Ecografía en urgencias. Fundamentos y técnicas

9 Ecocardiografía transtorácica Siobhan Smith, Drew Jones, Kathryn Pade, Ryan Horton, Kenton L. Anderson, Laleh Gharahbaghian

ECOCARDIOGRAFÍA BÁSICA Correlación clínica La ecocardiografía en el punto de atención está indicada en una amplia diversidad de presentaciones clínicas, como traumatismo cardíaco, parada cardíaca, taquicardia, hipotensión, disnea, dolor torácico y síncope.

Requiere como mínimo dos vistas del corazón y también, en ocasiones, visualización de la vena cava inferior (VCI) y ecografía pulmonar para evaluar el estado del volumen intravascular, las alteraciones pulmonares asociadas y la correlación con los hallazgos ecográficos en el corazón. La ecocardiografía es sin duda una valoración sensible en el tiempo del paciente sintomático indiferenciado.

Algunas sociedades profesionales han publicado directrices que perfilan las capacidades básicas y avanzadas/expertas de esta técnica. La evaluación básica incluye normalmente una valoración del derrame pericárdico, la función cardíaca global, el tamaño relativo de las cámaras y el estado volémico del paciente. Aunque con ecocardiografía más avanzada es posible mostrar otros procesos patológicos, a menudo se recomienda una ecocardiografía exhaustiva con consulta de cardiología, ya que diagnósticos como anomalías en el movimiento parietal, valvulopatía, endocarditis y aortopatía exigen una formación adicional en técnicas ecocardiográficas exhaustivas.

Anatomía normal La sangre desoxigenada circula desde la aurícula derecha (AD) a través de la válvula tricúspide para llegar al ventrículo derecho (VD) y después a los pulmones por medio de la arteria pulmonar. La sangre oxigenada

retorna a la aurícula izquierda (AI) por las venas pulmonares, a través de la válvula mitral (VM) hasta el ventrículo izquierdo (VI), y finalmente sale del corazón por el tracto de salida aórtico a través de la válvula aórtica. Algunas partes de la aorta ascendente y descendente pueden observarse en la ecocardiografía básica, mientras que el cayado aórtico puede ser visible con una evaluación ecográfica cardíaca avanzada (fig. 9.1).

La VCI es un vaso distensible de paredes finas que suministra sangre desoxigenada desde la parte inferior del cuerpo de nuevo hacia el corazón. La VCI discurre desde una posición inferior a otra superior en el espacio retroperitoneal a la derecha de la columna y atraviesa el diafragma para evacuar en la AD.

Estudio de imagen Ecocardiografía a pie de cama. En la ecocardiogra-

fía básica se utilizan cuatro vistas cardíacas: subxifoidea (SX), paraesternal de eje largo (PEL), paraesternal de eje corto (PEC) y apical de cuatro cámaras (AP4). Todas las vistas se obtienen con el transductor de matriz en fase de baja frecuencia (3-5 MHz). Normalmente, los pacientes se colocan en posición supina; no obstante, las vistas PEL, PEC y AP4 son frecuentemente más fáciles de obtener si el paciente se encuentra en decúbito lateral izquierdo (v. fig. 9.1). El icono indicador del transductor puede estar orientado al lado izquierdo de la pantalla o al derecho, según las convenciones que siga el especialista o la institución. Las descripciones ecocardiográficas básicas que se exponen a continuación se han redactado con el punto del indicador de la pantalla posicionado en el lado izquierdo de la misma. (Si se prefiere el indicador a la derecha, basta con girar el transductor 180° desde las posiciones descritas; fig. 9.2).

105

106

SECCIÓN 3

Ecografía de tórax PEL

Flujo de sangre desoxigenada (VCS y VCI)

Flujo de sangre oxigenada (pulmones)

VD

VI

AD

Flujo de salida aórtico AI

SUPINO

DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO

Fig. 9.1 Anatomía: flujo sanguíneo y posición del paciente para ecocardiografía básica. Se muestra la vista subxifoidea del corazón para representar el flujo de sangre desoxigenada desde las venas a la VCS (parte superior del cuerpo) y la VCI (parte inferior) y a la insuficiencia aórtica. A continuación se dirige al VD por la vál­ vula tricúspide y a los pulmones por la válvula pulmonar (no mostrada). Se muestra la vista paraesternal de eje largo del corazón para representar el flujo de sangre oxigenada a la AI. A continuación pasa al VI por la válvula mitral y después al tracto de salida aórtico por la válvula aórtica. AD, aurícula derecha; AI, aurícula izquierda; PEL, paraesternal de eje largo; SX, subxifoidea; VCI, vena cava inferior; VCS, vena cava superior; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.

Orientación de la sonda Indicador de sonda PEL (cardiología)

ECP (MU)

MU

Indicador de sonda

Cardiología ECP (cardiología)

PEL (MU)

Medicina de urgencias

Cardiología

Fig. 9.2 Orientación de la sonda e icono indicador en pantalla. El icono indicador puede aparecer en el lado derecho o en el izquierdo. Las flechas rojas representan la orientación de la sonda si el punto de pantalla está en el lado izquierdo para las vistas paraesternales del corazón en los ejes largo y corto. Las flechas moradas muestran la orientación de la sonda si el punto de pantalla se encuentra en el lado derecho, orientación clásica utilizada en medicina de urgencias.

