66 EN PORTADA / Oncología
Los perros con un índice mitótico mayor de 9 por cada diez HPF tienen más probabilidad de recidiva y menor esperanza de vida (figura 4).
A
B
C
D
Grado histológico de malignidad (GHM) Los tumores de alto grado se relacionan con un comportamiento biológico más agresivo, altas tasas de recidiva y de metástasis a distancia, así como cortos tiempos libres de enfermedad. Los tumores de bajo grado (grado 1) son los más frecuentes en medicina veterinaria (51-84 %) con relación a los de alto grado (6,3-7 %) (tabla 5). Aunque no resulta estadísticamente significativo, los perros con hemangiopericitoma presentan una supervivencia de 3 años en el 92 % de los casos, según un estudio.
Tratamiento Existen más de 20 subtipos de STB en el perro. El pilar del tratamiento es la cirugía. La radioterapia también desempeña un papel importante en el control local de los STB. Son neoplasias poco quimiosensibles. La primera cirugía es la más importante en el control de la enfermedad. Unos márgenes histológicos incompletos aumentan la morbilidad por el mayor riesgo de recidiva y menor supervivencia.
Figuras 5. STB de bajo grado (a) en la cara un Labrador Retriever de 5 años. Se aprecia la realización de una escisión en bloque (b) y colgajo de trasposición (c y d) para la resolución de la herida quirúrgica. Imágenes cedidas por José Luis Martínez (HCV UAX).
Cirugía Debido a las características de crecimiento y la localización de los STB, las pruebas de imagen avanzadas son imprescindibles. En medicina veterinaria, históricamente, las recomendaciones quirúrgicas para los STB han sido la escisión en bloque con unos márgenes mínimos de 3 cm de tejido sano circundante y un plano de fascia lim-
Figura 4. STB de grado 2 en el que se aprecian dos figuras mitóticas. Imagen cedida por Daniel Borrás (Laboratorio Echevarne).
pia por debajo del tumor (figuras 5 y 6). En los útlimos años, algunos autores sugieren que la extensión de la resección no influye en el tiempo libre de enfermedad. De hecho, a día de hoy, no hay ninguna prueba diagnóstica que prediga cuáles son los márgenes mínimos requeridos para un tumor en concreto. La pseudocápsula que rodea el tumor se forma por la compresión y la atrofia del tejido circundante a medida que el tumor se extiende de forma centrífuga. La zona compuesta por la proliferación de células mesenquinales, el influjo de células inflamatorias, el edema tisular, la vasculogénesis y otros cambios granulomatosos se conoce como zona reactiva. La presencia de pequeños grupos de células sarcomatosas aisladas como pequeños nódulos se conoce como nódulos satélite, que con el tiempo crecen y coalescen entre sí dando lugar a una masa macroscópica que le da un aspecto lobulado al tumor. Los nódulos satélite son más típicos de los STB de alto grado (figura 7).
Tabla 5. Sistema de gradación para el STB cutáneo y subcutáneo en el perro.
Puntuación en función de la diferenciación
Puntuación en función del índice mitótico
Putuación en función de la necrosis
Grado histológico (puntuación total)
1
Tumores bien diferenciados
2
Tumores poco diferenciados pero en los que sí se distingue el tipo histológico
3
Tumores indiferenciados cuyo tipo histológico no puede determinarse
1
0-9
2
10-19
3
> 19
0
Sin necrosis
1
< 50 % de necrosis
2
> 50 % de necrosis
1
<3
2
4-5
3
>6
Adaptado de Soft tissue sarcoma in the dog- part 1: a current review. Bray. 2016. JSAP.
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Se debe remitir el tumor en su totalidad para evaluar los márgenes y establecer el grado histológico. Siempre que sea posible, cuando los márgenes no son suficientes, la reintervención de la cicatriz con 3 cm de margen y un plano de fascia es preferible a la radioterapia. En el caso de los tumores localizados en las extremidades, la cirugía puede ser comprometida ya que se puede alterar
el 22 % de los perros presentó márgenes incompletos, por lo que se procedió a reintervenir la cicatriz (con un margen de 0,5-3,5 cm), lo que dio lugar a un porcentaje de recidivas del 15 %. En otro estudio, el porcentaje de recidivas estuvo relacionado con el grado histológico del tumor, de forma que recidivó el 7 % de los tumores de grado 1, el 34 % de los de grado 2 y el 75 % de los tumores de grado 3.
Las recomendaciones quirúrgicas para los STB han sido la escisión en bloque con unos márgenes mínimos de 3 cm de tejido sano circundante y un plano de fascia limpia por debajo del tumor. la vascularización, además las fascias no son barreras tan específicas y a veces es necesaria la reconstrucción del defecto quirúrgico. Algunos autores sugieren que la probabilidad de recidiva en cirugías sin márgenes limpios en las extremidades es menor que en otras localizaciones, pero no es un hecho aceptado por la comunidad veterinaria (figura 8). Estudios recientes sugieren que tumores con márgenes incompletos pueden tener una evolución aceptable. En un estudio
Si el realizar la histopatología los márgenes están limpios no es necesario ningún tratamiento adyuvante más allá de un seguimiento para verificar que no aparecen recidivas. En ocasiones, en función de cada paciente, la cirugía con márgenes no es una buena opción. En estos casos hay que evaluar las características clínicas (tamaño, localización) e histopatológicas del tumor (grado histológico, IM) para decidir cuál es la mejor opción quirúrgica.
Figura 6. Paciente de la figura 5 en una de las revisiones 6 meses después de la cirugía. El paciente se encuentra en la actualidad libre de enfermedad 5 años tras la cirugía.