Page 1

E D I T IE 2 JA A RG A N G 4 M A A R T 201 2

Integrale bekostiging: voortzetten of niet?

Taakherschikking in spoedzorg kan!

Ontzorgen: de mensgerichte benadering 27 april: Congres Verpleegkundige Praktijk


Congres vrijdag 27 april 2012 In Nederland zijn er in 2015 1.3 miljoen mensen van 75+. Bij een huidige normpraktijk van een huisarts zijn dat 553 mensen ofwel 23%. In 2025 zijn er al 1.8 miljoen mensen van 75+. In 2040 zijn dit er 2,4 miljoen. Een deel van deze ouderen zal chronisch ziek zijn en zorgbehoeftig. Maar het grootste deel van deze mensen woont thuis en doet waar nodig een beroep op de eerstelijnszorg. Om de zorgvraag aan te kunnen krijgt de verpleegkundige een steeds belangrijkere positie naast de huisarts. In 2013 krijgt de verpleegkundige een zelfstandige bekostiging en uitgebreidere bevoegdheden op het gebied van medicatie voorschrijven en diagnostiek. Er ontstaan naast de thuiszorgorganisaties en Buurtzorg nieuwe opties als ZZP-er of als verpleegkundige werkzaam in een huisartsvoorziening.

Vanaf 2013 wordt de AWBZ verder uit­gekleed en overgeheveld naar de WMO. De samenhang tussen zorg, preventie, welzijn en jeugdhulpverlening neemt toe. De rol van de eerstelijns verpleegkundige is in deze cruciaal als spin in het web van chronisch zieken en ouderen, als evenknie van de huisarts. Meer zoals het vroeger ook was. Maar nu. Hoe gaat de samenwerking verlopen? Hoe wordt de eerstelijnszorg georganiseerd? Zijn er al experimenten of best practices?

Toelichting De substitutie van de 2e naar de 1e lijn en binnen de 1e lijn van huisarts met behulp van verpleegkundige functies neemt steeds meer toe. Dat vraagt om slimme oplossingen, want het aantal beschikbare arbeidskrachten is te klein om aan de vraag te voldoen. Op welke wijze kan met taakherschikking toch samenhang en zorg op maat worden geboden? Hoe verhoudt de curatieve zorg zich tot de care? Door de veranderende rol van de patiënt met zelfmanagement, zelfbeschikking en palliatieve zorg is de verpleegkundige eerstelijns praktijk een cruciale schakel. Zijn de randvoorwaarden aanwezig om deze rol waar te maken?

Programma • Introductie Verpleegkundig continuüm in de eerste lijn • Toekomstvisie organisatie verpleegkundige zorg in de eerste lijn, inclusief arbeidsmarkt! • Toekomstvisie financiering verpleegkundige zorg in de eerste lijn • Functie- en taakverdeling, competenties en integratie van rollen bij de invulling van de verpleegkundige functie • Interactieve sessie’s en minicollege (ronde 1) 1. De verpleegkundige functie in een inloopcentrum 2. Wijkverpleegkundige als zichtbare schakel: geintegreerd of integraal 3. Verpleegkundig Specialist: substitutie of extra zorg? Minicollege: Mensen met chronische ziekten • Interactieve sessie en minicollege (ronde 2) 4. Zorg voor complexe ouderen 5. ‘Vroegsignalering Medicatieveiligheid Thuiszorg’ 6. De Verpleegkundige als ZZP’er of in dienst bij de huisartsenvoorziening Minicollege: De Verpleegkundige Functie in de toekomstige Thuiszorgorganisatie • Plenair debat met Tweede Kamerleden en vertegenwoordigers van de verschillende betrokken beroepsgroepen

2

De Eerstelijns MAART 2012

Op het congres De Eerstelijns Verpleegkundige Praktijk in de eerste lijn krijgt u antwoorden en inspiratie. De verpleegkundige is de generalistische deskundige van care en vormt een tweeeenheid met de huisarts als generalistische deskundige van de cure. Op dit congres zal dit concept als uitgangspunt worden genomen voor de organisatie en samenhangende financiering op meso-, macro- en microniveau.

Er is een geleidelijke overgang van curatieve zorg naar care. Van huisartsenvoorziening naar de verpleegkundige praktijk in de eerste lijn.

Ontmoet en praat met kamerleden Op het congres De Eerstelijns Verpleegkundige Praktijk is in de middag de exclusieve gelegenheid om kamerleden van verschillende politieke partijen te ontmoeten en mee te praten. Reserveer bij uw inschrijving en benut de mogelijkheid om rechtstreeks met politici te praten.

Organisatie Het congres De Eerstelijns Verpleegkundige Praktijk is een initiatief van De Eerstelijns en het Jan van Es Instituut. Doelgroep Verpleegkundigen, huisartsen, thuiszorg­organisaties, beleidsmedewerkers, gemeenten, adviseurs, zorgverzekeraars, zorggroepen, gezondheidscentra, eerstelijns, zorgaanbieders, patiëntenorganisaties, toezichthouders, diagnostische centra, transmurale centra, bedrijven, leveranciers, ziekenhuizen en GGZ Locatie ’t Spant, Dr. Kuyperlaan 3, Bussum Kosten Deelname aan het congres De Eerstelijns Verpleegkundige Praktijk kost € 275,- per persoon (exclusief BTW). Inschrijving vindt plaats in volgorde van ontvangst en verplicht tot betaling. Informatie en inschrijven www.de-eerstelijns.nl Accreditatie Voor dit congres wordt accreditatie voor zorgaanbieders aangevraagd.


Diabetes, COPD en CVRM écht multidisciplinair aanpakken? Met Protopics KIS kan dat.

Bel of mail ons; wij vertellen u er graag alles over!

Omgaan met chronische aandoeningen als diabetes, COPD en CVRM vergt in de eerstelijszorg een vlekkeloze samenwerking tussen de betrokken zorgverleners. In de praktijk is dat lastig te realiseren, doordat er vaak wordt gewerkt met verschillende informatiesystemen die niet goed op elkaar aansluiten. Gelukkig is er Protopics KIS: hét systeem dat alle her en der gegenereerde gegevens centraal registreert en op de juiste manier beschikbaar maakt voor de juiste personen. Protopics KIS is ontwikkeld door ervaren specialisten op het gebied van ICT in

de zorg. Ontwikkeld vanuit de behoefte van de gebruiker en ondersteund door de modernste techniek. Met als ultiem doel wat elke zorgverlener wil: de best mogelijke zorg voor de patiënt. Spreekt die gedachte u aan? Neem contact op voor een vrijblijvende afspraak, dan vertellen wij wat Protopics KIS voor ú kan betekenen. Bel 088 77 686 00 of stuur een e-mail naar info@protopics.nl. Mr. H.F. de Boerlaan 36a 7417 DB Deventer Tel (088) 77 686 00 www.protopics.nl

Onze producten • Protopics HAP − het complete huisartsenpostsysteem • Protopics MD − de medische module voor uw ECD • Protopics Patiëntportaal − het patiëntgerichte online serviceportaal • Protopics ELS − onze eerstelijns server is dé regionale communicatiemanager • Protopics Zorgportaal − het centrale portaal voor de zorgregio • Protopics KIS − het efficiënte ketenzorgsysteem


In dit nummer

Editie 2 Jaargang 4 maart 2012

BEKOSTIGING & CONTRACTERING Ronde tafel met eerstelijnsdisciplines

Integrale bekostiging voortzetten? Substitutie nader belicht

16

10

ORGANISATIE & INNOVATIES Palliatieve netwerken

‘Een grote organisatorische uitdaging’ ECT Tiel: Staat behandeling of zorgvraag centraal? 8 Slaapapneu: A good night’s sleep 40 Zorgportaal Rijnmond 44

36

ONDERZOEK & WETENSCHAP De sterren staan gunstig

JVEI: Dimensies van geïntegreerde eerstelijnszorg (II) Triage: HAAKPlus-lijst meet kwaliteit 14 Gebiedsgerichte zorg vanuit patiëntenperspectief ‘POH loopt zichzelf wel eens voorbij’ 42

18

Het eerstelijnswoord van 2011

Zelfmanagement Zie pagina 30

PRAKTIJKORGANISATIE & BEDRIJFSVOERING Taakherschikking in verpleegkunde?

Conferentie over rol VS en PA Leergang CIHN over besturen 4

De Eerstelijns MAART 2012

34

39

22


De verpleegkundige praktijk in de eerste lijn De betaalbaarheid van onze gezondheidszorg staat onder druk. De zorg gaat simpelweg meer kosten dan wij als land verdienen. De cijfers zijn alarmerend en de komende periode zullen we dus iets moeten gaan doen. Hopelijk kiezen

BELEID & POLITIEK

we niet voor het verder verschralen van het pakket of nog

Nieuwe financiering basiszorg?

Tussen adviesaanvragen en beleidsregels

28

De ‘tien geboden’ voor de eerste lijn 20

meer eigen betalingen. Wat mij betreft ligt de sleutel in het voorkomen dat mensen zorg gebruiken. Populair aangeduid als “ontzorgen”. Onze huidig stelsel en zeker de bekostiging ervan is gericht op productie, groei en (excuus voor de jaren’70-term) medicalisering. Verschraling van het welzijn, ontbreken van sociale verbanden en consumentisme stuwen mensen de zorg in. Veel maatschappelijke problemen worden nu aangeduid als medisch problemen. In de zorg ontstaat er vanzelf een aanbod dat antwoord geeft op deze vragen. Alles moet bovendien veiliger, met meer service en aantoonbaar beter met indicatoren, onderbouwd met marktonderzoek en wij zijn op zoek naar private investeerders. De gezondheidszorg anno 2012 is een ingewikkelde kluwen van (politieke) opvattingen en (grote) belangen. Simpele oplossingen zijn niet direct voorhanden maar een programmatische aanpak van “ontzorgen” uitgevoerd door generalistisch werkend

MENSEN & MOTIVATIE

hulpverleners in de wijk kan hier een bijdrage aan leveren.

Pleidooi voor de ‘ontzorgknop’

Ontzorgen: de mensgerichte benadering

We kennen de sterke punten van de huisarts. Als we nu eens op dezelfde wijze de verpleegkundige zorg in de wijk

25

Spel van samenwerken én onderhandelen 32 Bijdrage aan integratie en organisatie 46

En verder Congres Verpleegkundige Praktijk in eerste lijn 7 Juridische Zaken 13 Column Jan Erik de Wildt 27 Slimmer organiseren 31 Financiële Zaken 38 De Eerstelijns Agenda 47

samenbrengen. Niet alleen voor de somatiek, maar ook de SPV voor de (stabiele) chronisch psychiatrische patiënt, de casemanager voor dementie en de verpleegkundig specialist voor de palliatieve zorg. Als we deze functies iets generalistischer maken. Dan hebben we het over 2-3 generalistische verpleegkundigen per huisarts. Wellicht kunnen zij ook nog een eigen praktijk voeren, zeg maar de verpleegkundige praktijk in de eerste lijn. Samen met de huisarts zijn ze verantwoordelijk voor een populatie. Minder verwijzen, thuis mogen sterven, versterken van gezondheidsvaardigheden en het beter verbinden van de formele zorg met de informele zorg. Kom ook met een zelfstandig tarief voor verpleegkundigen en velen gaan deze handschoen in de praktijk oppakken. Veel leesplezier Leo Kliphuis, MPH, Directeur LVG Redactie De Eerstelijns De Eerstelijns MAART 2012

5


Masterclass eerstelijnsbestuurders goed voor je kennis en netwerk De Masterclass eerstelijnsbestuurders gaat in september al weer voor de vierde keer van start. Deze praktijkgerichte leergang plaatst actuele ontwikkelingen in een theoretisch kader. Een aantal oud-cursisten vertelt desgevraagd dat de masterclass hen goed bevallen is. Als belangrijkste redenen om deel te nemen aan deze masterclass noemen de oud-cursisten het verbreden van hun kennis en het opbouwen van een netwerk. De masterclass heeft daaraan volgens hen ruimschoots voldaan. ‘Allerlei mensen die ertoe doen in de eerste lijn komen langs’, zegt Jan Willem Gort, directeur/bestuurder van

je wordt op een relatief makkelijke manier snel bijgespijkerd over allerlei relevante onderwerpen.’

Meer openstaan voor samenwerking Hebben ze strategische besluiten kunnen nemen op basis van hun opgedane kennis? Van Boxtel: ‘De

Na deze masterclass sta je meer open voor samenwerking twee gezondheidscentra in Huizen. Ook Rob van Boxtel, directeur/bestuurder van de ROS Friesland, noemt het programma en de sprekers aansprekend. ‘Daarnaast is de onderlinge wisselwerking tussen de programmaleiders en de cursisten me goed bevallen. Het vergroot je netwerk enorm en

opgedane kennis gebruik ik impliciet, merk ik. Je hebt geleerd om op een andere manier naar je organisatie te kijken.’ Gort verklaart dat hij het op veel terreinen merkt. ‘Ik heb ons strategisch beleidsplan aangescherpt. Ik weet nu veel beter wie in de eerste lijn aan de touwtjes trekt. Sommige

Deze leergang studiereis naar Denemarken De Masterclass eerstelijnsbestuurders heeft drie doelstellingen: • het vergroten van kennis over strategische positionering van eerstelijns organisatie (belangrijkste stakeholders als zorgverzekeraars, ziekenhuizen, VWS en Nza); • het netwerken van eerstelijnsbestuurders (multidisciplinair en niet alleen zorgaanbieders, maar ook bedrijfsleven, zorgverzekeraars en patiëntenvertegenwoordigers); • het versterken en opzetten van een lobby om de specifieke belangen van de eerstelijnszorg te behartigen. Dit jaar gaan de deelnemers drie dagen naar Denemarken om zich voor te bereiden op de ontwikkelingen van 2013; de overheveling van de awbz naar Wmo en de samenwerking van de eerstelijnszorg en de gemeenten.

6

De Eerstelijns MAART 2012

processen zijn versneld, zoals samen met mede-bestuurders het gesprek aangaan met Agis.’ De masterclass leidt er volgens hem toe dat je meer openstaat voor samenwerking. ‘Het heeft mijn ogen geopend. Als branche moeten wij onze verantwoordelijkheid nemen en gezamenlijk optrekken. Ik merk het ook direct als iemand deze masterclass heeft gevolgd: die heeft meer de neiging tot samenwerking.’ Van harte beveelt Gort de masterclass aan. ‘Het is veel effectiever om een professional naar deze masterclass te sturen dan proberen degene ervan te overtuigen dat samenwerken moet. Is de masterclass een must? Adrie Evertse, directeur van KOEL: ‘Dat gaat misschien wat ver, maar je krijgt een behoorlijk complex pakket aan informatie. Het is soms een hoog abstractieniveau, dat moet je je realiseren.’ De oud-cursisten hebben nog zeker contact met elkaar en weten elkaar te vinden als het nodig is. Bijeenkomsten organiseren en bijwonen blijkt wel lastig in de dagelijkse hectiek. Evertse stelt voor postgraduate bijeenkomsten te organiseren. Volgens Gort draagt de masterclass ertoe bij om de kwaliteit van de bestuurders in de eerste lijn op een goed peil te krijgen. Hij is – net als de anderen – voorstander van een master. Corina de Feijter


Professioneel, ervaren, persoonlijk & oplossingsgericht

De Eerstelijns Consultant Er ontstaan meer organisaties in de eerstelijnszorg. Bestuurders, managers en zorgaanbieders staan voor vraagstukken die ze niet zelf kunnen oplossen. Reorganisatie, conflictbemiddeling, teambuilding, opstellen van een business case, ontwikkelen van kostprijsmodellen, multidisciplinaire samenwerkingsvraagstukken, er is behoefte aan een gekwalificeerde consultant die in staat is om problemen op te lossen. De Eerstelijns Consultant onderscheidt zich daarin.

Jeroen Cornelissen

Ad van Gorp

Hij of zij richt zich hoofdzakelijk op de eerstelijnszorg, heeft zijn waarde bewezen in deze sector en neemt geen opdrachten aan met conflicterende belangen. De Eerstelijns Consultant is een persoon en geen bureau. Een man of vrouw die gepokt en gemazeld is in de eerstelijnszorg. Die de taal, de mensen en de stakeholders kent. Daardoor adequaat en professioneel kan adviseren. Die waar nodig terug kan vallen op een andere eerstelijns consultant. De Eerstelijns selecteert de consultants op basis van deze kenmerken en geeft daarmee een kwaliteitskeurmerk. Elke consultant heeft enkele gespecia­ liseerde werkgebieden. Dit staat op de persoonlijke pagina’s op www.de-eerstelijns.nl onder De Eerstelijns Consultants. Een blog toont

Jan Heijs

Lex Maas

Eveline Nieuwland

Tom Segers

Aldien Poll

Cora Vlasblom

recente opdrachten en persoonlijke ervaringen. Wilt u meer weten? Kijk op de persoonlijke pagina’s op www.de-eerstelijns.nl, mail naar consultants@de-eerstelijns.nl of bel met 073 – 6104657.

Plan voor gezondheidscentrum Een groep eerstelijnszorgaanbieders heeft een globaal idee om een nieuw multidisciplinair gezondheidscentrum op te richten. Er is een gebouw beschikbaar. De Eerstelijns Consultant start in fase 1 met een haalbaarheidsonderzoek, interviewt alle betrokkenen, selecteert de eerste groep participanten en zorgt voor potentiële deelnemers. Met een presentatie en een rapportage als resultaat. Op basis hiervan gaat de groep in fase 2 concreet aan de slag met de visie, de rechtspersoon, het gebouw en de randvoorwaarden.

Oproepen van patiënten Een zorggroep heeft behoefte aan een beter oproepsysteem voor diabetespatiënten. Ze moeten zelf afspraken kunnen maken via de website. Het oproepen gebeurt op de wijze zoals de patiënt het wil: per telefoon, mail of SMS. De Eerstelijns Consultant beschrijft de huidige situatie, de gewenste situatie en het implementatietraject, inclusief de doorlooptijd en begroting. Na drie maanden is het nieuwe oproepsysteem operationeel en neemt de consultant afscheid.

De Eerstelijns MAART 2012

7


ECT Tiel: Werken aan gezondheidswinst

Staat de behandeling of de zorgvra Het gezondheidscentrum in Tiel is langzaam maar zeker op orde. Ook de missie, visie, strategie en het activiteitenplan zijn ingevuld. Tijd om de vraag te stellen wat dit nu allemaal betekent. Hoe kijken wij naar onze kernwaarden en wat zijn de uitkomsten van zorg die wij nastreven? Uiteindelijk gaat het vooral om gezondheidswinst van alle ingeschreven patiënten, of beperking van achteruitgang. Kostenbeheersing en doelmatigheid moeten toch in dat perspectief worden gezien? Dat is de vraag die de bestuurders van het gezondheidscentrum in Tiel zichzelf stelden. Op de werkconferentie zijn aan de hand van drie presentaties inzichten gedeeld over gezondheidswinst, over populatiekenmerken en over financiering. Als de gezondheid(swinst) van de patiënt centraal staat (zorg op maat) dan is informatie nodig over de zorgvraag in breedste zin, over de gezondheid en over de kenmerken van een patiënt. Die informatie blijkt nauwelijks aanwezig te zijn. Natuurlijk is er veel informatie over medische indicatoren alsmede over de achtergrond van patiënten, maar structureel inzicht in hun zorgvraag, gezondheid, welzijn en kenmerken is er niet.

Aansluiten bij richtlijnen of zorgvraag De eerste presentatie geeft een mooi inzicht in het verschil tussen het

organiseren van kwalitatief goede en efficiënte zorg op basis van richtlijnen en het organiseren van zorg op maat, passend bij de vraag van een patiënt. In het eerste geval is inzicht nodig in de prijs per verrichting, de kosten en uitgaven van de zorggroep of de instellingen en in afspraken vanuit het perspectief van de zorgverlener/instelling. Zoals het aantal bezoeken aan de dokter, het aantal en type diagnostische onderzoeken, verwijsafspraken, registratieafspraken. Het mondt uit in het aantal minuten dat beschikbaar is voor een consult. Het organiseren van zorg op maat vraagt om inzicht in de gezondheid en het gezondheidsprobleem, om inzicht in het netwerk van zorgverleners en om inzicht in de mogelijkheden van een patiënt om de zorgvraag zelf te voorkomen of op te lossen.

Kantelen van zorg Zorg op maat vraagt niet om een prijs per verrichting en een bonus op een medische indicator, maar om een prijs per patiënt en een bonus op de gezondheidsindicator. Om de zorg te kunnen kantelen van ‘efficiënt’ naar ‘zorg op maat’ (zie: Figuur 1) worden daarom naast medische indicatoren zoals bloeddruk of longfunctie, ook metingen van fysiek, sociaal en psychologisch functioneren vastgelegd. Bijvoorbeeld met kwaliteit van leven vragenlijsten (bijv. SF 36, SF 12, EuroQol). Naast medisch of cognitief onderzoek van ouderen gaat het om vragen over welzijn en kwetsbaarheid. Het handelen van zorgverleners in een netwerk wordt bepaald door het behalen van de gezamenlijke uitkomsten die geformuleerd zijn op basis van het in kaart brengen van de zorgvraag. Niet alleen door procesafspraken en medische indicatoren.

Populatie en type zorgvraag De gemeente presenteert vervolgens informatie die zij samen met de Zorggroep Tiel heeft verzameld. Informatie over opleiding, sociaal economische status, inkomen, gezinssamenstelling en medische info, tot stand gekomen door landelijke bronnen bij elkaar te voegen en te combineren met informatie uit de His’sen. Op basis hiervan is mooi te zien hoe groot de verschillen tussen wijken zijn. Welke wijken hebben een achterstandspositie? Welke gezondheidskenmerken hebben de wijken? Natuurlijk, alle aanwezigen weten dat er verschillen zijn tussen wijken, maar dat het zo zichtbaar is in de kenmerken van de populatie en daarmee natuurlijk ook in het type

8

De Eerstelijns MAART 2012


aag centraal?

