Prof. Dr. med. Jürgen Klingelhöfer, Chemnitz; Prof. Dr. med. Achim Berthele, München
Weitere Autoren: Prof. Dr. med. Jörg Berrouschot, Altenburg; Prof. Dr. med. Christian Bischoff, München; Prof. Dr. med. Marcus Deschauer, München; PD Dr. med. Thorleif Etgen, Wasserburg am Inn; Dr. med. Olaf Gregor, Chemnitz; Prof. Dr. med. Hajo Hamer, Erlangen; Prof. Dr. med. Peter Hau, Regensburg; Dr. med. Daniela Klaus, Chemnitz; Dr. med. Wolfgang Köhler, Wermsdorf; Dr. med. Vesna Lezaic, Chemnitz; Dr. med. Martina Näher-Noé, Bernried; Dr. med. Susan Rege, Chemnitz; Prof. Dr. med. Dirk Sander, Tutzing; Prof. Dr. med. Berthold Schalke, Regensburg; Dr. med. Sabine Scheidhauer, Chemnitz; Prof. Dr. med. Till Sprenger, Wiesbaden; Prof. Dr. med. Alexander Storch, Rostock; Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Thomas R. Tölle, München
Referenzwerte Labor (Erw.)
Material
Blutbild
Leukozyten
4,0–11,0 G/l
Lymphozyten 1,0–3,5 G/l
Granulozyten 1,8–7,5 G/l
Erythrozyten
Hb
MCH
MCV
Hkt
F: 12–16 g/dl
M: 14–18 g/dl
26–32 pg
F: 38–43%
M: 42–48%
Thrombozyten 140–350 G/l
Blutgase (art.)
pH
pCO2
pO2
F: 35–46 mmHg
M: 32–43 mmHg
4.000–11.000 /µl
1.000–3.500 /µl
1.800–7.500 /µl
F: 4,2–5,4 T/l
M: 4,6-5,9 T/l
F: 7,4–9,9 mmol/l
M: 8,7–11,2 mmol/l
1,6–2,0 fmol
80–100 fl
F: 0,38–0,43
M: 0,42–0,48
140–350 /nl
7,37–7,45
F: 4,7–6,1 kPa
M: 4,3–5,7 kPa
71–104 mmHg 9,5–13,0 kPa
Standardbikarbonat 21–26 mmol/l
Basenüberschuss –2 bis +2 mmol/l
Blutsenkung
BSG (1. h)
F < 50 J.: ≤ 20 mm
F > 50 J.: ≤ 30 mm
M < 50 J.: ≤ 15 mm
M > 50 J.: ≤ 20 mm
Gerinnung
Quick (PTZ) / INR Quick: testabhängig INR: ca. 1,0
PTT ca. 25–36 s
Thrombinzeit (TZ) ca. 16–22 s
Fibrinogen 180–350 mg/dl 1,8–3,5 g/l
Serum/Plasma
Albumin ca. 3,5–5,0 g/dl ca. 35–50 g/l
Ammoniak ca. 27–90 μg/dl ca. 16–53 μmol/l
α-Amylase < 110 U/l
AP
F: 35–103 U/l
M: 40–130 U/l
Bili (gesamt) < 1,2 mg/dl < 21 μmol/l
BZ (nüchtern) 55–100 mg/dl 3,0–5,5 mmol/l
CK testabhängig
Serum/Plasma
CK-MB < 6% der CK
Coeruloplasmin ca. 20–60 mg/dl ca. 0,2–0,6 g/l
CRP < 0,82 mg/dl < 8,2 mg/l
Eisen
Ferritin
Gesamteiweiß (Serum)
GOT (AST, ASAT)
GPT (ALT, ALAT)
γ-GT
Harnsäure
F: ca. 20–150 μg/dl
M: ca. 35–170 μg/dl
F: ca. 3,6–26,9 μmol/l
M: ca. 6,3–30,4 μmol/l
F: 9–140 μg/l
M: 18–360 μg/l
6,6–8,3 g/dl 66–83 g/l
F: < 35 U/l
M: < 50 U/l
F: < 35 U/l
M: < 50 U/l
F: < 40 U/l
M: < 60 U/l
F: 2,3–6,1 mg/dl
M: 3,6–8,2 mg/dl
F: 137–363 μmol/l
M: 214–488 μmol/l
Harnstoff (BUN) 17–43 mg/dl 2,8–7,2 mmol/l
Kalium ca. 3,5–5,5 mmol/l
Kalzium (gesamt) 2,15–2,58 mmol/l
Krea
F: ca. 0,6–1,0 mg/dl
M: ca. 0,7–1,2 mg/dl
F: ca. 53–88 μmol/l M: ca. 62–106 μmol/l
Laktat (venös) 4,5–20 mg/dl 0,5–2,2 mmol/l
LDH < 250 U/l
Lipase testabhängig
Magnesium 0,75–1,1 mmol/l
Natrium 135-145 mmol/l
Osmolalität 280–300 mosmol/kg H20
Procalcitonin keine Sepsis, wenn < 0,5 ng/ml < 0,5 µg/l
T3 testabhängig
fT4 testabhängig
Troponin (cTnT) < 0,04 ng/ml < 0,04 µg/l
TSH basal testabhängig
Sonstige
Benutzerhinweise
Der Klinikleitfaden ist ein Kitteltaschenbuch. Das Motto lautet: kurz, präzise und praxisnah. Medizinisches Wissen wird komprimiert dargestellt. Im Zentrum stehen die Probleme des klinischen Alltags. Auf theoretische Grundlagen wie Pathophysiologie oder allgemeine Pharmakologie wird daher weitgehend verzichtet. Wie in einem medizinischen Lexikon werden gebräuchliche Abkürzungen verwendet, die im Abkürzungsverzeichnis erklärt werden. Um Wiederholungen zu vermeiden, wurden viele Querverweise eingefügt. Sie sind mit einem Pfeil gekennzeichnet.
