NURSE ACADEMY
Het artikel op de volgende pagina’s wordt je aangeboden door NURSE ACADEMY
Inspirerende en snelle nascholing. Voor iedere verpleegkundige die meer uit het vak wil halen. WAT IS HET?
PRAKTIJKGERICHTE NASCHOLING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN
NURSE
nurse academy is een nieuwe vorm van leren. Het combineert actuele vakinformatie in een tijdschrift met de gemakken van e-learning. Dat is leren wanneer het jou uitkomt. Als je de kennistoets hebt gehaald, ontvang je een certificaat plus het aantal behaalde studiepunten. Een handige manier dus om je klinische kennis en vaardigheden bij te houden. nurse academy is erkend door de accreditatiecommissie van het kwaliteitsregister Verpleegkundigen & Verzorgenden (V&V).
ACADEMY
PRAKTIJKG ERICHTE
NASCHOLIN G VOOR VERPLEEGK UNDIGEN
NURSE
ACADEMY
PRAKT IJKGE
Gevallen of geslagen?
tunica media
tunica adventitia
NASC HOLIN
G VOOR VERPL EEGKU
NDIGE N
ACADEM
Nurse Academy 2009 (2)
vene
RICHT E
NURSE
Een ulcus cruris: veneus of arterieel?
Y
Hemostase: een bloedstollend mooi proces
Als de nier faalt Risicogedrag en vrijheidsbeperking in het ziekenhuis
Erysipelas: een patient met infectie Nurse Academy
Ouderen en visuele beperkingen
Handenhygiene: handen wassen!
2009 (3)
Omrekenen en oplossingen
Decubitus als gevolg van een gest waarnem oorde ing van druk en pijn
Verstandelijk gehandicapten in het ziekenhuis
JAARGANG 1 NUMMER 1 VOORJAAR 2009
Ambulan te siethera pie
Compres
Rekenen VERPLEEGKUNDIGE CASUĂ?STIEK met gassen
JAARGANG 1 NUMMER 2 NAJAAR 2009
Spitten
in
de Soms er is sprake van oedeem. 'B' ontstaan hemorragische blaren in het rode gebied (erysipelas bullosa).
Pijn op deverschijnselen: borst Karakteristieke à hoge koorts tot 40 °C;
Ă koude rillingen; Ă duidelijk begrensde roodheid; Ă zwelling en warmte van de huid ter plaatse van de ontsteking; Ă op het aangedane deel is een drukpijnlijke rode gezwollen plek ontstaan. Algemene verschijnselen: JAARGAN algemene malaise; G 1 Ă NUMMER 3 WINTER Ă hoofdpijn; 2009 Ă misselijkheid en braken; Ă opgezette en pijnlijke regionale lymfklieren.
WERKINGSMECHANISME
HOE WERKT HET?
Bestudeer de artikelen in het tijdschrift nurse academy en beantwoord de interactieve kennisvragen op www.nurseacademy.nl. Je ontvangt vier keer per jaar het glossy tijdschrift nurse academy Ên vier e-learningmodules voor ₏ 99,-. Volledige deelname staat voor 20 uur geaccrediteerde nascholing. Op de volgende pagina’s vind je een voorbeeld van een artikel Ên de toetsvragen uit nurse academy. Kijk voor meer informatie op www.nurseacademy.nl/nursing.
Mogelijke verschijnselen: Ă koortsblaasjes; Ă verspreiding van de infectie door het lichaam; Ă opgezette lymfklieren; Ă lymfangitis: generalisatie met rode huidstrepen; Ă tachycardie; Ă hypotensie.
