60 EN PORTADA / Oncología
Figura 5. Imagen citológica de la impronta en la que se aprecian células dispersas de morfología fusiforme que muestran un núcleo redondeado a ovalado de tamaño moderado y contorno irregular con citoplasma de color eosinófilo escaso y bordes citoplasmáticos poco definidos que muestran atipias moderadas. Se observan glóbulos rojos sin componente inflamatorio. Diff-Quik 20x.
Se concluye la presencia de lesión vertebral y paravertebral C2 de características agresivas-invasivas que se infiltra hacia el canal medular de C2 y ejerce una grave mielopatía compresiva sin extensión aparente hacia el segmento medular afectado. Se consideró principalmente un tumor de tejidos blandos y menos probable OS, linfoma o metástasis. Un origen inflamatorio sería poco probable dada la semiología neurorradiológica. Con el objeto de establecer el diagnóstico definitivo, se recomienda a los propietarios la extirpación quirúrgica o toma de biopsia para poder establecer tanto el pronóstico como el mejor tratamiento.
Figura 6. En esta imagen citológica, a mayores aumentos, las células se encuentran más agrupadas y los criterios de malignidad que se aprecian son anisocariosis, anisocitosis, nuclear molding y cromatina densa con nucléolo evidente. Diff-Quik 40x.
izquierda hacia el cuerpo vertebral. Durante el procedimiento, se realiza toma de muestras mediante impronta intraoperatoria que, tras su extensión en varios portaobjetos, son teñidas mediante Diff-Quik y evaluadas al microscopio poniendo de manifiesto la presencia de un tumor maligno de origen mesenquimal (figuras 5, 6 y 7). Tras finalizar el procedimiento se observa cómo la médula recupera su morfología normal aparentemente libre de compresiones. La paciente se mantiene en hospitalización, muestra una buena recuperación posquirúrgica y recibe el alta provisional a los 3 días con tratamiento oral de meloxicam cada 24 horas, nutraceúticos, control de la función vesical y fisioterapia pasiva.
La toma de muestras intraoperatoria y posterior análisis es fundamental para el diagnóstico de tumores que afectan
Figura 7. Imagen citológica de las células mesenquimales que muestra binucleación, anisocariosis y anisocitosis, cromatina densa, nucléolos únicos y, en algunas células, múltiples junto con citoplasma escaso eosinófilo. Diff-Quik 100x.
dario al tratamiento prescrito se halla la presencia de leve neutropenia que se maneja retrasando unos días el siguiente ciclo de doxorrubicina.
Existe compatibilidad con un tumor maligno de vaina de nervio periférico y con fibrosarcoma. Tras ocho ciclos se produce una recidiva del cuadro neurológico con aparición de la sintomatología inicial (decaimiento, falta de apetito, tetraparesia y ataxia de los cuatro miembros). Los propietarios declinan repetir la resonancia que confirme la recidiva del proceso tumoral y, finalmente, se procede a la eutanasia del animal a los 7 meses del inicio del tratamiento.
Agradecimientos a Daniel Borrás de Lab. Echevarne.
Bibliografía - Ehrhart NP, Ryan SD and Fan TM. Tumors of the skeletal system. En Withrow & MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology (5ª Ed). St. Louis: Saunders Elsevier Inc., pag. 463-503, 2013. - Berg J, Weinstein MJ, Springfield DS, Rand WM. Results of surgery and doxorubicin chemotherapy in dogs with osteosacoma. J Am Vet Med Assoc. 206(10): 155560, 1995. - Finotello R, Henriques J, Sabattini S, Stefanello D, Felisberto R, Pizzoni S, Ferrari R and L. Marconato L. A retrospective analysis of chemotherapy switch suggests improved outcome in surgically removed, biologically aggressive canine haemangiosarcoma. Vet Comp Oncol. 15(2): 493-503, 2017. - Okada D, Kitagawa M, Nagasawa A, Itou T, Kanayama K and Sakai T. Magnetic resonance imaging and computed tomography findings of vertebral osteosarcoma in a cat. J. Vet. Med Sci 71(4): 513-517, 2009.
al sistema nervioso central y/o estructuras adyacentes.
Tratamiento y diagnóstico Se realiza descompresión medular mediante laminectomía dorsal al segmento medular C2. Se confirma el diagnóstico observando un tejido multilobulado, anacarado y friable que se localiza alrededor de la musculatura paravertebral adyacente a la lámina dorsal y lateral de C2, y se propaga hacia el interior del canal medular a través de un hueso poco consistente. Del canal medular se extirpa la práctica totalidad del tejido tumoral, a excepción de una pequeña parte que se extiende a través de la lámina lateral
Comportamiento en imágenes Vea estos vídeos para apreciar los síntomas que presentaba la paciente inicialmente y la mejoría experimentada después de la cirugía. VÍDEO 1 Pasados 5 días aparecen síntomas neurológicos con debilidad de los miembros pélvicos que evoluciona rápidamente hacia debilidad de los miembros torácicos y postración completa del animal con mantenimiento de las constantes vitales normales. VÍDEO 2 Tras 10 días posteriores a la cirugía, la paciente muestra mejoría gradual de la sintomatología neurológica, presenta tetraparesia ambulatoria (II/ VIII) y buena calidad de vida bajo criterio veterinario y de sus propietarios.
