente y el médico responsable  Antecedentes  Anamnesis de enfermedad actual  Exploración clínica y complementarias  Tratamiento y evolución  Estado al alta  Diagnóstico principal  Procedimientos realizados  Consejos y medicación

En otras palabras, que la muestra sea representativa de la población. Para ello, se utilizan las técnicas de muestreo probabilístico. De ellas las que se suelen aplicar en la revisión de historias son las siguientes: Muestreo aleatorio simple El primer paso es preparar una lista completa de las unidades de muestreo (historias). A continuación, se calcula el tamaño de la muestra necesario y se seleccionan las unidades necesarias mediante un sistema como el de la tabla de números aleatorios o de un proceso informatizado. Muestreo sistemático Se selecciona la muestra según un proceso periódico eligiendo uno cada individuos, en nuestro caso historias (K = constante de muestreo). La constante se calcula dividiendo el tamaño de la población por el de la muestra necesaria. A esta constante se le denomina fracción de muestreo. Material Reproducido con Fines Educativos

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Muestreo estratificado La población se divide en subgrupos (estratos) según ciertas características, posteriormente se extrae una muestra al azar de cada uno de los estratos. Así se logra que la distribución de los sujetos de la muestra, según las variables por las que se estratifica, sea similar a la de la población. Tamaño de la muestra Con respecto al tamaño de la muestra algunos autores han sugerido que es suficiente la revisión de lo que denominan micromuestras (30 o 40 historias) mientras que, otros autores desaconsejan el empleo de las mismas. Estas divergencias vienen en parte motivadas por los problemas de orden metodológico y económico que supone la revisión de las historias clínicas. En todo caso, conviene recordar que la representatividad de la muestra no se halla garantizada por el aumento del tamaño sino por el método de muestreo. En líneas generales se puede afirmar que en las revisiones realizadas en estudios puntuales se debe calcular el tamaño de la muestra, tal como se comenta a continuación; mientras que, en la monitorización, dado su objetivo y procedimiento (revisión permanente) el tamaño de la muestra es menos relevante. Para calcular el tamaño de la muestra debe conocerse:  La variabilidad del parámetro que se desea evaluar. Si no se conoce, se obtiene una aproximación a partir de la literatura, datos propios o estudio piloto.  La precisión con que se desea obtener la estimación, esto es, la amplitud deseada del intervalo de confianza.  El nivel de confianza deseado. Habitualmente se fija en el 95%, que corresponde a un valor a = 0,05.  De estos tres elementos, sólo uno debe ser conocido, ya que tanto la precisión como el nivel de confianza lo fijaremos nosotros. La fórmula para el cálculo del número de historias necesarias es la siguiente: N = [Z22  (1- )] / (i2) N = Número de historias necesarias. Z22 = Valor de Z correspondiente al riesgo a fijado (El valor de Z 2 es 1,96 para un riesgo á del 5%).  = Valor de la proporción que se supone existe en la población del parámetro que deseamos evaluar. i = Precisión con que se desea estimar el parámetro (2i es la amplitud del intervalo de confianza). Si no se conoce el valor aproximado del parámetro puede adoptarse la postura de máxima indeterminación, que consiste en suponer que el porcentaje se sitúa alrededor del 50%.