Een verzekeraar berekent jaarlijks zijn premie op basis van alle declaraties van zorgverleners die zij hebben betaald. De budgetten van verzekeraars zijn opgesteld per sector, net zoals bij de overheid in het Macro Budget Kader Zorg. Kijken we naar de totale zorguitgaven voor alle verzekerden die ingeschreven staan bij een zorggroep of bij een gezondheidscentrum, dus ook naar andere sectoren zoals ziekenhuis- en farmaciekosten, dan verschillen de uitgaven tussen centra’s en wijken sterk. Die totale kosten zijn afhankelijk van de zorgvraag van de verzekerden in het centrum of in de wijk, dus van hun gezondheid en ze zijn afhankelijk van de omgeving van een gezondheidscentrum. Hetzelfde geldt voor de populatie van zorggroepen.

Inzicht in verzekerde zorg De zorgverzekeraar laat de verhouding zien tussen de zorguitgaven voor de populatie van Tiel en de zorguitgaven voor al zijn verzekerden. Er zijn tabellen met de kosten van het ziekenhuis, farmaceutische zorg, hulpmiddelen, diagnostiek, huisartsenzorg etc. Nog interessanter is de vergelijking van de totale kosten met het profiel van de wijken. Het wordt voor de zorgver-

patiënt

        

huisarts fysiotherapeut diëtiste

patiënt

  

Verschillen per centrum en wijk

Van efficient naar zorg op maat

  

zorgvraag of gezondheidsprobleem, is voor de meeste aanwezigen weer een eye-opener. Des te interessanter wordt de presentatie van de verzekeraar.

psycholoog specialist medicatie hulpmiddelen ziekenhuis

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

Figuur 1. leners van Tiel zichtbaar waar welke zorgvragen zitten en hoeveel geld hieraan wordt uitgegeven. Geld, geld, geld zult u denken? Ja, we kijken ook naar de wijze waarop verzekeraars gegevens over voorspelbare uitgaven voor verzekerden met chronische gezondheidsproblemen met elkaar delen. Zoals voor hoogopgeleide mannen die medicatie slikken tegen hartproblemen of voor laagopgeleide vrouwen boven de 65 jaar met diabetes. Net zoals ze voorspelbare winsten voor jonge mensen in de bloei van hun leven met elkaar delen. Dat is het solidariteitsprincipe in de zorg. Daar staat tegenover dat verzekeraars verplicht zijn om alle mensen die zich bij hen aanmelden te accepteren.

Verder werken aan gezondheidswinst Wat zijn de consequenties van de missie van het ETC in Tiel? Als het gezondheidscentrum zich wil richten op gezondheid en de verzekeraar wil dat faciliteren, dan is inzicht vereist in: 1. medische indicatoren 2. kwaliteit van leven 3. mate van gezondheid 4. beschikbare gelden voor de populatie van Tiel

Naar prijs voor gezondheid In de discussie die volgt worden aandachtspunten als definities van indicatoren en actuele databronnen genoemd. Ook wordt gesproken over financiële prikkels en het terugvloeien van gelden voor innovaties. Het wordt dus voor Tiel en de verzekeraar interessant om afspraken te maken over de beschikbare gelden om de gezondheid van de Tielse populatie in stand te houden. Niet op het niveau van het eigen sectorale budget, maar op het niveau van de patiënt: hoeveel is beschikbaar om de patiënt zorg op maat te bieden? Dat kan alleen als tegelijk afspraken gemaakt worden over gewenste resultaten op het gebied van gezondheid. Op deze werkconferentie wordt een werkgroep benoemd die gaat inventariseren met welke vragenlijsten kwaliteit van leven en gezondheid in kaart gebracht gaat worden. Om te beginnen van één groep patiënten met bronnen die er al zijn. Want één ding is zeker, niet alleen de zorgverlener verlegt de focus van aanbod naar vraag, ook de verzekeraar zal de beoordeling van kwaliteit en kosten verleggen van prijs per verrichting naar prijs voor gezondheid. Aldien Poll Zelfstandig adviseur en Eerstelijns Consultant

De Eerstelijns MAART 2012

9


Ronde tafel met disciplines uit de eerste lijn

Integrale bekostiging: voortzetten of niet? De integrale bekostiging is ingegaan op 1 januari 2010. Daarbij ontvangt een groep zorg­ verleners, verenigd in een zorggroep, één bedrag voor een pakket zorg, in plaats van vergoeding per verrichting. Deze integrale bekostiging is ingesteld voor drie aandoeningen: diabeteszorg, vasculair risicomanagement en copd. De zorg moet volgens de zorgstandaard plaatsvinden. Dit alles had nogal wat voeten in de aarde. In hoog tempo zijn er zorggroepen opgericht om voor de integrale bekostiging in aanmerking te kunnen komen. De zorg moet volgens de zorgstandaard plaatsvinden. De zorghandelingen staan ook beschreven in de dbc (diagnosebehandelcombinaties). De gezamenlijke dbc’s vormen een keten-dbc en de zorgverzekeraar contracteert deze op grond van een te onderhandelen prijs. Geneesmiddelen, hulpmiddelen en diagnostiek vallen daar overigens buiten. Maar… naast de integrale bekostiging voor chronische zorg, mogen zorgverzekeraars ook

kiezen voor betaling per verrichting met een koptarief. De afspraken over de prijs verschillen per verzekeraar en per zorggroep. En tot slot bestaan er veel verschillen in de samenstelling van de zorggroepen: van monodisciplinaire huisartsenzorggroepen tot multidisciplinaire zorggroepen. Hoe staat het eigenlijk met de eerstelijnsketenpartners van de zorggroepen? Partijen die betrokken zijn bij de uitvoering van de ketenzorg; al dan niet tegen betaling, al dan niet met een contract.

Ketenpartners over integrale bekostiging.

Rondetafelbijeenkomsten Variatie volop dus bij de integrale bekostiging. Deze zomer moet er een advies worden uitgebracht of de integrale bekostiging voor deze drie aandoeningen moet worden voortgezet. En mogelijk zelfs verder worden uitgebreid. Geen eenvoudige opgave voor de “Evaluatiecommissie Integrale Bekostiging Zorg voor Chronisch Zie­ken”, zoals deze officieel heet. Ze hebben de ontwikkelingen de afgelopen twee jaar gemonitord en komen dit voorjaar met een uitspraak. De LVG was benieuwd naar de stand van zaken en nodigde een aantal vertegenwoordigers


van eerstelijnsdisciplines uit voor een informeel overleg. De Eerstelijns schoof aan.

Farmaceutische dienstverlening Het betreft een bijeenkomst met disciplines die betrokken zijn bij de chronische ketenzorg: diëtetiek, podotherapie, eerstelijnsdiagnostiek, farmacie, fysiotherapie en huisartsen. Elke beroepsgroep heeft een andere plek in de ketenzorg en wordt geconfronteerd met andere problematiek. Farmacie is formeel geen onderaannemer van de zorggroep. De helft van de 1100 zelfstandige apotheken heeft zich aangesloten bij de NFZ (Nederlandse Farmaceutische Zorggroep). Met 550 apotheken vormen ze als landelijke monodisciplinaire farmaceutische zorggroep een stevige gesprekspartner. Zoals ook Mediq een stevige partner is voor zorgverzekeraars en zorggroepen. Beide partijen vinden het een gemiste kans dat de dienstverlening van de apotheken niet in de zorgstandaarden zit. Dat de geneesmiddelen eruit zijn

kleine onderaannemers als de diëtisten en podotherapeuten hebben geen inspraak vooraf over het zorgprogramma, kwaliteitscriteria en de tijdsinzet. ‘Het is tekenen bij het kruisje. Een take-it or leave-it situatie. De zorgverzekeraar maakt een inkoopkader voor een zorgprogramma en de zorggroep gaat akkoord, zonder vooraf overleg met ons. De ondercontractant heeft geen inhoudelijke inbreng of onderhandelingspositie. Tegelijk kunnen we ook niet uitwijken, want je bent voor je andere inkomsten afhankelijk van de verwijzingen van de huisarts. Dus die relatie moet goed blijven. De zorggroep onderhandelt voor ons, zonder dat hun belang daar ligt. Daarbij is er ook geen controle op naleving van het contract. Daardoor komt het voor dat er vooraf wordt ingeschat dat 90% van alle huisartsen deel gaat nemen aan Jan Erik de Wildt als gesprekleider. bijvoorbeeld copd, maar in praktijk blijkt dit maar 60%. En als dan ook afhankelijkheid van de diëtisten van de nog niet alle geïncludeerde patiënten zorggroep neemt daardoor verder toe. worden doorgestuurd, heeft dat Tegelijk is het voor de huisarts mogelijk nadelige financiële consequenties. om de patiënt voor voedingsadvies in de huisartspraktijk te houden. In het kader van de functionele omschrijving kan de POH dit ook uitvoeren. Ook de grotere onderaannemers lopen tegen het top-down onderhandelen op. ‘De onderhandelingen moeten veel meer gaan over kwaliteit en inhoud, minder over geld’, klinkt het vanuit fysiotherapie en eerstelijnsdiagnostiek. Afhankelijkheid ‘Op ons vakgebied hebben wij de zorggroep groeit kennis van de beste zorg. Maar veel De diëtisten hebben het extra moeilijk zorggroepen zijn monodisciplinaire nu diëtetiek niet meer in de basiszorg huisartsengroepen en je komt als zit, met uitzondering van de “gecoöronderaannemer moeilijk met hen in dineerde multidisciplinaire eerstelijnsgesprek. Terwijl wij ideeën hebben zorg”. De rest valt buiten de keten. De

De zorggroep onderhandelt voor ons, zonder dat hun belang daar ligt gehouden, vinden ze begrijpelijk. ‘Daar heb je niet alleen te maken met zorg, maar ook met de goederenstroom. Daar zijn veel risico’s aan verbonden’. Farmaceutische dienstverlening in de dbc kan alleen als experiment. Dat gebeurt al in de “Diabetes Dialoog” waarin polyfarmacie-reviews, therapietrouwbevordering en formulariumactiviteiten onderdeel uitmaken van de ketenzorg. CZ heeft drie zorggroepen gecontracteerd die vanaf 2012 op deze wijze samenwerken met apotheken.

Niet money-driven maar quality-driven Zorggroepen houden te weinig rekening met de expertise van de onderaannemers. Dit is aan tafel een algemeen gedeelde mening. Zeker de

De volgende bestuurders namen deel aan de LVG-bijeenkomst: • Marcel Dost, Ned. Farmaceutische Zorggroep • Anja Everts, NVD (diëtisten) • Saskia de Haas, eerstelijnsdiagnostische centra • Ellen Hasselerharm KNGF (fysiotherapie) • Ellen Nuijten, NVvP (podotherapie) • Anco van Marle, Mediq Apotheek • Chris Sonneveld, LHV (huisartsen) • Gespreksleider: Jan Erik de Wildt (lid evaluatiecommissie integrale zorg)

De Eerstelijns MAART 2012 11


over verbetering van de kwaliteit van de zorg.’ Bij eerstelijnsdiagnostiek is er steeds vaker sprake van een aanbesteding. ‘Het aanbestedingstraject en de procedures zijn vaak onduidelijk. Die offerte wordt vervolgens gebruikt als breekijzer in gesprekken bij de tweedelijnsdiagnostiek. Vaak zijn de ziekenhuislaboratoria bereid tot een lager bedrag, vanwege het belang van diagnostiek en de relatie met de huisarts. Door middel van kruisfinanciering werken ze zelfs onder de kostprijs. Zo is er sprake van een ongelijk speelveld.’

Soms buiten de keten Bij fysiotherapie speelt nog een ander punt. Het grootste deel van de fysiotherapie valt buiten de basiszorg. Dat wil zeggen: fysiotherapie maakt wel onderdeel uit van de integrale zorg, maar niet van de integrale bekostiging. Daardoor houden een aantal zorggroepen de fysiotherapie buiten de keten. Terwijl een aantal goede fysiotherapieafspraken met verzekeraars zijn teruggedraaid vanwege de invoering van de integrale bekostiging. Dat heeft geleid tot stappen achteruit. Ook de huisartsen plaatsen kanttekeningen bij de integrale bekostiging. Ze zijn tevreden over de inhoudelijke ondersteuning, waaronder scholing en spiegelinformatie. Maar zorggroepen worden in toenemende mate eigenstandige organisaties die de belangen van de onderaannemer onvoldoende in het oog houdt. Nieuwe activiteiten in zorggroepen leiden tot overschrijding van het budget, dat uiteindelijk weer wordt teruggehaald bij de huisartsen. ‘Zorggroepen moeten er ook voor waken geen kleine verzekeraars te worden.’ Overigens is niet-aansluiten bij een zorggroep voor de meeste huisartsen geen optie.

Eenheid in zorg De deelnemers constateren dat integrale bekostiging heeft geleid tot meer eenheid in de zorgverlening van huisartsen en tot verbetering van de kwaliteit van zorg. Het is zeker een prikkel tot samenwerking, waar deze nog niet

12 De Eerstelijns MAART 2012

aanwezig was. De eerstelijnszorg heeft een push gekregen in organisatie. In veel gevallen zijn er monodisciplinaire, maar in sommige regio’s worden ook nieuwe multidisciplinaire organisatie gevormd, bijvoorbeeld in regio Maas­ tricht Heuvelland waar huisartsen, fsyio­therapeuten en andere disciplines in één zorggroep zitten. Die eenheid is nog niet vanzelfsprekend. Daarbij zou de deskundigheid van alle ketenpartners moeten worden gebruikt bij het opstellen van een zorgprogramma dat als basis dient voor de kostprijsberekening en onderhandeling met de zorgverzekeraar. In de praktijk is het contract al gemaakt voordat het overleg over de inhoud plaatsvindt. Dat is niet bevorderlijk voor de eenheid en het draagvlak en dan wordt het contract als dictaat ervaren.

Twee zorginkoopmarkten Er is bij integrale bekostiging sprake van twee zorginkoopmarkten: 1. Tussen zorgverzekeraar en zorggroep; 2. Tussen zorggroep en onderaannemers.

Deze zijn onlosmakelijk aan elkaar verbonden. Want het effect van zorginkoopmarkt 1 wordt direct doorvertaald naar zorginkoopmarkt Als er geen onderhandelingsruimte is tussen de zorggroep die optreedt als hoofdaannemer en de ketenpartners als onderaannemer, dan heeft dat direct effect op de samenwerking en contractering. Er is een dalende trend in de prijzen van de dbc’s, dus dat baart zorgen.

Ja, mits... Wel of niet doorgaan met de integrale bekostiging? De deelnemers hebben begrip voor de worsteling van de commissie. Ook zij zijn aarzelend over het antwoord. Over het algemeen is het een “ja, mits…”en dan volgt er een lange reeks voorwaarden. Met stip op één: geld moet zorg volgen, dus aanpassen macrokader. Maar ook meer betrokkenheid van de onderaannemers; omvorming van Flappen vol met aandachtspunten en ervaringen.


monodisciplinaire huisartsengroepen naar multidisciplinair; minder money driven en meer kwaliteitsgericht; gebruik maken van de expertise van de onderaannemers; vooraf overleg met de contractanten…. Dit zijn slechts een paar van de genoemde voorwaarden. Over één ding is men het roerend eens: niet én koptarief én integrale bekostiging in een regio. Laat de preferente zorgverzekeraar met de zorggroep voor één systematiek kiezen.

Expertise De macro-economische ontwikkelingen baren uiteraard iedereen zorgen. ‘Laat daarom alle partijen meedenken in het proces. Dan kunnen we verschraling van de zorg tegengaan, zelfs met behoud van kwaliteit. Dat moet de gezamenlijke inzet zijn en niet één partij die beslist en de anderen moeten tekenen. Er is zoveel expertise in het veld, die moet je benutten.’

Onredelijk beding in de overeenkomst met een zorgverzekeraar In de regel bieden zorgverzekeraars aan de zorggroepen een zorginkoopovereenkomst aan. De Zorgverzekeringswet legt immers aan de zorgverzekeraar de plicht op om voldoende zorg in te kopen. De zorggroep op haar beurt moet een overeenkomst hebben met de zorgverzekeraar om de programmatische zorg in rekening te brengen. In deze zorginkoopovereenkomst kunnen naast zorginhoudelijke ook organisatorische bepalingen zijn opgenomen. Deze bepalingen kunnen bijvoorbeeld nadere afspraken bevatten omtrent: • een winstoogmerk voor de zorggroep • zorgaanbieders die actief zijn bij één zorggroep mogen niet bij een andere zorggroep diensten leveren In Nederland is sprake van contractsvrijheid en partijen mogen binnen grenzen afspreken wat zij wenselijk achten. Met betrekking tot het vraagstuk van het winstoogmerk geldt dit dan ook nadrukkelijk. De bepaling dat de zorgaanbieder uitsluitend bij één zorggroep werkzaam mag zijn, kan zelfs leiden tot strijd met de Mededingingswet of de Wet marktordening gezondheidszorg. De huidige overeenkomsten lijken soms een take-it or leave-it aanbod van de zijde van de zorgverzekeraar. Onder omstandigheden kan dit onredelijk bezwarend zijn. Het

Tekst: Gerda van Beek/Fotografie: Hans Oostrum

is hierbij aan te raden om eerst bij de zorgverzekeraar na te gaan hoe deze bepalingen moeten worden geïnterpreteerd. Mocht er na de gesprekken geen oplossing zijn, dan is het aan u om te beoordelen of u - eventueel onder voorwaarden - akkoord gaat met de bedingen. Bij deze voorwaarden kan onder meer worden gedacht aan het opnemen van een voorbehoud in de overeenkomst met de zorgverzekeraar en in de overeenkomsten met de gecontracteerde zorgaanbieders, inhoudende dat de bepaling dat zorgaanbieders slechts bij één zorggroep actief mogen zijn uitsluitend van toepassing is voor zover de uitvoering van deze bepaling geen strijd oplevert met de Mededingingswet en de Wet marktordening gezondheidszorg. Mr. drs. Taco Schüsler, juridisch adviseur

Sinds 1 januari jl. kunnen alle leden van de LVG zich onbeperkt voor korte juridische vragen wenden tot de Juridische Helpdesk. Ook is er voor ieder lid 2 uur beschikbaar voor een ingewikkelder juridische vraag. De helpdesk wordt uitgevoerd door advocatenkantoor KienLegal B.V.: 4 advocaten en 3 juridisch adviseurs zijn gespecialiseerd in het recht dat geldt in de gezondheidszorg. De Eerstelijns MAART 2012 13


Triagist is een volwassen beroep geworden

HAAKPlus-lijst meet kwaliteit De HAAKPlus-lijst is het eerste gevalideerde meetinstrument om de kwaliteit van de telefonische triage op de huisartsenposten te meten. Het is een betrouwbaar en praktisch instrument, zo blijkt uit onderzoek van Paul Giesen, huisarts-onderzoeker bij IQ Healthcare van UMC St Radboud in Nijmegen. ‘Het vormt een prima uitgangspunt voor een landelijk meetinstrument voor de triage op huisartsenposten’, verklaart Marleen Teunis, directeur van Van Campen Consulting, die dit instrument ontwikkeld heeft.

‘We hebben een toetsings­kader nodig om de buitenwereld te laten zien dat huisartsenposten aantoonbaar veilige zorg leveren.’

Pleidooi voor eenduidig toetsingskader De Vereniging Huisartsenposten Nederland (VHN) pleit voor het opstellen van landelijke eisen waaraan goede triage op huisartsenposten moet voldoen en voor een eenduidig en landelijk toetsingskader. Dit maakte Hansmaarten Bolle, directeur van de VHN, bekend tijdens een congres over de HAAKPlus-lijst. ‘We hebben een toetsingskader nodig om de buitenwereld te laten zien dat we aantoonbaar veilige zorg geleverd hebben. Tegelijk willen we huisartsenposten kunnen vergelijken, dat is ook belangrijk voor zorgverzekeraars.’ Giesen onderschrijft het plan voor een landelijk programma van eisen. Niet alleen voor huisartsenposten maar ook voor ambulancediensten. Hij is voorstander van één landelijk meetinstrument. ‘Laat naburige huisartsenposten elkaars triage beoordelen. Zo ontstaat een systeem van onafhankelijke toetsing.’

14 De Eerstelijns MAART 2012

Patiënten die zich melden bij een huisartsenpost moeten verzekerd zijn van deskundige zorg aan de telefoon. Het eerste contact moet direct goed zijn. Als het ertoe doet, krijgen de triagisten geen herkansing. De triage, de achilleshiel van de huisartsenpost, is de afgelopen jaren geprofessionaliseerd en triagist is een volwassen beroep geworden. Het is een lastig vak. ‘De triagist moet steeds verantwoorde risico’s nemen. Er is sprake van een spanningsveld tussen efficiënte inzet van hulp en de veiligheid. Het gaat mis als er sprake is van een zeldzame klacht of aandoening, of bij ouderen met complexe klachten die deze niet goed kunnen formuleren’, zegt Paul Giesen. Hij benadrukt dat de supervisie van de huisarts erg belangrijk is. ‘Het zou goed zijn als huisartsen in opleiding een week als triagist werken.’

