Manual clínico de monitorización anestésica en pequeños animales by Grupo Asís

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Manual clínico de MONITORIZACIÓN ANESTÉSICA EN PEQUEÑOS ANIMALES

Ignacio Sández Cordero

PRESENTACIÓN Manual clínico de MONITORIZACIÓN ANESTÉSICA EN PEQUEÑOS ANIMALES Ignacio Sández Cordero

La fuerza editorial de Grupo Asís La editorial Servet, perteneciente a Grupo Asís, se ha convertido en una de las editoriales de referencia en el sector veterinario a nivel mundial. Más de 15 años de experiencia en edición de contenidos veterinarios avalan su trabajo. Con una gran difusión nacional e internacional, las obras de su catálogo pueden encontrarse en multitud de países y ya han sido traducidas a más de ocho idiomas entre los que se encuentran el inglés, francés, portugués, alemán, italiano, turco, japonés y ruso. Su sello de identidad es un gran equipo multidisciplinar compuesto por doctores, licenciados en veterinaria y bellas artes y diseñadores especializados y con un gran conocimiento del medio en el que desarrollan su labor. Cada título se somete a un trabajo técnico y exhaustivo de revisiones, verificaciones y análisis que permite crear obras con un diseño único y un excelente contenido. Servet trabaja con los autores nacionales e internacionales más prestigiosos para incorporar a su catálogo los temas más demandados por el veterinario. Además de obras propias también elabora libros para empresas y entre sus clientes figuran las principales multinacionales del sector.

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Ignacio Sández Cordero

Manual clínico de MONITORIZACIÓN ANESTÉSICA EN PEQUEÑOS ANIMALES

Manual clínico de monitorización anestésica en pequeños animales

Manual clínico de MONITORIZACIÓN ANESTÉSICA EN PEQUEÑOS ANIMALES Ignacio Sández Cordero

AUTOR: Ignacio Sández Cordero. COLABORADORES: Miguel Ángel Cabezas Salamanca,

Miguel Martínez Fernández, Fernando Martínez Taboada, María Soto Martín, Daniel Torralbo del Moral, Manuel Martín Flores, Jerónimo Martínez Pino, Eva Rioja García, J. Ignacio Redondo García, Francesco Aprea, Jaime Viscasillas Monteagudo, Carolina Palacios Jiménez, Matias Lorenzutti. FORMATO: 17 x 24 cm. NÚMERO DE PÁGINAS: 192. NÚMERO DE IMÁGENES: 100. ENCUADERNACIÓN: tapa dura.

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Esta obra práctica explica cómo monitorizar los sistemas orgániIncluye

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cos de los pacientes sanos y de riesgo durante la anestesia, para ayudar al veterinario a entender qué está sucediendo en cada momento y reducir la aparición de complicaciones. Además, se trata de una obra de consulta a la que se puede recurrir en situaciones que exijan actuar con rapidez. Sus autores, especialistas en activo, profundizan en los fundamentos fisiológicos y presentan numerosos casos y situaciones clínicas reales.

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Manual clínico de monitorización anestésica en pequeños animales

