El Cronista Veterinario Plus Campestre México Nº 12 - May/Jun2021

Mayo / Junio 2021 - AÑO II / CDMX / Periódico para profesionales veterinarios / Prohibida su venta al público

ECV CAMPESTRE Nº 12 - MÉXICO

Por primera vez, el Congreso Mundial de WSAVA se realizó en forma virtual y con participación récord Especial Cirugía Cómo operar una hernia diafragmática [PG 12]

Manejo y prevención de las infecciones quirúrgicas [PG 13]

Claves para hacer biopsias de hígado o intestino [PG 14]

La pandemia obligó a que el evento, que se iba a llevar adelante en Varsovia, se tuviera que organizar a la distancia. Hubo charlas con casi 2.000 participantes y una exposición comercial con stands online. [PG 10]

Crean el World Oncology Working Group

[PG 10]

Comité Editorial: Gerardo Delgado, Arturo Delgado, Pablo Novillo y Martín Soberano

STAFF

Dirección de Mercadotecnia & Contenidos: Alfredo Calderón Barrera WEB: https://discampestre.com / https://es-la.facebook.com/distribuidora.campestre

www.issuu.com/elcronista / Diseño:

Magdalena Morard diseños Mayo / Junio 2021 1|

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Flexadin Advanced original

Pionero en la inmunomodulación articular V

etoquinol a lo largo de más de 80 años se ha esforzado por tener productos de la más alta calidad e innovadores; enfocándose en la salud y el bienestar animal. La misión de Vetoquinol es enriquecer la vida de las personas a través de la salud animal, y es por ello que desarrolla soluciones más prácticas y más seguras para los profesionales de la salud animal. ¿Qué es Flexadin Advanced original?

Flexadin Advanced original es un producto por demás innovador que ayudará a los perros en el metabolismo de sus articulaciones en casos de artrosis; y que cambia la manera de percibir a los productos protectores articulares y que fundamenta su mecanismo de acción a través de la inmunomodulación articular.

La tecnología detrás de Flexadin Advanced original, radica en una molécula patentada llamada UC-II, que ha sido evaluada y probada en numerosos estudios tanto en medicina humana como en medicina veterinaria; en todos ellos los resultados son significativos, los pacientes muestran una mejoría notable respecto al dolor, la función articular y la flexibilidad después de 4 a 6 semanas de uso.

Inclusive en estudios donde se desafía la molécula UC-II sobre un control positivo usando condroitina más glucosamina, UC-II consiguió mejores resultados, sin dejar de mencionar que esta molécula patentada es el único colágeno no desnaturalizado que ha demostrado efectividad en medicina veterinaria.

La osteoartritis es un padecimiento caracterizado por el deterioro del cartílago articular y la subsecuente formación de osteofitos y remodelación ósea, esta también se inflama derivado de la influencia de una compleja mezcla de cascadas de señalización con las citocinas interleucina 6 (IL-6) e interleucina 1 (IL-1), además del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), qué son los principales factores que promueven la inflamación. En muchos tejidos, este tipo de inflamación es una parte normal del proceso de reparación después de un daño, sin embargo, en la osteoartritis esta inflamación en realidad contribuye a la progresión de la enfermedad. El colágeno es uno de los principales componentes del cartílago articular y cuando este cartílago se daña, este colágeno se libera en el espacio articular.

La tolerancia oral es un proceso inmunológico bien definido qué ocurre a nivel intestinal y que incluye las placas de Peyer, ganglios linfáticos mesentéricos y otras células linfoides. Uno de los principales determinantes para que el mecanismo sea activado es la cantidad de antígeno consumido, las dosis bajas favorecen la inducción de células T reguladoras (Treg) mientras que las dosis más altas favorecen la anergia o deleción.

UC-II induce tolerancia oral por inducción de estas células T reguladoras y una vez que estas células inducidas circulan por el organismo secretan citocinas antiinflamatorias principalmente interleucina 10 (IL-10) y factor de crecimiento transformante beta en áreas donde reconocen su antígeno afín, teniendo como resultado final disminución de la inflamación en la articulación.