Vista subxifoidea. El transductor se coloca sobre el abdomen justo inferior a la apófisis xifoides en plano con la pared abdominal. El indicador del transductor mira a

la derecha del paciente, y la huella del transductor ha de dirigirse ligeramente hacia su hombro izquierdo. El corazón se visualiza en posición profunda con respecto a la

CAPÍTULO 9

Ecocardiografía transtorácica

107

Hígado

Ventrículo derecho Aurícula derecha

Ventrículo izquierdo

Aurícula izquierda

Fig. 9.3 Anatomía normal de ecografía subxifoidea. La subxifoidea es una vista de cuatro cámaras. El VD es la cámara más inferior y anterior.

apófisis xifoides aplicando presión a la vez que se aplana el transductor a lo largo del abdomen del paciente. Se utiliza el hígado como una ventana acústica. Se ajusta la profundidad de la pantalla para incluir el pericardio posterior. Esta vista puede mejorarse si se pide al paciente que respire y contenga una respiración profunda, ya que la inspiración bajará el diafragma y hará que el corazón se acerque al transductor (fig. 9.3). Esta vista se emplea tradicionalmente para evaluar derrames pericárdicos; no obstante, también permite apreciar otras afecciones.

Vista paraesternal de eje largo. El transductor se coloca perpendicular a la pared torácica en el tercer o el cuarto espacio intercostal izquierdo adyacente al esternón, con el indicador del transductor apuntando hacia la cadera izquierda del paciente. Esta ventana se usa para visualizar el VD, el VI, la AI, el tracto de salida aórtico y la aorta descendente. La profundidad de la pantalla se ajusta de manera que incluya la aorta descendente en la cara inferior de la imagen (fig. 9.4). Esta vista es muy útil para evaluar la función sistólica del VI y para diferenciar un derrame pericárdico de uno pleural del lado izquierdo.

Vista paraesternal de eje corto. Se gira el transductor 90° desde la vista PEL. El indicador debe apuntar hacia la cadera derecha del paciente. El VI puede visualizarse en sección transversal desde la altura de la VM (vista de “boca de pez”), a la vista de las cuerdas tendinosas y los músculos papilares, y al vértice del VI desplazando el transductor desde su base al vértice (fig. 9.5). Esta vista permite valorar la función sistólica del VI (FSVI) global cuando se visualiza el VI a la altura de los músculos papilares y la sobrecarga del VD.

Ventrículo derecho

Aorta Ventrículo izquierdo Aurícula izquierda

Fig. 9.4 Anatomía normal en ecografía paraesternal de eje largo. Esta modalidad es una vista de tres cámaras del corazón con visualización del tracto de salida aórtico. El VD es la cámara más anterior, en la parte superior de la pantalla, mientras que la vista longitudinal de la AI y el VI se aprecia a más profundidad que el VD.

Vista apical de cuatro cámaras. El transductor se coloca en el vértice del corazón sobre el punto de máximo impulso (PMI), situado normalmente en la línea clavicular media, aproximadamente en el quinto espacio intercostal.

Se dirige el indicador hacia la derecha del paciente y se inclina hacia la derecha de su hombro, a la vez que se aplana con el eje largo del VI (fig. 9.6). Esta vista es útil para comparar los tamaños de las cámaras ventriculares.

108

SECCIÓN 3

Ecografía de tórax

Ventrículo derecho Ventrículo izquierdo

VCI

Espiración

Fig. 9.5 Anatomía ecográfica normal en vista paraesternal de eje corto. La paraesternal de eje corto es una vista de dos cáma­ ras del corazón con visualización parcial del VD y completa del VI transversal.

Ventrículo derecho

Aurícula derecha

Ventrículo izquierdo

Aurícula izquierda

Fig. 9.6 Anatomía ecográfica de vista apical de cuatro cámaras normal. La apical de cuatro cámaras es una vista longitudinal del corazón desde su vértice, que se observa en la parte superior de la pantalla, muy cerca de la localización de la sonda, con el tabique separando el VD y el VI. El VD ocupa dos tercios del tamaño del VI. La AD y la AI se observan en la parte inferior de la pantalla.

Ecografía de la vena cava inferior. La VCI tiene paredes

finas y distensibles y su diámetro cambia según el estado volémico del paciente y las variaciones en la presión intratorácica durante el ciclo respiratorio. También refleja los cambios cuando existen variaciones en el flujo cardíaco. La evaluación ecográfica de la VCI implica valorar su diámetro, así como su capacidad de colapso, durante la respiración. Se insta al paciente a colocarse en posición supina y se elige el transductor de matriz en fase de baja frecuencia

Inspiración

Fig. 9.7 Anatomía ecográfica de la vena cava inferior con modo M. La VCI longitudinal se observa entrando en la aurícula derecha. Con el uso de modo M, que muestra el movimiento en el tiempo, es posible visualizar la variación respiratoria de la VCI, con visión de un colapso durante la inspiración. VCI, vena cava inferior.

(3-5 MHz). Se obtiene una vista cardíaca SX, y después se gira el transductor 90° de manera que el indicador se dirija en sentido caudal. Con esta técnica, la VCI puede visualizarse en el plano longitudinal cuando entra en la AD. Una vez identificada la VCI, se mide el diámetro a una distancia de 2-4 cm desde la entrada en la AD, en espiración e inspiración. La variación respiratoria puede medirse también en modo M. Con el modo M, el cursor se coloca a través de la VCI. La variación de tamaño de esta vena se representará gráficamente en el eje del tiempo. La inspiración induce el colapso de la VCI, con lo cual la presión intratorácica negativa extrae sangre de la cavidad torácica, lo que aumenta el retorno venoso al corazón (fig. 9.7). La VCI longitudinal también puede visualizarse si se coloca la sonda en la línea medioaxilar derecha, con el indicador dirigido en sentido cefálico y el transductor inclinado posteriormente. No obstante, no se ha encontrado correlación entre esta vista de la VCI y el estado de volumen intravascular.

