SNELLE TOELATING OF BEWEZEN EFFECTIEF EN VEILIG? Twintig columnisten geven hun visie op het versneld toelaten van nieuwe geneesmiddelen
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen Een jubileumuitgave van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik
1
Colofon Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen is een uitgave van het IVM
Samenstelling Erik van Rijn van Alkemade
Ontwerp Bert Kuipers
Copyright november 2015 Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik en de columnisten Niets uit deze uitgave mag verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het IVM of van de betrokken columnist(en). info@medicijngebruik.nl www.medicijngebruik.nl telefoon 0888 800 400
Inhoud 5
Voorwoord
6
De initiatiefnemer
8
De onderzoeker
10
De registratiehouder
Michel Dutrée
12
De beoordelaar
Bert Leufkens
14
De medisch journalist
16
De pr-functionaris
18
De plaatsbepaler
Martin van der Graaff
20
De voorschrijver
Ivo Smeele
22
De afleveraar
Léon Tinke
24
De vergoeder
Peter de Braal
26
De specialist
Koos Brouwers
28
De patiënt
30
De monitor
32
De criticus
34
De vrije jongen
36
De oud-hoogleraar
38
De politicus
Pia Dijkstra
40
De gezondheidseconoom
Wim Groot
42
De ambtenaar
44
De advocaat
46
Laatste overwegingen
Marloes Dankers Ruud Coolen van Brakel Huub Schellekens
Frank van Wijck Peter van Rijn
Anemone Bögels Agnes Kant Dick Bijl Sjaak Vink Henk Jan Out
Marcel van Raaij Koosje van Lessen Kloeke Ton de Boer
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
3
Voorwoord De financiering van nieuwe, vaak dure geneesmiddelen is een hot item in de politiek. Het huidige budgetkader van VWS is hier niet op berekend. Menigeen vraagt zich af wat dat betekent voor de toegang tot die geneesmiddelen voor de patiĂŤnt. Naast deze geldkwestie vindt ook discussie plaats of nieuwe geneesmiddelen niet sneller op de markt kunnen worden toegelaten. Dat zou immers de levens van veel ernstig zieke patienten kunnen verlengen. Najaar 2014 organiseerden het IVM en Nefarma een Lagerhuisdebat over het versneld toelaten van nieuwe geneesmiddelen. Toen ook ontstond het idee om voor het jaar daarop 20 gastcolumnisten te vragen om voor MedicijnBalans, het programma van het IVM over nieuwe geneesmiddelen, een column hierover te schrijven. De 20 benaderde columnisten, stuk voor stuk spraakmakende sleutelfiguren uit verschillende sectoren in de farmacieketen, zegden allen direct toe. Omdat het IVM in 2015 20 jaar bestond, werd ook het idee geboren om de columns te bundelen als jubileumuitgave. Een bundel met twintig experts aan het woord, van onderzoeker tot marketeer, van gezondheidseconoom tot jurist, van voorschrijver tot afleveraar, van politicus tot medisch journalist, van verzekeraar tot beoordelaar. Wat hen bindt is hun betrokkenheid met de farmacie. Door de verschillende invalshoeken ontstaat een genuanceerd doch ongepolijst beeld van zienswijzen op deze complexe materie. Marloes Dankers, projectleider programma MedicijnBalans van het IVM
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
5
God zegene de greep Ruud Coolen van Brakel, directeur IVM
6
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
Weinig discussie was er toen Els Borst eind vorige eeuw nieuwe behandelingen bij HIV/Aids versneld toeliet tot de Nederlandse markt. Evenzo weinig debat was er medio 2014 bij de wereldwijde roep om experimentele behandelingen en vaccins tegen Ebola zo breed mogelijk beschikbaar te stellen. En over de kritiekloze aankoop van veel te grote hoeveelheden nieuw ontwikkelde vaccins bij de Mexicaanse griep is het zelfs in retrospectief verbazingwekkend stil. In extreme medische nood of politieke onrust (liefst in combinatie met elkaar) verstomt de polemiek snel. Een kritische beschouwing van kosten/baten blijft uit en het ‘primum non nocere’ beginsel maakt plaats voor ‘God zegene de greep’.
Het is niet anders. De evaluatie van het financiële en ook in belangrijke mate medische debacle rond de aanpak van influenza A/H1N1 repte nauwelijks over de zinvolheid van besluiten, maar roemde vooral de complexe logistieke operaties die veel goeds voorspelden voor toekomstige uitbraken van epidemieën. In nood leert men vooral zijn farmaceutische vrienden kennen. Soms leveren die vriendschappen prachtige partnerschappen op, soms niet meer dan teleurstellende uitjes. De farmaceutische markt laat zich slecht vergelijken met andere markten. Hij is vrijwel louter aanbodgestuurd, afname is gebaseerd op vanuit solidariteit opgebrachte premies en publieke middelen, de afnemers gedragen zich vreemd omdat de gebruiker niet kiest, de kiezer niet betaalt, en de betaler niet gebruikt, en ten slotte is de markt sterk cultuurbepaald en emotiegedreven. Bij de gewenste of ongewenste snelle beschikbaarheid van nieuwe middelen zullen bovenstaande karakteristieken van deze bijzondere markt allemaal een rol spelen en het vaak onvoorspelbare krachtenveld bepaalt in
welke richting de uitkomst zich beweegt. In een geglobaliseerde samenleving is het daarnaast de - bijna retorische - vraag of Nederlandse afwegingen alléén in staat zijn de deur dicht te gooien of open te zetten. Het internationale huis telt immers veel ramen op een kier. In de beginjaren van deze eeuw hebben de Europese ministers van Volksgezondheid ongemakkelijk giechelend om tafel gezeten hoe om te gaan met de vergoeding van sildenafil en zijn broertjes: de dichte deur is in dat geval hard opengetrapt door de illegale handel.
Wellicht zou een afgestofte en opgetuigde ‘Trechter van Dunning’, gehanteerd door een onder de Gezondheidsraad hangende en breed samengestelde commissie van wijze mannen en vrouwen, de dilemma’s kunnen adresseren rond snelle toelating van nieuwe geneesmiddelen en wat we daarvoor als samenleving over hebben. Het ondervangt in ieder geval de deels schimmige, maar in ieder geval groeiende aantal gremia waarin nu wordt onderhandeld over meerwaarde en prijs. We zullen zien of dat nieuwe vriendschappen gaat opleveren. God zegene de greep.
Nieuw is lang niet altijd beter. Maar de groeiende aandacht vanuit de biotechnologie voor zeldzame aandoeningen omzeilt dit vraagstuk steeds vaker. En de luide maatschappelijke eis voor oplossingen in de oncologie en voor thema’s als dementie en antimicrobiële resistentie overstemt dit nog duidelijker. De schaamteloze prijsstelling van - wel betere - nieuwe therapieën voor Hepatitis C zet het debat van een andere kant op scherp. Het ontbreekt aan een adaptieve beslisboom die de rijpe appels scheidt van het bittere fruit. Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
7
De weg kwijt Huub Schellekens, hoogleraar Medische Biotechnologie
Wanneer ik in mijn geboortestad Den Bosch ben, bezoek ik steevast de St. Jan en ondanks mijn tegenwoordige beperkte vertrouwen in Goddelijke bijstand, kan ik het toch niet laten altijd een kaarsje aan te steken bij het beeld van de heilige Antonius. Voor de lezers van niet-katholieke huize: Antonius is de heilige die gaat over verloren zaken. Iets kwijt, een schietgebedje richting Antonius of beter nog een kaarsje opsteken bij zijn beeld en dikke kans dat je het verlorenen terugvindt door ‘goddelijk ingrijpen op zijn voorspraak’, althans dat wil de overlevering. Ik was de laatste keer bij mijn bezoek niets kwijt en ook mijn vrouw niet, wat op zichzelf al een godswonder mag heten. Ik heb mijn kaarsje daarom maar gebrand voor de European Medicine Agency (EMA), dat in de EU de geneesmiddelen toelaat en volledig de weg kwijt lijkt.
De effectiviteit van nieuwe geneesmiddelen loopt al decennia terug, maar de prijzen lopen erg hard op. Geen duurzaam systeem, volgens velen. De hoge, en steeds vaker astronomische prijzen van nieuwe geneesmiddelen is de EMA niet aan te rekenen, maar wel het toelaten van middelen die niet of nauwelijks werken. Dat heeft alles te maken met de weeffouten die in het systeem van geneesmiddeltoelating zijn geslopen. De EMA is zoveel mogelijk op afstand gezet van politieke bemoeienis en tegelijkertijd zijn de verantwoordelijkheden niet goed gescheiden. Regelgeving en regeltoepassing, toezicht en afhandeling van beroepsprocedures van fabrikanten worden door dezelfde personen gedaan zonder toezicht van buiten. Ongebreidelde regelzucht en usurpatie van alles wat met geneesmiddelen gebeurt zijn het onvermijdelijk gevolg. Dat de ambities bij de EMA verder reiken dan alleen geneesmiddeltoelating blijkt opnieuw bij adaptive licensing, een nieuwe vorm van geneesmiddeltoelating die medicijnen die een doorbraak betekenen snel bij patiënten moet
brengen, nog vóór de werkzaamheid definitief is vastgesteld. Overbodige regelgeving, niet alleen omdat die doorbraken erg zeldzaam zijn maar vooral omdat er al een aantal mechanisme is om die producten snel bij de patiënten te krijgen. Adaptive licensing is al jaren de wens van de farmabedrijven. Eerdere registratie betekent meer inkomsten. En die bedrijven weten hoe lastig het is een middel weer van de markt te krijgen als het niet goed werkt, zoals de verwikkelingen rond de behandeling van de ziekte van Pompe in ons land laten zien. Het uiteindelijke resultaat van adaptive licensing is daarom onvermijdelijk nog meer nieteffectieve medicijnen voor woekerprijzen.
Maar wat mij is opgevallen, is de recente naamwijziging. De adaptive licensing is een adaptive pathway geworden omdat de EMA meent dat dit beter past bij hun life-span approach, een toelatingsproces gedurende de hele levensduur van een middel waar ze ook zaken als vergoeding en klinische praktijk willen betrekken. Daarom mijn advies aan de EMA: laat Antonius u de weg terugvinden naar enkel de handelsvergunning en laat alles daarna over aan de dokters, apothekers en patiënten. Dan beloof ik de volgende keer een kaarsje te branden bij de Zoete Lieve Vrouw van Den Bosch. Die gaat over de altijddurende bijstand en daar kan de EMA een puntje aan zuigen.