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Supongamos que deseamos conocer cuál es, en nuestro hospital, el porcentaje de informes de alta con déficits en la cumplimentación de alguno de sus ítems. Estudios de otros autores que hemos conocido revisando la literatura cifran este dato alrededor del 20% (p = 0.20). Deseamos estimar el resultado con una precisión de ± 3% (i = 0.03) y una confianza del 95% ( = 0.05, Z2 = 1.96). Aplicando la fórmula descrita se obtiene que el número de informes de alta que necesitaremos revisar sea de 683. Esta fórmula que hemos utilizado es la adecuada para lo que en muestreo se denomina población infinita, es decir, serviría para su aplicación a cualquier población de historias. Ahora bien, en la práctica el muestreo se realiza sobre una población finita que puede ser: el número de altas anuales de un hospital, o de un servicio, etc. En estos casos se utiliza la siguiente corrección: n* = n / 1+(n/N) n* = tamaño corregido de la muestra n = tamaño de la muestra N = tamaño de la población En el ejemplo anterior el tamaño de la muestra que obteníamos era de n = 683; si la revisión se quiere realizar en un hospital con un volumen de 15.000 altas anuales. Aplicamos la fórmula y obtenemos: n* = 683 / 1+(683/15000) = 653 informes. El número obtenido en el cálculo anterior debe ser ampliado en función del porcentaje de ausencias que pueda esperarse, de forma que se asegure que se revisarán el número necesario de informes. Una forma de ajustarlo es utilizar la siguiente fórmula: Na = N x (1/1-R) Donde Na representa el número de informes ajustado, N el número de informes teórico y R la proporción esperada de ausencias. Si en el ejemplo anterior, se precisaba de un total de 653 informes (N = 653), y se prevé que un 5% de los informes, por ejemplo, no se van a poder revisar por no hallarse disponibles las historias clínicas (R = 0.05), el número de informes que deberían revisarse sería: Na = 653 x (1/1-0.05) = 687 informes. La utilización de estas técnicas asegura que la estimación tenga la precisión deseada. Si las ausencias de los informes o historias no hallados para su revisión no se han producido aleatoriamente, los informes revisados no son representativos de la población y puede aparecer un sesgo de selección de la muestra que comprometa la validez interna del estudio. El problema de la ausencia de historias de la muestra radica no tanto en su número o en el porcentaje que suponen respecto a la muestra, sino en los motivos de la misma. Si la ausencia de las historias está asociada o se halla relacionada, de alguna forma, con el hecho que se pretende evaluar, el resultado obtenido no se corresponderá con el verdadero valor en el total de las historias. Material Reproducido con Fines Educativos

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Veamos un ejemplo: Pretendemos evaluar cuál es el grado de cumplimentación del informe de alta en las historias clínicas de un determinado Servicio. Se calcula el número de historias clínicas que se requiere revisar. Se seleccionan las mismas, mediante muestreo probabilístico. Pero nos encontramos con que, en ciertos casos, no se dispone de la historia. Si de entre estas historias no disponibles, y por ello, no revisadas se da un elevado número de casos de éxitus como motivo de alta, deberemos ser prudentes pues podemos cometer un sesgo de selección, ya que, el éxitus suele asociarse con una peor cumplimentación de los informes. Revisión cuantitativa Concepto Es la revisión de la historia clínica para garantizar que está completa y reúne los estándares establecidos para ella (establecidos de forma institucional o normativa). La realización de este análisis es responsabilidad del servicio de documentación médica. La revisión de las historias clínicas tiene lugar mediante un procedimiento por escrito desarrollado de forma consensuada entre el departamento de documentación médica y los servicios clínicos de acuerdo con las normas de la institución. Requiere estándares y normas de procedimiento previos. Por tanto, hay que establecer un protocolo de análisis de los distintos documentos de forma muy precisa. Objetivo El propósito es la detección, de forma rutinaria, de omisiones evidentes en la cumplimentación de la historia, que se puedan corregir de forma fácil en el normal desarrollo de la actividad hospitalaria. Lo que se persigue es que las historias se hallen más completas. Resultados La detección de deficiencias específicas, y la corrección (completar la historia) por parte del médico que prestó la asistencia en un breve plazo de tiempo pactado. Componentes de la revisión o análisis cuantitativo El análisis cuantitativo comprende la revisión de los siguientes aspectos de la historia clínica: 1° Correcta identificación del paciente en todos los documentos. 2° Presencia de todos los documentos necesarios y grado de cumplimentación. 3° Autentificación: anotaciones fechadas y firmadas. 4° Normalización de documentos. 5° Ordenación de la historia. 6° Prácticas o uso de anotaciones correctas. Revisión de la identificación Habitualmente, tanto si se realiza de forma concurrente o retrospectiva, la revisión cuantitativa se inicia con la comprobación de la correcta identificación del paciente (al menos nombre del paciente y número de historia) en cada una de las hojas de la historia clínica. Ante la ausencia de datos identificativos en alguna hoja, se revisa la Material Reproducido con Fines Educativos