Wichtige Zusatzinformationen sowie Tipps
Notfälle und Notfallmaßnahmen
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1.2.2 Neuropsychologische und psychologische Testverfahren 24
1.2.3 Der psychiatrische Notfallpatient 25
1.3 Rechtliche Aspekte der medizinischen Behandlung 26
1.3.1 Die Geschäftsfähigkeit des Patienten 26
1.3.2 Einwilligung 27
1.3.3 Betreuung, Vorsorgevollmacht 28
1.3.4 Unterbringung 29
1.1 Neurologische Anamnese und Untersuchung
1.1.1 Vorgehen
Auf geeignete Unters.-Bedingungen achten (ruhiger, warmer Raum, Beleuchtung). Immer den Pat. sich ausziehen lassen! Orientierende psychiatrische u. internistische Unters. gehören dazu! Feststellen path. Befunde, bei Unsicherheit ggf. Untersuchungsabschnitte wiederholen.
Erster Eindruck bei Eintreten des Pat., zunächst einfache, orientierende Unters. nach möglichst gleichbleibendem Schema; bei Auffälligkeiten symptomorientierte Zusatzunters.; Beispiel:
• Sensibilität (▶ 1.1.9): Von kranial nach kaudal mit den Fingerspitzen den Körper bestreichen, in etwa Dermatomen folgen, Seitenvergleich, Pallästhesie mit Stimmgabel prüfen.
• Nervendehnungszeichen (▶ 1.1.10): Zeichen nach Lasègue, Brudzinski.
1.1.2 Anamnese
80 % aller neurol. Diagnosen werden bei der Anamnese gestellt
• Jetztanamn. → Art u. Schweregrad der Sympt.: Welche Sympt.? Ausprägung? Beeinträchtigung von Schlaf o. Arbeit? Prodromi (Aura?), Begleitsympt.?
→ Lokalisation, Verteilungsmuster
→ Verlauf: Beginn perakut, akut, subakut o. schleichend. Auslöser?
• Fremdanamn.: Immer bei Bewusstseinsstör. o. Anfallsleiden.
• Während der Anamnese: auf Sprache (Dysarthrie, Wortfindungsstör., Paraphasien), Mehr- u. Minderbewegungen (Dystonien, Tics, Paresen) u. Fehlhaltungen (WS, Kopfschiefhaltung) sowie auf Orientiertheit, Stimmungslage u. Merkfähigkeit (▶ 1.2.1) achten.
• Nachfolgend: path. Befunde zu Sy. zusammenfassen, topische Zuordnung u. Durchdenken von Verdachtsdiagnosen mit DD
1.1.3 Inspektion
• Mimik, Gestik.
• Fehlhaltungen: Kopfschiefhaltung (z. B. Tortikollis ▶ 15.4.2), begleitende Augenfehlstellungen; Schulterschiefstand, Scapula alata, Skoliose, zervikale u. lumbale Steilstellung der WS (z. B. Schonhaltung bei Bandscheibenschaden ▶ 18.4, ▶ 18.7), Beckenschiefstand (mit Trendelenburg-Zeichen).
• Bewegungsauffälligkeiten: Dystonien (▶ 15.4), Tremor (▶ 15.1, ▶ 3.7), andere unwillkürliche Bewegungen; bei Unterbrechbarkeit durch Ablenkung V. a. psychogene Urs.
• Gangprüfung (▶ 1.1.8): Normal-, Zehen-, Hacken-, Blind- u. Seiltänzergang, einbeiniges Hüpfen. Paresen, Gleichgewichtsstör.; Schrittlänge, Flüssigkeit der Bewegungen, Mitbewegung der Arme, Schwanken, Seitenabweichung; psychogenes Schwanken wird meist vom Pat. selbst aufgefangen.
• Haut: z. B. Café-au-Lait-Flecken, Fibrome, Schweißneigung, trophische Stör.