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
9
Feiten en beelden Michel DutrĂŠe, (ex)directeur Nefarma
Grieken belazeren de belasting, Italianen zijn maffioos, Duitsers hebben geen humor, Fransen haten buitenlanders, Zweden zijn altijd dronken en Russen niet te vertrouwen. Voor sommige mensen zit de wereld eenvoudig in elkaar. Keer op keer zien ze hun mening bovendien bevestigd in berichten in de media. En zij die belang hebben bij het in stand houden van dergelijke beelden gebruiken die media maar wat graag om enige relativering in de kiem te smoren. Het fenomeen doet zich ook voor in onze gezondheidszorg. Ziekenhuizen zijn inefficiĂŤnt, hun directeuren incompetent, verpleeghuizen mishandelen de patiĂŤnten, huisartsen missen diagnoses, specialisten maken ruzie met elkaar, fysiotherapeuten blijven zonder wetenschappelijke basis kneden omdat het de portemonnee zo lekker vult en geneesmiddelfabrikanten vragen
10
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
woekerprijzen voor middelen die steeds minder bijdragen aan verbetering van de zorg. In een wereld met een overdaad aan informatie geeft het eendimensionale denken lekker houvast. Uit de tijd van onze ouders weten we nog hoe overzichtelijk de verzuilde samenleving was. Voor Joop den Uyl was het ondenkbaar dat zijn opvolgers het regeringspluche ooit zouden delen met de latere volgelingen van Hans Wiegel.
in getallen, onderbouwd en wel. Zijn verhaal bevestigde wat één van de gasten in Coen Verbraaks tv-programma Kijken in de Ziel over de journalistiek zo mooi opmerkte: als je de krant hebt gelezen, weet je precies hoe de wereld niet in elkaar zit. Perceptie overwoekert de realiteit. En we laten ons collectief - en steeds vaker - in meer of mindere mate door die berichtgeving leiden. Ze bepalen onze agenda’s en discussies.
Laatst hoorde ik onze geplaagde (maar door mij en vele anderen zeer gerespecteerde) staatssecretaris Martin van Rijn de feiten noemen die tegenwicht moesten bieden aan de beeldvorming waar hij door de media ook nog eens heel persoonlijk bij betrokken was geraakt. Ik vond dat goed en moedig, waarbij hij misstanden in de zorg en onvolkomenheden in het systeem niet bagatelliseerde. Hij presenteerde de werkelijkheid
In de geneesmiddelensector is het niet veel anders. Integendeel, zou ik bijna zeggen. De beoordeling van een veelzijdige, complexe en multidimensionale bedrijfstak wordt afgedaan met bewoordingen die niet veel afwijken van de stereotypen waarmee ik deze column begon. O zeker: er zijn dingen misgegaan; er waren en zijn ontsporingen; er zijn zaken die niet door de maatschappelijke beugel kunnen; van de
honderdduizenden werknemers die wereldwijd in onze sector werken, deugt ongetwijfeld een aantal niet. Dat mag geen reden zijn om met veel gemak, ook nog eens op basis van aantoonbaar feitelijk onjuiste informatie, nieuwe geneesmiddelen en hun makers in de hoek te zetten. Van een reputatiedeskundige heb ik geleerd dat het bestrijden van die beelden met feiten zo ongeveer zinloos is. Dat komt defensief over en dan ben je in het mediatijdperk ongeloofwaardig. Het gaat niet om wat je zegt, maar hoe het overkomt. Feiten zullen de ander niet gauw overtuigen. Daar zit precies mijn worsteling. Want bij geneesmiddelen draait het juist om de feiten. Misschien moeten we ze veel meer aanvullen met beelden. Beelden van mensen die hun leven te danken hebben aan geneesmiddelen, die de rolstoel hebben ingeruild voor een actief leven of die hun doodvonnis gewijzigd zagen zien in een chronische aandoening. Hoofdzaak blijft, dat een goede informatiebron laat zien hoe de wereld echt in elkaar zit. En dat is een stuk complexer dan sommigen ons vaak willen doen geloven.
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
11
Positieve balans Bert Leufkens, voorzitter CBG
12
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
Een positieve balans tussen baten en risico’s en voldoende wetenschappelijk bewijs daarvan. Dat is de basis voor het CBG om een geneesmiddel tot de ‘markt’ toe te laten. Het is een soms magisch begrip met altijd onzekerheden, die positieve balans tussen baten en risico’s van een geneesmiddel. Bij toelating is nog veel onbekend, niet onderzocht of wel onderzocht en nog onduidelijk wat dat betekent. Wat werkzaam, effectief en veilig is, is dus maar voor een deel bekend op het moment dat er een besluit tot toelating wordt genomen. De ontwikkeling van het geneesmiddel gaat na toelating op de markt verder, en stopt eigenlijk ‘nooit’ in de levenscyclus van het product.
Geneesmiddelen worden regelmatig opnieuw beoordeeld op basis van recente informatie en (wetenschappelijke) studies. Partijen die vanuit een ander perspectief besluiten moeten nemen over de markttoelating van een geneesmiddel (in relatie tot voorschrijven, vergoeding, klinische richtlijnen of inkoop), hebben een andere verantwoordelijkheid in de levenscyclus van het middel dan het CBG. Zij moeten er wel van kunnen uitgaan dat aan een minimum bewijsvoering voor werkzaamheid, veiligheid en kwaliteit is voldaan. Dat is de kern van geneesmiddelenregistratie. Wat dat minimum moet zijn, ligt verankerd in een vergaand systeem van wetgeving, richtlijnen voor de industrie, procedures, etc. Of dat minimum wel op het juiste niveau ligt wordt in vele gremia bediscussieerd. Sommigen bepleiten dat het ‘met minder’ ook kan en dat het registratiesysteem te complex is en innovatie belemmert; anderen wijzen op alle beperkingen van de studies en de data in de registratiedossiers (er staat bijvoorbeeld relatief weinig in over vergelijkende effectiviteit).
Weer anderen doen de beoordelingen nogmaals over, in de regel met minder informatie dan het CBG. Ook wordt wel gesteld dat voor ‘downstream’ afwegingen andere eindpunten voor de effectmetingen of andere vergelijkingen nodig zijn. Autoriteiten als het CBG kunnen in principe twee soorten ‘fouten’ maken. Bij het type I fout wordt de balans tussen baten en risico’s positief bevonden, maar dit blijkt achteraf geen goed besluit te zijn. De werkzaamheid en/of risico’s blijken in de praktijk tegen te vallen. Het middel heeft dan in de praktijk een baten-risico balans die ongunstiger uitpakt dan verwacht. Met een type II fout wordt bedoeld dat de onzekerheden te groot worden geacht om een middel toe te laten tot de markt. Bij deze fout nemen de autoriteiten het zekere voor het onzekere en kan het zijn dat een belangrijk middel de patiënt wordt onthouden. Tot voor kort waren autoriteiten vooral beducht voor type I fouten. Type II fouten werden in de regel niet opgemerkt. Dit verschijnsel is in de loop van de jaren veranderd door een grotere interesse van
patiënten, behandelaars, learned societies, etc. in de ontwikkeling en regulering van geneesmiddelen. Daarnaast kan iedereen tegenwoordig via het internet en social media volgen wat andere autoriteiten in de wereld besloten hebben en ‘thuis’ wijzen op de verschillen, in welke richting dan ook.
De vraag ‘Wat is werkzaam, effectief en veilig?’ kent dus veel verschillende dimensies en aanvliegroutes. Uiteindelijk is het de taak van het CBG om een verantwoord, onafhankelijk en deugdelijk onderbouwd besluit te nemen. Het is een besluit met veel kleurschakeringen, maar uiteindelijk binair van aard: het is ja of nee.
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
13
De verkeerde vraag Frank van Wijck, medisch journalist
14
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
De vraag of snelle toelating van geneesmiddelen een goed idee is of niet, roept de berichtgeving van februari 2014 in herinnering, toen het AD kopte met: ‘Internetpil biedt hoop bij kanker’. Die kop had betrekking op de bekendmaking van MyTomorrows dat het via internet experimentele immunotherapie beschikbaar wilde stellen voor patiënten met nier-, dikkedarm- of prostaatkanker. Sjaak Vink, directeur van MyTomorrows, zei in antwoord op de vraag hoe veelbelovend deze nieuwe behandelingen zijn: “We hebben hoge verwachtingen hoewel het effect nog niet is bewezen.” Dat is een gevaarlijke opmerking, waarmee Vink zichzelf min of meer op één lijn stelde met aanbieders van gokspelletjes die ons voorhouden dat we nog voor het einde van de dag miljonair kunnen zijn. Ook dat kan hoge verwachtingen geven, maar dit neemt niet weg dat een check van het banksaldo om 23.59 uur tot een forse deceptie kan leiden. De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties liet in reactie op het bericht weten het niet ethisch te vinden om middelen waarvan de effectiviteit en bijwerkingen nog onzeker zijn
aan patiënten aan te bieden op de wijze die MyTomorrows hiervoor koos. Ik deel die mening, maar voeg er wel meteen aan toe dat we met de vraag of snelle toelating van geneesmiddelen een goed idee is of niet feitelijk de verkeerde vraag stellen.
iemand een behandeling wel of niet te geven. De vraag of die behandeling kan bogen op een wetenschappelijk fundament doet dan nauwelijks meer ter zake. Het middel is er, dus het moet beschikbaar zijn. Niet tomorrow, maar today.
De achterliggende vraag is: kunnen wij de dood nog accepteren? Matthijs Oudkerk werd in 2007 hoogleraar radiologie aan de Rijksuniversiteit Groningen. Bij zijn oratie had hij een waarschuwing: de medische wetenschap is zo ver ontwikkeld dat we langzaamaan afglijden naar een onwerkelijke en onvervulbare zoektocht naar het eeuwige leven. In een interview voor Arts en Auto voegde hij hieraan toe dat we niet meer op gepaste wijze met de dood kunnen omgaan. Hij legde uit: “Bach heeft in twintig jaar dertien kinderen begraven. Je moet je diep verstaan met het leven en de dood om dan nog creatief werk te kunnen verrichten. Dat zou de hedendaagse mens niet meer kunnen. Er is geen samenhangend mensbeeld meer, geen levensbeschouwing.” En als dat het geval is, dan is geld uiteindelijk nog het enige argument om
Tijdens de Wereldkankerdag van februari 2014 in Nijmegen benadrukte oud-minister Ab Klink het belang van overleg tussen patiënt en behandelaar over de behandelopties. Goed geïnformeerde patiënten kiezen vaak voor minder radicale behandelingen en leggen meer nadruk op de kwaliteit van leven, stelde hij. Dan ontstaat een ander perspectief. Een perspectief waarin niet meer levensverlening van een paar maanden, of hoop tegen beter weten in op genezing centraal staan, maar het leven zelf. En dus de dood. Of nieuwe middelen bij snelle toelating die dood uitstellen, moeten wetenschappelijke studies nog bewijzen. Wat ze in ieder geval uitstellen, is de acceptatie van de dood en de discussie over de grenzen van het medisch handelen.
