MÉDICA La Revista N°27: Urología. Procedimientos Quirúrgicos

Información de interés para los profesionales de la salud

Año 07, N° 27, Abril 2022

UROLOGÍA Prodecimientos Quirúrgicos

BENEFICIOS DEL REJUVENECIMIENTO DE LA ZONA ÍNTIMA

CUATRO RAZONES PARA OPTAR POR LA VASECTOMÍA SIN BISTURÍ

CIRUGÍA EN UROLOGÍA. ¿POR QUÉ DEBO OPERARME?

HOMENAJE A “EL PADRE DE LA UROLOGÍA PERUANA”

2

www.medicalarevista.com Año 7, N° 27 ABRIL 2022

CONTENIDOS

Publicamos acerca de los más importantes cursos o talleres que se lleven a cabo en las universidades más destacadas del país, así como seminarios y congresos internacionales.

La periodicidad de nuestra revista será bimestral, con un tiraje de 20 000 ejemplares distribuidos de manera gratuita que podra descargar a traves del portal digital ISSUU y en nuestra pagina web como redes sociales.

MÉDICA La Revista es una edición exclusiva de Grupo Editorial Camel, primera empresa editora dedicada a temas de salud y bienestar de capitales íntegramente peruanos.

STAFF EDITORIAL Dirección: Melina Noelia Salazar Redacción: Jair Ñiquen Diseño y Diagramación: Ángel Chávez Vanessa Rubino Administración: Oriana Méndez Romel Zuloaga Marketing: Rocío Gutiérrez

Una publicación de

6

PROCEDIMIENTO DE VANGUARDIA EN UROLOGÍA: CIRCUNCISIÓN CON LÁSER CO2

Dr. Antonio Grandez

Dr. Víctor Pérez

8

CONTÁCTANOS +51 935 222 035 Publicidad: marketing@editorialcamel.com Editorial: redaccion@editorialcamel.com Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2022 -13455 Todos los derechos reservados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los artículos y páginas de esta revista por cualquier medio o procedimiento.

MÉDICA La Revista no se responsabiliza por los contenidos, opiniones y comentarios que brindan los profesionales de la salud en este medio.

IMPRENTA Gráfica Boreal SRL RUC 20299605346 Jr. Centenario Nro. 433 Breña – Lima – Perú Telef.: 251 7191 Lima – Perú www.graficaboreal.com.pe

REDES SOCIALES

9

CINCO BENEFICIOS DEL REJUVENECIMIENTO DE LA ZONA ÍNTIMA

¿CREES QUE EL TAMAÑO IMPORTA? CONOCE LOS MITOS ACERCA DE LA PENEPLASTÍA

Dra. Rosa Dionicio

Dr. Jorge Saldaña

10

CUATRO RAZONES PARA OPTAR POR LA VASECTOMÍA SIN BISTURÍ Dr. Daniel Galarreta

Av. Almirante Miguel Grau 1540 Edificio G15 Barranco 15063 Lima – Perú

7

REZUM: OPERACIÓN DE PRÓSTATA CON VAPOR DE AGUA

14

11

OPTIMIZAR EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE PRÓSTATA Dr. Luciano Nuñez Bragayrac

15

LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE

CIRUGÍA EN UROLOGÍA. ¿POR QUÉ DEBO OPERARME?

Dr. Wilfredo Enrique Gadea

Dr. Oscar Martín

15

UNA NUEVA MANERA DE HACER LA CIRUGÍA DE LA FIMOSIS Dr. Lino Hurtado

17

TRATAMIENTO DEL TESTÍCULO NO DESCENDIDO: ORQUIDOPEXIA Dr. Carlos Rodríguez

16

CISTITIS INTERSTICIAL - SD. DE VEJIGA DOLOROSA ALTERNATIVAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS Dra. Vanessa Pantoja

18

LA VASECTOMÍA Dr. Cristhiam Monterroso

CONTENIDO

MÉDICA La Revista es una publicación conformada por un equipo de profesionales dedicados exclusivamente a mantenerlo informado y actualizado con las más recientes investigaciones científicas, artículos, avances tecnológicos en cuanto a equipos médicos y entrevistas a destacados profesionales que como usted, en su afán de buscar nuevas alternativas, contribuyen a generar mayor conocimiento en su especialidad.

3

Espero que sea una lectura del provecho de muchos de ustedes.

Melina Noelia Salazar Directora Editorial

RICARDO PAZOS

4

Ahora podrán leer sobre procedimientos desconocidos e innovadores que se desarrollan en nuestro país por diversos profesionales de la salud y que es necesario que también se conozcan por el público en general. Dar a conocer este tipo de temas en lo que respecta a cirugía invasiva es sumamente importante para generar conocimiento sobre todo que se intercambie este tipo de información entre los involucrados.

IN MEMORIAM

E D I TO R I A L

L

os procedimientos quirúrgicos en el campo de la urología, quizás sea uno de los temas menos difundidos en su especialidad, ya que en muy pocas ocasiones se habla de la urología tanto como el rubro de la ginecología; en esta oportunidad para MÉDICA La Revista y gracias a la colaboración de nuestros médicos especialistas lo pudimos hacer posible y queriendo dar la perspectiva y la importancia de realizarse un tratamiento médico quirúrgico como tal.

VARELA

5

EL CIRUJANO URÓLOGO PERUANO, RICARDO PAZOS VARELA, ES RECONOCIDO COMO “EL PADRE DE LA UROLOGÍA PERUANA”. SUS LOGROS COMO SER EL PRIMER URÓLOGO PERUANO EN REALIZAR UNA PROSTATECTOMÍA O FUNDAR LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA SON SÓLO ALGUNOS DE SUS LOGROS DE SUS MÁS DE 40 AÑOS DE CARRERA. Nacido en Lima el 5 de abril de 1879, llevó a cabo sus estudios de medicina en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Se especializó en urología en Inglaterra, junto al profesor Freyer. Al finalizarlos, llevó un postgrado de urología en Francia, al lado de profesores expertos en la materia como Albarrán, Legueu y Heitz Boyer.

Ejerció la docencia en la Facultad de Medicina de San Fernando, donde fue el primer profesor de urología en la historia de la facultad y se mantuvo en la docencia por 45 años. Además, fue jefe del Servicio de Urología de la sala San Andrés del Hospital Dos de Mayo y jefe del Servicio de Vías Urinarias del Hospital Central de Policía.

