64 EN PORTADA / Oncología
Procedimiento diagnóstico Al igual que en el resto de masas cutáneas, la primera aproximación diagnóstica se realiza mediante el estudio citológico, pero una vez confirmada la sospecha de STB es necesario realizar un correcto estudio clínico; siendo necesaria en muchas ocasiones la biopsia incisional. En líneas generales se realiza hemograma, bioquímica y urianálisis completo, radiografías torácicas y técnicas de imagen del tumor. Normalmente, los análisis laboratoriales resultan dentro de la normalidad, a excepción del sarcoma histiocítico y el hemangiosarcoma, que pueden cursar con anemia y trombocitopenia, o el leiomioma y el leiomiosarcoma, que pueden cursar con hipoglucemia.
Citología Su valor diagnóstico es limitado debido a la escasa exfoliación (característica de los tumores mesenquimales) y a que, en ocasiones, la diferenciación entre neoplasia e inflamación es difícil debido a los cambios que sufren las células mesenquimales en microambientes inflamatorios. Es la técnica de elección para descartar la presencia de otros tumores, como lipoma o mastocitoma. Según un estudio, la sensibilidad de la citología para diagnosticar una masa subcutánea como maligna fue del 89,3 % y la especificidad, del 97,9 %. La identificación de un tumor mesenquimal maligno fue posible en el 97,1 % de los casos, pero la citología no fue suficiente para diferenciar el subtipo de STB (figura 3). El diagnóstico de tumor de la pared perivascular (hemangiopericitoma) fue posible mediante citología en el 96 % de los casos.
Biopsia Si la citología no es concluyente, se indica la toma de una biopsia incisional (tru-cut) con el objetivo de establecer el diagnóstico (tablas 2 y 3) y grado histológico previamente al tratamiento quirúrgico. Las biopsias escisionales se desaconsejan porque raramente son curativas, y si los márgenes no están limpios la efectividad de las cirugías posteriores disminuye. Según un estudio, el 29 % de las biopsias pretratamiento infraestimaron el grado histológico final, y el 12 % las sobrestimaron.
Estadio clínico El American Joint Committe on Cancer (SJCC) ha propuesto un sistema de estadiaje en medicina humana en pacientes con STB en el que se basa el sistema modificado para medicina veterinaria. El mayor cambio es la categorización de la enfermedad local, en la que se reduce el énfasis en el tamaño del tumor y se aumenta en
Escala (40X): 8.610 µm
Tabla 2. Clasificación histológica y potencial metastásico de los sarcomas de tejidos blandos en el perro. Tejido de origen
Benigno
Maligno
Tejido fibroso
Fibroma
Fibrosarcoma
Tejido nervioso
Potencial metastásico Bajo a Extremidades, cavidad oral moderado Localización
Metástasis Pulmones
PNST (tumores de la vaina del nervio)
Extremidades
Bajo a moderado
Pulmones
Tejido mixoide
Mixoma
Mixosarcoma
Extremidades, articulaciones
Bajo a moderado
Pulmones
Tejido adiposo
Lipoma
Liposarcoma
Extremidades, abdomen ventral, cavidad torácica
Bajo a moderado
Pulmones, hígado, bazo, hueso
Músculo esquelético
Rabdomioma
Rabdomiosarcoma
Lengua, laringe, corazón, vejiga de la orina
Bajo a moderado
Pulmón, hígado, bazo, riñones
Músculo liso
Leiomioma
Leiomiosarcoma
Gastrointestinal, bazo, hígado, vulva, vagina, subcutáneo
Moderado
Ganglios linfáticos, hígado,bazo, riñones, peritoneo
Tejido sinovial*
Sinovioma
Sarcoma de células sinoviales
Articulaciones
Moderado a alto
Ganglios linfáticos, pulmones
Histiocitos*
Histiocitoma
Sarcoma histiocítico
Extremidades
Moderado a alto
Ganglios linfáticos, pulmones, hígado, bazo, riñones
Vasos linfáticos
Linfangioma
Linfangiosarcoma
Extremidades
Moderado
Ganglios linfáticos
Vasos sanguíneos*
Hemangioma
Hemangiosarcoma
Bazo, corazón, hígado, piel, músculo, hueso, riñones, retroperitoneo
Alto
Pulmones, hígado, ganglios linfáticos, piel
*Algunos autores no los consideran STB. Adaptado de Small Animal Clinical Oncology. Withrow y MacEwen. 5ª ed., 2013.
la profundidad de la invasión, es decir, si invade o no invade la fascia. El sistema de estadiaje actual valora el TNM y el grado histológico (tabla 4). De esta forma, el procedimiento diagnóstico de un STB incluye: •• Exploración general y oncológica. •• Citología/biopsia incisional. •• Radiografía: -- Regional: descartar lesión ósea. -- Torácica: tres o cuatro proyecciones (o TC) para descartar metástasis (el rango de metástasis en el momento del diagnóstico es bajo). •• Ecografía: -- Regional (Doppler): vascularización de la masa. -- Abdominal: el rango de metástasis en el abdomen es generalmente bajo, aunque debe tenerse en cuenta en sarcomas de alto grado. •• TC/RM: la gran cantidad de colágeno hace que la fascia sea relativamente radiodensa y facilita la delimitación del tumor. El medio de contraste permite resaltar la relación entre el tumor y los tejidos circundantes.
Tabla 3. Clasificación de los sarcomas.
Sarcoma de tejidos blandos
Fibrosarcoma PNST Liposarcoma Mixosarcoma Mesenquimoma maligno
Otros sarcomas de tejidos blandos
Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma Sarcoma de células sinoviales Linfangiosarcoma
Sarcomas no STB
Sarcoma histiocítico Hemangiosarcoma Osteosarcoma Condrosarcoma Melanoma Linfosarcoma (linfoma)
Adaptado de Small Animal Clinical Oncology. Withrow y MacEwen. 5ª ed., 2013.
Tabla 4. Sistema de estadiaje clínico modificado para el sarcoma de tejidos blandos en el perro. T1
Índice mitótico El índice mitótico (IM) se define como el número de figuras mitóticas por cada diez HPF (campos de alta potencia). Un IM elevado se asocia con un mayor (y más temprano) riesgo de recidiva, mayor tasa de metástasis y menor supervivencia.
Vacuolas intracitoplasmáticas
Pleomorfismo
Tumor < 5 cm en su mayor diámetro
T1a
Tumor superficial
T1b
Tumor profundo
Tumor primario (T) T2
Tumor > 5 cm en su mayor diámetro
T2a
Tumor superficial
T2b
Tumor profundo
N0
Sin metástasis
N1
Con metástasis
M0
Sin metástasis
M1
Con metástasis
I
Cualquier T, N0, M0 Grado 1-3
II
T1a-1b, T2a, N0, M0 Grado 3
III
T2b, N0, M0 Grado 3
IV
Cualquier T, N1, cualquier M, Grado 1-3 Cualquier T, cualquier N, M1, Grado 1-3
Ganglios linfáticos (N)
Metástasis a distancia (M)
Estadio clínico
Aumento del número de células Figura 3. Citología de un STB. Imagen cedida por Pablo Cigüenza (Onkos). 192
Adaptado de Small Animal Clinical Oncology. Withrow y MacEwen. 5ª ed., 2013.