La evidencia científica ha demostrado que Flexadin Advanced original mejora la movilidad y alivia la sensación de dolor en las diferentes fases de la osteoartritis. Estudios publicados en diferentes especies han demostrado que la cantidad necesaria para la modulación del sistema inmunitario es de 40 miligramos por animal una vez al día independientemente de la talla del paciente, ya que con esta dosis se asegura la inducción de la tolerancia oral.

Debido a que el proceso de inflamación y de degeneración articular es irreversible Flexadin Advanced original está indicado para tratamientos crónicos, sin dejar de mencionar que el manejo de |4 El Cronista Veterinario Plus CAMPESTRE

la osteoartritis debe ser multimodal y mientras más temprano se haga el diagnóstico mejores resultados se obtendrán a largo plazo.

También nos va a ayudar posterior a cirugías articulares a preservar la movilidad y que la recuperación post quirúrgica se vea favorecida; para estos casos en particular la recomendación es que se administre en un periodo mínimo de 3 meses posterior a la cirugía. Además, ha demostrado en diversos estudios que también tiene un efecto en la reducción de la sensación de dolor y mejoran la movilidad de una forma notable en los pacientes.

Flexadin Advanced original, además de esta molécula patentada UC-II, también contiene ácidos grasos Omega 3 que son esenciales componentes de las membranas celulares y que sirven como precursores de componentes que regulan los procesos inflamatorios; el papel benéfico de los ácidos grasos Omega 3 y específicamente del ácido eicosapentanoico (EPA) en el manejo de la osteoartritis en perros está ampliamente comprobado. Por otra parte también contiene Vitamina E qué es un importante antioxidante y eliminador de radicales libres y que en algunos estudios, la concentración fisiológica de vitamina E previene la degradación de la matriz del cartílago, además de también haber demostrado que en pacientes humanos con osteoartritis, la suplementación con vitamina E redujo la inflamación tanto sistémica como sinovial.

Es importante puntualizar que el manejo de la osteoartritis, como ya se mencionó, debe considerar un acercamiento multimodal a partir de un diagnóstico adecuado y un monitoreo que nos permita evaluar la evolución del paciente y el ajuste de su tratamiento. Cada caso debe ser evaluado individualmente y el plan de acción debe ser personalizado, sin olvidar que la comunicación debe ser clara y entendible para el responsable de mascota de tal forma que se involucre en el caso y poder aspirar a tener un mayor éxito en la evolución de su paciente.

Flexadin advanced original también evoluciona en su presentación en prácticos comprimidos suaves “premios” y altamente palatables, que facilitan notablemente su administración y aceptación en los pacientes ofreciendo así un menor riesgo de abandono del tratamiento por dificultad para seguir el mismo, ya que estos comprimidos suaves se pueden administrar directamente en la boca del paciente o se pueden mezclar con el alimento, y en esta característica también se han realizado varios estudios para evaluar la aceptación y palatabilidad del producto ya que este es un punto clave para los responsables de la mascota.

Referencias

Gencoglu H, Orhan C, Sahin E, Sahin K. Undenatured Type II Collagen (UC-II) in Joint Health and Disease: A Review on the Current Knowledge of Companion Animals. Animals (Basel). 2020;10(4):697. Published 2020 Apr 17.

D’Altilio M., Peal A., Alvey M., Simms C., Curtsinger A., Gupta R.C., Canerdy T.D., Goad J.T., Bagchi M. & Bagchi D. (2007). Therapeutic efficacy and safety of undenatured type II collagen singly or in combination with glucosamine and chondroitin in arthritic dogs. J Vet Pharmacol Ther. 17(4): 189-196.