Presentación de la obra El objetivo de esta obra es ayudar al veterinario clínico a entender lo que está sucediendo durante el transcurso de la anestesia para que pueda anticiparse a las posibles complicaciones y, sobre todo, para que pueda actualizarse en uno de los temas que más ha avanzado en los últimos años en anestesia veterinaria. En ella se tratan, no solo los pacientes sanos, sino también los pacientes críticos o de riesgo, ya que en muchas ocasiones es la monitorización la que informa de si el paciente está o no crítico y un paciente sano puede convertirse en crítico en pocos minutos. Sus contenidos van abordando los diferentes sistemas orgánicos. Del sistema cardiovascular se habla desde la monitorización del electrocardiograma hasta los últimos avances en monitorización del gasto cardiaco, pasando por la valoración de la presión arterial. En lo que respecta al sistema respiratorio, se aborda la pulsioximetría y la comprensión de su curva, la capnografía y la interpretación del capnograma, y la monitorización de la mecánica ventilatoria en el paciente en ventilación mecánica, incluyendo la interpretación de todas sus curvas y bucles. Sobre el sistema nervioso se hace un extenso abordaje para sacar el máximo partido a los métodos de monitorización visual disponibles y también de los nuevos monitores que emplean el electroencefalograma para analizar el grado de hipnosis. También se abordan otros tipos de monitorización, como el control de la temperatura y la prevención de la hipotermia, la gasometría arterial y cómo emplearla de forma sencilla para que ayude a mejorar la ventilación, y otros parámetros analíticos, como lactato, electrolitos, etc. La monitorización anestésica no empieza y acaba con el acto quirúrgico. Antes de la anestesia deben hacerse los chequeos adecuados que permitan conocer los puntos críticos durante el periodo perianestésico. Por otro lado, el paciente puede necesitar, una vez que ha salido de quirófano, unos cuidados intensivos, a veces más complejos que el propio acto quirúrgico, y es de vital importancia hacer una monitorización adecuada en este periodo posanestésico. Por todo ello, estos temas también se abordan en distintos capítulos. Este libro permitirá al clínico conocer mejor sus monitores de quirófano, sacándole el máximo partido a cada parámetro medido.

El autor Ignacio Sández Cordero Licenciado en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid en el año 2000 y acreditado AVEPA (Asociación de Veterinarios Españoles Especialistas en Pequeños Animales) en Anestesia y Analgesia. Es coordinador del Servicio de Anestesiología de Sinergia Veterinaria (Madrid), desde su creación hasta la actualidad, dando servicio a más de 80 clínicas y hospitales veterinarios. Además, es miembro fundador de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV) y fue miembro de la Junta Directiva, desde que se creó hasta junio de 2012. Ha sido profesor en diversos cursos nacionales e internacionales de anestesia, talleres prácticos y cursos online desde 2005, y ha presentado conferencias y comunicaciones científicas en diferentes ediciones del Congreso Nacional de la SEAAV, así como del Congreso Europeo de Anestesia (Association of Veterinary Anaesthetists, AVA). Es autor de más de 20 artículos sobre anestesia, analgesia y reanimación en las pequeñas especies publicados en diferentes revistas de difusión española. También es autor del libro “Manual clínico de farmacología y complicaciones en anestesia de pequeños animales” y de varios artículos publicados en revistas online de difusión internacional.

Manual clínico de monitorización anestésica en pequeños animales

Colaboradores Miguel Ángel Cabezas Salamanca Licenciado en Veterinaria. Acreditado AVEPA en Anestesia y Analgesia. Responsable del Servicio de Anestesia-Reanimación del Hospital Veterinario Puchol (Madrid). Miembro de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV), Association of Veterinary Anaesthetists (AVA), International Association for the Study of Pain (IASP) e International Veterinary Academy of Pain Management (IVAPM).

Miguel Martínez Fernández Licenciado en Veterinaria. Diplomado Europeo en Anestesia y Analgesia Veterinaria. Presidente de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV). Responsable del Servicio de Anestesiología de Chestergates Veterinary Specialists (Reino Unido). Miembro de la SEAAV y Association of Veterinary Anaesthetists (AVA).

Fernando Martínez Taboada Licenciado en Veterinaria. Diplomado Europeo en Anestesia y Analgesia Veterinaria. Jefe del Servicio de Anestesia y Analgesia Veterinaria del School of Veterinary Science, University of Sydney (Australia). Miembro de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV) y Association of Veterinary Anaesthetists (AVA).

Licenciada en Veterinaria. Miembro del Servicio de Anestesiología de Sinergia Veterinaria (Madrid). Miembro de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV) y el Grupo de Trabajo de Anestesia de AVEPA (GAVA).

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María Soto Martín

Daniel Torralbo del Moral Licenciado en Veterinaria. Acreditado AVEPA en Anestesia y Analgesia. Miembro del Servicio de Anestesiología de Sinergia Veterinaria (Madrid). Miembro de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV) y el Grupo de Trabajo de Anestesia de AVEPA (GAVA).