Anatomía patológica Derrame pericárdico. Un derrame pericárdico aparece

como una franja anecoica entre el pericardio y el miocardio. Los derrames pequeños se observan en áreas dependientes (posterior e inferior), mientras que los grandes se ven también anteriormente (fig. 9.8). Es necesario distinguir la almohadilla grasa pericárdica de un derrame pericárdico. La grasa epicárdica se ve normalmente en sentido anterior y parece ecogénica. En comparación, un derrame pericárdico se visualiza en sentido posterior o inferior y se aprecia como anecoico. El derrame pleural puede aparecer también como un área anecoica posterior al corazón

CAPÍTULO 9

Ecocardiografía transtorácica

109

Hígado Ventrículo derecho

Erosión de la pared del ventrículo derecho Ventrículo derecho

Aorta Ventrículo izquierdo

PEL

Aurícula izquierda

Derrame pericárdico

Fig. 9.8 Vista paraesternal de eje largo que muestra un derrame pericárdico. El derrame pericárdico se apreciará en el área dependiente de la vista paraesternal, que se sitúa posterior al corazón, con el área anecoica de líquido anterior a la aorta torácica descendente.

Ventrículo derecho Ventrículo izquierdo

Derrame pleural

Aorta Aurícula izquierda

Ventrículo izquierdo Aurícula derecha Aurícula izquierda

Fig. 9.10 Vista subxifoidea que muestra taponamiento cardíaco.

Cuando la presión del líquido pericárdico supera la capacidad del ventrículo derecho (VD) de llenarse durante la diástole, tiene lugar una erosión y un colapso del VD con fisiología de tapona­ miento ecográfico.

hipotensión, taquicardia, pulso paradójico y distensión de las venas del cuello. Los signos ecográficos de taponamiento incluyen líquido pericárdico, retraso de la expansión diastólica del VD y colapso diastólico del mismo debido un aumento de las presiones pericárdicas en su pared libre (fig. 9.10). En un taponamiento cardíaco debe verse también una VCI dilatada con variación respiratoria reducida.

Función sistólica del ventrículo izquierdo. La FSVI

Fig. 9.9 Vista paraesternal de eje largo que muestra un derrame pleural. Un derrame pleural del lado izquierdo se verá con un área anecoica posterior al corazón y puede distinguirse de un derrame pericárdico por la ausencia de material anecoico ante­ rior al corazón; el líquido pleural anecoico discurrirá posterior a la aorta torácica descendente.

y a menudo se confunde con un derrame pericárdico. En la vista PEL, los derrames pleurales pueden diferenciarse de los pericárdicos por su localización posterior a la aorta descendente (fig. 9.9). Para una evaluación más precisa de un derrame pericárdico se deben obtener imágenes en al menos dos ventanas cardíacas.

Taponamiento cardíaco. El taponamiento cardíaco es

un diagnóstico clínico que implica líquido pericárdico,

puede aparecer reducida en afecciones como insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), infarto agudo de miocardio (IAM) y otras patologías cardíacas, y estar correlacionada con shock cardiógeno en el contexto clínico adecuado. La FSVI puede aumentar en condiciones de baja resistencia vascular sistémica, disfunción diastólica cardíaca y estados hiperautónomos. La valoración ecográfica a pie de cama de la función del VI se lleva a cabo con distintos métodos, que se exponen a continuación.

Estimación global de la función del ventrículo izquierdo. La estimación visual de la FSVI global se realiza valorando la incursión endocárdica general y el engrosamiento miocárdico. Las estimaciones se clasifican como hiperdinámicas (que corresponden aproximadamente a una fracción de eyección [FE] >70%), de contractilidad normal (FE 50-70%), disfunción moderada (FE 30-50%) o disfunción grave (FE <30%). En un VI con función normal, todas las paredes deben estar más gruesas y se mueven de forma simétrica y vigorosa hacia el centro de la cámara durante la sístole. Un VI con disfunción moderada o grave mostrará menor incursión y engrosamiento miocárdicos.

Por su parte, un VI hiperdinámico se caracteriza por una

110

SECCIÓN 3

Ecografía de tórax

Tabique intraventricular

Punto E

LVESd LVEDd

Tabique intraventricular

Fracción de acortamiento = 32%

Medida de SSPE

Fig. 9.11 Separación septal del punto E visualizada en modo M. Al colocar el cursor en modo M sobre la valva anterior de la vál­ vula mitral y visualizar su movimiento con el tiempo se muestra la diástole ventricular, que empieza con un pico E. La distan­ cia entre la valva anterior de la válvula mitral y el tabique en el punto E es un indicador de la función sistólica del ventrículo izquierdo, donde las medidas normales son <7 mm en ausencia de valvulopatía mitral e insuficiencia de la válvula aórtica.

contracción miocárdica vigorosa y la cámara del VI aparece casi totalmente contraída durante la sístole. La FSVI global debe estimarse en al menos dos ventanas cardíacas y añadirse a la anamnesis, la exploración física y otros estudios clínicos de cara a establecer el diagnóstico.