Bruikbare bijdrage voor training HAAK staat voor Huisarts Ambulance Acute zorg Kwaliteitssysteem. De HAAKPlus-lijst meet de kwaliteit van de telefonische triage op drie domeinen: vakkennis, communicatie en logistiek. Marleen Teunis: ‘Het is onderdeel van het keurmerk HaakPlus professionele triage. Met het invoeren van dit instrument kan een organisatie borgen dat zij voldoet aan de criteria, die door de Vereniging Huisartsenposten Nederland en in de Haak auditlijst voor triagegesprekken zijn gesteld.’ Triagisten moeten aan een groot aantal indicatoren voldoen. ‘We zien dat hun score op deze indicatoren flink is toegenomen. Tweederde van de triagisten haalde vijf jaar geleden een


van triage score van 65% en nu is dat 90%’, aldus Teunis. Veel huisartsenposten maken al gebruik van de HAAKPlus-lijst, evenals dagpraktijken en meldkamers van de ambulancediensten. In het onderzoek is de betrouwbaarheid, validiteit en bruikbaarheid getoetst. Paul Giesen: ‘Het instrument omvat duidelijk omschreven procedures en geeft relevante input voor de training en functioneringsgesprekken van triagisten. Ook de normering is goed onderbouwd. Het meet de verschillen tussen de triagisten.’

Communicatie huisarts en triagist Inmiddels hebben ruim tweeduizend triagisten een diploma gekregen. Ze zijn goed opgeleid en vakbekwaam en daarom wordt er vanuit de dagpraktijken aan hen getrokken, zo bleek tijdens een congres over de HAAKPluslijst. Alle betrokkenen hebben de ambitie om de triage te verbeteren. Dezelfde taal spreken bijvoorbeeld om dezelfde meetuitkomsten te krijgen (zie kader). Ook Giesen constateert een verbeterpunt: ‘Ik leer als huisarts bij als we achteraf terugkoppelen. Het is voor een triagist belangrijk om te horen hoe iets is afgelopen. Zo kunnen we het patroon van herkenning van bepaalde klachten versterken.’ Inspecteur Paul Zwietering van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is op de hoogte van alle calamiteiten op een huisartsenpost. ‘Neemt een huisartsenpost de verantwoordelijkheid voor het bijhouden van fouten van een triagist? Krijgt deze begeleiding? Hoe verloopt de communicatie tussen triagist en huisarts? Daar bestaat een kloof tussen: de triagist overwaardeert de klacht eigenlijk en de huisarts probeert continu de urgentie te verlagen.’ De IGZ gaat zich nu meer richten op de vraag hoe de post geacteerd heeft bij calamiteiten. ‘Is de

‘Onze triagisten moeten vanuit een goede structuur met de patiënt communiceren. Hoe open je een gesprek, hoe krijg je de zorgvraag helder in beeld, stel je de relevante vragen, is het spoed, bij wie hoort de vraag thuis?’ analyse van de triage goed geweest? Hoe kunnen we beoordelen of deze goed is gegaan?’, aldus Zwietering.

Aantonen hoe triage verloopt Zorgverzekeraar Univé-VGZ-IZA-Trias volgt de ontwikkelingen rond de HaakPlus-lijst. Annemieke van Hees, teammanager integrale zorg en zorginkoper huisartsenzorg: ‘Wij vinden het belangrijk dat triagisten patiënten op een goede manier te woord staan en goed inschatten of iemand wel of niet moet komen. Daarnaast moet een triagist nagaan of een patiënt met een zelfzorgadvies voldoende gerustgesteld is. Met de HaakPlus-lijst kan goed gemeten worden hoe de triage verloopt. Dit meetinstrument kijkt niet alleen naar de medisch-inhoudelijke component maar ook naar de communicatie. We zien dat ook dagpraktijken steeds vaker op gestructureerde wijze triage toepassen en dat is een goede ontwikkeling.’

Huisartsenzorg op hoger niveau Peter Aben, directeur/bestuurder van de Stichting Huisartsenposten WestBrabant, waar vijf huisartsenposten onder vallen, wijst erop dat een valide meetinstrument van belang is om goed

te kunnen beoordelen hoe veilig de triage is, voor patiënt en triagist. ‘Onze triagisten moeten vanuit een goede structuur met de patiënt communiceren. Hoe open je een gesprek, hoe krijg je de zorgvraag helder in beeld, stel je de relevante vragen, is het spoed, bij wie hoort de vraag thuis? Om goed zicht te krijgen op het verloop van triagegesprekken, gebruiken we een auditinstrument dat is gebaseerd op de HAAKPlus-lijst. Ook kijken wij naar calamiteiten: waren die vermijdbaar en wat kunnen we daarvan leren?’ Hij vindt dat de huisartsenposten bijdragen aan de kwaliteitsverbetering van de dagpraktijken. ‘De dagpraktijken passen steeds vaker triage toe. Wij hebben een grote groep doktersassistenten uit de dagpraktijk geschoold in het gebruik van de NHG Triage Wijzer. Dat leidt tot een verbetering van de triage op de dagpraktijken. In die zin zijn de huisartsenposten een vliegwiel voor kwaliteitsverbetering van de dagpraktijken. Sommige dagpraktijken hebben onze protocollen voor ANW-zorg overgenomen.’ Zo heeft de kwaliteitsverbetering van huisartsenposten een positieve spin-off naar de dagpraktijken, al is niet elke huisarts die mening toegedaan.’ Tekst: Corina de Feijter

De Eerstelijns MAART 2012 15


Vervanging tegen lagere kosten met behoud van kwaliteit

Substitutie nader belicht 2e

1e

specialistisch

 taakherschikkend

generalistisch

 taakherschikkend

Het begrip substitutie wordt steeds vaker gebruikt. Maar wat betekent het nuprecies? Volgens  mantelzorg 0e zelfmanagement de dikke Van Dale betekent substitutie ‘vervanging’. In de gezondheidszorg is een werkzame definitie: ‘Het vervangen van een product of dienst door een alternatief product of een andere DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012 zorgaanbieder met behoud van kwaliteit tegen een lagere prijs of kosten.’ In Figuur 1 wordt zorg door een medisch specialist vervangen door zorg door een verpleegkundig specialist, bijvoorbeeld bij cardiologisch functieonderzoek in het ziekenhuis. Het kan het vervangen van medisch specialistische zorg door huisartsenzorg zijn, zoals bij programmatische diabeteszorg volgens de zorgstandaard. Bij generalistische zorg kan het gaan om het verrichten van een anamnese door een pohggz of eerstelijnspsycholoog. Bij zelfmanagement wordt huisartsenzorg of verpleegkundige zorg vervangen door zorg door de patiënt, die zelf zijn gewicht of bloeddruk bijhoudt en de zorgprocessen plant. De patiënt kan vervangen worden door een partner bij het klaarzetten en toedienen van medicatie. Deze substitutie speelt zich hoofdzakelijk af in de medische curatieve zorg. 2e

specialistisch

merk

 generiek

specialistisch specialistisch

 taakherschikkend  taakherschikkend

1e 1e

generalistisch generalistisch

 taakherschikkend  taakherschikkend

0e 0e

zelfmanagement zelfmanagement

 mantelzorg  mantelzorg

   

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012 DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

Figuur 1: schematische weergave van substitutie. specialité merk zorg In Figuur 3 wordt intramurale specialité merk voor chronisch zieke ouderen of psychiatrische patiënten door extramura generiek algemeen le zorggeneriek vervangen. Patiënten verblijven algemeen dan niet langer in een verzorgingshuis DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012 ofDEEERSTELIJNS psychiatrische instelling, maar geINFOGRAPHICS 2012 woon thuis. De zorg wordt dan ambulant ofwel thuis geleverd.

algemeen

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

zich verder realiseren dat zorgverzekeraars alleen geïnteresseerd zijn als zij in de polis voor alle verzekerden een substituut intramuraal product of dienst kunnen opneV&V men. Landelijke dekking is voor veel  eerstelijnspartijen moeilijk te realiseren. extramuraal thuis Franchiseof multiside zorgondernemingen kunnen hiervoor oplossingen DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012 bieden, maar sinds kort ook zorg op afstand: de nieuwe NZa tariefsbeschikking zal een forse stimulans betekenen voor telezorg.

intramuraal V&V kostenverdeling gemiddeld intramuraal V&V per jaar ZW

V&V

 16 De Eerstelijns MAART 2012 extramuraal thuis

substitutie resultaat

kosten T1

<

kosten T0

= 1e lijn  geneeshulp ziekenhuizen & GGZ kwaliteit ≥ kwaliteit 5%  middelen medisch specialisten 12% T1 T0 extramuraal 19% thuis 55% extramuraal thuis overige T1 T0 preventie DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012 DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012 2012 DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS

Figuur 3: substitutie van intramurale zorg.

Figuur 4: substitutie gemeten in tijd en kosten.

Wanneer heeft substitutie resultaat? kosten kosten

Welke zorg is interessant voor substitutie?

Hoe groter in Figuur 4 het verschil tussen de kosten T1 en T0 hoe beter het substitutieresultaat. Het volume speelt

De specialistische zorg (ziekenhuizen, medisch specialisten en ggz) veroorzaakt in de basisverzekering 67% van alle zorgkosten: zie Figuur 5. Vanwege

<

T1 T0 Substitutie als kossubstitutieheeft resultaat kosten < dekosten = T1 T0 zijn substitutie tenresultaat op een bepaald moment lager = kwaliteit ≥ kwaliteit resultaat T1 T0 de kwaliteit dan op een eerderkwaliteit moment, ≥ terwijl T1 T0 kwaliteit op dat moment, groter of geDEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012 lijk is dan de kwaliteit op een eerder DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012 moment.

Figuur 2: de farmaceutische substitutie.

intramuraal

daarin een belangrijke rol. Een kleine kostenverlaging in veel gebruikte zorgproducten (DBC, DOT, zorgprogramspecialité merk ma, geneesmiddel, hulpmiddel, kostenverdeling gemiddeld perverrichjaar ZW gemiddeld per jaar ZW ting) kankostenverdeling een  forse ‘winst’ opleveren. 1e lijn geneeshulp ziekenhuizen & GGZ Net zoals 1eeen weinig product 5%lijn geneeshulp middelen gebruikt medisch specialisten 12% ziekenhuizen & GGZ generiek algemeen 19% 5% middelen medisch55% specialisten 12% door een grote kostenverlaging inte19% 55% preventie overige T1 T0 ressant is. Bij het zoeken naar substituDEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012 preventie overige T1 T0 DEEERSTELIJNS tie zijn deze formule en hetINFOGRAPHICS volume van 2012 DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS groot belang. Zorgaanbieders moeten 2012

 taakherschikkend

In Figuur 2 gaat het om het vervan gen van een merkgeneesmiddel door generalistisch 1e generiek  taakherschikkend een geneesmiddel met dezelfde werking. Dat gebeurt bijvoorbeeld  doordat de voorschrijvende huisarts 0e zelfmanagement  mantelzorg niet een bepaald medicijn voorschrijft, maar alleen de stofnaam op het reDEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012 cept schrijft. Dan kan de apotheek het goedkoopste medicijn afleveren aan de patiënt.

specialité

2e 2e

Substitutie heeft vrijwel altijd een economische insteek. Daarom is de 80/20 regel van toepassing. 80% van de kosten worden veroorzaakt door 20% van de patiënten of de soort van zorg.

T

D


2

kostenverdeling gemiddeld per jaar ZW 1e lijn geneeshulp 5% middelen 19% T0

preventie

ziekenhuizen & medisch specialisten 55%

GGZ 12% overige

T1

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

Figuur 5: de gemiddelde kostenverdeling volgens de ZVW. deze hoge kosten is substitutie van de specialistische naar anderhalvelijnszorg of generalistische zorg interessant voor de zorgverzekeraars en steeds vaker

zorg zal positief gediscrimineerd moeten worden ten opzichte van de duurdere tweedelijnszorg. Contractuele relaties moeten meerdere jaren gaan beslaan. Anno 2012 zullen VWS, NZa en zorgverzekeraars daar hard aan moeten werken. De eerstelijnszorg zal zelf ook aan de slag moeten om de substitutie aan te kunnen en daarmee een bijdraPositieve discriminatie ge te leveren aan behoud van een soSubstitutie naar de eerstelijnszorg is een interessant alternatief voor zorgver- lidair, toegankelijk en betaalbaar zorgzekeraars, overheid en patiĂŤnten. Maar systeem in Nederland. dan moet aan de randvoorwaarden Jan Erik de Wildt zijn voldaan. Geld zal de zorg moeten volgen, de goedkopere eerstelijnsook de zelf (bij)betalende patiĂŤnt. Medicatie lijkt met 19% van alle zorgkosten een interessant substitutie object, maar kan ook zelf een substitutie voor specialistische zorg zijn: bijvoorbeeld antistollingsmedicatie in plaats van een vaatoperatie.

2 De Eerstelijns MAART 2012 17


Regionale werkwijze die in het hele land toepasbaar is

Gebiedsgerichte eerstelijnszorg Geïntegreerde populatiegerichte eerstelijnszorg. In feite bedoelt minister Schippers dat met haar term ‘zorg dicht bij huis’. Een samenhangend aanbod, afgestemd op de vraag van bewoners van een wijk of dorp. In de totale context, dus zorg én welzijn. Het mooiste is als dat niet van bovenaf wordt opgelegd, maar door initiatief vanuit de burger. En dat is precies wat er gebeurt in het project “Gebiedsgerichte Eerstelijnszorg vanuit Patiëntenperspectief”. . De NPCF en Zorgbelang Nederland hebben dit project ingediend bij ZonMw in het programma Op één lijn. Het gaat om leveren van zorg die aansluit op de wensen en verwachtingen van inwoners van een gebied. Dit gebeurt in samenspraak met de inwoners, lokale belangengroeperingen, zoals wijkraden, dorpsbelang en wmo-platform, lokale zorgaanbieders, de gemeente en de zorgverzekeraar. Deze gesprekken moeten leiden tot een gezamenlijke voorkeursscenario voor een gebiedsgericht zorgaanbod. Dit is de basis van een plan van aanpak met een beschrijving van de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de regionale spelers. ‘Beide partijen staan voor goed aanbod van eerstelijnsvoorzieningen op de lokale vraag’, vertelt Cynthia Vogeler, programmadirecteur NPCF. ‘Ze hebben veel kennis op dat gebied. Reeds in 2006 heeft de NPCF het visiedocument

Programmadirecteur NPCF Cynthia Vogeler en Piet Kuhlmann, beleidsadviseur Zorgbelang Nederland.

De NPCF draagt zelf bij aan de verwezenlijking van haar visie. Zoals in de VAAM: Vraag Aanbod Analyse Monitor, een initiatief van de NPCF. Deze biedt inzicht in de te verwachten vraag naar zorg én in het aanbod, op gemeenteniveau, en zelfs op postcodegebied. Ook heeft de NPCF cliënt­ ervaringen opgedaan vanuit de DCB-trajecten: Door Cliënten bekeken. Een methode die het gesprek op gang brengt tussen cliënten en zorgaanbieders. Dan is er het project “Patiënten bouwen gezondheidscentra”. Een ander succes is ZorgkaartNederland. Patiënten kunnen hun ervaring melden met een zorgverlener of zorgorganisatie en dat gebeurt volop. Ook Zorgbelang Nederland staat midden in de samenleving. Het is een samenwerkingsverband van 13 regionale Zorgbelangorganisaties, die elk de belangen van zorgvragers in de eigen regio behartigt. Ze zetten zich vanuit patiëntenperspectief in voor verbetering van de kwaliteit van zorg en welzijn en weten maar al te goed wat er leeft. Die kennis komt goed van pas in het project “gebiedsgerichte eerstelijnszorg”.

18 De Eerstelijns MAART 2012

uitgebracht: Eerstelijnszorg voorop! Daarin wijzen we al op het belang van zorg dichtbij huis en de versterking van de eerstelijnszorg. Dit project is concrete uitwerking daarvan. ’

Drie pilots met landelijke spreidingen ‘We gaan aan de slag met drie pilots’, vertelt Piet Kuhlmann, beleidsadviseur Zorgbelang Nederland. ‘Met een landelijke spreiding, verschil in zorgverzekeraar en diversiteit in landelijke gebieden en stadswijken.’ De medewerking van de regionale Zorgbelangorganisaties was een belangrijke factor. Kuhlmann constateert tevreden: ‘Daar schortte het niet aan. Op onze oproep kregen we maar liefst 9 aanmeldingen. Zorgbelangorganisaties en andere partijen staan te popelen om aan de slag te gaan.’ De keuze is gevallen op een plattelandsgebied in Friesland, met De Friesland als zorgverzekeraar; de wijk Presikhaaf in Arnhem, waar Menzis de leidende zorgverzekeraar


vanuit patiëntenperspectief Inventarisatie van beschikbare ervaringsdeskundigheid Analyse van lokale/regionale zorgvraag Aanvullend onderzoek naar wensen en behoeften van patiënten en zorggebruikers Uitwerken van toekomstscenario’s

    Plan van aanpak op basis van keuze voor scenario met een beschrijving taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

‘Je moet intensief kijken naar het gebied en de bewoners’ is en Noord Holland Noord, een regio met 12 kernen, waaronder Medemblik en Opmeer, met VGZ als grootste zorgverzekeraar.

zen. Dat vereist wel een onmisbare samenwerking met welzijn, GGD en gemeente. Want de maatschappelijke ondersteuning en de eerste lijn hebben alles met elkaar te maken.’

om een goed passend aanbod bij de specifieke vraag. Als welzijn en zorg beter aansluiten bij de behoefte, heeft dat een positief effect op de kwaliteit van leven en de participatie aan onze samenleving. Maar ook op de service en dienstverlening.’

Kennis verder verfijnen ‘Je moet intensief kijken naar het gebied en de bewoners’, erkent Vogeler. ‘Dat betekent de populatie goed in kaart brengen en ook aan de mensen zelf vragen wat ze verwachten. Het zorgaanbod afstemmen op basis van demografische gegevens is onvoldoende. De fysieke en sociale context is evenzeer van grote invloed op de benodigde zorg voor een populatie. Brede kennis over de inwoners moet verder worden verfijnd. De grootste uitdaging daarbij is te komen tot ontzorgen. Meer mogelijkheden voor zelfmanagement en zelfregie bij de patiënt, betere inzet van preventie en werken aan gezondheidsdoelen. Dat kan beter op lokaal niveau.’

Landelijk toepasbaar

‘Via een evaluatie van de pilots en een haalbaarheidsonderzoek proberen we te komen tot een regionale werkwijze Twee doelgroepen: chronisch die in het hele land toepasbaar is.’ Voor zieken en kwetsbare ouderen Passend aanbod bij het zover is, moet er nog veel werk De doelgroepen in de pilots zijn specifieke vraag worden verzet. NPCF en Zorgbelang beperkt tot de chronische zorg en In de pilots wordt zoveel mogelijk kwetsbare ouderen. ‘Dit zijn de gebruik gemaakt van bestaande samen- zijn optimistisch: ‘Alle factoren voor patiëntengroepen waar de zorgvraag werkingsverbanden en netwerken. ‘We succes zijn aanwezig’! toeneemt, de zorg complex is en moeten een landelijke aanpak toespitTekst en foto’s: Gerda van Beek waarvan het aantal de komen jaren sen op de lokale situatie’, benadrukt zal groeien’, licht Vogeler toe. ‘Er is er Kuhlmann. ‘Eén mal past niet. Het gaat bijna altijd sprake van comorbiditeit. Juist deze mensen zijn dichtbij huis goed te behandelen. Het is van groot belang dat het aanbod beter aansluit bij de vraag van deze patiënten. Dat zal ertoe leiden dat de zorg minder snel escaleert en de patiënt minder vaak naar het ziekenhuis wordt verwe-

Komen tot een samenhangend aanbod, afgestemd op de bewoners van een wijk.

De Eerstelijns MAART 2012 19


Buurtgerichte zorg en ondersteuning: kansen voor de eerste lijn (deel 2)

De ‘tien geboden’ voor de eerste De wijzigingen in financiering hebben gevolgen voor de manier waarop de zorg en ondersteuning wordt aangeboden. Er liggen kansen voor de eerste lijn om het aanbod van datgene uit te breiden waar ze van oudsher goed in is: geïntegreerde zorg. Hetzij door een intensieve samenwerking met partijen die deze zorg aanbieden (wel of niet onder één dak), hetzij door zelf de regie en de organisatie van (een deel van) deze zorg en ondersteuning op zich te gaan nemen. Het doel is om de kwaliteit en doelmatigheid van zorg en ondersteuning te verhogen. De buurt bepaalt welke uitbreiding het meest gewenst is. In een buurt met veel ouderen ligt het voor de hand om eerst in te zetten op de inzet van geriatrische deskundigheid in de eerste lijn, in een achterstandswijk is een nauwe samenwerking met gemeente en welzijn een groot goed, en in een ‘well to do’ buurt kan het inrichten van een gezamenlijke webportal een logische eerste stap zijn. Buurtgerichte zorg en ondersteuning op maat! Wat is nodig om buurtgerichte zorg en ondersteuning te laten slagen? Tien tips of zo u wilt ‘geboden’ voor de eerste lijn.

3. Aanspreekbare organisatie

1. Bewoner centraal

2. Ken uw wijk

Om te bepalen wat in uw buurt zorg op maat is, gaat u allereerst het gesprek aan met de bewoners van uw buurt, samen met de andere zorg- en welzijnaanbieders in de wijk. Mochten er al initiatieven bestaan in uw buurt dan kunt u daarbij aansluiting zoeken. Het is interessant om naar vormen van bewonersparticipatie te kijken, zoals een lidmaatschap van ‘de gezonde wijk’ waarmee de bewoners hun verbondenheid ermee tot uitdrukking brengen en bijvoorbeeld (financiële) voordelen krijgen bij het afnemen van betaalde zorg of diensten.

Het kennen van de wijk, de gezondheid van de inwoners, de zorgbehoeftes en het aanbod van zorg in de wijk, is belangrijk als het gaat om het leveren van ‘zorg op maat’. De ROS Wijkscan of de Vraag Aanbod Monitor kunnen een rol spelen. Deze instrumenten zouden uitgebreid moeten worden met kennis over de kosten die op wijkniveau gemaakt worden binnen de Zvw, de Wmo en de awbz.