Manuel Martín Flores Médico Veterinario. Diplomado Americano en Anestesia y Analgesia. Profesor asistente del Servicio de Anestesiología del Departamento de Ciencias Clínicas de la Facultad de Medicina Veterinaria de Cornell University (EE. UU.). Miembro del American College of Veterinary Anesthesia and Analgesia (ACVAA).

Jerónimo Martínez Pino Licenciado en Veterinaria. Acreditado AVEPA en Anestesia y Analgesia. Responsable del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Centro de Neurología Veterinaria (Madrid). Miembro de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV) y el Grupo de Trabajo de Anestesia de AVEPA (GAVA).

Eva Rioja García Licenciada y Doctora en Veterinaria. Diplomada Americana en Anestesia y Analgesia Veterinaria. Responsable del Servicio de Anestesia en el hospital North West Veterinary Surgeons (Reino Unido). Miembro de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV), Association of Veterinary Anaesthetists (AVA) y American College of Veterinary Anesthesia and Analgesia (ACVAA).

J. Ignacio Redondo García Anestesiología del Hospital Clínico Veterinario de la Universidad CEU Cardenal Herrera (Valencia). Miembro de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV), Association of Veterinary Anaesthetists (AVA), Grupo de Trabajo de Anestesia de AVEPA (GAVA) y Asociación de Anestesiología Veterinaria de la República Argentina (AAVRA).

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Francesco Aprea Licenciado en Veterinaria. Diplomado Europeo en Anestesia y Analgesia Veterinaria. Gerente de Servicio de Anestesia y Analgesia Veterinaria SAAVET (Mallorca y Reino Unido). Miembro del Credential and Education Committee del Colegio Europeo de Anestesia. Miembro de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV) y Association of Veterinary Anaesthetists (AVA).

Jaime Viscasillas Monteagudo Licenciado en Veterinaria. Diplomado Europeo en Anestesia y Analgesia Veterinaria. Acreditado AVEPA en Anestesia y Analgesia. Profesor de Anestesia y Analgesia en el Royal Veterinary College (Londres, Reino Unido). Miembro de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV), Association of Veterinary Anaesthetists (AVA) y Servicio de Anestesia y Analgesia del Royal Veterinary College (RVCS).

Carolina Palacios Jiménez Licenciada y Doctora en Veterinaria. Diplomada Europea en Anestesia y Analgesia Veterinaria. Profesora de Anestesia y Analgesia en el Royal Veterinary College (Londres, Reino Unido). Miembro de la Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria (SEAAV), Association of Veterinary Anaesthetists (AVA) y Servicio de Anestesia y Analgesia del Royal Veterinary College (RVCS).

Matias Lorenzutti

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Licenciado y Doctor en Veterinaria. Profesor Adjunto de la Universidad Católica de Córdoba (Argentina). Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital Veterinario de la Universidad Católica de Córdoba y Universidad Nacional de Villa María. Miembro de la Asociación de Anestesiología Veterinaria Argentina (AAVRA).

Manual clínico de MONITORIZACIÓN ANESTÉSICA EN PEQUEÑOS ANIMALES Ignacio Sández Cordero

Índice de contenidos 1. Monitorización y complicaciones en el periodo perianestésico

Auscultación pulmonar Auscultación cardiaca Palpación de pulso periférico

Introducción

Color de mucosas

Objetivos de la monitorización durante la anestesia

Tiempo de relleno capilar

Complicaciones frecuentes y mortalidad durante el periodo perianestésico Monitorización adecuada para cada procedimiento anestésico

2. Valoración y consulta preanestésica

5. Monitorización del sistema cardiovascular Introducción Electrocardiograma (ECG) Presión arterial Presión venosa central (PVC)

Introducción

Entrega de oxígeno a los tejidos

Consulta preanestésica

Monitorización del estado de la precarga

Riesgo anestésico

3. Registro anestésico

6. Monitorización del sistema respiratorio

Introducción

Pulsioximetría

Hoja de monitorización anestésica

Capnografía

Optimización del registro anestésico Hoja de monitorización posoperatoria Hoja de monitorización para sedación Listas de verificación (checklists)

4. Exploración básica del paciente en el periodo perianestésico Introducción Evaluación del índice de condición corporal (ICC)

