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El hipertiroidismo felino y la enfermedad renal subyacente Hasta el 10 % de gatos con hipertiroidismo felino pueden presentar una insuficiencia renal concomitante. El aumento de la filtración glomerular y la disminución de la creatitina asociada al hipertiroidismo pueden complicar el diagnóstico y monitorización de la insuficiencia renal subyacente en pacientes en estado crítico. Núria Balsells
Diagnóstico diferencial del hipertiroidismo felino
Asesora Científica Veterinaria BioSystems SA
El hipertiroidismo felino es la endocrinopatía más frecuente en gatos. Pese a que estudios anteriores sugieren que la prevalencia de esta enfermedad en España era más baja que en otros países, según un estudio publicado en 2015 afectaría a cerca del 10 % del total de los gatos geriátricos, porcentaje similar al de los Estados Unidos, Japón o Alemania. El diagnóstico, tratamiento y monitorización están marcados por la interacción con otras patologías que pueden aparecer de forma concomitante, como la insuficiencia renal. Esta es una de las enfermedades más frecuentemente diagnosticadas en gatos geriátricos, y puede llegar a afectar al 30-40 % de los ejemplares de más de 10 años de edad.
Sintomatología del hipertiroidismo La sintomatología que presentan los gatos hipertiroideos es variada y puede ser sutil en algunos pacientes. Incluye poliuria, polidipsia, polifagia, adelgazamiento, incremento en la vocalización, agitación, taquicardia, taquipnea, vómitos, diarrea, aspecto descuidado, apatía, inapetencia y letargo. De entrada, en el diagnóstico diferencial de un gato con sospecha de hipertiroidismo deberemos considerar otras patologías como diabetes mellitus, enfermedad renal, malabsorción intestinal o mal digestión, neoplasia, especialmente linfosarcoma intestinal y parasitismo.
Para realizar el diagnóstico de hipertiroidismo deberemos demostrar unos valores persistentemente alterados de hormonas tiroideas. La T4 total es la prueba de referencia para diagnosticar y monitorizar a los pacientes con hipertiroidismo, que en su mayoría presentan niveles elevados de esta hormona. En gatos hipertiroideos leves o con enfermedad concurrente, los niveles de T4 total pueden no verse alterados. En estos casos la determinación de TSH canina, T4 libre, T3 total, el test de supresión de T3 y la gammagrafía pueden ser útiles para realizar el diagnóstico (tabla 1). Otras pruebas de laboratorio como la hematología, la bioquímica y el urianálisis son importantes para evaluar el estado general del paciente y detectar otras posibles patologías asociadas. A menudo encontraremos un hemograma con pocos cambios, o estos serán poco específicos.
Bioquímica Las alteraciones más frecuentes en caso de hipertiroidismo son la elevación de ALT, AST, ALKP y LDH. En el caso de la ALT, las elevaciones pueden ser marcadas (tabla 2). Estas alteraciones se dan en el 50-75 % de casos de hipertiroidismo. Las causas de estas son por daño hepático debido a malnutrición, enfermedad cardiaca, infecciones, anoxia hepática y los efectos tóxicos de las hormonas tiroideas. Si los valores de estas enzimas no se normalizan después de empezar el tratamiento, se recomienda
Las alteraciones más frecuentes son la elevación de ALT, AST, ALKP y LDH en el 50-75 % de casos de hipertiroidismo.
Peter Wollinga/shutterstock.com
Tabla 2. Perfil bioquímico.
Tabla 1. Perfil hormonal.
Prueba diagnóstica
Concentración en hipertiroidismo
AST
·
ALT
··
ALKP
·
LDH
·
Prueba diagnóstica
Concentración en insuficiencia renal concomitante
Urea
·
Prueba diagnóstica
Concentración en hipertiroidismo
Creatinina
·
T4 total
·
UPC (orina)
·
T4 libre
·
Fósforo
·
T3 total
·
Potasio
‚
TSH
‚
Calcio
·‚
ampliar las pruebas diagnósticas y realizar ecografías abdominales, radiografías torácicas o ecocardiografías.
nos: SDMA, cistatina C, FGF-23, proteína C reactiva, inmunoglobulinas, retinol binding protein y NGAL, entre muchos otros.