stratum granulosum Langerhans-cel
Behandeling
Erysipelas wordt altijd met orale of intraveneuze antibiotica behandeld. De behandeling moet binnen 48 uur effect hebben. De therapie moet effectief zijn tegen streptokokken en in sommige gevallen tevens tegen Staphylococcus aureus. Streptokokken zijn erg gevoelig voor penicillinen, zoals benzylpenicilline (Penidural), feneticilline (Broxil), amoxicilline (Clamoxyl e.a.) en fenoxymethylpenicilline. Dit zijn dan ook de middelen van de eerste keuze. Veel stafylokokken (80-90%) zijn echter resistent voor deze penicillinen. Streptokokken reageren minder goed op (flu)cloxalline dat bij een infectie met Staphylococcus
suprabasale cel (keratinocyt) basale cel (keratinocyt)
stratum spinosum haarwortel zenuwuiteinde zweetklier
follikel
melanocyt
stratum basale
basaalmembraan lederhuid
hoorn laag
epidermis oppervlakkig gelegen bloedvaten
stratum reticulare
LANCEFIELD-CLASSIFICATIE
Rebecca Craighill Lancfield (1895-1981) was een prominent Amerikaans microbiologe. Zij studeerde in 1918 aan het Rockefeller Institute for Medical Diagnostiek Creatinine is een eindproduct van de spierstofwissediagnose wordt vooral gesteld op basis van het kliResearch in New York en was haar gehele carrière ling. Omdat creatinine alleen wordt gefiltreerdDe door nische beeld. Het nut van oppervlakkige huidkweken is aan dit instituut verbonden. Haar belangrijkste de glomerulusmembraan en niet wordt uitgescheidiscutabel, omdat de oppervlakkig aangetroffen huidsuccessen heeft ze behaald in haar werk met betrekden of geresorbeerd in de tubulus, is de hoeveelheid flora king tot de Groep-A-streptokokken en hun verband creatinine in bloed en urine een goede maat om deniet dezelfde hoeft te zijn als de verwekker. In de richtlijn Erysipelas (www.huidziekten.nl/richtlijmet reumatische koorts. Zij is beroemd om haar glomerulaire filtratiesnelheid te meten. De creatininen/erysipelas.htm) worden de volgende diagnostische serologische classificatie van de bètahemolytische neklaring of -clearence is: streptokokken. Deze classificatie wordt nog steeds onderzoeken geadviseerd: gebruikt. de concentratie in de urine (serumcreati- Ă lichamelijk onderzoek (pols, tensie, temperatuur, perifere pulsaties, onderzoek lymfklieren); nine) Ă— het urinevolume per tijdseenheid Ă bloedkweek > 39 °C; Lancefield-classificatie: (diurese/24 uur) gedeeld door de plasmaconcenkapsel van Groep A – Streptococcus pyogenes Ă indien er sprake is van een duidelijke porte d’entrĂŠe tratie (urinecreatinine). Bowman Groep B – Streptococcus agalactiae hieruit kweken afnemen; Groep C – Streptococcus equisimilis, Streptococcus Ă bse, leuko’s en differentiatie; Een ‘normale’ creatinineklaring, ook wel aangeduid equi, Streptococcus zooepidemicus, Streptococcus Ă ast met glomerular filtration rate (gfr) is 125 ml/min of en anti-dnase b zijn optioneel. Dit onderzoek dysgalactiae kan nuttig zijn bij twijfel over de diagnose om een 180 l/24 uur. Groep D – Enterococci, Streptococcus bovis recente infectie met streptokokken aan te tonen. venule MEDISCH REKENEN Groep F – Streptococcus milleri en mutans De waarden van de antistreptolysinetiter zijn pas Groep G – Streptococcus canis, Streptococcus dysgaachteraf bekend. Een titerstijging (waarvoor na twee verzamelbuis lactiae weken een tweede serummonster moet worden FYSIOLOGIE VAN DE NIER Groep L – Streptococcus dysgalactiae ingezonden) of een hoger dan normale titer (ast > Het vocht in het menselijk lichaam bevindt zich in drie Groep N – Lactococcus lactis 1:200, anti-dnase b > 1:340) zijn suggestief voor een compartimenten: Groep R&S – Streptococcus suis streptokokkeninfectie t intracellulair kening van de pompstand maken t extracellulair de kundigen meeste verpleeggebruik van een lis van Henle ‘ezelsbruggetje’: Andere streptokokken zijn geclassificeerd als ‘nonErysipelas in het gelaat t in het plasmawater. 