Llegó a ser decano de la Facultad de Medicina de San Fernando. Tuvo la oportunidad de pertenecer a varias instituciones científicas tanto peruanas como extranjeras a lo largo de su carrera. Aprovechando sus conocimientos en urología, fundó la Sociedad Peruana

de Urología, por lo tanto, fue su primer presidente en 1932.

Fue fundador de la Academia Peruana de Cirugía, miembro del Colegio Americano de Cirujanos y de la Academia Nacional de Medicina; publicó una gran cantidad de trabajos científicos de la especialidad de urología y fue Delegado Peruano de Urología en numerosos certámenes extranjeros de la especialidad.

La carrera del Dr. Ricardo Pazos está marcada por su enorme contribución a la formación y desarrollo de la urología nacional mediante la enseñanza y la actividad hospitalaria. Además, fue el primer urólogo en realizar en el Perú la prostatectomía hipogástrica en dos tiempos, en 1907.

A pesar de su fallecimiento en Lima el 15 de agosto de 1954, su legado para el campo de la urología nacional en sus numerosas contribuciones, siempre será recordado por los profesionales de la salud.

INFORME

REZUM: OPERACIÓN DE PRÓSTATA CON VAPOR DE AGUA

6

Dr. Antonio Grandez

Médico Urólogo Miembro adscrito de American Urological Association (AUA) Miembro de la Confederación Americana de Urología (CAU) Miembro de la Sociedad Peruana de Urología (SPU) Colaborador del Capítulo de Urorradiología peruano de la SPU

L

a hiperplasia benigna de próstata (HBP) es responsable de los síntomas urinarios que afectan al 40% de los hombres a partir de los 50 años y casi al 100% mayores de 80 años.

Cuando esta enfermedad afecta la calidad de vida se debe realizar tratamiento con medicamentos o con cirugía.

El REZUM es una técnica indicada para pacientes que sufren hiperplasia benigna de próstata y que se lleva a cabo por vía transuretral. Consiste en la inyección de vapor de agua para reducir el tamaño de la próstata directamente en el tejido hiperplásico lo cual ha estado ocasionando obstrucción y los síntomas asociados.

De esta forma, se produce la destrucción de la parte alterada de la próstata que el organismo sustituye por un tejido cicatricial después del procedimiento. El resultado final es un aumento del calibre de la uretra lo cual mejora el flujo y la calidad de la micción.

Esta técnica para la próstata es sencilla y se realiza de forma ambulatoria y bajo sedación profunda. Es una técnica poco agresiva en donde a través de una sonda que entra por la uretra hasta la próstata, se genera radiofrecuencia en forma de vapor de agua, lo cual difunde en la zona a tratar. El tejido de la próstata al estar en contacto con el vapor de agua se condensa y esto produce la muerte de las células alteradas por la hiperplasia prostática las cuales posteriormente se regeneran en un tejido sano. La reducción del tamaño de la próstata es de aproximadamente 30% posterior al tratamiento.

Es un procedimiento rápido con una duración menor a 20 minutos y a las dos horas el paciente es dado de alta con una sonda vesical la cual se retira a los tres días posterior al procedimiento. El número de aplicaciones dependerá del tamaño afectado de la próstata.

Asimismo, el tratamiento está enfocado en no afectar el mecanismo del esfínter y por lo tanto evitar la eyaculación retrógrada.

Tras la operación de próstata con vapor de agua, debe mantenerse el tratamiento farmacológico durante un periodo aproximado de tres meses. Es importante resaltar que el mecanismo de acción de estos medicamentos no pone en riesgo la continencia urinaria ni la calidad y duración de las erecciones.

La indicación más apropiada por la cual se recomienda el REZUM, es hacia aquellos pacientes que presenten síntomas del tracto urinario inferior provocados por la hiperplasia prostática. Además, el REZUM es apropiado para aquellos pacientes que no presenten síntomas severos y que deseen mantener la eyaculación y una óptima función de las relaciones sexuales.

En conclusión, el procedimiento con REZUM es una técnica innovadora porque no requiere anestesia general ya que el procedimiento se realiza sólo con sedación; es un procedimiento rápido el cual dura solo 20 minutos y no afecta la eyaculación ni la erección. Por último, la mejoría en torno a la micción mejorará de forma inmediata y significativamente.

I N V E ST I GAC I Ó N

PROCEDIMIENTO DE VANGUARDIA EN UROLOGÍA: CIRCUNCISIÓN CON LÁSER CO2 Dr. Víctor Pérez

Médico Urólogo Miembro de la Sociedad Peruana de Urología (SPU) Miembro de la Sociedad Americana de Urología (AUA) Miembro de la Asociación Europea de Urología (EAU)

L

a circuncisión es uno de los procedimientos más frecuentes en urología, que consiste en el retiro del prepucio que cubre el glande.

Realizada bajo diferentes circunstancias: médico (fimosis, parafimosis, balanitis crónica), religiosas, higiénico preventivas y/o estéticas.

Este procedimiento es relativamente rápido (de 15 a 30 min), ambulatorio y con una baja tasa de complicaciones.

Un estimado del 30% de la población mundial de varones mayores de 15 años se han realizado la circuncisión por razones terapéuticas, culturales y estéticas. La circuncisión provee también una mejor higiene y una disminución de riesgo en adquirir enfermedades de transmisión sexual (HIV, VPH, y Herpes Virus), así como la aparición de cáncer de pene.

La complicación más frecuente en toda circuncisión es el sangrado, con una incidencia entre 0.1 y 3.1%, controlada fácilmente con ligaduras o electrocoagulación, esta ocurre alrededor de los bordes, pero más frecuentemente a nivel del frenillo. El uso excesivo de electrocoagulación conlleva un riesgo de quemaduras eléctricas y necrosis.

El uso de láser ha demostrado ser una herramienta de tratamiento efectivo para enfermedades de la piel así como resultados estéticos, debido a su gran precisión para técnicas envuelvan incisión, escisión, vaporización y coagulación. El láser CO2 en la circuncisión ha

demostrado ser ideal debido a la capacidad de vaporizar el tejido y cauterizar los márgenes al mismo tiempo, siendo no todos los láser capaces de conseguir ambas cualidades.