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
15
Waardeloos Peter van Rijn, senior consultant health PR bij Edelman PR
Farma- en biotechbedrijven hebben de afgelopen veertien jaar bijna al hun geld en energie verspild aan de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen waarop niemand zat te wachten. Ze doen vrijwel niks aan de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen waaraan juist wel veel behoefte bestaat, zoals antibiotica. De samenleving wordt onnodig opgezadeld met toenemende medicijnuitgaven door nieuwe medicijnen zonder enige toegevoegde waarde. Voortaan zouden alleen nieuwe geneesmiddelen moeten worden toegelaten tot de Europese markt die aantoonbaar beter zijn dan al bestaande geneesmiddelen. Over versnelde markttoelating (of ‘adaptive licensing’) hoeft in dit verband al helemaal niet te worden gesproken. 16
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
Dat was zo ongeveer de strekking van de berichtgeving over een studie van Stichting Wemos en de European Public Health Alliance (oktober 2014), dat ten dele was gebaseerd op beoordelingen van het Nederlandse Geneesmiddelenbulletin. Uit een steekproef van 112 geneesmiddelen had het Gebu slechts 4% bestempeld als nuttige uitbreiding van bestaande farmacotherapeutische mogelijkheden. Het roept het beeld op van een machtig internationaal opererend syndicaat dat de wereld (inclusief voorschrijvers, patiënten, zorgverzekeraars en overheden) in zijn greep houdt, zijn wil oplegt en zich nergens iets van aan trekt. Beangstigend beeld, maar ook tamelijk ongeloofwaardig.
Want hoe verhoudt dit zich tot de indrukwekkende prestaties die ik op de website van Nefarma terug vindt over de biofarmaceutische industrie? Jaarlijks wordt wereldwijd zwaar geinvesteerd in R&D (totaal USD 90 miljard, gemiddeld 15% van de jaaromzet), in verhouding meer dan elke andere bedrijfstak; het aantal registraties van ‘new chemical entities’ vertoont een stijgende trend ondanks toenemende ontwikkelingskosten voor een succesvol nieuw geneesmiddel (nu USD 1,5 miljard); de pijplijn telt meer dan 5.400 nieuwe geneesmiddelen voor een groot aantal uiteenlopende indicaties, waarvan 140 potentiële weesgeneesmiddelen en 70% first-in-class behandelingen; in de afgelopen veertien jaar zijn 93 weesgeneesmiddelen op de markt toegelaten. Hoe kunnen deze tegenstrijdige beelden naast elkaar bestaan en waarom bleef een kritische reactie op het Wemos rapport tot nu toe uit? De overwegingen liggen wellicht voor de hand: niet serieus nemen, beter geen aandacht aan besteden, waait vanzelf over, echte kenners weten wel beter, geef ze geen podium. Maar dit is
toch niet de eerste keer dat ‘farmasceptici’ openlijk hun grieven uiten en een hele sector te kijk zetten? De directeur van Nefarma, Michel Dutrée, zegt daarover in zijn column van 12 februari jl. dat de werkelijkheid zich niet laat beschrijven met feiten als deze niet overeenstemmen met bestaande beelden. Maar als de sector het toestaat dat anderen die beeldvorming domineren en negatieve beelden liever negeert, dan schaadt dit het basale vertrouwen en het maatschappelijk draagvlak dat bedrijven nodig hebben om hun ambities en bedrijfsdoelstellingen te realiseren en heeft het bovendien zijn weerslag op het vertrouwen in innovaties. Daarover heeft de Edelman Trust Barometer dit jaar aangetoond dat het publiek innovaties en motieven van bedrijven in zijn algemeenheid al wantrouwt. Innovaties gaan te snel (48%) en worden vooral gedreven door hebzucht (72%) en groeidoelstellingen van bedrijven (65%). Bedrijven zouden alleen vernieuwen omwille van het innoveren zonder daadwerkelijk
op een maatschappelijke of persoonlijke behoefte in te spelen. Slechts 16% vindt dat innovaties worden ontwikkeld om de kwaliteit van leven te verbeteren. Het is opvallend hoezeer de bevindingen van de Wemos studie hierop aansluiten. Voor het algemene publiek zal het daarom een bevestiging en voeding zijn van een al gevoeld wantrouwen in innovaties. En dus staat de biofarmasector voor de lastige opgave om hier beelden tegenover te plaatsen die een andere werkelijkheid oproepen en die het verloren vertrouwen helpen herwinnen. Niet in de vorm van een losstaande PR-campagne zonder diepgang, maar vanuit een invoelbare maatschappelijke betrokkenheid waarnaar aantoonbaar wordt gehandeld (in de volgorde ‘be, do, say’). Feiten en argumenten dienen te worden verbonden aan overtuigende beelden en geloofwaardige woordvoerders, bij voorkeur mensen van de werkvloer. Mensen zoals jij en ik.
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
17
Geen versnelde toelating zonder versnelde eliminatie Martin van der Graaff, secretaris Wetenschappelijke Adviesraad Zorginstituut Nederland
18
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
Het is niet eenvoudig een geneesmiddel uit het pakket te krijgen. Als een middel eenmaal is ingeburgerd, is het bijna onmogelijk om het effect, en in het verlengde daarvan de kosten, nog eens ter discussie te stellen. Dat heeft de Pompe en Fabry casus ons hardhandig ingepeperd. En terwijl de achterdeur van het pakket potdicht zit, wordt ons gevraagd de voordeur wat wijder open te zetten. De EMA en de industrie hebben het concept van een zich geleidelijk uitbreidende markttoelating (adaptive pathways) ontwikkeld. Het idee is dat het vroeg beschikbaar maken van nieuwe middelen het verzamelen van gegevens uit de dagelijkse praktijk zal bevorderen. En daarmee kan het product versneld uitontwikkeld worden. In theorie is dat prachtig voor patiënten. In de praktijk gaan producten al tijdens de introductiefase over de toonbank tegen een prijs die nog niet in verhouding staat tot de geleverde prestaties (value). De overheid voelt zich hierbij als een konijn dat in de koplampen van een snel naderende auto staart. Je moet weg kunnen, je wilt garanties dat een product net zo snel en
radicaal uit het pakket kan worden gezet als het erin kwam. Maar die ontbreken. Toch moeten we juist hier ideeën genereren. Bijvoorbeeld dat een product tijdens de adaptieve fase formeel geen deel uitmaakt van het pakket. Dat patiënten en hun behandelaars bij de aanvang van de behandeling schriftelijk verklaren dat ze zich realiseren dat de verstrekking van het product abrupt kan ophouden. Dat de fabrikant op zich neemt het handelskanaal onmiddellijk leeg te maken als de EMA de periode van vervroegde opname onverhoopt niet verlengt. Dat de fabrikant helder uiteenzet hoe de extra gegevens verzameld in de adaptieve fase het bewijs voor effectiviteit versterken. Dat het geld dat gemoeid is met de vervroegde financiering wordt gefourneerd uit een Europese pot. Zodat niet de ene lidstaat initieel een godsvermogen betaalt en de andere een veel betere deal weet te realiseren. Dat, als de handelsvergunning definitief
wordt, iedere lidstaat van de EU zijn eigen toegangsarrangement met de fabrikant kan afsluiten. Zolang dat niet is gebeurd, kan de patiënt het product wel blijvend krijgen, maar tegen de instapprijs. En die prijs moet laag zijn. De industrie loopt een risico met de vervroegde beschikbaarstelling. Het is echter niet logisch om ter compensatie van dat risico alvast hoog in te zetten op de afrekenprijs. De patiënt, de burger en de overheid lopen ook gezondheidsen financiële risico’s. Een lage prijs is daarom de beste prikkel voor een bedrijf om de ontwikkeling zo snel mogelijk af te maken. Zolang de prijs laag is, zijn de inkomsten van het bedrijf suboptimaal, zolang het dossier niet volgens de regelen van de kunst is gecompleteerd. En hebben de vergoedingsautoriteiten een betere onderhandelingspositie na de volledige registratie dan nu. Industrie, dokters en patiënten moeten met vergoedingsautoriteiten samenwerken om te zorgen dat het concept een zegen wordt in plaats van een ramp. De conclusie is: zonder garanties op versnelde eliminatie is versnelde toelating een risico op bankroet. Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
19
Spelregels voor samenwerking NHGNefarma: GRADE Ivo Smeele, huisarts en hoofd Implementatie NHG
Nefarma merkt grote terughoudendheid bij het NHG ten aanzien van het verwerken van nieuwe inzichten in haar richtlijnen. Ook ervaart Nefarma geen wil tot open dialoog bij het NHG. Echte innovaties zouden daardoor de patiĂŤnt niet bereiken. Een patstelling? Nee, laten we samenwerken, maar dan met goede spelregels. En die heten GRADE (www.gradeworkinggroup.org). En dan kunnen we een spel spelen waar de patiĂŤnt uiteindelijk winnaar is. En we hebben niet eens een scheidsrechter nodig! Hoe gaat het spel: voordat er uitgebreid literatuuronderzoek naar de effectiviteit van de diverse geneesmiddelen heeft plaatsgevonden, benoemt de werkgroep die een NHGstandaard ontwikkelt welke
20
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
uitkomstmaten zij cruciaal vindt. Ook een vertegenwoordiger van de patiëntenvereniging wordt hierbij betrokken om ervoor te zorgen dat de uitkomsten ook relevant voor de patiënt zijn (zogenoemde patient related outcome measures ofwel PROM’s). Daarbij geeft de werkgroep bovendien aan wanneer een verschil in een cruciale uitkomstmaat tussen het ene en het andere geneesmiddel klinisch relevant wordt geacht. Die uitkomstenmaten zijn publiek en op de openbare website van het NHG te vinden. Neem als voorbeeld het onderwerp COPD, een aandoening met een hoge prevalentie (2%), dito ziektelast en grote investering in wetenschappelijk onderzoek, waarbij recent een revisie van de NHG-Standaard is verschenen. Hierbij moet de door de patiënt ervaren kwaliteit van leven, gemeten met gevalideerde instrumenten, 4-7 % verbeteren en de 6 minuten wandelafstand minstens 35 meter toenemen (6 %). Voor alle behandeldoelen (gericht op vermindering dyspneu, exacerbaties, invaliditeit, arbeidsongeschiktheid, mortaliteit en bijwerkingen) zijn klinisch relevante uitkomsten gedefinieerd
op basis van literatuur en consensus. Daarna zijn er literatuur searches gedaan en is deze literatuur volgens de GRADE criteria beoordeeld. De methodologisch verantwoorde literatuur is meegenomen, waarbij reviews zwaarder wegen dan RCT’s die weer zwaarder wegen dan niet RCT’s. Wat bleek: bij bijvoorbeeld de langwerkende luchtwegverwijders bleken er geen klinisch relevante verschillen tussen de verschillende (nieuwe) middelen. Idem voor inhalatiecorticosteroïden. Op basis hiervan wordt geadviseerd om de keuze te bepalen door een inschatting en afweging te maken van de potentiële bijwerkingen (bij een beperkte groep patiënten relevant), gebruiksgemak voor de individuele patiënt en ‘doelmatigheid’.