• Muskeln: Atrophien, Tonus, Faszikulationen, Hartspann der lumbalen Rückenmuskulatur.
1.1.4 Untersuchung des Kopfs
• Kopfform u. -größe: Z. n. kindl. Hydrozephalus, Akromegalie, Dysmorphien.
• Traumafolgen: z. B. Prellmarken, OP-Narben, knöcherne Impressionen, Liquorrhö.
• Einschränkung der aktiven u. passiven Beweglichkeit: Nackensteife (z. B. Meningismus ▶ 9.1.2), Rigor (▶ 3.6; z. B. Parkinson ▶ 15.2), Dystonie (z. B. Tortikollis ▶ 15.4.2), Arthrose der HWS (z. B. Muskelverspannung), psychogen (z. B. aktiver muskulärer Widerstand).
• Kalottenklopfschmerz: Lokal z. B. bei Knochenprozess, diffus z. B. bei Meningitis.
• NNH-Klopfschmerz: z. B. bei Sinusitis.
• Nervenaustrittspunkte von N. trigeminus u. Okzipitalnerven schmerzhaft z. B. bei Meningitis (▶ 9.3.1) o. Sinusitis.
• Lichtreaktion (direkt und indirekt; Afferenz HN II, Efferenz HN III; Licht von der Seite an Pupille heranführen).
• Wechselbelichtungstest: Alternierende Belichtung beider Augen → jedes Mal Miosis.
• Afferente Pupillenstör. (z. B. Optikusatrophie): Erweiterung des belichteten Auges, das zuvor durch die konsensuelle Lichtreaktion des anderen Auges verengt war.
• Prüfung der Miosis bei Konvergenz (Schielen auf die Nasenspitze). Nystagmus (▶ 3.1.7): Rhythmische, gerichtete Zuckungen der Augen, meist schnelle u. langsame Komponente. Physiol.: rasch erschöpflicher Endstell-Nystagmus.
• Registrierung: Unter Fixation (z. B. beim Untersuchen der Augenmotilität)? Unter Ausschalten der Fixation (mit Frenzelbrille)? Beim Augenspiegeln? Gegebenenfalls Elektronystagmografie (▶ 2.7).
• Provokation: Durch rasche passive Kopfbewegungen (z. B. Drehstuhl) o. rasches Hinlegen u. Aufrichten (Lagerungsprüfung) sowie ggf. thermische Prüfung (Spülung der äußeren Gehörgänge bei um 30° rekliniertem Kopf erst mit warmem, dann kaltem Wasser u. Auswertung mit Frenzelbrille o. Elektronystagmografie).
• Unters. des physiol. optokinetischen Nystagmus (OKN): Drehtrommel langsam vor Pat. drehen → Augen folgen langsam den Objekten der Drehtrommel, springen danach rasch zurück. Läsion eines Parietallappens → OKN vermindert o. ausgefallen, wenn Drehtrommel in diese Richtung gedreht wird. Nachweis des OKN schließt Blindheit aus. DD: Psychogene Blindheit.
N. trigeminus (V)
• Motorisch: Palpation der Mm. masseter u. temporalis bei festem Kieferschluss. Einseitige Parese des M. pterygoideus → Unterkieferabweichung beim Öffnen des Mundes zur betroffenen Seite.
Masseterreflex (MER). Mund leicht u. entspannt geöffnet. Schlag auf den dem Kinn aufliegenden eigenen Finger → Kieferschluss (▶ Abb. 1.3). Wichtig zur Diagn. hoher Halsmarkläsionen mit gesteigerten Extremitätenreflexen u. normal bis schwachem Masseterreflex.
• Sensibel: Periphere Läsion → Sensibilitätsstör. entsprechend dem Ausbreitungsgebiet der 3 TrigeminusHauptäste; zentrale Läsion → Sensibilitätsstör. perioral zwiebelschalenförmig entsprechend der zentralen Repräsentation im Nucleus tractus spinalis V in der Medulla oblongata.
• NAP: Durch kräftigen Fingerdruck auf Schmerzhaftigkeit prüfen (▶ Abb. 1.4).
• Kornealreflex: Mit ausgezogener Watte seitl. Rand der Kornea berühren (▶ Abb. 1.5). Lidschluss u. Berührungsintensität seitengleich? Reflektorischer Lidschluss fehlt bei Fazialisparese (Afferenz V, Efferenz VII).
Abb. 1.3 Prüfung des Masseterreflexes [L106]
N. facialis (VII)
Keine Seitendifferenzen bei bds. Fazialisparese!
Befunde bei Fazialisparese
• Anamn.: Hyperakusis, Geschmacksstör., evtl. verminderte Speichel- u. Tränensekretion.
• Inspektion: Gesichts- oder Lidspaltenasymmetrie, Stirn- o. Nasolabialfalten verstrichen.
