Razonamiento clínico y diagnósticos diferenciales by Grupo Asís

DOSIER DE

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Razonamiento clínico

y diagnósticos diferenciales

Servet (División de Grupo Asís Biomedia S.L.) Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 • 50002 Zaragoza (España) Tel.: +34 976 461 480 • Fax: +34 976 423 000 • www.grupoasis.com

Josep Pastor Milán

La fuerza editorial de Grupo Asís La editorial Servet, perteneciente a Grupo Asís, se ha convertido en una de las editoriales de referencia en el sector veterinario a nivel mundial. Más de 15 años de experiencia en edición de contenidos veterinarios avalan su trabajo. Con una gran difusión nacional e internacional, las obras de su catálogo pueden encontrarse en multitud de países y ya han sido traducidas a más de ocho idiomas entre los que se encuentran el inglés, francés, portugués, alemán, italiano, turco, japonés y ruso. Su sello de identidad es un gran equipo multidisciplinar compuesto por doctores, licenciados en veterinaria y bellas artes y diseñadores especializados y con un gran conocimiento del medio en el que desarrollan su labor. Cada título se somete a un trabajo técnico y exhaustivo de revisiones, verificaciones y análisis que permite crear obras con un diseño único y un excelente contenido. Servet trabaja con los autores nacionales e internacionales más prestigiosos para incorporar a su catálogo los temas más demandados por el veterinario. Además de obras propias también elabora libros para empresas y entre sus clientes figuran las principales multinacionales del sector.

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Razonamiento clínico

y diagnósticos diferenciales

Razonamiento clínico y diagnósticos diferenciales

Josep Pastor Milán

eBook

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En esta obra, tras la exposición del método de razonamiento clínico para identificar los problemas que afectan al paciente, priorizar el más importante y definir las posibles causas, se planean diferentes casos clínicos complejos desde el punto de vista fisiológico y de diagnóstico. El lector, a modo de autoevaluación, deberá ir respondiendo a una serie de cuestiones para ir afianzando las bases de un buen proceso diagnóstico.

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PÚBLICO OBJETIVO:

✱ Veterinarios clínicos ✱ Estudiantes de veterinaria

75 €

FORMATO: 22 × 28 cm NÚMERO DE PÁGINAS: 106. NÚMERO DE IMÁGENES: 26. ENCUADERNACIÓN: tapa dura, wire-o. ISBN:978-84-17640-43-9

Autores JOSEP PASTOR MILÁN Licenciado y doctor en Veterinaria por la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB). Diplomado por el Colegio Europeo de Patología Clínica (Dipl. ECVCP). Profesor del Dpto. de Medicina y Cirugía Animales y codirector del Sevicio de Hematología Clínica de la Facultad de Veterinaria de la UAB. COLABORADORES Maria Frau Tascón, Silvia Llambrich Antó, Raquel del Solar Bravo, Iván Montañés Sancho, M. Mar Campmany Juan, Oriol Jornet Rius, M.ª Cristina López López, Ana Miriam Girol Piñer y Gala Secanella Garcés.

PUNTOS CLAVE:

➜ Permite desarrollar un procedimiento diagnóstico de calidad a través de unas pautas sencillas y lógicas. ➜ Casos clínicos con los que poner en práctica y afianzar el razonamiento clínico óptimo. ➜ Con numerosas preguntas y llamadas de texto para despertar la curiosidad y la interacción del lector

Eric Isselee/shutterstock.com

Razonamiento clínico y diagnósticos diferenciales

Presentación de la obra Diagnosticar correctamente es el objetivo principal de cualquier acto clínico y no es tarea fácil. El veterinario debe disponer de los cimientos formativos necesarios, de una buena capacidad de análisis global y de inteligencia deductiva. A partir de un cuadro clínico, en ocasiones inespecífico, el clínico debe ir paso a paso desgranando la información que se puede obtener del paciente y, de su historia clínica y de las diferentes pruebas diagnósticas. Todo esto, organizado y llevado a cabo de forma oportuna, puede suponer la clave del éxito en la consulta. El libro que nos presenta Josep Pastor tiene en cuenta precisamente todos estos aspectos, y muestra de forma clara cómo llevar a cabo un buen razonamiento clínico y diagnóstico. Se estructura en ocho capítulos. El primero de ellos explica el método mediante el que se deben identificar los problemas específicos que afectan a nuestro paciente para priorizar el más importante y establecer una interrelación con el resto para definir la importancia y las posibles causas del proceso patológico. Seguidamente se muestran casos clínicos complejos en los que el lector deberá ir respondiendo a una serie de preguntas o retos tanto de fisiología, de diagnóstico diferencial como de interpretación de pruebas analíticas hasta alcanzar el diagnóstico correcto. La inclusión de algoritmos diagnósticos será una ayuda extra en su comprensión y aplicación. Al final de cada capítulo se incluye una breve revisión de la enfermedad diagnosticada, planteada de nuevo en forma de preguntas para mantener el espíritu interactivo y de autoevaluación del libro. Esta obra tiene un objetivo claro: facilitar la labor de los veterinarios ayudándoles a establecer un razonamiento claro en el abordaje diagnóstico de los casos clínicos.

