82 EN PORTADA / Oncología
Linfosarcoma en hurones. Revisión y caso clínico El linfoma es el tumor hematopoyético más frecuente, así como el tercer tipo de tumor más diagnosticado en esta especie, por detrás del insulinoma y los tumores adrenales. Ricardo Ruano Barneda1 y Enrique González González2 Servicio de oncología 2 Servicio de animales exóticos H.V. Mediterráneo Imágenes cedidas por los autores 1
El hurón es una especie que va ganando terreno en las clínicas veterinarias y, por tanto, en la consulta oncológica. El mayor problema que nos encontramos con estos animales, como sucede en el caso de otras especies exóticas, es la escasa información que podemos encontrar en la bibliografía; y la que existe se refiere a casos puntuales o a grupos poco numerosos de animales, por lo que en muchas ocasiones se hacen extrapolaciones de perros o gatos, donde hay mucha más casuística.
Introducción En hurones, el linfoma es el tumor hematopoyético más frecuente y el tercer tipo de neoplasia más diagnosticada, por detrás del insulinoma y los tumores adrenales.
Figura 1. Citología de un linfoma de hurón (cortesía de onkos.es).
Etiología Algunos autores sospechan de un virus como posible causa de los linfomas en hurones, aunque no se ha demostrado. Por otro lado, se cree que la presentación digestiva puede ser una evolución de una enfermedad inflamatoria intestinal.
Síntomas y presentaciones clínicas Podemos encontrar linfomas en hurones de cualquier edad, aunque existen diferencias en la presentación. Los pacientes jóvenes (de menos de dos años) tienen presentaciones más agudas, ya sean mediastínicas, multicéntricas o leucémicas, con sintomatología más grave y de más rápida
Figura 2. LSA intestinal. Imagen de necropsia.
Como en otras especies, los linfomas pueden tener presentaciones clínicas muy variadas en hurones, por lo que esta enfermedad debe entrar en el diferencial del paciente con enfermedad sistémica. presentación (tradicionalmente denominada “presentación linfoblástica”). En animales mayores de tres años, en cambio, es más frecuente una presentación de curso más lento y habitualmente asintomática (tradicionalmente denominada presentación linfocítica), que cursa con linfoadenopatía generalizada, que con el tiempo acaba infiltrando el resto de órganos. Según algunos estudios, en pacientes jóvenes la presentación mediastínica es de células T. A pesar de estas distinciones, como en el resto de especies los linfomas pueden tener presentaciones clínicas muy variadas en hurones, muchas veces diferentes a la clasificación expuesta anteriormente. Por ello, esta enfermedad debe entrar en el diferencial del paciente con enfermedad sistémica. La sintomatología que podemos encontrar depende del estadio y del órgano afectado: letargo, anorexia, debilidad, fiebre,
pérdida de peso, inapetencia, disnea (en la presentación mediastínica), vómitos y diarreas (en la presentación digestiva), etc.
Diagnóstico laboratorial A nivel analítico, como sucede en otras especies, es frecuente encontrarnos con una anemia leve (salvo en presentaciones leucémicas, en las que que puede ser más grave), y alteraciones bioquímicas relacionadas con el órgano afectado. Aunque ha sido diagnosticada, la hipercalcemia paraneoplásica es poco frecuente, y se asocia a linfocitos T.
