Cirugía urológica del perro y el gato BAYER

DOSIER DE

PRESENTACIÓN

S. Nicoli

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Stefano Nicoli

CIRUGÍA UROLÓGICA

DEL PERRO Y EL GATO

CIRUGÍA UROLÓGICA DEL PERRO Y EL GATO Revisado por el Profesor

José Rodríguez

S. Nicoli

CIRUGÍA UROLÓGICA

DEL PERRO Y EL GATO

Cirugía urológica del perro y el gato

Stefano Nicoli

CIRUGÍA UROLÓGICA DEL PERRO Y EL GATO Revisado por el Profesor

José Rodríguez

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«Cirugía urológica del perro y el gato» es una ayuda indispensable en el proceso de toma de decisiones que permite elegir el mejor abordaje terapéutico a adoptar en los distintos casos urológicos y nefrológicos. El texto es práctico y fluido, y el lector puede seguir fácilmente el abordaje diagnóstico y quirúrgico de cada tipo de patología.

PÚBLICO OBJETIVO:

✱ Veterinarios especialistas en cirugía ✱ Veterinarios especialistas en nefrología y urología ✱ Veterinarios generalistas FORMATO: 21,6 × 28 cm NÚMERO DE PÁGINAS: 320 ENCUADERNACIÓN: tapa dura ISBN: 978-84-18020-07-0

Autor STEFANO NICOLI, DVM, MSC, MRCVS Stefano Nicoli se licenció en Veterinaria por la Universidad de Bolonia en 1994 y actualmente trabaja en el Departamento de Cirugía del Istituto Veterinario di Novara y en la clínica veterinaria Roma Sur en Italia, aunque es un reconocido cirujano internacional que colabora con otros centros en España, Reino Unido y Dinamarca. En España trabaja de forma periódica en el Hospital Veterinario Valencia Sur. Es un investigador y autor prestigioso, con dilatada experiencia en cirugía de tejidos blandos, especialmente del área genitourinaria, y es un ponente habitual de cursos y congresos internacionales.

JOSÉ RODRÍGUEZ GÓMEZ, Revisor científico Licenciado y Doctor en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid (1982 y 1985). Profesor titular del área de Medicina y Cirugía Animal del Departamento de Patología Animal de la Universidad de Zaragoza. Diplomado en Patología y Cirugía Oftalmológica por la Universidad Autónoma de Barcelona.

Autor de numerosos libros de cirugía veterinaria.

PUNTOS CLAVE:

➜ Enfoque eminentemente práctico, incluye las técnicas más básicas y más avanzadas. ➜ Desarrollado por un prestigioso experto internacional y revisado por un notable experto. ➜ Incluye vídeos de gran calidad sobre técnicas quirúrgicas.

13/8/20 22:46

Presentación de la obra El presente volumen es el resultado de innumerables horas de estudio y de duro trabajo; la amplia experiencia quirúrgica y la dedicación profesional del Dr. Nicoli confieren a la obra un gran valor didáctico y de práctica clínica. En él se describen con detalle las enfermedades urinarias y nefrológicas para las que está indicado el tratamiento quirúrgico.

En los últimos años ha crecido exponencialmente la atención prestada a los problemas urológicos de los pequeños animales, tantas veces ignorados o mal diagnosticados, y la estrategia quirúrgica ha cambiado gracias a las nuevas posibilidades de tratamiento ofrecidas por la radiología y la endoscopia intervencionistas.

El texto responde a la necesidad de proporcionar un instrumento actualizado y completo para elegir el mejor enfoque terapéutico para los casos urológicos más frecuentes, muy útil tanto para el cirujano experimentado como para el veterinario que quiera especializarse en este campo.

La iconografía es excelente, con imágenes y dibujos de alta calidad a los que se añaden vídeos útiles de casos clínicos reales. Los procedimientos básicos y avanzados, con sus indicaciones y contraindicaciones clínicas, se ilustran en detalle con una amplia iconografía y en 46 vídeos de casos clínicos reales accesibles a través de códigos QR.

Cirugía urológica del perro y el gato

El autor Stefano Nicoli, DVM, MSc, MRCVS Stefano Nicoli se licenció en Veterinaria por la Universidad de Bolonia en 1994 y actualmente trabaja en el Departamento de Cirugía del Istituto Veterinario di Novara y en la clínica veterinaria Roma Sur en Italia, aunque es un reconocido cirujano internacional que colabora con otros centros en España, Reino Unido y Dinamarca. En España trabaja de forma periódica en el Hospital Veterinario Valencia Sur. Es un investigador y autor prestigioso, con dilatada experiencia en cirugía de tejidos blandos, especialmente del área genitourinaria, y es un ponente habitual de cursos y congresos internacionales.