Stabile M, Samarelli R, Trerotoli P, et al. Evaluation of the Effects of Undenatured Type II Collagen (UC-II) as Compared to Robenacoxib on the Mobility Impairment Induced by Osteoarthritis in Dogs. Vet Sci. 2019;6(3):72. Published 2019 Sep 4.

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La Voz del Veterinario:

El MVZ en tiempos de pandemia H

ace 28 años alguien me dijo: “No estudies veterinaria porque te vas a morir de hambre”.

Es ahora, en pandemia, que vuelvo a caer en la cuenta de lo importante que es nuestra profesión con el contexto social. Aumentó significativamente la demanda de nuestros servicios y productos veterinarios.

En nuestro día a día, escuchamos miles de historias fantásticas y también trágicas de nuestros usuarios y amigos, quienes se están enfrentando a esta nueva modalidad de vida, y que en el encierro se dieron cuenta de |6 El Cronista Veterinario Plus CAMPESTRE

la importancia que tienen las mascotas en sus vidas.

En otras ocasiones, nuestra consulta ayudó al usuario a

desahogar sus frustraciones, consolando a veces con una palabra de apoyo y empatía de nuestra parte; y ellos, reconociendo lo importante que somos cuidando la salud de quién ahora se volvió su mejor amigo y compañero.

Observo que nuestra profesión en la peor situación económica y social que estamos viviendo, ha sido un servicio de primera necesidad; re-valorando al médico veterinario y su importante colaboración con la humanidad, y por ende, recibiendo reconocimiento social-económico sin precedentes.

No podría dejar de mencionar a mi familia y equipo de trabajo (quienes han pasado a ser familia), apoyando y compartiendo el día a día de estos tiempos difíciles por los cuales, atravesamos como especie, como sociedad. En verdad, sin ellos todo esto no sería posible.

Por último, quisiera reestructurar esa frase con la que inicié este escrito: “Estudia VETERINARIA y tendrás la vida más fantástica y satisfactoria que puedas imaginar”.

MVZ Miguel Ulises Pulido

Director general de CHIENS SA DE CV

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Por primera vez, el Congreso Mundial de WSAVA se realizó en forma virtual y con participación récord P

rimero fue una postergación: ante la pandemia, la WSAVA había decidido que su Congreso Mundial anual, que debía realizarse en Varsovia, Polonia, se pasaba para el 21 al 24 de marzo de este año. La idea original era que fuera un evento híbrido, con algo de presencialidad y varias actividades online.

Pero el coronavirus se mantuvo firme, y a fines del año pasado la organización tomó una decisión acaso arriesgada: que el Mundial se hiciera 100% vía internet.

Las dudas, lógicamente, aparecieron. Pero los resultados fueron óptimos: miles de veterinarios de todo el planeta pudieron participar de las charlas.

Algunas de las conferencias estuvieron

cerca de los 2.000 asistentes virtuales, cifras que en un congreso presencial serían muy difíciles de alcanzar.

Además, la virtualidad permitió que participaran veterinarios de todos los continentes, no sólo porque no era necesario trasladarse sino porque la propia WSAVA modificó sus tarifas para participar en el congreso online.

Otro de los puntos fuertes de los Congresos Mundiales de la WSAVA

siempre son las exposiciones comerciales, donde se cierran numerosos acuerdos y se presentan las últimas novedades del mercado.

La pandemia no impidió que se pudiera hacer, aunque, lógicamente, de forma online: hubo stands virtuales y presencia de importantes empresas.

Algunas de las charlas y presentaciones comerciales, como las que sponsorearon las empresas de nutrición, superaron los 800

Crean un Comité Global de Oncología La WSAVA confirmó la formación del WSAVA Oncology Working (WOW).

Se trata de un grupo de trabajo sobre la especialidad, que conformarán veterinarios de todo el mundo con el objetivo de unificar criterios y definir recomendaciones para el tratamiento de las mascotas con cáncer.