Separación septal del punto E. La separación septal del punto E (SSPE) es un método cuantitativo para estimar la FSVI. Esta separación se define como la distancia mínima entre la valva de la VM anterior y el tabique interventricular (TIV) durante la diástole. Un valor de SSPE ≥7 mm indica FSVI degradada. La SSPE se evalúa en la vista PEL colocando el cursor de modo M en la valva de la VM anterior y midiendo la distancia mínima entre esta valva y el TIV (fig. 9.11). En modo M, el primer pico será el punto E, que refleja un llenado pasivo del VI. El pico posterior al punto E es el pico A y representa una contracción auricular. La valvulopatía que limita el movimiento de la valva mitral o una vista que es tangencial y no PEL verdadera puede exagerar la SSPE. Una insuficiencia aórtica también aumentará falsamente la medida de SSPE. Una hipertrofia del VI global o septal a veces lleva a subestimar la SSPE. Fracción de acortamiento. La fracción de acortamiento (FA) es otro método cuantitativo para estimar la FSVI. Recibe este nombre el cambio porcentual en el tamaño de la cámara del VI entre la diástole y la sístole. Se mide en la vista PEL o PEC colocando el cursor del modo M a través del VI justo más allá o distal a las valvas de la VM (fig. 9.12). La diferencia entre el diámetro del VI en diástole (dVID) y en sístole (dVIS) se divide por dVID para producir el valor de FA: (dVID − dVIS) / dVID. Una FA normal es del 30-45%. Una FA

Fig. 9.12 Fracción de acortamiento visualizado en modo M. Si se observa la diferencia porcentual en el movimiento ventricular durante la sístole y la diástole con modo M y se coloca el cursor justo fuera de la válvula mitral en la vista PEL, puede obtenerse un indicador cuantitativo de contractilidad.

>45% se considera hiperdinámica. El valor de FA <30% indica reducción de la FSVI. Las anomalías de movimiento de las paredes apicales proporcionarán falsas medidas de la FA.

Sobrecarga cardíaca derecha. El término sobrecarga cardíaca derecha se aplica para describir la disfunción del VD. Una sobrecarga cardíaca derecha puede deberse al aumento de las presiones de la arteria pulmonar en condiciones como embolia pulmonar (EP) e hipertensión pulmonar, una afección del pulmón como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o un infarto del VD. Entre los signos de sobrecarga cardíaca derecha en la ecocardiografía se incluyen dilatación del VD, movimiento paradójico de la pared septal hacia el VI en la diástole y signo de McConnell.

La ecocardiografía es poco sensible para diagnosticar embolia pulmonar, pero resulta de utilidad en la estratificación del riesgo en pacientes inestables para una angiografía por tomografía computarizada (TC) y en los que padecen embolia pulmonar conocida. La visualización de un trombo en tránsito (material hiperecoico móvil que flota entre la AD y el VD) o una nueva sobrecarga cardíaca derecha pueden ayudar a justificar el uso de trombolíticos en pacientes inestables con sospecha de embolia pulmonar.

Dilatación del ventrículo derecho. El VD en un corazón normal es aproximadamente dos tercios del tamaño del izquierdo. En una sobrecarga cardíaca derecha moderada, el VD ocupa aproximadamente la misma dimensión que el VI. Si la sobrecarga cardíaca derecha es grave, el VD es mayor que el VI. Los tamaños de los ventrículos derecho e izquierdo se comparan mejor en la vista AP4 en el extremo

CAPÍTULO 9

Ventrículo derecho

Ecocardiografía transtorácica

111

Aplanamiento septal

Arqueamiento del tabique intraventricular Ventrículo izquierdo

Fig. 9.13 Dilatación del ventrículo derecho en una vista apical de cuatro cámaras que muestra arqueamiento del tabique en el ven­ trículo izquierdo. Con sobrecarga cardíaca derecha, el ventrículo derecho será mayor que dos tercios del ventrículo izquierdo y puede provocar arqueamiento del tabique hacia el ventrículo izquierdo. La figura muestra este fenómeno en la vista apical de cuatro cámaras.

4 cámaras apical: diástole

VD

Fig. 9.14 Dilatación del ventrículo derecho en vista corta para­ esternal que muestra un signo “D”. Con sobrecarga cardíaca derecha, el ventrículo derecho dará lugar al arqueamiento septal hacia el ventrículo izquierdo. La figura muestra este fenómeno en la vista corta paraesternal, creando una forma en “D” del ventrículo izquierdo en lugar de la clásica forma en “O”.

4 cámaras apical: sístole

VI

VD

VI

Fig. 9.15 Signo de McConnell: contracción apical del ventrículo derecho. Este signo refleja un fenómeno observado en sobrecarga cardíaca derecha aguda, donde el vértice del ventrículo derecho se contrae mientras la pared libre del ventrículo derecho permanece hipocinética. VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.

de las válvulas mitral y tricúspide cuando dichas válvulas están totalmente abiertas durante la diástole (fig. 9.13).

La dilatación del VD puede evaluarse también en la vista PEC si se aprecia el signo “D”, en referencia al aplanamiento septal que otorga al VI una forma de D en lugar de la clásica “O” relajada (fig. 9.14).

Signo de McConnell. El signo de McConnell es una hipocinesia de paredes libres del VD con contractilidad normal del vértice del VD. Este hallazgo se visualiza mejor

en la ventana AP4 y, según se ha mostrado, está más correlacionado con el émbolo pulmonar que una etiología crónica de dilatación del VD (fig. 9.15).