La circuncisión láser ha demostrado estadísticamente un beneficio en el tiempo operatorio, disminución de edema y dolor, mejor cicatrización y mejor resultado estético. Así como también, una tasa de aparición de complicaciones menor al 5%. Cabe mencionar que tales beneficios han sido encontrados de la misma manera en la población pediátrica.

En un estudio realizado con niños observó que la técnica de combinación con Láser CO2 y cianocrilato, para prevenir hematomas y hemorragias, así como disminuir el tiempo operatorio, disminuir el riesgo de infección, y eliminar la necesidad de retiro de puntos; Fue de entero beneficiosa.

Se ha visto además en muchos estudios que la circuncisión sin sutura ha reportado mejores resultados estéticos comparado con cierre tradicional (con sutura reabsorbible). Brindando menor tiempo operatorio, menor aparición de infecciones, y menor dolor postoperatorio, sin existir una diferencia significativa en el sangrado postoperatorio.

Es así como la circuncisión láser CO2 es un procedimiento con mayores ventajas en comparación con el procedimiento estándar.

7

I N V E ST I GAC I Ó N

CINCO BENEFICIOS DEL REJUVENECIMIENTO DE LA ZONA ÍNTIMA

8

Dra. Rosa Dionicio

Médico Ginecóloga Médico en el Hospital Guillermo Almenara.

Miembro fundadora de la Unidad de Ginecología en Urozen.

C

on el paso de los años, el esfuerzo físico y los procesos biológicos como el climaterio y la menopausia disminuyen la tonicidad y la lubricación de las partes íntimas y ocasionan alteraciones de forma o incomodidades, incluso para realizar las labores diarias. La menor producción de colágeno a partir de los 30 años, el sobrepeso, los embarazos, los partos y los cambios hormonales de la menopausia son factores que debilitan al tejido vaginal.

Gracias al tratamiento de rejuvenecimiento vaginal, estas alteraciones son corregibles. Este procedimiento mejora, no solo la estética, sino también las funciones de la zona genital, además, ayuda a reducir problemas ocasionados por los cambios en el tejido del suelo pélvico.

Más allá de ser un procedimiento estético, el rejuvenecimiento vaginal ayuda a reducir problemas ocasionados por la edad y la pérdida de tonicidad, agrega la especialista. La menopausia es un período clave para plantearse una intervención de rejuvenecimiento vaginal, por ello, estos son los cinco beneficios que brinda someterse a este procedimiento: 1.

Reduce problemas de incontinencia urinaria.

Con este tratamiento, mediante el calor, se consigue la formación de colágeno y elastina que ayudan a tensar la zona y tratar la incontinencia urinaria.

Además, se obtiene la contracción de las fibras de colágeno de la mucosa vaginal, con ello se logra la

disminución del diámetro y longitud de la vagina.

2. Tonifica el suelo pélvico. Al actuar en la capa de la fascia y mucosa, que forman el llamado suelo pélvico, mediante calor se forma de nuevo el colágeno y la elastina para tensar la zona.

3. Estimula la lubricación y las relaciones sexuales.

Los cambios hormonales durante el climaterio y la menopausia producen resequedad en la zona. El tratamiento estimula la producción de colágeno, mejora la lubricación y permite relaciones íntimas más satisfactorias.

4. Corrige deformaciones del canal vaginal. Ayuda al cierre de los ensanchamientos y distensiones producto de la edad, constantes cambios de peso, la menopausia y los partos.

5. Mejora la apariencia. Permite corregir defectos que causan molestias e incomodidad durante actividades cotidianas como hacer deporte o tener relaciones sexuales.

Además, es importante evaluar a la paciente para optar por una terapia de reemplazo hormonal. Por ejemplo, existen tratamientos como los pellets de testosterona, que son del tamaño de un grano de arroz, que se implantan bajo la piel y la hormona se libera de manera constante por un periodo de cuatro a seis meses, ayudando a aliviar los síntomas de la menopausia. Estos tratamientos siempre deben ser recomendados por médicos especialistas.

9

¿CREES QUE EL TAMAÑO IMPORTA? I N V E ST I GAC I Ó N

CONOCE LOS MITOS ACERCA DE LA PENEPLASTÍA

10

Dr. Jorge Saldaña

Médico Cirujano Urólogo Miembro titular fundador de la Sociedad Peruana de Medicina Basada en evidencia y epidemiología clínica.

Miembro de la Sociedad Peruana de Urología (SPU) Miembro Asociado de la Confederación Americana de Urología (CAU) Miembro de la Asociación Americana de Urología (AUA) Miembro Correspondiente de la Asociación Europea de Urología (CAU)

E

l agrandamiento de pene o peneplastía es una cirugía urológica estética que permite aumentar las dimensiones del miembro viril en largo o en el ancho. Por lo general esta operación se realiza en hombres que tienen la percepción de que su pene no se encuentra entre los rangos normales, pero ¿cuál es la medida estándar o el tamaño normal?

De acuerdo con distintos urólogos especialistas, no existe una dimensión estándar del miembro viril ya que no hay un consenso médico acerca de los parámetros para realizar la medición; por ejemplo, algunos consideran que la medida se debe efectuar con el miembro en su estado flácido y otros en erección.

Si bien la peneplastía brinda diversos beneficios en cuanto al alargamiento y engrosamiento del miembro viril, existen ciertos mitos alrededor de esta cirugía, en ese sentido, lista a continuación algunas creencias comunes: 1. El alargamiento puede ser de más de 10 cm.

Falso. La peneplastía brinda un crecimiento en promedio entre 2 y 3.5 cm en el largo del pene. Esta cirugía se realiza con un corte en la base del miembro viril, lo que permite que la cantidad de pene visible sea mucho mayor, se coloca un elastómero además de otras técnicas para que el pene pueda crecer aún más durante la erección 2. La cirugía hará que pierda la sensibilidad.

Falso. Durante la peneplastía no se manipulan los nervios ni la piel que dan sensibilidad al pene, por lo tanto, no se perderá ni el funcionamiento ni la sensibilidad.

3. Esta cirugía es solo estética.

Falso. En un porcentaje menor esta cirugía puede tener una causa médica. Es recomendada por ejemplo para los adultos cuya medida del pene, en erección, no supera los 7 cm, lo que puede afectar su vida cotidiana durante el acto sexual o incluso al miccionar.