Los fundadores son los doctores Martín Soberano (de Argentina, director además de El Cronista Veterinario) y Jolle Kirpensteijn (EEE.UU-Países Bajos). Y también se confirmó la participación de Natalí Ignatenko (Alemania-Ucrania), Nick Bacon (Reino Unido), Pachi Clemente-Vicario (España), Ann Hohenhaus (EE.UU.) y Antonio Giuliano (Hong Kong-Italia).

Para mayor información, ingresar a www.wsava.org |10 El Cronista Veterinario Plus CAMPESTRE

participantes online.

Otra de las ventajas es que los contenidos online permanecerán disponibles hasta junio en la página de la WSAVA, con lo cual los participantes registrados tienen mucho más tiempo para acceder a los videos y presentaciones.

En definitiva, la experiencia virtual fue auspiciosa. El próximo Congreso Mundial está pautado para 13 al 16 de noviembre en la ciudad de Hyderabad, en la India. La WSAVA aún no comunicó formalmente con qué formato se realizará.

De todas formas, El Cronista Veterinario está en condiciones de adelantar que también se realizará de manera virtual: fuentes de la organización contaron que están trabajando en ese formato. De ser así, habría que esperar al menos hasta octubre del año que viene para volver a la presencialidad, en el Congreso Mundial de Lima.

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ESPECIAL CIRUGÍA

Cómo operar una hernia diafragmática Por el Dr. Félix García (Catedrático de Cirugía y Medicina Animal, Universidad Autónoma de Barcelona)

U

na hernia diafragmática es un defecto en la pared del diafragma que permite el paso del contenido abdominal a la cavidad torácica.

No hay mejor tema para introducirnos al tórax que la hernia diafragmática. El diafragma separa dos cavidades: abdomen y tórax. Por su anatomía, esta pequeña estructura comienza en la parte más dorsal de la 13° costilla, parte media de la 12°, unión costocondral de la 11° y toda la parte ventral de los cartílagos 10°, 9° y 8°.

Visto desde el abdomen, la anatomía del diafragma se modifica. Veremos los grandes vasos y lo importante es saber que, la parte que se rompe, es la zona muscular de la periferia. La parte central es la tendinosa y es dónde se posiciona el hiato de la vena cava caudal. Está en el lado derecho si pudiésemos ingresar con un laparoscopio.

Las zonas más ventrales del diafragma están constituidas por el hiato esofágico y pegado a la columna vertebral, la aorta. Gracias a Dios no vemos lesiones allí, en la zona de la aorta o del esófago.

Etiopatología de la hernia diafragmática

El 90% a 95% de las hernias diafragmáticas son por traumas. Sólo entre el 5% y el 10% son congénitas. En los gatos, su mayoría se originan por caídas desde las alturas.

Primeros consejos

1. No deberemos perforar la pared diafragmática al realizar la gastropexia. En especial si no contamos con respiración asistida.

2. Por accidente, pueden ingresar al tórax en la cirugía de un tumor mamario pectoral en las gatas. La exéresis radical de los tumores de mamas (1° y 2° líneas mamarias) tiene ese riesgo. Tomaremos las mamas, los músculos pectorales y parte de las costillas. De allí al tórax hay un solo paso. Cuidado.

Mortalidad aguda versus crónica

¿Cuál es la diferencia en el pronóstico entre una hernia diafragmática aguda y una crónica?

La muerte acontece de forma aguda por el estado de shock que produce la modificación de la posición de las vísceras.

Esto se denomina síndrome de abdomen vacío.

Lo único que permanece en el abdomen es el colon y los riñones. El resto pasa a la cavidad torácica.

La mortalidad por hernia aguda se relaciona con complicaciones asociadas a la anestesia y la cirugía de un paciente inestable. Algunas de las complicaciones son: hipovolemia, arritmias, desórdenes cardiovasculares o respiratorios asociados a la hernia por sí misma.

—Atropellos.

—Caídas.

—Patadas.

—Causas iatrogénicas: Drenajes torácicos.

Gastropexias.

Exéresis mamarias radicales.