Foramen supraorbitale
Foramen infraorbitale
Foramen mentale
Abb. 1.4 Sensible TrigeminusVersorgungsgebiete der Gesichtshaut u. TrigeminusAustrittspunkte [L106]
• Mimik: Stirnrunzeln, Augen zusammenkneifen (Wimpern i. d. R. nicht mehr sichtbar), Zähne zeigen, Pfeifen, mimische Minderbewegung u. Dysarthrie beim Sprechen (▶ Abb. 1.6) wichtige DD: Hypomimie, z. B. bei Morbus Parkinson (▶ 15.2.3).
• Glabellareflex (▶ 1.1.6) bei bds. Fazialisparese.
DD Periphere u. zentrale Lähmung: Stirnast ist bei zentraler Lähmung nur minimal betroffen (▶ 12.5.1).
Watte
Abb. 1.5 Prüfung des Kornealreflexes [L106]
Abb. 1.6 Stirnrunzeln u. Lidschluss bei peripherer Fazialisparese li [L106]
C3
V3
V2
N. vestibulocochlearis (VIII)
Nystagmusprüfung (s. o.).
Gleichgewichtsprüfung: Stand- u. Gangversuche (▶ 1.1.8).
• Weber-Versuch: Stimmgabel auf Scheitelmitte aufsetzen; bei Mittelohrschäden Tonwahrnehmung im kranken, bei Innenohrschwerhörigkeit im gesunden Ohr lauter.
• Rinne-Versuch: Stimmgabel erst auf Mastoid setzen (Knochenleitung), nach Verklingen des Tons vor das Ohr halten; Luftleitung sollte länger gehört werden als Knochenleitung. Hört Pat. Ton wieder → Rinne pos.; hört Pat. keinen Ton → Rinne neg. (bei Mittelohrschwerhörigkeit).
N. glossopharyngeus (IX), N. vagus (X)
• Gaumensegelparese: Pat. „Ah“ sagen lassen. Einseitige Parese → weicher Gaumen hebt sich nicht („Kulissenphänomen“), Uvula verzieht sich zur gesunden Seite.
• N.-recurrens-Parese: Nasale o. kloßige Stimme, Heiserkeit.
• Würgreflex: Bei Berührung der Rachenhinterwand mit Wattestäbchen; evtl. einseitig abgeschwächt. Nicht zuverlässig, kann auch bei Gesunden fehlen.
! Gleichzeitig auf Tonsillen (z. B. Rötung, Hypertrophie), Zahnstatus, Zungenbelag, Fötor, Beweglichkeit des Kehlkopfs u. Struma achten.
N. accessorius (XI)
• Schulterrelief: Asymmetrie durch Atrophien (z. B. Scapula alata)?
• Kraftprüfung des M. sternocleidomastoideus (Kopfdrehung zur Gegenseite) u. M. trapezius (Schulter hochziehen, Arme über Kopf zusammenführen).
N. hypoglossus (XII)
Läsion → Zungenabweichung beim Herausstrecken zur kranken Seite → z. B. einseitige Zungenatrophie, Faszikulationen (▶ Abb. 1.7), Dysarthrie.
1.1.6 Untersuchung der Reflexe
Muskeleigenreflexe
Zungenatrophie
Abb. 1.7 Abweichen u. Atrophie der Zunge bei Hypoglossusparese re [L106]
Definition Physiol., monosynaptisch; führen zur Kontraktion eines Muskels (▶ Abb. 1.8, ▶ Tab. 1.1).
Durchführung Pat. entspannt u. bequem lagern. Reflexhammer locker aus dem Handgelenk gegen die Sehne o. den eigenen Finger auf der Sehne schwingen lassen. Bei nicht sicher auslösbaren Reflexen Muskelkontraktion palpieren; Bahnungsversuche:
• Beineigenrefelexe: Jendrassik-Handgriff: Pat. verhakt Finger, zieht kurz vor dem Hammerschlag kräftig (▶ Abb. 1.11).
monosynaptischer Eigenreflex
polysynaptischer Fremdreflex
Spinalganglion
Interneuron
motorische Vorderhornzelle
Afferenz Efferenz
Abb. 1.8 Schema des mono u. polysynaptischen Reflexbogens [L106]
Tab. 1.1 Physiologische Muskeleigenreflexe
MER Wurzel Vorgehen
Bizepssehnenreflex (BSR)
Radiusperiostreflex (RPR)
Trizepssehnenreflex (TSR)
TrömnerReflex
C5/C6
C5/C6
C7/C8
C7/C8
Schlag gegen den auf der Bizepssehne liegenden Finger
Schlag gegen den auf dem distalen Radiusende liegenden Finger
Schlag gegen distale Trizepssehne des gebeugten Arms
Schlag der Finger des Untersuchers von volar gegen die gebeugten Fingerkuppen
Knipsreflex
C7/C8
Patellarsehnenreflex (PSR)
L3/L4
Rasches Gleiten von prox. nach distal über den Nagel des leicht gebeugten Mittelfingers
Knie leicht anheben, auf Entspannung des M. quadriceps achten, Schlag auf die Patellarsehne
Reflexantwort Bemerkung
Kontraktion M. biceps brachii
Supination u. Beugung im Ellenbogengelenk
Kontraktion im M. triceps brachii
Beugung in den Fingerendgelenken, inkl. Daumen
Beugung des Fingers
Ausdruck für hohes Reflexniveau, nur Seitendifferenz ist path.