4. Se puede tener actividad sexual de inmediato.

Falso. En todos los casos se recomienda no mantener relaciones sexuales por lo menos durante un mes. En

cuanto a los días de descanso médico, cuando se trata de una cirugía de alargamiento, se sugiere como mínimo 14 días; en una cirugía de engrosamiento entre 6 y 10 días.

Cuando en una misma cirugía se realiza alargamiento y engrosamiento se indica al paciente descansar entre 14 a 20 días.

En el mercado se ofrecen diversos productos “milagrosos”, que prometen el aumento del tamaño del miembro masculino, sin embargo, hay que estar alertas ante posibles estafas. Así como no existe alguna crema o ejercicio que al frotar alargue por ejemplo una pierna o un brazo, no hay un producto que al tomar o frotar pueda producir un alargamiento peneano. Siempre es importante buscar ayuda urológica profesional en centros especializados.

Dr. Daniel Ernesto Galarreta

Médico Cirujano Urólogo Urólogo en Urozen Miembro activo de la Sociedad Venezolana de Cirugía.

Pasantía de Endourología y Laparoscopía en el Instituto Docente de Urología - IDU

L

a planificación familiar es un tema que involucra tanto a hombres como a mujeres y, aunque la mayoría de los métodos anticonceptivos están dirigidos hacia el público femenino, los varones también pueden formar parte de la decisión de cuántos hijos desean tener. Uno de los métodos más efectivos para evitar embarazos no planificados es la vasectomía.

La vasectomía sin bisturí es un método anticonceptivo permanente. Es una cirugía sencilla en la que se interrumpen los conductos deferentes que son los canales por donde se trasladan los espermatozoides al salir de los testículos. Con esto se impide la presencia de los mismos en la eyaculación y, por lo tanto, el embarazo.

La decisión de someterse a una vasectomía requiere de información actualizada. Es crucial que los varones que contemplen esta alternativa conozcan los beneficios que ofrecen las nuevas técnicas. En este sentido, considero que estos son cuatro aspectos para optar por la vasectomía sin bisturí.

1.

Cirugía ambulatoria. La vasectomía es un procedimiento rápido y confiable. No se necesita hospitalización y tiene una duración de diez a quince minutos. Además, sólo requiere anestesia local.

2. No se hacen cortes grandes. A diferencia de la

técnica tradicional que demanda un corte de cinco centímetros aproximadamente, la vasectomía sin bisturí apenas necesita un orificio de cinco milímetros para llevarse a cabo. Esto garantiza un procedimiento más conservador y genera menores molestias postoperatorias.

3. Recuperación rápida. Se precisa de un espacio de descanso de dos días luego de la cirugía. Durante este lapso se debe evitar realizar ejercicios físicos y mantener relaciones sexuales. Por lo general, al tercer día, la persona ya puede regresar a su rutina habitual.

4. Periodo de prueba. Para asegurarse que el procedimiento ha sido exitoso, la persona debe continuar utilizando métodos de barrera durante tres meses. Luego de este tiempo, se toma un examen denominado espermograma con el que se verifica la ausencia de espermatozoides en el semen.

La vasectomía es un método anticonceptivo seguro y permanente que no afecta la calidad de las relaciones sexuales, la potencia sexual o la libido de los varones.

Estas son creencias falsas que todavía persisten en nuestra sociedad. Por eso es importante acudir a un centro especializado para informarse acerca de este procedimiento, las técnicas más avanzadas y recibir la atención de profesionales con reconocida trayectoria.

INFORME

CUATRO RAZONES PARA OPTAR POR LA VASECTOMÍA SIN BISTURÍ

11

12

13

INFORME

14

OPTIMIZAR EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE PRÓSTATA Dr. Luciano Nuñez Bragayrac

Médico Urólogo Staff principal de la Clínica Monterrico, Clínica San Felipe y Centro Oncológico Aliada Subespecialidad en Urología Oncológica - Roswell Park Comprehensive Cancer Center Subespecialidad en Cirugía Robótica - Roswell Park Comprehensive Cancer Center Subespecialidad en laparoscopia y robótica - Clínica La Floresta

E

l cáncer de próstata representa el 12.5% de todos los tipos de cáncer en el Perú, siendo el más frecuente en ambos sexos. No obstante, se desarrollaría más en el género masculino, ya que este es uno de los que más muertes produce en hombres según la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer.

Los factores de riesgo que provocan esta enfermedad son la edad, la historia familiar de cáncer de próstata y/o otros tipos de cáncer. En el contexto internacional, la gran variedad de guías que se especializan en Urología recomiendan que los hombres se chequeen a partir de los 40 a 50 años de edad si es que poseen alguno de los factores de riesgo mencionados. El chequeo se puede realizar mediante un examen de sangre, el antígeno prostático específico (PSA), y el examen físico o tacto rectal.

Si un paciente sospecha de padecer cáncer de próstata, la única manera de poder diagnosticar es a través de una biopsia de próstata. Tradicionalmente, esta se efectúa tomando muestras milimétricas de la próstata con una aguja de biopsia bajo la guía de imágenes de ultrasonido en forma sistemática a través del recto. Las muestras se toman en forma aleatoria, por lo que la detección de las células malignas dependen de qué tan grande es la lesión, que tan alto es el valor del PSA, entre otros factores.

A inicios de la primera década del año 2000, se investigaba el rol que podría tener la resonancia magnética (RM) como imagen de la próstata. Pero no fue hasta el año 2017, en que se publicó el estudio PROMIS, que demostraba el verdadero rol de la RM multiparamétrica (RMmp). Aquel estudio manifestó que la RMmp podía detectar lesiones altamente sospechosas de cáncer de

próstata clínicamente significante (agresiva), al mismo tiempo que detectaba menos lesiones sospechosas (no agresivas), y también reducía el número de biopsias innecesarias. Al año siguiente, PRECISIÓN, otro estudio pivotal, demostró que las biopsias de próstata guiadas por imágenes de RMmp, eran superiores en el diagnóstico de cáncer de próstata agresivo con menor detección de cáncer no agresivo, comparado con las biopsias guiadas con ultrasonido. Esta evidencia ha logrado variar el camino que siguen los pacientes con sospecha de cáncer de próstata, realizándose imágenes de RMmp y posteriormente tomando biopsias dirigidas o “target”.