Revisor científico

Licenciado y Doctor en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid (1982 y 1985). Profesor titular del área de Medicina y Cirugía Animal del Departamento de Patología Animal de la Universidad de Zaragoza. Diplomado en Patología y Cirugía Oftalmológica por la Universidad Autónoma de Barcelona. Autor de numerosos libros de cirugía veterinaria.

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José Rodríguez Gómez

Índice de contenidos 1. Glándulas adrenales Introducción Adrenalectomía Adrenalectomía laparoscópica Cirugía adrenal: tratamiento perioperatorio de los pacientes Enfoque: Venotomía de la vena cava

2. Riñón Introducción Nefrectomía Nefrectomía parcial Nefrotomía Pielolitotomía Nefrostomía Nefropexia Cirugía de pseudoquistes Enfoque: Biopsia renal

3. Uréter Introducción Trastornos ureterales de interés quirúrgico Ureterotomía Ureterectomía y anastomosis ureteral (ureteroureterostomía) Reimplantación ureteral Reconstrucción ureteral Manejo de las obstrucciones ureterales: endoprótesis Manejo de las obstrucciones ureterales: derivación ureteral Enfoque: Diagnóstico de la obstrucción ureteral

4. Vejiga Introducción Cistotomía Cistectomía parcial Cistectomía radical Cálculos vesicales Desviación urinaria temporal (cistostomía) Desviación urinaria definitiva Enfoque: Uso del catéter de perfil bajo

5. Próstata Introducción Hiperplasia benigna de la próstata Prostatectomía total Quistes paraprostáticos Enfoque: Uso del omento en las enfermedades prostáticas

6. Uretra Introducción Manejo no traumático de las obstrucciones uretrales por cálculos Uretrotomía Uretrostomía en el perro Uretrostomía en el gato Traumatismos uretrales Obstrucciones uretrales Estenosis uretral Anomalías uretrales congénitas Enfoque: Desobstrucción uretral en el gato

7. Aparato genital Introducción Ovariectomía y ovariohisterectomía Ovariohisterectomía patológica Orquiectomía en el perro Orquiectomía en el gato Orquiectomía en pacientes con criptorquidia Cirugía de los genitales externos femeninos Cirugía de los genitales externos masculinos Anomalías congénitas del aparato genital Enfoque: Amputación del pene en el perro

8. Incontinencia urinaria Introducción Clasificación de la incontinencia urinaria Ectopia ureteral Cirugía abierta para la ectopia ureteral Tratamiento endoscópico de la ectopia intramural Tratamiento endoscópico del ureterocele Resección del pseudomesonefro Dilatación de la estenosis vestibulovaginal Incompetencia del esfínter interno (USMI) Anomalías de la posición del cuello vesical: vejiga pélvica Tratamiento médico de la incontinencia urinaria Tratamiento quirúrgico de la USMI Enfoque: Esterilización e incontinencia

9. Endourología intervencionista Introducción Conceptos generales e instrumental Endoscopia diagnóstica en urología Desbridamiento de las neoplasias uretrales y vesicales Litotricia intracorpórea Tratamiento de la hematuria renal Otras técnicas endourológicas Enfoque: Ejecución paso a paso de una endourología diagnóstica

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CIRUGÍA UROLÓGICA DEL PERRO Y EL GATO Revisado por el Profesor

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FIG. 2.13A-E En esta secuencia de imágenes se muestra el caso de un paciente en el que la neoplasia renal provocó la invasión de la vena cava a través de la vena renal. En estos casos es necesario realizar una cavotomía para extirpar el trombo neoplásico de la luz de la vena cava. El trombo neoplásico, visible a través de la pared de la vena renal (flecha), se extiende hasta la luz de la vena cava. El segmento de la vena cava afectado se aísla temporalmente del flujo sanguíneo mediante dos cintas umbilicales o dos lazos elásticos de silicona, como los que se observan en (c). La pared vascular se abre con una hoja de bisturí nº 11 y se retira el trombo. La sutura del vaso se realizará con polipropileno enhebrado en una aguja cónica con un diámetro lo más parecido posible al del hilo de sutura (d-e). La sutura será continua simple y, antes de apretar el nudo final, con el fin de evacuar todo el aire presente en el interior de la vena, se liberará la cinta umbilical caudal manteniendo apretada la craneal. De este modo, el flujo sanguíneo llenará el área quirúrgica eliminando el aire de la sutura que se ha dejado de manera voluntaria parcialmente abierta y que dará lugar a una pequeña hemorragia. En este punto se terminará la sutura apretando el nudo.