Citología Para llegar al diagnóstico suele ser suficiente con la realización de una citología por punción con aguja fina, en la que veremos una población homogénea de células redondas (linfoblastos) y presencia
Protocolos más utilizados en el tratamiento de linfoma en hurones A) Extrapolación de protocolos COP usados en perros y gatos •• 3 días antes: L-asparaginasa (400 UI/kg SC*). •• Semana 1: vincristina (0,12 mg/kg IV), prednisona (1 mg/kg/día VO), ciclofosfamida (10 mg/kg VO**). •• Semana 2: vincristina (0,12 mg/kg IV). •• Semana 3: vincristina (0,12 mg/kg IV). •• Semana 4: vincristina (0,12 mg/kg IV), ciclofosfamida (10 mg/kg VO**). *Se premedica con difenhidramina a una dosis de 1-2 mg/kg. **Para minimizar la posibilidad de cistitis, se recomienda la administración de fluidos (IV o SC). La prednisona se utiliza durante todo el tratamiento. El tratamiento se repite cada 3 semanas hasta cumplir un año de tratamiento, para luego hacerlo cada 4-6 semanas durante 6 meses Si hay que realizar un rescate, se realiza con doxorrubicina a una dosis de 1-2 mg/ kg en infusión de 30 minutos. Realizar una premedicación con difenhidramina.
B) Ciclofosfamida y prednisona •• Ciclofosfamida: 200 mg/m²/IV cada 2-4 semanas. •• Prednisona: 1 mg/kg/día VO.
C) Protocolo TUFTS Este protocolo está diseñado especialmente para esta especie y tiene la característica de no utilizar fármacos por vía intravenosa. •• Semana 1: L-asparaginasa (10.000 UI/m²), ciclofosfamida (250 mg/ m²), prednisona (1 mg/kg diario).
192
•• Semana 2: L-asparaginasa (10.000 UI/m²), hemograma. •• Semana 3: L-asparaginasa (10.000 UI/m²), citarabina (300mg/m² SC 2 días seguidos). •• Semana 4: hemograma. •• Semana 5: ciclofosfamida (250 mg/m²*). •• Semana 7: metotrexato (0,8 mg/kg IM), hemograma. •• Semana 8: hemograma. •• Semana 9: ciclofosfamida (250 mg/m²*). •• Semana 11: citarabina (300 mg/m² SC 2 días seguidos), clorambucilo (2 mg/animal VO). •• Semana 12: hemograma. •• Semana 13: ciclofosfamida (250 mg/m²*). •• Semana 15: procarbacina (50 mg/m² VO diario durante 14 días). •• Semana 16: hemograma. •• Semana 17: hemograma. •• Semana 18: ciclofosfamida (250 mg/m²*). •• Semana 20: citarabina (300 mg/m² SC dos días seguidos), clorambucilo (2 mg/animal VO). •• Semana 23: ciclofosfamida (250 mg/m²*). •• Semana 26: procarbacina (50 mg/m² VO diario durante 14 días). •• Semana 27: hemograma + bioquímica. Si no está en remisión, se debe continuar las semanas 20 a 27 durante tres ciclos más. *Para minimizar la posibilidad de producir cistitis, se recomienda la administración de 50 cc de suero subcutáneo.
Figura 3. LSA alimentario (afectación de ganglio).
de cuerpos linfoglandulares y mitosis aberrantes (figura 1). En los de bajo grado el diagnóstico puede ser más difícil, ya que lo que nos encontraríamos sería una población homogénea de linfocitos maduros, que difiere de un ganglio en condiciones normales: un tejido heterogéneo en el que nos encontraremos linfoblastos, linfocitos, células plasmáticas y otras células inflamatorias, en distintas proporciones.
Biopsia En el caso de que con la citología no lleguemos a un diagnóstico, deberemos recurrir a la biopsia. Como con cualquier tumor, este se debe clasificar según su estadio. Tradicionalmente se ha utilizado una adaptación de la especie canina: •• Estadio I: afectación de un solo ganglio linfático. •• Estadio II: afectación de dos o más localizaciones al mismo lado del diafragma. •• Estadio III: afectaciones múltiples a ambos lados del diafragma. •• Estadio IV: estadio III con afectación de tejido no linfoide o de médula ósea. En el año 2012 se postuló una clasificación independiente para el linfoma de hurones: •• En función de localización anatómica: -- Generalizado. -- Alimentario (figuras 2 y 3). -- Tímico. -- Cutáneo (figura 4). -- Leucemia. -- Otras localizaciones (figura 5). •• En función del estadio: -- Estadio I: lesión única, nodal o extranodal.