Om samenwerkingsverbanden aan te gaan en/of het aanbod van zorg uit te breiden, is het van groot belang dat de eerste lijn in een wijk/buurt of gemeente goed samenwerkt, op één lijn zit, een gezamenlijke visie heeft, een aanspreekbare organisatie is en de regie neemt. Alleen dan kunnen krachten (en geldstromen) gebundeld worden. Eerstelijnscentra die gebruik maken van de NZa-beleidsregel “samenwerking ten behoeve van eerstelijnszorgproducten” (de zogenaamde GEZ-gelden) lijken bij uitstek aangewezen om die rol van een aanspreekbare organisatie op te pakken. Adviseren en begeleiden bij de totstandkoming hiervan is een belangrijke deel van het werk van ROS’en.

4. Kennis verspreiden en bewustzijn vergroten Kennis in de eerste lijn over de wijzigingen in financiering van zorg en de gevolgen hiervoor voor de dagelijkse praktijk, is nog beperkt aanwezig. Het Jan van Es Instituut, De Eerstelijns, de LVG en de ROS’en leveren een bijdrage aan het verspreiden van deze kennis. Het is belangrijk om niet alleen te signaleren wat de gevolgen zijn voor BELEID & POLITIEK

Veranderingen in financiering van chronische zorg en welzijn

Buurtgerichte zorg en ondersteuning: kansen voor de eerste lijn Dit artikel gaat over buurtgerichte zorg en ondersteuning. Over de wens en de noodzaak, over de veranderingen in de financiering van chronische zorg en welzijn, over de kansen voor de eerste lijn, en de voorwaarden die buurtgerichte zorg en ondersteuning mogelijk maken. Maar we beginnen bij meneer Voorn. 2011 Meneer Voorn, 68 jaar, komt geregeld in het gezondheidscentrum in verband met zijn COPD. Hij komt daar bij de praktijkondersteuner, fysiotherapeut en eens per jaar bij de huisarts. Op vrijdag ontvangt de huisarts een telefoontje van zijn vrouw. Hij is meer benauwd dan anders en kan niet naar het spreekuur komen. Zijn vrouw vraagt een visite aan. De huisarts zit even later met hen aan de keukentafel. Meneer Voorn is inderdaad wat kortademiger dan anders en steekt van wal. Hij vertelt dat hij meer benauwd is, en dat hij zich grote zorgen maakt om de toekomst. Hun zoon ‘zit in de problemen dokter, hij is verslaafd geweest en probeert zijn leven weer op te bouwen’. Zij hebben hem de afgelopen jaren financieel geholpen. Nu blijkt echter dat ze zelf weinig financiele reserves meer hebben en is het de vraag of ze in hun huis kunnen blijven wonen. De relatie met hun zoon verloopt moeizaam, hij blijft vragen om financiële ondersteuning en zet hen onder druk. Ook maakt hij zich zorgen om zijn vrouw, die reumatoïde artritis heeft en het huishouden niet meer goed aan kan. Ze hebben het gevoel er alleen voor te staan; er is weinig contact met familie en ze hebben een beperkt sociaal netwerk. Nadat de huisarts de benauwdheid anamnestisch verder heeft uitgediept en hem heeft onderzocht, laat hij een recept achter voor een prednison stootkuur en een advies om contact op te nemen met maatschappelijk werk. Als hij de deur achter zich dichttrekt denkt hij: nemen ze wel contact op, en is dat contact voldoende voor deze problematiek?

Het tweede deel In februari jl. stond in De Eerstelijns het artikel ‘Buurtgerichte zorg en ondersteuning: kansen voor de eerste lijn’. Gezien de lengte van het artikel publiceren we de bijbehorende tien geboden in deze editie. U kunt het eerste deel lezen op www.de-eerstelijns.nl, onder Beleid & Politiek. 14 De EErstElijns FeBRUARI 2012

20 De Eerstelijns MAART 2012

Het voorbeeld Schiedam De combinatie van medische en maatschappelijke problematiek bij burgers wordt vaak gezien door eerstelijns-professionals, vooral in achterstandswijken. De noodzaak tot samenwerking tussen hulpverleners is daar het grootst. Een aantal ‘best practices’ op het gebied van buurtgerichte zorg en ondersteuning zijn dan ook in achterstandswijken gelokaliseerd. In de praktijk Centrum Huisartsen Schiedam, op het Eerstelijns Substitutiecongres aanwezig met een posterpresentatie, werken huisartsen, fysiotherapeuten, Riagg, algemeen maatschappelijk werk, een diëtiste, een wijkverpleegkundige en een apotheek samen in een wijkteam aan het leveren van geïntegreerde eerstelijnszorg. Dat uit zich onder andere in een gezamenlijke triage waarbij gewerkt wordt met een inloopspreekuur (‘Zorgpunt’) van 8.00 tot 15.00 uur voor kleine kwalen, WMOzaken, bloedafname en hulpmiddelen. Bovendien werken alle disciplines, ook de wijkverpleegkundige via de I-pad, samen in één en hetzelfde patiëntendossier, in één gebouw met een gemeenschappelijke balie en website (http://hc.praktijkinfo.nl/). Er is sprake van een intensieve samenwerking met de thuiszorg in gezamenlijke projecten rondom preventie, triage en e-health.

Het voorbeeld Overvecht In Overvecht Gezond, recent gekozen tot ‘meest innovatieve eerstelijnsorganisatie van 2011’ bundelen professionals in de eerstelijns-gezondheidszorg hun krachten om bewoners in Overvecht goede en toegankelijke zorg te bieden. Het meest zichtbaar is dat in de drie projecten die er op dit moment lopen: het beweegadvies en de beweegbegeleiding, de Zichtbare Schakel, en SOLK (somatisch onverklaarde lichamelijke klachten). Bij dit laatste project ontwikkelt een team van huisartsen en ggz-praktijkondersteuners samen met fysiotherapeuten, maatschappelijk werkers en andere hulpverleners een zorgprogramma voor SOLK-patiënten. Er worden afspraken gemaakt met GGZ, welzijn, specialisten en andere wijkpartners. Daarnaast is een passende competentieontwikkeling • Extramurale begeleiding naar voor professionals een belangrijke doelWMO stelling van het project. Ook wordt de • Extra geld voor zorginstellingen verslaglegging in het huisartsendossier € 852 miljoen (onderdeel van aangepast aan een nieuwe manier van afspraken binnen het gedoogakwerken, met een driedeling in zorg, koord) welzijn, en medische problematiek. • Uitvoering AWBZ van zorgkantoren naar zorgverzekeraars • Bezuinigingen PGB: alleen voor Zorg volgt geld) mensen met verblijfsindicatie Om de zorg in de AWBZ goed, toegan• Thuiszorg gaat mogelijk over naar kelijk en beheersbaar te maken staan Zorgverzekeringswet een aantal veranderingen op stapel in • Scheiden van wonen en zorg de AWBZ:

Over de betekenis van deze verandeFiguur 1: Het tijdpad van de veranderingen in de AWBZ. (ZZP=zorgzwaartepakket, ringen is eerder in De Eerstelijns het ZZP 1=beschut wonen met enige begeleiding; ZZP 2=beschut wonen met begeleiding en artikel ‘De ABWZ als katalysator voor verzorging; ZZP 3=beschut wonen met begeleiding en intensieve verzorging; ZZP 4=beschut de eerste lijn’ verschenen (juni 2011). wonen met intensieve begeleiding en uitgebreide verzorging.) Wij willen laten zien hoe deze verande-

2011 Financiele injectie zorginstellingen

2013 Extramurale begeleiding > WMO (nieuw) Scheiden wonen/zorg (ZZP 1 & 2)

2012 Bezuinigingen PGB

2015 Thuiszorg > Zorgverzekeraar?

2014 Extramurale begeleiding > WMO (iedereen) Scheiden wonen/zorg (ZZP 3 & 4)

De EErstElijns JANUARI 2012 15


lijn de eerste lijn maar ook bewustwording te stimuleren over de mogelijke kansen en bedreigingen voor de eigen eerstelijnspraktijk. Dit is bij uitstek een taak voor ROS’en. Daarnaast vergroot de ROS in haar werkgebied kennis en het bewustzijn van de mogelijkheden van de eerste lijn bij de gemeente en de verzekeraar.

5. Ondernemerschap in de eerste lijn Buurtgerichte zorg en ondersteuning rendeert bij duurzaam ondernemerschap in de eerste lijn. De businesscase van Centrum Huisartsen Schiedam laat zien dat deze vorm van zorg lonend is voor de zorgaanbieder en mogelijk ook voor de verzekeraar. Als afspraken tot stand komen met de verzekeraar over doelmatige zorg dan zijn er mogelijkheden om de ‘winst’ te delen volgens het zogenaamde sharedsavings model. Daarnaast kan een eerstelijns-onderneming als formele zorgaanbieder fungeren en zij kan dan als contractpartner van de gemeente opereren bij zorg en ondersteuning in de buurt, bijvoorbeeld in een bestuurlijk aanbestedingstraject.

6. Ontmoetingen Het organiseren van expert meetings (Invitational Conferences) is een goede manier om verbinding te leggen tussen de stakeholders die belang hebben bij goed georganiseerde zorg en ondersteuning in de buurt. De kracht van zo’n Invitational zit in de ontmoeting van de stakeholders en de invalshoeken van waaruit zij het onderwerp benaderen. De zienswijze is voor andere deelnemers vaak nieuw en inspirerend en het domeindenken kan doorbroken worden. In oktober heeft Raedelijn samen met het Jan van Es Instituut een Invitational georganiseerd over zorg en ondersteuning in de buurt. Deze Invita-

tional hebben alle betrokkenen als heel waardevol ervaren. Het organiseren van eerstelijns-cafés is een effectieve manier om ontmoetingen tussen de stakeholders van zorg en ondersteuning in de buurt te organiseren (www.raedelijn.nl/actueel/nieuws/ eerstelijnscafe-in-hilversum).

7. Taakdelegatie en differentiatie Met de toenemende taken en de complexiteit van de zorg in de eerste lijn wordt taakdelegatie en differentiatie steeds belangrijker. In een gezondheidscentrum met een goed aanbod van geïntegreerde zorg en ondersteuning zal sprake zijn van nieuwe functies zoals de verpleegkundig specialist (nurse practitioner), de sociaal makelaar (maatschappelijk werk), de Wmo-consulent en een specialist ouderengeneeskunde.

8. Belonen van integratie cure, care en welzijn Het is belangrijk dat de integratie van cure, care en welzijn op wijkniveau structureel gefinancierd wordt. Daarvoor moeten nieuwe financieringsvormen worden bedacht of bestaande worden samengevoegd. De gemeente en de verzekeraar sluiten een convenant met de eerstelijnsorganisatie waarin heldere afspraken staan over deze structurele financiering.

9. Verantwoordelijkheid bij de burger Beperk u niet tot het medisch model. Omarm de maatschappelijke visie, onder andere beschreven door de RVZ in haar notitie ‘Perspectief op Gezondheid 20/20’ uit 2010, waarbij de focus van ziekte en zorg wordt verlegd

naar gezond en gedrag, afgekort ‘van ZZ naar GG’. Zo komt als vanzelf het accent meer op preventie en de aansluiting van zorg bij welzijn te liggen. Hiermee blijft de verantwoordelijkheid bij de burger in plaats van deze als hulpverlener over te nemen.

10. Benut kansen en begin kleinschalig Kijk met een open blik naar de buitenwereld. Als de kansen zich voordoen in uw wijk, omdat de urgentie gevoeld wordt, er sprake is van gedeelde belangen, er profijt gezien wordt bij een geïntegreerde aanpak, benut deze kansen dan gezamenlijk met de andere zorgaanbieders. Begin kleinschalig. Miriam de Kleijn, huisarts, PinK-FOX (advies|eHealth voor de eerste lijn) Ad van Gorp, financieel adviseur Ann Kusters, directeur Raedelijn

Meer lezen? Op de website www.raedelijn.nl vindt u de notitie Zorg en Ondersteuning in de Buurt – Veranderingen in awbz en Wmo: Kansen voor de Eerste Lijn. Deze notitie wordt door de ROS Raedelijn uitgegeven.

De Eerstelijns MAART 2012 21


VS en PA helpen ook praktijkvoering verbeteren

Taakherschikking in spoedzorg Verpleegkundig specialisten (VS) en physician assistents (PA) veroveren schoorvoetend de eerste lijn. Onderzoek toont aan dat deze zorgverleners in de dagpraktijken en als “straatdokter” op een kwalitatief verantwoorde manier kunnen worden ingezet. Ook in de spoedzorg zijn ze aan het werk, het liefst op drukke uren. De eerste resultaten zijn veelbelovend. Ook bij de posten biedt hun inzet perspectief op het toegankelijk en betaalbaar houden van de zorg. Goed nieuws: het aantal opleidingsplaatsen voor VS en PA is uitgebreid naar zevenhonderd. Momenteel werken er circa 150 VS en circa 40 PA in de eerste lijn. ‘Niet alle zorgvragen zijn dermate complex dat een dokter deze hoeft te zien. De VS en de PA kunnen er daarvan een heel aantal overnemen. Zo vindt er meer inzet van deskundigheid plaats op maat van de zorgvraag’, zegt Emmy Derckx, projectleider Taakherschikking Huisartsenzorg en directeur van het kenniscentrum Kwaliteit en Ontwikkeling Huisartsenzorg (KOH). Taakherschikking kan goed in de eerste lijn, is haar conclusie na jaren van onderzoek. Het is niet dé, maar een oplossing voor het toegankelijk en betaalbaar houden van de zorg, door deze anders in te richten.

Enorme aanwinst voor praktijk Een VS beoordeelt en behandelt veel voorkomende klachten en werkt op het snijvlak van cure en care. Een PA richt zich op een breder spectrum van klachten specifiek in de cure. De kwaliteit van zorg geleverd door een

Onderzoek naar inzet VS op de post IQ Healthcare van UMC St Radboud in Nijmegen doet onderzoek naar de VS op de Spoedpost in Eindhoven. De eerste voorlopige resultaten zijn positief volgens onderzoeker Miranda Laurant. VS schrijven niet meer voor dan huisartsen, vragen niet meer foto’s aan en verwijzen evenveel als huisartsen naar de tweede lijn. Ze zien vooral huidklachten en klachten van het bewegingsapparaat, handelen 90% van de consulten zelfstandig af en zien in vergelijking met huisartsen per dienst 4 patiënten minder. Opvallend is wel dat de meeste patiënten denken dat ze bij de huisarts zijn geweest. Ze kunnen niet reproduceren dat ze de VS hebben gezien.

22 De Eerstelijns MAART 2012

Emmy Derckx.

VS of een PA (beiden HBO-masteropgeleid, de VS met een verpleegkundige vooropleiding, de PA kan ook een andere HBO-vooropleiding als ergo- of fysiotherapie hebben gevolgd) is vergelijkbaar met die door een huisarts, maar ze zijn goedkoper. Er vindt substitutie plaats doordat ze de diagnostiek en behandeling van veel voorkomende klachten en een deel van de praktijkorganisatie overnemen van


kan! huisartsen. In de ouderenzorg geeft de VS meerwaarde door de combinatie van medische en verpleegkundige vaardigheden. De verpleegkundige kijk op zorg, meer gericht op de gevolgen van de klachten of aandoening voor het dagelijks leven van de patiënt, wordt als een waardevolle aanvulling ervaren. Ook leveren de VS en de PA een bijdrage aan het verbeteren van de praktijkorganisatie en de kwaliteit van zorg. Huisartsen zien hen als een aanwinst voor hun praktijk. Op het onlangs gehouden Eerstelijns Substitutiecongres presenteerden diverse organisaties best practices. De posterpresentatie van Stichting KOH over de VS in de huisartsenzorg kwam als beste uit de bus.

Constante factor Kan taakherschikking ook in de spoedzorg? Daarover hield KOH onlangs een conferentie in Eindhoven. Het was een informatieve en zeer geanimeerde middag met 100 deelnemers uit heel het land. Op diverse plaatsen (Groningen, Drenthe, Eindhoven, Venlo en Delft) werken inmiddels VS en PA op huisartsen- en spoedposten. Bij de meeste posten worden ze om dezelfde motieven ingezet: de werkdruk van de huisartsen verlagen en de toenemende

Stichting KOH Eindhoven De Verpleegkundig Specialist in de Huisartsenzorg Naam

Resultaten

Emmy Derckx, Regi van der Burgt Stichting Kwaliteit en Ontwikkeling Huisartsenzorg, Eindhoven

Diagnose en behandeling ‘vaak voorkomende klachten’ door VS 90% volledig zelfstandig. Kwaliteit van zorg VS = kwaliteit van zorg HA Patiëntenoordeel VS = patiëntenoordeel HA Consult VS goedkoper dan consult HA Verbetering praktijkorganisatie Perspectieven VS ouderenzorg, chronische zorg, GGZ nader onderzoeken.

Probleemstelling De toegang tot huisartsenzorg komt in gevaar en dreigt onbetaalbaar te worden. Redenen: • sterk groeiende en veranderende zorgvraag • toenemend aantal ouderen en chronisch zieken • schaarste arbeidsmarkt.

Substitutieoplossing Opleiden en inzetten van Verpleegkundig Specialisten (VS) in de huisartsenzorg: • in dagpraktijk • op HA-/Spoedpost • als “Straatdokter”. De VS is: specifiek MASTER-opgeleide verpleegkundige, combinatie ‘cure’/ ‘care’. Overname taken huisarts t.a.v.: • patiëntenzorg (diagnostiek en behandeling van ‘vaak voorkomende klachten’) • praktijkorganisatie.

Doelstelling

• •

• •

Aandachtspunten PR, begeleiding HA-praktijk/-Post, opleiding VS en HA, financiering, borging.

Overdraagbaarheid Goed overdraagbaar; reeds uitvoering elders.

Bijdragen aan toegankelijkheid en kostenbeheersing Contactgegevens voor huisartsenzorg met behoud van kwaliteit. meer informatie Niet alle hulpvragen in huisartsenzorg zijn dermate complex dat Emmy Derckx, Stichting KOH Eindhoven ze gezien hoeven te worden door een arts. Daarnaast vraagt de e.derckx@stichtingkoh.nl veranderende zorgvraag mogelijk ook een andere deskundigheid. Optie: inzet VS. Voordelen/opbrengsten: • (verticale) substitutie HA>VS • HA complexere zorg • (horizontale) substitutie 2e > 1e lijn • Kostenbesparing/ombuiging • bijdrage aan problematiek arbeidsmarktschaarste.

Noord-Brabant

Projectevaluaties naar haalbaarheid inzet VS: onder welke voorwaarden, met welke kwaliteit en tegen welke kosten.

Het Eerstelijns Substitutiecongres 2011

stroom zelfverwijzers indammen. Neem bijvoorbeeld Venlo: volgend jaar komt daar een spoedpost. De huisartsen draaien nu op de twee posten relatief

Tips voor inzet VS of PA in spoedzorg • •

De VS biedt perspectieven voor goede en betaalbare huisartsenzorg.

Gebruik het Taakherschikkingsplan (www.stichtingkoh.nl) Bedenk welke problemen de VS of PA moet oplossen (werkdruk verminderen, zelfverwijzers opvangen), welke patiënten je wel en niet aan hen wilt toevertrouwen Maak duidelijke werkafspraken en spreek af waar ieders verantwoordelijkheid ligt Zorg voor een goede borging in de praktijk. Bepaal samen welke voorbehouden handelingen zelfstandig geïndiceerd, uitgevoerd en gedelegeerd kunnen worden Regel een scholingsbudget, een VS en PA moet jaarlijks 40 accreditatiepunten halen VS en PA kunnen goed innoveren, blijf hen daarom prikkelen en betrek hen bij nieuwe ontwikkelingen

veel diensten (jaarlijks 250 uur per fte huisarts). In september van dit jaar starten daar zes VS die nu worden opgeleid in de dagpraktijken. In Delft zijn de VS direct op de post ingezet. Ook in deze kleine post is sprake van een hoge werkdruk en een toename van de inloop. De VS werken met alle huisartsen samen en nemen ook deel aan het gezamenlijk werkoverleg. Daardoor zijn deze nieuwe collega’s snel geaccepteerd en loopt de samenwerking soepel. ‘De twee VS werken vooral in de spits en zijn goed in het maken van beleid. Ze hebben patiëntencontacten op de post, waardoor de huisartsen meer tijd hebben voor visites’, aldus huisarts Jaap Brienen. Wat is er bereikt met de inzet van deze professionals? ‘VS handelen de meeste vaak voorkomende aandoeningen zelfstandig af. Ze nemen taken over als

De Eerstelijns MAART 2012 23


het onderhouden van protocollen en het bewaken van kwaliteit. Ze hebben goede contacten met andere zorgverleners, als wijkverpleging en ggz, in de keten. Ze vormen een constante factor voor de doktersassistenten.’

Wachtkamer loopt niet meer vol Ook bij de Doktersdienst in Groningen zien ze de voordelen van de samenwerking, de continuïteit van zorg en de laagdrempeligheid van de VS en PA. Gineke Munting, VS, heeft bij haar komst naar eigen zeggen veel last gehad van het domeindenken bij huisartsen. ‘Maar nu vragen ze: Het was afgelopen zondag niet te doen, waarom was er geen VS en PA?’ Op drukke momenten worden ze ingezet: zaterdag van 14.00 tot 22.00 uur en zondag van 10.00 tot 18.00 uur. Elke maand wordt dit gemonitord. Ze hebben een eigen agenda en doen gemiddeld vier consulten per uur, de huisarts vijf. Naast veel wondbehandeling richten ze zich ook op dermatologie, KNO zonder koorts en letsel van het bewegingsapparaat. Volgens Munting verloopt de samenwerking met de triagisten heel goed. ‘De wachtkamer loopt niet meer vol. Voor doktersassistenten zijn

Bij VS zijn diagnostiek en behandeling in goede handen. bekwaam en bevoegd dus vertrouwd. We leren met en van elkaar. Bij twijfel een collega raadplegen. De PA waren eerst gedetacheerd vanuit de ambulancedienst, nu is er een in vaste dienst. De zorgverzekeraar heeft hiervoor geld gegeven. Wat blijkt? De huisartsen zien de PA als een welkome ondersteuning. De doktersassistenten – eerst bang dat leuke dingen bij hen zouden worden weggehaald – hebben bredere kennis en interesse gekregen. Wellicht dat PA in de toekomst hen kunnen scholen.