Sobrecarga cardíaca derecha aguda y crónica. La sobrecarga cardíaca derecha puede ser aguda o crónica y ha de interpretarse en su contexto clínico. Un infarto de VD hipertrófico en un corazón con sobrecarga cardíaca derecha podría indicar un proceso más crónico, como cor pulmonale u otras causas de enfermedad pulmonar crónica.

112

SECCIÓN 3

Ecografía de tórax

Estado de volumen anómalo. La evaluación del paciente

hipotenso o disneico debe incluir una valoración de la VCI para establecer una correlación con la ecocardiografía. Un diámetro normal de la VCI en un paciente adulto es de unos 2 cm con una variación del ciclo respiratorio de aproximadamente el 50% de espiración a inspiración durante la respiración espontánea. En lo que respecta al estado volémico, los pacientes con variación respiratoria normal o alta en la VCI (>50% de colapso respiratorio) probablemente serán tolerantes a la reanimación con líquido intravenoso. Los pacientes con una VCI >2 cm con variación respiratoria mínima o inexistente se consideran en un estado hipervolémico. Una sola evaluación de la VCI no determina la respuesta de volumen, ya que esta capacidad de respuesta es una medida de la mejora del gasto cardíaco con el tiempo. La valoración de la tolerancia a líquidos también debe implicar una evaluación del líquido extravascular pulmonar.

Vena cava inferior no colapsable pletórica. Una VCI pletórica con variación respiratoria mínima se produce cuando la VCI no se aclara del líquido que regresa del resto del organismo. Se aprecia con una sobrecarga de volumen intravascular en afecciones como ICC, insuficiencia renal y episodios yatrógenos. También se observa una VCI pletórica no colapsable en estados de shock cardiógeno y obstructivo debido a problemas como taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión y embolia pulmonar (fig. 9.16).

Vena cava inferior colapsable pequeña. Puede observarse una VCI pequeña y colapsable en estados de shock distributivo debido a problemas como septicemia y shock hipovolémico por condiciones como deshidratación o hemorragia (fig. 9.17).

VCI intolerante a líquido

VCI

AD

Fig. 9.16 VCI pletórica. La vena cava inferior (VCI) longitudinal se observa atravesando la aurícula derecha (AD). Las medidas >2 cm con variación respiratoria mínima o inexistente se consi­ deran un estado hipervolémico y también pueden verse como una consecuencia de diversos procesos patológicos como tapo­ namiento, embolia pulmonar y embolia pulmonar aguda.

VCI tolerante a líquido

AD

VCI

ECOCARDIOGRAFÍA AVANZADA Estudio de imagen Se utilizan las cuatro mismas vistas cardíacas que se expusieron en el apartado de “Ecocardiografía básica” (SX, PEL, PEC, AP4). Además, las vistas apical de cinco cámaras (A5C) y supraesternal pueden aportar más información sobre enfermedades aórticas torácicas.

Apical de cinco cámaras. Una vez obtenida una vista

AP4, la inclinación del transductor en sentido más anterior produce una vista de “cinco cámaras” (fig. 9.18). La quinta cámara no es una cámara verdadera, sino el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), la válvula aórtica (VA) y la aorta ascendente.

Supraesternal. La vista supraesternal larga se obtiene con

el paciente en posición supina y el cuello extendido (una almohada o una toalla enrollada bajo los hombros favorece

Fig. 9.17 VCI colapsada durante la fase inspiratoria. Se observa cómo la vena cava inferior (VCI) longitudinal atraviesa la aurícula derecha (AD). Medidas <2 cm con más del 50% de variación respiratoria se consideran indicativas de un estado hipovo­ lémico y también pueden verse como una consecuencia de diversos procesos patológicos que provocan shock distributivo o hipovolémico.

la extensión cervical). El transductor de matriz en fase se coloca en la escotadura supraesternal, a la izquierda y en paralelo a la tráquea, con el indicador apuntando hacia el lado derecho del paciente (fig. 9.19). También puede obtenerse una vista supraesternal en el eje corto girando el transductor 90° de manera que el indicador apunte hacia la cabeza del paciente. El resultado es una sección transversal de la aorta situada superiormente al eje largo de la arteria pulmonar derecha y la AI (fig. 9.20). A menudo, la ventana

CAPÍTULO 9

Ecocardiografía transtorácica

113

Ao

VI

APD

VD VA VT

VM

AI

Ao

AD

AI

Fig. 9.18 Vista apical de cinco cámaras (A5C). La vista A5C se obtiene inclinando el transductor en sentido anterior desde una vista de cuatro cámaras para capturar la “quinta cámara”, que es el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) y la aorta (Ao). AD, aurícula derecha; AI, aurícula izquierda; VA, válvula aórtica; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo; VM, vál­ vula mitral; VT, válvula tricúspide.

AI ACCI ASCI Cayado Ao Asc Ao Desc APD

Fig. 9.19 Vista supraesternal larga. La vista supraesternal larga muestra el cayado aórtico (Cayado) y el origen de los tres vasos braquiocefálicos. ACCI, arteria carótida común izquierda; AI, arteria innominada; Ao Asc, aorta ascendente; Ao Desc, aorta descendente; APD, arteria pulmonar derecha; ASCI, arteria subclavia izquierda.

supraesternal es incómoda para el paciente, por la presión ejercida cerca de la tráquea, y llega a ser imposible en los ancianos que no pueden extender el cuello.