192
Discusión La masa extirpada se introduce en formol al 10 % y se envía para su estudio histopatológico, que revela una proliferación de límites no evidenciables, infiltrando tejido óseo, compuesta por células mesenquimáticas y organizada en fascículos de orientación variable entrecruzados. La célula es de mediano tamaño, morfología fusiforme con escaso citoplasma eosinófilo; el núcleo ovalado de contorno irregular, de cromatina densa con nucléolo discreto, presenta índice mitótico bajo (0,8 mitosis/campo 40x). No se observan áreas de necrosis. Se concluye la presencia de una neoplasia maligna compatible con sarcoma de partes blandas de grado medio (grado II) que afecta al hueso vertebral o sarcoma óseo primario no osteogénico.
Tratamiento adyuvante Tras obtener el resultado histopatológico los propietarios declinan la opción de radioterapia como terapia adyuvante de elección. Tras 10 días posteriores a la cirugía, la paciente muestra mejoría gradual de la sintomatología neurológica, presenta tetraparesia ambulatoria (II/ VIII) y buena calidad de vida bajo criterio veterinario y de sus propietarios. Tras retirar los puntos se inicia protocolo quimioterápico consistente en la administración de doxorrubicina vía intravenosa (1 mg/ kg) cada 3 semanas, realizando controles previos mediante hemograma y control de urea y creatinina cada 2 ciclos. Tras el segundo ciclo, y no observando efectos adversos hematológicos y/o gastrointestinales, se introduce terapia metronómica con ciclofosfamida oral (12 mg/m²) junto con un inhibidor de la cox-2, ambos en días alternos. Como único efecto secun-
En los gatos los tumores óseos primarios que no son OS son muy raros. El fibrosarcoma es el segundo tumor óseo más frecuente, el condrosarcoma el siguiente en orden de frecuencia, y en el caso del hemangiosarcoma, es muy raro que pueda afectar al tejido óseo. Se conoce muy poco sobre el comportamiento biológico de estas lesiones tan poco frecuentes y la posible respuesta al tratamiento. No obstante, el tratamiento de elección en cualquiera de estos casos es la combinación de cirugía agresiva junto con radioterapia adyuvante; la posibilidad de metástasis es escasa. Para estos tumores felinos no hay descrito un tratamiento quimioterápico de elección que sea eficaz, aunque en el caso del OS canino uno de los protocolos adyuvantes de elección consiste en administrar doxorrubicina intravenosa; y en el caso del hemangiosarcoma canino se ha publicado recientemente que la terapia metronómica utilizada tras la terapia convencional con doxorrubicina mejora los tiempos medios de supervivencia. En la especie felina no hay publicaciones al respecto. En veterinaria hay pocas herramientas para poder diferenciar los distintos tipos de sarcomas de otras neoplasias tales como linfomas, tumor de vaina nerviosa o meningioma. La caracterización mediante pruebas de imagen avanzadas no permite diferenciar entre los diferentes tipos de lesiones extramedulares. La toma de muestras intraoperatoria y posterior análisis es fundamental para el diagnóstico de tumores que afectan al sistema nervioso central y/o estructuras adyacentes. La inmunohistoquímica es la técnica de elección para llegar al diagnóstico final mediante combinaciones de diferentes anticuerpos, dado que no existe ningún marcador tumoral que sea específico. Histopatológicamente, en el caso de Rosita el OS no es un tumor probable ya que no se aprecia matriz osteoide, aunque hay OS no productivos (no osteogénicos). El hemangiosarcoma tampoco se considera factible ya que suele presentar una morfología típica con neoformación de vasos neoplásicos que no se aprecia en nuestro caso. Un meningioma fibroso se considera improbable, ya que se trata de una neoplasia habitualmente de bajo grado histológico, con escasos criterios de malignidad. Existe compatibilidad con un tumor maligno de vaina de nervio periférico (MPNST de las siglas en inglés, antes denominado schwannoma maligno). Otro posible tumor de origen sarcomatoso sería el fibrosarcoma, no descartado en nuestro diferencial ya que, como hemos expuesto anteriormente, requiere técnicas inmunohistoquímicas para confirmarlo y no hay ningún marcador específico utilizado en veterinaria. La supervivencia de 7 meses, en el caso de Rosita, con quimioterapia combinada adyuvante a la cirugía a base de doxorrubicina intravenosa y terapia metronómica oral no añade mayor supervivencia a los casos descritos en la literatura por lo que desconocemos el verdadero efecto de la quimioterapia adyuvante en estos sarcomas y se requieren más casos para poder validar si es una terapia eficaz o no.