Actualmente, existen diversos sistemas que fusionan las imágenes de la RMmp y ultrasonido al momento de realizar la biopsia. Estas no están exentas de complicaciones, que en la praxis son infrecuentes. Sin embargo, pueden ser muy severas como al provocar infección severa o sepsis, que se produce hasta en 3% de las biopsias transrectales. Debido a tales infecciones, es que también hay un giro en la forma de tomar las biopsias, y es pasar la aguja de biopsia a través de la piel del perineo. Este procedimiento reduce el riesgo de sepsis a 0%.

Perú fue uno de los primeros países en Sudamérica en implementar el sistema de biopsias de próstata fusión de RMmp/ultrasonido a través de la vía perineal, con el sistema Trinity de la compañía Koelis. De esta manera, nos alineamos a la vanguardia en el diagnóstico del cáncer de próstata con Estados Unidos y diversos países de Europa. En la actualidad, los urólogos peruanos no solo están capacitados para hacer el diagnóstico, sino para realizar el tratamiento mínimamente invasivo del cáncer de próstata.

EN EL PERÚ

LITOTRICIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE

15

Dr. Wilfredo Enrique Gadea

Médico Cirujano Urólogo Urólogo del Hospital Militar Central, Clínica Avansalud y Clínica Limatambo Urólogo general y oncológico del Centro Oncológico FEBAN

L

a litotricia extracorpórea por ondas de choque, es un método no invasivo para el tratamiento de la litiasis renal, a fin de la eliminación de los cálculos urinarios. Principalmente se utilizan para los cálculos del uréter medio, uréter superior, pelvis renal e intrarrenal (riñón). Para el uréter inferior no es efectiva la litotricia extracorpórea. Y solo para cálculos menores de 2 cm.

El diagnóstico de una litiasis renal, se basa en el cuadro clínico, sobre todo si se presenta con cólico renal. y en el análisis de la orina. Los estudios de imágenes de ayuda en el diagnóstico son: la radiografía simple de abdomen, la ecografía reno vesical y la tomografía computarizada (urotem sin y con contraste), que es el examen de elección para el diagnóstico de la litiasis renal.

Para ello, el paciente no debe estar tomando anticoagulantes, aspirina y no tener discrasias sanguíneas o enfermedades de la coagulación. De no ser el caso, cualquier factor que altere el tratamiento está contraindicado para someterse a la litotricia. Además es recomendable que el paciente esté en periodo de ayunas antes de la operación.

El procedimiento se realiza en una camilla especial, que cuenta con una fuente en la onda de choque y un arco en forma de la letra C, de rayos X. Para que,este último, sirva para ubicar el cálculo, y conducir las ondas de choque. Si el tratamiento no ha sido completamente eficaz y no se destruyen en una sesión, se puede aplicar

una segunda o tercera sesión de la litotricia.

Puede provocar leve dolor, pero es suficiente poner analgésicos antes del procedimiento, y en algunos pacientes es necesario la sedación.

Una de las complicaciones que el paciente puede presentar en la post operación es el cólico renal, hematuria (sangrado en la orina).

Sin embargo, si el cálculo es infectado, puede producir una infección urinaria, e inclusive ocasionar una sepsis.

La sepsis, es un proceso de infección generalizada por la reacción extrema del cuerpo a una infección.. Por este motivo, para la prevención se emplean antibióticos de amplio espectro preoperatorio, efectivos para muchos gérmenes.

En raras complicaciones, que se podría dar por la litotricia, producida después de la fragmentación de cálculos de mayor tamaño, la falta de eliminación de los fragmentos se ponen en fila en el uréter, formando una acumulación de pequeños cálculos uno tras otro, lo que se llama como “La calle litiásica”.

Después de realizada la litotricia, en algunos pacientes es necesario dejar un catéter ureteral, que va del riñón a la vejiga. Con la finalidad de facilitar la eliminación de los fragmentos del cálculo destruido y prevenir un cólico renal. La mayoría de los cálculos son expulsados del cuerpo por la orina, sólo se requerirá de este procedimiento si se presentan complicaciones que no puedan eliminar el cálculo.

CIRUGÍA EN UROLOGÍA. ¿POR QUÉ DEBO OPERARME?

INFORME

Dr. Oscar Martín

16

Médico Cirujano Urólogo Miembro de la Sociedad Europea de Urología (SCU) Miembro de la Asociación Americana de Urología (AUA) Miembro de la Confederación Americana de Urología (CAU) Ganador de la medalla de oro y plata en El Premio RIMA a la Excelencia en Actualización Científica Internacional

T • •

odos los días llegan pacientes con esta duda a la consulta. Y es una constante con repetidas expresiones que no sabe uno si vienen como pregunta o afirmación.

¿Doctor; y no será que es mejor tomar medicamentos? ¿No habrá otra manera para tratarme que no sea…?

Seguido de un silencio sepulcral y la mirada fija hacia la nada.

Si esto le sucede entonces este artículo es para usted.

Los pacientes tienen literal “miedo”, a lo desconocido, a morir, a no saber el resultado, a que algo malo suceda, o llega a sus mentes el diálogo con un familiar, conocido o amigo que les contó su mala experiencia, la cual asumen ellos como propia y a partir de eso generan el rechazo e incluso lo mencionan “es que a mi vecino lo dejaron orinando en una bolsa”.

Desde mi experiencia es esto lo que hago yo: Lo primero que empiezo a explicarles es su problema, seguido de las posibles complicaciones que genera no hacer nada y donde estará a futuro en el desenlace que dependiendo el caso puede llegar a ser fatal y claramente les menciono que no sé cuándo sucederá eso si mañana o en meses.

Ejemplo: Señor Pepito, usted está con sonda porque su próstata está muy grande y requiere la cirugía para que pueda orinar. La próstata a todos nos crece y algunos, como a usted, les impide orinar y requiere de sonda para evacuar la orina. Si permanece con la sonda su vejiga terminará dañada permanentemente, puede hacer infecciones repetitivas y terminar incluso hospitalizado o en el peor de los casos en unidad de cuidado intensivo o fallecer si es muy agresiva la infección, y continuo con todo lo que podría pasar.

Pasó a manifestar que existen opciones de manejo, que la tecnología ha avanzado y le explico los métodos modernos y técnicas de vanguardia que existen ahora.

Ejemplo: al momento de hacer cirugía de próstata les informo que existen métodos sin cirugía abierta, es el caso de la cirugía endoscópica láser HoLep, que permite extraer la próstata de hasta 160 gr, o de la cirugía robótica que por orificios muy pequeños se extraen

próstatas sin importar tamaño, 200gr, 300gr o más grandes.