21 – 42 – 63 – etc. het schema Wilt u het infuus Lancefield Streptococci’ Vaak wordt een vlindervormige pijnlijke roodheid plus REKENVOOR op 500 milliliter 24 uur instellen BEELD 1: BEREKENING dan is per oedeem gezien op de wangen. Geeft dezelfde algemene DRUPPELREG De intracellulaire vloeistof zit in de cellen. Het kaliumper 24 uur pompstand de pompstand 21, 1000 milliliter hoeveelheid ELAAR wilt geven en u 42 etc. weet het aantal gehalte in dit vocht is hoog, het natriumgehalte is veel Het voordeel van minuut. druppels per het Wilt u 500 milliliter lager dan in extracellulair vocht en plasmawater.6 Via de NURSE ACADEMY nummer 2 najaar 2009 het u tijd oplevert. gebruik van ezelsbruggetjes is infuus per 24 dat U hoeft nu geen uur berekent geven, REKENVOOR natrium-kaliumpomp in de celmembraan wordt kalium ning te maken uitgebreide berekeu de druppelsnelhe dan Samengevat komt BEELD 2: BEREKENING om een pompstand id als dit dus erop neer, volgt: DRUPPELREG uit de cel gepompt en natrium naar binnen. te kunnen instellen. te dienen aantal dat als u het toe ELAAR 500 ml Ă— 20 druppels milliliters infuus De bestaat uit water, opgeloste simpel door per uur weet, u perextracellulaire ml = 10.000 vloeistof 3 kunt delen om dit druppels Stel, u wilt 42 het aantal druppels 24 uur Ă— 60 minuten zouten, zuren en stoffen als ureum, glucose en creati- minuut te weten milliliter infuus per (u zult =nine. 1440 minuten per uur geven: REKENVOOR moeten vermenigvuld het immers in alle gevallen BEELD: VASTE eerst 42 ml Ă— 20 druppels 10.000 druppels igen met 20 en HOEVEELHEI Plasmawater bevat daarnaast een grote hoeveelheid BINNEN EEN 60 = delen door : daarna delen door = 840 druppels D INFUUS minuten = 6,94 AANTAL MINUTEN afgerond 7 druppels1440 3). 840 druppels = eiwitten. : 60 minuten = per minuut 14 druppels per minuut tubulus weer sterk (tubulus contortus 2) en eindigt weer Als u een bepaalde Gaat u liever uit van het aantal hoeveelheid infuus Misschien vindt U zou bovenstaande in het nierbekken. De aan- en afvoer vaten, glomerulus, aantal minuten ULTRAFILTRAAT milliliters per 24 kunt u dit eenvoudig binnen een u het vervelend uur, wilt geven, wordt berekening ook dan met dergelijke delen door getallen te rekenen, nen opschrijven: de tubuli, lis van Henle en het kapsel van Bowman Elke minuut stroomtgrote er ongeveer een liter bloed door het aantal als volgt kunde berekening lastiger. Als het dan is het wellicht druppels per minuut. 72 en ook dan weet u iets hier gaat om een om uit te gaan eenvoudiger vormen samen het nefron. De glomeruli liggen in de 100 milliliter beide nieren. En elke minuut wordt in alle kapsels van Vermenigvul hoeveelheid van Immers: van het aantal 42 (ml) Ă— (20 in 30 minuten, digen met 20 (druppels) toe te dienen (druppels) / 60 per uur (grote lijkt dit wellicht nierschors. De tubuli liggen voor het grootste deel in hetvoudig (100 zo’n 125milliliters cc ultrafiltraat gevormd, per etmaal is= delen door / 1440 kans dat u al Bowman (minuten)). nog een(minuten) ml : 0,5 uur = 1440/20 = delen weet wat het 180 milliliters per uur pompstand 200). Wanneer u nu door 72/1. merg. Elke nier heeft ongeveer ĂŠĂŠn miljoen nefronen. wat is de stand dat ongeveer liter. aantal is, omdat dit, deze breuk vereenvoudig Maar als u 50 milliliter alsglomerulus u de beschikking over een infuuspomp In de gaat er vocht vanuit het bloed door deSPUITENPOM in 25 minuten t, wordt dit: geven? Deel in 42 Ă— 20/60 = wilt had, de pompstand PEN: CONCENTRA dit 42 Ă— 1/ In de glomerulus bevindt zich een dunne scheidings- door het aantal geval het aantal milliliters eerst poriĂŤn in het kapsel van Bowman. Dit vocht bevat geenOPLOSSING zou zijn). TIE VAN EEN 3 minuten, dan weet Wellicht herinnert wand, het basale membraan. Daar vindt filtratie plaats liliters per minuut. eiwitten; die zijn te groot voor het filter. Een belangrijke u het aantal milOok de stand van u zich de rekenregel Vermenigvuldig digen is hetzelfde van water met kleinmoleculaire stoffen, die via de tubuli afvalstof in het ultrafiltraat is ureum. Dit ultrafiltraat praktijk worden vrijwel alle spuitenpompen ‘vermenigvuldit vervolgens 60 (minuten per die in de als delen door met uur) en u weet gebruikt geeft het het omgekeerde’ (omgekeerde de pompstand worden afgevoerd. Grote moleculen kunnen niet door liliters per uur. stroomt naar de eerste tubulus waar ongeveer twee derde aantal milliliters toe te dienen breuk) nog. Dit in