Solo con la sutura finalizada podrá retirarse la cinta umbilical craneal.

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Nefrectomía parcial La nefrectomía parcial permite extirpar una porción de un órgano afectado por una enfermedad sin sacrificarlo por completo. Es una técnica muy utilizada en pacientes humanos, pero mucho menos en veterinaria, debido a una diferencia anatómica importante: el hombre tiene la pelvis renal dividida, mientras que el perro y el gato tienen una pelvis única. Esto dificulta la extirpación de solo una parte del riñón, ya que es necesario realizar la reconstrucción de la pared pélvica. Por este motivo, la nefrectomía parcial rara vez se utiliza en urología veterinaria. Sin embargo, hay pacientes en los que representa la única estrategia quirúrgica posible; en particular, en aquellos con un solo riñón debido a una nefrectomía o agenesia renal contralateral previa; las formas quísticas o neoplásicas que afectan a un solo polo renal pueden extirparse mediante nefrectomía parcial (fig. 2.14).

El acceso al riñón se realiza mediante celiotomía ventral media. Una vez aislado de la grasa perirrenal y movilizado del área renal, se localiza el polo renal afectado (figs. 2.15, 2.16). Si es posible, se

FIG. 2.14 En la imagen se muestra el polo caudal de un riñón afectado por una neoplasia localizada (carcinoma tubular). La ausencia del riñón contralateral, extirpado previamente, y la localización de la neoplasia permitieron realizar una nefrectomía parcial. En el examen histopatológico, se observó que los márgenes no estaban afectados por la neoplasia.

abre la cápsula renal y se reserva, ya que se utilizará en la fase de reconstrucción en la que se suturará sobre la superficie de corte del riñón. En caso de neoplasia, la cápsula se extirpa con la neoplasia; en este caso, se utiliza el omento o epiplón para la reconstrucción. El corte del polo renal siempre provoca una hemorragia abundante, que se puede controlar utilizando una sutura de colchonero en el riñón en posición inmediatamente proximal a la línea de corte. Si durante la extirpación de la porción afectada por la enfermedad se produce una incisión en la pelvis renal, esta deberá reconstruirse con material de sutura de 4-0 a 6-0 de diámetro dependiendo del tamaño del paciente (fig. 2.17).

Además, en estos casos puede utilizarse una endoprótesis ureteral doble J para favorecer el drenaje de la pelvis (fig. 2.18).

Una vez finalizada la resección del parénquima renal, es necesario controlar las hemorragias residuales mediante ligadura o electrocoagulación bipolar. Al final, se colocará la cápsula renal, si se cuenta con ella, o el omento sobre la superficie de corte (fig. 2.19).

FIG. 2.15 El mismo riñón ilustrado en la fig. 2.14 durante la preparación para la intervención quirúrgica. El órgano se moviliza desde el área renal y se aísla de la cavidad peritoneal con gasas húmedas. En esta imagen, la neoplasia se encuentra por debajo del pulgar del cirujano.

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FIG. 2.16A-D En esta secuencia de imágenes se presenta un riñón de perro afectado por un gran quiste en el polo caudal.

La formación quística causaba compresión sobre el resto del órgano, además de ser dolorosa. Dada la falta de riñón contralateral, fue necesario intentar realizar una nefrectomía parcial del polo caudal. Después de aislar el riñón con gasas húmedas, el quiste se vació de su contenido y se abrió. Para evitar las recidivas se extirpó toda la pared del quiste, con abertura y reconstrucción de la pelvis renal.

FIG. 2.17 Detalle de un riñón durante

la nefrectomía parcial. La pelvis se reconstruye utilizando una sutura monofilamento absorbible e intentando conseguir una completa impermeabilidad a la orina. La sutura puede ser tanto de puntos simples como continua.