Les hablo sobre los resultados que esperamos lograr, además sobre mi experiencia en esa misma enfermedad en otros pacientes, que obtuvieron buenos resultados y tenían un caso similar al suyo o necesitaron de la misma cirugía que ellos.

Siempre, ojo, siempre les hablo que como todo en la vida existen riesgos y que se hace el máximo esfuerzo para minimizar los riesgos o evitar que suceda, y en caso que se presenten estaría pendiente y con un equipo de soporte detrás.

Finalmente les pregunto si tiene alguna duda adicional o si su temor, angustia o incertidumbre se deriva de otra razón y veo el punto de poder ayudar a disipar; Para que si aun después de este recorrido el paciente no se siente listo se tome su tiempo para decidir sobre su salud, jamás de manera forzada, solo hablando con claridad desde el punto de vista médico.

Dr. Lino Hurtado

Médico Cirujano Urólogo Cirujano General en la Clínica Razetti de Barquisimeto

L

a circuncisión o postectomía es una de las cirugías más antiguas de la humanidad, realizada por diferentes culturas y religiones con procedimientos muy rudimentarios que con el tiempo y la adquisición de conocimiento fue cambiando, haciéndose una intervención muy segura y con pocas complicaciones postoperatorias.

Ahora nos llega CircCurer un dispositivo fabricado por Langhe Medical Instrument Co., Ltd., cuyo funcionamiento está basado en el instrumental quirúrgico utilizado para la realización de anastomosis mecánicas en la cirugía ano-rectal. Inventado en 2009, ahora ya se ha utilizado ampliamente en alrededor de 2.000 hospitales y en más de 20 países. Este es un dispositivo quirúrgico manual y estéril, que está precargado con grapas de piel no bioabsorbibles. Está diseñado para cortar el prepucio y aplicar una fila circular de grapas proximal a la línea de corte.

Técnica: El procedimiento puede realizarse bajo anestesia local, de manera ambulatoria y en corto tiempo. El primer paso es la asepsia y antisepsia del área operatoria seguida de la insensibilización del pene con anestesia local, que se inyecta en la base del pene, en el cuerpo de este o aplicado como crema; luego se procede a colocar la cúpula de metal (campana) que trae el dispositivo por debajo del prepucio y por encima del glande para protegerlo, es importante lubricar muy bien esta cúpula de manera que sea fácil su colocación y movilización; el extremo distal del prepucio se fija a la cúpula con una sutura plástica prediseñada para tal fin, procediendo

a insertar el tallo de la campana en la pistola y fijarla a esta con un perno que se asegura hasta observar un cierre hermético de la línea donde se realizará el corte, seguidamente se retira el click de seguridad que se encuentran entre los brazos del mango del dispositivo y se procede a realizar el cierre de este mango durante un periodo de 30 segundos, lo que asegurará la hemostasia de la línea de sutura. El dispositivo Circurer® permite realizar en simultáneo el corte y grapado de la línea de sutura con pequeñas grapas metálicas que se caerán en un periodo aproximado de dos a tres semanas obteniendo unos resultados estéticos muy favorables.

Principales ventajas de la Técnica CirCurer: • Mayor precisión a la hora de realizar el corte en el prepucio obteniendo un resultado preciso y estético.

• Se evita el abundante sangrado, lo cual favorece la cicatrización posterior.

• Intervención sin bisturí con una sutura más limpia y de rápida curación.

• Se reduce el tiempo de la cirugía y del postoperatorio.

• Recuperación con menos contraindicaciones y con resultados visibles en poco tiempo.

Como indicamos anteriormente, se trata de una cirugía de pocos minutos de duración y para la que no se precisa ingreso hospitalario. Los cuidados postoperatorios son muy básicos y sencillos e incluyen una curación diaria con jabón antiséptico y agua limpia; para una correcta recuperación, el paciente debe evitar realizar esfuerzo o mantener relaciones sexuales durante las siguientes 4 semanas.

INFORME

UNA NUEVA MANERA DE HACER LA CIRUGÍA DE LA FIMOSIS

17

CISTITIS INTERSTICIAL – SD. DE VEJIGA DOLOROSA

ALTERNATIVAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS Dra. Vanessa Pantoja

INFORME

Médico Cirujano Urólogo Miembro de la Sociedad Peruana de Urología (SPU) Miembro de la Asociación Americana de Urología (AUA)

18

L

a cistitis intersticial/síndrome de dolor vesical (CI/SDV) se define como un síndrome clínico caracterizado por incremento en la frecuencia urinaria, urgencia miccional y/o dolor abdominal o perineal en ausencia de infección urinaria o enfermedad conocida del aparato urinario.

Esta enfermedad crónica inflamatoria vesical es más común de lo que podría imaginarse y en su patogenia subyace una alteración en la permeabilidad del urotelio como fracaso de su función protectora de barrera.

El diagnóstico es complejo, en ocasiones se plantea por exclusión y otras veces, con la mejoría clínica que suponen ciertas maniobras terapéuticas, como la sobredistensión.

Los tratamientos actuales para la cistitis intersticial tienen por objeto aliviar los síntomas.

No hay una pauta de tratamiento específica, para cada paciente tenemos que diseñar una estrategia diferente que iremos adaptando en función de los resultados.

La evolución de los pacientes va a experimentar altibajos, alternando periodos de franca mejoría con otros de empeoramiento.

Las opciones de tratamiento actualmente disponibles son numerosas e incluyen: • Pautas para la ingesta de líquidos (procurar beber 1,5 L/día repartidos de forma homogénea a lo largo de la jornada. Restringir la ingesta 2 h antes de acostarse si la nicturia es importante).

• Reeducación miccional (control de la urgencia, entrenamiento en retención) • Evitar los alimentos que causen irritación vesical (Cafeína, chocolate, gaseosas, cítricos).

• Tratamientos encaminados a evitar las infecciones urinarias que pudieran empeorar la evolución (Profilaxis antibiótica continua, D manosa).

• Terapia farmacológica (Antiinflamatorios por vía oral, fármacos anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos).

• Técnicas de fisioterapia (electroestimulación vaginal, perineal o del tibial posterior).