7. Monitorización de la ventilación mecánica Introducción Fisiología de la ventilación espontánea Monitorización de la mecánica ventilatoria Compliancia y resistencia Evaluación de la ventilación/perfusión (V/Q)

Evaluación del colapso alveolar o atelectasias pulmonares en anestesia Impacto de la ventilación mecánica sobre el sistema cardiovascular

8. Monitorización de la temperatura. Hipotermia e hipertermia Fisiología de la termorregulación Monitorización de la temperatura

9. Monitorización del sistema nervioso durante la anestesia Introducción Evaluación del grado de hipnosis Evaluación del grado de analgesia intraoperatoria Monitorización complementaria del SN: monitorización de la presión intracraneal (PIC)

10.Monitorización de la función neuromuscular Introducción Principios de la monitorización neuromuscular Reversión del bloqueo neuromuscular

11.Gasometría arterial y venosa Introducción Desequilibrios ácido-base Diferencia CO2 alvéolo-arterial

12.Lactato Producción del lactato Eliminación del lactato Uso del lactato durante el estrés Medición de los valores de lactato Interpretación de los valores de lactato Valor pronóstico y diagnóstico del lactato

13.Monitorización posanestésica del paciente crítico Introducción Sistema cardiovascular Sistema respiratorio Producción de orina Analítica sanguínea Temperatura Analgesia Evaluación/monitorización del dolor Uso de analgésicos Otras consideraciones Anexo

Bibliografía

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La posición del globo ocular suele ser un buen indicador del plano de hipnosis, especialmente en perros (fig. 1). Algunos fármacos como la ketamina o los bloqueantes neuromusculares pueden producir un centrado del globo ocular, lo que dificulta la valoración del plano de hipnosis. También se puede valorar el reflejo palpebral para evaluar el grado de hipnosis. El reflejo corneal puede estar presente o no en un plano de hipnosis medio-profundo, por lo que su valoración no es demasiado útil. En los gatos se puede emplear el reflejo auricular en vez del reflejo palpebral, que marca el mismo nivel de profundidad de hipnosis.

La presencia de reflejo palpebral durante la anestesia es un indicativo de plano de hipnosis superficial.

DOSIS DE FÁRMACO HIPNÓTICO

Posición del globo ocular y reflejos

GRADO DE INCONSCIENCIA

parámetros clínicos tales como la presión arterial, la frecuencia cardiaca, el patrón respiratorio, el movimiento, los reflejos pupilares, etc. Si bien es cierto que todos estos parámetros se modifican con la profundidad del estado hipnótico, no dejan de ser signos relacionados con la respuesta del sistema nervioso autónomo (SNA) frente a estímulos y poco relacionados con la depresión del SNC, por lo que no siempre se modifican cuando el plano hipnótico se hace más superficial o profundo. Además, el uso de algunos fármacos (bloqueantes neuromusculares o agonistas α-2, por ejemplo) pueden enmascarar alguno de estos signos.

> FIGURA 1. Rotación del globo ocular y dilatación pupilar en función del plano de hipnosis.

Concentración de agentes anestésicos En anestesia veterinaria, hoy en día, los hipnóticos más empleados son los anestésicos inhalatorios (isoflurano, sevoflurano), y existen numerosos estudios que determinan las concentraciones alveolares de cada anestésico y para cada especie, capaces de producir

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inconsciencia o abolición de la respuesta simpática (Steffey y Howland, 1977). Sin embargo, estas suelen ser concentraciones determinadas en condiciones de laboratorio, y por tanto pueden no ser válidas para el entorno clínico. Por otro lado, la mayoría de estos valores son valores estadísticos, que pueden sufrir variaciones entre individuos. Y, por último, existen muchas situaciones que pueden modificar las necesidades de anestésicos inhalatorios para producir un efecto hipnótico: empleo de opioides, uso de benzodiacepinas, edad, temperatura y desequilibrios electrolíticos, entre otros. En realidad, la concentración alveolar mínima (CAM) de un anestésico debería verse como un valor de potencia del anestésico y por tanto puede emplearse para guiar la dosificación inicial del fármaco en un paciente, sin embargo la dosis exacta de agente inhalatorio debe decidirse en el momento para cada paciente (fig. 2). De todos modos, saber en cada momento el porcentaje de agente halogenado espirado

del animal puede ser de gran ayuda para realizar cambios en el plano de hipnosis de forma más segura y evitar así una sobredosificación o una infradosificación.

Evaluación de la actividad eléctrica del cerebro: electroencefalograma (EEG) El análisis de las ondas del EEG puede mostrar el estado de consciencia o alerta de la corteza cerebral. Existe una predominancia de ondas de bajo voltaje y alta frecuencia en los estados de alerta o de consciencia y por el contrario predominan las ondas de alto voltaje y baja frecuencia en los estados de inconsciencia. Y cuando estos últimos son muy profundos pueden incluso aparecer periodos de “silencio cortical” con ausencia de actividad cerebral, lo que se denomina burst suppression. La recogida de todos estos datos puede informar de forma muy exacta del estado de hipnosis o la capacidad de respuesta de la corteza cerebral, sin embargo este análisis requiere un equipamiento complejo y sobre todo un grado de

FIGURA 2. Fracción inspirada y espirada de gases anestésicos.

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conocimiento y especialización en electro-neurofisiología muy elevados, que no lo hace muy viable en la clínica de pequeños animales. Desde hace unos años se han desarrollado monitores que muestran nuevos parámetros y facilitan el análisis del EEG para el anestesiólogo, como son los potenciales evocados, la entropía o el índice bispectral (BIS). Y ha sido este último el que se ha colocado como el gold standard en medicina humana para la monitorización de la consciencia por el número de estudios que se han publicado y por la facilidad de su uso para el anestesiólogo clínico (Rampil, 1998). El BIS es un número adimensional que varía de 0 a 100 (fig. 3). En la especie humana unos valores mayores de 90 indican un paciente despierto, entre 70 y 90 indican sedación ligera-profunda, por debajo de 70 es el

momento en el que desaparece la memoria explícita y por debajo de 60 desaparece la memoria implícita. Entre 60 y 40 es el rango indicado para mantener la inconsciencia. Por debajo de 40 se estaría sobredosificando, a no ser que se quisiera llegar a niveles de coma barbitúrico, que estarían por debajo de 20, y tasas de supresión (burst suppression) por encima de 50 %. Cero es la supresión del EEG (no muerte cerebral, sino EEG plano).

Se debe tener en cuenta que el BIS no monitoriza la dosis de anestésico, sino el estado metabólico cerebral, sea cual sea la causa que lo esté modificando (fármacos, hipoglucemia, edema cerebral, perfusión cerebral, etc.).

FIGURA 3. Monitorización del índice bispectral (BIS) durante la anestesia. En el recuadro superior izquierdo se muestra el número BIS. A su derecha en la pantalla se observan el índice de calidad de señal (ICS), la actividad muscular o electromiograma (EMG) y un registro continuo del electroencefalograma (EEG). En el recuadro superior derecho se muestra el porcentaje de tasa de supresión o burst suppression (TS) y en la parte inferior una tendencia del valor de BIS durante toda la anestesia.

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El BIS se ha empleado en medicina veterinaria para investigación, pero aún no se ha realizado una adecuada validación clínica (Brás et al., 2014; March y Muir, 2005). Además, los resultados de los estudios en los que se emplea el BIS para monitorizar el estado de la consciencia son aún controvertidos. En la especie felina parece que no existe una correlación muy exacta entre el valor de BIS y la profundidad de la hipnosis, y por tanto no debería emplearse como único método para guiar la dosificación de los anestésicos hipnóticos (Lamont et al., 2004; March y Muir, 2003). En el perro sí hay varios estudios que concluyen que el valor de BIS es un buen indicador del plano de hipnosis (Bleijenberg et al., 2011; Campagnol et al., 2007; Lopes et al., 2008). Existe además una limitación técnica en la práctica clínica, ya que los sensores de este monitor están diseñados para la colocación en la región frontotemporal de la cabeza de un humano mediante unos electrodos adhesivos, muy grandes para animales de pequeño tamaño (fig. 4). Pueden emplearse electrodos de aguja fina de baja impedancia para poder colocarlos en animales de cualquier tamaño y sin necesidad de rasurar el pelo de la cabeza (Greene et al., 2002) (fig. 5). Unos valores de BIS compatibles con un plano de hipnosis quirúrgico en el perro podrían ser entre 40 y 70, pero sin olvidar nunca el resto de la monitorización visual (reflejos y posición del globo ocular).

EVALUACIÓN DEL GRADO DE ANALGESIA INTRAOPERATORIA El dolor durante la anestesia general es muy difícil de evaluar, ya que si no es posible valorar

FIGURA 4. Colocación de los electrodos del índice bispectral (BIS) en un perro, tras rasurar el pelo de la cabeza. Imagen cedida por Jerónimo Martínez.

la capacidad de respuesta de la corteza cerebral, es difícil saber si el estímulo quirúrgico está siendo doloroso. De hecho, y por definición, un animal en un correcto plano de hipnosis no podría sentir dolor, ya que esta es una sensación consciente. Lo que se ve en muchas ocasiones en los pacientes durante la cirugía es una respuesta simpática a un estímulo nociceptivo (taquicardia e hipertensión) y no dolor. Es importante diferenciar estos fenómenos, ya que el tratamiento podría ser diferente en cada caso. No existe aún un monitor que pueda valorar de forma fiable el grado de analgesia durante la anestesia, aunque se están buscando métodos que valoren parámetros relacionados con el grado de analgesia: cambios en la conductividad eléctrica de la piel, cambios en el 109

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FIGURA 5. Adaptación de los electrodos del índice bispectral (BIS) con agujas de baja impedancia para mejorar el contacto sin rasurar el pelo de la cabeza.

electrocardiograma, estudio de la pletismografía, cambios en parámetros cardiovasculares (presión arterial y frecuencia cardiaca) o la integración de varios de estos parámetros en el mismo monitor.

Presión arterial (PA) y frecuencia cardiaca (FC) Estas dos variables son las más empleadas hoy en día para valorar el grado de nocicepción intraoperatoria. Cuando un estímulo quirúrgico es lo suficientemente potente puede desencadenar una respuesta simpática y esta, en poco segundos, producir un aumento de la FC y/o de la PA (Cowen et al., 2015). No tienen por qué aparecer aumentadas las dos variables al mismo tiempo, ya que hay estímulos que solo producen un aumento de la FC o de la PA. Estos cambios pueden aparecer por muchos factores, siendo así unos monitores

muy sensibles pero muy poco específicos para diagnosticar la nocicepción. Se debe buscar la causa que originó este cambio, y después dar un tratamiento (analgesia) solo si estos cambios se mantienen en el tiempo (más de 1-2 minutos) y si estos aumentos son considerables (aumentos >20 %).

Curva pletismográfica El pulsioxímetro, además de la saturación de la hemoglobina, muestra una representación gráfica de los cambios de tamaño de los tejidos (pletismografía). Cuando se coloca una sonda de pulsioximetría en los tejidos periféricos se pueden valorar los cambios en los vasos periféricos. Una vasoconstricción o una vasodilatación pueden verse en la curva pletismográfica de forma muy rápida. Cuando hay una respuesta simpática a un estímulo nociceptivo suele aparecer una liberación de

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catecolaminas que produce una vasoconstricción periférica importante y de forma muy rápida cambia la curva de pletismografía, que se vuelve más estrecha (fig. 6).

Actividad del tono parasimpático (PTA) Existe un monitor para animales que evalúa la nocicepción durante la anestesia, con un algoritmo propio para perros, gatos y caballos (PTA). Este monitor evalúa el tono parasimpático mediante el electrocardiograma (ECG),

analizando la variabilidad de la distancia de las ondas R, y muestra un número de 0 a 100 (fig. 7). Se establece que 100 sería un predominio del tono parasimpático sobre el tono simpático y que por tanto no habría nocicepción o respuesta simpática a un estímulo nociceptivo. Aún existen muy pocos estudios en veterinaria que demuestren que la PTA es capaz de predecir la respuesta simpática antes que la frecuencia cardiaca o la presión arterial (Mansour et al., 2017), pero sí podría ser de ayuda para evaluar la intensidad de la

FIGURA 6. Estrechamiento de la curva pletismográﬁca por una vasoconstricción periférica (respuesta simpática).

FIGURA 7. Monitor del tono parasimpático (PTA) en un gato durante la anestesia general.

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respuesta y por tanto administrar los analgésicos en la dosis adecuada y en el momento adecuado.

Cambios en el BIS El valor absoluto de BIS da una idea del nivel de consciencia del paciente. Ese estado cortical está mediado también por el nivel de estimulación que este reciba. Así pues, la variabilidad del BIS en el tiempo se asocia a estados de alta estimulación (nocicepción). Cuanto mayor sea la variabilidad del BIS peor se estarán controlando los estímulos quirúrgicos sobre los pacientes. Por ello, aunque el BIS no es un monitor de “dolor”, puede ayudar a titular los fármacos analgésicos de forma indirecta, y va a mostrar la reactividad cortical frente a estímulos dolorosos ejercidos durante el acto quirúrgico (fig. 8). El fenómeno de “despertar paradójico” tras una estimulación nociceptiva en el BIS está publicado en la

especie humana y en animales de experimentación (Otto y Mally, 2003).

MONITORIZACIÓN COMPLEMENTARIA DEL SN: MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL (PIC) La importancia de monitorizar la PIC en el paciente neurocrítico es debida a que la PIC aumentada se opone a la fuerza intrínseca de la presión arterial media (PAM) para garantizar la correcta presión de perfusión cerebral (PPC): PPC=PAM-PIC (You et al., 2016). Una PPC alterada supone una pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral, con los consecuentes fenómenos de hipoxia e isquemia cerebral que esto conlleva. También un aumento de la PIC puede ocasionar la hernia de algunas regiones encefálicas dando lugar a isquemia o compresión del tronco del encéfalo.

FIGURA 8. Monitorización con BIS en un perro con bloqueo epidural. Se observa la tendencia del valor BIS muy constante por la ausencia de estímulos nociceptivos, a pesar de tener un plano de hipnosis ligeramente superﬁcial.

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Las causas más frecuentes de hipertensión intracraneal (HIC) que pueden necesitar de anestesia general, y en los que podría estar indicada la monitorización del PIC, son: ■ Traumatismos craneoencefálicos. ■ Tumores. ■ Hidrocefalia. Aunque existen algunos métodos no invasivos para monitorizar la PIC en medicina humana, estos no están bien descritos en medicina veterinaria (Doppler transcraneal).

La monitorización de la PIC mediante un catéter intraventricular es una técnica invasiva y actualmente el gold standard para la monitorización de la PIC en medicina humana.

En veterinaria no está descrita la técnica, pero puede medirse colocando una aguja en los ventrículos cerebrales (fig. 9), en la cisterna magna o en el espacio subaracnoideo. Esta aguja se conecta a un transductor de presión (arterial) mediante una línea rígida de suero y esto se conecta al monitor multiparamétrico mediante un transductor de presión arterial invasiva. El monitor mostrará en la línea de presión invasiva, además de un valor numérico de PIC, una curva de PIC, que está compuesta por 3 curvas: P1, P2 y P3 (fig. 10). El P1 es producido por el choque pulsátil (percusión) de la sangre en los plexos coroideos, el P2 es provocado por cambios en el patrón respiratorio (tidal) de rebote y el P3 por los cambios en el flujo venoso (dicrótico). La PIC normal en los perros y gatos debe estar por debajo de 10-15 mm Hg (fig. 11).

FIGURA 9. Medición de la PIC mediante un transductor de presión arterial invasiva colocado a la altura del cráneo, unido a una línea de suero y conectado en el extremo a una aguja colocada directamente en el ventrículo.

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FIGURA 10. Curva de la PIC durante su monitorización directa.

PIC normal

P1 Presión

Tiempo

Presión

PIC aumentada

Tiempo P1: Percusión (arterial)

P2: Tidal (rebote craneal)

P3: Dicrótico (venoso)

FIGURA 11. Monitorización de la PIC durante la anestesia de un perro con hidrocefalia e hipertensión intracraneal.

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