Fig. 9.20 Vista corta supraesternal. La vista corta supraesternal visualiza transversalmente la aorta (Ao) anterior a la arteria pul­ monar derecha (APD) y a la aurícula izquierda (AI).

Eco-Doppler. Además de las vistas cardíacas descritas, la

técnica Doppler permite una valoración hemodinámica del corazón y los vasos sanguíneos y proporciona la dirección y la velocidad de flujo sanguíneo a través de estas estructuras.

En los siguientes apartados se describen las tres técnicas de eco-Doppler utilizadas habitualmente.

Doppler de onda continua. Se usan dos cristales. Uno emite ultrasonidos continuamente, y el otro los recibe de forma continua. Esta técnica es útil para medir altas velocidades pero no fija la localización exacta de estas velocidades, ya que la señal puede tener su origen en cualquier punto a lo largo del haz ultrasónico (fig. 9.21).

Doppler de onda pulsada. Se utiliza un único cristal para emitir y después recibir la señal ecográfica tras un retardo temporal preestablecido. Así se hace posible determinar la velocidad a partir de un área pequeña; el ecografista puede mover este volumen de muestra, o puerta, al área de interés (fig. 9.22). Debido a los límites de retardo temporal, existe una velocidad máxima medible antes de que se produzca una “distorsión” allí donde la velocidad mostrada “envuelva” la escala.

Mapa de Doppler color. Se trata de una versión automatizada en dos dimensiones (2D) de la técnica Doppler de onda pulsada. Las velocidades y las direcciones de flujo sanguíneo se representan mediante colores superpuestos sobre una imagen de eco 2D (fig. 9.23). Normalmente, la velocidad hacia el transductor se destaca en color rojo, y la medida desde el transductor en azul. La distorsión puede aparecer también en forma de mapa de Doppler color; las velocidades por encima del umbral se mostrarán en color opuesto. Las de alta turbulencia o aceleración pueden verse de color verde.

114

SECCIÓN 3

Ecografía de tórax

Anatomía patológica Valoración valvular. En un paciente hemodinámi-

camente inestable, la ecocardiografía en el punto de atención puede hacer sospechar lesiones valvulares, especialmente en presencia de soplos de nueva aparición.

Los ecografistas experimentados pueden advertir calcificaciones sustanciales, vegetaciones o una reducción del movimiento valvular. Sin embargo, la evaluación de soplos estables o válvulas mecánicas/protésicas requiere un grado experto de formación y queda fuera del alcance

Fig. 9.21 Doppler de onda continua. Registro Doppler de onda continua en una válvula mitral normal.

de la mayoría de los ecografistas que trabajan en los puntos de atención a pacientes.

Estenosis o insuficiencia. La inspección visual centrada en la excursión (capacidad de abrirse), la coaptación (de cerrarse) y cualquier masa anómala debe llevarse a cabo en todas las vistas cardíacas estándar.

Una coaptación anómala, o batiente, puede ser indicativa de insuficiencia y evaluarse en AP4 (válvula mitral) o A5C (válvula aórtica) con mapa de Doppler color. La valoración de la gravedad de la insuficiencia puede resultar difícil, ya que depende del tamaño del orificio de la insuficiencia, el tiempo en que permanece abierto, la diferencia de presión en la válvula y la distensibilidad de las cámaras afectadas. La gravedad de la insuficiencia mitral puede estimarse con una vista AP4, aplicando color a la VM y toda la AI y evaluando el área del chorro regurgitante en la AI. Una insuficiencia mitral grave normalmente es holosistólica, del >40% del área total de la AI, y puede mostrar chorros excéntricos (remolinos) (v. fig. 9.23). La gravedad de la insuficiencia aórtica puede medirse con una vista A5C, aplicando color sobre la VA y el VI y determinando el diámetro del chorro regurgitante. Una insuficiencia aórtica grave se indica por un chorro >65% del diámetro del TSVI (fig. 9.24). Una evaluación apropiada de la insuficiencia aórtica/mitral requiere una imagen con la válvula perpendicular al haz. La gravedad de dicha insuficiencia mitral/aórtica se infravalorará si el haz fuera tangencial a la válvula.

Fig. 9.22 Doppler de onda pulsada. Doppler de onda pulsada utilizado para obtener la integral de velocidad­ tiempo (IVT ) a través de la válvula aórtica desde la ventana apical.

CAPÍTULO 9

VD

Ecocardiografía transtorácica

115

VI

+ VT

VM

+

AD AI

Fig. 9.23 Mapa de Doppler color, que muestra insuficiencia mitral. AD, aurícula derecha; AI, aurícula izquierda; VD, ven­ trículo derecho; VI, ventrículo izquierdo; VM, válvula mitral; VT, válvula tricúspide.

Fig. 9.25 Gasto cardíaco. El área en sección transversal (AST) del TSVI se estima obteniendo el diámetro en una vista paraes­ ternal de eje largo, donde las cúspides aórticas se encuentran en la pared septal y la válvula mitral. La mayoría de los ecó­ grafos calculan el AST suponiendo que AST = πr 2. Volumen sistólico = AST × IVT y Gasto cardíaco = frecuencia cardíaca × volumen sistólico.

VI VD

VA Ao

AD

AI

Fig. 9.24 Insuficiencia aórtica. Mapa de Doppler color que muestra insuficiencia aórtica. AD, aurícula derecha; AI, aurícula izquierda; Ao, aorta; VA, válvula aórtica; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.