A nivel micro, hay alteración de las fibras colágenas que causan una debilidad constitutiva de las fibras musculares.

Por las alteraciones que presentan las fibras de colágeno, el diafragma se vuelve más débil. Esa alteración del colágeno hace que los tejidos y los vasos sanguíneos sean más friables.

¿Cómo se produce la hernia diafragmática?

Depende de la glotis. En la inspiración sube la presión de 7 a 20 cm. de H2O, pero puede llegar a 100 cm. de H2O en una máxima inspiración que soporta el empuje de las vísceras abdominales.

Si la glotis está cerrada el diafragma resiste el trauma y no habrá hernia diafragmática. Pero, si la glotis está abierta… mala suerte: la fuerza comprime al diafragma sin el colchón que hace el pulmón cuando la glotis está abierta. Que tengamos una hernia diafragmática después de un accidente es cuestión de suerte, un segundo de diferencia entre tener o no la glotis abierta al pasaje de aire. |12 El Cronista Veterinario Plus CAMPESTRE

La mortalidad lenta es por un síndrome de reperfusión. El cambio de posición de las vísceras acarrea una modificación de las presiones sobre las venas cavas. Al liberar la compresión de las venas mayores se vuelcan en el torrente sanguíneo sustancias que alteran el medio interno y ocasionan la muerte si no son tenidas en cuenta. Son sustancias vasoactivas muy potentes.

La mortalidad por hernia crónica se relaciona con el compromiso crónico de los órganos, las adherencias entre vísceras abdominales y estructuras torácicas y con las complicaciones postoperatorias (síndrome de reperfusión).

—El 90% de las hernias diafragmáticas están acompañadas de otros problemas. Debemos hablar con los propietarios y explicarles la fisiopatología de la hernia diafragmática. Que sepan la gravedad del asunto, sus complicaciones y todo el trabajo a realizar.

ESPECIAL CIRUGÍA

Manejo y prevención de las infecciones quirúrgicas Por la Dra. Karen Tobias

(Profesora de cirugía de Pequeños Animales Universidad de Tennessee)

Factores “controlables” que aumentan la infección quirúrgica. l l l l l l

Corte de pelo antes de la inducción anestésica.

Largos tiempos quirúrgicos.

Largos tiempos anestésicos.

Gran número de personas en el quirófano.

Uso de agrafes en la piel.

Hipotermia o hipoxia perioperatoria.

¿Qué es una infección quirúrgica? Es una infección superficial sobre el sitio de incisión. Generalmente se presenta 30 días después de la cirugía. También ocurre en el tejido profundo o en una cavidad.

Si no colocamos un implante, el criterio es igual al de las heridas superficiales, a los 30 días postoperatorios. Si hay un implante puede ser hasta a un año de la cirugía.

Criterios de infección (uno o varios de los siguientes puntos).

—Drenaje purulento.

—Por lo menos alguno de estos signos clínicos: – Dolor localizado.

– Hinchazón, calor y enrojecimiento local.

– Dehiscencia espontánea.

– Fiebre.

—Presencia de bacterias intracelulares en la citología o la histología.

—Cultivo positivo en una toma de muestra aséptica.

¿Cuándo sospechar una infección de la herida quirúrgica?

Para saber si la herida está infectada deberemos tener en cuenta los cuatro puntos siguientes: l Dehiscencia. l Secreción. l Decoloración. l Dolor.

—Para estar seguros de que tienen una herida infectada necesitan un cultivo.

No obstante, no siempre es así: los signos clínicos ayudarán a diagnosticarlas.

–Cuanto más tiempo dura la cirugía, es mayor el riesgo de infecciones. Cada 60 minutos de cirugía se multiplica x2 el riesgo de infecciones.

–En cirugías cortas y limpias no precisaremos de los antibióticos. Pero cuando son largas o se realizan en un paciente con enfermedades concurrentes, las chances de contaminación son elevadas. Un ejemplo de enfermedad concurrente es una simple piodermia superficial.