Kontraktion M. quadriceps
Verbreiterung der Reflexzone auf die Schienbeinkante bei Pyramidenbahnschädigung. Bei lebhaftem Reflexniveau auch prüfbar durch Hammerschlag auf den Finger des Untersuchers auf dem Oberrand der Patella
• Path.: Seitenunterschiede; Unterschied zwischen: Arm- u. Beinreflexen, Extremitäten- u. Masseterreflex; Verbreiterung von Reflexzonen.
Supination u. Inversion des Fußes
Bei lebhaftem Reflexniveau o. Pyramidenbahnschädigung Kontraktion der Hüftadduktoren der Gegenseite
Nur bei hohem Reflexniveau auslösbar
Plantarflexion Gleichzeitig auf Kloni achten
Prüfung der BSR
Plantarflexion der Zehen
Entspricht TrömnerReflex an der Hand
Trömner-Reflex
Knipsreflex
Abb. 1.9 Prüfung des BSR [106]
Abb. 1.10 Trömner u. Knipsreflex [L106]
Prüfung der PSR bei gleichzeitigem Jendrassik-Handgriff
Prüfung der ASR
Abb. 1.11 Prüfung des PSR bei gleichzeitigem JendrassikHandgriff [L106]
Klonus
Wiederholte, rasche Abfolge von MER, die sich selbst unterhalten. Ausdruck einer gesteigerten Reflextätigkeit. Path. sind nur unerschöpfliche u. seitendifferente erschöpfliche Kloni. Testung:
• Fußklonus: Fuß bei gebeugtem Knie ruckartig dorsalflektieren u. kräftig gegenhalten: Rhythmische Plantarflexion im Wechsel mit Dorsalflexion (▶ Abb. 1.13).
• Patellarklonus: Am liegenden Pat. Patella bei gestrecktem, entspannten Bein ruckartig nach kaudal verschieben.
Abb. 1.12 Prüfung des ASR [L106]
Prüfung der ASR-Kloni
Abb. 1.13 Prüfung des ASRKlonus [L106]
Funktionsstör. der Pyramidenbahn u. des kortikalen Neurons führen zur Steigerung, Schäden peripherer Nerven u. der Nervenwurzel zu Abschwächung o. Verlust der MER.
Maskierte Reflexsteigerung bei gleichzeitiger Polyneuropathie!
Fremdreflexe
Physiol., polysynaptisch (▶ Abb. 1.8). Sensible Reizung führt zur Kontraktion der dem betreffenden Dermatom zugeordneten Muskeln (z. B. Kremasterreflex; ▶ Tab. 1.2).
Tab. 1.2 Physiologische Fremdreflexe
Fremdreflex Wurzel Vorgehen
Bauchhautreflex
Kremasterreflex
Th6–Th12 Kräftiges Bestreichen des Bauchs von lateral zur Mittellinie in 3 Etagen mit Holzstäbchen
L1/L2
Bestreichen der Oberschenkelinnenseite
Analreflex S3–S5 Bestreichen der Perianalregion am seitwärts liegenden Pat.
Glabellareflex
Schlag auf die Glabella
Reflexantwort Bemerkung
Kontraktion der ipsilateralen Bauchmuskulatur mit Verziehung der Bauchdecke zur bestrichenen Seite hin Ausfall weist auf Schädigung der Pyramidenbahn; hilfreich bei Höhenlokalisation von RMLäsionen
Kontraktion des M. cremaster u. Hebung des gleichseitigen Hodens
Kontraktion des Schließmuskels
Lidschluss. Bei mehrfachem Wiederholen oft erschöpfend
Bei Angabe von perianalen Sensibilitätsstör. u. V. a. Kaudao. Konussy.
Nur Seitendifferenz path.
Bei extrapyramidalen Erkr. typischerweise nicht habituierbar
Pyramidenbahnzeichen und pathologische Mitbewegungen
• Zeichen einer Schädigung des 1. motorischen Neurons u./o. der Pyramidenbahn.
• Immer mehrmals u. verschiedene Auslösemöglichkeiten prüfen.