Gasto cardíaco. El gasto cardíaco es el producto del volumen sistólico (VS) por la frecuencia cardíaca (FC). El volumen sistólico puede determinarse multiplicando la integral de velocidad-tiempo (IVT) del Doppler de onda continua en el TSVI por el área en sección transversal del TSVI (fig. 9.25).

Anomalía del movimiento parietal. Además de evaluar la contractilidad global, como se expuso en el apartado sobre “Ecocardiografía básica”, las anomalías acusadas en la pared focal pueden ser detectables por ecografistas experimentados en los puntos de atención a pacientes. La

isquemia o el infarto inhiben la contracción normal del corazón de una forma predecible, y estos cambios en la contracción pueden visualizarse ecográficamente. El síndrome coronario agudo implica una oclusión asimétrica de los vasos coronarios, lo que lleva a una pérdida de función del miocardio perfundido por el vaso obstruido y a una anomalía en el movimiento parietal regional (AMPR). La valoración de esta anomalía utiliza las cuatro vistas cardíacas estándar.

El VI es la cámara ideal para evaluar una AMPR, ya que es irrigado por los tres vasos coronarios principales: la arteria descendente anterior izquierda (DAI) irriga la pared anterior, el tabique distal y el vértice; la arteria circunfleja (CRX) aporta sangre a la pared posterior y lateral, y la arteria coronaria derecha (ACD), a la pared inferior y el tabique proximal. Estas regiones pueden discernirse en las vistas PEL, PEC y AP4 (fig. 9.26). El ecografista debe evaluar el corazón en varias vistas para localizar con precisión una anomalía en el movimiento parietal regional. En la ecocardiografía exhaustiva, el acortamiento de las paredes cardíacas durante la contracción se clasifica como normal (>30%), hipocinético (10-30%), acinético (<10%) y discinético (balonamiento durante la sístole). En la práctica, el ecografista del punto de atención obtendrá una configuración general completa para ampliar la historia clínica y otros datos objetivos de cara a adoptar las mejores decisiones de tratamiento en consulta con cardiología. La diferencia entre una anomalía en el movimiento parietal regional aguda (isquemia) y crónica (cicatrización) no puede discernirse a pie

116

SECCIÓN 3

Ecografía de tórax

A

B

C Fig. 9.26 Anomalía de movimiento parietal regional. La región roja indica el territorio de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (circulación anterior); la región verde, el territorio de la arteria descendente posterior desde la arteria coronaria derecha y la arteria circunfleja izquierda (circulación lateral); y la amari­ lla, el territorio de la arteria circunfleja izquierda (circulación inferior) en vistas (A) paraesternal de eje largo, (B) paraesternal de eje corto y (C) apical de cuatro cámaras.

de cama, con lo que para interpretarla deben considerarse antes los antecedentes cardíacos.

Excursión sistólica del plano anular tricúspide. La

excursión sistólica en el plano anular tricúspide (ESPAT) proporciona una medida objetiva de la función del VD. Es una de las medidas objetivas existentes de la función sistólica del VD que resulta relativamente sencilla y rápida de realizar para ecografistas con experiencia, así como fácil de reproducir. Desde fechas recientes, la ESPAT en el punto de atención se ha utilizado como una medición objetiva de sobrecarga del VD (además de las medidas subjetivas descritas en el apartado sobre “Ecocardiografía básica”)

para identificar pacientes con riesgo algo de embolia pulmonar.

La ESPAT se obtiene con una vista AP4 adecuada, con paso a cursor en modo M a través del anillo lateral tricúspide y medida del desplazamiento longitudinal del anillo durante la sístole máxima (fig. 9.27). Si la función del VD disminuye, también lo hace el desplazamiento anular. El intervalo normal de ESPAT no está claro y puede variar según el sexo, la edad y el área superficial del cuerpo. Sin embargo, una ESPAT de menos de 16 mm se asocia con sobrecarga del VD y peores resultados.

La ESPAT es tan solo una medida individual de la función del VD y no debe utilizarse de forma aislada.

CAPÍTULO 9

Ecocardiografía transtorácica

117

THI

VD VI Aorta ascendente dilatada

VA VI

AI

+ + Fig. 9.27 Excursión sistólica en el plano anular tricúspide.

La ESPAT se mide pasando un cursor en modo M a través del anillo lateral tricúspide y midiendo el desplazamiento longitudi­ nal del anillo durante la sístole máxima. VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.

Fig. 9.28 Dilatación de la aorta torácica. Vista paraesternal de eje largo que muestra la dilatación de la aorta ascendente.

AI, aurícula izquierda; VA, válvula aórtica; VI, ventrículo izquierdo.

Semejante a otras mediciones de dicha función, se verá reducida por afecciones causantes de un aumento de la poscarga, como la hipertensión pulmonar o una EPOC grave.

La ESPAT adopta también una contractilidad uniforme del VD y puede resultar imprecisa en caso de anomalía en el movimiento parietal regional. Cuando se lleva a cabo una ESPAT, es importante obtener una vista AP4 adecuada, ya que si estuviera acortada se obtendría una medida de la ESPAT artificialmente inferior. El valor de esta puede aparecer también aumentado falsamente por el movimiento cardíaco, como sucede con un VI hiperdinámico.

Dipti A, Soucy Z, Surana A, Chandra S. Role of inferior vena cava diameter in assessment of volume status: a meta-analysis. Am J Emerg Med. 2012;30(8):1414–1419.