milper uur aan (ga Dus: 50 ml : 25 betekent dus dat: Nadeel is echter minuten = 2 ml het membraan. Bij een beschadigd membraan vindt minuut Ă— 60 dat u misschienvan het vocht (120 l per etmaal) wordt teruggeresor- Spuitenpompen worden ook hier na, of dit echt zo is). per minuten = pompstand 42 Ă— 1/ = 42 3 niet begrijpt eigenlijk doet. vaak gebruikt als men eiwit in de urine. In de tubuli worden nuttige stofbeerd. Ook nuttige : /1 = wat ustoffen zoals glucose, aminozuren,toe te dienen 120 ml per uur. 3 Dit kan ertoe leiden het aantal milliliters per uur dat u in de problemen komt, als fen weer geresorbeerd. slechts gevallen minder 42 : 3 = 14 u bijvoorbeeld dan 10). Daarnaast gering is (in veel onverwacht te krijgt met een maken van de spuit in bestaat de inhoud andere pomp(stand) de meeste gevallen , volume per 24 NURSE ACADEMY nummer 1 voorjaar 2009 17 ook nog eens uit verdunning: uur dat geen veelvoudeen toe te dienen Het gaat een hoeveelheid een ter, of een andere is van 500 milliligeneesmidde niet voor alle met bijvoorbeeld toedieningstijd l aangelengd glucose dan 24 uur. vloeistoffen op is het aantal milligramme of fysiologisch zout. Hierdoor dat Hoe berekent 1 milliliter 20 n (of bijvoorbeeld of millimollen) u de pompstand druppels eenheden van het geneesmidde in milliliters per Deel het aantal totaal. Deze 100 bevat. Bloed bijvooruur? gereduceerd. l per milliliter milliliters dat u milwilt geven door beeld, maar ook aantal uren waarin ligram zit na verhet sondevoeu dit wilt geven. ding, bevat meer liliter per 24 uur Dus: wilt u 500 dunning niet meer Stel: u zorgt voor milgeven, dan is de dan 20 een patiĂŤnt met druppels per milliliter. pompstand 500 ml : 24 uur in 10 ml, maar een infuus via spuitenpomp. De = 20,83 dus afgerond Omdat in een spuit bevat: ook een infuuspomp liliter per 24 uur 21. En 1000 mil10 ml (de furoset 40 ml NaCl = 1000 ml : 24 (met 0,9%; stand ml per uur) uur = 41,67 dus 42. Op dezelfde mide zelf) + 40 afgerond t 10 ml furosemide niet meer is wijze kunt u nu ml dan een simpele de pompstand met een concentratie nen als u 450 milliliter (de NaCl waarmee berekedruppelteller, per ml. van 10 mg infuus in 4 uur zult u vaak merken 450 ml : 4 uur wilt geven: verdund is) = 50 = 112,5, dus de dat deze ml pompstand is 113. stoffen, ook met totaal. De concentraAls u wilt berekenen behulp van hoeveel milligram een infuuspomp, INFUSIE: DRUPPELS tie van de verdunning patiĂŤnt per uur iets langfurosemide de PER MINUUT krijgt Als u niet kunt is dus 100 mg per zamer lijken te 1,4, gaat u als volgt toegediend bij een pompstand beschikken over lopen 50 ml, van te werk. een infuuspomp, het infuus moeten oftewel: 2 mg per dan u dacht te zult u instellen met behulp hebml. regelaar van het van de druppelben ingesteld. Bereken de concentratie infuussysteem. Om ook nu nauwkeurig een bepaald infuusvolum van de verdunning Bereken hoeveel De oplossing bevat milligram er met e binnen een afgesproken 10 ml furosemide te kunnen toedienen, de aangegeven tratie van 10 mg met een concentijd pompstand is stelt u de infuussnelhei per ml. Dit is dus toegediend aantal druppels Bij een pompstand d in op een (10 Ă— 10 =) 100 per minuut. Maar van 1,4 wordt er mg hoe berekent u aantal druppels toegediend. Dit per uur 1,4 ml dit ook alweer? betekent dat de patiĂŤnt ieder uur 1,4 Ă— (2 mg per TIP ml) = 2,8 milligram Onthoud allereerst krijgt toegediend. dat 1 milliliter infuusvloeistof druppels bevat. 20 Hebt u na het lezen Dit betekent dat u het aantal toe van nen milliliters dit artikel behoefte te diemoet vermenigvuld nadere uitleg? aan Bezoek dan de igen met 20. Vervolgens deelt u dit website van het 44 kebach Instituut door het aantal NURSE ACADEMY WencLITERATUUR nummer 1 voorjaar minuten waarin (www.wenck 2009 u deze raadpleeg de e-learningmo ebachinstituut.nl) en 1 Jong CW de, Koster AP. Rekenvaardighei dule Rekenvaardig een cross-sectioneel heid. d van verpleegkundigen 1XUVH DFDGHP\ ELQQ onderzoek CREATININE
stratum corneum
stratum lucidum
verschijnselen, met soms zeer hevige hoofdpijn, soms bewustzijnsdaling en delier. De porte d’entrÊe kan een ragade in de mondhoek zijn, of een koortslip.
