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Linfoma intestinal de linfocitos T de bajo grado en un perro La incidencia de linfoma intestinal de células T pequeñas en la especie canina es baja y su pronóstico es relativamente favorable. A través de un caso clínico se ve la importancia de las técnicas de diagnóstico molecular para caracterizar el tipo de linfoma. Ainara Villegas, Olalla Sánchez y Mª del Carmen Aceña Departamento de Patología Animal. Hospital Veterinario de la Universidad de Zaragoza Imagen cedida por las autoras
El linfoma intestinal es el segundo tipo de linfoma más común en el perro después del linfoma nodal multicéntrico, y constituye el 5-7 % de los linfomas caninos. Esta forma de linfoma puede darse en un amplio rango de edades y de razas, siendo los Shar-Pei y Boxer razas predispuestas. Se ha sugerido que es más frecuente en machos que en hembras, aunque esta cuestión no está del todo aclarada. El linfoma primario intestinal en perros suele cursar de forma difusa y multifocal, y es menos frecuente que forme una masa en el tracto gastrointestinal. La ulceración es frecuente, y el intestino delgado suele estar más afectado que el grueso. Generalmente, suele ser de linfocitos T y de alto grado histológico. La incidencia de linfomas intestinales de bajo grado histológico en el perro, a diferencia del gato, es baja. Se trata a menudo de un linfoma agresivo, que en la mayor parte de los casos se asocia con un mal pronóstico. El tiempo medio de supervivencia es corto, de 3 a 6 meses, excepto algunas excepciones como el linfoma rectal.
Signos clínicos Los signos clínicos que muestran con más frecuencia los pacientes en el momento del diagnóstico son signos gastrointestinales inespecíficos como anorexia, vómito, diarrea, pérdida de peso,
linfoma y enteritis plasmocítica linfocitaria. Así mismo, las técnicas de inmunohistoquímica que se han incorporado en los últimos años han contribuido a diferenciar neoplasias morfológicamente similares pero con comportamientos distintos. Otra posibilidad de diagnóstico es la citometría de flujo. Esta técnica molecular permite también, según el tamaño y complejidad interna de las células, diferenciar entre tipos celulares a la vez que evaluar la expresión de determinadas proteínas, por lo que puede caracterizar el inmunofenotipo. Por último, existen pruebas de clonalidad (PARR) que permiten diferenciar procesos tumorales (clonales) de inflamatorios, además de identificar si esa población linfoide está constituida por células B o T.
Tratamiento En cuanto al tratamiento, si el linfoma intestinal se encuentra localizado y provoca obstrucción, es recomendable realizar la escisión quirúrgica y posteriormente utilizar quimioterapia. En el caso de presentación difusa, deben ser tratados con quimioterapia sistémica. No se ha descrito un protocolo específico de quimioterapia para el tratamiento del linfoma intestinal. Los protocolos quimioterapéuticos de combinación tipo CHOP parecen proporcionar los mejores resultados, aunque los tiempos de supervivencia son cortos. Así mismo, se deben evitar drogas de acción rápida como L-asparaginasa, pues los perros con linfoma digestivo tienen un riesgo muy elevado de perforación intestinal. Una de las posibles causas de esa baja respuesta a la quimioterapia es que la mayoría de estos linfomas, como ya se ha señalado,
El linfoma primario intestinal en perros suele cursar de forma difusa y multifocal, y es menos frecuente que forme una masa en el tracto gastrointestinal.
se caracterizan como de alto grado histológico de células T, con peor respuesta a estos protocolos y más agresivos que los de células B. Sin embargo, los linfomas de bajo grado tienen mejor pronóstico y el tiempo de supervivencia no se beneficia de los protocolos quimioterapéuticos tipo CHOP. En estos casos, el tratamiento que se recomienda son protocolos de baja intensidad basados en el uso de clorambucilo y prednisona. Por tanto, el morfotipo y el inmunofenotipo del linfoma tienen valor pronóstico. Así mismo, la anemia e hipoalbuminemia que se presentan en el 30 % de los casos, son factores de mal pronóstico. La presencia de diarrea y una mala respuesta a la quimioterapia también se han asociado a una menor supervivencia.