Patología renal concomitante
Urianálisis completo
Hasta un 10 % de gatos con hipertiroidismo presentan una patología renal concomitante que puede ser complicada de diagnosticar: debido al hipertiroidismo existe un aumento de la filtración glomerular y disminución de la creatinina, lo que crea una falsa sensación de función renal adecuada y complica así el diagnóstico de la insuficiencia renal subyacente. En ocasiones el diagnóstico de insuficiencia renal se realiza una vez que se ha empezado el tratamiento para el hipertiroidismo y cuando la filtración glomerular se ha normalizado. Se debe hacer un seguimiento de la evolución del riñón para detectar un posible fallo renal. La ratio de filtración glomerular suele estabilizarse al cabo de un mes después de conseguir controlar el hipertiroidismo, por lo que el riñón debe ir monitorizándose regularmente a la espera de los cambios que se puedan ir produciendo.
Se debe valorar la densidad urinaria, realizar una tira de orina y un análisis del sedimento. Haremos un urocultivo cuando se considere necesario. Es muy importante hacer una valoración de la proteinuria. La medición de la ratio proteína/creatinina (UPC) nos ayuda a determinarla. Se consideran no proteinúricos aquellos pacientes con UPC<0,2, borderline entre 0,2-0,4 y proteinúricos aquellos que presentan un UPC >0,4. La proteinuria se asocia al hipertiroidismo y también a la insuficiencia renal. Dado que la proteinuria es un factor de riesgo para los gatos que padecen insuficiencia renal, es muy interesante monitorizar este parámetro. Con toda esta información vamos a determinar el grado de insuficiencia renal usando la clasificación IRIS (International Renal Interest Society).
Creatinina
Se recomienda tratar a todos los pacientes con hipertiroidismo aunque haya presencia de enfermedad concurrente; esto incluye a los gatos con enfermedad renal preexistente y aquellos que van a presentar azotemia una vez empiece el tratamiento del hipertiroidismo. Es útil monitorizar peso e índice corporal en cada visita para ayudarnos a detectar posibles cambios a lo largo del tiempo. Trataremos la hipertensión y proteinuria cuando sea necesario. En aquellos gatos que no tengan insuficiencia renal el objetivo es mantener los niveles de T4 dentro de la mitad inferior del rango de referencia. La evaluación de T4 y TSH nos permite saber el nivel óptimo de medicación oral, evitando causar un hipotiroidismo que dañaría el riñón. Mantener un gato hipertiroideo con insuficiencia renal con niveles de T4 moderadamente elevados para incrementar la perfusión renal y bajar los niveles de creatinina es contraproducente: niveles altos de T4 activan el eje renina-angiotensina-aldosterona, lo que conduce a la larga a un empeoramiento del riñón. En aquellos gatos hipertiroideos con insuficiencia renal estaría indicado mantener niveles de T4 dentro de la mitad superior del rango de referencia.
Es un marcador de la filtración glomerular y también refleja la masa muscular. Se eleva en el caso de fallo renal y disminuye con pérdidas de masa muscular. Se considera que hay azotemia con valores >1,6 mg/dl.
Urea Aumenta cuando hay descensos en el flujo de orina. Mediciones seriadas de urea nos permiten monitorizar la progresión de la enfermedad renal, más que una simple medición.
Fósforo Los gatos con enfermedad renal progresiva pueden tener niveles de fósforo aumentados. Se recomienda administrar medicamentos quelantes del fósforo cuando se considere oportuno, para controlar sus niveles: los gatos en estadio IRIS I y II no deberían sobrepasar los 4,5 mg/dl; en estadio III se recomienda que no superen los 5,0 mg/dl y en estadio IV, los 6,0 mg/dl.
Potasio Podemos encontrar una pérdida de potasio en gatos con insuficiencia renal, lo que agravaría signos como el letargo, la inapetencia, la constipación o la pérdida muscular. Se recomienda dar suplementos de potasio cuando se detecten niveles en suero <3,5 mmol/l.
Tratamiento
Bibliografía disponible en www.argos.grupoasis.com/bibliografias/ hipertiroidismo192.doc
Calcio Podemos ver niveles de calcio variables en pacientes con insuficiencia renal. La hipercalcemia es una causa de daño renal. Se recomienda monitorizar calcio total y calcio iónico, sobre todo en aquellos gatos que tomen calcitriol o quelantes de fósforo que contengan calcio.
Amilasa y lipasa Se elevan en caso de insuficiencia renal, no confundir con pancreatitis. Existen nuevos marcadores de función renal, algunos ya disponibles en el mercado y otros en fase de desarrollo. Se necesita más investigación para establecer sus usos y limitaciones. Citamos algu-
Conclusiones La insuficiencia renal es una complicación que se debe tener en cuenta en todos los gatos hipertiroideos, tanto en los que ya la sufrían antes del diagnóstico de hipertiroidismo como en los que la mostrarán una vez empezado el tratamiento. El reconocimiento de las dos enfermedades y su tratamiento temprano van a permitir alargar la esperanza y la calidad de vida de los pacientes.