96 FORMACIÓN CONTINUA
Se realizó una ecocardiografía complementaria sin hallar alteraciones patológicas. Tras las pruebas realizadas el diagnóstico definitivo fue el de presencia de un ligamento arterioso constrictor por persistencia del cuarto arco aórtico derecho. Se propuso el plan terapéutico a los propietarios que consistía en la resolución quirúrgica. Los estudios prequirúrgicos no presentaron hallazgos significativos.
una sonda Foley en el esófago que sirvió para identificar la zona estenosada intraquirúrgicamente (figura 10). Se realizó un abordaje a la cavidad torácica por el cuarto espacio intercostal izquierdo, con disección de los músculos dorsal ancho, serrato ventral y músculos intercostales. Se identificaron los lóbulos pulmonares que se colapsaron y se retrajeron con compresas húmedas para acceder al área
Las imágenes del TC mostraron una dextroposición de la aorta descendente de modo que la tráquea quedaba a su izquierda desplazada medialmente. Técnica quirúrgica Se realizó una anestesia general con sevoflurano, combinada con bloqueos periféricos para el control del plano de hipnosis y analgesia durante la cirugía. Se hicieron bloqueos paravertebrales con bupivacaína y una epidural con morfina para así poder obtener un correcto grado de analgesia también en el periodo posoperatorio. Se realizó ventilación mecánica controlada por volumen con una pausa inspiratoria y con PEEP para asegurar la correcta ventilación y evitar el colapso alveolar. La monitorización se hizo con ECG, PA invasiva, FeCO2, análisis de gases anestésicos espirados (FeSEV), SatO2, Tª y mecánica ventilatoria mediante espirometría lateral. De forma complementaria se monitorizó el gasto cardiaco y la contractilidad cardiaca. También se monitorizó el índice de variabilidad plestismográfica (VPI) mediante pulsioximetría para poder evaluar una posible hipovolemia. Previa a la intervención se realizó una esofagoscopia con videoendoscopio flexible en la que se apreció el área de estenosis y la dilatación esofágica. Se introdujo
mediastínica (figuras 11 y 12). Se identificaron las diferentes estructuras mediastínicas: aorta, arteria pulmonar, esófago, ligamento arterioso, nervio frénico y nervio vago, que se retrajo ventralmente con ayuda de un drenaje Penrose para una mejor identificación y acceso al ligamento arterioso (figura 13). El ligamento se independizó de sus adherencias al resto de estructuras y se realizaron dos ligaduras y sección del mismo (figuras 14-16). Posteriormente con tracción de la sonda Foley con el balón inflado se comprobó que se había producido la liberación completa de la estenosis. Se colocó un tubo de drenaje pleural y se realizó el cierre de la cavidad torácica mediante suturas circuncostales.
Cuidado posoperatorio La paciente permaneció con una sedación ligera (dexmedetomidina 1 µg/kg/h + fentanilo 2 µg/kg/h) durante las primeras 10-12 horas. La sedación también permitió la oxigenoterapia con mascarilla durante las primeras horas. Las siguientes 24 horas se administró metadona 0,2 mg/kg IM.
Figura 17. Radiografía de contraste positivo dos meses después de la cirugía.
Sus valores de la escala de Glasgow fueron de 2-3 en todo momento. El tratamiento posoperatorio fue fluidoterapia intravenosa alterna con suero glucosado 5 % y lactato de Ringer en dosis de mantenimiento; cefazolina (22 mg/kg IV cada 8 horas durante su estancia en el centro, pasando a administración oral hasta completar 7 días una vez recibida el alta), meloxicam (0,1 mg/kg cada 24 horas durante 5 días), ranitidina (2 mg/kg cada 8 horas durante 7 días) y adolonta tras la retirada de metadona (3 mg/kg cada 8 horas durante 7 días). A las 24 horas posquirúrgicas se realizaron radiografías torácicas de control, al no haber signos de neumotórax ni hemotórax se retiró el tubo de drenaje pleural y se administró dieta blanda con el tren anterior elevado, que el animal toleró satisfactoriamente sin regurgitaciones posteriores. Transcurridos tres días recibió el alta médica. Posteriormente se realizaron revisiones periódicas a lo largo de dos meses
que se fueron espaciando dado que su evolución clínica era positiva. Pasado un mes tras la cirugía la paciente era capaz de comer dieta blanda en estación sin regurgitar y pasados dos meses ingería pienso seco. Se realizó un control radiológico de contraste a los dos meses posquirúrgicos en el que se apreció una disminución considerable del volumen del megaesófago precárdico y un menor tiempo de vaciado esofágico (figura 17).
Conclusiones En términos generales se estima que entre un 70-80 % de los pacientes operados muestran una evolución clínica satisfactoria. Pueden no tener una función esofágica completamente normal pero dejan de regurgitar y pueden ser alimentados en estación.
Pasado un mes tras la cirugía la paciente era capaz de comer dieta blanda en estación sin regurgitar y pasados dos meses ingería pienso seco.
A E P
Figura 11. Abordaje a la cavidad torácica en el cuarto espacio intercostal izquierdo. Es de gran ayuda la colocación de un separador de Finochietto.
Figura 12. Nervio vago (flecha negra) y nervio frénico (flecha verde).
Figura 13. Aorta (A), arteria pulmonar (P), esófago caudal (E) y ligamento arterioso (flecha negra).
Si la dilatación esofágica previa a la cirugía llega a ser tal que se afecta de manera permanente el tono y motilidad, cabe esperar un pobre resultado clínico, siendo constantes las regurgitaciones y la amenaza de neumonía por aspiración. Un diagnóstico y tratamiento quirúrgico precoces tras la aparición de los primeros signos clínicos son claves para obtener una respuesta favorable. La edad y el potencial de crecimiento de este tipo de pacientes son importantes a la hora de exponer a los propietarios la evolución que se puede esperar y el pronóstico del tratamiento.
Agradecimientos Los autores quieren dar las gracias a la Clínica Veterinaria Pavones (Madrid), centro remisor del caso.
Bibliografía
Figura 14. Aislamiento del ligamento arterioso.
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Figura 15. Doble ligadura del ligamento arterioso.
Figura 16. Sección del ligamento arterioso.
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