Maar het kan ook anders uitvallen, als de nieuwe innovatieve middelen zowel statistisch relevante en klinisch relevante verbetering geven op de, middels de GRADEmethodiek, vastgestelde uitkomstmaten, en dit is overtuigend aangetoond in meerdere studies, dan kan het NHG haar richtlijn ook tussentijds aanpassen of hierover een standpunt publiceren, want de patiënten moeten optimaal kunnen profiteren van effectieve innovaties. Ook zorgt het NHG er dan voor dat deze informatie verwerkt wordt in de implementatie producten waarmee de huisartsvoorziening en de patiënt (via Thuisarts.nl!) worden ondersteund. De uitdaging voor de farmaceutische industrie en Nefarma is om de bal (lees de innovatie) pas in het spel (lees het richtlijnontwikkelproces) te brengen als deze voldoende te bespelen is (lees voldoet aan de openbare en transparante GRADE criteria). Op dat moment speelt het NHG graag en vol overtuiging het spel mee ten behoeve van ons gemeenschappelijke doel, namelijk de gezondheid van de patiënt te verbeteren.
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
21
Zo Goed Als Nieuw (ZGAN) LĂŠon Tinke, directeur KNMP
22
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
De discussie over de introductie van nieuwe geneesmiddelen en wat dit de maatschappij mag kosten is al zo oud als de weg naar Kralingen. Al jaren koesteren we de illusie om in ons kikkerlandje het panacee te vinden om de prijs van vooruitgang betaalbaar te houden. Sinds de Gouden Eeuw behandelen wij Nederlanders de wereld als onze achtertuin. Heimelijk leven we nog allemaal in het VOC-tijdperk en koesteren we de illusie dat Den Haag het bestuurscentrum van de wereld is. Feitelijk zijn we niet meer dan het Madurodam van de geopolitiek, niet meer dan een verloren hoekje in de marketingmix van wereldspelers. Multinationals die we vooral aan ons hopen te binden met ons fiscale vestigingsbeleid. Wat dat betreft heeft de ouderwetse koopmansgeest ons niet in de steek gelaten. Desalniettemin blijft de Nederlandse overheid zich beijveren om de imperfecte geneesmiddelenmarkt te beteugelen. Daarbij rekt zij haar eigen grenzen verder en verder op zonder zich gehinderd te voelen door de uitgangspunten voor good governance. Een overheid die zich bezighoudt met de
toegang tot de markt, de al dan niet voorwaardelijke toelating tot het basispakket en het uitonderhandelen van onderhandse geneesmiddelenprijzen begeeft zich zonder exit-strategie op het slappe koord. Zeker in een politiek tijdsgewricht waarin de ethische vraag hoeveel een medische behandeling mag kosten het steevast aflegt tegen het electoraal verkieslijker opkomen voor schrijnende gevallen. Het is dan ook niet de vraag óf, maar veel meer wannéer dit misgaat. De zoektocht naar nieuwe geneesmiddelen is lang en kostbaar. De weg van concept naar markt vergt doorgaans een slordige 12 jaar en vraagt al gauw investeringen variërend van honderd miljoen tot één miljard euro. Dit alles zonder garantie op succes. Logisch dat bedrijven dan een behoorlijk rendement nastreven als de weg van molecuul naar medicijn succesvol wordt afgelegd. Logisch dat dit tot serieuze maatschappelijke betalingen leidt, zeker als de innovatie concreet leidt tot een betere behandeling en betere behandelingsperspectieven. Het afgelopen jaar hebben we via openbare apotheken een klein
miljard besteed aan relatief nieuwe geneesmiddelen. Als we de geneesmiddelen die via het ziekenhuisbudget bekostigd worden daarbij optellen, komt daar nog eens een slordige anderhalve miljard euro bij. Driekwart van de geneesmiddelen die wij gebruiken is patentvrij. Een behandeling met generieke geneesmiddelen kost amper € 2,50 per maand. Met zo’n prijs ben je al snel kosteneffectief. Tegelijkertijd weten we dat 30 tot 50% van de patiënten geneesmiddelen voor chronische aandoeningen niet gebruikt als bedoeld. Dit alles leidt tot vermijdbare ziekte en economische schade voor onze gezondheidszorg en onze maatschappij in het algemeen. Ik ben ervan overtuigd dat mijn zo geliefkoosde kikkerlandje per saldo veel beter af is als de Nederlandse politiek en overheid zich zouden beijveren om een deel van het geld en de energie die jaarlijks worden geïnvesteerd in nieuwe geneesmiddelen te investeren in intensievere begeleiding voor het beter gebruik van deze zo goed als nieuwe geneesmiddelen. Laten we eens beginnen met een kwart! Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
23
Versnelde toelating geneesmiddelen: over ‘Bucks’ en ‘Bucket lists’… Peter de Braal, manager zorginkoop Intramurale, Transmurale en Poliklinische Farmacie bij Achmea
Dure geneesmiddelen staan volop in de schijnwerpers. Je kunt de krant niet opslaan of je vindt er wel weer een artikel over de niet aflatende stroom aan nieuwe, dure geneesmiddelen die op ons af blijft komen. Het Bestuurlijk Hoofdlijnakkoord voorziet in een zeer beperkte budgettaire groei, maar de geschatte groei van de kosten van deze dure geneesmiddelen is daar een veelvoud van. Het gevolg is, dat bij ongewijzigd beleid deze geneesmiddelen andere vormen van zorg impliciet of expliciet gaan verdringen. Nu hoeft dat natuurlijk geen probleem te zijn, immers, iemand behandelen met geneesmiddelen is al sinds jaar en dag een relatief goedkope manier van behandelen, in vergelijking met een opname, operatie of andere bijkomende kosten en ongemakken. Maar de vraag is of we deze keuze bewust maken of niet. De roep om veelbelovende nieuwe geneesmiddelen versneld toe te laten is wijdverbreid. Want waarom zou je een patiënt een geneesmiddel dat mogelijk levensreddend of -verlengend werkt willen onthouden, toch niet om louter administratieve
redenen? Een waarheid als een koe, waar ik toch een paar kanttekeningen bij wil maken. Allereerst de patiëntveiligheid. Het is niet voor niets dat een middel zich ook qua veiligheid eerst moet bewijzen alvorens de minister dit ruimhartig in het pakket opneemt. Negatieve ervaringen uit het verleden spreken wat dat aangaat boekdelen. Daarnaast raak je hier al heel snel het thema ‘hoe om te gaan met iemands laatste levensfase?’. Onlangs zag ik weer eens de briljante film ‘The Bucket List’ met Jack Nicholson en Morgan Freeman in de hoofdrol. De beide hoofdpersonen zijn terminaal, leren elkaar in het ziekenhuis kennen en krijgen tijdens gesprekken inzicht in elkaars denkbeelden, terwijl de medische staf ze aan het ene na het andere onderzoek onderwerpt. Ze besluiten niet langer in het ziekenhuis te blijven, maar hun laatste momenten zinnig te besteden. De traditionele benadering vanuit de zorg is dat je patiënten zo lang mogelijk behandelt, als het moet met nog niet bewezen therapieën, maar de ervaring leert dat veel
patiënten meer gebaat zijn bij een op maat toegesneden (al dan niet-) behandelplan. Het is voor velen een weinig lonkend perspectief om je laatste dagen door te brengen in ziekenhuizen waar artsen wanhopig proberen je leven nog met een paar maanden te rekken. Tot slot de kosten. Veel nieuwe geneesmiddelen worden geïntroduceerd, waarbij de meerwaarde is vastgesteld ten opzichte van een placebo. Een hele magere toetssteen voor een peperdure therapie! Laten we de handen ineenslaan, proberen te duiden welke innovaties nu echt kansrijk zijn en op basis daarvan risico’s delen: pakketbeheerder, fabrikanten, artsen, patiënten en verzekeraars. Met een gezamenlijk startpunt en gecombineerde databestanden kunnen we de ‘real world evidence’ echt een plek geven en nieuwe innovaties een echte kans geven. Maar dan wel binnen de lijntjes die we menselijkerwijs, organisatorisch en financieel met elkaar willen trekken en zeker niet ongeclausuleerd!
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
25
Snel, sneller, snelst: STOP Koos Brouwers, hoogleraar Klinische Farmacologie en lid werkgroep Geneesmiddelen van de Federatie Medisch Specialisten
We leven in een samenleving waarin alles steeds sneller gaat, het moet allemaal snel, sneller snelst. Voor de wat ouderen onder u: weet u nog uw eerste computer? Een Tandy met 16K geheugen? Of uw eerste CitroÍn Deux Chevaux met een maximum snelheid van 90 km per uur? Ter vergelijking: de nieuwste zweefmagneettrein in Japan rijdt meer dan 400 km per uur, en uw nieuwe computer verwerkt 16K in microseconden‌
Ook de registratie van geneesmiddelen moet volgens de patiënt in nood sneller. Die patiënt wordt steeds ouder en wil gezond oud worden. Voorspellingen geven aan dat kinderen die nu en in de toekomst geboren worden in een periode van 10 jaar 2-3 jaar ouder worden dan hun voorgangers. Het gevolg is dat we per individu steeds meer informatie opslaan en kunnen verwerken, maar ook dat het proces van aftakeling langer zal duren dan bij de huidige generatie. Dus stel er is een antiverouderingspil in de maak, dan zal snelle registratie een zegen zijn voor velen. Het Geneesmiddelenbulletin rapporteert regelmatig over de waarde van nieuw geregistreerde geneesmiddelen. De algehele trend is dat per jaar maar een paar geneesmiddelen het predicaat ‘doorbraak’ of ‘unieke innovatie’ krijgen. Als voorzitter van een Medisch Ethische Toetsingscommissie voor de beoordeling van onderzoek met nieuwe middelen, word ik regelmatig gewezen op het belang van snelheid van het beoordelingsproces. Steevast word ik geconfronteerd met het feit dat
elke dag uitstel van een beslissing voor goedkeuring van het onderzoek het farmaceutisch bedrijf tussen 0,1 miljoen tot 1 miljoen euro per dag kan kosten. De METC procedure is vastgelegd met de wettelijke kaders waaronder de deadlines die van toepassing zijn. Ook het registratieproces kent heldere uitgangspunten en deadlines voor indiening en beoordeling. Dus als een dossier volledig en volgens de regels is ingediend, zijn de afspraken helder. De kaders en deadlines zijn (inter)nationaal vastgelegd. Nu heeft de farmaceutische industrie een groot belang bij een versnelde registratieprocedure, omdat hiermee de terugverdienperiode wordt verlengd. Regelmatig wordt in de media de patiënt in nood opgevoerd. Vaak een kind met een zeldzame ziekte die bijvoorbeeld in de Verenigde Staten voor veel geld is te behandelen. Of een patiënt met een onbehandelbare vorm van kanker waarvoor een middel dat op ratten goed werkt, in de pijplijn zit. De media zorgen ervoor dat het grote publiek zijn verontwaardiging over de huidige regels voor registratie uitspreekt.
