76 EN PORTADA / Traumatología y neurología
Resolución de complicaciones en fracturas radiocubitales de perros de raza toy En los perros miniatura una fractura siempre se convierte en un reto debido a la relativa frecuencia de aparición de complicaciones intrínsecas al tamaño del animal, así como a la dificultad de elección de la técnica quirúrgica y de su correcta ejecución. Jaime Villar Estalote1 Nuria Otero Queijas2 DVM. Traumavet apoyo diagnóstico. Certus Especialidades Veterinarias. 2 DVM, Dipl. Quiropráctica Animal, Dipl. Fisioterapia Veterinaria, Dipl. Acupuntura, WVAG GPCert in Western Veterinary Acupuncture and ChronicPain Management. Integralvet. Imágenes cedidas por los autores 1
Para conocer las alteraciones más comunes en la consolidación ósea, debemos tener claro cómo es el proceso de consolidación normal desde el momento primero, es decir, cuando se produce la fractura. Este proceso se puede dividir en tres fases: inflamatoria, de reparación y de remodelación. Sin la intervención humana, solo con la falta de apoyo del miembro afectado, en un animal se darán estos procesos que detallamos a continuación: •• La fase inflamatoria comienza con el hematoma formado a consecuencia de la ruptura de los vasos sanguíneos de la cavidad medular. Este hematoma actúa aportando factores de crecimiento que facilitan la angiogénesis y la futura formación de hueso.
Gran parte de la revascularización de la fractura va a ser aportada en un comienzo por la musculatura adherida al periostio; de ahí la importancia de no desprender las adherencias musculares a la hora de realizar la cirugía. Según las tendencias actuales de osteosíntesis se intenta afectar lo menos posible al hematoma de la fase inflamatoria para contribuir al proceso de consolidación. En muchos casos es imposible respetarlo, por lo que la tendencia se inclina hacia la mínima invasión.
Gran parte de la revascularización de la fractura va a ser aportada en un comienzo por la musculatura adherida al periostio; de ahí la importancia de no desprender las adherencias musculares a la hora de realizar la cirugía. •• La fase de reparación comienza con la formación de tejido de granulación generado a partir de la invasión del hematoma por vasos sanguíneos, células mononucleares y fibroblastos, lo que ya aporta una pequeña estabilidad a la fractura.
En las tendencias actuales de osteosíntesis se intenta afectar lo menos posible al hematoma de la fase inflamatoria para contribuir al proceso de consolidación. El tejido de granulación madura a tejido conjuntivo, aumenta la cantidad de fibroblastos dándole mayor resistencia al callo óseo que se está formando, y aparecen condrocitos y osteoblastos a partir de células mesenquimales, estimulados por diferentes factores de crecimiento. Durante este periodo el periostio se engrosa formando un callo externo con aporte sanguíneo extraóseo y el endostio forma un callo interno a partir de los vasos medulares. En ambos casos comienza la aparición de fibrocartílago, que da mayor estabilidad a la fractura. Este callo se va mineralizando por la actuación de los condrocitos que comienzan su acción desde el exterior hacia el centro de la fractura. A las tres o cuatro semanas finaliza esta etapa y el animal es capaz de usar el miembro y hacer ejercicio de bajo impacto. •• La fase de remodelación puede durar de seis a doce meses, según la edad del
animal. En ella, los osteoclastos y osteoblastos dan al hueso su estructura original, se forma de nuevo cortical y se abre el canal medular. Todos estos procesos detallados se denominan consolidación ósea secundaria. Cuando intervenimos una fractura y colocamos un implante que genera inmovilidad en la línea de fractura y un enfrentamiento de los fragmentos, buscamos una consolidación ósea primaria que se va a llevar a cabo por una proliferación osteonal con la formación, directamente, de hueso laminar. Este proceso se produce a través de los osteoblastos y osteoclastos que surgen de ambos lados de la fractura. Pero la realidad de la consolidación suele ser otra. En la mayoría de los procesos de osteosíntesis se produce una combinación de consolidación ósea primaria y secundaria, dependiendo del grado de posicionamiento, estabilidad, vascularización y sobreprotección.
•• Vascularización intraósea: es muy baja debido a las reducidas dimensiones del canal medular, sobre todo en el radio y en el cúbito. •• Vascularización extraósea: es limitada debido a la pequeña cantidad de tejidos blandos circundantes en las extremidades.
Fundamentos teóricos del fallo de osificación en perros de raza toy
La sobreprotección o stress protection ocurre cuando el sistema de fijación, por tener un comportamiento demasiado rígido, absorbe la totalidad de la carga. De esta forma, el hueso deja de soportar carga y así se propicia la pérdida de densidad, denominada osteoporosis. En las razas toy, el margen que existe entre la falta de estabilidad (falta de rigidez) y la sobreprotección (exceso de rigidez) es estrecho, y es difícil encontrar un equilibrio entre ambas situaciones.
Falta de vascularización En las razas toy el flujo sanguíneo en las extremidades es muy reducido en comparación con las razas de mayor tamaño. Por eso resulta más fácil dañarlo al resolver la fractura, lo que generaría una vascularización deficitaria y facilitaría la necrosis ósea:
L= 20 mm ∆L= 0,4 mm
de los fragmentos, buscamos una consolidación ósea primaria que va a ser llevada a cabo por una proliferación osteonal con la formación, directamente, de hueso laminar.
Según la compresión que tengamos se genera un tipo de tejido:
Compresión = 0,4/20 = 2 %
Figura 1. Compresión interfragmentaria. Peren 1979 Physiolgical and biological aspects of fracture healimg with special reference to internal fixation. 138:175-196. Nota: Esta teoría se ha completado con estudios posteriores que identifican el mecanismo de formación de tejido óseo más detalladamente. No obstante, sigue vigente. 182
Sobreprotección del hueso
genera inmovilidad en la línea de fractura y un enfrentamiento
•• Formación de hueso: compresión < 2 % •• Formación de fibrocartílago: 2 % < compresión < 10 % •• Formación de hueso: compresión > 10 % Compresión = 0,4/10 = 4 %
La estabilidad de la fractura depende directamente del sistema de fijación. •• Las fracturas transversas requieren una mayor estabilización y, además, suelen ser más frecuentes en perros de estas razas. •• Las fracturas conminuta aceptan una menor estabilización, por lo que permiten menor grado de movimiento interfragmentario. Uno de los mecanismos que explican la necesidad de estabilidad es la teoría de la compresión interfragmentaria o interfracmentary strain (figura 1).
Cuando intervenimos una fractura y colocamos un implante que
Compresión = ∆L / L ∆L= desplazamiento máximo de los fragmentos con cada paso. L= espacio entre fragmentos (gap). L= 10 mm ∆L= 0,4 mm
Falta de estabilidad
Existen evidencias de que un alto porcentaje de las fracturas en razas toy son fracturas radiocubitales distales y oblicuas, así que centraremos el estudio comparativo de la resolución de este tipo de fracturas en un caso clínico real.
Estudio comparativo entre técnicas de resolución de fracturas radiocubitales en perros de raza toy Coaptación externa: vendaje, férula inmovilizadora El tratamiento de fracturas del tercio distal con métodos de coaptación externa en estas razas, según algunos autores, tiene una probabilidad altísima de fracaso: hasta un 80 % de no uniones o uniones retardadas.