Zorg ervoor dat het deskundigheidsgebied van de VS en PA helder is we laagdrempelig, ze lopen eerder bij ons binnen dan bij de huisarts.’ Ook de continuïteit van zorg levert meerwaarde op. ‘Iemand met een geïnfecteerde wond die ik vrijdag zie, laat ik zondag terugkomen.’ En HA, VS en PA consulteren elkaar onderling, de samenwerking is goed!

Bekwaam en bevoegd dus vertrouwd De ervaringen bij de huisartsenpost in Emmen laat eenzelfde beeld zien. Daar hebben ze PA’s ingezet met als voornaamste doel: het verlagen van de werkdruk. Uitgangspunt: een PA is

24 De Eerstelijns MAART 2012

De PA werkt op zaterdag en zondag en doet 30 tot 40 consulten per dienst. De huisartsen geven de samenwerking met de PA een 7.1. Derckx concludeerde aan het eind van de dag: ‘Deze inkijkjes laten zien dat taakherschikking ook in de spoedzorg kan.’ De tekst op een t-shirt van een van de deelnemers kon het niet treffender illustreren: Behind every good doctor is een great PA. Tekst: Corina de Feijter

Meer informatie: Stichting KOH Eindhoven: e.derckx@stichtingkoh.nl; www.stichtingkoh.nl

Taakherschikkingsplan • Visie op zorg en organisatie • Analyse probleem - Registratie en analyse aard en aantal zorgvragen (ook: toekomstverwachtingen) - Aanwezige, benutte en benodigde deskundigheid (soort en formatie) • Doelstelling taakherschikking • Draagvlak in organisatie • Zorgproces-, functie- en taakomschrijving • Procesbeschrijving organisatieverandering • (Financiële) Randvoorwaarden en begeleiding implementatie • Borging: evaluatie, bijsturing en nascholing


Pleidooi voor de ‘ontzorgknop’

Ontzorgen: de mensgerichte benadering Het is tijd voor een nieuwe, mensgericht benadering in de zorg, betogen Deirdre Beneken genaamd Kolmer, Leo Kliphuis en Jan Erik de Wildt. Ze doen een oproep voor een brede maatschappelijke beweging en financiële prikkels die het ontzorgen stimuleren. Om de zorg betaalbaar te houden, om de solidariteit in stand te houden en om een stapeling van problemen bij de meest kwetsbaren te voorkomen. Ze pleiten voor een zorgagenda met een: de ‘ontzorgknop’. Met later in het jaar een manifestatie die deze mensgerichte benadering verder in beweging brengt. De term ontzorgen is niet nieuw. Het woord wordt vaak gebruikt om mensen te ontlasten van zorgen die te maken hebben met administratie, lastige procedures, regels die het leven gemakkelijker maken. Ontzorgen in de zorg is net iets anders: hier betekent het klachten, problemen, vraagstukken uit het medische domein halen en onderbrengen in het persoonlijk sociaal systeem als gezin, werk, buurt of regio. We spreken er al lang over, maar het lukt nog niet zo goed. Omdat de prikkels in de financiering er toe leiden dat medicaliseren loont en de mensen en de maatschappij niet meer zo gewend zijn om problemen zelf of in de sociale omgeving op te lossen. Feitelijk ontkrachten we daarmee de menselijke waarden en stimuleren we afhankelijkheid. Het is dus tijd voor een andere mensgerichte benadering.

Naast deze min of meer filosofische benadering is er ook een economische noodzaak. Met een groeiende economie en welvaart is medicaliseren nog relatief houdbaar, maar dat zal de komende decennia niet het geval zijn. Dus dat betekent een paradigmashift naar ontzorgen!

Het historisch perspectief Zorg is oorspronkelijk en voornamelijk een privégebeuren. De professionalisering van de zorg is langzaam in onze samenleving ingetreden. De eerste Gods- en Gasthuizen stammen uit de middeleeuwen. Zij boden onderdak en hulp aan armen, ouderen en invaliden. De grootschalige professionalisering van de zorg vindt vooral plaats in de twintigste eeuw. Na de Tweede

Het ontzorgen als beweging om de mens in zijn sociale omgeving in eigen kracht te laten leven en alleen te ondersteunen als dat niet anders kan Wereldoorlog worden verpleeghuizen opgericht. Ziekenhuizen raken overvol en de informele zorg wordt door professionals als inadequaat beschouwd. Het aantal verpleeghuisbedden groeit tot 60.000 in 2002. Ook de gezinsverzorging groeit enorm als in 1958 de hulp aan ouderen, chronisch zieken en gehandicapten subsidiabel wordt. Binnen 25 jaar stijgen de uitgaven van zeven miljoen naar 675 miljoen. Aan het eind van de twintigste wordt de zogenoemde verzorgingsstaat in de meeste Europese landen vervangen door nieuwe waarden. Bestaande waarden als onderlinge solidariteit en sociale zekerheid maken plaats voor

De Eerstelijns MAART 2012 25


efficiëntie en effectiviteit. Een ander kenmerk van dit nieuwe denken is dat ze burgers aanspreekt op de eigen verantwoordelijkheid. Ernstig zieken worden steeds vaker opgevangen door hun familieleden en vrienden in plaats van door beroepskrachten of vrijwilligers. De professionele zorg heeft dus niet de plaats ingenomen van de informele zorg. In Nederland wordt het aantal mantelzorgers geschat op 3,4 miljoen. Afhankelijk van de gehanteerde definitie wordt de economische waarde van de mantelzorg geschat tussen de 4 en 7 miljard euro. Mantelzorgers leveren vijfmaal zoveel zorg als de professionele thuiszorg en blijken een onmisbare groep om de groeiende vraag naar thuiszorg op te vangen. Toch is het nodig om de zorg zelf nog eens goed onder de loep te nemen en het ‘ontzorgen’ verder uit te werken.

Betaalbaarheid en solidariteit De professionele gezondheidszorg is er prima in geslaagd om de medisch consumptie fors te laten groeien. Het omdraaien van de verhouding tussen

generalisten en specialisten is daar een mooi voorbeeld van. We zien ons zorgstelsel zich ontwikkelen als de grootste groeimarkt van Nederland. De stijging van de zorguitgaven loopt steeds verder uit de pas met ons nationaal inkomen en de betaalbaarheid komt serieus in het geding. In de zorg hangt betaal-

De hoofdlijnen van de ‘ontzorgagenda’ • • • • • • • • • • • •

Stimuleren van eigen kracht, zelfzorg en zelfmanagement Versterken van de relatie tussen formele en informele zorg Het ondersteunen van mantelzorg Gemeentelijke preventie standaarden (universele preventie) Vermarkten van selectieve preventie Integreren van geïndiceerde preventie in zorgprogramma’s en basisverzekering Versterken van de verpleegkundige praktijk Minder snel verwijzen naar specialistische zorg Sneller terugverwijzen naar generalistische zorg De norm wordt thuis overlijden Diagnostiek rationaliseren Beter geneesmiddelengebruik

Voor de meeste agendapunten bestaan inmiddels goede analyses en/of ervaringen dat de aanpak een forse bijdrage levert aan ontzorgen. De kracht van de aanpak ligt vooral in het integreren van de ‘ontzorgagenda’ in een sterke eerstelijnsorganisatie die partnerships realiseert met gemeenten, GGD, welzijnsorganisaties en zorgverzekeraars. Waar het kan, zal samen met tweedelijnsinstellingen moeten worden samengewerkt in regionale netwerken.

26 De Eerstelijns MAART 2012

baarheid samen met solidariteit. Maar in tijden van economische krimp zien we dat de onbetaalbaarheid zich direct vertaalt naar gebrek aan solidariteit en zien we stapeling van problemen bij kwetsbaren. Cynici zullen betogen ‘wat is nieuw onder de zon’. Inderdaad niets nieuw onder de zon. Maar om de zorg echt betaalbaar te houden, zullen we nu zoveel aan de knoppen moeten draaien dat het zorgsysteem geheel niet meer solidair is en om verschillende redenen de kans loopt te imploderen. Wij pleiten er voor om een nieuwe knop te ontwikkelen. De ‘ontzorg knop’. Ontzorgen is in deze optiek een programmatische aanpak om mensen uit de zorg te houden, dan wel zo verantwoord mogelijk via een stepped care principe zo generalistisch mogelijke zorg aan te bieden.

Hoe krijgen we het voor elkaar? De optimist beschrijft de huidige vraagstukken als transitievraagstukken, met de onzichtbare hand. De pessimist voorziet een toenemende tweedeling in de zorg en afnemende solidariteit tussen groepen, generaties en regio’s. De realist wacht op het moment dat er politiek draagvlak is om te komen met reparatiewetgeving. Wij doen een oproep voor een brede maatschap-


BELEID & POLITIEK pelijke beweging en aanbrengen van financiele prikkels die ontzorgen stimuleren. Hiervoor wordt sinds enige maanden het woord populatiebekostiging gebruikt. Hierdoor kunnen we de zorg betaalbaar houden en professionals in de zorg hun werkplezier laten behouden. Wat populatiebekostiging nu precies is en inhoudt dat weten we nog niet. Daar denken veel mensen over na. Evenals over de vraag hoe deze bekostiging moet worden geïmplementeerd. Er zijn experimenten aangekondigd. Wij pleiten hiernaast voor de focus op de zachte kant; het ontzorgen als beweging om de mens in zijn sociale omgeving in eigen kracht te laten leven en alleen te ondersteunen als dat niet anders kan.

Mensen als motor De meeste succesvolle projecten ontstaan door enthousiaste professionals die iets willen verbeteren in de zorg. De beweegredenen zijn simpel: ondernemerschap, willen excelleren in kwaliteit, de drang om iets te creëren of na te laten of simpelweg de (com) passie om iets te doen voor anderen. In de juiste omgeving is enthousiasme besmettelijk en voor dat je het weet, neemt het ‘epidemische vormen’ aan, denk bijvoorbeeld aan Buurtzorg of Overvecht Gezond. Patiënten zijn ook een motor. De successen van de ‘eigen kracht centrales’ in de aanpak van MEE, het werken met individuele zorg/leefplannen en de toenemende belangstelling en de mogelijkheden van zelfmanagement leren ons dat de kracht van mensen een belangrijke sleutel is om te komen tot een houdbaar stelsel.

Het moet niet gekker worden! De gezondheidszorg in Nederland moet gereorganiseerd worden. De kosten zijn te hoog en verkeerd verdeeld. We besteden heel veel geld in de laatste levensjaren en dat moeten we blijven doen, maar… als er geen kwaliteit van leven wordt toegevoegd, dan moet eerder besloten worden om niet meer te behandelen. Door eerlijke onafhankelijke voorlichting door de hoofdbehandelaar huisarts (in de eerstelijnszorg) en geriater (in de ziekenhuizen) worden alle aspecten van een beslissing integraal meegewogen. Geen valse hoop, geen wetenschappelijk onderzoek, geen tunnelvisie van een behandelend orgaanspecialist, veel aandacht voor de effecten van behandeling en de gevolgen van niet behandeling. Ofwel de PBC: de palliatieve behandelcombinatie. De diagnose is al gesteld en wordt ingeruild voor palliatief. Dat betekent minder geld voor curatieve zorg en minder specialistische infrastructuur en capaciteit. Niet vanwege de kosten, maar vanwege de juiste humane keuzes. Met meer geld voor care, voor verzorging, voor de basiswaarden van de gezondheidszorg, voor handen aan het bed, voor begeleiding van ouderen en kwetsbare mensen, voor een fatsoenlijke betaling van de waskosten in een verzorgingshuis, voor een sterke eerstelijnszorg. Tegelijk spraken op een congres twee voorzitters van de Raad van Bestuur van een zorgverzekeraar zich uit voor een fonds om de ziekenhuiscapaciteit af te bouwen. Omdat de financiële reserves van de zorgverzekeraar eerder moeten toenemen dan afnemen, is er bij de zorgverzekeraars geen geld meer in kas. Ook de overheid heeft geen geld. Dus ontstond het lumineuze idee om bij elke verzekerde een opslag van € 1 per maand op de premie te zetten om dit fonds te vullen. Hiermee zou een sociaal plan moeten worden gefinancierd om de ziekenhuizen en medisch specialisten een afbouwregeling te geven voor de gedorven omzet. Zij kunnen er immers ook niets aan doen en hebben een salaris dat gemiddeld 1,5 tot 2 x de Balkenendenorm bedraagt. Dan heb je toch recht op een fatsoenlijke afbouwregeling? Intussen bereikte ons het bericht dat LIV, een grote eerstelijns diëtiekorganisatie, door het schrappen van de diëtiek uit het basispakket, failliet is gegaan.

In de Eerstelijnszorg en Public Health werken veel bevlogen mensen die de beweging van het ontzorgen omarmen. Over vijf jaar kijken we terug of deze beweging een serieuze verandering heeft gezorgd. Deirdre Beneken genaamd Kolmer Leo Kliphuis Jan Erik de Wildt

Er staan circa 100 diëtisten op straat en een kleine managementlaag. Zonder sociaal plan. Zonder afbouw en zonder perspectief op een andere baan, want burgers betalen niet zelf voor een dieetadvies als ze geen geld hebben voor de energierekening en de huur. Versterking van de eerstelijnszorg is prima – op papier! Jan Erik de Wildt Eigenaar van Commonsense BV en houdt zich bezig met redesign van de eerste lijn. Reageren? je.dewildt@de-eerstelijns.nl De Eerstelijns MAART 2012 27


Hoe komt nieuwe financiering in basisverzekering tot stand?

Tussen adviesaanvragen Dit voorjaar zijn extra bezuinigingen in de zorg te verwachten. Naast bezuinigingen wordt ook gekeken naar hervormingen. Daarvoor staan dit jaar verschillende adviesaanvragen (voorheen ‘uitvoeringstoetsen’) geagendeerd bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Financiering van de zorg is een hot issue en de bekostiging van de eerstelijnszorg in 2013 verdient nu al de grootst mogelijk aandacht. Hoe komen de ‘beleidsregels’ tot stand op basis waarvan straks de zorg geleverd en ingekocht moet worden? zorgverzekeraars, nieuwe ideeën om de de gevolgen op de kwaliteit van zorg doelmatigheid en betaalbaarheid van vraagt de NZa op haar beurt de Inspecde zorg te garanderen. tie voor de Gezondheidszorg (IGZ) om advies, wat betreft kwaliteit kijkt de NZa zelf vooral naar de transparantie NZa adviseert over van kwaliteitsinformatie. uitvoering Daar waar de uitvoering de grenzen De NZa kan gevraagd én ongevraagd raakt van het verzekerd pakket advies geven aan VWS. Bij beleid dat (bijvoorbeeld omdat sprake is van een betrekking heeft op de bekostiging nieuwe prestatie die (nog) niet in het van de zorg, stelt VWS een verzoek basispakket is opgenomen), raadpleegt op aan de NZa om te kijken naar de de NZa ook het College voor Zorgveruitvoeringsaspecten van de beoogde zekeringen (CVZ). maatregel en de gevolgen daarvan Het advies dat de NZa opstelt, heette voor de kwaliteit, toegankelijkheid tot voor kort een ‘uitvoeringstoets’, en betaalbaarheid van de zorg. Voor tegenwoordig gewoon een advies. Als VWS al precies weet wat ze wil, dan zal haar adviesverzoek strikt geforVWS beleid circuit beleid  maatregel muleerd zijn. Dit betekent niet dat de NZa zich aan de door VWS gestelde  adviesproces NZA grenzen dient te houden, haar advies is altijd onafhankelijk. toetst maatregel op uitvoering en technisch

De minister van VWS is verantwoordelijk voor het beleid, de NZa is verantwoordelijk voor de bijbehorende regels. In de praktijk hebben VWS en NZa elkaar dus nodig: de NZa adviseert VWS over aanpassingen in de regelgeving. Dit kunnen kleine aanpassingen zijn, maar ook grote, zoals de beslissing om tarieven niet meer te reguleren (liberalisering). Grote aanpassingen hebben vaak het regeerakkoord als basis. Op basis van beleid en van het macrokader bedenkt VWS, meestal in samenspraak met het veld van zorgaanbieders en

gevolgen voor de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid concept culsutatiedocument schriftelijke reactie of hoorzitting openbaar.

circuit

past de financiering in het wettelijke kader van WMG ZVW, MW, etc

consultatieprocedure inspraak vanuit het veld vertegenwoordigers, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, deskundige

 VWS neemt advies over of wijkt beargumenteert af

politieke circuit

parlement

 VWS aanwijzing NZA

adviescommissie en technisch overleg

 NZA stelt beleidsregel vast = nodig voor ZV om zorgaanbieder voor een prestatie te betalen

 NZV contracteert en betaald zorgaanbieders

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

28 De Eerstelijns MAART 2012

operationeel circuit

Gebruik consultatieprocedure De NZa is verantwoordelijk voor het operationaliseren van beleid in eenduidige financieringsregels die getoetst zijn aan een aantal wetten en spelregels, zoals de Wet Marktordening Gezondheidszorg. Voor het opstellen van het advies maakt de NZa in principe gebruik van een consultatieprocedure. Daarnaast kan zij een begeleidingscommissie instellen met deskundigen uit het veld. Hierbij zijn vaak onafhankelijke deskundigen en/of wetenschappers betrokken. Voorafgaand aan het advies stelt de NZa een consultatiedocument op, en legt dit voor aan het veld. Iedere betrokkene kan hier schriftelijk op


en beleidsregels

Michiel Lugt. reageren, en soms vindt ook een bijeenkomst plaats, waarin de NZa een toelichting geeft en reacties mondeling kunnen worden gegeven. In het uiteindelijke advies aan VWS heeft de NZa de reacties op de consultatie expliciet verwerkt en meegewogen. Soms leidt dit tot significante aanpassingen in het advies.

Naar het parlement

Regels met veld afstemmen

VWS stuurt een advies van de NZa in principe door naar het parlement en informeert het parlement over de stappen die zij – mede op basis van het advies van de NZa – wil gaan zetten. De opties die zij daarbij heeft, zijn overnemen van het advies, een keuze maken als dat nodig of mogelijk is, of het (gemotiveerd) verwerpen van het advies. Het parlement heeft zoals in alle besluiten de belangrijkste stem bij de vraag of een maatregel wel of niet genomen moet worden.

De NZa legt voorgenomen beleid in een vroegtijdig stadium voor aan een van de twee permanente adviescommissies: voor de eerstelijnszorg en ketens of voor tweedelijnszorg en ggz. Daarin zitten vertegenwoordigers van de landelijke koepels van patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars. In het zogeheten Technisch Overleg met dezelfde partijen bespreekt de NZa de voorgenomen beleidsregels en nadere regels in detail. Een goede betrokkenheid van het veld is van belang om te toetsen of de beoogde regels werkbaar zijn voor de partijen die ermee te maken krijgen. De beleidsregel gaat op een bepaalde datum in en de zorgverzekeraar en zorgaanbieder kunnen op basis hiervan contracteren. Met het hele traject is vaak een periode van zes tot twaalf maanden gemoeid.

Op basis van de beslissing van het parlement stelt VWS een zogeheten ‘aanwijzing’ op waarmee ze de NZa opdracht geeft het voorgenomen beleid ten uitvoer te brengen, waartoe besloten wordt door het kabinet. De uitvoering vindt plaats in de vorm van beleidsregels en nadere regels. Beleidsregels en nadere regels zijn een technische vertaling van hoe de zorgverzekeraar gemachtigd is om de zorgaanbieder te betalen.

Michiel Lugt, senior beleidsmedewerker bij de NZa

Consultatiedocument Basis ggz (nov. 2011) De NZa stelt in het Consultatiedocument Basis ggz dat teveel mensen met lichtere ggz-problematiek vanuit de basiszorg in de specialistische ggz terecht komen. Te weinig mensen keren na behandeling vanuit de specialistische zorg in de basiszorg. Beide knelpunten bedreigen de toegankelijkheid (wachtlijsten), de kwaliteit (zorg ver weg in plaats van in de buurt) en de betaalbaarheid (dure specialistische zorg voor lichtere problematiek).

Advies Eerstelijnsdiagnostiek (jan. 2012) De NZa bracht eind 2011 het advies uit aan VWS om de eerstelijns­ diagnostiek te versterken door een meer eenduidige bekostiging. Door functiegerichte bekostiging op basis van eenduidige prestaties zal de zorgverzekeraar beter kunnen sturen op kwaliteit en kostenbeheersing in de eerstelijnsdiagnostiek.

De Eerstelijns MAART 2012 29


Het eerstelijnswoord van 2011:

Zelfmanagement Vele honderden reacties kwamen er binnen op de verkiezing van het eerstelijnswoord van 2011. Lezers van De Eerstelijns konden via www.de-eerstelijns.nl kiezen uit een top-25 van eerstelijnswoorden. “Zelfmanagement” was de overduidelijke winnaar (16,6%), met een tweede plek voor “buurtzorg” (10,5%) en een derde voor “twitterdokter” (8,5%). Schippersverwijzing

De gezondheidszorg kent een eigen jargon, taal bijna. Dat was voor de redactie reden om deze verkiezing te organiseren, de eerste in wat hopelijk een traditie gaat vormen. Dat zelfmanagement uiteindelijk aan het langste eind trok, kwam niet als een verrassing. Het woord past in het huidige tijdsgewricht, met verschuivende verantwoordelijkheden van collectief naar individu. Minstens even leuk als de verkiezing van het woord waren de toelichtingen die lezers op hun keuze konden geven, iets waarvan een groot deel van hen (niet zelden gretig!) gebruik maakte.