Men vergeet gemakshalve dat die regels zijn opgesteld om effectiviteit en veiligheid bij registratie voldoende te waarborgen. De patiënt in nood wordt opgevoerd om versnelling van het registratieproces op te eisen. Versnelde registratie is verdedigbaar als de algemene volksgezondheid wordt bedreigd. Dat zijn dan meestal infectieziekten waar veel mensen door onderlinge besmetting aan kunnen overlijden of gehandicapt raken. Multiresistente TBC en andere tropische ziekten voldoen daaraan. Echter de innovatieve farmaceutische industrie heeft geen of te weinig aandacht voor die ziektes die een gezondheidsprobleem zijn in arme landen. In het begin van de aidsepidemie heeft de versnelde toelating van HIV-middelen bewezen dat dit een effectieve strategie is. Mijn conclusie is dus: STOP de roep om SNEL, SNELLER, SNELST in het registratieproces, de samenleving wordt er echt niet beter van, uitzonderingen daargelaten.
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
27
Naar een nieuwe standaard voor toelating? Anemone Bรถgels, directeur Leven met kanker
Sinds het Softenon drama begin jaren 60 is er een steeds groeiend aantal regels en eisen opgesteld waaraan nieuwe geneesmiddelen moeten voldoen voordat ze op de markt worden toegelaten. Geneesmiddelontwikkeling is daardoor een langdurig en kostbaar traject geworden. Daar zijn we deels met zijn allen schuld aan: telkens als er iets mis gaat met een geneesmiddel is er de roep om aanscherping en uitbreiding van de regels. Echter: geneesmiddelen zullen altijd onverwachte bijwerkingen hebben of in dagelijks gebruik minder effectief blijken dan gedacht. Dat sluiten we niet uit met alle regels. Tegelijkertijd bepleiten patiënten steeds vaker versnelde toelating van nieuwe middelen. Als je de dood in de ogen kijkt heb je geen boodschap aan al die regels en neem je mogelijke bijwerkingen voor lief. Hoe lossen we het dilemma tussen effectieve en veilige middelen en snellere toegankelijkheid op?
komen, onder voorwaarde dat vervolgonderzoek wordt gedaan in de praktijk. In Europa wordt hiermee schoorvoetend geëxperimenteerd. Levenmetkanker juicht experimenten met deze nieuwe manier van toelating toe en vindt dat Nederland hier actiever op kan inzetten. Deze experimenten vragen om het samen optrekken van industrie, vergoedingsautoriteiten, behandelaars en patiëntenorganisaties. Waarbij in een zo vroeg mogelijk stadium gezamenlijk bepaald wordt welke middelen in aanmerking komen voor adaptieve licentie verlening, zodat: • Farmaceuten zich kunnen committeren aan een lagere prijs: er is minder geïnvesteerd in onderzoek en bedrijven hebben meer tijd om hun investeringen terug te verdienen. • Vergoedingsautoriteiten zich kunnen committeren aan het vergoeden van deze middelen.
• Tijdig een behandelregistratie kan worden ingericht/ aangevuld ten behoeve van een uniforme monitoring van de introductie van deze middelen. Niet alleen op veiligheid maar vooral ook op effectiviteit. Monitoring maakt dat we steeds beter kunnen bepalen of en voor wie de middelen effectief zijn. Voor kankermiddelen kan de melanoomregistratie als voorbeeld dienen. Bij het samen optrekken hoort ook dat we met elkaar afspreken dat we middelen weer uit de markt halen wanneer ze niet effectief of veilig genoeg blijken. Ondanks dat een individuele patiënt er wellicht baat bij heeft.
‘Adaptive licensing’ lijkt hier een toverwoord. Middelen kunnen veel eerder en op basis van minder data op de markt kunnen Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
29
De puberteit van een geneesmiddel Agnes Kant, directeur Bijwerkingencentrum Lareb
Ook het leven van een geneesmiddel kent fasen. De ontwikkelingsfase is vaak best lang, gemiddeld zo’n 12 jaar. Maar na deze kindertijd, als het een lange weg heeft afgelegd en is geregistreerd, verlaat het de beschermde omgeving en gaat het de wijde wereld in, als het ware het al volwassen is. Het doet allerlei nieuwe ervaringen op, maakt nieuwe contacten, moet al op eigen benen staan, terwijl het eigenlijk nog in de puberteit is. Zou het nu niet beter zijn om de overgang geleidelijk te maken? Dat in de kindertijd al meer buiten wordt gespeeld, zodat aan de echte wereld geroken kan worden? Dat in de puberteit de jong volwassene op het levenspad nog wat aan het handje gehouden en begeleid wordt?
Op dit moment is er een behoorlijk strikte scheiding tussen de pre- en postmarketingfase van een geneesmiddel. In het premarketing onderzoek zijn er meestal zeer ‘gecontroleerde en niet-openbare’ omstandigheden. Het onderzoek is niet onafhankelijk en niet openbaar omdat het nog ‘binnenshuis’ is bij het farmaceutisch bedrijf. Bovendien is er sprake van een gecontroleerde onderzoekssetting. De effectiviteit moet zo goed mogelijk in kaart gebracht worden, en dat gaat nu eenmaal het beste als je twee zo gelijk mogelijke groepen patiënten vergelijkt, waarbij niet allerlei andere factoren een rol kunnen spelen. Deze onderzoeken worden dan ook in geselecteerde doelgroepen gedaan. Relatief vaker mannen, vaak geen ouderen en kinderen, zeker geen zwangeren, en geen patiënten die meerdere aandoeningen hebben en andere geneesmiddelen gebruiken. Na registratie komt het geneesmiddel in de openbare buitenwereld en zijn er meer ongecontroleerde omstandigheden. Het geneesmiddel wordt langer en door veel grotere en
diverse groepen gebruikt dan in de gecontroleerde onderzoekssetting. Het wordt nu ook gebruikt door ouderen, patiënten met meerdere ziekten en die ook andere geneesmiddelen gebruiken. Soms ook door zwangeren, want ook al weten we vaak niet of het geneesmiddel veilig is tijdens de zwangerschap: de onderliggende ziekte, zoals epilepsie, is dat zeker niet. Het middel komt in het publieke domein en iedereen kan onderzoek doen naar de effectiviteit en de veiligheid ervan. De onafhankelijke geneesmiddelautoriteiten in Nederland en Europa (CBG en EMA) houden een vinger aan de pols en wegen continu de balans tussen veiligheid en effectiviteit. Naast de eigen verantwoordelijkheid van de fabrikant, is er ook onafhankelijke bewaking van de veiligheid. In Nederland gebeurt dit door het Bijwerkingencentrum Lareb. Natuurlijk wil iedereen dat nieuwe geneesmiddelen zo snel mogelijk beschikbaar komen voor patiënten die er baat bij kunnen hebben. Maar we willen dan wel dat goed uitgezocht wordt welke patiënten er werkelijk baat bij hebben. We willen ook heel goed
in kaart hebben hoe veilig het geneesmiddel is en voor wie. Zodat we de balans tussen effectiviteit en veiligheid kunnen wegen. De vraag is dan ook niet: hoe kunnen geneesmiddelen zo snel mogelijk op de markt? Maar hoe kunnen we samen zo snel en goed mogelijk de juiste kennis verzamelen? Met als doel een snelle en optimale toepassing van geneesmiddelen. Het antwoord zou zo maar kunnen zijn: erken dat ook een geneesmiddel een puberteit kent. Slecht de muur tussen pre- en postmarketingfase. Dit kan leiden tot een meer stapsgewijze route, waarin inderdaad een geneesmiddel eerder onderzocht wordt in de praktijk en langer gevolgd wordt. Uiteraard heeft dit wel de consequentie dat de ‘publieke’ fase met openbaar onafhankelijk onderzoek en de veiligheidsbewaking van het geneesmiddel eerder start en intensiever wordt. Het farmaceutische bedrijf laat haar kindje al heel voorzichtig onder publiek toezicht buitenspelen.
