62 EN PORTADA / Traumatología y neurología
Encefalopatías metabólicas Estos desórdenes en el cerebro del animal pueden tener un origen msgrafixx/shutterstock.com
multifactorial y ser reversibles si el diagnóstico y el tratamiento son tempranos y evitan una lesión cerebral permanente. Este artículo presenta una revisión de algunas de ellas. Carme Centellas, Gemma Feliz, Xavier Raurell Hospital Veterinari Molins Imágenes cedidas por los autores
Las encefalopatías metabólicas (EM) son cualquier proceso que modifique de manera global la actividad cortical cerebral a través de la alteración bioquímica del cerebro. Las neuronas corticales requieren una alta demanda metabólica, por lo que son las primeras en dañarse. Las lesiones progresan al tronco encefálico y pueden producir la muerte en caso de que no se corrijan las alteraciones. Las EM se caracterizan por no presentar lesiones estructurales primarias, y se dividen en dos tipos: •• EM producidas por errores genéticos en el metabolismo: enfermedades de almacenamiento lisosomal, acidurias orgánicas, mitocondriopatías y desórdenes peroxisomales. •• EM adquiridas: secundarias a alteraciones sistémicas graves en órganos y aparatos, trastornos en el equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base, agentes exógenos, variaciones de la temperatura corporal. El inicio de los síntomas puede ser agudo o crónico, y estos pueden fluctuar en el tiempo: •• Cambios de comportamiento/alteración mental. •• Temblores/convulsiones. •• Ceguera con reflejos pupilares normales. •• Polifagia/anorexia/signos gastrointestinales. •• Alteraciones dermatológicas.
Encefalopatía hepática Una de las funciones más importantes del hígado es filtrar y metabolizar las sustancias que provienen del sistema
Figura 1. Angiografía por tomografía computarizada tridimensional que muestra la anomalía vascular, en este caso un shunt esplénico-cava.
182
gastrointestinal, que pueden ser potencialmente tóxicas para el organismo, mediante el sistema venoso portal y evitar que estas lleguen a la circulación general. Cuando se produce un fallo de estas funciones, ya sea de forma congénita o adquirida, puede aparecer un conjunto de alteraciones neurológicas conocidas como encefalopatía hepática. En la fisiopatología de estas alteraciones intervienen los siguientes factores: •• Aumento de sustancias neurotóxicas como el amoniaco, fenoles, sales biliares, mercaptanos, ácidos grasos de cadena corta, tiramina, tirosina, dopamina y noradrenalina. •• Alteraciones en el metabolismo de los aminoácidos aromáticos.
meros son mucho más frecuentes en perros jóvenes de razas pequeñas, sobre todo en el Yorkshire Terrier, y muy poco frecuentes en los gatos, mientras que los segundos se encuentran con más frecuencia en perros de razas grandes, como el Labrador Retriever y el Irish Wolfhound. Una insuficiencia hepática debida a una intoxicación aguda también puede desencadenar las mismas alteraciones neurológicas.
Signos clínicos Los signos clínicos neurológicos más frecuentes que se pueden observar en pacientes con esta patología son la alteración del estado mental, la aparición de comportamientos anormales, andar
La causa más frecuente que puede desencadenar una encefalopatía hepática es la presencia de un shunt portosistémico congénito, que implica una comunicación anormal entre la vena porta y la circulación sistémica.
Como antibiótico también se puede utilizar la neomicina (20 mg/kg VO q8 h), ya que es efectiva contra las bacterias productoras de urea del colon. En los casos de shunt portosistémico se recomienda resolver el defecto quirúrgicamente y mantener la medicación descrita hasta la resolución de los síntomas clínicos. Se recomienda realizar una biopsia de hígado durante el mismo procedimiento para determinar la coexistencia de displasia microvascular.
Hiper e hipoglucemia El cerebro requiere el 30 % de la glucosa plasmática, y la consigue sin requerir insulina.