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misma al objeto de determinar si pertenece al paciente cuya historia está siendo revisada. El análisis concurrente permite la corrección con mayor facilidad de las ausencias o errores en la identificación de los documentos. Presencia de todos los documentos necesarios y grado de cumplimentación de los mismos. La historia clínica se halla integrada en parte por documentos de uso común, básicos y que deben ser habituales en cualquier historia del centro. Así, en el episodio del ingreso de un paciente en el hospital debe existir la hoja de anamnesis, la de examen físico, notas de evolución, informe de alta, etc. Por otra parte, la existencia de otros documentos dependerá del curso que haya seguido el paciente. Si al paciente se le realizaron pruebas diagnósticas, interconsultas o intervención quirúrgica, existirán documentos que informen de estas actividades. En todo caso se debe especificar qué documentos se revisan, y en qué momento. Resulta habitual verificar:  la existencia de informe de alta con la cumplimentación del diagnóstico principal, diagnósticos secundarios y procedimientos.  La presencia y grado de cumplimentación de: anamnesis y exploración física, informes de interconsultas cuando aparezca una petición de interconsulta, informe histopatológico cuando el informe quirúrgico indique que el tejido fue extirpado, informes preanestésico, anestésico y postoperatorio. Existen diversas propuestas sobre qué documentos revisar y de qué ítems debemos evaluar su cumplimentación. Autentificación: anotaciones fechadas y firmadas La revisión cuantitativa también debe comprobar que todas las anotaciones realizadas en la historia y los informes de la misma se hallen fechados y firmados. Así tras la realización del análisis cuantitativo se notificarán las ausencias al respecto. Normalización documental Se comprueba el grado de normalización en los formatos de los documentos, en la titulación de los mismos, en el espacio dedicado la identificación del paciente. Ordenación de la historia Se comprueba el grado de ordenación de los documentos que integran la historia clínica, según el protocolo de ordenación adoptado o vigente en el centro. Prácticas de buena documentación en las historias Bajo esta denominación nos referimos a una serie de aspectos de las anotaciones que se realizan en la historia clínica, tales, como la forma de corregir los errores cometidos en la elaboración de la historia, la existencia de espacios en blanco entre los documentos de la historia que deben ser rayados completamente para evitar la interpolación posterior, especialmente en las notas de evolución y órdenes médicas. La corrección de los errores en la historia clínica es un aspecto particularmente Material Reproducido con Fines Educativos

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importante de la documentación en los EE.UU. Las modificaciones o alteraciones de los datos en las historias en entornos como el norteamericano fácilmente dan lugar a demandas legales. Por ello, existen guías en las que se indica cómo se ha de proceder en estos casos. Así cuando es necesario corregir un error (esto sucede cuando el médico ha escrito en la historia clínica de un paciente equivocado), el facultativo o persona que escriba suele trazar una línea fina a través de las líneas o párrafo erróneo, la frase “anotación errónea” se añade una nota que explica el error (tal como “historia clínica de paciente equivocada”), fecha y su inicial, y posteriormente se inserta la anotación correcta en orden cronológico indicando a que anotación reemplaza ésta. Revisión cualitativa Concepto Es la revisión de la historia clínica para garantizar que:  contiene suficiente información para justificar el diagnóstico, el tratamiento y el resultado de la asistencia  todas las opiniones se hallan apoyadas en hallazgos; y  no existen discrepancias o errores. Por tanto, se revisa el contenido de la historia clínica para detectar inconsistencias y omisiones que pudieran significar que la historia clínica no es adecuada o se halla incompleta. La responsabilidad de este tipo de revisión recae en los facultativos y el comité de historias clínicas. Objetivo Esta revisión se realiza para hacer la historia clínica más completa, al igual que el cuantitativo, y además, proporciona información para las actividades de gestión de calidad y risk management. La práctica de este tipo de revisión favorece una mayor especificidad en la codificación de diagnósticos y procedimientos y la adecuada selección del diagnóstico principal. Resultados Detección de deficiencias corregibles, de patrones de mala documentación (no corregibles) y de sucesos potencialmente evitables. Componentes del análisis cualitativo 1° Completa y coherente anotación de diagnósticos. 2° Coherencia en las anotaciones de todos los que intervienen en el cuidado del paciente. 3° Descripción y justificación de la evolución. 4° Registro de todas las autorizaciones de consentimiento informado necesarias. 5° Prácticas de documentación: legibilidad, uso de abreviaturas, evitar observaciones o comentarios ajenos, inexplicables omisiones de tiempo. 6° Presencia de sucesos potencialmente evitables. Completa y coherente anotación de diagnósticos Cuando ingresa el paciente en el hospital se produce un diagnóstico de ingreso que es la razón de la admisión. Tras la anamnesis y exploración física se documenta una Material Reproducido con Fines Educativos