Ultieme vorm van substitutie ‘Dit is waar we naartoe moeten, willen we de zorg betaalbaar houden. Voorkomen is beter dan genezen, en de patiënt aan het roer. Zelfmanagement kan bevorderd worden door e-health, zorgportalen en twitterdokters.’ Mooi, omdat hét woord van 2011 begeleid wordt door nog eens drie begrippen uit de top-25 om zelfmanagement te kunnen realiseren. ‘Zelfmanagement staat voor de ultieme vorm van substitutie, je brengt de ziekte terug naar de patiënt maar ook de beheersing ervan voor zover dat mogelijk is,’ reageert iemand.

De iPad wordt verloot onder de goede inzenders van het woord “zelfmanagement” De keuze voor “buurtzorg” wordt gemotiveerd met: ‘BUURTZORG!!! met stip op nr 1 omdat het mij het plezier in het werken in de wijk weer heeft teruggegeven. Zonder ballast er voor de cliënten kunnen zijn. Innoveren, zelfsturen, en vooral weer energie KRIJGEN uit je werk ipv dat je er op leegloopt van diverse frustraties! Ik vertel er over aan iedereen die het horen wil.’

Hinken op twee gedachten is er soms ook bij: ‘Grote twijfel tussen zelf management en twitterdokter. Ondanks dat het laatste een onderdeel van het eerste is, kies ik voor twitterdokter omdat daar in 2011 de trend het sterkst geweest is. In het algemeen is de trend in 2011 naar zelfdiagnose gegroeid door gebruik te maken van fora, social media en diverse gezondheidszorg websites.’ Gelukkig voor een van de respondenten bungelt ‘transparantie’ onderaan het rijtje. Want: ‘Als het woord “transparantie” gekozen wordt, ben ik rijp voor de ggz (als ik die nog kan betalen).’ De bezuinigingen maken heel wat los. Wat te denken van de suggestie om “Schippersverwijzing” in de top-25 van 2012 op te nemen? Minder een suggestie dan een statement is: ‘Buurtzorg de beste werkgever van 2011.’ Mijn woord voor de eerste lijn is: ‘voorwaarts geïntegreerde instellingen’. Een hele mond vol, net als: ‘Van zaniken en zeuren naar gewoon gezond verstand!’ Alle respondenten worden hartelijk bedankt voor hun reacties. De redactie roept iedereen op alvast een lijstje te gaan aanleggen voor de verkiezing van het eerstelijnswoord van 2012! Redactie De Eerstelijns

30 De Eerstelijns MAART 2012


Daar zijn mijn Slimmer patiënten echt organiseren niet aan toe Een van de zaken waar ik me over verbaas in mijn werk in de eerstelijnsgezondheidszorg is de vaak goedbedoelde weerzin om patiënten inzage in de uitslagen van labonderzoek te geven. Als argumenten hoor ik dan ‘Wat hebben ze aan deze getallen? Dat zegt ze toch niets?’, ‘Daar zijn mijn patiënten nog niet aan toe’ en ‘Dat verontrust ze alleen maar. Als ik denk dat er niets ergs is, dan zeg ik dat ook - en omgekeerd. Want wat moeten ze nu met: u hebt 15% kans om…?’ Bent u daar zelf wel aan toe? Stel: u komt voor de bespreking van een medisch onderzoek bij een collegaarts en zij zegt: ‘Het ziet er allemaal goed uit, er is niets om u ongerust te maken.’ Dat is natuurlijk een rare stelling, want u bent wel degelijk in staat die getalletjes te interpreteren. Hoewel: zorgprofessionals die zelf ziek worden, kunnen als een blad aan een boom omslaan en ineens ‘echt’ patiënt worden, met alle symptomen die daar bij horen: afhankelijkheid, informatie slecht opnemen, enz. Goed, dan nog een rare stelling: telkens als u met uw auto linksaf slaat, hoort u twee tikjes. U weet niet wat het is en waar het zit, maar u weet zeker dat u ze nog nooit eerder gehoord hebt. De garagehouder rolt z’n diagnoseapparatuur naar uw auto en na een kwartier van uitslaande metertjes zegt hij zonder verdere uitleg: ‘Het is niet erg, u kunt er gewoon mee doorrijden.’ Hij kan het weten want heeft er voor gestudeerd, u niet. En: de volgende auto wacht... De werkelijkheid zal wel genuanceerder zijn dan ik hierboven stel: u zult de ene patiënt wel, en een andere geen inzage geven omdat de een daar beter mee om

Figuur 1: Huidige rapportage cholesterol­ test. gesprek met de patiënt die tegenover u zit? Zou de nieuwe uitgave kunnen helpen om de leefstijl van de patiënt te bespreken (en te veranderen)? Als we nu eens het samenwerkingsverband van de huisartsenlaboratoria, de SAN, zouden uitdagen om met een voorstel voor een nieuwe, hedendaagse en landelijke uitgave van de rapportage te komen? Ik weet zeker dat uw patiënten er dan wel aan toe zijn om de uitslagen van het diagnostisch onderzoek in te zien - en er iets mee te doen.

Figuur 2: Vernieuwde rapportage cholesteroltest. kan gaan dan de ander. Dan blijft voor mij toch nog een punt over: waarom produceren de labs alleen maar van die gortdroge rijen met getallen en nietszeggende tekst? Waarom wordt dat niet eindelijk eens inzichtelijker gemaakt, zoals dat bijvoorbeeld ook met de labeling van koelkasten gebeurd is? Het Amerikaanse tijdschrift Wired schreef in 2010 met deze vraag een prijsvraag uit en het resultaat was verbluffend. Kijk eens naar de huidige rapportage van een cholesteroltest (figuur 1) en de vernieuwde vorm (figuur 2).

Jeroen Cornelissen Eigenaar van iC25 en lid van NZE

Waar zou uw voorkeur naar uit gaan? Welk van de twee vormen biedt het beste uitgangspunt voor een goed

De Eerstelijns MAART 2012 31


‘Je leert je in de rol van een ander verdiepen’

Spel van samenwerken én onderhandelen Een fictieve gemeente met 170.000 inwoners, waar de zorgvraag groeit en de druk op de eerste lijn toeneemt. Waar zorg in de buurt het motto wordt en de zorgconsument zijn eigen type zorgaanbieder kan kiezen. Hoe wordt daar het spel gespeeld? Hoe realiseren eerstelijnszorg, ziekenhuizen en verzekeraars een gezamenlijk zorgplan? Zonder extra financiële middelen. De ROS 1ste Lijn Amsterdam speelde vorig jaar met 80 deelnemers in vier groepen het spel Schellingland. Met drie soorten eerstelijnszorgverleners (gezondheidscentrum, zorggroep, vrijgevestigde huisartsen), twee verzekeraars, het ziekenhuis, een patiëntenorganisatie en een adviesbureau. Partijen die zich moeten beraden op hun positie in de snel veranderende gezondheidszorg, die dagelijks met begrippen als klantgerichtheid, transparantie, samenwerking, veiligheid, betaalbaarheid en ondernemerschap om de oren worden geslagen. Zij hebben een dagdeel de tijd om in de huid van een ander te kruipen en al spelend te gaan samenwerken én onderhandelen over een toekomstbestendig zorgplan in hun gemeente.

Spelers onderhandelen over een toekomstbestendig zorgplan voor hun gemeente.

In elkaars rol stappen Het spelmateriaal van Schellingland.

32 De Eerstelijns MAART 2012

Anne Annegarn, Pien van Langen en Willemien Rietman van 1ste Lijn Amsterdam blikken samen met spelleidster Janneke Steijns van Twynstra Gudde, enthousiast terug op het spel. ‘Deelnemers moeten zich verdiepen in de rol van de ander, van een partij die zij altijd aan de andere kant van de tafel zien zitten, waarmee ze tot samenwerking moeten komen. Met hulp van de beschrijvingen van de rollen, zie je dat de deelnemers snel in elkaars rol stappen en vervolgens direct gaan handelen op basis van hun spelopdracht. Het beraden op een strategie wordt al gauw overgeslagen. Vooral de professionals in de eerste lijn worden door de inhoud van hun vak gedreven. Terwijl het juist de bedoeling is dat zorgverleners met elkaar een oplossing proberen te vinden voor


organisatieproblemen in de zorg. Dat is de boodschap.’

Keihard werken Het spel reikt de bagage aan om een gezamenlijk zorgplan voor de gemeente te ontwikkelen. Al spelend leren de deelnemers coöperaties aan te gaan, elkaar een hand te reiken op basis van strategisch inzicht en ter vergroting van hun invloed. ‘Er wordt keihard gewerkt in de vier uur die het spel duurt. Het besef dat samenwerking nodig is, groeit met het uitvergroten en vereenvoudigen van de werkelijkheid die in het spel zit ingebakken. Schellingland is een metafoor voor de werkelijke wereld. Waarin bijvoorbeeld

zorgverzekeraars met zorggroepen en gezondheidscentra contracten afsluiten, maar niet met solerende huisartsen. Waarin de substitutie van de tweede naar de eerste lijn moet worden afgedwongen, doordat de zorgverzekeraar voor de zorg aan chronisch zieken alleen een contract tekent met de eerste lijn. Waarin een specialistisch consult wordt ingebouwd zonder het openen van een ziekenhuis-dbc. Samenwerken blijkt profijtelijker dan concurreren.

Ervaring die beklijft

uitgebrachte krant, er zijn aanvullende opdrachten. ‘Het wordt een “pressurecooker”, de tijdsdruk gaat een rol spelen. Deelnemers zijn verrast door de echtheid van de ontstane problematiek en ervaren dat de eerstelijnszorg een belangrijke rol moet spelen in de toekomstige zorgmarkt. Ze realiseren het maatschappelijk belang van hun bijdrage. De spelsituatie laat managers en professionals op een meeslepende manier de nieuwe context in relatie tot de eerste lijn en hun eigen gedrag daarin ervaren. Het is een ervaring die beklijft!’

Schellingland bevat middelen om de druk op te voeren. Gebeurtenissen passeren de revue, bijvoorbeeld via een Tekst: Kees Kommer

Reacties van deelnemers ‘Het is een erg leuke ervaring om samen met collega’s en andere betrokkenen een zorgnetwerk in een gemeente op te bouwen,’ reageert fysiotherapeut Paul Römer. Vanuit zijn praktijk in Fysiotherapie & Sportrevalidatie op het Amsterdamse Java-eiland meldt hij al korte lijntjes met zorgverleners en ervaring met ketenzorg te hebben. ‘Dit spel is waardevol omdat je met andere partijen op gelijkwaardig niveau kunt samenwerken. Ik heb echt moeten groeien in mijn rol als voorzitter van de patiëntenorganisatie.’ Jacqueline de Wit, huisarts in het Gezondheidscentrum Banne Buiksloot in Amsterdam-Noord, speelde tijdens het spel de rol van zorgverzekeraar. ‘Ik heb me leren inleven in de marktpositie van een verzekeraar. Zijn belang loopt niet altijd parallel met dat van zorgverleners in de eerste lijn. In de gemeente Schellingland ontvangt de eerste lijn een beloning als ze ervoor zorgt dat het ziekenhuis geen taken van de eerste lijn overneemt. Toch moet je samenwerken, dat stimuleert dit spel uitstekend. Al is het wrang dat de politieke werkelijkheid de eerste lijn straft als ze zich versterkt.’ Verloskundige Joke Klinkert, manager van het Echocentrum Ite Boerema in Amsterdam, was bestuurder van gezondheidscentra. ‘Je staat in de schoenen van een totaal andere partij, je moet door zijn bril kijken en beseffen wat in die rol voor Groepen die willen samenwerken jou belangrijk is. Dat geeft een goed inzicht in de verhoudingen Het spel Schellingland is met steun van de LVG ontwikkeld door Twynstra in de zorg. Het kostte me moeite Gudde. Het is geschikt voor groepen zorgverleners en bestuurders die om als verloskundige in het spel naar samenwerking in hun regio streven, zoals ROS’en, GGD’s, zorggroerond de huisarts te participeren, pen en gezondheidscentra. Het spel kan door een of meer groepen van een rol als gynaecoloog was me 15 – 20 deelnemers worden gespeeld. Het duurt een tot twee dagdelen. misschien beter afgegaan. Het spel Na het spel volgt een evaluatie waarin de vertaalslag naar de eigen praktijk werkt volgens mij het beste als wordt gemaakt. Meer informatie: Janneke Steijns (jsj@tg.nl) op telefoonde deelnemers in gelijke mate zijn nummer 033 467 76 01. Contactpersoon bij 1ste Lijn Amsterdam is Anne geïnformeerd.’ Annegarn, telefoon 020 344 53 85.

De Eerstelijns MAART 2012 33


De sterren staan gunstig voor de eerste lijn

Dimensies van geïntegreerde eers De uitdaging voor de eerste lijn is groot. Met een toenemende zorgvraag en een roep om substitutie vanuit intramuraal naar extramuraal. Voor deze uitdaging is een professionele geïntegreerde eerstelijnsinfrastructuur noodzakelijk om op een robuuste, veilige en betrouwbare wijze de zorg te kunnen leveren. De laatste jaren heeft de eerste lijn met de opkomst van gezondheidscentra, huisartsenposten en recent zorggroepen veel aan organisatiekracht gewonnen. In deze bijdrage gaat Marc Bruijnzeels in op de dimensies van integratie die een belangrijke rol spelen bij de vorming van professionele geïntegreerde eerstelijnssamenwerkingsorganisaties. In de literatuur over samenwerking tussen zorgorganisaties worden zes dimensies onderscheiden. Alle zes dimensies zijn van belang en dienen op een of andere wijze te worden betrokken bij een robuust geïntegreerd eerstelijnssamenwerkingsverband. Een samenwerkingsverband in de zorg start meestal met een vorm van klinische integratie. Voor een patiënt met enkelvoudige of meervoudige gezondheidsproblemen maken zorg- en hulpverleners afspraken met elkaar over de wijze waarop de totale zorg vanuit lichamelijk, psychisch en sociaal perspectief wordt verzorgd. De aansluiting bij de behoefte van het individu staat centraal.

Mensgericht in alle facetten Verschillende fasen van integratie kunnen worden onderscheiden, van voortdurend ad hoc overleg en verwijsbrieven tot een integraal casemanagementsysteem, ondersteund door ICT en coördinerend personeel.

Drieluik Dit is het tweede deel van een drieluik over geïntegreerde zorg. In dit deel wordt aandacht besteed aan de vormen en dimensies in de geïntegreerde zorg, plus de stappen die de organisaties daarin kunnen zetten. Voor extra informatie download nu de gratis Whitepaper vanaf de site van het Jan van Es Instituut: www.jvei.nl

34 De Eerstelijns MAART 2012

1 segregatie 2 afstemming 3 coördinatie 4 integratie

organisatie integratie 4 3 2

klinische integratie

normatieve integratie 1

professionele integratie

functionele integratie

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

Figuur 1: In welke mate is sprake van segregatie, afstemming, coördinatie of integratie? Een spinnenweb kan het verbeterpotentieel zichtbaar maken. Kenmerkend voor de geïntegreerde eerste lijn is dat deze zorg niet over één zorgpad of groep aandoeningen gaat (zoals bij het Chronic Care Model), maar over de totale behoefte van een mens. Mensgerichte zorg in al haar facetten is hierbij het uitgangspunt voor een eerstelijnssamenwerkingsverband. Deze mens is echter niet uniek en leeft in een populatie. Deze populatie heeft kenmerken en eigenschappen. De geïntegreerde eerste lijn betrekt deze populatie-eigenschappen in de volle breedte bij haar zorgaanbod. Klinische integratie stopt dus niet bij de enkelvoudige zorgpaden van unieke patiënten.

Multidisciplinaire standaarden Indien klinische integratie niet meer over één patiënt, maar over meerdere patiënten met of dezelfde of meerdere gezondheidsproblemen gaat, ontstaan vormen van professionele integratie. Bij deze professionele integratie maken zorgverleners met elkaar afspraken over de vorm van zorg en door welke professional deze wordt geleverd. Tevens worden afspraken over de kwaliteit gemaakt. Scholing, standaarden, intercollegiale toetsing, kwaliteitssystemen zijn de activiteiten die hierbij horen. Momenteel lijkt een multidisciplinaire toetsing met feedback op basis van indicatoren het hoogst haalbare. Binnen de eerste lijn is de professionele integratie nog niet van de grond gekomen. Monodisciplinair wordt er volop gezamenlijk nageschoold en teruggekoppeld. Multidisciplinaire standaarden, zoals de LESA’s, zijn nog


stelijnszorg (II) ring. De vergelijking met de theorieën over samenwerking tussen organisaties is opmerkelijk: van een gesegregeerd systeem waar veel uitwisseling via marktachtige structuren plaatsvindt naar een volledig geïntegreerd systeem, waarin organisaties met elkaar gefuBetere informatievoorziening seerd zijn tot een nieuwe entiteit. In die Naast en na de professionele integratie tussenfase zien we heel veel verschijningsvormen, waarin allerlei veranderontstaat behoefte aan functionele kundige principes van samenwerking integratie. Dat wil zeggen ondersteudienen te worden toegepast om de ning van het primaire (klinische) volgende stappen te kunnen zetten. proces door afspraken over functies De eerste lijn verkeert grotendeels in die meer het karakter van het backdeze tussenfase, waarin een enorme office hebben, zoals ICT, personeel, verscheidenheid aanwezig is. financiën. Op het continuüm van een gesegregeerd naar een volledig geïntegreerd systeem wordt het Omgeving bepalend voor samenwerkingsverband geconfronsucces teerd met allerlei vraagstukken rond Dwars door deze schijnbare opeendetachering, gedeeld personeel, volging van dimensies dient aandacht gedeelde geldstromen en verschillende te worden besteed aan de normatieve ICT systemen. Bij functionele integratie integratie. De mate waarin de missie, zijn ondersteuningsstructuren kansrijk. visie en doelen worden gedeeld door Beheersorganisaties van zorggroepen, de betrokken actoren is mede bepalend onvoldoende geïmplementeerd en worden vrijwel nooit als uitgangspunt van activiteiten in een regio genomen. De verschillen in beroepscultuur en de schotten in de financiering maakt professionele integratie zeer lastig.

Onderstroom is gericht op meer geïntegreerde populatiegerichte zorg back-offices van gezondheidscentra en gedeeld ingehuurde professionals bieden mogelijkheden. Voor de eerste lijn is informatiemanagement een acute noodzaak geworden. Met de roep om transparantie over de geleverde zorgverlening en het gebrek aan inzicht in de kenmerken van de eigen populatie, is een betere informatievoorziening voorwaarde voor overleving.

voor het succes van de samenwerking. Een gedragen collectieve ambitie helpt bij het realiseren van een effectief samenwerkingsverband. Voor elk van de dimensies (klinisch, professioneel, functioneel en organisatorisch) is het van belang om normatieve integratie te bewerkstelligen.

Tenslotte spreekt men in de literatuur over systemische integratie. Deze dimensie handelt over de externe omgeving waarbinnen het samenwerkingsverband zich bevindt. Andere actoren, zoals professionals binnen gemeenten, verzekeraars, intramurale instellingen, welzijnsorganisaties, en andere factoren, zoals financieringssysteem, economisch groeipotentieel, arbeidsmarkt, dienen op enigerlei wijze samen te hangen met het eerstelijnssamenwerkingsverband. De mate waarin sprake is van meer of minder systemische integratie (de omgeving stimuleert of belemmert de vorming van geïntegreerde eerste lijn) is mede bepalend voor het succes.

Duidelijke onderstroom De sterren voor de eerste lijn staan wat betreft externe omgeving zeer gunstig. Buiten de tijdelijke incidenten rond de bezuinigingen, is de onderstroom duidelijk gericht op de ontwikkeling naar meer geïntegreerde populatiegerichte zorg- en dienstverlening. Voor de andere dimensies van integratie kan een organisatie of een samenwerkingsverband bepalen in welke mate er sprake is van segregatie, afstemming, coördinatie of integratie. In een spinnenweb (Zie Figuur 1) kan men dan het verbeterpotentieel zichtbaar maken en gebruiken als bespreekdocument in de eigen organisatie of het samenwerkingsverband. Diverse instrumenten zijn beschikbaar om de mate van integratie vast te stellen. Een exercitie waarvan u in uw samenwerkingsverband veel plezier zult hebben. Marc Bruijnzeels

Verscheidenheid in verschijning Functionele integratie is een belangrijke randvoorwaarde voor de stap naar organisatorische integratie. Bij organisatorische integratie gaat het vooral over de governance structuren en aanstu-

De Eerstelijns MAART 2012 35


Palliatieve netwerken zorgen voor samenhang in de zorg

‘Een grote organisatorische “In een beschaafde samenleving wordt het levenseinde niet genegeerd, maar met respect en liefdevolle aandacht omgeven.” Zo begint een brief van 13 januari jl. van staatssecretaris Veldhuijzen van Zanten-Hyllner (VWS) aan de Tweede Kamer. Ze wil de palliatieve zorg zo dicht mogelijk rondom de patiënt organiseren. “Palliatieve zorg is van wezenlijk belang om de kwaliteit van leven in de laatste levensfase te waarborgen, waarvan waardig sterven vanzelfsprekend onderdeel uitmaakt.” ‘Wat je nu in de praktijk ziet, is dat patiënten in hun laatste levensfase (te) vaak niet de zorg krijgen die zou moeten. Dat komt door onbekende onbekwaamheden bij zorgverleners en door onvoldoende afstemming, waardoor patiënten te vaak verplaatst moeten worden tussen de verschillende zorgsettings. Terwijl ze natuurlijk evenveel recht op kwaliteit van zorg hebben als degenen die niet in de finale fase van hun leven zitten,’ aldus Ad Standaart, projectleider “Onderzoek en ontwikkeling palliatieve netwerken” en verbonden aan Bureau Obelon uit Rotterdam. Om de palliatieve

36 De Eerstelijns MAART 2012

zorg te stroomlijnen en naar een hoger niveau te brengen, zijn palliatieve netwerken ingericht: gebiedsgerichte voorzieningen die erop gericht zijn de samenhang tussen zorgorganisaties in de palliatieve fase te bevorderen. Standaart: ‘Het is voor zorgprofessionals

thuis kunnen overlijden. Er worden te veel patiënten onnodig in ziekenhuizen opgenomen en te lang behandeld. Patiënten en zelfs zorgverleners hebben vaak onvoldoende zicht op de mogelijkheden die er zijn om die laatste fase in de eigen omgeving door te maken.’