Hiperglucemia La diabetes mellitus cetoacidótica y la no cetoacidótica hiperosmolar pueden desencadenar signos de encefalopatía. Las cetonas en gran concentración y durante un tiempo prolongado son también causa de neurotoxicidad central. La hiperglucemia produce: •• Incremento de la osmolaridad y del estrés oxidativo. •• Lesiona las neuronas productoras de vasopresina (ADH). •• Lesiones hipocampales. •• Pérdida de la regulación de la homeostasis del calcio.
•• Alteraciones de los niveles de algunos neurotransmisores, sobre todo GABA y glutamato. •• Aumento de la concentración encefálica de sustancias con acción similar a las benzodiacepinas que actúan en los receptores GABA.
compulsivo, head-pressing, problemas de visión y crisis epilépticas. Muchas veces son animales que también exhiben sintomatología clínica derivada del fallo hepático en sí, como pérdida de peso, anorexia, sialorrea, vómitos, diarreas, poliuria y polidipsia, entre otros.
Causas
Diagnóstico
La causa más frecuente que puede desencadenar una encefalopatía hepática es la presencia de un shunt portosistémico congénito, que implica una comunicación anormal entre la vena porta y la circulación sistémica. Esta condición también puede ser adquirida debido a una hipertensión portal secundaria a hepatitis crónica con cirrosis hepática. Los shunts portosistémicos se pueden clasificar en extrahepáticos e intrahepáticos. Los pri-
El diagnóstico de esta disfunción hepática se puede realizar mediante la realización de analíticas completas, incluyendo la determinación de los ácidos biliares pre y posprandiales y los niveles de amonio en sangre, ecografía Doppler y tomografía computarizada de la zona hepática. Otras técnicas disponibles para su diagnóstico son la gammagrafía, con la administración rectal de un contraste radiactivo, o una angiografía por tomografía computarizada tridimensional (figura 1). En la resonancia magnética craneal podemos observar hiperintensidad en T1 en el núcleo lentiforme sin realce en la administración de contraste (Torisu et al.) (figura 2).
Signos clínicos
Tratamiento
En la hipoglucemia se produce pérdida del control del flujo sanguíneo cerebral (FSC), que aumenta en la corteza frontal y disminuye en el hipocampo. La causa de coma hipoglucémico se desconoce, pero podría ser debido al aumento de la acetilcolina y del ácido aspártico. El aspartato perturba la función normal de los canales de calcio y produce necrosis neuronal, necrosis laminar cortical en los hemisferios cerebrales y disfunción del tronco encefálico multifocal.
Figura 2. Resonancia magnética de un Maltés con shunt portosistémico potenciada en T1 sin contraste. Corte transversal del cerebro frontal a nivel de los núcleos caudados en la cual se aprecia la hiperintensidad del núcleo lentiforme. Se cree que estas lesiones corresponden a depósitos de manganeso, que es un elemento paramagnético.
El tratamiento de la encefalopatía hepática está encarado a corregir la patología hepática primaria y a controlar las convulsiones si estas están presentes. Se recomienda mantener al animal con una dieta baja en proteínas para minimizar la producción de amonio. También se administran medicaciones, como la lactulosa (15-30 ml VO q6 h, dosis aproximada para que el paciente haga 2-3 defecaciones blandas al día) o antibióticos (metronidazol 7,5 mg/kg VO q8 h; ampicilina 22 mg/kg VO q8 h), con el fin de disminuir la flora bacteriana presente en el colon y así intentar reducir la producción de ácidos grasos de cadena corta y otras sustancias potencialmente neurotóxicas.
Los síntomas son somnolencia/alteraciones del estado mental, tambaleo al andar, respiración lenta, aumento de la frecuencia cardiaca y poliuria/polidipsia acentuada.
Tratamiento Se debe realizar el tratamiento de urgencia de la diabetes mediante fluidoterapia e insulina. El descenso de los niveles de glucosa debe realizarse de manera gradual para evitar la formación de edema cerebral. Tras la recuperación del episodio agudo debería establecerse un control estricto de la dosis de insulina y de la alimentación.
Hipoglucemia
Síntomas de neuroglucopenia •• Hiperexcitación y temblores (glucosa en sangre ≤ 64 mg/dl o 3,6 mmol/l) debidos al aumento del tono simpático y la liberación de catecolaminas, glucagón