Autores Josep Pastor Milán Licenciado y doctor en Veterinaria por la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) en 1989 y 1994, respectivamente. Diplomado por el Colegio Europeo de Patología Clínica (Dipl. ECVCP). Desde 1991 es profesor del Departamento de Medicina y Cirugía Animales y compagina su actividad docente con la asistencial en el Hospital Clínico Veterinario de la UAB. Es codirector del servicio de Hematología Clínica de la Facultad de Veterinaria de la UAB. Ha realizado varias estancias en centros de los Estados Unidos, destacando su paso por las Universidades de Georgia, Estatal de Ohio, de Wisconsin-Madison y Estatal de Colorado, entre otras. También ha participado en numerosas conferencias tanto en congresos nacionales como internacionales.

Maria Frau Tascón Graduada en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza en 2015. Realizó un internado en pequeños animales en el Hospital Clínico Veterinario de la UAB (2016-2017) y actualmente cursa un internado en diagnóstico por imagen en el mismo centro (2018-2019). Ha llevado a cabo estancias en hospitales de referencia como el Small Animal Hospital de la Universidad de Glasgow (Escocia, Reino Unido), Ars Veterinaria (Barcelona) y el Hospital Veterinari Canis (Mallorca).

Silvia Llambrich Antó Graduada en Veterinaria por la Universidad Autónoma de Barcelona en 2015. Posteriormente realizó un internado en pequeños animales en el Hospital Clínico Veterinario de la UAB. Su interés por la medicina de emergencias e intensiva ha hecho que realice diversas estancias en hospitales de referencia, destacando el Lakeshore Veterinary Specialists en Wisconsin (Estados Unidos). Actualmente está realizando un internado en emergencias y cuidados intensivos en el Hospital Clínico Veterinario de la UAB junto al posgrado en la misma especialidad.

hkeita/shutterstock.com

Raquel del Solar Bravo Graduada en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid en 2013. Posteriormente cursó el Máster Universitario en Clínica Veterinaria e Investigación Terapéutica de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Ha realizado un internado en pequeños animales en el Hospital Clínico Veterinario de la Universidad de Las Palmas (2014-2015) y en el Hospital Clínico Veterinario de la UAB (2016-2017).

Razonamiento clínico y diagnósticos diferenciales

Iván Montañés Sancho Graduado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza en 2016, siendo premio extraordinario de su promoción. Posteriormente ha realizado un internado en pequeños animales en el Hospital Clínico Veterinario de la UAB y varias estancias en clínicas de Reino Unido y Estados Unidos. Actualmente desempeña su labor profesional en el ámbito clínico privado.

M. Mar Campmany Juan Graduada en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza en 2015. Posteriormente ha realizado un internado en pequeños animales en el Hospital Clínico Veterinario de la UAB (2016-2017) y un internado en cirugía en el Hospital Aúna Especialidades Veterinarias de Valencia (2018-2019). Llevó a cabo estancias como estudiante en la Universidad de Lieja en Bélgica (2014-2015).

Oriol Jornet Rius Graduado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza en 2012. Ha realizado el curso de oncología clínica impartido por el Centre for Veterinary Education de la Universidad de Sídney (Australia) en 2015 y un internado en pequeños animales en el Hospital Clínico Veterinario de la UAB (2017-2018). Ha llevado a cabo varias estancias en centros del Reino Unido, entre ellos, el Royal Veterinary College de Londres y la Universidad de Edimburgo.

María Cristina López López Graduada en Veterinaria por la Universidad Autónoma de Barcelona en 2015. Posteriormente ha realizado un internado en pequeños animales en el Hospital Clínico Veterinario de la UAB (2016-2017). Desde 2017 trabaja como veterinaria en el Hospital Veterinario San Vicente (Alicante). Ha realizado varias estancias en centros del Reino Unido, Portugal y Eslovaquia, destacando su paso por el servicio de medicina interna del Animal Health Trust y el Royal Veterinary College.

Ana Miriam Girol Piñer Graduada en Veterinaria por la Universidad Autónoma de Barcelona en 2014. Posteriormente ha realizado un internado en el Hospital Clínico Veterinario de la misma universidad y varios cursos de posgrado en cuidados intensivos y medicina de urgencias (Universidad Católica de Valencia y UAB).

Gala Secanella Garcés Graduada en Veterinaria por la Universidad Autónoma de Barcelona en 2016. Ha realizado un internado en pequeños animales en el Hospital Clínico Veterinario de la UAB (2017-2018) y varias estancias en centros de referencia, destacando su paso por el Queen Mother Hospital del Royal Veterinary College en Londres. Actualmente ejerce su actividad profesional en BalmesVet Clínica Veterinaria (Barcelona) y está cursando el posgrado en cirugía de pequeños animales en Improve International ES.

Índice de contenidos 1. Cómo realizar un diagnóstico diferencial ¿En qué consiste el razonamiento clínico? Pasos del modelo de razonamiento clínico basado en problemas

2. Razonamiento clínico en un caso de fiebre/hipertermia CASO CLÍNICO: Fiebre/hipertermia Razonamiento del caso Plan terapéutico final y evolución Breve revisión de… Las infecciones del tracto urinario

3. Razonamiento clínico en un caso de poliuria/polidipsia CASO CLÍNICO: Poliuria/polidipsia Razonamiento del caso Plan terapéutico final y evolución Breve revisión de… La diabetes insípida central (DIC)

4. Razonamiento clínico en un caso de alteraciones de la micción CASO CLÍNICO: Alteraciones de la micción

5. Razonamiento clínico en un caso de regurgitación/disfagia CASO CLÍNICO: Regurgitación/disfagia Razonamiento del caso Plan terapéutico final y evolución Breve revisión de… Disfagia cricofaríngea

6. Razonamiento clínico en un caso de diarrea CASO CLÍNICO: Diarrea Razonamiento del caso Plan terapéutico final y evolución Breve revisión de… Enfermedad inflamatoria intestinal felina

7. Razonamiento clínico en un caso de ictericia CASO CLÍNICO: Ictericia Razonamiento del caso Plan terapéutico final y evolución Breve revisión de… Linfoma hepático canino

8. Razonamiento clínico en un caso de dificultad respiratoria CASO CLÍNICO: Dificultad respiratoria

Razonamiento del caso

Plan terapéutico final y evolución

Breve revisión de… Uréter ectópico

Breve revisión de… Parasitosis pulmonares en gatos

Editorial Servet

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Razonamiento clínico

y diagnósticos diferenciales Josep Pastor Milán

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CÓMO REALIZAR UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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CÓMO REALIZAR UN DIAgNÓSTICO DIFERENCIAL

¿EN QUÉ CONSISTE EL RAZONAMIENTO CLÍNICO? Frente a un animal enfermo o en revisión, el razonamiento clínico será el método mediante el que deberemos identificar los problemas específicos que afectan a nuestro paciente y el que nos permitirá priorizar el más importante e interrelacionarlo con el resto para definir la importancia y las posibles causas del proceso patológico. En medicina humana, se cree que un 17 % de los sucesos negativos o toma de decisiones inadecuadas se deben a errores en el razonamiento clínico. No existen datos sobre este tema en veterinaria, pero es de esperar que el porcentaje sea similar. Estos resultados desfavorables se deben a una falta de conocimientos, a errores a la hora de obtener la información adecuada y a errores en el procesamiento de la información. Todo caso clínico se inicia con una historia clínica adecuada, una exploración física completa y exhaustiva, sin olvidar ningún órgano o sistema y, a veces, con el estudio de un análisis laboratorial previo. Esta información es la base fundamental para un razonamiento clínico óptimo y es el primer paso para trabajar adecuadamente un caso.

A partir de la información aportada por la reseña del animal, la historia clínica, la exploración física y, a veces, un análisis sanguíneo previo, el clínico pone en práctica varios tipos de razonamientos para encaminarse hacia un diagnóstico. Los razonamientos más utilizados son:

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No analítico, intuitivo o basado en patrones de enfermedad. Basado en los resultados analíticos (como no sé qué sucede, hagamos unos análisis básicos para aportar más información). Razonamiento clínico basado en la identificación de problemas.

Todos estos métodos de razonamiento tienes sus limitaciones y ventajas; a veces deben aplicarse los tres métodos en un mismo caso.

PUNTO CLAVE Una buena historia clínica y una exploración física completa y minuciosa son los pilares fundamentales de un diagnóstico clínico adecuado. Aunque el clínico sea el mejor del mundo, el diagnóstico final puede ser incorrecto si no se obtiene la información correcta desde el inicio.

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RAZONAMIENTO CLÍNICO INTUITIVO BASADO EN LA IDENTIFICACIÓN DE PATRONES

Este modelo de razonamiento es el más rápido y consiste en la identificación inconsciente de patrones clínicos que tenemos almacenados en nuestra memoria y que hemos estudiado o visto en situaciones clínicas. Por ejemplo, si se presenta en la consulta un perro adulto, con historia de polifagia, poliuria, polidipsia, abdomen péndulo, pérdida de pelo en el tronco, aumento de peso y jadeos contantes, lo más lógico sería pensar en descartar un síndrome de Cushing o hiperadrenocorticismo porque es lo más frecuente. Además, este tipo de razonamiento suele impresionar al propietario del animal si estamos en lo cierto, y damos una imagen de seguridad y de ser grandes clínicos. Sin embargo, presenta una serie de limitaciones importantes que son las siguientes: ■ Se suelen recordar enfermedades más fáciles de memorizar que otras más complejas que pueden tener una mayor prevalencia. ■ Se pueden ignorar características atípicas que no encajan con el diagnóstico elegido, y que pueden estar relacionadas o no con el diagnóstico inicial. ■ Error de confirmación. Quizá es el fallo clínico más frecuente; este tipo de error se basa en el siguiente razonamiento: como la imagen clínica sugiere un diagnóstico concreto, nuestra mente busca datos que confirmen nuestras sospechas, ignorando aquella información o datos que pueden negar nuestra sospecha clínica. ■ Cierre prematuro de un caso. Nuestra seguridad en el diagnóstico hace que demos por terminada la investigación clínica del caso, antes de obtener toda la información correcta y adecuada, sin plantearnos que pueden existir dos enfermedades a la vez o complicaciones inusuales en la enfermedad. Como vemos, este modelo de razonamiento clínico, que puede darnos muchas satisfacciones inicialmente, también puede llevarnos a errores clínicos importantes. Además, depende en exceso de nuestros conocimientos sobre las enfermedades, de nuestro grado de actualización, de nuestra capacidad para recordar toda la información y de nuestra “intuición” clínica.

RAZONAMIENTO CLÍNICO BASADO EN ANÁLISIS CLÍNICOS

Este es el tipo de razonamiento que se sigue cuando al ver un animal en la clínica no somos capaces de identificar un patrón de enfermedad concreta, y el siguiente paso es pedir unos análisis sanguíneos generales para saber qué sucede en este paciente. Este modelo de razonamiento puede funcionar en ciertas situaciones: imaginemos un animal con enfermedad renal en el que el aumento de creatinina y urea nos dirigirá a un diagnóstico correcto. Sin embargo, es un modelo que presenta grandes desventajas en situaciones donde los cambios analíticos no son evidentes, por ejemplo, en enfermedades del tracto respiratorio, en enfermedades cardiacas, en afecciones digestivas o en patologías neurológicas, entre otras. Actualmente este sistema se ha sofisticado incluyendo pruebas de diagnóstico por imagen. El razonamiento clínico viene a ser: como no sé qué tiene este paciente, vamos a realizar una ecografía abdominal y una radiografía de tórax a ver si podemos detectar alteraciones que nos encaminen hacia el diagnóstico del caso. Este sistema aporta información en muchas ocasiones, pero sin un ejercicio previo de razonamiento clínico por parte del veterinario que siente las bases del diagnóstico diferencial a veces pueden solicitarse análisis y pruebas que encarecen el procedimiento clínico y no son útiles para el animal. Sin embargo, como hemos comentado anteriormente, en algunos casos será también un buen método para llegar al diagnóstico.

RAZONAMIENTO CLÍNICO BASADO EN LA IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS

El método de razonamiento clínico perfecto no existe. Pero para los clínicos con poca experiencia, aquellos que trabajan con casos remitidos complejos y, en general, para educar nuestra forma de razonar clínicamente, el modelo basado en problemas es el más completo. No es un modelo perfecto y en casos evidentes no será necesario, sin embargo es fundamental para formarnos como profesionales y ser verdaderos “detectives clínicos”, además de ser motivador aunque inicialmente pueda ser más lento. Este será el modelo de razonamiento que intentaremos utilizar en este libro y cuyos pasos iremos ilustrando con casos clínicos representativos de los problemas descritos.

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CÓMO REALIZAR UN DIAgNÓSTICO DIFERENCIAL

PASOS DEL MODELO DE RAZONAMIENTO CLÍNICO BASADO EN PROBLEMAS El siguiente esquema muestra de forma resumida los pasos del modelo de razonamiento clínico basado en la identificación de problemas que se describen más detalladamente a continuación.

ALGORITMO DE TRABAJO SEGÚN EL RAZONAMIENTO CLÍNICO BASADO EN PROBLEMAS

PACIENTE (reseña, historia clínica y exploración física completa)

PASO 1

Identificar los problemas del paciente

PASO 2

Razonar y priorizar los problemas

PASO 3

Estructurar y organizar los problemas para que sea fácil recordar y crear una lista de diagnósticos diferenciales Hipótesis inicial PASO 4

Individualizar un plan y obtener resultados mediante pruebas complementarias

Plan diagnóstico

Hipótesis alternativa Hipótesis de riesgo

Plan terapéutico Plan de información al propietario

PASO 5

Establecer un diagnóstico definitivo o revaluar la lista de problemas

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EVALÚA TUS HABILIDADES RAZONAMIENTO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

PASO 1 IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS CLÍNICOS Es importante, al enfrentarnos a un caso clínico, que entendamos cuáles son los problemas del animal. Para ello, primero deberíamos definir qué es un problema clínico.

PUNTO CLAVE Un problema clínico es cualquier alteración que interfiere con la calidad de vida del animal y que requiere intervención médica o quirúrgica.

Los problemas pueden clasificarse en preocupaciones del propietario, hallazgos del examen físico, alteraciones analíticas, problemas crónicos (como diabetes, leishmaniosis, enfermedades inflamatorias intestinales, etc.), signos clínicos agudos o enfermedades previas importantes como una neoplasia. En este método es clave identificar correctamente los problemas de un animal y actualizarlos en cada consulta hasta que son solucionados.

PASO 2 PRIORIZAR LOS PROBLEMAS

En la medida de lo posible se deberían priorizar los problemas de un animal por su importancia o gravedad. Por ejemplo, si un animal se presenta con vómitos, anorexia y pérdida de peso, es lógico pensar que posiblemente los vómitos son responsables de la anorexia y de la pérdida de peso para centrarnos en el diagnóstico diferencial del vómito. Sin embargo, si un animal se presenta con los

mismos signos clínicos pero con ictericia, posiblemente la ictericia sea la responsable de los vómitos y los otros signos clínicos, y sería lógico centrarnos en el diagnóstico diferencial de la ictericia. A este ejercicio de decisión es lo que llamamos priorización de problemas. Si un problema no puede relacionarse con los otros se debe trabajar de forma individualizada.

PUNTO CLAVE Se deben intentar relacionar los problemas existentes en el animal; el problema principal sería el que puede explicar las otras alteraciones. En un animal pueden existir varios problemas principales o que estos no estén relacionados, en tal caso deben trabajarse individualmente.

PASO 3 ORgANIZAR LOS PROBLEMAS SEgÚN SU IMPORTANCIA Y CREAR UNA LISTA DE DIAgNÓSTICOS DIFERENCIALES El veterinario debería estructurar las clasificaciones o pasos más importantes de tal forma que le resulten fáciles de recordar, especialmente el conjunto de diagnósticos diferenciales. Es posible memorizar una lista muy extensa de etiologías para un problema, pero esta estrategia no es muy adecuada, ya que no es fácil recordar siempre todos los diagnósticos diferenciales. Por ello, lo primero es estructurar los problemas en categorías que sí son fáciles de recordar y son clínicamente relevantes. Este tipo de estructuración puede ser anatómica, por órgano o sistema, según la fisiopatología o por puntos claves. La reorganización del problema en subgrupos facilita la creación de diagnósticos diferenciales menos extensos, lo que permite elaborar un plan de diagnóstico

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RAZONAMIENTO CLíNICO EN UN CASO DE FIEBRE/hIPERTERMIA

CASO CLíNICO

FIEBRE/hIPERTERMIA Vivienstock/Shutterstock.com

M es un Beagle macho no castrado de 5 años al que traen a la consulta con una historia clínica de anorexia y apatía de 10 días de duración. No se refieren medicaciones previas o acceso a tóxicos. En el examen físico no se observan alteraciones significativas, excepto una leve taquicardia (110 pulsaciones por minuto), taquipnea (30 respiraciones por minuto) y temperatura de 40 °C.

RAZONAMIENTO DEL CASO Con la información disponible, intenta realizar los dos primeros pasos del razonamiento clínico: 1. Identifica los problemas del animal. 2. Prioriza los problemas.

1. IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL ANIMAL El paciente presenta anorexia, apatía, taquicardia, taquipnea y una temperatura de 40 °C.

2. PRIORIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS En este caso parece razonable pensar que la anorexia y la apatía sean secundarias a la hipertermia/fiebre. Asimismo, la taquicardia y la taquipnea leve pueden ser una respuesta al estrés de la consulta veterinaria o a la fiebre/hipertermia. La ausencia de crepitaciones, tos y de cansancio previo hacen poco probable que estos dos problemas (taquicardia y taquipnea) sean los principales. Lo más llamativo es la temperatura elevada y, por tanto, parece lógico pensar que posiblemente el problema principal de M sea la fiebre.

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EVALÚA TUS HABILIDADES RAZONAMIENTO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Con estas premisas, continúa con los dos siguientes pasos del razonamiento clínico: 3. Estructura y organiza el problema del animal. 4. Individualiza el plan diagnóstico.

3. ESTRUCTURACIÓN Y ORGANIZACIÓN DEL PROBLEMA (DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL) Para estructurar un diagnóstico diferencial de temperatura elevada podemos pensar en el mecanismo de regulación de la temperatura de un individuo mediante una clasificación fisiológica, donde la temperatura corporal es el resultado del equilibrio entre la producción y la pérdida de calor. Las cuestiones de partida serían: ¿cuáles son las fuentes de producción de calor en un individuo?, ¿cómo se disipa el calor en los perros y gatos? Si bien esta estructuración es fisiológicamente importante y fundamental, es compleja de recordar y tiende a olvidarse, y, aunque son aspectos importantes para comprender lo que le sucede a un animal, son de poca ayuda para establecer un diagnóstico diferencial y un plan diagnóstico. Un abordaje alternativo sería preguntarse cómo se define clínicamente la hipertermia/fiebre o cómo se clasifica una temperatura elevada en un paciente. Por tanto, la primera pregunta que el clínico debería responder sería: ¿cómo debo definir o clasificar una temperatura elevada? La respuesta sería: en fiebre, hipertermia o fiebre de origen desconocido. La siguiente pregunta sería: ¿cómo puedo establecer esta clasificación? Para lo que habría que tener en cuenta las diferentes definiciones: ■ La fiebre es el aumento de la temperatura causada por unos pirógenos (exógenos o endógenos como la interleucina 1 —IL-1— o el factor de necrosis tumoral α —TNF-α—) que hacen que el centro de la termorregulación situado en el hipotálamo anterior aumente la temperatura corporal. Estos animales pueden mostrar erección del pelo, tendencia a buscar fuentes de calor o temblores. ■ La hipertermia no está asociada con un cambio de la temperatura corporal ordenada por el centro de la termorregulación, por lo que el animal tenderá a hacer un mayor esfuerzo corporal y de comportamiento para reducir la temperatura, como jadear o buscar zonas frías. La hipertermia puede estar 12

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causada por ejercicio (especialmente en climas calurosos y húmedos), por problemas para disipar el calor en animales obesos o con dificultad respiratoria, por aumento en la actividad muscular (convulsiones, temblores por hipocalcemia, estrés), aumento de la actividad metabólica (hipertiroidismo), por intoxicaciones (cocaína), por fármacos (ketamina, trimetoprim y sulfametoxazol, etc.) o por hipertermia maligna. La fiebre de origen desconocido es aquella fiebre que tiene una duración de 2 o 3 semanas, que no ha respondido a antibióticos, que tras análisis básicos (hemograma, perfil bioquímico, análisis de orina) no se conoce su etiología y que, por lo tanto, tras varias visitas el veterinario establece que su origen es desconocido.

Otras preguntas importantes serían: ¿cuál es la temperatura normal en un perro o un gato?, ¿existe una temperatura preocupante? La temperatura normal es de 38 a 39 °C, pero en situaciones de consulta puede ser normal hasta 39,7 °C. Una temperatura corporal superior a 41,1 °C puede producir daños neurológicos, precipitar una coagulación vascular diseminada o provocar anormalidades metabólicas con consecuencias fatales para el animal, por lo que necesita una rápida intervención del veterinario para disminuirse. En el caso del paciente, la duración de los signos clínicos (10 días), la anorexia, la apatía, la temperatura de 40 °C y la ausencia de fármacos o tóxicos en la historia clínica hacen pensar que el problema sea la fiebre. Deberíamos buscar en la exploración y en la historia clínica cambios comportamentales que apoyen nuestra hipótesis. En la anamnesis, los propietarios describen que en los últimos días M suele buscar fuentes de calor y a veces presenta temblores. La fiebre de origen desconocido se descartaría por la duración de los signos clínicos y porque todavía no se han realizado pruebas complementarias que permitan utilizar el concepto de fiebre de origen desconocido. Ahora sabemos que M tiene fiebre, sabemos que la causa de la fiebre es la presencia de pirógenos exógenos o la liberación de pirógenos endógenos y debemos centrarnos en estos mecanismos para establecer un diagnóstico diferencial. Para ello, podemos recurrir al acrónimo VITAMIN D para pensar en posibles causas (cuadro 1). También podemos buscar causas de fiebre en animales en artículos de revisión, donde encontraremos que las causas más frecuentes de fiebre en la especie canina son infecciosas, inmunomediadas, neoplásicas o tóxicas, por este orden. En la especie felina hay menos bibliografía, pero las causas de mayor incidencia son las infecciosas, seguidas de las neoplásicas.

RAZONAMIENTO CLíNICO EN UN CASO DE FIEBRE/hIPERTERMIA

CUADRO 1. Significado del acrónimo VITAMIN D respecto a la posible procedencia del problema.

Vascular: embolismos, hemorragias. Infeccioso: bacteriano, fúngico, vírico o protozoario.

A la vista de los resultados: 5. Establece un diagnóstico o replantea la lista de problemas.

Tóxico: endógeno (uremia, encefalopatía hepática) o exógeno. Traumático. Anomalías congénitas. Metabólico: por alteración del metabolismo. Inflamaciones no infecciosas: procesos inmunomediados. Neoplásico: propios o metastásicos. Degenerativo.

4. INDIVIDUALIZACIÓN DEL PLAN DIAGNÓSTICO Debido a que la exploración física no permite establecer una causa clara de la fiebre y la duración de los signos clínicos parece superior a 10 días, sería recomendable hacer una serie de pruebas analíticas para descartar las causas más probables, como son hemograma para identificar un proceso inflamatorio activo (tabla 1), análisis bioquímico (tabla 2) y análisis de orina (tabla 3). Además, por vivir el paciente en una zona endémica, se podrían realizar serologías de Ehrlichia y Leishmania y, en función de los resultados, pruebas de diagnóstico por imagen. En este caso a M se le realiza un test rápido de Ehrlichia, Dirofilaria y Anaplasma con resultado negativo. El resultado del análisis serológico para la detección de Leishmania también es negativo.

¿Cómo interpretas los resultados obtenidos?

El hemograma muestra una anemia leve no regenerativa indicativa de enfermedad crónica. Sin embargo, el leucograma se puede clasificar como leucograma de neutrofilia extrema con inflamación aguda, lo que indica un proceso infeccioso, paraneoplásico o inmunomediado. El análisis bioquímico sanguíneo muestra leves cambios en el potasio y el sodio, posiblemente relacionados con el estado de hidratación del paciente. Llama la atención el resultado de la orina, con una densidad de 1,020, lo que puede sugerir la pérdida de capacidad de concentración de la orina o ser secundario a la fiebre.

5. ESTABLECER UN DIAGNÓSTICO DEFINITIVO O REVALUAR EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Con la información obtenida no podemos establecer un diagnóstico diferencial, pero la lista de problemas se ve aumentada con una densidad de orina baja, anemia no regenerativa y leucograma inflamatorio grave. Teniendo en cuenta que las causas más probables de fiebre son de origen infeccioso, inmunomediado o neoplásico sería necesario ampliar las pruebas para descartar completamente estos procesos. Para ello, se puede realizar un estudio más completo con radiografías de tórax, ecografía de abdomen y cultivos bacterianos de orina y sangre. En el estudio radiológico del tórax del paciente no se observan alteraciones significativas, al igual que en la ecografía abdominal.

PLAN TERAPÉUTICO FINAL Y EVOLUCIÓN En espera de los resultados de los cultivos de orina y sangre se decide iniciar un tratamiento con amoxicilina-clavulánico. Durante el tratamiento, M no mejora y la fiebre persiste. Cuando recibimos el cultivo de sangre, este es negativo, pero en el cultivo de orina se aísla una bacteria gramnegativa, Pseudomonas aeruginosa, resistente a ampicilina, amoxicilina-clavulánico, cefalexina, nitrofurantoína, tetraciclina, trimetoprimsulfametoxazol y kanamicina; con respuesta intermedia a enrofloxacina y cefoperazona; y sensible solo a amikacina y marbofloxacina. En función de los cultivos se decide tratar con marbofloxacina. El animal respondió muy rápido al antibiótico, normalizándose la temperatura a las 24 horas de su administración y el hemograma a los 4-5 días del cambio de antibiótico. 13

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TABLA 1. Resultados del hemograma.

Parámetro

Valor

Intervalo de referencia

Eritrocitos (× 106/µl)

5,39

5,5-8,5

Hemoglobina (g/dl)

12-18

Hematocrito (%)

37-55

VCM (fl)

71,9

62-77

CHCM (g/dl)

36,6

33-47

HCM (pg)

24,1

21,5-26,5

Reticulocitos (cél./µl)

12.936

0-60.000

Leucocitos (cél./µl)

50.050

6.000-17.000

Linfocitos (cél./µl)

4.505

1.000-4.800

Monocitos (cél./µl)

1.502

150-1.350

Neutrófilos segmentados (cél./µl)

43.544

3.000-11.500

Neutrófilos en banda (cél./µl) Eosinófilos (cél./µl) Basófilos (cél./µl)

501

0-300

100-1.500

0-200

301

200-500

Parámetro

Valor

Intervalo de referencia

Creatinina (mg/dl)

1,46

0,5-1,5

Urea (mg/dl)

34,5

21,4-60

Colesterol (mg/dl)

269,5

135-270

Glucosa (mg/dl)

109,4

65-118

Plaquetas (× 103/µl) TABLA 2. Resultados de las pruebas bioquímicas.

Proteínas totales (g/dl)

6,4

6-8

Bilirrubina total (mg/dl)

0,16

0,1-0,5

Fosfatasa alcalina (UI/l)

107,7

20-156

1,2-6,4

GGT (UI/l) ALT (UI/l) CK-NAC (UI/l)

21-102

125,8

10-150

Calcio (mg/dl)

9,5

9-11,3

Fósforo (mg/dl)

4,73

2,6-6,2

Potasio (mmol/l)

3,98

4,37-5,35

Sodio (mmol/l)

138,9

141-152

Cloro (mmol/l)

110,9

105-115

TABLA 3. Resultados del análisis de orina (cistocentesis).

Parámetro

Valores

Densidad

1,020

Proteínas

Sangre Sedimento

1+ No se observan células ni bacterias

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RAZONAMIENTO CLíNICO EN UN CASO DE FIEBRE/hIPERTERMIA

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA FIEBRE/HIPERTERMIA

TEMPERATURA ELEVADA

>39 °C

¿Se trata de fiebre o de hipertermia?

Fiebre

hipertermia

Activar medidas para disminuir la temperatura si es superior a 40 °C

Buscar el origen

Localización según los signos clínicos o la historia clínica

De origen desconocido

Aplicar el tratamiento adecuado

Crónica (duración de 2-3 semanas) o animal enfermo

Efectuar pruebas diagnósticas: ■ hemograma ■ Análisis bioquímico ■ Urianálisis ■ Análisis serológicos ■ PCR ■ Pruebas de diagnóstico por imagen ■ Pruebas más avanzadas en función de los resultados: cultivo de orina o sangre, tomografía computarizada, punción de médula ósea o sinovial, etc.

Si el paciente no recupera la temperatura normal en un tiempo prudencial, se debe investigar la causa u origen

Aguda o animal sano

Esperar o tratar sintomáticamente

El paciente no responde

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26/3/19 14:2

EVALÚA TUS HABILIDADES RAZONAMIENTO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

BREVE REVISIÓN DE…

LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO El origen de una infección del tracto urinario inferior es multifactorial, y en ella intervienen factores relacionados con: ■ El propio animal: alteraciones anatómicas, de las características de la orina o inmunológicas. ■ La virulencia del patógeno implicado en la infección: las bacterias uropatógenas suelen tener su origen en la flora bacteriana entérica y ascienden por vía uretral hasta la vejiga de la orina. Las infecciones del tracto urinario pueden estar causadas por bacterias, hongos o parásitos. La causa más frecuente son las infecciones bacterianas y nos centraremos en ellas en esta revisión, intentando responder a una serie de preguntas frecuentes.

¿QUÉ ES LA BACTERIURIA? ¿ES SINÓNIMO DE INFECCIÓN DE ORINA? Unos de los conceptos básicos en las infecciones del tracto urinario es la identificación de bacterias presentes en la orina (bacteriuria). La presencia de bacteriuria no es sinónimo de infección de orina. A su vez, los animales con bacteriuria pueden presentar signos clínicos (dolor en el abdomen caudal, polaquiuria, estranguria, disuria o hematuria) o no presentar ningún signo evidente, siendo la bacteriuria subclínica.

¿CUALQUIER BACTERIA QUE SE AíSLA DEL TRACTO URINARIO ES CAPAZ DE CAUSAR SIGNOS CLíNICOS? La presencia de signos clínicos depende de las características genéticas de las bacterias que colonizan el tracto urinario. Por ejemplo: ■ Las bacterias con genes resistentes a múltiples antibióticos suelen encontrarse en infecciones urinarias crónicas y esta característica hace que normalmente tengan una virulencia menor. ■ Por otro lado, las bacterias gramnegativas tienen mayor afinidad por el riñón que las grampositivas. ■ Algunas bacterias como Enterococcus o Streptococcus spp. no suelen afectar a las vías urinarias altas. ■ Existen moléculas de adhesión descritas principalmente en bacterias E. coli uropatógenas que determinan la localización de la colonización bacteriana. Así, la expresión de fimbrias tipo 1 (codificada por el gen fim) se encuentra en el 100 % de las bacterias que causan pielonefritis y en un 77 % de las bacteriurias asintomáticas, y la expresión de fimbrias tipo P se identifica en un 78 % de las bacterias que causan pielonefritis y en un 22 % de las que causan cistitis.

La mayoría de las infecciones de orina están causadas por bacterias gramnegativas, siendo E. coli la más frecuentemente aislada.

Se estima que un 2,1-8,9 % de los perros y un 10-28,8 % de los gatos pueden presentar bacteriurias subclínicas, siendo los agentes Escherichia coli y Enterococcus faecalis los más frecuentemente aislados.

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y diagnósticos diferenciales

Josep Pastor Milán