Tab. 1.3 Pyramidenbahnzeichen (▶ Abb. 1.14)
Reflex Durchführung
Babinski, Chaddock
Bestreichen der lateralen Plantarseite o. Außenkante des Fußes von der Ferse im Bogen in Richtung Großzehe mit einem spitzen Gegenstand
Oppenheim Kräftiges Bestreichen der Schienbeinvorderkante
Gordon Zusammenpressen der Wadenmuskulatur
Tab. 1.4 Pathologische Mitbewegungen
Name Durchführung
Wartenberg Pat. u. Untersucher haken Finger zusammen u. ziehen beide kräftig
Strümpell Liegender Pat. beugt Knie gegen den Widerstand des Untersuchers
OrbicularisorisReflex
Reflexantwort
Tonische Dorsalflexion der Großzehe bei gleichzeitiger Plantarflexion u. Spreizung der anderen Zehen (Fächerphänomen); beim Gesunden: Plantarflexion der Großzehe; stumme Sohle (keine Reflexantwort): Nur bei Seitendifferenz path.
Mitbewegung
Adduktion des Daumens; inkonstantes Zeichen, kommt auch bei Gesunden vor
Dorsalflexion der Großzehe
Klopfen oberhalb des Mundwinkels Vorwölbung der Lippen (Läsion kortikopontiner Bahnen)
1.1.7
Untersuchung der Muskulatur
Inspektion
• Abnorme Haltung o. Lage einer Extremität: z. B. „ausgeflossen“ wirkendes, außenrotiertes paretisches Bein.
• Physiol. Mitbewegungen: z. B. Schwingen der Arme beim Gehen
• Vernachlässigung o. Minderbewegung einer Extremität o. Körperhälfte.
• Hyperkinesen, Bewegungsunruhe: z. B. Tremor, Chorea, Athetose, Ballismus, Tics.
• Atrophien: Auf kleine Handmuskeln, Daumen- u. Kleinfingerballen achten.
• Faszikulationen: Unregelmäßige Zuckungen wechselnder Muskelfasergruppen, evtl. durch Hammerschlag auf den Muskelbauch provozierbar.
• Fibrillieren: Zuckungen von Einzelfasern; nur an der Zunge mit bloßem Auge erkennbar.
• Myokymie: Muskelwogen; Kontraktionen wechselnder Muskelfasergruppen; länger anhaltend als Faszikulationen.
Muskelfunktion
Bestreichen des lateralen Fußrandes von Ferse zu medialer Zehenseite
tonische Dorsalflexion, Abspreizung und Plantarflexion der Zehen II–V
Rückzug des Beines
Abb. 1.14 BabinskiZeichen [L106]
• Kraftpüfung: Gegen Schwerkraft u. Widerstand des Untersuchers; nur bei freier Beweglichkeit der Gelenke (Kontrakturen) u. Schmerzfreiheit (schmerzbedingte Minderinnervation) beurteilbar.
• Muskulärer Widerstand: Passives, unterschiedlich schnelles Durchbewegen in verschiedenen Gelenken → Tonus, z. B. schlaff, hypoton, federnd (z. B. Klappmesserphänomen bei Spastik ▶ 3.6), wächsern (Rigor ▶ 3.6), Kontraktur.
• Feinmotorik: von Klavierspielen imitieren lassen, knöpfen lassen, rasches Pendeln der Beine. Verlangsamung o. Ungeschicklichkeit weist auf leichte, oft zentrale Lähmung hin; DD: Morbus Parkinson (▶ 15.2.3), Apraxie (▶ 3.14.2).
Paresen
Bei V. a. periphere Parese Funktionen aller Muskeln des betroffenen Nervs isoliert (Beugung/Streckung, Abduktion/Adduktion, Supination/Pronation) u. Bewegung aller großen Gelenke (Schulter, Ellenbogen, Hand, Finger, Hüfte, Knie, Fuß) prüfen; ggf. funktionelle Untersuchungen (Kniebeugen, auf Stuhl steigen, Einbeinhüpfen). Cave: Händigkeit beachten. Ein etwas schwächerer re Arm bei einem Rechtshänder → Parese.
Latente Parese:
• Armvorhalteversuch: Pat. steht mit 90° nach vorn gehaltenen Armen, Handflächen nach oben, Augen geschlossen → Absinken eines Arms u. Pronation bei Parese.
• Beinvorhalteversuch: Pat. liegt auf dem Rücken, Beine sind in Hüft- u. Kniegelenken 90° gebeugt → Absinktendenz, Schweregefühl bei Parese.
Psychogene Lähmung: Pat. bei der Unters. ablenken (z. B. Rechenaufgabe), auf spontane Bewegungen achten. Verdacht bei:
• kein Versuch einer Bewegung.
• Gleichzeitige Innervation von Agonist u. Antagonist o. anderen Muskelgruppen.
• Plötzliches Nachgeben bei der Prüfung.
• artistische Bewegungen bei der Gangprüfung, um Parese zu demonstrieren.
• auffallende Diskrepanz zwischen Ausmaß der angeblichen Lähmung u. fehlender Atrophie bzw. erhaltenen MER.
! Häufig liegt einer psychogen anmutenden Lähmung eine leichtere organische Stör. zugrunde.