Er worden te veel patiënten onnodig in ziekenhuizen opgenomen en te lang behandeld niet makkelijk om de overgang van cure naar de begeleiding van palliatieve zorg te maken. De algemene opvatting is dat je deze vorm van zorg pas goed op de rails krijgt als er sprake is van palliatieve netwerkzorg, bijvoorbeeld door betere overdrachten van het ziekenhuis naar de eerste lijn. Doordat er veel te verbeteren valt aan de huidige situatie, zouden veel meer mensen dan nu het geval is

Rol huisarts Volgens Ad Standaart kunnen huisartsen een belangrijker rol spelen in de palliatieve zorg dan ze nu veelal doen. ‘Ze willen de regierol maar krijgen deze vaak niet. Een van de problemen is dat op netwerkniveau, dus het organiseren van de zorg en het creëren van samenhang hierin, huisartsen onvoldoende vertegenwoordigd zijn. Dat is wel logisch, want ze kunnen niet in alle gremia participeren. Toch wreekt zich hier de zwakte in de organisatie van de huisartsenzorg op “tactisch niveau”. Soms bieden ROS’en mogelijkheden in de relatie tot palliatieve netwerken, zeker als een palliatief netwerk met een ROS verbonden is. Bij onze presentatie van het rapport “Op weg naar palliatieve netwerkzorg” aan de netwerkcoördinatoren in september vorig jaar, hebben we de relatie met de huisartsenzorg als een belangrijk thema naar voren gebracht. Er zijn goede voorbeelden van huisartsen


he uitdaging’ die actief zijn binnen netwerken, vaak oudere artsen met veel ervaring in de palliatieve zorg.’

ANW als knelpunt ‘Deze succesverhalen en de factoren die hierin een rol spelen, hebben we afgezet tegen praktijkvoorbeelden van netwerken waar het moeizamer gaat. Wat goed blijkt te werken, is om huisartsen persoonlijk aan te spreken op de zorginhoud. Palliatieve netwerken lopen vaak stuk op huisartsenorganisaties. Begrijp me goed: dat huisartsen tot nu toe onvoldoende participeren in palliatieve netwerken heeft niets te maken met een gebrek aan betrokkenheid van hun kant. Ze doen in de praktijk veel voor hun eigen palliatieve patiënten. Een bekend knelpunt is de avond-, nacht en weekenddienst. De jonge, relatief onervaren huisartsen doen de meeste diensten. Een nachtelijk bezoek aan een palliatieve patiënt onder de grote druk en vaak paniek van de naasten, vraagt veel ervaring en kennis van wat er thuis nog mogelijk is. De druk van de situatie leidt daardoor soms onnodig tot ziekenhuisopname. Een hoger aantal onnodige ziekenhuisopnames tijdens de avonden, nachten en weekenden is binnen palliatieve netwerken een bekend fenomeen.’

Belangrijke schakelfunctie Palliatieve zorg is netwerkzorg. Organisatie is dus een heel belangrijke component en dat is een verantwoordelijkheid van een palliatief netwerk. ‘Soms zijn er gaten in de verbindingen tussen de verschillende zorgverleners die bij het verlenen van palliatieve zorg betrokken zijn. De netwerken kunnen een belangrijke schakelfunctie vervullen om die gaten op te vullen en de transmurale zorg te verbeteren,’ stelt Standaart. ‘De palliatieve fase is bij uitstek een organisatorische uitdaging en vraagt om samenwerking tussen ziekenhuizen, huisartsen,

VVT-organisaties, hospices, Wmo-organisaties, pastorale zorg, vrijwilligers en mantelzorgers. Ziekenhuizen moeten zich bewuster zijn van de noodzaak van een zorgvuldige multidisciplinaire overdracht naar de ambulante sector. Daar mag je veronderstellen dat er een kwalitatief goed arrangement georganiseerd is voor de zorg in die laatste fase.’

Soort landelijk programma Netwerken palliatieve zorg kunnen een belangrijke rol spelen in het tot stand brengen van de gewenste verbeteringen. De afgelopen tien jaar hebben ze veel bereikt, maar voor de volgende fase zijn ze niet altijd toegerust, zo blijkt uit de rapportage die Obelon met de Erasmus-universiteit opstelde. De onderzoekers brachten

De Eerstelijns MAART 2012 37


de effectiviteit van palliatieve netwerken in kaart op basis van een unieke, veelzeggende respons van 100 procent. Palliatieve netwerken moeten programmatisch van karakter zijn in de zin dat ze gericht zijn op de zwaktes van de palliatieve zorg in het werkgebied. Hun aandacht loopt langs twee hoofdlijnen: de versterking van ketens en het toegankelijk maken van schaarse kennis. Er is nog onvoldoende sprake van een landelijk beleidskader voor palliatieve netwerken. ‘Dat is de grote makke van dit moment, ook in relatie met hun netwerkpartners. Netwerkcoördinatoren moeten gewicht in de schaal kunnen leggen om partners te bewegen zich meer in te spannen voor samenhangende, palliatieve zorg. Door het ontbreken van dat landelijk beleidskader zijn ze teveel afhankelijk van het krachtenveld binnen de regio’s waarin ze opereren. Er wordt inmiddels gewerkt aan een landelijke ondersteuningsstructuur, waarbinnen de netwerken in een soort landelijk programma kunnen werken aan de palliatieve netwerkzorg,’ aldus Ad Standaart. Tekst: Reinold Vugs/Tekeningen: Mirjam Vissers

Bezwaar tegen btw-correctie privégebruik auto 2011 In 2011 is op 1 juli de regeling correctie privégebruik auto gewijzigd. Tegen de regeling van zowel voor als na die datum is bezwaar aan te tekenen. Het maximale voordeel bedraagt de volledige btw-correctie privégebruik auto die over 2011 is aangegeven. De Eerstelijns Accountant biedt haar cliënten de mogelijkheid om collectief bezwaar in te dienen; de kosten blijven dan beperkt tot 50 euro exclusief btw per bezwaar. Tegen de regeling die gold tot 1 juli 2011 is bezwaar aan te tekenen als de werkgever een groot aantal personenauto’s aan zijn werknemers, mede voor privégebruik, ter beschikking stelt. In het bezwaarschrift kan het standpunt zijn dat 1. in het geheel geen btw verschuldigd is 2. voor alle auto’s, ongeacht de bijtelling voor de loon-/inkomstenbelasting, de btw-correctie voor privégebruik moet worden berekend als 14% (lager percentage dan voorgeschreven) van 12% van de cataloguswaarde van de auto’s. De correctie privégebruik kan ook bestreden worden wegens mogelijke strijdigheid met de Europese btw-regelgeving en formeelrechtelijke beginselen. Ook de huidige regeling (van na 1 juli 2011) is te bestrijden. Als hoofdlijn geldt dat de ondernemer al de btw op de autokosten in aftrek brengt (als hij recht heeft op btw-aftrek) en btw aangeeft in verband met privégebruik. Hij kan dit doen op basis van werkelijk gebruik (als een kilometerregistratie wordt bijgehouden) of op basis van een nieuwe forfaitaire regeling. In dat laatste

Rapport “Op weg naar palliatieve netwerkzorg” De initiatiefnemers van het project “Onderzoek en ontwikkeling palliatieve netwerken”, Janneke Koningswoud (Calando, Palliactief), Wim Jansen (Vumc en Agora) en Huub Schreuder (coördinator NWN), zijn gedreven door de grote mogelijkheden die er bestaan om de palliatieve zorg in Nederland te verbeteren. In de stuurgroep van het project nemen Kris Vissers, hoogleraar Nijmegen (voorzitter), Janneke Koningswoud, Janny Verseput (ELS), Jolanda Roelands (Fibula) André Rhebergen (Agora) en Leo Kliphuis (LVG) deel. Het rapport is te downloaden op www.obelon.nl/publicaties.

38 De Eerstelijns MAART 2012

geval bedraagt de btw-heffing in verband met privégebruik 2,7% van de catalogusprijs (inclusief BPM en btw). De nieuwe regeling bevat onduidelijkheden over de btw-afdracht als werknemers een eigen bijdrage voor het privégebruik betalen. Voorheen was de werkgever btw verschuldigd over die eigen bijdrage, terwijl deze in de nieuwe regeling achterwege blijft mits de forfaitaire heffing wordt aangegeven. Een bezwaarschrift moet binnen zes weken na de betaling van de btw-aangifte zijn ingediend. Heeft u hierover vragen of wilt u deelnemen in het collectieve bezwaar? Neem dan contact op met Remco ter Steege (remco. tersteege@mazars.nl, De Eerstelijns Accountant bij Mazars. Meer informatie: http://www.mazars.nl/Startpagina/Nieuws/Nieuws/ Auto-en-BTW-mogelijkheid-tot-bezwaar. Op deze pagina kunt u zich aanmelden voor deelname in het collectieve bezwaar: http://m4.mazars.nl/popup.aspx?partid=720


Leergang laat kennis maken met besturen Met de professionalisering van de zorgorganisaties wordt er steeds meer van bestuurders gevraagd. Een goed inzicht in het krachtenveld van de belangen van overheid en politiek, van patiënten en professionals en van de ontwikkeling van brancheorganisaties, is een vereiste. Voor een kennismaking met het besturen, ontwikkelden de CIHN en de LHV-Huisartsenkring Nijmegen en Omstreken de leergang ‘Besturen? Zo werkt het!’ De bestuurder anno 2011 moet zijn positie weten te bepalen in de relatie met de verzekeraars en een idee hebben wat ervoor nodig is om een zorgorganisatie te kunnen leiden. Een huisartsenpraktijk runnen is iets anders dan de kar trekken van een zorginstelling. Voor de versterking van de eerstelijnszorg is het van belang dat de zorgprofessionals de regie in handen houden en van betekenis blijven in de zorg. Dat lukt alleen als zij hun bestuurlijke verantwoordelijkheid serieus nemen, menen de CIHN - de regionale huisartsenpost én regionale zorggroep van Nijmegen e.o. - en de Huisartsenkring Nijmegen e.o. Zij ondernemen sinds enige tijd pogingen de drempel te verlagen voor toetreding tot het bestuur. Omdat de jongere generatie zich wat terughoudend opstelt, zijn ze zelf bestuurders gaan opleiden.

Praktijk staat voorop

Ook andere beroepsgroepen?

De ‘Nijmeegse’ leergang bestaat uit tien modules, verdeeld over tien maanden. Elke module heeft een thema en behandelt één of meer aspecten die binnen dat thema van belang zijn. Aan de hand van theorie, literatuur en praktijkopdrachten worden deelnemers voorbereid op het uitoefenen van een bestuurstaak. Het accent ligt op de praktische toepassing. Vandaar ook de keuze om ervaringsdeskundigen de verschillende onderwerpen te laten begeleiden. Ook wordt begrip gekweekt voor de verantwoordelijkheden en taken die bij bestuurlijk werk in de zorgsector horen. Het programma is op huisartsen afgestemd, zowel heel ervaren als pas beginnend.

Inmiddels zijn zowel het pilotprogramma met veertien deelnemers als het tweede programma met veertien deelnemers afgerond. Deelnemers oordelen positief over de doelstellingen van de leergang (cijfer 7,7). Uit evaluatie blijkt wel dat meer specifieke training van bestuurlijke vaardigheden en verdieping in een vervolgtraject wenselijk zijn. De kennismaking met besturen via deze leergang voorziet in een behoefte. Dat is voor de CIHN en Huisartsenkring Nijmegen e.o. voldoende reden verder te gaan op de ingeslagen weg en de scholingsbehoefte te onderzoeken bij andere beroepsgroepen die bestuurders nodig hebben.

Initiatiefnemers van de leergang Theo Voorn (links) en Jaap Schreuder bespreken met huisarts Patricia Pulles waarom het zo belangrijk is dat jonge collega’s hun steentje bijdragen aan het besturen van de eerste lijn.

Meer weten? Deze informatie is geleverd door Marion Borghuis en Theo Voorn van de CIHN, door Jaap Schreuder, tot 1 januari 2011 voorzitter van de Huisartsenkring Nijmegen e.o. en door Angelique Schreuder, programmacoördinator van Besturen? Zo werkt het! Meer informatie: www.cihn.nl.

De Eerstelijns MAART 2012 39


Snellere herkenning apneu is mogelijk

A Good Night’s Sleep wit Philips heeft samen met een team van slaapartsen, wetenschappers aan de Universiteit van Twente, HumanCapitalCare en de ApneuVereniging een grootschalig slaaponderzoek uitgevoerd onder de eigen medewerkers. Ruim 4.000 van de 14.000 Philips medewerkers in Nederland deden mee aan het wetenschappelijke onderzoek waarin slaap in relatie tot gezondheid centraal stond. Het onderzoek richtte zich op een snellere en betere vaststelling van slaapapneu. Het lijkt te bevestigen wat de wetenschappers al dachten: veel meer mensen hebben slaapapneu dan de huidige cijfers aantonen. De definitieve analyse moet dit vermoeden nog bevestigen. Philips Nederland heeft het wetenschappelijke onderzoek in nauwe samenwerking opgezet met een team van onafhankelijke Europese artsen van ondermeer topklinisch ziekenhuis Medisch Spectrum Twente, de Universiteit van Antwerpen en de Duitse Universität Witten/Herdecke. De artsen zijn gespecialiseerd in slaapstoornissen en apneu. De Nederlandse ApneuVereniging, Universiteit van Twente en arbo- & gezondheidsdienst

HumanCapitalCare zijn partner in dit grote onderzoek. ‘Om de perfecte vragenlijst op te stellen, is begin 2011 vooronderzoek gedaan onder 200 personen. Met die resultaten kon een gevalideerde vragenlijst opgezet worden om op wetenschappelijke wijze slaapapneu te screenen’, licht drs. Michiel Eijsvogel, longarts en voorzitter van de wetenschappelijke commissie van het slaaponderzoek, toe. ‘Door het grote aantal mensen dat meedeed aan

Met 28 vragen het risico opsporen De gevalideerde Questionnaire omvat 28 vragen. Bij de persoonlijke gegevens moet naast leeftijd en lengte ook het gewicht worden ingevuld. Daarna volgen vragen over het voorkomen en het volume van snurken en of omstanders wel eens hebben gemerkt dat het ademen plotseling even stopt. Er wordt geïnformeerd naar het vermogen tot concentratie en slaperig worden bij het autorijden of het tv-kijken. Waarna de betrokkenen moet invullen hoe hij de kwaliteit van de slaap ervaart. De verwerking van deze gegevens in een door de Universiteit van Twente ontwikkelde rekenformule leidt tot een van de volgende conclusies: • het risico op slaapapneu is minimaal; • er is vervolgonderzoek met een Philips Respironics flowmeter naar de luchtstroom nodig; • het risico op slaapapneu is hoog, geadviseerd wordt een Polysomnografie (PSG) -slaaponderzoek in een slaapkliniek te laten doen. Hierbij worden tijdens de slaap diverse metingen uitgevoerd die met de ademhaling samenhangen. Van de ruim 4.000 deelnemers aan het onderzoek bij Philips kregen zo’n 800 het advies om een vervolgonderzoek te ondergaan met een Philips Respironics flowmeter; 400 medewerkers kregen het advies om direct een PSG-slaaponderzoek te laten uitvoeren. Hiernaast deden 70 patiënten met de diagnose slaapapneu mee aan het onderzoek; zij vormden de controlegroep.

40 De Eerstelijns MAART 2012

het onderzoek, krijgen we beter inzicht in de aard en de omvang van de ziekte slaapapneu. Slaapapneu kan leiden tot hart- en vaatziekten, diabetes, maar ook hevige stress; die vervelende gevolgen willen we voorkomen. Deze nieuwe screeningsmethode geeft de wetenschap niet alleen nieuwe kennis, maar maakt ook een betere en snellere herkenning van de aandoening mogelijk.’


th Philips Toename door obesitasepidemie Eijsvogel weet waarover hij spreekt: hij is meer dan een kwart eeuw bezig met diagnostiek, onderzoek en behandeling van het obstructieve slaapapneusyndroom. ‘Ik heb lang moeten nadenken over deelname aan dit onderzoek. Want ik ben arts. Artsen zijn curatief bezig met cliënten die klachten hebben. Bij screening, het doel van dit onderzoek, werk je preventief. Over dat principe wordt in de medische wereld verschillend gedacht.’ Belangrijke reden voor zijn deelname is dat apneu vaak voorkomt. ‘Twintig jaar geleden bij twee procent van de vrouwen en bij vier procent van de mannen. Sindsdien is de kans op slaapapneu vergroot naar misschien wel zeven of acht procent als Stap vooruit in diagnose en gevolg van de obesitasepidemie.’ behandeling ‘Philips ontwikkelt voortdurend oplossingen die helpen bij een goede Apneuvoorspellende nachtrust,’ zegt Wim van Winden, lid vragenlijst Een snelle herkenning van de ziekte is van de directie van Philips Benelux. ‘Denk aan onze producten voor de volgens de voorzitter van de Apneubehandeling van slaapapneu, oplosVereniging, Piet-Heijn van Mechelen, hard nodig. ‘De ziekte zit verstopt, veel singen voor mensen die moeite hebben in slaap te vallen, of de Wake-up mensen weten niet eens dat ze apneu Light. Met dit onderzoek nemen we hebben.’ Als projectmanager van het niet enkel maatschappelijke verantslaaponderzoek A Good Night’s Sleept with Philips, licht hij verder toe: ‘Apneu woordelijkheid. Het is een duidelijke investering in innovatie waarmee we kan leiden tot onherstelbare schade een belangrijke stap vooruit kunnen terwijl het eenvoudig te bestrijden is. zetten in de diagnose en behandeHet duurt nu nog gemiddeld vijf tot ling van slaapstoornissen. Daarnaast acht jaar voordat de diagnose gesteld willen we als goed werkgever met wordt. Voor ons als ApneuVereniging dit onderzoek voorkomen dat onze is zo’n groot en gedegen slaaponwerknemers onbewust en onnodig lang derzoek de gouden kans om actuele gebukt gaan onder de gevolgen van en betrouwbare cijfers te krijgen. slaapapneu.’ Hij voegt er aan toe: ‘Met Bovendien levert dit slaaponderzoek voor het eerst een apneu-voorspellende dit slaaponderzoek geven we concreet inhoud aan Philips als een organisatie vragenlijst op. Ongelofelijk belangrijk die zich met zijn producten richt op het als je bedenkt wat de risico’s van onontdekte apneu zijn voor mensen en verbeteren van de gezondheid en het welzijn van mensen. Ik ben trots dat bedrijven. Neem bepaalde beroepen we dit als werkgever kunnen doen.’ Als zoals treinmachinisten, piloten en financiële man belicht hij de business chauffeurs. Een jaarlijkse check of case: ‘Die is positief, de kosten vallen screening op apneu kan veel ellende in het niet als je nagaat welke kosten voorkomen.’ apneu voor de maatschappij met zich

meebrengt. Dan hebben we het nog niet over het persoonlijk leed dat deze ‘sluipmoordenaar’ kan veroorzaken. Als we apneu vroegtijdig kunnen opsporen en die mensen behandelen, voorkomen we onvoorstelbaar veel persoonlijke ellende, ziekteverzuim en medische kosten.’

Opsporingsmethode zeer toegankelijk en laagdrempelig ‘Het onderzoek heeft landelijk en internationaal grote betekenis,’ besluit Piet-Heijn van Mechelen. ‘Na jaren beschikken we zeer binnenkort over actuele cijfers over hoe vaak de aandoening voorkomt in een ‘gezonde’ populatie. Dat is schrikken. Het bevestigt wat velen al vermoeden dat deze aandoening veel meer voor komt dan gedacht. Dat komt de bewustwording en opsporing zeer ten goede. De door Philips ontwikkelde opsporingsmethode is zeer toegankelijk en laagdrempelig. Bedrijven, bedrijfsartsen en huisartsen hebben zo een eenvoudig instrument in handen om bij mensen het risico op slaapapneu op te sporen of uit te sluiten.’

ADVE RTORIAL De Eerstelijns MAART 2012 41


Goede gesprekstechniek essentieel voor effectieve leefstijladvisering

‘Praktijkondersteuner loopt Zelfmanagement, eigen verantwoordelijkheid en gezond gedrag. Begrippen die steeds meer worden gehanteerd, zeker bij chronische patiënten. Ze moeten meer zelf de verantwoordelijkheid nemen voor hun eigen gezondheid. Met een goede leefstijl, gezond eten, voldoende bewegen, niet roken, beperkt alcolholgebruik. Lukt dat niet vanuit eigen kracht, dan moet de praktijkondersteuner hen daarin ondersteunen. Maar heeft zij dan voldoende bagage? De praktijk is weerbarstiger. Dat blijkt uit de MILD-studie van de Radboud Universiteit Nijmegen. MILD staat voor “Motivational Interviewing door praktijkondersteuners om Leefstijlveranderingen bij patiënten met Diabetes type 2 te bewerkstelligen”. Een mond vol. Kort gezegd gaat het om onderzoek hoe praktijkondersteuners de leefstijl kunnen verbeteren van diabetespatiënten. Renate Jansink houdt zich hiermee bezig. Ze is, naast junior onderzoeker op de afdeling IQ healthcare, werkzaam als adviseur bij Stichting OOGG,

de ROS in het Gelders Rivierenland en de Gelderse Vallei.