—A pesar de suministrar a los operados una carga profiláctica de antimicrobianos tendremos infecciones.

En los procedimientos sucios, 1 de cada 6 pacientes se infectan.

¿Damos o no antibióticos en una cirugía?

En un trabajo de 877 cirugías limpias o semi limpias, no hubo diferencias entre los pacientes medicados o no medicados con antibióticos (Un 8,5% los que recibieron antibióticos, y 9,4% de infecciones aquellos que no).

Otro paper anterior, del año 2009, con perros operados mediante suturas laterales para la reparación del ligamento cruzado concluyó que sin antibióticos tuvieron un 17% (3/ 17) de infecciones y sólo un 4% (11/ 346) con dichos medicamentos.

Un trabajo adicional en cirugías ortopédicas electivas reportó cifras parecidas: 16% (5/32) de infecciones en los no tratados y un 4% (3/80) en los medicados con penicilina o cefalosporinas endovenosas, 30 minutos previos a la cirugía. Sólo una dosis.

—En los perros operados de TPLO (Tibial Plateau Leveling Osteotomy), el uso postoperatorio de antibióticos redujo el riesgo de infecciones o inflamación de la herida.

Recordar: más tiempo dura la anestesia, mayores riesgos de infección Los rangos de infección intraoperatoria van del 4.6% al 12%, a pesar del uso de antibióticos.

Generalmente la infección es la causa de la contaminación. Un ejemplo claro, la constituye un perro con una pioderma dónde se comprobó que la misma bacteria cutánea se localizaba en la herida quirúrgica.

Otro ejemplo sería la colectomía dónde encontraremos seguramente E.Coli, bacteria propia del ambiente local (intestino).

Una cirugía con implantes siempre tiene un riesgo mayor de infección.

Cultivos intraoperatorios se deben pedir para lograr una mejora postoperatoria, con excepción de heridas por mordeduras o heridas abiertas dónde el cultivo se deberá tomar una vez que la herida esté limpia. Siempre luego de limpiar.

Los antibióticos intravenosos se administran antes de incidir al paciente. Luego se decide si continuamos o no con los antibióticos sistémicos o si curamos la herida de manera tópica. La cirugía oftalmológica es la excepción: siempre se utilizan antibióticos tópicos.

¿Qué aumenta el riesgo de infecciones?

—Que el animal tenga propietarios que trabajen en el área de la salud es un riesgo exponencial. Los médicos, enfermeras, técnicos, bioquímicos y hasta los visitadores médicos pueden transmitirles a sus animales las bacterias meticilino resistentes.

- Pacientes con problemas endócrinos, dermatopatías, obesidad o con una mala nutrición son los más predispuestos al desarrollo de infecciones postoperatorias.

Clasificación de las heridas:

Las heridas quirúrgicas se clasifican en limpias, limpias contaminadas, contaminadas y sucias. r Heridas limpias: son aquellas con mínimo daño tisular y en dónde no se ha ingresado a ninguna cavidad (ejemplo tiroidectomía). r Limpia contaminada: es una herida quirúrgica en la cual se penetra tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario, bajo condiciones controladas y sin contaminación inusual (ejemplo cistotomía o cuerpo extraño en el estómago). Siempre recordar que debemos contaminar lo menos posible. r Contaminada: es una herida con abundante contaminación que se presenta durante la cirugía, pero sin signos evidentes de infección. r Sucia: son procedimientos quirúrgicos en dónde existe una infección desde el inicio (ejemplo peritonitis).

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ESPECIAL CIRUGÍA

Claves para hacer biopsias de hígado o intestino Por la Dra. Karen Tobias Biopsia de hígado * Es importante saber que las muestras obtenidas por cirugía abierta o por laparoscopía son de mejor calidad que las tomadas por vía percutánea guiada con ecografía. * La cirugía abierta se recomienda en los perros de hígado pequeño y en aquellos con sospecha de anormalidades hereditarias. * Hay que monitorear la coagulación con el tiempo de sangrado de la mucosa bucal o con un panel sanguíneo de coagulación si el animal tiene trombocitopenia, hipoalbuminemia significativa, obstrucción biliar, enfermedad hepática severa o sepsis.