1.1.8 Untersuchung der Koordination
Zeigeversuche
Auf Zielsicherheit, Flüssigkeit der Bewegung, Intentionstremor u. Ataxie achten!
• Finger-Nase-Versuch: Im weiten Bogen erst mit offenen, dann mit geschlossenen Augen den Zeigefinger zur Nasenspitze führen.
• Finger-Folge-Versuch: In weitem Bogen beide Zeigefingerspitzen berühren lassen. Pat. soll im Wechsel auf eigene Nasenspitze u. auf den Finger des Untersuchers deuten. Position des Fingers rasch ändern.
• Knie-Hacken-Versuch: Ferse des einen Beins auf Patella des anderen aufsetzen u. die Schienbeinkante herunterfahren lassen.
• Bárány-Zeige-Versuch: Zuerst mit offenen, dann geschlossenen Augen: Pat. senkt gestreckt gehobenen Arm bis Zeigefinger auf Untersucherhöhe ist. Abweichen zur kranken Seite bei einseitigen vestibulären u. zerebellären Läsionen.
Diadochokinese (rasche alternierende Bewegungen) Schnell abwechselnd mit Handrücken u. Handflächen auf eine Unterlage klopfen o. Hände schnell im Wechsel supinieren u. pronieren: Dys- o. Bradydiadochokinese bei Kleinhirnläsionen, extrapyramidalen Stör., zentralen Paresen u. Stör. der Tiefensensibilität.
Rebound-Phänomen
• Pat. drückt die nach vorn gestreckten Arme gegen den Widerstand des Untersuchers nach oben.
• Bei plötzlichem Nachlassen des Gegendrucks schlagen bei Pat. mit Kleinhirnläsionen die Arme nach oben aus (path. Rebound), der Gesunde federt durch Innervation der Antagonisten schnell ab (Rebound).
• Cave: Pat. kann dabei nach hinten kippen.
Romberg-Versuch
• Zur DD sensible u. zerebelläre Ataxie.
• Pat. steht mit geschlossenen Füßen zunächst mit offenen, dann mit geschlossenen Augen.
1.1 Neurologische Anamnese und Untersuchung
• Positiv bei unsicherem Stand nach Schließen der Augen → sensible Ataxie.
• Fallneigung zur Seite ohne Parese → Hinweis auf ipsilaterale Schädigung des Gleichgewichtsorgans o. Kleinhirns (▶ 16.2).
• Bei unsystematischem Schwanken mit Rechenaufgabe ablenken.
Unterberger-Tretversuch
• Pat. mit geschlossenen Augen etwa 1 Min. auf der Stelle treten lassen.
• Bei einseitigen vestibulären o. zerebellären Stör. Drehung um die Körperachse zur kranken Seite (> 45°).
• 3 × wiederholen.
Gangprüfung
• Normal-, Blind-, Seiltänzergang: Mind. 10 Schritte; auf Flüssigkeit der Bewegung, Mitbewegung der Arme, Seitenabweichung, Schwanken, normale o. breite Führung der Beine achten.
• Einbeinhüpfen: Sehr sensitive Methode zur Prüfung leichter Paresen o. Koordinationsstör.
1.1.9 Untersuchung der Sensibilität
Anamnese
Missempfindungen:
• Parästhesien: z. B. „Ameisenlaufen“, „Kribbeln“.
• Dysästhesie: Quälende Missempfindung.
• Hyperästhesie: Gesteigerte Empfindung von Berührungsreizen.
• Hyperpathie: Lang anhaltende, unangenehme Empfindung.
• Hypästhesie: Taubheitsgefühl („wie beim Zahnarzt“).
• Hyperalgesie: Verstärkte Schmerzempfindung auf adäquate Reize.
• Allodynie: Schmerzempfindung auf inadäquate Reize.
• Auslösemechanismen: z. B. Schmerzverstärkung durch Husten, Niesen o. Pressen.
Untersuchung
Durchführung: Pat. soll Augen schließen u. sich auf die Fragestellungen konzentrieren (▶ Abb. 1.15, ▶ Abb. 1.16). Immer Seitenvergleich beachten. Grenzen u. Niveau (bei Querschnitt) eines hypästhetischen Areals genau vermerken.
• Berührung: Bei geschlossenen Augen mit Wattetupfer o. Fingerkuppe durch Bestreichen prüfen.
• Schmerz: Mit abgebrochenen Holzstäbchen (keine Nadeln: Infektions- u. Verletzungsgefahr!) Spitz-Stumpf-Diskrimination in unregelmäßiger Folge prüfen.
• Temperatur (Thermhyp- o. -anästhesie): Mit zwei Reagenzgläsern (Eis bzw. heißes Wasser) in unregelmäßiger Abfolge prüfen (v. a. wichtig bei Angabe von Hypalgesie).