Posterior a estas medidas es que pasamos a la terapia mínimamente invasiva en vejiga, iniciamos con la terapia intravesical (heparina y lidocaína 2%) el mecanismo de acción es cubrir el epitelio vesical para mantener su integridad e impedir la fuga epitelial hacia el intersticio vesical, y con ello evitar el desencadenamiento de la cascada clínica de la CI-SVD. Si los tratamientos descritos no han otorgado control aceptable de síntomas y calidad de vida o si los síntomas del paciente sugieren un abordaje más invasivo, es apropiado plantear el tratamiento quirúrgico.

Hidrodistensión vesical, se realiza bajo sedación y a baja

presión en sala de operaciones. Electrofulguración de las lesiones de Hunner presentes en forma difusa sobre todo en caras laterales y fondo de mucosa vesical.

Administración de toxina botulínica A (BTX-A) sobretodo en el trígono vesical, se postula que la toxina botulínica se asocia con efectos analgésicos, atribuidos a la menor liberación de glutamato, sustancia P y péptidos asociados con el gen de la calcitonina de las terminales centrales de los nervios vesicales sensitivos.

Los pacientes deberán estar dispuestos a aceptar la posibilidad de ser necesario el cateterismo limpio intermitente post tratamiento.

Se podrá realizar una prueba con neuroestimulación y, si es exitosa, se podrá implantar un dispositivo de neuroestimulación permanente, siempre y cuando no se logre controlar sintomatología o si el paciente y médico acuerdan que los síntomas requieren este abordaje.

Con todo lo antes mencionado, se logra un control de enfermedad en la gran mayoría de los pacientes, sin embargo, se reporta que hasta un 10% de los mismos se comportan de manera refractaria al tratamiento médico conservador, requiriendo tratamientos más agresivos.

En estos casos se podrá realizar cirugía mayor (cistoplastia sustitutiva, derivación urinaria con o sin cistectomía).

Siempre va a ser aconsejable el apoyo de un psiquiatra o psicólogo que ayude al paciente a manejar la ansiedad y la depresión motivadas por el dolor crónico y la incapacidad.

19

Dr. Carlos Rodríguez

L

Médico Cirujano Urólogo Miembro de la Sociedad Peruana de Urología (SPU) Miembro de la Asociación Peruana Uroginecología y Disfunciones del Suelo Pélvico (APUGDSP) Miembro de la Sociedad Americana de Urología (AUA) Miembro de la Sociedad Internacional de la Incontinencia (ICS) Urólogo Asistente del Instituto Nacional de Salud del Niño, San Borja

a orquidopexia sigue siendo uno de los procedimientos urológicos más comunes que se realizan en pacientes pediátricos.

La técnica del abordaje estándar con dos incisiones (inguinal y escrotal) no ha cambiado en décadas. La porción inguinal del procedimiento se realiza para movilizar las estructuras del cordón y lograr una longitud adecuada para reposicionar el testículo en el escroto, junto con el cierre del conducto peritoneovaginal permeable, cuando está presente. La segunda incisión en el escroto se realiza para formar una bolsa de subdartos para la colocación y fijación del testículo.

Esto puede hacerse en un procedimiento ambulatorio, con un mínimo de morbilidad. Se recomienda realizar la orquidopexia en los primeros 18 meses de vida para preservar el potencial de fertilidad.

En el caso de niños que llegan al quirófano con un testículo no palpable, se deberá hacer un examen minucioso luego de la inducción de la anestesia general para determinar con exactitud si el testículo es palpable. Si lo es, deberá hacerse una orquidopexia abierta. Si se encuentra un testículo intraabdominal cuya anatomía se considera que es apropiada para su rescate, puede elegirse una de tres opciones quirúrgicas, independientemente de que se aborde el testículo laparoscópicamente o en forma abierta. Los tres tipos de reparación quirúrgica que podríamos considerar son la orquidopexia primaria, orquidopexia de una etapa de Fowler Stephens (FS), y orquidopexia en dos etapas de FS. Existe un claro consenso en cuanto a que si los vasos testiculares son lo suficientemente largos para llegar al escroto, entonces deberá preservarse la irrigación vascular y se preferirá la orquidopexia primaria sobre la orquidopexia de FS. Debemos desplegar todos nuestros esfuerzos para preservar la irrigación sanguínea primaria de los

I N V E ST I GAC I Ó N

TRATAMIENTO DEL TESTÍCULO NO DESCENDIDO: ORQUIDOPEXIA

testículos. Los métodos de FS se reservan para casos en los cuales los vasos son demasiado cortos para permitir el adecuado reposicionamiento de los testículos en el escroto. En el abordaje de FS, los vasos testiculares se dividen y la irrigación sanguínea a los testículos se mantiene a través de colaterales, incluyendo la arteria del conducto deferente. Cuando se realiza la orquidopexia de FS en una etapa, los vasos de los testículos se ligan e inmediatamente se desplaza el testículo dentro del escroto; en el abordaje en dos etapas, sólo se liga al momento de la primera etapa, sin movilizar el testículo. Luego se hace seguimiento al paciente durante tres a seis meses, para supuestamente permitir que se desarrolle la circulación colateral.

Luego se emprende una segunda etapa de reparación, posicionando el testículo dentro del escroto.

Si bien los resultados de estudios previos pueden sugerir que el abordaje en dos etapas es superior al de una etapa, resulta difícil tomar esa decisión, puesto que los grupos de pacientes y la anatomía de los vasos de los testículos en estos estudios no necesariamente eran iguales. Por lo tanto, las decisiones específicas de tratamiento muy posiblemente se tomaron en función de dónde estaba localizado el testículo afectado y, en parte, por la preferencia del cirujano. Debido a que estos estudios no controlaron estas variables, los resultados solo pueden interpretarse como información no comparativa sobre desenlaces en grupos con distintas presentaciones clínicas. Por lo tanto, cuando no se puede llevar a cabo una orquidopexia primaria en casos en los que los vasos testiculares son demasiado cortos, la decisión de realizar una orquidopexia de FS en una o en dos etapas queda a discreción del cirujano, de acuerdo con la localización del testículo, la irrigación vascular asociada a los testículos y la anatomía de las estructuras peritesticulares.

INFORME

LA VASECTOMÍA

20

Dr. Cristhiam Monterroso

Médico Cirujano Urólogo Urólogo de la Unidad de Urología Insalud Urólogo en el Centro Médico Santa María de Cuzco

L

a vasectomía es un procedimiento quirúrgico que consiste en ligar los conductos deferentes.