Dresden S, Mitchell P, Rahimi L, et al. Right ventricular dilatation on bedside echocardiography performed by emergency physicians aids in the diagnosis of pulmonary embolism. Ann Emerg Med. 2014;63(1):16–24.

Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation. 2000;101(24): 2817–2822.

Henry WL, DeMaria A, Gramiak R, et al. Report of the American Society of Echocardiography committee on nomenclature and standards in two-dimensional echocardiography. Circulation. 1980;62(2):212–217.

Horowitz RS, Morganroth J, Parrotto C, Chen CC, Soffer J, Pauletto FJ. Immediate diagnosis of acute myocardial infarction by two-dimensional echocardiography.

Circulation. 1982;65(2):323–329.

Labovitz AJ, Noble VE, Bierig M, et al. Focused cardiac ultrasound in the emergent setting: a consensus statement of the American Society of Echocardiography and American College of Emergency Physicians.

J Am Soc Echocardiogr. 2010;23(12):1225–1230.

Lobo JL, Holley A, Tapson V, PROTECT and RIETE investigators, et al. Prognostic significance of tricuspid annular displacement in normotensive patients with acute symptomatic pulmonary embolism. J Thromb Haemost.

2014;12(7):1020–1027.

Valoración del cayado aórtico. La ventana de la escota-

dura supraesternal permite visualizar la aorta ascendente, el cayado aórtico y el origen de los tres vasos braquiocefálicos. Aunque esta vista a menudo es difícil de obtener, permite confirmar una dilatación aórtica, un aneurisma o una disección con una ventana adecuada. En ella puede visualizarse la raíz aórtica, aunque normalmente se ve mejor en la vista PEL, donde se aprecia también, en general, una sección transversal de la aorta torácica descendente posterior al VI (fig. 9.28). La raíz aórtica y la aorta torácica ascendente se consideran dilatadas a 4-5 cm, y aneurísmicas por encima de 5 cm.

BIBLIOGRAFÍA Burrows B, Kettel LJ, Niden AH, Rabinowitz M, Diener CF. Patterns of cardiovascular dysfunction in chronic obstructive lung disease. N Engl J Med. 1972;286(17):912–918.

118

SECCIÓN 3

Ecografía de tórax

Mark DG, Ku BS, Carr BG, et al. Directed bedside transthoracic echocardiography: preferred cardiac window for left ventricular ejection fraction estimation in critically ill patients. Am J Emerg Med. 2007;25(8):894–900.

McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, Come PC, Goldhaber SZ, Lee RT. Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol. 1996;78(4):469–473.

McKaigney CJ, Krantz MJ, La Rocque CL, Hurst ND, Buchanan MS, Kendall JL. E-point septal separation: a bedside tool for emergency physician assessment of left ventricular ejection fraction. Am J Emerg Med. 2014;32(6):493–497.

Moore CL, Rose GA, Tayal VS, Sullivan DM, Arrowood JA, Kline JA. Determination of left ventricular function by emergency physician echocardiography of hypotensive patients. Acad Emerg Med. 2002;9(3):186–193. Erratum in: Acad Emerg Med 2002;9(6):642.

Pruszczyk P, Goliszek S, Lichodziejewska B, et al. Prognostic value of echocardiography in normotensive patients with acute pulmonary embolism. JACC Cardiovasc Imaging.

2014;7(6):553–560.

Randazzo M R, Snoey E R, Levitt M A, Binder K. Accuracy of emergency physician assessment of left ventricular ejection fraction and central venous pressure using echocardiography. Acad Emerg Med. 2003;10(9):973–977.

Rudoni RR, Jackson RE, Godfrey GW, Bonfiglio AX, Hussey ME, Hauser AM. Use of two-dimensional echocardiography for the diagnosis of pulmonary embolus. J Emerg Med. 1998;16(1):5–8.

Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association

of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr.

2010;23(7):685–713.

Sabia P, Afrookteh A, Touchstone DA, Keller MW, Esquivel L, Kaul S. Value of regional wall motion abnormality in the emergency room diagnosis of acute myocardial infarction. A prospective study using two-dimensional echocardiography. Circulation. 1991;84(suppl 3):I85–92.

Schiavone WA, Ghumrawi BK, Catalano DR, et al. The use of echocardiography in the emergency management of nonpenetrating traumatic cardiac rupture. Ann Emerg Med. 1991;20(11):1248–1250.

Secko MA, Lazar JM, Salciccioli LA, Stone MB. Can junior emergency physicians use E-point septal separation to accurately estimate left ventricular function in acutely dyspneic patients? Acad Emerg Med. 2011;18(11): 1223–1226.

Tamborini G, Pepi M, Galli CA, et al. Feasibility and accuracy of a routine echocardiographic assessment of right ventricular function. Int J Cardiol. 2007;115(1):86–89.

Taylor RA, Davis J, Liu R, Gupta V, Dziura J, Moore CL. Point-of-care focused cardiac ultrasound for prediction of pulmonary embolism adverse outcomes. J Emerg Med. 2013;45(3):392–399.

Vasan R S, Larson MG, Benjamin E J, Levy D. Echocardiographic reference values for aortic root size: the Framingham Heart Study. J Am Soc Echocardiogr.

1995;8(6):793–800.

Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, et al. American Society of Echocardiography. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography.

J Am Soc Echocardiogr. 2003;16(7):777–802.