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
31
Versnelde toelating van nieuwe geneesmiddelen? Nee toch! Dick Bijl, hoofdredacteur GEBU
Toen ik op woensdag 15 juni jl. terug reed met de trein vanuit Brussel waar ik een voordracht had gehouden voor het Europese Parlement over de toegevoegde waarde van nieuwe geneesmiddelen, moest ik eventjes denken aan de column die IVM mij had gevraagd te schrijven over versnelde toelating van nieuwe geneesmiddelen. Waarom zou dat eigenlijk moeten, dat versnelde toelaten? In mijn voordracht blikte ik terug op de Pilwaarderingen die het Geneesmiddelenbulletin in de periode 2000 tot 2015 had gegeven aan nieuwe geneesmiddelen. De helft van die pilwaarderingen had een +/-waardering gekregen hetgeen duidt op een product van twijfelachtig nut of een middel
32
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
waarvan de waarde nog niet goed kon worden beoordeeld. Circa 45% had een negatieve pilwaardering gekregen, met andere woorden een product zonder toegevoegde waarde. Slechts een kleine 5% van de nieuwe geneesmiddelen betrof een nuttig geneesmiddel dat de bestaande farmacotherapeutische mogelijkheden uitbreidt. Het Geneesmiddelenbulletin verschilt in zijn beoordelingen niet wezenlijk van dat van zijn zusterbladen. Ons Franse zusterblad La Revue Prescrire beschouwde in de periode 2000 tot 2013 51% van de nieuwe geneesmiddelen als ‘niets nieuws’. 14% was niet acceptabel voor La Revue Prescrire, 20% mogelijk van nut, 7% levert een voordeel op, bij 5% werd het oordeel opgeschort, 2% leverde een echt voordeel op en geen enkel middel kreeg het predicaat ‘bravo’. In 2014 heeft het Geneesmiddelenbulletin in samenwerking met de stichting Wemos (voorheen Werkgroep Medische Ontwikkelingssamenwerking) en de ‘European Public Health Alliance’ (EPHA) een onderzoek gedaan naar nieuwe
beschouwd als een nuttige toepassing van de principes van ‘evidence based medicine’ (EBM).
geneesmiddelen die in de afgelopen jaren op de markt zijn gekomen in Nederland, Duitsland en Frankrijk en die vooral waren bestemd voor de eerste lijn. Geconcludeerd werd dat de meeste van deze middelen niets toevoegen. Naast het gegeven dat deze nieuwe middelen meestal niet beter werken dan hun voorgangers, blijken deze soms zelfs schadelijker te zijn voor de gezondheid. Het Geneesmiddelenbulletin beoogt het bevorderen van rationele farmacotherapie, dat is het voorschrijven van het juiste geneesmiddel aan een individuele patiënt of een populatie wanneer dat nodig is, volgens een doseringsschema dat overeenkomt met het meest geschikte profiel van werkzaamheid, bijwerkingen en kosten (Gebu 2001; 35: 37-42). Rationele farmacotherapie kan worden
Vastgesteld kan worden dat de ‘Added Therapeutic Value’ (ATV) ofwel de toegevoegde therapeutische waarde van de meeste nieuwe geneesmiddelen afwezig is of op zijn hoogst gering is. Op de verpakking van de meeste nieuwe geneesmiddelen is tegenwoordig een zwarte driehoek vermeld, hetgeen er op dat de nieuwe middelen zijn onderworpen aan aanvullende monitoring wat betreft de bijwerkingen. Dit alles overziend kan niet anders worden vastgesteld dat de balans van werkzaamheid van werkzaamheid en bijwerkingen van de meeste nieuwe geneesmiddelen die in de afgelopen jaren op de markt zijn geïntroduceerd niet positief is en zelfs negatief. Voor versnelde marktintroductie van nieuwe geneesmiddelen is dus geen plaats. In het belang van de patiënt en het vertrouwen in de geneeskunde dienen nieuwe geneesmiddelen juist veel beter worden onderzocht voordat ze worden toegelaten tot de markt. Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
33
Kans voor open doel Sjaak Vink, oprichter van CuresUnited en mede-initiatiefnemer van de website LoveSteve.com Na talloze niet-succesvolle behandelingen kreeg de Limburger Hein Jamboers in 2011 van zijn behandelende artsen te horen dat zijn melanoom niet meer te behandelen was. Hij had, was hun inschatting, nog 3 maanden te leven. Door zelf op onderzoek uit te gaan kwam hij op het spoor van een nieuwe behandeling die in een studiefase zat. Hein mocht meedoen aan de studie en had succes. Het is nu 2015. Hein is dankbaar. Hij is genezen verklaard. Maar de behandeling waaraan hij zijn leven dankt is nog steeds nergens verkrijgbaar. Hein heeft intussen zijn werk weer opgepakt als marketing directeur, en geniet dagelijks van het samenzijn met zijn vrouw en dochter. De behandeling waar hij 34
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
zo wonderbaarlijk door genezen is, eentje met zogeheten tumor infiltrerende lymfocyten (TILs), wordt momenteel nog onderzocht. Voordat een behandeling goedgekeurd wordt, moet deze namelijk eerst uitvoerig beoordeeld worden op zijn effectiviteit en zijn veiligheid. Vanzelfsprekend. Ondertussen zijn er echter veel patiënten die eventueel ook baat zouden kunnen hebben bij deze behandeling, maar hier geen toegang tot hebben. Hein’s succes gaat aan hun neus voorbij. En deze situatie geldt helaas niet alleen voor deze specifieke behandeling. Terwijl, om nog maar een voorbeeld te noemen, de inmiddels beroemde immunotherapieën voor long- en borstkanker al lang en breed zijn goedgekeurd in Amerika, zijn zij voor de Nederlandse patiënt nog lang geen standard-of-care. Terwijl in Japan een middel tegen ALS is goedgekeurd, zwemmen Nederlandse patiënten en hun geliefden in de Amsterdamse grachten maar kunnen ze het middel niet krijgen. De feiten spreken voor zich: voordat een behandeling in Nederland voor
iedereen beschikbaar is, heeft dit al een lange weg afgelegd. Te lang. Er is echter goed nieuws! De politiek vond het ook te lang duren. Er is daarom een mogelijkheid om deze medicijnen toch al eerder beschikbaar te maken. Via diverse bestaande regelgeving en met veiligheid, toezicht en controle door Inspectie of CBG. Indien patiënten en hun artsen denken mogelijk voordeel te hebben van een nog niet in Nederland goedgekeurde behandeling, dan kunnen zij daartoe toch alvast toegang krijgen. Deze regelgeving kan veel levens redden. Levens van mensen in situaties zoals die van Hein van vier jaar geleden. Cijfers van Inspectie en CBG tonen echter aan dat er nog maar weinig gebruik word gemaakt van de mogelijkheden. Blijkbaar is het nog onduidelijk, voor de patiënt én de dokter, maar ook voor het pharma-bedrijf, hoe gebruik te maken van deze regelgeving. Helaas heb ik dit in mijn directe omgeving ook meegemaakt. Het onbenut laten van de kansen is in deze situatie vaak het verschil
tussen leven en dood. Dat mag ons efficiënte Nederlanders toch niet door de vingers glippen? Het internet biedt uitkomst. Het internet maakt de mogelijkheden overzichtelijk en verschaft patiënten en dokters duidelijkheid over de nieuwste behandelopties die er wereldwijd zijn. En niet alleen up-to-date overzicht, de behandelopties worden via het internet ook wereldwijd versneld beschikbaar gemaakt. Gebruikmakend van de al bestaande regelgeving en controle-mechanismen. De nieuwste behandelingen zonder tijdsverlies met dokters en patiënten verbonden, over de hele wereld. Het gebeurt al, as we speak. Ook in Nederland. Patiënten als de 32-jarige Danny, waarover de Volkskrant afgelopen zaterdag berichtte. Laten we hierin als Nederlandse zorg weer eens de rol van gidsland oppakken. En hopelijk vele Hein’s een dankbare toekomst geven. Een kans voor open doel…
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
35
Vage vergoedingsdiscussies vertragen toegang tot nieuwe medicijnen Henk Jan Out, voorzitter Nederlandse Vereniging voor Farmaceutische Geneeskunde, oud-hoogleraar Radboudumc Duurt het te lang voordat nieuwe geneesmiddelen bij de patiënt komen? Of zijn die nieuwe pillen bij goedkeuring door registratieautoriteiten eigenlijk nog steeds onveilig en onbewezen effectief? Deze tegenover elkaar staande meningen hebben overtuigde aanhangers. De organisatie MyTomorrows biedt logistieke ondersteuning om ongeregistreerde medicijnen bij ernstig zieke patiënten te krijgen, want het gaat ze niet snel genoeg. En het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) adviseert eigenlijk vrijwel altijd om nieuwe 36
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
geneesmiddelen nog maar niet te gebruiken omdat er te weinig bekend is over de effecten op lange termijn. Registratieautoriteiten zoals de Food and Drug Administration (FDA) en de European Medicines Agency (EMA) eisen dat eerst goed bewijs wordt geleverd van werkzaamheid en veiligheid voordat het beschikbaar komt. Voor individuele gevallen kan het zogenaamde compassionate use een uitweg zijn maar casuïstiek is zelden overtuigend bewijs. De randomised clinical trial (RCT) is nog steeds de gouden standaard.
Autoriteiten helpen met versnelde toelatingsprocedures bij veelbelovende middelen. Met andere woorden, het goedkeuringsproces door FDA en EMA is eigenlijk redelijk adequaat geregeld. Zeker, de regelgeving zou nog eens opnieuw bekeken kunnen worden. Veel regels zijn niet evidence-based en kosten alleen maar geld en tijd. Maar waar het echt fout gaat is ná registratie. Dan komen de vergoedingsautoriteiten in touw en die gaan alles nog eens dunnetjes overdoen. Ja, er is weliswaar bewijs voor werkzaamheid en veiligheid, maar dat was onder zeer gecontroleerde omstandigheden in een RCT. De realiteit is weerbarstiger, laat maar eens zien dat het middel in de dagelijkse klinische praktijk effectief is. Zo wordt althans geredeneerd door minister Schippers en het Zorginstituut Nederland over het recent goedgekeurde medicijn nivolumab (Opdivo® van Bristol-Myers Squibb), een nieuwe en betere behandeloptie tegen longkanker (http://medischcontact.artsennet. nl/Actueel/Nieuws/Nieuwsbericht /149841/Betere-behandeloptietegen-longkanker.htm). Tot er
meer duidelijkheid is over die effectiviteit in een registry wordt het middel niet vergoed en wordt een beroep op de fabrikant gedaan om het gratis ter beschikking te stellen bij schrijnende gevallen. De intentie is om deze ‘sluis’ vaker te gaan gebruiken om zo lagere prijzen af te dwingen. Het is natuurlijk puur opportunisme om onduidelijkheid over effectiviteit hier aan te voeren als reden nog maar niet te vergoeden. Wat hebben de registratieautoriteiten dan gedaan? Die kijken toch naar de benefit-risk balans? Als het uiteindelijk om effectiviteit in de praktijk gaat, waarom moet een fabrikant dan überhaupt nog dure RCT’s doen? Laten we het dan meteen op de markt brengen als er een biologisch plausibel werkingsmechanisme is en Proof of Concept is aangetoond in een kleine patiëntengroep. Dat bespaart jaren en maakt het ontwikkelingsprogramma dus aanzienlijk minder duur. De prijs kan dan zelfs omlaag. En, de patiënt heeft eerder toegang tot nieuwe middelen! MyTomorrows kan zich meteen opheffen.