Leefstijladviezen ‘Praktijkondersteuners geven leefstijladviezen aan patiënten met diabetes type 2’, heeft Renate vastgesteld.‘ Dat doen ze nauwgezet, empatisch en met

overtuiging. Het leidt echter niet tot het resultaat dat ze daarvan verwachten. De adviezen leiden nauwelijks tot gedragsverandering. Dat is natuurlijk frustrerend. Wat gaat er dan mis?’ Renate en collega’s hebben dertien praktijkondersteuners gevraagd welke belemmeringen ze ondervinden bij

De praktijkondersteuner loopt als het ware de patiënt voorbij de voorlichting over gezonde leefstijl. ‘Deze hebben we vervolgens geanalyseerd op het niveau van de praktijkondersteuner, de praktijkorganisatie en de patiënt.’

Voorbij lopen ‘Praktijkondersteuners zijn bevlogen, voelen zich betrokken bij de patiënten en hebben het beste met hen voor. Dat leidt tot adviezen over goede leefstijl en bij het niet-bereiken van resultaten, tot nog veel meer adviezen. Het lastige is dat dit vaak juist tot weerstand leidt bij de patiënt. Zo lang hij namelijk zelf niet bereid is tot verandering, zal dat niet gebeuren. De praktijkondersteuner loopt als het ware de patiënt voorbij. Ze moet op het niveau van de patiënt gaan zitten, welke doelen heeft hij, welke motivatie is er om de doelen te bereiken? De praktijkondersteuner zal zich de juiste gesprekstechniek eigen moeten maken. Daarnaast lopen praktijkondersteuners tegen het probleem aan dat er vaak te weinig tijd is om uitgebreid in te gaan op aanpassingen in de leefstijl. Als patiënten

42 De Eerstelijns MAART 2012


zichzelf wel eens voorbij’

Renate Jansink: ‘De intrinsieke motivatie van de patiënten aanwakkeren, zodat ze zelf echt willen veranderen.’ eigen oplossingen moeten aangeven, kost dat veel tijd. Op een “ouderwetse” manier adviseren gaat sneller.’ Dat leidt tot teleurstelling aan beide zijden. De patiënt hoort het aan, maar doet er niets mee, de praktijkondersteuner heeft te hoge verwachtingen en raakt gedesillusioneerd.’

Zelf inzicht krijgen ‘Volgens praktijkondersteuners moeten patiënten zelf meer inzicht krijgen in hun leefwijze, de mogelijkheden tot verandering en het belang daarvan. Ze overschatten vaak hun eigen leefstijl, denken dat ze gezond eten of voldoende bewegen, terwijl dat

niet het geval is. Kennis bijbrengen is de eerste stap, daar moet het beginnen.’ Uit de literatuur blijkt dat “motivational interviewing” kan helpen bij de ondersteuning van patiënten op leefstijlverandering, omdat deze techniek de intrinsieke motivatie van patiënten aanwakkert, zodat ze zelf echt willen veranderen. Dat betekent met de patiënt de balans opmaken, de voor- en nadelen van veranderingen op een rijtje zetten, samenvatten, reflecteren en stimuleren. Hier ging het vervolgonderzoek over. Renate: ‘We hebben een trial opgezet met bijna 70 praktijkondersteuners. De helft daarvan is getraind in motivational interviewing, de andere helft vormde de controlegroep. We hebben in de voormeting en na veertien maanden, tijdens de nameting, gegevens verzameld. Daarbij hebben we gekeken naar de gespreksvoering van praktijkondersteuners door middel van video-opnames en naar de leefstijlverandering bij patiënten met diabetes type 2.’ Omdat de uitkomsten van deze trial nog niet gepubliceerd zijn, kan Renate hier helaas nog niks over zeggen.

Enthousiasme over training

Coaching ontbreekt Renate ziet in dat het voor praktijkondersteuners niet makkelijk is om deze techniek aan te leren en vol te houden. ‘Op de werkplek is er geen directe terugkoppeling, coaching ontbreekt. Van nature zijn ze vaak oplossingsgericht, terwijl motivational interviewing een andere houding vereist. Het is goed om in een intervisiegroep de vaardigheden te bespreken, zodat ze minder snel in oude patronen vervallen.’ Het is duidelijk: alleen met de kreten “zelfmanagement” en “eigen verantwoordelijkheid” verbetert de leefstijl niet. De juiste gesprekstechniek is essentieel om de patiënten inzicht te geven in hun leefwijze en te motiveren tot gezonder gedrag. Tekst: Gerda van Beek

De handvatten van Renate Jansink Haar MILD-studie leidt tot handvatten voor de praktijk, waar de ROS gebruik van kan maken. Renate geeft bij Stichting OOGG adviezen aan huisartsen over praktijkondersteuning. Ze ondersteunt hen bij de aanvraag en invoering ervan in de huisartspraktijk.

De gemiddelde leeftijd van de onderzoeksgroep is 44 jaar, met zo’n drie jaar ervaring met een diabetesspreekuur. De helft van de praktijkondersteuners heeft eerder gewerkt als praktijkassistente. In de opleiding was er meestal niet veel aandacht voor communicatietechnieken. Alle praktijkondersteuners in dit onderzoek kregen vier dagdelen een intensieve training; de controlegroep kreeg de training achteraf. Vier dagdelen is het dubbele van hetgeen volgens de literatuur voldoende moet zijn. ‘Ze waren zo enthousiast over de training dat ze zelf vroegen om nog een extra dagdeel. Dat hebben we gedaan’, glimlacht Renate.

De Eerstelijns MAART 2012 43


Professionals en burgers samen op Zorgportaal Rijnmond

Eén digitaal loket voor zorg en welzijn Zorgportaal Rijnmond is een digitaal platform voor zowel burgers als zorgverleners. Wie snel en makkelijk zijn weg in zorg- en welzijnland wil vinden, belandt op het informatie- en communicatieknooppunt voor preventie, zorg en welzijn in de regio Rijnmond. Anne Marie Weggelaar is programmamanager van het Zorgportaal: ‘We willen het gemak van burgers en zorgprofessionals vergroten en via het portaal zorgen voor een adequate informatie-uitwisseling door alles op één plek beschikbaar te stellen.’ Het zorgportaal is een beveiligde website waar de nieuwste technieken en innovaties op het gebied van e-health in de zorg samenkomen. Gebruikers kunnen het antwoord vinden op een vraag over ziektes en welzijnsvraagstukken zonder dat hiervoor bij een hulpverlener hoeft te worden aangeklopt. Zelfmanagement is het sleutelwoord. Hulpverleners kunnen belangrijke informatie uitwisselen door via internet snel en veilig uitslagen van onderzoeken met elkaar te delen. Ook voor ondernemers die actief zijn in de zorg, biedt het zorgportaal een plek waar ze hun internetgerelateerde producten en diensten ter beschikking kunnen stellen. Het portaal staat open voor alle organisaties in de zorg en past in de gemeentelijke strategie om de zorgeconomie te versterken. Vandaag de dag vormt de zorg met zo’n 60.000 arbeidsplaatsen en een geschatte jaaromzet van 2,5 miljard euro, na de dienstensector, de grootste economische sector van Rotterdam.

Consortium De financiering (ongeveer 1,6 miljoen euro) van het Zorgportaal (start september 2009) heeft een looptijd van drie jaar; daarna moet het project zelfstandig verder kunnen. Het consortium dat zich inzet om Zorgportaal Rijnmond succesvol uit te voeren, bestaat uit Erasmus Medisch Centrum, Sint Fransiscus Gasthuis, Stichting RijnmondNet, Star Medisch Diagnostisch Centrum, Zorgimpuls, instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit, Brink& Zorg en Leene Communicatie. Meer over de resultaten over het afgelopen jaar is te vinden in de jaarrapportage, te downloaden op www.zorgportaalrijnmond.nl

44 De Eerstelijns MAART 2012

Binnen enkele jaren zal de zorgsector naar verwachting uitgroeien tot de grootste economie van de stad.

In de volle breedte Zijn er al concrete resultaten te melden, bijvoorbeeld een daling van zorgkosten? ‘Daarvoor is het nu nog te vroeg,’ zegt Weggelaar. ‘Het zorgportaal is pas sinds de zomer van 2011 echt ‘live’, daarvoor zaten we nog in de ontwikkelingsfase. De verwachting is dat we tegen de zomer van 2012 met


De homepage van Zorgportaal Rijnmond.

cijfers kunnen komen. Uit internationaal onderzoek, met name uit de VS en Engeland, blijkt dat vergelijkbare projecten rond onder andere zelfmanagement hebben geleid tot kostendalingen en ook een positieve uitwerking hebben op het gevoel van welbevinden van mensen. Zonder een voorschot op de uitkomsten te willen nemen, mogen we ervan uitgaan dat dit voor Zorgportaal Rijnmond niet anders zal zijn.’ Het gaat om zorg en welzijn in de volle breedte, dus vanaf de eerstelijns- tot en met derdelijnszorg. Om het portaal - of portal - tot een succes te kunnen maken, is een breed draagvlak vereist. ‘Wat de aansluiting van zorgverleners betreft, lopen we voor op de planning. De medewerking van de gemeente Rotterdam helpt enorm, wèl kunnen er nog flinke slagen worden gemaakt als het gaat om het vergroten van

de betrokkenheid van de kant van zorgverzekeraars. Er is veel belangstelling vanuit andere regio’s voor ons project en elders zijn er vergelijkbare initiatieven in gang gezet.’

Verschillende toepassingen Het digitale loket biedt toegang tot verschillende toepassingen. Weggelaar: ‘Het afgelopen jaar stonden vijf deelprojecten centraal: Zorginfo TV,

Binnen enkele jaren is de zorg de grootste economie van Rotterdam Anne Marie Weggelaar neemt de Spider Award 2011 in ontvangst.

Spider Award 2011 Zorgportaal Rijnmond is winnaar van de Spider Award 2011, de prijs voor het meest vernieuwende en doelmatige ICT-project in de zorg van het vakblad ICTzorg. ‘Steeds meer zorgverleners sluiten zich aan. Het project kan als een katalysator werken en vervult een voorbeeldfunctie voor soortgelijke initiatieven,’ aldus juryvoorzitter Eric Bassant. De prijs werd op dinsdag 8 november vorig jaar uitgereikt tijdens het jaarlijkse ICTzorgcongres in Ede.

verschil met het landelijke EPD. Dit jaar gaan we een grote slag maken, want tien instellingen in de regio Rijnmond hebben aangegeven dat ze mee gaan werken aan de ontwikkeling van het medisch kerndossier. Hierdoor hopen we aan het eind van dit jaar 20.000 patiënten een medisch kerndossier te kunnen aanbieden.’

Voorlichting aan patiënten ‘De pilot Zorginfo TV is inmiddels geëvalueerd. Met Zorginfo TV kan via het zorgportaal (groeps-)patiëntenvoorlichting gegeven worden. Hiervoor gebruiken we software waarmee een groep patiënten via een beveiligde videoverbinding live contact heeft met hun zorgverlener die uitleg geeft. Met getypte berichten kunnen patiënten meteen vragen stellen en reageren. We hebben het programma getest onder patiënten met taaislijmziekte. Uit de evaluatie bleek, dat het vooral bekeken werd door ouders en veel minder door jonge patiënten, die eigenlijk onze doelgroep vormen. Pubers vonden de voorlichting vaak te medisch en niet interactief genoeg. De groep had juist behoefte aan antwoorden op alledaagse vragen als: wanneer vertel ik over mijn ziekte als ik verliefd word? Deze informatie wisselden ze liever met elkaar uit via een forum op internet. De feedback uit de pilot hebben we gebruikt om het programma aan te passen en nog eens kritisch te kijken naar de invalshoek van andere onderwerpen die nog aan de orde komen,’ aldus Anne Marie Weggelaar.

de ontwikkeling van een medisch kerndossier met patiëntgegevens van burgers, de implementatie van de Digitale VraagWijzer, Zelfmanagement Dagboeken voor chronische ziekten en een Mantelzorgapplicatie. De Digitale VraagWijzer is opgezet om patiënten en hun mantelzorgers te helpen om antwoorden te vinden op vragen op het gebied van zorg, welzijn en wonen. Met het kerndossier zijn we nog volop bezig. De pilot met een groep mensen die hun patiëntgegevens ter beschikking hebben gesteld, is achter de rug. We willen dat alle burgers inzicht krijgen in hun gegevens van zorg- en welzijnstrajecten bij zorgverleners. De data worden verzameld in een medisch kerndossier dat door de patiënt zelf beheerd kan worden en waar anderen, met toestemming van de patiënt, toegang toe kunnen krijgen. De regie berust bij de patiënt en dat is een groot Tekst: Reinold Vugs

De Eerstelijns MAART 2012 45


Masterclass

Bijdrage aan integratie en organisatie Geïntegreerde eerstelijnszorg wordt bij een groeiende zorgvraag gezien als een effectieve oplossing. De organisatiegraad in de eerste lijn neemt toe, maar vergt verdere ontwikkeling. Eerstelijns/ROS-adviseurs ondersteunen organisaties en processen die leiden tot beter georganiseerde en geïntegreerde zorg. Het Jan van Es Instituut biedt hen scholing. Arie Jongejan, directeur Caransscoop, ziet dat de Masterclass en de Leergang voor (nieuwe) ROS-adviseurs elkaar aanvullen. Daarnaast is het cursusaanbod complementair aan het inwerkprogramma van Caransscoop: ‘Zowel jonge als ervaren adviseurs hebben veel te halen bij de cursus.’ Behalve dat nieuwe ROS-adviseurs kennis kunnen maken met het werkveld van de eerste lijn, noemt Jongejan het een groot voordeel dat het programma door mensen uit het veld wordt verzorgd. ‘Zo is het geen les, maar een uitwisseling van ervaringen.’ Het goede programma wordt volgens hem onderbouwd doordat de inhoud en vormgeving meegroeien met de actuele ontwikkelingen en met de ROS’en. ‘Door deze flexibiliteit kan er verdieping optreden’. De mogelijkheid voor deelnemers uit de verschillende regio’s om met elkaar te sparren, is volgens hem echt een toevoeging. ‘Daarvan kun je als adviseur veel leren.’ Masterclass biedt praktische tools Voor Anja de Leeuw, senior ROSadviseur bij Robuust (Rose-Phoenix) en deelnemer aan de Masterclass 2011, is het ontmoeten en leren van collegaadviseurs uit andere regio’s de grootste waarde van de cursus. Daarnaast vindt ze dat ze haar inhoudelijke kennis over de eerste lijn heeft kunnen aanscherpen: ‘Er wordt echt een verdiepingsslag gemaakt.’ Hiervoor kreeg zij handvat-

46 De Eerstelijns MAART 2012

zien welke stijlen ik kan toepassen. Dat maakt het makkelijker om bewust te kiezen voor een stijl.’

Competenties, informatie, netwerk Met de gewenste competenties voor ervaren adviseurs als uitgangspunt wordt de Masterclass opgedeeld in kennis, vaardigheden, attitude en ten aangereikt om de vertaalslag van persoonlijkheid. Deze worden over vier de theorie naar de praktijk te maken. blokken verdeeld in veertien colleges, Zo kreeg zij door het college van trainingen en werkbijeenkomsten, Wilfrid Opheij (Twynstra Gudde) met een spreiding over ongeveer acht inzicht in de essentie en dynamiek van maanden. Dit biedt veel ruimte voor samenwerken. ‘De meerwaarde was dat verdieping van kennis en inzicht en aan de eigen casus praktisch inzicht voor persoonlijke ontwikkeling. werd gegeven.’ De Leergang voor nieuwe ROS-adviseurs brengt de complexe structuur van de eerstelijnszorg in kaart en maakt Leren van elkaar Willem Goedhart, adviseur ROSA, nam deelnemers vertrouwd met wet- en regelgeving, structuur en financiering deel aan de Leergang voor Nieuwe van de zorg, gevolgd door focus op ROS-adviseurs. Hij benadrukt de het proces van ondersteuning en waarde van het intensieve contact met collega ROS-adviseurs: ‘Omdat mensen adviesvaardigheden. Door de leergang over hun situatie in hun regio vertellen bouwen deelnemers snel een collegiaal kom je op nieuwe ideeën voor je regio.’ netwerk op. Goedhart vond het prettig te starten Tekst: Loes van Amsterdam en Marieke met theorie over de rol van de ROS’en Habraken en het speelveld. ‘Daarna hebben we ons meer op relatie- en praktijkniveau gericht: entree verwerven, je rol afsluiten, een gelijkwaardigheid in relatie krijgen. Ook hebben we adviesstijlen doorgenomen. Als beginnend adviseur vond ik het interessant om te


Eerstelijns Agenda 08-03 t/m 21-03

LVG Expertsessies

09-03

Congres organisatie & financiering van de CVA-ketenzorg

Bijeenkomsten rond 11 ambities Utrecht, Almere, Nieuwegein www.lvg.org

Congres Kanteling, poortwachters, mantelzorg, indicatiestelling en schaarste in de awbz, de Wmo en de Wet op de Jeugzorg

Julius Centrum Utrecht www.unitzorginnovatie.nl

11/12-04 2012: Nederlands Congres Volksgezondheid 2.0

UMC Utrecht 9.30 – 17.00 uur www.juliuscentrum.nl

22-03

05-04

Vu medisch centrum, Amsterdam www.ngvgz.nl

Multidisciplinaire zorg 24-04

Het voorbeeld Houten Expo Houten 10.00 – 15.00 uur www.reedbusinessevents.nl

Van samen bereiden naar samen aan tafel

Congres Landelijk Actieprogramma Zelfmanagement Mediaplaza, Utrecht 10.00 – 16.30 uur www.zelfmanagement.com/congres

24-03 Huisartsbeurs Service maakt beter Jaarbeurs, Utrecht 9.30 – 18.00 uur www.huisartsbeurs.nl

27-04

29/30-03 Congres samenhang zwv, awbz en Wmo

De Verpleegkundige Praktijk

De Eerstelijns en Jan van Es Instituut ’t Spant, Bussum www.de-eerstelijns.nl

San Marino www.unitzorginnovatie.nl

30-03

Nationale Diabetesdag 2012

Jaarbeurs, Utrecht 10.00 – 16.30 uur www.nationalediabetesdag.nl

11-05 Congres Digitaal Regionaal Berichtenverkeer Julius Centrum en Stichting Innovatieve Projecten (OIZ)

www.stipoiz.nl en www.unitzorginnovatie.nl

Aan dit nummer werkten mee Gerda van Beek, Marc Bruijnzeels, Jeroen Cornelissen, Corina de Feijter, Ad van Gorp, Miriam de Kleijn, Ann Kusters, Michiel Lugt, Bart Nijs, Aldien Poll, Mirjam Vissers, Reinold Vugs De Eerstelijns is een platform voor strategie en innovatie in de eerste lijn. ISSN: 2210-643X Uitgave De Eerstelijns BV, Postbus 5034, 5201 GA ’s-Hertogenbosch, T 073 6104657, E info@de-eerstelijns.nl Redactie Kees Kommer, hoofdredacteur T 06 53726097, E k.kommer@de-eerstelijns.nl Leo Kliphuis kliphuis@lvg.org Jan Erik de Wildt T 06 51821078, E je.dewildt@de-eerstelijns.nl

Redactie-adviesraad Jenny van Binsbergen, Marc Bruijnzeels, Jolanda Buwalda, Arie Jongejan, Adrienne van Strien, Pascale Voermans, Frederik Vogelzang Advertenties Marjon Zijlstra, accountmanager T 06 28 845812, E marjon.zijlstra@de-eerstelijns.nl

Abonnementen Jaarabonnement, 10 uitgaven: € 66,-. Prijs­wijzigingen voorbehouden. Informatie en opgave: Abonnementenland T 0900-ABOLAND of 0900-2265263 (€ 0,10 per minuut). W www.bladenbox.nl voor abonneren, W www.aboland.nl voor adreswijzigingen en opzeggingen (8 weken voor afloop van de abonnementsperiode). Meer informatie, ook over collectieve abonnementen: www.de-eerstelijns.nl. Disclaimer: zie www.de-eerstelijns.nl Fotografie Hans Oostrum Vormgeving Knijnenburgproducties.nl

De Eerstelijns MAART 2012 47


Dank voor uw voorstellen om de ouderenzorg te verbeteren! ‘Creatief en taboedoorbrekend’. Dat vond de jury van het winnende idee voor betere ouderenzorg, dat recent is beloond met de MSDCARE Award en € 15.000,- voor de uitvoering van het idee. Wilt u weten welk voorstel heeft gewonnen? Kijk op www.msdcareaward.nl. De vele inzendingen hebben laten zien dat het bruist van ideeën om de ouderenzorg te verbeteren. Vanuit de gedachte dat veel goede voorstellen hun weg niet vinden naar de praktijk, heeft MSD de MSDCARE Award in het leven geroepen.

0113GEN12NL2052J0112

De winnaar heeft een financiële bijdrage gekregen om het idee verder ten uitvoer te brengen. Er zijn echter nog andere goede voorstellen waar u wellicht een bijdrage aan wilt leveren – in de vorm van advies, een samenwerking of sponsoring.

Kijk daarom op www.msdcareaward.nl aan welk idee u wilt bijdragen. Betere ouderenzorg willen we immers allemaal. MSD ontwikkelt en produceert innovatieve medicijnen, die voor patiënten het verschil kunnen maken tussen middenin het leven staan of je hiervoor te ziek voelen. Daarbij vinden we het onze verantwoordelijkheid om samen met partners een bijdrage te leveren aan het verder verbeteren van de kwaliteit van de zorg.

De Eerstelijns 2012/2  

De Eerstelijns 2012/2

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you