Las técnicas: Técnica de la guillotina: dejar caer una vuelta de hilo sobre la punta del lóbulo hepático.

Técnica con pinzas: Una “mordida” con la hemostática. Si el borde el órgano es liso y redondeado podremos extraer un trozo

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con la pinza. Para suturar, dejar caer una vuelta de hilo sobre el agujero, ajustar el nudo sobre el parénquima hepático. Un solo punto se necesita para anudar los vasos y conductos. Cortar la parte aislada del órgano con bisturí o con tijera.

Técnica con PUNCH. En las lesiones centrales del hígado podemos utilizar un punch o sacabocados. Se inserta en forma perpendicular y luego se inclina levemente para resecar el trozo de hígado. Rellene el espacio con grasa o Gelfoam.

Mini laparotomía para lesiones difusas. En vez de hacer laparoscopía, hago una mini-laparotomía si la enfermedad hepática es difusa. Dos centímetros de incisión me permiten introducir el dedo índice y lo dirijo hacia craneal para desplazar el estómago y alcanzar el hígado. Hay que incidir el abdomen justo caudal al proceso xifoides. Insertar un dedo y un gancho por la curvatura menor del estómago. Lleve el estómago hacia caudal para exponer el hígado. El hígado expuesto puede ser

ESPECIAL CIRUGÍA biopsiado con un fórceps o con la técnica de la guillotina. El fórceps puede dañar la muestra si hay excesiva presión.

Por último, cerrar el recto abdominal, subcutis y piel.

Biopsias intestinales.

Pueden ser realizadas por laparotomía exploratoria o con un sacabocados.

Técnica con sacabocados (punch): No utilizar los punchs que han sido usados para las biopsias de piel. Los pasos son: § Separar instrumentos y suturas estériles. § Aislar la zona a biopsia con paños de laparotomía. § Quitar el contenido lechoso intestinal de la zona. § Utilice el sacabocados de 6 mm., en la mayoría de los casos. § La parte más difícil: cómo sujetar el intestino para no dañar el otro lado al presionar con el punch.

Introduzca el instrumento1 en todo el espesor del intestino así penetra hasta la mucosa y deténgase al llegar al lumen. Incline el punch antes de remover la muestra. A veces un borde de mucosa es atravesado. Extraiga la muestra del interior del sacabocados sin utilizar un fórceps.

Enterotomía: debemos hacer una incisión en la superficie antimesentérica. En caso de hacer una enterotomía, la incisión deberá ser longitudinal, mientras que, si queremos hacer una biopsia, debemos orientarla de forma horizontal o mediante la utilización de un punch.

Biopsia intestinal por cuña: se extrae una pequeña cuña de toda la pared intestinal, junto con las suturas de posicionamiento.

Nótese que la cuña es perpendicular al eje longitudinal del intestino. Se utiliza sutura 3/0 o 4/0 absorbible y monofilamento.

Tomar la submucosa en cada punto.

Usar un patrón que incluya las 3 capas: el Gambee revierte la mucosa y el patrón simple interrumpido puede ser utilizado si la mucosa no está evertida.

Si el tejido intestinal no está sano usar siempre sutura de patrón interrumpido.

—Hacer un punto que atraviese todo el grosor, en el centro de uno de los bordes.

—Ir para atrás con la aguja mientras se levanta hacia arriba.

—Avance la aguja y salga por la línea blanca demarcada de la submucosa.

—Coloque un punto en la unión submucosa del otro lado y tome la muestra.

—La primera sutura debe ser completa con la mucosa invertida.

Repetir los puntos.

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Hay que aposicionar, no necrosar.

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