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impresión diagnóstica o diagnóstico provisional que habitualmente debe ser confirmado mediante estudios o pruebas complementarias. En muchas ocasiones, la impresión diagnóstica inicial no puede concretarse a un único diagnóstico provisional, sino que, puede tratarse de diferentes patologías con manifestaciones similares. Este hecho se refleja en la historia clínica como diagnóstico diferencial entre las distintas enfermedades o con expresiones del tipo: “a descartar”, “sospecha de”. En el caso de que se realice una intervención quirúrgica, se encontrará en la historia clínica el diagnóstico preoperatorio, que traduce la indicación de la cirugía y lo que se espera encontrar en el acto quirúrgico. En el informe de la intervención figurará el diagnóstico postoperatorio que describe los hallazgos clínicos producidos en la intervención. El informe quirúrgico deberá contener ambos diagnósticos: pre y postoperatorio. El diagnóstico anatomopatológico, cuando se haya realizado, completa el diagnóstico postoperatorio. Al finalizar el episodio, se documentan los diagnósticos y procedimientos en el informe de alta. En el que deben figurar el diagnóstico principal, diagnósticos secundarios (complicaciones y comorbilidades relacionadas con el ingreso), procedimiento principal y otros procedimientos. De lo que se trata es de la detección de inconsistencias o incoherencias obvias en la documentación en lo que se refiere a los diagnósticos. Para ello se realiza una revisión de las diversas expresiones diagnósticas que se hallan descritos a lo largo de la historia clínica, que reflejan el grado de comprensión del estado del paciente en el momento en el que fueron registrados. En todo caso debe existir cierta coherencia entre los diversos diagnósticos que se van describiendo desde el ingreso hasta el alta. Coherencia en la información registrada Otro aspecto en el que se realiza especial hincapié es en la coherencia de las anotaciones hechas en la historia por los distintos miembros del equipo asistencial participantes en la atención del paciente. Así, se revisa la historia para determinar si la documentación escrita por el personal sanitario muestra coherencia. Las áreas en la que, habitualmente, pueden existir inconsistencias son las notas de evolución del paciente escritas por diferentes miembros del equipo asistencial, las órdenes de tratamiento y el registro de la medicación suministrada. Un ejemplo de esta falta de consistencia o coherencia se daría si en la gráfica o en las observaciones de enfermería se indica que el paciente ha tenido un pico febril, mientras que, en las notas de evolución el médico indica que el paciente se halla apirético. Descripción y justificación de la evolución Además de la coherencia, la historia clínica debe documentar los resultados de las pruebas diagnósticas, tratamiento, instrucciones dadas al paciente y la localización del paciente. Expresiones habituales del tipo: “”El resultado de la prueba es Normal”, “el paciente sigue bien” o ”se le dan instrucciones al paciente” son ejemplos de generalizaciones que no describen nada. La historia clínica debe mostrar los argumentos o razones que conducen a cada decisión, aunque la decisión sea no tomar ninguna medida. Esto es especialmente importante cuando se produce un cambio en los planes de tratamiento. Se incluye en este apartado la revisión cronológica de las hojas de la historia clínica del paciente ingresado para determinar si se refleja la localización general del paciente en todo momento o si se producen lapsos de tiempo. Las notas de Material Reproducido con Fines Educativos

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enfermería en las que se indica cuándo deja el paciente la unidad y cuándo retorna se pueden usar como referencia para la obtención de este tipo de datos. Registro de todas las autorizaciones de consentimiento informado necesarias El médico debe dejar constancia en la historia de la información proporcionada al paciente para que éste de su consentimiento informado o su negativa al mismo. Prácticas de documentación: legibilidad, uso de abreviaturas, evitar observaciones o comentarios ajenos, inexplicables omisiones de tiempo La evaluación de aspectos como la legibilidad y el uso de abreviaturas y acrónimos no normalizados en las historias clínicas entraña dificultad por la subjetividad del tema y la dificultad en la adopción de criterios con el que medir el grado de legibilidad.