Caso clínico Se presenta en la consulta una perra mestiza esterilizada de 15 años de edad, con una historia clínica de diarrea desde hacía 20 días, sin respuesta a un tratamiento con antibióticos y probióticos que le había prescrito su veterinario. El cuadro se acompañaba de apatía y anorexia desde hacía unos 2 o 3 días. En la exploración general destacó una masa palpable en el abdomen medio. Se le extrajo sangre para un análisis completo en el que se evidenció leucocitosis (19,47 k/µl, valor de referencia = 5,05-16,76) con neutrofilia (13,80 k/µl, valor de referencia = 2,95-11,64) e hipoalbuminemia (2 g/dl, valor de referencia = 2,2-3,9). Se realizó una ecografía abdominal que confirmó la presencia de una masa intestinal heterogénea (5 × 5 cm), vascularizada y adherida a tramos intestinales, así como la existencia de líquido libre y reacción peritoneal. Se tomó una muestra citológica por punción con aguja fina ecoguiada, en la que se encontró una población linfoide monomórfica de células de tamaño medio
malabsorción y diarrea hemorrágica. Los ganglios linfáticos mesentéricos y el bazo pueden estar afectados. Debido a estos signos digestivos el tratamiento es más complicado.
Diagnóstico El diagnóstico, como en otras presentaciones de linfoma, puede hacerse por citología, pero esta técnica no puede determinar con facilidad el tipo histológico ni permite establecer el inmunofenotipo. Para ello podemos recurrir a la biopsia y técnicas de inmunohistoquímica. La biopsia se debe obtener de toda la pared intestinal, intentando no entrar en la luz. Para ello es preferible realizar una laparotomía y evitar la endoscopia, porque con esta última las muestras pueden ser superficiales y no resultar diagnósticas. Es importante obtener una cantidad adecuada de muestra, dado que puede ser difícil diferenciar entre 192
a pequeño, compatible con linfoma de bajo grado (ver figura). Se decidió tomar una biopsia intestinal por laparotomía para realizar técnicas inmunohistoquímicas que a la vez que confirmasen el diagnóstico, proporcionasen el inmunofenotipo. La masa que se veía mediante ecografía resultó ser un ganglio linfático mesentérico que sangraba con facilidad. El intestino presentaba un aspecto gelatinoso de consistencia friable y se tomaron muestras de yeyuno. A los 6 días de la intervención, tras una evolución satisfactoria, se recibió el informe del estudio anatomopatológico y fenotipado, y el diagnóstico definitivo fue de linfoma intestinal difuso de células T de bajo grado.
El morfotipo y el inmunofenotipo del linfoma tienen valor pronóstico. Tratamiento y evolución Se propuso un tratamiento a base de clorambucilo (20 mg/m² VO cada 14 días) y prednisona (40 mg/m² los primeros 7 días para pasar a 20 mg/m² de forma continua). Antes de iniciar el tratamiento quimioterapéutico se procedió a la transfusión de albúmina humana ya que los valores de esta eran de 1,8 g/dl (2,2-3,9), y ascendieron hasta 2,3 g/dl tras la transfusión. En las sucesivas visitas se realizó un control hematológico y de albúmina. La evolución del paciente fue buena, con todos los parámetros hematológicos y bioquímicos dentro de los rangos de referencia, apetito mantenido y sin síntomas gastrointestinales.
Conclusión El linfoma se puede diagnosticar en muchos casos mediante citología pero esta técnica no puede determinar con seguridad el grado histológico y no permite conocer el inmunofenotipo de las células linfoides implicadas. Estos datos son fundamentales para la elección del tratamiento y orientar el pronóstico, y para ello es necesario recurrir a técnicas moleculares. En concreto en nuestro caso, las técnicas inmunohistoquímicas fueron las que marcaron el tratamiento que se debía seguir, y se obtuvo una buena respuesta clínica hasta el momento de escribir este artículo, sin necesidad de recurrir a otros protocolos quimioterapéuticos.
Bibliografía
Citología por punción aspirativa con aguja fina ecoguiada de una masa intestinal. La población homogénea de células linfoides de tamaño intermedio-pequeño es compatible con un linfoma de bajo grado. Presencia de núcleos desnudos y cuerpos linfoglandulares.
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