68 EN PORTADA / Diagnóstico por imagen
y se adquieren las imágenes en plano transversal desde las narinas hasta la tercera vértebra cervical. En todos los casos se requiere la toma de biopsias y análisis histopatológico de las mismas, para confirmar el diagnóstico. Es imprescindible una identificación correcta del tipo de tumor, extensión de este y estadio para orientarnos en el tratamiento y pronóstico. Uno de los hallazgos más comunes en estos pacientes consiste en la presencia de un efecto masa homogéneo o heterogéneo de densidad de tejido blando asociado a lisis ósea unilateral, aunque en ocasiones puede ser bilateral. El tipo de densidad y localización de la masa ayudan a distinguir entre tumores de origen de tejido blando o hueso. Se han reseñado varios sistemas para estadiar los tumores nasales mediante TAC y en todas las clasificaciones el paciente se encontraría en el estadio más bajo ya que no atravesaba el tabique nasal, ni se extendía fuera de la cavidad nasal ni a través de la lámina cribiforme. Aun así, el valor pronóstico de estas clasificaciones basadas en
el TAC se centran en los carcinomas nasales, que son los tumores más frecuentes y se desconoce si en este caso, al tratarse de un hemangiosarcoma, nos aporta información pronóstica. El diagnóstico de la aspergilosis senonasal está basado en la acumulación de dos o tres métodos diagnósticos positivos con los signos clínicos apropiados, como ocurrió en este caso. Los métodos de diagnóstico por imagen más utilizados en la detección de la rinitis fúngica son la radiografía, el TAC y la resonancia magnética. En las radiografías debemos incluir vistas laterales y dorsoventrales del cráneo, vistas intraorales de las cavidades nasales y maxilar, y una vista rostrocaudal de los senos frontales que permitirán la evaluación de la simetría de la cavidad nasal y la presencia de invasión en los senos frontales. La presencia de lisis de los cornetes nasales puede observarse como un punteado radiotransparente multifocal o un aumento general de la radiolucidez.
En este caso, el hallazgo de diagnóstico por imagen que hizo sospechar de la presencia de rinitis fúngica fue la presencia de destrucción de los cornetes nasales y cavitaciones de moderada a grave.
Figura 5. A la izquierda se presenta una imagen de TAC, realizada después de tres meses de tratamiento, de un corte transversal precontraste de la cavidad nasal rostral en el segundo premolar realizada con algoritmo de hueso, comparada con el estudio inicial (imagen derecha). Se observa desaparición de la masa de tejido blando detectada en el TAC anterior.
La acumulación de placas fúngicas o fluido puede observarse con un patrón de densidad mixta o un aumento generalizado de la opacidad. El TAC es más sensible que la radiografía convencional para demostrar la extensión de las lesiones debido a que puede realizar imágenes transversas. También es más sensible para la detección de la invasión de la lámina cribiforme. Los hallazgos detectados en TAC en una rinitis fúngica son la destrucción de moderada a grave de los cornetes nasales con una cantidad variable de tejido blando anormal en las cavidades nasales, presencia de cavitaciones con gas, un engrosamiento de las mucosas a lo largo de los huesos de los senos frontales, receso maxilar y cavidad nasal, y hueso engrosado y reactivo. En este caso, el hallazgo de diagnóstico por imagen que hizo sospechar de la presencia de rinitis fúngica fue la presencia de destrucción de moderada a grave de los cornetes nasales y cavitaciones. Se ha demostrado en varios estudios que este hecho está significativamente asociado a aspergilosis senonasal, mientras que otro tipo de rinitis como la linfoplasmocitaria, presente también en este caso, no suele presentar destrucción de cornetes, y si la presentan suele ser leve. El tratamiento de elección en los tumores nasales es la radioterapia, que consiste habitualmente en protocolos de 10-21 fracciones que oscilan entre 3 y 4,2 Gy por fracción para una dosis total de 48-63 Gy. El número total de tratamientos y la dosis total administrada varía dependiendo de la especie, tipo y localización del tumor, así como de la unidad de radioterapia empleada. En este caso se utilizó un protocolo de diez fracciones de 4,2 Gy ampliamente descrito en la literatura de tumores nasales. Los efectos secundarios detectados son los descritos habitualmente: alopecia, cambio de coloración del pelo, queratoconjuntivitis seca, glaucoma, etc. Las supervivencias medias en tumores nasales tras el uso de radioterapia se encuentran alrededor de un año, y los mejores resultados se han obtenido en aquellos casos en los que después de recibir radioterapia el tumor residual se elimina quirúrgicamente.