Is er goed nagedacht over de criteria waaraan zo’n real-life registry moet voldoen? Hoe definiëren we real-life effectiviteit? Hoe kunnen we uitsluiten dat gebrek aan gemeten effectiviteit in een observationele studie niet ligt aan het medicijn maar aan allerlei verstorende factoren? En wat geeft uiteindelijk de doorslag om wel of niet tot vergoeding over te gaan na zo’n studie? Willekeur en politiek opportunisme dreigen ook dan weer en het risico bestaat op een nieuwe impasse. Ik heb conceptueel grote moeite met de populaire visie dat real-life studies hogere bewijskracht hebben met betrekking tot werkzaamheid van geneesmiddelen dan RCT’s. Zo heb ik dat nooit geleerd. Het is vooral een excuus om een complexe vergoedingsdiscussie uit te stellen. Als gevolg hiervan wordt de patiënt in het geval van nivolumab een levensverlengend middel onthouden, over real life gesproken. De discussie over de prijzen van dure geneesmiddelen en vergoeding daarvan moet absoluut gevoerd worden, daar is iedereen het over eens. Maar niet op deze manier. Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
37
Nieuwe geneesmiddelen Pia Dijkstra, lid Tweede Kamerfractie D66
Dat er steeds meer nieuwe medicijnen op de markt komen, is goed nieuws voor patiënten. ‘Het zijn hoopvolle tijden voor patiënten met kanker’, zo stelde het KWF, om tegelijkertijd te moeten concluderen dat ‘het financieringssysteem kraakt’. Er komen steeds meer effectieve medicijnen op de markt, sommige zijn levensverlengend en andere zelfs levensreddend. Maar de toelating van nieuwe medicijnen leidt ook tot discussie, met name over de hoge prijzen. Zo trokken eerder dit jaar ziekenhuizen aan de bel, omdat de prijzen van medicijnen te zwaar op hun budget drukte, waarmee ook de term ‘postcodegeneeskunde’ weer in zwang raakte. 38
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
in de praktijk hadden gemerkt dat het werkte, zonder al die onderzoeken.
Een argument dat farmaceuten gebruiken om de hoge kosten voor geneesmiddelen te rechtvaardigen, is de lange tijd die nodig is om een medicijn te ontwikkelen en de vele en uitgebreide toelatingsprocedures. Snellere toelating zou echter mogelijk moeten zijn. Zo bleek onlangs uit een rapport van het Adviescollege toetsing regeldruk dat medicijnen ruim een jaar eerder op de markt kunnen komen. Hier is dus nog ‘winst’ te behalen, zowel voor patiënten die dan eerder toegang hebben tot veelbelovende medicijnen, als voor het betaalbaar houden van de gezondheidszorg. Belangrijk dus, dat medicijnen zo snel mogelijk beschikbaar komen, zonder verlies aan zorgvuldigheid en betrouwbaarheid. Naast de ontwikkeling van nieuwe medicijnen, kan ook het inzetten van bestaande medicijnen voor nieuwe toepassingen van grote meerwaarde zijn. Daarom heb ik mij in de Kamer hard gemaakt voor ‘drug-rediscovery’.
Volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg wordt bijna de helft van de medicijnen ‘off-label’ voorgeschreven. Deze medicijnen staan geregistreerd voor een bepaalde indicatie, maar worden (ook) voor iets anders voorgeschreven. Zo werd een medicijn voor leukemie al jarenlang voorgeschreven voor chronische darmpatiënten. In de bijsluiter werd echter uitgelegd dat het ging om een medicijn voor mensen met kanker en ook de dosering (met zware bijwerkingen) was hierop afgestemd. Na een lange procedure, van maar liefst zeven jaar, is dit middel inmiddels ook officieel op de markt voor darmpatiënten. Waarom dit zo lang heeft geduurd? Er moesten allerlei veiligheidsonderzoeken en effectiviteitstest worden gedaan. Aan de ene kant heel logisch, want op die manier kan de veiligheid worden geborgd. Maar aan de andere kant werd het middel al jaren gewoon door artsen voorgeschreven, omdat zij
Daar zou dus goed naar gekeken moeten worden. Ook bestaande medicijnen die een nieuwe registratie krijgen, moeten uitgebreid worden getest, maar daarvoor moet wel slim gebruikt gemaakt (kunnen) worden van de praktijkinformatie die al voorhanden is. Op die manier kunnen de medicijnen sneller worden geregistreerd. Die registratie heeft voor patiënten grote voordelen: de bijsluiter klopt, bijwerkingen kunnen worden gemeld en bijgehouden, en er is geen onduidelijkheid meer over de vergoeding. Om dat te bereiken en gebruik te maken van wat er op de plank ligt, is wel een eerlijk verdienmodel nodig. Ook de minister lijkt hier inmiddels van doordrongen, en heeft mij toegezegd te kijken naar op welke manier drug-rediscovery een rol kan spelen bij het betaalbaar en toegankelijk houden van de gezondheidszorg. Want zoals sommige experts zeggen: ‘het is een goudmijn voor patiënten’. En die mogen we niet onbenut laten.
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
39
Stijging uitgaven geneesmiddelen is geen ramp Wim Groot, hoogleraar Gezondheidseconomie Universiteit Maastricht
Regelmatig word ik door journalisten gebeld met vragen over dure geneesmiddelen. Hoewel ik geen moeite heb journalisten te woord te staan, zijn vragen over de prijs van nieuwe geneesmiddelen lastig te beantwoorden. Waarom is de prijs van nieuwe kankermedicijnen zo hoog? Het standaardantwoord is dat dit komt door de hoge kosten van onderzoek en ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen. Op het moment dat een nieuw geneesmiddel op de markt komt zijn deze kosten echter al gemaakt. De hoge prijs kan hooguit dienen om nieuw onderzoek voor andere geneesmiddelen mee te betalen.
De geneesmiddelindustrie zegt zelf dat het zo’n 2.6 miljard euro kost om een nieuw geneesmiddel op de markt te brengen. Het valt niet te controleren of dat klopt. Vraag is ook of de onderzoeks- en ontwikkelkosten de grootste kostenposten zijn bij het op de markt brengen van nieuwe geneesmiddelen. Volgens de Nobel prijswinnaar Gary Becker zijn het vooral de kosten die moeten worden gemaakt om nieuwe geneesmiddelen toe te laten tot de markt en op te nemen in het vergoedingenpakket, die de prijs omhoog stuwen. Ziekenhuizen klagen over de kosten van nieuwe dure geneesmiddelen die uit het ziekenhuisbudget betaald moeten worden. Zorgverzekeraars schrikken van de financiële risico’s die ze lopen op dure geneesmiddelen die buiten het ziekenhuisbudget vallen. Zowel de ziekenhuizen als de zorgverzekeraars proberen de financiële risico’s die dure geneesmiddelen met zich meebrengen van zich af te schuiven. De cultuur van ‘ondernemen zonder risico’ is nog lang niet uit de zorgsector verdwenen.
Door de ophef over nieuwe dure geneesmiddelen lijkt het alsof de kosten van het geneesmiddelengebruik de pan uitrijzen. Dat is niet zo. De afgelopen jaren hebben verzekeraars door het preferentiebeleid flink op de geneesmiddelenuitgaven bespaard. In 2014 gaven we minder geld uit aan geneesmiddelen dan in 2005. De meevallers bij de geneesmiddelen zijn de belangrijkste reden waarom de premies voor de zorgverzekeringen de afgelopen jaren niet of maar beperkt gestegen zijn. De uitgaven aan geneesmiddelen zijn in ons land ook veel lager dan in andere West-Europese landen. Duitsland en Frankrijk geven 33% meer uit aan geneesmiddelen per hoofd van de bevolking dan wij. Het deel van de zorguitgaven dat aan geneesmiddelen wordt besteed ligt in Nederland ook een stuk lager. Bij ons wordt 9.5% van de uitgaven aan zorg besteed aan geneesmiddelen. In Duitsland en Frankrijk is dat 15-16%.
Nederlandse artsen zijn over het algemeen terughoudender in het voorschrijven van geneesmiddelen dan artsen in de ons omringende landen. Nederlandse patiënten vinden het ook niet vanzelfsprekend om met een recept de spreekkamer te verlaten. Nieuwe dure geneesmiddelen hebben maar een beperkte invloed op de toename van de zorguitgaven. Tussen 2014 en 2016 zullen de zorguitgaven naar verwachting van het ministerie van VWS met 2.7 miljard euro toenemen. Minder dan een vijfde van de verwachte uitgavenstijging komt voor rekening van de stijging van de geneesmiddelenuitgaven. De conclusie: ondanks dat sommige nieuwe geneesmiddelen duur zijn, zijn de uitgaven aan geneesmiddelen nog altijd betrekkelijk laag. De stijging van de geneesmiddelenuitgaven is geen ramp. Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
41
Is het mogelijk om nieuwe geneesmiddelen sneller bij de patiĂŤnt te krijgen tegen een maatschappelijk aanvaardbare prijs? Marcel van Raaij, directeur van de Directie Geneesmiddelen en Medische Technologie van het Ministerie van VWS
Je hoeft de krant maar open te slaan om te zien dat niet alleen Nederland, maar ook andere Europese landen kampen met steeds verder stijgende zorguitgaven. Als we kijken naar het terrein van de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen is de rode draad in de berichtgeving dat de prijzen van nieuwe innovatieve geneesmiddelen steeds verder stijgen. Het gaat soms om extreem dure nieuwe middelen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat er in Nederland en ook in andere Europese landen een maatschappelijke discussie is ontstaan over de aanvaardbaarheid en de oorzaken van de hoge prijzen van innovatieve geneesmiddelen. Het goede nieuws is: er kan steeds meer en innovatie heeft ons veel gebracht. We stellen de patiënt centraal in onze zorg, dus het is fantastisch dat we met nieuwe technieken en nieuwe middelen betere behandelingen kunnen bieden aan patiënten die zijn toegesneden op hun specifieke situatie. Er komen steeds meer nieuwe geneesmiddelen voor gerichte subindicaties zoals bij de behandeling van kanker. Echter,
willen we in de toekomst toegang tot innovatieve nieuwe geneesmiddelen behouden, dan zijn we genoodzaakt om de discussie over maatschappelijk aanvaardbare prijzen te voeren. Wat zijn we bereid te betalen voor innovatie en onder welke condities? Kunnen farmaceutische bedrijven meer inzicht geven waarom de prijzen soms zo hoog zijn? En kunnen patiënten er ook in de toekomst toegang toe krijgen? Als we kijken naar de prijsstelling van nieuwe geneesmiddelen wordt het op nationaal niveau steeds lastiger daarop invloed uit te oefenen. Dit heeft te maken met de schaalgrootte waarop we opereren; Nederland is slechts een onderdeel van een wereldwijde farmaceutische markt. Alleen als we in Europa onze krachten weten te bundelen en met elkaar samenwerken kunnen we ook op langere termijn patiënten de zorg bieden die ze nodig hebben tegen een maatschappelijk aanvaardbare prijs. Samenwerken betekent niet dat we moeten sleutelen aan de bestaande competenties van lidstaten wat betreft het prijzenen vergoedingenbeleid. Niets staat lidstaten echter in de weg om op dat terrein op vrijwillige
basis samen te werken. Farmaceutische partijen opereren mondiaal en daarom moeten we meer vanuit gezamenlijkheid werken aan betere en transparante oplossingen voor de betaalbaarheid en toegankelijkheid van geneesmiddelen. Als eerste stap heeft de Minister van VWS daarom besloten om met België te beginnen met samenwerking op het terrein van geneesmiddelen. Zo gaan we meer samenwerken bij de beoordeling van producten, het uitwisselen van informatie rond specifieke producten en er wordt geëxperimenteerd met gezamenlijke prijsonderhandelingen. En dit heeft effect: uit diverse hoeken horen we dat bilaterale samenwerking wel eens een ‘gamechanger’ kan zijn. Andere landen binnen de EU volgen met interesse de stappen die wij zetten. Luxemburg heeft zich inmiddels eind september ook aangesloten bij het Belgisch/ Nederlandse initiatief. Met het belang van de patiënt op goede zorg voor ogen, gaan wij dit proces van samenwerking verder in.