• Vibration (Pallhyp- o. -anästhesie): 128-Hz-Stimmgabel auf Knochenvorsprünge (z. B. Handgelenke, Patella, Malleolus medialis, Hallux) aufsetzen. Messung in Achteln anhand der aufsteckbaren Skalen. Zur Unterscheidung von Druck u. Vibration zwischendurch auch die nicht vibrierende Stimmgabel aufsetzen.
• Der isolierte Ausfall der Vibrationsempfindung ist immer path.!
• Bewegung: Zeigefinger o. große Zehe lateral anfassen, rasch u. definiert nach oben bzw. unten bewegen. Richtung angeben lassen.
• Stereognosie: Erkennen von auf die Haut geschriebener Zahlen o. kleiner aufgelegter Gegenstände (Münzen, Schlüssel). Gelingt dies nicht, liegt eine Astereognosie vor.
• Zwei-Punkt-Diskrimination: Prüfen des räumlichen Auflösevermögens mit Tastzirkel; in gemischter Reihenfolge ein o. zwei simultane Reize setzen. Bei zentraler Sensibilitätsstör. Schwellenwerte
• Neglekt: Simultane Sensibilitätsprüfung beider Körperseiten. Bei leichter zen traler Stör. wird der Reiz auf der kranken Seite nicht wahrgenommen ( tinktionsphänomen), obwohl er bei getrennter Prüfung erkannt wird.
• Kraftempfindung: Pat. Gewichte im Seitenvergleich schätzen lassen.
Bewertung:
• intakte Berührungsempfindung, fehlendes Schmerz- u. Temperaturempfin den → dissoziierte Sensibilitätsstör. (z. B. bei Syringomyelie salis ▶ 9.3.7, Brown-Séquard-Sy. ▶ 14.1.1).
• Hinweise auf psychogene Sensibilitätsstör.: Unempfindlichkeit für alle Quali täten mit Grenzen, die sich keinem Dermatom o. Nervenversorgungsgebiet zuordnen lassen. Häufig exakte Begrenzung in der Mittellinie, Analgesie selbst für stärkste Schmerzreize ohne gleichzeitige Stör. der Temperaturwahr nehmung, Angabe von schweren Sensibilitätsstör. ohne gleichzeitige sensible Ataxie o. Feinmotorikstör. Cave: Häufig organisches Grundproblem, das psy chogen ausgeweitet wird!
Abb. 1.15 Radikuläre sensible Innervation der Haut [L157]
1 N. frontalis (V1)
2 N. occipitalis
major
3 N. occipitalis
minor
4 N. auricularis
magnus
5 Rr. dorsales nn. cervicalium
6 Nn. supraclaviculares
7 N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris)
8 Rr. dors. nn. spin. cervic., thorac., lumb.
9 Rr. cutanei laterales nn. intercostalium
10 N. cutaneus brachii posterior
11 N. cutaneus brachii medialis
12 N. cutaneus antebrachii posterior
13 N. cutaneus antebrachii medialis
14 N. cutaneus antebrachii lateralis
15 R. superficialis n. radialis
16 R. dorsalis n. ulnaris
17 N. medianus
18 N. iliohypogastricus (R. cut. lat.)
19 Nn. clunium superiores
20 Nn. clunium medii
21 Nn. clunium inferiores
22 N. cutaneus femoris lateralis
23 N. cutaneus femoris posterior
24 N. obturatorius (R. cut.)
25 N. cutaneus surae lateralis
26 N. suralis (n. tib.)
27 N. saphenus
28 N. plantaris lateralis (n. tib.)
29 N. plantaris medialis (n. tib.)
1.1 Neurologische Anamnese und Untersuchung
1 N. trigeminus
2 N. auricularis magnus
3 N. transversus colli
4 Nn. supraclaviculares
5 Rr. cutanei anteriores
nn. intercostalium
6 N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris)
7 N. cutaneus
brachii medialis
8 Rr. mammarii laterales
nn. intercostalium
9 N. cutaneus brachii posterior (N. radialis)
10 N. cutaneus
antebrachii posterior
11 N. cutaneus
antebrachii medialis
12 N. cutaneus
antebrachii lateralis
13 R. superficialis n. radialis
14 R. palmaris n. mediani
15 N. medianus
16 Nn. digitales palmares comm. (N. ulnaris)
17 R. palmaris n. ulnaris
18 N. iliohypogastricus (R. cut. lat.)
19 N. ilioinguinalis (Nn. scrotales anteriores)
20 N. iliohypogastricus (R. cutaneus anterior)
21 N. genitofemoralis (R. femoralis)
22 N. cutaneus femoris lateralis
23 N. femoralis (Rr. cutanei anteriores)
24 N. obturatorius (R. cut.)
25 N. cutaneus surae lateralis
26 N. saphenus
27 N. peronaeus superficialis
28 N. suralis
29 N. peronaeus profundus
30 N. tibialis (Rr. calcanei)
Abb. 1.16 Periphere sensible Innervation der Haut [L157]