Presencia de sucesos potencialmente evitables Por último, la revisión cualitativa puede detectar lo que se denomina sucesos potencialmente evitables. Con este término se denomina a aquellos sucesos adversos que se producen a lo largo de la asistencia o como resultado de ella y que pueden derivar en reclamación o demanda judicial. Existen criterios para la identificación de estos sucesos dentro de los risk management programs. Revisión legal Algún autor, fundamentalmente norteamericano, habla de un tercer tipo de revisión de la historia clínica, al que denomina revisión legal. Ésta consiste en realidad en hacer hincapié en la revisión de aquellos aspectos de la historia con mayor repercusión legal. Se ha evidenciado que las demandas y pleitos por responsabilidad médica se asocian con la existencia de una documentación incompleta e inadecuada en la historia clínica. Para ello, se comprueba: la legibilidad de las anotaciones, la forma de realizar la corrección de los errores en la documentación, si las anotaciones están firmadas por la persona que ha hecho la observación o quién realizó las pruebas o tratamiento, que los informes escritos por residentes o personal en formación estén firmados con el visto bueno del médico responsable, la ausencia de documentos mal archivados (de otras personas) y la presencia de todos los consentimientos informados. Resultados de las revisiones de historias clínicas En aquellas revisiones cuyo objetivo es la detección de déficits para la adopción de futuras medidas de mejora, los resultados del análisis se suelen ofrecer en forma de porcentajes de cumplimentación o puntuaciones en una escala numérica obtenida tras la valoración del grado de coincidencia de los distintos criterios con el estándar utilizado. Los análisis de las historias clínicas como instrumento de acreditación En el caso de que la evaluación se haya planteado para mejorar la calidad de las mismas historias que se revisan, práctica habitual en EE.UU., tras su revisión, a las historias clínicas con déficits concretos que puede completar el médico se les Material Reproducido con Fines Educativos

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denomina historias clínicas incompletas. Se le notifica al médico que tiene historias clínicas incompletas y se cuenta con que las complete en un periodo de tiempo especificado. Cuando una historia clínica permanece incompleta tras expirar el plazo de tiempo definido para ello, se habla de historia clínica punible. Habitualmente, los centros sanitarios determinan y monitorizan su tasa de historias clínicas incompletas y su tasa de historias clínicas punibles ya que deben aportar datos estadísticos sobre las mismas trimestralmente para cumplir el estándar IM.7.6 de la Joint Commission. Se ha de tener en cuenta que los resultados de las revisiones de las historias clínicas se utilizan como instrumento de acreditación del centro sanitario Cuando en un hospital se produce un exceso de historias punibles puede suceder que el hospital reciba lo que se denomina “Recomendación tipo I” que es un aviso para que tome medidas y resuelva su situación si quiere seguir con la acreditación. Las guías indican que cualquiera de las siguientes situaciones puede dar lugar a que la institución reciba este tipo de aviso:  Cuando el número de historias punibles supera al 50% del número de altas de un mes.  Cuando el número de historias clínicas punibles debidas a la ausencia de anamnesis y exploración física excede del 2% de la media de altas.  Cuando el número de historias clínicas punibles debidas a la ausencia de informe quirúrgico excede del 2% de la media de intervenciones quirúrgicas mensuales.

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BIBLIOGRAFÍA  Varo J. Propuestas de un modelo de calidad para la atención sanitaria. Med Clin (Barc) 2003.  Brook C. Motivation for improvement in quality personal and international perspectives. Intern J for Quality in Health Care 2003  Donabedian A. Basic Aproaches to Assessment: Structure, Porcess, and Outcome. Explorations in quality Assessment and Monitoring Ann Harbor Heatlh, Administration Press, 2004.  Esteban A. El control de la calidad asistencial, una responsabilidad compartida Rev Clin Esp 2005  Organización Mundial de la Salud. Renewing the health for all strategy: elaboration of a policy for equity, solidarity and health. Ginebra 2006 (documento de consulta WHO/PAC/95.1).

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EVALUACIÓN DEL MÓDULO I Encierra con un círculo la respuesta correcta 1. Defina que rubro no se compromete con la auditoria medica: a) Tareas de investigación policiaca b)Medicina c) farmacia 2. Menciona que misión tiene la auditoria medica dentro el servicio medico 3. ¿Cuáles son las principales actividades que tiene una auditoría? 4. ¿Cuál es el motivo por el cual el medico elabora la historia clínica? Material Reproducido con Fines Educativos

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5. Elaborar un mapa conceptual con las características de la historia clínica

NOTA: ENVIAR SU EVALUACIÓN A LA OFICINA DE COORDINACIÓN.

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