Los conductos deferentes transportan los espermatozoides de los testículos a la próstata y al conducto uretral, entonces ocluye u obstruye los dos conductos a través de clips o a través de la cauterización que interrumpa el paso de espermatozoides. Con el fin de evitar la llegada de espermatozoides a la vagina de la mujer e impedir la concepción de un nuevo ser.

Existen múltiples métodos, el más frecuente es la vasectomía sin bisturí. Llamado sin bisturí porque se realiza un mínimo corte. Consiste en capturar el conducto deferente y a través de una mínima incisión cortar y ligar el conducto. Es el método que se recomienda y además es uno de los más prácticos.

La vasectomía es un método muy efectivo, tiene una tasa de efectividad de 99% aproximadamente. La efectividad aumenta dependiendo de la técnica utilizada.

El procedimiento se realiza en una persona joven, y no se necesita mucha preparación. Generalmente se le indica al paciente que tiene que venir rasurado, sobre todo en la parte del escroto y el pubis. Es un procedimiento rápido que se puede realizar en media hora o incluso menos. Se aplica una anestesia local, a través de jeringas y agujas en nivel incisión. También se puede aplicar una anestesia regional, apoyándonos en un especialista como el anestesiólogo, para que pueda ser de manera más cómoda para el paciente. El procedimiento se puede realizar en una sala de operaciones, o en un ambiente quirúrgico adecuado, limpio y estéril donde

se tenga las pinzas adecuadas. Se hace con una limpieza adecuada, naturales de agentes importantes, y con campos quirúrgicos para mantener la esterilidad del procedimiento y evitar posibles infecciones.

Entre los riesgos o complicaciones posteriores al procedimiento están el dolor en la zona de la operación.

Generalmente el paciente estará con un dolor de 48 horas, y que mejorará en el transcurso de la semana.

Lo más complicado a lo que se podría llegar es a una gangrena de Fournier. La gangrena de Fournier es una infección generalizada de la zona genital que afecta a todo el organismo. Si bien es una complicación muy rarísima, existen casos en el que si se ha reportado este tipo de infecciones.

Luego de la operación el paciente debe guardar reposo relativo a los dos primeros días. También se indica la colocación de compresas de hielo a nivel de la incisión y durante las dos primeras semanas no debe realizar esfuerzo físico. La mayoría de urólogos recetan antibióticos para prevenir infecciones en el sitio operatorio.

Si bien, existe la reversión de una vasectomía, es un proceso más complejo y depende de la cirugía previa de la vasectomía inicial. Aproximadamente 60 o 80% de reversión. Es un proceso quirúrgico más minucioso, casi microscópico, porque el conducto deferente va a tener que ser unido con los cabos terminales a través de suturas pequeñas. Pero es totalmente reversible y depende de la cirugía previa que se haya realizado.

21

N OTA I N F O R M AT I VA

Toca a los Mochicas: Una Campaña de Prevención de “La Liga Contra el Cáncer”

22

El viernes 25 de febrero, la Liga Contra el Cáncer realizó una exposición gratuita en el Museo Larco.

El evento tuvo como nombre “Toca los genitales de los Mochicas”, el cual tuvo como objetivo enseñar al público la importancia del autoexamen, para evitar el cáncer en los varones; contó con la presencia de diversos especialistas en la materia para poder informar con más claridad.

Se estima que en el Perú se ha incrementado el caso de personas que tienen cáncer, pues se ve poca afluencia en los puntos de despistajes. The Global Cancer Observatory indica que al año detectaron un total de 8, 700 casos de cáncer, de los cuales el 13% de ellos son varones.

“Desde la Liga contra el Cáncer hacemos un llamado a la población a realizarse exámenes médicos anuales con la finalidad de tener un diagnóstico oportuno.

Un diagnóstico temprano es la línea entre la vida y la muerte”, acota José Medina, médico urólogo oncólogo de la Liga Contra el Cáncer.

El cáncer testicular se puede presentar entre los 18 y 40 años, incluso puede ser detectado antes de la mayoría de edad; por ejemplo ha existido casos en donde se ha visualizado esta enfermedad en niños de 14 y 15 años.

Una manera de prevenir, es impartir una adecuada educación en los varones (exploración de sus genitales), el despistaje tiene una duración de 20 minutos y

es en base a exámenes de los genitales externos.

Luego de ello, si el médico lograse identificar algún inconveniente, tendría que realizarse otros exámenes que el especialista vea conveniente.

La Liga Contra el Cáncer hace un llamado a todo el público en general para que puedan realizarse un despistaje en sus centros detectores de cáncer: Av. Nicolás de Piérola 727 (Centro de Lima) y en la Av. Brasil 2746 (Pueblo Libre).

En este mes de abril la empresa MÉDICA PERUANA Y SERVICIOS ASISTENCIALES S.A.C. firmó convenio con dos organizaciones privadas reconocidas por su trayectoria en infraestructura de edificaciones, clínicas y hospitales: GRUPO ORTIZ S.A.C. / Arquitectura e Ingeniería, afianzando así el trabajo que viene realizando este último en los proyectos médico hospitalarios ahora de la mano con MÉDICA Group como supervisor de equipamiento biomédico.

Desde antes de la pandemia no se había previsto que el incremento de la supervisión de temas hospitalarios recibiera por fin el grado de importancia que se merecía en décadas, indicó el CEO de Grupo Ortiz; Ing. Ronald Ortiz. Asimismo y debido a esta coyuntura es posible dar la asesoría previa a todos los profesionales en ingeniería civil, para que puedan actualizar sus conocimientos con el tema de ingeniería hospitalaria e ingeniería clínica, innovación que muy pocos llevan, al menos en regiones del interior, lo aseguró la CEO de MÉDICA Group; Rosa Merino.

Finalizando la suscripción de este documento y realizando una reunión se expusieron los diversos proyectos de ingeniería clínica e infraestructura hospitalaria que se iniciarán desde este 2022 y que tendrán fecha para el 2023 en algunas regiones como: Tacna, Lambayeque, Pasco e Ica.

N OTA I N F O R M AT I VA

Nuevo Convenio entre Médica Group y Grupo Ortiz

23

24

En la próxima edición de MÉDICA La Revista:

DONACIÓN DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y SANGRE si deseas participar escríbenos a: redaccion@editorialcamel.com