nasal. Algunos tipos de Aspergillus spp. son capaces de producir toxinas potencialmente mutagénicas y cancerígenas. Sin embargo, estas toxinas no se han detectado en los subtipos que afectan a la cavidad nasal en perros. Hasta donde sabemos, no se ha descrito una asociación entre la rinitis crónica y el cáncer nasal en medicina veterinaria. Sin embargo, un estudio retrospectivo en humanos ha demostrado recientemente que los cánceres nasales y paranasales están relacionados con la inflamación crónica nasosinusal. La asociación entre inflamación crónica y el desarrollo de tumores se ha descrito en muchos tipos de neoplasia en veterinaria y una de las
El tratamiento de elección en los tumores nasales es la radioterapia, que consiste habitualmente en protocolos de 10-21 fracciones que oscilan entre 3 y 4,2 Gy por fracción para una dosis total de 48-63 Gy.
Figura 6. A la izquierda se presenta una imagen de TAC, realizada cuatro años después del tratamiento, de un corte transversal precontraste de la cavidad nasal rostral en el segundo premolar realizada con algoritmo de hueso, comparada con el estudio previo (imagen derecha). Cuatro años después no hay evidencias de recidiva de la masa en la cavidad nasal. La destrucción de cornetes en el lado izquierdo que no estaba en los estudios previos indica recidiva de la aspergilosis (flecha).
Figura 7. Imágenes de TAC de cortes transversales precontraste de campo pulmonar realizados con algoritmo de pulmón en las que se observan múltiples nódulos (flechas verdes) de 2,09, 1,46 y 1,24 cm de diámetro compatibles con metástasis pulmonares. 194
La infección fúngica en la cavidad nasal causada por Aspergillus spp. es poco frecuente, pero se debe incluir dentro de las posible etiologías de un paciente con epistaxis como pueden ser neoplasia, coagulopatías, rinitis linfoplasmocitaria o bacteriana, cuerpo extraño o traumatismo. Normalmente afecta a perros jóvenes o de mediana edad, la duración de los signos clínicos antes del diagnóstico es variable y oscila de semanas a años, presentando descarga nasal mucopurulenta, ulceración y despigmentación de plano nasal, así como epistaxis, estornudos e hiporexia en algunos casos. Esta enfermedad está causada normalmente por poblaciones fúngicas no invasivas localizadas en fosas y senos nasales, y no se ha definido su patogénesis. Factores predisponentes como la presencia de cuerpos extraños, enfermedad dental y trauma facial pueden facilitar la aparición de estas infecciones fúngicas sin que se hayan descrito muchos casos de infección por Aspergillus spp. al mismo tiempo que una neoplasia de cavidad
posibles causas de la aparición conjunta de estas dos patologías podría explicarse a través de la inflamación crónica causada por Aspergillus spp., que hubiese facilitado o promovido la formación del hemangiosarcoma. Esta teoría es similar a la descrita como posible causa en los casos de pacientes tratados por aspergilosis que desarrollan tumores nasales en la zona afectada por la infección, y se puede deber a la inflamación crónica producida tanto por la propia infección como por el tratamiento antifúngico en forma de lavados empleado en estos casos. El tratamiento de la rinitis fúngica más utilizado hoy en día consiste en utilizar antifúngicos tópicos, ya que permite que el agente penetre directamente y tenga una acción directa sobre las placas fúngicas. El clotrimazol es el agente antifúngico más comúnmente utilizado. Se prepara una solución al 1 % disolviendo 1 g de clotrimazol en polvo en 100 ml de polietilenglicol y se administra 50 ml de solución, aproximadamente, vía catéter 10 F