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FIG. 2.18A-B Nefrectomía parcial. Si durante la reconstrucción de la pelvis se advierte la imposibilidad de realizar un cierre adecuado de la cavidad, puede utilizarse un catéter ureteral temporal para facilitar el flujo de orina hacia la vejiga. En esta secuencia de imágenes puede observarse la colocación del catéter con la curvatura craneal colocada en el riñón y la curvatura caudal dentro de la vejiga. En la imagen (b) se muestra el avance de la reconstrucción de la pelvis con el catéter urinario todavía visible en su interior. Al final, se empujará la curvatura caudal hacia el interior de la vejiga y la pared vesical se cerrará mediante la técnica convencional.

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FIG. 2.19A-B Nefrectomía parcial. Al final de la

reconstrucción, antes de volver a colocar el riñón en su posición anatómica, es conveniente cerrar la cápsula renal, si está presente, sobre la superficie de corte para aumentar la impermeabilidad y controlar las hemorragias capilares presentes. La colocación del omento puede ser una alternativa al cierre de la cápsula.

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Nefrotomía El término nefrotomía se refiere al acceso quirúrgico a la pelvis renal. La causa más frecuente para la nefrotomía es la extirpación de cálculos renales (nefrolitos) u otros cuerpos extraños alojados en la pelvis (migración de endoprótesis ureteral).

La nefrotomía es una técnica que no está libre de posibles complicaciones. Por este motivo, en la actualidad los autores coinciden en que debe proponerse y utilizarse exclusivamente en pacientes en los que el cálculo o el cuerpo extraño provoque obstrucción, infección o pérdida de la función renal y en aquellos en los que esta afección no pueda controlarse con tratamiento médico.

En muchos artículos se recoge un dato importante: tras la nefrotomía se observa una pérdida de la función renal del 15 al 50 % durante un periodo de 4 semanas debido a la alteración de la perfusión renal.

La complicación más frecuente durante la nefrotomía es una hemorragia abundante, sobre todo en el perro. Por este motivo, durante las fases de

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manipulación del riñón el órgano debe estar en isquemia. El aislamiento vascular del riñón puede realizarse mediante dos técnicas, que se elegirán en función de si es necesario o no sondar también el uréter. Si es necesario cateterizar el uréter (acontecimiento raro), será necesario pinzar por separado las arterias y la vena dejando libre el uréter. Esto aumenta considerablemente el tiempo de cirugía, ya que es necesario aislar y cerrar los vasos uno a uno con pinzas vasculares Bulldog o con lazos elásticos vasculares (tiras de silicona estériles para el cierre atraumático de los vasos) (fig. 2.20).

Esta situación no es muy frecuente, por lo que es posible llevar el riñón a isquemia utilizando una pinza vascular (Satinsky) directamente sobre el hilio renal. La pinza también será muy útil para sujetar el riñón durante su manipulación (fig. 2.21).

El tiempo máximo teórico de isquemia renal en condiciones de normotermia descrito en la bibliografía es de 20 minutos, con riesgo de degeneración tisular. De hecho, después de 5-6 minutos de ausencia de flujo sanguíneo se corre el riesgo de provocar infartos renales (fig. 2.22).

Una vez aplicada la hemostasia, se realiza una incisión en el parénquima renal. El manejo de la hoja del bisturí debe ser preciso, con profundidad

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FIG. 2.20A-B En la imagen se presenta el paquete de los lazos elásticos vasculares. Estos lazos elásticos de silicona se utilizan para el cierre temporal y atraumático de los vasos sanguíneos. Recuerde utilizar siempre la técnica de Potts (dos pases alrededor del vaso) para que el cierre sea completamente impermeable a la sangre.

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Riñones Vídeo 2.1 y sobre todo de una sola vez, en el margen convexo del órgano, prestando atención para no lesionar las regiones polares. Es importante que la hoja corte todo el parénquima con un único movimiento porque, de este modo, se reduce el daño yatrogénico del riñón; por el contrario, si se realizan intentos repetidos e indecisos, se daña un gran número de arterias arcuatas y de glomérulos. Se continúa con una disección roma, utilizando el mango del bisturí, hasta que la pelvis sea totalmente visible (fig. 2.23). Después de realizar las maniobras necesarias (eliminación de los materiales litiásicos) (fig. 2.24), se realiza una toma de muestra de la pelvis y un lavado para eliminar la sangre o los residuos minerales y se prepara, tras su inspección, para llevar a cabo el cierre (fig. 2.25). Este puede

realizarse con una sutura continua simple (para acelerar la maniobra) utilizando material monofilamento absorbible de pequeño calibre e intentando incluir en la sutura solo la cápsula renal. Al final se suelta la pinza hemostática y se observa la línea de sutura (fig. 2.26). Es posible que aparezcan pequeñas hemorragias residuales que pueden tratarse aplicando otro punto de sutura o mediante compresión manual durante unos minutos (vídeo 2.1).