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
43
Mind the gap Koosje van Lessen Kloeke, advocaat-partner bij Leijnse Artz
Het IVM heeft inmiddels aan verschillende columnisten gevraagd of vervroegde toelating van nieuwe geneesmiddelen een goed idee is. Ik heb de columns met veel belangstelling gelezen. Het valt mij op dat de columns steeds een andere invalshoek hebben. ‘Vervroegd’ wordt de ene keer uitgelegd als ‘sneller’ en de andere keer als ‘eerder’. Het begrip ‘toelating’ wordt eveneens in verschillende betekenissen gebruikt: soms in de betekenis van markttoelating (registratie) door de geneesmiddelenautoriteiten, maar meestal in de betekenis van prijsstelling en vergoeding. Al deze verschillende invalshoeken illustreren hoe complex de discussie over geneesmiddelen is.
Uiteindelijk gaat het volgens mij om de effectieve, snelle toegang van patiënten tot geneesmiddelen. Hoe kan de patiënt met een bepaalde medical need zo snel mogelijk toegang krijgen tot het geneesmiddel dat hij nodig heeft? Het kan gaan om een nieuw geregistreerd geneesmiddel, maar ook om een ‘oud’ geneesmiddel, een off-label toepassing of een ongeregistreerd geneesmiddel, zoals een bereiding. De toegang tot geneesmiddelen is strikt gereguleerd, op Europees en op nationaal niveau. De vergoeding en de bekostiging zijn in de praktijk meestal de laatste hordes die genomen moeten worden om daadwerkelijk toegang te krijgen. Al die regels bij elkaar vormen een alsmaar uitdijend woud aan regelgeving. Bij de uitvoering van die regels zijn bovendien diverse partijen bij betrokken, in de eerste plaats patiënten en behandelaren, diverse overheidsinstanties (bijv. de European Medicines Agency, het College ter beoordeling van geneesmiddelen, de Minister van VWS, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, het Zorginstituut Nederland en de
Nederlandse Zorgautoriteit), maar uiteraard ook ziektekostenverzekeraars en farmaceutische bedrijven. In dat woud aan regels kan het moeilijk zijn de weg te vinden, ook voor de mensen die hier dagelijks mee te maken hebben. Regels zijn niet even duidelijk of sluiten niet goed op elkaar aan. Het is moeilijk om uit te leggen dat een nieuw geneesmiddel voor een ernstige aandoening weliswaar is geregistreerd, maar dat de vergoeding of de bekostiging (add-on) nog op zich laat wachten. En waarom vergoedt de ene verzekeraar een behandeling wel, maar de andere niet of onder andere voorwaarden? Verder wordt de discussie niet eenvoudiger omdat te makkelijk kritiek wordt geleverd op ‘de overheid’, ‘de farmaceutische industrie’ of ‘de zorgverzekeraars’.
worden gezocht: innovatie moet worden gestimuleerd en onnodige belemmeringen moeten waar mogelijk worden weggenomen. Dit kan hopelijk leiden tot kostenbesparingen en snellere toegang tot geneesmiddelen. Ik zou daarom vooral willen pleiten voor duidelijkere regels, systemen die beter op elkaar aansluiten en een open dialoog met alle betrokkenen, op basis van steekhoudende argumenten. Ik ben dan ook zeer benieuwd naar de uitkomsten van het onderzoek van Actal dat medio november wordt verwacht en de discussie die daarop hopelijk zal volgen.
Vanuit volksgezondheidsperspectief is onvermijdelijk dat de toegang tot geneesmiddelen strikt gereguleerd is. De kwaliteit, veiligheid en werkzaamheid van geneesmiddelen moet worden bewaakt en vanwege budgettaire beperkingen kan eenvoudigweg niet alles in het basispakket. Maar daarbij moet ook de balans Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
45
Laatste overwegingen Ton de Boer, hoogleraar Farmacotherapie Universiteit Utrecht en voorzitter van de Commissie Geneesmiddelen van het Zorginstituut Nederland
Inmiddels twintig columns met op persoonlijke titel de meningen van de vertegenwoordigers van de belangrijkste stakeholders van de farmakolom over al of niet vervroegde toelating van nieuwe geneesmiddelen. Evenzo veel meningen als columns. Echter er lijkt ook een aantal uitgangspunten/principes te formuleren die niemand betwist. Geneesmiddelen moeten voldoende onderzocht zijn op effectiviteit en veiligheid voor 46
toelating op de markt. Indien zij voldoende onderzocht zijn dienen zij zo snel mogelijk voor patiënten beschikbaar te komen. Geneesmiddelen moeten bij voorkeur een meerwaarde hebben in vergelijking met de bestaande behandelingen. Geneesmiddelen moeten betaalbaar zijn en de kosten dienen niet alleen een relatie te hebben met de ontwikkelingskosten maar ook met de toegevoegde waarde (‘value for money’). Het zou
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
ondenkbaar zijn in de autobranche dat een auto met hogere ontwikkelingskosten maar na testen een gelijke of slechtere kwaliteit dan de concurrenten heeft, duurder kan worden verkocht. Maar als we het over een aantal belangrijke uitgangspunten eens zijn, moet het dan niet mogelijk zijn (bijna) iedereen op een lijn te krijgen? Ik ga een poging wagen. Een deel van de oplossing is volgens mij te vinden in differentiatie tussen de ‘echt’ nieuwe middelen en de ‘me too’ geneesmiddelen. Van de laatste hebben we er ook een aantal nodig zodat, afhankelijk van eventuele contra-indicaties, alternatieven beschikbaar zijn. Allereerst dient voor de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen de zorgvraag leidend te zijn. Hoe kunnen we anders duidelijk maken aan patiënten waarom we hen vragen mee te doen aan experimenten waarvan we altijd zeggen dat die vooral bedoeld zijn voor de verbetering van de behandeling van toekomstige patiënten. Er moet dus echt een reëel perspectief zijn dat de zorg beter
kan worden. Een consequentie is dat een nieuw geneesmiddel in principe met de huidige standaardbehandeling vergeleken moet worden. Ten tweede is het belangrijk dat geneesmiddelen met een nieuw werkingsmechanisme uitgebreid worden getest en pas toegelaten worden op de markt nadat op klinisch relevante eindpunten (gunstige en ongunstige effecten), met een passend aantal patiënten en voldoende lang blootgesteld, de effecten zijn bestudeerd. Bijvoorbeeld van nieuwe orale antidiabetica met een nieuw aangrijpingspunt dienen op microen macroangiopathieën de effecten bekend te zijn. Bij de meer ‘me too’ preparaten met een zelfde aangrijpingspunt als bestaande middelen kan wat mij betreft de ontwikkeltijd en dus de ontwikkelkosten respectievelijk veel korter en lager zijn. Wat zou er op tegen zijn om de zoveelste statine nadat de fase 2 studies zijn afgerond op de markt toe te laten. Natuurlijk wel onder bepaalde voorwaarden. Vanzelfsprekend dient in fase 2 uitgebreid bestudeerd te zijn wat de effecten van het middel zijn op de bekende gevalideerde
surrogaatuitkomsten zoals het totale cholesterol en zijn componenten, de spier- en leververvalenzymen. Vervolgens dient deze nieuwe statine in een zogenaamde pragmatische gerandomiseerde trial in de dagelijkse praktijk vergeleken te worden met de voorkeursstatine. Door routinematig verzamelde ‘electronic health records’ te gebruiken kan de relatieve effectiviteit en veiligheid van deze middelen op klinisch relevante eindpunten en tegen lage kosten worden bestudeerd (gedachtengoed van Tjeerd van Staa). Randomisatie in de dagelijkse praktijk bij de huisarts/specialist lijkt een grote stap maar is het niet omdat er sowieso vanuit het perspectief van de patiënt een natuurlijke randomisatie bestaat omdat je afhankelijk van je arts door ‘toeval’ wel of niet het nieuwe middel krijgt. Door op deze slimme manier gebruik te maken van de willekeur van artsen kunnen we van veel meer geneesmiddelen dan nu op klinische relevante eindpunten de relatieve effectiviteit/veiligheid te weten komen en ook eerder belangrijke veiligheidsproblemen identificeren.
Ten derde dienen de HTA organisaties die vergoedingsbesluiten voorbereiden hun werkwijze aan te passen. Al bij het op de markt komen van geneesmiddelen met een nieuw werkingsmechanisme moet bekend zijn op basis van de geschatte effecten in fase 3 studies wat de kosteneffectiviteit is. Deze kosteneffectiviteitsschattingen dienen de basis te zijn voor prijsonderhandelingen waarbij het uitganspunt moet zijn ‘value for money’. Bij de ‘me too’ preparaten met alleen kennis op surrogaatuitkomsten dient de prijs een fractie te zijn van reeds beschikbare middelen met bewezen nut op klinisch relevante eindpunten. Op basis van de bovengenoemde pragmatische trial uitkomsten kan de kosteneffectiviteit na een aantal jaren worden geschat en de prijs zo nodig worden aangepast. Samenvattend is het belangrijk om gemeenschappelijke uitgangspunten leidend te laten zijn voor de toekomstige vormgeving van het ontwikkeltraject van geneesmiddelen, toelating op de markt en onderhandelingen over een passende vergoeding van geneesmiddelen. Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen
47
Versnelde toelating nieuwe geneesmiddelen Een jubileumuitgave van 48
het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik