Patologías ortopédicas de la rodilla

DOSIER DE

RODILLA

José Luis Vérez-Fraguela Roberto Köstlin Rafael Latorre Reviriego Salvador Climent Peris Francisco Miguel Sánchez Margallo Jesús Usón Gargallo

Patologías ortopédicas

Servet (División de Grupo Asís Biomedia S.L.) Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 • 50002 Zaragoza (España) Tel.: +34 976 461 480 • Fax: +34 976 423 000 • www.grupoasis.com

Patologías ortopédicas

de la

PRESENTACIÓN

de la

RODILLA

La fuerza editorial de Grupo Asís La editorial Servet, perteneciente a Grupo Asís, se ha convertido en una de las editoriales de referencia en el sector veterinario a nivel mundial. Más de 15 años de experiencia en edición de contenidos veterinarios avalan su trabajo. Con una gran difusión nacional e internacional, las obras de su catálogo pueden encontrarse en multitud de países y ya han sido traducidas a más de ocho idiomas entre los que se encuentran el inglés, francés, portugués, alemán, italiano, turco, japonés y ruso.

Su sello de identidad es un gran equipo multidisciplinar compuesto por doctores, licenciados en veterinaria y bellas artes y diseñadores especializados y con un gran conocimiento del medio en el que desarrollan su labor. Cada título se somete a un trabajo técnico y exhaustivo de revisiones, verificaciones y análisis que permite crear obras con un diseño único y un excelente contenido.

Servet trabaja con los autores nacionales e internacionales más prestigiosos para incorporar a su catálogo los temas más demandados por el veterinario. Además de obras propias también elabora libros para empresas y entre sus clientes figuran las principales multinacionales del sector.

RODILLA

Patologías ortopédicas

RODILLA

de la

de la

José Luis Vérez-Fraguela

Patologías ortopédicas

Patologías ortopédicas de la rodilla

Rafael Latorre Reviriego

Roberto Köstlin Salvador Climent Peris Francisco Miguel Sánchez Margallo Jesús Usón Gargallo

AUTORES: José Luis Vérez-Fraguela, Roberto Köstlin,

Rafael Latorre Reviriego, Salvador Climent Peris, Francisco Miguel Sánchez Margallo y Jesús Usón Gargallo.

FORMATO: 22 × 28 cm.

NÚMERO DE PÁGINAS: 192.

NÚMERO DE IMÁGENES: 260.

ENCUADERNACIÓN: tapa dura.

PVP

83 € Incluye eBook

Obra dedicada a las principales patologías ortopédicas de la rodilla en perros y gatos para que el lector pueda establecer una pauta de conducta en el diagnóstico diferencial y determinar qué tratamiento es el correcto, basándose en los propuestos, para los diferentes problemas que desde el punto de vista clínico son más habituales en la rodilla.

El libro contiene numerosas imágenes y dibujos, algunos de ellos con representación tridimensional, así como enlaces a vídeos de pruebas exploratorias.

Presentación de la obra El equipo multidisciplinar de especialistas responsable del libro Artrología canina en 3D: principales patologías ortopédicas y abordajes quirúrgicos (Servet editorial, 2014), se han reunido de nuevo para ofrecernos en esta ocasión una obra enteramente dedicada a la rodilla. Al plantel de autores se unen en esta ocasión Juan. M. Martí (Cert SAO, Dip ACVS y Dip ECVS) del Veterinary Surgical Specialists en Chesapeake, Virginia (Estados Unidos) y Tomás G. Guerrero (Dip ECVS) de la Universidad de St George, en True Bue (isla de Granada).

El fin último que se busca con esta obra dedicada a las patologías ortopédicas de la articulación de la rodilla es permitir que el clínico pueda evaluar las alteraciones que ve en sus pacientes, estableciendo ya no solo un diagnóstico y un pronóstico certeros, sino también la forma de abordar la cirugía e incluso cómo y con qué métodos de diagnóstico ayudarse. Para ello, el contenido gráfico del libro será el protagonista, con numerosas imágenes, enlaces a vídeos y representaciones tridimensionales de la rodilla y de las alteraciones y cambios que sufren sus componentes en cada patología.

Es bien sabido que, frecuentemente, las causas de cojera del miembro posterior están localizadas en la articulación de la rodilla y es por ello que un abordaje monográfico exhaustivo, como el llevado a cabo en este libro, posibilita la capacidad de diagnosticar no solo las distintas patologías habituales, sino incluso su frecuencia de aparición, con el consecuente valor hermenéutico para el veterinario clínico.

Patologías ortopédicas de la rodilla

Los autores José Luis Vérez-Fraguela Licenciado con grado y doctor en Veterinaria, Medicina y Sanidad Animal por la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Extremadura (UEX). Graduado en Derecho por la Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED). Colaborador docente e investigador de la Cátedra de Cirugía de la UEX. Colaborador investigador en la Unidad de Cirugía Experimental en el Complejo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC). Colaborador del Departamento de Medicina y Sanidad Animal de la UEX. Asesor científico en ortopedia veterinaria del Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón (CCMIJU) de Cáceres. Ha realizado estancias en universidades de Europa, Estados Unidos y Japón. Premio Nacional de Investigación en 1998. Patente Europea en 2011. Ha realizado diferentes proyectos de investigación subvencionados, es revisor científico en diferentes revistas e integrante del comité científico y organizador en distintos cursos, congresos y monografías. Cuenta con más de 70 publicaciones entre libros, ensayos y publicaciones originales, y ha impartido innumerables conferencias, ponencias y cursos. Presidente de Honor de la Sociedad Española de Traumatología y Ortopedia Veterinaria (SETOV).

Roberto Köstlin Doctor en Veterinaria por la Universidad Nacional del Nordeste, en Corrientes (Argentina). Título de doctor en Veterinaria y habilitación como docente en la Universidad Ludwig-Maximilians de Múnich (Alemania). Diplomado por el European College of Veterinary Surgeons (ECVS). Profesor adjunto de Cirugía en la Escuela Superior de Veterinaria en Hannover (Alemania). Profesor adjunto de Cirugía y Oftalmología en la Universidad Ludwig-Maximilians de Múnich. Miembro del comité científico y organizador en diferentes cursos y congresos. Ha publicado varios libros y tiene en su haber más de 100 publicaciones científicas. Ha dado innumerables conferencias internacionales en todos los continentes. Miembro de Honor de la Sociedad Española de Traumatología y Ortopedia Veterinaria (SETOV).

Rafael Latorre Reviriego Catedrático de Anatomía Veterinaria, obtuvo su doctorado en Veterinaria en 1990 por la Universidad de Murcia. Ha realizado estancias en las Universidades de Milán (Italia), Davis (California, Estados Unidos), Cambridge (Reino Unido), Tennessee (Estados Unidos) y Londres (Reino Unido). Gran parte de su actividad se ha centrado en la anatomía clínica del aparato locomotor, destacando importantes aportaciones en forma de atlas y libros, así como artículos científicos publicados en revistas de prestigio, principalmente en relación con el diagnóstico por imagen de articulaciones. Su implicación en el desarrollo y la enseñanza de las técnicas anatómicas de plastinación, como herramienta de trabajo en anatomía clínica, le ha llevado a ser actualmente presidente de la International Society for Plastination.

Salvador Climent Peris Profesor emérito de la Universidad de Zaragoza desde 2012. Título de doctor en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza en 1969. Catedrático de Anatomía y Embriología Veterinaria desde 1982. Ha realizado estancias en los servicios de Anatomía de las Facultades de Medicina de las Universidades de Zaragoza, Complutense de Madrid y Libre de Bruselas, de la Facultad de Veterinaria de Toulouse, así como en el Servicio de Biología Animal de la Universidad de Clermont-Ferrand (Francia). Ha colaborado activamente en la puesta en marcha y desarrollo del CCMIJU de Cáceres desde 1986 hasta la fecha, participando en el diseño, puesta a punto y selección de los modelos animales adecuados a los cursos de especialización sobre las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas que se imparten en dicho centro.

Francisco Miguel Sánchez Margallo Director Científico del CCMIJU de Cáceres. Obtuvo su licenciatura, grado de licenciado y doctorado en Veterinaria por la Universidad de Extremadura (UEX). Premio de la Real Academia de Doctores (2001), es Director de Proyectos de cirugía y técnicas mínimamente invasivas relacionados con biomateriales, instrumental médico, ensayos preclínicos, imagen para el diagnóstico médico, endoscopia, procedimientos quirúrgicos de mínima invasión y nuevas tecnologías quirúrgicas, siendo autor de múltiples patentes, modelos de utilidad y diseños industriales. Participa como profesor en diferentes programas de formación de posgrado universitario y es director de diferentes másteres oficiales y cursos de especialista universitario. Es subdirector de la Instalación Científica y Técnica Singular (ICTS) denominada Nanbiosis, trabajando en estrecha colaboración con investigadores, cirujanos, médicos, empresarios e ingenieros en Biomedicina, además de con distintas universidades nacionales e internacionales, hospitales y empresas de todo el mundo.

Patologías ortopédicas de la rodilla

Es autor de más de 140 artículos en publicaciones de alto impacto y ha participado con más de 500 comunicaciones en congresos nacionales e internacionales relacionadas con la cirugía y tecnología quirúrgica. Ha participado activamente en más de 80 proyectos de I+D, liderando varios proyectos europeos e internacionales. Ha dirigido 25 tesis doctorales y actualmente dirige a 5 estudiantes predoctorales. Es autor y coautor de 16 libros y más de 50 capítulos de libros relacionados con la cirugía y cirugía de mínima invasión. En la actualidad es miembro y vocal del comité de tecnología de la EAES (European Association for Endoscopic Surgery), de la iSMIT (International Society for Medical Innovation and Technology), de la Asociación Española de Cirujanos (AEC), de la Asociación Española de Urología (AEU), de la Sociedad Española de Investigaciones Quirúrgicas (SEIQ) y de varias plataformas tecnológicas nacionales y europeas. Es revisor de numerosas publicaciones científicas y miembro del comité editorial de varias publicaciones científicas internacionales.

Jesús Usón Gargallo Licenciado y doctor en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Es experto en Patología Animal y ha ejercido durante años como Catedrático del Departamento de Patología Quirúrgica y Cirugía de la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Extremadura. Dirigió en Aragón la Escuela de Cirugía Animal del Instituto Experimental de Cirugía y Reproducción, y, con la idea de trasladar la biomedicina a un proyecto tecnológico, en 1986 se trasladó a Cáceres, donde consolidó el punto de partida del actual Centro de Cirugía de Mínima Invasión Jesús Usón (CCMIJU), donde actualmente es el Presidente de Honor.

Además de su trabajo docente, realizó una fructífera labor de investigación, interesándose, sobre todo, por la cirugía de mínima invasión (CMI). Los excelentes resultados de sus investigaciones atrajeron a los especialistas españoles y extranjeros más prestigiosos y, hoy por hoy, el CCMIJU se ha convertido en un hito mundial y un centro de referencia tanto nacional como internacional de la investigación y docencia en cirugía de mínima invasión.

Ha dirigido más de 40 tesis doctorales y ha participado en 49 proyectos de investigación en diferentes campos de especialización: laparoscopia, endoscopia y microcirugía, entre otros. Es autor de varios libros, de numerosos artículos científicos publicados en revistas de alto impacto y coautor del proyecto “La Ciudad de la Salud y la Innovación”, un espacio que favorecerá la transferencia de tecnología entre empresas, agentes tecnológicos y universidades. Tiene en su haber más de 20 patentes y diseños industriales y ha dirigido el diseño de 10 aplicaciones para móviles. Entre sus muchas condecoraciones, destacan la Medalla de Oro al Mérito en el Trabajo y la Medalla de Oro de Extremadura.

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1

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Patologías ortopédicas de la

RODILLA

José Luis Vérez-Fraguela Roberto Köstlin Rafael Latorre Reviriego Salvador Climent Peris Francisco Miguel Sánchez Margallo Jesús Usón Gargallo

Índice de contenidos 1. Semiología de la rodilla Dibujos 3D de las estructuras anatómicas Introducción Anatomía Estructuras óseas Estructuras capsuloligamentosas Meniscos Sistema musculotendinoso

Exploración clínica Inspección Palpación Maniobras para detectar líquido intraarticular Maniobras para evaluar la movilidad

Artrocentesis de la rodilla

2. Evaluación clínica de la rodilla y toma de decisiones Anamnesis Exploración clínica

Fracturas del extremo proximal de la tibia Etiopatogenia Exploración clínica Exploración radiológica Tratamiento

Lesiones traumáticas de la rótula Contusión Luxación Fractura

4. Lesiones del aparato flexoextensor de la rodilla Anatomía y biomecánica del aparato extensor El músculo cuádriceps femoral y su tendón de inserción La rótula El ligamento rotuliano y el cuerpo adiposo infrarrotuliano

Principales patologías Rotura de los ligamentos colaterales

Inspección visual

Rotura del ligamento rotuliano

Aspectos y signos que deben evaluarse en la exploración física

Desgarro y osificación del tendón de origen del músculo extensor digital largo

Exploración radiológica

Luxación del tendón de origen del músculo extensor digital largo

Actitud terapéutica ante las lesiones de partes blandas Pruebas exploratorias de la rodilla Rótula Menisco y ligamentos Otras estructuras

Algoritmos para la toma de decisiones

3. Fracturas óseas anexas a la articulación de la rodilla Fracturas del extremo distal del fémur Etiología de la lesión Exploración clínica Exploración radiológica Tratamiento Complicaciones

Enfermedad de Osgood‑Schlatter Condropatía o condromalacia rotuliana Luxación de la rodilla Alteraciones del cuerpo adiposo (enfermedad de Hoffa) Tumores

5. Luxación de rodilla y de rótula Luxación de rodilla Mecanismo y clasificación Lesiones asociadas Tratamiento

Luxación rotuliana Mecanismo y clasificación Tratamiento

6. Lesiones de los ligamentos y meniscos de la rodilla Introducción Biomecánica de la rodilla Cápsula y ligamentos Meniscos

Rotura de los ligamentos cruzados

10. Artrosis Introducción Etiopatogenia Mecanismos básicos asociados a la iniciación del proceso

Implicaciones clínicas Dolor

Biomecánica en el fallo del mecanismo del LCA

Limitación de la movilidad

Signos clínicos

Alteraciones articulares

Diagnóstico Tratamiento de la rotura de los ligamentos cruzados

Lesiones del menisco Cuidados posoperatorios

7. Osteotomía niveladora de la meseta tibial (TPLO) según la técnica de Slocum

Tratamiento Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico

11. Patología de los tejidos blandos Introducción Patologías intraarticulares

Introducción

Lesión en los repliegues o plicas sinoviales

Bases biomecánicas e historia de la técnica

Bursitis y dolor en el cuerpo adiposo infrarrotuliano

Técnica quirúrgica Cuidados posoperatorios

8. Técnica quirúrgica para el avance de la tuberosidad tibial (TTA) Introducción Bases biomecánicas Plan preoperatorio Técnica quirúrgica

Distrofia simpática refleja

Patologías musculotendinosas Rotura del tendón del músculo cuádriceps femoral Contractura del músculo cuádriceps femoral Roturas y heridas del ligamento rotuliano Tendinitis rotuliana Enfermedad de Osgood‑Schlatter

Lesiones periarticulares Cara craneal Cara caudal

Control radiográfico posquirúrgico

Cara medial

Cuidados posoperatorios

Cara lateral

9. Osteocondritis disecante y osteonecrosis Osteocondritis disecante (OD) Introducción Etiopatogenia y localización Diagnóstico Tratamiento

Osteonecrosis Etiopatogenia Epidemiología y localización

Anexo. Abordajes quirúrgicos Abordaje a la porción distal del fémur y a la rodilla mediante una incisión lateral Abordaje al ligamento colateral medial y a la región caudomedial de la rodilla Abordaje al ligamento colateral lateral y a la región caudolateral de la rodilla Abordaje a la porción proximal de la tibia mediante una incisión medial

Diagnóstico Tratamiento

Bibliografía

2

PaTologíaS orToPÉdiCaS de la rodilla

dibujos 3d de las estructuras anatómicas ViSTa laTeral 1 Fémur 2 Labio lateral de la tróclea

del fémur

1 12

lateral 4 Hueso sesamoideo

2

gastrocnemio lateral 13

3

3 Lig. femororrotuliano

14

5 Hueso sesamoideo

gastrocnemio medial 6 Epicóndilo lateral del

fémur

4

7 Cóndilo lateral del fémur

5

8 Tendón de origen del

6 15

músculo poplíteo 9 Lig. colateral lateral

7

16

8

17

9

18 19

10 Tendón de origen del

músculo extensor digital largo 11 Peroné 12 Tendón de inserción

del músculo cuádriceps femoral 13 Rótula

10

14 Fibrocartílago

pararrotuliano lateral

11 20

15 Lig. rotuliano 16 Espacio ocupado por

el cuerpo adiposo infrarrotuliano 17 Lig. cruzado craneal 18 Lig. meniscal craneal 21

lateral 19 Menisco lateral 20 Tuberosidad de la tibia 21 Tibia

Semiología de la rodilla

ViSTa CaUdal 1 Lig. femororrotuliano medial 2 Hueso sesamoideo gastrocnemio medial

9

3 Cóndilo medial del fémur 4 Lig. colateral medial

1

5 Menisco medial

2

6 Cóndilo medial de la tibia

3

10

11

7 Lig. cruzado caudal

12

8 Lig. meniscal caudal

4

13

9 Lig. femororrotuliano lateral

5

14

6

15

10 Hueso sesamoideo gastrocnemio lateral 11 Cóndilo lateral del fémur 12 Lig. colateral lateral

7 8

13 Lig. meniscofemoral 14 Tendón del músculo poplíteo 15 Hueso sesamoideo poplíteo

1

ViSTa medial 1 Tendón de inserción del músculo

cuádriceps femoral 2 Rótula 3 Fibrocartílago pararrotuliano medial 4 Labio medial de la tróclea del fémur 5 Epicóndilo medial del fémur

2 3 8 4 5

6

6 Lig. rotuliano 7 Lig. meniscal craneal medial 8 Lig. femororrotuliano medial 9 Cóndilo medial del fémur 10 Menisco medial 11 Cóndilo medial de la tibia 12 Lig. colateral medial

9 10 11

7 12

3

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PAtoLoGÍAs ortoPÉDiCAs DE LA roDiLLA

Artrosis

1 4 2 5

VistA LAtErAL

3 6

1 Microfracturas y

esclerosis del hueso subcondral 2 Penetración vascular 7

de la zona 3 Fibrosis condral 4 Destrucción del cartílago

articular 5 Separación de fragmentos

de cartílago 6 Alteración y debilidad

de músculos, tendones y ligamentos 7 Sobrecrecimiento óseo y

formación de osteofitos

Artrosis

introducción En este capítulo analizaremos de forma global las artropatías en los perros. El término artrosis (A) (osteoartritis –OA– en la terminología anglosajona) hace referencia a un grupo de artropatías no inflamatorias y, aunque generalmente hay un componente inflamatorio en la fisiopatología de la enfermedad, se acepta que los acontecimientos iniciales son mecánicos.

Como detalle anecdótico baste decir que la artrosis ha sido diagnosticada en animales incluso antes que en el hombre, donde el hallazgo de signos de espondiloartrosis se remonta al hombre de Neandertal (hace unos 40.000 años), ya que se han observado los mismos trastornos en la columna vertebral de algunos dinosaurios de filogenia más antigua que el ser humano, por tanto nada nuevo, sin embargo sigue siendo un importante caballo de batalla tanto para la industria farmacéutica como para el manejo clínico quirúrgico, tanto en la especie humana como en los perros.

Es la afección más frecuente de las enfermedades del tejido conjuntivo y su prevalencia aumenta con la edad.

En los perros a partir de los 7 años, el 80 % de la población presenta signos radiológicos de artrosis en alguna

FIGURA 1. Artritis moderada.

Definición La artrosis se define como una enfermedad lentamente progresiva, habitualmente monoarticular, que puede afectar tanto a las pequeñas como a las grandes articulaciones de carga, caracterizada clínicamente por dolor, deformidad, limitación de la movilidad y por lesiones erosivas focales, destrucción del cartílago articular, esclerosis subcondral y formación de quistes y osteofitos.

articulación, aunque los síntomas solo se manifiestan de manera significativa en el 25 % de los afectados. Incluso hay estudios que afirman que la osteoartritis (OA) afecta a más del 20 % de la población canina de más de un año de edad y muy especialmente en ciertas razas.

Aunque los signos clínicos varían, el dolor está siempre presente y cuando este es crónico llega a modificar la conducta del animal, afectando tanto a su propia calidad de vida como a la de su propietario que se ve mediatizado por la dinámica diaria de la mascota (figs. 1 y 2).

FIGURA 2. Grave artrosis crónica asociada a una rotura degenerativa.

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PAtoLoGÍAs ortoPÉDiCAs DE LA roDiLLA

Malla de colágeno comprimida por los fenómenos degenerativos

Malla de colágeno normal

Liberación de metaloproteoglucanasas

Condrocitos

Degradación de los agregados de la matriz intersticial Osteofitos Cartílago Hueso subcondral FIGURA 3. La alteración de las propiedades físicas, químicas y mecánicas del cartílago conduce a su deterioro y a la afectación también de las estructuras articulares y óseas adyacentes.

CUADro 1

secuencia lesional de la artrosis.

Proliferación celular en clones o racimos

Incremento de la respuesta reparadora (síntesis acelerada de macromoléculas estructurales, aunque de inferior calidad) Reacción de degradación simultánea que supera en última instancia a la anterior (liberación de enzimas lisosómicas y cartilaginosas) Incompetencia del sistema cartílago-hueso subcondral + reacción sinovial inflamatoria secundaria a la absorción de partículas cartilaginosas Aceleración del proceso destructivo

Artrosis

implicaciones clínicas Dolor Desde el punto de vista clínico, los diversos tejidos articulares mencionados (a los que se añade la contractura muscular acompañante) se consideran implicados en la génesis del dolor, que es una de las características fundamentales del cuadro. En efecto, la distensión capsuloligamentosa, la inflamación sinovial y de partes blandas, y la denudación de las superficies en contacto con el tejido óseo se consideran sus causas principales. Además, es conocida la asociación de hiperemia, estancamiento y densificación ósea en cuadros de claro predominio álgico (osteoma osteoide).

Limitación de la movilidad Otra característica clínica, la limitación de la movilidad, se debe tanto a las fibrosis y adherencias capsulosinoviales como a los topes óseos que suponen los osteofitos y reacciones marginales. Aunque, evidentemente, en la articulación artrósica se pierden los mecanismos normales de lubricación articular, este factor tiene una importancia mínima en comparación con los antes mencionados en la restricción del movimiento. La rigidez articular, de manera localizada, suele aparecer al levantarse por la mañana y después de un periodo de inactividad durante el día.

La destrucción ósea, los osteofitos y las retracciones capsuloligamentosas y musculares originan, además, las frecuentes deformidades (rodilla vara y valga).

Alteraciones articulares La exploración física muestra una articulación tumefacta, sin derrame articular, de consistencia dura a la palpación, debido a la proliferación osteocartilaginosa, y dolorosa a la movilización pasiva. Es habitual percibir crepitaciones y crujidos durante el movimiento.

La radiología simple pone de manifiesto los aspectos macroscópicos descritos en el cartílago (erosión y ulceración) y en el hueso (esclerosis subcondral, osteofitos y quistes), así como las deformidades articulares.

Es preciso insistir una vez más en la inespecifidad de los estudios gammagráficos, que llevan al erróneo diagnóstico de necrosis ósea en formas incipientes con manifestación radiológica algo atípica de artrosis o de inflamación articular de otras causas.

Sobra decir que los estudios analíticos deben dirigirse a descartar otras patologías, ya que en la artrosis no hay ningún hallazgo típico en este sentido, como corresponde a una enfermedad sin repercusión sistémica.

tratamiento Tanto la artrosis como la artritis son patologías multiarticulares y es por ello que en este apartado no solo citamos la articulación de la rodilla, lo que no significa que el objetivo de este texto no sea abordar la rodilla desde un punto de vista integral.

tratamiento médico

Dolor artrósico Clásicamente, el dolor artrósico se define como de comienzo insidioso, que aparece con el uso de la articulación y cede en reposo, para posteriormente, con la progresión de la enfermedad, persistir incluso en reposo o producirse con pequeños movimientos. El dolor sigue el típico “ritmo artrósico”, siendo más intenso al comenzar la marcha, disminuyendo en intensidad con la deambulación y agravándose posteriormente.

Es cierto que los procesos biomecánicos y bioquímicos descritos se pueden perpetuar con carácter cíclico hasta conducir a la destrucción articular completa, ya que los propios tejidos no tienen capacidad reparadora suficiente, como se ha señalado.

En este sentido, las medidas iniciales de tratamiento se basan en mejorar las condiciones mecánicas (en magnitud y distribución de cargas), y en aliviar el dolor en sus distintos componentes tisulares (inflamación, contractura muscular, distensión articular, hiperemia).

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En consecuencia, el control de la sobrecarga ponderal, la administración de analgésicos y ocasionalmente antiinflamatorios, el reposo (y no inmovilización) en fases de agudización, la modificación de la función habitual y la educación del propietario contribuyen a aliviar el cuadro clínico del animal.

Hasta hace poco tiempo el tratamiento se reducía a aliviar el dolor producido. Recientemente han aparecido diferentes moléculas destinadas a modificar el curso de la enfermedad y restablecer la funcionalidad articular.

La clasificación terapéutica más aceptada en la actualidad para los productos farmacéuticos destinados a combatir la osteoartrosis, es la que se muestra en el cuadro 2.

CUADro 2

Clasificación terapéutica de los productos farmacéuticos.

Fármacos de acción sintomática rápida

• Analgésicos.

• AINE. • Corticoesteroides.

Fármacos de acción sintomática lenta (sYsADoA)*

• Ácido hialurónico.

• Sulfato de condroitina.

• Glucosamina.

Agentes modificadores de la osteoartrosis (DMoAD)**

• Ácido hialurónico.

• Sulfato de condroitina. *

SYSADOA: symptomatic slow action drugs for osteoarthritis.

DMOAD: disease modifying osteoarthritic drugs.

**

Estas sustancias condroprotectoras son, en su mayoría, azúcares complejos y están disponibles en presentaciones orales, intramusculares o intraarticulares.

Las presentaciones orales más corrientes contienen glucosamina y sulfato de condroitina, en asociación o solos. Como productos inyectables existen los glucosaminoglucanos polisulfatados, cuya administración puede ser intramuscular o intraarticular, y el pentosan polisulfato, que tiene un efecto similar al de los glucosaminoglucanos polisulfatados. En particular, el pentosan polisulfato posee efectos pleiotrópicos sobre los tejidos articulares y puede mejorar, bien retrasando o incluso evitando, en función de los casos y la respuesta del paciente, la degeneración del cartílago articular, y es por lo tanto un complemento potencialmente útil en la prevención y tratamiento de la OA. Por último, el ácido hialurónico, que es un componente importante del líquido sinovial. Se administra por vía intraarticular y protege los cartílagos lubricando la articulación e inhibiendo la diapédesis de los glóbulos blancos en la articulación.

tratamiento quirúrgico Desde el punto de vista quirúrgico, el tratamiento depende de la extensión y el patrón de la enfermedad y de los síntomas que presenta el paciente. En este sentido, las intervenciones pueden clasificarse como de objetivo sintomático, fisiopatológico y, finalmente, las de carácter supresor. Dentro de las primeras, destaca el lavado articular o las liberaciones musculares; en el segundo grupo, las intervenciones dirigidas a modificar las condiciones de carga anormales en la articulación, las perforaciones del hueso subcondral (forage) o la utilización de células madre (que tuvo un inicio prometedor, pero los resultados no acompañaron y fue poco a poco abandonada); en último lugar, las artroplastias tanto de escisión como de sustitución, así como la artrodesis.

Artrosis

Modificaciones en la dinámica de carga articular Liberaciones musculares y osteotomías son las dos intervenciones que se llevan a cabo en articulaciones artrósicas con el objetivo de disminuir o redistribuir cargas en la articulación.

En definitiva, la osteotomía parece ser una alternativa muy eficaz en pacientes seleccionados, con una buena planificación preoperatoria y una buena técnica, sobre todo en animales jóvenes y activos.

Las liberaciones musculares efectuadas mediante cortes en la musculatura contracturada alrededor de la articulación, si bien disminuyen el dolor y aumentan en cierta medida la movilidad, conllevan una agresión a la estabilidad de la articulación que puede llegar a ser muy perjudicial en un eventual reemplazo articular.

Artroplastia

La osteotomía, al igual que las liberaciones musculares, disminuye el dolor y aumenta el espacio articular. La modificación de al menos uno de los extremos articulares mediante una osteotomía de orientación adecuada ha mostrado resultados satisfactorios en cuanto al alivio del dolor a medio plazo, pudiendo tener el animal una aceptable calidad de vida, muy especialmente en los casos de triple osteotomía pélvica (TPO). El efecto beneficioso puede deberse a varios factores: • El mero hecho de interrumpir la continuidad ósea desencadena modificaciones tisulares y vasculares reparadoras, que pueden normalizar la situación vascular.

• Una alineación más correcta del miembro mejora la distensión capsuloligamentosa y la contractura muscular y, sobre todo, al mejorar la congruencia articular por la modificación de la orientación de las superficies articulares, equilibra las cargas y, así, reduce el componente biomecánico del ciclo artrósico.

• Finalmente, al conseguir una mejor aposición de las superficies articulares recubiertas por cartílago, se reduce la fricción de las superficies óseas denudadas. Aunque sugerida por algunas observaciones, la posibilidad de una recuperación real de la interlínea articular por regeneración fibrocartilaginosa es dudosa. Las imágenes de ensanchamiento perceptibles en los controles posoperatorios se deben, probablemente, a la nueva situación de los restos de cartílago tras el cambio de posición que supone una osteotomía de realineamiento.

Cuando la artrosis ha alcanzado una fase muy avanzada, si el dolor incapacitante no cede al tratamiento conservador y si las condiciones locales excluyen la posibilidad de una osteotomía de realineamiento, la única posibilidad consiste en anular la articulación. Esto puede conseguirse mediante una artrodesis, artroplastia de escisión (resección) o artroplastia de sustitución (protésis): • Artrodesis: la fijación en posición funcional (específica para cada articulación) por fusión tras la exéresis de las carillas articulares de ambos extremos óseos, si bien suprime los dolores con carácter definitivo, no deja de suponer una discapacidad, que es notable en la rodilla y codo, más aceptable en la cadera, carpo o tarso e imperceptible en los segmentos vertebrales cortos (inestabilidades, síndrome de Wobbler). En todo caso, supone un elevado riesgo a largo plazo por sobrecarga de las articulaciones adyacentes (figs. 4-11).

• Artroplastia de escisión: técnica en la que se resecan los extremos articulares con o sin interposición de partes blandas, como en la artroplastia de cadera. La desaparición del dolor, eliminados los tejidos en donde este se origina, tiene como contrapartida el acortamiento, la inestabilidad y la pérdida de fuerza.

• Artroplastia de sustitución: la articulación se suprime por resección de las dos superficies articulares y se reconstruye mediante sustitución de las mismas por sendas prótesis de aleaciones metálicas, polímeros o cerámicas. La implantación de este tipo de artroplastia (total, por incluir todas las superficies) permite eliminar el dolor, mantener la movilidad y la estabilidad y corregir los defectos de alineamiento.

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PAtoLoGÍAs ortoPÉDiCAs DE LA roDiLLA

FIGURA 4. Mala praxis quirúrgica que provocará, además de la resolución quirúrgica defectuosa, una artropatía iatrogénica.

FIGURA 5. Visión laterolateral del caso anterior.

FIGURA 6. Imagen a las 8 semanas tras la retirada del implante de las figuras anteriores y artrotomía con lavado articular, asociada a un tratamiento médico adyuvante.

FIGURA 7. Vista craneocaudal del caso anterior.

El paciente es candidato a una artrodesis.

Artrosis

FIGURA 8. Artrodesis posoperatoria.

FIGURA 9. Caso de la figura anterior a las 12 semanas.

FIGURA 10. Vista craneocaudal de una artrodesis con doble placa cortable.

FIGURA 11. Vista lateral del caso anterior a las

12Â semanas.

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PAtoLoGÍAs ortoPÉDiCAs DE LA roDiLLA

Conclusiones finales sobre la artritis/artrosis y recomendaciones La artritis aséptica aislada es rara en los pequeños animales, siendo más habituales las poliartritis. Más frecuente aún es la artritis séptica, producida por una inyección de corticoesteroides, ácido hialurónico, etc., sin tomar las precauciones necesarias de asepsia.

En todo caso, podemos encontrar que en la remodelación ósea en la osteoartrosis se dan respuestas subcondrales y osteofíticas.

La osteoartrosis, pues, puede ser considerada una fase final colectiva de una serie heterogénea de estados etiopatológicos que afectan a los tejidos articulares. Estos factores etiopatológicos son multifactoriales, e incluyen, entre otros, factores bioquímicos, enzimáticos, genéticos y biomecánicos.

Los resultados patológicos característicos incluyen un estrechamiento del espacio articular, osteofitos periféricos, esclerosis ósea subcondral y formación de quistes.

Pese a considerarse comúnmente una enfermedad que afecta primariamente al cartílago, existen estudios que plantean repercusiones variables en el líquido sinovial, músculo, ligamentos y hueso. Se ha sugerido que los cambios en el hueso subcondral tendrían una participación importante como factor etiológico en el desarrollo temprano de la enfermedad degenerativa articular.

En los casos de artritis, los autores generalmente realizamos una artrotomía con un lavado de la articulación, aplicando posteriormente una escayola inmovilizante. También en estos casos se puede utilizar como tratamiento adyuvante medicación antiinflamatoria y nutracéutica.

Para los casos degenerativos crónicos administramos inicialmente una combinación de elementos farmacológicos a base de AINE y condroprotectores, y en los estadios de claudicación del paciente optamos por la cirugía según las condiciones del caso y las características de sus propietarios.

Este tratamiento quirúrgico tiene un pronóstico funcional diverso según la articulación afectada, variando entre aceptable, malo o imperceptible en función tanto de la articulación como del tratamiento quirúrgico empleado. En la cadera se opta por la artrotomía de sustitución o, en su defecto, de escisión.

La utilización cuidadosa de ejercicios fisioterápicos, llevados a cabo por veterinarios entrenados en fisioterapia musculoesquelética, encaminados a fortalecer las partes blandas periarticulares y luchar contra la contractura muscular, así como para disminuir las sobrecargas mecánicas que pasan a través de la superficie articular, puede ser de utilidad.

En este sentido, se han postulado novedosas técnicas quirúrgicas, como la SHO (sliding humeral osteotomy: osteotomía humeral de deslizamiento) para el codo, y que desde aquí proponemos para el estudio de sus efectos aplicadas en otras articulaciones para solventar patologías como la osteocondritis de la rodilla o del húmero, con el fin de reducir la carga mecánica sobre la parte de la articulación dañada, desviando el eje biomecánico del miembro afectado a una situación de mayor confort para el animal.

La fuerza editorial de Grupo Asís La editorial Servet, perteneciente a Grupo Asís, se ha convertido en una de las editoriales de referencia en el sector veterinario a nivel mundial. Más de 15 años de experiencia en edición de contenidos veterinarios avalan su trabajo. Con una gran difusión nacional e internacional, las obras de su catálogo pueden encontrarse en multitud de países y ya han sido traducidas a más de ocho idiomas entre los que se encuentran el inglés, francés, portugués, alemán, italiano, turco, japonés y ruso.

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DOSIER DE

RODILLA

José Luis Vérez-Fraguela Roberto Köstlin Rafael Latorre Reviriego Salvador Climent Peris Francisco Miguel Sánchez Margallo Jesús Usón Gargallo

Patologías ortopédicas

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