A continuación, el órgano se coloca de nuevo en la cavidad abdominal. Para poder ser rápidos en la manipulación del riñón es importante organizar

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FIG. 2.21A-B Nefrotomía. Durante la nefrotomía es fundamental poder trabajar en ausencia de hemorragia, la cual impediría la visualización correcta del campo quirúrgico, además de aumentar el riesgo de formación de coágulos intrapélvicos que podrían causar una obstrucción de las vías urinarias. La isquemia renal puede lograrse utilizando una pinza vascular de Satinsky colocada en el hilio renal para bloquear el flujo arterial y venoso, así como el del uréter. La pinza de Satinsky también puede utilizarse como agarre del órgano durante el procedimiento quirúrgico para facilitar su manipulación. Hay que recordar que la isquemia puede mantenerse durante un tiempo limitado (4-5 minutos). Si el flujo se mantiene bloqueado durante más tiempo, hay riesgo de que se produzca una lesión isquémica permanente en el parénquima renal.

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de antemano el instrumental necesario en la mesa auxiliar, en el orden correcto, con la jeringa de lavado ya preparada y la sutura montada en el portaagujas. Es responsabilidad del anestesista programar la anestesia a intervalos de 1 minuto para permitir al cirujano realizar la técnica en el tiempo establecido.

En resumen, los pasos fundamentales para realizar correctamente una nefrotomía son: ■ Inducción de isquemia en el riñón utilizando la técnica más adecuada.

■ Incisión en el margen convexo sin afectación de

los polos.

■ Acción del bisturí única y precisa.

■ Retirada de todo el material extraño presente.

■ Toma de muestra de la pelvis.

■ Lavado con solución salina.

■ Sutura

exclusivamente de la cápsula con material monofilamento absorbible.

■ Tiempo total de isquemia 4-5 minutos.

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FIG. 2.22A-B Ecografías de un infarto renal.

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FIG. 2.23A-B Nefrotomía. La abertura del riñón se realiza sobre la superficie convexa. La acción realizada con el bisturí debe ser

única y con decisión para reducir el traumatismo sobre el parénquima renal. En profundidad, la acción de la hoja se detiene debido a la presencia del cálculo, lo que impide el daño de las estructuras subyacentes. La isquemia permite la visualización correcta de las estructuras anatómicas gracias a un campo quirúrgico casi completamente libre de sangre. Cuando el material del interior de la pelvis es abundante, este se puede visualizar inmediatamente, casi empujado hacia el exterior. En este caso no se trata de un cálculo único, sino de un aglomerado de material litiásico. En esta fase es importante realizar una toma de muestra de la pelvis para su análisis mediante cultivo. Posteriormente, también se enviará el cálculo para su análisis microbiológico.

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FIG. 2.24A-B La extirpación del material presente debe realizarse con instrumental que permita un buen agarre pero que, al mismo tiempo,

garantice un trato delicado del parénquima renal. El material presente deberá retirarse completa y rápidamente. Es muy importante que la incisión quirúrgica sea lo suficientemente amplia como para permitir la salida del cálculo sin laceraciones, lo que dificultaría mucho su cierre, además de dañar el tejido renal. Si no fuese posible aumentar el tamaño de la incisión (recuerde que las zonas polares del riñón no deben incluirse en la abertura), se intentará romper el cálculo antes de su extracción.

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FIG. 2.25A-B Tras la extirpación del material es necesario inspeccionar la pelvis renal y realizar el lavado para eliminar los restos del cálculo o los coágulos pequeños, con el fin de evitar el riesgo de obstrucción ureteral por parte de los mismos. De nuevo, la interrupción temporal del flujo sanguíneo hace posible esta fase quirúrgica. En la imagen (b) se observa la cavidad pélvica muy dilatada y el espesor del parénquima renal muy reducido. Este fenómeno se debe a la acumulación de material en la pelvis y a la compresión que este ha ejercido sobre el tejido renal. Si la capa de tejido renal se ha vuelto demasiado fina, no se recomienda el acceso por nefrotomía, ya que el daño renal sería demasiado grande y, durante el cierre del riñón, sería muy difícil conseguir la impermeabilidad.

FIG. 2.26 La sutura de la nefrotomía deberá ser continua y sencilla, utilizando

material monofilamento absorbible de tamaño adecuado a la envergadura del paciente, pero nunca superior a 4-0. Lo ideal es que la sutura incluya únicamente la cápsula renal para evitar una lesión mecánica añadida en el riñón. Sin embargo, en ocasiones, la cápsula tiende a romperse y es necesario incluir también parte del tejido. Hay que recordar que no es necesario apretar excesivamente la sutura (lo que provocaría el desgarro de la cápsula), sino que basta con aproximar los dos márgenes (también se ha descrito una técnica de cierre sin sutura). La fibrina desarrollará rápidamente su misión de impermeabilizar la línea de síntesis. Tras el cierre se reabrirá el flujo sanguíneo al riñón y, si se detectan pequeñas hemorragias en la línea de cierre, bastará con mantener una ligera compresión durante 5 minutos para controlarlas. En casos excepcionales en que la hemorragia no sea controlable, podrá colocarse un punto de sutura adicional.

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Pielolitotomía Una técnica que se sitúa a medio camino entre la cirugía renal y la ureteral es la pielolitotomía. Esta permite el acceso a la pelvis renal sin causar daños en el parénquima. El escenario quirúrgico es el punto de paso entre la pelvis y el uréter (unión pieloureteral); este abordaje permite alcanzar la pelvis y extirpar cálculos incluso de grandes dimensiones. Esta técnica presenta la limitación de que sólo puede utilizarse si la pelvis está dilatada y protruida con respecto al parénquima renal; de lo contrario, el acceso se hace muy complicado (fig. 2.27). Para poder realizar la pielolitotomía es necesario llegar hasta la porción más proximal del uréter aislándola de los tejidos circundantes. En esta fase es muy importante tener mucho cuidado de no dañar los vasos renales. En algunos textos se recomienda acceder a la pelvis por el lado laterodorsal volteando el riñón medialmente, como se hace en la nefrectomía. Sin embargo, también es posible acceder por el lado ventral sin movilizar el órgano. Después de aislar la región (fig. 2.28), se realiza una pielotomía/ureterotomía longitudinal, utilizando una hoja del nº 11 o

FIG. 2.27 Riñón de gato. El órgano se muestra muy dilatado.

En casos como este, el acceso a la pelvis puede realizarse a través de la parte más craneal del uréter. En este caso, el uréter, oculto por la grasa perirrenal, se intuye dilatado en su tercio proximal (flecha).

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Vídeo 2.2 Vídeo 2.3

un bisturí de microcirugía, que abarca la porción de pelvis visible y la porción más proximal del uréter. A través de este acceso es posible extirpar el material presente en el interior del riñón (fig. 2.29) y realizar una toma de muestra y un lavado de la cavidad pélvica, lo que permite la eliminación de cálculos incluso de gran tamaño (fig. 2.30; vídeo 2.2). La incisión de la pielolitotomía se cerrará mediante sutura de puntos nudosos sueltos o continua, utilizando material monofilamento absorbible de calibre 5-0 a 7-0 en función del tamaño del paciente (fig. 2.31).

En los pacientes de pequeño tamaño puede ser necesario el uso de medios de magnificación óptica (vídeo 2.3). La ventaja más importante de esta técnica con respecto a la nefrotomía es que el acceso pielotómico no requiere isquemia renal y no causa ninguna lesión en el parénquima renal. Sus inconvenientes son que la técnica sólo puede realizarse si la pelvis renal está dilatada y que la sutura ureteral puede resultar compleja, con necesidad de aplicar técnicas de microcirugía.

FIG. 2.28 Una vez aislado de la grasa perirrenal, la dilatación del segmento del

uréter se hace mucho más evidente. El lazo elástico vascular de color rojo solo tiene función de soporte y permite una manipulación delicada del uréter. Esta exposición del tracto del uréter posibilita la realización de la pielolitotomía, técnica que consiste en el acceso directo a la pelvis renal sin pasar por el parénquima.

Con esta técnica no es necesaria la interrupción del flujo sanguíneo renal.

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FIG. 2.29 El acceso mediante pielolitotomía permite la extirpación

del cálculo presente en el interior de la pelvis renal. Es importante crear una abertura suficiente para el paso del cálculo sin provocar laceraciones, lo que determinaría una reconstrucción extremadamente compleja. Durante la pielolitotomía también será necesario realizar una toma de muestra para cultivo y el lavado de la pelvis antes del cierre.

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FIG. 2.30A-B Ejemplos de material extraído mediante pielolitotomía. Como se muestra en (a), la cantidad de material que puede extraerse a través

de este «pequeño» acceso también puede ser bastante considerable, siempre que pueda dividirse en fragmentos que pasen a través del acceso quirúrgico.

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FIG. 2.31A-B La pielolitotomía puede parecer la técnica perfecta, ya que tiene un efecto muy bajo sobre la función renal. En realidad, también

oculta un riesgo, representado por la sutura de la pelvis. La estructura que se va a suturar suele ser muy pequeña, por lo que el material y las técnicas utilizadas son propias de la microcirugía. La sutura se realizará con puntos sueltos, utilizando material con un diámetro que oscile entre 5-0 y 8-0. Las pequeñas dimensiones conducen a la necesidad de utilizar medios de magnificación óptica. El número de puntos utilizados depende, por supuesto, del tamaño de la incisión, pero en cualquier caso, no deben ser demasiados ni demasiado pocos. Si el número no es el adecuado, existe riesgo de fuga de orina y de formación de uroperitoneo. En cambio, si son demasiados pueden provocar una inflamación excesiva y estenosis.

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Nefrostomía La nefrostomía es una técnica que permite evacuar la orina de la pelvis renal mediante un catéter que se hace pasar a través de la piel, la fascia y los músculos hasta llegar al riñón. El catéter de nefrostomía puede utilizarse como adyuvante en cirugía, en técnicas en las que se sospecha de riesgo de pérdida de orina por la herida quirúrgica (p. ej., ureterostomía, anastomosis ureteral, reconstrucción de riñón traumatizado), cuando se desea estabilizar al paciente antes de una intervención quirúrgica por obstrucción ureteral, para perfundir en la pelvis soluciones antibióticas en caso de infecciones y para tratar temporalmente un uroperitoneo causado por rotura ureteral. Los catéteres utilizables son la endoprótesis doble J, mejor con sistema de lazo de bloqueo (sistema de bloqueo del lazo dentro de la pelvis que dificulta su migración), catéteres de Foley, catéter de látex o caucho rojo, catéter de canastilla (fig. 2.32). Existen kits para la inserción percutánea dirigida por ecografía. Es muy importante utilizar catéteres específicos, ya que el uso de otros instrumentos puede provocar un empeoramiento del estado del paciente (fig. 2.33).

La técnica de nefrostomía va acompañada de una tasa elevada de complicaciones en el periodo posterior a su colocación, por lo que solo debe utilizarse cuando sea necesario.

Tras la preparación quirúrgica de la piel en la zona de proyección renal (áreas ventral y lateral), es necesario realizar una pequeña incisión para

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Vídeo 2.4

favorecer el paso de la aguja de introducción, que se hace avanzar bajo control ecográfico hasta la pelvis renal. Después de retirar la aguja, se introduce un introductor/dilatador utilizando el alambre guía. Una vez retirado el dilatador, se utiliza el introductor para insertar el catéter de nefrostomía definitiva (vídeos 2.4). Por último, el introductor puede retirarse con una técnica de pelado o «peel-away» y el catéter se fija a la piel con sutura no absorbible (fig. 2.34).

Una alternativa consiste en utilizar un catéter de Foley pequeño (5 Fr) que se hace pasar sobre un introductor adecuado o sobre una cánula venosa de grandes dimensiones. Una vez en la pelvis, es posible fijar el catéter en su posición inflando el balón de Foley, mientras que en el exterior se fijará el tubo con sutura en «sandalia romana». La porción externa del catéter se cubre con un apósito estéril para reducir el riesgo de infecciones ascendentes.

El catéter deberá retirarse lo antes posible.

El uso de estos sistemas va acompañado de una tasa elevada de complicaciones (hasta el 46 % en los gatos), que incluyen uroperitoneo (25 %), falta de drenaje de orina y desplazamiento del catéter.

Hay que señalar que, en los gatos sometidos a cirugía ureteral, la tasa de mortalidad aumenta en los pacientes sometidos a drenaje de nefrostomía.

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