proximale tubulus
diepergelegen bloedvaten
subcutis
distale tubulus
glomerulus
Figuur 1 Anatomie van de nier
Een glomerulus, de kluwen capillairen, is omgeven door het kapsel van Bowman, dat bestaat uit tubulusepitheel. Glomerulus en kapsel van Bowman vormen samen het lichaampje van Malpighi, waarin ook minuscule poriĂŤn aanwezig zijn (basale membranen) die als een soort vergiet fungeren. Nadat het bloed door de haarvaatjes in de glomerulus is gestroomd, gaat het door een tweede arterieel efferent stysteem, dat afvoert richting de nierbuisjes (tubuli). Het eerste deel van de tubulus is sterk gekronkeld (tubulus contortus 1). Na de kronkels loopt dit deel via het merg weer terug naar het schorsgebied. Dit laatste gedeelte is de lis van Henle. Vervolgens kronkelt de 16
NURSE ACADEMY
nummer 1 voorjaar 2009
haarpapil
zenuwuiteinde
Figuur 2 De opperhuid en subcutis. Tekening Ron Slagter
aureus gegeven wordt, wegens de frequent voorkomende penicillineresistentie. Er zijn diverse antibiotica die zowel tegen streptokokken als tegen de meeste stafylokokken werkzaam zijn (clindamycine, amoxicilline/clavulaanzuur, erytromycine en claritromycine, cefuroximaxetil, cefradine, cefalotine). Stafylokokken kunnen resistent zijn of worden tegen de hiervoor genoemde middelen. In ernstige gevallen waar zekerheid nodig is, kan men benzylpenicilline en flucloxacilline combineren. Clindamycine is een goed middel, waarschijnlijk effectiever dan claritromycine of erytromycine, maar heeft wat meer bijwerkingen.
Duur van de antibioticakuur
Over de duur van de antibioticakuur bestaan weinig betrouwbare vergelijkende studies. Meestal wordt een kuur van tien tot veertien dagen geadviseerd. Tien dagen lijkt het absolute minimum te zijn, dit is ook de minimumduur die nodig is voor het elimineren van streptokokken uit de keel. Twee weken behandelen heeft echter de voorkeur. Ondersteunende maatregelen
In de acute fase houdt de patiĂŤnt bedrust en wordt de huid gekoeld met koude kompressen. Het been hoog leggen helpt oedeem te verminderen. Tegen de pijn en de koorts worden adequate pijnstilling en antibiotica voorgeschreven. NURSE ACADEMY
nummer 2 najaar 2009
7
: in vier ziekenhuizen competentie in de verschillende naar dimensies. Maastricht: de Gezondheidswet enschappen, 2007. Faculteit der
HQ BY LQGG
1XUVH DFDGHP\ ELQQ HQ BY LQGG
NURSE ACADEMY
nummer 1 voorjaar
2009
45
NURSE ACADEMY‌
nurse academy is een initiatief van Prelum Uitgeverij en Cleario.
t WFSUBBMU UIFPSJF OBBS EF QSBLUJKL t JT UPFHFTOFEFO PQ KF EBHFMJKLTF WFSQMFFHLVOEJH IBOEFMFO t JT OJFU HFTQPOTPSE FO EVT POBGIBOLFMJKL t MBBU KF LFOOJTNBLFO NFU EF OJFVXTUF WFSQMFFH LVOEJHF JO[JDIUFO t DPNCJOFFSU IFU HFNBL WBO FFO UJKETDISJGU NFU EF VJUEBHJOH WBO F MFBSOJOH t JOTQJSFFSU KF CJK IFU UPFQBTTFO WBO OJFVXF LFOOJT t JT EJEBDUJTDI FO NFUIPEPMPHJTDI WFSBOUXPPSE t XPSEU TBNFOHFTUFME EPPS WFSQMFFHLVOEJHFO
De inhoud is tot stand gebracht buiten de redactie van Nursing om
1$ VSLWWHQBY LQGG